Об историографии и источниках
Что нового мы узнаем из конкретного текста об интересующих нас исторических событиях и персонажах? Насколько достоверны эти сведения, какой должна быть методика критики нового источника? Каким фактам верить – известным ранее или новым, порой противоречащим сложившейся историографической традиции? Каковы те изменения в оценках исторических процессов, к которым мы приходим на основе вводимых в научный оборот новых источников? Эти вопросы задает себе ученый, которому выпадает огромная удача – обнаружить ранее неизвестную информацию, способную радикально изменить взгляд на, казалось бы, хорошо известные события. Необходимость отвечать на них постоянно возникает у меня при изучении сочинений Галена. Так, например, в ходе подготовки материалов для этого тома появились основания для существенной переоценки вклада Эрасистрата в развитие античной медицины. Это диктует необходимость определиться, можно ли считать достоверными сведения о взглядах Эрасистрата, которые мы получаем из трудов Галена, и их влияние на последующую традицию античной медицины.
Эрасистрат наряду со своим современником и земляком Герофилом является легендарной фигурой в истории медицины. Рассказ о превосходном состоянии медицины в Александрии IV в. до Р.Х. в последние десятилетия встречается практически во всех обзорных монографиях и учебниках по истории медицины. Александрийскую «медицину Герофила и Эрасистрата» историки Античности также довольно часто приводят в качестве примера расцвета науки и культуры эпохи эллинизма. Иногда отмечается, что основные достижения Герофила связаны с исследованием анатомии, а Эрасистрата – с созданием некоторых экспериментальных физических моделей для изучения физиологических процессов[12]. В специальной литературе также встречаются аналогии между Эрасистратом и выдающимся механиком и математиком Архимедом. В историографии сохранилась тенденция говорить о Герофиле и Эрасистрате, не разделяя их имена, как бы подчеркивая их общий вклад в развитие медицины. Так, например, Дж. Лонгригг называет этих врачей «двумя великими александрийскими анатомами»[13]. Он также указывает на тот факт, что вплоть до конца 1980-х годов, «несмотря на грандиозность достижений этих двух александрийцев», историкам «были доступны лишь фрагментарные издания их трудов»[14]. Серьезными работами с источниками в этой области были, по мнению Дж. Лонгригга, сборники на немецком языке, содержащие фрагменты текстов Герофила и Эрасистрата, подготовленные К.Ф.Х. Марксом[15] и Р. Фухсом[16]. На английском языке по этой теме он указывает две статьи Ж.Ф. Добсона[17]. Достаточный объем информации о работах знаменитых александрийцев ученые получили лишь в конце 1980-х – начале 1990-х годов: важное значение имели издание Гарофало и фундаментальный труд Г. фон Штадена[18].
Дж. Лонгригг считает произведения Галена самым важным источником сведений о Герофиле и Эрасистрате. По его мнению, «Гален был хорошо знаком с их работами и явно находился под их влиянием, хотя время от времени его восхищение ими сменялось резкой критикой»[19]. Подобное обобщение мне кажется чрезмерным: в доступных текстах Галена я не встретил особой критики в адрес Герофила, как и восхищения трудами Эрасистрата. О Герофиле Гален пишет немного и, как правило, довольно сухо констатирует моменты, когда Герофил сделал научное открытие, которое непосредственно связано с работами самого Галена. Дж. Лонгригг справедливо отмечает, что «Гален враждебен к Эрасистрату, который, по его мнению, опрометчиво отказался от традиционных идей и практик Гиппократа, таких как теория о четырех жидкостях или практика кровопускания»[20]. Это верно, однако в работах Галена имеются моменты, когда он констатирует правоту Эрасистрата в тех или иных вопросах.
С 1920-х годов в специальной литературе появляются описания опытов, представлявших собой попытки моделирования физиологических процессов, которые будто бы воспроизводил Эрасистрат с использованием физических приборов. Основоположниками этой традиции можно считать Т. Мейера-Штейнега и К. Зудгофа, «История медицины»[21] которых долгое время оставалась едва ли не единственным комплексным исследованием по истории медицины, переведенным на русский язык. Влияние их суждений на советских ученых было особенно значимым, вклад этих исследователей в развитие истории медицины высоко оценивался и в англоязычной историографии, и нет ничего удивительного в том, что несколько поколений отечественных ученых без особой критики воспроизводили эту точку зрения.
Авторы этого сочинения рассуждают о тех или иных взглядах Эрасистрата, но практически не ссылаются на источники. Так, например, они указывают на то, что, по мнению Эрасистрата, болезнь представляет собой состояние, когда естественные функции организма не осуществляются вследствие переполнения частей тела недостаточно переваренными остатками пищи. По мнению Т. Мейера-Штейнега и К. Зудгофа, именно это состояние Эрасистрат называет «плеторой», и оно находится в центре его теории патологии. Они указывают на то, что Эрасистрат первым описал цепь патологических изменений разных органов, например печени при водянке, и утверждают, что эти наблюдения сделаны Эрасистратом при вскрытии трупов. Они считают, что эти и другие патологоанатомические исследования привели к тому, что Эрасистрат преувеличивал значение «чисто местных изменений»[22] в общей патологии. Сразу возникает вопрос: каким образом водянка и наблюдающиеся при этом изменения печени могут быть интерпретированы как переполнение непереваренными частями пищи? Ведь «плетора» – это весьма распространенный древнегреческий медицинский термин, со времен Гиппократа означающий именно переполнение жидкостью. Т. Мейер-Штейнег и К. Зудгоф также указывают, что Эрасистрат считал лихорадку симптомом (не болезнью) и следствием закупорки круга пневмообращения в больших артериях, возникавшим в результате проникновения туда крови из переполненных вен. Однако нет оснований сомневаться в том, что Эрасистрат рассматривал печень как гемопоэтический орган, в котором кровь образовывалась из поступавшей в организм пищи. Эта точка зрения была сформулирована еще Платоном в «Тимее», хотя идея появилась раньше. Схожее понимание принципа кроветворения мы встречаем и в текстах «Корпуса Гиппократа». Можно считать, что оно сложилось в Косской и Книдосской традиции еще в V в. до Р.Х. Т. Мейер-Штейнег и К. Зудгоф не объясняют, каким образом тезис о непереваренных остатках пищи соотносится с описываемой ими точкой зрения Эрасистрата на генез лихорадки. Замечу, что их интерпретация взглядов Эрасистрата на значение перетока крови в артерии из переполненных вен является верной и подтверждается соответствующими отрывками из текстов Галена. Верно и то, что перетоком, но на уровне более мелких сосудов, Эрасистрат объяснял местный воспалительный процесс, – например, исследователи отмечают, что, по мнению Эрасистрата, «артрит возникает вследствие плеторы суставов»[23]. Это утверждение правильно, но оно не согласуется с тезисом о переполнении частей тела «непереваренными остатками пищи», ведь «плетора» – это переполнение жидкостью. Например, «плетора», приводящая к воспалению, – это выход избыточного объема крови за пределы венозного русла. Для того чтобы это произошло, пища должна преобразоваться в кровь, причем в избыточном количестве. Как это соотносится с тезисом о переполнении частей тела непереваренными остатками пищи? К. Зудгоф и его соавтор утверждают: «Сводя все болезни к одному принципу “плеторы”, Эразистрат в своих построениях мог совершенно отказаться от выяснения этиологии в собственном смысле слова, так как глубокие причины “плеторы” имели для него только теоретическое значение»[24].
Однако далее утверждается обратное: «В соответствии со своими теоретическими предпосылками Эрасистрат построил свою терапию на двух основных принципах. Терапия должна прежде всего иметь этиологический характер, т. е. должна быть направлена против общей причины, против “плеторы”; с другой стороны, она должна носить местный характер, т. е. объектом ее непосредственного воздействия должен быть больной орган»[25]. Так отрицал Эрасистрат этиологию болезни на органном уровне или, наоборот, утверждал этиологический принцип?
Т. Мейер-Штейнег и К. Зудгоф справедливо указывают на то, что в терапевтической тактике Эрасистрата ключевое значение имели мероприятия, целью которых было «устранение переполнения тела»: диета, вплоть до полного воздержания от употребления пищи, использование слабительных, рвотных, мочегонных и потогонных средств и т. д. При этом они признают: «К кровопусканиям Эрасистрат прибегал лишь в редких случаях, так как, извлекая мало крови, мы удаляем мало вредных веществ; извлекая же достаточное количество ее, мы удаляем больше, чем это нужно в интересах больного»[26]. Однако это утверждение противоречит известным свидетельствам Галена, который говорит о том, что ни в одном из трудов Эрасистрата нет рекомендаций к проведению венотомии.
Один из основных вопросов истории Александрийской медицины III в. до Р.Х., находившийся в центре внимания историков медицины во второй половине XX в., был связан с тем, проводили ли в Мусейоне вскрытия живых людей. Сохранившиеся источники (речь идет о свидетельствах А.К. Цельса и Тертуллиана) можно интерпретировались по-разному. Мне этот вопрос представляется второстепенным и не имеющим серьезного значения для истории медицины, так как никакого практического смысла эти вскрытия иметь не могли. Возможно, что особенностью пенитенциарной системы государства Птолемеев (как и многих государств до, после и во время их правления) было понимание того, что по отношению к особо опасным преступникам оправданы любые действия. Об этом свидетельствуют изощренные пытки и казни, известные историкам. Следует с врачебной точки зрения разобрать, что именно представляет собой вскрытие живого преступника, и понять, может ли это занятие иметь познавательный смысл.
Подвергаемый пыткам человек сопротивляется, и даже если он обездвижен (например, растянут ремнями и жестко зафиксирован), происходят естественные физиологические реакции (например, судороги, обильное кровотечение). Информация, которую может получить врач при подобной процедуре, по сути, ничтожна. Даже если бы Герофил или Эрасистрат однажды согласились вскрыть живого преступника, то вскоре могли убедиться в том, что вскрытие трупа недавно умершего дает гораздо больше информации, чем неудобная и во всех отношениях неприятная вивисекция. Следует также обратить внимание на упорное отрицание подавляющим большинством врачей эпохи Античности того факта, что в артериях содержится кровь. Мы знаем только двух знаменитых врачей Античности, утверждавших, что артерии содержат кровь и пневму, – Герофила и Галена. Возможно, того же мнения придерживались Марин и Руф Эфесский. Доступные нам источники указывают на то, что и Эрасистрат, и многие другие (до и после него) считали, что в артериях находится только пневма. На этом и основан тезис Эрасистрата о воспалительном процессе как патологии, объясняемой ненормальным перетоком избыточной венозной крови в артериальное русло или окружающую сосуды ткань. Если бы Эрасистрат вскрывал живого человека, он убедился бы, что магистральные артериальные сосуды содержат кровь. Общепризнанное античными врачами мнение о том, что в артериях содержится только пневма, свидетельствует о том, что хирургические вмешательства на протяжении многих сотен лет носили локальный характер. На это указывают и работы Галена: в них прослеживается преемственность его хирургических и травматологических практик по отношению к «Корпусу Гиппократа». Это важно, так как Гален был весьма искусным хирургом-экспериментатором, выполнявшим сложнейшие операции и физиологические эксперименты на животных.
Привлекательным аргументом в пользу возможности проведения вскрытий живых людей является тезис о принципиальной разнице между живым и мертвым телом. Отрицание познавательного значения анатомических исследований врачами-эмпириками, воспитанными в духе стоической философии, и было основано на этой идее. Ведь если с наступлением смерти человеческое тело теряет нечто определяющее, то знания, полученные на основе изучения трупа, невозможно экстраполировать на живой организм. Следовательно, анатомические вскрытия бессмысленны, так как они не предоставляют информации о живом организме.
Однако как бы ни были интересны эти рассуждения, в реальности вивисекция не в состоянии предоставить серьезных данных об устройстве человека. Даже если кто-либо из александрийских врачей предпринимал попытки вскрывать живых людей, то убедился в том, что подобные вскрытия живых людей бессмысленны с точки зрения возможности получить полезные знания.
Для правильного восприятия сведений о взглядах Эрасистрата следует учитывать, что Гален в целом относится к нему отрицательно. Очевидно, что подходы современных Галену врачей-методистов имели много общего с учением Эрасистрата о болезнях и методах их лечения. Гален часто критикует знаменитого александрийского врача, не уставая подчеркивать преемственность врачей-методистов II в. по отношению к его идеям и практике. Многолетий опыт работы с текстами Галена позволяет мне утверждать, что некоторые его суждения носят откровенно предвзятый характер, спекулятивны и крайне эмоциональны. Яркий пример – его рассуждения о взглядах Платона на медицину в трактате «Об учениях Гиппократа и Платона»[27].
Однако необходимо понимать, что Гален – добросовестный ученый. Его комплименты, безусловно, основаны на убежденности в научной правоте суждений авторов, которым он симпатизирует. Не следует также забывать, что он врач, чрезвычайно внимательный к своим пациентам, и конечный клинический результат является для него главным способом проверки научной истины. Гален всегда подробно аргументирует свою точку зрения и подробно разбирает суждения своих оппонентов. Все это дает историку возможность выбрать правильную методику критического анализа оценок взглядов Эрасистрата, данных великим римским врачом.
В ряде своих сочинений, помимо критики Эрасистрата, Гален констатирует его очевидные достижения и правильные суждения по тем или иным вопросам медицинской теории и практики. На мой взгляд, этим оценкам следует доверять. Если Гален за что-то хвалит Эрасистрата, то, с учетом его общего негативного отношения к его наследию, такие достижения должны были быть очевидны и бесспорны. Позитивные оценки отдельных суждений Эрасистрата со стороны Галена носят вынужденный характер: он как будто заставляет себя их высказывать и тут же добавляет изрядную порцию критики.
Следует исходить из того, что Гален был хорошо знаком с работами Эрасистрата: во II в. они были широко распространены. Врачи-методисты составляли большинство врачебной элиты того времени, а для них Эрасистрат был почитаемым классиком, на работах которого в значительной мере основывалось их образование. Трудно представить, что Гален мог позволить себе сознательно искажать взгляды Эрасистрата, не рискуя быть обвиненным в недобросовестности. Гален очень аккуратно воспроизводит мнения Эрасистрата, постоянно ссылаясь на его труды, поэтому четыре работы Галена – «О естественных функциях», «О вскрытии вен, против последователей Эрасистрата, живущих в Риме»[28], «О вскрытии вен, против Эрасистрата»[29] и «О лечении кровопусканием» – имеют большую ценность: благодаря им стали известны названия некоторых основных трудов Эрасистрата, появилась возможность составить представление о круге его профессиональных интересов и основных занимавших его вопросах медицинской теории и практики.
О натурфилософских взглядах Эрасистрата
В начале второй книги «О естественных функциях» Гален затрагивает крайне интересный для нас вопрос о философских взглядах Эрасистрата. В историографии преобладает тенденция относить Эрасистрата к сторонникам философии перипатетиков, ссылаясь на Диогена Лаэртского. Однако у него есть лишь замечание о том, что Эрасистрат мог слушать лекции Теофраста[30]. Г. Дильс предположил, что элементы корпускулярной теории у Эрасистрата связаны с идеями перипатетика Стратона из Лампсака, но не привел свидетельств источников. Он лишь утверждает, что в предисловии к «Pneumatica» Герона Александрийского описывается корпускулярная теория, предложенная ранее перипатетиком Стратоном из Лампсака[31]. По мнению знаменитого немецкого историка и философа, и Герон, и Эрасистрат считали, что материя состоит из мельчайших частиц, чередующихся с пустотой, и практически все части тела содержат промежутки (но не «большую пустоту»). Соответственно, если где-то существует пустота большая, чем в норме, то окружающее вещество сразу проникает внутрь, заполняя ее. Г. Дильс говорит об этой теории, ссылаясь на Симпликия, который, в свою очередь, приписывает ее Стратону. Продолжая эту мысль, Г. Дильс указывает на связь Эрасистрата с традициями Ликея. Вполне вероятно, что Эрасистрат мог быть знаком с Теофрастом, однако, на мой взгляд, это не значит, что он учился в Ликее. Эрасистрат некоторое время жил в Афинах и мог посещать философов других школ точно так же, как, по замечанию Лаэрция, слушал Теофраста.
Дж. Лонгригг указывает на сочетание стратоновской «корпускулярной теории с учением о пневме», ссылаясь на описание одного из экспериментов Эрасистрата, приводимого Лондонским Анонимом[32]. Александрийский врач рекомендовал взвесить птицу или похожее на нее живое существо, оставить на некоторое время без пищи в замкнутом сосуде, а затем снова взвесить вместе со всеми экскрементами. Эрасистрат указывал на то, что суммарный вес после пребывания в замкнутом пространстве будет меньше, чем до помещения в сосуд. Большая, чем вес экскрементов, потеря веса, по его мнению, указывала на то, что животное выделяет в атмосферу некие эманации – невидимое вещество, которое, находясь в его организме, обладает реальным весом.
Эрасистрат учил о невидимых корпускулах и составленных из них эманаций, испускаемых телами. Можно ли считать, что Эрасистрат склонялся к атомистическим взглядам? Мнение о его симпатии к идеям Стратона – предположение, призванное примирить два как бы заранее известных тезиса – о корпускулярной природе материи и об обучении в Ликее. Ясно, что увлечение Эрасистрата подобными механистическими идеями носило более широкий характер. Об этом свидетельствуют его взгляды на переработку пищи. Эрасистрат отвергает гиппократовскую традицию, утверждающую качественные изменения пищи в желудке под воздействием внутреннего тепла. Главным моментом в переработке пищи Эрасистрат считал механическое воздействие мышц желудка. Именно под их влиянием пищевая масса перерабатывается в достаточно гомогенное питательное вещество и затем выдавливается в виде млечного сока через стенки желудка и кишечника в кровеносные сосуды. По ним этот сок переносится в печень, где преобразуется в кровь, тогда же от общей массы переработанной пищи отделяется желчь и поступает в желчный пузырь, а чистая кровь из печени – в полую вену. Подобную точку зрения можно объяснить только атомистическими взглядами знаменитого александрийского врача. Только в том случае, если в пище и в структуре человеческого тела видеть только совокупность атомов и в принципе отрицать качественные превращения, схема, предложенная Эрасистратом, может показаться верной.
Уделяя основное внимание роли «плеторы» в процессе формирования заболевания, знаменитый александрийский врач давал оригинальное объяснение механизму ее возникновения. Он определенным образом связывал развитие воспаления и болевого синдрома с нарушением местного кровообращения. Возникновение очага болезни в конкретной части тела Эрасистрат объяснял механическим выдавливанием избыточной массы крови из венозного русла на уровне мелких сосудов. Оно могло происходить, например, под влиянием травмы или какого-либо местного воздействия. Соответственно, разлитие избыточного объема крови в ткани части тела на уровне микрососудистого русла и приводило, по мысли Эрасистрата, к развитию плеторы и воспаления. Это блестящее объяснение развития посттравматического отека – от банального синяка до серьезного повреждения конечности. Более того, историк медицины может увидеть в этом истоки гипотезы о существовании микроциркуляторного русла, ставшего в наши дни разделом анатомической науки. Но с помощью этого механизма невозможно объяснить явление болезни в целом. Создается впечатление некоей фрагментарности интересов Эрасистрата. Какие-то клинические ситуации или анатомия конкретных органов его явно интересовали, и он ими серьезно занимался. При этом из его поля зрения как будто выпадали универсальные категории общей патологии и понимание целостности человеческого организма в норме и патологии. Идея о механическом проникновении крови в ткань на уровне микрососудов (т. е. невидимых мельчайших каналов) очень похожа на позднее высказанные идеи Асклепиада и его учеников о трех механизмах развития болезни.
У Галена не вызывал возражений тезис Эрасистрата о важности роли «плеторы» в местном патологическом процессе, однако то, что александрийский врач отрицает значение внутреннего тепла, ему, безусловно, не нравится.
Эрасистрат исходил из того, что существуют разные виды эндогенной пневмы: «…Душевная пневма берет начало из головы, а жизненная пневма – из сердца»[33]. При этом нет твердых оснований утверждать, что в отличие от Галена он имел определенное мнение о функциях этих видов пневмы в общей организации жизнедеятельности организма. Однако очевидно, что Эрасистрат различает виды пневмы по происхождению. Он также отрицает косскую традицию, придающую тетраде сущностей (холодное, горячее, влажное, сухое) первостепенное значение в патогенезе.
В историографии общим местом стало упоминание суждений Эрасистрата о пустоте в материальном объекте. Это подтверждает Гален: «Если что-то опустошается, то находящееся рядом заполняет оставленное пространство. Эрасистрат обычно называет это явление «замещение по мере опустошения»[34]. В этом мнении можно узнать не только аристотелевскую Природу, которая «не терпит пустоты», но и атомистическую концепцию о заполнении частицами возможного объема. Ведь у Демокрита и, особенно, у Эпикура правильное представление о пустоте является важной частью теории.
Гален указывает на тот факт, что Эрасистрат, с одной стороны, выражает согласие с некоторыми общетеоретическими тезисами в духе учения перипатетиков, а с другой – в многочисленных конкретных суждениях о теории и практике медицины доходит до отрицания основополагающих суждений Аристотеля. По мнению Галена, Эрасистрат, возражая Гиппократу, опровергает многие положения, высказанные Стагиритом. Действительно, анализ цитат из произведений Эрасистрата, приводимых Галеном, показывает, что знаменитый александрийский врач отрицает доктрину внутреннего тепла, учение о горячем, холодном, сухом и влажном и многое другое. Отрицание основополагающего значения внутреннего тепла позволяет говорить о существенном несовпадении взглядов Эрасистрата не только с Гиппократом и Аристотелем, но и с Платоном. Это отрицание наглядно проявляется в объяснении желудочного пищеварения, где сугубо механический фактор (измельчение пищи под давлением мышц желудка) является для Эрасистрата приоритетным.
В теории Эрасистрата большое значение имела идея «благоприятного стечения обстоятельств». Формально он соглашался с идеей целесообразного, искусного творения Природой человеческого организма – именно это я и имел в виду, указывая на декларативное подтверждение Эрасистратом некоторых основополагающих доктрин перипатетиков. Однако в своих работах он заявляет, что «части тела прекрасно расположены и сформированы природой», и относит это к «благоприятному стечению обстоятельств». Эта формулировка выдает в Эрасистрате сторонника атомизма – констатируется хороший результат столкновения и агрегации атомов. Ведь этот результат мог быть неблагоприятным, если бы атомы столкнулись иначе. Именно поэтому Гален с явным недоверием относится к оценкам натурфилософских взглядов Эрасистрата как перипатетика. Восхищение природой, гармонично устроившей живое существо, вполне естественно для врача. О взглядах ученого свидетельствуют не общие рассуждения, а конкретный анализ физических явлений, и в этом Эрасистрат проявляет себя как сторонник атомизма.
Последователи Эрасистрата, врачи-методисты, также формально не отрицали идею Гиппократа о патогенезе – механизме развития болезни. Однако их учение о трех универсальных типах патогенеза, характерных для всех болезней, представляет собой фактическое отрицание этой идеи, ведь все дело в «пробках» из атомов, засоряющих поры внутри тела. Таким образом, они приходили к выводам о конечной бессмысленности анатомических и физиологических экспериментов, проясняющих механизм конкретных реакций человеческого тела. Их подход к терапии выглядит исключительно симптоматическим, ведь признание существования определенного механизма воздействия препарата подразумевает понятие патогенеза. Лекарство лечит не само по себе, оно воздействует на определенное звено механизма протекания болезни.
Гален же, как истинный последователь Гиппократа, рассуждает о том, что лекарство, назначаемое врачом при определенном заболевании, должно оказывать специфическое воздействие на заболевшую часть тела (имеет «сродство») и саму болезнь.
Патогенетический подход представляется Галену единственно правильным для верного понимания идеи «сродства» в контексте представления о болезни как нарушении динамического равновесия триад жидкостей и сущностей. Так, например, хорошо подготовленный врач осознает необходимость назначить желчегонный препарат при избытке желчи, дегидратацию с целью опорожнения организма при избытке воды и т. д.
«Сродство» представляется Галену проявлением некоего универсального природного принципа. Не случайно свои суждения о медицине он иллюстрирует рассказом о свойствах магнита, притягивающего железо. Интересно, что Эпикур соглашался с очевидностью этого физического явления, но интерпретирует его в атомистическом духе. Напротив, Асклепиад, которого историки считают основателем школы врачей-методистов, шел еще дальше, отвергая очевидное: согласно его учению, «притяжения между чем бы то ни было вообще не существует». Полагаю, что его последователи, воодушевленные еще и идеями Эрасистрата, были не менее упорны в игнорировании неудобных для них фактов. Это в значительной мере объясняет весьма агрессивный полемический настрой Галена, для которого эксперимент был неоспоримым способом проверки любой гипотезы.