Read the book: «Я больше, чем моя депрессия. 300 идей, как самостоятельно справиться с тревожностью, апатией, хандрой и другими признаками этого диагноза»

Серия «Справлюсь. Книги-маяки, которые помогут пройти тяжелые времена»

Во внутреннем оформлении использована иллюстрация:

GraphicsRF.com / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

Внимание! Информация, содержащаяся в книге, не может служить заменой консультации врача. Перед совершением любых рекомендуемых действий необходимо проконсультироваться со специалистом.

© Ромель С., текст, 2025

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

Предисловие

В последний месяц у Юлии апатия. Ей ничего не хочется, мало сил и энергии. Она буквально заставляет себя есть и автоматически выполняет домашние дела, хотя ни аппетита, ни радости уже давно нет.

Владимира беспокоят боли, но они всегда разные: позавчера у него болела голова, вчера – суставы, а сегодня – желудок. Проблемы со сном, отсутствие либидо – он попросту не может жить нормальной жизнью.

Светлана забыла, когда в последний раз могла сконцентрироваться даже на книге. Стала подводить память, самооценка скатилась к нулю. Каждый день ей на работе приходится притворяться, что все нормально, но тяжесть общения с людьми никуда не уходит. С утра не хочется вставать.

Подросток, который замыкается в себе, мужчина, потерявший смысл жизни, женщина, которая ест ночами и плачет днем, – разные симптомы и, казалось бы, не схожие проблемы, но что объединяет всех этих людей? Один диагноз – депрессия. У кого это первый эпизод, а у кого-то они идут один за другим.

На страницах этой книги я, европейский лицензированный врач и психотерапевт, хочу поговорить с вами о депрессии. Первое, с чего хочется начать: вы не одни. По разным данным, 5–12 % людей периодически испытывают депрессивные эпизоды, порой достаточно тяжелые. В случае других болезней практически всегда есть силы бороться, потому что человек понимает, что болен. При депрессии меняется само восприятие, настоящее и будущее видится сквозь черные очки, теряется смысл борьбы. Эти эмоции мешают осознать, что путь к выздоровлению есть.

Кроме того, этот диагноз до сих пор пугает многих и воспринимается будто клеймо, несмотря на то что сейчас везде пишут и говорят о депрессии. Но ведь речь идет не о стигматизации, а о том, чтобы своевременно подобрать правильное лечение, поскольку это состояние разрушительно.

Депрессия многолика. Это не просто лень, плохое настроение, саботаж или уход в свой мир из реальности. Это тяжелое состояние.

Человек, постоянно находящийся в депрессии или регулярно возвращающийся в нее, уже не помнит, как жить полноценно. Он будто находится в режиме экономии энергии.

При этом, чтобы выйти из депрессии, не всегда нужны долгие годы медикаментозного лечения. Прежде всего требуются глобальные цели. Помните, как писал Виктор Франкл, прошедший концлагерь: выживали только те, у кого на воле после войны были какие-то дела. Одни хотели увидеть родственников, другие – дождаться суда над преступниками, кто-то хотел снова попробовать свой любимый пирог или просто потрепать любимую собаку. Так и при депрессии: цели вроде «хочу быть здоровым ради здоровья» не работают.

Прямо сейчас, прежде чем дальше читать книгу, напишите три глобальные цели, зачем вам улучшать свое состояние. Зачем вам читать эту книгу? Какие изменения ждут вас, когда состояние улучшится? Именно эти цели помогут вам обрести надежду, станут маяком на пути выхода из океана тоски и безнадежности.

Книга ориентирована на людей, которые хотят понять свою болезнь и улучшить состояние, а также на их родственников. В первых главах мы вместе пройдем диагностику, разберемся с видом депрессии и с тем, что может помочь на пути к выздоровлению; какие техники подойдут, а от чего стоит воздержаться.

Начиная с шестой главы, вы познакомитесь с практическими рекомендациями, упражнениями, которые направлены на улучшение состояния и поддержание здоровья. А в конце книги есть как рекомендации для родственников людей в депрессии, так и советы о том, что делать, когда закончится прием препаратов.

В своей работе я ориентируюсь на когнитивно-поведенческую терапию как на самый эффективный метод улучшения тревожно-депрессивных расстройств, который обладает доказательной эффективностью. Этот метод психотерапии приносит результат в 70–80 % случаях. Кроме упражнений, основанных на КПТ, я использую упражнения схема-терапии, имажинативные, то есть основанные на образах и воображении, и эмоционально-фокусированные техники.

Я не буду читать нотации и учить жизни – мне очень хочется поговорить по душам, чтобы каждый нашел для себя надежду. В этой книге вы получите рабочий алгоритм, по сути, пошаговую инструкцию выхода из депрессии. Благодаря этому ваша жизнь наполнится прежней радостью и счастьем, вы сможете справиться с самыми темными моментами вашего состояния. Снова почувствуете эмоции, счастье, интерес и вкус к жизни. В вас проснутся желания, нормализуются сон и аппетит. Вы избавитесь от усталости и снова откроете для себя этот мир, который в последнее время стал серым и безрадостным.

Помните: вы не выбирали себе депрессию, но именно в ваших силах помочь себе выбраться из трясины. Если вы читаете эту книгу, значит, сделали первый шаг на этом пути.

Давайте пройдем этот путь вместе.

Искренне и с заботой, София Ромель

Глава 1
Почему депрессию так сложно распознать

Каждый день Алине хотелось плакать. У нее совершенно не было сил. В 52 года она оказалась, по ее ощущениям, совершенно никому не нужной: дети давно выросли, а муж искал радость на стороне. Пока дети были маленькими, она с удовольствием занималась садом и домом: убирала, мыла, чистила – очень любила домашнее хозяйство. Все эти годы она была домохозяйкой. Сейчас же не было ни работы, ни хобби – только ощущение одиночества и ненужности.

Каждый день ее одолевали одни и те же тревожные мысли и воспоминания о себе, своей жизни, о том, что будет дальше; что делать, что будет с отношениями, как найти себе применение в жизни, нужно ли получить новую профессию или как-то перестроиться.

От тревоги, терзавшей ее все время, нарушился сон. Вечерами она не могла заснуть, а по утрам просыпалась порой в 4–5 утра, и сон уходил. В последнее время она и вовсе пробуждалась по несколько раз за ночь. Ее все раздражало, нервировало, и она начинала плакать. Общение с мужем давалось нелегко. Алине не нравилось с ним разговаривать, потому что все его слова казались ей обидными. Он раздражал ее.

Появились боли, которых раньше никогда не было, – головные и желудочные. Со временем состояние усугубилось: Алина стала больше лежать, потому что ей не хотелось с утра вставать: было попросту незачем.

Ко мне Алина пришла, когда у нее появились пассивные суицидальные мысли и мысли о своей никчемности. Она считала, что в этом мире было бы лучше без нее, и надеялась, что у нее разорвется аневризма или ее собьет машина – активных конкретных планов пока не было. Ей просто хотелось исчезнуть из мира, заснуть и не проснуться. Все говорило о депрессии средней степени тяжести, поэтому я назначила ей медикаменты и психотерапию.

Но что же для этой женщины послужило стимулом для обращения к врачу? Почему она пришла ко мне? Ведь состояние тянулось очень долго – где-то год-полтора. Оказалось, что она очень хотела увидеть детей и внуков, которые жили в других странах. Она понимала, что в таком состоянии не может куда-то поехать, поэтому решилась на активные действия.

Для человека в тяжелых состояниях важна мотивация: с ней гораздо проще достичь успеха в процессе терапии. Надеюсь, у вас, как и у Алины, уже есть цель, ради которой вы готовы идти вперед.

Когнитивная триада депрессии

Теория разума (theory of mind) утверждает, что, в отличие от животных, мы можем думать о своих мыслях, в нас есть способность понимать чужое психическое состояние. Однако, несмотря на эту способность, в депрессии мы не можем оценить свое состояние объективно. Это связано с когнитивными искажениями, которые играют ключевую роль в развитии депрессии (1).

Эти искажения возникают автоматически и закрепляются благодаря негативному восприятию предыдущего опыта. У пациентов с депрессией часто наблюдается искажение внимания, когда они фокусируются на негативных аспектах своей жизни, игнорируя положительные события (2).

Кроме того, в обществе бытует не совсем правильное понимание сути депрессии. Любой человек может сказать: «У меня на выходных была депрессия». Это, конечно же, не так, потому что настоящая клиническая депрессия длится более двух недель и весь этот период, по крайней мере большую его часть, человеку не дает покоя сниженное настроение и упадок сил. Из-за того, что такая упрощенная бытовая интерпретация искажает смысл, многие воспринимают термин «депрессия» поверхностно, но настоящая клиническая депрессия – это серьезное расстройство.

Также люди склонны обесценивать свое и чужое эмоциональное состояние, относиться к нему с чрезмерной легкостью. Любое кратковременное снижение настроения трактуется как депрессия, а это закрепляет мнение, что депрессия проходит сама, стоит лишь чуть подождать. У людей нет понимания, что настоящая депрессия требует специализированной помощи и специализированного лечения.

Нам крайне сложно посмотреть на себя, свою психику со стороны. Конечно, мы понимаем, что если колет в печени или сломана нога, то надо идти к врачу. В таких случаях оценить ситуацию со стороны несложно, мы понимаем: так быть не должно. Но когда дело касается нашей психики, это не работает. Почему?

Основоположник когнитивной терапии, Аарон Бек, в своей теории когнитивной триады депрессии описал три ее составляющие (3):

• негативные представления о себе – «Я ничтожество»;

• негативный взгляд на мир – «Мир жестокий и опасный, там плохо»;

• негативное восприятие будущего и ожидания худшего в жизни – «Все будет только хуже».

Давайте рассмотрим их подробнее. Начнем с первого признака когнитивной триады – обесценивание всех своих достижений и себя как личности.

Примером этого может служить случай женщины, 45 лет, руководителя отдела продаж. Она всегда считалась успешной в своей профессии, но в последние полгода, помимо ощущения выгорания, ее охватило чувство неуверенности. «Я уже не справляюсь, другие лучше меня», – такие мысли крутились у нее постоянно. Она также начала избегать сложных задач, убеждая себя, что провал неизбежен. При клиническом интервью выяснилось, что эти мысли не имеют объективного основания, но именно они поддерживали депрессивное состояние пациентки.

При негативном взгляде на мир человек уверен, что мир жесток, а ему нет в нем места, повсюду жесткая конкуренция. Он изначально уверен, что ничего не добьется.

Когда человек обесценивает свое будущее, он уверен, что лучше не будет в любом случае, будущее темно, беспросветно и ничего хорошего там не ждет. Все самое хорошее уже было. Люди погружаются в эту беспросветную яму все глубже и глубже, не могут из нее выкарабкаться. Они постоянно ждут, что случится что-то плохое (4).

На приеме Михаил, 38 лет. Программист в крупной IT-компании. В прошлом он был уверен в своих профессиональных навыках, но в последние месяцы стал испытывать постоянное чувство неуверенности. Основные мысли: «Я неудачник, коллеги справляются с работой быстрее и лучше меня. Я постоянно опаздываю и срываю дедлайны, неудивительно, что я оказался в такой ситуации, ведь я никчемный человек. Я не достоин большего, и лучшего даже не заслуживаю». Во время консультации Михаил все время умалял свои достижения: «Получить работу – ничего не стоит, каждый может это сделать, если не отлынивать», «Сдал проект? Мне просто повезло: он был легким», «Да, я достиг высокой должности, но это не моя заслуга: это было предопределено». Эти мысли оказались симптомами депрессии, что было подтверждено опросниками и клиническим интервью.

Негативные установки не формируются за один день. Часто депрессия – это результат постоянных негативных переживаний, которые не только поддерживают депрессию, но и влияют на ее глубину. Пациенты, постоянно ожидающие худшего, часто оказываются в хроническом депрессивном состоянии, которое требует длительного лечения и поддержки. Именно поэтому когнитивная терапия, направленная на изменение таких установок, оказывается эффективной в лечении депрессии.

Еще один из симптомов депрессии – снижение критики к своему состоянию. Человек оказывается в ловушке: с одной стороны, он испытывает депрессивные симптомы, а с другой – воспринимает эти симптомы как часть своей личности. В результате усиливаются чувство вины, самокритика и самобичевание, что делает депрессию еще более тяжелой. Человек убежден, что ничтожен и в безвыходную ситуацию попал из-за своей никчемности.

Однако до стадии самобичевания, самокритики и ощущения безысходности люди идут порой несколько месяцев, а то и еще больше. Поэтому неправильно думать, что депрессия – это просто сниженное настроение и достаточно целый выходной пролежать в постели. Нет. Депрессия диагностируется только в том случае, если снижение активности и настроения длится не менее двух недель. И так как критика к своему состоянию снижается, люди начинают думать, что новые черты, которые «подарила» им депрессия, – это черты их личности.

У истинной депрессии множество разных симптомов. Они постепенно включаются в депрессивную спираль, иначе говоря – модель развития депрессии.

Мы существа социальные, и нам важно, чтобы окружающие положительно оценивали наши действия, чтобы мы получали положительную обратную связь от окружающей среды. Так уж мы созданы. У человека в ресурсном состоянии много социальной активности. Он гуляет или посещает мероприятия, ходит на концерты, встречается с друзьями, и в результате все это приносит ему удовлетворение и радость. Он насыщается эмоциями, а к людям и к жизни чаще относится с благодарностью.

Но в какой-то период жизни негативных мыслей и когнитивных искажений становится очень много. Например, «меня все равно никто не любит, зачем мне идти на день рождения к друзьям», или «я ничего не добьюсь – не нужно и стараться», или «моя жизнь серая и беспросветная – изменить ничего нельзя».

В результате у человека становится меньше активностей – это и есть точка вхождения в депрессивную спираль. Снижение активности ведет к уменьшению позитивной обратной связи от окружающего мира, а раз человек не получает позитивного подкрепления, то и настроение падает. В результате человек совершает еще меньше активностей, получает все меньше хороших эмоций, и дальше по спирали все ниже и ниже. Здесь важно увидеть, что депрессия начинается не с плохого настроения, как многие думают, а с негативных мыслей и снижения активности (5).

Человеку, который попал в эту спираль, сложно самому отследить ее действие. Он просто катится по наклонной: меньше активности, меньше радости, меньше желания, настроение хуже. Его затягивает медленно, но неуклонно, словно в трясину.

Конечно, поначалу он понимает, что стал меньше выходить из дома без необходимости, перестал встречаться с друзьями или ходить в кино, но не придает этому должного значения. Через какое-то время он, едва вернувшись с работы, сразу ложится в кровать, потому что нет сил.

Следующий этап: становится тяжело даже вставать по утрам, не говоря уже о том, чтобы ходить на работу. Появляются мысли, что в жизни что-то не так, человек начинает обесценивать себя как личность. Он разочаровывается во всем; его охватывает ощущение, что просвета нет. Дальше все будет только хуже.

И потом, как результат всех этих размышлений о себе, о мире, о будущем, появляются суицидальные мысли. Человек уже ни в чем не видит смысла и думает, что, наверное, в мире лучше было бы без него, раз он такой никчемный.

Диагностика депрессии

Люди делятся на две категории: одни все списывают на психику, а вторые, наоборот, даже если что-то с психикой не в порядке, ищут физические причины своего состояния. Чаще всего так себя ведут люди с повышенной тревожностью. Они ходят к кардиологам, неврологам, остеопатам и думают, что те просто не могут найти проблему. В результате решают, что либо специалисты плохи, либо нужно идти к врачу другого профиля, ведь физическая причина должна быть обязательно. Пока сильна стигматизация психиатрии в обществе, многим людям сложно принять тот факт, что симптомы могут объясняться состоянием психики, а врач, который может распознать такое состояние и помочь, – это психиатр.

Но, прежде чем будет поставлен диагноз «депрессия», мы действительно должны убедиться, что у человека нет других заболеваний, которые могут вызывать депрессивные эпизоды.

Анализы

Депрессивное состояние сопутствует множеству разных болезней. Поэтому до начала лечения депрессии, когда вы отметили снижение общего функционального уровня, желательно сдать следующие анализы:

• общий анализ крови;

• гормоны щитовидной железы;

• биохимический анализ крови для оценки показателей печени, почек, поджелудочной железы, электролитов и витаминов.

Общий анализ крови как минимум покажет общее состояние организма, а также есть ли у вас анемия или нет. Именно анемия может вызывать физическую слабость и апатию, это ясно прослеживается у женщин с обильными менструациями. Получается, что человек обессилен не потому, что у него что-то с психикой, а потому что у него анемия. Дефицит железа и низкий уровень ферритина могут приводить к хронической усталости, снижению концентрации и ухудшению настроения. У пациентов с депрессией чаще наблюдается снижение ферритина, а это ухудшение снабжения мозга кислородом (6).

При несбалансированном питании, скажем, как у вегетарианцев и веганов, возникает дефицит витаминов. Конечно, дефицит тех же витаминов группы В может быть не только у веганов, но именно веганы относятся к группе риска и чаще других его испытывают, преимущественно им не хватает витамина В12. У людей, злоупотребляющих алкоголем, такая же ситуация с витамином В1, которая усугубляется еще и различными психоневрологическими нарушениями.

Дефицит витамина Д присутствует у многих людей, живущих в европейских странах. Было показано, что дефицит витамина Д тоже связан с развитием депрессии (7).

Следующее, что нужно проверить, – это состояние щитовидной железы. При гипотиреозе, то есть снижении функции щитовидной железы, у человека появляются сильная заторможенность, слабость, апатия, сухость кожи и сильные отеки. У него выпадают волосы. Он становится «тусклым», будто внутри него выключили лампочку. Такое состояние схоже с состоянием при апатической депрессии.

Биохимия крови покажет, есть ли реальные заболевания внутренних органов: частота возникновения депрессии у пациентов с такими болезнями гораздо выше. Также мы знаем, что она возникает почти у двух третей людей после инфаркта миокарда. Кроме того, высока вероятность ее возникновения после инсультов, на фоне тяжелых хронических заболеваний, онкологии и любых других заболеваний с систематическими болями. Нам нужны следующие данные:

• показатели печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин);

• показатели почек (креатинин, СКФ);

• электролиты (натрий, калий, кальций, магний);

• глюкоза натощак, гликозилированный гемоглобин HbA1с;

• липиды: ЛПВН, ЛПНП, холестерин;

• показатели щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4);

• витамины: витамин В12, фолиевая кислота, витамин Д;

• пролактин – сдается на фоне приема антидепрессантов и антипсихотиков.

Также стоит сделать электрокардиограмму (ЭКГ), поскольку многие психиатрические препараты могут менять ритм сердца. На ЭКГ важен интервал QT: его удлинение на фоне приема психофармакологических препаратов повышает риск аритмии.

Важно сдать анализы и выполнить ЭКГ до приема антидепрессантов, чтобы знать исходное состояние. На фоне приема медикаментов анализы повторяются хотя бы раз в полгода (по немецким стандартам – гораздо чаще), чтобы отслеживать возможные изменения и при необходимости вовремя поменять антидепрессант.

Бывает, что антидепрессанты могут повышать показатели печени. Большинство из них метаболизируется (перерабатывается) именно печенью, только некоторые выводятся через почки – например, Милнаципран. Кроме того, отдельные антидепрессанты могут влиять на обмен веществ или повышать пролактин.

Некоторые специалисты предлагают сдавать анализы на содержание серотонина, дофамина, норадреналина, но такие анализы назначаются либо от безграмотности, либо по коммерческим причинам. Результаты исследования крови нам мало что говорят о содержании нейромедиаторов в головном мозге, потому что напрямую измерить их концентрацию в мозге невозможно по техническим причинам. Подобные исследования используются только в научных работах и требуют дорогостоящего технического оснащения; их не нужно проводить рутинно, так как в клинической практике анализы на серотонин, дофамин, норадреналин бесполезны.

В настоящее время диагноз «депрессия» ставится только на основании симптомов, а не по количеству нейромедиаторов.

Исследований, которые документально могут подтвердить или опровергнуть диагноз «депрессия», нет. Мы не видим ее ни на МРТ головного мозга, ни по результатам ЭЭГ, ни по каких-либо другим исследованиям. Исследования нужны лишь для того, чтобы исключить физические и неврологические причины состояния. Это сугубо клинический диагноз на основании присутствующих симптомов. И в диагностике большую роль играют анкеты-опросники.

Есть только один анализ, который проводят при лечении депрессии, – это фармакогенетический тест. Он сдается в том случае, когда диагноз уже установлен, назначены антидепрессанты, но они «не работают». Этот анализ крови или мазка изо рта показывает активность ферментов печени из системы цитохрома P450. Именно эта система печени отвечает за переработку различных лекарственных препаратов и не только. По скорости переработки лекарств люди различаются: у кого-то они перерабатываются быстро и так же быстро выводятся из организма и мало действуют. У кого-то, наоборот, уже в небольших дозировках лекарства могут накапливаться в организме и токсично действовать на него. Поэтому, если мы видим отсутствие эффекта от лечения или выраженные побочные действия на самых простых медикаментах и стандартных дозировках, назначается фармакогенетический тест. Он покажет врачу, какие именно медикаменты будут оптимальными у конкретного человека (8).

Анкеты и опросники

Диагнозы в психиатрии – это диагнозы исключения, потому что их, как я уже говорила, невозможно увидеть ни в анализах крови, ни на МРТ. Их ставят только на основании клинической беседы и диагностических критериев или анкет, после того как провели обследования и исключили все физические и неврологические причины.

Если физическое обследование не выявило проблем, то переходят к опросу – это самый простой способ диагностики депрессии, во время которого проводится скрининг ее симптомов. Все вопросы при этом можно условно разделить на несколько групп:

• вопросы об активности;

• вопросы о настроении и о том, что радует;

• вопросы о физическом самочувствии (сон, аппетит);

• вопросы о восприятии реальности;

• вопросы о страхах и опасениях.

Психиатры всегда начинают с вопросов о режиме дня пациента, активностях, о том, что он успевает. Эти вопросы порой более важны, чем вопросы о настроении.

Допустим, человек отвечает: «С утра я бодренько встаю по будильнику, на работе выполняю все обязанности, вечером детей из школы забираю, в супермаркет захожу, потом ужин готовлю и мужа встречаю. Только вот настроение не очень». Все это больше говорит о выгорании. Максимум можно диагностировать депрессию легкой степени, ведь активность явно не снижена.

Людям со средней степенью тяжести уже сложно вставать по утрам; они хотят остаться дома в кровати, ничего не делать, никуда не идти.

У них нет ни сил, ни мотивации, ни радости. Они регулярно отпрашиваются с работы. Со временем это происходит все чаще и чаще. Потом они вообще берут отпуск в надежде, что быстро восстановятся.

Вопросы из серии «Радует ли вас сейчас хоть что-то?» тоже помогают определить, на каком уровне депрессивной спирали находится человек.

Скажем, он говорит: «Меня радует семья, дети. Мне нравится вечером собраться вместе и поиграть с ними. Собака меня тоже радует. Работа держит». В этом случае нет речи ни о средней, ни о тяжелой степени депрессии – возможно, у человека выгорание или легкая степень.

При тяжелой депрессии люди отвечают, что их ничего не радует; они не понимают, зачем им жить. Им просто больше ничего не хочется. По-научному этот симптом называется «ангедония» – потеря способности получать удовольствие от занятий, которые радуют большинство людей.

Чтобы поставить депрессию той или иной степени тяжести, психиатры ориентируются на количество баллов в анкетах и опросниках, которые заполняет пациент. В отдельных случаях специалист может провести опрос по диагностическим критериям на приеме, отметить, на что пациент отвечает «да», на что «нет», и оценить симптоматику.

Нам нужно убедиться, что человек находится именно в депрессии, а не под влиянием стресса и выгорания. И стресс, и выгорание можно рассматривать как предшествующие стадии депрессии, но это не медицинские диагнозы.

При выгорании степень тяжести состояния не достигает клинической депрессии, поэтому количество баллов не настолько высоко. Все-таки выгорание и стресс – это обратимые состояния, когда помогают самые простые бытовые рекомендации: отдохнуть, развеяться, взять отпуск, куда-то съездить, повидаться с друзьями. На этих стадиях человеку еще действительно поможет двух-трехнедельный отдых, и он восстановится. Депрессия же – это состояние, при котором все это уже не работает.

Симптомы нужно рассматривать комплексно, важно в целом оценить функциональность пациента, в том числе его социальную активность. Что человек делает в выходные? Есть ли у него хобби? Если человек отвечает, что хобби есть, а по выходным он встречается с друзьями, ходит в бассейн или делает что-то еще, то это хорошая функциональность.

А вот тревожный звоночек слышно, когда появляются такие ответы: «Я за неделю так устаю, что в выходные только отдыхаю. Даже вставать не хочется – лежу и силы восстанавливаю».

При легкой степени депрессии еще возможна поведенческая активация, социализация, самостоятельные техники и упражнения. При депрессии средней степени тяжести происходит нарушение баланса нейромедиаторов в головном мозге и снижение нейропластичности, и для того чтобы из этого состояния выйти, нужна значительная поддержка извне. Это либо медикаментозная поддержка, либо психотерапия. При тяжелой депрессии методы психотерапии применить сразу невозможно, потому что состояние тяжелое, снижены когнитивные функции. Поэтому при тяжелых депрессиях вначале назначаются медикаменты, а потом уже, когда человек будет в состоянии воспринимать информацию, на помощь приходит психотерапия.

Первичная (скрининговая) самодиагностика депрессии

Простой метод тестирования по официальным диагностическим критериям МКБ и американской классификации DSM – V, который используют врачи по всему миру, делит критерии депрессии на два вида: основные и дополнительные. Эти критерии должны присутствовать не менее двух недель почти каждый день.

Основные диагностические критерии:

1. Депрессивное настроение: человек чувствует грусть, пустоту, безнадежность почти каждый день, большую часть дня. Это может проявляться как по субъективным ощущениям, так и по наблюдениям окружающих.

2. Снижение интереса или удовольствия: существенное уменьшение интереса или удовольствия практически от всех видов деятельности, которые ранее приносили радость.

Дополнительные диагностические критерии (для диагностики большого депрессивного расстройства должно быть не менее пяти пунктов) (9):

3. Изменение веса или аппетита: существенная потеря или прибавка в весе без соблюдения диеты либо значительное снижение или увеличение аппетита.

4. Нарушение сна: бессонница или, наоборот, чрезмерная сонливость.

5. Психомоторные изменения: заторможенность или возбуждение, которые замечают другие.

6. Усталость или потеря энергии: чувство постоянной усталости и недостатка сил.

7. Чувство никчемности или чрезмерной вины: непропорциональное и необоснованное чувство вины, мысли о собственной никчемности.

8. Снижение концентрации или нерешительность: трудности с концентрацией, принятием решений, потеря внимания.

9. Рецидивирующие мысли о смерти или суицидальные идеи: повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные идеи без конкретного плана или наличие конкретного плана суицида.

Также в клинической практике применяются различные анкеты и опросники. Они могут быть универсальными или рассчитанными на определенные группы населения – например, Эдинбургская шкала депрессии (EPDS) была разработана специально для выявления послеродовой депрессии у женщин. Сейчас она широко применяется в акушерстве и гинекологии.

Из популярных опросников на наличие и степень тяжести депрессии, которые применяют врачи, можно выделить следующие:

Шкала Бека для измерения депрессии (BDI–II)

Это один из самых широко используемых опросников для оценки тяжести депрессии. Шкала включает 21 вопрос, каждый из которых оценивается по шкале от 0 до 3. Опросник помогает оценить различные аспекты депрессии, такие как настроение, поведение и физические симптомы (10).

Шкала депрессии Гамильтона (HDRS)

Шкала Гамильтона используется для оценки тяжести депрессии и включает в себя от 17 до 21 вопроса. Этот инструмент часто используется в клинических исследованиях для мониторинга изменений в состоянии пациента в ответ на лечение. Он оценивает различные аспекты депрессии, включая психомоторную активность, настроение и соматические симптомы (11).

Опросник для оценки депрессии и тревожности (HADS)

Этот опросник сочетает в себе оценку как депрессии, так и тревожности в больничных условиях, что позволяет выявить сопутствующие состояния, которые часто ее сопровождают. Опросник включает 7 вопросов на депрессию и 7 вопросов на тревожность (12).

Здесь приведена таблица с вопросами общей шкалы депрессии (CES-D), это шкала для самостоятельной оценки своего состояния. Симптомы оцениваются за последнюю неделю. Шкалу нужно заполнить до начала лечения и повторно заполнять в процессе лечения, например, один раз в неделю. Тогда вы наглядно и объективно будете видеть, есть ли результат. При этом важно, что такие анкеты не заменяют полноценной диагностики у специалиста, поэтому и называются «скрининговыми», то есть они дают только первичную быструю оценку состояния. Если баллы повышены, это говорит только о том, что нужна более расширенная диагностика (13).

0–17 баллов: отсутствие депрессии; если баллы приближаются к 17, может быть выгорание и стресс.

18–26 баллов: депрессия легкой степени тяжести.

27–30 баллов: депрессия средней степени тяжести.

31 и более баллов: тяжелая депрессия.

Глава 2
Маски депрессии

Каждый день Вероника испытывала сильную тревожность и считала, что у нее депрессия. Ей исполнилось 33, и в последние десять лет она часто страдала от сильной тошноты и многократной рвоты на следующий день после стресса. Состояние могло затянуться на сутки, как при отравлении. Меня это удивило, ведь рвота при стрессе – явление редкое в психиатрии.

Вероника переживала тяжелый развод и воспитывала двоих маленьких детей. Работала из дома за компьютером, но день за днем желание работать падало. Настроение она оценивала на –5… –7 по шкале от –10 до +10, но проблем со сном не было: быстро засыпала, спала нормально, хотя всего около шести часов, потому что детей надо было развозить в школу и садик. За последнее время у нее снизилась социальная активность, стало очень мало общения с другими людьми. На выходных было некуда и не с кем пойти.

Я отправила ей анкету на депрессию, которая показала легкую степень.

Но что со рвотой? Мне это не давало покоя. Потом выяснилась очень интересная вещь. Оказывается, Вероника ходила к неврологу, который диагностировал у нее атипичную мигрень – это редкая форма мигрени без головной боли, но с рвотой. И для этой мигрени эффективно действовали те же рекомендации, что и для других ее видов. Рвота проходила, когда она лежала в темной, тихой комнате. Это подтверждало, что проблема со рвотой больше неврологическая и она не относится непосредственно к психике.

Один из самых постоянных запросов на консультациях – помочь человеку определиться, депрессия у него или нет. Зачастую люди не понимают, что с ними происходит. Кто-то приходит с нарушениями сна, кто-то замечает за собой снижение активности или плохое настроение. Жалобы совершенно разные.

Однако ориентироваться только на одну из них нельзя – нужна картина в целом. Важно скомпоновать жалобы в симптомы, а симптомы – в правильный диагноз, это основная задача врача.

В прошлой главе мы говорили об анкетах и опросниках, которые помогают в постановке диагноза. Благодаря им врачи оценивают все в совокупности, не выдергивая каждый симптом по отдельности. В этой главе давайте поговорим о том, как депрессия может скрываться и по каким косвенным признакам ее можно предположить даже у малознакомого человека.

Снижение социальной активности

При депрессии человек перестает общаться с другими людьми и постепенно теряет интерес к хобби. Мотивация снижается даже к тому, что его обычно радовало и приносило ему удовольствие, – это как раз и есть признак депрессии. Когда человек думает: я лучше останусь дома, полежу в кровати, – ему вообще не хочется даже вставать и одеваться, не то что куда-то идти.

Когда Женя попала ко мне на прием, из ее жизни уже исчезли фитнес и встречи с подружками. Нет, подружки звали ее в кафе, но Жене ничего не хотелось. Она перестала ездить к маме на дачу, ведь даже телефонные разговоры давались ей сложно. Каждые выходные она раз за разом оставалась дома в кровати. Что может быть уютнее собственной квартиры?

При подозрении на депрессию меня прежде всего интересует, как проходит день человека. Если он рассказывает, что с утра до вечера занят, у него куча дел пусть даже эти дела не приносят большой радости и удовольствия, – это явно не депрессия. Возможно, человек просто устал от рутины: отвезти ребенка в школу, забрать из школы, отправить на кружок, купить продукты, приготовить, убраться, да даже прогуляться с собакой – у него слишком много разных активностей и высокая функциональность.

Неухоженность как признак депрессии

Еще один негласный признак, так сказать, распространенный между врачами критерий, – степень ухоженности человека в целом. При тяжелой стадии депрессии у человека нет сил даже почистить зубы и помыть голову, он не в состоянии ухаживать за собой и элементарно что-то приготовить себе поесть. Такой человек уже лежит в кровати и вообще ничего не может и не хочет. Он способен, конечно, после двух недель, проведенных в кровати, встать, помыть голову и прийти на прием к врачу, но это скорее разовая акция.

Если женщина ухоженная, на лице макияж, на руках маникюр, она со вкусом одета, то о тяжелой депрессии и речи не идет. Да, она, возможно, переживает. У нее есть проблемы, и их обесценивать точно не стоит. Однако и тяжелую депрессию в этом случае мы поставить не можем.

При этом не каждый неухоженный человек в депрессии. Скажем, он может быть зависим от компьютерных игр – геймер и проводит за ними целые дни и ночи напролет. Конечно, страсть к играм не исключает депрессию. Важно в целом смотреть на настроение человека, активность и функциональность его повседневной жизни.

Попробуйте оценить свое настроение сегодня и в последние две недели по двадцатибальной шкале, где –10 – это тяжелейшая депрессия, 0 баллов – это нейтральное настроение, +10 – это счастье и эйфория.

Геймер вряд ли скажет, что его настроение –10, ведь игра доставляет ему удовольствие. У него наверняка будет результат с плюсом, а вот в начале депрессии человек может оценить свое настроение на –2 или –3. В более запущенных случаях на –5 и далее.

Физические симптомы депрессии

Физические симптомы для диагностики депрессии очень важны, но их порой не воспринимают серьезно. Поэтому такие пациенты идут с жалобами к врачам общей практики. При депрессии в основном возникают:

• нарушения сна;

• нарушения аппетита;

• неспецифические боли;

• слабость и усталость.

Нарушение сна

При депрессии прежде всего нарушается сон – пожалуй, это самый чувствительный параметр, за который можно зацепиться. Конечно, важно понимать, что сон нарушается при большинстве психических расстройств, одно лишь нарушение сна не является признаком депрессии – нужно оценивать состояние в комплексе. При этом важно и другое размышление: если сон не нарушен, то тяжелая депрессия исключается. Возможно, у человека настроение снижено из-за стресса, выгорания, но именно депрессии у него нет.

Моя подруга в Москве, врач и программист, должна была защищать магистерскую, и она решила сделать мобильное приложение для определения степени депрессии после COVID-19. В его основе – классические симптомы депрессии и несколько вопросов по самому COVID-19. Перед этим она организовала групповую дискуссию о самых ярких и выразительных симптомах депрессии и пригласила разных специалистов. Конечно же, большинство врачей для быстрого скрининга депрессии выделили вопрос про сон.

Вообще, если у человека какие-то острые нарушения психики: психоз, депрессия, тревожное расстройство, (гипо) мания при биполярном расстройстве – все что угодно, но сон не нарушен, я спокойна за него. Это значит, что его состояние не самое тяжелое. Стабильный сон – это хороший показатель.

Нарушения сна бывают разные. Человеку может быть сложно заснуть, потому что в голове у него крутятся разные негативные сценарии и мысли. Он предается самобичеванию, самокритике, размышляет о том, что будущего не существует, что он неудачник и что завтра ничего хорошего его не ждет. Порой он не раз пробуждается среди ночи. Бывает и так, что засыпает хорошо, но просыпается рано утром и не может больше заснуть. Это тоже характерный признак депрессии.

Елена, 52 года, пришла ко мне с бессонницей и хроническим нарушением сна. Ежедневно она просыпалась в 4–5 утра, ворочалась до 7–8 часов и вставала. Днем чувствовала себя разбитой, а вечером, несмотря на усталость, ей снова было сложно заснуть. Этот цикл продолжался уже несколько месяцев. Дневной сон только ухудшал ситуацию, поскольку режим дня сбивался и усугублял ночную бессонницу.

Нарушение сна может быть в обе стороны: и бессонница, и избыток сна. При атипичных депрессиях сон у человека длительный – порой по 12–14 часов подряд. Он спит и не может проснуться.

Нарушение аппетита

Здесь речь не идет об анорексии или булимии. Эти заболевания не связаны с депрессией. Они относятся к расстройствам пищевого поведения, а это отдельная глава психиатрии.

Однако при депрессии человек может либо терять, либо набирать вес. Цифры могут быть любые, порой даже изменение на килограмм в плюс или минус – уже повод обратить внимание на перепад. Здесь нет критериев или каких-то шкал, нет конкретных цифр. Важно само изменение. Мы просто фиксируем: была ли потеря веса или его увеличение за последние две недели.

Классическую депрессию, во время которой люди мало спят и их практически ничего не радует, сопровождает снижение аппетита.

В тяжелых случаях у людей наступает крайнее истощение, и их уже чуть ли не на руках приносят родственники в клинику. В случае атипичной депрессии человек много спит и ест, особенно сладкого, мучного. И вес, соответственно, ползет вверх.

Неспецифические боли

При депрессии мы обращаем внимание на любые неспецифические боли, особенно если они мигрируют, то есть болит не что-то одно, а всегда разное. Сегодня – голова, завтра – спина, на третий день возникает звон в ушах, потом кружится голова, потом болит желудок. Чаще всего с такими болями сталкиваются люди в возрасте 45+, преимущественно мужчины.

Поначалу они обращаются к врачам общей практики. Человека обследуют, но, если ничего не находят, обычно сами терапевты предполагают у пациента психосоматику либо депрессию.

Когда долго не могут найти причину болей, зачастую пациенты реагируют остро. Они раздражаются и в таком дисфоричном, расстроенном состоянии предпринимают все новые и новые попытки найти физическую причину и становятся постоянными клиентами клиник. Принять психическую причину недомогания сложно.

Слабость и усталость

Слабость и усталость при депрессии – это не просто обычная усталость, а результат сложных изменений в работе организма. При депрессии нарушается баланс нейромедиаторов, таких как серотонин и дофамин, которые регулируют не только настроение и активность, но и уровень энергии. Недостаток этих веществ приводит к тому, что даже после длительного сна человек чувствует себя уставшим и разбитым. Кроме того, повышается уровень кортизола – гормона стресса, который держит организм в напряжении, не давая ему нормально восстанавливаться и отдыхать. Это создает постоянное ощущение истощения.

Еще один важный момент – это нарушение циркадных ритмов. Внутренние часы сбиваются, и человек теряет нормальный режим сна и бодрствования: днем может быть сильная сонливость, а ночью, наоборот, возникают проблемы с засыпанием. Это приводит к еще большему дефициту энергии и ощущению усталости. Также депрессия часто влияет на аппетит: одни люди начинают злоупотреблять углеводами и сладким, другие теряют аппетит вовсе. Такое неравновесие в питании ухудшает общее самочувствие.

Сниженная физическая активность тоже вносит свой вклад. Когда нет сил или желания двигаться, мышцы постепенно теряют тонус, кровообращение ухудшается, и это дополнительно ослабляет организм.

В результате человек может ощущать себя без энергии даже при отсутствии значительных физических нагрузок. Все эти факторы образуют замкнутый круг, и, чтобы из него выйти, требуется комплексный подход к лечению, включая терапию, работу над режимом дня и поддержку организма.

Когнитивные нарушения

Часто у людей с депрессией возникают когнитивные нарушения, и прежде всего страдают концентрация и память – порой это первая жалоба на консультации. Если человеку больше 65 лет, то обычно врачи обследуют его на деменцию, а вот более молодых людей – преимущественно на депрессию.

Однако здесь нас поджидает ловушка. Дело в том, что пожилые люди пытаются скрыть нарушения памяти. Бабушки, дедушки очень стесняются деменции и утаивают свое состояние от близких. Говорят что-то вроде: «Ты знаешь, я помнила, просто у меня сегодня давление повышенное и я не выспалась». На приеме у врача они тоже уходят от ответа: «Вы знаете, я не помню, вчера устала, и внуки расстроили».

Молодые, наоборот, бьют во все колокола. Они сильно тревожатся, если ощущают малейшее ухудшение памяти. Часто я вижу, как мужчины и женщины 30–40 лет говорят на консультации: «Я вообще не могу сконцентрироваться. Раньше работу делал хорошо, а сейчас открываю компьютер и зависаю. Не помню даже важные вещи». В этом случае я всегда предполагаю вторичное ухудшение памяти, то есть изменение на фоне каких-то других состояний. В первую очередь это, конечно, депрессия, ведь при ней очень страдает гиппокамп, который отвечает за временную память и сортировку событий в нашей памяти.

В нескольких исследованиях показано, что при депрессии объем гиппокампа уменьшается. Это видно даже на МРТ, чаще всего такое наблюдается в случае тяжелой и нелеченой депрессии, которая длится в течение многих лет (1).

При этом если люди вовремя обратятся и будут лечиться, то память и концентрация восстановятся.

Медикаменты по отдельности для лечения депрессии и улучшения памяти и концентрации внимания не назначаются, все восстанавливается само при лечении антидепрессантами.

Например, одно из исследований показало, что после двенадцати недель приема антидепрессантов объем гиппокампа у пациентов в ремиссии оставался стабильным. Это говорит о защитном эффекте антидепрессантов на структуру мозга, предотвращении дальнейшей атрофии гиппокампа и процессах нейропластичности. Если пациенты не отвечали на лечение, то объем гиппокампа снижался дальше. Поэтому важно вовремя менять схему лечения, если она не действует (2).

Однако бывает так, что у молодых людей происходит значимое снижение концентрации внимания и памяти. Человеку сложно учиться, сложно запоминать новую информацию любого рода, сложно даже коммуницировать с людьми, то есть снижаются когнитивные функции в широком смысле. Это называется «псевдодеменцией» при депрессии, но и в этом случае все восстанавливается (3).

Псевдодеменция описана как симптом депрессии десятилетия назад, еще до COVID-19, но сейчас нельзя отрицать влияние постковидного синдрома. Его симптомы – это повышенная частота тревожных расстройств, депрессий, панических атак и даже, возможно, посттравматических расстройств. Так, каждый второй госпитализированный пациент с COVID-19 сообщал о возникновении одного из таких симптомов, как тревога, депрессия, бессонница (4).

Эмоции

Эмоции при депрессии могут проявляться по-разному. Настроение не обязательно будет сниженным. По шкале настроения (от –10 до 10) одни люди оценивают его на –5… —7, а есть те, кто говорит о нейтральном состоянии и апатии. Им просто ничего не хочется, они ничего не чувствуют – их эмоции не несут явной негативной окраски, они притуплены.

Ко мне на прием пришла Ирина, 25 лет, на первый взгляд, стабильная и адекватная, однако в последние несколько недель ее мучают перепады настроения. Как рассказала Ирина, она ежедневно плачет, иногда по несколько раз. Такая слезливость не характерна для нее, и она пришла разобраться, что же с ней.

Эмоции в течение дня могут колебаться – это нормально, людям свойственна эмоциональность. Однако если человек обычно не плачет, а в последнее время у него появились вспышки плаксивости, то это новый симптом.

Для депрессии также характерны перепады эмоций. Например, человек с утра встал нормально, потом его что-то сильно расстроило, он поплакал и отошел, а к вечеру опять поплакал. Перепады могут быть не обязательно в минус, и для некоторых людей это обычное состояние: их нервная система ярко реагирует на раздражители. Но если для человека такое не характерно, тогда это новый симптом, важный для постановки диагноза.

Снижение функциональности

При депрессии плохое настроение возникает чаще всего с утра. Человеку уже после пробуждения трудно собрать себя с кровати. Ему сложно понять смысл этого дня. Зачем вставать? Зачем что-то делать, если все бесполезно? Люди в депрессии по утрам очень долго лежат в кровати, если не нужно куда-то идти. В этот момент уже снижается функциональность в повседневной жизни. Человек начинает замечать, что все в жизни дается ему тяжело.

При депрессии люди поначалу пытаются работать: с утра поднимают себя с кровати, идут на работу, но если не оказать им помощь, то все заканчивается тем, что человек берет либо отпуск, либо увольняется и уже надолго остается дома, потому что у него нет сил.

Поэтому жалоба человека на то, что ему в последнее время тяжело вставать с утра, несмотря на улучшение состояния к вечеру, – для меня это тревожный звоночек.

Тревожность

Тревожность – это внутреннее состояние разъедающего беспокойства и ощущение приближающейся беды. Человек постоянно думает о том, что может случиться с ним или его близкими, что он тяжело болен или вот-вот заболеет; тревожится по поводу различных событий. Часто тревога появляется с утра и сопровождается сердцебиением, потеющими руками, головокружением.

Хорошо, если человек может назвать предмет своей тревожности. А чаще тревожность даже трудно поддается описанию. Это аморфное и недифференцированное состояние организма, которое создает фасад для человека. И за этим фасадом скрываются по-настоящему тяжелые и конкретные чувства, которые человек не может выдерживать и проживать.

При этом пациенты порой не могут отличить тревожность от снижения настроения.

У Вероники, пациентки из истории в начале главы, тоже были с этим проблемы. Она даже в анкете указала сильную тревожность. Однако после диагностики оказалось, что тревожности особой нет, – это сниженное настроение, характерное для депрессии.

В отличие от депрессии, которая захватывает длительный промежуток времени, тревожность обычно приходит волнами. Человек может проснуться утром с чувством тревоги, затем оно немного утихнет, потом снова усилится. Вечером новая волна тревожных мыслей. Тревожность, безусловно, затрудняет повседневную жизнь, ухудшает функциональность и мешает сосредоточиться на делах. Однако важно различать тревожность и депрессию, поскольку их проявления и подходы к лечению различаются.

Самооценка при депрессии

При депрессии у человека снижается вера в себя. Он начинает обесценивать прошлые достижения, у него появляется негативное видение будущего. Но беспокойство о будущем – это еще полбеды: при депрессии появляются суицидальные мысли. Человек начинает думать, что его жизнь – ошибка и он делал все не так, его не должно быть. Это опасное состояние.

Почему при депрессии не нужно принимать решения?

При депрессии возникает такой феномен, который называется «амбивалентность» – одновременное присутствие противоречивых эмоций и оценок по отношению к одному и тому же событию или объекту. Это ведет к сложностям в принятии решений. Человек не может сделать элементарный выбор – например, какой из двух йогуртов взять в супермаркете или какую рубашку сегодня надеть. Мучительные размышления могут длиться часами.

При депрессии может казаться, что надо срочно увольняться. Или сегодня же рушить семью и уходить от некогда близкого человека. Это неправильно. О решениях, принятых в депрессивном состоянии, большинство людей потом жалеет. Я рекомендую в этой ситуации никогда не принимать радикальных решений вроде переезда в другую страну, развода и смены деятельности. Вначале нужно прийти в ресурсное состояние, дать себе время на восстановление и потом уже решать дела.

Социальные навыки и общение

В депрессии вам может казаться, что весь мир против вас, всем окружающим вы уже надоели, вас никто не хочет видеть и слышать. Но здесь работает принцип зеркала: человек в депрессии как раз сам посылает сигналы, что он никого не хочет видеть и слышать. Люди считывают их и оставляют человека в покое.

Ответьте на следующие вопросы:

• Жалуетесь ли вы, что другие несправедливо относятся к вам?

• Ищите ли вы одобрения окружающих? Перекладываете ли вы на них свои обязанности, вместо того чтобы конструктивно попросить поддержки и сделать какое-то дело вместе?

• Если предлагают помощь, вы принимаете или отказываетесь?

• Отвечаете ли вы на звонки, письма, сообщения?

• Если куда-то приглашают, принимаете ли вы приглашения?

• Интересуетесь ли вы жизнью друзей и родных?

• Проявляете ли вы инициативу в общении?

При депрессии важно не вставать в позицию жертвы, при которой человек жалуется, но не принимает помощи. Он ничего не хочет менять, всем доказывает, что все усилия бесполезны. Поэтому, если друзья и родные дают вам советы, рассмотрите их вместе. Частая ошибка – отвергать все на корню.

Если приходят суицидальные мысли…

Основное, что вы можете сделать при появлении суицидальных мыслей, так это понять, что это симптом депрессии. Это не ваша личность и не отражение реальной ситуации в вашей жизни. Как только вы выйдете из депрессивного состояния, они покажутся вам страшным сном.

Поэтому при их появлении обязательно обратитесь за неотложной помощью к специалистам и попросите помощи у близких. Знайте, суицидальный кризис не длится долго – это острое состояние. Воспринимайте его серьезно.

По статистике, у более чем 90 % людей, совершивших суицид, были психические заболевания: зачастую это люди с шизофренией, биполярным аффективным расстройством и зависимостями, но их состояние в большинстве случаев усугублялось тяжелой депрессией.

Стадии суицидального синдрома:

• взвешивание;

• планирование;

• приготовление конкретных действий.

Вначале суицидальные мысли могут проявляться пассивно: человек еще не строит активных планов. Пока он мимоходом говорит, что лучше бы его не было, в его речи скользят фразы вроде: «пусть меня машина собьет», «пусть я засну и не проснусь». У человека уже нет желания быть в этом мире, но действий еще тоже нет. Планирование происходит на следующем этапе, поэтому важно быть настороже и вовремя лечить депрессию, чтобы не доводить себя до крайней точки.

Могут ли помочь родственники или друзья в случае депрессии и суицидальных мыслей? Поставить диагноз они, конечно, не могут, но могут заметить изменения, что что-то идет не так. Например, человек стал оставаться больше дома, с утра ему стало сложно вставать; он стал запускать себя и быт, прекратил готовить и следить за детьми, если раньше это делал.

Конечно, такое заметить можно, но как быть с суицидальными мыслями, как их определить? На самом деле, люди часто об этом говорят с самого начала. Заблуждение, что человек все планирует втихую, никогда и никому об этом не говорит. Говорит, потому что такие разговоры и темы – это попытка привлечь внимание, крик о помощи.

Бывают случаи, когда люди вне депрессии могут тоже манипулировать самоубийством и резать себе вены.

Чаще всего такие манипуляции встречаются при расстройствах личности, например пограничном (эмоционально нестабильном) расстройстве личности. Импульсивные суицидальные действия встречаются не так часто – в основном это длительное обдумывание и планирование, хотя может случиться и так, что человек в попытке привлечь внимание неправильно рассчитает свои силы и получится настоящий суицид.

При депрессии люди не манипулируют. Они говорят близким: «Знаешь, мне кажется, моя жизнь – ошибка. Я все не так сделал в своей жизни». Их мучает огромное чувство вины. От них регулярно слышны самобичевание и самокритика, в высказываниях сквозит безысходность: «я плохой муж», «я вообще не достоин», «я плохая мать», «уже ничего не исправить», «все пропало», «все, что мы делали, зря», «зря ты вообще со мной связался». Такие утверждения должны настораживать близкого человека.

Между разговорами и делом срок может быть разный, однако решение убить себя обычно выверенное, оно созревает достаточно долго, при этом человека на каждом этапе еще можно вытащить и спасти. Но окружающие обычно не обращают внимания.

При этом заниженная самооценка вообще не позволяет человеку принять помощь и поверить, что ему помогут. Часто ко мне приходят на консультацию по настоянию родственников, потому что человек уже сам ни на что не надеется. Он считает, что все равно ничего не поможет, все зря, так зачем что-то делать. Он изначально настроен очень скептически и считает, что все его должны бросить, потому что никто его не понимает и не поймет. Им вообще не нужно заниматься, он обуза для семьи.

Ему настолько сложно абстрагироваться и посмотреть на себя со стороны, что все его мысли о себе и его жизни кажутся ему объективной реальностью. На самом деле человек смотрит на жизнь будто через черные очки. Ему все видится в негативном свете, но это не соответствует действительности.

Виды депрессии

Раньше депрессии делились на эндогенные и реактивные. Первые – это депрессии без объективных внешних предпосылок, они связывались непосредственно с состоянием психики человека, а вторые – это результат тяжелого травмирующего события, стресса, болезни. Сейчас такого деления нет. Оно не имеет большого смысла, так как не влияет ни на методы лечения, ни на прогноз, ни на назначение медикаментов.

Сейчас врачи при постановке диагноза ориентируются только на диагностические критерии. Если они соответствуют депрессии, то ставится диагноз «депрессия». Кодируется только степень тяжести. Для лечения нам не важно, возникла ли депрессия без определенных внешних триггеров или на фоне какого-то тяжелого события.

Однако существует неофициальное деление депрессии на апатическую и ажитированную. Именно такое деление позволяет врачу понять, как дальше вести пациента.

В 60–70 % случаях мы имеем дело с апатической депрессией. При такой форме у человека снижены настроение и активность, изменены аппетит и сон. Чаще человек не ест и не спит, хотя у него может быть, наоборот, повышенная потребность во сне. Снижение аппетита может доводить до крайнего истощения.

Ажитированные депрессии отличаются выраженной активностью человека на фоне депрессии. Он не может найти себе места: бегает, всех дергает, ищет у всех какого-то заверения, может задавать постоянно один и тот же вопрос. При ажитированной депрессии человек тоже не спит, не ест, но у него возбужденное состояние психики. Он не может себя никак остановить.

В нашу клинику с тяжелой ажитированной депрессией поступила Тамара. У нее социальная служба грозилась забрать детей. Каждые десять минут в течение многих недель она стучала в дверь моего кабинета и задавала неизменно один вопрос: как мне вернуть детей? У нее не было навязчивостей, шизофрении или острого психоза. Это была именно тяжелая депрессия. Она не спала, не ела и была зациклена на одной проблеме. Она постоянно ходила по коридору и не могла сидеть спокойно ни минуты.

В старых классификациях можно встретить и другие интересные виды депрессий. Они скорее носят описательный исторический характер, нежели имеют практическое значение.

Например, меланхолическая депрессия. Она сопровождается потерей интереса и удовольствия от активностей, отсутствием или снижением эмоционального отклика на приятные стимулы и обстоятельства, а также ранними пробуждениями. Все симптомы такой депрессии тяжелее с утра. И если вы заметили, она в целом похожа на обычную апатическую депрессию.

Глава 3
Что происходит с мозгом при депрессии?

Если вы хотите разобраться с механизмом возникновения этого состояния, то эта глава как раз для вас. Врачи рассматривают влияние депрессии на мозг на трех уровнях:

• уровень клетки;

• уровень анатомических структур мозга;

• уровень организма.

Давайте пройдемся по каждому из них.

Уровень клетки

Нервная клетка состоит из тела клетки и отростков – нескольких дендритов и аксона. Самый длинный усик, аксон, передает сигнал от тела клетки к следующей клетке; короткие усики, дендриты, принимают сигналы от других нервных клеток и передают их телу клетки. На поверхности клеток также есть своего рода антенны – рецепторы. Передача сигнала происходит в межклеточном пространстве, которое называется «синапсическая щель», или «синапс». При этом одна их клеток играет передающую роль, другая – воспринимающую. Это значит, что передающая клетка с помощью аксонов испускает в межклеточное пространство нейроактивные вещества, а воспринимающая клетка рецепторами их улавливает.

На сегодняшний день принято считать, что в развитии депрессии принимают участие три нейромедиатора-моноамина, которые испускает нервная клетка:

• серотонин;

• норадреналин;

• дофамин.

Возможно, через месяц или полгода после того, как вы купите эту книгу, откроют что-то еще и парадигма поменяется, поэтому все, что написано в этой главе, основано на данных, известных на настоящей момент.

Недавние исследования показали, что хронический стресс и длительное воздействие повышенного уровня кортизола могут оказывать значительное влияние на содержание моноаминов. Это подтверждается исследованиями на животных, у которых при стрессе изменялась работа серотониновой и норадреналиновой систем. А это, в свою очередь, может способствовать развитию депрессии (1).

Когда нейромедиаторы оказываются в межклеточном пространстве, возможны три варианта развития событий.

• Первый: они улавливаются рецепторами принимающей клетки, что позволяет передавать нервный импульс.

• Второй: испускающая клетка с помощью механизма обратного захвата забирает излишки нейромедиаторов назад.

• Третий: нейромедиаторы разрушаются под воздействием фермента, который называется моноаминоксидаза.

Основная масса лекарств на сегодняшний день воздействует как раз на межклеточное пространство – по сути, это мишень антидепрессантов: ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). С их помощью механизм обратного захвата замедляется, в межклеточном пространстве остается больше молекул нейромедиаторов, и они, естественно, продолжают действовать и передают сигнал дальше (2).

Интересный факт заключается в том, что антидепрессанты действуют довольно быстро на уровне нейромедиаторов, однако клинический эффект (снижение симптомов депрессии) наблюдается через 3–4 недели лечения. Это связано с тем, что антидепрессанты также влияют на нейропластичность мозга и способствуют восстановлению и росту нервных клеток, особенно в гиппокампе – области мозга, отвечающей за память и эмоции. Как мы увидим ниже, эти процессы тесно связаны (3).

Существуют и другие препараты для увеличения количества нейромедиаторов в межклеточном пространстве – ингибиторы моноаминоксидазы, или ингибиторы МАО, еще один класс антидепрессантов.

Моноаминоксидаза расщепляет моноамины-нероймедиаторы. Ингибиторы по сути блокируют этот фермент и мешают выполнять ему работу. В результате разрушается меньше моноаминов, и это повышает их концентрацию в синапсах нервных клеток.

Существует два типа фермента: МАО-А и МАО-Б. МАО-А преимущественно расщепляет серотонин, норадреналин и адреналин, тогда как МАО-Б в большей степени отвечает за метаболизм дофамина и фенилэтиламина. Некоторые ингибиторы МАО действуют избирательно на один из этих ферментов, что позволяет более точно регулировать уровень конкретных нейромедиаторов.

При этом моноаминоксидаза воздействует не только на нейромедиаторы, но и на другие вещества в нашем организме, например гистамин, тирамин и так далее, а это, соответственно, влияет на человека в целом. Неизбирательность некоторых препаратов из группы ингибиторов МАО становится проблемой, когда перестает расщепляться тот же тирамин – аминокислота, поступающая с едой. Повышение концентрации тирамина ведет к повышению артериального давления, а это, в свою очередь, ведет к возникновению опасных гипертонических кризов. Поэтому человеку, который принимает ингибиторы МАО, приходится сидеть на бедной тирамином диете. Ограничения касаются всех продуктов брожения – ему нельзя сыры, солености, салями, вино.

В возникновении депрессии важную роль играет высокий уровень глутамата – главного возбуждающего нейромедиатора в центральной нервной системе. Недавние исследования показали, что дисбаланс в системе глутамата может быть связан с развитием депрессии. В частности было доказано, что хронический стресс может привести к повышению уровня глутамата в определенных областях мозга, что, в свою очередь, приводит к нейротоксичности и снижению нейропластичности (4).

Нейропластичность

На момент написания этой книги при лечении депрессии мы исходим из того, что недостаток серотонина влияет на настроение, норадреналин связан с уменьшением психомоторной активности, а дофамин влияет на получение удовольствия и вознаграждения. Если сказать чуть иначе, то при недостатке серотонина человека преследует плохое настроение; при недостатке норадреналина человек лежит, у него нет сил; при недостатке дофамина возникает ангедония, то есть человек уже не может наслаждаться вещами, которые раньше радовали.

Однако в журнале Molecular Psychiatry была опубликована статья, которая оспаривает прямую связь между серотонином и депрессией. Мета-анализ многочисленных клинических исследований показал, что между ними нет прямой корреляции, несмотря на то что антидепрессанты, воздействующие на нейромедиаторы, действительно эффективны (5).

И дело тут, скорее всего, в нейропластичности.

Нейропластичность – это способность мозга изменять свою структуру и функции в ответ на опыт, обучение, травмы или другие изменения.

Она включает процессы, такие как рост новых отростков нервных клеток – дендритов и аксонов, создание новых синапсов, усиление существующих связей и даже восстановление поврежденных нейронов. Эти изменения происходят на уровне как отдельных клеток, так и целых сетей нейронов и могут улучшать функции мозга или помогать ему компенсировать повреждения.

На запуск процессов нейропластичности в том числе влияют и антидепрессанты. Они приводят к тому, что увеличивается количество связей между нервными клетками. Это же объясняет, почему антидепрессанты действуют не сразу, через несколько недель. Такой отсроченный результат говорит, что, скорее всего, запускаются более сложные механизмы вроде процессов нейропластичности, нежели просто повышение уровня нейромедиаторов (6).

Кроме того, антидепрессанты активируют гены факторов роста – например, мозговой нейротрофический фактор роста, BDNF, который играет ключевую роль не только в развитии мозга у ребенка, но и в нейропластичности взрослого мозга. BDNF помогает выживать и расти новым нейронам, а также укрепляет синаптические связи между ними. Антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут стимулировать увеличение уровня BDNF, что приводит к восстановлению и укреплению нейронных связей. Этот процесс включает не только рост новых дендритов и аксонов, но и усиление связи между уже существующими нейронами. В результате улучшается передача нервных импульсов и нормализуется работа мозга, что способствует уменьшению симптомов депрессии (7).

Помимо воздействия на BDNF, антидепрессанты могут влиять на другие молекулы, такие как тромбоспондин, который участвует в создании новых синапсов. По сути, важно не только изменение биохимического состава мозга, но и физическое изменение его структуры, что обладает решающим значением для успешного лечения депрессии.