Read the book: «Удивительная медицина. Как врачи перевернули наше представление о здоровье и болезнях»

У медицины есть три оружия: слово, лекарство и нож.

Авиценна, философ и врач

Серия «МедСенсей. Книги про здоровье и тело для тех, кто любит науку и факты»

Перевод с японского М. А. Геворгян

SUBARASHII IGAKU by Takehito Yamamoto

Copyright © 2023 Takehito Yamamoto Russian translation copyright © 2026 by Limited company, Publishing house “Eksmo” All rights reserved. Russian translation rights arranged with Diamond, Inc. through Japan UNI Agency, Inc., Tokyo

© Геворгян М.А., перевод на русский язык, 2026

© Казаринова М.Д., художественное оформление, 2026

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2026

Вступление

Как хирург я ежедневно участвую в операциях и прикасаюсь к живым органам. Когда рассекаешь живот скальпелем, внутри обнаруживаешь прекрасные и сложные структуры, созданные природой. Состояние органов совершенно разное у каждого человека. У одних людей слой висцерального жира, покрывающий органы, толстый и желтый, а у других – беловатый и тонкий. У кого-то желудок большой и тянется вниз, к ногам, а у кого-то остается в верхней части. У одних кишечник извивается в брюшной полости как змея, свернувшаяся клубком, у других он относительно короткий и прямой. Даже сосуды различаются по толщине и характеру разветвлений. Эти индивидуальные различия иногда влияют на сложность операции.

На первый взгляд это может показаться удивительным, но, если задуматься, – вполне естественно. У людей совершенно разный рост, черты лица и характер. Точно так же существуют и различия в состоянии органов. Подобно тому как отличают человека по лицу, его можно отличить и по виду его органов. Для хирурга нередки случаи, когда, просто взглянув на органы во время операции, он может вспомнить, чья это брюшная полость.

Однако, видя внутренности многих людей, я иногда испытываю совершенно противоположное чувство. Несмотря на то что это разные люди, их внутреннее устройство поразительно похоже.

Когда рассекаешь живот, справа вверху находится печень, слева вверху – селезенка, в центре – желудок, поджелудочная железа и тонкий кишечник, а по периферии его окружает толстая кишка. За исключением весьма немногих случаев, внутреннее строение практически у всех совершенно одинаково.

В то время как структуры, абсолютно необходимые для жизни, являются общими, в том, что не влияет на выживание, существует «свобода вариаций». Врач должен, глубоко понимая общее строение, гибко реагировать на разнообразие этой «свободы».

В этом заключается интерес и глубина медицины.

Медицина на протяжении долгих лет упорно изучала структуру и функцию каждого органа. Почему он имеет именно такую форму и для чего выполняет именно такую функцию? Когда узнаешь о загадках, которые раскрыла медицина, невозможно не испытать чувство благоговения перед этой утонченной структурой под названием человеческое тело, созданной природой.

Приведем конкретный пример. Одной из фундаментальных функций, жизненно необходимых для выживания и общей для всего человечества, является «пищеварение и усвоение».

Наше тело способно производить энергию из других животных и растений, которых мы бездумно бросаем в рот, – и это поистине удивительно.

Желудок выделяет мощную кислоту (pH1) и одновременно вырабатывает пищеварительные ферменты, расщепляющие белки, эффективно переваривая потребленную пищу. Попадая в двенадцатиперстную кишку, пища смешивается с различными пищеварительными соками, где углеводы, белки и жиры последовательно расщепляются соответствующими ферментами.

Объем пищеварительных соков, выделяемых за сутки, достигает семи литров – все для преобразования случайно поглощенных органических веществ в усвояемую форму. Процесс переваривания и усвоения разнообразных природных веществ отнюдь не прост.

Возьмем, к примеру, жиры. Подобно маслу, плавающему на поверхности супа, жиры не растворяются в воде. То есть вода и масло не смешиваются. Следовательно, пищеварительным сокам на водной основе непросто вступить в контакт с жирами.

Для решения этой сложной задачи – усвоения жиров в качестве питательных веществ – организм использует желчь, содержащую жировые компоненты. Благодаря процессу эмульгирования потребленные жиры преобразуются в форму, способную усваиваться в водной среде.

Именно такой же процесс, что и при удалении жирных пятен с помощью мыла, происходит внутри нашего организма. На первый взгляд это кажется обыденным, но, если вдуматься, даже такое повседневное действие, как «пищеварение и усвоение», представляет собой невероятно совершенный механизм.

Мне посчастливилось как врачу ежедневно соприкасаться с человеческим телом и воочию убеждаться в его совершенстве. В то же время, проводя операции, я собственными руками ощущаю колоссальный прогресс современной медицины.

В своей практике я регулярно работаю с пациентами под общей анестезией: вскрываю брюшную полость и удаляю патологические очаги. После завершения всех необходимых манипуляций я накладываю швы на кожу, а затем анестезиолог возвращает пациента в сознание. В зависимости от типа операции, уже через несколько дней или неделю большинство пациентов благополучно возвращаются домой.

До появления анестезии операции представляли собой манипуляции, которые пациенты переносили, корчась от боли, иногда громко крича и плача. Нередко требовалось несколько человек, чтобы удерживать бьющегося в муках пациента, а иногда применялись операционные столы с полной фиксацией тела. Для людей того времени технологии, которыми мы сейчас пользуемся, показались бы не чем иным, как чудом.

Но дело не только в общей анестезии. Даже если операция заканчивалась успешно, часто происходило бактериальное заражение раны и пациенты умирали от послеоперационных инфекций – такое в прошлом считалось обычным делом. Главной причиной являлось то, что в то время не существовало понятия антисептики. Распространение дезинфекции во время операций тоже произошло совсем недавно.

Джозеф Листер, британский хирург, изобретший первое в мире дезинфицирующее средство и первым из хирургов получивший титул баронета, в 1870 году опубликовал в авторитетном медицинском журнале The Lancet шокирующую статью. В ней сообщалось, что после внедрения дезинфекции послеоперационная смертность снизилась с 45,7% до 15%.

В течение долгого времени человечество вообще не подозревало о причинах инфекционных заболеваний. Конечно, на основе опыта все знали о существовании эпидемических болезней. Но факт, что они возникают из-за невидимых микроскопических организмов, стал известен только во второй половине XIX века.

Немецкий врач Роберт Кох первым в мире обнаружил, что «бактерии являются причиной болезней», и в 1905 году получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Это произошло всего лишь чуть более ста лет назад.

Для меня это привычная повседневная реальность.

Но если задуматься, подобная практика стала возможной лишь в самое недавнее время с точки зрения истории медицины.

Возможность в любой нужный момент погрузить пациента в сон, провести хирургическое вмешательство, удалить поврежденный орган, наложить швы и затем благополучно вернуть человека в сознание – такие манипуляции стали возможны лишь с конца XIX века, когда начала распространяться практика общей анестезии.

Вот еще один интересный факт. Существует заболевание, которое ошибочно называют воспалением слепой кишки. Это аппендицит, то есть болезнь, вызываемая воспалением аппендикса. В аппендиксе скапливается гной, что сопровождается сильной болью в животе. Стандартным лечением является хирургическое удаление аппендикса.

Сегодня аппендицит широко известен. Однако, если обратиться к истории медицины, обнаруживается удивительный факт: впервые аппендицит был описан в медицинских источниках лишь в XVIII веке.

Почему же человечество так долго не знало о существовании этого столь распространенного заболевания? Одна из главных причин заключается в том, что не было возможности вскрыть брюшную полость живого человека и заглянуть внутрь.

В то же время рак молочной железы был описан в медицинских источниках еще около 400 года до нашей эры¹. Получается, разница во времени между обнаружением заболеваний поверхностных и внутренних органов составляет две тысячи лет.

Когда узнаешь, чего достигла медицина и какие методы лечения она создала, этот колоссальный прогресс не может не вызывать изумления.

Изучать медицину и познавать собственное тело – невероятно увлекательный процесс.

Мне хочется передать многим людям ту радость утоления жажды знаний, которую я постоянно испытываю на протяжении примерно двадцати лет с момента обучения в медицинском институте. Именно по таким соображениям была написана эта книга.

В первой главе мы последовательно, от головы до пят, разберем, насколько продуманно устроено человеческое тело и почему оно обладает столь совершенными функциями. Во второй главе будут представлены лекарства, изменившие историю медицины, такие как антибиотики, статины и стероидные препараты. Понимание механизма действия лекарств равнозначно пониманию функций человеческого организма. Вы удивитесь, узнав, что многие известные препараты родились благодаря «девяноста девяти процентам усилий и одному проценту вдохновения».

В третьей главе освещаются достижения хирургов, совершивших революцию в истории оперативной медицины. Мы расскажем о жизни врачей, заложивших основы современной хирургии, таких как Джозеф Листер, впервые в мире разработавший метод антисептики, и Эмиль Теодор Кохер, ставший первым хирургом – лауреатом Нобелевской премии.

В четвертой главе представлен прогресс хирургического оборудования: от электрокоагуляции до эндоскопов и роботизированных систем. Вы ощутите интеллектуальный восторг от поразительных преобразований, которые технологический прогресс вызвал в хирургии.

В пятой главе рассматриваются угрозы для человеческого организма, такие как радиация, угарный газ и смертельные вирусы. Каким бы удивительным ни было наше тело, оно все же уязвимо, а окружающая среда полна опасностей. Осознание этих фактов неизбежно заставляет задуматься о роли, которую должна играть медицина.

Для обеспечения достоверности информации в книге приведено более 100 ссылок на источники. Кроме того, чтобы гарантировать точность, мы привлекли к рецензированию специалистов по каждому из непрофильных вопросов. В качестве приложения в конце книги размещена сверхсжатая история медицины, где в краткой форме представлены ключевые события и великие деятели, без которых нельзя рассказать о прогрессе в этой сфере.

Каждый сюжет этой книги начинается с хорошо знакомых тем, но за ними открывается бездонный океан знаний. Вы ощутите особое удовлетворение, которое возникает при взгляде на эту науку с высоты птичьего полета.

Итак, мы отправляемся в путь – в удивительный мир медицины.

Глава 1
Секреты твоего тела

Если я и видел дальше других, то только потому, что стоял на плечах гигантов.

Исаак Ньютон

Почему голова кружится, когда мы резко встаем?

Загадка головокружения

Когда мы открываем кран, вода течет вниз. Речная вода стекает с высоких мест к низким. Мы естественным образом принимаем это явление, при котором объекты движутся под воздействием силы тяжести.

Однако кровь, текущая в нашем теле, ведет себя иначе. Сердце, перекачивающее кровь, расположено в средней части тела. Чтобы доставлять кровь к органам, находящимся выше сердца при нашем прямохождении, необходимо постоянно преодолевать силу тяжести.

Наиболее важным для выживания органом, расположенным выше сердца, является мозг. Это орган, чувствительный к нехватке кислорода. При остановке сердца, когда кровоток к мозгу прекращается и подача кислорода прерывается, сознание теряется за несколько секунд. Если сердце останавливается на три – пять минут и более, в мозге происходят необратимые повреждения, угрожающие жизни [1].

Мы, люди, устроены так, что этот чрезвычайно хрупкий орган размещен в самой высокой точке тела и защищается системой, которая круглосуточно борется с гравитацией. Это крайне «ненадежный механизм».

Конечно, в лежачем положении беспокоиться не о чем, поскольку мозг находится на одном уровне с сердцем, что облегчает поддержание кровотока. Проблема возникает при резком подъеме. Каждый испытывал мгновенное головокружение, потерю равновесия или неустойчивость в такие моменты – так называемое потемнение в глазах или, точнее, ортостатическую гипотензию. Это происходит из-за кратковременной недостаточности кровоснабжения мозга, которое должно противостоять гравитации.

Если задуматься, вместо вопроса «Почему возникает головокружение,» правильнее спросить: «Почему обычно головокружения не происходит?». Ведь с учетом силы тяжести оно могло бы возникать гораздо чаще.

Так почему же кровоток сохраняется даже при резкой смене положения? Здесь важно понять роль вегетативной нервной системы.

Работа вегетативной нервной системы

При вставании кровь, повинуясь гравитации, начинает стекать в сторону ног. Вся вегетативная нервная система, пронизывающая тело, мгновенно обнаруживает это и реагирует, чтобы предотвратить уменьшение кровотока к мозгу.

Здесь можно представить, как мы делаем струю поливочного шланга мощнее. Способа два: либо сильнее открыть кран, увеличив объем воды, либо сжать кончик шланга, сузив диаметр и усилив напор.

То есть вегетативная нервная система мгновенно повышает частоту сердечных сокращений, увеличивая объем перекачиваемой крови, и одновременно сужает кровеносные сосуды по всему телу, облегчая подачу крови на расстояние. Эту функцию выполняет часть вегетативной нервной системы, называемая симпатической нервной системой. Благодаря этой работе даже при резкой смене позы кровяное давление сохраняется и функции тела поддерживаются.

С другой стороны, головокружение при вставании возникает чаще, когда этот механизм плохо функционирует. Если деятельность вегетативных нервов ослаблена из-за болезни или побочных эффектов лекарств, контроль кровяного давления может нарушаться. Также головокружение чаще происходит при состояниях с уменьшением объема крови в связи с кровопотерей (анемией) или при недостаточном потреблении воды и нехватке жидкости в организме (обезвоживании). Это прямо как состояние, когда количества воды, текущей в шланге, мало. Сколько ни сжимай кончик, чтобы усилить напор, если воды недостаточно – ничего не выйдет.

При плохой работе сердца контроль кровяного давления также затрудняется. Это можно назвать состоянием, когда «кран открыт недостаточно».

Причина твоих обмороков

При заборе крови или установке капельницы некоторые люди испытывают головокружение и падают в обморок в момент введения иглы из-за боли и стресса. Эта реакция называется вазовагальным обмороком (вазовагальная реакция). Причиной обморока является нарушение баланса вегетативной нервной системы: снижение частоты сердечных сокращений и расширение кровеносных сосудов, что временно уменьшает приток крови к мозгу. Это состояние можно сравнить с ситуацией, когда кран открыт не полностью, а шланг не может достаточно сузиться.

Блуждающий нерв является частью парасимпатической системы и выполняет функцию, прямо противоположную симпатической нервной системе.

Вегетативная нервная система поддерживает функции организма за счет сбалансированной работы двух противоположных систем – симпатической и парасимпатической. Вазовагальный обморок происходит, когда парасимпатическая система чрезмерно активирована, а симпатическая – подавлена.

Некоторые люди могли испытывать головокружение и обморок во время утренних школьных линеек при длительном стоянии в одной позе. Это также одна из форм вазовагального обморока.

Поскольку приток крови к мозгу быстро восстанавливается и сознание возвращается, в большинстве случаев специальное лечение не требуется. В некотором смысле это можно считать врожденной слабостью, присущей людям как прямоходящим существам.

Левый и правый глаз видят мир по-разному

Эксперимент с закрытыми глазами

Давайте проведем небольшой эксперимент. Возьмите эту книгу, поднесите ее корешок к переносице, чтобы он располагался вдоль носа, и поочередно закройте левый и правый глаз. Вы заметите, насколько отличается мир для правого и левого глаза. Именно такие разные изображения наши глаза видят постоянно.

Рис. 1. Различие в поле зрения

Удивительно, но в обычной жизни мы не замечаем этих различий. Это происходит потому, что информация от обоих глаз интегрируется в мозге и мы воспринимаем созданное им изображение как «увиденное своими глазами».

Почему же для восприятия мира нам нужны два изображения, снятых под разными углами? Причину этого также можно понять через эксперимент.

Закройте один глаз, слегка согните обе руки в локтях, выпрямите указательные пальцы и попробуйте точно соединить их кончики. Вы заметите, как трудно определить расстояние в глубину. Другими словами, только используя изображения от обоих глаз, мы способны к стереоскопическому зрению и восприятию глубины. При одном глазе в мозг поступает недостаточно информации.

Рис. 2. Эксперимент с одним закрытым глазом

Нам кажется, что мы видим мир глазами, но на самом деле глаза – это всего лишь рецепторы, воспринимающие информацию, не более чем входные ворота.

А «видит» мир именно мозг.

3D-визуализация и современная хирургия

В последние годы широкое распространение получили операции с использованием эндоскопов. Например, более 80% операций при раке толстой кишки по всей стране выполняются с применением эндоскопии [2]. Хирургический эндоскоп, используемый в брюшной полости, называют лапароскопом. Прямая кишка, являющаяся частью толстой кишки, расположена в глубине узкого пространства таза. При традиционной открытой операции, когда разрезают живот, хирургу приходится напряженно всматриваться в темное пространство для выполнения операции. Лапароскоп же проникает в эти узкие пространства и предоставляет хирургу хороший обзор – врач может выполнять операцию, наблюдая за изображением на мониторе. Это большое преимущество.

С другой стороны, лапароскопическая операция имеет недостаток – «трудность восприятия глубины». Это происходит потому, что хирург выполняет операцию, глядя на двухмерное изображение на мониторе. Это равносильно проведению операции с просмотром изображения одним глазом.

Однако в последние годы началось распространение 3D-эндоскопов. Изображение на мониторе, которое при взгляде невооруженным глазом кажется раздвоенным, при использовании специальных очков превращается в четкое трехмерное изображение.

В современных операционных залах часто можно наблюдать на первый взгляд необычную картину: хирурги в больших очках, напоминающих солнцезащитные, выполняют операции, глядя на монитор. При операциях с использованием хирургических роботов, которые в настоящее время распространяются по всему миру, хирург также может видеть 3D-изображение (подробнее в главе 4). При роботизированных операциях хирург сидит на «месте оператора» и дистанционно управляет роботизированными манипуляторами, как при работе с радиоуправляемой моделью, находясь на некотором расстоянии от пациента.

Например, в наиболее распространенной сейчас системе роботизированной хирургии da Vinci хирург смотрит на изображение, как в бинокль. Изображения, поступающие в правый и левый глаз, объединяются в мозге, и хирург воспринимает их как трехмерное изображение. Это в точности повторяет способ получения информации нашими глазами из реального мира.

Феномен амблиопии

Знаете ли вы, что детям до трех-четырех лет категорически запрещено носить повязку на глазу? Это связано с тем, что блокирование зрения в раннем возрасте может препятствовать развитию зрительных функций. Когда говорят, что зрение не развивается, это не означает просто ухудшения зрения в бытовом понимании, то есть необходимости носить очки. Имеется в виду, что даже при коррекции очками зрение не улучшится. Даже если сам глазной аппарат в норме, способность глаза улавливать свет, передавать информацию в мозг и обрабатывать ее не развивается. Такое состояние снижения зрения называется амблиопия, или «ленивый глаз».

На самом деле у младенцев структура глазного яблока развита практически так же, как у взрослых. Однако механизм распознавания изображения, отраженного в сетчатке, развивается с возрастом. Зрение новорожденного ребенка оценивается примерно в 0,01 – он способен различать лишь свет и темноту. Но с возрастом острота зрения постепенно повышается, и к шести годам у большинства детей она достигает уровня взрослого человека [3, 4].

Зрение развивается, когда мы непосредственно смотрим на что-то. Глаза постоянно отправляют изображения в мозг, а мозг их распознает. Так мы и учимся видеть мир.

Иногда причина проблем со зрением кроется в самом глазном яблоке. Например, при близорукости или дальнозоркости четкое изображение не фокусируется на сетчатке, из-за чего мозг не учится правильно обрабатывать зрительную информацию. Если зрение формируется в таких условиях, то даже в очках человек не сможет видеть четко.

Чтобы предотвратить это, важно корректировать зрение очками в детском возрасте. Это обеспечивает поступление в мозг четких изображений и помогает избежать развития «ленивого глаза».

Косоглазие тоже может приводить к амблиопии. При нем глаза смотрят в разных направлениях, а не фокусируются на одном объекте. В такой ситуации мозг начинает игнорировать сигналы от косящего глаза, чтобы избежать двоения изображения [4]. Со временем это приводит к тому, что глаз с косоглазием перестает развиваться [5].Так же, как ребенок постепенно учится ходить и говорить, зрение – это способность, которая развивается постепенно. Самый важный период для этого развития – раннее детство. Если упустить это время, последствия могут быть необратимыми.

Схема 1. Развитие зрения

Нарушения сознания: делирий

Внезапная грубость

Перед вами – выдуманная мной история. Тем не менее это чрезвычайно распространенная, обыденная сцена, которую часто наблюдают в медицинской практике. «Вежливый и спокойный мужчина шестидесяти лет. После операции под общим наркозом, в ту же ночь в палате, он внезапно меняется, начинает оскорблять медицинский персонал, буйствует, не поддается удерживанию и пытается применить силу. Семья, находящаяся рядом, в полном недоумении: “Что вообще происходит?” Однако на следующее утро он, как ни в чем не бывало, возвращается в себя, не помня абсолютно ничего о случившемся накануне».

Это описание патологического состояния, называемого делирий. Делирий – это нарушение сознания, вызванное болезнью, травмой, операцией, медикаментами и другими факторами. Наложение различных физических и психологических стрессов, таких как изменение окружения из-за госпитализации или нарушения ритма сна, способствует возникновению делирия.

Хотя он особенно часто встречается у людей с деменцией или пожилых людей, делирий в корне отличается от деменции. При деменции сознание остается ясным, а симптомы прогрессируют хронически в течение нескольких лет. Делирий же представляет собой временное нарушение сознания, характеризующееся колебаниями симптомов в короткие промежутки времени.

Считается, что делирий возникает у 10–30% госпитализированных пациентов и является чрезвычайно распространенным явлением в медицинской практике [6]. Поэтому медицинские работники не испытывают особого удивления при чтении моего выдуманного рассказа. Для персонала, работающего в стационаре, это картина, с которой они сталкиваются практически ежедневно.

Таблица 1. Различия между делирием и деменцией

С другой стороны, среди широкой публики реальная природа делирия совершенно неизвестна. Именно поэтому родственники, увидевшие резко изменившегося пациента, часто приходят в шок.

Симптомы делирия и способы его лечения

Пациент, находящийся в состоянии делирия, может казаться полностью пробудившимся, однако в действительности его сознание пребывает в затуманенном состоянии, на грани сна и бодрствования. Зачастую он производит бессвязные высказывания и у него могут возникать галлюцинации. Он может жаловаться на зрительные галлюцинации, такие как «множество насекомых ползут по стене», или «в палату явилась богиня Гуаньинь», или на слуховые галлюцинации, например, «громко играет утренняя разминка по радио». Все это иллюзии, но для самого пациента они ощущаются абсолютной реальностью.

Кроме того, внимание становится рассеянным, способность концентрироваться затрудняется. Поскольку невозможно адекватно оценить окружающую обстановку, часто возникает состояние возбуждения. В таких случаях делирий может стать серьезным препятствием для лечения болезни. Например, повышается риск возникновения опасных для пациента ситуаций, таких как самостоятельное удаление жизненно важных катетеров или падение с кровати.

Также характерным симптомом является дезориентация. Под дезориентацией понимается утрата способности определять время и свое местонахождение, помнить имена близких людей и другую подобную информацию.

В медицинских драмах часто можно увидеть сцену, когда врачи спрашивают пациента, доставленного на скорой помощи: «Вы понимаете, где находитесь?», «Какое сегодня число и месяц?». Это как раз и есть проверка на наличие дезориентации.

Дезориентация является одним из характерных симптомов не только делирия, но и легких нарушений сознания в целом.

Для лечения делирия существует много разных подходов. Наиболее важно своевременно выявить и лечить заболевание или травму, предположительно вызвавшие делирий. Кроме того, в некоторых случаях прекращение приема лекарств, которые могли стать причиной делирия, приводит к восстановлению ясности ума. Также важно, особенно во время госпитализации, облегчить «возвращение» в реальность, разместив у постели часы, календарь, фотографии близких, и уменьшить психологический стресс. С целью нормализации ритма сна иногда назначают медикаменты, эффективные при делирии.

В некоторых больницах созданы специальные междисциплинарные команды, состоящие из врачей и медсестер. Когда лечение затруднено, к процессу подключается психиатрическая служба. Для лечения делирия необходимо сотрудничество медицинского персонала разных специальностей.

Состояния, значительно изменяющие сознание пациента, особенно пугают. Когда близкий человек говорит бессвязно и становится агрессивным, вполне естественно испытывать глубокую тревогу. В такие моменты ничто не помогает больше, чем достаточные знания об этом состоянии.

Внутри носа все довольно странно

Что такое «мазок из носоглотки»?

В результате глобального распространения COVID–19 медицинские знания, ранее знакомые лишь узкому кругу специалистов, стали широко известны общественности. Например, мало кто мог представить, что термин «полимеразная цепная реакция (ПЦР)» из области естественных наук однажды появится на уличных вывесках, упаковках из магазинов и аптек.

Другим важным примером является образец для тестирования – носоглоточный мазок. Это жидкость, получаемая путем введения тампона через нос и взятия пробы из задней стенки глотки. Обычно для диагностики заболеваний необходимо получать различные образцы из тела пациента: забор крови путем введения иглы, анализ мочи, сбор спинномозговой жидкости через поясничный прокол – примеров не перечислить. В медицинской практике ежедневно берутся и исследуются множество образцов от пациентов.

Среди них носоглоточный мазок – это образец, который берется для обнаружения патогенов, скрывающихся в слизистой оболочке задней части глотки. Эту область в медицине называют верхними дыхательными путями. Именно в этой зоне многие виды микроорганизмов вызывают заболевания. Мы совершаем около 25 тысяч вдохов в день. Поскольку верхние дыхательные пути являются входными воротами, которые постоянно принимают микроорганизмы из внешнего воздуха, неудивительно, что они подвержены инфекциям.

Очень многие люди, вероятно, сталкивались с забором носоглоточного мазка при подозрении на COVID–19. Однако в Японии до пандемии коронавируса в первую очередь с носоглоточным мазком ассоциировался тест на грипп.

Взять мазок достаточно сложно

На самом деле ввести тампон через носовой проход до самого горла неожиданно сложно. По крайней мере, без предварительных знаний с первой попытки это почти никогда не получается. Пространство внутри носа имеет не такую форму, как мы интуитивно представляем.

Поэтому, становясь врачами, мы обязательно проходим предварительный инструктаж по методике введения тампона. И хотя ключевой момент всего один – ноздри направлены вниз, но тампон следует вводить перпендикулярно лицу – это принципиально важно. Поскольку человеческие ноздри (в отличие, кстати, от свиных) не направлены прямо вперед, при отсутствии знаний возникает тенденция вводить тампон снизу-вверх. Действительно, если вспомнить, как мы ковыряем в носу, палец обычно направляется именно так.

Но, чтобы достичь задней стенки глотки, необходимо вводить тампон параллельно полу, прямо вперед. Попробуйте представить, как расположены ваши ноздри относительно задней части горла. По крайней мере, горло точно находится не выше носовых отверстий. Если знать это, направление введения тампона становится очевидным.

Откуда из носа течет кровь?

При носовом кровотечении первое, что следует сделать, – это сдавить нос. Кровотечение останавливается путем сдавления сосудов. Однако многие не знают, какую именно часть носа эффективнее всего сдавливать. Нередко возникает иллюзия, что кровь идет откуда-то глубоко изнутри, и люди сдавливают верхнюю часть ноздрей, то есть твердую область переносицы (носовую кость), что не приносит результата.

На самом деле 90% носовых кровотечений происходят сразу у входа в носовые ходы [7]. Эта область называется зона Киссельбаха. Здесь расположено множество капилляров, что делает ее склонной к кровоточивости. Поэтому при носовом кровотечении следует сдавливать вход в нос, то есть мягкую округлую часть, называемую крылья носа. Зажмите ее большим и указательным пальцами и удерживайте 5–10 минут без отпускания. Если кровь не остановилась, повторите давление. В большинстве случаев этого достаточно для остановки кровотечения.

Если оно не прекращается, то это часто связано с недостаточным временем давления или неправильным местом сдавливания. Однако если кровотечение не останавливается после 20–30 минут правильного давления, рекомендуется обратиться в медицинское учреждение [8].

Точно понять, как устроено пространство внутри носа, на удивление сложно. Ведь даже свое лицо мы увидеть без зеркала не можем, а заглянуть внутрь своих ноздрей и вовсе невозможно.

При кровотечении из ран на руке или ноге найти источник крови нетрудно. Однако, когда кровь идет из носа, определить, откуда именно она течет, бывает сложно. Кроме того, некоторые люди при носовом кровотечении запрокидывают голову и ждут, пока оно остановится, но это не рекомендуется – есть риск проглатывания крови, а это может вызвать тошноту и головную боль. Также есть те, кто скатывает бумажную салфетку и засовывает в нос, но из-за недостаточного давления этот метод неэффективен для остановки кровотечения.

Наиболее важным при кровотечении является прямое давление на рану. Этот принцип применим не только к носовым кровотечениям, но и к любым другим видам кровотечений. Мы, хирурги, во время операции так же в первую очередь применяем «давление».

Из-за чего «закладывает» нос?

С детства меня мучил один вопрос: когда при простуде или аллергии заложен нос, почему иногда при сморкании выделяется много слизи и наступает облегчение, а иногда, сколько ни сморкайся, дышать легче не становится?

Казалось бы, если многократно сморкаться, в конце концов вся скопившаяся слизь выйдет. Тем не менее даже после нескольких попыток можно достичь предела, когда «уже ничего не выходит, а нос остается заложенным». Уверен, у многих был такой опыт.

Сам я в детстве страдал от аллергического ринита и думал над этой загадкой. Я легко ее решил, как только стал изучать медицину. Сморкание улучшает проходимость носа не из-за слизи, скопившейся в носу. Просто слизистая оболочка носа отекает и утолщается, сужая проход.

Мы без всякого удивления воспринимаем тот факт, что при ожоге либо от укуса насекомого поврежденное место опухает. С детства мы многократно видели такие изменения в нашем теле.

Если представить, что при инфекции или аллергическом рините со слизистой оболочкой носа происходит то же самое, все становится предельно ясным.

Самая «твердая» часть человеческого тела

Морковку в крошево

Задумывались ли вы, можно ли раздавить морковь голыми руками? Возможно, некоторые скажут «да», но таких будет крайне мало. Не то что руками – даже с помощью инструмента раздавить морковь не так-то просто.

Оглянитесь вокруг: смартфон, ручка, чашка, компьютер. Вероятно, в поле вашего зрения оказалось несколько довольно твердых предметов, но раздавить ими морковь будет сложно. Однако именно наше тело обладает инструментом, позволяющим с легкостью измельчить морковь буквально в крошку. И это зубы.

Достаточно один раз укусить морковь и несколько раз прожевать, и она мгновенно превращается в мельчайшие частицы. Даже если бы потребовалось измельчить целую морковь, это не составило бы особого труда. Не будем сейчас рассуждать, вкусно это или нет, но любой человек со здоровыми зубами сможет пережевать морковь за считанные секунды. Поистине удивительная способность.

Рис. 3. Список постоянных зубов (зубы с левой стороны схемы имеют аналогичные названия)

Эмаль, покрывающая поверхность зубов, является самой твердой частью человеческого тела. Для измерения твердости существует показатель – шкала Мооса – согласно которому твердость эмали составляет 5–8, что тверже железа, чья твердость оценивается на 4 балла [9, 10]. Цемент и дентин, находящиеся под эмалью, по твердости не уступают стеклу – в общем, зубы очень твердые.

Таблица 2. Твердость по шкале Мооса

Если задуматься, то становится очевидным, насколько удобны зубы для выполнения важнейшей задачи – разжевывания пищи и преобразования ее в форму, удобную для пищеварения.

Наши зубы довольно опасны

Твердость зубов в некотором смысле является обратной стороной их «свирепости». Зубами ранить кого-либо гораздо легче, чем любой другой частью тела. В медицинской практике часто приходится сталкиваться с лечением ран, нанесенных укусами животных, – такие травмы называют «укушенными ранами». Особенно часто встречаются укусы собак, кошек и человека.

Врачи и медсестры – это профессиональная группа, часто становящаяся жертвами укусов человека.

Нередки случаи, когда медицинский персонал кусают пациенты в состоянии делирия или с деменцией. Кроме того, если при ударе кого-то по лицу кулак попадает в зубы противника, на тыльной стороне кисти может образоваться рана. Это также является разновидностью укушенной раны.

Сам человек, получивший такой «укус» (тот, кто применил насилие), часто скрывает обстоятельства и приводит ложные объяснения, например, «упал и поранился». Однако мы, врачи, должны точно определить, является ли это укушенной раной или другим видом травмы, потому что риск инфицирования в этих случаях совершенно разный.

«Свирепый» укус

Причиной «свирепости» зубов является не только их твердость. Дело в том, что животные обладают колоссальной силой укуса, то есть силой сжатия челюстей. Обычно силу укуса выражают в весе (фунтах), приходящемся на один квадратный дюйм. Единицей измерения является PSI (pounds per square inch²).

Сила укуса человека в среднем составляет 161 PSI, то есть примерно 73 килограмма на квадратный дюйм [12]. Если представить, что нечто тверже железа давит с весом, превышающим массу взрослого человека, становится ясна его невообразимая разрушительная сила.

Однако в мире природы сила укуса человека сравнительно ничтожна. Существо с самой большой силой укуса на Земле – это обитающий в Африке нильский крокодил. Его сила укуса составляет 5000 PSI, то есть около 2,3 тонны на квадратный дюйм. Для сравнения, у бегемота этот показатель равен 1800 PSI, а у гориллы – 1300 PSI, что почти в десять раз превышает силу укуса человека даже среди других млекопитающих. Некоторые животные могут жить, только поедая других живых существ. Твердость зубов и сила укуса являются для них жизненно необходимыми для выживания.

С пищеварительного тракта не сойти

От рта до анального отверстия

Путь пищи представляет собой единый тракт ото рта до ануса. Здесь нет никаких обходных путей. Попав внутрь, на середине пути наружу уже не выбраться. Это может казаться очевидным, но на самом деле для человеческого тела это является серьезной уязвимостью.

Попробуем представить: что, если бы из Токио в Осаку можно было добраться только по одной-единственной автомагистрали? Без съездов, без объездных путей, без каких-либо других дорог. Единственный вариант – одна скоростная трасса.

Для тех, кто хочет попасть из Токио в Осаку, при отсутствии проблем это не составило бы никакого труда. Но что произойдет, если вдруг случится авария? Например, если на полпути опрокинется грузовик и количество доступных полос сократится? Или если произойдет массовое столкновение с участием нескольких автомобилей и дорога окажется полностью заблокированной?

Перед этим местом возникнет невероятная пробка. Нет ни объездных путей, ни съездов. Остается лишь терпеливо ждать, пока дорогу снова не откроют.

Конечно, в реальности одно-единственное происшествие на пути из Токио в Осаку не способно парализовать всю транспортную систему. Можно съехать на обычную дорогу, использовать объездной путь, чтобы миновать место аварии или выбрать другой маршрут – например, синкансэн³ или самолет. Вариантов множество. Однако, к сожалению, человеческое тело устроено так, что «единственное происшествие может парализовать всю систему».

Перебои в транспортной системе организма

Что же представляет собой коллапс транспортной системы в человеческом организме? Например, существует такое явление, как возникновение раковой опухоли в желудке, которая блокирует его выход. Выход из желудка называется «привратником» (пилорус) и является несколько более узким по сравнению со средней частью желудка. Это связано с тем, что он действует как своего рода заслонка, предотвращая обратный поток пищи из желудка.

Опухоль зачастую возникает именно вблизи выхода и нередко распространяется в область привратника. В результате пища не может пройти дальше и перед этим участком возникает серьезная «пробка». Даже если ничего не есть, все равно слюна и желудочный сок продолжают вырабатываться. Желудок и пищевод значительно расширяются, возникают сильные рвотные позывы. Это состояние называется пилоростеноз (стеноз привратника).

Это в точности напоминает ситуацию, когда на дороге без объездного пути произошла авария.

Конечно, сама по себе блокада желудка не разрешится. Когда рак желудка вызывает пилоростеноз, либо проводится хирургическое удаление опухоли, либо выполняется шунтирующая операция («байпас»), при которой часть желудка выше суженного участка соединяется с тонким кишечником ниже него.

Если провести аналогию с дорожной аварией, то первое эквивалентно эвакуации аварийного транспортного средства, а второе – срочному строительству объездного пути (байпаса) для восстановления движения.

Рис. 4. Схема желудка

С другой стороны, возникновение рака в толстой кишке также может блокировать путь прохождения каловых масс. Выше места закупорки возникает серьезный затор, толстая кишка и предшествующая ей тонкая кишка значительно расширяются, живот раздувается до предела. Дефекация прекращается, возникают сильные боли в животе и рвота. Это состояние называется кишечной непроходимостью (илеус).

Для лечения кишечной непроходимости, вызванной раком толстой кишки, существует несколько методов. Первый – хирургическое удаление опухоли, то есть принудительная ликвидация «аварийного транспортного средства». Второй – создание нового выхода перед участком с непроходимостью, иными словами, формирование искусственного отверстия (стомы). При этом вышележащий отдел толстой кишки выводят наружу через брюшную стенку, создавая новый выход для каловых масс. Оба этих метода требуют хирургического вмешательства.

И третий метод – с помощью эндоскопа (колоноскопа) в суженный просвет вводится узкая сетчатая трубка из сплава с эффектом памяти, которая механически расширяет его изнутри. Эту сетку называют стентом. Металлическая сетка как бы врезается в опухоль, расширяя проход. Если провести аналогию с дорожной аварией, – это если бы аварийные транспортные средства раздвинули в стороны и расплющили прессом. Смятые автомобили остаются на обочине, но, по крайней мере, все полосы движения открыты. Пациент снова может принимать пищу, что позволяет улучшить его нутритивный статус.

Однако, в отличие от машин, опухоль после сдавления продолжает расти, поэтому в конечном счете она снова перекрывает путь. Следовательно, после стабилизации общего состояния организма пораженный участок с опухолью удаляют, извлекая ее вместе со стентом из тела (при условии, что общее состояние пациента позволяет провести операцию под общим наркозом).

Во время операции, после установки стента, при вскрытии толстой кишки и извлечении стента можно воочию увидеть зловещую опухоль, расплющенную в виде решетки, словно стейк с нанесенными на него отметинами от гриля. Даже будучи разрушенной, она продолжает прорастать сквозь ячейки сетки – вид рака, упорно стремящегося к расширению, поистине вызывает содрогание.

Кстати, самым распространенным видом рака среди японцев является рак толстой кишки, а рак желудка занимает третье место (на втором месте – рак легких). То, что эти опухоли предпочитают развиваться именно в длинном тракте без «объездных путей», является, мягко говоря, неутешительным обстоятельством.

Инструмент под названием «стент»

Устройства, предназначенные для поддержания или восстановления проходимости различных «путей» в человеческом теле, одним общим словом называются «стенты». Существует несколько версий относительно происхождения этого термина, но наиболее распространенной является теория, что он восходит к имени Чарльза Томаса Стента, английского зубного врача XIX века, разработавшего материал для зубных протезов [13].

Стент, используемый при раке толстой кишки, о котором упоминалось ранее, называют колоректальным, но стенты применяются и на многих других «путях». Например, стент, используемый для мочеточника, – это мочеточниковый стент, а для желчного протока – желчный. Наиболее широко известным среди пациентов, вероятно, является стент, используемый для коронарных артерий, окружающих сердце. Заболевания, возникающие при сужении коронарных артерий из-за атеросклероза, – это стенокардия и инфаркт миокарда.

Введение стента в суженный участок сосуда и его расширение восстанавливают кровоток. Кроме того, иногда хирурги проводят операцию по созданию «обходного пути» вокруг заблокированного участка коронарной артерии. Как упоминалось ранее, это также один из видов шунтирующих операций – метод, буквально создающий новый «обходной путь».

Рис. 5. Стент в толстом кишечнике

Так или иначе, все наше тело пронизано разнообразными путями, на которых часто возникают проблемы. Для противодействия этим «дорожным происшествиям» медицина разработала и усовершенствовала множество различных методов.

Разница между вдохом и выдохом

Очень мало углекислого газа

«Мы вдыхаем кислород и выдыхаем углекислый газ», – многие люди, вероятно, приблизительно представляют себе процесс дыхания именно так. Или же наверняка распространено контрастное сравнение: растения поглощают углекислый газ и выделяют кислород, а животные вдыхают кислород и выдыхают углекислый газ.

Хит «Прощай, человечество» популярной группы 1990-х годов «Тама»⁴ начинается со строк: «Она дышит, выдыхая углекислый газ». Но если бы эти слова были правдой, то значит ли это, что при проведении искусственного дыхания «рот в рот» человеку, упавшему без сознания с остановкой сердца, в его организм поступает углекислый газ? Разве можно спасти жизнь человеку, которому не хватает кислорода, наполняя его углекислым газом? Конечно, такого быть не может. Следовательно, мы не «вдыхаем кислород и выдыхаем углекислый газ».

Вдыхаемый воздух называется инспираторным воздухом, а выдыхаемый – экспираторным воздухом.

Давайте рассмотрим состав того и другого. Вдыхаемый воздух, конечно, имеет тот же состав, что и атмосферный. А именно: азот – 78%, кислород – 21%, углекислый газ – 0,03%.

А что же с выдыхаемым воздухом? На самом деле в нем так же преобладает азот – около 78%, тогда как кислорода содержится примерно 17%, а углекислого газа – 4%.

Если сравнить эти показатели, становится ясно, что состав вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в основе своей не так уж сильно отличается. Мы, как и животные, всего лишь раз за разом используем малую часть кислорода из вдыхаемого воздуха и выдыхаем бóльшую его часть обратно.

Дыхание на удивление «поверхностное»

Сейчас вы, не задумываясь, вдыхаете и выдыхаете воздух. Проделайте привычный цикл: вдох, выдох, вдох, выдох… и после очередного вдоха задержите дыхание. Теперь попробуйте вдохнуть еще – насколько это возможно? Если сделать максимально глубокий вдох, вы с удивлением обнаружите, что можете вдохнуть еще очень много воздуха. При сравнении с этим максимальным объемом оказывается, что в обычном состоянии мы вдыхаем лишь незначительную часть.

Проведем и обратный эксперимент. Снова: вдох, выдох, вдох, выдох… но на этот раз остановитесь после выдоха. Попробуйте выдохнуть еще – сколько воздуха останется? Вы снова заметите, что, как ни странно, в легких остается значительное количество воздуха, которое можно выдохнуть.

Из проведенных выше экспериментов становится ясно, что мы, совершая вдохи и выдохи, оставляем гораздо более существенный «запас» объема воздуха, чем можно было бы предположить.

Объем воздуха, который поступает и выводится при обычном спокойном дыхании, называется дыхательным объемом. Как следует из названия, это объем воздуха, обмениваемый за один дыхательный цикл. У здорового взрослого человека дыхательный объем составляет примерно 500 миллилитров. То есть при каждом дыхательном акте мы обмениваем объем воздуха, эквивалентный одной маленькой пластиковой бутылке.

С другой стороны, объем воздуха, который можно вдохнуть дополнительно после уже сделанного вдоха в 500 миллилитров, называется резервным объемом вдоха. Хотя индивидуальные различия существуют, он составляет в среднем от 2 до 3 литров. Многие, кто проделал предыдущий эксперимент, вероятно, ощутили, что можно вдохнуть поразительно много – и это неудивительно, ведь резервный объем вдоха более чем в четыре раза превышает дыхательный.

И наоборот, объем воздуха, который можно выдохнуть дополнительно после обычного спокойного выдоха (после тех же 500 мл), называется резервным объемом выдоха. Он составляет около 1 литра – то есть вдвое больше дыхательного объема. Вспомните предыдущий эксперимент. Многие, наверное, почувствовали, что, как ни странно, можно выдохнуть еще много воздуха. Но, возможно, также и заметили, что этот «запас на выдохе» ощущается меньшим, чем «запас на вдохе».

Итак, вы уже испытали оба состояния: «положение максимального вдоха» и «положение максимального выдоха». Объем воздуха, который можно выдохнуть от положения максимального вдоха до положения максимального выдоха, называется жизненной емкостью легких (ЖЕЛ). Это показатель того, сколько воздуха можно выдохнуть после максимального вдоха.

Кроме того, есть еще один важный момент. На самом деле, даже достигнув положения максимального выдоха, мы не можем полностью удалить весь воздух из легких. Объем воздуха, остающийся в этот момент, называется остаточным объемом, и он составляет примерно 1,5 литра. Даже когда вы глубоко выдыхаете, думая, что выдохнули абсолютно все, внутри еще остается значительное количество воздуха.

К слову, когда я в детстве впервые плавал с трубкой, у меня мелькнул вопрос: а что, если сделать трубку для снорклинга длиннее – можно ли тогда дышать, ныряя бесконечно глубоко?

Конечно, это невозможно, но понимаете ли вы, по какой причине? Представьте длинную трубку, внутренний объем которой составляет 500 миллилитров – ровно столько же, сколько составляет дыхательный объем. В этом случае, даже дыша как обычно, вы будете просто перемещать воздух внутри самой трубки внутрь и наружу тела, почти не получая свежего воздуха.

Схема 2. Максимальный вдох и максимальный выдох

А что, если увеличить объем трубки примерно до 4 литров, то есть до величины жизненной емкости легких? В этой ситуации, даже делая максимально глубокий вдох и выдох, вы будете просто гонять туда-сюда один и тот же воздух, заключенный внутри трубки. Кислород очень быстро израсходуется, и наступит состояние кислородного голодания (гипоксия).

Разумеется, проблема не только в объеме. Чем глубже вы погружаетесь, тем большее давление воды действует на грудную клетку, что создает дополнительное ограничение: чтобы сделать вдох, необходимо расширить грудную клетку с усилием, превышающим это самое внешнее давление. Если рассуждать строго, вопрос становится значительно сложнее, поэтому пока остановимся на этом.

Наше дыхание довольно неэффективно

Прежде всего, почему мы дышим? Конечно, потому, что всем органам тела для работы необходимо получать кислород из внешнего воздуха, а также потому, что необходимо выводить углекислый газ – продукт жизнедеятельности, образующийся в процессе выработки энергии.

Легкие плотно заполнены крошечными мешочками, называемыми легочными альвеолами, которых насчитывается от 300 до 500 миллионов. Если суммировать их общую площадь поверхности, она составит от 100 до 140 квадратных метров, что примерно равно половине площади теннисного корта. Благодаря этому кислород эффективно поглощается бесчисленными капиллярами, окружающими альвеолы, а углекислый газ выделяется наружу. Этот процесс называется газообменом, так как происходит обмен двух газов: кислорода и углекислого газа.

Кислород переносится с током крови ко всем тканям тела, а взамен собранный углекислый газ возвращается в легкие.

Однако путь ото рта до альвеол очень долгий. Полость рта, носовая полость, горло, трахея и другие области, которые функционируют как проход, но не участвуют в газообмене, обширны. Эту зону называют «мертвым пространством». Фактически объем «мертвого пространства» у взрослого человека составляет 150 миллилитров.

Это означает, что не все 500 миллилитров воздуха, вдыхаемые за один дыхательный цикл, используются для газообмена – получается довольно расточительно. Более того, наше тело потребляет примерно 250 миллилитров кислорода в минуту для производства энергии. Если не поддерживать дыхание постоянно, запасы кислорода истощатся уже примерно через две минуты. В теле просто нет места для хранения достаточного количества кислорода, и приходится работать без каких-либо запасов от одного дыхания до следующего.

Дыхание – это куда более неэффективный процесс, чем можно представить. Именно по этой причине приходится делать около 25 000 вдохов и выдохов в сутки, в то время как пищу нам достаточно принимать всего три раза в день.

Ужасы кислородного голодания

В лаборатории одного университета 10 августа 1992 года произошел инцидент, в результате которого двое мужчин погибли от нехватки кислорода. В тот день они столкнулись с проблемой: из-за поломки охлаждающего устройства температура в низкотемпературной камере начала повышаться. Для ученых, занимавшихся исследованиями с использованием льда, было крайне важно понизить температуру в помещении.

Тогда им пришла в голову идея распылить жидкий азот, которого в лаборатории было в избытке. Большое количество жидкого азота, распыленного в маленьком помещении площадью менее 20 квадратных метров, мгновенно испарилось. Это не только понизило температуру, как и планировалось, но и быстро заместило кислород в помещении азотом. Считается, что ученые вдохнули воздух с крайне низкой концентрацией кислорода, мгновенно потеряли сознание и скончались на месте.

Мы – существа, чрезвычайно уязвимые к недостатку кислорода. Попадая в среду с его низкой концентрацией, мы тут же оказываемся перед угрозой смерти. Концентрация кислорода в атмосфере составляет 21%, но когда она опускается ниже 16%, появляются такие симптомы, как головная боль и тошнота, а при 6% и ниже происходит мгновенная потеря сознания, остановка дыхания и смерть [14].

Как правило, наиболее высокому риску подвергаются работники, занятые на производстве со способствующими возникновению кислородной недостаточности условиями. Особенно это касается частично замкнутых пространств, таких как колодцы или люки, где вода застаивается в течение длительного времени – бактерии в загрязненной воде могут потреблять кислород, что приводит к значительному снижению его концентрации. В таких местах всего один вдох может привести к потере сознания и стать причиной смертельного исхода.

Следовательно, для работ, выполняемых на таких объектах с высоким уровнем риска, наниматели обязаны назначать ответственного руководителя, прошедшего специальное обучение. Кроме того, на рабочем месте необходимо постоянно измерять концентрацию кислорода и поддерживать ее на уровне не ниже 18%.

Дыхание не остановится до самой смерти

Когда в воде обнаруживают труп, то как отличить, утонул ли человек или умер по другой причине и лишь затем оказался в воде (был сброшен)? Существует несколько способов разграничения. Один из них – характерные для утопления мелкие белые пузырьки во рту, в носу и внутри трахеи.

В случае утопления тело до самого момента смерти отчаянно пытается дышать, из-за чего вода активно проникает в дыхательные пути и выходит из них. Это образует мелкую пену, которая заполняет воздухоносные пути. С другой стороны, если тело оказалось в воде уже после смерти и дыхание к тому моменту уже прекратилось, то этих пузырьков не будет.

Кроме того, наличие планктона, проникшего внутрь организма, также помогает определить тело как утонувшее [15]. Планктон, попавший в дыхательные пути в результате попыток дышать в воде, с током крови разносится по всему телу. Если удается обнаружить присутствие планктона в посмертных образцах органов, например в печени или почках, – это свидетельствует о том, что в воде человек был еще жив. Это означает, что дыхание и кровообращение продолжались до самого последнего момента.

Когда тело обнаруживают на месте пожара, решающим фактором в определении, погиб человек в огне или умер по другой причине и был сожжен посмертно, также становится дыхательная деятельность в момент смерти. Один из признаков – наличие сажи в дыхательных путях. В случае смерти от огня, при дыхании непосредственно перед смертью, сажа проникает глубоко в бронхи. Кроме того, характерным признаком смерти от ожогов являются следы термических повреждений на слизистой оболочке рта и горла – это результат того, что человек до последнего момента продолжал дышать и вдыхал горячие газы.

То же самое можно сказать и о саже в глазах – это признак того, что глаза были открыты в дыму. Следовательно, можно предположить, что человек в момент пожара был еще жив.

Высокая концентрация угарного газа, вдыхаемого в задымленном пространстве, поглощается кровью и последовательно связывается с гемоглобином в эритроцитах. Это является причиной отравления угарным газом, что будет подробно рассмотрено в главе 5. Обнаружение в крови высокой концентрации карбоксигемоглобина служит доказательством того, что во время пожара кровообращение еще функционировало.

Таким образом, явления, которые происходят не после смерти, а только в живом человеческом теле, называются прижизненными реакциями. При разграничении утопления или смерти в огне от сокрытия трупа или его посмертного повреждения, крайне важно определить, произошли ли изменения в теле при жизни или нет. Эти знания относятся к отдельной области – судебной медицине.

Достоинства и недостатки совершенного устройства горла

Шестое место по смертности – вы точно не догадаетесь, что это

Анализируя рейтинг причин смерти за 2021 год, можно увидеть, что первые места занимают хорошо известные заболевания: рак (злокачественные новообразования), на который приходится около четверти всех случаев, болезни сердца, старческая астения и другие⁵. Среди них наименьшей известностью обладает занимающая шестое место аспирационная пневмония.

Согласно исследованию Национального института японского языка, уровень осведомленности о термине «аспирация» низок и составляет 50,7%, при этом 13,9% людей ошибочно путают его со схожим по звучанию термином «проглатывание инородного тела»⁶ [16].

Проглатывание инородного тела означает случайное проглатывание несъедобных предметов. Наиболее распространены случаи, когда дети проглатывают игрушки, батарейки или сигареты, а пожилые люди проглатывают зубные протезы. Аспирация же представляет собой совершенно иное явление. Этот термин обозначает случайное попадание пищи или жидкости в дыхательные пути. Иероглиф «嚥» в слове «аспирация» означает «глотать»⁷. Оба этих термина являются медицинскими и редко используются в повседневной жизни.

Наше тело ежедневно выполняет сложную работу: принимает пищу и воздух через общие входные ворота и сразу же разделяет их на два потока.

В глубине глотки путь раздваивается: один ведет к дыхательным путям, другой – к пищеводу. При глотании пищи или жидкости вход в дыхательные пути мгновенно закрывается, поэтому содержимое может поступать только в пищевод. Эта заслонка называется надгортанником. Слово «蓋» означает «крышка»⁸.

Теперь представьте: вы на вечеринке непринужденно беседуете с близкими друзьями, пьете пиво и наслаждаетесь закусками. При этом вы все время дышите, даже не задумываясь об этом, а ваше горло активно работает, постоянно разделяя пищу, напитки и воздух.

Мы можем увлеченно беседовать и наслаждаться едой, ни на мгновение не задумываясь об этом процессе. Удивительно продуманный механизм.

Что же произойдет, если пища, попавшая в рот, по ошибке направится в дыхательные пути? Как знает каждый из нас, начнется сильный кашель, сопровождающийся мучительным ощущением удушья. Это происходит, потому что тело рефлекторно пытается вытолкать инородное тело, вторгшееся в дыхательные пути.

Рис. 6. Надгортанник

Для молодых и здоровых людей это не проблема, но с пожилыми дело обстоит иначе. Причина в том, что функция выталкивания инородных тел, случайно попавших в дыхательные пути, с возрастом ослабевает. Более того, с годами глотать становится труднее, а «ошибки сортировки» между пищей и воздухом учащаются. Еда и напитки вместе с бактериями из ротовой полости часто попадают в легкие, вызывая тем самым пневмонию. В худших случаях это может стать угрозой для жизни. Так и возникает аспирационная пневмония.

Самые страшные инфекции надгортанника

Высокоэффективная заслонка у входа в дыхательные пути, а именно надгортанник, является незаменимым элементом нашего процесса питания. Однако, если по какой-либо причине эта заслонка останется закрытой, мы умрем от удушья. Заболевание, при котором надгортанник сильно отекает и блокирует дыхательные пути, называется острым эпиглоттитом. Это самая страшная среди инфекций горла болезнь, способная в мгновение ока забрать человеческую жизнь.

Однако, как бы широко мы ни открывали рот, надгортанник не виден, поэтому непосредственно наблюдать его отек невозможно. Следовательно, когда врач встречает пациента с жалобами «боль в горле такая, что невозможно даже проглотить слюну», он должен определить, является ли это острым эпиглоттитом или другим заболеванием, таким как простуда или фарингит⁹. Если есть вероятность первого, требуется срочное тщательное обследование и лечение антибиотиками.

Острый эпиглоттит на протяжении истории унес жизни многих детей. Большинство случаев вызваны бактерией под названием гемофильная палочка типа b (Haemophilus influenzae b). Несмотря на присутствие в названии слова influenza, она совершенно не связана с вирусом гриппа (лат. Influenzavirus). Первое – это бактерия, второе – вирус.

В последние годы случаи острого эпиглоттита у детей резко сократились. Причина этому – распространение ХИБ-вакцины. ХИБ – это общепринятое сокращение, образованное от начальных букв названия Haemophilus influenzae type b. Острый эпиглоттит, вызванный другими бактериями, кроме ХИБ, все еще может возникать. Резкое сокращение случаев заболевания ХИБ-обусловленным эпиглоттитом привело к тому, что оно превратилось из преимущественно детской болезни во «взрослую».

ХИБ-вакцина также проявила поразительную эффективность в предотвращении смертельно опасного менингита у детей. До внедрения ХИБ-вакцины в Японии ежегодно около 1000 человек заболевали бактериальным менингитом и примерно 60% этих случаев были вызваны ХИБ. Это было тяжелым заболеванием: от 2 до 5% пациентов умирали, а около 30% страдали от неврологических осложнений [17].

Однако после того как в 2013 году ХИБ-вакцина была включена в национальный календарь прививок, заболеваемость бактериальным менингитом, вызванным ХИБ, сократилась на 99% и теперь в медицинской практике это заболевание встречается крайне редко. Вакцинация ХИБ-вакциной позволяет предотвратить почти 100% тяжелых инфекций, вызываемых этой бактерией. Сколько же детей было спасено! Это воистину воплощение человеческой мудрости.

Операции по «удалению горла»

Музыкальный продюсер Цунку, в 2014 году перенесший операцию на фоне рака гортани, всегда появляется в СМИ с шарфом на шее или кашне. То, что скрывается за ними, – это постоянная трахеостома [18].

Постоянная трахеостома – это новый вход и выход для воздуха, образующийся после операции по удалению гортани. Гортань – это место, где разделяются воздух и пища. В ней находятся голосовые связки, и проходящий через них воздух заставляет их вибрировать, создавая тем самым наш голос. В некоторых случаях, включая рак гортани, для лечения болезни может потребоваться операция по ее удалению.

В ходе этой операции в передней части шеи создается отверстие и верхний конец трахеи подшивается к коже, формируя новый путь для воздуха.

Это и есть постоянная трахеостома. После этой операции возможность дышать через рот или нос утрачивается, а дыхательные и пищеводные пути полностью разделяются. С одной стороны, аспирация (попадание инородных тел в дыхательные пути) больше не сможет случиться, но с другой – голосовые связки утрачивают свои функции. Сложное голосообразование, которое мы осуществляем в повседневной жизни, – это огромное преимущество. Оно у нас есть благодаря тому, что вход в дыхательные пути и пищевод общий.

Наследственные причины непереносимости алкоголя у японцев

Этанол и метанол

В сентябре 2012 года в Чехии произошло массовое отравление алкогольной продукцией. Люди, употреблявшие крепкие напитки – преимущественно водку и ром, – начали испытывать симптомы тяжелой интоксикации. В результате погибло более сорока человек [19]. Многие пострадавшие получили необратимые повреждения, включая полную потерю зрения. Расследование показало, что причиной отравления стал метанол.

Метанол, как и пищевой этанол, относится к классу спиртов. С химической точки зрения, спирты – это производные углеводородов, в которых один атом водорода замещен гидроксильной группой (–OH). К этому классу соединений относятся метанол, этанол, пропанол и другие спирты, различающиеся своей молекулярной структурой. Думаю, сейчас многие вспомнили уроки химии в средней школе.

В повседневной жизни алкогольные напитки часто называют «спиртными», что может вызывать заблуждения: спирт, содержащийся в них, является именно этанолом. Этанол воздействует на центральную нервную систему, вызывая симптомы опьянения. При чрезмерном употреблении это вещество способно представлять угрозу для жизни, однако в умеренных количествах, конечно, не причиняет значительного вреда здоровью. Получается, что этанол – это «спирт, который можно употреблять человеку».

В свою очередь, метанол представляет собой сильнейший яд для человеческого организма и, несмотря на схожее название, является совершенно иным веществом. Он вызывает разнообразные симптомы, включая головную боль, рвоту, боли в животе, и повреждает зрительные нервы, что может привести к нарушениям зрения и даже полной слепоте. На лекциях в медицинских вузах для запоминания этой характерной симптоматики отравления метанолом его неофициально называют «ослепляющий спирт», обыгрывая его альтернативное название «метиловый спирт»¹⁰. В любом случае метанол – это опасное соединение, которое даже в малых дозах способно привести к летальному исходу.

В то время в Чехии система оборота алкогольной продукции не была достаточно отлажена и на рынке присутствовал нелегальный алкоголь, содержащий метанол. Несчастные люди, покупавшие дешевые спиртные напитки в супермаркетах и киосках, стали жертвами этой трагедии. По итогам расследования данного инцидента двое производителей алкогольной продукции были приговорены к пожизненному заключению [19].

Система переваривания алкоголя

Человеческий организм способен расщеплять и переваривать алкоголь. Орган, выполняющий эту важную функцию, – печень. Когда мы употребляем алкоголь, этанол, поглощенный в желудке и тонком кишечнике, поступает в печень, где сначала расщепляется ферментом алкогольдегидрогеназой до ацетальдегида. Затем ацетальдегид под действием альдегиддегидрогеназы преобразуется в безвредную уксусную кислоту – ту самую, что является основой уксуса. В конечном счете уксусная кислота расщепляется до углекислого газа и воды и выводится из организма.

Когда же в организм попадает метанол, тот же фермент алкогольдегидрогеназа преобразует его в формальдегид, который затем под действием альдегиддегидрогеназы превращается в муравьиную кислоту. Именно эта муравьиная кислота представляет опасность для человека: накапливаясь в организме, она вызывает повреждения различных органов.

Промежуточный продукт метаболизма этанола – ацетальдегид – так же является причиной похмелья. При употреблении количества алкоголя, превышающего возможности печени по его переработке, избыток ацетальдегида циркулирует в организме, продлевая головную боль и тошноту.

Существует два типа ферментов альдегиддегидрогеназы, расщепляющих ацетальдегид: тип 1 (ALDH1) и тип 2 (ALDH2). На самом деле активность фермента ALDH2 имеет индивидуальные различия, зависящие от типа генов, унаследованных от родителей. Именно поэтому существует разница между людьми, которые «устойчивы» к алкоголю и «неустойчивы». Неустойчивость к алкоголю обусловлена слабой активностью фермента или его отсутствием – это врожденная характеристика, определяемая генетикой. Следовательно, нельзя стать устойчивее к алкоголю путем тренировок.

Водный раствор промежуточного продукта метаболизма метанола – формальдегида – представляет собой формалин. Это вещество используется для консервации и фиксации при создании биологических образцов. Многие, вероятно, видели образцы органов и тканей, залитые формалином, в школьных кабинетах биологии.

Кстати, формалин – это жидкость, которую мы, хирурги, используем практически ежедневно.

Ткани и органы, удаленные во время операции, если их оставить без обработки, быстро подвергаются разложению, поэтому их необходимо как можно скорее поместить в формалин.

Процесс полной остановки изменений в тканях с помощью формалина называется фиксацией. Фиксированные ткани и органы передаются для патогистологического исследования, где сотрудники патологоанатомического отделения изучают их под микроскопом для постановки диагноза. В этом крайне важном процессе, определяющем тактику лечения пациента, формалин является незаменимым материалом.

Таблица 3. Различия этанола и метанола

При этом даже врачи, не связанные с хирургией или патологической диагностикой, хорошо знакомы с характерным резким запахом формалина. Причина в том, что во время занятий по анатомии в медицинских вузах все они имели опыт проведения вскрытий на телах, фиксированных с помощью формалина.

Флашинг-реакция и риск возникновения рака

Покраснение лица после употребления алкоголя называют флашинг-реакцией, а людей, у которых такая реакция возникает даже после небольшого количества алкоголя, называют «флашерами». Слово flush в английском языке означает «покраснение лица, прилив крови». Считается, что у большинства флашеров активность фермента ALDH2 низкая и из-за медленного расщепления ацетальдегида у них легко проявляются симптомы опьянения. На самом деле тип с низкой или отсутствующей активностью ALDH2 распространен среди народов Восточной Азии (монголоидной расы), и флашинг-реакцию иногда называют «азиатский флаш».

По мировым меркам, процент людей с низкой или неактивной формой ALDH особенно высок среди японцев и составляет 40–50% [20]. В целом среди японцев много слабо переносящих алкоголь людей. Японец, хоть раз присутствовавший на банкете, наверняка видел, как почти половина участников торжества краснеет, и для него это вполне привычная картина. Даже у людей с низкой активностью ALDH2 может возникнуть привыкание организма после многолетнего регулярного употребления алкоголя, и неприятные симптомы станут менее заметными. Однако активность фермента не меняется, и накопление ацетальдегида в организме продолжается.

Употребление алкоголя является наибольшим фактором риска развития рака пищевода, и особенно ему подвержены флашеры [21].

Насколько эффективно организм может перерабатывать алкоголь в безвредные вещества – это индивидуальная характеристика. Если организм плохо переносит алкоголь, употреблять его в больших количествах категорически не рекомендуется.

Что значит «остановка сердца»?

Сцены из медицинских сериалов вызывают много вопросов

Просмотр медицинских сериалов и последующее обсуждение клинически недостоверных сцен можно считать своего рода «профессиональной болезнью» врачей. Хотя мы и понимаем, что это не совсем зрело, но все же не можем удержаться от едких замечаний по поводу нереалистичных сцен. Среди них классическим элементом медицинских сериалов является сердечно-легочная реанимация. При остановке сердца главный герой-медик начинает отчаянно делать массаж сердца пациенту, приговаривая что-то вроде: «Вернись!» И следующим действием почти всегда является дефибрилляция – к грудной клетке прикладывают два электрода, нажимают кнопку – и с мощным разрядом тело пациента вздымается.

Однако в таких сценах есть типичная ошибка: на мониторе электрокардиограммы отображается абсолютно плоская, без колебаний, линия. Это в корне неверно. Дефибрилляция применяется для лечения жизнеугрожающих аритмий, таких как фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса. Эта манипуляция не применяется при асистолии (остановке сердца), которая и проявляется в виде этой самой прямой линии на ЭКГ. Электрический разряд при асистолии не только бесполезен, но и может нанести вред. С медицинской точки зрения проведение дефибрилляции при полностью ровной линии на мониторе является грубой ошибкой. Это один из тех случаев, когда врачи не могут удержаться и непременно скажут: «В реальной жизни так не делают!».

При асистолии мышцы сердца не совершают ни малейшего движения, и электрические сигналы, проходящие внутри сердца, не обнаруживаются на электрокардиограмме.

На самом деле электрическая дефибрилляция неэффективна при этой асистолии, поэтому в реальной медицинской практике ее не применяют. Применение разряда при плоской линии на мониторе – это прерогатива сериалов.

Тогда в каких же случаях применяют электрическую дефибрилляцию?

Остановка сердца включает в себя несколько состояний

На самом деле остановка сердца означает не просто состояние, при котором сердце остановилось. Как упоминалось ранее, состояние, при котором сердце полностью прекратило движение и электрическая активность отсутствует, называется асистолией, а остановка сердца является более широким понятием, включающим в себя асистолию. Различают четыре типа состояний, связанных с остановкой сердца:

• желудочковая фибрилляция;

• желудочковая тахикардия без пульса;

• электромеханическая диссоциация (беспульсовая электрическая активность);

• асистолия.

Хотя перечисленные заболевания могут показаться сложными, их объединяет то, что сердце не может эффективно работать и полностью утрачивает способность перекачивать кровь к органам. Среди этих состояний есть и такие, при которых сердце не обязательно полностью останавливается. Другими словами, даже если сердце продолжает двигаться, но теряет свою насосную функцию, для организма это равносильно остановке, поэтому такое состояние и называется остановкой сердца.

В каждом из этих случаев кровь перестает поступать к мозгу, что приводит к немедленной потере сознания. Внутренние органы один за другим прекращают функционировать. Человек в таком состоянии находится буквально в шаге от смерти.

Кратко поясним каждый из терминов.

Беспульсовая электрическая активность – это состояние, при котором на электрокардиограмме можно наблюдать электрические сигналы, но само сердце не сокращается. Электрические импульсы, пытающиеся заставить сердце биться, продолжают генерироваться, но мышцы, из которых состоит сердце, не реагируют на них.

Желудочковая фибрилляция и желудочковая тахикардия без пульса являются видами аритмий. При них сердце либо мелко дрожит, либо совершает частые неэффективные сокращения – то есть само сердце двигается, но не может перекачивать кровь.

Здесь важно отметить, что эффективность электрической дефибрилляции ожидаема только при желудочковой фибрилляции и желудочковой тахикардии без пульса. Электрический шок предназначен для того, чтобы путем принудительной электростимуляции вернуть хаотичную сердечную деятельность к нормальному ритму. Если проводить аналогию, это подобно тому, как дать команду бегающим по школьному двору ученикам построиться в ровный ряд.

Рис. 7. Автоматический внешний дефибриллятор

Тогда как обычному человеку, использующему AED, установленный в общественных местах¹¹, определить, эффективен ли будет электрический разряд? На самом деле ответ таков: AED можно использовать, даже не зная этого. AED – это аббревиатура от Automated External Defibrillator, означает «автоматический внешний дефибриллятор». Фибрилляция – это состояние, при котором сердце совершает мелкие судорожные движения, а дефибрилляция означает прекращение этих движений. AED автоматически анализирует электрокардиограмму и только в случаях, когда необходим электрический разряд, сообщает об этом пользователю голосовыми инструкциями. Именно потому, что его можно использовать без специальных знаний, он получил такое широкое распространение.

Заболевания при расслоении аорты

Трагедия волейболистки

Олимпийская серебряная призерка по волейболу Флора Хайман 24 января 1986 года во время матча Японской лиги в спорткомплексе города Мацуэ потеряла сознание и упала, после чего скончалась в больнице, куда ее доставили. Она сидела на скамейке запасных и внезапно упала лицом вниз, окружающие застыли в оцепенении и не смогли оказать первую помощь. В то время эти кадры транслировались по американскому телевидению и вызвали волну критики в адрес японцев [22, 23]. В Японии того периода важность сердечно-легочной реанимации еще не была достаточно осознана. Так что же стало причиной смерти волейболистки? Ответ – расслоение аорты.

Это заболевание, при котором стенка аорты расслаивается. По какой-либо причине на внутренней стенке аорты возникает повреждение и кровь под давлением устремляется в этот разрыв, заставляя расслоение расширяться дальше. Характерной особенностью является интенсивная боль в спине и пояснице, которая может мигрировать.

Схема 3. Расслоение аорты

Аорта – это самая крупная магистральная артерия, проходящая через центр тела, по которой кровь течет с высокой скоростью. Если давление крови составляет 120 миллиметров ртутного столба, то через отверстие размером в один сантиметр кровь может бить струей высотой примерно 1,6 метра. Стенка аорты имеет трехслойную структуру: внутренняя оболочка, средняя оболочка и наружная оболочка; при расслоении аорты разрыв происходит в наиболее слабой средней оболочке. Когда возникает расслоение аорты, она не может в достаточной степени снабжать кровью все тело. В тяжелых случаях артериальное давление резко падает, что может привести к остановке сердца и внезапной смерти.

У каких же людей возникает расслоение аорты? Атеросклероз, вызванный такими факторами, как высокое кровяное давление, дислипидемия (высокий уровень холестерина и триглицеридов), сахарный диабет и курение, ослабляет сосудистую стенку и лишает ее эластичности, что создает риск расслоения аорты. Другими словами, основным фактором риска развития расслоения аорты являются болезни образа жизни. В частности, высокое кровяное давление само по себе повреждает внутреннюю оболочку сосудов и способствует возникновению расслоения аорты. Однако то, что сделало аорту олимпийской спортсменки, казавшейся самим «символом» здоровья, уязвимой, конечно, не было болезнью образа жизни. Это было наследственное заболевание, называемое синдромом Марфана.

Заболевание, приводящее к патологически высокому росту

Синдром Марфана – это наследственное заболевание, при котором с рождения ослаблена соединительная ткань по всему организму. Соединительная ткань – это общее название тканей, которые связывают и поддерживают различные органы. Поскольку соединительная ткань присутствует повсеместно в теле, синдром Марфана вызывает разнообразные симптомы во всем организме.

Из-за слабости ткани, составляющей сосудистую стенку, легко возникают аневризма аорты и расслоение аорты. Ткань, поддерживающая хрусталик глаза, также слаба, что часто приводит к ухудшению зрения. Французский педиатр Антуан Марфан в 1896 году представил первое описание случая пятилетней девочки с аномально длинными конечностями и пальцами. Этот характерный симптом конечностей называется арахнодактилией и вызван специфическими для синдрома Марфана аномалиями скелета.

Рис. 8. А. Марфан

Высокий рост и длинные конечности как физические особенности дают большое преимущество в спорте. Однако резкие перепады артериального давления во время интенсивных физических нагрузок создают серьезную нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Необычайно длинные пальцы рук, значительно превышающие средние показатели, также являются большим преимуществом для музыкантов, играющих на инструментах. Например, считается, что известный композитор и скрипач Никколо Паганини страдал синдромом Марфана [24]. Предполагается, что Сергей Рахманинов тоже имел синдром Марфана. Он обладал ростом около двух метров, и его длинные пальцы позволяли ему охватывать одной рукой интервал от «до» до «си» на октаву выше. Рахманинов также известен как автор множества технически сложных произведений. Получается, врожденные физические особенности, сопряженные с риском для жизни, стали причиной создания шедевров, вошедших в историю музыки.

Страшная болезнь, при которой в печени накапливается жир

Малоизвестная болезнь

Говоря о болезнях печени, что приходит на ум в первую очередь? Чаще всего это гепатит, вызванный алкоголем. Как упоминалось ранее, алкоголь метаболизируется в печени и в конечном счете расщепляется до воды и углекислого газа, которые выводятся из организма. Однако при регулярном употреблении большого количества алкоголя печень постепенно повреждается, что приводит к хроническому алкогольному гепатиту. В дальнейшем это может прогрессировать в цирроз печени, а в некоторых случаях – в рак печени.

Еще одно заболевание печени, которое приходит на ум, – это вирусный гепатит. Существуют вирусы гепатита типов A, B, C, D, E и другие, но именно типы B и C вызывают цирроз и рак печени. На самом деле около 70% случаев рака печени (опухолей, возникающих из клеток печени) вызваны гепатитом B или гепатитом C [25]. Подобно раку желудка, главным фактором развития которого является бактерия Helicobacter pylori, рак печени также в большинстве случаев вызывается инфекционным агентом.

Однако в последние годы благодаря значительному прогрессу в разработке противовирусных препаратов число случаев рака печени, связанного с вирусными инфекциями, постепенно сокращается. В то же время растет распространенность заболевания печени, об опасности которого знают неожиданно мало, а методы его профилактики недостаточно известны широкой публике. Это жировая болезнь печени (жировой гепатоз). Как следует из названия, это заболевание, при котором в печени происходит избыточное накопление жира, и оно делится на два основных типа: алкогольная жировая болезнь печени, вызванная употреблением алкоголя, и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Алкогольная жировая болезнь печени может развиться при ежедневном употреблении алкоголя в пересчете на этанол в количестве 30 граммов и более для мужчин и 20 граммов и более для женщин (количество этанола составляет примерно 28 граммов в одной порции сакэ и около 14 граммов в одной банке пива объемом 350 миллилитров).

А что же в таком случае вызывает НАЖБП? Факторами риска НАЖБП являются ожирение, высокое кровяное давление, сахарный диабет, дислипидемия (высокий уровень триглицеридов и/или холестерина) и другие заболевания. Другими словами, метаболический синдром выступает основным фактором риска развития НАЖБП.

Почему НАЖБП так опасна?

НАЖБП – это заболевание, чье название и реальная суть малоизвестны. Однако считается, что им страдают около 41% японских мужчин и около 18% женщин, а число пациентов во всем мире имеет тенденцию к росту [26].

Опасность НАЖБП заключается в том, что если его оставить без внимания, то в будущем примерно у 5–8% пациентов оно прогрессирует в цирроз печени [27].

Однажды развившись, цирроз является необратимым состоянием и в некоторых случаях может прогрессировать в рак печени.

Среди случаев НАЖБП особенно опасен тип, называемый «неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)», который связан с высоким риском цирроза и рака печени. Кроме того, НАЖБП также сопряжена с высоким риском развития тяжелых заболеваний, не связанных с печенью, таких как сердечно-сосудистые патологии (инфаркт миокарда) и инсульт [28, 29].

Многие люди, услышав на медосмотре диагноз «жировая болезнь печени», возможно, не воспринимают его слишком серьезно, но на самом деле, как выясняется, это крайне опасное заболевание.

Способы лечения жировой болезни печени

В лечении жировой болезни печени наиболее важным является изменение образа жизни. В первую очередь, необходимо устранить ожирение за счет корректировки пищевых привычек и умеренной физической активности. Существуют данные, что снижение веса на семь процентов от общей массы тела приводит к улучшению состояния при жировой болезни печени, что может служить одной из целей [30]. Разумеется, эффективно и лечение заболеваний, лежащих в основе патологии, таких как сахарный диабет, гипертония, дислипидемия.

Кроме того, в 2020 году была предложена новая концепция – MAFLD (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени) [31]. Это связано с тем, что стало понятно: жировая болезнь печени, сочетающаяся с метаболическими нарушениями, характерными для метаболического синдрома (гипертония, диабет, дислипидемия и др.), изначально сопряжена с высоким риском упомянутых осложнений независимо от того, является она алкогольной или неалкогольной. Если осознать, что метаболический синдром может привести к циррозу и раку печени, становится понятна вся серьезность этой угрозы.

Рис. 9. Здоровая и нездоровая печень

Специального лекарства от жировой болезни печени на сегодняшний день не существует. Хотя некоторые препараты для лечения диабета и статины¹² показывают определенный потенциал, надежных доказательств их эффективности пока недостаточно. Необходимы дальнейшие исследования для оценки их пользы и безопасности.

Печень часто называют «молчаливым органом», поскольку ее заболевания долгое время протекают бессимптомно. Даже при развившейся жировой болезни печени человек может не ощущать никаких признаков недуга и не подозревать о его наличии.

В связи с этим современная медицина делает акцент на ранней диагностике и щадящих методах лечения патологий печени. Если в анализах крови, сделанных во время планового обследования, выявляются отклонения в работе печени, важно не игнорировать этот факт и обратиться к врачу.

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП) был впервые введен в 1985 году, однако широкое внимание медицинского сообщества к этому заболеванию привлекли лишь в 1998 году рекомендации Национальных институтов здоровья США. Медицина не стоит на месте – открытия, сделанные всего несколько лет назад, быстро становятся общепризнанной нормой и стимулируют разработку новых способов лечения. Жировая болезнь печени – наглядный пример заболевания, чья истинная опасность стала осознана лишь в последние годы.

Удивительные свойства пищеварительных соков

Слаженная работа

Задумывались ли вы, сколько устройств в вашем доме требуют регулярной подзарядки? Например, смартфон, ноутбук или планшет большинство из нас заряжает ежедневно, а многие так же ежедневно подзаряжают умные часы, беспроводные наушники, электровелосипед или робот-пылесос.

Само собой разумеется, что без постоянной подпитки энергией эти устройства работать не будут.

С человеческим телом ситуация аналогична. Наш организм – это система, несравненно более высокотехнологичная, сложная и постоянно требующая колоссального количества энергии. Естественно, что без регулярного пополнения энергетических ресурсов он функционировать не может.

Рис. 10. Нормальное слияние панкреатобилиарного протока (вверху) и аномальное слияние панкреатобилиарного протока (внизу)

Было бы удобно, если бы мы могли, подобно смартфону, подключенному к розетке, заряжаться энергией во время сна, но так это не работает. Мы обладаем системой, которая поглощает другие живые организмы через рот и производит энергию, используя их в качестве топлива.

Многообразие животных и растений в природе чрезвычайно велико. Включить их в свой рацион, переварить и усвоить питательные вещества – задача не из легких. Ключевую роль в этом процессе играют многочисленные пищеварительные соки. Наш организм способен производить пищеварительные соки, содержащие разнообразные ферменты, которые расщепляют углеводы, белки и жиры на молекулярном уровне.

Например, липаза, расщепляющая жиры, и амилаза, расщепляющая углеводы, – это пищеварительные ферменты, содержащиеся в панкреатическом соке. Панкреатический сок вырабатывается поджелудочной железой и через проток выделяется в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, желудочный сок содержит пепсиноген, который под действием соляной кислоты превращается в пепсин, расщепляющий белки. Желчные кислоты, входящие в состав желчи, вырабатываются печенью, по желчному протоку поступают в двенадцатиперстную кишку и помогают расщеплять жиры, преобразуя их в форму, растворимую в воде. Этот процесс называется эмульгированием. Желчные кислоты синтезируются из холестерина и сами по себе являются разновидностью липидов. По сути, желчные кислоты делают липиды легкими для усвоения по тому же принципу, что и моющее средство на основе керосина удаляет масляные пятна.

Множество других пищеварительных соков также способствует всасыванию различных питательных веществ. Нам достаточно просто не задумываясь отправлять пищу в рот. Тело автоматически усвоит необходимые питательные элементы и выведет отходы в виде кала и мочи. Это невероятно удобная система!

Желчный проток и проток поджелудочной железы

Двенадцатиперстная кишка – это короткая трубка, расположенная сразу после желудка. Ее характерное название происходит от того, что ее длина приблизительно равна ширине двенадцати пальцев, сложенных вместе.

В двенадцатиперстную кишку открываются протоки поджелудочной железы и желчный проток, по которым выделяются панкреатический сок и желчь. Структура желчного и панкреатического протоков напоминает реки с разными истоками. Первый берет начало в печени, второй – в поджелудочной железе, и эти две «реки», стекающие с разных «гор», наконец, сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки, которая является их «устьем». В месте их слияния находится мышца, называемая сфинктером Одди, которая, за исключением необходимых моментов, перекрывает выходы из этих двух протоков.

Важно отметить, что место слияния желчного и панкреатического протоков строго должно находиться именно в стенке двенадцатиперстной кишки. Если эти два протока сливаются хоть немного раньше, действие сфинктера на них не распространяется. Это один из видов врожденной аномалии, называемой аномалией слияния панкреатобилиарных протоков.

Когда протоки сливаются не в стенке двенадцатиперстной кишки, а раньше, возникает серьезная проблема: пищеварительный сок поджелудочной железы начинает попадать в желчные пути. Это приводит к значительному повышению риска развития рака желчевыводящих путей.

Панкреатический сок содержит мощные ферменты, и его постоянное воздействие постепенно повреждает стенки желчных протоков.

Различают два основных типа этой аномалии: с расширением желчных протоков и без него. В первом случае рак развивается примерно у 20% пациентов, во втором – почти у 40%. Характерно, что заболевание проявляется на 15–20 лет раньше, чем другие. Постоянное повреждение тканей с детства вызывает хроническое воспаление, которое со временем может привести к злокачественным новообразованиям.

Есть и обратная проблема: желчь может забрасываться в проток поджелудочной железы, что с высокой вероятностью (28–43%) приводит к повторяющимся приступам острого панкреатита, начиная с детского возраста.

Иногда они могут нас ранить

Наше тело состоит из органических веществ: углеводов, белков и жиров. Естественно, оно ничем принципиально не отличается от других животных и растений, существующих в природе. Пищеварительные соки, которые расщепляют поглощаемые нами организмы, точно так же могут быть вредны и для нас самих. Если не поддерживать их в порядке внутри тела, то они легко могут обернуться против нас, повреждая внутренние органы.

Что касается аномалии слияния панкреатобилиарных протоков, то для ее лечения проводится операция по разделению путей движения желчи и панкреатического сока. Она называется шунтирующей операцией. Подобно гидротехническим работам по регулированию речного русла, эта манипуляция позволяет решить проблему, вызванную неестественным слиянием двух «рек» в организме.

От чего зависит твердость стула?

Твердость стула и Бристольская шкала

Ваш стул может менять свою консистенцию день ото дня, становясь то тверже, то мягче. На самом деле существует инструмент под названием «Бристольская шкала формы стула», который позволяет количественно описать это разнообразие. Она была предложена в Университете Бристоля в Великобритании в 1997 году. Согласно этой классификации, консистенция стула делится на семь типов: от «отдельных твердых комков» до «водянистой массы без твердых частиц» (см. рисунок ниже).

Типы с 3-го по 5-й считаются нормой, однако если стул твердый, как в типах 1–2, при дефекации существует риск повреждения анального отверстия или возникновения затруднений с опорожнением кишечника. С другой стороны, для людей, носящих подгузники, жидкий стул, как в типах 6–7, сопряжен с риском развития дерматита в перианальной области. В медицинских и уходовых учреждениях важно поддерживать стул в рамках оптимальных показателей по этой шкале, при необходимости используя препараты для размягчения каловых масс или пробиотики.

Рис. 11. Бристольская шкала

Так от чего же именно зависит консистенция стула?

Время нахождения кала внутри организма и роль толстой кишки

При обычном питании и питье в тонкий и толстый кишечник ежедневно поступает около 9 литров жидкости. Из них примерно 2 литра потребляются через рот, а остальные 7 литров составляют пищеварительные соки. Объем выделяемых пищеварительных соков очень велик: только панкреатический сок, к примеру, составляет около 1,5 литра в день.

Если бы вся эта жидкость выходила через задний проход в неизменном виде, это приводило бы к ежедневной сильной диарее, но этого, конечно, не происходит. Причина в том, что практически вся влага из этих 9 литров всасывается в тонком и толстом кишечнике и на долю стула приходится менее 2% от общего объема воды. Хоть организм и теряет значительное количество жидкости в виде пищеварительных соков, в итоге после выполнения их функций большая часть влаги всасывается обратно, что предотвращает обезвоживание.

От 80 до 85% воды всасывается в тонком кишечнике, а от 10 до 20% – в толстом.

Чем меньше содержание воды в стуле, тем он тверже и, соответственно, чем больше воды, тем мягче становится консистенция.

При каких же обстоятельствах содержание воды в стуле увеличивается? Давайте рассмотрим ситуации, которые обычно провоцируют диарею. Например, при переедании и чрезмерном употреблении алкоголя секреция пищеварительных соков усиливается и в толстый кишечник поступает объем жидкости, превышающий его всасывающую способность, что и приводит к диарее.

Кроме того, если пища проходит через тонкий и толстый кишечник слишком быстро, количество поглощаемой воды уменьшается, что так же вызывает диарею. Например, при энтерите в животе слышно урчание, перистальтика усиливается и скорость прохождения пищи увеличивается. Это и становится причиной диареи.

А когда же стул становится твердым? Это можно понять, если рассмотреть процесс всасывания воды. Например, при сниженной перистальтике толстого кишечника скорость прохождения содержимого замедляется. Время нахождения каловых масс в толстой кишке увеличивается, и поглощается больше воды, из-за чего стул становится твердым.

С возрастом перистальтика часто ослабевает, что приводит к хроническим запорам. В таких случаях необходимо грамотно использовать слабительные средства.

Как рак влияет на стул?

Толстая кишка представляет собой трубчатый орган длиной около полутора-двух метров. На самом деле рак толстой кишки, возникший в ее нижних отделах, обнаруживается на более ранней стадии, чем в верхних.

Согласно предыдущим исследованиям, процент выявления рака на ранней стадии составляет 16,1% для нижних отделов (левой стороны), в то время как для верхних отделов (правой стороны) – лишь 5,6%, что значительно меньше [36]. Это связано с тем, что рак в верхних отделах реже проявляет заметные симптомы. Почему же так происходит? Причина становится легко понятной, если знать механизм изменения консистенции стула внутри толстой кишки.

Толстая кишка проходит по брюшной полости по часовой стрелке из правой нижней части. По мере продвижения по толстой кишке стул теряет влагу и постепенно становится тверже. Следовательно, в верхних отделах (правой стороне) толстой кишки стул обычно жидкий, с высоким содержанием воды, тогда как в нижних отделах (левой стороне) он, как правило, более твердый, с меньшим содержанием влаги.

Именно эта разница в консистенции стула в разных отделах влияет на проявление симптомов. Поводом для обнаружения рака толстой кишки часто служат такие симптомы, как кровь в стуле, боль в животе, запор или анемия, выявленная по анализу крови. Поскольку стул в верхних отделах толстой кишки содержит много жидкости и мягкий, он реже застревает, даже если в просвете кишки есть опухоль. Водянистый стул может пройти через суженный из-за рака просвет. Поэтому, по сравнению с нижними отделами, где проходит твердый стул, в верхних отделах реже возникают заметные симптомы, такие как запор или боль в животе.

Поверхность раковой опухоли хрупкая и легко кровоточит при физическом воздействии. Именно поэтому кровь может попадать в стул, а повторяющиеся кровотечения вызывают анемию. Однако это явление чаще происходит при твердом стуле и реже – при мягком. Водянистый стул с меньшей вероятностью травмирует поверхность опухоли. Следовательно, при раке в верхних отделах кровь в стуле или анемия возникают реже.

Разумеется, еще одной причиной, по которой кровь в стуле при такой локализации проявляется слабее, является банальная удаленность от анального отверстия. Именно эти факторы объясняют, почему рак верхних отделов толстой кишки сложнее обнаружить на ранней стадии. Проявление симптомов, вызванных раком, становится гораздо понятнее, если знать структуру и функции толстой кишки.