Заключение
За последние несколько десятилетий арсенал средств для лечения MB колоссально расширился, что привело к значимому увеличению продолжительности жизни пациентов. Этот положительный эффект принес с собой новый комплекс проблем, включающий увеличение частоты осложнений, вызванных лекарствами, межлекарственных взаимодействий и лечебной нагрузки. В эру препаратов, применяемых при специфических мутациях, может существовать реальная возможность уменьшить лечебную нагрузку и бросить вызов философии добавления новых лекарств к уже используемым препаратам; однако этот уровень еще не достигнут. Между тем разумное применение препаратов, имеющихся в настоящее время, и тщательный мониторинг на предмет развития побочных эффектов, вызванных лекарствами, будут продолжать оставаться приоритетами.
Глава 7
Помощь пациентам, страдающим МВ, в конце жизни
Dorota Sands, Lieven J. Dupont
Введение
Поражение легких при муковисцидозе является наиболее частой причиной заболеваемости и смертности у людей, страдающих этой болезнью. Такие симптомы, как одышка, беспокойство, кашель и боль, обычно снижают качество жизни, и у пациентов наблюдаются повторные резкие обострения с вариабельным и иногда лишь частичным восстановлением, несмотря на интенсивное лечение. У некоторых пациентов трансплантация легких дает надежду на увеличение продолжительности и качества жизни, но эта надежда зависит от доступности донорского органа, пригодности реципиента и осложнений после трансплантации. Из-за этих проблем точное прогнозирование продолжительности жизни по времени при MB остается затруднительным, и большинство пациентов умирают от своей болезни в условиях стационара. Непредсказуемость исходов в будущем может порождать психологический дистресс, тревогу и депрессию, которые в свою очередь вносят дополнительную сложность в обеспечение поддерживающего лечения. В настоящей главе описаны проблемы, связанные с обеспечением эффективной помощи пациентам, страдающим MB, в конце жизни, и обсуждается мультидисциплинарный подход, необходимый для удовлетворения физических и психологических потребностей пациентов и их семей на этой трудной стадии.
1. Модель оказания помощи в конце жизни
Комплексная модель оказания помощи, нацеленная на поддержание имеющегося физического состояния пациентов, ожидающих донорских органов, при этом также обеспечивающая максимальный положительный эффект разных вариантов паллиативного лечения, могла бы улучшить оказание помощи в конце жизни для пациентов, их семей и медицинских работников. Планирование паллиативной помощи является особенно важным при MB, поскольку прогнозирование времени смерти представляет исключительные трудности. Пациент и его семья должны получать реалистическую информацию о состоянии здоровья и дальнейших возможных вариантах оказания помощи. Применение терапии, которая приводит к клиническому улучшению, не исключает отдельной стратегии, направленной на облегчение неприятных симптомов. Основными проявлениями, требующими медицинского вмешательства в терминальной фазе болезни, являются одышка, боль, тревога и спутанность сознания. Для пациентов, страдающих MB, и их семей могут быть полезными непрерывность помощи, ее мультидисциплинарность и концентрация на контролировании симптомов и эмоциональной поддержке, которые являются критериями хорошего подхода к паллиативной помощи. Необходима модель, которая максимально улучшает качество жизни, оцениваемое пациентом, обеспечивает стратегию общения и учитывает комплексные физические и психологические проблемы, но при этом остается гибкой для включения в нее индивидуальных различий.
2. Комплексная паллиативная помощь при MB
Лечение MB существенно изменилось за последние 50 лет, при этом увеличилась ожидаемая продолжительность жизни и снизилось бремя болезни. Произошел переход от отношения к MB как к всегда летальному заболеванию к отношению к нему как к хронической изнурительной болезни, и в настоящее время подготовка к завершению жизни или паллиативная помощь требуют более продуманного подхода[504][505][506]. Признавая это изменение, следует отдавать себе отчет, что MB по-прежнему является неизлечимым заболеванием, сокращающим продолжительность жизни. У большинства пациентов, страдающих MB, наблюдается прогрессирующее ухудшение функции легких с вариабельной скоростью снижения, связанное с рецидивирующими эпизодами обострений, которые лечат антибиотиками, и осложнениями. Средства для лечения MB направлены на модификацию болезни (замедление или прекращение прогрессирования), исключительно на временное облегчение с уменьшением симптомов и улучшением качества жизни. Лечение также может включать комбинацию обоих подходов. Несмотря на интенсивную схему ежедневной терапии, имеется значительная нагрузка, обусловленная симптомами, и клиническое течение является длительным, вариабельным и непрогнозируемым[507][508]. Сама природа MB как болезни с ее повторяющимися циклами «инфекция-лечение-улучшение» означает то, что часто трудно определить ее «конечную стадию». При оказании помощи пациентам, страдающим MB, кислородотерапию, внутривенное введение антибиотиков и физиотерапию продолжают вплоть до последних дней жизни пациента. Хотя на этой поздней стадии мала вероятность подавления инфекции, лекарства и антибиотики могут по-прежнему назначаться для улучшения отхаркивания мокроты, которая является одной из наиболее изнурительных сторон болезни.
2.1. Когда необходимо начинать паллиативное лечение
У больных MB во время конечной стадии болезни легких трансплантация легких представляет собой жизнесохраняющий вариант. Однако следует признать, что не все подходят для трансплантации, и доступность органа остается проблемой, которая может помешать своевременно получить трансплантат. Пациенты, ожидающие трансплантации легких, тяжело больны, и у них имеют место высокий уровень выраженности симптомов и риск погибнуть от MB, но в то же время они надеются на спасительный трансплантат, что в огромной степени изменяет течение их болезни. У страдающих MB, которые получают трансплантат, ожидаемая продолжительность жизни ограничивается развитием хронического отторжения, рака и других осложнений[509][510].
Эти факторы создают комбинированную ситуацию интенсивного лечения и потенциально неопределенного продления жизни, которая уравновешивается оказанием паллиативной помощи и подготовкой к возможной смерти. В результате этого для большинства больных MB, по-видимому, не подходит упрощенное деление на пациентов, получающих «активное лечение», и пациентов, получающих «паллиативную помощь». Эта трудность в определении терминальной фазы MB, продолжение активного лечения до наступления смерти и возможность неинвазивной или инвазивной механической вентиляции как переходного периода к трансплантации могут служить барьерами для начала паллиативного лечения с целью облегчения симптомов и поддержки состояния пациента. Если данного больного рассматривают как кандидата для трансплантации, бывает трудно переключить его на проблемы, связанные с окончанием жизни, поскольку психологический подход пациента, его семьи и медицинских работников заключается в «продолжении борьбы» в надежде на трансплантацию, а не на «мирное завершение жизни».
Исследования показали, что лишь небольшому числу пациентов, страдающих MB, предоставляется возможность выбрать паллиативную помощь, и большинство имеющих диагноз MB умирают в стационаре[511][512]. Непрогнозируемое течение MB создает проблемы с выбором подходящего момента времени для обсуждения целей оказания помощи. В докладе по опыту паллиативного лечения в Центре лечения MB для взрослых в Ньюкасле, Великобритания, рассмотрен 41 случай смерти за 10-летний период. Переход к паллиативной помощи был постепенным у 35 пациентов, состояние которых ухудшалось или которые не подходили для трансплантации. Было выявлено, что обсуждение возможности трансплантации давало возможность рассмотреть и вопросы, связанные с паллиативным лечением и завершением жизни. Хотя 46 % пациентов, описанных в докладе, участвовали в долгосрочной программе паллиативной помощи, у 37 % был отмечен резкий переход от активной терапии к паллиативной в последние 2 дня жизни, что отражает внезапное ухудшение физического состояния, связанное с болезнью. В этом исследовании отмечено, что неадекватный уровень паллиативной помощи на конечных стадиях болезни может привести к дискомфорту пациента и внести дополнительный вклад в дистресс и степень тяжести утраты для семьи и других пациентов, страдающих MB. В исследовании был сделан вывод о существовании проблем при переходе к концепции паллиативной помощи, если пациент ожидает трансплантацию легких[513]. Пациенты часто не пишут распоряжения не проводить реанимацию до последних нескольких дней жизни. Многие пациенты продолжают получать препараты, модифицирующие болезнь, вплоть до последних 24 часов жизни[514]. Хотя многие средства, специфические для данной болезни, можно использовать в домашних условиях, большинство пациентов, страдающих MB, умирают в больнице[515].
В США опрос взрослых пациентов, страдающих MB, относительно их планов, касающихся лечения на поздней стадии болезни, показал, что 79 % считали удобным поговорить со своим врачом о помощи, которую они желали бы получить, если их состояние станет настолько тяжелым, что они не смогут самостоятельно принимать решения; однако только 28 % клиницистов, занимающихся лечением MB, выяснили их пожелания.
В исследовании рекомендовалось, чтобы усилия по улучшению контакта клинициста со взрослыми пациентами, страдающими MB, в отношении планирования оказания помощи на поздних стадиях болезни гарантировали, что такое обсуждение станет неотъемлемой частью оказания помощи взрослым пациентам, имеющим диагноз MB[516]. Качественные опросы выявили сходные проблемы, связанные с отсутствием информации и сложностью поддержания надежды при планировании помощи перед смертью. Надежда и позитивное психологическое состояние были важными для борьбы с болезнью, однако это являлось препятствием для получения информации. Отрицание как стратегия преодоления ситуации приводило к отсутствию подготовки к ухудшению состояния здоровья[517].
Начало бесед относительно оказания помощи в конце жизни не должно рассматриваться как негативный взгляд на MB или как неудача врачей, занимающихся лечением пациента с MB[518]. Робинсон и соавт. (Robinson et al.) указали, что начало паллиативной помощи лицам, страдающим MB, помогает планировать лечение в трудных случаях и поддерживающую терапию для принятия комплексных решений, и авторы сделали вывод о возможности применения паллиативного подхода для облегчения и контролирования симптомов при сохранении оптимистической стратегии, необходимой для улучшения клинического состояния. В другом исследовании многие больные и их семьи рассматривали трансплантацию и паллиативную помощь как исключающие друг друга, но качественные опросы показали, что врачи, занимающиеся лечением пациентов с диагнозом MB, верили в двойную модель, где обе формы помощи обсуждаются параллельно, хотя и ощущали определенное противоречие между обеспечением максимального комфорта для пациентов и поддержанием надежды на трансплантацию[519].
2.2. Стратегии оказания помощи
В комплексной модели оказания помощи паллиативное лечение следует начинать на более ранней стадии болезни, специфические препараты, модифицирующие болезнь, и паллиативные средства можно применять параллельно. На более ранней стадии болезни паллиативная помощь может быть объединена с продолжающейся терапией. Назначение средств, которые приводят к клиническому улучшению, не препятствует отдельной стратегии, нацеленной на достижение объективного контроля симптомов[520][521].
Всемирная организация здравоохранения определяет паллиативную помощь как подход, который улучшает качество жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, обусловленными болезнью, угрожающей жизни; предотвращение и ослабление страданий должны быть обеспечены за счет раннего выявления, точной оценки, обезболивания и облегчения других проблем, включая физические, психосоциальные и духовные[522].
При прогрессировании болезни врачи, оказывающие помощь пациенту с MB, часто концентрируют внимание на снижении функции легких и оксигенации, что побуждает их интенсифицировать лечение. Терминальную фазу болезни обычно предвещают все более частые и тяжелые обострения, одышка и зависимость от кислородотерапии, все большая трудность отхаркивания мокроты, боль и дискомфорт в грудной клетке. При прогрессировании болезни пациент и семья должны получать реалистическую информацию о состоянии здоровья и дальнейших возможных вариантах лечения. Предварительное планирование конечной фазы жизни и обсуждение желаний пациента будет иметь результатом не только признание им поздней стадии болезни, риска смерти и схем возможного лечения, но и осознание предела, который может быть достигнут. Также может быть полезным провести специфическую оценку физических симптомов, таких как одышка, кашель, боль, утомляемость и удаление секретов, а также эмоционального влияния этих симптомов, стратегий преодоления ситуации и страхов и опасений в отношении будущего. Ранее планирование оказания помощи в терминальной фазе болезни не только позволит пациенту и семье подготовиться к возможному моменту смерти, но и даст время для принятия таких важных решений, как приведение в порядок своих дел и планирование похорон.
Большая доля паллиативной поддерживающей терапии может быть обеспечена медицинскими работниками, оказывающими помощь пациенту с MB, в рамках общей паллиативной, но специалисты по паллиативной помощи также могут дать рекомендации, оказать поддержку и позаботиться о пациентах, имеющих особые потребности или являющихся кандидатами для трансплантации легких. Ключевые элементы паллиативной помощи включают ослабление симптомов и дистресса с использованием комбинации лекарственных препаратов и дополнительных мероприятий. Однако подход медицинских работников должен быть направлен на потребности пациентов и их семей, повышение качества жизни, ослабление страданий и признание смерти как нормального процесса естественного завершения жизни. Для удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов необходим гибкий подход. Помощь во время терминальной фазы должна быть организована в месте, выбранном пациентом и его семьей (в больнице, хосписе, если это возможно, или дома). Помощь во время терминальной фазы не должна заканчиваться со смертью пациента; психологическая и духовная поддержка должна быть также оказана семьям, пережившим утрату.
Наряду с оказанием помощи с целью облегчения физического состояния персонал должен быть способен сдерживать свой собственный дистресс, чтобы помочь пациентам и их семьям справиться с основными страхами, касающимися смерти, процесса умирания и самоидентификации. Ограниченные исследования, посвященные оказанию помощи при MB, показывают, что персонал может испытывать значительный дистресс при оказании специфической помощи в конце жизни[523][524] и что организации, оказывающие помощь при MB, все в большей степени признают необходимость предоставлять высококачественную помощь своим пациентам в конце жизни[525].
3. Паллиативное лечение для ослабления симптомов при MB
Возможные варианты лечения пациентов с болезнью легких в поздней стадии должны быть оптимизированы с использованием всех значимых аспектов помощи. Например, методики очищения дыхательных путей должны быть адаптированы к потребностям и условиям жизни пациентов, и следует выполнять аэробные упражнения, если это возможно. Распыляемую рекомбинантную человеческую ДНазу можно применять даже у тяжелых больных, попытка использования распыленного гипертонического физиологического раствора также может обеспечить дополнительные преимущества. У пациентов с инфекцией, вызванной Pseudomonas aeruginosa, стандартной помощью является поддержка ингаляционными антибиотиками, хотя возможные варианты лечения включают небулизацию, часто двумя разными антибиотиками, ежемесячно или раз в два месяца. Острое обострение хронических бактериальных инфекций необходимо быстро лечить по крайней мере двумя различными противомикробными препаратами. У пациентов, страдающих MB, в очень тяжелом состоянии оптимальная длительность лечения неизвестна, но может намного превышать эмпирически установленный период продолжительностью от 14 до 21 дня. Осложнения со стороны органов дыхания, такие как пневмоторакс и массивное кровохарканье, требуют соответствующего вмешательства и могут побудить к рассмотрению возможности трансплантации легких.
Основными проявлениями, требующими специальной медицинской помощи в терминальной фазе болезни, являются одышка, боль и тревога (табл.1)[526].
Одышка представляет собой доминирующий симптом, который можно лечить комбинацией лекарственных препаратов, таких как опиаты и бензодиазепины, и нелекарственных средств, таких как придание вертикального положения, использование вентилятора, создающего прохладу, меры контролирования дыхания и успокаивание[527][528]. Морфин и его производные могут быть введены различными путями, соответствующими потребностям пациента (внутрь, трансдермально, сублингвально, подкожно или внутривенно). Морфин также может быть небулизирован, хотя эффективность всасывания лекарства у разных больных варьирует. Ретроспективные исследования показали, что пациенты могут переносить концентрации опиатов, достаточные для купирования одышки без угнетения дыхания, сообщалось также, что внутривенное введение морфина в дозе менее 5 мг в час купирует одышку у большинства страдающих MB[529]. Опиаты (опиоиды) могут быть скомбинированы с бензодиазепинами, антидепрессантами и антиэметиками в соответствии с индивидуальными потребностями. Паллиативная седация представляет собой контролируемое применение препаратов для ослабления стойких и невыносимых симптомов посредством индуцирования различных уровней бессознательного состояния; целью паллиативной седации является уменьшение страданий, но не ускорение наступления смерти.
Одышка часто связана с тревогой в порочном круге, на этом фоне полезными могут быть методики когнитивно-поведенческой терапии или анксиолитики[530]. Кислород показан при гипоксии, но не приносит пользы пациентам, у которых наблюдается одышка без гипоксии[531].
Таблица 1. Паллиативное лечение для ослабления симптомов с применением лекарственных средств (приведены некоторые лекарственные препараты, назначаемые при часто наблюдаемых симптомах, с указанием безопасных начальных доз, которые требуют титрования для достижения максимально возможного облегчения симптомов при минимальных нежелательных эффектах) и дополнительных мероприятий
Метод подкожной инфузии является «паллиативным», основанным на принципе «оптимального способа введения» лекарственные препараты должны вводиться наиболее эффективным, и в то же время наименее болезненным способом. Для проведения подкожной инфузии используется игла-«бабочка» или периферический катетер. Перед введением иглы на место инъекции на 30–60 минут накладывается мазь или пластырь с лидокаином, чтобы сделать инъекцию безболезненной. Максимальный объем подкожной инфузии у детей составляет 2–3 мл в час.
Поскольку снижение способности переносить физическую активность является неотъемлемым признаком тяжелого заболевания легких, сопровождающегося одышкой, то пациентам быть трудно отхаркивать мокроту, может потребоваться дополнительная поддержка для того, чтобы справляться с повседневной деятельностью.
При непродуктивном кашле могут помочь опиаты[532][533]. Пациентам с болезнью легких в терминальной фазе, обусловленной МВ, может быть трудно отхаркивать мокроту, и у них присутствует особый страх «умереть от удушья». Гиосцин можно использовать для подсушивания секрета во время терминальной стадии[534].
В конечной стадии болезни интубацию и искусственную вентиляцию проводят редко, кроме тех случаев, когда имеет место переходный этап к трансплантации легких. Однако для ослабления симптомов и в качестве вспомогательного средства в дополнение к физиотерапии в области грудной клетки может быть рассмотрен вопрос о проведении периодической неинвазивной вентиляции. Перед началом этой формы терапии важно проконсультировать пациента и его семью, поскольку они должны понимать, что метод используется не для продления процесса умирания, а для того, чтобы помочь ослабить такие симптомы, как одышка, и для удаления секрета.
В терминальной фазе болезни обязательной является дополнительная психологическая, духовная и социальная поддержка.