Read the book: «Записки кардиохирурга»

Переводчики Александр Анваер, Екатерина Василенко

Редактор Екатерина Дунаева

Главный редактор С. Турко

Руководитель проекта О. Равданис

Корректор Е. Аксёнова

Компьютерная верстка А. Абрамов

Дизайн обложки Д. Изотов

Фото автора на обложке Fran Malley

This edition published by arrangement with The Science Factory, Louisa Pritchard Associates and The Van Lear Agency LLC

© Samer Nashef, 2019

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «Альпина Паблишер», 2020

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

* * *

Стенокардия

(грудная жаба) – приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда; клиническая форма ишемической болезни сердца.

Большая медицинская энциклопедия

Посвящается всем больным, которых мне выпала честь лечить

Предисловие

Иногда ошибаются и энциклопедии.

При стенокардии ничего не болит. Скорее, человек ощущает дискомфорт, давление или стеснение в груди. Часто это ощущение бывает не очень сильным, но практически всегда сопровождается чувством безысходности и страхом неминуемой смерти. Именно это заставляет прекращать любую физическую нагрузку – и после чего приступ стенокардии через несколько минут проходит. Таков главный симптом, заставляющий пациентов обратиться к врачу. Второй по значимости симптом – ощущение нехватки воздуха.

В моей книге вы найдете рассказы о судьбах реальных пациентов, которые перенесли операции на открытом сердце по причине стенокардии или из-за других заболеваний. Она повествует о триумфах и неудачах кардиохирургии, о госпиталях, в которых проводились операции, о людях, которые их делали, а самое главное – о пациентах, которым пришлось все это пережить.

Работая над книгой, я выбирал истории, которые, на мой взгляд, живо иллюстрируют все разнообразие больных, перенесших кардиохирургические операции, широкий спектр сердечных заболеваний, а также операций, выполняемых кардиохирургами. Некоторые истории трагичны, некоторые – забавны, у многих счастливый конец. Многие произошли тогда, когда я мог немедленно взять в руки перо (или положить пальцы на клавиатуру) и описать все произошедшее, что называется, «по горячим следам». Другие же долго «отлеживались» в моей памяти, прежде чем я смог перенести их на бумагу. Я выбрал все эти истории именно потому, что никогда не смогу их забыть. Некоторые случаи закончились печально и, наверное, именно поэтому и запомнились. Однако цель этой книги вовсе не в том, чтобы сеять панику или устраивать сенсации, а в том, чтобы абсолютно честно рассказать о моем внутреннем мире. Естественно, все происходящее в нем драматично, ведь он наполнен событиями на грани жизни и смерти. Но вместе с тем в моем мире присутствуют и самые прекрасные человеческие качества – изобретательность и стойкость. Они часто проявляются у пациентов и у тех, кто призван оказывать им медицинскую помощь. Наконец, и вы, мои дорогие читатели, являетесь частью моего мира – ведь, возможно, однажды настанет день, когда вам или кому-то из ваших близких потребуется кардиохирургическая операция. Поэтому я надеюсь, что вы найдете эту книгу не только познавательной, но и интересной.

Очень немногие сферы человеческой деятельности отличаются таким драматизмом, как кардиохирургия. Ситуации, с которыми сталкиваются врачи и пациенты, преисполнены эмоций и щекочут нервы, потому что смерть всегда маячит на горизонте, а во многих случаях и непосредственно кому-то угрожает. Люди, попадающие в такие ситуации, часто вырабатывают у себя разнообразные защитные механизмы. И одним из главных является развитие беспощадного и мрачного чувства юмора, которое присуще многим представителям хирургических специальностей, особенно когда речь идет об экстренной хирургии. В книге вы столкнетесь с примерами такого юмора, и я заранее приношу свои извинения тем, кому эти, в общем-то, безобидные шутки покажутся оскорбительными и неуместными. Думаю, что выражу мнение всех моих коллег, если скажу, что для нас этот мрачный юмор – просто способ хоть как-то справиться с невыносимым стрессом. Смех перед лицом несчастий помогает нам в работе, но никоим образом не влияет на нашу преданность профессии и на то рвение, с каким мы боремся за жизнь каждого пациента.

Глава 1
Конфликт интересов

Иногда, как пел Боб Гелдоф, я не люблю понедельники, а вчера был именно понедельник.

Мой первый рабочий день после долгих рождественских каникул обернулся для меня настоящим шоком. Мне хотелось, чтобы первая рабочая неделя началась плавно, и я постепенно погрузился в работу, но она началась с потрясения – с двух больших операций. Обе были опасными и невероятно сложными.

Первым был пациент 47 лет. Ему надо было сделать две операции на сердце. Нельзя сказать, что они были особенно сложными, но вместе представляли ситуацию, с которой прежде мне сталкиваться не приходилось. Сначала мне предстояло выполнить перикардэктомию, а потом – протезирование митрального клапана. Выражаясь обычным языком, сначала я должен был удалить перикард – оболочку, окружающую сердце. В норме эта оболочка гладкая, скользкая и позволяет сердцу свободно сокращаться и расслабляться. В полости перикарда находится немного смазывающей жидкости, которая дает сердцу еще большую свободу движений. У моего больного никакой жидкости там не было. Стенки перикарда были покрыты рубцами и стали жесткими, ригидными, превратившись почти что в «смирительную рубашку». В результате развились ограничение подвижности сердца и сердечная недостаточность. В ходе второй операции мне предстояло ликвидировать недостаточность митрального клапана, которая эту сердечную недостаточность усугубляла.

Главная трудность заключалась в том, что эти два заболевания редко случаются одновременно, а соответствующие операции необходимо выполнять в несовместимых друг с другом условиях. Первая операция – перикардэктомия – проводится без применения искусственного кровообращения. Это необходимо для того, чтобы снизить риск кровотечения из участков сердечной мышцы, поврежденных во время удаления сердечной сумки. Вторую операцию невозможно выполнить без искусственного кровообращения, а это сильно повышает риск кровотечения от первой операции. Мало того, на задней поверхности сердца пациента обнаружился участок, в котором кальцинированный перикард настолько плотно сросся с миокардом, что без фатального повреждения сердца отделить листок сердечной сумки было невозможно. Несмотря на все усилия, отделить перикард от сердца в этом участке не удалось, и это сильно затруднило доступ к митральному клапану. Все кончилось тем, что устранять дефект клапана мне пришлось на ощупь. К счастью, все закончилось хорошо, но скорее благодаря везению, а не мастерству.

Вторым пациентом оказался величественный старик 79 лет, бывший председатель попечительского совета одного из местных госпиталей. Ему пришлось лечиться у нас в Пэпуорте – в родном госпитале из-за возраста и тяжести заболевания моему больному помочь не смогли. В ходе операции предстояло выполнить протезирование аортального клапана, шунтирование двух венечных артерий, закрытие аномального отверстия, а также было необходимо убрать патологические пучки проводящих волокон, чтобы устранить нарушения ритма. Это было бы непростое испытание и для 40-летнего пациента, а моему больному было уже почти 80. Нет ничего удивительного в том, что пациентам в таком возрасте приходится очень нелегко после подобных вмешательств.

К счастью, обе операции прошли успешно. Было уже около полуночи, и перед тем, как лечь спать, я позвонил в отделение интенсивной терапии (ОИТ), чтобы справиться о здоровье моих пациентов. Мне ответили, что их состояние соответствует объему вмешательств и улучшается. Проснувшись утром во вторник, я сразу ощутил несказанную радость от того, что за ночь мне ни разу не позвонили из ОИТ. Это был хороший знак!

На безоблачном синем небе ярко светило солнце, и я даже подумал, не поехать ли мне на работу на мотоцикле. Однако, выйдя на улицу, я тотчас отказался от этой шальной идеи. Январское утро оказалось холодным, как в Арктике, и я благоразумно решил отправиться в госпиталь на машине. Поездка на автомобиле всегда давала преимущество: по дороге можно выпить чашку отличного черного кофе и послушать программу Today на ВBC Radio 4, чтобы узнать, что творится в мире.

В то утро мне рассказали, что израильские войска усилили атаки в секторе Газа и обе стороны яростно обвиняют друг друга в гибели солдат и мирных жителей. Вспомнилось, что за два года до этого одна благотворительная организация попросила меня провести несколько кардиохирургических операций в секторе Газа, но я отказался, сославшись на нестабильность ситуации. Конечно, это было трусостью с моей стороны, и я вызвался поехать на Западный берег, где было не так опасно.

Припарковав машину у госпиталя, я направился в отделение. Дорога огибала достопримечательность Пэпуортского госпиталя – пруд с утками. Пруд почти замерз, но несмотря на это утки довольно крякали, с удовольствием плавая по узкой полоске воды у самого берега. Тогда я был председателем консультативного комитета госпиталя. Несколько лет назад, во время очередного ежемесячного заседания один из моих коллег – пульмонолог – упрямо задавал один и тот же вопрос: не создают ли утки угрозу инфекции для легочных больных и пациентов, перенесших трансплантацию органов? Я переадресовал этот вопрос нашему микробиологу. Она встала и обратилась к собранию: «Кто хочет сохранить пруд?» В ответ все дружно подняли руки. «В таком случае, – сказала микробиолог, – не задавайте мне этот вопрос больше никогда!»

Я вошел в кабинет, из окна которого открывался вид на вышеупомянутый пруд, и включил три компьютера. В то время у меня их было три по одной простой причине: информационные технологии очень медленно проникают в Национальную службу здравоохранения и все наши компьютеры были безнадежно устаревшими. Каждая операция требовала для выполнения несколько секунд. Имея три компьютера, я мог заниматься чем-то на одном, пока второй открывает нужный файл. При повторных запросах я каждый раз выигрывал несколько секунд, и это позволяло экономить время и работать более эффективно. В одном компьютере хранилась база данных моих пациентов, в другом – данные лабораторных и инструментальных исследований, третий компьютер предназначался для электронной почты и всего остального (включая кроссворды). С тех пор многое изменилось, но, к несчастью, не изменилось качество компьютеров… Теперь их у меня четыре.

Я просмотрел результаты анализов пациентов, проверил почту и отправился переодеваться в хирургическую форму. Мужская раздевалка у нас была небольшая, без окон и страшно захламленная. По периметру стояли шкафчики, а пол был усеян сменной обувью и пришедшей в негодность операционной формой. Еще хуже то, что находились личности, которым казалось очень остроумным выбрасывать сор из карманов в чужие туфли – мне не раз приходилось обнаруживать такие «сюрпризы» и в своей сменной обуви. В тот день я нашел в ней пару одноразовых ножниц, конфетный фантик и бланк с результатами анализа крови. Я извлек все это из туфель, но перед тем, как выбросить в мусорное ведро, успел прочитать на бланке фамилию человека, заказавшего анализ. Это был один из сотрудников ОИТ, дежуривший прошлой ночью. На мгновение мне захотелось выяснить с ним отношения и поинтересоваться причиной столь странного поведения, но в ту же секунду я об этом забыл.

Прежде чем подняться в операционную, я зашел в ОИТ осмотреть вчерашних пациентов. К моей несказанной радости, оба выглядели превосходно. У первого больного обошлось без кровотечения, и состояние его быстро улучшалось – он находился в ясном сознании и завтракал. Старик был все еще немного сонлив, но выглядел лучше, чем можно было ожидать после такой серьезной операции. С легким сердцем я пружинистым шагом вышел из ОИТ и направился в оперблок, где мне предстояло сделать операцию, которая в сравнении со вчерашними случаями казалась просто поездкой на пикник. Надо было установить один шунт пациентке с ишемической болезнью сердца, не отягощенной никакими сопутствующими заболеваниями.

Одна из особенностей кардиохирургии в сравнении с другими хирургическим специальностями заключается в том, что у нас просто не бывает «малых операций». Пожалуй, с натяжкой к ним можно отнести аортокоронарное шунтирование, но и это представляет опасность для пациента. Но на фоне вчерашних вмешательств у меня было чувство, что после вчерашних операций сегодняшнее аортокоронарное шунтирование показалось мне отдыхом в выходной день. Я решил, что буду ассистировать моему тогдашнему ординатору Бетси Ивенс, и, пока она готовила все необходимое для операции, отошел в буфет, где рассчитывал выпить кофе, пообщаться с коллегами и решить пару кроссвордов. Утро не предвещало никаких неприятностей, если не считать того, что я в тот день был дежурным по экстренной хирургии. Но, как правило, экстренные операции случались редко.

Бетси прекрасно справилась, и мы уже зашивали грудную клетку, когда в операционную вошел другой ординатор. Он тоже дежурил и сообщил, что из Норфолка в госпиталь везут 39-летнюю женщину с подтвержденным диагнозом расслаивающей аневризмы аорты. От Норвича, где жила та женщина, до нашего госпиталя 90 миль, и машина скорой помощи уже неслась по шоссе с сиреной и мигалками.

Вероятно, расслаивающая аневризма аорты – единственное по-настоящему неотложное состояние в кардиохирургии. С помощью лекарств и специальных аппаратов многие состояния в кардиологии можно сделать, так сказать, менее острыми и выполнить операцию в комфортных для пациента и хирургов условиях. Например, отложить ее на один-два дня и сделать срочной или даже плановой. При остром расслоении аорты это невозможно – заболевание требует немедленного хирургического вмешательства.

При расслаивающей аневризме аорты происходит следующее: внутренняя оболочка самой крупной артерии человеческого организма вдруг разрывается из-за дефектов в строении этой оболочки или из-за высокого артериального давления. Чаще всего эти причины сочетаются. У больного внезапно возникает сильнейшая боль в груди, которая начинает отдавать в спину и постепенно спускается ниже. Боль просто непереносимая и часто сопровождается обмороком. В область разрыва под большим давлением устремляется кровь и отслаивает внутреннюю оболочку аорты от внешней – примерно так же от стены отслаиваются плохо приклеенные обои. Кровь, вытесненная в эту щель, направляется к сердцу. Под ее давлением может произойти повреждение аортального клапана, что приводит к его острой недостаточности. Расслоение может блокировать устья венечных артерий, и это приводит к инфаркту миокарда. Распространяясь вниз по аорте, повреждение может блокировать устья отходящих от аорты артерий, в некоторых случаях происходит даже их разрыв. При расслаивающей аневризме аорты под угрозой ишемии находятся мозг, сердце и все другие органы. В довершение всех бед может разорваться и сама аорта, и это приведет к смертельному внутреннему кровотечению. В первые двое-трое суток от начала расслоения аорты смертность увеличивается на 1 % каждый час. Таким образом, понятно, что при этом заболевании ни в коем случае не стоит медлить.

Однако у нашей больной все осложнялось тем, что она была на 37-й неделе беременности; мало того, пациентка была беременна двойней.

Если у вчерашнего больного был конфликт между оптимальным доступом к перикарду и возможностью добраться до митрального клапана, то случай Нины (так звали беременную женщину) был во много раз тяжелее и опаснее. Все мои переживания по поводу вчерашних пациентов мгновенно рассеялись как дым. Эта ситуация требовала максимальной концентрации.

Шансы Нины повышались при поддержании артериального давления на минимально возможном уровне вплоть до ликвидации расслоения. Правда, двойняшки могли не пережить подключения матери к аппарату искусственного кровообращения. Кроме того, для поддержания нормального кровообращения в плаценте всегда необходимо достаточно высокое артериальное давление. Все трое – мать и два ее нерожденных младенца – находились в смертельной опасности. Чьи интересы важнее?

Мы с анестезиологом Джоном Нишоу устроили импровизированный консилиум в коридоре ОИТ. Рассмотрев все возможные варианты, мы проконсультировались с акушерами и неонатологами (специалистами по ведению и лечению новорожденных) из кембриджского госпиталя Эдденбрука. Они сказали, что, по их мнению, 37-недельный плод – это почти доношенный младенец, и высказали уверенность, что при немедленном родоразрешении шанс на то, что близнецы выживут, просто огромный. От естественных родов мы отказались сразу, потому что повышение артериального давления, которое неизбежно произошло бы на фоне болезненных схваток, почти наверняка привело бы к разрыву поврежденной аорты. После недолгих раздумий мы также отбросили вариант немедленно реконструировать аорту при сохранении беременности, предоставив случаю решать судьбу младенцев. Это было бы нечестно, учитывая, что дети были уже абсолютно готовы появиться на свет. Оставался один выбор: экстренное кесарево сечение под общей анестезией с безупречным контролем артериального давления, после чего нам предстояло еще немного подождать сокращения матки (конечно же, сильно нервничая), чтобы свести к минимуму риск маточного кровотечения. Мы прикинули, что все это приведет к отсрочке операции на один-два часа. Ожидание повысило бы риск всего на пару процентов, и в данной ситуации это показалось нам вполне приемлемым. (Я осознаю, что решение было довольно жестким. Допустить «приемлемость» 2 %-ного повышения риска смерти у молодой женщины выглядит шокирующе, но такая «бесчеловечная» расчетливость порой неизбежна, например, при возникновении ситуации, в которой из массы рискованных решений приходится выбирать наименее рискованное.)

Между тем прибыла машина скорой помощи. С Ниной быстро побеседовали и осмотрели ее, после чего мы с Джоном выработали окончательный план действий. Состояние больной было тяжелым. У нее были холодные и влажные кожные покровы. Женщина находилась в состоянии шока. Расслоение уже повредило аортальный клапан, и развилась его недостаточность. Она привела к развитию сердечной недостаточности и выраженной одышке. Больная с готовностью согласилась с нашим планом, дрожащей рукой подписала формальное согласие, и мы немедленно отправили ее в операционную.

Из Кембриджа в Пэпуорт прибыли акушеры и неонатологи с двумя кувезами для новорожденных. Джон выполнил вводный наркоз и установил две капельницы с лекарствами, повышающими и снижающими артериальное давление, чтобы надежно контролировать его уровень. Акушеры обработали операционное поле, быстро сделали кесарево сечение и извлекли на свет новорожденных, которые сразу же начали дышать. Пока акушеры зашивали рану, детей унесли из операционной, чтобы поместить в кувезы.

Дети, рожденные с помощью кесарева сечения, избавлены от опасностей родовых травм: на их личиках нет синяков, головки не деформированы, младенцы не похожи на маленьких сморщенных старичков. Элфи и Эви выглядели царственно – синеглазые мальчик и девочка были просто прекрасны. Главное, они дышали сами, а значит, могли жить без посторонней помощи. Я засмотрелся на детишек, но Джон бесцеремонно вернул меня к реальности: «Они, конечно, прелестны, но марш в операционную. Позаботься, чтобы их мать осталась жива. За детками есть кому присмотреть и без тебя».

Глава 2
Кардиохирургия для начинающих

Прежде чем я расскажу, что происходило дальше с Ниной и ее сердцем, мне хочется взять паузу и рассказать о строении и функции самого важного из всех жизненно важных органов. В этой книге речь пойдет о сердце, и мне кажется, что было бы полезно дать неспециалистам некоторое базовое представление о том, что такое сердце, как оно работает, какие в нем могут возникать неполадки и как их устраняют.

Должен сказать, что сердце устроено не так сложно, как думает большая часть людей, и некоторые элементарные сведения помогут читателям понять, о чем, собственно, рассказывается в книге.

В течение многих веков поэты, писатели и музыканты воспевали человеческое сердце, но вопреки их произведениям сердце никогда не хранило никаких эмоций. В камерах сердца нет места личности индивида, и на самом деле оно разительно отличается от привычного всем изображения на валентинках.

Сердце (как бы грубо и прозаично это ни звучало) – обычный и весьма просто устроенный насос. Его работа заключается в том, чтобы перекачивать кровь, которая будет циркулировать по всему телу. На самом деле сердце состоит из двух насосов, соединенных между собой. Правая сторона получает использованную темную кровь, которая уже отдала питательные вещества тканям тела, и перекачивает ее в легкие, чтобы она получила свежий кислород. Алая, насыщенная кислородом кровь поступает в левую сторону сердца, откуда выталкивается во все части тела и несет туда кислород и питательные вещества. После этого кровь снова возвращается в правую сторону сердца – и процесс повторяется.

Кровь циркулирует через сердце и легкие следующим образом. Мы начнем с правого сердца. По двум крупным венам (каждая толщиной с большой палец) в него из органов тела поступает лишенная кислорода кровь. Вены эти впадают в правое предсердие, являющееся приемной камерой правого сердца, откуда кровь перетекает в правый желудочек – это и есть настоящий насос.

Правый желудочек, сокращаясь, выталкивает кровь по крупной легочной артерии прямо в легкие. Там кровь освобождается от углекислого газа, насыщается кислородом и поступает в левое предсердие по четырем крупным легочным венам.

Левое предсердие – приемная камера левого сердца. Оттуда кровь поступает в левый желудочек, работающий как насос. Он выталкивает алую, насыщенную кислородом кровь в аорту – крупную артерию, ветви которой снабжают кровью все части тела.

Строение сердца как насоса весьма несложное – это мышечный мешок. Когда он наполняется кровью, стенки сокращаются, объем камер уменьшается (в этот момент вы чувствуете удар сердца) и кровь выталкивается из мешка. Для того, чтобы кровь текла только в одном направлении, природа снабдила этот орган четырьмя клапанами. Два из них расположены на входе в правый желудочек и на выходе из него, а еще два находятся там же, но в левом желудочке. Эти клапаны позволяют крови течь только в одном направлении, не допуская обратного тока. На входе в правый желудочек расположен трехстворчатый клапан. На выходе – клапан легочной артерии. Это значит, что через него кровь поступает именно в эту артерию. Слева от входа в левый желудочек находится митральный клапан (он называется так, потому что формой напоминает епископскую митру), а на выходе расположен аортальный клапан, через который кровь течет (вы угадали!) в аорту.

В упрощенной форме правая половина сердца («правое сердце») выглядит так, как показано на рисунке. Стрелками указано направление тока крови.

«Левое сердце» выглядит почти так же и может быть изображено следующим образом:

Надо упомянуть еще одну особенность левого сердца: в самом начале аорты, непосредственно за аортальным клапаном, от нее отходят две небольшие артерии, которые направляются обратно к сердцу. Это всем известные коронарные, или венечные, артерии, снабжающие кровью и кислородом саму сердечную мышцу.

Другой малоизвестный факт, касающийся сердца, заключается в том, что анатомы не вполне верно обозначают его главные части. Правое сердце находится скорее спереди, нежели справа, а левое – обращено не влево, а скорее назад. Получается, что правое сердце располагается впереди левого, и на самом деле наш главный жизненно важный орган выглядит приблизительно так:

Описывая сердечно-сосудистую хирургию, многие говорят о ней как о сенсации, используя характеристики вроде «чудо современной медицины», «триумф технологии» и тому подобные эпитеты. Но по-настоящему удивительно в кардиохирургии не то, что она существует и эффективно работает, а то, как много времени потребовалось для того, чтобы внедрить ее в медицинскую практику. Медицина в своих бесконечно разнообразных формах существует тысячи лет. Клятва Гиппократа была написана около двух с половиной тысяч лет назад. Анестезия существует с середины XIX века, и с тех пор почти все операции выполняются под общим обезболиванием. Несмотря на это, кардиохирургия сделала свои первые неуверенные шаги только в 50-е годы XX века, то есть совсем недавно.

Что так сильно задержало ее развитие? В конце концов, сердце – это всего лишь насос, причем устроенный весьма несложно. Когда он ломается, его необходимо чинить чисто техническими средствами. А как еще вы прикажете ремонтировать, например, засоренную трубу или протекающий кран? Приемом таблеток? Тем не менее почти 2000 лет заболевания сердца оставались исключительно в ведении врачей-терапевтов. Хирурги были исключены из числа специалистов, занимавшихся сердечными проблемами. Люди, которые страдали заболеваниями сердца, могли рассчитывать только на пилюли и отвары – руки хирургов не касались сужений и закупорок в артериях, а также подтекающих клапанов. Это табу было настолько строгим, что даже Теодор Бильрот – один из отцов-основателей современной хирургии – в 1889 году сказал, что «хирург, осмелившийся наложить шов на сердце, заслуживает порицания со стороны коллег».

Существует две основные причины, по которым было невозможно оперировать сердце до тех пор, пока не появились соответствующие «умные» приборы и аппараты.

Первая причина на самом деле имеет отношение не к сердцу, а к легким – губчатому органу, где происходит газообмен между кровью и атмосферным воздухом. Проблема заключается в том, что легкие не могут делать этого самостоятельно. Это совершенно пассивные анатомические образования – у них нет мышц и они не способны двигаться. Легкие раздуваются и спадаются, следуя за смещениями окружающих стенок, расширяющихся и сокращающихся под действием дыхательных мышц. Между легкими и грудной стенкой – замкнутое пространство, внутри которого вакуум. Таким образом, следуя законам физики, легкие просто вынуждены следовать за движениями грудной стенки. Если герметичность грудной стенки будет нарушена и в полость попадет воздух, то легкие немедленно спадутся, а дыхание прекратится. Если бы давным-давно какой-нибудь отчаянный хирург решился на вскрытие грудной клетки, то в первые мгновения был бы очень доволен. Спавшиеся легкие освобождают большую часть объема грудной клетки, облегчая доступ к сердцу. Но радость хирурга не продлилась бы долго, ведь через несколько минут пациент умер бы от отсутствия кислорода.

Такова была судьба всех пациентов, которым пытались выполнять вмешательства на грудной клетке до середины XIX века – то есть до момента изобретения эндотрахеальной трубки. Через введенную в трахею трубку в легкие нагнетается воздух независимо от того, вскрыта грудная клетка или нет. Это изобретение сделало более безопасной и контролируемой анестезию во время любых операций. Пациента можно ввести в наркоз такой глубины, чтобы он перестал самостоятельно дышать, после чего анестезиолог берет на себя дыхательную функцию, нагнетая воздух или кислород в легкие через эндотрахеальную трубку. Это изобретение дало возможность проводить операции при вскрытой грудной клетке.

Вторая причина заключается в самом сердце. Эта небольшая мышца размером с кулак каждую минуту перекачивает пять литров крови, чтобы доставить кислород и питательные вещества во все органы и ткани тела. В сосудах и сердце взрослого человека находится около пяти литров крови, то есть за одну минуту сердце перекачивает всю кровь, какая есть у человека. Если сердце останавливается, почти сразу наступает смерть – организм не может жить без крови и кислорода. Однако прекращение доставки жизненно необходимого газа разные ткани и органы переносят по-разному. Нижние конечности полностью восстановят способность к жизнедеятельности после получасового прекращения кровообращения, а вот мозг погибнет, если в обычных условиях его кровоснабжение приостановится всего на пять минут.

Во время операций на сердце к нему прикасаются, его поворачивают, сдавливают, а иногда просто перевертывают. Все эти маневры препятствуют выполнению насосной функции, а любое вмешательство, приостанавливающее перекачивание крови более чем на пять минут, может привести к необратимому повреждению или даже смерти головного мозга. Таким образом, в недалеком прошлом были возможны только кратковременные операции на сердце – например, наскоро проделать в нужном месте отверстие, надеясь на чудо и стараясь не выйти за пределы отпущенного времени. Большее хирургам было неподвластно. Такое неблагоприятное положение вещей сохранялось до середины XX века, когда был изобретен аппарат искусственного кровообращения. Машина могла взять на себя функцию легких и сердца, а хирурги в это время могли проводить необходимые манипуляции. Сразу же после того, как в 1953 году Джон Гиббон в Филадельфии впервые успешно применил этот аппарат, все изменилось: чудесное изобретение отворило врата в новый мир. На свет родилась новая специальность – кардиохирургия.

Для кардиохирургии изобретение аппарата искусственного кровообращения стало моментом старта. Новая специальность развивалась почти неприлично быстро. Уже в 1960-е годы никто не считал вмешательства в работу сердца безумием. Врачи спасали жизни новым и новым пациентам, выполняли сложные и обширные операции, а результаты становились между тем все лучше и лучше. Кардиохирургия из маргинальной специальности, к которой прибегали только в самых безнадежных случаях, стала неотъемлемой и крайне важной частью современной медицины.

Перевод пациента на аппарат искусственного кровообращения относительно прост. Сначала больному вводят огромную дозу гепарина, чтобы предотвратить образование сгустков при соприкосновении крови с пластиковыми и металлическими поверхностями контуров аппарата. После этого надо отвести от сердца венозную кровь, которая, отдав тканям кислород, возвращается в правое сердце. Для этого вводят трубку большого диаметра непосредственно в правое предсердие. По ней кровь поступает в аппарат искусственного кровообращения, где насыщается кислородом (легочная часть аппарата) и перекачивается (насосная часть аппарата) в другую трубку, которую вводят в аорту, откуда кровь поступает во все органы и ткани тела.

После того как трубки вставлены, мы включаем аппарат и регулируем его работу, чтобы он перекачивал пять литров крови в минуту – точно как сердце. Пока машина качает кровь, мы можем делать с сердцем что угодно, и это не угрожает жизни пациента. При включении аппарата искусственного кровообращения происходят две интересные вещи. Во-первых, исчезает пульс. У нас есть пульс только потому, что сердце качает кровь толчками. Оно сокращается и расслабляется, и мы воспринимаем сокращения как стук в груди или как пульсовые волны на артериях, расположенных неглубоко под кожей. Насос аппарата искусственного кровообращения работает иначе. Он качает кровь непрерывно, поэтому во время операции больной остается живым, но пульса у него нет. Во-вторых, на фоне работы аппарата искусственного кровообращения легкие полностью бездействуют: кровь через них не проходит – она вся направляется в аппарат до входа в правое сердце. Это означает, что внешнее дыхание теряет смысл, и анестезиолог отключает аппарат искусственной вентиляции легких (респиратор). Больной остается живым без пульса и дыхания.

В начале операции хирург распиливает грудину вдоль по срединной линии и разводит ее края в стороны – то есть раскрывает грудную клетку и обеспечивает себе доступ к перикарду (сердечной сумке). После этого хирург вводит две трубки, соединяющие больного с аппаратом искусственного кровообращения: одну – в правое предсердие для отведения венозной крови, другую – в аорту для обеспечения поступления туда насыщенной кислородом крови. Машина включается, и можно начинать операцию. Но не сразу. Когда начинает работать аппарат искусственного кровообращения (или аппарат «сердце-легкие»), сердце перестает качать кровь, но продолжает ритмично сокращаться, хотя камеры его пусты. Оно превращается в своего рода движущуюся мишень, и это может помешать работе хирурга, особенно если предстоит сложная операция. Но хуже всего, пожалуй, то, что многие отделы сердца остаются недоступными. Например, чтобы обеспечить доступ к аортальному клапану, необходимо сделать большой разрез аорты. Если разрезать ее в такой ситуации, то все пять литров крови за минуту вытекут на пол. При операции аортокоронарного шунтирования необходимо проделать отверстие в коронарной артерии. Конечно, это не аорта, и ток крови по этой артерии слабее, но все же кровопотеря в этом случае составляет от 50 до 100 миллилитров в минуту. Струя крови, бьющая из поврежденной артерии, попав в глаза хирургу, вполне может его ослепить. Для того, чтобы избежать неприятностей, мы накладываем на аорту зажим, изолируя сердце от аппарата искусственного кровообращения. Теперь можно открыть любую камеру сердца и откачать остатки крови в полной уверенности, что кровь туда больше поступать не будет. Проблема решена! Когда я рассказываю об этом своим проницательным студентам, они немедленно задают вопрос: «Но как быть с самим сердцем? Ведь ему тоже нужны кровь и кислород!»

Конечно, эти студенты абсолютно правы. Как только мы накладываем на аорту зажим, сердце начинает медленно умирать. Единственное, что мы можем сделать, – это заполнить коронарные артерии холодным раствором, содержащим ионы калия. Холод замедляет все биологические процессы, позволяя сердцу дольше выдерживать гипоксию, а калий парализует сердце, обездвиживая его и тем самым в еще большей степени уменьшая потребность в кислороде. Когда больной находится в глубоком наркозе, аппарат отвечает за дыхание и качает кровь, а холодное сердце не бьется, у нас есть около часа, чтобы выполнить вмешательство без серьезных последствий. Если операция затягивается, мы еще сильнее охлаждаем сердце другими возможными способами. Если хирургу требуется более четырех часов, избежать повреждений уже не получится. Таким образом, как только на аорту накладывают зажим, запускается неумолимый обратный отсчет и обстановка в операционной заметно накаляется. Праздные разговоры и шутки прекращаются, движения становятся быстрыми и сосредоточенными. Чем меньше времени аорта будет пережата, тем лучше для сердца, а значит, и для больного.

Ниже перечислены этапы подготовки к операции на открытом сердце:

● Вскрытие грудной клетки.

● Введение гигантской дозы гепарина для предупреждения образования тромбов.

● Введение трубок в аорту и правое предсердие, подсоединение их к аппарату искусственного кровообращения.

● Включение аппарата искусственного кровообращения.

● Наложение зажима на аорту.

● Введение холодного раствора калия.

● Начало операции на сердце.

Глава 3
Начало операции на сердце

Нине заклеивали рану после кесарева сечения, а мы с Бетси мыли руки. Плаценту удалили, пришлось выждать 20 минут, чтобы дать матке возможность сократиться и тем самым снизить риск обширного кровотечения на ее внутренней поверхности. Джон превосходно справлялся с поддержанием артериального давления – по крайней мере пока. Положение было настолько стабильным, насколько это вообще было возможно в такой ситуации. Операционные сестры убрали хирургическое белье. Кожу Нины заново обработали антисептическим раствором, а затем снова покрыли стерильным бельем, оставив обнаженными только грудь и ноги. Ноги оставляют открытыми для того, чтобы быстро обеспечить доступ к ним в случае, если возникает необходимость экстренного шунтирования, так как самый лучший сосудистый протез – вены нижних конечностей.

После того как больную укрыли стерильным бельем, открытой осталась только узкая полоска кожи, на которой предстояло выполнить разрез. Теперь Нина перестала – мне страшно не хочется писать эти слова – быть для хирургической бригады человеческим существом и превратилась в техническую проблему, которую нам предстояло решить техническими же средствами. Такой подход необязательно плох и порочен. Хирурги лучше всего выполняют задачу именно тогда, когда принимают наилучшее техническое решение, соответствующее клинической ситуации. То, что наша больная – молодая женщина, мать двух новорожденных детей, работает в службе спасения и замужем за обожающим ее офицером, имеет значение при обследовании и планировании лечения. Когда обследование окончено, выбрана тактика лечения и уже началась операция, все эти личные обстоятельства в лучшем случае отвлекают. В худшем – они становятся информацией, мешающей ясно мыслить и принимать клинически обоснованные решения, которые так необходимы в операционной. Когда я делаю разрез, мое холистическое отношение к больному улетучивается, и это очень хорошо. Если до разреза я испытывал какие-то трепетные чувства, то теперь от них не осталось и следа. Нина перестала быть Ниной, передо мной была только расслоенная аорта, которую надо было восстановить – по возможности наилучшим образом и не навредив пациентке.

Вид хирургического вмешательства во многом зависел от того, что мы обнаружим после разреза. В самом лучшем случае нам предстояло заменить участок аорты, расположенный выше места отхождения коронарных артерий. Аортальный клапан, который из-за расслоения стенки аорты деформировался и сместился, предстояло каким-то образом подвинуть на место или «подвесить» заново так, чтобы он снова начал выполнять свою работу. Это был бы наилучший сценарий, но если коронарные артерии оказались бы оторванными от аорты и основание аорты было повреждено, то пришлось бы заменять и его, имплантировать устья коронарных артерий в протез аорты и устанавливать протез аортального клапана.

В самом худшем случае могло случиться так, что расслоение распространилось бы на дугу аорты, откуда отходят сосуды, питающие головной мозг. Если бы нужно было протезировать и этот участок, нам пришлось бы проделать гораздо больше работы, а мозгу Нины грозила бы серьезная опасность.

Я вскрыл перикард – гладкую блестящую сумку, в которой находится сердце. Моему взору открылась расслаивающая аневризма аорты во всей своей зловещей красе. В норме аорта представляет собой трубку кремового цвета диаметром 2–3 см. У Нины аорта непомерно раздулась и выглядела как гигантская багрово-красная сарделька. Под призрачно тонкой оболочкой были видны завихрения потока крови – а ее там не должно быть ни в коем случае. Оболочка была единственной преградой, разделяющей жизнь и смерть. Если бы эта тонкая пленка порвалась, то развилось бы катастрофическое кровотечение. Диагноз был подтвержден. Безобразная, вздутая, багровая аорта, готовая вот-вот разорваться, являла собой разительный контраст с сердцем – молодым, розовым, жаждавшим жизни органом, который изящно и ритмично сокращался в грациозном танце жизни. Участок расслоения аорты не годился для введения соединительной магистрали аппарата искусственного кровообращения, ведь при малейшей попытке проткнуть аневризму она разлетелась бы на куски. Надо было искать другую артерию. К счастью, артерии организма – большая сеть, в которой сосуды тела сообщаются между собой, поэтому нагнетание пяти литров крови в минуту в любую артерию позволяет снабдить кислородом весь организм. Конечно, при условии, что выбранный сосуд достаточно велик (например, для этой цели не подойдут те, что снабжают кровью мизинец). Мы сделали дополнительный разрез над подмышечной артерией в том месте, где она выходит из-под ключицы, и соединили ее трубкой с аппаратом «сердце-легкие». После этого, стараясь действовать как можно дальше от пораженного участка аорты, который едва удерживал бурлящую в нем кровь, мы ввели другую трубку в правое предсердие и включили аппарат искусственного кровообращения. Темная, лишенная кислорода кровь потекла из правого предсердия в аппарат, а оттуда светлая, алая, насыщенная кислородом кровь начала поступать в подмышечную артерию – и растеклась по всем другим артериям тела. «Полный поток!» – сказала женщина-перфузиолог, и это означало, что мы достигли пяти литров в минуту. «Легкие отключены!» – оповестил нас анестезиолог, выключая респиратор. Теперь мы могли заняться протезированием аорты.

Я попросил перфузиолога на время уменьшить поток, чтобы я мог без риска повреждения наложить зажим на аорту. Перфузиолог не стала откликаться традиционной шуткой: «Дайте отдохнуть старику потоку». Она просто сказала: «Поток уменьшен». Случай был серьезный, и в операционной все были настроены тоже очень серьезно.

Я осторожно наложил на аорту зажим с прокладками на браншах – как можно выше, но не доходя до артерий, питающих головной мозг. Перфузиолог снова увеличила поток, и с этого момента все ткани и органы тела начали нормально снабжаться кровью. Конечно, за исключением самого сердца, которое теперь было полностью выключено из кровообращения и не получало кислорода. Сразу после наложения зажима сердце начинает умирать, и каждая секунда приближает конец. Мы ввели раствор калия, и сердце остановилось. Теперь, до того момента, когда оно вновь начнет сокращаться, жизнь Нины целиком и полностью зависела от потока крови и аппарата искусственного кровообращения. Я вскрыл аорту, откачал кровь и удалил сгустки, которые скопились между разошедшимися слоями стенки.

После этого я приступил к осмотру поражения. Вот что я увидел: разрыв интимы (внутренней оболочки аорты) находился в основании, непосредственно над клапаном, но, к счастью, далеко от обеих коронарных артерий. Необходимость протезирования основания аорты отпала. Я иссек восходящую аорту и ту часть основания, где находился разрыв. С помощью специального хирургического клея я соединил слои стенки. Тремя швами я зафиксировал на нужном месте аортальный клапан, проверив его состояние, и остался доволен – судя по внешнему виду, он мог работать как следует.

Мы взяли искусственную аорту подходящего диаметра. Этот протез представляет собой белую дакроновую трубку. Я вырезал из нее протез нужной формы, чтобы поставить его на место восходящей аорты, и оставил «язычок», который должен был заменить вырезанный мной участок основания. Пришлось наложить два ряда швов: на сердце, непосредственно выше клапана, а также перед местом отхождения артерий, питающих мозг.

Наконец, когда протез был установлен, мы удалили из полостей сердца воздух. Его пузырьки устремились бы в кровоток после начала сокращений сердечной мышцы и привели бы к неприятностям в любом органе, в который попали. При попадании в мозг такой пузырек может стать причиной инсульта. При всем желании вымывание воздуха нельзя назвать изящной процедурой. Перфузиолог направляет часть крови из аппарата искусственного кровообращения в сердце, и мы используем эту кровь для промывания полостей, встряхивая, взбалтывая и сжимая орган до тех пор, пока полностью не избавимся от воздуха. Если пузырьков не осталось, это значит, что операция близится к завершению. Наступающее в операционной оживление выводит анестезиолога из полудремы, извещая его о том, что работа подходит к концу.

Протезирование было закончено, и я снял зажим с аорты. Вся операция продолжалась 72 минуты – вполне приемлемое время для сердца. Как только зажим был снят, кровь потекла по коронарным артериям, вымывая калий, и сердце снова начало самопроизвольно сокращаться. Мы дали ему несколько минут, чтобы оправиться от потрясения, которое мы устроили. Похоже, теперь сердце опять было готово работать насосом. Джон включил аппарат искусственной вентиляции, и мы отсоединили Нину от аппарата «сердце-легкие».

Сердце Нины работало превосходно. Я оставил Бетси зашивать рану и вышел из операционной с чувством невероятного облегчения. Все прошло по плану. Никаких непредвиденных осложнений не возникло. Теперь у Нины все будет хорошо, а Элфи и Эви не потеряют маму.

Глава 4
Легкая паранойя

Одно из неприятных последствий кардиохирургических операций – воздействие на головной мозг. Всякий раз планируя большую операцию на открытом сердце, мы, естественно, стремимся получить от больного согласие и информируем его как можно подробнее. Мы рассказываем о том, чем полезна операция и какое облегчение она принесет больному – например, устранит приступы стенокардии и одышку, поможет избежать таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и смерть. Кроме всего прочего, пациента приходится предупредить о неблагоприятных последствиях массивных вмешательств – например, о возможной смерти во время операции. В целом риск кардиохирургических операций в наше время невелик – смертность не превышает 2 %. Но для каждого отдельного больного этот риск может колебаться в огромных пределах – от менее чем 1 % до 90 %. Разумеется, это зависит от возраста пациента и общего состояния его здоровья, а также от степени поражения сердца и объема операции.

Большинство кардиохирургов, беседуя с пациентами перед операцией, упоминают и о небольшом (всего около 1 %) риске инсульта. Причин такого катастрофического осложнения, которое подстерегает больных, великое множество. Некоторые связаны с самой операцией. Манипуляции с аортой выше места отхождения артерий, питающих головной мозг, могут привести к отрыву от стенки аорты мелких фрагментов атером (атеросклеротических бляшек), которые могут попасть в мозг вместе с кровью. Подключение к аппарату искусственного кровообращения изменяет динамику кровотока во многих органах, включая и головной мозг. Вскрытие полостей сердца при протезировании клапанов приводит к попаданию воздуха в его камеры. Из сердца трудно удалить весь воздух до последнего мельчайшего пузырька, перед тем как оно снова начнет сокращаться и нагнетать кровь в аорту. Оставшиеся пузырьки могут попасть в головной мозг и стать причиной инсульта. И, наконец, атеросклероз поражает не только коронарные артерии, но и артерии других органов, включая мозг, – и склеротические бляшки могут стать причиной нарушения мозгового кровообращения. Все это означает, что риск инсульта, как бы он ни был мал, во время операции есть всегда.

К счастью, обширные инсульты встречаются крайне редко, но, к сожалению, не столь серьезные нарушения развиваются часто. Больные после операции жалуются на то, что они оглушены и растеряны – и это состояние может не покидать их несколько дней. Кроме того, пациенты часто отмечают, что стали соображать намного хуже, чем до операции. Многие чувствуют явное нарушение способности концентрироваться. Иногда развиваются незначительные психические расстройства, такие как паранойя, галлюцинации и нарушение ориентации во времени и пространстве. К счастью, они в основном незначительны и быстро проходят, хотя в некоторых случаях становятся причиной больших неприятностей.

Помню одну чопорную и строгую пожилую женщину, которая перенесла большую операцию на открытом сердце и находилась в отделении интенсивной терапии. Каждую ночь она просыпалась и пыталась прилечь на стоявшую по соседству койку, где находился пациент-мужчина. Это продолжалось недолго и полностью прошло через неделю после операции – к моменту выписки больной из госпиталя. При этом сама женщина с большой тревогой и очень отчетливо вспоминала свое поведение – абсолютно недопустимое с ее точки зрения. Только через долгое время мы смогли убедить пожилую даму, что в этом не было ее вины, она ни в коем случае не распущенная женщина, а в поведенческих изменениях была виновата исключительно кардиохирургическая операция.

Гораздо чаще, чем утрата социальных тормозов, встречается возникновение параноидальных тенденций. Больные проникаются убеждением в том, что против них плетут коварный заговор, в который вовлечен весь персонал отделения. Эти нарушения могут быть чреваты отказом принимать лекарства или даже попыткой позвонить в полицию, чтобы спастись от убийц в белых халатах, пытающихся отравить пациента. По большей части таких больных удается успокоить доверительными беседами и легкими транквилизаторами, после чего расстройства довольно быстро проходят, но в некоторых случаях дело заходит намного дальше.

Гектор, мужчина 79 лет, долгие годы страдал приступами стенокардии и одышкой. Когда все возможности консервативной лекарственной терапии были исчерпаны, его направили к кардиологу по месту жительства для выяснения причин резистентности к препаратам и возможности какого-либо другого, более эффективного лечения. Кардиолог назначил ряд анализов и исследований и обнаружил два основных заболевания: тяжелый стеноз (сужение) аортального клапана и несколько значительных сужений во всех коронарных артериях. Эти заболевания ослабили сердечную мышцу, и Гектор жил под постоянной угрозой инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Без адекватного вмешательства он бы долго не протянул.

Единственной возможностью решить проблему оказались протезирование аортального клапана и наложение четырех шунтов коронарных артерий. Это крайне серьезное вмешательство для такого пожилого человека с таким слабым сердцем, но все же лучше, чем ничего. За несколько недель до предполагаемой операции я встретился с Гектором, и мы откровенно обсудили перспективы. Во время этого разговора мне пришлось объяснить больному, с какими осложнениями он может столкнуться в результате операции. Я не скрывал, что они могут быть весьма существенными. Тем не менее больной выбрал операцию. Пациент поступил в госпиталь. Уже на следующий день я выполнил протезирование аортального клапана и наложил четыре обходных шунта на коронарные артерии. Операция прошла гладко, и через сутки пребывания в ОИТ состояние больного стабилизировалось. Для дальнейшего лечения его перевели в кардиохирургическое отделение.

В не столь отдаленные времена два наших хирургических отделения носили вполне заурядные названия. В этом не было никакой креативности: одно называлось отделением на первом этаже, а второе – отделением на верхнем этаже. Однако руководство решило переименовать оба отделения, и теперь то, которое располагается выше, называется «Дикая утка» – видимо, в честь уток, крякающих в нашем госпитальном пруду. Именно в эту «Дикую утку» и отправился Гектор из отделения интенсивной терапии.

Утром третьего дня после операции Гектор чувствовал себя превосходно с точки зрения кардиохирурга, но наблюдавшие его медицинские сестры отметили некоторые признаки «дружелюбной» паранойи. Улыбаясь, Гектор сказал одной сестре: «Я знаю, что вы собираетесь сделать. Вы хотите меня убить, не так ли?» Все тут же принялись убеждать его в том, что это не так. И каждый раз, когда он возбуждался, вставал и принимался говорить о своих страхах, медсестрам удавалось без особого труда уговорить его успокоиться и лечь в постель. Врачи решили, что это легкая паранойя, которая, скорее всего, пройдет быстро и бесследно.

Вечером того же дня Гектор встал с кровати и не спеша направился к окну. Находившиеся в той же палате пациенты увидели, как он открыл окно и принялся взбираться на подоконник. Медсестра терапевтического отделения, находившегося напротив кардиохирургического, увидела, что пациент наполовину высунулся из окна, а одна из наших сестер бросилась в палату и попыталась его остановить. Едва она успела схватить его за пижаму, как Гектор вывалился из окна и упал на вымощенный плитами двор с высоты около шести метров.

Персонал тут же вызвал по внутренней связи реанимационную бригаду. Они существуют во всех учреждениях, оказывающих экстренную помощь. Их вызывают при угрозе внезапной остановки сердца или когда она уже произошла, а также при заболеваниях, непосредственно угрожающих жизни пациентов. В реанимационные бригады включают врачей разных специальностей, но среди них непременно есть анестезиологи-реаниматологи и медицинские сестры из отделений интенсивной терапии, а также вспомогательный персонал, владеющий навыками реанимации в неотложных ситуациях. Пока не происходит чрезвычайная ситуация, бригады, собственно, не существует – ведь ее члены занимаются своими делами в разных отделениях. Но при необходимости они собираются вместе мгновенно.

По внутренней связи прозвучало экстренное оповещение о несчастном случае, и в тот же момент зажужжали пейджеры реанимационной бригады, призывая специалистов на место происшествия. Сигнал сопровождался объявлением: «Остановка сердца в отделении кардиохирургии на верхнем этаже». Члены бригады, побросав все дела, которыми занимались, со всех ног бросились в отделение. И как же они были разочарованы, когда выяснили, что больной выпал из окна и находится во дворе госпиталя. Сломя голову бригада бросилась вниз по лестнице к пациенту, лежавшему навзничь на плитах двора. Первыми словами, с которыми Гектор обратился к врачам, были: «Так я еще не умер?»

Гектору оказали первую помощь и стабилизировали его состояние. Сердце выдержало падение с высоты, но пациент не мог шевелить левой ногой, изогнутой под весьма неестественным углом. Рентген показал множественные переломы нескольких костей, включая тазовые. Левая бедренная кость была сломана в нескольких местах. Мы быстро вызвали скорую помощь и направили Гектора в травматологическое отделение кембриджского госпиталя Эдденбрука.

Я подумал, что неприятностей для одного дня было уже достаточно. Освободившись от хлопот, я вернулся наконец в свой кабинет, чтобы заняться административной рутиной, и открыл почту.

Главная проблема оказания экстренной помощи в Великобритании – постоянный дефицит госпитальных коек. Действительно, в нашей стране намного меньше коек на тысячу человек населения, чем в других развитых странах. Во Франции этот показатель равен семи, в Германии – восьми, а у нас только трем. Это означает, что госпитали Национальной службы здравоохранения все время стараются как можно быстрее выписывать пациентов, а если это по какой-то причине не удается, приходится отменять плановые госпитализации и плановые операции. И все это только от недостатка коек.

В результате появляется великое множество самых разнообразных инициатив, призванных решить вечную проблему. Пэпуорт в этом смысле не исключение. У нас даже есть специальная должность – координатор планирования выписки. Планировать ее необходимо, чтобы подвести организационную базу под ускоренную выписку залежавшихся пациентов. Первое письмо, которое я открыл в тот день, было как раз от координатора, и адресовано оно было всем хирургам. В нем был последний гениальный совет администрации, касавшийся ускорения выписки. Координатор предлагал маркировать истории болезни «светофорными цветами» по следующей схеме:

ЗЕЛЕНЫЙ: готов к выписке.

ОРАНЖЕВЫЙ: выписывать с осторожностью.

КРАСНЫЙ: не выписывать ни в коем случае.

В письме рекомендовалось внедрить новую систему как можно быстрее, а хирургов призывали немедленно с ней согласиться. Я все еще пытался понять, каким образом это предложение ускорит выписку на практике, когда раздался звонкий щелчок – я получил следующее письмо от Дэвида Дженкинса, моего друга и коллеги. Это была первая реакция на предложение координатора относительно цветовой маркировки:

Премного благодарен за рекомендацию. Согласен, это стоит попробовать. Надеюсь, нашему диджею по выпискам станет легче.

P.S. Насколько я понимаю, кардиохирургическое отделение с верхнего этажа уже разработало собственный эффективный метод ускоренной выписки, хотя, пожалуй, и несколько радикальный.

Мне понадобилось несколько секунд на то, чтобы оценить шутку Дэвида, после чего я расхохотался от души. Плохие новости быстро распространяются по госпиталю. Я все еще вытирал выступившие на глазах слезы, когда новоиспеченный координатор прислал еще одно письмо. Очевидно, он еще не слышал о том, что у нас произошло.

Они не должны ничего предпринимать без консультаций с нами… Я поговорю со старшей сестрой.

На этот раз я не смог удержаться и тоже вступил в переписку:

Думаю, Дэвид имел в виду прыжок пациента из окна.

В ответ немедленно последовала реплика от Стива Ларджа, хирурга и еще одного моего приятеля. Видимо, он только что вошел в свой кабинет и обнаружил нашу оживленную переписку, в которую не преминул вступить:

С большим сожалением должен заявить, что расположенное на первом этаже кардиохирургическое отделение находит такой способ выписки весьма обременительным.

Я ответил (и должен признаться, до сих пор смущаюсь своего ответа):

Это верх бесстыдства по отношению к закону гравитации. Это невероятная низость – заставить нас спешиться с высотной лошади и послушно плестись по земле. Я верю, что наша лошадь будет летать.

Стив отреагировал мгновенно:

Это совершенно новое слово в благородном деле выписки пациентов и даже – не побоюсь этого слова – прорыв в неизведанное!

Дэвид тут же добавил:

Один маленький шажок вперед в вопросе о выписке, но настоящий прыжок в будущее для вашего пациента…

Не знаю, как долго мы продолжали бы обмениваться остротами, но следующее письмо положило переписке неожиданный конец. Оно пришло из администрации госпиталя. В письме говорилось, что сын пациента в сопровождении адвокатов приехал в госпиталь и требует встречи с руководством, на которой необходимо мое присутствие. Я немедленно удалил все компрометирующие письма, правда, сохранив их для потомков в своем архиве, и посоветовал Стиву и Дэвиду сделать то же самое. А госпитальные рабочие несколько следующих часов крепили дополнительные болты и гайки на оконные рамы, чтобы впредь в окно не могла протиснуться даже мышь.

Через несколько недель я изучал список больных, которые должны были в среду прийти ко мне на амбулаторный прием (по средам я осматривал выписанных больных), и сразу обнаружил в списке фамилию Гектора. Я не вполне понимал, каким образом этот пациент сможет найти силы, чтобы так рано явиться на послеоперационный прием после всех неприятностей. Но Гектор смог. Он вошел в кабинет на своих ногах (ортопеды превосходно справились со своей задачей) и не жалуясь на сердце. Гектор полностью оправился как от кардиохирургической операции, так и от последствий падения из окна. Он был просто в восторге от нашего лечения и убедил сына отказаться от судебного иска к госпиталю. Из моего кабинета Гектор вышел очень довольным.

На следующем симпозиуме Европейской ассоциации грудной хирургии я встретился со старым знакомым Франсуа Роком, французским хирургом и моим коллегой по научным исследованиям. Мы пошли выпить пива и, как это принято у хирургов, поделиться занятными историями о пациентах. Конечно же, я рассказал Франсуа об этом случае. Он выслушал мой рассказ без особого восторга и, в свою очередь, рассказал, что несколько лет назад одна его молодая пациентка сделала то же самое – выпрыгнула из окна после операции на сердце. Я спросил, выжила ли она. Франсуа мрачно взглянул на меня: «Ты что, забыл, что мое отделение находится на девятом этаже?»

Глава 5
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) и как его избежать

Подавляющее большинство операций на сердце абсолютно не похоже на то, что я описал в предыдущих главах. Родоразрешение и выпрыгивание из окон из-за кардиохирургических манипуляций случаются крайне редко. Такие случаи могут встретиться кардиохирургу один-два раза за всю карьеру. При этом подавляющее большинство операций проходит гладко и без серьезных осложнений, а прекрасный результат настолько предсказуем, что даже становится скучно. Так, правда, было не всегда. На заре этой относительно новой специальности операции на сердце внушали священный трепет, а порой и страх. Смертность от операций составляла десять и более процентов. Нередки были и настоящие катастрофы во время операций. Они могли возникнуть из-за отказа аппарата искусственного кровообращения, неверной постановки диагноза или ошибок хирургов. Хотя они делали все, что было в их силах, они оставались прежде всего грешными людьми, и им не хватало знаний для выполнения новаторских операций, не отработанных, непроверенных и небезопасных.

Сейчас у нас гораздо больше знаний о том, как проводить операции. Мы понимаем их возможный риск и потенциальную пользу. Нам известно, кто в состоянии перенести серьезное оперативное вмешательство, а кто – вряд ли. Мы ведем пациента до, во время и после операции и можем предположить, какие осложнения могут развиться у него с наибольшей вероятностью. Мы разработали наилучшие стратегии лечения самых частых осложнений, и вместе с тем в нашем распоряжении внушительный арсенал диагностических и хирургических средств, помогающих справляться с осложнениями непредсказуемыми. Другими словами, в настоящее время кардиохирургия стала обычным делом, и в основном мы работаем с пораженными склерозом коронарными артериями. Но почему именно коронарные артерии чаще других поражает атеросклероз – и их стенки покрываются безобразными бляшками? Можно ли предпринять что-нибудь, чтобы избежать катастрофических последствий ишемической болезни сердца?

Многие люди ревностно следят за своим здоровьем и поступают совершенно правильно. Те, кто заботится о себе, обращают самое пристальное внимание на состояние своего сердца и, главное, на профилактику ишемической болезни. Это неудивительно: ишемическая болезнь сердца широко распространена, встречается очень часто, служит одной из главных причин преждевременной смерти, и ее можно назвать убийцей номер один в западном мире. Так что же такое ишемическая болезнь сердца (ИБС) – и как мы ею заболеваем?

Задача сердца – перекачивать насыщенную кислородом кровь, чтобы она циркулировала по всему телу. Без постоянного притока погибнут все органы. Кровь доставляется к ним по аорте и ее ветвям, артериям (артерии – кровеносные сосуды, отходящие непосредственно или косвенно от сердца, а вены – тоже сосуды, только прямо или косвенно впадающие в сердце). Даже мельчайшие участки тела нуждаются в артериях, которые питали бы их кровью, и сеть артерий в нашем организме поистине впечатляет. Если развивается полная блокада главного сосуда, питающего орган или конечность, то эта часть тела просто погибнет. Если блокируется артерия, питающая мозг, то развивается инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения), который убивает часть мозга. Блокада может возникнуть в любом участке тела и привести к гангрене (отмиранию) кишечника, нижней конечности или любой другой части тела.

Как и остальным органам, сердцу тоже нужна кровь. Если рассчитывать кровоснабжение на единицу веса, то придется признать, что сердце – очень жадный орган, требующий огромного количества крови. В отличие от других мышц тела, сердце сокращается непрерывно – и не так уж важно, бежите вы марафон, занимаетесь сексом или просто спите. Вы имеете право отдыхать, а у сердца такого права нет. Сердце получает кровь по двум основным сосудам – левой и правой коронарным (венечным) артериям. Название они получили благодаря тому, что охватывают сердце со всех сторон, подобно венцу или короне. Эти две артерии отходят непосредственно от аорты, буквально на пару миллиметров ниже аортального клапана. Левая коронарная артерия очень короткая – не более одного-двух сантиметров, она почти сразу разделяется на две основные ветви: левую переднюю нисходящую и огибающую артерии. Большинство кардиохирургов и продвинутых пациентов даже считают, что коронарных артерий на самом деле три – левая передняя нисходящая, огибающая и правая коронарная. Отсюда тройное поражение, тройное шунтирование и так далее. Проблема с коронарными артериями заключается в том, что с возрастом они заметно сужаются, а иногда могут даже полностью закупориться. В этом нет ничего удивительного, потому что с возрастом такое происходит и в других сосудах. Постоянное воздействие пульсового давления и влияние завихрений крови на стенки артерий повреждают их и способствуют росту атеросклеротических бляшек. Ни один зрелый или пожилой человек в мире не может утверждать, что его сосуды свободны от таких бляшек. Опасность атеросклеротического поражения коронарных артерий объясняется двумя факторами: во-первых, венечные артерии очень малы. Диаметр левой передней нисходящей, огибающей и правой коронарной – больше двух-трех миллиметров, и они, на мой взгляд, настоящие гиганты. Поэтому бляшкам необязательно быть большими, чтобы блокировать кровоток или ослабить его до такой степени, что начнутся неприятности. Второй фактор заключается в важности коронарных артерий. Они снабжают кровью саму сердечную мышцу, и блокада одной из них приведет к омертвению (некрозу) части сердечной мышцы (миокарда). Этот некроз и называют инфарктом миокарда или сердечным приступом. Иногда русло артерии блокируется не полностью, но в степени, достаточной для нарушения снабжения сердечной мышцы кислородом. В этом случае сердце начинает жаловаться на недостаток кислорода тупой болью в груди, особенно при физических нагрузках. Это состояние называют стенокардией – и так в данном случае проявляется ишемическая болезнь сердца. Возможно ли ее предотвратить?

Как обычные люди, так и врачи уверены в существовании связи между заболеванием и образом жизни. И действительно, мы часто наблюдаем тех, кто заботится о своем здоровье. Эти люди ходят в спортзал, бегают по утрам, ездят на велосипеде, поддерживают физическую форму, не курят, соблюдают умеренность в отношении алкоголя и тщательно следят за качеством своего питания. Они, как правило, в курсе последних научных данных и следуют советам ученых-медиков, надеясь, что это позволит продлить полноценную жизнь, сохранив здоровое сердце. Средства массовой информации эксплуатируют этот интерес почти так же бессовестно и беспощадно, как страх перед онкологическими заболеваниями. Если в каком-то исследовании вдруг удается показать, что некое изменение образа жизни может снизить риск ишемической болезни сердца, то средства массовой информации немедленно подхватывают весть. Это происходит не без влияния ученых, которые одержимы именно этой темой. Они исследовали мельчайшие аспекты диеты и образа жизни, оценив их способность влиять на состояние коронарных артерий. Результатом исследований стала лавина научной информации, которая, в свою очередь, породила невероятное количество советов. Их можно услышать из всех мыслимых источников – не только от врачей общей практики, больничных хирургов, исследователей, из изданий королевских колледжей и медицинских журналов, но и от диетологов, специалистов по здоровому образу жизни, а также из передач по радио и телевизору, глянцевых журналов и ежедневных газет. Некоторые советы разумны, другие – не очень, а некоторые вообще противоречат очевидному и прочим советам. Так как же разобраться в этом потоке информации и выбрать образ жизни, полезный для сердца?

Прежде чем спрашивать что-то о сердце, давайте зададим более общий, но весьма насущный вопрос о том, что для нас значит эта тема. Как мы, обычные люди, принимаем решения относительно рисков, угрожающих сердцу? Правда в том, что это получается у нас из рук вон плохо. Мы не так много знаем о реальных научных данных, которыми подкрепляются сведения о риске сердечно-сосудистых заболеваний. Иногда мы получаем ценную информацию, иногда – недостоверную, а иногда не получаем вообще никакой. Наше и без того несовершенное знание искажается двумя немаловажными факторами: погоней за сенсациями и паническими сообщениями в прессе, а также «лоббистами здорового образа жизни», которые навязывают нам свои советы с поистине пуританским религиозным пылом. И, наконец, многим просто не хватает подготовки и образованности, чтобы понять и оценить риск. Мы часто становимся жертвами «эвристики» – способа обучаться и строить умозаключения, который наш мозг выработал в ходе эволюции. Если принять во внимание всю эту ядовитую смесь дезинформации и недопонимания, то наша способность принимать хоть сколько-нибудь разумные решения, касающиеся здоровья, – это уже настоящее чудо!

Позвольте мне начать с рассказа об одной страшной опухоли сердца, которая называется сердечной фибросаркомой. Это в высшей степени тяжелое заболевание. Лечению оно не поддается и неминуемо приводит к смерти, вне зависимости от всех доступных ныне хирургических, химиотерапевтических или радиологических методов. В среднем с момента установления диагноза до момента смерти проходит не более 11 месяцев. Кроме того, больные сердечной фибросаркомой умирают в ужасных мучениях. Определенно, никто не хотел бы проверять на себе, что это такое. А теперь давайте откроем газету, например, Daily Mail, которая славится распространением последних сенсационных новостей из мира научных исследований, особенно – касающихся онкологии. В номере, еще пахнущем типографской краской, напечатана совсем свежая леденящая душу история. Статья под огромным кричащим заголовком гласит, что, согласно новейшим исследованиям, всего лишь одна чашка кофе в день повышает риск заболевания сердечной фибросаркомой на 92 %.

Перестанете ли вы после этого пить кофе? Конечно! Как же иначе? Вы же заботитесь о своем здоровье вообще и о сердце в частности, не так ли? Кто же захочет умереть от фибросаркомы из-за какой-то чашки кофе по утрам? После таких новостей наверняка будет разумным выбросить на помойку кофемашину. Но если проанализировать все имеющиеся данные, то выяснится, что делать этого не следует. Позвольте объяснить почему.

Первый вопрос, который следует задать: насколько часто встречается сердечная фибросаркома? Ответ: совсем нечасто. Это самая редкая опухоль сердца. Если брать в расчет все первичные опухоли нашего самого главного органа, то можно сказать, что она развивается всего в 3 % случаев. Да и сами по себе опухоли сердца встречаются крайне редко – их обнаруживают у 0,001 % населения. Это означает, что фибросаркому можно обнаружить всего у одного человека из трех миллионов. Газетная статья сообщает о чудовищном росте заболеваемости – почти в два раза! Но на самом деле это повышение заболеваемости с жалкого одного случая на три миллиона до не менее жалких двух случаев на три миллиона человек.

Диетическая кола приводит к ожирению!

Ученые доказали, что потребление низкокалорийных газированных напитков связано с ожирением. В ходе масштабного исследования, проведенного специалистами университета города Пэпуорт, ученые останавливали на улице людей, пьющих газировку на ходу, и просили их вставать на весы. Было обнаружено, что лица, употреблявшие низкокалорийные напитки, весили в среднем на 19 килограммов больше, чем те, кто предпочитал газировку с сахаром. Новое открытие должно заставить правительство отказаться от введения акциза на сладкие газированные напитки. Министр здравоохранения давать комментарии отказался.

Достаточно ли этого, чтобы отказаться от кофе? Определенно, нет. Двойной эспрессо, пожалуйста! И позвольте заметить, что, насколько я могу судить, нет никакой связи между потреблением кофе и заболеваемостью сердечной фибросаркомой. Вообще-то нет и причины, по которой должна существовать такая связь, но СМИ просто изобилуют пугающими новостями. Конечно, в газеты могло попасть и более взвешенное и ответственное упоминание о таком исследовании. Тогда честный, не претендующий на сенсацию заголовок гласил бы: «Кофе может незначительно повысить ничтожный риск очень редкого заболевания». Это была бы чистая правда, но газету точно не стали бы раскупать быстрее. Вероятно, я просто никудышный сочинитель заголовков. Когда вам в следующий раз подсунут информацию о том, что обнаружено нечто увеличивающее заболеваемость какой-то хворью во много раз, то вначале поинтересуйтесь, от какой величины надо исчислять этот процент.

Вот образец такой аляповатой, но броской газетной заметки (на самом деле это я его придумал):

Скажу сразу, я не стал бы сразу обвинять в безответственности министра здравоохранения. Из этого сообщения абсолютно ясно, что выводы упомянутого в газете исследования опираются на ложное допущение о том, что одновременность предполагает причинно-следственную связь. Другими словами, в статье утверждается, что если А происходит, когда где-то рядом Б, то это значит, что А – обязательно причина Б. Это не всегда так. Конечно, это Б может быть причиной А, или А – причиной Б, или оба они являются следствием какого-то В. Таким образом, есть три способа объяснить «связь» между ожирением и низкокалорийными напитками. Первый: несладкие напитки вызывают ожирение, как утверждает статья. Второй: люди начинают пить низкокалорийные напитки из-за ожирения – то есть когда у человека развилось ожирение, он может перейти на диетические напитки, чтобы сбросить вес. Это почти тянет на объяснение, но здесь необходимо содержательное научное обоснование. И третий способ: ожирение и склонность к употреблению низкокалорийных напитков – следствие действия третьего фактора (культурного или даже, например, генетического).