Read the book: «Дышите носом. Что нужно знать о современных методах лечения болезней носа»

Научный редактор Мария Рамонова

Редактор Ксения Герцен

Главный редактор С. Турко

Руководитель проекта Е. Кунина

Корректоры О. Улантикова, А. Кондратова

Компьютерная верстка К. Свищёв

Арт-директор Ю. Буга

Иллюстрации: Getty Images, Shutterstock, Wellcome Collection, Библиотека и архив Смитсоновского института, Нью-йоркская публичная библиотека

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

© Иван Лесков, 2023

© ООО «Альпина Паблишер», 2023

* * *

Предисловие

Если у вас заложен нос, болит горло или не дают покоя выделения из носа, терапевт отправит вас к лор-врачу – тому самому «ухо-горло-носу» с небольшим круглым зеркалом на голове, который всем подряд предлагает промывать миндалины. Или очищать нос при помощи электрического отсоса (этот метод называется «кукушка»). А может, продувает уши резиновой грушей. В общем, ежедневно находит для себя достойные занятия, потому и приема приходится ждать пару недель. Можете не сомневаться: я знаю, о чем говорю. Я сам лор, причем со стажем.

Однажды ко мне пришла пациентка. У нее шла кровь из носа. Понемногу, зато очень впечатляюще и часто. До меня пациентка побывала у другого врача, в разрекламированной частной московской клинике, и я, так вышло, увидел не только заключение, но и счет оттуда. Доктор провел консультацию, эндоскопический осмотр носа (анестезия оплачивалась отдельно), УЗИ околоносовых пазух, зачем-то исследовал подвижность барабанных перепонок (этот метод называется тимпанометрией) и взял мазки из зева и носа – на флору и чувствительность к антибиотикам. Оказал, таким образом, услуг на 15 000 рублей (по тогдашнему курсу на 500 долларов) и почти ничего не нашел. Тогда он рекомендовал пациентке консультацию гематолога, прижигание кровоточащих участков слизистой оболочки (еще 30 000 рублей) и прием больших доз аскорбиновой кислоты (по сравнению с предыдущими ценниками практически даром).

Проблема оказалась в эрозиях слизистой оболочки на перегородке носа. Располагались они в не очень подходящем месте – прямо над капиллярным сплетением перегородки, оттого кровотечения и были столь частыми. Лечился недуг сторублевой ранозаживляющей мазью. От комментариев воздержусь: они на 90 % совпадут с тем, что подумали вы.

Совет, как не оказаться в ситуации этой пациентки, я совсем недавно нашел на сайте Кливлендского госпиталя. Буквально его можно перевести так: «Вы должны быть лор-грамотными». Это значит, что надо хотя бы примерно понимать, что происходит с носом, если он забит или кровит, что ищет при осмотре врач, а самое главное – что может предложить современная медицина для решения проблемы.

Частенько не удается найти хорошего врача или попасть к нему на прием (хотя бы потому, что далековато принимает). Приходится обращаться к тому специалисту, который есть. Это своего рода лотерея. Например, можно столкнуться с бывшим троечником, который живет как в киселе и оживляется только в дни аванса и зарплаты. Или с врачом, который в курсе всех современных тенденций в медицине, ежедневно читает специальную литературу на английском и французском, может с ходу рассказать вам об уникальной операции, которую выполнили в клинике Мэйо на прошлой неделе…

Фокус в том, что квалификация вашего врача… вообще не столь важна. Важно, чтобы вы получили медицинскую помощь того уровня и качества, которые вам требуются, а эти уровень и качество определяются только вашим состоянием. Больше ничем. Оказание медицинской помощи на максимально высоком уровне и есть цель доказательной медицины, а определение ее звучит так: «Добросовестное, явное и разумное использование лучших современных доказательств для ухода за конкретным пациентом. Это означает интеграцию личного клинического опыта с наилучшими клиническими данными». Мне, впрочем, импонирует другое, менее сложное. Его дал один мой знакомый массажист, который, честно говоря, даже не очень хорошо владел русским языком:

– А вот это – самое лучшее для этого.

Что же это такое – доказательная медицина и почему нужно быть ее сторонником?

Допустим, доктор Иванов из Сонковской районной больницы Тверской области сообщил, что лечил антибиотиками 100 пациентов с острым гайморитом. Все они вылечились на 10-й день. А доктор Петров из Скопинской районной больницы Рязанской области лечил 100 пациентов с острым гайморитом проколами и антибиотиками. И все тоже вылечились на 10-й день. Вы удивились, зачем же тогда нужны проколы? Поздравляю! Вы сторонник доказательной медицины. Коротко говоря, это система проверки результатов исследований на качество проведения и убедительность доказательств.

В зависимости от результатов проверки публикации присваивается уровень доказательности – от 1 до 4 и уровень убедительности доказательств – от А до D. Большинство научных статей гордо носят индекс B2 или CI: безупречных с точки зрения методологии исследований почти нет.

Чтобы столько наблюдателей и исследователей в разных странах работало более или менее согласованно, необходим мгновенный обмен информацией между ними. Это стало возможным только после появления интернета. Так что и доказательная медицина возникла совсем-совсем недавно: впервые этот термин использовал доктор Гордон Гайатт в 1990 г.¹

Чтобы быть в курсе того, что сегодня предлагает доказательная медицина, вовсе не нужно быть врачом (скажу по секрету, даже владеть английским на уровне, позволяющем читать специальную литературу, необязательно). Информацию можно найти и без этого.

Для начала просто переведите на английский, скажем, название заболевания, о котором хотите узнать. Введите его в поисковую строку Google или «Яндекса». Ссылок вы получите много, но начать я настоятельно советую с англоязычной «Википедии» (en.wikipedia.org).

Да, я в курсе: это сомнительный источник. Но вы ведь не пациентов лечить собираетесь, а на роль навигатора для дальнейшего поиска «Википедия» вполне сгодится. Во-первых, вы ознакомитесь с современным состоянием вопроса, во-вторых, найдете под каждой статьей список источников, заслуживающих доверия, а в-третьих, обнаружите в статье ссылки, в которых может оказаться что-то очень интересное и даже неожиданное. Словосочетания из текста статьи тоже можно использовать как запросы в поисковой системе. В результатах таких поисков наиболее информативны ссылки, ведущие на онлайн-системы принятия решений для врачей (например, Up to Date) или на большие тематические статьи, адресованные врачам общей практики. Их, к примеру, можно найти на сайте Американской академии семейных врачей (aafp.org).

Если вас заинтересуют научные статьи, на которые ссылается «Википедия», лучше выбирать публикации, размещенные на ресурсе PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/). Это онлайн-версия Центральной медицинской библиотеки США, и размещенные там статьи проходят наиболее жесткую проверку на качество. Там же можно поискать более свежую информацию – по фамилиям авторов (как правило, ученые подолгу занимаются одной и той же темой), и на PubMed новые статьи появляются раньше, чем информация в «Википедии».

У этого ресурса есть один существенный недостаток: все, что вы можете прочитать там, – это аннотации. Для допуска к полным текстам вам понадобится или регистрация, или деньги: в среднем полный текст одной статьи стоит 30 долларов. Зарегистрироваться на PubMed, даже если вы врач, будет не так-то просто: потребуется ID вашей организации (его проверить проще всего). А где, спрашивается, взять этот самый ID, если вы работаете в маленькой частной клинике?

Дружелюбнее к пользователю, на мой взгляд, Medscape (https://www.medscape.com). Это тоже ресурс для врачей, но на нем без труда может зарегистрироваться любой желающий, чтобы получать последние новости из мира медицины (в том числе публикации в полном объеме).

Еще один (и последний) ресурс, который я рекомендую любителям самостоятельно искать информацию в сети, – сайт medgadget.com. Он посвящен новостям медицинских технологий. Пресс-релизы новейших разработок в области медтехники лучше всего искать именно тут.

Минусы у такого поиска тоже есть. Он требует очень больших затрат времени, а в сотнях и тысячах страниц, не связанных между собой, можно просто запутаться. Для меня задача была ненамного легче. Легче – потому что я врач и знал, что именно искать. Ненамного – потому что материала от этого меньше не стало. Его стало больше.

Сначала я вовсе не собирался писать книгу, просто хотел разобраться во всем сам и собрать наиболее современные представления о болезнях носа. Но постепенно за научными достижениями я стал видеть живых людей – тех, что не сдаваясь идут к выбранной цели:

■ работают по ночам в чужой лаборатории, под утро уничтожая все следы своего пребывания;

■ вызывают у себя приступы бронхиальной астмы, чтобы подобрать лекарства для купирования этих приступов, а потом нелегально испытывают препараты на добровольцах;

■ везут коровью голову в автобусе через весь город;

■ сутками пропадают в морге, пытаясь усовершенствовать операцию, которую до этого с успехом делали без малого полвека…

Большинство этих людей даже не были врачами. Современная медицина – плод усилий людей самых разных специальностей. Кабинет врача – просто точка, где все эти усилия сходятся. Как? А это и есть самое интересное.

А еще вы узнаете:

■ чем и как мы с вами нюхаем;

■ почему из носа текут сопли;

■ почему при насморке болит голова;

■ нужны ли проколы при гайморите;

■ нужно ли оперировать искривленную перегородку носа;

■ что такое аллергический ринит и как он лечится;

■ как и чем врачи лечат болезни, которые неизвестно откуда берутся.

Глава 1
Анатомия носа. Как всё устроено

В 1980-х, когда я учился, тех, кто не сдал анатомию, не просто отчисляли из института: их отчисляли без права восстановления. Не можешь выучить, сколько у человека позвонков, – выбирай другую профессию. А интереса в анатомии никакого – одна зубрежка. Препараты (то есть трупы или их части) – серые, с какими-то свисающими нитками. Преподаватель брал пинцетом такую нитку и строго спрашивал:

– Это что такое?

«Это» могло оказаться артерией, веной или нервом. Еще – сухожилием или мышцей. Отличить одно от другого было почти невозможно: нитка – она нитка и есть. Только вот отвечать нужно было с первого раза. Тех, кто ошибся, отправляли на отработку: взять тот же самый препарат, проследить ход всех висящих ниток, сравнить с атласом и постараться не забыть, что как называется. На латыни. А потом преподаватель снова брал пинцет, снова оттягивал какую-то нитку и снова спрашивал:

– Это что такое?

Послушайте, а оно вам надо?

Все, что написано здесь, нужно только для того, чтобы вы понимали, о чем речь. Поэтому я предлагаю пользоваться этой главой так: пробежать по диагонали, примерно понять, где что, и читать дальше – там интереснее. Сюда достаточно возвращаться время от времени, чтобы, так сказать, привязаться к местности.

Нос гораздо больше, чем мы с вами думаем. Что есть в голове, кроме него? Мозг, который весит чуть больше килограмма и занимает не так уж много места. Еще – глаза и нижняя челюсть. А все остальное содержимое головы так или иначе связано с носом. Он – та самая штука, про которую можно сказать: внутри больше, чем снаружи. Задача носа – привести в идеальное состояние (влажность 75 %, температура +37 ℃) воздух, который мы с вами вдыхаем, и избавить его от посторонних включений – пыли, мошек или вирусов. Все это задерживается в носу и при первой возможности выкидывается вон. Можно сказать, что нос – наш с вами персональный кондиционер. Мы можем замерзать или обливаться по́том, но в легких ни жары, ни холода быть не должно.

Многие врачи называют нос видимой частью легких.

Это не так, но звучит красиво.

Кости и хрящи носа

Снаружи нос похож на пирамиду. В протоколе осмотра врачи так и пишут – «пирамида носа не изменена», имея в виду, что нос не совсем уж кривой. Еще нос (это сравнение придумал уже я сам) похож на палатку, обитатели которой поссорились и поставили между собой перегородку.

Рисунок 1. Кости наружного носа

Примерно от кончика до середины нос эластичный на ощупь, а дальше – твердый. Дело в том, что часть его состоит из хрящей, а часть из костей. Эти части так и называют – костная и хрящевая.

Костная часть устроена просто: скат носа состоит всего из трех костей. Это слезная кость (совсем маленькая, через которую проходит слезный проток), носовая кость и носовой отросток верхнечелюстной кости. Соединены они между собой синостозом – особым суставом без хрящей между костями (на первый взгляд может показаться, что кости срослись между собой). Говорят, что костная часть носа часто ломается, особенно при ударах в центральную часть лица.

С хрящевой частью немного сложнее: хрящей больше. Основной хрящ наружного носа – нижний латеральный Он образует кончик и крылья носа. Чуть выше на боковой поверхности носа расположен верхний латеральный хрящ, занимающий пространство от крыльев носа до переносицы. Наконец, есть фибринозная пластинка, основа боковых частей крыльев носа, и множество добавочных хрящей, больше всего похожих на пшеничные зерна. Они заполняют щели между треугольным и крыльным хрящами. Набор добавочных хрящей у каждого из нас свой, а их количество может различаться даже на левой и правой половине одного и того же носа. Для прочности хрящи соединены между собой несколькими мелкими связками.

Мышцы носа

Снаружи вся эта конструкция покрыта, будете смеяться, мимическими мышцами. Шевелить носом мало кто умеет, а вот наморщить нос («фи!») или раздуть ноздри («что?!») получается почти у всех.

Рисунок 2. Мышцы наружного носа

КСТАТИ Мышцы нужны, чтобы держать в тонусе крылья носа. Если бы их не было, крылья бы спадались и прилипали к перегородке при каждом вдохе. В результате нос перестал бы дышать.

На самом деле мышцы носа – это неинтересно, но для общего развития их нужно хотя бы упомянуть.

Мышца гордецов расположена над переносицей. При сокращении этой мышцы на переносице образуется поперечная складка, придающая лицу надменный вид (отсюда и название).

Мышца отверженных проходит от верхней челюсти вдоль боковых скатов носа и, сокращаясь, немного опускает его кончик, участвуя в гримасе грусти и вселенской скорби.

Мышца, поднимающая верхнюю губу. Некоторые индивидуумы имеют дурацкую привычку приподнимать верхнюю губу, показывая клыки (видимо, насмотрелись, как это делают сторожевые собаки). Идет от переносицы к верхней губе и, судя по гримасе, за которую отвечает, рудиментарна.

Мышца, опускающая перегородку носа. Идет от резцов к кожной части перегородки носа и участвует в улыбке. Все просто.

Малый сжиматель ноздрей. Мышца расположена на кончике носа. Сжимает (что неудивительно) ноздри, если это понадобится.

Передний расширитель ноздрей. Расположенная на крыле носа мышца, которая позволяет нам наморщить нос (странно: мы расширяем ноздри, чувствуя неприятный запах).

На этом с мышцами пора заканчивать. Внутри носа все гораздо интереснее.

Перегородка носа

Перегородка носа отделяет одну его половину от другой (это нужно для регуляции потока воздуха через нос) и служит своеобразной опорой всей конструкции. Знаменитый «провалившийся нос» на последних стадиях некоторых деликатных болезней – следствие разрушения перегородки.

КСТАТИ Перегородка носа почти никогда не бывает абсолютно прямой, а половины полости носа – полностью симметричными. Это не патология, а вариант нормы.

Рисунок 3. Перегородка носа

Перегородка носа состоит из костной части (задние отделы перегородки) и хрящевой части (передние отделы). Костная часть, в свою очередь, состоит из пластинки решетчатой кости (про нее мы поговорим, когда будем изучать околоносовые пазухи) и сошника – кости, поддерживающей перегородку и похожей на лемех плуга (кто-нибудь видел колесный плуг?).

Самый главный хрящ перегородки носа – четырехугольный. Он действительно похож на немного неправильный ромб. В большинстве случаев искривления перегородки носа как раз оказывается, что искривлен именно этот хрящ. Он стоит на маленькой косточке, которая называется premaxilla. Она напоминает по форме букву «Т» и чаще всего ломается в детстве. Это приводит к нарушению роста четырехугольного хряща, а оно – к искривлению перегородки.

Наконец, передний отдел перегородки носа – это ножки крыльного хряща.

Сложно?

Я думаю, не очень. Давайте сравним строение перегородки со строением боковой стенки полости носа. Вот где черт ногу сломит!

Боковая стенка полости носа

Боковая стенка полости носа сложна тем, что состоит сразу из шести костей (с каждой стороны по три): решетчатой кости (мы к ней вернемся), верхнечелюстной кости и нижней носовой раковины. Нижняя носовая раковина – самостоятельная кость, а средняя и верхняя – нет. Это выступы все той же решетчатой кости. Именно носовые раковины регулируют воздушный поток, проходящий через нос, поэтому возвращаться к ним мы будем снова и снова.

В глубине боковая стенка полости носа состоит из отростков лобной кости, нёбной кости и основной кости.

Участок боковой стенки под нижней носовой раковиной (через который мы, собственно, дышим) называется нижним носовым ходом. Средний расположен выше, между нижней и средней носовыми раковинами, а верхний – над верхней. В верхнем носовом ходу нет ничего, кроме обонятельных рецепторов, и увидеть его при стандартном лор-осмотре невозможно.

Рисунок 4. Строение боковой стенки полости носа

КСТАТИ На перегородке интересного мало. Все, что действительно нужно для нормальной работы носа, расположено на боковых стенках его полости. Для нас с вами это означает, что капли или спреи, которыми мы пользуемся при насморке, должны попадать не на перегородку, а на боковые стенки: там-то они точно подействуют как надо.

На боковой стенке полости носа есть очень важные отверстия. В среднем носовом ходе это сообщения с гайморовой пазухой, лобной пазухой и решетчатым лабиринтом – сложной системой пазух все той же решетчатой кости. В нижнем открывается носослезный канал – при раздражении этой области мы чихаем буквально до слез.

Околоносовые пазухи

Придаточные пазухи носа (околоносовые пазухи) – это комплекс полостей в костях лицевого скелета, примыкающих к полости носа. Зачем они нужны?

Ну, во-первых, если бы кости лицевого скелета были сплошными, они были бы очень тяжелыми. Кости черепа невероятно плотны. Когда я оперировал гайморовы пазухи старым способом, долбя проход в пазуху при помощи молотка и долота (та самая операция по Колдуэллу – Люку, о которой пойдет речь в главе 5), у меня очень уставали руки. Во-вторых, пазухи нужны, чтобы вдыхаемый воздух подольше согревался и очищался. Проходя через такую сложную систему, каждая частичка пыли, содержащаяся в воздухе, хотя бы раз касается слизистой оболочки, а значит, застревает в слизи и выводится. А в легкие попадает абсолютно чистый воздух.

Рисунок 5. Расположение околоносовых пазух

Околоносовых пазух всего семь. Шесть (лобные, гайморовы (верхнечелюстные) и решетчатый лабиринт) парные. Седьмая, основная, пары не имеет и открывается не в полость носа, а в носоглотку.

Решетчатая кость расположена в самом центре лица.

Решетчатый лабиринт – целый комплекс мелких пазух (обычно насчитывают по 10–15 с каждой стороны), который появляется у человека первым. Если говорить точнее, ребенок рождается с единственной околоносовой пазухой – решетчатым лабиринтом. Из-за того, что остальные пазухи не развиты, а нижняя челюсть очень маленькая, на рентгеновском снимке придаточных пазух носа новорожденного решетчатый лабиринт кажется просто огромным. Передние клетки этого лабиринта сообщаются с полостью носа вместе с лобными пазухами. Это сообщение называется остиомеатальным комплексом, а его блокировка порождает клинические проявления любого синусита (единственно возможный вариант синусита у детей младшего возраста – воспаление, собственно, решетчатого лабиринта, – называется этмоидитом).

КСТАТИ Сверху в полость носа из полости черепа проходят через так называемую продырявленную пластинку нервные волокна, заканчивающиеся обонятельными рецепторами. О том, как эти рецепторы работают и что значат для нас с вами, вы узнаете в главе 2.

Верхнечелюстные (гайморовы) пазухи – полости, расположенные в верхнечелюстной кости. Названием они обязаны английскому врачу Натаниэлю Гаймору, жившему в XVII в. (именно он впервые описал воспаление этих пазух, известное нам как гайморит).

Верхнечелюстная пазуха – самая крупная: ее объем у взрослого человека составляет до 15 мл. Сверху она граничит с глазницей, так что через щель в нижней стенке последней воспаление при гайморите может перейти на окружающую глаз жировую клетчатку. Сзади верхнечелюстная пазуха через крылонёбно-верхнечелюстную щель сообщается с основанием черепа. Через эту же щель проходят крылонёбный нерв, ветви тройничного нерва и верхнечелюстная артерия. Следовательно, инфекции могут проникать здесь в полость черепа (это закончится развитием риногенного, то есть вызванного инфекцией, пришедшей из носа, менингита). Нижняя часть верхнечелюстной пазухи очень тонкая, к ней вплотную прилегают (а то и прорастают в нее) корни зубов. Имейте в виду: при постоянных гайморитах будет отнюдь не лишним поискать кариес и прочие стоматологические проблемы!

Лобная пазуха по сравнению с верхнечелюстной невелика – всего 4–7 мл. Как правило, лобные пазухи разделены перегородкой. Они целиком расположены в толще лобной кости, а это значит, что других стенок, кроме нее, у них нет. Проток из лобной пазухи так же, как у верхнечелюстной и решетчатого лабиринта, выходит в щель на боковой стенке полости носа между нижней и средней носовыми раковинами. В старых руководствах для лор-врачей описано дренирование лобной пазухи через этот проход при помощи специальных металлических трубок – канюль. На практике это почти невыполнимо, даже под контролем эндоскопа. Так что при фронтите для дренирования лобной пазухи остаются только три варианта: всем известная «кукушка» (о ней будет подробно рассказано в главе 5), синус-катетер «ЯМИК» и операция.

Основная пазуха расположена в толще основной кости, к которой крепятся почти все кости черепа: лобная, височная и затылочная. Открывается эта пазуха не в носовые ходы, а в носоглотку, развивается у человека только к пяти годам, а у 5 % взрослых отсутствует вообще – и это тоже вариант нормы.

Слизистая оболочка носа

Вся эта сложная конструкция в виде носа и околоносовых пазух нужна только для того, чтобы «навесить» на нее слизистую оболочку носа, которая и выполняет всю важную работу.

Задачи слизистой оболочки носа:

■ нормализация температуры воздуха;

■ увлажнение или снижение влажности воздуха;

■ очищение воздуха от посторонних включений;

■ борьба с инфекциями.

Площадь слизистой оболочки носа взрослого человека – 100–120 кв. см, толщина может достигать 5 мм.

Обонятельный эпителий – часть слизистой оболочки носа, отвечающая за восприятие запахов. Располагается в верхнем носовом ходе, площадь имеет не особенно большую – всего 7 кв. см. Главные клетки обонятельного эпителия – обонятельные сенсорные нейроны, сигнал от которых идет в кору головного мозга. Их работу обеспечивают еще два вида клеток – поддерживающие клетки (они отвечают за питание нейронов) и боуменовы железы (выделяют специальную слизь, в которой растворяются пахучие молекулы). Обонятельные нейроны способны контактировать только с молекулами, растворенными в этой слизи, а не в воздухе.

Кровоснабжение носа. Нос получает кровь из обеих сонных артерий: внутренней, питающей в основном головной мозг, и наружной, питающей ткани лица. Конечные веточки обеих артерий сходятся на перегородке носа, в ее передних отделах. Это густое сплетение капилляров, при повреждении которых возможны обильные (до 200 мл и более) и весьма впечатляющие кровотечения.

Рисунок 6. Кровоснабжение носа

Отток крови от носа по венам заканчивается в венозных сплетениях глазницы, основания черепа и шеи. Почему это важно знать? Потому, что это еще и путь, которым распространяется воспаление при осложнениях гнойного гайморита или гнойного фронтита.

Отток лимфы от носа идет в лимфатические узлы, расположенные под углом нижней челюсти и на задней поверхности шеи. Вот почему лор-врачи при осмотре первым делом ощупывают шею пациента: если увеличены лимфоузлы на задней поверхности шеи – ищем проблемы в носу или пазухах.

Нервы полости носа. Любые реакции слизистой оболочки носа на внешние раздражители, от восприятия запахов до отека в ответ на инфекцию или контакт с аллергеном, регулируются нервами полости носа. Эти нервы принято делить на три разряда:

■ Обонятельные нервы – те самые нервные окончания, которые встречаются в верхнем носовом ходе и идут от полости носа в полость черепа. Обонятельные нервы – первая пара черепно-мозговых нервов (всего этих пар 12), которые отходят не от спинного мозга, а непосредственно от головного. Они управляют практически всем, что происходит на нашем с вами лице (например, движениями глаз или языка). А блуждающий нерв (10-я пара черепно-мозговых нервов) командует всеми внутренними органами, начиная от пищевода и заканчивая толстым кишечником.

■ Чувствительные нервы – конечные веточки тройничного нерва (пятой пары черепно-мозговых). Этот нерв обеспечивает чувствительность глаза, верхней и нижней челюсти. Те, у кого было воспаление тройничного нерва (например, из-за переохлаждения или кариеса), очень хорошо знают, где он находится и как болит.

■ Нервы вегетативной нервной системы. Вегетативная нервная система отвечает за реакции организма, которые неподвластны нашей воле: например, за расширение зрачков, количество слюны во рту или опорожнение кишечника. В случае с носом она определяет способность носа дышать и количество выделений из него. Вегетативные реакции делятся на парасимпатические (выделение слизи и расширение сосудов) и симпатические (соответственно, сужение сосудов и прекращение выделения слизи).

Рисунок 7. Нервы полости носа

Парасимпатическую иннервацию полости носа осуществляет лицевой нерв (вообще-то он управляет мимической мускулатурой лица, но не только). Лицевой нерв – это седьмая пара черепно-мозговых нервов. (Получается, что три из 12 пар черепно-мозговых нервов – первая, пятая и седьмая – очень плотно занимаются носом.) На слизистой оболочке носа лицевой нерв отвечает за работу секреторных желез (проще говоря, за производство соплей). Но к слизистой отходит только одна веточка – остальные идут к уху, к околоушной слюнной или слезной железе (кстати, последнему мы обязаны тем, что при обильных выделениях из носа у нас текут слезы, а когда человек плачет, у него нередко начинает капать и из носа).

КСТАТИ Лицевой нерв не так уж и прост: у него есть отдельное ядро, которое отвечает за слюноотделение. А сигналы туда поступают… правильно, от обонятельного нерва, причем в обход коры головного мозга! Так что имейте в виду, слюнки у нас с вами текут еще до того, как мы подумаем: чем это так вкусно пахнет?

Симпатическая иннервация слизистой оболочки носа идет не от черепных нервов, а от симпатического ствола спинного мозга (видимо, черепных нервов на нос все-таки не хватило). Эти нервные волокна отходят от района первого и второго шейных позвонков, так что, возможно, не так уж и неправы мануальные терапевты с их пресловутым «у вас не дышит нос, потому что зажата шея».

Симпатические нервные волокна выполняют работу, прямо противоположную задачам парасимпатических нервов: отвечают за прекращение выработки слизи и сужение сосудов слизистой оболочки носа, улучшая дыхание через нос. Основная молекула, при помощи которой нейроны симпатической нервной системы обмениваются сигналами между собой, – адреналин (в парасимпатической системе это ацетилхолин).

Если вы узнали, что эти нервы противоположны по функции, и подумали, что они идут к слизистой оболочке разными путями, – вы ошиблись. Их дорога к носу примерно одинакова. А совсем близко к слизистой оболочке носа парасимпатические и симпатические волокна объединяются, образуя на боковой стенке носоглотки общий крылонёбный нервный узел, и уже оттуда попадают к своей цели – к нижней носовой раковине.

Нижняя носовая раковина – главный орган полости носа. Это она пропускает или задерживает воздух. Это в ней образуется основное количество слизи, выделяемой из носа. Это она согревает и увлажняет воздух. Это из-за ее отека «нос не дышит», если подхватить вирус или случайно вдохнуть пыльцу. Так что о нижней носовой раковине стоит рассказать особо.

Нижняя носовая раковина находится (что неудивительно) в самом низу полости носа, на ее боковой стенке. Внешне она похожа на желоб, идущий от ноздрей к другому концу полости носа, выходящему в носоглотку, – к хоанам. Длина нижней носовой раковины может достигать длины указательного пальца. Она не параллельна земле, а слегка наклонена: передний ее конец выше, чем задний. Поэтому, если соплей немного, они стекают назад, а не вытекают наружу.

Рисунок 8. Расположение нижней носовой раковины

КСТАТИ Очень многие лор-врачи описывают нижнюю носовую раковину как складку слизистой оболочки. Мягко говоря, это не совсем так. На самом деле нижняя носовая раковина устроена как в неприличном анекдоте: снаружи пещеристое тело, внутри кость.

Носовые раковины имеют костную основу. Но если у средней или верхней носовой раковины костная основа – это гребешок верхнечелюстной кости, то у нижней носовой раковины кость своя собственная – os turbinate.

Еще из специальной литературы можно узнать, что под слизистой оболочкой нижней носовой раковины есть эректильная ткань, практически неотличимая под микроскопом от пещеристых тел полового члена или от ангиофибромы носоглотки – доброкачественной, но отвратительно ведущей себя опухоли, которая поражает в основном мальчиков в возрасте 10–13 лет. Именно поэтому пациенты, часто употребляющие виагру, нередко жалуются лор-врачу на заложенность носа.

Под слизистой оболочкой нижней носовой раковины расположены клубки сосудов. Обычно сосуды в ткани (любой) выглядят так: сначала идут артерии, потом артериолы (очень маленькие артерии), которые переходят в капилляры – совсем мелкие сосуды, через которые с трудом протискиваются даже красные кровяные тельца – эритроциты. Последние переносят кислород и «выгружают» его именно в капиллярах. Капилляры переходят в венулы (как вы, наверно, уже догадались, это очень маленькие вены), а венулы – в вены, по которым кровь направляется к легким – насыщаться кислородом по новой.

Рисунок 9. Os turbinate

В нижних носовых раковинах все немного иначе. Артериолы в нижнюю носовую раковину входят через os turbinate, причем стенками этих артериол служат тоннели в толще кости. Если кость повредить, сосуды не спадаются, и это приводит к кровотечениям, которые почти невозможно остановить. Именно поэтому при операциях на полости носа хирурги стараются ни в коем случае не задеть костную основу нижней носовой раковины.

Между артериолами и венулами кровь может идти в обход капилляров по специальным шунтам. Они необходимы, чтобы быстро «накачать» кровью ткань нижней носовой раковины, увеличить ее и за счет этого прекратить (частично или полностью) проход воздуха через нос. А чтобы кровь не уходила из нижней носовой раковины через вены, там есть специальные заслонки, работающие (правда-правда!) как дроссельная заслонка в автомобильном инжекторе. Эти вены так и называются – дроссельные вены.

Вот такой сложный механизм и регулирует поток воздуха через нос за счет кровенаполнения сосудов нижней носовой раковины. Сложные механизмы обычно ненадежны, и этот не исключение. В результате часто бывает так: нижняя носовая раковина наполняется кровью, а вот уходить оттуда она не спешит. Формируется хронический отек слизистой оболочки носа, который врачи называют хроническим ринитом. По разным оценкам, этой болезнью страдает от 15 до 20 % населения той части земного шара, где ведется медицинская статистика.

Литература

1. Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э. Болезни уха, горла и носа. – М.: МЕДпресс-информ, 2012.

2. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

3. Привес М. Г., Лысенков Н. К., Бушкович В. И. Анатомия человека. – СПб.: СПбМАПО, 2017.

Глава 2
Чем и как мы нюхаем

Несвятой источник

В 1998 г. начал выходить сериал «Улицы разбитых фонарей», первые серии которого под подзаголовком «Особенности национального сыска» снял режиссер Александр Рогожкин. За творчеством этого режиссера любители кино тогда следили более чем внимательно, так что кассету с фильмом я купил не задумываясь. В «Особенностях…» есть эпизод, где к главному герою, оперу Ларину, приходит потерпевшая и начинает жаловаться. Постепенно разгорается скандал, женщина впадает в истерику, и Ларин, чтобы ее успокоить, наливает ей стакан… водки (просто спутал графины), а в следующем эпизоде – выпроваживает ее, уже вдребезги пьяную. Я еще не знал, что в наиближайшее время мне придется наблюдать такую сцену воочию, причем сразу в двух вариантах.

Лето в 1998 г. выдалось жарким, а в лор-отделении МОНИКИ¹, на базе которого я тогда работал, закончился спирт. Я взял из своих личных запасов две полуторалитровые бутылки из-под воды «Святой источник», наполненные чистым спиртом, и принес их (вместе с кассетой) на работу. Одну бутылку немедленно забрал у меня заведующий лор-отделением, другую (а с ней и кассету) – Алексей Николаевич, мой научный руководитель, весьма уважаемый профессор. Посмотрев фильм, он, давясь от смеха, пересказал всем встречным коллегам тот самый эпизод со случайно напившейся потерпевшей, а потом взял бутылку спирта и уехал в частный медцентр, где подрабатывал – лечил лазером храп.

На следующий день профессор вернулся мрачный: первая же пациентка после анестезии решила свалиться в обморок, и ему пришлось приводить ее в сознание. Он открыл окно, подвинул пациентку поближе к свежему воздуху, побежал за водой к администратору… а та перепутала бутылки и выдала ничего не подозревавшему профессору ТУ САМУЮ, из-под «Святого источника», с медицинским спиртом вместо воды. Первый стакан пациентка проглотила залпом (ее рот был обколот новокаином, так что она вряд ли могла почувствовать, что пьет), а на середине второго вдруг остановилась и произнесла заплетающимся языком:

– Доктор, по-моему, это не вода…

Алексей Николаевич схватился за бутылку, но было поздно. Дама уже не хотела оперироваться: она хотела веселиться. Вывести ее и посадить в такси (за счет профессора) стоило большого труда. Операционный день был сорван, а остальных пациентов, жаждущих избавиться от храпа, пришлось перезаписывать на другие даты. Кассету профессор, однако, принес обратно и отдал, но не мне, а заведующему отделением: уж очень тому хотелось посмотреть новый фильм Рогожкина.

На следующий день я пришел в отделение только к полудню: с утра нужно было то ли куда-то заехать, то ли с кем-то встретиться – уже не помню. Но первый же встреченный мной на работе интерн таинственно сообщил:

– Немедленно прячься! Завотделением тебя искал. По-моему, он в ярости!

Я понятия не имел, в чем дело, но, рассудив, что повинную голову меч не сечет, отправился к начальству сам. В кабинете заведующего храпел на диване его хозяин, распространяя отчетливый запах спирта. Как потом выяснилось, он спустился из операционной и по случаю жары хватанул здоровенный глоток из обнаруженной в холодильнике бутылки, как он думал, «Святого источника»…

Куда потом пропала кассета с фильмом «Особенности национального сыска», я не знаю и искать не стал.

Мораль: обоняние – штука важная.

Чем пахнет Нобелевская премия

1 300 000 долларов – именно столько составляла Нобелевская премия в области физиологии и медицины в 2004 г., когда ее вручили исследователям Линде Бак из Онкологического исследовательского центра Фреда Хатчинсона и Ричарду Акселю из Колумбийского университета. Они поняли и описали, как мозг распознает, каталогизирует и сохраняет в памяти тысячи запахов. Оказалось, что рецепторы, распознающие их, кодируются специальными генами, и новоиспеченные лауреаты выяснили, что это за гены. Первую свою совместную работу, посвященную механизму распознавания запахов, Аксель и Бак опубликовали всего за 13 лет до этого, в 1991 г.

«До исследования Акселя и Бак обоняние было для всех полнейшей загадкой», – сказал президент Европейского общества нейробиологов, профессор Нобелевского Института в Стокгольме Стен Гриллнер².

Обоняние – не просто запахи

Нос всегда был загадкой, и очень долго никто не знал, как к нему подступиться. Эксперименты с носом в конце XIX – первой половине ХХ в. были довольно странными и приносили еще более странные результаты.

Например, в 1886 г. Р. Хробак сделал вывод, что хроническое нарушение носового дыхания у женщин может быть причиной стойкого и глубокого нарушения менструального цикла. П. А. Истманов в 1885 г. сообщил, что, по его наблюдениям, неприятные запахи повышают артериальное давление у добровольцев и учащают пульс, а приятные действуют прямо противоположно. Ученый А. С. Айвазов в 1929 г. показал, что запах дыма папирос успокаивает людей. А В. И. Верховский в 1934 г. установил, что под влиянием носового дыхания кровяное давление в сосудах головного мозга изменяется 900 раз в течение часа. Наконец, отоларинголог В. И. Воячек в 1927 г. провел следующий эксперимент. Он удалял крольчатам нижние носовые раковины. У выросших кроликов, как выяснилось, до конца жизни не развивались половые органы³.

В науке не бывает прорывов на пустом месте. Статьи и сообщения «к вопросу о…» копятся годами, десятилетиями, а иногда – веками. В какой-то момент достигается критическая масса – и тогда открытие становится вопросом времени, а одна из исследовательских групп обязательно преуспевает. Так было и с изучением обоняния.

Обоняние – это химическая чувствительность, которая появилась у одноклеточных организмов намного раньше, чем фоточувствительность (то есть то, что у более сложных существ называется зрением), и уж тем более раньше, чем слух. Именно по плавающим вокруг объекта молекулам амебы и нематоды определяют, съесть его или бежать от него без оглядки, чтобы самим не стать ужином.

Биологов давно интересовали тайная жизнь простейших и влияние звуков, запахов и прочих раздражителей на поведение животных. Известно, например, что акула способна учуять всего одну каплю крови на расстоянии четырех (!) километров.

Как же ей это удается?

Все просто (а сейчас уж тем более очевидно): молекулы, которые отличаются по строению, по-разному и пахнут. Вопрос в другом: как связаны структура молекулы и ее запах? Если ответить на этот вопрос, то можно перестать двигаться на ощупь в изучении запахов.

Три шага к раскрытию тайны обоняния

Леопольд Ружичка: мускус в кастрюльке

Все началось примерно в 1905 г., когда в Осиеке (ныне Хорватия) построили сахарный завод. За давностью лет точно неизвестно, когда именно сын хорватского бондаря Леопольд Ружичка передумал становиться после школы священником и решил работать на этом заводе, но для этого он переехал в немецкий Карлсруэ и начал углубленно изучать химию. Наука оказалась намного интереснее, чем любой завод. Надо сказать, с учителями Ружичке повезло: химии его учили Фриц Хабер (лауреат Нобелевской премии по химии 1918 г.) и Герман Штаудингер (тоже нобелевский лауреат, но будущий – премию ему присудили уже в 1953 г.). Хабер Ружичку за что-то невзлюбил, а вот с профессором Штаудингером юный хорватский химик сработался и переехал за учителем в Швейцарию, в Цюрих, где в 1915 г. начал сотрудничать со старейшей парфюмерной фабрикой⁴. Именно там он и начал выделять молекулы пахучих веществ из органических соединений, которыми до этого пользовались парфюмеры по всему миру.

Например, именно Леопольд Ружичка первым выделил в чистом виде мускус (базовый аромат многих духов того времени). Раньше, чтобы добыть это вещество, парфюмеры гонялись за железистыми выделениями кабарги – небольшого оленя, которому крупно не повезло с поклонниками. Кабарга спасалась, как могла, и поэтому мускус стоил баснословно дорого⁵. (Кстати, технологии производства духов того времени очень точно описаны в романе Зюскинда «Парфюмер», хотя действие в книге происходит в XVIII в.) И вдруг оказалось, что мускус можно в буквальном смысле сварить в кастрюльке из доступных ингредиентов! Как любил говорить сам Леопольд Ружичка, «оказалось, что мы лаяли не на то дерево».

Дальше стало еще проще. Если можно воспроизвести один запах, почему не проделать то же с другими? Ружичка очень быстро стал химическим гуру швейцарской парфюмерии. Потом он стал заниматься химией гормонов, а в 1939 г. получил вполне заслуженную Нобелевскую премию, хотя и не за исследования запахов⁶.

Нам с вами интересен вывод, который ученый сделал еще в Цюрихе: разные молекулы пахнут по-разному, а запах вещества зависит от строения его молекул.

Это был первый шаг к разгадке тайны обоняния.

Роберт Монкрифф: концепция «ключ – замок»

Второй шаг последовал достаточно быстро. В 1949 г. биохимик Роберт Уайтон Монкрифф опубликовал в American Perfumer статью «Что такое запах: Новая теория» (What is odor: a new theory), в которой высказал чисто теоретическое предположение (спойлер: позже оно полностью подтвердилось!), что молекула пахучего вещества подходит к обонятельному рецептору «как ключ к замку»⁷. Иными словами, одному запаху соответствует один рецептор.

Развил эту теорию Монкрифф в другой своей статье – в The Journal of Physiology⁸. Можно сколько угодно иронизировать над теоретическими рассуждениями, но основывалась статья на теории Лайнуса Полинга, который все-таки кое-что понимал в форме молекул (именно этот ученый в 1954 г. получил Нобелевскую премию по химии за расшифровку структуры молекулы бензола).

В 1964 г. британский биохимик Джон Эймор пошел еще дальше, предложив на основании концепции «ключ – замок» стереохимическую теорию запахов. Она сводилась все к тому же тезису: разные молекулы пахнут по-разному. Но теперь это означало, что обоняние зависит не просто от формы молекулы пахучего вещества, но и от форм конкретных групп атомов в ней: именно они, согласно стереохимической теории, и взаимодействуют с обонятельным рецептором, и именно от этого взаимодействия зависит наше с вами восприятие запахов⁹.

Есть и другие теории…

Сейчас набирает популярность вибрационная теория обоняния, предложенная в 2004 г. американским биофизиком ливанского происхождения Лукой Турином. Согласно ей, запах определяется не формой молекулы пахучего вещества, а ее вибрационной частотой в инфракрасном диапазоне¹⁰.

Гэри Бошамп и Кунио Ямадзаки: запах правильного партнера

Третий шаг к пониманию механизмов обоняния был действительно интересным.

Размножение мышей интересует обывателя с одной точки зрения: не пора ли завести кошку? Но мир науки – другое дело. Сколько открытий, продлевающих человеческую жизнь, оплачено жизнями миллионов лабораторных мышей, не возьмется подсчитать никто. Мне, например, кажется несправедливым, что памятник собаке Павлова в Ленинграде был открыт еще в 1935 г., а памятник лабораторной мыши в новосибирском Академгородке – только в 2013-м. Впрочем, из всех открытий, сделанных благодаря мышам, нам с вами важно только одно.

В 1985 г. сотрудники Центра изучения хеморецепции имени Монелла в Филадельфии Гэри Бошамп и Кунио Ямадзаки проводили исследования на стыке изучения главного комплекса гистосовместимости (HLA), химической чувствительности слизистых оболочек и психобиологии. Ученые обнаружили, что мыши выбирают партнеров для размножения по запаху. Само по себе это наблюдение не было удивительным: для людей тоже важны запахи на первом свидании (да и, пожалуй, на всех остальных). Но мыши не умеют пользоваться парфюмом и с его помощью обманывать будущего партнера, так что Бошампу и Ямадзаки было очень интересно узнать, какой именно запах – определяющий при таком серьезном выборе. Оказалось, что партнера с максимальными различиями мышь опознаёт по тому самому главному комплексу гистосовместимости, конкретно – по гену Н2 (11л). Чем больше различие, тем вероятнее образуется мышиная пара. Учитывая, что донорские органы для людей при трансплантации, например почки, выбирают по тому же комплексу гистосовместимости, наблюдение это было не столь уж бесполезным.

Что до влияния запахов на нашу с вами жизнь, тут выводы из исследования Бошампа и Ямадзаки помогли расставить точки над «i».

Выводов, собственно, было всего два:

1. Чувствительность к запахам определяется генетически.

2. Информация от воспринимающих запахи рецепторов напрямую попадает в области головного мозга, отвечающие за эмоции¹¹.

До открытия, полностью объясняющего, как работает обоняние, оставалось совсем чуть-чуть.

Ричард Аксель и Линда Бак: код запахов

В преддверии 1991 г. над разгадкой секретов обоняния работало как минимум две исследовательских группы. Гонка между ними была похожа на другую гонку за Нобелевской премией – между Лайнусом Полингом и группой Джеймса Уотсона, Фрэнсиса Крика и Мориса Уилкинсона в 1952 г. (благодаря этому состязанию мы теперь знаем, как устроена ДНК). Первая группа, разумеется, была из уже известного нам с вами Центра изучения хеморецепции имени Монелла, а вторую образовали уже упомянутые в начале главы Линда Бак и Ричард Аксель. Они работали в лаборатории Ричарда в Институте исследований рака при Колумбийском университете с 1982 г. Именно эти двое и сорвали джекпот. Почему?

Во-первых, они были очень сильной командой: Аксель много лет занимался исследованиями молекулы ДНК и успел обрести мировую известность, а у его коллеги была докторская степень по иммунологии и степени бакалавра по психологии и микробиологии.

Во-вторых, исследовательская работа этих двоих строилась на верных (как потом оказалось) предположениях, которые оставалось только подтвердить экспериментально.

До этого обоняние исследовали так: измеряли электрическую активность обонятельных нейронов у подопытных животных в ответ на запах. Реакция была, но хаотичная: одни и те же нейроны возбуждались в ответ на самые разные запахи.

Нужно было заходить с другой стороны.

Ричард Аксель и Линда Бак решили сначала выявить конкретные рецепторы обонятельных нервов, а затем по составу этих рецепторов найти и описать кодирующие их гены. Что представляют собой последние, Бак и Аксель уже предполагали (спасибо уже упомянутым Бошампу и Ямадзаки): эти гены должны были работать только в обонятельных структурах и больше нигде (у каждой нашей клетки есть ВЕСЬ набор генов, но реально работает только его часть, отвечающая за функции именно этой клетки). Вполне логичное предположение, тоже оказавшееся потом верным.

Наконец, Ричард Аксель и Линда Бак исходили из того, что, во-первых, ОДНА рецепторная молекула воспринимает ОДИН запах (концепцию «ключ – замок» никто не опроверг), а во-вторых, ОДИН ген способен кодировать синтез только ОДНОГО белка (это правило было известно еще со времен Уотсона и Крика).

Решение оказалось простым, как в школьной задачке: если условия ясны, для получения ответа надо только подставить нужную формулу. На это и ушло девять лет работы исследовательской группы. Генов, кодирующих белки обонятельных рецепторов, оказалось много. Очень много. Они занимают до 3 % нашего с вами генома, и все их пришлось обнаруживать и идентифицировать. Правда, задачу облегчило то, что все эти гены работали только на обонятельном эпителии полости носа. Осталось проследить, куда идет импульс от обонятельных нейронов в мозгу подопытной крысы. Для этого использовались меченые ионы кальция (именно они выделяются клеткой во время ее возбуждения).

«В конце концов я нашла рецепторы, и это было действительно красиво, – рассказывала Линда Бак в интервью «Академии достижений»² в 2005 г. – Помню, я была просто ошеломлена. По-моему, это был субботний вечер. Я сидела на кухне и записывала последовательность рецепторов цветными ручками: тогда у нас не было программ для анализа информации о последовательностях ДНК. Я переводила последовательности рецепторов в белки и раскрашивала одинаковые участки. Мне казалось, что все это похоже на лоскутное одеяло, фрагменты которого обмениваются между рецепторами, чтобы создать белки, которые могли бы обнаруживать разные запахи. В соседней комнате сидел друг, он, кажется, смотрел телевизор, и я то и дело бегала к нему и говорила: "Посмотри! Это же просто невероятно!"»

Собственно, все это (правда, менее эмоционально) и было потом описано в статье, вышедшей в журнале Cell 5 апреля 1991 г. Называлась она «Новое семейство генов может кодировать обонятельные рецепторы. Молекулярная база восприятия запахов»¹².

Остальное вы уже знаете: 13 лет спустя, 5 октября 2004 г., Линда Бак и Ричард Аксель получили за это открытие Нобелевские премии по физиологии или медицине.

Закончилось все, как в сказке, свадьбой, причем даже не одной, а двумя. Спустя два года после награждения Линда Бак вышла замуж. Человека, который рискнул жениться на нобелевском лауреате, зовут Роджер Брент. Он тоже биолог, специализируется на изучении генетики, сейчас работает в Онкологическом исследовательском центре Фреда Хатчинсона.

Ричард Аксель поступил как классический университетский профессор – женился на молодой, подающей надежды сотруднице Калифорнийского университета в Сан-Франциско Корнелии Баргманн. В 2005 г. она перешла работать в Рокфеллеровский университет. Корнелия Баргманн – нейробиолог, изучает нематод и влияние запахов на их поведение. В 2012 г. она была удостоена норвежской премии Кавли (1 млн долларов), а в 2013-м – Премии за прорыв в области медицины. С 2016 г. руководит научным отделом CZI (Chan Zucerberg Initiative) – одной из самых хорошо финансируемых научных организаций в истории человечества, основанной годом ранее, и продолжает исследования.