Read the book: «Введение в аддиктологию»

Name: Введение в аддиктологию
Author: Collective work
ISBN: 978-5-907762-83-1

Collective work

Font::

* * *

УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!

Представляем вам серию книг, необходимых как специалистам, так и всем, кто хочет найти себя в нашем сложном противоречивом мире. Это:

классические монографии и учебники;

• современные работы по психиатрии и психологии;

• учебные пособия по актуальным психологическим дисциплинам;

• популярная и просветительская литература по психологии.

Предлагаемые издания расширят научные горизонты практикующих специалистов, а также познакомят с возможностями психологической науки всех тех, кому интересна данная тематика. Не замыкайтесь в себе, не оставайтесь со своими внутренними проблемами, которые кажутся порой неразрешимыми!

Эти книги позволят вам открыть для себя методы психоанализа, аналитической психологии, гештальт-анализа и каждому выбрать близкое направление, подскажут выход из сложной жизненной ситуации, помогут справиться с тревогой, депрессией, внутриличностными конфликтами и изменить свою жизнь к лучшему.

Наш издательский проект создан для вас.

С радостью представляем новую книгу проекта!

http://mental-health-russia.ru/

Треушникова Наталья Валериевна, президент Союза охраны психического здоровья

Союз охраны психического здоровья – общественная организация, ставящая своей задачей улучшение психического здоровья россиян, повышение субъективно воспринимаемого качества жизни и рост психологического комфорта для всего населения России.

В рамках своей деятельности Союз поддерживает:

• проекты в области повышения квалификации специалистов, работающих в психиатрии и психологии;

• проекты, способствующие адаптации и повышению качества жизни людей с психологическими и психическими особенностями и направленные на профилактику психических расстройств;

• проекты по изданию и переизданию книг отечественных и зарубежных авторов, близких темам программной деятельности Союза.

Участники издания

Главные редакторы

Крупицкий Евгений Михайлович– доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель Института аддиктологии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России, директор Института фармакологии им. А. В. Вальдмана, профессор кафедры фармакологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Звартау Эдвин Эдуардович– доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии, главный научный сотрудник Института фармакологии им. А. В. Вальдмана, советник при ректорате, Почетный доктор Университета ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Незнанов Николай Григорьевич– доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России, президент Российского общества психиатров

Авторский коллектив

Блохина Елена Андреевна– доктор медицинских наук, заведующий лабораторией клинической фармакологии аддиктивных состояний отдела психофармакологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Ветрова Марина Владиславовна– научный сотрудник лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний отдела психофармакологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Драволина Ольга Андреевна– кандидат биологических наук, заведующий лабораторией экспериментальной фармакологии аддиктивных состояний отдела психофармакологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Кибитов Александр Олегович– доктор медицинских наук, руководитель отделения геномики психических расстройств Института трансляционной психиатрии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний отдела психофармакологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Климанова Светлана Георгиевна– научный сотрудник, клинический психолог отделения терапии стационарных больных с аддиктивными расстройствами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России

Коновалова Наталья Александровна– программный ассистент, Программа по алкоголю и запрещенным наркотикам, Европейское региональное бюро ВОЗ

Пантелеев Александр Михайлович– доктор медицинских наук, главный врач СПб ГБУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер», профессор кафедры социально-значимых инфекций и фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России, врач-фтизиатр

Петрова Наталия Николаевна– доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Рыбакова Ксения Валерьевна– доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, руководитель отделения терапии стационарных больных с аддиктивными расстройствами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России

Трусова Анна Владимировна– кандидат психологических наук, доцент кафедры медицинской психологии и психофизиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», старший научный сотрудник отделения терапии стационарных больных с аддиктивными расстройствами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России

Холодная Анастасия Николаевна– кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Шумская Диана Сергеевна– магистр психологии, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Ярославцева Татьяна Сергеевна– научный сотрудник лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний отдела психофармакологии Института фармакологии им. А. В. Вальдмана «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» Минздрава России

Предисловие редакторов

Наркологические заболевания занимают в медицине особое место. Нередко приходится слышать мнение, что это и не заболевания вовсе, а следствие слабой воли, распущенности, вредных привычек. Однако в исследованиях последних десятилетий было убедительно показано, что болезни зависимости – это заболевания мозга, связанные с патологическими изменениями его структуры и функций. Это хронические болезни мозга, поддающиеся, однако, лечению. Как и при других хронических заболеваниях, не следует ожидать мгновенного излечения болезней зависимости за один «чудесный» сеанс терапии. Такое ложное представление, не только весьма распространенное среди наркологических больных, но и практикуемое некоторыми врачами-наркологами, ведет к неправильной установке и ложным ожиданиям от лечения, которые часто не оправдываются. Лечение наркологических расстройств, как и других хронических заболеваний (гипертонической болезни, бронхиальной астмы, сахарного диабета и проч.) – это дорога длиною в годы. Иногда – длиною в жизнь. К этому надо быть готовым. Это важно понимать как пациентам, так и врачам-наркологам, чтобы наркологическое заболевание не стало «патологией судьбы», ее трагическим искажением, аберрацией. Научно обоснованные методы с доказанной эффективностью, как правило, позволяют достигать определенного успеха и достаточно длительных ремиссий большинства наркологических заболеваний. Важно при этом, чтобы в процессе лечения и реабилитации наркологических больных осуществлялся комплексный подход с использованием всего арсенала современных методов фармакотерапии, немедикаментозных процедур и, конечно, психотерапии.

Данная книга не претендует на исчерпывающее изложение всей современной наркологии. Это именно введение, то есть достаточно краткий обзор всех основных разделов наркологической науки. Вместе с тем, коллектив авторов, включающий специалистов в самых разных областях наркологии, попытался осветить все наиболее важные достижения современной аддиктологии, стараясь строго придерживаться парадигмы доказательной (то есть научной) медицины. Надеемся, что данная книга найдет своего заинтересованного читателя.

Глава 1
Терминология и концептуальные модели аддикции
(Ветрова М. В.)

Список сокращений

ВОЗ (WHO)

Всемирная организация здравоохранения (англ. World Health Organization)

ВОП (VTA)

Вентральная область покрышки (англ. ventral tegmental area)

МКБ (ICD)

Международная классификация болезней (англ. International Classification of Diseases)

ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство

ОФК (OFC)

Орбитофронтальная кора (англ. orbitofrontal cortex)

ПАВ

Психоактивные вещества

ППК (ACC)

Передняя поясная кора (англ. anterior cingulate cortex)

ПФК (PFC)

Префронтальная кора (англ. prefrontal cortex)

ПЯП (NAcc)

Прилежащее ядро перегородки (англ. nucleus accumbens)

СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

ASAM

Американское общество наркологии (англ. American Society of Addiction Medicine)

COM-B

C [capability] – способность; O [opportunity] – возможность; M [motivation] – мотивация; B [behavior] – поведение. Модель поведенческих изменений

DSM

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (англ. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

EMCDDA

Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости (англ. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction)

PRIME

P [plans] – планы; R [responses] – ответы; I [impulses] – импульсы; M [motives] – мотивы; E [evaluations] – оценки. Теория мотивации

1.1. Терминология

В данной главе мы рассмотрим терминологию, которая используется в мире для описания состояний, возникающих при употреблении психоактивных веществ.

Психоактивные вещества (ПАВ, англ. psychoactive drugs) – это вещества, которые при введении в организм человека воздействуют на психические процессы, например, на когнитивную или аффективную сферу. «Психоактивный» необязательно означает, что вещество способно вызывать зависимость (World Health Organization, drugs (psychoactive) – health topic). Разные ПАВ имеют разную степень ограничения доступности и классифицируются в соответствии со списками, которые составляются как на национальном, так и на международном уровнях. Так, ПАВ, внесенные в списки, относятся к одной из двух групп: 1) легальные вещества, т. е. вещества, которые могут использоваться в медицинских целях, хотя производство, оборот и использование многих таких веществ ограничены («Перечень наркотических веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Списки II, III)» (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681)); 2) нелегальные вещества, т. е. запрещенные для применения вещества, включенные в официальный «Перечень наркотических веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Список I)» (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681). Отметим, что степень доступности ПАВ не всегда отражает риск для здоровья и терапевтическую пользу. Например, алкоголь является канцерогеном (International Agency Research on Cancer, Alcohol and cancer in the WHO European Region), однако во многих странах мира оборот алкоголя можно охарактеризовать как свободный.

Спектр патологических состояний зависит не только от количества и частоты употребления, но и от тяжести последствий для здоровья и включает:

1. рискованное употребление;

2. употребление с вредными последствиями для здоровья;

3. психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением ПАВ, включая синдром зависимости;

4. аддикция.

На Рисунке 1.1 показан спектр патологических состояний, связанных с употреблением алкоголя. Уровень употребления алкоголя соответствует степени риска: от состояний предболезни, включая рискованное употребление (risky use), проблемное употребление (problem drinking), до расстройств, включая употребление с вредными последствиями (harmful use), злоупотребление (alcohol abuse) и синдром зависимости (alcohol dependence) (Saitz, 2005). К условно здоровым состояниям относится воздержание от употребления (abstinence), не представляющее риск для здоровья (отсутствие употребления = отсутствие риска), а также такой уровень употребления, при котором риск оценивается как низкий (low-risk use).

Употребление с вредными последствиями для здоровья и рискованное употребление (harmful and hazardous/risky/dangerous use) – это состояние употребления ПАВ, при котором еще нет зависимости, но употребление ассоциировано с рисками для здоровья.

В литературе рискованное употребление ПАВ может также называться чрезмерным или опасным. Это состояние определяется с применением количественных пороговых уровней употребления алкоголя для оценки риска возникновения нежелательных последствий для здоровья. В клинической практике для оценки употребления алкоголя и определения необходимости проведения краткосрочных интервенций применяются скрининговые инструменты (Babor et al., 2007; Saunders et al., 2019). Скрининговые инструменты для оценки рискованного употребления алкоголя перечислены в Главе 7 «СКРИНИНГ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА». Отметим, что на данный момент отсутствуют рекомендации для определения рискованного употребления других ПАВ и употребление ПАВ само по себе расценивается как рискованное.

Употребление с вредными последствиями, в отличие от рискованного употребления, является наркологическим диагнозом и в МКБ-10 определяется как состояние, когда употребление ПАВ нанесло очевидный вред здоровью (физическому или психическому).

Заболевание или расстройство, обусловленное употреблением ПАВ (substance use disorders),– это состояние, соответствующее определенным диагностическим критериям в рамках признанной классификационной диагностической системы (МКБ¹ или DSM). Например, для классификации «расстройств, связанных с приемом ПАВ» в руководстве DSM-5 («Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» – англ. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), используется дименсиональный подход и выделяют три степени тяжести расстройства в зависимости от количества диагностических критериев. ВМКБ-10 иМКБ-111 (Международная классификация болезней – англ. International Classification of Diseases, ICD) сохранены два диагноза: употребление с вредными последствиями (более легкая степень) и синдром зависимости (умеренная и тяжелая степень). Диагностические критерии подробно описаны в Главе 5 «ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ В МКБ-10, МКБ-11 И В DSM-5».

Термин «аддикция» (addiction) относится к концептуальному, а не к диагностическому понятию и поэтому зависит от теоретического понимания данного феномена. Разнообразие определений термина отражает разнообразие теорий аддикции. Рассмотрим некоторые из них. Определение, опубликованное профессиональным медицинским сообществом, занимающимся изучением аддиктивных расстройств (Американское общество наркологии, American Society of Addiction Medicine [ASAM]) в 2019 г. призвано снизить стигму в отношении людей, живущих с наркологическими расстройствами, и изменить отношение к заболеванию среди заинтересованных сторон (пациентов, их семей, врачей, специалистов в области здравоохранения). Определение ASAM звучит следующим образом: «Аддикция – это поддающееся лечению хроническое заболевание, включающее в себя сложные взаимодействия между нейронными связями головного мозга, генетическими факторами, факторами окружающей среды и жизненным опытом человека. Люди с аддикцией употребляют вещества или совершают действия, которые являются компульсивными, и часто продолжают такие действия, несмотря на вредные последствия» (American Society of Addiction Medicine, 2019). Ключевой характеристикой аддикции является то, что человек демонстрирует неспособность к саморегуляции поведения.

Еще раз подчеркнем: несмотря на то что термин «аддикция» часто применяется в клинической практике, он не является формальной диагностической категорией в диагностических системах (DSM или МКБ). Категории «синдром зависимости» и «аддикция» являются двумя разными феноменами, которые имеют ряд сходных ключевых характеристик, например, влечение и компульсивное употребление. В отличие от аддикции, для установления диагноза «синдром зависимости» используют определенные диагностические критерии, основанные на клинических симптомах и признаках данного расстройства.

В рамках биологической теории аддикции Нора Волков (Nora Volkow) с соавторами перечисляют следующие проявления дисфункции нейросистем, участвующих в формировании аддикции:

1. Компульсивное поведение, направленное на поиск и повторное употребление ПАВ в немедицинских целях или воздействие других аддиктивных стимулов (т. н. стремление к вознаграждению и/или улучшению самочувствия), несмотря на негативные последствия или риск возникновения этих негативных последствий;

2. Потеря когнитивного контроля (т. е. нарушение исполнительных функций) над употреблением;

3. Возникновение негативного эмоционального состояния (например, дисфория, тревога, раздражительность) при появлении препятствий к доступу ПАВ или аддиктивному стимулу (Volkow et al., 2016).

Кроме нарушений психических функций и поведения, аддикции характеризуются специфическими биологическими (нейроадаптация) и социальными изменениями. Определение «аддикции» включает следующие ключевые характеристики аддиктивного поведения: 1) повторяющееся; 2) сопровождается выраженной мотивацией, но не способствует выживанию; 3) приобретается в результате повторения данного поведения; и 4) сопряжено с высокой вероятностью причинения непреднамеренного вреда здоровью (West, 2013). Причем вред не ограничивается употреблением или чрезмерным употреблением ПАВ. Характерной чертой аддикции является хроническое течение, при котором происходит цикличная смена периодов рецидива и ремиссии. При отсутствии лечения заболевание прогрессирует, приводя к выраженным психотическим расстройствам и деменции, инвалидизации и преждевременной смерти.

Три термина – (1) аддикция, (2) расстройства, обусловленные употреблением ПАВ (substance use disorder – DSM-5) и (3) употребление с вредными последствиями и синдром зависимости (МКБ-10 и МКБ-11) – пересекаются. Кроме того, эти термины отражают последовательные изменения клинической тяжести состояния, возникшего в результате употребления ПАВ. Иллюстрации (Рисунок 1.1 и Рисунок 1.2) показывают, что не у всех, кто употребляет «рискованно», есть расстройство употребления ПАВ, так же как не у всех, кто страдает расстройством употребления ПАВ, есть аддикция (Heilig et al., 2021). Следует отметить, что границы между расстройством и аддикцией размыты.

В данной книге мы будем пользоваться термином «аддикция», говоря о зависимости, так как данный термин в определенной степени соотносится с современными диагностическими критериями синдрома зависимости. Исследования подчеркивают важность применения терминологии, которая отражает современные клинические и научные концепции понимания аддикции, с целью снижения стигмы и улучшения доступности профилактики и лечения аддиктивных расстройств (J. F. Kelly, Westerhoff, 2010). Последний аспект более подробно обсуждается в Главе 4 «СТИГМА ПО ОТНОШЕНИЮ К ЛЮДЯМ С АДДИКЦИЕЙ: „ОНИ“ ПРОТИВ „НАС“».

1.2. Концептуальные модели аддикции

Зачем необходимо знать концепции аддикции?

Теоретическое понимание аддикции важно для оказания помощи с целью сохранения здоровья человека и общества. Ниже рассмотрены модели аддикции для общего понимания ее основных элементов, которые могут быть применены для изучения данной проблемы, а также для профилактики и лечения. Различают несколько теорий, в которых рассматриваются разные феномены аддикции. Однако следует отметить, что между диагностическими критериями зависимости и определенным концептуальным феноменом аддикции нет полного соответствия. Некоторые теории описывают симптомы, которые не являются частью действующей диагностической системы и пересекаются с общей психопатологией (например, негативный аффект). Не все диагностические критерии синдрома зависимости соотносятся с клиническими феноменами аддикции или теоретическим концептом. Например, вождение в состоянии опьянения может рассматриваться и как следствие компульсивного употребления, и как проявление общей беспечности и не быть симптомом синдрома зависимости.

В зависимости от природы факторов риска развития аддикции Роберт Уэст (Robert West) предлагает разделить все существующие модели на две основные группы – модели на уровне индивида и модели на уровне популяции (Рисунок 1.3 (West, 2013)).

К моделям на уровне индивида относят:

1. Теории, которые объясняют процессы «автоматической обработки» (ассоциативное обучение, «драйвы», процессы ингибирования, имитации, то есть те процессы, которые не требуют саморефлексии и которые могут быть исследованы на животных);

2. Теории, которые обобщают процессы принятия решений (сознательный выбор поведения после оценки затрат и выгод), включая как рациональный (основанный на анализе и аргументировании), так и предвзятый выбор (подверженный влиянию эмоций, других факторов, искажающих процесс принятия решений);

3. Теории, которые сконцентрированы на изучении различных типов целей (положительное подкрепление, приобретенная потребность или уже существующая потребность);

4. Интегративные теории, объединяющие модели автоматического и рефлексивного выбора;

5. Теории, изучающие процессы изменения;

6. Биологические теории, изучающие нейронные механизмы формирования зависимости.

К моделям на уровне популяции относят: 1) теории социальных сетей, 2) экономические модели, 3) маркетинговые модели и 4) модели «систем».

В данной книге мы не будем подробно описывать все известные теории, их аргументы, ограничения и применение в клинической практике, так как они подробно описаны в книге (West, 2013), но предлагаем рассмотреть основные концептуальные представления аддикции.

1.3. Аддикция как свободный выбор

Одна из острых дискуссий в области наркологии посвящена вопросу, является ли аддиктивное поведение свободным выбором человека или проявлением компульсии (Heilig et al., 2021). В пользу первого утверждения опубликовано несколько книг (Hari, 2015; Heather, N., Segal, 2017; Heyman, 2009; Schaler, 2011), которые вызвали споры между исследователями в области аддиктологии. Дискуссии сосредоточены вокруг различных значений термина «компульсивность». Классическим примером компульсивного поведения является обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), где под компульсией понимается многократное и стереотипное выполнение действий, которые сами по себе могут быть осмысленными, но теряют свою изначальную цель и становятся вредными, когда выполняются в избытке, например, постоянное мытье рук до появления повреждений кожи. Важной чертой является сознательное желание поступить иначе, однако попытки или невыполнение действий приводят к нарастающей тревоге (Stein et al., 2019). Такая трактовка несколько отличается от значения компульсии в теориях аддикции, где компульсивное употребление наркотиков обычно относится к негибкому поведению, ориентированному на употребление ПАВ, которое нечувствительно к неблагоприятным последствиям (Vanderschuren, Everitt, 2004). Например, совместное использование игл для инъекции наркотика, несмотря на знание о рисках заражения инфекционными болезнями, или пренебрежение видами деятельности, которые ранее были важны. Данное явление свойственно не всем пациентам, но отражено в диагностических критериях зависимости. Несмотря на сходство компульсии у пациента с ОКР и пациента с аддикцией, есть важные различия, что требует отказа от «психопатологической интерпретации аддиктивного влечения» (Менделевич, 2013). Например, «компульсивное» употребление ПАВ необязательно сопровождается сознательным желанием воздержаться от такого поведения, и аддиктивное поведение иногда поддается изменениям. Однако такой отход от понимания «аддикции как компульсии» может привести к выводу, что аддикция – это выбор. Возможно, необходимо изменение интерпретации «компульсии» применимо к аддикции, так как на выбор употребления или воздержания от употребления ПАВ влияют такие факторы, как, например, наличие альтернативного подкрепления и состояние организма. Например, первое употребление – это выбор, однако данному выбору могут способствовать доступность алкоголя, скука или социальное давление. Для иллюстрации того, что внешние факторы могут влиять на выбор, можно рассмотреть пассивное курение как поведение выбора. В большинстве случаев можно оградить себя от курящего рядом человека, однако часто ситуация не позволяет это сделать в силу разных обстоятельств (например, на совещании в кабинете курящего директора). Осознанный выбор редко приводит к частому и регулярному употреблению, и в большинстве случаев выбор подвержен влиянию многих факторов.

Важность роли альтернативных подкреплений и состояния организма подтверждается результатами экспериментов на животных. В 1940 году обнаружено, что шимпанзе обычно выбирают банан, а не дозу морфина, однако при физической зависимости и в состоянии синдрома отмены их предпочтения в выборе менялись на противоположные (Spragg, 1940). Позднее было показано, что крысы, обученные самовведению героина, с готовностью отказываются от наркотика, если им в качестве альтернативы предлагался раствор сахарина (Lenoir et al., 2013). Более того, эффективность подходов к лечению, при котором систематически предъявляются стимулы награды за воздержание от употребления (например, денежная оплата за отрицательный тест мочи на наркотик) (Higgins et al., 2004), поддерживает идею о том, что выбор поведения у пациентов с зависимостями чувствителен к подкреплению. Таким образом, способность выбирать употребление ПАВ – это не феномен «все или ничего», а скорее вероятность, на которую влияет множество факторов, как внешних, так и внутренних, и их взаимодействия.

Понимание аддикции как выбора приводит к рассмотрению аддикции как оправдания желания получить «кайф», почувствовать эйфорию. Например, в рамках экономической теории рациональной зависимости (Becker, Murphy, 1988) для объяснения аддикции применяется теория субъективной ожидаемой полезности (Subjective expected utility). Полезность в данной теории понимается скорее как привлекательность. Согласно этой теории, люди стремятся максимизировать ожидаемую пользу, оценивая последствия альтернативных вариантов поведения с точки зрения их «полезности», а затем взвешивая «полезность» по вероятности ее наступления для каждого из вариантов (Edwards, 1961). В итоге люди выбирают наиболее «полезный вариант» поведения. Так, индивиды с аддикцией выбирают образ жизни, исходя из собственной оценки «полезности» разного поведения, где продолжение употребления связано с наиболее «выигрышным» поведением, которое приводит к личностно значимым «полезным» результатам. Например, удовольствие, чувство принадлежности к подгруппе, избавление от тревоги по степени «полезности» оценивается выше, чем прекращение употребления или, например, снижение риска преждевременной смерти. Таким образом, предполагается, что индивид с аддикцией последовательно и сознательно (рационально) неправильно оценивает «полезность» отдаленных последствий поведения. В рамках теории рациональной зависимости вводится дополнительное понятие «дисконтированной полезности», когда человек с аддикцией последовательно и сознательно (рационально) выбирает действия с более низкой полезностью по отношению к действиям, полезность которых выше в отдаленном будущем. Предположения этой теории противоречат результатам современных исследований аддикции. Более того, она не показала практическую ценность для прогнозирования развития аддикции, однако часто цитируется «корыстными рационалистами» из индустрии производства табака и алкоголя, утверждающими, что государство должно воздерживаться от контроля рынка легальных наркотиков. Очевидно, что большинство людей, страдающих аддикцией, сохраняют способность делать более выгодный выбор большую часть времени, однако также очевидно, что по мере прогрессирования аддикции возрастает вероятность выбора поведения, который нанесет ущерб самому человеку или может привести к смерти, даже когда доступны более благоприятные варианты.

Другой теорией, в которой аддикция рассматривается как выбор индивида, является «теория самолечения». В соответствии с ней мотивом употребления ПАВ является не желание получить удовольствие, а потребность облегчить страдания, возникшие в результате генетической детерминированности, раннего негативного жизненного опыта или взаимодействия внешних и внутренних факторов (Khantzian, 1997). Таким образом, употребление ПАВ в краткосрочной перспективе приводит к «анестезии» болезненных переживаний, отвлечению от них, снижению выраженности негативного аффекта или психологического дистресса или возникновению положительного аффекта. Согласно данной теории, человек, экспериментируя с различными ПАВ, находит то ПАВ, которое приводит к желаемому эффекту, меняя или облегчая те эмоциональные состояния индивида, которые для него являются болезненными или нежелательными. Например, опиоиды снижают выраженность гнева, ярости, ажитации; депрессанты (алкоголь, бензодиазепины, барбитураты) снижают тревожность, напряжение, позволяют расслабиться; стимуляторы дают энергию у людей с депрессивными симптомами, усиливают гипоманиакальные симптомы, улучшают концентрацию внимания среди людей с СДВГ. Гипотеза самолечения основана на клинической оценке пациентов и является «интуитивно привлекательной» теорией аддикции. Данная теория подчеркивает важность биологической предрасположенности и социальных факторов в развитии аддикции, а также подтверждается высокой распространенностью коморбидных состояний (см. Главу 6.1. «КОМОРБИДНОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ И АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ»). Теория когнитивной модели аддикции является продолжением теории самолечения.

Доказательства того, что способность к выгодному выбору сохраняется при зависимости, а также клиническая очевидность теории самолечения являются весомыми аргументами против узкой концепции термина «компульсивности» как жесткого, неизменного поведения. Однако это не является аргументом против аддикции как варианта компульсивного поведения. Важнейший вопрос заключается в том, является ли аддиктивное поведение результатом работы здорового мозга, нормально реагирующего на внешние обстоятельства, или же это патология нейрональных сетей, которая способствует вероятности дезадаптивного выбора. Чтобы решить этот вопрос, важно понять, что способность выбирать – это не феномен «все или ничего», а скорее вопрос о вероятностях выбора того или иного поведения, основанного на многочисленных когнитивных способностях и взаимодействии человека с окружающей средой. Без сомнений, при становлении аддикции выбор человека играет определенную роль, однако роль выбора в развитии аддикции является спорным вопросом (выбирает ли человек быть зависимым?).

1.4. Аддикция как результат противоположных (противоборствующих или оппонентных) аффективных процессов

Теория оппонентного процесса или теория противоположного последействия была впервые предложена в 1878 году Эвальдом Херингом (Ewald Hering), немецким физиологом, а затем расширена Ричардом Соломоном (Richard L. Solomon) и Джоном Корбитом (John D. Corbit). Ричард Соломон разработал мотивационную теорию, основанную на оппонентных (противоположных) процессах. Согласно данной теории, предполагается, что за каждым процессом, имеющим аффективный (или эмоциональный) баланс (т. е. приятные или неприятные ощущения), следует вторичный, «оппонентный процесс» с «обратным знаком», т. е. последействие противоположного характера. Например, в случае, если первичный процесс вызывает приятные (гедонистические) ощущения, далее будут следовать неприятные ощущения, и наоборот, если первичное ощущение неприятно, то за ним следует облегчение (Solomon, Corbit, 1974). Этот вторичный процесс начинается после того, как первичный процесс затихает. При повторном воздействии первичный процесс ослабевает, а интенсивность «процесса-соперника» усиливается до момента нейтрализации ощущений первичного процесса.

Согласно данной теории аддикция является результатом противоположных процессов – удовольствия от употребления ПАВ и негативных эмоциональных симптомов, связанных с синдромом отмены при прекращении приема ПАВ. В начале употребления ПАВ наблюдаются высокий уровень удовольствия и слабо выраженные симптомы отмены. Однако со временем, когда уровень удовольствия от употребления наркотика снижается, уровень симптомов отмены возрастает, что создает мотивацию для продолжения употребления наркотика, несмотря на отсутствие удовольствия от него, но с целью уменьшения неприятных ощущений в условиях отсутствия ПАВ (Solomon, Corbit, 1974). Таким образом, изначально позитивная мотивация превращается в негативную, а употребление ради удовольствия сменяется употреблением ради облегчения состояния. Эта теория была подтверждена в исследовании, проведенном Р. Соломоном вместе с Дж. Д. Корбитом в 1974 г., в котором исследователи анализировали эмоции парашютистов. Было обнаружено, что новички испытывают больший страх, чем более опытные парашютисты, и меньшее удовольствие при приземлении (Solomon, Corbit, 1974). Однако по мере того как парашютисты продолжали прыгать, удовольствие увеличивалось, а страх уменьшался. Данная работа является важной, так как показывает несостоятельность экономической модели, объясняющей употребление ПАВ как выбор более «выгодного» поведения. Таким образом, полученные Соломоном результаты указали, что аддикция – это более сложный феномен, чем считалось, и удовольствие от ПАВ становится менее важным во время перехода от употребления к аддикции.

Рисунок 1.4. Иллюстрация теории оппонентного процесса (Robinson & Berridge, 2003a)

На Рисунке 1.4 представлена модель оппонентного процесса формирования аддикции, адаптированная Т. Робинсоном и К. Берриджем на основании работ Solomon 1977 и Solomon, Corbit 1973 (Robinson, Berridge, 2003a). На левой половине рисунка показаны два процесса: a-процесс – это аффективная гедонистическая реакция на стимул (на рисунке – ПАВ), который, в свою очередь, с целью сохранения гомеостаза и приглушения положительного аффекта вызывает противоположный b-процесс (негативный аффект). Оба процесса складываются вместе, вызывая первоначальное приятное состояние А (эйфория), за которым следует противоположное неприятное состояние B. Видно, что величина и продолжительность изначально приятного состояния A больше относительно следующего за ним состояния В. Однако при повторном употреблении наркотиков и в случае развития зависимости (правая сторона рисунка) оппонентный b-процесс увеличивается по величине и продолжительности, что приводит к переживанию B-состояния, в котором доминируют неприятные симптомы, связанные с воздержанием от употребления, например, синдромом отмены.

Вместе с тем, данная теория также не полностью объясняет природу зависимости, так как облегчение негативных симптомов не объясняет компульсивный поиск наркотиков и тот факт, что склонность к рецидиву сохраняется длительное время после облегчения негативного аффекта. Во-первых, данная теория не объясняет, почему синдром отмены является менее сильной мотивацией для употребления наркотиков по сравнению с позитивными стимулами, что было показано в работах, изучающих эффекты морфина, налтрексона (антагонист опиоидных рецепторов, который способен вызвать синдром отмены при физической зависимости к опиоидам) и налорфина на животных (Stewart, Wise, 1992). Кроме того, острый период синдрома отмены длится около нескольких дней после прекращения приема наркотика, однако стремление к возобновлению употребления сохраняется от недель до месяцев (Grimm et al., 2001; Shalev et al., 2001). Результаты данного исследования подтверждаются сообщениями людей с аддикцией о том, что болезненные переживания, связанные с синдромом отмены, сильно отличаются от ощущения влечения к наркотику, хотя оба ведут к поведению, направленному на поиск и употребление ПАВ. Так, пациент объясняет разницу между влечением и синдромом отмены: «Нет, док, тяга – это когда ты хочешь этого – хочешь так сильно, что почти чувствуешь вкус, но ты не болен… болен – значит, болен» (Childress et al., 1988). Во-вторых, данная теория не объясняет природу частого рецидива у пациентов, которые долгое время воздерживаются от употребления, когда b-процесс должен был бы исчезнуть. Более подробную информацию о развитии теории оппонентных процессов можно найти в Главе 3 «БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИМИЧЕСКИХ ЗАВИСИМОСТЕЙ И ФАРМАКОЛОГИЯ ПАВ».

1.5. Аддикция как импульсивное поведение и нарушение самоконтроля

Теории самоконтроля отражают конфликт между автоматическими и рефлексивными процессами, рассмотренными выше. Нарушение контроля поведения является центральной темой в современных теориях аддикции, особенно в тех, которые основаны на результатах, полученных в нейробиологических исследованиях. Согласно теории нарушения самоконтроля аддикция является следствием неспособности стратегий, навыков и самоконтроля противостоять импульсам и желаниям, лежащим в основе аддиктивного поведения. Данная неспособность может быть частично объяснена «истощением эго». Причем нарушение функции контроля может происходить в силу очень интенсивной мотивационной силы, способствующей аддиктивному поведению, но также может быть связано с нарушением механизмов, ведущих к торможению (ингибированию) аддиктивного поведения (т. е. поведения, направленного на получение «награды») (West, 2013). К примерам теорий, рассматривающих аддикцию как нарушение контроля, относятся теория дисрегуляции ингибирования, теория личности Клонингера и когнитивная модель влечения.

Теория дисрегуляции ингибирования предполагает, что в основе развития аддикции лежит нарушение механизмов, необходимых для контроля импульсов. Аргументами в пользу данной теории являются данные о том, что расстройства контроля импульсивного поведения (impulse control disorder) являются важным фактором риска развития аддикции (Perry, Carroll, 2008). Кроме того, было показано, что мозговые структуры (например, орбитофронтальная кора), вовлеченные в импульсный контроль, также задействованы в формировании аддикции (Goldstein, Volkow, 2002).

Согласно трехмерной теории личности К. Р. Клонингера, которая является частью «единой биосоциальной теории личности» (Cloninger, 1986, 1987), в основе темперамента лежат три основных паттерна непроизвольного (автоматического) эмоционального реагирования на переживания: система активации поведения (поиск новизны), система торможения поведенческой активности (предотвращение вреда / избегание опасности) и зависимость от вознаграждения (индикатор привязанности). Клод Роберт Клонингер также предполагал, что различия в паттернах объясняются генетическими, нейромедиаторными и нейроанатомическими особенностями. Согласно данной теории, аддиктивная личность рассматривается как незрелая и конформная, а также склонная к поиску новых ситуаций и ощущений.

1.6. Аддикция как приобретенное поведение в процессе научения

Ряд теорий исходит из предположения, что аддикция – это приобретенное поведение, в формирование которого вовлечен процесс научения, т. е. процесс изменения поведения в результате практики при взаимодействии с окружающей средой и получением сильного положительного или отрицательного «подкрепления» (приятных или болевых стимулов). Процесс научения следует отличать от процесса обучения. Научение является неосознанным автоматическим процессом, а обучение – сознательный и целенаправленный способ приобретения или передачи опыта и знаний. Научение относится к процессам автоматической обработки информации, которые по своему определению не требуют саморефлексии и принятия осознанных решений. Процессы, лежащие в основе научения, могут быть исследованы на животных с помощью предъявления стимулов «награды» (например, еда) или «наказания» (например, болевые стимулы): ассоциативное обучение, «драйвы» (разные состояния мотивации, которые не основаны на рефлексии, – «хочу», «надо», влечение, импульсы, сильное желание), процессы ингибирования и имитация (подражание).

Выделяют несколько теорий научения: оперантное научение, классическое (Павловское) обусловливание, абберантное научение, сенситизация, теория поведенческого импульса и инерции.

Согласно теории оперантного научения (обусловливания) предполагается, что в присутствии определенных условий или сигналов (например, включение света) опыт прошлого положительного или отрицательного «подкрепления» в ответ на определенное поведение (например, подкрепление в виде пищи или воздействие электрическим током, если животное встает на задние лапы) увеличивает или уменьшает вероятность возникновения поведения, от которого оно зависит (Mook, 1995). То есть научение реализуется посредством влияния последствий поведения на само поведение. Положительное подкрепление – это процесс нейроадаптации, при котором увеличивается вероятность повторения поведения в ответ на определенный стимул, когда нужное поведение сопровождается вознаграждением. Например, если после включения света животное вставало на задние лапы и после этого ему давали пищу, то вероятность того, что животное будет вставать на задние лапы каждый раз после включения света, увеличивается. Также, если на вечеринке у человека был положительный опыт после употребления кокаина, это повышает вероятность повторения данного действия в будущем. Напротив, отрицательное подкрепление – это процесс нейроадаптации, при котором уменьшается частота повторения поведения или при котором формируется поведение, направленное на прекращение или избегание аверсивного стимула. Например, если вместо еды после вставания на задние лапы животное получало разряд электрического тока, то включение света снижает вероятность того, что животное встанет на задние лапы. Или возникающий синдром отмены опиоидов приводит к тому, что человек с зависимостью учится искать и употреблять опиоиды, чтобы предотвратить синдром отмены или облегчить его. Процесс оперантного научения является автоматическим, так как не зависит от количества усилий и выгоды от выполнения требуемого поведения. Стимул вызывает ассоциацию с наградой, что в итоге вызывает поведение, направленное на получение награды.

Теория оперантного научения тесно взаимосвязана с классической теорией Павлова об условном рефлексе, так как в их основе лежит ассоциативное научение. При этом оперантное обусловливание предполагает формирование ассоциаций между сигналами-подсказками, поведенческими реакциями и полученным результатом через опыт подкрепления. В классическом обусловливании формируются ассоциации между стимулами и рефлекторными реакциями в силу того, что нейтральные стимулы-подсказки ассоциированы с мотивационно или эмоционально значимыми стимулами. Например, ощущение дыма в горле, зрительные, тактильные ощущения, связанные с курением, являются слабо мотивирующими стимулами, но они могут обрести мотивационную силу при связи с более мощным подкреплением – ощущением эйфории при действии никотина.

Теория стимульной сенситизации (повышение ответа/гиперреактивность на стимул) к награде объясняет формирование аддикции следующим образом: многократное самостоятельное употребление ПАВ приводит к нейроадаптации, при которой поведение в ответ на повторяющиеся стимулы все меньше контролируется ожидаемым удовольствием («liking») и все больше побудительной значимостью стимула («incentive salience»), субъективным проявлением которой является желание («wanting») (см. Рисунок 1.5) Согласно данной теории, ценность более важна, чем польза.

Важно не путать сенситизацию с толерантностью. Толерантность – это состояние, при котором увеличивается количество употребляемого ПАВ для достижения прежнего эффекта (толерантность специфична к эффектам). Процесс сенситизации зависит от ряда индивидуальных факторов, например, гены, половые гормоны, гормоны стресса, травматический опыт в прошлом, паттерны употребления, кросс-сенситизация (сенситизация к одному ПАВ приводит к сенситизации к другому ПАВ). Кроме того, условия окружающей среды и социальные факторы могут влиять на развитие сенситизации.

Теория поведенческого импульса и инерции относится к довольно новым теориям, в ее основе лежит предположение, что импульс поведения отражает взаимосвязь между стимулом (условия) и подкреплением, а не ответом и подкреплением. Таким образом, контекст или условия играют бóльшую роль в подкреплении поведения, чем в теории классического или оперантного подкрепления.

Когнитивная теория влечения предполагает, что влечение является наученной автоматической поведенческой реакцией (неосознанный приобретенный навык/привычка), при которой предполагается вознаграждение (Tiffany, 1990).

Теория аберрантного (отклоняющегося от нормального) научения основана на предположении о том, что аддикция развивается в результате перехода от целенаправленного произвольного поведения к формированию привычки, автоматизированного рефлекса по типу «стимул – реакция». В основе «автоматизации» лежит процесс ассоциативного патологически усиленного научения. При этом у человека с наркоманией вырабатываются связи между специфическими стимулами (например, место употребления наркотика) и состояниями, которые развиваются при приеме наркотика (например, эйфория) (Robbins, Everitt, 1999; Robinson, Berridge, 2003a). Причем этот механизм имеет нейробиологическую основу, а именно нейроанатомические и функциональные взаимосвязи между системами, участвующими в развитии зависимости (прилежащее ядро перегородки), и системами, участвующими в процессах научения (амигдала, гиппокамп, орбитофронтальная кора, области стриатума). В исследованиях было показано, что при предъявлении атрибутов, связанных с употреблением кокаина, активируется несколько областей мозга, включая амигдалу, которая связана с субъективным ощущением тяги/влечения (Breiter et al., 1997; S. Grant et al., 1996). В результате такого патологического научения аддиктивное поведение сохраняется даже после длительного отсутствия удовольствия от употребления ПАВ, что приводит к формированию поведения, направленного на поиск субъективных ощущений, которые первоначально были вызваны ПАВ (Szalavitz, 2016).

Однако, теории, объясняющие аддикцию как привычку, то есть как автоматизированное поведение, не требующее сознательного внимания и выработанное в ходе научения, полностью не проясняют механизмы аддикции. Привычка не имеет характера мотивационной компульсии, которая характерна для аддиктивного поведения: «Вы бы не пожертвовали всем, чтобы завязать шнурок на ботинке» (Richard Saitz, презентация, 2019). Таким образом, следующим шагом в развитии теории аддикции стало изучение биологических механизмов активации системы мотивации мозга при воздействии стимулов, связанных с ПАВ (Robinson, Berridge, 2003b).

Более подробно теории, основанные на принципах научения и обучения, описаны в Главе 3 «БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИМИЧЕСКИХ ЗАВИСИМОСТЕЙ И ФАРМАКОЛОГИЯ ПАВ».

1.7. Биологическая теория аддикции

В основе биомедицинских теорий лежат результаты экспериментальных исследований на животных, свидетельствующих об участии дофаминергического пути в ответе на натуральные и фармакологические стимулы награды (Ahmed, Koob, 2005; Cummings, 2000; Di Chiara, 2002; Di Chiara et al., 2004; Franken et al., 2005; Goldstein, Volkow, 2002; Kim et al., 2011; Kovacic, 2005; Volkow et al., 2002), а также вовлечении префронтальной коры в регуляцию аддиктивного поведения (Goldstein et al., 2004; Peters et al., 2013). Таким образом, активизация одних и тех же структур головного мозга в ответ на натуральные стимулы и в ответ на воздействие ПАВ показывает, что механизм формирования аддикции затрагивает систему, которая обусловливает поведение, направленное на выживание. Причем интенсивность влияния ПАВ на дофаминергическую систему более выраженная, чем у натуральных стимулов. На рисунках ниже показаны результаты исследований с применением методики микродиализа (метод получения и анализа состава внеклеточной жидкости из ткани или органа в процессе его функционирования (Харитонова и др., 2020)) для мониторинга передачи дофамина в прилежащем ядре перегородки (NAcc) во время еды (Рисунок 1.6), секса (Рисунок 1.7) и введения амфетамина (Рисунок 1.8).

Джадсон Брюэр и Марк Потенца дали одно из наиболее полных описаний нейронной схемы, связанной с зависимостью, а именно с процессом обусловливания (J. A. Brewer, Potenza, 2008). Задействованные в этом процессе структуры головного мозга и их функции перечислены в Таблице 1.1, а их взаимосвязи проиллюстрированы на Рисунке 1.9 (Brewer, Potenza, 2008).

По мере научения и развития зависимости изменения в перечисленных выше областях головного мозга обусловливают аддиктивное поведение. В аддикции важную роль играет прилежащее ядро (NAcc), которое состоит из оболочки и ядра. Предполагается, что оболочка NAcc играет важную роль в модуляции мотивационных стимулов, в то время как ядро участвует в проявлении выученных форм поведения, в ответ на стимулы, которые предваряют мотивационно значимые события, воспринимаемые как приятные. Вентральная область покрышки (VTA), на которую проецируются дофаминергические связи с миндалиной, NAcc и префронтальной корой (PFC, которая включает OFC и ACC), способствует научению ассоциации с мотивационно значимыми событиями посредством резкого выброса дофамина. Дофаминергические нейроны тормозятся, вероятно, через дорсальный медиальный таламус, когда ожидаемое вознаграждение не происходит.

Более современное понимание нейробиологических механизмов аддикции отражено в трехкомпонентной концепции, включающей три нейрокогнитивных процесса (Turel, Bechara, 2021):

1. Гиперактивность подкорковых дофаминзависимых структур, которые отвечают за импульсивность и награду, что приводит к чрезмерному желанию вознаграждения.

2. Гипоактивность префронтальной коры, отвечающей за рефлексию, самоконтроль и сдерживание реакции на ПАВ-стимулы.

3. Дисрегуляция островковой доли (инсулы), отвечающей за интероцептивную обработку (ощущения, которые поступают из внутренней среды организма), вегетативные функции и поддержание гомеостаза.

Основным недостатком (ограничением) данной теории является отсутствие специфического патогномоничного признака нарушения в головном мозге, который можно было бы использовать в качестве диагностического теста. Однако методы нейровизуализации не являются диагностическими инструментами для выявления многих других неврологических и психиатрических заболеваний, например, мигрени, болезни Хантингтона или биполярного расстройства. Даже при таких состояниях, как болезнь Альцгеймера или Паркинсона, выявленные методом нейровизуализации нарушения не заменяют клиническую оценку. Нейровизуализация, однако, используется для изучения нейробиологических основ формирования аддикции, и в будущем представляется перспективным изучение связей между нейровизуализационными данными и генетическими, клиническими и психологическими характеристиками.

Более подробно нейробиологические механизмы аддикции описаны в Главе 3 «БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИМИЧЕСКИХ ЗАВИСИМОСТЕЙ И ФАРМАКОЛОГИЯ ПАВ».

1.8. Медицинская теория аддикции: аддикция как болезнь мозга

Следствием накопления доказательств в пользу биологической теории стал постулат о том, что аддикция – это «болезнь головного мозга». Однако понимание «аддикции как хронического заболевания мозга» было также попыткой противопоставления превалирующего, морализаторского и стигматизирующего отношения к аддикции как к слабости характера / силы воли. Для повышения обращаемости за медицинской помощью людей с аддиктивным поведением в 1997 г. Алан Лешнер (в то время – директор Национального института наркомании США) сформулировал важность понимания «аддикции как болезни мозга» (Leshner, 1997). Аргумент в пользу данного представления основан на определении «здоровья» ВОЗ (Устав ВОЗ, 1948) как состояния полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических дефектов. Таким образом, аддикция противопоставляется состоянию здоровья и понимается как патологическое состояние, которое обладает рядом сходных черт с другими хроническими заболеваниям, развитие которых необходимо предупреждать, а при наличии расстройства – диагностировать и лечить. Например, аддикция и такие заболевания, как диабет или сердечно-сосудистые, имеют следующие сходства: 1) роль генетических факторов в развитии аддикции, 2) наличие специфических симптомов и синдромов, которые можно клинически оценить, 3) роль факторов окружающей среды и социальных факторов, 4) ответ на терапию при соблюдении режима лечения, 5) хроническое течение, характеризующееся сменяющими друг друга эпизодами рецидива и ремиссии. При наблюдении за естественными исходами алкогольной зависимости у пациентов, которые не обращались за лечением в течение десяти лет, выявлено, что 30 % достигли стабильной ремиссии, 40 % продолжали употребление в больших количествах, и у 30 % заболевание привело к смерти (Latt, 2009). В исследовании Мак-Лиллана и соавторов было показано, что частоты рецидивирования при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и наркомания, сопоставимы по порядку величин (McLellan et al., 2000).

Согласно данному представлению, аддикция – это хроническое патологическое состояние, при котором нарушаются нейрональные сети обеспечения исполнительных функций и усиливаются определенные мотивационные процессы, в результате взаимодействия между поведением и результатом влияния данного поведения на мозг, включая прием ПАВ.

Однако данное представление подвергается критике в современном научном сообществе. Основными аргументами против данной концепции являются: 1) высокая частота спонтанной ремиссии при зависимости от некоторых ПАВ, 2) отсутствие специфических патологических изменений в мозге, 3) поведение людей с зависимостью не всегда является компульсивным, иногда они способны сделать осознанный и выгодный выбор и 4) понимание аддикции как болезни мозга является детерминистской теорией.

1.9. Социальная теория аддикции: внешние условия формируют аддикцию

Существуют теории и исследования, которые предпринимают попытки понять аддикцию с точки зрения взаимодействия факторов на уровне популяции – социальных и экономических связей, коммуникации, маркетинга в контексте системы.

Например, эксперименты Б. Александра в 1970-х годах, которые стали называть «крысиным парком», показали, что при помещении крыс в клетку, совершенно одних, без других крыс (Рисунок 1.10), при выборе между бутылкой с водой и бутылкой с героином или кокаином, крысы предпочитали пить из последних, причем не останавливаясь, пока не наступала передозировка и смерть (Alexander et al., 1981). При помещении крыс в «крысиные парки» (Рисунок 1.11), где они находились среди других крыс и могли свободно бродить и играть, общаться и заниматься сексом, наблюдалось противоположное явление (Рисунок 1.12). При одинаковой доступности к тем же двум типам бутылок крысы предпочитали простую воду. Даже когда они пили из бутылки, наполненной наркотиком, они делали это периодически, и никогда не наблюдались случаи передозировки.

Результаты эксперимента Б. Александра предполагают следующий вывод: компульсивное употребление может быть выбором в ответ на влияние факторов окружающей среды, а не биологически обусловленным заболеванием.

Другой пример, подчеркивающий важность контекста окружающей среды в развитии аддикции, – это исследование Робинса и др. (Robins et al., 1975). Исследование, проведенное среди американских ветеранов Вьетнамской войны, показало, что спустя 8–10 месяцев после возвращения в привычную домашнюю обстановку две трети ветеранов не употребляли героин, а синдром зависимости развился менее чем у 1 %, тогда как во Вьетнаме около половины пробовали наркотик и у 20 % была зависимость (Robins et al., 1975). Однако эти находки разительно отличаются от клинического наблюдения за пациентами с аддикцией. Например, когда пациенты в течение госпитализации по поводу лечения алкогольной зависимости достаточно длительное время не испытывают влечения к ПАВ, но зачастую возобновляют употребление после возвращения в свою привычную социальную среду. Таким образом, вероятно, в развитии зависимости играют роль следующие компоненты – (1) непосредственно ПАВ, (2) индивид, употребляющий ПАВ и (3) окружающая среда. Следовательно, аддикция должна изучаться интердисциплинарно, включая такие области науки, как психиатрия, фармакология, нейробиология, психология и социология, где ключевыми объектами исследования являются мотивация и выбор, но при этом учитываются биологические особенности и предрасположенность к развитию аддикции.

1.10. Интегративная модель

Выше описаны исследования, изучающие аддикцию в различных научных областях, в результате чего были получены важные сведения о предпосылках и формировании зависимости от ПАВ. Однако каждый подход имеет свои ограничения и более того – как показывает практика, важно сочетание различных мер на разных уровнях для контроля заболеваемости и течения зависимости. Следовательно, логичной представляется попытка синтеза накопленных знаний в единую концептуальную модель, которая могла бы объединить все существующие модели воедино, что могло бы обеспечить логичное и последовательное изложение процесса становления аддикции.

В интегративной модели аддикция является в какой-то степени и выбором (осознанное поведение), и автоматическим поведением, и поведением, обусловленным окружающей средой. В книге Роберта Уэста, посвященной стигматизации моделей аддикции, опубликованной Европейским центром мониторинга наркотиков и наркозависимости (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction [EMCDDA]), представлен список основных понятий, которые были выведены в результате концептуализации различных моделей аддикции (West, 2013). Однако автор признает, что представленный в книге список не включает все детали биологических моделей, объясняющих поведение. Кроме того, прямой перенос результатов, полученных на животных моделях, на человека не всегда представляется возможным, и, как правило, полученные выводы представляют только часть причинно-следственной связи формирования зависимости и не учитывают все аспекты особенностей индивида, окружающих условий и их взаимодействия.

Интегративная модель поведения предполагает, что поведение возникает в результате сочетания трех компонентов (COM-B модель, Рисунок 1.13): способности (capability), возможности (opportunity) и мотивации (motivation) (Michie et al., 2011). Формирование аддиктивного поведения в данной модели основано на сочетании трех факторов – способности, мотивации и возможностях. Два фактора, способности и мотивация (capability and motivation), являются индивидуальными: 1)психологические и физические способности индивида (например, саморегуляция, способность формировать личные правила и придерживаться их, способность противостоять импульсам к действию), и2)конкурирующие мотивы (например, потребность в«самолечении» эмоционального негативного состояния, предвкушение облегчения). Причем мотивы могут быть как автоматическими (т.е. острое ощущение необходимости действовать), так и рефлексивными (т.е. анализ выгод и затрат, оценка вреда). Третий фактор выходит за рамки индивида и представляет собой фактор окружающей среды – возможности в социальном и физическом окружении (например, доступность ПАВ, доступность альтернативных источников награды). Поведение (в данном примере аддиктивное) является продуктом взаимодействия трех вышеобозначенных компонентов.

Пример физической способности в рамках данной модели у индивида с наркоманией – это навык введения наркотика внутривенно, а психологическая способность – это способность понимания влияния введения наркотика на здоровье. Способности устанавливают границы того, что мы можем сделать. Пример рефлексивного (т. е. основанного на анализе) мотива употребления – это убеждение, что ПАВ не приводит к зависимости и не приносит вреда здоровью, а автоматического – ощущение эйфории сразу после употребления ПАВ. Мотивы определяют, что мы делаем и как мы это делаем в пределах границ конкретной личности. Возможность в социальном окружении – это наличие в окружении людей, употребляющих наркотики, а физическое – наличие места (например, онлайн-платформы), где можно купить наркотик.

Данная интегративная модель не является психологической или социальной и представляет собой системный подход для анализа поведения на разных уровнях – на уровне индивида, отдельных субпопуляций, социальных групп и популяций. Мотивация играет важную роль в формировании аддикции, однако влияние компонентов возможностей и способностей может различаться у разных людей при различных обстоятельствах. Например, для одного влечение к алкоголю настолько сильно, что он ищет возможности для удовлетворения этой тяги, тогда как другой испытывает влечение только при возникновении возможностей. Для одного употребление опиоидов является постоянной необходимостью для поддержания определенного уровня функционирования, тогда как другой может испытывать сильное желание только в определенных ситуациях.

Дальнейшим развитием COM-B модели в аддиктологии является интегративная модель, основанная на теории мотивации PRIME (West, 2013). В рамках этой модели описаны автоматические и рефлексивные процессы, их взаимодействие между собой и с окружающей средой, целью которых является контроль нашего поведения, а также их участие в механизме инициации употребления ПАВ, развития аддикции, выздоровления (попытки воздержания, формирования ремиссии, снижение употребления ПАВ) и рецидива. Данная теоретическая модель имеет практическую ценность, так как помогает оценить разные факторы, влияющие на каждую из этих четырех фаз, которые связаны со способностями, возможностями и мотивацией (потребностей), и, как следствие, может использоваться в качестве основы для разработки комплексных интервенций с целью изменения поведения и лечения расстройств, обусловленных употреблением ПАВ. Однако данная теоретическая концепция не является заменой других моделей, но, скорее, является попыткой интегрировать различные ключевые составляющие в одну теорию.

Мотивационная система является продуктом эволюции, и многие живые существа имеют сходства мотивационных процессов. Мотивационная система – это процессы, которые направляют деятельность и организовывают последовательность нашего поведения от одного действия к другому. У человека принято выделять пять основных взаимодействующих между собой подсистем внутри мотивационной системы, которые на английском языке составляют акроним PRIME (Рисунок 1.14). Планы составляют наши сознательные намерения, ответы включают наши действия – их начало, прекращение и модификацию, импульсы – это финальная точка пути к поведению, мотивы – это «хочу» и «надо», а оценка – это наши суждения («хорошо» или «плохо»). На рисунке представлены взаимосвязи между подсистемами. Так, мотивы могут влиять на ответы через импульсы, а оценки влияют на ответы через мотивы и затем на импульсы. Планы придают структуру нашим действиям и влияют на них первоначально через оценки, которые происходят во время исполнения действий.

Рисунок 1.15 иллюстрирует пути взаимодействия между внешними стимулами, внутренними состояниями и компонентами мотивационной системы. Так внешние стимулы/информация на определенном уровне воспринимаются и интерпретируются перед тем, как «попасть» в мотивационную систему.

Ключевые принципы функционирования мотивационной системы отражаются в пяти законах мотивации:

1-й закон мотивации: в каждый момент мы действуем, преследуя свои самые важные мотивы («хочу» и «надо») в этот момент. Желания («хочу») предполагают получение удовольствия или удовлетворения, а потребности («надо») – облегчение или избегание психического или физического дискомфорта.

2-й закон мотивации: оценка (суждения о том, что «хорошо» и что «плохо») и планы (осознанные намерения делать или не делать какие-то вещи) могут только контролировать наши действия, если они создают такие мотивы, которые наиболее сильны в определенный момент и превосходят другие конкурирующие мотивы, происходящие из других источников.

3-й закон мотивации: самоконтроль (действие в соответствии с планами, несмотря на противоположные мотивы) требует психической энергии, и при истощении самоконтроль снижается.

4-й закон мотивации: наши мысли, чувства, представления, отношение к другим являются важным источником мотивов и отражаются в определенных ярлыках (категориях, в которых мы думаем о себе), атрибутах (характеристики, которыми мы описываем себя другим) и личными правилами (императивы – что мы должны и не должны делать).

5-й закон мотивации: мотивы влияют на наши действия, образуя импульсы или ингибируя контроль, что также приводит к привычкам (через обучение) и инстинктивным (без обучения) ассоциациям, поведение контролируется наиболее сильными на данный момент импульсами или ингибированием (подавлением).

Модель PRIME подчеркивает важность разграничения между автоматическими и рефлексивными процессами, однако несколько отличается от классических двухпроцессных моделей. Во-первых, согласно модели PRIME, многоуровневая иерархия влияния на поведение, например, убеждения работают через желания («хочу» и «надо»), которые, в свою очередь, работают через импульсы и контр-импульсы (контроль/торможение). Во-вторых, признается фундаментальное различие между автоматическими процессами, которые задействуют аффективные цели («хочу» и «надо»), и автоматическими процессами, которые задействуют ассоциации стимул – импульс (Рисунок 1.16).

Развитие аддикции может быть обусловлено нарушением любого компонента мотивационной системы. Авторы теории предлагают следующие примеры для каждого компонента.

Нарушения формирования и реализации планов: 1) нарушение способности формулировать последовательные планы, обеспечивающие структуру повседневной жизни и защищающие от мотивов, возникающих при получении готового вознаграждения; 2) нарушение связи между планами и мотивационными структурами более низкого уровня, что снижает способность формировать мотивы, которые могут противодействовать импульсам к аддиктивному поведению.

Согласно теории PRIME, существует множество элементарных процессов, которые приводят к этим нарушениям. Например, автоматические процессы сенситизации, привыкания, имитации, восприятия, и рефлексивные процессы анализа, ассимиляции, способность делать выводы. Важно отметить, что модель включает процессы, которые не включены в предыдущие модели (например, взросление), но для которых существуют значительные доказательства их важности. С другой стороны, есть процессы, которые изредка могут повлиять на формирование аддиктивного поведения, например, повреждение префронтальной коры, в результате которого могут развиться модели расторможенного поведения.

Другой важный аспект теории PRIME – это признание того, что процессы формирования аддикции следуют нелинейному курсу и являются «хаотичными» (характеризуются теорией динамического хаоса (Gleick, 2011)). Согласно теории динамического хаоса, одно простое базовое уравнение, которое повторно применяется к собственным результатам, в какой-то момент времени может привести к очевидно стабильной модели поведения, а затем, без видимых внешних причин, хаотически переключаться с одной модели на другую, прежде чем вернуться к исходной модели или перейти к новой стабильной модели. Затем новый стабильный паттерн может вернуться без какого-либо очевидного предупреждения либо к хаотичному переключению, либо к первоначальному стабильному паттерну. Данное предположение подтверждается наблюдением того, что развитие аддиктивных расстройств и выздоровление от них может идти по разным траекториям, от стабильных постепенных изменений до внезапных изменений без какого-либо очевидного движущего фактора. Таким образом, представляется важным определить условия, при которых происходит переход от одной модели к другой.

Согласно интегративной модели, аддикция – это уникальное хроническое заболевание головного мозга, развивающееся во времени и проявляющееся компульсивным поведением, при котором нарушается работа мотивационной системы таким образом, что употребление ПАВ (или другой вид аддиктивного поведения) становится наиболее приоритетной потребностью и, как следствие, употребление повторяется, становится более частым, регулярным и чрезмерным, несмотря на негативные последствия, что приводит как к биологическим, так и к психологическим изменениям. Нарушения системы происходят в связи с эффектами ПАВ (сенситизация, толерантность, отмена, изменение настроения), или других факторов – индивидуальных особенностей индивида, употребляющего ПАВ (тревога, депрессия, низкая самооценка, импульсивный контроль). Кроме того, важную роль играет влияние окружающей среды такой степени интенсивности, когда даже условно нормально функционирующая мотивационная система не может этому противостоять.

1.11. Почему кто-то становится зависим?

Хорошо известно, что многие люди в мире употребляют легальные и/или нелегальные ПАВ, но не каждый становится зависимым от ПАВ. Употребление ПАВ является необходимым условием возникновения химической аддикции, но не является единственным фактором, определяющим риск развития расстройства. В настоящее время известно о большом количестве факторов и механизмов формирования аддикции, которые легли в основу множества теоретических моделей понимания зависимости. Не существует одной-единственной причины возникновения аддикции. Сам факт существования множества моделей формирования зависимости отражает мультикомпонентность и мультифакторность проблемы. Условно, факторы можно разделить на две группы причин развития зависимости: 1) внутренние, когда система становится патологической из-за действия ПАВ (сенситизация, толерантность, синдром отмены) или других индивидуальных факторов (тревога, депрессия, низкая самооценка, импульсивность), и 2) внешние, когда нормально функционирующая система не способна справиться с сильным внешним воздействием (стрессовые ситуации, межличностные конфликты).

Индивидуальная уязвимость для формирования аддикции включает ряд факторов: генетическую предрасположенность; «драйв» получения нового опыта («пока не попробуешь, не узнаешь»); низкую способность или отсутствие склонности к самоограничению; склонность к формированию ассоциативных связей больше с «наградами», чем с «наказанием»; идентичность, при которой вовлечение в аддиктивную деятельность оценивается положительно; предрасположенность к таким эмоциональным состояниям, при которых аддиктивное поведение приводит к награде (например, депрессия), и физиологическая «уязвимость» к эффектам аддиктивных действий или метаболические особенности при приеме ПАВ (West, Brown, 2006). Например, среди пациентов с зависимостью широко распространены различные преморбидные психологические проблемы по сравнению с людьми, у которых не развилась зависимость. Другой пример – это различия в достижении баланса между положительными и отрицательными эффектами алкоголя, что в большей степени определяется способностью организма справляться с основным токсичным метаболитом алкоголя, ацетальдегидом (West, Brown, 2006). Есть доказательства того, что социальные нормы, возможности, скука, стрессовые факторы и определенные потребности могут быть связаны с развитием зависимого поведения (West, Brown, 2006).

Таким образом, все факторы риска условно можно разделить на следующие группы: 1) биологические, 2) психологические, 3) социальные и другие факторы окружающей среды (Stone et al., 2012). К примерам биологических факторов относятся генетические особенности, перинатальное воздействие алкоголя и табака (курение и употребление алкоголя беременной), мужской пол, особенности структурной организации головного мозга (например, системы награды), неврологические нарушения, возраст начала употребления ПАВ, травмы, операции и некоторые другие медицинские процедуры, нерациональное назначение лекарственных средств с высоким аддиктивным потенциалом, применение опиоидных анальгетиков. Примеры социальных факторов и факторов внешней среды включают отсутствие социальной поддержки, насилие, пренебрежение, недостаток родительского контроля, развод, конфликты, стрессовые жизненные события, экономические факторы, социальные нормы, неблагополучный район, доступность ПАВ (употребление в среде сверстников) и давление со стороны окружающих. К психологическим и психосоциальным факторам риска относят обучение неадаптивным стратегиям и усвоение неадаптивной модели поведения родителей, низкую успеваемость в школе, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), антисоциальное поведение, неадапативные копинг-стратегии, личностные особенности, поиск ощущений/новизны, выраженную импульсивность, нарушения в сфере психического здоровья.

Более подробно результаты исследований, изучающие факторы риска развития аддикции, описаны в Главе 2 «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ И РАССТРОЙСТВ, СВЯЗАННЫХ С ИХ УПОТРЕБЛЕНИЕМ».

1.12. Почему что-то становится причиной аддикции, или что такое «аддиктивность»?

Аддиктивность, или аддиктивный потенциал, – это способность изменять мотивационную систему, когда некая деятельность (например, употребление ПАВ) приводит к наивысшей награде или становится привычной спустя какое-то время у некоторых уязвимых индивидов, или когда эта деятельность снижает способность индивида к самоограничению. Эта деятельность может напрямую влиять только на некоторые элементы системы мотивации, однако из-за того, что в системе все элементы взаимосвязаны, данная деятельность приводит к изменениям других составляющих системы. Например, сигареты обладают «аддиктивным потенциалом», так как они быстро доставляют никотин в мозг в той форме, которая наиболее социально приемлема и удобна, в сочетании с характерным относительно приятным стимулом награды (например, вкусом и ощущениями в горле), в то время как негативные последствия курения отсрочены и их сложно опасаться на ранних этапах формирования никотиновой зависимости. Сигареты не курили бы, если бы в них не было никотина, но зависимость от сигарет включает в себя, в том числе, систему суждений, мотивов и эмоций, которые поддерживают определенное поведение, обусловленное фармакологическими эффектами никотина. Отметим, что «аддиктивный потенциал» варьирует у разных ПАВ. Это утверждение согласуется с эпидемиологическими данными, где показано (Рисунок 1.17), что доля людей с зависимостью, среди всех людей, употребляющих тот или иной вид ПАВ, варьирует в зависимости от его вида (Anthony et al., 1994).

Резюме

Концептуализация аддикции является важным шагом для определения эффективных способов воздействия на нее через модулирование процессов и факторов, участвующих в формировании зависимости. Риск развития аддикции у каждого конкретного индивида в разной степени определяют биологические, психосоциальные факторы и факторы окружающей среды. Употребление ПАВ повышает риск развития аддикции, однако само по себе употребление ПАВ необязательно ведет к ее развитию. В основе аддикции лежат поведенческие, психологические и биологические изменения, происходящие в результате повторяющегося частого употребления ПАВ. Для понимания поведения важно определить способности, возможности и мотивы, которые лежат в его основе, а также характер их взаимодействия. Интегративной теорией, объединяющей разные аспекты аддикции, является теория PRIME, в которой мотивация рассматривается как «сердце» аддикции, а также выделено несколько взаимосвязанных уровней мотивационной системы. К уровням мотивационной системы относят: 1) осознанные планы, которые являются ориентиром на будущее, 2) оценки (что такое «хорошо» и что такое «плохо»), обеспечивающие выбор плана и являющиеся основой для анализа и рефлексии, 3) мотивы/драйвы – ощущения «хочу» и «надо», появляющиеся в результате ожидаемого удовольствия/удовлетворения («хочу») или долженствования («надо»), связанные с воображаемым будущим, 4) импульсы и контр-импульсы, которые побуждают или тормозят поведение. Важно, что эти уровни не являются строгой иерархичной структурой, мотивы могут исходить из планов, могут вступать в конфликт с другими мотивами, которые служат более сильным источником ожидаемого удовольствия или облегчением страданий. Аддикция связана с наиболее сильными мотивами и потребностями, которые подавляют другие мотивы, основанные на планах. Существуют индивидуальные различия в степени уязвимости к развитию зависимости. Таким образом, профилактика аддиктивного поведения должна быть направлена на полное устранение возможностей для потенциально зависимых людей осуществлять это поведение, а лечение должно быть направлено на ослабление взаимосвязей между сигналами и вознаграждением или сигналами и поведением (например, применение антагонистов, блокирующих подкрепляющее действие наркотика, вызывающего зависимость).

Список литературы

1.Менделевич, В. Д. (2013). Об интерпретации аддиктивного влечения как обсессивно-компульсивного расстройства. Наркология, 12(8), 88–91.

2.Устав ВОЗ. (1948). В: Всемирная Организация Здравоохранения. (https://www.who.int/ru/about/governance/constitution)

3.Харитонова, Е. В., Лопатина, О. Л., Марченко, С. А., Горина, Я. В., Салмина, А. Б. (2020). Основные принципы микродиализа головного мозга и современные возможности его применения в экспериментальной нейробиологии и нейрохимии. Фундаментальная иКлиническая Медицина, 5(3), 85–97.

4.Ahmed, S. H., Koob, G. F. (2005). Transition to drug addiction: Anegative reinforcement model based on an allostatic decrease in reward function. Psychopharmacology, 180(3), 473–490. https://doi.org/10.1007/s00213–005–2180-z

5.Alexander, B. K., Beyerstein, B. L., Hadaway, P. F., Coambs, R. B. (1981). Effect of early and later colony housing on oral ingestion of morphine in rats. Pharmacology, Biochemistry and Behavior, 15(4), 571–576. https://doi.org/10.1016/0091–3057(81)90211–2

6.American Society of Addiction Medicine. (2011). Public Policy Statement: Definition of Addiction. In American Society of Addiction Medicine. (https://www.asam.org/docs/default-source/public-policy-statements/1definition_of_addiction_long_4–11.pdf?sfvrsn = a8f64512_4)

7.American Society of Addiction Medicine. (2019). Definition of Addiction. In American Society of Addiction Medicine. (https://www.asam.org/quality-care/definition-of-addiction)

8.Anthony, J. C., Warner, L. A., Kessler, R. C. (1994). Comparative Epidemiology of Dependence on Tobacco, Alcohol, Controlled Substances, and Inhalants: Basic Findings From the National Comorbidity Survey. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 2(3), 244–268. https://doi.org/10.1037/1064–1297.2.3.244

9.Babor, T. F., McRee, B. G., Kassebaum, P. A., Grimaldi, P. L., Ahmed, K., Bray, J. (2007). Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT): Toward a public health approach to the management of substance abuse. Substance Abuse, 28(3), 7–30. https://doi.org/10.1300/J465v28n03_03

10.Bassareo, V., Di Chiara, G. (1999). Differential responsiveness of dopamine transmission to food-stimuli in nucleus accumbens shell/core compartments. Neuroscience, 89(3), 637–641. https://doi.org/10.1016/S0306–4522(98)00583–1

11.Becker, G. S., Murphy, K. M. (1988). ATheory of Rational Addiction. Journal of Political Economy, 96(4), 675–700.

12.Bickel, W. K., Crabbe, J. C., Sher, K. J. (2019). What Is Addiction? How Can Animal and Human Research Be Used to Advance Research, Diagnosis, and Treatment of Alcohol and Other Substance Use Disorders? Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 43(1), 6–21. https://doi.org/10.1111/acer.13912

13.Breiter, H. C., Gollub, R. L., Weisskoff, R. M., Kennedy, D. N., Makris, N., Berke, J. D., Goodman, J. M., Kantor, H. L., Gastfriend, D. R., Riorden, J. P., Mathew, R. T., Rosen, B. R., Hyman, S. E. (1997). Acute Effects of Cocaine on Human Brain Activity and Emotion. Neuron, 19(3), 591–611.

14.Brewer, J. A., Potenza, M. N. (2008). The neurobiology and genetics of impulse control disorders: Relationships to drug addictions. Biochemical Pharmacology, 75(1), 63–75. https://doi.org/10.1016/j.bcp.2007.06.043

15.Childress, A., McLellan, A., Ehrman, R., O’Brien, C. (1988). Classically conditioned responses in opioid and cocaine dependence: a role in relapse. NIDA Research Monograph, 84, 25–43.

16.Cloninger, C. R. (1986). Unified biosocial theory of personality and its role in the development of anxiety. Psychiatric Developments, 3(2), 167–226.

17.Cloninger, C. R. (1987). Asystematic method for clinical description and classification of personality variants: Aproposal. Archives of General Psychiatry, 44(6), 573–588.

18.Cummings, J. L. (2000). Awindow on the role of dopamine in addiction disorders. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 68(4), 404. https://doi.org/10.1136/jnnp.68.4.404

19.Di Chiara, G., Imperato, A. (1988). Drugs abused by humans preferentially increase synaptic dopamine concentrations in the mesolimbic system of freely moving rats. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 85(14), 5274–5278. https://doi.org/10.1073/pnas.85.14.5274

20.Di Chiara, Gaetano. (2002). Nucleus accumbens shell and core dopamine: Differential role in behavior and addiction. Behavioural Brain Research, 137(1–2), 75–114. https://doi.org/10.1016/S0166–4328(02)00286–3

21.Di Chiara, Gaetano, Bassareo, V., Fenu, S., De Luca, M. A., Spina, L., Cadoni,C., Acquas, E., Carboni, E., Valentini, V., Lecca, D. (2004). Dopamine and drug addiction: The nucleus accumbens shell connection. Neuropharmacology, 47(SUPPL. 1), 227–241. https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2004.06.032

22.Edwards, W. (1961). Behavioral decision theory. Annual Review of Psychology 12, 12, 473–498.

23.Fiorino, D. F., Coury, A., Phillips, A. G. (1997). Dynamic changes in nucleus accumbens dopamine efflux during the Coolidge effect in male rats. Journal of Neuroscience, 17(12), 4849–4855. https://doi.org/10.1523/jneurosci.17–12–04849.1997

24.Franken, I. H. A., Booij, J., Van Den Brink, W. (2005). The role of dopamine in human addiction: From reward to motivated attention. European Journal of Pharmacology, 526(1–3), 199–206. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2005.09.025

25.Gleick, J. (2011). Chaos: making a new science. In Open Road, New York.

26.Goldstein, R. Z., Leskovjan, A. C., Hoff, A. L., Hitzemann, R., Bashan, F., Khalsa, S. S., Wang, G. J., Fowler, J. S., Volkow, N. D. (2004). Severity of neuropsychological impairment in cocaine and alcohol addiction: Association with metabolism in the prefrontal cortex. Neuropsychologia, 42(11), 1447–1458. https://doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2004.04.002

27.Goldstein, R. Z., Volkow, N. D. (2002). Drug addiction and its underlying neurobiological basis: Neuroimaging evidence for the involvement of the frontal cortex. American Journal of Psychiatry, 159(10), 1642–1652. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.10.1642

28.Grant, S., London, E. D., Newlin, D. B., Villemagne, V. L., Liu, X., Contoreggi,C., Phillips, R. L., Kimes, A. S., Margolint, A. (1996). Activation of memory circuits during cue-elicited cocaine craving. Proceedings of the National Academy of Sciences, 93(21), 12040–12045. https://doi.org/10.1073/pnas.93.21.12040

29.Grimm, J. W., Hope, B. T., Wise, R. A., Shaham, Y. (2001). Incubation of cocaine craving after withdrawal. Nature, 412(6843), 141–142. https://doi.org/10.1038/35084134

30.Hari, J. (2015). Chasing the scream: The first and last days of the war on drugs. In Bloomsbury Publishing USA.

31.Heather, N., Segal, G. (2017). Addiction and choice: rethinking the relationship. In Oxford University Press.

32.Heilig, M., MacKillop, J., Martinez, D., Rehm, J., Leggio, L., Vanderschuren,L. J. M. J. (2021). Addiction as a brain disease revised: why it still matters, and the need for consilience. Neuropsychopharmacology, 46(10), 1715–1723. https://doi.org/10.1038/s41386–020–00950-y

33.Heyman, G. M. (2009). Addiction: Adisorder of choice. In Cambridge, MA: Harvard University Press.

34.Higgins, S. T., Heil, S. H., Lussier, J. P. (2004). Clinical implications of reinforcement as a determinant of substance use disorders. Annual Review of Psychology, 55, 431–461. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.55.090902.142033

35.Kelly, J. F., Westerhoff, C. M. (2010). Does it matter how we refer to individuals with substance-related conditions? Arandomized study of two commonly used terms. International Journal of Drug Policy, 21(3), 202–207. https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2009.10.010

36.Khantzian, E. J. (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: Areconsideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry, 4(5), 231–244. https://doi.org/10.3109/10673229709030550

37.Kim, S. H., Baik, S. H., Park, C. S., Kim, S. J., Choi, S. W., Kim, S. E. (2011). Reduced striatal dopamine D2 receptors in people with Internet addiction. NeuroReport, 22(8), 407–411. https://doi.org/10.1097/WNR.0b013e328346e16e

38.Kovacic, P. (2005). Unifying mechanism for addiction and toxicity of abused drugs with application to dopamine and glutamate mediators: Electron transfer and reactive oxygen species. Medical Hypotheses, 65(1), 90–96. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2005.01.031

39.Latt, N. (2009). Addiction medicine. In Oxford University Press, USA.

40.Lenoir, M., Cantin, L., Vanhille, N., Serre, F., Ahmed, S. H. (2013). Extended Heroin Access Increases Heroin Choices Over aPotent Nondrug Alternative. 1209–1220. https://doi.org/10.1038/npp.2013.17

41.Leshner, A. I. (1997). Addiction is a brain disease, and it matters. Science, 278, 45–47. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00024

42.McLellan, A. T., Lewis, D. C., O’brien, C. P., Kleber, H. D. (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA, 284(13), 1689–1695. https://doi:10.1001/jama.284.13.1689

43.Michie, S., Van Stralen, M. M., West, R. (2011). The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implementation Science, 6(1), 1–12. https://doi.org/10.1001/archderm.1985.01660070119033

44.Mook, D. (1995). Motivation: The organization of action. Norton. London.

45.Perry, J. L., Carroll, M. E. (2008). The role of impulsive behavior in drug abuse. Psychopharmacology, 200(1), 1–26. https://doi.org/10.1007/s00213–008–1173–0

46.Peters, J., Pattij, T., De Vries, T. J. (2013). Targeting cocaine versus heroin memories: Divergent roles within ventromedial prefrontal cortex. Trends in Pharmacological Sciences, 34(12), 689–695. https://doi.org/10.1016/j.tips.2013.10.004

47.Robbins, T. W., Everitt, B. J. (1999). Drug addiction: bad habits add up. Nature, 398(6728), 567–570.

48.Robins, L. N., Helzer, J. E., Davis, D. H. (1975). Narcotic Use in Southeast Asia and Afterward: An Interview Study of 898 Vietnam Returnees. Archives of General Psychiatry, 32(8), 955–961. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1975.01760260019001

49.Robinson, T. E., Berridge, K. C. (1993). The neural basis of drug craving: An incentive-sensitization theory of addiction. Brain Research Reviews, 18(3), 247–291. https://doi.org/10.1016/0165–0173(93)90013-P

50.Robinson, T. E., Berridge, K. C. (2003a). Addiction. Annual Review of Psychology, 54(1), 25–53. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.54.101601.145237

51.Robinson, T. E., Berridge, K. C. (2003b). Addiction. Annual Review of Psychology, 54, 25–53. https://doi.org/10.1146/annurev.psych.54.101601.145237

52.Saitz, R. (2005). Unhealthy Alcohol Use. New England Journal of Medicine, 352(6), 596–607. https://doi.org/10.1016/j.cld.2016.02.003

53.Saunders, J. B., Degenhardt, L., Reed, G. M., Poznyak, V. (2019). Alcohol Use Disorders in ICD-11: Past, Present, and Future. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 43(8), 1617–1631. https://doi.org/10.1111/acer.14128

54.Schaler, J. A. (2011). Addiction is a choice. In Open Court.

55.Shalev, U., Morales, M., Hope, B., Yap, J., Shaham, Y. (2001). Time-dependent changes in extinction behavior and stress-induced reinstatement of drug seeking following withdrawal from heroin in rats. Psychopharmacology, 156(1), 98–107. https://doi.org/10.1007/s002130100748

56.Solomon, R. L., Corbit, J. D. (1974). An opponent-process theory of motivation: I. Temporal dynamics of affect. Psychological Review, 81(2), 119–145. https://doi.org/10.1037/h0036128

57.Spragg, S. D. S. (1940). Morphine addiction in chimpanzees. Comparative Psychology Monographs, 15, 132.

58.Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C.J., Shavitt,R.G., van den Heuvel, O. A., Simpson, H. B. (2019). Obsessive-compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers, 5(1), 52. https://doi.org/10.1038/s41572–019–0102–3

59.Stewart, J., Wise, R. A. (1992). Reinstatement of heroin self-administration habits: morphine prompts and naltrexone discourages renewed responding after extinction. Psychopharmacology, 108(1–2), 79–84. https://doi.org/10.1007/BF02245289

60.Stone, A., Becker, L., Huber, A., Catalano, R. (2012). Review of risk and protective factors of substance use and problem use in emerging adulthood. Addictive Behaviors, 37(7), 747–775.

61.Szalavitz, M. (2016). Unbroken brain: Arevolutionary new way of understanding addiction. St. Martin’s Press.

62.Tiffany, S. T. (1990). Acognitive model of drug-use behavior: role of automatic and nonautomatic processes. Psychological Review, 97(2), 147–168. https://doi.org/10.1037/0033–295X.97.2.147

63.Turel, O., Bechara, A. (2021). Atriple-system neural model of maladaptive consumption. Journal of the Association for Consumer Research, 6(3), 325–333. https://doi.org/10.1086/714366

64.Vanderschuren, L. J. M. J., Everitt, B. J. (2004). Compulsive After Prolonged Cocaine Self-Administration. 305(August), 1017–1020.

65.Volkow, N. D., Fowler, J. S., Wang, G. J., Goldstein, R. Z. (2002). Role of dopamine, the frontal cortex and memory circuits in drug addiction: Insight from imaging studies. Neurobiology of Learning and Memory, 78(3), 610–624. https://doi.org/10.1006/nlme.2002.4099

66.Volkow, N. D., Koob, G. F., McLellan, A. T. (2016). Neurobiologic advances from the brain disease model of addiction. New England Journal of Medicine, 374(4), 363–371. https://doi.org/10.1056/NEJMra1511480

67.West, R. (2013). EMCDDA Insights Series. Models of addiction. In European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Luxembourg: Publications Office of the European Union.

68.West, R., Brown, J. (2006). Theory of Addiction. In Oxford: Blackwells.

69.World Health Organization. Drugs (psychoactive)– health topics. In World Health Organization. (https://www.who.int/health-topics/drugs-psychoactive#tab = tab_1)

70.International Agency for Research on Cancer. Alcohol and cancer in the WHO European Region – fact sheet. In International Agency for Research on Cancer; World Health Organization (https://www.iarc.who.int/infographics/alcohol-and-cancer-in-the-who-european-region/)

Глава 2
Эпидемиология употребления ПАВ и расстройств, связанных с их употреблением
(Ветрова М. В.)

Список сокращений

ВОЗ (WHO)

Всемирная организация здравоохранения (англ. World Health Organization)

ГАК

Государственный антинаркотический комитет

ППР

Психические и поведенческие расстройства

РФ

Российская Федерация

СЗ

Синдром зависимости

СЗА

Синдром зависимости от алкоголя

США

Соединенные Штаты Америки

МКБ (ICD)

Международная классификация болезней (англ. International Classification of Diseases)

МОСО

Медицинское освидетельствование с целью определения состояния опьянения

ПАВ

Психоактивные вещества

ПИН

Потребители инъекционных наркотиков

ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство

СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

СМИ

Средства массовой информации

УНП ООН (UNODC)

Управление по наркотикам и преступности Организации Объединенных Наций (англ. United Nations Office on Drugs and Crime)

BRFSS

Система наблюдения за поведенческими факторами риска (англ. The Behavioral Risk Factor Surveillance System)

CICAD

Межамериканская комиссия по борьбе со злоупотреблением наркотиками (англ. Inter-American Drug Abuse Control Commission)

EMCDDA

Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости (англ. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction)

ESPAD

Проект Европейского школьного опроса по алкоголю и другим наркотикам (англ. European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs)

APC

Общее потребление алкоголя на душу населения (англ. Alcohol Per capita Consumption)

а-PVP

Альфа-пирролидиновалерофенон (англ. α-pyrrolidinovalerophenone)

DALYs

Количество лет здоровой жизни, потерянных из-за болезней, инвалидности или преждевременной смертности (англ. Disability-Adjusted Life Years)

GATS

Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (англ. Global Adult Tobacco Survey)

GBD

Глобальное бремя болезней (англ. Global Burden of Diseases)

MAOC(N)

Морской центр анализа и операций – наркотики (англ. The Maritime Analysis and Operation Centre – Narcotics)

MTF

Мониторинг будущего (англ. Monitoring the Future)

NESARC

Национальный эпидемиологический опрос по алкоголю и состояниям, связанным с его употреблением (англ. The National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions)

NHANES

Национальное обследование здоровья и питания (англ. National Health and Nutrition Examination Survey)

NSDUH

Национальный опрос об употреблении наркотиков и здоровье (англ. National Survey on Drug Use and Health)

RUS-AUDIT

Тест для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, адаптированный для использования вРоссийской Федерации и других русскоговорящих странах (англ. The Russian Alcohol Use Disorder Identification Test)

YLD

Количество лет здоровой жизни вследствие нетрудоспособности (англ. Years of healthy Life lost due to Disability)

YLL

Количество лет здоровой жизни, потерянных из-за преждевременной смертности (англ. Years of Life Lost due to premature mortality)

YRBSS

Система наблюдения за рискованным поведением молодежи (англ. The Youth Risk Behavior Surveillance System)

2.1. Основные понятия эпидемиологии

Эпидемиология – наука, изучающая механизмы распространения заболеваний в популяции, а также оценивающая детерминанты болезни и здоровья. В данной главе будут рассмотрены некоторые базовые понятия эпидемиологии для понимания соответствующей литературы и данных, полученных в ходе исследований.

Уровень распространенности заболевания (англ. prevalence) или частота случаев, или заболеваемость – это показатель, который отражает пропорцию общего количества случаев определенной болезни к общему числу индивидов в определенной популяции в определенный временной период.

Частота встречаемости (англ. incidence) или частота новых случаев – это пропорция, где в числителе – количество новых случаев заболеваний, а в знаменателе – общее количество человек, имеющих риск развития данного заболевания за определенный временной период.

Уровень распространенности заболевания учитывает не только частоту новых случаев, но и длительность заболевания, так как зависит от частоты появления новых случаев за специфический отрезок времени и длительности существования заболевания в популяции. Длительность заболевания зависит от частоты ремиссии и частоты летальных исходов заболевания. Частота новых случаев отражает риск возникновения заболевания и является индикатором бремени болезни для общественного здоровья.

В российских официальных отчетах используются показатели общей и первичной заболеваемости. Общая заболеваемость – это совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, впервые выявленных как в данном году, так и в предыдущие годы, по поводу которых больной обратился в данном году (приказ Росстата от 22.11.2010 № 409). Первичная заболеваемость – количество впервые возникших и выявленных (диагностированных) в течение года хронических заболеваний у ранее здоровых людей или сопутствующих заболеваний, выявленных при врачебном наблюдении за клиническим течением другой болезни (приказ Росстата от 22.11.2010 № 409).

2.2. Источники эпидемиологических данных

Для понимания распространенности употребления ПАВ и связанных с ним проблем обратимся к международным, национальным и региональным базам данных и статистическим отчетам, в которых приведены данные о распространенности, заболеваемости наркологическими заболеваниями и показатели продолжительности ремиссии (стадия выздоровления или стойкого улучшения).

Информацию о распространенности употребления ПАВ и сопряженных расстройств, в частности, вЕвропейском регионе можно найти на информационных порталах следующих организаций, проводящих периодический мониторинг на национальном уровне: Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости (англ. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction [EMCDDA]), Проект Европейского школьного опроса по алкоголю и другим наркотикам (англ. European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs [ESPAD]), Межамериканская комиссия по борьбе со злоупотреблением наркотиками (англ. Inter-American Drug Abuse Control Commission [CICAD]), Морской центр анализа и операций – наркотики (англ. The Maritime Analysis and Operation Centre —Narcotics [MAOC(N)]), Глобальное бремя болезней (англ. Global Burden of Diseases [GBD]), Управление по наркотикам и преступности Организации Объединенных Наций (англ. United Nations Office on Drugs and Crime [UNODC]) иВсемирная организация здравоохранения (англ. World Health Organization [WHO]). ВСША при поддержке Национальных институтов здравоохранения проводятся многолетние эпидемиологические исследования, задачами которых являются изучение тенденций употребления ПАВ среди подростков и взрослых, оценка восприятия ПАВ и их риска для здоровья. Примерами таких эпидемиологических исследований являются проекты: Мониторинг будущего (англ. Monitoring the Future [MTF]), Национальный опрос об употреблении наркотиков и здоровье (англ. National Survey on Drug Use and Health [NSDUH]), Национальный эпидемиологический опрос по алкоголю и связанным с ним заболеваниям (англ. The National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions [NESARC], Система наблюдения за поведенческими факторами риска (The Behavioral Risk Factor Surveillance System [англ. BRFSS]), Система наблюдения за рискованным поведением молодежи (англ. The Youth Risk Behavior Surveillance System [YRBSS]), Национальное обследование здоровья и питания (англ. National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES]).

В России подобные эпидемиологические исследования с целью мониторинга здоровья населения на регулярной основе не проводятся. Однако периодически предпринимаются попытки оценки распространенности употребления различных ПАВ в рамках исследовательских проектов. К основным официальным открытым источникам данных по заболеваемости психическими и поведенческими расcтройствами (ППР), связанными с употреблением ПАВ, в Российской Федерации на национальном и региональном уровнях относятся ежегодные аналитические обзоры ННЦ наркологии – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского» Министерства здравоохранения РФ «Деятельность наркологической службы Российской Федерации» и доклады Государственного антинаркотического комитета Российской Федерации и региональных антинаркотических комиссий. Аналитические обзоры ННЦ наркологии готовятся на основании информации из форм федерального статистического наблюдения по наркологии и включают данные о показателях заболеваемости (определяется в соответствии с приказом Росстата), где диагноз наркологического заболевания основан на критериях МКБ-10 при амбулаторном и госпитальном обращении в медицинские учреждения за получением наркологической помощи. Для докладов Государственного антинаркотического комитета используются данные Антинаркотических комиссий о наркоситуации в субъектах Российской Федерации, статистические данные, информационно-аналитические сведения и экспертные оценки государственных органов.

При анализе данных, предоставленных различными источниками, необходимо помнить об их ограничениях. Например, данные об употреблении ПАВ и заболеваемости часто подвержены так называемой ошибке выборки. Что это значит? Как правило, отчеты составляются на основании информации о специфических выборках людей, находящихся в определенных условиях, например, пациенты в стационарах, школьники или студенты, что не позволяет экстраполировать полученные результаты на всю популяцию. Кроме того, участники могут отказываться отвечать или искажать информацию из-за страха стигматизации и негативных последствий для их социальной жизни (особенно в школе/университете/на работе). Поэтому полученные таким образом данные могут отличаться от реальной ситуации и представлять собой искусственно заниженный показатель частоты заболеваемости. Другим ограничением может быть проблема применения валидированных инструментов для оценки употребления ПАВ и скрининговых инструментов для идентификации заболевания (включая недостаточную подготовку персонала и нехватку ресурсов, например, недостаток тест-систем, реактивов). Кроме того, важно учитывать ограничения субъективных и объективных инструментов для оценки наркологических показателей.

2.3. Эпидемиологические показатели употребления ПАВ и аддиктивных заболеваний в мире и в России

2.3.1. Алкоголь

А) Показатели употребления алкоголя

Количество людей, употребляющих алкоголь, в настоящее время – это показатель, который отражает долю населения в возрасте 15 лет и старше, которые употребляли алкогольные напитки в течение последних 12 месяцев. В мире наблюдается снижение доли людей, употребляющих алкоголь, за последние 12 месяцев, с 48 % в 2000 г. до 43 % в 2016 г. (WHO, 2018). В 2016 г. в России число лиц, употребляющих алкоголь, составило 58 % (61 % среди мужчин и 55 % среди женщин). Среди них для 61 % лиц, употребляющих алкоголь (79 % среди мужчин и 44 % среди женщин), характерны эпизоды тяжелого пьянства (определяется как употребление 60 грамм чистого алкоголя и более в течение одного дня за последние 30 дней).

Общее потребление алкоголя на душу населения (alcohol per capita consumption [APC]) – общее (зарегистрированное плюс предполагаемое неучтенное) потребление алкоголя на душу населения (лиц в возрасте 15 лет и старше) в течение календарного года в литрах чистого алкоголя, скорректированное на потребление туристами. Показатель APC в мире составляет 6,4 литра чистого алкоголя в год (или 13,9 грамма в день) (World Health Organization, 2018). В настоящее время в России наблюдается сокращение уровня употребления алкоголя, с 18,7 литра в 2005 г. до 11,7 литра в 2016 г., что связано с существенными изменениями в антиалкогольной политике и введением научно обоснованных мер по борьбе с алкоголизмом (таких как запрет продажи алкоголя в ночное время, повышение минимальных цен на его продажу) (Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2019). Однако показатель 11,7 литра чистого алкоголя на душу населения все еще остается достаточно высоким, и он выше, чем средний показатель в Европе (9,8 литра) (Рисунок 2.1) (WHO, 2019). По последним опубликованным данным, в России в 2019 г. APC составил 10,4 литра (WHO, 2021).

Б) Показатели заболеваемости расстройствами, связанными с употреблением алкоголя

В 2016 году в мире 283 млн человек в возрасте 15 лет и старше страдали синдромом зависимости от алкоголя (СЗА) (то есть 5,1 % взрослого населения) (WHO, 2018). Данные об обращаемости за наркологическим лечением в государственный сектор в РФ демонстрируют, что большинство (около 78 %) зарегистрированных пациентов – лица с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя (на основании критериев МКБ-10) (Киржанова и др., 2021). В течение последних 20 лет продолжается устойчивое снижение показателей общей и первичной заболеваемости наркологическими расстройствами. Так, с 2000 по 2017 г. общая заболеваемость СЗА (включая алкогольные психозы) снизилась на 37 %, а показатель распространенности алкогольных психозов и пагубного употребления алкоголя – на 54 % (Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2019). Первичная заболеваемость также снизилась: для СЗА (включая алкогольные психозы) – на 57 %, для алкогольных психозов – на 69 %, для пагубного употребления – на 67 %. В 2020 г. общая заболеваемость СЗА (включая алкогольные психозы) составила 810 на 100 тыс. населения (0,8 % общей численности населения) (Киржанова и др., 2021). Всего в 2020 г. впервые в жизни обратились за наркологической помощью по поводу алкогольных расстройств 89 455 пациентов, или 61 человек на 100 тыс. населения. По сравнению с 2016 г. в 2020 г. распространенность алкогольных расстройств снизилась на 27 %, а показатель первичной обращаемости – на 46 %.

Кроме данных государственной статистики, в недавнее время появились результаты исследования адаптации и валидизации русскоязычной версии скринингового инструмента для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя,—Теста RUS-AUDIT (англ. The Russian Alcohol Use Disorder Identification Test), предоставляющего возможность оценить распространенность расстройств, связанных с употреблением алкоголя (опасное, пагубное употребление алкоголя и возможная алкогольная зависимость), вне наркологических специализированных медицинских служб. По данным кросс-секционного исследования (2022 участника), проведенного в 21 поликлиническом учреждении в 8 федеральных округах России в 2019–2020 гг., было продемонстрировано, что распространенность синдрома зависимости от алкоголя и расстройств, связанных с употреблением алкоголя, за последние 12 месяцев составляет 7 % (12 % среди мужчин и 3 % среди женщин) и 12 % (20 % среди мужчин и 6 % среди женщин), соответственно (Rehm et al., 2022). Наиболее высокие показатели распространенности расстройств, связанных с употреблением алкоголя, среди женщин наблюдались в возрастной группе 18–29 лет, тогда как в более старших возрастных группах распространенность снижалась (Rehm et al., 2022), что сходно с наблюдениями в США (B. F. Grant et al., 2015). Среди мужчин наибольшая распространенность была в группе 45–59 лет и в более старших группах (Rehm et al., 2022), что сходно с паттернами употребления в других странах Центральной и Восточной Европы (Rehm et al., 2005).

2.3.2. Табак

На основании опроса взрослого населения в России (Global Adult Tobacco Survey [GATS]) выявлено, что в 2016 г. 36,4 млн человек употребляли табак (из них 36,3 млн курят), 3,3 млн используют кальян и 4,2 млн – электронные сигареты (WHO Regional Office for Europe, 2020). Электронные сигареты хотя бы один раз в жизни пробовали 80 % взрослого населения и 91 % в возрастной группе 15–24 лет. В настоящее время используют электронные сигареты 3,5 % взрослого населения и 9,7 % среди популяции 15–24 лет. Около 56 % курильщиков планируют или задумываются о том, чтобы бросить курить, и 35 % пытались бросить в течение последних 12 месяцев. Исследование GATS в России показало, что в период между 2009 и 2016 гг. выявлено значительное снижение употребления табака. Такая же тенденция отмечена и в отношении пассивного курения, наряду с увеличением успешных попыток отказа от курения, что также связано с введением мер на уровне законодательства в 2008 г. В 2013 г. был принят Федеральный закон в соответствии с Рамочной конвенцией ВОЗ по борьбе против табакокурения, включающий 100 %-ный запрет на курение в публичных местах, повышение налогов на табачные изделия, запрет рекламы, антитабачные кампании в медиапространстве, усиление запрета на продажу табачных изделий лицам младше 18 лет. Однако, несмотря на положительную тенденцию, более 30 % населения РФ продолжает употребление табака.

В статье Школьникова (2020) представлены результаты анализа обобщенных данных о динамике курения в РФ, полученных из Российского лонгитюдного мониторингового исследования, проведенного с 1996 по 2016 г., и 11 других опросов, датируемых 1975–2017 гг., а также из двух сравнительных опросов, проведенных в Англии и США (Shkolnikov et al., 2020). Выяснилось, что показатель распространенности курения с середины 1970-х до середины 2000-х гг. сохранялся на уровне 60 % среди мужчин, а затем постепенно снижался до 48 %, тогда как среди женщин данный показатель подвергался довольно значимым изменениям, составляя от 9 % до 24 %.

2.3.3. Наркотики

А) Показатели употребления наркотиков

Согласно Всемирному докладу о наркотиках (англ. World Drug Report [WRD]) УНП ООН в 2020 г. в мире насчитывалось около 275 млн человек, употреблявших наркотики хотя бы один раз в течение прошлого года (в 2010 г. – 226 млн). Отчасти, данное увеличение на 22 % объясняется ростом численности населения на 10 %. По данным Государственного антинаркотического комитета (ГАК), в России в 2020 г. численность лиц, постоянно или эпизодически употреблявших наркотики, оценивалась в 1,8 млн человек, а лиц, хотя бы раз употреблявших ПАВ, – в 7,6 млн человек (Государственный антинаркотический комитет, 2020). По сравнению с 2019 г. можно отметить тенденцию к снижению по упомянутым выше показателям (в 2019 г. 1,9 млн человек употребляли постоянно или эпизодически и 8,5 млн – хотя бы однократно).

Б) Показатели заболеваемости расстройствами, обусловленными употреблением наркотиков

Наряду с увеличением уровня употребления наркотиков в мире в течение предыдущего десятилетия, в целом наблюдается тенденция увеличения показателя заболеваемости ППР в результате употребления наркотиков: число пациентов выросло на 22 %, с 27 млн в 2010 г. до 36 млн в 2019 г., или от 0,6 % до 0,7 % от общей численности населения (United Nations publication, 2021). По данным ГАК, в РФ в 2020 году зарегистрировано 381 505 пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков (Государственный антинаркотический комитет, 2020). По данным ННЦ наркологии, среди обратившихся за наркологической помощью в России в 2020 г. доля пациентов с наркоманией и пагубным употреблением наркотиков составляет 21,6 % от числа всех зарегистрированных пациентов (224 117 пациентов) (Киржанова и др., 2021). Показатель общей заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением наркотиков, в 2020 г. в РФ составил 260 на 100 тыс. среднегодового населения, из них 153 на 100 тыс. – пациенты с «синдромом зависимости» (СЗ), а остальные – пациенты с диагнозом «пагубное (с вредными последствиями) употребление наркотиков», при этом из общего числа пациентов доля потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) составила 113 на 100 тыс. человек (Государственный антинаркотический комитет, 2020). В сравнении с 2016 г., в 2020 г. наблюдается снижение показателей общей заболеваемости: показатели СЗ от наркотиков и пагубное употребление снизились на 23 % каждый, а доля ПИН – сократилась на 37 %, что отражает изменения в структуре наркопотребления, в частности, снижение употребления опиоидов (на 41 %).

В государственной статистике в России оценивается распространенность следующих наркотиков: опиоидов, каннабиноидов, кокаина, психостимуляторов, других наркотиков и их сочетаний. Наибольшую долю (54 %) составляет диагностическая группа «синдром зависимости от опиоидов» (82 на 100 тыс.), на втором месте – «синдром зависимости от употребления других наркотиков и их сочетаний» (39 на 100 тыс.), затем – «синдром зависимости от каннабиноидов» (18 на 100 тыс. населения) и «синдром зависимости от психостимуляторов» (13 на 100 тыс.). Доля пациентов, обратившихся за наркологической помощью в связи с употреблением кокаина, составила 0,05 на 100 тыс.

Несмотря на то что специалисты наркологических организаций выделяют проблему активного употребления новых видов наркотиков (дизайнерские/синтетические наркотики), в государственной статистике не приводится данных о масштабах данной проблемы. Известны единичные исследовательские проекты, направленные на изучение распространенности употребления синтетических психоактивных веществ посредством проведения химико-токсикологических методов. Например, в Республике Башкортостан для оценки динамики употребления ПАВ в 2015 г. проводилось тестирование мочи на содержание наркотиков у пациентов наркологического диспансера и граждан, проходивших медицинское освидетельствование с целью определения состояния опьянения (МОСО), обусловленного приемом ПАВ (n = 3458). В результате следы синтетических наркотиков в моче были обнаружены более чем у половины всех обследованных, причем из них наиболее популярными наркотиками были синтетические катиноны, в частности альфа-пирролидиновалерофенона (а-PVP) (Юлдашев и др., 2016). Другое исследование лиц, проходящих МОСО, в Москве за период 2014–2018 гг. выявило от 16 до 18 тыс. положительных проб на наркотики и иные ПАВ в моче и крови. В 2018 г. большая доля приходилась на другие ПАВ и их сочетания (27 %), растительные каннабиноиды (24 %), лекарственные препараты, включая барбитураты (23 %), опиоиды (14 %), амфетамины (6 %), синтетические катиноны (5 %) (Бурцев и др., 2019). В Иркутске в ходе оценки статистических документов станции скорой медицинской помощи и анализов мочи на наркотики с 2006 по 2015 г. выявлено, что из числа всех вызовов по поводу острого отравления 14 % были связаны с отравлением наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами), наибольшая группа была представлена пациентами с отравлением опиатами и опиоидами (78 %) (Зобнин и др., 2016).

Показатель первичной заболеваемости наркоманией (включая синдром зависимости и пагубное употребление) с 2009 по 2020 г. сократился в два раза и составил 25 пациентов на 100 тыс. населения. Причем значимое снижение первичной заболеваемости наблюдается среди тех, кто употребляет опиоиды и каннабиноиды (снижение на 43 % и 35 % соответственно), тогда как доля лиц, употребляющих психостимуляторы, а также другие наркотики и их сочетания, относительно стабильна (11 % и 3 % соответственно).

Таким образом, на основании сведений государственной наркологической статистики в РФ наблюдается снижение уровня употребления ПАВ и сокращение общей заболеваемости расстройствами, связанными с употреблением различных ПАВ – алкоголя, табака и наркотиков – с 2000 до 2020 г. С одной стороны, данное наблюдение может объясняться эффективным действием профилактических программ и изменениями в правовом поле, что особенно наглядно показано в отношении изменений показателей употребления алкоголя в РФ за последнее десятилетие. С другой стороны, высокая латентность, а также низкая выявляемость и обращаемость в связи с употреблением «новых» наркотиков затрудняют оценку масштабов употребления. Частота отравлений, связанных с употреблением новых ПАВ, и результаты химико-токсикологических анализов биологических образцов являются лишь косвенными признаками широкого распространения синтетических наркотиков, но не позволяют оценить показатели заболеваемости и их динамику (положительный тест мочи на содержание наркотика не является установленным наркологическим диагнозом). Для оценки тенденций необходимо проведение социологических опросов населения и других эпидемиологических исследований, проводимых на национальном уровне.

2.4. Показатели ремиссии: воздержание от употребления ПАВ и выздоровление

В исследованиях среди пациентов, достигших ремиссии, было продемонстрировано, что многие меняют свое поведение в отношении употребления ПАВ без обращения за специализированной медицинской помощью (Klingemann et al., 2010). Такие ремиссии называются спонтанными. В этих исследованиях под ремиссией подразумевается либо воздержание от употребления ПАВ в течение продолжительного периода времени (как правило, в течение 1 года и более), либо отсутствие соответствия диагностическим критериям зависимости, подразумевая, что полный отказ от употребления не является обязательным. Ремиссия, достигнутая в результате лечения, будет расцениваться как терапевтическая. Однако стоит отметить, что лишь небольшой процент людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, сообщают об обращении за помощью, включая группы взаимопомощи, программы помощи сотрудникам, стационарные и амбулаторные программы, реабилитационные центры, кризисные центры и центры детоксикации (Grant et al., 2016; Vetrova et al., 2021). Соотношение лиц, обратившихся за лечением или участвующих в программах взаимопомощи (например, 12-шаговые программы), составило 7,7 % среди лиц с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, установленными в течение последних 12 месяцев, и 19,8 % среди тех, у кого расстройство было диагностировано когда-либо в течение жизни (Grant et al., 2016). Среди лиц с расстройством, связанным с употреблением наркотиков, которое было установлено за последние 12 месяцев, этот показатель составил менее 20 %, и менее трети среди лиц с наркоманией, установленной в течение жизни. Лечение чаще получают лица со средней и тяжелой степенью тяжести расстройств, связанных с употреблением ПАВ (Grant et al., 2015, 2016). Согласно государственной статистике и исследованиям, проведенным в России, количество пациентов, обратившихся за помощью и, соответственно, находящихся в терапевтической ремиссии, относительно небольшое, тогда как данные о спонтанной ремиссии не представлены. Так, в РФ в течение 2020 г. общее число пациентов наркологического профиля, находящихся в ремиссии, уменьшилось на 1,6 %, однако несколько выросла доля пациентов, находящихся в ремиссии более 1 года, которая составила 24,8 на 100 больных среднегодового контингента (Киржанова и др., 2021). В систематическом обзоре и мета-анализе, посвященном оценке частоты ремиссии, которая определяется как отсутствие соответствия диагностическим критериям злоупотребления или зависимости по DSM – IV в течение 6 месяцев и более, было выявлено, что от 35 до 54 % пациентов достигают ремиссии, при этом период наблюдения в среднем занимает 17 лет (Fleury et al., 2016).

Известно, что достижение ремиссии среди пациентов с расстройствами, связанными с употреблением ПАВ, так же как и их развитие, зависит от индивидуальных особенностей, в том числе генетических, расы и этнической принадлежности, наличия или отсутствия социальной поддержки и различных особенностей развития наркологического расстройства (например, возраст начала употребления, течение заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, включая употребление других ПАВ, а также коморбидные психиатрические расстройства), семейного анамнеза и семейного положения, наличия работы и религиозности (Dawson et al., 2012; Laudet et al., 2002, 2009). Например, в одном из исследований было выявлено, что у пациентов с алкоголизмом частота достижения ремиссии наблюдается в три раза чаще, если член семьи первой степени родства с зависимостью от алкоголя воздерживается от употребления алкоголя, по сравнению с теми, у кого есть родственник с диагнозом алкогольной зависимости и непрерывным течением без эпизодов ремиссии (McCutcheon et al., 2017). В другом исследовании показано, что успешная стабилизация ремиссии зависит от характера употребления алкоголя в период ремиссии (определяемая не как воздержание от употребления, а как отсутствие соответствия диагностическим критериям злоупотребления или зависимости DSM – IV). Используя данные когортного исследования, проведенного в США, авторы оценили риск развития рецидива среди лиц, которые находились в ремиссии по поводу алкогольной зависимости (по DSM – IV) на момент включения в исследование. Было обнаружено, что в течение трехлетнего наблюдения число участников, находящихся в ремиссии, было выше среди тех, кто придерживался абсолютной трезвости, по сравнению с теми, кто продолжал употреблять алкоголь в пределах порогового (рискованного) употребления, которое определялось как употребление 14 и более стандартных порций алкоголя [14 грамм этанола] в неделю или 5 и более в день для мужчин, и 7 и более порций алкоголя в неделю и 4 и более в день для женщин) (Dawson et al., 2007).

2.5. Корреляции и предполагаемые факторы риска развития аддикции

К настоящему времени накоплено много данных эпидемиологических, кросс-секционных и когортных исследований, проведенных в мире на больших выборках подростков и молодых взрослых, которые посвящены поиску факторов риска начала употребления ПАВ и развития психических и поведенческих расстройств в результате их употребления. Некоторые из данных факторов являются универсальными для разных типов ПАВ, что обусловливает сходство результатов исследований на группах пациентов с разными наркологическими диагнозами. Условно все факторы можно разделить на: 1) факторы, связанные непосредственно с локальной наркологической ситуацией и ПАВ, которые представляют общий риск для популяции в целом; 2) индивидуальные характеристики, совокупность которых представляет индивидуальный риск для каждого отдельного индивида. Изменения ПАВ и наркорынка в целом за последнее десятилетие могут приводить к повышению риска для отдельного потребителя ПАВ. В отношении наркотиков к таким изменениям относятся следующие: 1) появление сотен новых синтетических наркотиков; 2) более высокая концентрация активных веществ в наркотиках; 3) изменения на наркорынке, включая рост интернет-торговли, технологические инновации, диверсификации каналов поставок, повышающие доступность наркотиков в большем числе регионов, что ведет к падению цен и делает их более доступными. Например, за последнее два десятилетия содержание активных веществ в каннабисе увеличилось в четыре раза в США (содержание Δ9-ТГК с 4 до 16 %) и в два раза в Европе (с 6 до 11 %), что, соответственно, увеличивает риск вредных последствий для здоровья. Кроме того, согласно опросам, проведенным среди учащихся в школах, у подростков и молодежи формируется парадоксальное изменение восприятия вреда каннабиса в обратную сторону: они показали, что доля подростков, считающих каннабис вредным, сократилась на 40 %. Индивидуальные характеристики – факторы риска развития аддикции можно условно разделить на следующие категории: 1) биологические факторы, такие, как наследственность, этническая принадлежность, биологический пол, возраст; 2) социо-демографические факторы (образование, работа, семейное положение); 3) психологические характеристики, включая коморбидные психиатрические расстройства (депрессивные, тревожные и психотические расстройства, посттравматическое стрессовое растройство [ПТСР], СДВГ), насилие, травматичный опыт, личностные характеристики (импульсивность, готовность к риску, низкая самооценка); 4) социальные факторы окружающей среды, специфические для индивида, включая доступность ПАВ, употребление и отношение к ПАВ в семье, конфликты в семье, дефицит общения в семье, ослабление семейных связей, влияние сверстников (употребление, одобрение употребления, «обряд посвящения»), отношение общества к употреблению и правовое регулирование (привлекательная реклама, СМИ, употребление ПАВ «лидерами мнений»).

Ниже приведены данные о статистических взаимосвязях между некоторыми из перечисленных характеристик и наркологическими заболеваниями.

2.5.1. Семейная отягощенность

Из клинической практики и эпидемиологических исследований хорошо известно, что семейная отягощенность психиатрическими и наркологическими заболеваниями является фактором риска развития аддикции (Dawson et al., 1992; Kendler et al., 1997). Для ответа на вопрос, насколько данное влияние обусловлено именно генетическими факторами, а не влиянием общей среды, в которой человек растет и воспитывается, проводятся исследования близнецов (англ. twin study), приемных детей (англ. adoption study) и анализ перекрестного воспитания (англ. cross-fostering analysis). Оказалось, что некоторые поведенческие характеристики, например, ранний возраст начала употребления алкоголя, именно из-за генетической уязвимости представляют собой фактор риска развития расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Ystrom et al., 2014). Результаты мета-анализа публикаций с применением данных методов исследования показывают, что вариации последовательности нуклеотидов ДНК обусловливают в среднем 50 % риска развития расстройств, связанных с употреблением разных ПАВ (Goldman et al., 2005; Verhulst et al., 2015). Исследования по оценке генетической обусловленности наркологических расстройств продемострировали доказательства влияния наследственности на развитие расстройств от следующих ПАВ: никотина (Hartz et al., 2012; Pérez-Rubio et al., 2017; Thorgeirsson et al., 2010), кофеина (Cornelis et al., 2016; Sulem et al., 2011), каннабиса (Sherva et al., 2016; Verweij et al., 2010), кокаина (Cabana-Domínguez et al., 2019; Smelson et al., 2012) и опиоидов (Nielsen et al., 2010; Song et al., 2020). Более того, имеются некоторые данные, указывающие на сходство генетической уязвимости в отношении развития наркологических расстройств и некоторых личностных характеристик, таких как готовность к риску, импульсивности, стрессу и других психических расстройств, например, булимии (Distel et al., 2012; Kreek et al., 2005; Munn-Chernoff et al., 2015). Следует отметить, что генетический риск является вероятным, но не детерминированным, то есть семейная отягощенность наркологическими заболеваниями может существенно повышать шансы развития аддикции, но не определять наличие или отсутствие заболевания. У многих людей, чьи родители страдают алкогольной зависимостью, не формируется алкоголизм, и наоборот, существует масса случаев, когда у людей с диагнозом алкогольной зависимости в семейном анамнезе этот диагноз отсутствует. Очевидно, что окружающая среда играет важную роль в формировании алкоголизма (Mocroft et al., 2015; Seglem et al., 2016).

2.5.2. Пол

Ряд кросс-секционных опросов и проспективных исследований (Erol Karpyak, 2015; Fillmore, 1987; Grant et al., 2016; Nolen-Hoeksema, 2004), в том числе в России (Rehm et al., 2022), подтверждают тот факт, что расстройства, связанные с употреблением алкоголя, и употребление алкоголя с пагубными последствиями для здоровья чаще встречаются среди мужчин. В мире в 2016 г. 237 миллионов мужчин и 46 миллионов женщин имели расстройства, связанные с употреблением алкоголя, в течение предшествующего года, причем эти расстройства наиболее распространены среди мужчин и женщин в Европе (14,8 % и 3,5 %) и Америке (11,5 % и 5,1 %) (WHO, 2018). Проведенный в РФ опрос пациентов поликлинического звена также выявил гендерный разрыв: наличие синдрома зависимости от алкоголя среди мужчин составило 12 %, а среди женщин 3 % (Rehm et al., 2022). Различия в распространенности и заболеваемости алкогольной зависимостью среди мужчин и женщин объясняются рядом биологических и социальных факторов, которые могут способствовать тому, что женщины, как правило, реже употребляют алкоголь или употребляют в меньшем количестве (Erol Karpyak, 2015). К биологическим (половым) факторам относят следующие: 1) различия в фармакокинетике алкоголя: например, по сравнению с мужчинами в организме женщин обычно меньше объем воды, в которой растворяется алкоголь, что может объяснять, почему женщины достигают более высоких пиковых уровней алкоголя в крови, чем мужчины, при употреблении равных доз алкоголя, и, кроме того, более низкий уровень метаболизма у женщин приводит к большей абсорбции алкоголя напрямую в кровоток по сравнению с мужчинами, а также 2) различия в уровне половых гормонов. Следует отметить, что биологические факторы лишь предположительно объясняют гендерные различия, так как имеют ряд ограничений, например, нет данных, подтверждающих гипотезу, что женщины употребляют меньшее количество алкоголя из-за субъективного ощущения опьянения при меньших дозах, и, кроме того, не продемонстрированы различия в употреблении алкоголя в зависимости от объема воды в организме. Известно, что различия в эффектах алкоголя на поведение определяется рядом био-психо-социо-культуральных факторов, например, культурными и социальными нормами и стандартами, при которых социумом поощряется употребление больших объемов алкоголя у мужчин, но в отношении женщин действуют более строгие правила. Например, потребление алкоголя среди мужчин может использоваться для демонстрации маскулинности, когда употребление высоких доз алкоголя воспринимается как доказательство большей выносливости, самоконтроля и силы воли, тогда как употребление больших объемов алкоголя у женщин воспринимается как вредное, негативно влияющее на социальные роли и обязанности женщины в семье поведение; кроме того, употребление алкоголя у женщин может быть снижено из-за страха сексуального насилия в состоянии алкогольного опьянения (Bloomfield et al., 2006; Wilsnack et al., 2000).

Исследования, проведенные за последние несколько десятилетий, свидетельствуют о том, что разрыв между женщинами и мужчинами в отношении распространенности расстройств, связанных с употреблением алкоголя, со временем сокращается, что объясняется разными причинами, включая изменения в структуре потребления алкоголя и увеличение количества женщин, употребляющих алкоголь в мире (Agardh et al., 2021; Erol Karpyak, 2015; Rehm, Mathers et al., 2009; Slade et al., 2016). Данные изменения в характере употребления алкоголя среди женщин могут быть результатом социокультурных изменений и отходом от традиционных женских социальных ролей или связаны с изменениями, вызванными увеличением числа работающих женщин, а также совместным воздействием домашней и рабочей среды (Parker Harford, 1992). Другим объяснением роста расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, среди женщин является более раннее начало употребления алкоголя с течением времени. Так, среди женщин, рожденных в 1944–1963 гг., первое употребление происходило раньше, чем в когорте женщин, рожденных в 1934–1943 гг. (Grucza et al., 2008).

К другим факторам, которые могут объяснить гендерные различия при употреблении алкоголя и развитии расстройств, связанных с его употреблением, относятся наличие и/или отсутствие следующих характеристик: 1) социодемографические: семейное положение, наличие детей в семье, полная занятость на работе, этническая принадлежность, возраст, профессия, уровень образования; 2) опыт и переживание различных жизненных событий, например, переживание травматического опыта, физическое или сексуальное насилие, стигматизация и дискриминация; 3) наличие сопутствующих психологических особенностей (например, реакция на специфические стрессы) и психопатологии (Bryan et al., 2017; DAWSON et al., 2005; Greenfield et al., 2003; Meng D’Arcy, 2016). Важно отметить, что некоторые из этих характеристик, в частности, насилие в детстве, могут не только быть предиктором начала употребления алкоголя и развития расстройств, связанных с употреблением алкоголя, но и способствовать более быстрому прогрессированию алкоголизма у женщин (La Flair et al., 2013). Кроме того, показаны различия в клинико-анамнестических характеристиках заболевания между мужчинами и женщинами. Так, исследование, проведенное в России, по оценке гендерных различий среди пациентов с синдромом зависимости от алкоголя, госпитализированных для купирования синдрома отмены, выявило, что для женщин характерны следующие особенности течения заболевания: более позднее начало употребления алкоголя и формирования синдрома отмены, менее продолжительные ремиссии, более частые госпитализации в наркологический стационар, выраженная социальная дезадаптация и высокая частота коморбидных невротических расстройств в постабстинентном периоде (Сахаров и Говорин, 2014).

В ряде исследований также выявлены гендерные различия в отношении расстройств, связанных с употреблением табака и наркотиков. В России среди женщин показатель распространенности курения ниже, чем среди мужчин, однако со временем наблюдается тенденция к его увеличению (Shkolnikov et al., 2020). Например, в период с 1992 по 2003 г. распространенность курения удвоилась среди женщин, достигнув 14,8 %, и при этом немного (с 57 % до 63 %) увеличилась среди мужчин (Perlman et al., 2007). Таким образом, наблюдается половая конвергенция в отношении употребления табака в связи с увеличением частоты курения у женщин и уменьшением у мужчин (Quirmbach Gerry, 2016). Интересно, что факторы-предикторы в отношении курения также имеют гендерные различия: если у мужчин к ним относятся неблагоприятное социальное положение (низкий уровень образования, заработка и социальной поддержки), то для женщин это проживание в крупных районах города и семейное положение (разведенные, живущие отдельно и овдовевшие женщины курили чаще, чем замужние) (Pomerleau et al., 2004). Гендерные различия в России наблюдаются и по другим показателям в отношении табака: 1) мужчины начинают курить в возрасте до 18 лет, а женщины до 20 лет; 2) мужчины курят больше сигарет в день (10 и более) по сравнению с женщинами (меньше, чем 10 сигарет в день); 3) доля курящих более 20 сигарет в день выше среди мужчин, чем среди женщин (Gilmore et al., 2004). Таким образом, вероятность развития зависимости от табака средней и тяжелой степени тяжести выше у мужчин.

В мире среди представителей мужского пола распространенность и частота употребления наркотиков и расстройств, связанных с их употреблением, выше по сравнению с представителями женского пола (Degenhardt et al., 2007; Grant et al., 2016). Социальные или культурные ограничения, которые могут быть возможными факторами, объясняющими меньшую распространенность употребления алкоголя среди девушек и женщин, также могут быть применимы для понимания картины употребления некоторых видов наркотиков. В одном из исследований, проведенных в России, было показано, что к факторам риска употребления наркотиков среди женщин относится наркозависимость партнера (Шигакова, 2017), то есть для получения наркотика среди женщин необходима встреча с «пассивным агентом наркотизации» – человеком или группой людей, которые «показывают пример» употребления наркотиков (Позднякова и Брюно, 2021). Однако современные исследования в России показывают, что в связи с развитием интернет-технологий на наркорынке такой «традиционный» способ приобщения к наркотикам теряет свою актуальность и, как следствие, приводит к сокращению гендерного разрыва в употреблении наркотиков и в развитии наркомании (Позднякова и Брюно, 2021). Кроме того, гендерные различия в употреблении наркотиков зависят от разновидности ПАВ и возраста употребления. Например, есть свидетельства половой конвергенции в отношении каннабиса: результаты систематического обзора и мета-анализа, объединившего 22 исследования, свидетельствуют о том, что при оценке распространенности употребления каннабиса гендерный разрыв сократился по сравнению с когортой родившихся в 1941 и 1995 годах (Chapman et al., 2017).

2.5.3. Возраст

Распространенность употребления алкоголя и расстройств, связанных с употреблением алкоголя, различается в разных возрастных группах. Например, данный показатель обычно ниже среди пожилых людей (Calvo et al., 2021; Garnett et al., 2022; B. F. Grant et al., 2009, 2016; Kandel et al., 1997). Это объясняется рядом причин. Поскольку распространенность заболеваемости зависит как от частоты появления новых случаев, так и от продолжительности заболевания, наркологические заболевания встречаются реже среди пожилых людей, поскольку: 1) количество новых случаев снижается в течение жизни; 2) продолжительность расстройства сокращается с возрастом (например, в результате достижения ремиссии или преждевременной смерти); 3) влияет сочетание всех этих факторов. Другими возможными объяснениями снижения распространенности алкогольной зависимости с возрастом являются следующие: 1) снижение толерантности к алкоголю с возрастом в результате изменений в фармакокинетике алкоголя; 2) ухудшение памяти у пожилых людей, что ведет к ошибкам при опросе; 3) эффект когорты (то есть влияние других отличительных социологических, психологических и иных характеристик поколений); 4) методологические сложности, например, инструменты скрининга, применяемые у молодых взрослых, могут быть неактуальны для пожилых людей (Berks McCormick, 2008; Helzer et al., 1991; Meier Seitz, 2008). Согласно исследованию, проведенному в США, наиболее высокий риск развития расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, достигает максимума примерно в возрасте 19 лет, и затем отмечается устойчивое снижение риска формирования зависимости с увеличением возраста (Hasin et al., 2007). В мета-анализе, объединившем данные 192 эпидемиологических исследований, показано, что риск развития расстройств, связанных с употреблением алкоголя, наиболее высок в 25–27 лет (Solmi et al., 2022). Однако проблемы, связанные с употреблением алкоголя, среди пожилых людей могут возникать при более низком уровне употребления, чем у более молодых взрослых. Пожилые люди с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, могут быть более подвержены риску развития сопутствующих соматических проблем (Caputo et al., 2012; Wang Andrade, 2013).

Возраст начала употребления играет важную роль в развитии и прогрессировании расстройств, обусловленных употреблением алкоголя. Например, чем раньше возраст первого употребления алкоголя, тем выше вероятность развития алкоголизма в течение следующих 10 лет после начала употребления и развития синдрома зависимости до достижения 25-летнего возраста (Hingson et al., 2006). Первое употребление в возрасте 11–14 лет увеличивает риск развития расстройств, обусловленных употреблением алкоголя (DeWit et al., 2000). Самый высокий риск развития синдрома зависимости от алкоголя наблюдается в случае начала употребления алкоголя в возрасте 17–18 лет, причем в 12–13 % случаев синдром зависимости от алкоголя развивается в течение 10 лет после первого употребления (Wagner Anthony, 2002). Кроме того, раннее начало употребления алкоголя ассоциируется с тяжестью симптомов алкогольной зависимости (Chen et al., 2011). Однако употребление алкоголя в более молодом возрасте связано не только с развитием синдрома зависимости, но и с другими вредными последствиями для здоровья, например, с повышенным риском травм и автомобильных аварий, физического насилия, антисоциальным поведением, употреблением большего количества алкоголя в ответ на стрессовые факторы (Chen et al., 2011; Dawson et al., 2007; Hingson et al., 2001, 2002; Hingson et al., 2000). В связи с этим риск смертности в результате употребления алкоголя выше в более молодом возрасте (WHO, 2018).

Как и в случае с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, возраст коррелирует с распространенностью расстройств, связанных с употреблением табака и наркотиков. Показано, что в России возраст является значимым фактором, определяющим вероятность курения. Например, самая низкая распространенность курения отмечается среди пожилых людей (Pomerleau et al., 2004). Самые высокие показатели распространенности расстройств, связанных с употреблением наркотиков, наблюдаются среди лиц в позднем подростковом и молодом взрослом возрасте, а далее с возрастом отмечается тенденция к снижению этого показателя (Compton et al., 2007; Eaton et al., 1989; B. F. Grant et al., 2009). Риск формирования зависимости от наркотиков наиболее высок примерно в возрасте 19 лет, а затем резко снижается, причем риски развития заболевания после 25 лет являются относительно низкими (Compton et al., 2007).

Показатели риска могут различаться в зависимости от типа наркотика. Так, наибольший риск развития зависимости от каннабиса наблюдается в возрасте 17 лет с последующим снижением до минимального в возрасте 30 лет (Wagner Anthony, 2002), тогда как пик риска развития зависимости от кокаина самый высокий при первом употреблении в 24–26 лет и сохраняется до 35 лет (Wagner Anthony, 2002). Среди потребителей марихуаны зависимость развивается у 8 % в течение 10 лет после первого употребления, а среди потребителей кокаина у 5–6 % зависимость развивается в течение первого года употребления, причем у 15 % – в течение 10 лет после первого употребления (Wagner Anthony, 2002).

Несмотря на то что частота новых случаев наркомании среди пожилых людей относительно низка, а выживаемость людей с наркотическими расстройствами с возрастом снижается, существуют и другие факторы, которые могут объяснять низкую распространенность расстройств, связанных с употреблением наркотиков. Например, эффект когорты, который объясняется вариативностью доступности наркотиков в зависимости от года рождения когорты. Так, нынешняя когорта пожилых людей в молодости не имела доступа к синтетическим наркотикам. Поэтому при оценке изменений в распространенности расстройств необходимо проводить различия между изменениями, которые происходят одинаково для всех возрастных групп в течение определенного исторического периода (так называемый эффект периода), изменениями, происходящими с возрастом по мере взросления индивидуума (возрастной эффект), и эффектом когорты, который отражает различия в уровне заболеваемости людей, родившихся в разные годы (O’Malley et al., 1984).

Как и в исследованиях алкоголизма, описанных выше, раннее начало употребления наркотиков связано с повышенным риском формирования зависимости (Grant, 1998; Grant Dawson, 1998; Le Strat et al., 2015). У людей, которые начали употреблять ПАВ (никотин, алкоголь или наркотик) в возрасте до 18 лет, вероятность развития проблем с наркотиками в 7 раз выше по сравнению с теми, кто начинает употреблять после 21 года (The National Child Traumatic Stress Network, 2022). Результаты эпидемиологических исследований показывают, что когорты с более поздним годом рождения чаще начинают употреблять разные ПАВ (табак, каннабис, кокаин, прием лекарственных средств в немедицинских целях) в более раннем возрасте – в детстве и раннем подростковом возрасте (Breslau et al., 2001; Chapman et al., 2017; Colell et al., 2013; Geels et al., 2012; Martins et al., 2010; Miech et al., 2013).

2.5.4. Уровень образования

Уровень образования, как один из показателей социально-экономических характеристик и социального класса, часто оценивается в эпидемиологических исследованиях, связанных с оценкой распространенности употребления ПАВ и расстройств, связанных с употреблением ПАВ (McLaughlin et al., 2011). Вероятно, данная связь является двунаправленной, так как раннее начало употребления ПАВ и наркологические расстройства связаны с уровнем образования в дальнейшем (Grant et al., 2012). В настоящий момент опубликованные данные показывают противоречивые результаты, которые частично объясняются методологией оценки употребления ПАВ и верификации наркологических расстройств, а также воздействием других опосредованных характеристик, которые могут влиять как на уровень образования, так и на употребление ПАВ, например, генетические факторы, раса и этническая принадлежность (Latvala et al., 2011; Sloan Grossman, 2011). Исследование среди британской когорты (на момент сбора данных возраст участников был 34 года) выявило, что более высокий уровень образования связан с более высокими шансами начала употребления алкоголя и проблем, связанных с его употреблением, причем данная взаимосвязь более выражена среди женщин по сравнению с мужчинами (Huerta Borgonovi, 2010). Интересно, что более высокая успеваемость в обучении также связана с более высоким риском начала употребления алкоголя среди женщин, но не среди мужчин (Huerta Borgonovi, 2010). В когорте мужчин, проживающих в Японии, наоборот, более низкий уровень образования был связан с более высоким риском злоупотребления алкоголя по сравнению с теми, кто имеет высшее образование (Murakami Hashimoto, 2019). Исследование, проведенное в США, показало, что у лиц без высшего образования более высокий риск развития расстройств, связанных с употреблением алкоголя, чем у лиц с высшим образованием (Gilman et al., 2008). Когортное исследование в Швеции выявило, что более высокая школьная успеваемость и уровень интеллекта в подростковом и молодом взрослом возрасте связаны с уменьшением частоты употребления алкоголя (Kendler, Ohlsson, et al., 2017). Более того, отчисление из средней школы или колледжа в 6 раз повышает риск развития расстройств, связанных с употреблением алкоголя, во взрослом возрасте (Crum et al., 1993).

Распространенность употребления табака и наркотиков, а также расстройств, связанных с их употреблением, тоже различается в зависимости от уровня образования. Например, наблюдаемый рост табакокурения в России с 1992 по 2003 г. значимо выше среди лиц с низким уровнем образования (Perlman et al., 2007; Quirmbach Gerry, 2016). В исследовании распространенности наркопотребления среди работающего населения в России выявлено, что среди респондентов со средним специальным образованием доля людей, которые сообщали об употреблении наркотиков когда-либо, больше по сравнению с респондентами с высшим образованием (Позднякова и Брюно, 2019). Эпидемиологический отчет на основании данных американской когорты содержит сходные данные: самый низкий уровень употребления наркотиков за последний месяц был среди взрослых, окончивших колледж, по сравнению с теми, у кого есть некоторый опыт обучения в колледже, или тех, кто окончил или не окончил среднюю школу (Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2017). Кроме того, доля тех, у кого в предыдущем году наблюдалось расстройство, связанное с употреблением наркотиков, была низкой среди людей с законченным высшим образованием (Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2017). Обнаружено, что у подростков с проблемами в школе и/или отчисленных из школы (определяемых как учащиеся в группе риска) выше доступ к наркотикам, а также выше риск неблагоприятных последствий от их употребления по сравнению с другими учащимися средней школы (Eggert Herting, 1993). Систематический обзор подтверждает, что среди учащихся в группе риска выше частота употребления сигарет, марихуаны и других наркотиков по сравнению с остальными учащимися или окончившими школу (Townsend et al., 2007). Низкая школьная успеваемость также связана с риском развития расстройств в дальнейшем, связанных с употреблением наркотиков (Esch et al., 2014; Fothergill et al., 2008).

2.5.5. Работа

Характеристики, описывающие рабочую занятость, также могут быть связаны с употреблением ПАВ и возникновением наркологического расстройства, причем данная взаимосвязь может быть двунаправленной. Однако эти данные необходимо интерпретировать с осторожностью, так как трудно понять, что развилось первым, – например, привели ли определенные рабочие характеристики (к примеру, отсутствие работы) к употреблению ПАВ или наркологическому расстройству, или употребление ПАВ привело к потере работы, неспособности найти работу или выбору определенной профессии с конкретными условиями труда. Например, в когортном исследовании в США показано, что люди, которые начали употребление алкоголя в более молодом возрасте, чаще во взрослой жизни устраивались на работу с ненормированным графиком (более 40 часов в неделю) и нерегулярным заработком (Mink et al., 2008). С другой стороны, длительное время работы увеличивает уровень употребления алкоголя и наркотиков среди подростков и молодых взрослых (McMorris Uggen, 2000; Valois et al., 1999). Данный эффект может объясняться большей независимостью от родителей и преждевременным переходом к взрослым социальным ролям. Систематический обзор и мета-анализ подтвердили, что более продолжительный рабочий день (более стандартных 35–40 часов в неделю) связан с более высоким уровнем употребления алкоголя (Virtanen et al., 2015). Результаты эпидемиологического исследования, проведенного в США в 2016 году, показывают, что большинство (около 60 %) людей, работающих полный рабочий день, употребляли алкоголь в предыдущем месяце, причем этот показатель выше по сравнению с безработными (около 50 %), однако при этом не было выявлено различий по количеству дней тяжелого пьянства (Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2017). Распространенность расстройств, связанных с употреблением алкоголя, а также заболеваемость и смертность, связанные с его употреблением, различаются в зависимости от типа профессии и условий труда. Например, в Канаде, при сравнении с неквалифицированными рабочими у квалифицированных сотрудников и менеджеров среднего звена чаще выявлялось рискованное употребление алкоголя (Marchand, 2008). Сходным образом, в исследованиях, проведенных в Тайване, факторами риска развития алкогольной зависимости были следующие: занятость в профессиях, связанных с ручным трудом, более низкий уровень адекватности оценки работы, 40-часовая и более рабочая неделя, сдельная или почасовая оплата труда (Cheng et al., 2012). В то же время есть доказательства того, что занятость на высоких профессиональных уровнях или на работах интеллектуального труда связана с более высоким риском возникновения негативных последствий употребления алкоголя (Kaila-Kangas et al., 2016). Кроме того, стрессовые условия работы, включая отсутствие безопасности и неудовлетворенность работой, могут быть связаны с уровнем употребления алкоголя (Azagba Sharaf, 2011; José et al., 2000; Marchand et al., 2011). Исследование, проведенное в Ижевске, показало, что снижение или невозможность функционирования на работе из-за запоев (периодов продолжающегося употребления алкоголя в течение двух и более дней) приводило к потере регулярной оплачиваемой работы (Cook et al., 2014). В свою очередь, потеря работы повышает риск заболеваемости и смертности, обусловленных употреблением алкоголя, причем для женщин эти риски связаны именно с наркологическими расстройствами, тогда как среди мужчин увеличивается риск госпитализаций в результате отравлений, заболеваний печени и панкреатита (Eliason, 2014). И наоборот, рабочая занятость может способствовать выздоровлению от алкогольной зависимости (Dawson et al., 2012).

В эпидемиологическом исследовании, проведенном в США в 2016 году, показатели частоты употребления наркотиков и расстройств, связанных с употреблением наркотиков, были выше среди безработных или работающих неполный рабочий день по сравнению с работающими полный рабочий день (Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2017). Данные онлайн-опросов трудоспособного населения в России указывают на то, что большинство (80 %) работающих имеют опыт употребления наркотиков, причем данная группа обладает финансовой самостоятельностью и не обращается за наркологической помощью (Позднякова и Брюно, 2019). Таким образом, взаимосвязь между характеристиками рабочего статуса, употреблением ПАВ и наркологическими расстройствами может отличаться в зависимости от конкретного типа вещества. В исследовании, проведенном в когорте молодежи в Канаде, обнаружена обратная независимая ассоциация между наличием работы и употреблением наркотиков, то есть безработица связана с началом употребления инъекционных наркотиков (Richardson et al., 2014). Кроме того, было установлено, что занятость связана с большей выживаемостью среди ВИЧ-положительных людей, которые сообщают об употреблении наркотиков (Richardson et al., 2014). Кроме того, как и в случае с алкоголем, существуют различия в распространенности употребления наркотиков и расстройств, связанных с употреблением наркотиков, в зависимости от определенной профессии. Например, распространенность курения наиболее высокая среди грузчиков, строителей и механиков, а самая низкая – среди учителей (Bang Kim, 2001). Употребление наркотиков в этом случае можно рассматривать как «адаптационную стратегию преодоления трудностей и тяжелых условий труда для работников техногенно-опасных предприятий и строителей» (Позднякова и Брюно, 2019).

2.5.6. Семейное положение

Установлено, что семейное положение может быть связано с употреблением разных ПАВ и возникновением наркологических расстройств, однако интерпретировать результаты надо с большой осторожностью, так как понимание причинно-следственных связей может быть затруднено. Кроме того, фактор семейного положения может также взаимодействовать с генетическим фактором, тем самым оказывая совокупное влияние на индивидуальный риск развития зависимости (Dick et al., 2006). Факт употребления алкоголя и/или наркотиков может возникнуть до того момента, когда человек принимает решение о вступлении в брак, и проблемы, связанные с употреблением ПАВ, могут быть причиной того, что некоторые люди остаются одинокими или расходятся/разводятся. Анализ эпидемиологических данных США показывает, что люди, которые никогда не вступали в брак или живут раздельно, разведены или овдовели, имеют больше шансов формирования алкоголизма по сравнению с женатыми или парами, проживающими совместно (Grant et al., 2009). Наиболее низкая распространенность расстройств, связанных с употреблением алкоголя, выявлена среди лиц, состоящих в браке в течение длительного времени или совместно проживающих, в отличие от людей, которые никогда не состояли в браке, овдовевших, разведенных или живущих раздельно (Grant et al., 2015). Однако в зависимости от того, как классифицируется семейный статус, результаты могут отличаться. Например, в более ранних анализах наиболее высокая распространенность алкогольной зависимости в течение жизни была среди взрослых, живущих в гражданском браке, которые никогда не состояли в официальном браке (Helzer et al., 1991). В исследовании, проведенном в Швеции, показано, что у людей, состоящих в браке, ниже риск развития расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, причем как у мужчин, так и у женщин, и данный потенциально протективный эффект более выражен среди людей с отягощенным семейным анамнезом в отношении алкоголизма (Kendler et al., 2016). Развод и вдовство, по-видимому, являются факторами, повышающими риск развития алкогольного расстройства; а последующий повторный брак среди тех, кто ранее был разведен, связан со снижением риска (Kendler et al., 2017). Есть данные, что одним из предикторов формирования стойкой ремиссии в отношении алкогольной зависимости может быть ремиссия партнера и социальная поддержка партнера (McAweeney et al., 2005).

Распространенность расстройств, связанных с употреблением наркотиков, также зависит от семейного положения. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в США, показано, что среди лиц, которые никогда не состояли в браке (классифицируются отдельно от тех, кто проживает совместно), наиболее распространены подобные расстройства (Grant et al., 2016). Люди, состоящие в браке, по сравнению с людьми, которые никогда не были в браке, а также по сравнению с людьми, которые были в браке в прошлом, имеют наименьший риск развития наркологических расстройств, причем для женщин данный эффект выражен сильнее (Scott et al., 2010). Кроме того, употребление табака, алкоголя и наркотиков, особенно в дискордантных по данному признаку парах, значимо влияет на удовлетворенность и функционирование брака (Homish et al., 2009), что может быть связано с риском насилия со стороны партнера (Chermack et al., 2000; El-Bassel et al., 2005). Более того, развод родителей, раздельное проживание, конфликт в семье между супругами, негативное влияние братьев/сестер в детском возрасте могут повысить риск начала употребления наркотиков и развития расстройств, связанных с употреблением наркотиков, у детей (Neiderhiser et al., 2013; Thompson et al., 2008). Однако роль семьи также важна в лечении расстройств, связанных с употреблением наркотиков, например, терапия в парах может улучшить функционирование брака, а также улучшить результаты лечения (Kelley Fals-Stewart, 2002).

2.5.7. Раса и этническая принадлежность

В настоящее время информация о расовых или этнических различиях как факторах риска развития аддикции недостаточна и слишком противоречива, чтобы сделать однозначные выводы о их роли в развитии зависимости. Причин несколько: недостаточное количество данных об используемых классификациях этнических меньшинств; культуральные и религиозные различия в социальной приемлемости употребления разных ПАВ в разных этнических группах; феномен аккультаризации (взаимопроникновение культур и изменение в некоторых этносах традиций и обрядов). Вносят свой вклад также социально-экономические различия, которые могут обусловливать, например, низкую доступность медицинской помощи среди этнических меньшинств. В связи с тем, что раса является социальным конструктом, представляется сложным однозначно ответить на вопрос, является ли раса / этническая принадлежность физиологическим фактором риска развития заболевания (например, генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме ПАВ) или фактором социокультурной уязвимости. Вместе с тем, известно, что некоторые этносы имеют высокую уязвимость в отношении развития зависимости от алкоголя, в то время как другие – относительно низкую.

2.6. Экономический ущерб в результате употребления ПАВ

Экономический ущерб, связанный с употреблением тех или иных ПАВ, для общества сложно точно рассчитать, и однозначного ответа на вопрос, какие именно показатели должны быть включены в расчеты, нет. Условно «затраты» можно разделить на два вида: 1) внутренние, то есть «экономические потери» для самого употребляющего и 2) внешние, то есть «экономические потери» для общества как результат употребления индивида. Примеры «внутренних» экономических потерь: расходы на приобретение ПАВ; расходы на юридическое сопровождение; траты на медицинские услуги в частном секторе и страховые издержки. Примеры «внешних» экономических потерь: расходы здравоохранения на лечение и профилактику наркологических заболеваний и медицинских последствий употребления ПАВ; потери в производственной сфере из-за снижения производительности труда, прогулов, лишения свободы; снижение или утрата работоспособности; ущерб от криминальных действий, пожаров, дорожно-транспортных происшествий, совершенных в состоянии опьянения; расходы различных государственных систем на обеспечение наказания за преступления, совершенные в состоянии опьянения, и на обеспечение наказания и пресечения незаконного оборота наркотиков; социальные выплаты.

Заболеваемость и преждевременная смертность, связанные с употреблением ПАВ, относятся как к внутренним, так и к внешним потерям. Различия в методологических подходах, то есть различия в выборе показателей, которые учитываются при расчете экономического ущерба, в разных исследованиях частично объясняют разнородность результатов и, следовательно, затрудняют поиск однозначных ответов на вопросы о том, какое ПАВ наносит самый большой экономический вред, или в каких странах этот ущерб более выражен, или как меняются показатели ущерба во времени, при введении новых интервенций и изменениях политической ситуации. Так, например, по результатам анализа исследований по оценке экономического ущерба в России и в США видно, что этот показатель в перерасчете на душу населения в США в 5 раз выше, чем в России (Царев, 2016). Кроме того, другие факторы могут объяснять полученные различия, например, низкая обращаемость пациентов в государственные специализированные наркологические учреждения. В России по результатам исследований экономического бремени алкоголизма и чрезмерного употребления алкоголя экономический ущерб составил 647,7 млрд рублей в 2007 году (1,95 % от ВВП), тогда как ущерб от употребления наркотиков составил 492,8 млрд рублей в 2004 году (3,4 % от ВВП) (Царев, 2016). В зависимости от разных методов оценки косвенных затрат, связанных с потерей производительности, экономический ущерб от употребления алкоголя составил от 311,7 до 871,6 млрд рублей, от наркотиков – от 211,6 до 571,2 млрд рублей, а от табака – от 153,9 до 523,1 млрд рублей в 2008 году (Potapchik Popovich, 2014). Стоимость «чрезмерного употребления алкоголя» в США в 2010 году достигла 249 млрд долларов. Большая часть (77 %) этих расходов была связана с чрезмерным употреблением алкоголя (определяется как употребление четырех и более стандартных порций алкогольных напитков (в США это 14 г чистого спирта) в день для женщин или пяти и более стандартных порций для мужчин) (Centers for Disease Control and Prevention, 2022). На основании обзора, включающего данные 29 исследований из 18 стран, где использовалась схожая методология, экономический ущерб, связанный с употреблением алкоголя, составил более 1 % от внутреннего валового продукта в странах с высоким и средним уровнями дохода, причем помимо трат на здравоохранение большую часть составляют расходы на социальный ущерб (Rehm et al., 2009).

2.7. Употребление ПАВ как фактор риска заболеваемости и преждевременной смертности

Употребление ПАВ приводит не только к наркологическим расстройствам, перечисленным в Международной статистической классификации болезней, но и является фактором риска для развития других неинфекционных и инфекционных заболеваний, тем самым увеличивая глобальное бремя болезней и травм.

Например, расстройства, связанные с употреблением алкоголя, особенно у мужчин, являются одними из наиболее инвалидизирующих категорий заболеваний в глобальном бремени болезней. Однако эта категория заболеваний не является единственной, связанной с алкоголем: более 30трехзначных или четырехзначных кодов МКБ-10 включают алкоголь в свое название или определение, то есть употребление алкоголя является причиной развития данных заболеваний. Существует более 200трехзначных кодов заболеваний по МКБ-10, в которых алкоголь является одним из значимых факторов риска их развития. К данным заболеваниям относятся неинфекционные заболевания, включая гипертензию, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические респираторные заболевания и диабет, которые являются лидерами среди причин смертности как в мире, так и вРоссии (WHO Noncommunicable diseases country profiles 2018). Так как показатель смертности не дает полного представления о роли разных заболеваний или состояний (например, употребление ПАВ) на глобальное бремя болезней, вместо этого показателя используют такие статистические показатели, как количество потерянных лет жизни вследствие преждевременной смертности (англ. years of life lost due to premature mortality, YLL), что представляет собой произведение числа случаев смерти и стандартной ожидаемой продолжительности жизни), и вследствие инвалидности (англ. years of healthy life lost due to disability, YLD), которая рассчитывается как произведение числа случаев болезней и травм, средней длительности периода реабилитации и веса тяжести заболевания или травмы, а также сумма данных величин – показатель DALY (англ. disability-adjusted life year), характеризующий общее бремя заболеваний, который выражается в количестве лет здоровой жизни, потерянных из-за болезней, инвалидности или преждевременной смертности (один DALY представляет собой потерю эквивалента одного года полного здоровья).

В обзоре (Rehm et al., 2009) представлены данные о роли употребления алкоголя в уровне смертности, развитии заболеваний на глобальном и региональном уровнях, а также представлен обзор отдельных стран по заболеваниям и травмам, вызванным употреблением алкоголя. Ниже представлены результаты данного обзора. В 2004 году в мире 3,8 % всех смертей были связаны с употреблением алкоголя, причем показатель различается в зависимости от пола: 6,3 % для мужчин и 1,1 % для женщин, что является индикатором разницы по уровню употребления между мужчинами и женщинами. Большинство этих смертей связано с травмами, раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями и циррозом печени. Относительно заболеваемости, связанной с употреблением алкоголя, в обзоре указано, что в 2004 году 4,6 % глобального бремени болезней и травм связано с употреблением алкоголя, со сходным различием между полами: 7,6 % среди мужчин и 1,4 % у женщин. Большинство данных заболеваний было среди людей в возрасте 15–29 лет. Другое международное исследование показало, что употреблением алкоголя обусловлено 4,2 % от всех DALY (или 99,2 млн DALYs), а употреблением наркотиков – 1,3 % (или 31,8 млн DALYs) в 2016 году в мире (Degenhardt et al., 2018). Кроме того, показано, что Россия относится к странам Восточной Европы с наиболее высоким показателем DALYs из-за употребления алкоголя и одной из стран мира с высоким показателем DALYs из-за употребления наркотиков, уступая только США (Degenhardt et al., 2018). В другой публикации, посвященной анализу глобального бремени болезней в России с 1980 по 2016 г., показано, что 59,2 % смертей среди мужчин в возрасте 15–49 лет и 46,8 % смертей среди женщин обусловлено такими факторами, как употребление алкоголя, наркотиков и курение (Starodubov et al., 2018).

Резюме

В данной главе предпринята попытка обобщить основные результаты эпидемиологических исследований употребления ПАВ и распространенности наркологических расстройств. Эпидемиологические исследования направлены на описание распределения различных состояний в разных популяциях, а также выявление общих и специфических факторов риска и взаимосвязей с характеристиками индивида с целью прогнозирования и профилактики развития заболеваний, которые направлены на более уязвимые группы людей. Таким образом, эпидемиологические данные позволяют изучать этиопатогенетические связи и определять мишени для интервенций, направленных на предотвращение развития и прогрессирования наркологических заболеваний с учетом контекстуальных особенностей разных стран и в мире в целом.

Список литературы

1.Бурцев А. А., Егоров В. Ф., Ненастьева А. Ю., Смирнов А. В., П. А.Е. (2019). Показатели выявления психоактивных веществ вМоскве в2014–2018гг. Наркология, 18(12), 33–44. https://doi.org/10.25557/1682–8313.2019.12.33–44.

2.Государственный антинаркотический комитет. (2020). Доклад о наркоситуации вРоссийской Федерации в2019году.

3.Зобнин, Ю. В., Дегтярева, М. А., Любимов, Б. М., Малых, А. Ф., Третьяков, А. Б., Тетерина, И. П., Пазюков, Е. А., Белькова, Т. Ю., Немцева,А.А. (2016). Острые отравления наркотиками и психодислептиками вИркутске. Сибирский Медицинский Журнал (Иркутск), 146(7), 14–20.

4.Киржанова, В. В., Григорова, Н. И., Бобков, Е. Н., Киржанов, В. Н., Сидорюк, О. В. (2021). Деятельность наркологической службы вРоссийской Федерации в2019–2020годах: Аналитический обзор. М.: ФГБУ «НМИЦПН им.В. П. Сербского» Минздрава России.

5.Позднякова, М. Е., Брюно, В. В. (2021). Сравнительный социологический анализ изменений ситуации с потреблением наркотиков вРоссии за 30лет: 1990–2020гг. Вопросы Наркологии, 5, 15–51.

6.Позднякова, М. Е., Брюно, В. В. (2019). Распространенность употребления наркотических средств среди работающего населения как форма дезадаптационного процесса. Часть1. Социологическая Наука иСоциальная Практика, 7(327), 120–135.

7.Сахаров, А. В., Говорин, Н. В. (2014). Гендерные различия лиц с алкогольной зависимостью, госпитализированных в наркологический стационар по поводу синдрома отмены. Сибирский Вестник Психиатрии иНаркологии, 1, 28–32.

8.Царев, С. А. (2016). Сравнение экономического ущерба, связанного с употреблением наркотиков и алкоголя, по данным проведенных исследований вРоссии иСША. Наркология, 15(10), 101–106.

9.Шигакова, Ф. А. (2017). Роль гендерных различий в механизмах формирования опийной наркомании. Сибирский Вестник Психиатрии иНаркологии, 3(96), 21–26.

10.Юлдашев, В. Л., Галеева, Е. Х., Асадуллин, А. Р., Ахметова, Э. А., Николаев, И. В. Илларионов, М. В. (2016). Особенности распространенности и потребления синтетических дизайнерских наркотических средств на территории Республики Башкортостан. Сибирский Вестник Психиатрии иНаркологии, 3, 69–74.

11.Agardh, E. E., Allebeck, P., Flodin, P., Wennberg, P., Ramstedt, M., Knudsen,A.K., Øverland, S., Kinge, J. M., Tollånes, M. C., Eikemo, T. A., Skogen,J.C., Mäkelä, P., Gissler, M., Juel, K., Moesgaard Iburg, K., McGrath,J.J., Naghavi, M., Vollset, S. E., Gakidou, E., Danielsson, A.-K. (2021). Alcohol-attributed disease burden in four Nordic countries between 2000 and 2017: Are the gender gaps narrowing? Acomparison using the Global Burden of Disease, Injury and Risk Factor 2017 study. Drug and Alcohol Review, 40(3), 431–442. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/dar.13217

12.Azagba, S., Sharaf, M. F. (2011). The effect of job stress on smoking and alcohol consumption. Health Economics Review, 1(1), 15. https://doi.org/10.1186/2191–1991–1–15

13.Bang, K. M., Kim, J. H. (2001). Prevalence of cigarette smoking by occupation and industry in the United States*. American Journal of Industrial Medicine, 40(3), 233–239. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/ajim.1094

14.Berks, J., McCormick, R. (2008). Screening for alcohol misuse in elderly primary care patients: Asystematic literature review. International Psychogeriatrics, 20(6), 1090–1103. https://doi.org/10.1017/S1041610208007497

15.Bloomfield, K., Gmel, G., Wilsnack, S. (2006). Introduction to special issue «Gender, culture and alcohol problems: Amulti-national study.» Alcohol and Alcoholism, 41(SUPPL. 1). https://doi.org/10.1093/alcalc/agl070

16.Breslau, N., Johnson, E. O., Hiripi, E., Kessler, R. (2001). Nicotine Dependence in the United States: Prevalence, Trends, and Smoking Persistence. Archives of General Psychiatry, 58(9), 810–816. https://doi.org/10.1001/archpsyc.58.9.810

17.Bryan, A. E. B., Kim, H.-J., Fredriksen-Goldsen, K. I. (2017). Factors Associated With High-Risk Alcohol Consumption Among LGB Older Adults: The Roles of Gender, Social Support, Perceived Stress, Discrimination, and Stigma. The Gerontologist, 57(suppl_1), S95–S104. https://doi.org/10.1093/geront/gnw100

18.Cabana-Domínguez, J., Shivalikanjli, A., Fernàndez-Castillo, N., Cormand, B. (2019). Genome-wide association meta-analysis of cocaine dependence: Shared genetics with comorbid conditions. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 94(June), 109667. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2019.109667

19.Calvo, E., Allel, K., Staudinger, U. M., Castillo-Carniglia, A., Medina, J. T., Keyes, K. M. (2021). Cross-country differences in age trends in alcohol consumption among older adults: a cross-sectional study of individuals aged 50 years and older in 22 countries. Addiction, 116(6), 1399–1412. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/add.15292

20.Caputo, F., Vignoli, T., Leggio, L., Addolorato, G., Zoli, G., Bernardi, M. (2012). Alcohol use disorders in the elderly: Abrief overview from epidemiology to treatment options. Experimental Gerontology, 47(6), 411–416. https://doi.org/10.1016/j.exger.2012.03.019

21.Center for Behavioral Health Statistics and Quality. (2017). 2016 National Survey on Drug Use and Health: Detailed Tables. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

22.Centers for Disease Control and Prevention. (2022). Excessive drinking is draining the U.S. economy. https://www.cdc.gov/alcohol/features/excessive-drinking.html#:~: text = Total costs, drinks per occasion for men.

23.Chapman, C., Slade, T., Swift, W., Keyes, K., Tonks, Z., Teesson, M. (2017). Evidence for Sex Convergence in Prevalence of Cannabis Use: ASystematic Review and Meta-Regression. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 78(3), 344–352. https://doi.org/10.15288/jsad.2017.78.344

24.Chen, Y.-C., Prescott, C. A., Walsh, D., Patterson, D. G., Riley, B. P., Kendler,K. S., Kuo, P.-H. (2011). Different Phenotypic and Genotypic Presentations in Alcohol Dependence: Age at Onset Matters. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 72(5), 752–762. https://doi.org/10.15288/jsad.2011.72.752

25.Cheng, W.-J., Cheng, Y., Huang, M.-C., Chen, C.-J. (2012). Alcohol Dependence, Consumption of Alcoholic Energy Drinks and Associated Work Characteristics in the Taiwan Working Population. Alcohol and Alcoholism, 47(4), 372–379. https://doi.org/10.1093/alcalc/ags034

26.Chermack, S. T., Fuller, B. E., Blow, F. C. (2000). Predictors of expressed partner and non-partner violence among patients in substance abuse treatment. Drug and Alcohol Dependence, 58(1), 43–54. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/S0376–8716(99)00067–8

27.Colell, E., Sánchez-Niubò, A., Domingo-Salvany, A. (2013). Sex differences in the cumulative incidence of substance use by birth cohort. International Journal of Drug Policy, 24(4), 319–325. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2012.09.006

28.Compton, W. M., Thomas, Y. F., Stinson, F. S., Grant, B. F. (2007). Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM – IV Drug Abuse and Dependence in the United States: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of General Psychiatry, 64(5), 566–576. https://doi.org/10.1001/archpsyc.64.5.566

29.Cook, S., DeStavola, B. L., Saburova, L., Leon, D. A. (2014). Acute alcohol-related dysfunction as a predictor of employment status in a longitudinal study of working-age men in Izhevsk, Russia. Addiction, 109(1), 44–54. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/add.12329

30.Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. (2019). Alcohol policy impact case study. The effects of alcohol control measures on mortality and life expectancy in the Russian Federation.

31.Cornelis, M. C., Kacprowski, T., Menni, C., Gustafsson, S., Pivin, E., Adamski, J., Artati, A., Eap, C. B., Ehret, G., Friedrich, N., Ganna, A., Guessous, I., Homuth, G., Lind, L., Magnusson, P. K., Mangino, M., Pedersen, N. L., Pietzner, M., Suhre, K., … Ingelsson, E. (2016). Genome-wide association study of caffeine metabolites provides new insights to caffeine metabolism and dietary caffeine-consumption behavior. Human Molecular Genetics, 25(24), 5472–5482. https://doi.org/10.1093/hmg/ddw334

32.Crum, R. M., Helzer, J. E., Anthony, J. C. (1993). Level of education and alcohol abuse and dependence in adulthood: a further inquiry. American Journal of Public Health, 83(6), 830–837. https://doi.org/10.2105/AJPH.83.6.830

33.Dawson, D. A., Goldstein, R. B., Grant, B. F. (2007). Rates and Correlates of Relapse Among Individuals in Remission From DSM – IV Alcohol Dependence: A3-Year Follow-Up. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 31(12), 2036–2045. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1530–0277.2007.00536.x

34.Dawson, D. A., Goldstein, R. B., Ruan, W. J., Grant, B. F. (2012). Correlates of Recovery from Alcohol Dependence: AProspective Study Over a3-Year Follow-Up Interval. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 36(7), 1268–1277. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1530–0277.2011.01729.x

35.Dawson, D. A., Grant, B. F., Li, T.-K. (2007). Impact of Age at First Drink on Stress-Reactive Drinking. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 31(1), 69–77. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1530–0277.2006.00265.x

36.Dawson, D. A., Grant, B. F., Ruan, W. J. (2005). THE ASSOCIATION BETWEEN STRESS AND DRINKING: MODIFYING EFFECTS OF GENDER AND VULNERABILITY. Alcohol and Alcoholism, 40(5), 453–460. https://doi.org/10.1093/alcalc/agh176

37.Dawson, D. A., Harford, T. C., Grant, B. F. (1992). Family History as aPredictor of Alcohol Dependence. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 16(3), 572–575. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1530–0277.1992.tb01419.x

38.Degenhardt, L., Charlson, F., Ferrari, A., Santomauro, D., Erskine, H., Mantilla-Herrara, A., Whiteford, H., Leung, J., Naghavi, M., Griswold,M., Rehm, J., Hall, W., Sartorius, B., Scott, J., Vollset, S. E., Knudsen, A. K., Haro, J. M., Patton, G., Kopec, J., … Vos, T. (2018). The global burden of disease attributable to alcohol and drug use in 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet Psychiatry, 5(12), 987–1012. https://doi.org/10.1016/S2215–0366(18)30337–7

39.Degenhardt, L., Chiu, W. T., Sampson, N., Kessler, R. C., Anthony, J. C. (2007). Epidemiological patterns of extra-medical drug use in the United States: Evidence from the National Comorbidity Survey Replication, 2001–2003. Drug and Alcohol Dependence, 90(2), 210–223. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2007.03.007

40.DeWit, D. J., Adlaf, E. M., Offord, D. R., Ogborne, A. C. (2000). Age at First Alcohol Use: ARisk Factor for the Development of Alcohol Disorders. American Journal of Psychiatry, 157(5), 745–750. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.5.745

41.Dick, D. M., Agrawal, A., Schuckit, M. A., Bierut, L., Hinrichs, A., Fox, L., Mullaney, J., Cloninger, C. R., Hesselbrock, V., Nurnberger, J. I., Almasy,L., Foroud, T., Porjesz, B., Edenberg, H., Begleiter, H. (2006). Marital status, alcohol dependence, and GABRA2: evidence for gene-environment correlation and interaction. Journal of Studies on Alcohol, 67(2), 185–194. https://doi.org/10.15288/jsa.2006.67.185

42.Distel, M. A., Trull, T. J., de Moor, M. M. H., Vink, J. M., Geels, L. M., van Beek, J. H. D. A., Bartels, M., Willemsen, G., Thiery, E., Derom, C. A., Neale,M. C., Boomsma, D. I. (2012). Borderline personality traits and substance use: genetic factors underlie the association with smoking and ever use of cannabis, but not with high alcohol consumption. Journal of Personality Disorders, 26(6), 867–879. https://doi.org/10.1521/pedi.2012.26.6.867

43.Eaton, W. W., Kramer, M., Anthony, J. C., Dryman, A., Shapiro, S., Locke, B. Z. (1989). The incidence of specific DIS/DSM – III mental disorders: data from the NIMH Epidemiologic Catchment Area Program. Acta Psychiatrica Scandinavica, 79(2), 163–178. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1600–0447.1989.tb08584.x

44.Eggert, L. L., Herting, J. R. (1993). Drug Involvement among Potential Dropouts and «Typical» Youth. Journal of Drug Education, 23(1), 31–55. https://doi.org/10.2190/9RCJ-DTYE-KL5L-HDRA

45.El-Bassel, N., Gilbert, L., Wu, E., Go, H., Hill, J. (2005). Relationship Between Drug Abuse and Intimate Partner Violence: ALongitudinal Study Among Women Receiving Methadone. American Journal of Public Health, 95(3), 465–470. https://doi.org/10.2105/AJPH.2003.023200

46.Eliason, M. (2014). Alcohol-Related Morbidity and Mortality Following Involuntary Job Loss: Evidence From Swedish Register Data. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 75(1), 35–46. https://doi.org/10.15288/jsad.2014.75.35

47.Erol, A., Karpyak, V. M. (2015). Sex and gender-related differences in alcohol use and its consequences: Contemporary knowledge and future research considerations. Drug and Alcohol Dependence, 156, 1–13. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2015.08.023

48.Esch, P., Bocquet, V., Pull, C., Couffignal, S., Lehnert, T., Graas, M., Fond-Harmant, L., Ansseau, M. (2014). The downward spiral of mental disorders and educational attainment: a systematic review on early school leaving. BMC Psychiatry, 14(1), 237. https://doi.org/10.1186/s12888–014–0237–4

49.Fillmore, K. M. (1987). Women’s Drinking across the Adult Life Course as Compared to Men’s. British Journal of Addiction, 82(7), 801–811. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1360–0443.1987.tb01547.x

50.Fleury, M.-J., Djouini, A., Huỳnh, C., Tremblay, J., Ferland, F., Ménard, J.-M., Belleville, G. (2016). Remission from substance use disorders: Asystematic review and meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence, 168, 293–306. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2016.08.625

51.Fothergill, K. E., Ensminger, M. E., Green, K. M., Crum, R. M., Robertson,J., Juon, H.-S. (2008). The impact of early school behavior and educational achievement on adult drug use disorders: Aprospective study. Drug and Alcohol Dependence, 92(1), 191–199. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2007.08.001

52.Garnett, C., Kastaun, S., Brown, J., Kotz, D. (2022). Alcohol consumption and associations with sociodemographic and health-related characteristics in Germany: Apopulation survey. Addictive Behaviors, 125(January 2021), 107159. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2021.107159

53.Geels, L. M., Bartels, M., van Beijsterveldt, T. C. E. M., Willemsen, G., van der Aa, N., Boomsma, D. I., Vink, J. M. (2012). Trends in adolescent alcohol use: effects of age, sex and cohort on prevalence and heritability. Addiction, 107(3), 518–527. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1360–0443.2011.03612.x

54.Gilman, S. E., Breslau, J., Conron, K. J., Koenen, K. C., Subramanian, S. V, Zaslavsky, A. M. (2008). Education and race-ethnicity differences in the lifetime risk of alcohol dependence. Journal of Epidemiology and Community Health, 62(3), 224 LP – 230. https://doi.org/10.1136/jech.2006.059022

55.Gilmore, A., Pomerleau, J., McKee, M., Rose, R., Haerpfer, C. W., Rotman,D., Tumanov, S. (2004). Prevalence of Smoking in 8 Countries of the Former Soviet Union: Results From the Living Conditions, Lifestyles and Health Study American Journal of Public Health. American Journal of Public Health, 94(12), 2177–2187. https://doi.org/https://doi.org/10.2105/AJPH.94.12.2177

56.Goldman, D., Oroszi, G., Ducci, F. (2005). The genetics of addictions: Uncovering the genes. Nature Reviews Genetics, 6(7), 521–532. https://doi.org/10.1038/nrg1635

57.Grant, B F, Goldstein, R. B., Chou, S. P., Huang, B., Stinson, F. S., Dawson,D. A., Saha, T. D., Smith, S. M., Pulay, A. J., Pickering, R. P., Ruan, W. J., Compton, W. M. (2009). Sociodemographic and psychopathologic predictors of first incidence of DSM – IV substance use, mood and anxiety disorders: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Molecular Psychiatry, 14(11), 1051–1066. https://doi.org/10.1038/mp.2008.41

58.Grant, B. F., Goldstein, R. B., Saha, T. D., Chou, S. P., Jung, J., Zhang, H., Pickering, R. P., Ruan, W. J., Smith, S. M., Huang, B., Hasin, D. S. (2015). Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder. Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related ConditionsIII. JAMA Psychiatry, 72(8), 757. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2015.0584

59.Grant, B. F., Saha, T. D., June Ruan, W., Goldstein, R. B., Patricia Chou, S., Jung, J., Zhang, H., Smith, S. M., Pickering, R. P., Huang, B., Hasin, D. S. (2016). Epidemiology of DSM-5 drug use disorder results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions-III. JAMA Psychiatry, 73(1), 39–47. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2015.2132

60.Grant, B. F. (1998). Age at smoking onset and its association with alcohol consumption and DSM – IV alcohol abuse and dependence: Results from the national longitudinal alcohol epidemiologic survey. Journal of Substance Abuse, 10(1), 59–73. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/S0899–3289(99)80141–2

61.Grant, B. F, Dawson, D. A. (1998). Age of onset of drug use and its association with DSM – IV drug abuse and dependence: Results from the national longitudinal alcohol epidemiologic survey. Journal of Substance Abuse, 10(2), 163–173. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/S0899–3289(99)80131-X

62.Grant, J. D., Scherrer, J. F., Lynskey, M. T., Agrawal, A., Duncan, A. E., Haber,J. R., Heath, A. C., Bucholz, K. K. (2012). Associations of Alcohol, Nicotine, Cannabis, and Drug Use/Dependence with Educational Attainment: Evidence from Cotwin-Control Analyses. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 36(8), 1412–1420. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1530–0277.2012.01752.x

63.Greenfield, S. F., Sugarman, D. E., Muenz, L. R., Patterson, M. D., He, D. Y., Weiss, R. D. (2003). The Relationship Between Educational Attainment and Relapse Among Alcohol-Dependent Men and Women: AProspective Study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 27(8), 1278–1285. https://doi.org/https://doi.org/10.1097/01.ALC.0000080669.20979.F2

64.Grucza, R. A., Norberg, K., Bucholz, K. K., Bierut, L. J. (2008). Correspondence Between Secular Changes in Alcohol Dependence and Age of Drinking Onset Among Women in the United States. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 32(8), 1493–1501. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1530–0277.2008.00719.x

65.Hartz, S. M., Short, S. E., Saccone, N. L., Culverhouse, R., Chen, L., Schwantes-An, T.-H., Coon, H., Han, Y., Stephens, S. H., Sun, J., Chen,X., Ducci, F., Dueker, N., Franceschini, N., Frank, J., Geller, F., Gubjartsson,D., Hansel, N. N., Jiang, C., … Bierut, L. J. (2012). Increased Genetic Vulnerability to Smoking at CHRNA5 in Early-Onset Smokers. Archives of General Psychiatry, 69(8), 854–860. https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2012.124

66.Hasin, D. S., Stinson, F. S., Ogburn, E., Grant, B. F. (2007). Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM – IV Alcohol Abuse and Dependence in the United States: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of General Psychiatry, 64(7), 830–842. https://doi.org/10.1001/archpsyc.64.7.830

67.Helzer, J. E., Burnam, A., McEvoy, L. T. (1991). Alcohol abuse and dependence. In Robins LE, Regier DA, eds. Psychiatric Disorders in America. New York: The Free Press (pp. 81–115).

68.Hingson, R., Heeren, T., Levenson, S., Jamanka, A., Voas, R. (2002). Age of drinking onset, driving after drinking, and involvement in alcohol related motor-vehicle crashes. Accident Analysis and Prevention, 34(1), 85–92. https://doi.org/10.1016/S0001–4575(01)00002–1

69.Hingson, R., Heeren, T., Zakocs, R. (2001). Age of Drinking Onset and Involvement in Physical Fights After Drinking. Pediatrics, 108(4), 872–877. https://doi.org/10.1542/peds.108.4.872

70.Hingson, R. W., Heeren, T., Jamanka, A., Howland, J. (2000). Age of Drinking Onset and Unintentional Injury Involvement After Drinking. JAMA, 284(12), 1527–1533. https://doi.org/10.1001/jama.284.12.1527

71.Hingson, R. W., Heeren, T., Winter, M. R. (2006). Age at drinking onset and alcohol dependence: Age at onset, duration, and severity. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 160(7), 739–746. https://doi.org/10.1001/archpedi.160.7.739

72.Homish, G. G., Leonard, K. E., Kozlowski, L. T., Cornelius, J. R. (2009). The longitudinal association between multiple substance use discrepancies and marital satisfaction. Addiction, 104(7), 1201–1209. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1360–0443.2009.02614.x

73.Huerta, M. C., Borgonovi, F. (2010). Education, alcohol use and abuse among young adults in Britain. Social Science Medicine, 71(1), 143–151. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2010.03.022

74.Johnston, L. D., O’Malley, P. M., Bachman, J. G., Schulenberg, J. E. (2017). Monitoring the Future National Survey Results on Drug Use, 1975–2016: Overview, Key Findings on Adolescent Drug Use. Ann Arbor, MI: Institute for Social Research, The University of Michigan, 2017.

75.José, B. S., van de Mheen, H., van Oers, J. A. M., Mackenbach, J. P., Garretsen,H. F. L. (2000). Adverse Working Conditions and Alcohol Use in Men and Women. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24(8), 1207–1213. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1530–0277.2000.tb02085.x

76.Kaila-Kangas, L., Koskinen, A., Pensola, T., Mäkelä, P., Leino-Arjas, P. (2016). Alcohol-induced morbidity and mortality by occupation: a population-based follow-up study of working Finns. European Journal of Public Health, 26(1), 116–122. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckv145

77.Kandel, D., Chen, K., Warner, L. A., Kessler, R. C., Grant, B. (1997). Prevalence and demographic correlates of symptoms of last year dependence on alcohol, nicotine, marijuana and cocaine in the U.S. population. Drug and Alcohol Dependence, 44(1), 11–29. https://doi.org/10.1016/S0376–8716(96)01315–4

78.Kelley, M. L., Fals-Stewart, W. (2002). Couples- versus individual-based therapy for alcohol and drug abuse: Effects on children’s psychosocial functioning. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(2), 417–427. https://doi.org/https://doi.org/10.1037/0022–006X.70.2.417

79.Kendler, K. S., Davis, C. G., Kessler, R. C. (1997). The familial aggregation of common psychiatric and substance use disorders in the National Comorbidity survey: Afamily history study. British Journal of Psychiatry, 170(JUNE), 541–548. https://doi.org/10.1192/bjp.170.6.541

80.Kendler, K. S., Lönn, S. L., Salvatore, J., Sundquist, J., Sundquist, K. (2016). Effect of Marriage on Risk for Onset of Alcohol Use Disorder: ALongitudinal and Co-Relative Analysis in aSwedish National Sample. American Journal of Psychiatry, 173(9), 911–918. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.15111373

81.Kendler, K. S., Lönn, S. L., Salvatore, J., Sundquist, J., Sundquist, K. (2017). Divorce and the Onset of Alcohol Use Disorder: ASwedish Population-Based Longitudinal Cohort and Co-Relative Study. American Journal of Psychiatry, 174(5), 451–458. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.16050589

82.Kendler, K. S., Ohlsson, H., Sundquist, J., Sundquist, K. (2017). School Achievement, IQ, and Risk of Alcohol Use Disorder: AProspective, Co-Relative Analysis in aSwedish National Cohort. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 78(2), 186–194. https://doi.org/10.15288/jsad.2017.78.186

83.King, B. A., Mirza, S. A., Babb, S. D. (2013). Across-country comparison of secondhand smoke exposure among adults: Findings from the Global Adult Tobacco Survey (GATS). Tobacco Control, 22(4). https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2012–050582

84.Klingemann, H., Sobell, M. B., Sobell, L. C. (2010). Continuities and changes in self-change research. Addiction, 105(9), 1510–1518. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1360–0443.2009.02770.x

85.Kreek, M. J., Nielsen, D. A., Butelman, E. R., LaForge, K. S. (2005). Genetic influences on impulsivity, risk taking, stress responsivity and vulnerability to drug abuse and addiction. Nature Neuroscience, 8(11), 1450–1457. https://doi.org/10.1038/nn1583

86.La Flair, L. N., Reboussin, B. A., Storr, C. L., Letourneau, E., Green, K. M., Mojtabai, R., Pacek, L. R., Alvanzo, A. A. H., Cullen, B., Crum, R. M. (2013). Childhood abuse and neglect and transitions in stages of alcohol involvement among women: Alatent transition analysis approach. Drug and Alcohol Dependence, 132(3), 491–498. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2013.03.012

87.Latvala, A., Dick, D. M., Tuulio-Henriksson, A., Suvisaari, J., Viken, R. J., Rose, R. J., Kaprio, J. (2011). Genetic Correlation and Gene – Environment Interaction Between Alcohol Problems and Educational Level in Young Adulthood. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 72(2), 210–220. https://doi.org/10.15288/jsad.2011.72.210

88.Laudet, A. B., Becker, J. B., White, W. L. (2009). Don’t Wanna Go Through That Madness No More: Quality of Life Satisfaction as Predictor of Sustained Remission from Illicit Drug Misuse. Substance Use Misuse, 44(2), 227–252. https://doi.org/10.1080/10826080802714462

89.Laudet, A. B., Savage, R., Mahmood, D. (2002). Pathways to Long-Term Recovery: APreliminary Investigation. Journal of Psychoactive Drugs, 34(3), 305–311. https://doi.org/10.1080/02791072.2002.10399968

90.Le Strat, Y., Dubertret, C., Le Foll, B. (2015). Impact of age at onset of cannabis use on cannabis dependence and driving under the influence in the United States. Accident Analysis and Prevention, 76, 1–5. https://doi.org/10.1016/j.aap.2014.12.015

91.Marchand, A. (2008). Alcohol use and misuse: What are the contributions of occupation and work organization conditions? BMC Public Health, 8(1), 333. https://doi.org/10.1186/1471–2458–8–333

92.Marchand, A., Parent-Lamarche, A., Blanc, M.-È. (2011). Work and High-Risk Alcohol Consumption in the Canadian Workforce. In International Journal of Environmental Research and Public Health (Vol. 8, Issue 7). https://doi.org/10.3390/ijerph8072692

93.Martins, S. S., Keyes, K. M., Storr, C. L., Zhu, H., Grucza, R. A. (2010). Birth-Cohort Trends in Lifetime and Past-Year Prescription Opioid-Use Disorder Resulting From Nonmedical Use: Results From Two National Surveys. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 71(4), 480–487. https://doi.org/10.15288/jsad.2010.71.480

94.McAweeney, M. J., Zucker, R. A., Fitzgerald, H. E., Puttler, L. I., Wong,M.M. (2005). Individual and partner predictors of recovery from alcohol-use disorder over a nine-year interval: findings from a community sample of alcoholic married men. Journal of Studies on Alcohol, 66(2), 220–228. https://doi.org/10.15288/jsa.2005.66.220

95.McCutcheon, V. V, Schuckit, M. A., Kramer, J. R., Chan, G., Edenberg, H.J., Smith, T. L., Bender, A. K., Hesselbrock, V., Hesselbrock, M., Bucholz, K. K. (2017). Familial association of abstinent remission from alcohol use disorder in first-degree relatives of alcohol-dependent treatment-seeking probands. Addiction, 112(11), 1909–1917. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/add.13890

96.McLaughlin, K. A., Breslau, J., Green, J. G., Lakoma, M. D., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., Kessler, R. C. (2011). Childhood socio-economic status and the onset, persistence, and severity of DSM – IV mental disorders in aUS national sample. Social Science Medicine, 73(7), 1088–1096. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2011.06.011

97.McMorris, B. J., Uggen, C. (2000). Alcohol and Employment in the Transition to Adulthood. Journal of Health and Social Behavior, 41(3), 276–294. https://doi.org/10.2307/2676321

98.Meier, P., Seitz, H. K. (2008). Age, alcohol metabolism and liver disease. Current Opinion in Clinical Nutrition Metabolic Care, 11(1). https://journals.lww.com/co-clinicalnutrition/Fulltext/2008/01000/Age,_alcohol_metabolism_and_liver_disease.5.aspx

99.Meng, X., D’Arcy, C. (2016). Gender moderates the relationship between childhood abuse and internalizing and substance use disorders later in life: a cross-sectional analysis. BMC Psychiatry, 16(1), 401. https://doi.org/10.1186/s12888–016–1071–7

100.Miech, R., Bohnert, A., Heard, K., Boardman, J. (2013). Increasing Use of Nonmedical Analgesics Among Younger Cohorts in the United States: ABirth Cohort Effect. Journal of Adolescent Health, 52(1), 35–41. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2012.07.016

101.Mink, M., Wang, J.-Y., Bennett, K. J., Moore, C. G., Powell, M. P., Probst, J.C. (2008). Early Alcohol Use, Rural Residence, and Adult Employment. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 69(2), 266–274. https://doi.org/10.15288/jsad.2008.69.266

102.Mocroft, A., Lundgren, J. D., Ross, M., Law, M., Reiss, P., Kirk, O., Smith,C., Wentworth, D., Neuhaus, J., Fux, C. A., Moranne, O., Morlat, P., Johnson, M. A., Ryom, L., Powderly, B., Shortman, N., Moecklinghoff, C., Reilly, G., Franquet, X.,… Vacarezza, M. (2015). Development and Validation of aRisk Score for Chronic Kidney Disease in HIV Infection Using Prospective Cohort Data from the D: A: D Study. PLoS Medicine, 12(3). https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001809

103.Munn-Chernoff, M. A., Grant, J. D., Agrawal, A., Sartor, C. E., Werner, K. B., Bucholz, K. K., Madden, P. A. F., Heath, A. C., Duncan, A. E. (2015). Genetic overlap between alcohol use disorder and bulimic behaviors in European American and African American women. Drug and Alcohol Dependence, 153, 335–340. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2015.05.043

104.Murakami, K., Hashimoto, H. (2019). Associations of education and income with heavy drinking and problem drinking among men: evidence from a population-based study in Japan. BMC Public Health, 19(1), 420. https://doi.org/10.1186/s12889–019–6790–5

105.Neiderhiser, J. M., Marceau, K., Reiss, D. (2013). Four factors for the initiation of substance use by young adulthood: A10-year follow-up twin and sibling study of marital conflict, monitoring, siblings, and peers. Development and Psychopathology, 25(1), 133–149. https://doi.org/DOI: 10.1017/S0954579412000958

106.Nielsen, D. A., Ji, F., Yuferov, V., Ho, A., He, C., Ott, J., Kreek, M. J. (2010). Genome-wide association study identifies genes that may contribute to risk for developing heroin addiction. Psychiatric Genetics, 20(5), 207–214. https://doi.org/10.1097/YPG.0b013e32833a2106

107.Nolen-Hoeksema, S. (2004). Gender differences in risk factors and consequences for alcohol use and problems. Clinical Psychology Review, 24(8), 981–1010. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.cpr.2004.08.003

108.O’Malley, P. M., Bachman, J. G., Johnston, L. D. (1984). Period, age, and cohort effects on substance use among American youth, 1976–82. American Journal of Public Health, 74(7), 682–688. https://doi.org/10.2105/AJPH.74.7.682

109.Parker, D. A., Harford, T. C. (1992). Gender-Role Attitudes, Job Competition and Alcohol Consumption among Women and Men. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 16(2), 159–165. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1530–0277.1992.tb01359.x

110.Pérez-Rubio, G., López-Flores, L. A., Ramírez-Venegas, A., Noé-Díaz, V., García-Gómez, L., Ambrocio-Ortiz, E., Sánchez-Romero, C., Hernández-Zenteno, R. D. J., Sansores, R. H., Falfán-Valencia, R. (2017). Genetic polymorphisms in CYP2A6 are associated with a risk of cigarette smoking and predispose to smoking at younger ages. Gene, 628(July), 205–210. https://doi.org/10.1016/j.gene.2017.07.051

111.Perlman, F., Bobak, M., Gilmore, A., McKee, M. (2007). Trends in the prevalence of smoking in Russia during the transition to a market economy. Tobacco Control, 16(5), 299–305. https://doi.org/10.1136/tc.2006.019455

112.Perlmutter, A. S., Conner, S. C., Savone, M., Kim, J. H., Segura, L. E., Martins, S. S. (2017). Is employment status in adults over 25 years old associated with nonmedical prescription opioid and stimulant use? Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 52(3), 291–298. https://doi.org/10.1007/s00127–016–1312–6

113.Pomerleau, J., Gilmore, A., McKee, M., Rose, R., Haerpfer, C. W. (2004). Determinants of smoking in eight countries of the former Soviet Union: results from the Living Conditions, Lifestyles and Health Study. Addiction, 99(12), 1577–1585. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1360–0443.2004.00885.x

114.Potapchik, E., Popovich, L. (2014). Social cost of substance abuse in Russia. Value in Health Regional Issues, 4(1), 1–5. https://doi.org/10.1016/j.vhri.2014.03.004

115.Quirmbach, D., Gerry, C. J. (2016). Gender, education and Russia’s tobacco epidemic: Alife-course approach. Social Science Medicine, 160, 54–66. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2016.05.008

116.Rehm, J., Mathers, C., Popova, S., Thavorncharoensap, M., Teerawattananon,Y., Patra, J. (2009). Global burden of disease and injury and economic cost attributable to alcohol use and alcohol-use disorders. The Lancet, 373(9682), 2223–2233. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/S0140–6736(09)60746–7

117.Rehm, J., Room, R., van den Brink, W., Jacobi, F. (2005). Alcohol use disorders in EU countries and Norway: An overview of the epidemiology. European Neuropsychopharmacology, 15(4), 377–388. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2005.04.005

118.Rehm, J., Shield, K. D., Bunova, A., Ferreira-Borges, C., Franklin, A., Gornyi,B., Rovira, P., Neufeld, M. (2022). Prevalence of alcohol use disorders in primary health-care facilities in Russia in 2019. Addiction, 117(6), 1640–1646. https://doi.org/10.1111/add.15816

119.Richardson, L. A., Milloy, M.-J. S., Kerr, T. H., Parashar, S., Montaner, J.S. G., Wood, E. (2014). Employment predicts decreased mortality among HIV-seropositive illicit drug users in a setting of universal HIV care. Journal of Epidemiology and Community Health, 68(1), 93 LP – 96. https://doi.org/10.1136/jech-2013-202918

120.Richardson, L., DeBeck, K., Feng, C., Kerr, T., Wood, E. (2014). Employment and risk of injection drug use initiation among street involved youth in Canadian setting. Preventive Medicine, 66, 56–59. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.05.022

121.Scott, K. M., Wells, J. E., Angermeyer, M., Brugha, T. S., Bromet, E., Demyttenaere, K., de Girolamo, G., Gureje, O., Haro, J. M., Jin, R., Karam,A.N., Kovess, V., Lara, C., Levinson, D., Ormel, J., Posada-Villa, J., Sampson, N., Takeshima, T., Zhang, M., Kessler, R. C. (2010). Gender and the relationship between marital status and first onset of mood, anxiety and substance use disorders. Psychological Medicine, 40(9), 1495–1505. https://doi.org/DOI: 10.1017/S0033291709991942

122.Seglem, K. B., Waaktaar, T., Ask, H., Torgersen, S. (2016). Sex differences in genetic and environmental contributions to alcohol consumption from early adolescence to young adulthood. Addiction, 111(7), 1188–1195. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/add.13321

123.Sherva, R., Wang, Q., Kranzler, H., Zhao, H., Koesterer, R., Herman, A., Farrer, L. A., Gelernter, J. (2016). Genome-wide association study of cannabis dependence severity, novel risk variants, and shared genetic risks. JAMA Psychiatry, 73(5), 472–480. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.0036

124.Shkolnikov, V. M., Churilova, E., Jdanov, D. A., Shalnova, S. A., Nilssen, O., Kudryavtsev, A., Cook, S., Malyutina, S., McKee, M., Leon, D. A. (2020). Time trends in smoking in Russia in the light of recent tobacco control measures: Synthesis of evidence from multiple sources. BMC Public Health, 20(1), 1–11. https://doi.org/10.1186/s12889-020-08464-4

125.Slade, T., Chapman, C., Swift, W., Keyes, K., Tonks, Z., Teesson, M. (2016). Birth cohort trends in the global epidemiology of alcohol use and alcohol-related harms in men and women: systematic review and metaregression. BMJ Open, 6(10), e011827. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011827

126.Sloan, F. A., Grossman, D. S. (2011). Alcohol Consumption in Early Adulthood and Schooling Completed and Labor Market Outcomes at Midlife by Race and Gender. American Journal of Public Health, 101(11), 2093–2101. https://doi.org/10.2105/AJPH.2010.194159

127.Smelson, D., Yu, L., Buyske, S., Gonzalez, G., Tischfield, J., Deutsch, C. K., Ziedonis, D. (2012). Genetic Association of GABA-A Receptor Alpha-2 and Mu Opioid Receptor with Cocaine Cue-Reactivity: Evidence for Inhibitory Synaptic Neurotransmission Involvement in Cocaine Dependence. The American Journal on Addictions, 21(5), 411–415. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1521–0391.2012.00253.x

128.Solmi, M., Radua, J., Olivola, M., Croce, E., Soardo, L., Salazar de Pablo, G., IlShin, J., Kirkbride, J. B., Jones, P., Kim, J. H., Kim, J. Y., Carvalho, A. F., Seeman, M. V., Correll, C. U., Fusar-Poli, P. (2022). Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Molecular Psychiatry, 27(1), 281–295. https://doi.org/10.1038/s41380–021–01161–7

129.Song, W., Kossowsky, J., Torous, J., Chen, C. Y., Huang, H., Mukamal, K.J., Berde, C. B., Bates, D. W., Wright, A. (2020). Genome-wide association analysis of opioid use disorder: Anovel approach using clinical data. Drug and Alcohol Dependence, 217(August), 108276. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2020.108276

130.Starodubov, V. I., Marczak, L. B., Varavikova, E., Bikbov, B., Ermakov, S.P., Gall, J., Glenn, S. D., Griswold, M., Idrisov, B., Kravchenko, M., Lioznov,D., Loyola, E., Rakovac, I., Vladimirov, S. K., Vlassov, V., Murray, C. J.L., Naghavi, M. (2018). The burden of disease in Russia from 1980 to 2016: Asystematic analysis for the global burden of disease study 2016. The Lancet, 392(10153), 1138–1146. https://doi.org/10.1016/S0140–6736(18)31485–5

131.Sulem, P., Gudbjartsson, D. F., Geller, F., Prokopenko, I., Feenstra, B., Aben,K. K. H., Franke, B., den Heijer, M., Kovacs, P., Stumvoll, M., Mägi,R., Yanek, L. R., Becker, L. C., Boyd, H. A., Stacey, S. N., Walters, G. B., Jonasdottir,A., Thorleifsson, G., Holm, H., Stefansson, K. (2011). Sequence variants at CYP1A1–CYP1A2 and AHR associate with coffee consumption. Human Molecular Genetics, 20(10), 2071–2077. https://doi.org/10.1093/hmg/ddr086

132.The National Child Traumatic Stress Network. (2022). National Substance Abuse Prevention Month. https://www.nctsn.org/resources/public-awareness/national-substance-abuse-prevention-month#:~: text = 9 out of 10 people, substances before they were 18.

133.Thompson, R. G., Lizardi, D., Keyes, K. M., Hasin, D. S. (2008). Childhood or adolescent parental divorce/separation, parental history of alcohol problems, and offspring lifetime alcohol dependence. Drug and Alcohol Dependence, 98(3), 264–269. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2008.06.011

134.Thorgeirsson, T. E., Gudbjartsson, D. F., Surakka, I., Vink, J. M., Amin, N., Geller, F., Sulem, P., Rafnar, T., Esko, T., Walter, S., Gieger, C., Rawal, R., Mangino, M., Prokopenko, I., Mägi, R., Keskitalo, K., Gudjonsdottir, I. H., Gretarsdottir, S., Stefansson, H., … Stefansson, K. (2010). Sequence variants at CHRNB3-CHRNA6 and CYP2A6 affect smoking behavior. Nature Genetics, 42(5), 448–453. https://doi.org/10.1038/ng.573

135.Townsend, L., Flisher, A. J., King, G. (2007). ASystematic Review of the Relationship between High School Dropout and Substance Use. Clinical Child and Family Psychology Review, 10(4), 295–317. https://doi.org/10.1007/s10567-007-0023-7

136.United Nations publication. (2021). World Drug Report 2021 (Sales No. E.21.XI.8).

137.Valois, R. F., Dunham, A. C. A., Jackson, K. L., Waller, J. (1999). Association between employment and substance abuse behaviors among public high school adolescents. Journal of Adolescent Health, 25(4), 256–263. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/S1054-139X(99)00039-7

138.Verhulst, B., Neale, M. C., Kendler, K. S. (2015). The heritability of alcohol use disorders: Ameta-analysis of twin and adoption studies. Psychological Medicine, 45(5), 1061–1072. https://doi.org/10.1017/S0033291714002165

139.Verweij, K. J. H., Zietsch, B. P., Lynskey, M. T., Medland, S. E., Neale, M. C., Martin, N. G., Boomsma, D. I., Vink, J. M. (2010). Genetic and environmental influences on cannabis use initiation and problematic use: a meta-analysis of twin studies. Addiction, 105(3), 417–430. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1360–0443.2009.02831.x

140.Vetrova, M. V., Cheng, D. M., Bendiks, S., Gnatienko, N., Lloyd-Travaglini,C., Jiang, W., Luoma, J., Blokhina, E., Krupitsky, E., Lioznov, D., Ekstrand,M. L., Raj, A., Samet, J. H., Lunze, K. (2021). HIV and Substance Use Stigma, Intersectional Stigma and Healthcare Among HIV-Positive PWID in Russia. AIDS and Behavior. https://doi.org/10.1007/s10461-021-03172-5

141.Virtanen, M., Jokela, M., Nyberg, S. T., Madsen, I. E. H., Lallukka, T., Ahola,K., Alfredsson, L., Batty, G. D., Bjorner, J. B., Borritz, M., Burr, H., Casini,A., Clays, E., De Bacquer, D., Dragano, N., Erbel, R., Ferrie, J. E., Fransson, E. I., Hamer, M., … Kivimäki, M. (2015). Long working hours and alcohol use: systematic review and meta-analysis of published studies and unpublished individual participant data. BMJ: British Medical Journal, 350, g7772. https://doi.org/10.1136/bmj.g7772

142.Wagner, F. A., Anthony, J. C. (2002). From first drug use to drug dependence: Developmental periods of risk for dependence upon marijuana, cocaine, and alcohol. Neuropsychopharmacology, 26(4), 479–488. https://doi.org/10.1016/S0893–133X(01)00367–0

143.Wang, Y. P., Andrade, L. H. (2013). Epidemiology of alcohol and drug use in the elderly. Current Opinion in Psychiatry, 26(4), 343–348. https://doi.org/10.1097/YCO.0b013e328360eafd

144.WHO Regional Office for Europe. (2020). GATS. Russian Federation. Global Adult Tobacco Survey: Country Report 2016.

145.WHO [website]. (2021). Geneva: World Health Organization. Global information system on alcohol and health (GISAH). Total per capita (15+) consumption (in litres of pure alcohol) by WHO region. URL: https://apps.who.int/gho/data/view. gisah.A1029SDG3REGv?lang = en&showonly = GISAH

146.WHO (2018). Global status report on alcohol and health 2018: Russian Federation. https://doi.org/10.1007/978-3-319-44015-6_38

147.Wilsnack, R. W., Vogeltanz, N. D., Wilsnack, S. C., Harris, T. R. (2000). Gender differences in alcohol consumption and adverse drinking consequences: cross-cultural patterns. Addiction, 95(2), 251–265. https://doi.org/https://doi.org/10.1046/j.1360–0443.2000.95225112.x

148.Ystrom, E., Kendler, K. S., Reichborn-Kjennerud, T. (2014). Early age of alcohol initiation is not the cause of alcohol use disorders in adulthood, but is a major indicator of genetic risk. Apopulation-based twin study. Addiction, 109(11), 1824–1832. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/add.12620

Глава 3
Биологические основы химических зависимостей и фармакология ПАВ
(Звартау Э. Э., Драволина О. А.)

Список сокращений

АЦХ

Ацетилхолин

ВОП (VTA)

Вентральная область покрышки (англ. Ventral tegmental area)

ГАМК

γ [гамма]-аминомасляная кислота

ГОМК

γ [гамма]-оксимасляная кислота (или 4-гидроксибутановая кислота)

ДА (DA)

Дофамин (англ. Dopamine)

ЛСД

Диэтиламид лизергиновой кислоты (англ. Lysergic acid diethylamide)

МДАС

Мезолимбическая дофаминовая система

МДМА (MDMA)

3,4-метилендиоксиамфетамин (англ. Methylenedioxymethamphetamine)

НА (NA)

Норадреналин (англ. Norepinephrine)

ПАВ

Психоактивные вещества

ПЯП (NAcc)

Прилежащее ядро перегородки (англ. Nucleus accumbens)

СТ (5-HT)

Серотонин (англ. Serotonin [5-Hydroxytryptamine])

США

Соединенные Штаты Америки

Δ9-ТГК

Δ9-тетрагидроканнабинол

ЦНС

Центральная нервная система

АМРА

α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовая кислота (англ. α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-Isoxazole Propionic Acid)

CREB

Белок, связывающийся с определенными последовательностями ДНК, которые называются CRE (англ. cAMP response elements), регулируя транскрипцию соответствующих генов

ENT1

Уравновешивающий переносчик нуклеозидов (англ. Equilibrative Nucleoside Transporter 1)

FDA

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (англ. Food and Drug Administration)

Kir3/GIRK

Калиевые каналы подсемейства Kir3, активируемые G-белками (англ. G-protein-coupled inwardly rectifying potassium channels)

NMDA

N-метил-D-аспартат (англ. N-methyl-D-aspartate)

3.1. Биологические основы химических зависимостей

Наиболее известные нейробиологические теории связывают возникновение аддиктивного поведения с нарушениями в работе систем мозга, отвечающих за мотивацию, поведение, направленное на достижение цели, обучение и память, реакцию на стресс, принятие решений и исполнительный контроль («Actions and Habits», 1985; Bechara et al., 2019; Everitt, Robbins, 2005, 2016; Hogarth, 2020; Hyman et al., 2006; Koob, Le Moal, 2001; Robinson, Berridge, 1993; Solomon, Corbit, 1974; Volkow et al., 2019; Volkow, Baler, 2014; White, 1989; Wise, Koob, 2014). Хотя каждая из предлагаемых концептуальных моделей имеет свои отличительные черты, в целом они обосновывают вызванные психоактивными веществами (ПАВ) изменения в нейронных сетях, включающих вентральные отделы покрышки среднего мозга (ВОП), вентральные и дорсальные отделы полосатого тела, префронтальную кору, бледный шар, таламус, миндалину, латеральный гипоталамус и гиппокамп, которые отвечают за интеграцию мотивационно значимой информации и выученных ассоциаций, в результате проявляющуюся в соответствующем ситуации поведенческом ответе.

На разных стадиях формирования аддиктивного поведения компоненты этих сетей, отвечающие за мотивацию и «награду», регулируют (1) подкрепляющее действие ПАВ в начале употребления, (2) поведение, направленное на достижение цели, и усилия по достижению ПАВ после повторного употребления, особенно в ответ на действие условных стимулов, и (3) развитие при длительном употреблении стимульной сенситизации или гиперреактивности на стимулы, связанные с действием ПАВ на всех стадиях процесса. Недавние исследования обнаружили дисфункции высших областей коры, таких как орбитофронтальная кора, кора нижней лобной извилины, дорсолатеральная префронтальная кора, островковая кора и передняя поясная кора, которые способствуют переходу от добровольного употребления ПАВ к компульсивному и привычному поведению поиска ПАВ в условиях измененной модуляции системы мотивации и «награды».

3.1.1. «Награда», подкрепление и дофамин

Интуитивно понятный термин «награда» (reward) не способствует пониманию того, как ПАВ влияют на поведение, так как данное слово имеет несколько различных значений: оно может относиться к самому вознаграждающему агенту (например, пище или ПАВ) или к субъективному гедонистическому чувству (например, удовольствию). В областях нейробиологии, которые занимаются изучением поведения, термин «награда» также используют для обозначения процессов ЦНС, которые увеличивают будущую вероятность поведенческой реакции благодаря следующим за ней событиям (например, поведения поиска ПАВ). Более точный термин для этого процесса – «подкрепление», а стимул (в том числе ПАВ), который увеличивает вероятность поведения, после которого он следует, называется подкрепляющим стимулом. Ряд нейробиологических теорий мотивации подчеркивает гедонистические свойства подкрепления, особенно когда нет очевидного дефицита или состояния потребности: например, при потреблении сахара, встрече с новыми объектами, приеме ПАВ. Именно это определяет необходимость ввода термина «награда», охватывающего субъективные реакции, имеющие отношение к подкреплению или его последствиям, которые могут ассоциироваться со стимулом при помощи обусловливания. «Награда» – многокомпонентный, гипотетический процесс, который трудно четко идентифицировать или локализовать в определенных нейронных сетях или областях мозга отчасти потому, что он неразрывно связан с процессами самого подкрепления.

Считается, что «награждающие» свойства ПАВ опосредует дофамин (ДА). В настоящее время известно, что мезолимбический путь, связывающий ВОП с вентральными отделами полосатого тела, в частности, с прилежащим ядром перегородки (ПЯП), имеет решающее значение для «награждающего» действия ПАВ. Другие ДА-ергические пути, такие как нигростриарный (нейроны черной субстанции, проецирующиеся в дорсальные отделы полосатого тела) и мезокортикальный (нейроны ВОП, проецирующиеся в лобную кору), также вносят вклад в «награждающее» действие ПАВ и развитие аддиктивного поведения. Со временем выброс ДА в ответ на получение подкрепления смещается в сторону предсказывающих стимулов, предшествующих его получению. Так, полагают, что выброс ДА может, на самом деле, кодировать ошибку предсказания «награды», а не саму «награду». Например, у обезьян ДА-ергические нейроны ВОП наиболее эффективно активируются неожиданным вознаграждением (например, лакомством). Когда животное учится предсказывать появление вознаграждения (например, при сочетании его с условным раздражителем), ДА-ергические нейроны перестают реагировать на само пищевое вознаграждение, но их активность возрастает в ответ на условный раздражитель. Если вознаграждение предсказано (предъявление условного сигнала), но не подкреплено – активность нейронов подавляется. Иначе говоря, ДА-ергические системы мозга постоянно отслеживают ситуацию с вознаграждением, увеличивая свою активность, когда оно превышает ожидаемое, и снижая ее в обратном случае, кодируя таким образом ошибку предсказания вознаграждения.

Физиологически выброс ДА в связанных с системой «награды» областях мозга может представлять собой обучающий сигнал, направленный на выработку поведенческой адаптации (например, обучение нажатию на педаль для получения еды). Нарушение синтеза ДА у генетически модифицированных животных, связанное с отсутствием ключевых ферментов, приводит к невозможности обучения новым инструментальным реакциям при сохранении безусловных рефлексов и ранее приобретенных поведенческих навыков. ПАВ, повышая уровень ДА, генерируют сильный «нефизиологический» обучающий сигнал, тем самым внося изменения в функционирование системы «награды» и приводя к патологическому подкреплению. Таким образом, понимание механизмов ассоциативного обучения, которые представляют поведенческий результат как взаимодействие процессов обучения, основанных на выработке классических и инструментальных рефлексов, помогает понять механизмы, лежащие в основе перехода от употребления ПАВ к патологическому аддиктивному поведению.

3.1.2. Основы развития аддиктивного поведения

Гипотеза о том, что в основе злоупотребления ПАВ лежит нарушение нормальных процессов обучения и памяти, начала разрабатываться Норманом Уайтом (White, 1989). Этому предшествовали исследования, выполненные к концу 1980-х годов, которые позволили связать роль полосатого тела в ассоциативном обучении и памяти с аддиктивным поведением. О важности механизмов ассоциативного обучения для возникновения аддиктивного поведения у человека можно судить по тому, что многие случаи приема ПАВ, включая рецидивы после периода воздержания, следуют за воздействием стимулов, ассоциированных с употреблением этих веществ. Приблизительно в это же время Энтони Дикинсон («Actions and Habits», 1985) разработал формальную схему ассоциативного обучения, основанную на результатах исследований с вознаграждением, не связанным с ПАВ, которая позже была использована для объяснения биологических основ аддиктивного поведения Тревором Роббинсом и Барри Эвериттом (Everitt, Robbins, 2005). Дальнейшее развитие и расширение этих идей Стивеном Хайманом, Робертом Маленка и Эриком Нестлером (Hyman et al., 2006) и Ли Хогартом (Hogarth, 2020) сформировало пересекающиеся теории обучения как основы развития аддиктивного поведения.

3.1.2.1. Ассоциативное обучение

Теории обучения как основы развития аддиктивного поведения предполагают следующее. Во-первых, аддиктивное поведение можно рассматривать как конечную точку серии переходов от первоначального добровольного употребления ПАВ к потере контроля над поиском и приемом ПАВ. Во-вторых, аддиктивное поведение может быть объяснено изменениями нормального поведения и/или функционирования систем мозга, участвующих в процессах обучения и памяти. В основе развития расстройств, связанных с употреблением ПАВ, различают процессы обучения, базирующиеся на выработке классических и инструментальных рефлексов. Классическое обусловливание предполагает появление связи между стимулами и подкреплением или полученным результатом, тогда как инструментальные процессы подразумевают выработку ассоциаций между действием или поведенческим ответом и полученным результатом.

Если поведение целенаправленно, при обучении образуется ассоциативная связь между реакцией поиска ПАВ и полученным результатом или «ценностью» ПАВ. Однако со временем в результате такого обучения поиск ПАВ может стать привычным, автоматическим поведением, вызываемым ассоциированными сПАВ стимулами окружающей среды. Ряд теорий утверждает, что поиск ПАВ начинается под контролем процессов, направленных на достижение цели, но после становится компульсивным и автоматическим (привычным), даже если субъективно эффекты ПАВ не так выражены по сравнению с первоначальными. Ли Хогарт (Hogarth, 2020) развил это понятие, высказав предположение, что продолжающееся воздействие ПАВ нарушает поведение поиска, искажая оценку полученного результата. Развитие патологических форм поведения происходит не потому, что оно становится автоматическим, а потому, что негативные состояния увеличивают ожидаемую «ценность» ПАВ, резко перевешивая «ценность» других целей, таких как работа, семья и здоровье, что определяет возвращение к употреблению ПАВ, несмотря на прежние желания. Теории, основанные на принципах обучения, признают роль усиления привлекательности/мотивационной значимости стимулов, ассоциированных сПАВ. При этом важно, что не только стимулы, обусловленные ПАВ, потенциально предсказывают его подкрепляющий эффект, но и действие ПАВ затем потенцирует действие стимулов, тем самым обеспечивая мощный контроль над поведением, направленным на поиск ПАВ. На фундаментальном уровне эти взгляды согласуются с теорией стимульной сенситизации (incentive sensitization) Терри Робинсона и Кента Берриджа (Robinson Berridge, 1993), включающей сходные принципы, но несколько отличные механизмы.

Каждая из теорий подчеркивает роль систем, получающих ДА-ергические проекции мозга, в процессах обучения и памяти и развитии аддиктивного поведения, в частности, префронтальной коры и полосатого тела. Согласно гипотезе Тревора Роббинса и Барри Эверитта (Everitt, Robbins, 2005) при длительном потреблении ПАВ работа систем обучения и памяти за счет излишнего ДА патологически искажается или узурпируется. Это приводит к формированию компульсивного, «привычного» поведения поиска ПАВ посредством ассоциативных механизмов, обсуждавшихся выше, усиленных мотивационным потенциалом стимулов, связанных с ПАВ, в ущерб другим источникам подкрепления. Переход от добровольного потребления ПАВ (процессы, направленные на достижение цели) к более автоматическому и компульсивному употреблению ПАВ (процессы возникновения привычки) представляет собой на уровне систем мозга перенос контроля над поиском и употреблением аддиктивных веществ от префронтальной коры к полосатому телу, а также переход от выброса ДА в области вентральных отделов полосатого тела к более дорсальным отделам. Нейроны дорсальных отделов полосатого тела иннервируются проекциями черной субстанции, преобразующими информацию о повторяющейся «награждающей» стимуляции в «привычные» действия, которые становятся все более нечувствительными к фактической или обновленной «ценности» цели и выбираются на основе предыдущего опыта о получении подкрепления, связанного с этим действием.

Постепенное вовлечение механизмов дорсальных отделов полосатого тела при переходе от употребления ПАВ к аддиктивному поведению подтверждается исследованиями микродиализа in vivo, показавшими избирательное увеличение выброса ДА: в ранние периоды – ввентральных отделах ПЯП и по прошествии длительного времени – вего дорсальных частях. Автоматизм поведения при таком переходе был продемонстрирован в экспериментах по обесцениванию «результата» – поведение, направленное на получение ПАВ, было невозможно угасить в условиях отмены подкрепления (например, алкоголем и кокаином). В подтверждение данных теорий свидетельствует и то, что у человека связанные сПАВ стимулы становятся способными вызывать субъективные состояния тяги как непреодолимого желания употребить ПАВ (craving), запускать поведение поиска ПАВ и повышать восприимчивость к рецидиву после длительных периодов воздержания от приема ПАВ.

3.1.2.2. Стимульная сенситизация (incentive sensitization)

Многократное употребление аддиктивных веществ надолго изменяет работу систем мозга, которые ответственны за нейроповеденческие процессы оценки «значимости» стимулов и переработки полученной информации, делая их все более привлекательными и желанными. В результате нейроадаптаций, возникающих при повторном употреблении ПАВ, эти системы мозга становятся гиперчувствительными, что приводит к патологическому усилению «значимости» стимулов, которые нервная система ассоциирует с действиями, направленными на прием ПАВ. Сопровождающая эти процессы активация механизмов ассоциативного обучения перенаправляет и сосредоточивает внимание ответственной нейроповеденческой системы на конкретные мишени, которые ассоциируются с ПАВ, патологически искажая и фиксируя «побудительную значимость» стимулов, связанных с действием ПАВ.

Согласно теории стимульной сенситизации (incentive sensitization) Терри Робинсона и Кента Берриджа (Robinson, Berridge, 1993), повторное употребление ПАВ, обладающих аддиктивными свойствами, повышает чувствительность ДА-ергической и связанных с ней систем к действию ПАВ и ассоциированным с ними стимулам, что и определяет переход от злоупотребления ПАВ к устойчивому аддиктивному поведению. Сенситизация регулируется и направляется механизмами ассоциативного обучения, но они считаются вторичными в процессе формирования аддиктивного поведения по сравнению с мотивационным компонентом сенситизации к действию ассоциированных с ПАВ стимулов, т. е. появление привычного поведения (стимул —> реакция) считается исключительно симптомом расстройства, но не его причиной. Дополнительный мотивационный компонент должен быть задействован, поскольку привычное поведение по принципу «стимул —> реакция» не модулируется мотивационными факторами.

Предполагаемые нейробиологические механизмы, лежащие в основе развития стимульной сенситизации, включают (1) усиление при действии ПАВ мезолимбической и мезокортикальной сигнализации, опосредованной ДА, которая, в свою очередь, (2) влияет на процессы принятия решений, повышая «побудительную значимость» и предпочтение стимулов, связанных с приемом ПАВ, (3) при многократном употреблении постепенно увеличивает чувствительность мезолимбической и мезокортикальной систем к действию ПАВ и ассоциированным сПАВ стимулам. При этом процессы, связанные с«потребностью или желанием» (wanting) ПАВ и тем, насколько ПАВ «нравится» (liking; т. е. субъективными, вызывающим эйфорию эффектами), могут быть независимыми. Поэтому увеличение «побудительной значимости» стимулов может способствовать продолжению приема ПАВ, даже если субъективно приятные эффекты ПАВ снижаются.

Сенситизация затрагивает как дорсальные, так и вентральные отделы полосатого тела. В пользу этой теории говорит тот факт, что предварительное воздействие ПАВ усиливает их «награждающие» эффекты. Например, у животных развитие сенситизации способствует выработке самовведения ПАВ и обусловленного ПАВ предпочтения места, а также увеличению мотивации или прилагаемых усилий, направленных на получение ПАВ. Так называемая поведенческая сенситизация коррелирует с усилением нейрональной активности систем мозга, которые опосредуют «награждающую ценность» подкрепляющих стимулов. Однако на сегодняшний день существует довольно мало прямых доказательств того, что сенситизация играет важную роль в злоупотреблении ПАВ у человека.

3.1.2.3. Дисбаланс дофамина

Обобщив имеющиеся знания с многочисленными данными нейровизуализации, Нора Волков и Рубен Балер (Volkow et al., 2019; Volkow, Baler, 2014) выдвинули теорию дисбаланса ДА в основе развития аддиктивного поведения. Ключевые концепции этой теории заключаются в том, что ряд различных систем мозга осуществляет контроль поведения, предшествующего приему ПАВ. Модель дисбаланса ДА предполагает, что злоупотребление ПАВ вызывает изменения в (1) системе «награды», а также системах, управляющих (2) мотивацией, (3) памятью и обучением (выработкой условных реакций и переходом поведения в разряд привычек), (4) тормозным контролем и исполнительной функцией, (5) интероцепцией и (6) стрессовой реактивностью и настроением, а также (7) саморегуляцией как способностью избегать рискованного или саморазрушающего поведения. Эти системы функционируют за счет нейронов, секретирующих в качестве нейромедиатора ДА, а также связаны друг с другом через прямые и косвенные глутаматергические, ГАМК-ергические и модулирующие моноаминергические и другие входы. Их согласованные действия оказывают влияние на поведение, что помогает объяснить множественность форм и устойчивость аддиктивного поведения.

Как упоминалось выше, роль ДА связана с предсказанием «награды» и оценкой ее значимости. Одним из изменений, которые, как полагают, способствуют усилению реакции на стимулы, предвещающие «награду» в виде ПАВ, при развитии аддиктивного поведения является нарушение баланса между подтипами D1 и D2 дофаминовых рецепторов в вентральном отделе полосатого тела. В целом экспериментальные исследования подтверждают то, что активация дофаминовых D1-рецепторов средних шипиковых нейронов в ПЯП усиливает, а активация подтипа дофаминовых D2-рецепторов ослабляет «награждающие» свойства как ПАВ, так и стимулов, ассоциированных с их действием. Результаты этих исследований позволяют предположить, что мотивация к приему ПАВ усиливается под влиянием вызванной стимулами, предcказывающими получение ПАВ, и самими ПАВ стимуляции дофаминовых D1-рецепторов средних шипиковых нейронов. Одновременно ослабевает сигнализация от дофаминовых D2-рецепторов, которая становится недостаточной для уравновешивания сигнализации дофаминовых D1-рецепторов, что стимулирует поиск ПАВ и способствует компульсивному приему.

Дофаминовые D2-рецепторы в полосатом теле опосредуют нейропередачу по «непрямому пути», который модулирует активность областей префронтальной коры. Недостаток сигнализации от этого подтипа дофаминовых рецепторов может изменять активность префронтальной коры и нарушать тормозный контроль. Действительно, дополнительным подтверждением этой теории является значительное снижение количества дофаминовых D2-рецепторов, наблюдаемое в полосатом теле, которое сохраняется по прошествии нескольких месяцев после прекращения приема ПАВ у людей и экспериментальных животных. Снижение количества дофаминовых D2-рецепторов в полосатом теле коррелирует со снижением базового метаболизма глюкозы в дорсолатеральной префронтальной коре, орбитофронтальной коре и передней поясной коре, что указывает на снижение активности префронтальной коры в целом. Эти исследования позволяют предположить, что опосредованная дофаминовыми D2-рецепторами дисрегуляция этих областей может лежать в основе увеличения «награждающей ценности» ПАВ и потери контроля при приеме ПАВ у людей с аддиктивными расстройствами.

Стимуляция дофаминовых D2-рецепторов тонически высвобождаемым ДА без сопутствующего фазного высвобождения, опосредующего ассоциативное обучение, может ослаблять злоупотребление ПАВ посредством модуляции областей префронтальной коры, ответственных за саморегуляцию. Индукция тонической активности дофаминовых нейронов ВОП, которые проецируются в инфралимбическую и прелимбическую кору, снижает самовведение этанола экспериментальными животными. ДА-ергическая регуляция префронтальной коры посредством дофаминовых D2-рецепторов модулирует ее функции, включая тормозный контроль и когнитивную гибкость (по-видимому, повышая возбудимость кортикальных пирамидных нейронов). При этом сохранность функции префронтальной коры предсказывает успешность лечения, а нарушение связей между префронтальной корой и полосатым телом является характерной находкой среди лиц с расстройствами, связанными с употреблением различных классов ПАВ.

3.1.2.4. Синдром отмены, негативное подкрепление и теории оппонентных процессов («темная сторона» аддикции)

Самая ранняя версия теорий, касающихся «темной стороны» зависимости, постулировала, что это состояние возникает в результате двух конкурирующих мотивационных процессов, впервые описанных Ричардом Соломоном и Джоном Корбитом (Solomon, Corbit, 1974), идеи которых были развиты Джорджем Кубом и Мишелем Ле Моалем (Koob, Le Moal, 2001). Первоначальная теория противоборствующих (оппонентных) процессов гласила, что A-процесс или положительная гедонистическая реакция возникает во время первоначального однократного воздействия ПАВ и противостоит Б-процессу или гомеостатическим изменениям в системах мозга, которые имеют целью приглушить эту положительную реакцию. А-процесс возникает сразу после приема ПАВ, для него свойственно развитие толерантности, и он зависит от типа вещества, а также интенсивности и продолжительности его действия. По завершении А-процесса начинается Б-процесс, который характеризуется медленным началом и угасанием с увеличением амплитуды после повторного воздействия. Процессы выработки зависимости и толерантности связаны неразрывно. Действительно, после хронического воздействия гедонистические эффекты ПАВ уменьшаются (А-процесс), а аверсивные состояния увеличиваются (Б-процесс), что приводит к негативным подкрепляющим процессам, обусловленным зависимостью (т. е. устранению Б-процесса или аверсивного состояния), которые становятся причиной компульсивного потребления наркотиков.

В последние годы теория оппонентных процессов была расширена и предложена аллостатическая модель мотивационных систем мозга для объяснения стойких, вызванных ПАВ мотивационных изменений, наблюдаемых при аддиктивной патологии. Ключевые понятия начинаются с аллостаза – процесса достижения гомеостаза (т. е. уравновешенности системы). Аллостатическое состояние – это относительно постоянное отклонение регуляторных систем мозга от их гомеостатических (нормальных) уровней функционирования, вызванное хроническим злоупотреблением ПАВ, а аллостатическая нагрузка – это накапливающееся со временем повреждение определенных систем мозга, возникающее в результате этого хронического отклонения. Таким образом, процессы, происходящие в результате злоупотребления ПАВ, недостаточно рассматривать как простой гомеостатический дисбаланс. В постоянно меняющихся условиях окружающей среды, способствующих рецидиву даже после длительного воздержания от ПАВ, выраженное и хроническое отклонение от гомеостаза систем мозга (т. е. аллостатическое состояние) вызывает накапливающуюся дисрегуляцию с течением времени, отражая развитие патологического состояния и накопления ущерба (т. е. аллостатическую нагрузку).

С этой точки зрения, аддиктивное поведение возникает в результате нарастания дисрегуляции систем «награды» и «антинаграды» мозга. Противодействующие, аллостатические Б-процессы могут быть опосредованы внутрисистемными и/или межсистемными нейроадаптациями. Внутрисистемные нейроадаптации включают изменения в системе «награды»: например, функция мезолимбического ДА и опиоидных пептидов снижается во время абстиненции после хронического воздействия ПАВ. Межсистемные нейроадаптации происходят за счет активации систем, отвечающих за реактивность на стресс и эмоциогенез, что обеспечивает дополнительное разнообразие Б-процессов: во время хронического употребления ПАВ системы «антинаграды» (например, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось) привлекаются для противодействия неумеренной активации А-процессов в системе «награды» мозга, вызывая во время отмены ПАВ аверсивные состояния, характеризующиеся хронической раздражительностью, ангедонией, дисфорией и потерей мотивации к безусловному подкреплению.

Предлагаемая в рамках теории модель аддиктивного цикла, согласно которой многочисленные источники положительного и отрицательного подкрепления способствуют импульсивному и компульсивному употреблению ПАВ, включает в себя три стадии: (1) неумеренное, «запойное» употребление/интоксикацию, (2) абстиненцию / негативный аффект и (3) озабоченность / тревожное ожидание. Импульсивность часто рекурсивно доминирует на ранних стадиях этого цикла (т. е. на стадии неумеренного, «запойного» употребления/интоксикации) и, в более широком смысле, в процессе развития аддиктивной патологии, что обусловлено положительным подкрепляющим действием ПАВ. Компульсивность доминирует на более поздних стадиях, когда поведение переходит от импульсивности к компульсивности, а поиск ПАВ становится все более обусловлен отрицательным подкреплением. Согласно принципу отрицательного подкрепления, поиск ПАВ происходит в преддверии состояния абстиненции (т. е. развития аверсивных состояний или «темной стороны»), которое можно отсрочить или которого можно избежать, приняв ПАВ.

Рассмотренные нейробиологические теории предлагают не только объяснения различных явлений, наблюдаемых при хроническом употреблении ПАВ, но и связи поведения с лежащими в его основе нарушениями нейронных сетей. Предлагаемые концептуальные модели возникновения аддиктивного поведения и акценты на роли определенных систем мозга могут различаться, что в первую очередь является отражением индивидуальных интересов исследователей. Не стоит полагать, что одна теория способна объяснить все клинически и научно важные аспекты возникновения аддиктивного поведения, в то время как любые доказательства другой теории являются артефактами или каким-либо иным образом отвергаются. Главный вывод, который можно сделать на основании существующих представлений: обращение зависимости вспять – это не просто отказ от получения удовольствия, а признание того, что зависимые люди подверглись серьезной реорганизации своего мозга и лечение требует учета всех аспектов этой реорганизации.

3.2. Фармакология психоактивных веществ

В основе немедицинского применения ПАВ лежит их способность вызывать характерные изменения психического состояния, процесса восприятия и эйфорию (Nutt, Nestor, 2013; Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US) Office of the Surgeon General (US), 2016). Многократное применение ПАВ вызывает серьезные нежелательные эффекты, которые могут включать толерантность к одним эффектам, сенситизацию к другим, а также за счет развития адаптивных реакций приводить к формированию синдрома зависимости. Клинически синдром зависимости выявляется при прекращении приема фармакологического средства («синдром отмены») и состоит в преимущественно психологическом дискомфорте («психологическая зависимость») и/или характерном наборе сомато-вегетативных проявлений и нарушений физиологических функций («физическая/физиологическая зависимость»). Следует отметить, что проявления синдрома отмены могут наблюдаться при отмене не только ПАВ, но и ряда лекарственных средств, применяемых в кардиологии, пульмонологии, неврологии и т. д. При этом именно наличие стремления, в том числе носящего компульсивный характер, к повторному применению ПАВ, несмотря на вредные последствия, в современной литературе определяют как аддикцию (Drug Misuse and Addiction; Lüscher et al., 2020).

3.2.1. Общая фармакология ПАВ

Каждое вещество, обладающее аддиктивным потенциалом, повышает уровень ДА путем либо прямого, либо косвенного воздействия на дофаминовые нейроны ВОП с последующим высвобождением ДА в ПЯП, миндалине, гиппокампе и префронтальной коре (Lüscher et al., 2020; Nestler, Lüscher, 2019; Uhl et al., 2019; Volkow et al., 2019; Wise, Robble, 2020). Системное введение ПАВ способствует высвобождению ДА из терминалей, что коррелирует с их «награждающим» эффектом, который может быть достигнут и при локальном введении в ВОП. Фармакологическая стимуляция системы «награды» в начальной фазе выработки аддиктивного поведения является сильным обучающим сигналом, который постепенно закрепляет поведение поиска и потребления ПАВ.

Активация мезокортиколимбической системы мозга является общим знаменателем в фармакологических эффектах ПАВ, тогда как их индивидуальные свойства определяются специфическими молекулярными мишенями, опосредующими различные механизмы вовлечения этой системы (Таблица 3.1). Выделяют следующие группы ПАВ, которые влияют на:

– рецепторы, сопряженные с G-белками, вызывающие торможение нейронов путем постсинаптической гиперполяризации или пресинаптической регуляции высвобождения нейромедиатора;

– ионотропные рецепторы или ионные каналы;

– переносчики (транспортеры) ДА.

Непосредственное повышение ДА-ергической нейропередачи может достигаться за счет:

– прямой стимуляции ДА-ергических нейронов;

– взаимодействия фармакологического агента с механизмом обратного захвата ДА или невезикулярной утечки ДА. Хотя ПАВ могут влиять также на транспортеры других моноаминов, ключевым для их аддиктивных свойств является влияние на ДА, что подтверждается, в частности, отсутствием аддиктивных свойств у антидепрессантов, ингибирующих обратных захват серотонина (СТ) и норадреналина (НА);

– растормаживания ДА-ергических нейронов путем «торможения торможения», т. е. ингибирования тормозных ГАМК-ергических нейронов, что характерно, например, для опиоидов.

Так, кокаин блокирует повторный захват ДА терминалями нейронов, тогда как никотин непосредственно деполяризует дофаминовые нейроны. Алкоголь оказывает комплексное действие, в том числе на ГАМК- и глутаматные рецепторы, которые вызывают выброс ДА в прилежащем ядре. Опиоиды ингибируют экспрессирующие μ-опиоидный рецептор и тормозящие высвобождение ДА нейроны. Зависят ли процессы подкрепления и «награды» при действии опиоидов исключительно от активации мезокортиколимбических ДА-ергических проекций, на сегодняшний день остается вопросом. Например, потребление героина сохраняется после истощения ДА и во время блокады дофаминовых рецепторов в ПЯП. Более того, у пациентов с расстройством, связанным с употреблением героина, получающих заместительную терапию метадоном, внутривенно введенный героин вызывает выраженную эйфорию, но не увеличивает уровень ДА в полосатом теле. Очевидно, в процессы подкрепления и «награды» вовлечены и другие нейромедиаторные системы, роль которых не следует недооценивать. Некоторые из них, например, эндогенные опиоиды или эндогенные каннабиноиды, также способствуют подкрепляющему действию ПАВ за счет модуляции гедонистических реакций или торможения негативных аффективных состояний. Исследования на генетически модифицированных мышах показали, что μ-опиоидные рецепторы необходимы для «награждающих» свойств таких ПАВ, как алкоголь, кокаин и никотин. В свою очередь, повторяющаяся ДА-ергическая стимуляция при употреблении ПАВ вызывает адаптации в многочисленных нейромедиаторных системах, включая глутаматергическую систему, которая повышает возбудимость нейронов и модулирует нейропластичность; ГАМК-ергическую систему, которая тормозит передачу потенциала действия; а также опиоидную, эндоканнабиноидную, холинергическую, СТ- и НА-ергические системы.

Злоупотребление некоторыми ПАВ не приводит к развитию аддикции. Это относится к веществам, которые изменяют восприятие, не вызывая выраженной эйфории, например, галлюциногенам и диссоциативным анестетикам. В отличие от ПАВ, которые нацелены на мезокортиколимбическую систему, эти вещества преимущественно воздействуют на корковые и таламические пути мозга. Например, диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) активирует серотониновый рецептор подтипа 5-HT2A в префронтальной коре, усиливая глутаматергическую передачу на пирамидные нейроны. Эти возбуждающие потоки в основном исходят из таламуса и несут сенсорную информацию различных модальностей, что может быть связано с усилением восприятия. Фенциклидин и кетамин вызывают ощущение отделения психики от телесных ощущений («диссоциативные анестетики»). Основным механизмом их действия является ингибирование глутаматных NMDA-рецепторов. Высокие дозы декстрометорфана, средства от кашля, также могут вызывать диссоциативное состояние. Этот эффект опосредован довольно неселективным действием на обратный захват CT, а также на опиоидные, ацетилхолиновые и NMDA-рецепторы.

ЛСД не всегда рассматривают как вещество с аддиктивным потенциалом, поскольку его употребление не приводит к возникновению неконтролируемого поведения, связанного с поиском ПАВ. Однако к действию этого вещества развивается толерантность, поэтому некоторые потребители, принимающие ЛСД неоднократно, вынуждены увеличивать дозы для достижения того же эффекта. Кроме того, ЛСД вызывает толерантность к другим галлюциногенам, включая псилоцибин. Аддиктивный потенциал декстрометорфана в настоящее время неизвестен. В отличие от других галлюциногенов, к действию декстрометорфана толерантность не развивается. В целом среди всех аддиктивных веществ наиболее выраженная толерантность при повторном введении свойственна опиоидам. Она носит преимущественно фармакодинамический (изменение функции опиоидных рецепторов), а не фармакокинетический (изменение биотрансформации и элиминации) характер.

3.2.2. Характеристика отдельных групп ПАВ

Поскольку общей характеристикой ПАВ с высоким аддиктивным потенциалом является повышение концентрации ДА в структурах-мишенях мезокортиколимбических проекций, их классифицируют по молекулярным мишеням и механизмам взаимодействия с ними (Таблица 3.1).

Первая группа включает опиоиды, каннабиноиды и гамма-оксимасляную кислоту (ГОМК), которые взаимодействуют с рецепторами, связанными с G-белками, и вызывают растормаживание ДА-ергических нейронов. Ко второй группе относятся никотин, алкоголь, бензодиазепины, диссоциативные анестетики и некоторые ингалянты, взаимодействующие с ионотропными рецепторами или ионными каналами. Последняя группа включает кокаин, амфетамины и метилендиоксиметамфетамин (МДМА), которые связываются с переносчиками моноаминов и приводят к повышению уровня ДА. Такие ПАВ, как галлюциногены, классифицируются по тем же критериям.

Опиоиды включают эндогенные и экзогенные агонисты трех рецепторов, связанных с G-белками и обозначаемых как μ-, κ- и δ-опиоидные рецепторы. Хотя все три рецептора ингибируют аденилатциклазу и активируют K+-каналы, они обладают различными, подчас противоположными эффектами из-за специфичной для типа клеток экспрессии в ЦНС. Например, в ВОП μ-опиоидные рецепторы избирательно экспрессируются на ГАМК-ергических нейронах, которые они ингибируют, тогда как κ-опиоидные рецепторы экспрессируются на ДА-ергических нейронах и ингибируют их. Этим объясняют, в частности, способность агонистов μ-рецепторов вызывать эйфорию, а агонистов κ-рецепторов – дисфорию.

Наиболее часто злоупотребляемыми μ-опиоидами являются морфин, героин (диацетилморфин, который быстро метаболизируется в морфин), кодеин и оксикодон. Сильнодействующий синтетический опиоид фентанил является одним из самых опасных наркотиков и причиной многих летальных передозировок. Абстинентный синдром может протекать тяжело и включать дисфорию, тошноту и рвоту, мышечные боли, слезотечение, ринорею, мидриаз, пилоэрекцию, потливость, диарею. Опиоидная зависимость стала серьезной проблемой общественного здравоохранения в некоторых странах, особенно в США и Канаде (недавно возникший «опиоидный кризис»). Основной причиной эпидемии стало неконтролируемое длительное назначение рецептурных опиоидов, которое быстро перешло в применение препаратов, имеющих ограничения или запрет на медицинское применение.

Антагонист опиоидов налоксон эффективно устраняет угнетающее действие морфина или героина на дыхание в течение нескольких минут, что может спасти жизнь в случае передозировки. Введение налоксона также вызывает синдром острой абстиненции у зависимого индивида. При лечении опиоидной зависимости в ряде стран используют заместительную терапию с помощью длительно действующих опиоидов или их лекарственных форм (метадон, бупренорфин). Левометадон, препарат, содержащий только активный энантиомер, имеет аналогичную метадону кинетику и эффекты, но меньше нежелательных эффектов. Важно подчеркнуть, что сравнимый по эффективности противорецидивный эффект выявлен при терапии с помощью блокатора опиоидных рецепторов налтрексона в пролонгированных лекарственных формах (вивитрол, продетоксон).

Эндогенные каннабиноиды, которые действуют как нейромедиаторы, включают 2-арахидонилглицерин и анандамид, которые связываются с каннабиноидными CB1-рецепторами. Эти липофильные соединения высвобождаются в области постсинаптической соматодендритной мембраны, диффундируют и связываются с пресинаптическими CB1-рецепторами, что ингибирует высвобождение глутамата или ГАМК. Из-за такого механизма передачи сигналов эндоканнабиноиды называют ретроградными мессенджерами. В гиппокампе высвобождение эндоканнабиноидов из пирамидных нейронов избирательно влияет на тормозную передачу и может способствовать индукции синаптической пластичности в процессе обучения и формирования памяти. Экзогенные каннабиноиды, например, содержащиеся в марихуане, проявляют свои фармакологические эффекты через активные вещества, включая Δ9-тетрагидроканнабинол (Δ9-ТГК). Подобно опиоидам, Δ9-ТГК вызывает растормаживание дофаминовых нейронов, в основном за счет пресинаптического ингибирования ГАМК-ергических нейронов в ВОП.

При курении марихуаны действие Δ9-ТГК развивается в течение нескольких минут и достигает максимума через 1–2 часа. Период полувыведения составляет около 4 часов. Наиболее заметными эффектами являются эйфория и расслабление. Отмечают также чувство благополучия и изменение восприятия течения времени. Эффекты дозозависимы – при увеличении дозы могут отмечаться искажения зрительного восприятия, сонливость, нарушение координации движений и ухудшение памяти. Каннабиноиды могут также вызывать дисфорическое состояние и после употребления очень высоких доз вызывать зрительные галлюцинации, деперсонализацию и психотические эпизоды. Некоторые эффекты Δ9-ТГК, как например, повышение аппетита, ослабление тошноты, снижение внутриглазного давления и облегчение хронической боли, стали терапевтическими показаниями в некоторых странах, разрешивших медицинское применение каннабиноидов.

Хроническое воздействие марихуаны приводит к формированию зависимости, которая проявляется характерным, но сравнительно легким и непродолжительным синдромом отмены с беспокойством, раздражительностью, возбуждением, бессонницей, тошнотой.

Синтетический аналог Δ9-ТГК дронабинол одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA; Food and Drug Administration) и в настоящее время применяется в США и некоторых европейских странах. Набилон, более старый коммерческий аналог Δ9-ТГК, разрешен для применения в США для лечения рвоты, вызванной химиотерапией. Набиксимолс – растительный препарат, полученный путем экстракции; его активными действующими началами являются Δ9-ТГК и каннабидиол. Препарат применяется для симптоматического лечения рассеянного склероза. В США исследуют возможность применения набиксимолса в качестве обезболивающего средства у онкологических больных.

ГОМК (гамма-оксимасляная кислота или оксибат натрия в форме соли) вырабатывается в процессе метаболизма ГАМК, но функция этого эндогенного агента изучена недостаточно. Отчасти это связано с тем, что молекула ГОМК имеет два разных сайта связывания. Протеин, содержащий высокоаффинный сайт связывания (1 мкМ) для ГОМК, был клонирован, но его участие в клеточных эффектах ГОМК в фармакологических концентрациях остается неясным. Сайт связывания с низким сродством (1 мМ) был идентифицирован как ГАМКВ-рецептор. У мышей, нокаутных по ГАМКВ-рецепторам, даже очень высокие дозы ГОМК неэффективны, что указывает на то, что ГАМКВ-рецепторы являются основными медиаторами фармакологического действия ГОМК.

ГОМК был предложен для медицинского применения в качестве общего анестетика. Оксибат натрия проявил терапевтический эффект при лечении нарколепсии, уменьшал дневную сонливость и эпизоды катаплексии. Развитию седативного эффекта ГОМК предшествуют эйфория, усиление сенсорного восприятия и амнезия. Эти свойства сделали его популярным «клубным наркотиком». ГОМК быстро всасывается после приема внутрь и достигает максимальной концентрации в плазме через 20–30 минут после приема внутрь дозы 10–20 мг/кг. Период полувыведения составляет около 30 минут. Отмечается амнезия на события, происходящие во время действия препарата.

Хотя ГАМКВ-рецепторы экспрессируются на всех нейронах ВОП, ГАМК-ергические нейроны гораздо более чувствительны к ГОМК, чем ДА-ергические нейроны. Поскольку ГОМК является слабым агонистом, то ГАМК-ергические нейроны ингибируются преимущественно в концентрациях, обычно измеряемых при рекреационном применении. Эта особенность может лежать в основе аддиктивного потенциала препарата. Однако в более высоких дозах ГОМК гиперполяризует ДА-ергические нейроны, полностью подавляя высвобождение ДА. Такое ингибирование ВОП может, в свою очередь, препятствовать его активации другими наркотиками и может объяснить, почему ГОМК может иметь некоторый терапевтический эффект в качестве антиаддиктивного препарата.

Таким образом, препараты, которые действуют через рецепторы, сопряженные с G-белками, могут растормаживать ДА-ергические нейроны в ВОП. В частности, опиоиды влияют на μ-опиоидные рецепторы, которые в ВОП расположены исключительно на ГАМК-ергических нейронах; μ-опиоидные рецепторы экспрессируются на пресинаптических окончаниях этих клеток и в соматодендритной области постсинаптических клеток. Опосредованное G-белком ингибирование потенциал-зависимых кальциевых каналов является основным механизмом в пресинаптических окончаниях, тогда как в дендритах μ-опиоидные рецепторы активируют K+-каналы. В совокупности пре- и постсинаптические механизмы уменьшают высвобождение нейромедиатора и подавляют активность, устраняя торможение ГАМК-ергических нейронов.

Δ9-ТГК и другие каннабиноиды в основном действуют посредством пресинаптического торможения. ГОМК нацелена на ГАМКВ-рецепторы, расположенные на обоих типах клеток. Однако ГАМК-ергические нейроны более чувствительны к ГОМК, чем ДА-ергические нейроны, что приводит к растормаживанию при концентрациях, соответствующих тем, которые наблюдаются при рекреационном использовании.

ЛСД, мескалин и псилоцибин относят к галлюциногенам. Они вызывают перцептивные симптомы, включая искажение восприятия формы и цвета. Психозоподобные проявления (деперсонализация, галлюцинации, искаженное восприятие времени) позволили отнести эти препараты к психотомиметикам. Употребление этих веществ также способствует проявлению соматических симптомов (головокружения, тошноты, парестезии и нечеткости зрения).

Повторяющееся воздействие приводит к быстрой толерантности (тахифилаксии). В экспериментах на животных не формируется поведение самовведения данной группы веществ. Эти препараты также не стимулируют высвобождение ДА, но увеличивают высвобождение глутамата в коре, по-видимому, за счет усиления возбуждающего афферентного входа через пресинаптические серотониновые рецепторы (например, подтипов 5-HT2A, B) из таламуса.

ЛСД является алкалоидом спорыньи. При приеме ЛСД внутрь (типичная доза составляет 20–30 мкг) психотропные эффекты обычно проявляются в пределах 30 минут и длятся 6–12 часов. В этот период у лиц, находящихся под действием ЛСД, снижается способность к рациональному мышлению, что подвергает их риску несчастных случаев и травм.

Основной молекулярной мишенью ЛСД и других галлюциногенов является 5-HT2A-рецептор. Этот рецептор ассоциирован с G-белками типа Gq и способствует образованию инозитолтрифосфата, что приводит к высвобождению внутриклеточного кальция. Галлюциногены, в частности ЛСД, предлагались для применения по нескольким терапевтическим показаниям, но их эффективность не была доказана.

Никотин является представителем группы ПАВ, влияющим на ионотропные рецепторы. Зависимость от никотина по распространенности превышает все другие формы зависимости. Основной путь доставки никотина в системный кровоток – курение табака, что сопряжено с сопутствующими заболеваниями, которые являются причиной многих предотвратимых смертей. Постоянное употребление жевательного и нюхательного табака также вызывает привыкание.

Никотин является селективным агонистом никотиновых АЦХ-рецепторов. Основываясь на наблюдениях об улучшении никотином когнитивных функций и о связи деменции при болезни Альцгеймера с потерей АЦХ-высвобождающих нейронов из базального ядра Мейнерта, считается, что никотиновые АЦХ-рецепторы играют важную роль во многих когнитивных процессах. «Награждающий» эффект никотина требует участия ВОП, в котором никотиновые АЦХ-рецепторы (подтип α4β2) экспрессируются на дофаминовых нейронах. Электрофизиологические данные свидетельствуют о том, что гомомерные никотиновые АЦХ-рецепторы, состоящие исключительно из субъединиц α7, также способствуют подкрепляющему действию никотина. Эти рецепторы в основном экспрессируются на синаптических окончаниях возбуждающих афферентов, проецирующихся на ДА-ергические нейроны. Они также способствуют высвобождению ДА, вызванному никотином, и долгосрочным изменениям, вызванным ПАВ, имеющим отношение к развитию аддиктивной патологии (например, долговременное синаптическое усиление возбуждающих входов).

Синдром отмены никотина протекает сравнительно легко по сравнению с отменой опиоидов и обычно сопровождается раздражительностью и проблемами со сном. Однако аддиктивный потенциал никотина является одним из наиболее высоких, и рецидивы после попытки прекращения употребления очень распространены.

Лечение никотиновой зависимости основано на заместительной терапии в виде применения самого никотина в лекарственных формах, которые медленно всасываются, и других препаратов. Препараты никотина жуют, вдыхают или используют трансдермально, что замещает никотин из табака. Никотин в лекарственных формах характеризуется замедленной фармакокинетикой и снижением риска осложнений, связанных с токсичными веществами, содержащимися в табачном дыме. Недавно были охарактеризованы два частичных агониста α4β2-содержащих никотиновых АЦХ-рецепторов – растительный алкалоид цитизин и его синтетическое производное варениклин. Оба воздействуют на никотиновые АЦХ-рецепторы на ДА-ергических нейронах ВОП, тем самым предотвращая действие никотина. Антидепрессант бупропион также одобрен в некоторых странах для лечения никотиновой зависимости в сочетании с поведенческой терапией.

Общераспространенным стал запрет на курение в общественных местах, чтобы создать среду, свободную от табачного дыма. Этот важный шаг не только снижает пассивное курение и связанные с ним медицинские риски, но и вероятность того, что бывшие курильщики будут подвергаться воздействию дыма, что в качестве контекстного сигнала может спровоцировать рецидив никотиновой аддикции.

Бензодиазепины обычно назначают в качестве анксиолитиков и снотворных. Им присущ определенный риск злоупотребления, который необходимо сопоставить с их полезными эффектами. Некоторые люди злоупотребляют бензодиазепинами, но чаще всего злоупотребление происходит одновременно с другими ПАВ, например, для ослабления тревоги и беспокойства во время отмены опиоидов.

Бензодиазепиновая зависимость весьма распространена, хотя такой диагноз ставится нечасто. Синдром отмены бензодиазепинов продолжается в течение нескольких дней после прекращения приема препарата и зависит от периода его полувыведения. Симптомы включают раздражительность, бессонницу, фонофобию и светобоязнь, депрессию, мышечные спазмы и даже судороги. Как правило, эти симптомы исчезают в течение 1–2 недель.

Бензодиазепины являются положительными модуляторами ГАМКА-рецепторов, увеличивая как проводимость канала, так и частоту его открытий. ГАМКА-рецепторы представляют собой пентамерные структуры, состоящие из α-, β- и γ-субъединиц. У ГАМКА-рецепторов на ДА-ергических нейронах ВОП отсутствует α1-субъединица, которая присутствует у близлежащих ГАМК-ергических нейронов (т. е. интернейронов). Из-за этой разницы унитарные синаптические токи в интернейронах больше, чем в ДА-ергических нейронах, и когда это различие усиливается бензодиазепинами, активность интернейронов подавляется. ГАМК больше не высвобождается, а бензодиазепины теряют свое влияние на ДА-ергические нейроны, что в итоге приводит к их растормаживанию. Таким образом, эффекты бензодиазепинов опосредованы α1-содержащими ГАМК-рецепторами, экспрессируемыми на нейронах ВОП. Рецепторы, содержащие α5-субъединицы, по-видимому, необходимы для формирования толерантности к седативному действию бензодиазепинов, а исследования на людях связывают α2β3-содержащие рецепторы с алкогольной зависимостью (ГАМК-рецепторы также являются мишенью действия алкоголя). В совокупности возникает гипотеза о возможном механизме возникновения нарушений регуляции системы «награды» за счет воздействия на ГАМКА-рецепторы, содержащие изоформу субъединицы α1. Соединения, которые являются «α1-сберегающими», в настоящее время остаются экспериментальными и не одобрены для применения в клинике. Однако не исключено, что они станут предпочтительными для лечения тревожных расстройств из-за меньшего риска развития аддиктивной патологии.

Барбитураты исторически предшествовали бензодиазепинам как седативные и снотворные средства, которыми чаще всего злоупотребляли (после алкоголя), в настоящее время редко назначаются амбулаторным больным и, следовательно, представляют собой менее серьезную проблему, связанную с рецептурными препаратами, чем в прошлом, хотя несанкционированная продажа барбитуратов продолжается.

Регулярное употребление алкоголя (этанола) в мире весьма распространено. Хотя только меньшинство потребителей становятся зависимыми, злоупотребление алкоголем является серьезным бременем для общественного здравоохранения из-за социальных издержек и многих заболеваний, связанных с алкоголизмом.

Фармакология алкоголя достаточно сложна, так как не существует рецептора, который бы опосредовал все его эффекты. Напротив, алкоголь воздействует на целый ряд рецепторов и клеточных функций, включая ГАМК-рецепторы, Kir3/GIRK-каналы, обратный захват аденозина через ENT1, рецептор глицина, NMDA-рецептор и 5-HT3-рецептор. Все они, за исключением ENT1, являются либо ионотропными рецепторами, либо ионными каналами. Неясно, какая из этих целей отвечает за увеличение высвобождения ДА в системе «награды» мозга. Ингибирование ENT1, вероятно, не имеет отношения к видимым эффектам этанола (мыши с нокаутом гена ENT1 пьют больше, чем контрольная группа), но, очевидно, связано с алкогольной зависимостью за счет накопления аденозина, стимуляции рецепторов аденозина A2 и последующей активации таких транскрипционных факторов, как CREB.

Кетамин и фенциклидин были разработаны как общие анестетики, но в настоящее время с этой целью используется только кетамин, у которого в последние годы выявлено также антидепрессивное действие. Оба ПАВ относят к «клубным наркотикам». Своими фармакологическими свойствами они обязаны неконкурентному антагонизму NMDA-рецепторов. Отнесение данных веществ к ПАВ основано на выявлении нежелательного эффекта в форме ярких галлюцинаций на выходе из анестезии. Кетамин и фенциклидин представляют собой белые кристаллические порошки, но с немедицинской целью используются в виде жидкостей, капсул, которые можно принимать внутрь, вводить внутривенно или курить. Психоделические эффекты длятся около 1 часа и сопровождаются повышением артериального давления, нарушением памяти. Хроническое воздействие, особенно при приеме фенциклидина, может привести к длительному шизофреноподобному психозу.

Внутривенное введение кетамина может устранить симптоматику депрессии в течение нескольких часов, что отличает его от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и других антидепрессантов, действие которых обычно развивается в течение нескольких недель. Считается, что механизм антидепрессивного действия опосредован NMDA-рецепторными сигнальными путями или связан с воздействием метаболита кетамина оксиноркетамина на АМРА-рецепторы. S-энантиомер кетамина (эскетамин) был разрешен FDA для лечения депрессии у взрослых. Следует учитывать, что эффект носит преходящий характер и снижается при курсовом применении.

Рекреационное применение ингалянтов заключается во вдыхании паров таких химических веществ, как нитриты, кетоны, алифатические и ароматические углеводороды, которые содержатся в различных бытовых и промышленных продуктах. Используются разные способы ингаляции: вдыхание из открытого контейнера или пропитанной летучим веществом ткани, а также вдыхание/выдыхание из бумажного или пластикового пакета, наполненного парами. Злоупотребление ингалянтами особенно распространено среди детей и подростков.

Точный механизм действия большинства ингалянтов остается недостаточно изученным. Было показано изменение функции ионотропных рецепторов и ионных каналов в ЦНС под влиянием ингалянтов. Оксид азота может взаимодействовать с NMDA-рецепторами, пары растворителей могут усиливать функцию ГАМКA-рецепторов. Большинство ингалянтов вызывают эйфорию. Повышенная активность нейронов ВОП так же, как и возможность выработки реакции самовведения у лабораторных животных, была показана для толуола, что может лежать в основе аддиктивных свойств содержащих этот растворитель продуктов. При хроническом воздействии ароматических углеводородов (например, бензола, толуола) могут наблюдаться мультиорганные токсические эффекты, включая поражение белого вещества ЦНС.

Наиболее ярким представителем группы ПАВ, влияющим на транспортные системы биогенных аминов, является кокаин. Распространенность злоупотребления кокаином остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Кокаин обладает значительным аддиктивным потенциалом, и его употребление связано с рядом осложнений.

Кокаин является алкалоидом, содержащимся в листьях Erythroxylum coca, кустарника, произрастающего в предгорьях Анд в Перу, Боливии, Чили. До недавнего времени его использовали в медицине после знаменитых исследований Василия Константиновича фон Анрепа в качестве местного анестетика. Известно, что Зигмунд Фрейд предлагал использовать кокаин для лечения депрессии и алкоголизма, но очень высокий аддиктивный потенциал сделал невозможным его медицинское применение при системном введении.

Кокаина гидрохлорид представляет собой водорастворимую соль, которую можно вводить инъекционно или апплицировать на слизистую оболочку, например, носа. При нагревании в щелочном растворе он превращается в свободное основание («крэк»), которое можно курить. Вдыхаемый крэк быстро всасывается в легкие и проникает в мозг, вызывая почти мгновенный психотропный эффект.

Механизм местного анестезирующего действия кокаина связан с блокадой потенциал-зависимых натриевых каналов. Однако свойства кокаина как ПАВ связывают с блокадой транспорта ДА, НА и СТ через соответствующие переносчики. Блокада переносчика ДА увеличивает концентрацию ДА в ПЯП и способствует эффекту «награды». Подкрепляющие эффекты кокаина исчезают у генетически модифицированных мышей с нечувствительным к кокаину транспортером ДА. Активацию симпатической нервной системы связывают с блокадой транспортера НА с последующим повышением артериального давления, тахикардией и аритмиями. Под действием кокаина снижается аппетит, повышается двигательная активность и нарушается сон. Потребление кокаина увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта, инфаркта миокарда и судорог. Передозировка кокаина может привести к гипертермии, коме и смерти.

Зависимость от кокаина развивается уже после нескольких приемов. Синдром отмены менее выражен, чем после приема опиоидов. Может развиться толерантность, но у некоторых пользователей наблюдается «обратная толерантность», то есть они становятся чувствительными к малым дозам кокаина. Эта поведенческая сенситизация отчасти зависит от контекста. Влечение к кокаину очень велико. Специфического лечения зависимости от кокаина до настоящего времени не разработано, лечение интоксикации остается поддерживающим.

Амфетамины представляют собой группу синтетических симпатомиметиков непрямого действия, которые вызывают высвобождение эндогенных биогенных аминов, таких как ДА и НА. Амфетамин, метамфетамин и их многочисленные производные оказывают свое действие, блокируя пресинаптический транспорт биогенных аминов. Амфетамины являются субстратами этих переносчиков и попадают в клетку, где взаимодействуют с везикулярным переносчиком моноаминов, что ведет к истощению их запасов в синаптических везикулах. Следствием является повышение уровней ДА и других моноаминов в цитоплазме с утечкой в синаптическую щель. Таким образом, нормальное везикулярное высвобождение ДА и других моноаминов уменьшается (поскольку синаптические везикулы содержат меньше медиатора), тогда как невезикулярное высвобождение увеличивается.

Вместе с ГОМК, МДМА и «экстази» амфетамины часто относят к «клубным наркотикам». Их часто производят в небольших подпольных лабораториях, что затрудняет их точную химическую идентификацию. Они отличаются от МДМА, главным образом, контекстом употребления: внутривенное введение и тяжелая зависимость более характерны для амфетаминов, особенно метамфетамина. Повышение уровня катехоламинов под действием амфетаминов вызывает психомоторное возбуждение и снижает сон, в то время как воздействие на ДА-ергическую систему сопровождается эйфорией. Влияние на передачу СТ может играть роль в галлюциногенных и анорексигенных функциях, а также в гипертермии, часто вызываемой амфетаминами. В отличие от многих других ПАВ амфетамины весьма нейротоксичны.

Как правило, немедицинское потребление амфетаминов начинается с приема в виде таблеток. Активные потребители быстро переходят на внутривенное введение. В течение нескольких часов после приема внутрь амфетамины повышают уровень бодрствования и вызывают эйфорию, возбуждение и спутанность сознания. Гипертонический криз и сужение сосудов могут привести к инсульту. Распространение инфекции ВИЧ и гепатита тесно связано с использованием общих игл лицами, употребляющими метамфетамин внутривенно. При хроническом употреблении может развиться толерантность к амфетамину, что приводит к увеличению дозы. Синдром отмены проявляется дисфорией, сонливостью (в некоторых случаях бессонницей) и общей раздражительностью.

«Экстази» – это название класса ПАВ, который включает большое разнообразие производных родственного амфетамину соединения МДМА. МДМА и его производные часто изготавливаются в небольших количествах в нелегальных лабораториях и распространяются на вечеринках («рейвах»), где их принимают перорально. МДМА является прототипом «дизайнерского наркотика».

Подобно амфетаминам, МДМА вызывает высвобождение биогенных аминов, особенно СТ, влияя на действие их транспортеров. Эффект довольно значителен и может сопровождаться заметным внутриклеточным истощением в течение суток после однократной дозы. При повторном введении истощение СТ может стать постоянным, что может вести к нейротоксическим проявлениям, в частности когнитивным нарушениям у потребителей МДМА.

МДМА способен вызывать острые нежелательные эффекты, в частности гипертермию, которая наряду с обезвоживанием может привести к летальному исходу. Возможен серотониновый синдром (изменение психического статуса, вегетативная гиперактивность и нервно-мышечные нарушения) и судороги. Отмечают возможность усиления агрессивности в периоды воздержания у хронических потребителей МДМА. Синдром отмены характеризуется депрессией, продолжающейся до нескольких недель.

Резюме

В данной главе были обсуждены нейробиологические механизмы, лежащие в основе употребления ПАВ, и причины, по которым употребление и злоупотребление ПАВ приводит к расстройству, связанному с их употреблением, и даже после успешной детоксикации и длительного периода трезвости у пациентов сохраняется высокий риск рецидива. Представленные нейробиологические теории сфокусированы на изменениях процессов обучения и памяти, мотивации и дисрегуляции систем «награды» и «антинаграды» мозга в качестве основных объяснений возникновения аддиктивного поведения. В главе также были охарактеризованы сходства и отличия свойств различных классов веществ, вызывающих зависимость. Несмотря на то что понимание механизмов, при помощи которых ПАВ влияют на мозг и поведение, еще далеко не полно, эти знания определили направления разработки новых подходов к профилактике и лечению расстройств, связанных с их употреблением.

Список литературы

1.Actions and habits: The development of behavioural autonomy. (1985). Philosophical Transactions of the Royal Society of London. B, Biological Sciences, 308(1135), 67–78. https://doi.org/10.1098/rstb.1985.0010

2.Bechara, A., Berridge, K. C., Bickel, W. K., Morón, J. A., Williams, S. B., Stein, J. S. (2019). ANeurobehavioral Approach to Addiction: Implications for the Opioid Epidemic and the Psychology of Addiction. Psychological Science in the Public Interest: AJournal of the American Psychological Society, 20(2), 96–127. https://doi.org/10.1177/1529100619860513

3.Drug Misuse and Addiction. (-). National Institute on Drug Abuse. https://nida.nih.gov/publications/drugs-brains-behavior-science-addiction/drug-misuse-addiction

4.Everitt, B. J., Robbins, T. W. (2005). Neural systems of reinforcement for drug addiction: From actions to habits to compulsion. Nature Neuroscience, 8(11), Article 11. https://doi.org/10.1038/nn1579

5.Everitt, B. J., Robbins, T. W. (2016). Drug Addiction: Updating Actions to Habits to Compulsions Ten Years On. Annual Review of Psychology, 67, 23–50. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-122414–033457

6.Hogarth, L. (2020). Addiction is driven by excessive goal-directed drug choice under negative affect: Translational critique of habit and compulsion theory. Neuropsychopharmacology, 45(5), Article 5. https://doi.org/10.1038/s41386–020–0600–8

7.Hyman, S. E., Malenka, R. C., Nestler, E. J. (2006). Neural mechanisms of addiction: The role of reward-related learning and memory. Annual Review of Neuroscience, 29, 565–598. https://doi.org/10.1146/annurev.neuro.29.051605.113009

8.Koob, G. F., Le Moal, M. (2001). Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis. Neuropsychopharmacology: Official Publication of the American College of Neuropsychopharmacology, 24(2), 97–129. https://doi.org/10.1016/S0893–133X(00)00195–0

9.Lüscher, C., Robbins, T. W., Everitt, B. J. (2020). The transition to compulsion in addiction. Nature Reviews. Neuroscience, 21(5), 247–263. https://doi.org/10.1038/s41583–020–0289-z

10.Nestler, E. J., Lüscher, C. (2019). The Molecular Basis of Drug Addiction: Linking Epigenetic to Synaptic and Circuit Mechanisms. Neuron, 102(1), 48–59. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2019.01.016

11.Nutt, D., Nestor, L. (2013). Addiction. OUP Oxford.

12.Robinson, T. E., Berridge, K. C. (1993). The neural basis of drug craving: An incentive-sensitization theory of addiction. Brain Research. Brain Research Reviews, 18(3), 247–291. https://doi.org/10.1016/0165–0173(93)90013-p

13.Solomon, R. L., Corbit, J. D. (1974). An opponent-process theory of motivation: I. Temporal dynamics of affect. Psychological Review, 81(2), 119–145. https://doi.org/10.1037/h0036128

14.Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US) Office of the Surgeon General (US). (2016). Facing Addiction in America: The Surgeon General’s Report on Alcohol, Drugs, and Health. US Department of Health and Human Services. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/

15.Uhl, G. R., Koob, G. F., Cable, J. (2019). The neurobiology of addiction. Annals of the New York Academy of Sciences, 1451(1), 5–28. https://doi.org/10.1111/nyas.13989

16.Volkow, N. D., Baler, R. D. (2014). Addiction science: Uncovering neurobiological complexity. Neuropharmacology, 76 Pt B (0 0), 235–249. https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2013.05.007

17.Volkow, N. D., Michaelides, M., Baler, R. (2019). The Neuroscience of Drug Reward and Addiction. Physiological Reviews, 99(4), 2115–2140. https://doi.org/10.1152/physrev.00014.2018

18.White, N. M. (1989). Afunctional hypothesis concerning the striatal matrix and patches: Mediation of S-R memory and reward. Life Sciences, 45(21), 1943–1957. https://doi.org/10.1016/0024–3205(89)90569–9

19.Wise, R. A., Koob, G. F. (2014). The development and maintenance of drug addiction. Neuropsychopharmacology: Official Publication of the American College of Neuropsychopharmacology, 39(2), 254–262. https://doi.org/10.1038/npp.2013.261

20.Wise, R. A., Robble, M. A. (2020). Dopamine and Addiction. Annual Review of Psychology, 71, 79–106. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-010418–103337

Глава 4
Стигма по отношению к людям с аддикцией: «они» против «нас»
(Ветрова М. В., Коновалова Н. А.)

Список сокращений

ВИЧ (HIV)

Вирус иммунодефицита человека (англ. Human Immunodeficiency Virus)

ЛУИН

Люди, употребляющие инъекционные наркотики

ПАВ

Психоактивные вещества

ПИН

Потребители инъекционных наркотиков

СМИ

Средства массовой информации

СССР

Союз Советских Социалистических Республик

США

Соединенные Штаты Америки

ФЗ

Федеральный закон

NIDA

Национальный институт наркоманий США (англ. National Institute on Drug Abuse)

Наркологическое заболевание – не только медицинская, но и социальная проблема, так как данное расстройство отражается на жизни не только самого человека, но и влияет на людей вокруг, формируя их социальные взаимоотношения. Однако верна и обратная связь между наркологическим заболеванием и обществом: окружение и разные социальные факторы могут играть ключевую роль в процессе выздоровления людей, страдающих наркологическими заболеваниями.

4.1. Актуальность проблемы стигмы

Ежегодно в результате чрезмерного употребления алкоголя в мире умирает около 3 миллионов человек, что составляет 5,3 % от всех смертей (World Health Organization, 2022). По данным за 2011–2016 гг. в США от передозировок опиоидами умирало в среднем 185 человек каждый день (Hedegaard et al., 2018). Смертность от наркологических заболеваний – это индикатор недостаточной помощи людям с аддикциями, так как данное заболевание является хроническим и, при отсутствии лечения, оно прогрессирует, приводя к инвалидизации, развитию других сопутствующих расстройств и, в результате, смерти. Несмотря на то что система здравоохранения уже располагает эффективными средствами, включая лекарства, одобренными регуляторными органами для лечения синдромов зависимости от алкоголя, опиоидов и табака, они недостаточно широко используются, а многие люди, которым они могли бы помочь, даже не обращаются за помощью. Согласно результатам крупных эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и США, за медицинской помощь в течение последних 12 месяцев обратились всего 6,4 % пациентов с диагнозом «психическое расстройство» (любое расстройство настроения, тревожное расстройство или алкоголизм) (Alonso et al., 2004), и только 13,5 % пациентов с диагнозом «зависимость от наркотиков» (Grant et al., 2016). Мета-анализ показал, что только один из шести пациентов с алкоголизмом получает лечение (Mekonen et al., 2020). К барьерам для оказания качественной помощи относятся не только отсутствие или недостаточность ресурсов (человеческих, финансовых, препаратов и т. д.) для предоставления услуг (медицинских, психологических и других), но и особенности организации помощи или недостаток навыка/знаний/опыта у персонала, работающего с пациентами с расстройствами, обусловленными употреблением ПАВ. Одной из важных причин недостаточности оказания помощи является стигма, которая окружает людей с аддикциями (Van Boekel et al., 2013). Желание сохранить анонимность, справиться с проблемой самому и избежать стыда и осуждения – это основные мотивы отказа от специализированной помощи (Khadjesari et al., 2015; Wallhed Finn et al., 2014).

4.2. Определение стигмы, виды стигмы и отличия наркологической стигмы от стигмы другого психического расстройства

В настоящее время нет единого определения понятия стигмы. Термин «стигма» происходит из древнегреческого языка, где он обозначал «знак стыда, наказания или позора». Ирвинг Гоффман, один из первых и наиболее цитируемых исследователей стигмы, предлагает следующее описание – это дискредитирующее, социально нежелательное свойство или атрибут («ярлык»), «испорченная (бракованная) идентичность», которая влияет на общее восприятие человека с данным атрибутом, приводя к«дисквалификации социального принятия», когда человек не воспринимается как обычный и цельный человек, а как его/ее дисквалифицирующее свойство (Goffman, 1963). Присвоение такого свойства ведет к«негативной маркировке, отделению, основанному на неравенстве», и как следствие, потере социального статуса, дискриминации, негативным эмоциям и стремлению к социальному дистанцированию (Link Phelan, 2001). Таким образом, стигма не является просто иррациональным проявлением ненависти, борьбы одних против других («нас против них») из-за разности по каким-то признакам, но является мощным инструментом для социального контроля и регулирования отношений в социуме.

В зависимости от источника стигмы условно можно выделить три группы:

1. внешняя (или общественная, публичная, социальная) стигма – проявляется в виде негативного отношения (когнитивно-эмоциональный аспект стигмы – стереотипы, предубеждения, восприятие) или реакций (поведенческий аспект – исключение, отвержение, обвинение, обесценивание, дискредитация) близкого окружения, семьи, какого-то сообщества или целого общества, конкретного сотрудника медицинского или иного другого учреждения;

2. структурная (организационная) стигма – это определенная политика в отношении людей, у которых идентичность связана со стигмой. Данная политика может проявляться в различных социальных институтах или в идеологических системах, законах и регуляторных процессах, которые намеренно или ненамеренно ограничивают возможности и права, способствуя дискриминации этих людей. Существуют три формы структурной стигмы – лишение возможностей, принуждение и сегрегация;

3. индивидуальная стигма, которая проявляется в следующих формах: (а) пережитая стигма и дискриминация, когда человек сталкивается с проявлениями структурной или внешней стигмы на собственном опыте; (б) ожидаемая стигма, когда человек предполагает, что столкнется со стигмой и дискриминацией по отношению к себе, и испытывает по этому поводу беспокойство и озабоченность; (в) интернализованная стигма, ощущение стыда при дискриминации и усвоении внешней стигмы; (г) воспринятая стигма, когда определенные реакции, ситуации, отношения извне воспринимаются как проявления стигмы.

Стигма относительно наркологических заболеваний зачастую рассматривается в одном ряду с другими заболеваниями в психической сфере. Однако в последнее время, благодаря просвещению населения и широкому применению эффективных способов лечения, сделан значительный прогресс в снижении стигмы, связанной с такими психиатрическими заболеваниями, как депрессия и тревога, тогда как тема наркологических заболеваний до сих пор является в значительной мере табуированной и прогресс в устранении стигмы незначителен (Corrigan Nieweglowski, 2018). Как показано в недавнем систематическом обзоре, объединившем 16 исследований из 9 разных стран, стигматизация людей с алкоголизмом выше в сравнении с другими психическими расстройствами, не связанными с употреблением ПАВ, но не различается со стигмой, связанной с расстройствами, обусловленными употреблением наркотиков (Kilian et al., 2021). Таким образом, наркологическая стигма имеет ряд специфических особенностей, которые отличают ее от стигмы по отношению к другим заболеваниям психики.

Рассмотрим отличительные черты наркологической стигмы. Во-первых, стигма основывается на морализаторских предположениях о том, что аддикция – это личная ответственность и осознанный выбор человека (например, «желание кайфануть»), и, чтобы прекратить употребление, человек должен просто проявить силу воли и просто «сказать нет алкоголю/наркотикам/табаку». Таким образом, людей с зависимостью чаще обвиняют в их заболевании, чем людей с другими психическими расстройствами. Предположения, в которых аддикция воспринимается как выбор, противоречит современному пониманию аддикции как «хронического сложного заболевания мозга», где выбор – это лишь один из поведенческих компонентов сложного нейробиологического процесса формирования и развития аддиктивного поведения (Подробнее о концепциях аддикции написано в Главах 1 и 3). Хорошо известно, что человек с выраженным синдромом зависимости принимает ПАВ, руководствуясь не желанием «кайфануть» (получением положительных эффектов), а желанием облегчить свои страдания (избегание негативных эффектов после отказа от употребления) и удовлетворить сильное влечение (непреодолимое желание употребления ПАВ, один из ключевых и труднокурабельных симптомов аддикции), несмотря на то что употребление в итоге приведет к негативным (медицинским, социальным, психологическим, душевным) последствиям. Для выздоровления, а вернее, для стабилизации ремиссии (как в случае любого хронического заболевания) нужна не просто сила воли, а долгосрочная помощь специалиста с применением мультикомпонентных программ лечения, включающих как фармакотерапию, так и психосоциальные интервенции.

Во-вторых, стигма связана не только с самим расстройством, но и сдругими особенностями, сопутствующими или часто связанными с наркологическим заболеванием, которые в реальности только частично отражают реальность. Например, поведение людей с аддикцией противоречит социальным принятым нормам, они иногда врут или воруют, ведут себя опасно (например, водят машину в нетрезвом состоянии) и агрессивно. Стереотипы об антисоциальном поведении данной когорты логично ведут к тому, что даже близкие люди перестают испытывать сочувствие. Люди, употребляющие ПАВ, часто стигматизированы не только из-за поведения, связанного с употреблением ПАВ, но и по другим характеристикам – пол (например, беременная, употребляющая наркотики), возраст, социальные проблемы (отсутствие определенного места жительства, бедность, криминальная деятельность), наличие коморбидных психических и инфекционных заболеваний, например, ВИЧ-инфекции и гепатита С упациентов, употребляющих инъекционные наркотики, или туберкулез среди пациентов с алкогольной зависимостью (Dean Rud, 1984; Dean Poremba, 1983; Habib Adorjany, 2003; Rasinski et al., 2005; Room, 2005). Данное явление называется интерсекциональная стигма (Nartova et al., 2018), когда в одном человеке сочетается несколько характеристик, которые стигматизированы, и стигмы наслаиваются друга на друга. Однако интерсекциональность необязательно означает, что разные формы стигмы просто складываются, в сумме образуя более выраженный эффект стигмы на человека, теория интерсекциональности подчеркивает важность контекста, при котором каждая идентичность или социальный статус, связанные со стигмой, вступают в независимое взаимодействие, формируя восприятие и переживание стигмы, а также ее уникальный эффект на здоровье человека (Turan et al., 2019).

В-третьих, наркологическая стигма тесно связана с (1) нелегальным статусом ПАВ (например, стигма в отношении курильщика табака отличается от стигмы курильщика каннабиса) и криминализацией употребления ПАВ (то есть признание употребления ПАВ преступным деянием и установление за него уголовной ответственности); (2) социокультурными нормами касательно употребления того или иного ПАВ, например, употребление алкоголя в РФ является относительно приемлемым поведением, тогда как употребление наркотиков – нет; а также (3) социально-экономическим неравенством, например, маргинализацией людей, употребляющих ПАВ (Erofeeva, 2016; Room, 2005). В России употребление одних ПАВ (например, употребление алкоголя) может быть относительно социально приемлемым поведением, тогда как употребление наркотиков является недопустимым из-за нелегального статуса. Однако некоторые исследования в других странах показывают, что разницы между веществами нет и употребление любых ПАВ оценивается одинаково (Erofeeva, 2016). Отношение к употреблению тех или иных ПАВ может зависеть от опыта употребления ПАВ самими респондентами (Brown, 2015), причем собственный опыт может как привести к большему порицанию употребления ПАВ, так и наоборот, к более снисходительному отношению. Однако следует различать отношение к людям, употребляющим ПАВ, от отношения к людям, страдающим наркологическим заболеванием. Общественное мнение относительно зависимости более негативно, чем относительно употребления ПАВ, несмотря на мнения экспертов о необходимости декриминализации наркологического заболевания, а не легализации определенных ПАВ (Hari, 2015).

Таким образом, люди с наркологическими заболеваниями не воспринимаются обществом как люди с психическими расстройствами, а, напротив, воспринимаются как ответственные за свое состояние и опасные по сравнению с людьми с другими психическими расстройствами (Kilian et al., 2021). Следовательно, социальное дистанцирование по отношению к людям с алкоголизмом и другими наркологическими заболеваниями более выражено. Однако следует учитывать, что проявления наркологической стигмы и ее влияние на здоровье, в том числе употребление ПАВ и прогрессирование аддикции, может варьировать в зависимости от географии, культурных традиций, социальных норм и экономического развития, а также от индивидуальных особенностей человека.

Примеры стереотипов/предубеждений, которые приводят к дискриминации (Corrigan Bink, 2016; Schomerus, 2014), приведены в Таблице 4.1.

Таблица 4.1. Примеры стереотипов/предубеждений, которые приводят к дискриминации (P. W. Corrigan & Bink, 2016; Schomerus, 2014)

4.3. Доказательства негативного влияния стигмы на употребление ПАВ и здоровье людей с наркологическими заболеваниями

Влияние социума на употребление ПАВ было продемонстрировано еще в 1970-х годах, когда были проведены известные эксперименты Брюса Александра на животных. Результаты показали, что если крыса находится вместе с другими крысами, в так называемом крысином парке, то употребление морфина происходит значительно меньше, чем когда крыса находится в изолированной камере Скиннера. В этом случае крыса употребляет морфин до момента наступления смерти от передозировки (Alexander et al., 1981). Сходным образом, в экспериментальных исследованиях Марко Венниро было показано, что крысы, зависимые от метамфетамина или героина, выбирали социальное взаимодействие вместо самостоятельного введения ПАВ. Однако в условиях, когда социальное взаимодействие «наказывалось» (посредством кратковременного удара электрическим током), крысы делали выбор в пользу ПАВ (Venniro et al., 2018). Полученные результаты применимы и к людям, так как мы являемся социальными существами. Хотя наши социальные потребности сложнее, так как мы нуждаемся не только в социальных удовольствиях, но и ожидаем более отдаленные социальные «награды». В клинических исследованиях также подтверждается нейробиологическая связь между социальным подкреплением и «наградой», связанной с употреблением ПАВ, и наоборот, «социальная боль», затрагивающая те же области мозга, которые реагируют на физическую боль (DeWall et al., 2010). Социальная изоляция или применение разряда эклектрического тока при выборе социального взаимодействия у грызунов может рассматриваться своеобразным аналогом стигмы как социального наказания. Люди с зависимостью реагируют на мощные социальные наказания посредством употребления ПАВ для облегчения своего состояния. Таким образом, показано, что «социальное наказание» может быть фактором риска употребления ПАВ, тогда как социальная поддержка является важным фактором выздоровления, что подчеркивает важность программ, основанных на взаимопомощи (например, 12-шаговые программы) и на социальном подкреплении (например, Community Reinforcement Approach и когнитивно-поведенческая терапия, направленная на повышение значимости социальных вознаграждений в период реабилитации) (Meyers et al., 2011).

Эпидемиологические исследования и исследования в области общественного здоровья и здравоохранения также подтверждают, что стигма может иметь вполне реальные негативные последствия для здоровья людей с аддикциями. В частности, она способствует неравенству в системе здравоохранения, например, в случае аддикции в ряде стран большая часть бюджетных средств уходит на силовые мероприятия, а не на осуществление лечебно-профилактических программ (Anstice et al., 2009; Kulesza, 2013; World Health Organization, 2019). Также работники скорой помощи или неотложного отделения больницы могут отказать в оказании помощи человеку или в госпитализации, потому что не расценивают проблемы, вызванные употреблением алкоголя или наркотиков, как медицинское состояние, а значит, не находят оснований для оказания медицинской помощи (Van Boekel et al., 2013). Отказ в помощи пациентам, употребляющим инъекционные наркотики, может быть основан на предположении, что эти люди ищут наркотики в медицинских учреждениях, а также на убеждении в том, что они не заинтересованы в своем здоровье, чрезмерно используют ресурсы здравоохранения и не соблюдают предписаний врача (Van Boekel et al., 2013; Weiss et al., 2006). Данные убеждения отражаются как на качестве оказываемой помощи, так и на готовности пациентов сообщать о своем употреблении медицинскому персоналу (Ahern et al., 2007). В статье, посвященной стигматизации, директор Национального института наркоманий США (англ. National Institute on Drug Abuse, NIDA) Нора Волков делится следующей историей: «Во время посещения импровизированного героинового „тира“ (прим. – место для инъекционного потребления наркотиков) в Сан Хуане, Пуэрто-Рико, я убеждала человека, у которого был огромный абсцесс на ноге, обратиться в отделение неотложной помощи за лечением. Он отказался даже думать об этом и сказал, что, когда он ранее обращался за медицинской помощью, с ним плохо обращались, и он боится возвращаться. Он скорее поставит под угрозу свою жизнь или риск ампутации ноги, чем будет терпеть обвинения в том, что он наркоман» (Volkow, 2020a). Этот пример показывает, как внешняя стигма может порождать интернализованную стигму, когда человек сам применяет дискриминированное отношение к себе, испытывает чувства стыда и в итоге сам отказывается от необходимой помощи, предпочитая рискнуть жизнью, чем подвергнуться унижению. Данный пример также подчеркивает, что стигма, препятствуя оказанию помощи, может приводить к увеличению употребления ПАВ (например, с целью купирования симптомов соматического заболевания) или привести к возобновлению употребления, провоцируя порочный круг аддикции. Стигма может проявляться и в более тонких формах, например, когда младший медицинский персонал реже заходит в палату к пациентам с наркологическим диагнозом, за данной категорией пациентов не осуществляется должный уход, а врачи пренебрегают детальным опросом и осмотром пациента, считая, что все проблемы со здоровьем связаны с употреблением ПАВ (Van Boekel et al., 2013). Кроме того, из-за ложного убеждения в том, что зависимые люди неизлечимы, медицинский персонал чувствует фрустрацию и бессмысленность своих действий, направленных на лечение и укрепление здоровья наркологических больных (Van Boekel et al., 2013). Исследования показывают, что стигма влияет на разные показатели здоровья людей с наркологическими заболеваниями: ухудшает психическое и физическое здоровье (Ahern et al., 2007; Link et al., 1997), препятствует началу и завершению различных терапевтических программ, включая лечение сопутствующих заболеваний (Kalichman et al., 2020; Kumar et al., 2018; Radcliffe, 2008; Semple et al., 2005; Vetrova et al., 2021), негативно влияет на процесс становления ремиссии и реинтеграции в социум (Brewer, 2006; Luoma et al., 2014; van Olphen et al., 2009), а также повышает вероятность опасного поведения, связанного с употреблением ПАВ, например, совместное использование приспособлений для инъекций (Simmonds Coomber, 2009).

4.4. Наркологическая стигма в России

Для понимания источников и механизмов стигматизации вРоссии необходимо начать с описания исторических особенностей наркологической медицинской системы СССР и современной системы оказания помощи пациентам с наркологическими расстройствами (Golichenko Chu, 2018a). ВСоветском Союзе в1975году наркологическая служба, отделившись от психиатрической, стала самостоятельной. Амбулаторная помощь оказывалась в наркологических диспансерах и амбулатроных наркологических кабинетах в городской и сельской местности на основании территориально-иерархического принципа, в соответствии с которым пациенты были «прикреплены» к определенному району (Морозов и Егорышева, 2014). За пациентами велось наблюдение в течение как минимум нескольких лет (c1988г.—3года для пациентов с синдромом зависимости от алкоголя и5лет для больных наркоманией и токсикоманией) в зависимости от решения врача-нарколога (Приказ Минздрава СССР от 12.09.1988 №704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями»). Большая часть стационарных наркологических отделений открывалась при промышленных предприятиях, где проводилось лечение, которое совмещалось с обязательными трудовыми процессами (так называемой трудотерапией) (Морозов иЕгорышева, 2014). В целом политика в отношении оказания помощи пациентам с зависимостями была разработана, в том числе, с целью социального контроля совместно с правоохранительными органами, а не только для лечения пациентов, исходя из их медицинского состояния. В современной России практика «регистрации» постепенно преобразовалась в практику наркологического учета (наблюдения), который является обязательным при обращении в государственные учреждения для получения бесплатной наркологической помощи, хотя и организуется при наличии информированного добровольного согласия в письменной форме. Различают два вида наркологического учета: 1)профилактическое наблюдение за лицами с диагнозом «употребление с вредными последствиями» в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, которое прекращается через год при достижении стойкой ремиссии; 2)диспансерное наблюдение в связи с наличием диагноза «синдром зависимости от ПАВ», которое предполагает регулярные посещения врача-нарколога (от одного раза в месяц в первый год ремиссии и не реже одного раза в три месяца для лиц, находящихся в ремиссии свыше двух лет) (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30декабря 2015г. №1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „психиатрия – наркология“).» Прекращение диспансерного наблюдения осуществляется при достижении стойкой ремиссии продолжительностью не менее трех лет (или двух лет при условии самостоятельного обращения), письменного отказа пациента (нововведение, действующее с 17 сентября 2019 г.), изменения постоянного места жительства и в связи со смертью. Постановка на учет влечет за собой ограничения прав в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 302н (например, невозможность получения или продления водительских прав). В современной системе оказания наркологической помощи также остаются дискуссионными некоторые аспекты оказания анонимной и конфиденциальной помощи. Например, несмотря на то что одними приказами Минздрава России предусмотрена возможность анонимного лечения больных алкоголизмом и реабилитации больных с зависимостью от ПАВ, выявлены противоречия этих документов и практики их применения с другими документами (в частности, с приказом Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н и Федерального закона № 323-ФЗ) (Клименко и Козлов, 2019). При оказании анонимной помощи на внебюджетной основе не предусмотрено ограничение прав в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 302н, однако сохранение конфиденциальности персональной информации пациентов приказом не регламентировано (Клименко и Козлов, 2019). Также в настоящее время возможна недобровольная госпитализация (без согласия пациента), которая допускается на основании Федерального закона № 323-ФЗ по решению консилиума врачей на срок не более 48 часов по экстренным показаниям, когда неоказание помощи приведет к значительному ухудшению состояния, и/или если заболевание представляет опасность не только для индивида, но и для окружающих (например, если человек находится в состоянии психоза или тяжелого опьянения). Кроме того, недобровольная госпитализация лиц с зависимостью от ПАВ допускается по решению суда и, следовательно, срок госпитализации также определяется решением суда. Несмотря на значимые позитивные изменения последних лет в законодательстве, регулирующем порядок оказания наркологической помощи, неизвестно, как часто пациенты пользуются возможностью отказа от диспансерного наблюдения и насколько они знакомы с современными изменениями в законе. Кроме того, следует отметить, что в последние годы порядки оказания наркологической помощи и диспансерного наблюдения активно обсуждаются в профессиональном сообществе и совершенствуются.

Практика наркологического учета является определенным барьером для обращения за наркологической и другими видами помощи, так как по-прежнему представляет из себя в большей степени инструмент социального контроля и ограничения в правах, нежели меру лечения заболевания (Тюсова и др., 2019; Bobrova et al., 2006; Bobrova et al., 2007; Lunze et al., 2014; Sarang et al., 2013; Vetrova et al., 2020). «Регистрация» или постановка на наркологический учет человека с аддикций является проявлением стигматизации на системном уровне, так как, по сути, представляет собой автоматическое ограничение прав в связи с наличием определенного заболевания.

В исследованиях стигмы среди пациентов, употребляющих инъекционные наркотики (преимущественно опиоиды) и живущих с ВИЧ-инфекцией, проведенных в России, показано, что интернализованная стигма, в отношении как ВИЧ, так и употребления наркотиков, является значимым предиктором менее регулярных визитов в ВИЧ-службы (Burke et al., 2015), при том, что данная когорта пациентов чаще пользуется медицинскими услугами в ВИЧ-учреждениях, чем в наркологических (Vetrova et al., 2021). В этом же исследовании было показано, что у пациентов с выраженными двумя (ВИЧ и наркологическая) формами интернализованной стигмы или только наркологической стигмой доступ к медицинским услугам в целом был ограничен (Vetrova et al., 2021). Эти данные хорошо согласуются с результатами предыдущих исследований (Bobrova et al., 2007; Ekstrand et al., 2018; Stringer et al., 2019; Van Boekel et al., 2013).

Стигматизация в связи с расстройствами, обусловленными употреблением ПАВ, нередко приводит к избеганию или отсроченному обращению за помощью в медицинские учреждения, а также к обращению за альтернативными видами помощи (Biancarelli et al., 2019), например, за анонимной помощью, оказываемой в негосударственных структурах (частные наркологические клиники) и некоммерческих организациях. Таким образом, интернализованная стигма и недоверие к системе негативно влияют на поведение человека в отношении заботы о собственном здоровье, например, становятся барьером для обращения за специализированной помощью.

4.5. Антистигма на разных уровнях

Смягчение стигмы, основой которого является социальное принятие, – нелегкая задача, особенно для стигмы, связанной с употреблением ПАВ. Для разработки мер, направленных на снижение наркологической стигмы, необходимо учитывать особенности, отличающие данную форму стигмы от остальных, а также контекст, где стигма является структурным барьером для оказания помощи. Систематический обзор, описывающий разные интервенции для снижения наркологической стигмы, опубликован в 2012 году Джеймсом Ливингстоном с соавторами в журнале «Аддикция». Авторы описывают результаты исследований различных интервенций, в зависимости от уровня их воздействия: 1) на самого человека с болезнью зависимости, где мишень – это интернализованная стигма (например, чувство стыда); 2) на общество в целом для изменения проявлений внешней стигмы; 3) на медицинских студентов и других специалистов, оказывающих различные услуги или взаимодействующих в своей работе с данной группой пациентов для изменения отношения к людям с наркологическими заболеваниями. Вмешательства, направленные на снижение интернализованной стигмы, включают следующие: 1) интервенции, основанные на принципах когнитивно-поведенческой терапии, например, терапии принятия и ответственности; 2) обучение навыкам профессионального консультирования; 3) хирургическая процедура по удалению следов от инъекций у лиц, употреблявших инъекционные наркотики. Для снижения стигмы на уровне общества вмешательства направлены на изменение отношения к наркологическим заболеваниям с применением следующих способов: 1) образовательные брошюры; 2) листовки с фотографиями, изображающими положительные истории людей с наркологическими расстройствами, которые находятся на стадии выздоровления/ремиссии; 3) внедрение принципов мотивационного интервьюирования. В исследованиях интервенций для смягчения структурной стигмы применяли следующие подходы: 1) обучение методам критического мышления; 2) программы для обучения основам аддиктологии и особенностям коммуникации с людьми, страдающими наркологическими заболеваниями. Целью большинства интервенций, которые направлены на снижение структурной стигмы, является улучшение отношения к проблемам употребления ПАВ среди медицинского персонала, так как даже медицинские работники, не прошедшие специальную подготовку для оказания помощи людям с аддикциями, могут не знать, как взаимодействовать с человеком, который ведет себя угрожающе из-за синдрома отмены ПАВ или интоксикации. Кроме сотрудников медицинских учреждений, данные вмешательства были направлены на изменение отношения со стороны правоохранительных органов, например, применение программы «Команда кризисного вмешательства» и обучение консультантов по программе «Обучение, основанное на терапии принятия и ответственности и мультикультуральных аспектах».

На основании обзора представляется важным воздействовать на основной источник стигмы – предрассудки в отношении природы аддикции, то есть повышение осведомленности об аддикции как хроническом, рецидивирующем и поддающемся лечению заболевании мозга, а также о современных доступных методах оказания помощи. Для этого необходимо способствовать пониманию поведенческих последствий заболевания (например, компульсивное употребление в результате изменений в мозге), а также различных факторов (генетических, психиатрических, социальных), которые не зависят от человека, но значимо влияют на уязвимость некоторых людей к развитию аддикции.

В настоящее время опубликовано не так много данных об эффективных стратегиях борьбы со стигмой. Однако, как пишет на сайте Национального института наркоманий США (NIDA) Нора Волков, «мы должны руководствоваться здравым смыслом: уважение и сострадание необходимы при оказании помощи людям с зависимостью для того, чтобы способствовать выздоровлению и предотвращению серьезных нежелательных последствий (например, передозировки)» (Volkow, 2020b).

4.6. Важность слова

Основная проблема любой стигмы заключается в том, что из-за стигматизированной характеристики человек воспринимается окружающими как единое целое со своими атрибутами, когда вместо человека общество видит болезнь и ее проявления: не человека с наркологическим заболеванием, а наркомана или алкоголика. Поэтому одной из стратегий для снижения негативного влияния стигмы и ее проявлений является рекомендация профессиональных сообществ использовать соответствующую терминологию в письменной и устной речи, причем не только в клинической практике и в научных работах (в публикациях, грантовых заявках и презентациях), но и в новостных и развлекательных средствах массовой информации (CFAR, 2020; Kelly et al., 2015, 2016; National Institute on Drug Abuse, 2021; Saitz et al., 2021; UNAIDS, 2015). Для реализации данной стратегии в США предпринята инициатива SAMHSA «The Power of Language and Portrayals: What We hear, What We See», которая представляет собой серию веб-передач, чтобы СМИ узнали, какую терминологию лучше использовать и как изображать людей с наркологическими расстройствами для реалистичного представления данной проблемы, без стигмы и дискриминации.

Ниже представлены примеры терминов, которые предпочтительно использовать, и термины, которых рекомендуется избегать, говоря об употреблении ПАВ и состояний вследствие употребления ПАВ, а также лечения. Данная терминология призвана снижать стигматизацию и наиболее точно отображать спектр употребления ПАВ. Отметим, однако, что язык находится в постоянном развитии и предлагаемая терминология не является завершенным словарем в наркологии.

Используйте перечисленную выше терминологию, чтобы снизить наркологическую стигму и неравенство пациентов с аддикциями в сфере здравоохранения.

Резюме

Стигма часто применяется как инструмент для того, чтобы воспрепятствовать нежелательному поведению, в том числе проблемному употреблению ПАВ, однако нередко данной практике сопутствует ущерб здоровью людей (collateral damage). Стигма – это негативный социальный «ярлык» или характеристика индивида, которая ведет к исключению из общества, буквальному или символическому, а также способствует дегуманизации в отношении людей – носителей этих «ярлыков», что ведет к их дискредитации, потере статуса в обществе и маргинализации. Таким образом, стигматизация становится источником неравенства, ограничивая в возможностях и правах тех, у кого есть дискредитирующая характеристика или несколько таких характеристик. Стереотипы, предрассудки и дискриминация основаны на ложных представлениях об аддикции, которые подпитываются практиками различных социальных институтов и проводят демаркационную линию между «своими» и «чужими», в результате чего приводят не к решению, а к усугублению проблемы. Понимание аддикции как моральной и криминальной проблемы, а не как болезненного состояния отражается в предпринимаемых мерах по социальному контролю, причем нередко в ущерб организации качественной, своевременной и доступной медицинской помощи. В условиях, когда польза от обращения за медицинской помощью может оказаться меньше по сравнению с потенциальным вредом, например, при риске ограничения в правах (лишение родительских прав, водительских прав), порочный круг употребления может закрепиться, а шансы на выздоровление снижаются.

Часто множество стигматизированных идентичностей пересекаются в одном человеке, создавая уникальный контекст для манифестации стигмы. Например, отношение к человеку сВИЧ-инфекцией, который употребляет опиоиды, будет отличаться от человека сВИЧ-инфекцией, занимающего важный пост в крупной компании, так же как отношение кВИЧ-инфицированной беременной, употребляющей опиоиды, может различаться по отношению к мужчине с такими же инфекционным и наркологическим диагнозами. Пол, гендерная идентичность, социоэкономический класс, этническая принадлежность, раса, грамотность, возраст и другие характеристики вносят свой вклад в сложный механизм стигмообразования. Важно учитывать, что стигматизация по отношению к употреблению ПАВ и людям с наркологическими расстройствами меняется со временем и может определяться не только самим фактом употребления ПАВ, но и другими факторами, а именно: 1)что употребляется и2)кто употребляет. Поэтому важно проводить анализ интерсекциональной стигмы в рамках определенного контекста для понимания будущих направлений для снижения стигмы.

Нет убедительных доказательств в пользу того, что смягчение стигмы может приводить к негативным последствиям (например, увеличить частоту употребления ПАВ или снизить мотивацию на обращение за медицинской помощью, однако есть доказательства положительных эффектов интервенций, направленных на снижение стигмы. Важными мерами для снижения стигмы и исключения «социальных наказаний» людей, страдающих наркологическими заболеваниями, являются просвещение и формирование условий, в которых помощь будет оказываться без осуждения и с сочувствием (Volkow, 2020b).

Список литературы

1.Клименко, Т. В., Козлов, А. А. (2019). Актуальные аспекты деятельности наркологической службы Российской Федерации. Вопросы, 2(173), 5–16.

2.Морозов, А. В., Егорышева, И. В. (2014). К40-летию создания наркологической службы в стране. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 6, 55–57.

3.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30декабря 2015г. №1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „психиатрия – наркология“ иПорядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и(или) расстройствами.»

4.Тюсова, О. В., Ветрова, М. В., Блохина, Е. А., Бушара, Н. М., Крупицкий,Е. М., Лиознов, Д. А., Лунце, К. (2019). ВИЧ-инфекция и наркомания – двойная стигматизация и поиски стратегий преодоления стигмы. Вопросы Наркологии, 11, 50–64.

5.Ahern, J., Stuber, J., Galea, S. (2007). Stigma, discrimination and the health of illicit drug users. Drug and Alcohol Dependence, 88(2–3), 188–196. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2006.10.014

6.Alexander, B. K., Beyerstein, B. L., Hadaway, P. F., Coambs, R. B. (1981). Effect of early and later colony housing on oral ingestion of morphine in rats. Pharmacology, Biochemistry and Behavior, 15(4), 571–576. https://doi.org/10.1016/0091–3057(81)90211–2

7.Alonso, J., Angermeyer, M. C., Bernert, S., Bruffaerts, R., Brugha, T. S., Bryson, H., De Girolamo, G., De Graaf, R., Demyttenaere, K., Gasquet, D., Haro, J. M., Katz, S. J., Kessler, R. C., Kovess, Y., Lépine, J. P., Ormel, J., Polidori, G., Russo, L. J., Vilagut, G., … Vollebergh, W. A. M. (2004). Prevalence of mental disorders in Europe: Results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplement, 109(420), 21–27. https://doi.org/10.1111/j.1600–0047.2004.00327.x

8.Anstice, S., Strike, C. J., Brands, B. (2009). Supervised Methadone Consumption: Client Issues and Stigma. Substance Use Misuse, 44(6), 794–808. https://doi.org/10.1080/10826080802483936

9.Biancarelli, D. L., Biello, K. B., Childs, E., Drainoni, M.-L., Salhaney, P., Edeza, A., Mimiaga, M. J., Saitz, R., Bazzi, A. R. (2019). Strategies used by people who inject drugs to avoid stigma in healthcare settings. Drug and Alcohol Dependence, 198(January), 80–86. https://doi.org/10.1016/J.DRUGALCDEP.2019.01.037

10.Bobrova, N, Power, R., Neifeld, E., Maximova, S., Krasukov, N., Alcorn, R., Rhodes, T. (2006). Barriers to accessing drug treatment in Russia: Aqualitative study among drug injectors in two cities. Drug and Alcohol Dependence, 82(Suppl. 1), 57–63.

11.Bobrova, Natalia, Alcorn, R., Rhodes, T., Rughnikov, I., Neifeld, E., Power, R. (2007). Injection drug users’ perceptions of drug treatment services and attitudes toward substitution therapy: Aqualitative study in three Russian cities. Journal of Substance Abuse Treatment, 33(4), 373–378. https://doi.org/10.1016/j.jsat.2007.02.002

12.Bobrova, Natalia, Sarang, A., Stuikyte, R., Lezhentsev, K. (2007). Obstacles in provision of anti-retroviral treatment to drug users in Central and Eastern Europe and Central Asia: Aregional overview. International Journal of Drug Policy, 18(4), 313–318. https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2007.01.015

13.Brewer, M. K. (2006). The Contextual Factors that Foster and Hinder the Process of Recovery for Alcohol Dependent Women. Journal of Addictions Nursing, 17(3), 175–180. https://doi.org/10.1080/10884600600862194

14.Brown, S. A. (2015). Stigma towards Marijuana Users and Heroin Users. Journal of Psychoactive Drugs, 47(3), 213–220. https://doi.org/10.1080/02791072.2015.1056891

15.Burke, S. E., Calabrese, S. K., Dovidio, J. F., Levina, O. S., Uusküla, A., Niccolai, L. M., Abel-Ollo, K., Heimer, R., Uusküla, A., Niccolai, L. M., Abel-Ollo,K., Heimer, R., Uusk??la, A., Niccolai, L. M., Abel-Ollo, K., Heimer, R., Uusküla, A., Niccolai, L. M., Abel-Ollo, K., Heimer, R. (2015). Atale of two cities: Stigma and health outcomes among people with HIV who inject drugs in St. Petersburg, Russia and Kohtla-Järve, Estonia. Social Science and Medicine, 130, 154–161. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2015.02.018

16.CFAR. (2020). Guidance on the preferred use of substance use-related language. https://cfar.med.brown.edu/sites/default/files/SU and HIV Terminology Guide.pdf

17.Corrigan, P. W., Bink, A. B. (2016). The Stigma of Mental Illness. Encyclopedia of Mental Health: Second Edition, 4, 230–234. https://doi.org/10.1016/B978–0–12–397045–9.00170–1

18.Corrigan, Patrick W., Larson, J. E., Rüsch, N. (2009). Self-stigma and the «why try» effect: Impact on life goals and evidence-based practices. World Psychiatry, 8(2), 75–81. https://doi.org/10.1002/j.2051–5545.2009.tb00218.x

19.Corrigan, Patrick W., Nieweglowski, K. (2018). Stigma and the public health agenda for the opioid crisis in America. International Journal of Drug Policy, 59(November 2017), 44–49. https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2018.06.015

20.Dean, J. C., Rud, F. (1984). The drug addict and the stigma of addiction. International Journal of the Addictions, 19(8), 859–869. https://doi.org/10.3109/10826088409061991

21.Dean, J., Poremba, G. (1983). The alcoholic stigma and the disease concept. International Journal of the Addictions, 18(5), 739–751.

22.DeWall, C. N., MacDonald, G., Webster, G. D., Masten, C. L., Baumeister,R. F., Powell, C., Combs, D., Schurtz, D. R., Stillman, T. F., Tice, D.M., Eisenberger, N. I. (2010). Acetaminophen reduces social pain: Behavioral and neural evidence. Psychological Science, 21(7), 931–937. https://doi.org/10.1177/0956797610374741

23.Ekstrand, M. L., Bharat, S., Srinivasan, K. (2018). HIV stigma is a barrier to achieving 90–90–90 in India. The Lancet. HIV, 5(10), e543-e545. https://doi.org/10.1016/S2352–3018(18)30246–7

24.Erofeeva, P. (2016). The stigmatization of alcohol and drug dependence: Its scope and consequences. The Journal of Social Policy Studies, 14(3), 377.

25.Geneva: World Health Organization. (2018). Global status report on road safety 2018. In Licence: CC BYNC-SA 3.0 IGO. https://www.who.int/publications/i/item/9789241565684

26.Goffman, E. (1963). Stigma: Notes on the management of spoiled identity. In N. Y.: Prentice-Hall.

27.Golichenko, M., Chu, S. K. H. (2018). Human rights in patient care: Drug treatment and punishment in Russia. Public Health Reviews, 39(1), 1–12. https://doi.org/10.1186/s40985–018–0088–5

28.Golichenko, M., Sarang, A. (2013). Atmospheric Pressure: Russian drug policy as a driver for violations of the UN Convention against Torture and the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Health and Human Rights, 15(1), 135–143.

29.Grant, B. F., Saha, T. D., June Ruan, W., Goldstein, R. B., Patricia Chou, S., Jung, J., Zhang, H., Smith, S. M., Pickering, R. P., Huang, B., Hasin, D. S. (2016). Epidemiology of DSM-5 drug use disorder results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions-III. JAMA Psychiatry, 73(1), 39–47. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2015.2132

30.Habib, S. E., Adorjany, L. V. (2003). Hepatitis C and injecting drug use: The realities of stigmatisation and discrimination. Health Education Journal, 62(3), 256–265. https://doi.org/10.1177/001789690306200307

31.Hari, J. (2015). Chasing the scream: The first and last days of the war on drugs. In Bloomsbury Publishing USA.

32.Hedegaard, H., Bastian, B. A., Trinidad, J. P., Spencer, M., Warner, M. (2018). Drugs most frequently involved in drug overdose deaths: United states, 2011–2016. National Vital Statistics Reports, 67(9).

33.Hughes, C. E., Stevens, A. (2010). What can we learn from the portuguese decriminalization of illicit drugs? British Journal of Criminology, 50(6), 999–1022. https://doi.org/10.1093/bjc/azq038

34.Kalichman, S., Banas, E., Kalichman, M., Mathews, C. (2020). Stigmatisation of alcohol use among people receiving antiretroviral therapy for HIV infection, Cape Town, South Africa. Global Public Health, 15(7), 1040–1049. https://doi.org/10.1080/17441692.2020.1724314

35.Kelly, J. F., Saitz, R., Wakeman, S. (2016). Language, Substance Use Disorders, and Policy: The Need to Reach Consensus on an «Addiction-ary». Alcoholism Treatment Quarterly, 34(1), 116–123. https://doi.org/10.1080/07347324.2016.1113103

36.Kelly, J. F., Wakeman, S. E., Saitz, R. (2015). Stop talking «dirty»: Clinicians, language, and quality of care for the leading cause of preventable death in the United States. American Journal of Medicine, 128(1), 8–9. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2014.07.043

37.Khadjesari, Z., Stevenson, F., Godfrey, C., Murray, E. (2015). Negotiating the «grey area between normal social drinking and being a smelly tramp»: Aqualitative study of people searching for help online to reduce their drinking. Health Expectations, 18(6), 2011–2020. https://doi.org/10.1111/hex.12351

38.Kilian, C., Manthey, J., Carr, S., Hanschmidt, F., Rehm, J., Speerforck, S., Schomerus, G. (2021). Stigmatization of people with alcohol use disorders: An updated systematic review of population studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 45(5), 899–911. https://doi.org/10.1111/acer.14598

39.Kulesza, M. (2013). Substance Use Related Stigma: What we Know and the Way Forward. Journal of Addictive Behaviors Therapy Rehabilitation, 02(02). https://doi.org/10.4172/2324–9005.1000106

40.Kumar, S., Gupte, H. A., Isaakidis, P., Mishra, J. K., Munjattu, J. F. (2018). «They don’t like us.» : Barriers to antiretroviral and opioid substitution therapy among homeless HIV positive people who inject drugs in Delhi: Amixed method study. PLoS ONE, 13(8), 1–14. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203262

41.Link, B. G., Phelan, J. C. (2001). Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology, 27(1), 363–385.

42.Link, B. G., Struening, E. L., Rahav, M., Phelan, J. C., Nuttbrock, L. (1997). On stigma and its consequences: evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse. Journal of Health and Social Behavior, 38(2), 177–190. https://doi.org/10.2307/2955424

43.Lunze, K., Lunze, F. I., Raj, A., Samet, J. H. (2015). Stigma and human rights abuses against people who inject drugs in Russia-a qualitative investigation to inform policy and public health strategies. PLoS ONE, 10(8), 1–16. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136030

44.Lunze, K., Raj, A., Cheng, D. M., Quinn, E. K., Bridden, C., Blokhina, E., Walley, A. Y., Krupitsky, E., Samet, J. H. (2014). Punitive policing and associated substance use risks among HIV-positive people in Russia who inject drugs. Journal of the International AIDS Society, 17, 1–7. https://doi.org/10.7448/IAS.17.1.19043

45.Luoma, J. B., Kulesza, M., Hayes, S. C., Kohlenberg, B., Larimer, M. (2014). Stigma predicts residential treatment length for substance use disorder. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 40(3), 206–212. https://doi.org/10.3109/00952990.2014.901337

46.Mekonen, T., Chan, G. C. K., Connor, J., Hall, W., Hides, L., Leung, J. (2020). Treatment rates for alcohol use disorders: a systematic review and meta-analysis. Addiction, 116(10), 2617–2634. https://doi.org/10.1111/add.15357

47.Meyers, R. J., Roozen, D., Hendrik, G., Smith, J. E. (2011). The community reinforcement approach: update on evidence. Alcoholic Research and Health, 33(4), 380–388.

48.Nartova, N., Yasaveyev, I., Shilova, A. (2018). People living with HIV and HIV activists (St. Petersburg Kazan) Russia. PROMISE: Promoting Youth Involvement and Social Engagement: Opportunities and Challenges for Conflicted Young People across Europe.

49.National Institute on Drug Abuse. (2021). Words Matter —Terms to Use and Avoid When Talking About Addiction. https://nida.nih.gov/nidamed-medical-health-professionals/health-professions-education/words-matter-terms-to-use-avoid-when-talking-about-addiction

50.Neufeld, M., Wittchen, H. U., Ross, L. E., Ferreira-Borges, C., Rehm, J. (2019). Perception of alcohol policies by consumers of unrecorded alcohol —An exploratory qualitative interview study with patients of alcohol treatment facilities in Russia. Substance Abuse: Treatment, Prevention, and Policy, 14(1), 1–14. https://doi.org/10.1186/s13011–019–0234–1

51.Radcliffe, P. (2008). Are drug treatment services only for ‘thieving junkie scumbags.’ Social Science and Medicine, 67(7), 1065–1073.

52.Rasinski, K. A., Woll, P., Cooke, A. (2005). Stigma and Substance Use Disorders. In On the stigma of mental illness: Practical strategies for research and social change. (pp. 219–236). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/10887–010

53.Room, R. (2005). Stigma, social inequality and alcohol and drug use. Drug and Alcohol Review, 24(2), 143–155. https://doi.org/10.1080/09595230500102434

54.Saburova, L., Keenan, K., Bobrova, N., Leon, D. A., Elbourne, D. (2011). Alcohol and fatal life trajectories in Russia: Understanding narrative accounts of premature male death in the family. BMC Public Health, 11. https://doi.org/10.1186/1471–2458–11–481

55.Saitz, R., Miller, S. C., Fiellin, D. A., Rosenthal, R. N. (2021). Recommended Use of Terminology in Addiction Medicine. Journal of Addiction Medicine, 15(1), 3–7. https://doi.org/10.1097/ADM.0000000000000673

56.Sarang, A, Rhodes, T., Sheon, N. (2013). Systemic barriers accessing HIV treatment among people who inject drugs in Russia: a qualitative study. Health Policy and Planning, 28(7), 681–691. https://doi.org/10.1093/heapol/czs107

57.Sarang, Anya, Rhodes, T., Sheon, N., Page, K. (2010). Policing drug users in Russia: Risk, fear, and structural violence. Substance Use and Misuse, 45(6), 813–864. https://doi.org/10.3109/10826081003590938

58.Schomerus, G. (2014). The stigma of alcohol and other substance abuse. In The stigma of disease and disability: Understanding causes and overcoming injustices. (pp. 57–72). https://doi.org/10.1037/14297–004

59.Semple, S. J., Grant, I., Patterson, T. L. (2005). Utilization of Drug Treatment Programs by Methamphetamine Users: The Role of Social Stigma. American Journal on Addictions, 14(4), 367–380. https://doi.org/10.1080/10550490591006924

1.ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РАСПОРЯЖЕНИЕ От 31 января 2024 г. № 200-р МОСКВА // Приостановить действие плана мероприятий по внедрению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) на территории Российской Федерации на 2021–2024 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2021 г. № 2900-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 43, ст. 7296). // Председатель Правительства РФ М. Мишустин

The free sample has ended.

Введение в аддиктологию

Collective work

5,0

1 rating

Leave a review

Read excerpt

$9.68

Genres and tags

Mental disorders

Narcology

Pathological dependency

Professional education

Psychological help

Psychotherapy

Age restriction:

16+

Release date on Litres:

05 February 2025

Writing date:

2025

Volume:

940 p. 51 illustrations

ISBN:

978-5-907762-83-1

Издательский дом «Городец»

Download format:

epub, fb2, fb3, ios.epub, mobi, pdf, txt, zip

Read the book: «Введение в аддиктологию»

* * *

Участники издания

Главные редакторы

Авторский коллектив

Предисловие редакторов

Глава 1Терминология и концептуальные модели аддикции(Ветрова М. В.)

Список сокращений

1.1. Терминология

1.2. Концептуальные модели аддикции

Зачем необходимо знать концепции аддикции?

1.3. Аддикция как свободный выбор

1.4. Аддикция как результат противоположных (противоборствующих или оппонентных) аффективных процессов

1.5. Аддикция как импульсивное поведение и нарушение самоконтроля

1.6. Аддикция как приобретенное поведение в процессе научения

1.7. Биологическая теория аддикции

1.8. Медицинская теория аддикции: аддикция как болезнь мозга

1.9. Социальная теория аддикции: внешние условия формируют аддикцию

1.10. Интегративная модель

1.11. Почему кто-то становится зависим?

1.12. Почему что-то становится причиной аддикции, или что такое «аддиктивность»?

Резюме

Список литературы

Глава 2Эпидемиология употребления ПАВ и расстройств, связанных с их употреблением(Ветрова М. В.)

Список сокращений

2.1. Основные понятия эпидемиологии

2.2. Источники эпидемиологических данных

2.3. Эпидемиологические показатели употребления ПАВ и аддиктивных заболеваний в мире и в России

2.3.1. Алкоголь

А) Показатели употребления алкоголя

Б) Показатели заболеваемости расстройствами, связанными с употреблением алкоголя

2.3.2. Табак

2.3.3. Наркотики

А) Показатели употребления наркотиков

Б) Показатели заболеваемости расстройствами, обусловленными употреблением наркотиков

2.4. Показатели ремиссии: воздержание от употребления ПАВ и выздоровление

2.5. Корреляции и предполагаемые факторы риска развития аддикции

2.5.1. Семейная отягощенность

2.5.2. Пол

2.5.3. Возраст

2.5.4. Уровень образования

2.5.5. Работа

2.5.6. Семейное положение

2.5.7. Раса и этническая принадлежность

2.6. Экономический ущерб в результате употребления ПАВ

2.7. Употребление ПАВ как фактор риска заболеваемости и преждевременной смертности

Резюме

Список литературы

Глава 3Биологические основы химических зависимостей и фармакология ПАВ(Звартау Э. Э., Драволина О. А.)

Список сокращений

3.1. Биологические основы химических зависимостей

3.1.1. «Награда», подкрепление и дофамин

3.1.2. Основы развития аддиктивного поведения

3.1.2.1. Ассоциативное обучение

3.1.2.2. Стимульная сенситизация (incentive sensitization)

3.1.2.3. Дисбаланс дофамина

3.1.2.4. Синдром отмены, негативное подкрепление и теории оппонентных процессов («темная сторона» аддикции)

3.2. Фармакология психоактивных веществ

3.2.1. Общая фармакология ПАВ

3.2.2. Характеристика отдельных групп ПАВ

Резюме

Список литературы

Глава 4Стигма по отношению к людям с аддикцией: «они» против «нас»(Ветрова М. В., Коновалова Н. А.)

Список сокращений

4.1. Актуальность проблемы стигмы

4.2. Определение стигмы, виды стигмы и отличия наркологической стигмы от стигмы другого психического расстройства

4.3. Доказательства негативного влияния стигмы на употребление ПАВ и здоровье людей с наркологическими заболеваниями

4.4. Наркологическая стигма в России

4.5. Антистигма на разных уровнях

4.6. Важность слова

Резюме

Список литературы

Genres and tags

People read this with this book

Similar books

Other books by the author

Глава 1
Терминология и концептуальные модели аддикции
(Ветрова М. В.)

Глава 2
Эпидемиология употребления ПАВ и расстройств, связанных с их употреблением
(Ветрова М. В.)

Глава 3
Биологические основы химических зависимостей и фармакология ПАВ
(Звартау Э. Э., Драволина О. А.)

Глава 4
Стигма по отношению к людям с аддикцией: «они» против «нас»
(Ветрова М. В., Коновалова Н. А.)