О Галене, Эрасистрате и особенностях преемственности знаний в античной медицине
Пятый том продолжает серию публикаций на русском языке сочинений Галена – великого врача и философа Античности. В рамках этого издания сложилась особая традиция – в каждом новом томе читатель знакомится с источниками, существенно меняющими сложившиеся взгляды не только на те или иные события в истории медицины, но и истории науки в целом.
В ходе подготовки к публикации текстов Галена в устоявшиеся в историографии представления о медицине Античности были внесены существенные уточнения – начиная с самого общего понимания значения наследия Галена (драматически недооцененного и недопонятого в отечественной науке) и завершая основаниями для оспаривания широко распространенного среди историков и философов науки мнения, согласно которому было принято считать, что физиологический эксперимент явился исключительным продуктом картины мира ученого XIX в., возникшей в ходе научных революций Нового времени. Уточнений накопилось настолько много и они настолько важны, что позволяют поставить вопрос об изменении представлений не только о медицине, но и естествознании Античности в целом.
В данный том вошли сочинения Галена, позволяющие лучше представить его теоретико-практическую систему, что дает возможность подтвердить некоторые ранее высказанные мною гипотезы, одна из которых – об отсутствии среди врачей в III в. до Р.Х. – II в. единства взглядов на основные проблемы медицины.
Мне неоднократно приходилось говорить об ошибочности представленной в большинстве отечественных изданий (книгах и учебниках) исторической картины развития медицины Античности: в них, с одной стороны, констатируется существование разных медицинских школ (гиппократиков-рационалистов, врачей-методистов и врачей-эмпириков, в ряде случаев упоминаются и врачи-пневматики), а с другой – из них невозможно понять, чем и как различались учения этих школ. Подчас создается впечатление, что их знаменитые представители в целом придерживались сходных взглядов на теорию медицины и лишь иногда незначительно расходились в некоторых практических вопросах. В результате имена, например, Гиппократа, Герофила, Эрасистрата, Асклепиада даются одним перечнем, а Галена в ряде изданий называют «врачом-эрасистратором», что является примером грубого непонимания исторической реальности, как если бы В.И. Ленина и Л.Д. Троцкого автор современного учебника по отечественной истории назвал бы «ярыми монархистами». В данном томе публикуются трактаты Галена «О естественных функциях», «О вскрытии вен, против Эрасистрата», «О лечении кровопусканием», подтверждающие, что во взглядах на основные вопросы медицинской теории и практики между Галеном и приверженцами традиции Гиппократа, с одной стороны, и врачами-методистами, последователями Эрасистрата – с другой, существовали непримиримые противоречия.
В дальнейшем можно ожидать, что будут обнаружены новые факты, подтверждающие мои предположения. Однако уже сейчас можно констатировать, что взгляды значительной части (если не большинства) современных Галену врачей-методистов были сформированы под влиянием традиции, восходящей к работам и деятельности Эрасистрата. Речь идет о врачах, занимавших антигиппократовскую позицию. Также имеющиеся в распоряжении современных исследователей данные позволяют сделать вывод о том, что единой медицинской школы в Александрии III в. до Р.Х. не существовало, а противоречия между взглядами Герофила и Эрасистрата были не меньшими, чем у Галена и современных ему последователей Эрасистрата.
Все сказанное и определило методику работы с текстами великого римского врача, вошедшими в этот том его сочинений: основные научные результаты, полученные при изучении источников, представлены во вступительной статье, а более подробный анализ дан в комментариях к текстам.
Телеологический принцип в трактате Галена «О естественных функциях»
Понятие «функции» и все, что с ним связано, – одно из ключевых в теоретико-практической системе Галена, для которого телеологический принцип является основой понимания существования всего живого. Напомню, что великий врач выделял три анатомических уровня организации человеческого тела: гомеомерные (простые) части тела, сложные части тела (органы) и организм в целом. Соответственно, естественные, присущие живому существу функции Гален описывает в соответствии с уровнями их локализации. Целостной, иерархической систематизации всех функций он не приводит, однако упоминает об их иерархии, когда говорит о функциях «видовых» и «родовых». Иногда (например, во время чтения трактата «О естественных функциях») создается впечатление, что автор спонтанно использует их названия. В связи с этим остановимся на сути физиологических явлений, описываемых Галеном с их помощью.
Понятие «функции» позволило Галену ввести основные медицинские категории, прежде всего «здоровье» и «болезнь». Если функция, которой Творец (или Природа) наделил определенную часть тела, реализуется в полной мере, то эту часть тела можно считать здоровой. Соответственно, если часть тела функционирует не в полной мере, то это свидетельствует о ее заболевании. Гиппократовско-галеновское понятие «болезнь» носит количественный характер: часть тела больна настолько, насколько нарушена ее функция. По сути, разговор о «естественных функциях» – это не что иное, как попытка Галена описать физиологию человека на языке науки своего времени.
Гален выделяет четыре «естественные функции» организма человека – восприятие, произвольное движение, рост и питание. Восприятие и произвольное движение он относит к «делам души», а рост и питание – к «делам природы»[1]. Хотелось бы обратить внимание на то, что эти две глобальные (организменного уровня) функции следует соотносить с деятельностью высшей, бессмертной части человеческой души, имеющей трехчастную структуру. Рост и питание происходит вследствие деятельности двух низших, смертных частей души человека. Эти функции характерны и для животных, а значит, их можно изучать экспериментальным путем. В трактате «О естественных функциях», как и в тексте «Об учениях Гиппократа и Платона»[2], содержится ряд примеров физиологических экспериментов на животных, которые Гален осуществлял, чтобы подтвердить те или иные свои гипотезы.
Следуя Аристотелю, Гален подчеркивает, что движение является важной характеристикой процессов жизнедеятельности организма. Однако он существенно уточняет это доктринальное положение своего знаменитого предшественника: происходят не только количественные, но и качественные изменения, которые тоже относятся к движению. Пример этого – изменения, которые претерпевает пища, превращаясь сначала в кровь, а потом – в строительный материал из первоэлементов, усваиваемых теми или иными частями тела.
Из двух простых видов движения складываются четыре сложных – возрастание и убывание, возникновение и уничтожение. Еще в процессе эмбриогенеза, по мнению Галена, происходит формирование органов, направленное на обретение формы, оптимальной для последующей реализации изначально заложенных в них функций. Сначала это осуществляется на этапе, который Гален назвал зарождением (в это время осуществляется «функция зарождения»), потом на этапе роста (реализуется «функция роста»). Поскольку рост должен быть весьма значительным в количественном отношении (взрослый человек гораздо крупнее новорожденного), то дальше, на уровне частей тела, включается другая функция – «уподобление»: части тела избирательно поглощают определенные комбинации первоэлементов, «уподобляя» их своей природе. Рост происходит за счет того, что различные элементы и сущности «превращаются» одна в другую, или «уподобляются»: «А чтобы стать костью, крови понадобится много времени, длительная переработка и множество изменений. И совершенно ясно, что хлеб, а тем более латук, свекла и им подобное, нуждаются в полном изменении, чтобы стать кровью»[3]. Гален определяет питание как уподобление «тому, что принимает пищу». Он говорит следующее: «Для того чтобы это произошло, нужно сращение, а для него, в свою очередь, необходимо приложение. Ведь всякий раз, когда сок, предназначенный для питания какой-либо из частей тела живого существа, извергается из сосудов, сначала он орошает всю эту часть тела, затем присоединяется и, наконец, уподобляется»[4]. «Уподобление» в системе Галена бывает двух видов. Первый из них – это превращение поступающих извне пищевых продуктов (чужеродных веществ) в субстанцию, усваиваемую организмом (это происходит во время пищеварения в желудке и превращения пищи в кровь), второй – окончательное усвоение частями тела питательных веществ, поступающих к ним с кровью. Гален, в значительной степени интуитивно (так как не имеет возможности подтвердить свои предположения с помощью химических технологий), осознает, что компоненты пищи (на его языке – первоэлементы) должны подвергнуться серьезной качественной трансформации, чтобы «уподобиться» тем или иным гомеомерным структурам. Блестящее предвидение дальнейшего развития клинической науки! Гален указывает, что пища перерабатывается в желудке, далее – в печени, а после этого – еще и в тканях тела. Современная наука так и понимает данный процесс и описывает его на языке биохимии!
Сходным образом, используя понятие функции «уподобления», Гален объясняет и воздействие лекарственных препаратов. Один из основных принципов его профессиональной деятельности (работы как врача) – гиппократовская доктрина лечения противоположного противоположным. Современному врачу должна быть понятна и близка логика Галена: лекарственное средство, назначаемое пациенту, способно оказывать специфическое воздействие на конкретную болезнь и конкретную часть тела. Гален использовал понятие «сродство» в том же смысле, в котором специалист XXI в. использует термин «тропность».
И Гиппократ, и Гален исходили из того, что болезни имеют определенную причину (этиологию) и механизм развития (патогенез)[5]. Кроме того, заболевшая часть тела может иметь свои специфические характеристики, например топографию: если она расположена глубоко в теле, особое значение имеет способность лекарственного средства проникать внутрь тканей.
Именно с этих позиций следует понимать суждение, которое Гален неоднократно повторяет в трактате «О естественных функциях»: каждому веществу присуща некая функция, проявляющаяся в совершенно определенном воздействии на организм человека. Так, например, некоторые сорта вина воздействуют на желудок, стимулируя пищеварение.
Соответственно, и органы человеческого тела, по мысли Галена, могут «притягивать» определенные жидкости и питательные вещества. Однако в отличие от большинства соображений, подтверждающихся, как правило, опытным путем, тезис Галена о «притягивании» является весьма спекулятивным. Это – одно из немногих его концептуальных утверждений, которые не подтверждаются практикой, а выдвигаются для умозрительного объяснения физиологического феномена, существующего очевидно и объективно. С помощью функции «притягивания» Гален, например, объясняет работу почек, образование и выделение мочи (у него нет физиологических или анатомических наблюдений, разъясняющих этот процесс, однако имеется достаточный практический опыт, из которого следует, что моча образуется в почках и выделяется через мочевой пузырь). Тут Гален с мастерством подлинного софиста (Гален, который всю жизнь обличал софистическую аргументацию!) меняет в своих рассуждениях местами причину и следствие: раз моча образуется в почках, накапливается в растягивающемся мочевом пузыре и выделяется через мочеиспускательный канал, то это означает, что почки имеют функцию «притягивания» жидкости, из которой образуется моча. Однако, обращая внимание на недостаток доказательств Галена в этом вопросе, отмечу, что в отличие от некоторых представителей других медицинских школ он считал образование и выделение мочи исключительно функцией почек, и это утверждение, неоднократно подтвержденное на практике, тоже было важным научным результатом для медицины его времени.
Точка зрения Галена на механизм реализации функции мочевыделения оспаривалась Ликом, известным врачом, возможно, уроженцем Македонии. Лик представлял себе функцию почек как некий фильтр, отсеивающий и выводящий из организма ненужные жидкости. Как и об Эрасистрате, о трудах Лика мы можем судить лишь по фрагментам, сохранившимся в сочинениях Галена. Если Эрасистрата Гален опровергает (иногда даже хвалит), но, в общем, отзывается о нем с уважением, то Лика он просто бранит[6]. Замечу, что на основании известных источников нельзя сделать вывод о принадлежности Лика к врачам-эмпирикам или врачам-методистам. Известное нам объяснение Ликом выделительной функции намного стройнее того, которое дал Гален, и ближе современным научным представлениям. Лик разделял учение Гиппократа о роли внутреннего тепла, но, судя по всему, представлял ее иначе, чем Гален.
Создается впечатление, что Лик, как и Гален, был убежденным врачом-гиппократиком, но иначе, чем великий римский врач, рассматривал некоторые важные вопросы теории и практики. Более того, Лик был успешен и известен – в этом и заключалась его главная вина. Гален был чрезвычайно самолюбив, тщеславен и, увы, завистлив. Лика, судя по всему, он считал своим конкурентом[7].
Вместе с тем, по-видимому, и Лик, и другие гиппократики в той или иной степени разделяли «функциональный» подход Галена. Кроме того, именно такой подход был характерен для многих знаменитых врачей позднейших эпох, до XVII в. основывавших свое понимание медицины на системе Галена.
На глобальном уровне осознания физиологической целостности организма живому существу, по мнению Галена, присуща функция изменения. В конкретных условиях она реализуется в виде функций «уподобления» и «питания». Функции высшего порядка Гален называет «родовыми», низшего – «видовыми». На «видовом» уровне в определенной части тела этот процесс осуществляется благодаря функции «притяжения», переходящей в «приращение». Напомню, что, согласно учению Галена, специфичность частей тела определяется комбинацией первоэлементов на уровне гомеомерий. Сложные части тела, состоящие из простых (гомеомерных), имеют на порядок больше особенностей строения, что и определяет их анатомическое соответствие физиологическому предназначению. Следовательно, разным частям тела необходимы разные смешения питательных веществ, восстанавливающих их структуру. Функция «притяжения» и описывает, на языке галеновской протонауки, свойство части тела «прилагать» к себе качественно и количественно все необходимое для роста. Реализация этой функции приводит в действие другую – «приращение»: она на «видовом» уровне раскрывает «родовую» функцию «уподобления».
Обращает на себя внимание некоторая хаотичность выбора Галеном конкретных терминов, как и отсутствие четкой таксономии. С одной стороны, он подчеркивает иерархичность функций, с другой – вряд ли на основе текста трактата «О естественных функциях» можно составить их четкую классификацию. Я бы уподобил Галена библейскому Адаму, которому Бог-Творец в Раю предлагает самостоятельно «нарекать» имена животным, которых сам создал в предшествующие дни Творения. До Галена никто не брался комплексно описывать физиологические процессы, основываясь на понимании того, что организм функционирует как единое целое. Это непростая задача, требующая понимания свойств, присущих живым существам. Ни специальной терминологии, ни достаточного опыта экспериментальных исследований функционального взаимодействия частей тела не было создано предшественниками Галена. Существовала лишь традиция объяснять деятельность организма исходя из телеологического принципа, намеченная в работах Гиппократа, Герофила и ряда других врачей. Однако до Галена имелись лишь фрагментарные прояснения физиологических процессов. Признаком незаурядного таланта Галена как ученого является его стремление к целостному пониманию функционирования живого организма. Конечно, оно в целом носит рефлексивный и описательный характер (большего и невозможно ожидать, учитывая ограниченные возможности науки того времени)[8]. Однако лучшие представители врачебной профессии до XVII в. были последователями Галена, и то, что они всегда исходили из анатомической и физиологической целостности человеческого организма, – заслуга великого римского врача (это основополагающий принцип созданной им теоретико-практической системы).
В рамках реализации частями тела всех упомянутых функций необходимо было объяснить функционирование полых органов и ряд других физиологических процессов. Можно было бы представить, что питательные вещества, растворенные в различных жидкостях, перемещаются по человеческому телу хаотически (именно этому и учили врачи-методисты). Гален указывает на способность организма «удержать питающий сок при определенном органе». Он также обращает внимание на то, что полые органы удерживают и накапливают жидкость, при этом качественно видоизменяя ее, – великий врач подробно разбирает этот процесс на примере пищеварения и выделения мочи. Таким образом, Гален вводит понятие функции «удержания», сочетающейся с функцией «вытеснения», которые дополняют друг друга.
Эти функции Гален подробно описывает в трактате «О естественных функциях», когда говорит о пищеварительной и выделительной системах. Особое внимание следует обратить на анализ работы желудка. Гален не собирался специально говорить о пищеварении: желудок служит одним из наиболее удачных примеров для того, чтобы продемонстрировать комбинацию функций удержания и вытеснения. Тем более ценными становятся его суждения о болезнях желудка, свидетельствующие об очередном приоритете великого римского врача в истории медицины. Во-первых, Гален указывает на существование физиологической нормы времени пищеварения в желудке. Он целенаправленно проводит ряд экспериментов на животных (в данном случае – свиньях) и делает вывод на основе неоднократно повторяющихся результатов. Гален точно определяет время, требующееся на превращение твердой пищи в жидкое состояние, когда она эвакуируется через «нижнее отверстие желудка» в кишечник. По его данным, это происходит за три-четыре часа, что соответствует современным представлениям. Традиционно считалось, что время желудочного пищеварения было установлено в результате исследований физиологов XIX в. Теперь читатель имеет неопровержимое свидетельство источника, опровергающее это представление.
Во-вторых, Гален отмечает, что существует последовательность работы органов пищеварения, в результате чего пища не только подвергается механической обработке, но и претерпевает некие качественные изменения. Не имея возможности подтвердить свои предположения с помощью достижений химической науки, он настаивает на том, что внутри желудка под воздействием находящихся там жидкостей пища изменяется именно качественно. Переработанная пища переходит в кишечник только при достижении должной меры этой качественной переработки: «И нижнее отверстие желудка открывается только тогда, когда процесс пищеварения полностью завершится; тогда через него с легкостью проходят остатки, даже если среди них окажется порядочно камешков, костей, виноградных косточек и прочих примесей, которые невозможно перевести в жидкое состояние. Ты это сам сможешь рассмотреть, если будешь держать в памяти тот момент, когда открывается нижнее отверстие желудка. Если ты даже ошибешься и содержимое желудка еще не начнет проходить вниз по пищеварительному тракту, вскрытие все же не пройдет без пользы и принесет свои плоды. Ведь ты сможешь при этом увидеть то, о чем мы говорили немногим выше: привратник желудка плотно закрыт, а желудок полностью обволакивает находящуюся в нем пищу, наподобие того, как у беременных матка укрывает зародыш»[9].
Кишечник, отмечает Гален, так же плотно охватывает содержимое. На этом этапе пищеварения тоже существует целостный физиологический процесс, представляющий собой комбинацию проявлений функций удержания и вытеснения. Интересно, что к этому выводу Гален приходит не умозрительно, а в ходе эксперимента: «Я же при бесчисленных вскрытиях брюшины еще живых животных всегда обнаруживал, что весь кишечник волнообразно сжимается, охватывая содержимое. То, что происходит с желудком, сложнее: как только в него поступает пища, он, оставаясь неподвижным, плотно охватывает ее сверху, снизу и отовсюду, так что кажется единым целым со своим содержимым и как бы прирастает к нему со всех сторон. При этом, как я обнаружил, привратник желудка всегда сомкнут и плотно закрыт…»[10]
В-третьих, Гален заявляет, что нарушение нормального функционирования желудка (на языке великого врача это и означает заболевание) может происходить потому, что «внутри него возникает раздражение, вызванное едкостью пищи». Замечание Галена о причине заболевания на данный момент является древнейшим свидетельством подобного патогенетического взгляда на болезни желудка. Это очередное подтверждение исключительной ценности произведений Галена как источника. В этом отрывке есть еще одно свидетельство удивительной прозорливости Галена как клинициста, которому хорошо знакома гастроэнтерологическая проблематика: «…Когда расстройство наступает в нижних отделах желудка, а верхние находятся в нормальном состоянии, это ведет к диарее, а если не в порядке верхняя часть, а все остальное здорово – начинается рвота»[11].
Современный врач знает, что патология кардиального отдела желудка (язва, ахалазия и др.) проявляется симптомами, наступающими сразу после приема пищи, в том числе рвотой. Патология антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, напротив, определяется в основном по симптомам, наблюдаемым через некоторое время после приема пищи. Еще в первой половине XX в. среди терапевтов был распространен диагноз «несварение желудка», одним из симптомов которого была диарея.
Трактат «О естественных функциях» позволяет мне утверждать, что Гален является первым в истории медицины врачом, сделавшим следующие открытия: 1) в пищеварительном тракте (прежде всего в желудке) пища претерпевает не только механические, но и качественные изменения, субстанционально становясь «сродной» тканям человеческого организма; 2) повышение уровня кислотности жидкостей, вырабатываемых желудком с целью качественной переработки пищи, может вызывать заболевание, т. е. «нарушение функции» желудка; 3) качественная переработка пищи – комплексный процесс, в котором, помимо желудка, принимают участие и другие органы (кишечник, печень и др.). Важной составляющей этого процесса являются жидкости, вырабатываемые этими органами. Пищеварительная система в целом функционирует не только в отношении переработки пищи, но и в качестве фильтра: видоизменяется и всасывается все необходимое для тела, все ненужное извергается вовне в виде фекалий. Каловые массы образуются постепенно, их окончательное формирование происходит в терминальной части кишечника.
Важность гипотез, высказанных Галеном, трудно переоценить: великий римский врач предложил революционное для своего времени и вполне соизмеримое с современным научным знанием видение комплексного функционирования органов пищеварительной системы. Разумеется, телеологический принцип проявился в работах Галена не только в отношении гастроэнтерологической проблематики. Объяснение физиологических процессов на языке функций частей тела стало исключительно полезным и, в перспективе дальнейшего развития медицины, весьма продуктивным решением – подлинным провидением великого врача и философа.