2. Консультирование
2.1. Генетическое консультирование
Пациенты, страдающие MB, желающие стать родителями, должны быть проинформированы о риске рождения ребенка с этой патологией. Их ребенок будет по меньшей мере носителем мутации, и если партнер мужчины или женщины, страдающих MB, также является носителем мутации, то риск рождения ребенка с заболеванием составляет 50 %. Поэтому перед беременностью или применением программы вспомогательных репродуктивных технологий должно быть предложено генотипирование партнера.
Если скрининг партнера показал отрицательный результат, то риск рождения ребенка с MB очень мал – примерно 1 из 400, что обусловлено возможными нераспознанными мутациями[596]. Если партнер является носителем мутации, пара имеет возможность пройти пренатальную или предимплантационную генетическую диагностику для минимизации риска рождения ребенка с MB. Альтернативными мероприятиями являются усыновление или использование донорской спермы.
Генетическое консультирование необходимо провести до любых процедур, предшествующих беременности, и оно должно включать такое объяснение различных возможных вариантов, чтобы пара могла принять информированное и рациональное решение.
2.2. Генетическое консультирование и этические вопросы
Для пациентов, страдающих MB, желающих иметь ребенка, важным также является консультирование относительно их собственного здоровья и долгосрочных проблем. С пациентом и его партнером должны быть обсуждены эффекты процесса болезни, их потенциальное влияние на семейную жизнь и перспективу более ранней смерти. Не следует забывать о трансплантации легких, и может оказаться необходимым включить в обсуждение показатели выживаемости после трансплантации. Эти обсуждения особенно важны, когда рассматривается возможность применения вспомогательных репродуктивных технологий или усыновления. Пациенты, страдающие MB, и их партнеры должны обсудить все эти вопросы как с врачами, оказывающими помощь при MB, так и с репродуктологами, и врачи в свою очередь должны быть готовы рассмотреть их с пациентами и их партнерами.
3. Беременность при MB
Доказательная база относительно ведения беременности у женщин, страдающих MB, ограничена. Со времени первого опубликованного в 1960 г. описания случая[597] и первых исследований, включавших 10 случаев в 1966 г.[598][599], было проведено лишь несколько докладов и анализов баз данных. В 2008 г. было издано руководство по ведению беременности в рамках мультидисциплинарного подхода[600].
3.1. Прогностические факторы и исходы
Недавние исследования продемонстрировали положительные исходы беременности у женщин, страдающих MB, и отсутствие ее краткосрочного или долгосрочного влияния на функцию легких или состояние питания[601][602]. Такой положительный исход, вероятно, является результатом усилий по оптимизации помощи до зачатия совместно с тщательным наблюдением и лечением обострений заболевания легких и контролем за состоянием питания. В двух когортных исследованиях по данным национальных регистров был сделан вывод о том, что женщины, страдающие MB, которые забеременели, изначально являлись более здоровыми, чем контрольные лица[603].
Сообщалось, что средняя частота выкидышей составляла 4,6 %, и частыми являются преждевременные роды (24,3 %). Материнская смертность в перинатальном периоде оказалась равной 7,9 %. 13,6 % умирали в течение 2 лет после родов. Однако более поздние исследования показали лучшие результаты[604][605]. Снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (FEV,) и низкий индекс массы тела, конечно, являются предикторами развития осложнений у плода, и некоторые авторы высказали мнение, что пациентки с FEV, ниже 50–60 % от прогнозируемых значений должны избегать беременности. Другие публикации подтвердили повышенный риск досрочных родов и те же показатели долгосрочной выживаемости, даже у женщин со слабой функцией легких и FEV, ниже 40 %[606]. Поэтому трудно использовать абсолютный пороговый уровень FEV, как уровень отсечки для возможной беременности. Стабильное состояние, надлежащее соблюдение лечебных рекомендаций и хорошая реакция на терапию антибиотиками, по-видимому, являются одинаково важными условиями для благоприятного исхода. Легочная гипертензия остается противопоказанием. В исследованиях отмечены неблагоприятные исходы с быстрым снижением функции легких у беременных женщин, инфицированных Burkholderia cepacia[607]. В настоящее время нет согласованного мнения о решениях относительно этих пациенток.
Пониженное состояние питания, обычно сочетающееся с более тяжелым заболеванием, также считается относительным противопоказанием для беременности.
В общей популяции наличие сахарного диабета у матери приводит к повышению частоты спонтанных абортов, преждевременных родов и врожденных пороков развития[608]. По данным более поздних исследований представляется, что сахарный диабет не коррелирует с худшей выживаемостью беременных женщин, страдающих MB. Рекомендуется тщательный контроль уровня глюкозы. У женщин, не страдавших сахарным диабетом до беременности, сообщалось о частоте развития гестационного сахарного диабета, равной 14 %, поэтому во время беременности рекомендуется проводить исследование толерантности к глюкозе[609].
О беременности у женщин с диагнозом MB, страдающих заболеванием печени или циррозом, сообщений мало.
3.2. Планирование беременности
Планирование беременности является важным для лучшего исхода. Планирование должно включать все аспекты, и в идеале должно быть обсуждено и осуществлено врачами и парой на очень раннем этапе, чтобы обеспечить время для генетического консультирования и анализа психосоциальных вопросов, профессиональной адаптации для работающих и изменений их жизни, связанных с появлением маленького ребенка. Необходимо объяснить влияние беременности на течение MB и наоборот и описать лечение и текущий контроль, необходимые в это время.
Беременность следует планировать, когда состояние женщины, страдающей MB, стабильно и после оптимизации всех аспектов помощи при MB, включая очищение дыхательных путей, ингаляционные препараты и состояние питания. У женщин, страдающих сахарным диабетом, рекомендуемым препаратом является инсулин для оптимизации контроля уровня глюкозы в крови до беременности. Предложен перечень контрольных показателей для расширения процесса оказания помощи до, во время и после беременности.
3.3. Фармакотерапия
Период до беременности должен быть использован для обзора лекарств, которые разрешены и противопоказаны во время беременности. Схемы фармакотерапии для пациентов, страдающих MB, включают применение панкреатических ферментов, витаминов, ингаляционных, пероральных или внутривенных антибиотиков и муколитических и противовоспалительных препаратов, таких как азитромицин (но не ибупрофен). Антисинегнойные бета-лактамные антибиотики являются безопасными для применения во время беременности и представляют собой препараты выбора для лечения обострений болезни легких. Аминогликозиды, вводимые внутривенно, могут вызывать ототоксический и нефротоксический эффект у плода, хотя имеются данные, что тобрамицин, вводившийся внутривенно в рекомендованных дозах, не вызывал нарушения функции почек или снижения слуха у новорожденных. Однако во время первого триместра беременности обычно рекомендуется избегать внутривенного назначения аминогликозидов[610]. Пользу от применения ингаляционного тобрамицина для лечения обострений еще необходимо продемонстрировать. Сохранение здоровья и благополучия матери должно быть важным фактором при принятии решения относительно фармакотерапии MB во время беременности, особенно для лечения обострения болезни легких. К счастью, многие из этих препаратов широко используются без проблем, связанных с безопасностью. Разрешенные и противопоказанные препараты подробно рассмотрены в недавних сообщениях[611].
3.4. Наблюдение
Беременные пациентки регулярно и тщательно обследуются для обеспечения надлежащего соблюдения рекомендаций по лечению, в особенности по физиотерапии, для определения функции легких, ранней диагностики обострения заболевания бронхов, оценки состояния питания, уровней глюкозы в крови в случае сахарного диабета и проведения скрининга на гестационный сахарный диабет. Для лечения острых приступов болезни либо в случаях малой прибавки веса или необходимости алиментарной поддержки может быть рекомендована госпитализация. Рекомендуемые потребности в энергии при беременности варьируют от 2000 до 3000 ккал/сут, и пациенткам с недостаточным состоянием питания перед зачатием может быть необходимо увеличить потребление энергии. Важно контролировать недостаточность функции поджелудочной железы и мальабсорбцию, а также хроническую инфекцию, поскольку это увеличивает потери энергии. Иногда необходимо дополнительное энтеральное питание, но путь доставки (назогастральный зонд или гастростома) во время беременности иногда затруднен. Кроме того, по мере прогрессирования беременности увеличение матки вызывает повышение внутрижелудочного давления, что усугубляет гастроэзофагеальный рефлюкс. В некоторых трудных случаях может быть рассмотрено парентеральное питание, которое в описанных в литературе случаях обеспечивало некоторый эффект[612].
3.5 Акушерская помощь
Также очень важно работать в тесном сотрудничестве с акушерами, которые имеют опыт оказания помощи женщинам с беременностями высокого риска[613]. Многим женщинам удается выносить ребенка в течение полного срока. В этом случае вагинальные роды являются предпочтительными по сравнению с кесаревым сечением, которое связано с болью в области раны и анестезией, а также с повышением риска развития у пациентки задержки секретов и ателектаза. Однако для женщин с худшей функцией легких на последних стадиях беременности решение об оптимальном времени родов должно быть принято совместно акушером и врачом, занимающимся лечением MB, после тщательного рассмотрения соотношения рисков и пользы, связанного с недоношенностью плода и здоровьем матери. И при вагинальных родах, и при операции кесарева сечения эпидуральная анальгезия или эпидуральная анестезия позволяют контролировать боль после родов и поддерживать проведение эффективной физиотерапии в области грудной клетки.
Грудное молоко матери, страдающей MB, имеет нормальные уровни электролитов и белка, что теоретически позволяет осуществлять грудное вскармливание. Однако кормление грудью требует повышенного потребления калорий матерью, и поэтому женщинам с неудовлетворительным состоянием питания этот метод кормления может быть не рекомендован. В послеродовом периоде важно внимание к надлежащей и непрерывной приверженности к физиотерапии в области грудной клетки и к приему обычных лекарственных препаратов.
3.6. Беременность после трансплантации легких
Сообщалось о положительных исходах беременности после трансплантации солидных органов, таких как почки, печень и сердце, с отсутствием повышенного риска для новорожденных. Однако после трансплантации легких значимой проблемой остается хроническое отторжение [614][615].
В недавнем исследовании выявлено 19 случаев беременности у женщин, перенесших трансплантацию легких; частота благоприятного течения беременности до родов составила лишь 42 %, и частота развития осложнений оказалась высокой[616]. Поэтому женщины, страдающие MB и перенесшие трансплантацию легких, должны пройти консультации, и их необходимо проинформировать о высоком риске отторжения и связанной с этим смертности.
Заключение
В настоящее время многие молодые женщины и мужчины, страдающие MB, имеют удовлетворительное состояние здоровья и возможность стать родителями. Врачи, оказывающие помощь при MB, должны сыграть важную роль, обеспечив исчерпывающую информацию, консультации и рекомендации, чтобы помочь пациентам принять информированное решение. Ведение пациенток до, во время и после беременности должно осуществляться группой врачей различных специальностей, занимающихся лечением MB, в сотрудничестве с репродуктологами и/или акушерами, оказывающими помощь при беременностях высокого риска.
Глава 10
Психологические проблемы: отношение к постепенной инвалидизации
Araxie Matossian, Helen Solas
Введение
Постоянное улучшение диагностики, лечения и оказания помощи при муковисцидозе (MB) привело к значимому увеличению ожидаемой продолжительности жизни людей, страдающих этой болезнью. Несмотря на достижения в медицине, MB остается прогрессирующим, постепенно развивающимся и летальным заболеванием, характеризующимся как видимыми, так и скрытыми физическими симптомами. Высокая нагрузка, обусловленная лечением, делает для пациентов еще более трудным баланс между образованием, семьей, работой и другими обязанностями взрослого человека[617]. Взрослый человек, страдающий MB, сталкивается с проблемами естественного цикла, который характеризуется чередованиями построения, поддержания и изменения структур жизни[618]. Иногда проблемы могут быть серьезными, и они способны влиять на благополучие больного[619]. Сообщалось о психологических симптомах, таких как тревога и депрессия или демотивация[620][621].
В настоящей главе описаны различные способы психологической адаптации и механизмы преодоления трудностей, используемые пациентами, страдающими хроническим заболеванием. Кроме того, парадигма Энгельса о биопсихосоциальной модели[622], которая обеспечивает лучшее понимание сложных взаимоотношений между разными сторонами жизни пациента и оказанием помощи и лечением, обсуждается в контексте взрослых больных MB. Существует несколько параметров, которые могут быть использованы для понимания того, что является важным в жизни взрослого пациента. Эти параметры включают: болезнь как страдание тела и души, MB в контексте семейного анамнеза и отношения между взрослым пациентом и поставщиком медицинских услуг. Четвертым важным параметром являются взаимоотношения с социальным окружением (см. главу 8 «Профессиональные и социальные проблемы»). Хроническая болезнь оказывается «горькой точкой пересечения» между этими различными биопсихосоциальными факторами[623].
1. Индивидуальные различия в адаптации к болезни
Согласно мнению Коэна и Лазаруса (Cohen и Lazarus)[624], психосоциальная адаптация к болезни определяется субъективным восприятием пациентом своего недуга. Ощущение личного контроля над ситуацией представляется фактором, который способствует хорошей адаптации. Тремя понятиями, связанными с ощущением контроля, являются локус контроля[625], усвоенная беспомощность[626] и самоэффективность[627].
Локус контроля касается мнения человека относительно того, какую власть он имеет над событиями в своей жизни: Контролирую ли я свою жизнь или ее контролирует что-то другое? Люди с внутренним локусом контроля будут ощущать исходы и события как результат своего собственного поведения. Люди с внешним локусом контроля воспринимают аналогичные исходы как результат внешних факторов, таких как судьба или совпадение. Внутренний и внешний локусы контроля представляют два конца континуума, и большинство людей находятся где-либо между двумя крайними точками[628].
В исследовании Селигмана (Seligman), касающемся усвоенной беспомощности, животных многократно подвергали ударам электрического тока, которых они не могли избежать. В конечном итоге животные переставали пытаться избежать стимула. Когда ситуация изменялась и они могли избежать удара, они не предпринимали никаких действий. У них развилась усвоенная беспомощность – отсутствие уверенности в том, что можно сделать что-то, чтобы себе помочь. Такое же поведение, то есть тенденция сдаваться в ситуациях, в которых человек на самом деле не является беспомощным, наблюдалась и у людей[629].
Самоэффективность означает веру в собственные способности осуществлять планирование и действия, необходимые для достижения цели. Иными словами, это собственная вера человека в возможность преодоления данной ситуации. Поведение в значительной степени контролируется ожиданиями человека или тем, как он будет действовать. Люди с высокой самоэффективностью, то есть те, которые полагают, что они могут действовать успешно, рассматривают трудные задачи как нечто, чем надо управлять, а не то, чего следует избегать. Людей, которые полагают, что они могут эффективно справиться со стрессогенными факторами, эти факторы не приводят в смущение. Однако если люди считают, что не могут контролировать неблагоприятные обстоятельства, у них возникает дистресс и снижается уровень функционирования[630].
Внешний локус контроля и усвоенная беспомощность представляют собой частично перекрывающиеся понятия. Селигман заявлял, что пациенты в состоянии депрессии страдают от отсутствия личного контроля над ситуацией или усвоенной беспомощности. Люди с ощущением низкой самоэффективности страдают от отрицательных эмоций, таких как тревога и стресс, и у них имеет место более высокая резистентность к лечению[631]. Депрессия оказывает отрицательное влияние на приверженность к лечению, функционирование в семье и качество жизни, определяемое здоровьем[632]. Высокая самоэффективность у пациентов с хроническими заболеваниями коррелирует с лучшим физическим, социальным и эмоциональным качеством жизни[633][634].
2. Совладание (копинг) с хроническим заболеванием
Совладание может быть описано как процесс, через который проходят люди при преодолении стрессовых событий в своей повседневной жизни. Стратегии совладания направлены на уменьшение дистресса, связанного с болезнью и лечением, с целью поддержания субъективного благополучия. Совладание включает ряд стратегий регулирования эмоций, мыслительных процессов и паттернов поведения. Существуют индивидуальные различия в том, как люди реагируют на стрессовые события. Взрослые, страдающие MB, сталкиваются с дополнительными потребностями и постепенной инвалидизацией. То, как они справляются с ситуацией, может влиять на качество их жизни.
Лазарус и Фолкман (Lazarus и Folkman)[635] утверждали, что стрессовой является не сама ситуация, а ее интерпретация человеком. Они классифицируют совладание как совладание, концентрирующееся на проблеме, и совладание, концентрирующееся на эмоциях. Совладание, концентрирующееся на проблеме, нацелено на уменьшение или устранение стрессогенного фактора. Это включает такие стратегии, как поиск информации, генерирование альтернативных решений, оценка целесообразности затрат и получение новых навыков. Совладание, концентрирующееся на эмоциях, направлено на регулирование эмоционального дистресса человека. Этот способ совладания более вероятен в том случае, когда невозможно ничего сделать для изменения причины стресса. Стратегии, концентрирующиеся на эмоциях, включают избегание, принятие ответственности, реализацию самоконтроля и положительную переоценку ситуации.
Циммер-Гембек и Скиннер (Zimmer-Gembeck и Skinner)[636] построили схему развития совладания от младенчества до взрослости. Четырьмя наиболее частыми путями являются поиск поддержки, решение проблемы, отвлечение и избегание. Поиск поддержки включает поиск эмоциональной поддержки от друзей и семьи, а также поиск информации и советов от медицинских работников и других людей. Решение проблемы представляет собой когнитивную деятельность для управления проблемой. Оно включает такие стратегии, как планирование, формирование списков и обдумывание. Отвлечение может быть когнитивной или поведенческой деятельностью или и тем и другим. Оно включает загрузку себя деятельностью, размышление о чем-либо приятном или размышление о чем-либо другом с целью попытаться забыть о стрессогенном факторе. Избегание включает уход от стрессогенной среды или избегание прямых действий.
Стратегии совладания могут быть когнитивными или поведенческими, и одновременно используются несколько стратегий. Совладание используется для преодоления проблемы, но не обязательно означает, что человек преодолеет проблему. Активное совладание, такое как стратегии, сконцентрированные на проблеме, решении проблемы и поиске поддержки, чаще коррелирует с положительным функционированием и лучшим состоянием здоровья по сравнению с более пассивными стратегиями или стратегией избегания[637][638]. Исследования совладания при MB дало аналогичные результаты. Оптимистическое принятие ситуации коррелировало с более высоким качеством жизни, определяемым здоровьем, а отвлечение(поведенческое избегание) – с более низким качеством жизни[639]. Более высокие уровни активного совладания и более низкие уровни ухода от ситуации коррелировали с лучшим психологическим качеством жизни у пациентов, ожидавших трансплантации легких. Активное совладание также соотносилось с более низкими уровнями стресса, депрессии и тревоги по сравнению с уходом от ситуации[640]. Что касается приверженности к лечению, то оптимистическое принятие ситуации и надежда на будущее коррелировали с большей приверженностью к лечению. Пациенты, не приверженные к лечению, использовали стратегии избегания в большей степени, чем пациенты, приверженные к лечению[641].
Медицинским работникам необходимо изучать, как каждый пациент адаптируется к болезни и пытается совладать с ней. Важно выявить проблемы человека в контексте текущей фазы его жизни. Усилия по модификации стратегий адаптации и совладания пациента во время регулярных визитов в клинику могут привести к улучшению качества жизни.