Read the book: «Психосоматика. Как починить душу, чтобы тело работало как часы»

Name: Психосоматика. Как починить душу, чтобы тело работало как часы
Author: Геннадий Старшенбаум
ISBN: 978-5-17-120854-7

Геннадий Старшенбаум

Font::

Геннадий Владимирович Старшенбаум – профессор Московского института, кандидат медицинских наук, практикующий врач-психотерапевт высшей категории с многолетним опытом работы в многопрофильных клинических больницах и поликлиниках, автор книги «Психосоматика и психотерапия», выдержавшей 7 изданий.

В данной книге используются новейшие диагностические системы: еще не переведенная на русский язык американская DSM-5 и готовящаяся к выпуску международная классификация болезней МКБ-11. Кратко описываются типичные проявления психосоматических расстройств, иллюстрированные наблюдениями автора, в доступной форме объясняются психофизиологические механизмы нарушений.

Приводятся несложные, но достаточно достоверные тесты для ранней самодиагностики и самоанализа, которые помогают объективно оценить функционирование организма и выявить психологические причины нарушения функций. Основное содержание справочника – простые и в то же время высокоэффективные упражнения для улучшения психофизической саморегуляции и самоконтроля, снятия или облегчения симптомов. Имеются также памятки для родственников и профессионалов, помогающие лучше понять пациентов и помочь им.

Дано мне тело – что мне делать с ним,
Таким единым и таким моим?
За радость тихую дышать и жить
Кого, скажите, мне благодарить?
Я и садовник, я же и цветок,
В темнице мира я не одинок.
На стекла вечности уже легло
Моё дыхание, моё тепло.

Осип Мандельштам

Введение

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения 45 процентов заболеваний связано со стрессом, а 30–50 процентов посетителей поликлиник нуждаются не в лекарствах, а в психотерапии. К сожалению, врачи плохо распознают психосоматические нарушения и безуспешно пытаются лечить их как похожие соматические болезни или отправляют к невропатологу, который ставит диагнозвегетативная дистония.

Как известно, вегетативная нервная система состоит из двух отделов – симпатического и парасимпатического.Симпатическая нервная система во время стресса организует процесс мобилизации: из коры надпочечников выделяется адреналин, начинает сильнее и чаще сокращаться сердце, повышается давление крови, расширяются артерии, питающие миокард и скелетные мышцы, возрастает сила этих мышц.

Активизируется обмен веществ, из печени в кровь поступает глюкоза, углубляется дыхание, расширяются бронхи, усиливается потоотделение. Краснеет кожа, появляется ощущение жара, повышается способность к концентрации, переключению и распределению внимания, улучшается память. Это нормально и даже полезно – тренирует выносливость к стрессу.

Неотреагированная агрессия приводит к длительному возбуждениюсимпатоадреналовой системы с последующим развитием психосоматических болезней: гипертонии, мигрени, ишемической болезни сердца, ревматоидного артрита, тиреотоксикоза. Неудовлетворенное пассивное ожидание помощи, признания, сексуального удовлетворения перенапрягает парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, отвечающий за накопление сил и спасение от угрозы. В результате развиваются астма, язва и диабет.

Если действия человека не приводят к успеху, наступаетдистресс (то есть плохой, вредный стресс). Хронический дистресс может повлечь за собой полный упадок сил организма и снижение иммунитета. Иммунная система предупреждает развитие инфекций и опухолей, обнаруживая и уничтожая антигены – чужеродные субстанции и собственные клетки-мутанты. Этим занимаются лимфоциты, циркулирующие в лимфе и крови. Во время стресса надпочечники выделяют кроме адреналина еще и норадреналин. На ранней стадии стресса он стимулирует активность лимфоцитов, однако затем начинает подавлять ее. В результате иммунитет ослабляется, легко развиваются инфекционные, аллергические и онкологические заболевания.

Психогенные нарушения функций организма приводят ксоматоформным расстройствам. К ним относятся бессонница, головные, мышечные и суставные боли, психогенные расстройства дыхания, пищеварения и выделения, В эту группу включают также псевдоневрологические и психосексуальные дисфункции, нарушения менструального цикла и осложненную беременность. Нередко соматические симптомы являются лишь фасадом тревожных или депрессивных расстройств.

Соматоформные симптомы по времени их появления или усиления, а также по степени выраженности связаны с волнением. Они быстро сменяют друг друга, блуждая по телу, меняя форму и интенсивность. Многократные медицинские обследования не выявляют достоверных отклонений от нормы. Пациенты считают психологические проблемы результатом плохого самочувствия и не обращаются к психотерапевту. В лучше случае они воспринимают его как дополнительную «живую таблетку» от своих симптомов: нервного напряжения, плохого настроения, бессонницы.

Пациенты охотно расслабляются под убаюкивающий голос психотерапевта во время аутогенной тренировки и не занимаются потом самостоятельно. Те, кто боится «химии» и верит в магию внушений, ждут чуда от гипноза. Психосоматические заболевания потому, в частности, и относятся к психическим расстройствам, что пациенты, даже если они жалуются на какие-то симптомы, не осознают их природу.

Психосоматические расстройства, как правило, развиваются на фонеалекситимии – по-гречески это означает «нет слов для чувств». В сложных ситуациях алекситимики испытывают неопределенные и буквально неописуемые страдания. Им трудно проявлять сочувствие, они редко плачут и почти не видят снов, не могут понять переносный смысл высказываний. Из-за постоянного контроля их движения неуклюжи, речь монотонна и однообразна. Алекситимикам тяжело подобрать слова для описания своих чувств. Язык тела заменяет им язык души.

Проработав много лет в многопрофильных больницах и поликлиниках, я научился понимать язык тела своих пациентов и помогать им. Своим опытом я поделился в книге «Психосоматика и психотерапия: Исцеление души и тела», выдержавшей семь изданий. В ней сделан акцент на клинике, диагностике и психотерапии психосоматических расстройств. Эти базовые знания необходимы для понимания психофизиологических механизмов нарушений и готовят к осмысленному применению методов самоисцеления.

Данный справочник служит логичным продолжением упомянутой книги. Он содержит несложные, но достаточно достоверные тесты для ранней самодиагностики, которые помогут вам объективно оценить состояние здоровья и понять психологические причины нарушения функций организма. Основное содержание руководства – простые, но доказавшие на практике свою эффективность упражнения для снятия или облегчения симптомов. Имеются также памятки для родственников, помогающие лучше понять больного человека и помочь ему. Желаю вам успеха в этой интересной и полезной работе!

– Следующий!.. Больной! Ну как вы зашли? Вы больной или думаете, что мы здесь шутки шутим? Выйдите и зайдите, как положено – ноги согнуты, рука на животе, изо рта энергичный стон!

Экзамен на звание психосоматика

Соматическая реакция на стресс

Отметьте то число, которое отражает частоту проявления у вас того или иного симптома, а потом подсчитайте общую сумму.

Суммируйте баллы.

Если вы набралиот 40 до 75 баллов, то ваши шансы заболеть из-за стресса минимальны.

Еслиот 76 до 100 баллов, то существует небольшая вероятность, что вы заболеете из-за стресса.

Если вы набралиот 101 до 150 баллов, то такая вероятность достаточно велика.

Если ваши показателипревышают 150 баллов, то вполне вероятно, что стресс уже сказался на вашем здоровье.

Определение уровня алекситимии

Ответьте на следующие вопросы: «совершенно согласен (1 балл), «скорее согласен» (2 балла), «ни то, ни другое» (3 балла), «скорее не согласен» (4 балла), «совершенно не согласен» (5 баллов).

1. Когда плачу, я всегда знаю, почему.

2. Мечты – это потеря времени.

3. Я хотел бы быть не таким застенчивым.

4. Я часто затрудняюсь определить, какие чувства испытываю.

5. Я часто мечтаю о будущем.

6. Мне кажется, я способен заводить друзей так же легко, как и другие.

7. Знать, как решать проблемы, более важно, чем понимать причины этих решений.

8. Мне трудно находить правильные слова для выражения своих чувств.

9. Мне нравится ставить людей в известность о своей позиции по тем или иным вопросам.

10. У меня бывают физические ощущения, которые непонятны даже докторам.

11. Мне недостаточно знать, что что-то привело к такому результату, мне необходимо знать, почему и как это происходит.

12. Я способен с легкостью описать свои чувства.

13. Я предпочитаю анализировать проблемы, а не просто их описывать.

14. Когда расстроен, я не знаю, печален ли я, испуган или зол.

15. Я часто даю волю воображению.

16. Я провожу много времени в мечтах, когда не занят ничем другим.

17. Меня часто озадачивают ощущения, появляющиеся в моем теле.

18. Я редко мечтаю.

19. Я предпочитаю, чтобы все шло само собой, чем понимать, почему произошло именно так.

20. У меня бывают чувства, которым я не могу дать вполне точное определение.

21. Очень важно уметь разбираться в эмоциях.

22. Мне трудно описывать свои чувства по отношению к людям.

23. Люди мне говорят, чтобы я больше выражал свои чувства.

24. Следует искать более глубокие объяснения происходящему.

25. Я не знаю, что происходит у меня внутри.

26. Я часто не знаю, почему я сержусь.

Суммируйте баллы, при этом вычитайте баллы за ответы на следующие вопросы: 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 21, 24. Уровень алекситимии у здоровых людей –до 62 баллов, 63–73 балла – зона риска, свыше 74 баллов – наличие алекситимии.

Самооценка социальной значимости болезни

Ответьте на следующие вопросы: 1 – «наверняка нет», 2 – «скорее нет», 3 – «затрудняюсь ответить», 4 – «пожалуй, да», 5 – «безусловно, да».

1. Из-за болезни у меня снизился прежний уровень работоспособности, я стал(а) слабым(ой), немощным(ой), сам(а) себе неприятен(а).

2. Болезнь осложняет взаимоотношения в моей семье, чувствую, что надоел(а) родным со своей болезнью.

3. Из-за болезни приходится себя во многом ограничивать, боюсь употреблять спиртное, ограничиваю себя в еде, избегаю ходить в гости, отказываю себе в развлечениях.

4. Из-за болезни ухудшились отношения на работе, чувствую, что сотрудники стали хуже относиться ко мне, не сочувствуют и даже придираются.

5. Считаю, что у меня меньше свободного времени, чем у здоровых людей, из-за болезни много времени уходит на лечение, больницы.

6. Из-за болезни не могу работать там, где хочу. Моя болезнь мешает мне занять лучшее положение в обществе, сделать карьеру.

7. После того как заболел(а), замечаю изменения в своей внешности, стал(а) некрасивым(ой), неприятным(ой) для окружающих.

8. Моя болезнь сделала меня несчастным(ой), заставляет чувствовать себя не таким(ой), как все.

9. Моя болезнь мешает мне общаться с окружающими, чувствую, что отдаляюсь от людей.

10. Болезнь наносит мне значительный материальный ущерб, вынуждает тратить средства на лечение, не дает возможности больше зарабатывать.

Обработка результатов.Оценки «4» и «5» свидетельствуют о высокой или очень высокой значимости влияния болезни на ту или иную условно выделенную сферу его социального статуса (соответствующую номеру вопроса).

1. Ограничение ощущения силы и энергии.

2. Ухудшение отношения к больному в семье.

3. Ограничение удовольствий.

4. Ухудшение отношения к больному на работе.

5. Ограничение свободного времени.

6. Ограничение карьеры.

7. Снижение физической привлекательности.

8. Формирование чувства ущербности.

9. Ограничение общения.

10. Материальный ущерб.

Каждый из нас может убить себя – сразу, выстрелом, или постепенно, с помощью ожирения, голода, алкоголизма, а в некоторых случаях – решив умереть и воплотив это решение в соматической болезни.
Карл Витакер

Реакции на тяжелый стресс

Впечатлительная молодая таксистка попала в аварию. После этого при виде встречного грузовика она бросала руль и в ужасе закрывала лицо руками. Ночью ее преследовали кошмары. Стоял вопрос об увольнении и смене профессии. Начальство дало ей недельный срок на лечение. Я внушил ей в гипнозе ситуацию, в которой она избежала столкновения с грузовиком благодаря своим уверенным и автоматическим действиям. Внушил ей также видеть подобные сны ночью. Перед выходом на работу я ввел ее в транс, и она вместе со мной выехала на улицу. Реакция на дорожные ситуации была безошибочной. Пациентка вышла из транса с чувством триумфа и уверенности в своих возможностях.

Острая стрессовая реакция

Диагностические критерии

1. Воздействие события или ситуации (кратковременной или продолжительной) чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера. Такие события включают (но не ограничиваются ими) непосредственное переживание природных или техногенных катастроф, боевых действий, серьезных аварий, пыток, сексуального насилия, терроризма; нападение, острое опасное для жизни заболевание (например, сердечный приступ); пребывание свидетелем угрозы или фактического увечья или смерти других внезапным, неожиданным или насильственным образом; получение известия о внезапной, неожиданной или насильственной смерти любимого человека.

2. Развитие реакции на стрессор, которая считается нормальной с учетом тяжести стрессора. Реакция на стрессор может также включать временные симптомы, как головокружение, растерянность, грусть, беспокойство, гнев, отчаяние, чрезмерная активность, бездеятельность, социальная изоляция, амнезия, деперсонализация, дереализация или ступор, вегетативные признаки тревоги (например, учащенное сердцебиение или потливость), все они являются общими и могут быть характерной чертой.

3. Симптомы обычно появляются в течение нескольких часов или дней после стрессового события и обычно начинают стихать в течение нескольких дней после события или после удаления из угрожающей ситуации, когда это возможно. В тех случаях, когда стрессор продолжается или удаление невозможно, симптомы могут сохраняться, но обычно они значительно уменьшаются в течение примерно одного месяца, поскольку человек приспосабливается к изменившейся ситуации.

Симптомы, которые возникают сразу после события, но разрешаются менее чем за 3 дня, не отвечают критериям острого стрессового расстройства. При смягчении или удалении стресса симптомы ослабевают не ранее чем через 8 часов, а при сохранении стресса – не ранее чем через 48 часов. Затем начинается процесс выздоровления: отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникающим обстоятельствам.

Клиническая картинаострого стрессового расстройства (ОСР) обычно проявляется как тревожная реакция с навязчивыми воспоминаниями о событии. Воспоминания являются спонтанными или вызванными напоминаниями о событии стимулами, отсылающими к травматическому опыту (например, звук выхлопа автомашины, вызывающий воспоминания о выстрелах). Эти навязчивые воспоминания часто включают сенсорные компоненты (например, ощущение жара, которое испытывал в горящем доме), эмоциональные (например, страх при мысли о том, что пациента можно было заколоть) или физиологические (например, нехватка воздуха, которую человек испытывал, когда тонул).

Очень часто люди с ОСР испытывают сложности со сном, связанные с повышенным возбуждением или повторяющимися снами, которые тематически ассоциируются с травматическим событием. Некоторые пострадавшие не имеют навязчивых воспоминаний о самом событии, но вместо этого испытывают сильное психологическое расстройство или физиологическую реактивность, когда они подвергаются воздействию событий, которые напоминают или символизируют аспект травматического события. Включающий сигнал может быть физическим ощущением (например, головокружение для выжившего после травмы головы), особенно для людей с выраженной соматизацией.

Люди с ОСР могут реагировать на неожиданные раздражители, проявляя повышенную реакцию испуга или нервозность при громких шумах или неожиданных движениях (например, человек может резко подпрыгнуть в ответ на телефонный звонок). В течение первого месяца после воздействия травмы часто возникают панические атаки, что может быть вызвано напоминаниями о травме или может возникать спонтанно.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Диагностические критерии

2. После травмирующего события или ситуации развивается характерный синдром продолжительностью не менее нескольких недель, состоящий из трех основных элементов.

• Повторное переживание травмирующего события в настоящем, в котором событие (события) не просто запоминается, но переживается как происходящее снова здесь и сейчас. Это обычно происходит в форме ярких навязчивых воспоминаний или изображений; ретроспективных картин, которые могут варьироваться от легких (временное ощущение события, происходящего снова в настоящем) до серьезных (с полной потерей осознания присутствующего окружения), или повторяющихся снов или ночных кошмаров, которые тематически связаны с травмирующим событием. Повторное переживание обычно сопровождается страхом или ужасом и сильными физическими ощущениями. Повторное переживание в настоящем может также включать в себя чувство подавленности или погружения в те же интенсивные эмоции, которые испытывались во время травмирующего события, и может возникать в ответ на напоминания о событии.

• Умышленное избегание напоминаний может привести к повторному переживанию травмирующего события. Это может принимать форму либо активного внутреннего избегания соответствующих мыслей и воспоминаний, либо внешнего избегания людей, разговоров, действий или ситуаций, напоминающих о событии. В крайних случаях человек может изменить свое окружение (например, переехать в другой город или сменить место работы), чтобы избежать напоминаний.

• Постоянное восприятие повышенной текущей угрозы, например, на что указывает повышенная бдительность или усиленная реакция испуга на раздражители, такие как неожиданные шумы. Люди с повышенным вниманием постоянно защищают себя от опасности и чувствуют, что они или другие близкие им люди находятся под непосредственной угрозой либо в конкретных ситуациях, либо в более общем плане. Они могут принять новое поведение, разработанное для обеспечения безопасности (например, не сидят с кем-то спиной к двери, часто смотрят в зеркало заднего вида автомашины).

3. Все это приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях функционирования. Если функционирование поддерживается, то только благодаря значительным дополнительным усилиям.

Посттравматическое стрессовое расстройство(ПТСР) может возникать в любом возрасте, начиная с первого года жизни. В группу риска входят дети и пожилые люди, что связано с несформированностью или ригидностью механизмов совладания. Маленькие дети могут сообщать о появлении страшных снов без содержания, отражающего травматическое событие, например, они видят в сновидениях монстров. У них могут развиться склонность к изоляции и даже психогенная немота.

Взрослые, подвергшиеся травматическим событиям в зрелом возрасте, могут проявлять больше избегания, повышенной возбудимости, проблем со сном и истерик, чем молодые люди, подвергшихся таким же травматическим событиям. Для пожилых людей ухудшение состояния здоровья, снижение возможностей адаптации и социальная изоляция могут усугубить симптомы ПТСР.

В течение года после стрессового воздействия в ситуации, напоминающей стрессовую или связанной с ней, навязчиво возникают чрезвычайно живые стойкие воспоминания пережитого (флешбэки), которые находят свое отражение и в повторяющихся сновидениях. Отмечаются также обманы восприятия, содержащие чувства, мысли и действия, отражающие суть травмы. Некоторые люди испытывают чувство отрыва от своего тела (деперсонализацию) или от окружающего их мира (дереализацию).

Наблюдается возбудимость, проявляющаяся в следующих симптомах: повышенная настороженность и бдительность, раздражительность или вспыльчивость, повышение уровня бодрствования. Характерно возрастание чувствительности к потенциальным угрозам, включая те, что связаны с травматическим опытом, и те, что не связаны с ним (например, страх сердечного приступа). Сохраняется повышенная реакция испуга или резкая реакция на громкие звуки или неожиданные движения.

Особенностью течения ПТСР является его волнообразный характер. На какое-то время симптомы полностью исчезают, а затем под воздействием стрессора, напоминающего первоначальную травму, а иногда и без видимой причины возвращаются вновь. Повторение симптомов и их усиление могут возникать в ответ на напоминания о первоначальной травме, постоянных стрессовых ситуациях жизни или недавно пережитых травматических событиях.

Полное выздоровление происходит в течение трех месяцев примерно у половины взрослых, в то время как у некоторых пациентов симптомы сохраняются дольше 12 месяцев, а иногда и более 50 лет. Внешние и внутренние раздражители, которые напоминают или символизируют какой-либо аспект травмирующего события, могут вызвать сильную психологическую и физиологическую реакцию.

Практикум

Экстренная психологическая помощь

Пострадавшему, находящемуся вступоре, согните пальцы на обеих руках и прижмите их к основанию ладони. Большие пальцы должны быть выставлены наружу. Кончиками большого и указательного пальцев массируйте пострадавшему позитивные точки, расположенные над глазами ровно посредине между линией роста волос и бровями, четко над зрачками. Ладонь свободной руки положите на грудь пострадавшего. Подстройте свое дыхание под ритм его дыхания. Говорите пострадавшему на ухо тихо, медленно и четко то, что может вызвать сильные эмоции (лучше негативные), чтобы добиться его реакции.

В случаедвигательного возбуждения, находясь сзади, просуньте свои руки пострадавшему под мышки, прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя. Изолируйте пострадавшего от окружающих. Массируйте позитивные точки. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает. Не спорьте с пострадавшим, не задавайте вопросов, избегайте начинать фразы с частицы «не».

В случаепаники положите руку пострадавшего себе на запястье, чтобы он ощутил ваш спокойный пульс. Дышите глубоко и ровно, побуждайте пострадавшего дышать в одном с вами ритме. Выслушайте пострадавшего, проявив заинтересованность, понимание, сочувствие. Сделайте пострадавшему легкий массаж наиболее напряженных мышц тела.

В случаедрожи нужно усилить ее. Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10–15 секунд. Продолжайте разговаривать с ним, чтобы он не принял ваши действия за нападение. Не обнимайте пострадавшего и не прижимайте его к себе, не укрывайте его чем-нибудь теплым, не призывайте взять себя в руки. Дайте пострадавшему возможность отдохнуть, постарайтесь уложить его спать.

В случаеистерического припадка удалите зрителей, создайте спокойную обстановку, останьтесь с пострадавшим наедине, если это не опасно для вас. Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (с грохотом уроните предмет, облейте водой, резко крикните на пострадавшего, дайте ему пощечину). Говорите с пострадавшим уверенно, короткими фразами: «Выпей воды», «Умойся». Уложите пострадавшего спать.

Расстройства адаптации

Катя обратилась по поводу конфликта с мужем, переедания и лишнего веса. Ей 35, она коммерческий директор в рекламе, 15 лет в браке. Муж – лентяй, мало зарабатывает, но не старается. Ее отец такой же лентяй. Последние полгода муж не работает, сидит с дочкой вместе с няней. Дочери его любят. У них двое дочерей, младшей – годик. Муж уже год не предлагает секса. Катя прогоняет его к его маме. Может, после этого исправится.
Катю заносит то в диктат, то в жалость. Ей нужно много внимания, в детстве его не хватило. Она не всегда отличает реальность от своих фантазий, хорошая притворщица, могла бы быть артисткой. Катя располнела в 13 лет, когда стала запихивать в себя еду, чтобы ей не запихнул какой-нибудь парень, что уже позволяли некоторые одноклассницы. У нее нет сейчас влечения к мужу, пусть хотя бы лампочку вкрутит.
В процессе терапии Катя перестала давить на мужа, занялась работой над своей женской привлекательностью, начала ходить в группу. Она перестала переедать, сбросила лишний вес. У нее ожило влечение к мужу, они хорошо провели вместе отпуск. Муж опасается выходить на работу, так как тогда некому будет заниматься детьми. Она просит его самого решить этот вопрос, подбадривает его.

Диагностические критерии

1. Дезадаптивная реакция на идентифицируемый психосоциальный стрессор или множественные стрессоры (например, одиночное стрессовое событие, продолжающиеся психосоциальные трудности или сочетание стрессовых жизненных ситуаций), которая обычно возникает в течение месяца после стрессора. Примеры включают развод или потерю отношений, потерю работы, выявление болезни, недавнее появление инвалидности и конфликты дома или на работе.

2. Реакция на стрессор характеризуется озабоченностью стрессором или его последствиями, включая чрезмерное беспокойство, повторяющиеся и тревожные мысли о стрессоре или постоянные размышления о его последствиях.

3. Симптомы не лучше объясняются другим психическим расстройством (например, расстройством настроения).

4. Как только стрессор и его последствия закончились, симптомы исчезают в течение 6 месяцев.

5. Неспособность адаптироваться к стрессору приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование поддерживается, то только благодаря значительным дополнительным усилиям.

Расстройство адаптации представляет собой неадекватную реакцию на обычный стресс (например, поступление в учебное заведение, уход из родительского дома, женитьба, становление родителем, супружеская измена, развод и возвращение в родительский дом, неспособность достичь профессиональных целей, выход на пенсию).

Если стресс является острым событием (например, увольнение с работы), начало нарушения обычно происходит в течение нескольких дней, а продолжительность его – не более шести месяцев. Лица с расстройством адаптации обычно восстанавливаются, когда стрессор удаляется, когда обеспечивается достаточная поддержка или когда у человека возникают дополнительные механизмы или стратегии преодоления. Если стрессор или его последствия сохраняются, расстройство адаптации также может сохраняться и стать постоянной формой поведения.

У детей характерные симптомы озабоченности стрессором или его последствиями или постоянные размышления о стрессоре часто не выражаются напрямую, а скорее проявляются в соматических симптомах (например, боли в животе или головные боли), подрывном или оппозиционном поведении, гиперактивности, истериках, проблемах с концентрацией, раздражительности и повышенной прилипчивости.

Другие реакции на стрессовые факторы, включая регрессию, недержание мочи и нарушения сна, могут быть проявлением расстройства адаптации, если они сохраняются не менее месяца. У подростков поведенческие проявления расстройства адаптации могут включать употребление психоактивных веществ и различные формы отыгрывания или принятия риска. Пожилые люди, страдающие от расстройства адаптации, обычно выражают большую тревогу за свое здоровье, выглядят деморализованными и часто демонстрируют стойкую соматизацию психологических симптомов.

Стиль жизни

Профессиональное выгорание

Портрет трудоголика

• Он считает, что можно чувствовать удовлетворение только во время работы.

• Ему приходится работать на износ, потому что на нем вся ответственность за общее дело.

• Неудача на работе – это катастрофа.

• Он чувствует себя энергично, уверенно и самодостаточно, только работая или думая о работе.

• Заканчивая дело, он испытывает неудовлетворенность от того, что скоро «все закончится».

• Заканчивая какое-то дело, он сразу начинает размышлять о следующем.

• Когда он не работает, он чувствует раздражительность и неудовлетворенность.

• После напряженной работы ему трудно переключиться на другую деятельность.

• Он избегает состояния «ничегонеделания».

• Беспокойство о работе мешает ему во время отдыха.

• Он не понимает смысла и радости от отдыха.

• Его мысли даже дома постоянно сосредоточены на работе.

• О нем говорят, что в быту он мрачен, неуступчив, раним, но «преображается» на работе.

• Бывает, что у него нет сексуальных желаний, но его успокаивает мысль: «Сегодня я очень сильно устал. Завтра все будет нормально».

• Для него характерны слова «всегда», «я должен».

Трудоголик постоянно боится что-то не успеть сделать, не может спокойно стоять в очередях, не терпит опаздывать, ненавидит пробки на дорогах. Все его мысли сосредоточены на делах. Он постоянно куда-то торопится и пребывает в постоянном напряжении, а это чревато сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Многие женщины сочетают профессиональный и домашний трудоголизм, обосновывая это жизненной необходимостью, ленью мужа и детей и своим «слишком заботливым характером». Вариантом трудоголизма могут быть модные увлечения обеспеченных женщин: престижные виды спорта, шейпинг и массаж, тренажерные залы и сауны, фитнес-центры и различные диеты, чистки организма и т. п.

Выгорание профессионала

Все начинается с эйфории и энтузиазма и похоже на медовый месяц. На этом этапе профессионал полностью поглощен решением проблем, думает и говорит только о своих делах, на работе ему не хватает времени, чтобы выпить чашечку кофе или перекусить, он увлеченно работает без отпусков и выходных, мало спит.

На втором этапе у профессионала появляется раздражительность, нарастает усталость, периодически возникают проблемы со сном. Третий этап отличается развитием хронических симптомов. Появляются чувство беспомощности, измождения, «загнанности», нежелание идти на работу. От попыток симбиотической близости профессионал переходит к формальной, бюрократической дистанции.

На четвертом этапе наступает кризис: учащаются жалобы на здоровье – усталость, раздражительность, мышечное напряжение, плохой сон, расстройства пищеварения, частые простуды. Развиваются психосоматические расстройства, приводящие к временной утрате работоспособности. На конечной, пятой стадии развивается заболевание, угрожающее трудоспособности.

Больший риск выгорания имеют люди, стремящиеся эмоционально воздействовать на других, «заряжая» их своей энергией, но нечувствительные к эмоциям клиентов. Расстройство особенно легко развивается у холостых мужчин с низкой профессиональной самооценкой, связывающих свое благополучие с внешними факторами. Для женщин характерны бурный темп жизни, соперничество, стремление к совершенству и контролю.

Дополнительные риски для выгорания

1. Ублажение себя. Делать только то, что доставляет удовольствие.

2. Беспредметное общение с другими. Продолжительные разговоры по телефону. Постоянные предлоги для «пустой» болтовни.

3. Длительное времяпрепровождение у компьютера, «переливание из пустого в порожнее».

4. Непродуктивные способы работы. Делать работу за других, решать чужие проблемы. Переживать за других. Давать советы другим, когда этого не просят.

5. «Бессмысленные» перемещения (по офису, по городу и т. д.).

6. Мечтания вместо четкого планирования и реальных действий.

7. Планирование без контроля над выполнением планов.

8. Чрезмерное старание – наведение идеального порядка, обсуждение подробностей. Постоянный контроль подчиненных.

9. Трата времени на вредные привычки, например, курение.

10. Откладывание дел на потом.

11. Нерациональные, разрушающие эмоции: злость, обвинение, беспокойство, жалость к себе, ненависть и др.

Синдрому выгорания сопутствует формированиепрофессиональной деформации, имеющей следующие признаки:

• стирание границ между личной и профессиональной жизнью, ограничение круга общения;

• постоянное чувство озабоченности работой, формальное исполнение своих обязанностей, отношение к ним как к тяжкой необходимости;

• переживание профессиональной и личностной несостоятельности, ощущение бесполезности своего труда, разочарование в своей профессии;

• появление негативных чувств к клиентам (раздражение, брезгливость и др.), ухудшение отношений с коллегами и близкими;

• чувство постоянной усталости, утомляемости, нервного истощения;

• чувство незавершенности сделанного и связанной с этим вины;

• недовольство собой, переживание своей несостоятельности;

• развитие после сложных, эмоционально тяжелых случаев кратковременных навязчивых представлений, мыслей, сомнений и страхов;

• сниженный фон настроения с легко возникающей тревожностью и раздражением, направленным на окружающих и на себя, повышенный суицидный риск;

• нарушение режима сна и бодрствования, трудности засыпания;

• головные боли, неприятные ощущения в области сердца, приступы сердцебиения, колебания АД, повышенная потливость, расстройства пищеварения, поясничный радикулит, нарушения менструального цикла;

• формирование химических и поведенческих аддикций.

Практикум

Инвентаризация симптомов стресса

Прочитайте вопросы и оцените, как часто проявляются нижеперечисленные симптомы: 1 – никогда, 2 – редко, 3 – часто, 4 – всегда.

1. Легко ли вы раздражаетесь из-за мелочей?

2. Нервничаете ли вы, если приходится ждать?

3. Краснеете ли вы, когда испытываете неловкость?

4. Можете ли вы в раздражении обидеть кого-нибудь?

5. Критика выводит вас из себя?

6. Если вас толкнут в общественном транспорте, постараетесь ли вы ответить обидчику тем же или скажете что-нибудь обидное; при управлении автомобилем часто ли жмете на клаксон?

7. Вы постоянно чем-нибудь занимаетесь, все ваше время заполнено деятельностью?

8. В последнее время вы опаздываете или приходите раньше времени?

9. Часто ли вы перебиваете других, дополняете высказывания?

10. Страдаете ли вы отсутствием аппетита?

11. Часто ли вы испытываете беспричинное беспокойство?

12. Кружится ли у вас голова по утрам?

13. Испытываете ли вы постоянную усталость?

14. Даже после продолжительного сна вы чувствуете себя разбитым?

15. У вас проблемы с сердечной деятельностью?

16. Страдаете ли вы от болей в области спины и шеи?

17. Часто ли вы барабаните пальцами по столу, а сидя – покачиваете ногой?

18. Мечтаете ли вы о признании, хотите ли, чтобы вас хвалили за то, что вы делаете?

19. Считаете ли, что вы лучше других, но, как правило, никто этого не замечает?

20. Вы не можете сконцентрироваться на необходимом деле?

Суммируйте баллы.

До 30 баллов. Вы живете спокойно и разумно, справляетесь с проблемами, которые преподносит жизнь. Вы не страдаете ни ложной скромностью, ни излишним честолюбием. Однако не мешает проверить свои ответы вместе с хорошо знающим вас человеком: люди, имеющие такую сумму баллов, часто видят себя в розовом свете.

31–45 баллов. Для вашей жизни характерны активная деятельность и напряжение. Вы подвержены стрессу как в положительном смысле слова (стремитесь добиться чего-либо), так и в отрицательном (хватает проблем и забот). По всей видимости, вы и впредь будете жить так же, постарайтесь только выделить немного времени для себя.

45–60 баллов. Ваша жизнь – непрекращающаяся борьба. Вы честолюбивы и мечтаете о выдающихся успехах. Вы довольно зависимы от чужих оценок, что постоянно держит вас в состоянии стресса. Подобный образ жизни, может быть, приведет вас к успеху на личном фронте или в профессиональной сфере, но вряд ли это доставит вам радость. Все утечет, как вода сквозь пальцы. Избегайте ненужных споров, старайтесь не заводиться по мелочам, не пытайтесь всегда добиться максимума.

Более 60 баллов. Вы живете, как шофер, который жмет одновременно и на газ, и на тормоз. Поменяйте жизненный уклад. Испытываемый вами стресс угрожает и вашему здоровью, и вашему будущему. Если перемена образа жизни представляется вам невозможной, постарайтесь хотя бы иногда сбавлять обороты.

Тест на трудоголизм

Ответьте:да или нет.

1. Важна ли для вас ваша работа?

2. Нравится ли вам делать вещи совершенно безукоризненно?

3. Свойствен ли вам дуализм во взглядах, видите ли вы все в черном или белом цвете без промежуточных цветов?

4. Стремитесь ли вы к конкуренции и важна ли для вас победа в ней?

5. Важно для вас всегда быть правым?

6. Критичны ли вы к себе, осуждаете ли себя в случае совершения ошибок?

7. Боитесь ли вы все время поражения?

8. Беспокойны ли вы, импульсивны?

9. Часто ли вам становится скучно?

10. Загоняете ли вы себя в работе до истощения?

11. Возникают ли у вас периодически состояния, во время которых вы чувствуете себя чрезвычайно усталым?

12. Появляется ли у вас чувство вины при возникновении дискомфорта?

13. Считаете ли вы себя необычным человеком или отличающимся от других?

14. Читаете ли вы материалы, связанные с работой, даже во время еды и просмотра телевизора?

15. Составляете ли вы список того, что надо сделать, или ведете дневник?

16. Обнаруживаете ли вы, что вам становится все труднее и труднее проводить свободное время в выходные, каникулы и во время отпуска?

17. Часто ли вы чувствуете, что вам не хватает времени, и вы хотите, чтобы сутки продолжались больше 24 часов?

18. Контактируете ли вы с работой во время отдыха?

19. Относитесь ли вы к работе, как к игре, и выходите ли из себя, если играете плохо?

20. Избегаете ли вы думать о том, что станете делать, когда не будете работать?

21. Вы ответственны на работе, но безответственны в делах личного характера?

22. Стараетесь ли вы избежать конфликта вместо того, чтобы его разрешить?

23. Характерны ли для вас импульсивные действия, и вы не обращаете внимания на то, как они повлияют на других?

24. Вы боитесь критики, но сами любите осуждать и критиковать?

25. Вы заметили, что у вас ухудшилась память на то, о чем вам говорили другие?

26. Выходите ли вы из себя, если все идет не так, как вы запланировали?

27. Если вас прерывают во время решения вами производственных проблем в домашних условиях, вызывает ли это у вас резкое раздражение?

28. Создаете ли вы безвыходные ситуации для себя и для других?

29. Сконцентрированы ли вы на событиях будущего, вместо того чтобы радоваться настоящему?

30. Вы забываете и преуменьшаете значение семейных праздников и событий?

Подсчитайте количество положительных ответов, один ответ – 1 балл.

От 5 до 10 баллов – возможно, трудоголизм от вас еще далеко. От 11 до 15 – возможно, трудоголизм на начальной стадии. От 16 до 20 – возможно, трудоголизм плавно переходит на вторую стадию. От 20 баллов – трудоголизм у вас присутствует в полном расцвете.

Тест на выгорание

Подсчитывайте количество своих утвердительных ответов на предложенные вопросы.

1. Снижается ли эффективность вашей работы?

2. Вы проявляете меньше, чем раньше, инициативы на работе?

3. Потеряли ли вы интерес к работе?

4. Усилился ли ваш стресс на работе?

5. Вы чувствуете утомление или снижение темпа работы?

6. У вас болит голова?

7. У вас болит живот?

8. Вы убавили в весе?

9. У вас проблемы со сном?

10. Ваше дыхание стало прерывистым?

11. У вас часто меняется настроение?

12. Вы легко злитесь?

13. Вы легко обижаетесь?

14. Вы стали более подозрительны, чем обычно?

15. Вы чувствуете себя более беспомощным, чем всегда?

16. Вы употребляете слишком много средств, влияющих на настроение (транквилизаторы, алкоголь и т. д.)?

17. Вы стали менее гибким?

18. Вы стали более критично относиться к собственной компетентности и к компетентности других?

19. Вы работаете больше, а чувствуете, что сделали меньше?

20. Вы частично утратили чувство юмора?

Если вы ответили утвердительно на 10 вопросов, вы, вероятно, находитесь в состоянии «отключки». Если вам подходит15 и более утверждений, возможно, вы выгораете или уже выгорели.

Депрессия

Марина с детства, после развода родителей, постоянно испытывает внутреннее напряжение, тревогу, подавленность, раздражительность, часто плачет. Из-за страха темноты она всегда спит со светом, не может одна далеко отходить от дома, избегает пользоваться общественным транспортом. В метро у нее возникают панические приступы с сердцебиением, одышкой, страхом смерти.
Когда Марина узнала об измене мужа, она упала в обморок, затем обмороки повторялись при волнении. Марина стала несобранной, запустила домашнее хозяйство из-за безразличия к делам и даже к дочери, быстро уставала. Много времени проводила в постели, оплакивала свою судьбу, считала себя несчастной, ненужной. Не могла спать из-за кошмарных сновидений, появились ощущения онемения кожи правой половины головы, лица, правой руки, страх инсульта. На улицу выходила только в сопровождении, всегда брала с собой сумочку с набором лекарств.
Марина прошла курс аутогенной тренировки и группового тренинга самоутверждающего поведения, развелась с мужем. В течение двух лет проходила психодинамическую терапию. Отреагировала травмирующие переживания детства, пересмотрела свое отношение к близким. У нее заметно снизилась аффективная напряженность, выровнялось настроение, улучшились сон и аппетит, восстановилась кожная чувствительность, исчезли фобические и соматические расстройства. Она стала мягче, терпимее, нежнее и доверчивее, менее тревожной с дочерью. Вышла замуж, окончила курсы французского языка, работает экскурсоводом, летает с семьей отдыхать за границу.

Анаклитическая (безопорная) депрессия развивается у младенцев при отсутствии должного ухода за ними, обычно в детских учреждениях. В течение первого месяца ребенок становится плаксивым, требовательным, цепляется за взрослых. В это время он может проявлять агрессию к другим детям, биться головой о край кровати, наносит себе удары по голове, вырывает волосы целыми прядями. На второй месяц течения депрессии плач часто переходит в рыдания, у него исчезает аппетит, снижается вес.

На третьем месяце плач сменяется хныканьем, ребенок отказывается от контакта, большую часть времени лежит на спине с маскообразным выражением лица. При отсутствии необходимого контакта со взрослыми (прежде всего с матерью) ребенок в возрасте более 5 месяцев не интересуется игрушками и не просится на руки, в 8 месяцев не проявляет признаков привязанности к родителям.

Далее нарастают апатия, отставание в физическом и психическом развитии, беднеет спонтанная активность, замедляется реакция на внешние раздражители. Повышается восприимчивость к простуде и другим заболеваниям. При нормализации ухода за ребенком в возрасте до 2–3 лет эти явления обратимы. Дальнейшее пребывание в условиях запущенности приводит к маразму и смерти.

Обычно родители таких детей или другие опекающие лица жестоко наказывают их, постоянно игнорируют основные потребности ребенка в любви, комфорте, игре, питании, физической безопасности. С психоаналитической точки зрения агрессивное влечение, оставшись без взаимодействия с материнской фигурой, обращается на самого ребенка.

Предменструальное дисфорическое расстройстводиагностируется, если в течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять или более из перечисленных ниже симптомов. При этом по крайней мере один из симптомов соответствует первым четырем из перечисленных ниже.

1. Печаль, безнадежность, самоосуждение.

2. Напряжение, тревога с ощущением внутреннего напряжения.

3. Легкая смена настроения с перемежающимися приступами слезливости.

4. Постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность.

5. Снижение интереса к привычным видам деятельности.

6. Трудности концентрации внимания.

7. Усталость, недостаток энергии, утомляемость.

8. Изменение аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище.

9. Сонливость или бессонница.

10. Соматические симптомы: напряженность или боли в молочных железах; головные, суставные и мышечные боли; чувство разбухания тела или прибавки массы тела (с ощущением, что одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают к телу).

Несмотря на периодичность расстройства и его связь с менструальным циклом, оно чаще расценивается как неправильное поведение и соотносится с супружескими ссорами или проблемами на работе. В развитии расстройства определенную роль играет страх потери, который приводит к состоянию напряженности и замыканию в себе.

Менструация отождествляется с нечистотами, гениталии воспринимаются как грязные, а личность – обесцененной. Во время месячных появляются переживания утраты, сожаление о несостоявшейся беременности, о ранее сделанных абортах. Во время беременности у этих женщин нередко наблюдаются тревожные опасения за жизнь желанного ребенка и ипохондрические фобии.

Соматизированная депрессия

Расстройство диагностируется при наличии четырех и более следующих признаков.

1. Отчетливое снижение интересов или потеря удовлетворения от обычно приятной деятельности.

2. Снижение привычного эмоционального реагирования на события или деятельность.

3. Раннее пробуждение (за два и более часа до привычного времени).

4. Суточные колебания аффекта.

5. Объективно наблюдаемые выраженные расстройства психомоторики (заторможенность или возбуждение).

6. Отчетливое снижение аппетита.

7. Потеря веса (свыше 5 процентов за истекший месяц).

8. Отчетливое снижение либидо.

Состояние хуже по утрам. Наблюдаются боли в различных местах, иногда жгучие. Характерны боли в суставах и мышцах конечностей, межу лопатками, в пояснично-крестцовой области, свинцовая тяжесть в конечностях. Головная боль тупая, ноющая, иногда пульсирующая. Она усиливается во время умственного и эмоционального напряжения и нередко ощущается «в мозгу». Типичны жалобы на «камень в груди», ощущение, что сердцу «тесно в груди», не хватает воздуха, трудно дышать. Беспокоят также резкие позывы на мочеиспускание, нарушения менструального цикла, снижение либидо и потенции.

Некоторые депрессивные пациенты сообщают, что им приходится заставлять себя есть. Другие могут есть больше обычного и испытывать тягу к особой пище (например, к сладостям или другие углеводам). Когда изменения аппетита серьезны (в любом направлении), могут быть значительные потери или прибавка в весе, у детей можно отметить отсутствие ожидаемого прироста веса.

Нарушение сна может иметь форму либо трудности засыпания, либо избыточного сна. При бессоннице пациент с трудом засыпает, часто просыпается ночью с последующим затрудненным засыпанием или пробуждается слишком рано и не может больше заснуть. Сонливость может проявляться продолжительными эпизодами ночного или дневного сна.

Психомоторные нарушения включают в себя возбуждение (например, невозможность спокойно сидеть, хождение взад и вперед, потирание рук, пощипывание и трение кожи, одежды или других предметов) или торможение (например, замедленные движения, мышление и речь, увеличение пауз перед ответом, односложность, монотонность, ограниченное количество или однообразие тем или молчание).

Типичными являются понижение энергии, ощущение усталости и повышенная утомляемость. Человек может сообщать о постоянном ощущении усталости без физических нагрузок. Даже самые маленькие задачи требуют значительных усилий. Эффективность, с которой выполняются задачи, может быть понижена. Например, человек может жаловаться на то, что утреннее умывание и одевание выматывают его и продолжаются в два раза дольше обычного.

Астеническая депрессия выражается в тревожно-депрессивном или апатическом настроении и имеет затяжное течение. Отмечается пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием к своей судьбе. Астенические симптомы не связаны с текущей нагрузкой и отличаются стойкостью. На первый план выступают вегетативные симптомы и жалобы на истощение жизненных сил, которых не хватает даже на утренний туалет. Наблюдается непереносимость громких звуков и яркого света, неприятное усиление обычных физиологических ощущений, слабодушие, слезливость. Расстройство чаще развивается у астено-сенситивных личностей с высоким интеллектом и повышенной добросовестностью, которые склонны перегружать себя, доводя до состояния нетрудоспособности.

Ипохондрическая депрессия представляет собой сочетание пониженного настроения с ипохондрическими фобиями и соматовегетативными симптомами. Фобии часто имеют ипохондрическое содержание, сопровождаются паническими атаками с выраженными соматовегетативными и псевдоневрологическими симптомами. Чаще всего отмечаются канцерофобия, инфарктофобия с паническими атаками, агорафобия со страхом оказаться без медицинской помощи. Больные тщательно регистрируют малейшие признаки соматического неблагополучия и обращаются к различным специалистам, настаивая на проведении многочисленных обследований. Может развиться острый приступ тревожно-тоскливого настроения на фоне вегетативно-сосудистого криза с необычными болезненными ощущениями, страхом смерти, раздражительностью и проявлениями тревожной мнительности.

Дистимия (гр. dys – плохо, thymos – настроение, чувство), хроническая, невротическая депрессия – постоянная или постоянно возвращающаяся депрессия на протяжении не менее двух лет; в промежутках гипоманиакальные эпизоды отсутствуют, периоды нормального настроения длятся реже, чем несколько недель. Пониженное настроение сочетается со следующими характерными симптомами.

1. Заметное снижение интереса или удовольствия от деятельности.

2. Снижение энергии или усталость.

3. Пониженная концентрация внимания и растерянность.

4. Представления о своей никчемности или о чрезмерной или неадекватной вине.

5. Пессимизм.

6. Повторяющиеся мысли о смерти.

7. Нарушенный сон или повышенная сонливость.

8. Сниженный или повышенный аппетит.

9. Психомоторная заторможенность или возбуждение.

10. В течение первых двух лет расстройства число и продолжительность симптомов не удовлетворяют диагностическим требованиям психотической депрессии.

11. С момента начала заболевания ни разу не отмечаются длительные (то есть на протяжении нескольких месяцев) свободные от симптомов периоды.

12. Депрессивные симптомы приводят к значительному субъективному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования.

13. Отсутствие в прошлом маниакальных, смешанных или гипоманиакальных эпизодов, которые могут указывать на наличие биполярного расстройства.

Провоцирующими ситуациями могут служить вынужденные ограничения и запреты, потеря покровительства опекающей фигуры, враждебность другого человека, изменение социального статуса, переезд, нарушение установленного порядка, отступление от собственных правил, а также «незаслуженные или обязывающие» подарки, поощрения, уход в отпуск. В качестве фона нередко выступают биологические кризы: пубертат, беременность, роды и послеродовый период, климакс.

В начале течения дистимии отмечаются колебания АД, неприятные ощущения в области сердца, дисфункция желудочно-кишечного тракта. Затем появляется нерезко выраженная депрессивная симптоматика. Пониженное настроение пациенты обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены.

Отмечаются стойкая гипотония, головная боль по утрам, слабость, разбитость, повышенный или пониженный аппетит, спастический колит (однако запоры реже, чем при типичной депрессии). Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.

Через 2–3 года у истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью развивается двигательная заторможенность с ощущением неловкости в руках, нарастают слезливость, пессимизм, безразличие. Ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижает трудовые возможности больных.

Больные склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают себя в беспомощности. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Практикум

Шкала депрессии

Укажите, насколько верны для вас следующие утверждения в зависимости от того, как вы себя чувствуете в последнее время: 1 – «никогда» или «изредка»; 2 – «иногда»; 3 – «часто»; 4 – «почти всегда» или «постоянно».

1. Я чувствую подавленность.

2. Утром я чувствую себя лучше всего.

3. У меня бывают периоды плача или близости к слезам.

4. У меня плохой ночной сон.

5. Аппетит у меня не хуже обычного.

6. Мне приятно смотреть на привлекательных женщин (мужчин), разговаривать с ними, находиться рядом.

7. Я замечаю, что теряю вес.

8. Меня беспокоят запоры.

9. Сердце бьется быстрее, чем обычно.

10. Я устаю без всяких причин.

11. Я мыслю так же ясно, как всегда.

12. Мне легко делать то, что я умею.

13. Чувствую беспокойство и не могу усидеть на месте.

14. У меня есть надежды на будущее.

15. Я более раздражителен(на), чем обычно.

16. Мне легко принимать решения.

17. Я чувствую, что полезен(на) и необходим(а).

18. Я живу достаточно полной жизнью.

19. Я чувствую, что другим людям станет лучше, если я умру.

20. Меня до сих пор радует то, что радовало всегда.

Обработка и интерпретация результатов. Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле: УД = S + Z, где S – сумма поставленных оценок «прямым» высказываниям № 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19; Z – сумма оценок, «обратных» поставленным высказываниям № 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20.

Например, высказыванию № 2 поставлена оценка 1 – ставьте в сумму 4 балла; высказыванию № 5 поставлена оценка 2 – ставьте в сумму 3 балла; высказыванию № 6 поставлена оценка 3 – ставьте в сумму 2 балла; высказыванию № 11 поставлена оценка 4 – ставьте в сумму 1 балл и т. д. В результате получается УД, который колеблется от 20 до 80 баллов.

УД ≤ 50 баллов – депрессии нет.

50 ≤ УД ≤ 59 баллов – легкая депрессия ситуативного или невротического генеза.

60 ≤ УД ≤ 69 баллов – субдепрессивное состояние или соматизированная депрессия.

УД ≥ 70 баллов – тяжелая депрессия.

Памятка депрессивному больному

Не переходите на очень низкий или высокий тембр голоса. Контролируйте темп речи, ее замедление действует успокаивающе. Не позволяйте себе сутулиться, опускать вниз голову, втягивать ее в плечи. Пальцы должны быть спокойными. Нервные движения пальцев не только выдают ваше состояние, но и усугубляет напряженность.

Не отказывайтесь от еды и не переедайте. Уйдите из дома, если надо побороть желание поесть. Исключите из своего рациона сахар, кофеин, алкоголь – они перевозбуждают нервную систему и усугубляют симптоматику депрессии. Депрессию могут усиливать некоторые препараты, применяемые при гипертонической болезни. По согласованию с врачом воздержитесь от приема таких лекарств

В бобовых, макаронах, хлебе и цельных зернах злаковых содержатся сложные углеводы. Они увеличивают выработку мозгом серотонина, природного антидепрессанта. Улучшению настроения способствуют также дофамин и норадреналин. Содержание этих гормонов в мозге увеличивает диета с высоким содержанием белков. К таким продуктам относятся рыба, говядина, курятина, яйца, орехи и бобовые.

Уменьшите рабочую нагрузку, при ухудшении состояния полежите в постели, расслабьтесь и ничего от себя не требуйте. Больше спите. Определите по крайней мере 20 приятных занятий (в том числе прежних) и находите для них время хотя бы пару раз в день, обращая при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Чаще принимайте душ или пенную ванну. Используйте релаксацию, бег трусцой, ходьбу, велосипедные прогулки. Запишитесь в бассейн или спортзал.

Упражнения

Облегчите душу.Сядьте на краешек стула, положив на колени руки и закрыв глаза. Максимально расслабьтесь. Начните выдыхать со стоном – один стон на один выдох, который делается как можно дольше. Нужно постараться сделать стон и на вдохе. После трех полных циклов со стоном стон на выдохе изменяется на звук «ух» или звуки рыдания. Это же делается и на вдохе. Когда выдох доходит до живота, это может закончиться плачем.

Вообразите себя на сцене, услышавшим скорбную весть. Порыдайте от всей души, стараясь включить все мышцы лица, шеи, плеч, предплечий и груди. Слегка покачивайтесь вперед и назад, издавая звуки, выражающие печаль или отчаяние, пока не наступит облегчение.

Стряхните печаль. Видели ли вы когда-нибудь по телевизору замедленную съемку собаки, которая отряхивается от воды? Сначала ходит из стороны в сторону голова, потом постепенно все тело, до хвоста, и его кончик напоследок так забавно дергается? Изобразим такого песика.

Начинаем с ладоней, локтей, плеч. Потом ноги от ступней вверх. Трясем головой. При этом здорово, если вы издаете какие-нибудь звуки типа «бр-р-р-р», смеяться при этом не возбраняется, даже рекомендуется. Представьте, что все ваши проблемы и плохое настроение разлетаются, как брызги, в разные стороны. Вся процедура занимает не больше минуты.

Соберитесь.Положите левую лодыжку на правое колено. Затем обхватите ее правой рукой. Левой рукой возьмитесь поперек за левую стопу. Посидите так минуту, глубоко дыша, язык на нёбе, взгляд под закрытыми веками – вверх. Положение должно быть очень комфортным. Некоторым удобнее положить правую лодыжку на левое колено.

Поставьте ноги параллельно, соедините подушечки пальцев правой и левой руки, язык на нёбе, взгляд вниз. Продолжайте глубоко и спокойно дышать в течение минуты. За счет чего при этом снижается депрессия:

• активизируются и концентрируются внимание и дезорганизованная энергия;

• облегчается свободное течение энергии по телу;

• активизируются зрительные и двигательные зоны мозга;

• балансируется работа двух полушарий мозга;

• появляется готовность принять взвешенное решение.

Оглянитесь.Взгляд депрессивного больного часто направлен в одну точку, как бы внутрь себя, он смотрит и не видит окружающих. Сделайте вдох, задержите дыхание на 10–15 секунд. После выдоха проведите по лицу рукой, убирая остатки напряженности, тревоги, раздражения. Поднимите уголки губ вверх, «улыбнитесь» глазами. Постарайтесь не фиксировать взгляд, отвлекайтесь на посторонние предметы, чаще вертите головой, рассматривайте окружающих людей, придумывайте их биографии.

Тело лучше знает.Возьмите чистый лист бумаги, разделите его на две половины вертикальной чертой. Постарайтесь найти в своем теле дискомфортные ощущения, появляющиеся или усиливающиеся, когда вы думаете о какой-то неприятной проблеме. Это могут быть головная боль, тяжесть в груди, сосущее чувство пустоты «под ложечкой» и т. п.

На левой половине листа напишите ту негативную мысль – возможно, самообвинительную, – которая первой приходит в голову, когда вы думаете о рассматриваемой проблеме. Произнесите ее вслух или мысленно. Понаблюдайте, как при этом меняются дискомфортные ощущения – как правило, они усиливаются. Поработайте с разными вариантами формулировки проблемы, с различными подсказанными ею негативными мыслями. Выберите вариант, который вызывает самые яркие дискомфортные ощущения.

Теперь начните таким же образом произносить утверждения, противоположные по смыслу. Думайте это медленно, оставляя между проговариваемыми фразами паузы и внимательно наблюдая за тем, на какие из них откликаются телесные ощущения – именно эти аргументы оказались наиболее убедительными для вашего подсознания. Запишите их на правой стороне листа. Обычно достаточно подобрать 4–5 таких фраз, чтобы самочувствие и настроение нормализовались.

Теперь оторвите левую половину вашего листка. Можете смять этот клочок бумаги, забыть его содержание и потом выбросить его за ненадобностью. Или совершите магический «ритуал уничтожения негативных мыслей», включающий торжественное сжигание злосчастного листка и развеивание пепла. Вы можете проделать первый способ в реальности, а второй – в своем воображении. Правую же половину листа сохраните и запомните весь ваш «правый» список позитивных мыслей, чтобы использовать их для дальнейшей работы над собой.

Нарушения сна и кожи

Расстройства сна

У Димы бессонница три года. Ему мешает спать тревога. Как только появляется тревожная мысль, у него возникает позыв на мочеиспускание. Он ходит в туалет каждые 40 минут. Однажды он во сне встал и оделся. Когда он уже застегивал ремень, жена спросила, куда он. Он ответил, что на работу. Она его разбудила. Дима разговаривает во сне. Как-то он назвал в таком состоянии имя любовницы. Жена спросила у него номер паспорта, чтобы выяснить, правду ли он сейчас говорит. Потом узнала пин-код его кредитной карты. Спросила, любит ли он жену. Он ответил, что не знает. Она вызнала, куда он летал, когда встречался с любовницей. После этого он боится спать дома. Три вечера подряд Дима принимал коньяк по 50 грамм: цедил по 20 минут, потом засыпал. Испугался, что привыкнет, и пришел ко мне.
Дима привязан к маленькой дочке, которая его очень любит, он не хочет развода. Любовницу он тоже не хочет терять. Дима переехал на съемную квартиру, и сон наладился. Поскольку он продолжает содержать семью, жена смирилась с наличием у него любовницы. Дима доволен: и семью сохранил, и любовницу, и спит нормально. Если бы еще видеть хорошие сны, а то все про деньги, да про жадных женщин…

Ночные ужасы развиваются у детей как повторные эпизоды пробуждения от сна с паническим криком, сильным страхом, сопровождаемым соответствующими движениями, учащенным и усиленным сердцебиением, учащением дыхания и обильным потоотделением. Эти эпизоды возникают в продолжение первой трети ночного сна. Длительность их не превышает 10 минут. Попытки успокоить ребенка во время эпизода приводят лишь к дезориентированному поведению со стереотипными движениями. Воспоминания о происшедшем ограничены.

В форме ночных ужасов часто проявляются панические атаки. Приступы ночных ужасов, систематически повторяющиеся спустя два часа после засыпания и сочетающиеся с мочеиспусканием, могут быть симптомами височной эпилепсии наряду с признаками повышенной судорожной готовности (судороги в икроножных мышцах, вздрагивания при засыпании, скрежетание зубами во сне, падения ночью с постели).

Нередко выявляется, что ребенок спит с одним из родителей, разделяя их. В этих случаях симптом может выполнять роль семейной защиты от сексофобии, которую необходимо вскрыть и проработать. Может потребоваться семейная терапия.

Кошмары отличаются от ночных ужасов тем, что пробуждение от ночного или послеполуденного сна сопровождается живым и детальным воспоминанием о кошмарных сновидениях, содержащих по большей части угрозу собственной жизни, безопасности или чувству собственной ценности. После эпизода быстро устанавливаются бодрствующее состояние и все виды ориентировки. Кошмары более типичны для второй половины сна, возникают во время фазы сновидений, пробуждение без выраженной тревоги, вегетативные проявления незначительные.

Основные причины кошмаров у детей:

1. Затруднения эмоционального контакта с матерью, травмирующая разлука, замена матери другими взрослыми – снится далекое, незнакомое, страшное, из которого трудно вернуться.

2. Эмоциональная глухота взрослых, неспособность своевременно прийти на помощь воспроизводятся во сне растерянностью, паникой, торжеством насилия и зла.

3. Эмоциональное неприятие ребенка, отсутствие любви проявляются в обилии страшных персонажей, с которыми он так или иначе должен взаимодействовать во сне.

4. Небезосновательные угрозы, физические наказания, жестокость в обращении с эмоционально чувствительными и впечатлительными детьми отражаются как погоней, преследованиями, так и бессилием перед опасностью.

5. Чрезмерные требовательность и принципиальность взрослых, не учитывающих личностных особенностей детей, воспроизводятся в пугающих превращениях в снах как показателях страха несоответствия или изменения своего «Я».

6. Неискренность взрослых выражается в снах вероломством, коварством, непредсказуемостью поведения страшных персонажей.

7. Отсутствие позитивных перемен в жизни семьи, хронические, безнадежные конфликты, необратимая утрата родителей (отъезд, развод, смерть) откликаются во снах депрессивным мироощущением, когда ничего не получается, не завершается, скорее – проваливается или продолжается с тупиковым результатом (сизифов труд), равно как и чувством безнадежности, безысходности, обреченности.

Снохождение (сомнамбулизм). Повторяющиеся (два раза и более) эпизоды, в которых ребенок покидает постель во время сна (чаще в первые три часа) и двигается автоматически, неосмысленно. Во время такого эпизода ребенок обычно имеет застывшее, пустое выражение лица, он мало реагирует на попытки повлиять на его состояние или войти с ними в контакт, его трудно разбудить. При пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод забывается. Сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки.

Ребенок может сесть в постели, пойти в ванную, одеться, выйти из дома; иногда он произносит малопонятные слова и фразы. Через несколько минут ребенок возвращается к глубокому сну (иногда после кратковременного пробуждения с чувством растерянности). Повторные эпизоды стереотипно повторяют друг друга, действия ребенка могут отражать содержание вытесненной психотравмы. В отличие от эпилептического снохождения за ночь бывает лишь один эпизод. От истерического сумеречного состояния сознания расстройство отличается невозможностью вступить с ребенком в контакт.

Снохождение чаще наблюдается у мальчиков, обычно проходит с возрастом. Оно провоцируется стрессами, высокой температурой, переутомлением, недосыпанием. Целью инфантильного снохождения может служить родительская кровать, где можно раскрыть сексуальные секреты или найти защиту от соблазнов и страхов. Кроме того, мотивом сомнамбулизма может быть скрытая склонность к побегам из дома.

Бессонница неорганической природы заключается в нарушении засыпания или поддержания состояния сна. Первый вариант чаще встречается у молодых, второй – у пожилых. Обычно по этому поводу обращаются женщины, у которых наблюдается состояние напряжения в сочетании с соматизированной тревогой. Для них характерны отрицание тревоги и психологических проблем, раздражительность, хроническое чувство усталости, которое они связывают с дефицитом сна, усиливающаяся к ночи озабоченность по поводу предстоящей бессонницы и отсутствие ощущения отдыха после сна. Расстройство может серьезно ограничить работоспособность.

Топ-5 убийц сна:

1) серьезные и важные разговоры;

2) мерцающий синий экран – планшет, компьютер, телефон;

3) семейная ссора;

4) любая поздняя мозговая активность – может, вы писали статью, а может, смотрели захватывающий фильм;

5) духота в комнате – переизбыток углекислого газа очень мешает расслаблению и сну.

Кожные нарушения

Крапивница – остро возникающее поражение кожи с четко ограниченными красными, сильно зудящими волдырями, как при ожоге крапивой, наблюдается чаще всего на лице. Выделяют околоротовой дерматит, наблюдающийся чаще у незамужних женщин среднего возраста, которые имеют проблемы в отношениях с мужчинами.

Личность больных отличают следующие черты: сильная склонность к пассивной позиции в межличностных отношениях, высокая готовность к страху в сочетании с низкой выносливостью его, сильная ранимость в любовных отношениях, выраженная неуверенность в поведении. Больные стремятся установить зависимые отношения «цепляющегося» типа, ищут безопасности и избегают риска.

Расстройство обычно возникает у тех, кто испытывал на себе в детстве холодное или жестокое обращение. У них с детства наблюдается конфликт между потребностями в мазохистской зависимости и независимости, неосознанное чувство вины, при этом зуд становится символической формой мастурбации и самонаказания.

Заболевание поддерживается мазохистским отношением к объекту привязанности, который позволяет сохранять аффективную связь при условии направленности агрессии больного на его собственную личность. Многим больным крапивницей сложно заплакать, и часто приступ внезапно прекращается с плачем. В ситуации, когда «бьют и плакать не дают», чешутся глаза и плачет кожа.

Нейродермит (экзема, чесотка) проявляется в зудящих высыпаниях, которые возникают прежде всего на открытых участках тела. Процесс обычно начинается в первые месяцы жизни в форме диатеза и охватывает шею, затылок, лучезапястные суставы, локтевые и подколенные ямки, внутренние поверхности бедер и ягодицы. Сыпь имеет вид мелких однотипных пузырьков, которые быстро лопаются, оставляя ссадины, покрывающиеся корочками.

Мучительный зуд и расчесывание кожи возникают особенно часто по ночам, а также в состоянии тревоги и раздражения. В результате расчесывания на коже возникают повреждения, она грубеет, утолщается, напоминает ромбовидную мозаику. В патогенезе расстройства участвуют биологически активные вещества (гистамин, протеазы), избыточно выделяющиеся в кровь во время длительного эмоционального напряжения и приводящие к развитию аллергии.

У больных отмечается повышение чувствительности к холодному воздуху: при малейшем сквозняке, в том числе мнимом, у них появляются обильное потоотделение, резкое побледнение кожи, онемение, зуд, жжение или боль в кистях и стопах. Часто возникают боли в сердце, приступы сердцебиения в покое, периодические головокружения и приступы головной боли на фоне гипотонии, отмечается неинфекционный субфебрилитет (температура до 38 градусов).

Постоянный мучительный зуд нервирует и нарушает сон. Возникает непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, вспышки раздражения. Дети тяжело переживают из-за того, что сверстники дразнят их, не принимают в свои игры, считают их «заразными». Многие стесняются раздеваться в присутствии других детей и из-за этого отказываются от занятий физкультурой. Девочки особенно расстраиваются из-за своей «отталкивающей» внешности, не хотят показывать поражения кожи даже врачу.

Выделяют локальный зуд половых органов и заднего прохода –пруритус. У мужчин он может быть связан с застойными явлениями, обусловленными подавленными анальноэротическими потребностями. Усиление зуда у таких пациентов наблюдается обычно при актуализации латентного гомосексуализма.

У женщин в климактерическом периоде иногда наблюдается усиление полового влечения, сопровождающееся периодическими приливами крови к половым органам. Если усиливающееся половое влечение не находит разрешения в половой жизни или мастурбации и подавляется, то это может привести к появлению зуда в области половых органов. В дальнейшем он начинает возникать и вне отчетливой связи с половым возбуждением.

Больным нейродермитом свойственно эмоциональное мышление и сексуальная незрелость. В личности больных обычно сочетаются нарциссизм и чувство физической и социальной неполноценности, демонстративность и склонность к изоляции из-за страха отвержения. Больные отличаются выраженной потребностью в ласке и пассивностью, им трудно дается самоутверждение.

Заболевание начинается и в последующем обостряется в конфликтных ситуациях, связанных с неудовлетворенной потребностью в телесном контакте. Это могут быть смерть любимого человека, сексуальные конфликты, сдерживаемый гнев и тревога. Экзема лица, головы и суставов чаще наблюдается при скрытом конфликте с партнером; в области грудной клетки, плеч и бедер – при открытом конфликте.

Симптоматика нейродермита выражает слишком близкие отношения с первичной фигурой и одновременно протест против этой слишком большой близости. Высыпания увеличивают толщину и плотность кожи, выражая попытку отгородиться от чрезмерно властной и манипулятивной матери. Пациент не способен изгнать ранний негативный опыт из внутреннего мира, так как у него недоразвита способность к проекции. Поэтому внутреннее присутствие матери как злокачественного объекта ощущается им очень конкретно, «на собственной шкуре». В то же время воспаленные чувствительные окончания добавляют соматический стимул к изначальному желанию расчесывать кожу.

Расчесывание кожи связано с подавляемой враждебностью и аутоагрессией, а также выполняет функцию мастурбации. Удовольствие, получаемое при чесании, должно быть наказано, поэтому кожу чешут до боли и крови, до появления чувства вины и жалости к себе, которое требует новой «ласки». Формируется порочный круг. Отталкивающий вид расчесанной кожи служит больным своего рода оправданием их отказа от контактов.

При попытках раскрывающей терапии многие больные проявляют нетерпеливость, пытаются сами определять ритм лечения, быстро переходят от интимности к отчуждению, склонны к аффективным реакциям. Низкая мотивация к индивидуальной психотерапии, алекситимия и тенденция к изоляции являются показанием к групповой динамической терапии. В психотерапии детей применяют разъясняющие и корректирующие беседы, психорисунок, суггестию, ролевые игры (обидчик-жертва, ведущий-ведомый и т. д.), семейную терапию.

При зудящих дерматозах запрещаются алкоголь, крепкие кофе и чай, пряная пища. Рекомендуются молочно-растительная диета, полотняное белье, умеренно теплая постель и твердый матрац. Некоторым пациентам помогают салициловый натрий, уротропин, аспирин, фенацетин. Часто прибегают к успокаивающим: валериана, бром и др. Порой благотворное влияние оказывают длительные теплые ванны перед сном, серные ванны и ультрафиолетовое облучение. Из методов психотерапии наиболее эффективным остается внушение в гипнозе.

Практикум

Памятка родителям

Уделяйте ребенку больше внимания: гуляйте с ним, занимайтесь совместным творчеством, обсуждайте прошедший день. За два часа до сна желательно исключить компьютерные игры и просмотр телевизионных передач, вызывающих сильные эмоции и волнение. Желательно каждый вечер совершать вместе с ребенком одни и те же действия в одном и том же порядке. Например, играть в настольную игру. Посидите с ребенком перед сном, почитайте добрую сказку, нежно поговорите, успокойте, погладьте, поцелуйте и уверенным тоном пожелайте спокойной ночи.

Если этого оказывается недостаточно, нарисуйте фигурку ребенка, лежащего в постели, и пририсуйте к нему большой мыльный пузырь, как в комиксах. Затем объясните, что этому ребенку снится кошмар, и попросите своего малыша нарисовать этот сон. Во время рисования и обсуждения ребенок чувствует безопасность, потому что это только сон, однако ясность послания и образность рисунка ставят семью перед необходимостью разобраться в конфликтах и преодолеть стремление их избежать. Связав рисунок, изображающий дурной сон, с реальными жизненными событиями, такими как ссоры родителей, можно помочь ребенку понять смысл его огорчений. Такое понимание часто сразу же приносит облегчение.

Уложите ребенка спать. Приглушите свет, выключите гаджеты и музыку. Сядьте рядом с кроватью и скажите, что будете играть в «сонную игру». Попросите ребенка закрыть глаза и дышать ровно. Посчитайте вместе с ним каждый вдох и выдох. Предложите ребенку представить, что он мягко и приятно погружается в кровать, как будто она сделана из зефира. Проговорите, как каждая часть тела все глубже и глубже опускается в уютную мягкость зефира, начиная с пальцев ног и вверх по всему телу: ноги, колени, бедра, живот, руки, грудь и шея, завершая макушкой. Далее можно использовать следующие внушения.

«Сейчас ты засыпаешь, засыпаешь легко и быстро. Спишь спокойно. Сон глубокий до самого утра. Сновидения легкие, приятные, они успокаивают, углубляют сон. В этих снах ты чувствуешь себя сильным, смелым, всегда побеждаешь. Мои слова надежно охраняют твой сон от всего неприятного. До самого утра твой сон остается спокойным, приятным, глубоким. Утром ты проснешься хорошо отдохнувшим, спокойным и уверенным, веселым и бодрым».

При снохождении у ребенка во избежание травм следует установить решетки на окна. Организуйте для ребенка более щадящий режим, обеспечьте ему теплое отношение близких, помогите в отреагировании психотравмы. У детей с психогенным происхождением ночных ужасов и при сомнамбулизме возможно длительное улучшение, если незадолго перед временем обычного развития приступа их будить несколько ночей подряд.

The free sample has ended.