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2 Organisationsstrukturen und Kommunikationsprozesse im Krankenhaus

Kommunikation findet nicht im luftleeren Raum statt, sondern ist eingebettet in die Organisation. Beide stehen in Wechselwirkung zueinander, zwischen beiden bestehen Resonanzen: Kommunikationsprozesse tragen zur Entwicklung von Organisationsstrukturen bei und Organisationsstrukturen beeinflussen die Kommunikationsprozesse. Die zentrale These lautet: Kommunikation ist für die Gestaltung von Veränderungsprozessen unverzichtbar, den Rahmen dafür bilden die Organisationsstrukturen. Diese sind nicht unveränderlich gegeben oder gesetzt, sondern selbst das Ergebnis von Aushandlungsprozessen zwischen den Entscheidungsträgern.

Das ist vor allem ein kommunikatives Geschehen. Inwieweit sind sich aber die handelnden Personen der strukturellen Bedingtheit kommunikativer Prozesse bewusst und können diesen Zusammenhang thematisieren? Wer darf mit am Tisch sitzen und mitreden? Wer wird außen vor gelassen, obgleich er eigentlich mitreden müsste? Existieren eingespielte, exklusive Koalitionen? Inwieweit sind die Akteure in der Lage, eigene Interessen und übergeordnete Interessen auszubalancieren? Gibt es Machtkonstellationen, Seilschaften? Welche Regelungen gibt es für Interessenkonflikte? Wie wird Gerechtigkeit hergestellt? Welche Bedeutung kommt dem Vertrauen in den Gesprächen zu? Was bedeutet es, wenn Einzelne den organisatorischen Status quo hinterfragen? Existiert ein institutionalisiertes Konfliktmanagement/eine Mediation (Kirchhoff 2012)?

Diese Fragen umreißen das Feld, in dem Veränderung stattfindet als permanentes dynamisches Geschehen zwischen den handelnden Personen einerseits und der Organisation andererseits. Das Schicksal von Veränderungsprozessen erlaubt immer einen tieferen Einblick in dieses dynamische Feld – egal, von welchem Ende aus man schaut. Im Folgenden nähern wir uns über das Selbstverständnis des Krankenhauses als Organisation dem komplexen Zusammenspiel der Akteur*innen. Anschließend betrachten wir das Führungsverständnis und die Führungsarbeit auf den verschiedenen Hierarchieebenen sowie die hier bestehenden Interferenzen.

Gerade in Veränderungsprozessen sind Konflikte aufgrund der unterschiedlichen Interessenlagen unvermeidlich, weshalb ein funktionierendes Konfliktmanagement wichtig ist. Am Ausmaß persistierender Konflikte lässt sich ablesen, ob das Austarieren der unterschiedlichen Interessenlagen gelungen ist oder zu Verhärtungen geführt hat, deren Ursprung gelegentlich im Dunkeln liegt. Erfolgreiche Veränderungsprozesse setzen die Fähigkeit voraus, Strukturen und Prozesse so zu gestalten und zu vernetzen, dass sich zwischen den Akteur*innen ein hinreichend tragfähiger Common Ground hinsichtlich der veränderten Rollen- und Aufgabenzuschnitte entwickeln kann. Dazu braucht es organisierte Kommunikationsprozesse und kommunikative Kompetenzen, um sich in diesem dynamischen Feld zu bewegen. In seiner Theorie der kommunikativen Kompetenz formuliert der Philosoph Jürgen Habermas (Habermas 1972) die dazu erforderlichen Grundqualifikationen:

• Rollendistanz bezeichnet die konstruktiv-kritische Distanz zur aktuellen Rolle, um sie im Kontext organisatorischer und personaler Bezüge immer wieder auf den Prüfstand stellen zu können. Pointiert formuliert: Ist die Rolle funktional und kann ich mich mit der Rolle hinreichend gut identifizieren? In Bezug auf Veränderungsprozesse ist Rollendistanz als Fähigkeit zu verstehen, sich aus der früheren Rolle zu lösen und in ein neues Rollenverständnis hineinzufinden.

• Mit dem Begriff der Ambiguitätstoleranz wird die Fähigkeit bezeichnet, unterschiedliche Meinungen, Standpunkte, Interessen tolerieren zu können, auch wenn sie nicht den eigenen Vorstellungen entsprechen. Diese Grundhaltung erleichtert die Verhandlungen zwischen divergierenden Positionen.

• Das empathische Vermögen schafft ein emotionales Band zwischen den Akteur*innen. Nachempfinden und mitfühlen zu können, betont bei sachlich konkurrierenden Positionen eine Verbundenheit zwischen den Akteur*innen, die für den Fortbestand des Gesamtsystems wesentlich ist.

• Unter dem Begriff der kommunikativen Kompetenz ist hier die Fähigkeit zu verstehen, eigene Interessen, Meinungen und Standpunkte formulieren zu können. Das ist die Voraussetzung dafür, sich gestalterisch in die Veränderungsprozesse einzubringen.

2.1 Das organisatorische Selbstverständnis des Krankenhauses als Regulativ kommunikativer Prozesse

Solange alles selbstverständlich im Krankenhaus abläuft, scheint alles in Ordnung zu sein. Jeder bewegt sich in den gewohnten Bahnen, verhält sich vorhersehbar in den eingespielten Arbeitsbeziehungen. Man kennt die Strukturen und Prozesse ebenso wie die einzelnen Personen oder Fachbereiche, mit denen man zu tun hat. Niemand fällt aus der Rolle. Das Funktionieren der Organisation beruht darauf, dass sich alle arrangiert haben und sich an die Ordnung halten. Ordnung vermittelt Struktur, Überschaubarkeit, Planbarkeit, Sicherheit – all die wünschenswerten Aspekte von Organisation, die für deren Bestand unverzichtbar sind. Drohen die Abweichungen vom Selbstverständlichen und Gewohnten gravierend zu werden oder sind sie es bereits, wird zur Ordnung gerufen.

Für das Verständnis von Veränderungsprozessen ist diese Dynamik des Bewahrens von erheblicher Bedeutung. Veränderungsprozesse sind stets ein Stresstest für den Status quo und lösen spezifische Reaktionen aus! In Anlehnung an das Konzept der Homöostase lässt sich folgende These formulieren: Das Krankenhaus besitzt als soziales System die Tendenz, innerhalb bestimmter festgelegter Grenzen stabil zu bleiben. Es versucht, sich vor belastenden inneren und äußeren Einflüssen und Anforderungen zu schützen, die das bestehende Gleichgewicht gefährden, bzw. Maßnahmen zu ergreifen, das Gleichgewicht wiederherzustellen. Jeder und jedem Akteur*in kommt dabei eine Rolle zu, die sowohl auf bewussten als auch auf unbewussten Beziehungs- und Verhaltensregeln basiert. Beim Gedanken der Homöostase ist es gleichgültig, ob das Gleichgewicht »gesund« oder »krank«, funktional oder dysfunktional ist – entscheidend ist alleine das aktive Bestreben des Systems, in das Gleichgewicht zurückzukehren.

Jackson (1972) nennt vier Prinzipien, auf denen das Modell der Homöostase basiert:

• »Ganzheit«, d. h. im sozialen System hängt das Verhalten jedes einzelnen Mitglieds vom Verhalten aller anderen Mitglieder ab. Die Belastung eines Mitgliedes und dessen Art und Weise, damit umzugehen, bleibt nicht ohne Rückwirkung auf das psychische, soziale oder physische Wohlbefinden der anderen Mitglieder.

• »Übersummation«, d. h. die Eigenschaften und die Struktur der Interaktionen eines sozialen Systems sind mehr als die Summe der Eigenschaften der einzelnen Mitglieder. Viele der zunächst als individuell eingestuften symptomatischen Eigenschaften erweisen sich als Eigenschaften des Gesamtsystems.

• »Rückkopplung«, d. h. die sozialen Systeme besitzen die Tendenz, gegenüber Veränderungen von außen mittels negativer Rückkopplungsmechanismen die Veränderungen wieder auszugleichen. Es gibt allerdings auch eine auf Reifung und Erfahrung beruhende positive Rückkopplung – soziale Systeme sind lern- und veränderungsfähig. Insofern sind sie in der Lage, Krisen und Rückschläge nicht nur zu ertragen, sondern auch an ihnen zu reifen.²

• »Kalibrierung«, d. h. Konstanz innerhalb einer bestimmten Grenze. Das soziale System verfügt über bestimmte Mechanismen (Regeln des Verhaltens), die jede Überschreitung selbst gesetzter Grenzen umgehend korrigiert. Damit wird die Stabilität gesichert. Ein Gesichtspunkt erscheint dabei als besonders beachtenswert: Je mehr sich ein soziales System als geschlossene Einheit begreift, um so eher herrscht die Tendenz vor, Probleme des Gleichgewichts auf Kosten von Freiheitsräumen der einzelnen Mitglieder zu lösen. In pathologischen Fällen kann der Erhalt des Systems die Entwicklung der persönlichen Identität seiner Mitglieder vereiteln.

Vor dem Hintergrund dieser Dynamik lassen sich viele Reaktionen verstehen, die den Betrachter von Veränderungsprozessen ansonsten verständnislos machen. Zugleich lässt sich daraus ableiten, dass die kritische Würdigung des Bestehenden eine notwendige Voraussetzung für die erfolgreiche Gestaltung von Transformationsprozessen ist.

Vertiefen wir den Blick in das organisatorische Selbstverständnis des Krankenhauses, um besser verstehen zu können, was in Zeiten des Umbruchs geschieht. In Anlehnung an das aus der Sozialpsychologie bekannte Johari-Fenster (Luft und Ingham 1955) lässt sich annehmen, dass das Selbstverständnis des Krankenhauses eine offizielle Version kennt, die sich beispielsweise im Leitbild, in Führungsgrundsätzen und im Organigramm ausdrückt. Das offizielle Selbstverständnis zeigt sich auch in den Patientenmagazinen, die viele Krankenhäuser zwischenzeitlich regelmäßig zu ihren verschiedenen Angeboten und Aktivitäten publizieren. So möchte man von außen gerne gesehen werden, dafür steht die Einrichtung ( Abb. 1).

Wie in jeder Organisation so existiert auch im Krankenhaus ein verborgenes, informelles Selbstverständnis. Jede Organisation handelt aus einem gewachsenen Selbstverständnis heraus nach bestimmten Mustern, die tiefgreifend die manifesten Strukturen, Prozesse, Rollen ebenso wie die konkreten Interaktionen zwischen den verschiedenen Akteuren beeinflussen.³ Im gelebten Selbstverständnis spiegelt sich die Geschichte des jeweiligen Krankenhauses ebenso wider wie die gängige Praxis im Haus. Ausgesprochenes und Unausgesprochenes, Gewusstes (»Darüber spricht man besser nicht«) und Ungewusstes (die Fettnäpfchen, in die man hineintritt), Habitualisiertes (»Das haben wir schon immer so gemacht«) prägen die Identität der Organisation. Diese identitätsstiftende Praxis zeigt nicht nur eine gewisse Beharrlichkeit gegenüber Veränderungen, sondern entwickelt zu diesem Zweck auch bestimmte defensive Strategien und Manöver. Im Spannungsfeld von Beharren und Verändern ist es wesentlich, die organisatorische Identität zu explorieren, um sie reflektieren und verändern zu können. Identität – sowohl die personale als auch die organisatorische – hat immer eine tragende, sinnstiftende und schützende Funktion. Dem sollte jeder Veränderungsprozess Rechnung tragen, damit Bewegung nicht zur Erschütterung wird. Das würde zwangsläufig starke Kräfte auf den Plan rufen, die die alte Ordnung wiederherstellen wollen, weil ihnen das Neue zu unsicher erscheint.

Abb. 1: Das Johari-Fenster der Organisation

»Was nicht sein darf, das nicht sein kann« – Organisationen haben ihre blinden Flecke, Ausblendungen und Verzerrungen in der Selbstwahrnehmung. Was nicht in das Selbstbild passt, unterliegt dem Ausschluss und ist daher der Selbstreflexion entzogen. Veränderungsprozesse, die diesen blinden Fleck tangieren, sei es aus Unkenntnis oder Veränderungseifer, haben mit heftigen Gegenbewegungen zu rechnen, da hier die Identität der Organisation in hohem Maße gefährdet ist. Es bedarf des Fingerspitzengefühls derjenigen, die als Außenstehende – das können Patient*innen, Angehörige, externe Dienstleister etc. sein – durch Feedback die Akteur*innen im Krankenhaus in Berührung mit dem blinden Fleck bringen. Auch neue Kolleg*innen haben zumeist einen frischen, unvoreingenommenen Blick auf die bestehenden Strukturen und Prozesse. Gelingt es ihnen, aus einer achtsamen und wertschätzenden Haltung heraus ihre Perspektive und Nachdenklichkeiten zu kommunizieren, verändert das den Blick des Systems auf sich selbst. Durch vertrauensvolle und entwicklungsförderliche Feedbackschleifen, also Kommunikation, können blinde Flecken erkannt und damit der Bearbeitung zugänglich gemacht werden. Das eröffnet die Möglichkeit, über das neu Erkannte zu denken, was vorher undenkbar war. Der Zuwachs an reflexiver Kompetenz ist eine weitere wichtige Voraussetzung für Veränderung.

Das Unbewusste im Selbstverständnis von Organisationen bezeichnet eine Tiefendimension, die schwerer zugänglich ist, sich gleichwohl im Krankenhausalltag inszeniert. Über die Methode der Organisationsbeobachtung, die psychodynamische Aspekte der Organisationskultur im Gesundheitswesen exploriert, lassen sich Einblicke in diesen Bereich gewinnen (Hinshelwood und Skogstadt 2006). Betrachtet man beispielsweise die Arbeit auf einer Intensivstation, so ist die Situation dort nicht nur für die Patient*innen potenziell lebensbedrohlich, sondern auch mit Ängsten und seelischem Leid auf der Seite des pflegerischen und medizinischen Personals verbunden. Um in einem solchen Kontext adäquat funktionieren zu können, muss das Mitgefühl, die Empathie, gleichsam sediert werden. Das kann zu Einschränkungen in der sozialen Kompetenz der Akteur*innen führen, da eine wesentliche kommunikative Kompetenz ausgeblendet werden muss. Auch in anderen Fachdisziplinen – bspw. Frühgeborenenstationen oder Onkologie – stehen sich der hohe Anspruch an das »Funktionieren müssen« und die hohe emotionale Belastung gegenüber. Dieses spannungsvolle Zusammenspiel will wohl austariert sein, damit es nicht zu Störungen in den Abläufen kommt. Das ist zugleich eine psychische Herausforderung für den Einzelnen als auch die Aufgabe der Arbeitsorganisation. Eine funktionale Organisation arrangiert die strukturell spannungsvollen Arbeitsfelder im Gesundheitswesen so, dass sie »rund« laufen. Jeder weiß, was er zu tun hat und was er vom anderen erwarten kann. Zugleich sorgt eben diese Organisation für ein Maximum an emotionaler Entlastung, kurz: Eine gute Organisation bändigt auch die individuellen und kollektiven Ängste, die mit dem jeweiligen Arbeitsfeld verbunden sind.

Auch wenn eine Veränderung auf eine Verbesserung des Bestehenden zielt oder veränderten Rahmenbedingungen und Auflagen gerecht werden muss, stellt sie den organisatorischen Status quo in Frage. In der Sache mögen das die meisten Mitarbeiter*innen einsehen, doch bedeutet Veränderung zugleich, dass die zuvor gebändigten Ängste freigesetzt werden. Entfesselt und noch nicht wieder gebunden, können sie in dieser sensiblen Zwischenphase zu Gegenspielern der Veränderung werden. Je bewusster diese Dynamik allen Beteiligten ist, desto eher lässt sie sich im Sinne der angestrebten Veränderung beeinflussen. Eine Kenntnis der Tiefengründe erhöht die reflexive Kompetenz der Akteur*innen und die Wirksamkeit ihrer Interventionen, um auch auf zu erwartende Widerstände reagieren zu können. Kommunikation ist dabei das Mittel, um das vertiefte Verständnis mit den anderen Akteur*innen zu teilen.