Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть I. Противостояние концепций

Таким образом, игнорировать важность патологии, только лишь потому, что она существует у некоторых людей без боли в спине, судя по всему, преждевременно.

Спорный вопрос №4: в клинических руководствах отказ от возможности диагностировать боль в пояснице поддерживается на основании того же уровня доказательности, что и рекомендации для лечения.

Международные руководства однотипно рекомендуют диагностическую сортировку, при которой 90% пациентов с болью в пояснице получают диагноз «неспецифическая боль в нижней части спины».

Например, в Европейских рекомендациях говорится: «Между тем, общепринято, что в большинстве случаев острой боли в нижней части спины невозможно поставить диагноз на основании обнаруженных патологических изменений».

Весьма любопытен тот факт, что отсутствуют какие-либо доказательства или дискуссии в поддержку данного утверждения о невозможности поставить диагноз, в то же время как аналогичные утверждения об эффективности лечения всегда подтверждаются цитированием первичных исследований или систематическими обзорами.

Спорный вопрос №5: предположение о том, что использование диагностического теста в исследованиях неверно истолковывается как одобрение его использования в современной клинической практике.

Важно различать между диагностическими тестами, созданными чтобы лучше понять боль в пояснице, и изучением возможности использования тестов в клинической практике с целью улучшения исходов лечения для пациентов.

В настоящее время нет доказательств того, что применение визуальных методов исследования улучшает результаты лечения у пациентов с болью в пояснице на этапе первичной медицинской помощи, но это не означает, что не должны проводиться исследования для лучшего понимания патологии, выявленной на изображениях, у пациентов при болях в спине при первичном обращении.

В Европейских руководствах подчеркивается, что «не существует каких-либо доказательств связи между дегенеративными признаками в острой стадии и переходом в хронические симптомы».

Это подчеркивает ограниченность нашей базы знаний, а именно отсутствие исследований, изучающих патологию, выявленную на изображениях, предсказывающую дальнейшее течение боли в пояснице, в том числе восстановление при текущем эпизоде и вероятность рецидивов. Отказаться от визуальных методов исследования в клинических группах, которые направлены на улучшение понимания источника и причины боли в пояснице, только потому, что визуальные методы в настоящее время не рекомендуется, – означает не уловить сути данного направления исследований.

Спорный вопрос №6: забыли БИО в биопсихосоциальном.

Широко признано, что боль в пояснице – это биопсихосоциальное патологическое состояние. Мы обеспокоены тем, что текущие исследования забыли о биологической составляющей. В качестве примера имеются систематические обзоры психосоциальных прогностических факторов развития хронической боли после эпизода боли в пояснице. Однако, насколько нам известно, отсутствуют качественные исследования, изучающие биологический компонент в качестве прогностического фактора хронизации заболевания.

Эта ситуация выглядит явно несбалансированной, тем более что существуют убедительные доказательства того, что хоть психосоциальные факторы и играют роль, но они объясняют лишь небольшую часть прогноза или течения боли в нижней части спины.

Если мы считаем, что боль в пояснице – это биопсихосоциальное патологическое состояние, то нам нужно исследовать все компоненты и взаимодействие между ними, ожидая, что каждый компонент имеет разную степень важности у разных пациентов» (конец цитаты).

Я думаю, что комментарии излишни. Всем и так все понятно. Все научные исследования, которые могут повлиять на статус—кво фармакологической концепции «Неспецифической боли в спине», игнорируются или же их результаты искажаются до неузнаваемости (как будет показано в примере с интервенционными методами лечения).

Приведу научный диспут, который возник между R. Deyo, одним из столпов концепции «неспецифической боли» и врачами Irwin Abraham и Killackey- Jones.

Мнение Abraham (2016):

«Эти концепции (идиопатическая боль в нижней части спины и неспецифическая боль в нижней части спины), которые являются основой текущего национального консенсуса по диагностике и лечению боли в нижней части спины, были приняты как истина без попыток повторного проведения эксперимента или критического анализа.

Миф начал свою жизнь с работы Dillane, Fry в 1969 году, который предположил, что 75% боли в нижней части спины у взрослых не может быть идентифицирована. Концепция 75% боли в спине как неспецифической боли вошла во всю медицинскую литературу, как будто это факт.

В 1982 году Kelsey сослался на Dillane и Rowe и сделал вывод, что причина боли в нижней части спины неизвестна, несмотря на множество отличительных признаков для идиопатической боли, включая перенапряжение (мышц) нижней части спины, люмбаго, механическую боль.

White отметил, что при идиопатической боли в спине, «клинически пациент имеет органическое заболевание, но, хотя мы и используем лучшие доступные медицинские процедуры, мы не способны определить причину боли».

Deyo и другие также ссылаются на White, когда в 1992 году пришли к заключению, что 85% пациентам невозможно поставить точный диагноз.

Deyo сам является автором многих статей, цитируемых как авторитетный источник информации для концепции неспецифических болей.

Руководство* для клиницистов предоставляет алгоритмы, основанные на концепции Deyo, что категории БНЧС нуждаются в пристальном диагностическом внимании. Эти алгоритмы классифицируют острую боль в нижней части спины на одну из трех категорий: 1) потенциально серьезная спинальная патология, 2) ишиас, идентифицируемый как «красные» знаки и симптомы, и 3) неспецифическая боль.

Выводы Abraham:

«Обоснованность неспецифической или идиопатической боли в нижней части спины, по-видимому, исторический миф.

Последствия очевидны, если мы будем игнорировать возможный конкретный диагноз. Руководства, которые позволяют месяцы пассивного ожидания улучшения для большинства пациентов, противоречат здравому смыслу и интересам пациента и доктора, которые хотят знать причину, вызывающую боль. Лечение не может быть применено рационально, когда мы не можем объективно определить какую модальность целесообразно применить для лечения каждой подгруппы боли в нижней части спины.

Наш текущий недостаток точности (в постановке диагноза) и аккуратности означает, что мы нуждаемся в больших исследованиях и научных изысканиях. В заключение, исследования в безвыходном положении, когда мы не можем обеспечить подходящую гомогенную группу для изучения. Использование гетерогенных составов (выборок) нарушает базовые принципы статистики и искажает глубоко осмысленный анализ лечения.

Допустить, что большинство или вся острая боль в спине одинакова, без веских и обоснованных доказательств, фактически опровергнет адекватность этих исследований, делая любые выводы бесполезными». (Irwin Abraham (2016) The myth of nonspecific low back pain, International Musculoskeletal Medicine, 38:1, 1—1,)

Ответные аргументы Deyo:

«Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones и я дискутируем о разных, но взаимосвязанных противоречиях.

Я сфокусирован на использовании визуальных методов исследования боли в спине, в то время как Доктор Abraham и Мисс Killackey-Jones сфокусированы на таксономии [группировка в системы/ подсистемы по классам] заболеваний нижней части спины. Вероятно, не так как Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones, я не верю, что кто-либо задастся целью создать или определить категории неспецифической боли в спине, или продвигать эти идеи.

Так сложилось по умолчанию вследствие безуспешности определения анатомических или физиологических изменений, которые могли бы ясно объяснить симптомы. Вероятно, никто не доволен неспецифической категорией, и все надеются, что специфические диагнозы будут отдифференцированы от этой аморфной группы.

Неудача предыдущей таксономии достигнуть консенсуса говорит о том, что мы должны пройти этот путь. Группирование пациентов по клиническим выявленным патологиям, как предлагают Доктор Abraham, Мисс Killackey-Jones, представляется совершенно разумным, и может быть клинически полезно. Проблема синдромного подхода состоит в том, что у большинства пациентов мы не можем продемонстрировать патологических отклонений. Многие из этих синдромов невоспроизводимы». к.ц.

Как результат на данный момент авторами концепции неспецифической боли нам предложена вот такая классификация:

Koes et al. (2006): «В настоящее время не существует объективной и обоснованной классификации для большинства случаев неспецифической боли в нижней части спины. В клинической практике, также как и в литературе, неспецифическая боль в нижней части спины обычно классифицируется по продолжительности жалоб. Боль в спине классифицируется как острая, если ее продолжительность не превышает шесть недель; подострая боль – между шестью неделями и тремя месяцами, и хроническая боль, если она длиться больше чем три месяца».

(Koes, B. W., van Tulder, M. W., & Thomas, S. (2006). Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ, 332 (7555), 1430—1434. doi:10.1136/bmj.332.7555.1430)

С тех пор ничего не изменилось. Механизм поражения позвоночника и причина боли никого не интересует. Обычное банальное растяжение мышц спины уравнено в патогенетическом значении с клинически значимой грыжей диска или нестабильностью сегментов позвоночника.

В качестве дополнения к вышесказанному приведу пример другого мнения. Итальянские авторы Allegri et al. (2016):

«Ответ на вопрос «что является генератором боли» среди нескольких структур, потенциально вовлеченных в хроническую боль в нижней части спины, является ключевым фактором в лечении этих пациентов, так как неправильный диагноз может генерировать лечебные ошибки.

Представление о том, что этиология от 80% до 90% случаев боли в нижней части спины неизвестна, было ошибочно закреплено на десятилетия.

Тем не менее, определение источника боли имеет фундаментальное значение при определении лечебного подхода.

Самые последние руководства для врачей рекомендуют, что, столкнувшись с пациентами с болью в спине, клиницист должен провести тщательную диагностику механизмов, которые поддерживают острую и / или хроническую боль.

Лечение должно быть проведено согласно этим механизмам. Таким образом, мы могли бы избежать распространенной ошибки постановки диагноза «простая боль в пояснице», что приводит к неправильному лечению согласно данному определению, а не лечению сложного заболевания.

Поскольку хроническая боль в спине может иметь одновременно множество генераторов боли, мультидисциплинарный диагноз и мультимодальное лечение необходимо.

Таким образом, боль в нижней части спины всегда должна рассматриваться как сложное заболевание, при котором, перед тем как начать какое—либо лечение, обязательно точное определение генераторов боли.

На данный момент во всех руководствах подчеркивается важность мультимодальных и междисциплинарных подходов для определения стратегии решения проблем, а не простого облегчения симптоматической боли».

(Allegri, M., Montella, S., Salici, F., Valente, A., Marchesini, M., Compagnone, C., … Fanelli, G. (2016). Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Research, 5, 1530. doi:10.12688/f1000research.8105.2)

Другой известный специалист в данной области Peter O’Sullivan (2005) в свое время рекомендовал врачам при лечении пациентов с неспецифической болью в спине опираться на модели развития заболевания, и, соответственно, по ходу лечения выбирать адекватные стратегии вмешательства:

«К основным диагностическим моделям относят: патологоанатомическую, генератора периферической боли, нейрофизиологическую, психологическую, механической нагрузки, признаков и симптомов, моторного контроля, биопсихосоциальную».

(O’Sullivan, P. (2005). Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy, 10 (4), 242—255. doi:10.1016/j.math.2005.07.001)

Другими словами, врач должен рассматривать проблему болей в спине через призму различных механизмов и вычленить ведущий, наиболее значимый и весомый в каждом конкретном случае.

Американские коллеги Urits et al. (2019) предлагают свой вариант обследования и ведения больных с неспецифической болью. Помимо стандартного медицинского обследования, МРТ, обзорной рентгенограммы, электромиографии и проведения батареи нейроортопедических тестов, авторы также рекомендуют проведение функциональной рентгенографии с нагрузкой.

(Urits, I., Burshtein, A., Sharma, M., Testa, L., Gold, P. A., Orhurhu, V., … Kaye, A. D. (2019). Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Current Pain and Headache Reports, 23 (3). doi:10.1007/s11916-019-0757-1)

Необходимость замены «устаревшей» концепции остеохондроза на новую, сторонники неспецифических болей обосновывают тем, что их концепция опирается на серьезное научное обоснование, подкрепленное качественными статистическими исследованиями.

На самом деле нет!

Переходим к следующим авторам из списка литературы Консенсуса.

«Связка» Laxmaiah Manchikanti (№11) и Amir Qaseem (№12). Данный «дуэт» просто потрясающий во всех смыслах. Во—первых, наличие этих двух источников в списке литературы демонстрирует насколько уязвима позиция «фармакологов—неспецификов» в плане фундаментального обоснования своей концепции. Во-вторых, ссылка на данных авторов демонстрирует, на какие только аферы и научное шарлатанство не пойдут «заинтересованные лица», продавливающие данную концепцию по всему миру и на постсоветском пространстве в частности. В-третьих, мы видим, что «своя рубашка ближе к телу», и, несмотря на то, что концепция неспецифических болей агрессивно расхваливается и навязывается, все-таки, соавторы Консенсуса осознают, что зарабатывать деньги хотят не только фармакологи, но и они сами. А как это сделать, если вся концепция «прописана» под интересы фарм. корпораций и рядовым врачам отведена лишь роль рекламных агентов? Ответ прост лишь на первый взгляд: сделать для себя любимых исключение из правил. «Некоторые» составители «Консенсуса» его сделали, при этом допустив грубую ошибку – они сослались на мнение автора, на которое ни в коем случае нельзя было ссылаться ни при каких условиях. С одной стороны они «отыграли» для себя у «неспецификов—фармакологов» часть платных медицинских услуг, не предусмотренных и не поддерживаемых официальными авторами «корневых» руководств, но с другой стороны – подставили всю концепцию под мощный удар конкурирующих концепций.

Речь идет о работах Laxmaiah Manchikanti (Лаксмая Манчиканти). Данный доктор наук является общепризнанным специалистом в области научных медицинских исследований и зарекомендовал себя ярым сторонником доказательной медицины. 490 научных статей. 11 научных монографий по интервенционной терапии. Под его началом выпускаются клинические руководства по лечению хронической боли в спине интервенционными методами. Практик. Он также является сторонником репаративных (регенеративных) методов лечения и, что самое главное, не разделяет мнение неспецификов, что «в 85% невозможно установить точный диагноз». Это специалист, который не поддерживает неспецифическую концепцию в том виде, в котором ее «продавливают» Американское общество боли (АОБ) и Американская коллегия врачей.

После того, как данное «общество» (АОБ) издало «Клинические практические руководства», в которых не рекомендованы многие интервенционные диагностические и терапевтические вмешательства [в которых Manchikanti является специалистом], Manchikanti с коллегами в двух критических обзорах разнесли в хлам те части руководств, в которых заявлялась неэффективность применяемых ими методов диагностики и лечения. Автором этих руководств был Roger Chou. Прямых ссылок на данные клинические руководства, как собственно и на самого Chou, в списке литературы Консенсуса на первый взгляд нет. Но это только на первый взгляд. А вот ссылка на «Руководство по интервенционным техникам при хронических болях в спине» за авторством Manchikanti есть. А какой смысл терапевтам и врачам общей практики давать ссылку на данное руководство? Тот же вопрос напрашивается сам собой относительно «Голландского мультидисциплинарного руководства по инвазивной терапии болевых синдромов в пояснично-крестцовой части спины (2016)» (№9)?

Те, кто внес данного автора в список, прекрасно понимали, что если они не станут на сторону Manchikanti, то они при лечении болей в спине одной только болтовней о «желтых флажках» ничего не заработают. И почему я снова заговорил о Сhou? Amir Qaseem (№12) – это «вторая скрипка» в оркестре под названием «Фармакологический маркетинг» концепции неспецифической боли. Скажем так, «дублер» на случай «если вдруг…». Один из руководителей программ доказательной медицины и клинической практики в Американской коллегии врачей.

«Первая скрипка» – это Roger Chou. Профессор медицинской информатики и клинической эпидемиологии. Бывший директор Американского общества боли. Теоретик. В руководстве 2007 года фамилия Chou шла первой, Qaseem второй и дальше остальные соавторы.

Manchikanti нанес весомый удар по научной репутации Chou, поэтому вполне вероятно, что он временно «ушел в тень», пока не улягутся страсти, вызванные критикой его клинических руководств/рекомендаций. Поэтому понятно, почему при написании российского руководства, «обязательного к применению», фамилия Chou нигде не звучит. Зато в книге «Боль в нижней части спины: мифы и реальность» (№6) половина ссылок относиться к Chou. Чуть позже я вернусь к позаимствованным цитатам из данной книги, но сейчас стоит выслушать аргументацию Manchikanti (11 в списке Консенсуса).

О том, что существует конфликт интересов среди разных специалистов, авторы «Мифов и реальности» признают:

«Имеется конфликт интересов при использовании интервенционных методов лечения неспецифической боли в спине. В рекомендациях Американского общества боли (American Pain society, APS) и европейских рекомендациях (COST B13Guide) не показано использование блокад и малоинвазивных нейрохирургических вмешательств, включая различные варианты радиочастотной денервации; в то же время Американское общество интервенционных методов лечения боли (American Society of Interventional Pain Physicians) опубликовало несколько системных обзоров, метаанализов и клинические рекомендации, в которых отмечается целесообразность применения этих методов лечения [Manchikanti L. et al., 2013]. «Мифы и реальность».

Непосредственно Manchikanti L и коллеги подвергли жесткой критике такие руководства как «Интервенционная терапия, хирургия и междисциплинарная реабилитация при болях в нижней части спины: научно обоснованное руководство по клинической практике Американского общества боли» за авторством Chou R et al. (2009),

(Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, Carragee EJ, Grabois M, Murphy DR, Resnick DK, Stanos SP, Shaffer WO, Wall EM. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 1066—1077)

и «Нехирургическая интервенционная терапия боли в нижней части спины: обзор доказательств для руководства по клинической практике Американского общества боли» за авторством Chou R et al. (2009)

(Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosenquist RW. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 1078—1093)

Но стоит обратить внимание не столько на сам конфликт (они были и будут всегда), сколько на причину этого конфликта.

Процитирую вывод Manchikanti L. et al., (2010) по первой части (Диагностические вмешательства):

«Как обсуждалось в разделе результатов, беспристрастность исследования включает прозрачность, подотчетность, согласованность полученных данных и независимость.

Таким образом, их (Chou et al. 2009) исследование не соответствовало ни одному из критериев.

Кажется, что безупречность исследования не применяется по единому принципу из-за недостатка четкой информации с множеством конфликтов интересов, как финансовых, так и академических.

Во многих аспектах отсутствует прозрачность.

Учет данных не был обеспечен должным образом с нарушением политики в отношении конфликта интересов, выражавшемся в том, что приоритет отдавался литературе с дружественной экспертной оценкой синтеза доказательств и рекомендаций, в то время как рекомендации, согласующейся с современной литературой, не были применены должным образом.

Отсутствует согласованность доказательств, так как литература была проанализирована ненадлежащим образом с включением и исключением критериев оценки, основанных на удобстве, вместо использования стандартизированного метода.

В довершение ко всему, разделение ответственности было нарушено, так как минимум 2 из привлеченных экспертов по интервенционным методам отозвали свои имена из публикации, но это не было опубликовано».

(Manchikanti L., Datta S., Derby R., Wolfer L.R., Benyamin R.M., Hirsch J.A.. A Critical Review of the American Pain Society Clinical Practice Guidelines for Interventional Techniques: Part 1. Diagnostic Interventions. Pain Physician 2010; 13:E141-E174. ISSN 2150—1149)

Процитирую вывод Manchikanti L. et al., (2010) по второй части (Терапевтические вмешательства):

«Переоценка любого и всех основополагающих принципов является неотъемлемой частью современной медицины. Chou and Huffman проделали обширный анализ. Однако, из-за неадекватных оценок, включения не соответствующих исследований и исключения соответствующих исследований, обнаруживается, что синтез их доказательств лишен точности и, следовательно, приводит к неуместным выводам. В целом, критические замечания могут быть нацелены на исследование Chou and Huffman.

Их исследование предоставляет вводящие в заблуждение результаты из-за отсутствия методологической точности и проверки фактов. Тщательный повторный анализ данных приводит к значительно отличающимся результатам, чем вышеизложенные ранее».

(Manchikanti L, Datta S, Gupta S, Munglani R, Bryce D.A, Ward S.P, Benyamin R.M, Sharma M.L, Helm S, Fellows B, Hirsch J.A. A critical review of the American Pain Society clinical practice guidelines for interventional techniques: part 2. Therapeutic interventions. Pain Physician 2010; 13:E215-E264 • ISSN 2150—1149)

В критических обзорах много еще чего интересного, но общая картина ясна – Chou поймали на подтасовках и искажении фактов.

И за это Manchikanti L с коллегами отвесили Chou звонкую «научную» оплеуху! В научном мире не принято оппонентов называть лжецами и шарлатанами, поэтому в выводе был использован такой вот эвфемизм как «вводящие в заблуждение результаты». Можно сказать проще – авторы лгали и манипулировали научными данными.

Также Chou и Huffman обвинили в том, что они при написании своего руководства использовали устаревшие европейские руководства.

Собственно, для нас не принципиально, кто стоял за спиной у Chou и его команды. Был ли это заказ от государственных медицинских служб, желающих максимально сэкономить на пациентах, или страховых компаний, заинтересованных не оплачивать дорогостоящие манипуляции, или фармакологических корпораций, стремящихся увеличить прибыль, устранив конкурентов. Судя по всему, представители «заинтересованных организаций» просто поскупились на приличные гонорары Chou и его команде, поэтому руководства получились такими неубедительными.

Chou с коллегами решили потягаться силами и ответили на критику Manchikanti L и кое-как обосновали свою позицию.

(Roger Chou. Guideline Warfare Over Interventional Therapies for Low Back Pain: Can We Raise the Level of Discourse? The Journal of Pain, Vol 12, No 8 (August), 2011: pp 833—839).

И это была их роковая ошибка. Manchikanti L с коллегами вызов принял и отправил Chou в научный «нокаут». Иначе это назвать сложно. В данном случае Chou и коллеги уже не отделались «оплеухами». Это скорей походило на публичную порку. Одно дело, когда о человеке говорят за спиной, другое – когда «научные подвиги» в открытую обсуждаются в научной литературе с подробным изложением махинаций с соответствующими комментариями.

В ответной статье Manchikanti по отношению к Chou был применен специфический термин «соломенный человек» (straw man) – сказочный персонаж, выполняющий приказы хозяина. Отсюда «подмена тезиса» (straw man argument).

Также у данного термина есть и другие эквиваленты перевода на русский: подставное лицо, фиктивное лицо, фиктивный директор, пешка, фуфло, лжесвидетель. То есть, общий оттенок понятен.

Статья Manchikanti L была направлена не только конкретно на Chou, но и на сложившуюся практику использования доказательной медицины в ненаучных целях:

Manchikanti et al (2012) [обширная цитата, в тексте моих комментариев нет]: «Кажется, что разработка клинических руководств частично утратила свою основу как медицинская наука. В лучшем случае, руководства должны быть конструктивной объективной реакцией на экспоненциально расширяющийся объем медицинских знаний с целью помочь практикующим врачам в их применении. Фактически, разработка руководств, видимо, превращается в кустарный промысел с множественными, часто противоречащими друг другу рекомендациями по одной и той же теме. Доказательная медицина не всегда дает окончательное заключение специалиста. С конкурирующими интересами плательщиков, практикующих специалистов, лиц, определяющих политику здравоохранения, и третьих лиц, извлекающих выгоду от разработки клинических руководств в качестве мер для экономии средств, разработка руководств была описана (нами) как основанная на предубеждениях, искажении данных, оправдании или совпадении результатов.

Помимо обоснованных различных точек зрения относительно доказательств, которые могут быть представлены в различных руководствах, существуют потенциальные конфликты интересов и различные другие факторы, которые играют важную роль в разработке руководств. Как всегда, при подготовке руководств должны быть рассмотрены и оценены конфликты интересов.

После выхода руководства Американского общества боли (APS) в сообществах интервенционного лечения боли поднялся скандал по различным вопросам, связанным не только с обобщением доказательств, но и в связи с конфликтом интересов. В недавней публикации, опубликованной Chou et al., в дополнение к предыдущим, судя по всему, имеется ограниченное число клиницистов, вовлеченных в разработку руководств (APS), что явно демонстрирует некоторые из этих проблем.

Рукопись Chou (et al) и др. иллюстрирует недостаток критических аргументов и демонстрирует значительный конфликт интересов, также как демонстрирует отсутствие надлежащей оценки метода интервенционного обезболивания, использование подмены тезисов для поддержки своих аргументов. Кроме того, в данном обзоре будет предпринята попытка продемонстрировать, что чрезмерное внимание к этому «соломенному человеку», сдерживает критику тех положений, которые мы считаем изъянами в данном подходе (доказательная медицина)».

Далее:

Можно утверждать, что доказательная медицина (EBM), сравнительные исследования эффективности (CER) и разработка руководств стали политической, а не медицинской наукой, превратившись, в вышедшую из под контроля, кустарную промышленность. Плачевным результатом стала разработка руководств, которые больше не могут быть конструктивным ответом, помогающим практикующим врачам усвоить и применить экспоненциально расширяющуюся, часто противоречивую, совокупность медицинских знаний.

Предпочтительно, если конкретные клинические рекомендации, содержащиеся в практических руководствах, систематически разрабатываются группами экспертов, которые имеют доступ к имеющимся доказательствам, понимают клиническую проблему, имеют клинический опыт работы с исследуемой процедурой, раскрывают любые финансовые конфликты интересов, и имеют соответствующие методы исследования, чтобы делать взвешенные суждения.

Эти группы экспертов должны состоять из врачей и специалистов по методологии. Хотя точки зрения этих двух групп потенциально различны, они не являются несовместимыми.

Доказательная медицина выражает идею о том, что современные подтверждающие данные (доказательства) могут применяться в клинической практике согласованно в сочетании с индивидуальным опытом клинициста и с собственными предпочтениями и ожиданиями пациента для достижения наилучших возможных результатов. Однако, как ожидали ученые, несмотря на то, что прошло 20 лет, преимущества доказательной медицины не материализовались при многих заболеваниях, включая боли в спине. Для многих распространенных заболеваний преимущества очевидны только для небольшой части пациентов.

Пример: врачи общей практики в Нидерландах имеют более 90 клинических руководств; много врачей их не читают и не используют. Точно так же немецкие врачи общей практики знают и согласны с содержанием руководств по лечению боли в спине, но рассматривают чрезмерное количество источников информации как препятствие для использования рекомендаций на практике.

Если пациент обращается к врачу из-за хронической боли в пояснице, отягощенной отсутствием работы, депрессией и опиоидной зависимостью, не существует никаких руководств по ведению такого пациента.

Кроме того, исследования в основном сосредоточены на лечении, а не на диагностике, таким образом, большинство доказательств, используемых для поддержки рекомендаций в клинических руководствах, касается терапевтических вмешательств, а доказательства для рекомендаций относительно прогноза и диагностики часто являются слабыми.

Существует значительный конфликт в развитии доказательной медицины. Таким образом, доказательная медицина в равной степени может быть как опасна, так и полезна для медицины, если не будут разработаны надлежащие методологии и не устранены заангажированность и конфликт интересов.

Кроме того, это не только вопрос потенциальной опасности доказательной медицины, основанной на отсутствии неопровержимых доказательств и установлении окончательных стандартов, но также конфликт интересов и другие различные факторы, которые играют важную роль в разработке руководств.