De PhD y otros demonios

Lesiones iniciales

En el comienzo, la ulceración es superficial, asimismo la infiltración y la necrosis celular son mínimas. Las amebas se multiplican activamente, pasan la capa muscular de la mucosa y llegan hasta la submucosa, donde encuentran un mejor ambiente para reproducirse y formar verdaderas colonias. Progresivamente se destruyen los tejidos horizontalmente y se producen ulceraciones mayores. Estas lesiones son amplias en el fondo, con un orificio pequeño de entrada y constituyen las clásicas úlceras en “botón de camisa” (figuras 2-8 y 2-9). Generalmente, las amebas se detienen en la capa muscular, pero en ocasiones pueden penetrarla, extenderse hasta la serosa y perforarla.

Figura 2-8. Amebiasis. Úlcera en botón de camisa y con fondo necrótico.

Cortesía: Departamento de Patología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Las lesiones iniciales se presentan en cualquier parte del intestino grueso; a partir de ellas se disemina la infección y aparecen ulceraciones en otros sitios del colon. Predominan en las regiones ileocecal, sigmoides y recto. La lesión inicial es microscópica, cuando crece llega a ser visible como un pequeño nódulo de pocos milímetros con un orificio central, rodeado de hiperemia y edema, con material necrótico y abundantes trofozoítos en el interior (figuras 2-10 y 2-11).

Úlceras

Las lesiones crecen y confluyen por la base, se unen y dan lugar a ulceraciones excavadas, de bordes nítidos y prominentes, que llegan a medir varios centímetros, ovaladas o redondeadas, rodeadas de zona hiperémica (figura 2-12). Al progresar la invasión, las úlceras crecen en dirección horizontal y en profundidad, y causan necrosis de grandes áreas de mucosa, usualmente asociada a hemorragia y desprendimiento de fragmentos de mucosa, lo que constituye la forma ulcerativa generalizada o gangrenosa llamada también colitis amebiana fulminante, de muy mal pronóstico.25 Microscópicamente, el proceso inflamatorio agudo es mínimo en las lesiones iniciales y la mucosa próxima a los sitios donde se encuentran las ulceraciones tiene un aspecto normal, con escasa infiltración de leucocitos. Algunas investigaciones demuestran que el aflujo de neutrófilos contribuye al proceso local de necrosis (figura 2-13).

Inflamación

Los neutrófilos son atraídos por sustancias quimiotácticas de los trofozoítos; estos neutrófilos se alisan y causan daño celular. Las lesiones amebianas pueden ser invadidas por bacterias del medio intestinal, con producción de infecciones sobreagregadas y microabscesos. A medida que avanzan las lesiones se observan zonas de necrosis y no se pueden reconocer detalles celulares en el epitelio de la mucosa, en la capa muscular de la mucosa ni en la submucosa. Hay, asimismo, hiperemia, edema, hemorragia, escaso infiltrado linfoplasmocitario y se pueden identificar abundantes trofozoítos de E. histolytica (figura 2-13). En el fondo de la úlcera se observa vascularización y trombosis de pequeños capilares, fibrina y gran cantidad de tejido de granulación. Cuando hay infección bacteriana agregada, el infiltrado se cambia por polimorfonucleares neutrófilos. Una característica importante de las lesiones amebianas es la poca proliferación de tejido conectivo con ausencia de cicatrices.

Perforación

En caso de perforación (se presenta principalmente en colon transverso, sigmoides y ciego), hay paso del contenido intestinal a la cavidad peritoneal, y se origina una peritonitis séptica y química. La perforación es generalmente múltiple y casi siempre las lesiones son microscópicas o de tamaño muy pequeño, que pasan desapercibidas en el examen macroscópico; en ocasiones pueden alcanzar uno o más centímetros de diámetro (figura 2-14). La perforación es la principal causa de muerte en los casos fatales de amebiasis intestinal, principalmente en asociación con desnutrición y mal estado general. En algunos estudios de autopsias se ha encontrado que la tercera parte de las muertes por amebiasis corresponden a niños menores de 10 años.26,27

Figura 2-9. E. histolytica, úlcera experimental en el intestino del cobayo en el microscopio electrónico de barrido. Se observan las células epiteliales del borde de la úlcera marcadas con las flechas y trofozoítos (T) en el exterior y otros, marcados con cabezas de flecha, en el interior de la lesión. El epitelio normal (E) rodea la úlcera.

Cortesía: Juan Mora Galindo, Instituto Mexicano del Seguro Social, México.

Figura 2-10. E. histolytica, invasión al epitelio cecal del cobayo. Se observan numerosos trofozoítos (T), dos de ellos T1 y T2 ya atravesaron la lámina basal (flecha) y se encuentran en la lámina propia (LP). El epitelio glandular (EG) permaneció intacto. La punta de la flecha muestra una célula epitelial desprendida.

Cortesía: Juan Mora Galindo, Instituto Mexicano del Seguro Social, México.

Figura 2-11. Amebiasis. Mucosa del colon con varias úlceras prominentes con punto central en botón de camisa.

Cortesía: Departamento de Patología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Figura 2-12. E. histolytica, colitis gangrenosa. Se observa macroscópicamente una intensa necrosis con poco tejido sano.

Cortesía: Departamento de Patología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

Figura 2-13. E. histolytica. Características microscópicas de la ulceración intestinal. Se observa área con necrosis con trofozoítos.

Cortesía: Departamento de Patología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Figura 2-14. Amebiasis. Perforación del colon transverso.

Cortesía: Departamento de Patología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Ameboma

En ciertos casos se produce una lesión pseudotumoral en el colon que se denomina ameboma, no siempre asociada a amebiasis intestinal sintomática. Este es un granuloma amebiano que se localiza en cualquier parte del intestino grueso, pero predomina en el recto, el sigmoides y el ciego. En un estudio de 26 casos en Colombia se encontró que las lesiones estuvieron localizadas, en su mayoría, en el recto.28 El ameboma consiste en un engrosamiento marcado de la pared intestinal que tiende a obstruir la luz y simula un adenocarcinoma, hallazgo que puede encontrarse en una colonoscopia.29 El tamaño es variable y puede llegar hasta 30 cm. En la mayoría de los casos su forma es circular y se asocia a úlceras de la mucosa. El tejido que lo forma es edematoso y fibroso, con infiltración de eosinófilos, plasmocitos, linfocitos y trofozoítos en la submucosa y cerca de las ulceraciones vecinas La frecuencia de ameboma en casos de amebiasis fatal es, aproximadamente, del 5% (figuras 2-15 y 2-16).27,30

Figura 2-15. Ameboma. Apariencia macroscópica, resalta el engrosamiento marcado de la pared por reacción fibrosa y áreas hemorrágicas.

Cortesía: Departamento de Patología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Figura 2-16. Ameboma. Características radiológicas. Se observa con medio de contraste el estrechamiento del colon.

Original.

Mortalidad

En una serie de 220 casos de autopsias en Colombia, el diagnóstico clínico pre mortém se hizo únicamente en el 49,5% de los casos. Resultados similares a los hallados en Colombia fueron encontrados en varios países de América. El porcentaje de muertes causado por amebiasis en países de América tropical, encontrados en autopsias fue: Colombia: 3,5%; Costa Rica: 1,2%; El Salvador: 1,4%; México: 5,0%; y Venezuela: 1,9% a 6,2%.26-28

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

De los pacientes sintomáticos que tienen E. histolytica/E. dispar, el 9% presentan colitis no disentérica y el 1% tienen colitis disentérica. La primera se caracteriza por dolor cólico, diarrea y otros síntomas digestivos; la segunda, por diarrea aguda con moco y sangre. Existen formas muy agudas clasificadas como colitis amebiana fulminante y, en algunos casos, hay perforación hacia el peritoneo. El 90% son asintomáticos y la mayoría son infecciones por E. dispar. A partir del intestino, las amebas pueden llegar al hígado y causar absceso hepático.

La clínica de la amebiasis intestinal puede ser similar a la originada por otras causas, lo que da lugar a que, en muchas ocasiones, se atribuya a esta parasitosis la sintomatología gastrointestinal de otro origen. Esto sucede con mayor frecuencia cuando el paciente tuvo amebas previamente en el examen coprológico; en algunos individuos se crea una verdadera “amebofobia”, que los lleva a atribuir a este parásito cualquier síntoma digestivo o de otros órganos. Este sobrediagnóstico de amebiasis se aumenta por los errores de laboratorios deficientes que informan E. histolytica por confusión con otras amebas no patógenas u otros elementos de la materia fecal. En Cuba se demostró que el reentrenamiento de los microscopistas, disminuía el sobrediagnóstico de amebiasis intestinal.31 Cuando hay un resultado microscópico de E. histolytica/E. dispar, aproximadamente el 90% corresponde a la ameba no patógena.

Se ha difundido la creencia de que la amebiasis es una enfermedad muy difícil de curar, concepto erróneo, originado en los hechos anteriormente mencionados y asimismo en las frecuentes reinfecciones que sufren las personas en las regiones endémicas. Con base en los nuevos conocimientos sobre la prevalencia de E. histolytica y E. dispar se considera que los porcentajes de las formas clínicas de amebiasis intestinal son: asintomática, el 90%; colitis no disentérica o amebiasis crónica, el 9%; y colitis disentérica o amebiasis aguda, el 1% (figura 2-17).

Figura 2-17. Amebiasis intestinal. Formas clínicas de la amebiasis.

Amebiasis asintomática

Esta forma de amebiasis no invasiva se diagnostica por medio del examen coprológico que, comúnmente, revela únicamente quistes. Estos portadores sanos son importantes epidemiológicamente, puesto que son la principal fuente de diseminación de la infección. La ausencia de síntomas se explica, porque los parásitos viven en la luz del colon y no invaden la mucosa. En estos casos, lo más probable es que la amebiasis sea debida a E. dispar, pero puede igualmente ser por E. histolytica cuando habita en la luz intestinal y la forma asintomática puede convertirse en sintomática cuando los parásitos invaden los tejidos.

Amebiasis intestinal invasiva

Se presenta cuando hay invasión de los trofozoítos a la pared del colon, con producción de lesiones. Puede tener dos formas: crónica y aguda.

Amebiasis crónica o colitis amebiana no disentérica. Se puede definir como aquella en la cual hay síntomas de colitis, pero no se presenta la clínica disentérica. Es de evolución prolongada y puede ser consecutiva a una fase aguda o ser la manifestación inicial de la infección amebiana. Está caracterizada principalmente por dolor abdominal, cambios en el ritmo de la defecación, principalmente diarrea, presencia ocasional de moco y rara vez de sangre en las heces. El pujo y el tenesmo (descritos en la amebiasis aguda) pueden presentarse en forma leve y no son tan frecuentes como en la amebiasis aguda. El dolor es, usualmente, en forma de retortijón, el cual se acentúa antes y durante la defecación, no es continuo y el paciente se siente bien en los intervalos no dolorosos. El cambio en el ritmo de la defecación consiste en el aumento o la disminución del número de deposiciones. Alternan períodos de evacuaciones frecuentes con otros de estreñimiento, de duración e intensidad variables. En el primer caso las heces son blandas, pastosas o líquidas, a veces fermentadas y muy fétidas. En las etapas de estreñimiento el examen coprológico revela quistes; y en las etapas diarreicas, trofozoítos y, a veces, quistes. Además de los síntomas anotados, el amebiano crónico presenta con frecuencia llenura posprandial, náuseas, distensión abdominal, flatulencia y borborigmos. En el examen físico se palpa el marco del colon doloroso y el sigmoides espástico. La fase crónica, que es la más frecuente de las formas sintomáticas de la amebiasis intestinal, puede evolucionar a cualquiera de las otras formas y a la curación espontánea.

Amebiasis aguda o colitis amebiana disentérica. Tiene como principal síntoma la presencia de gran número de evacuaciones intestinales, al principio son abundantes y blandas, luego de menor volumen con moco y sangre. El paciente experimenta necesidad de defecar con mucho esfuerzo, lo que constituye el síntoma llamado pujo. La cantidad de materia fecal es cada vez más pequeña y al final se elimina solo una poca cantidad de moco sanguinolento, el cual se llama esputo rectal. La evacuación, al pasar por el ano, provoca una sensación de quemazón o desgarramiento. En el recto persiste un espasmo doloroso que produce la necesidad de una nueva evacuación, la cual puede ser infructuosa, síntoma llamado tenesmo. El número de evacuaciones diarias es muy variable, generalmente seis o más. La materia fecal contiene trofozoítos hematófagos, principalmente en el moco, y los leucocitos son escasos, a diferencia de la disentería bacilar. En la endoscopia se observan ulceraciones de la mucosa (figura 2-11). Lo anterior se acompaña de fuerte dolor abdominal intermitente, en forma de retortijón, de aparición brusca y desaparición rápida, localizado en cualquier punto del marco cólico. Usualmente, la clínica disentérica evoluciona sin fiebre y, en caso de existir, es leve. Cuando hay hipertermia y compromiso del estado general, debe sospecharse una infección bacteriana sobreagregada, en cuyo caso se presentan, asimismo, síntomas como debilidad, anorexia, cefalea, náuseas, vómito y deshidratación. En pacientes desnutridos, principalmente niños, en los cuales la disentería se prolonga por muchos días, se puede observar atonía de los músculos perineales y relajación del esfínter anal acompañada de rectitis, lo cual puede originar un prolapso rectal. La amebiasis aguda sin ningún tratamiento evoluciona a un estado grave o a alguna de sus complicaciones; igualmente, puede mejorar y pasar a la etapa crónica de la enfermedad o a la curación espontánea. Existe un síndrome diarreico postamebiano en pacientes curados con tratamiento apropiado, durante el cual no se encuentran los parásitos y es autolimitado.32

Colitis amebiana fulminante

Corresponde a una amebiasis hiperaguda o forma gangrenosa (figura 2-12), con sintomatología mucho más intensa, principalmente dolor abdominal, diarrea, tenesmo, vómito, anorexia y enflaquecimiento. Con frecuencia, hay infecciones bacterianas sobreagregadas. El examen clínico revela sensibilidad abdominal aumentada a la palpación profunda, especialmente en el colon, el cual se encuentra distendido y blando por la inflamación y por la aerocolia. En el 80% de los casos se presenta atonía o hipotonía del esfínter anal. Finalmente, el paciente entra en choque, puede presentar perforaciones y morir. En un estudio de 50 pacientes adultos, el diagnóstico temprano, el tratamiento con metronidazol y la intervención quirúrgica agresiva aumentaron la supervivencia de 0% a 40%.25

Complicaciones

Las formas más avanzadas de la enfermedad, que incluyen la colitis gangrenosa y la perforación intestinal, se presentan con más frecuencia en pacientes con desnutrición avanzada y con deficientes defensas inmunológicas. Esto último puede observarse en casos que reciben terapia inmunodepresora. Estas complicaciones y los casos fatales, se han observado con mayor frecuencia en mujeres embarazadas o durante el puerperio y en menores de dos años.27

Amebiasis perforada. Esta complicación de la amebiasis ocurre esencialmente en el curso de una forma necrótica fulminante. La perforación puede hacerse en forma lenta hacia el retroperitoneo, pero generalmente es abrupta al abrirse a la cavidad peritoneal (figura 2-14). Uno de los primeros síntomas y quizá de los más constantes, es la distensión abdominal, la cual se manifiesta por abombamiento y timpanismo, en muchas ocasiones con borramiento de la matidez hepática. Paralelo con lo anterior, la temperatura aumenta hasta alcanzar, a veces, 40ºC, aunque la temperatura normal y la hipotermia no deben descartar el diagnóstico, puesto que pueden suceder en casos muy graves de choque. Existe fuerte dolor abdominal y resistencia muscular a la palpación profunda, vómito, deshidratación y un intenso estado de toxemia; es una clínica de abdomen agudo por peritonitis. Como signo característico de que ha ocurrido la perforación se presenta atonía del esfínter anal con salida espontánea de material mucosanguinolento con abundantes trofozoítos. El pronóstico en estos casos es muy grave.27

Ameboma. Se manifiesta como una masa dolorosa palpable, de tamaño variable, localizada más frecuentemente en el ciego, el sigmoides y el recto (figura 2-15), no siempre asociada a una amebiasis intestinal aguda. Algunos pacientes pueden presentar síntomas de obstrucción intestinal, comprobada por radiografías obtenidas con enema baritado (figura 2-16). Ocasionalmente, ocurre perforación o hemorragia concomitantes con el ameboma. Esta complicación de la amebiasis puede confundirse con un carcinoma, una enfermedad de Crohn, un linfoma no Hodgkin, una tuberculosis, tumores cecales, etc. La incidencia de ameboma en una zona endémica de amebiasis en México es de 7,6% de amebomas entre 261 casos de amebiasis, cifra más elevada que otras informadas en la literatura.28-30

Apendicitis amebiana. Presenta manifestaciones clínicas similares a las de apendicitis bacteriana. El diagnóstico causal no puede basarse en la sintomatología, aunque la asociación con diarrea y trofozoítos en las heces puede sugerir el origen amebiano de la apendicitis. Solo el estudio histopatológico aclara el diagnóstico.33,34

DIAGNÓSTICO

Hay muchas enfermedades del colon de causas variadas que son diagnosticadas erróneamente como amebiasis con base en la sintomatología. El examen coprológico no siempre hace el diagnóstico correcto, puesto que existen resultados falsos positivos y falsos negativos. La sensibilidad del examen coprológico mejora con muestras seriadas, concentraciones, métodos inmunocromatográficos y PCR. Las coloraciones, los cultivos y las pruebas serológicas no se usan de rutina para el diagnóstico de la amebiasis intestinal.

Diagnóstico diferencial

La amebiasis intestinal debe diferenciarse clínicamente con muchas enfermedades que presentan sintomatología semejante, en especial con las que producen diarrea. Por los grandes avances en el diagnóstico de laboratorio puede reconocerse el agente causal de las diarreas en más del 70% de los casos, a diferencia de lo que sucedía hace algunos años cuando este mismo porcentaje correspondía a diarreas de causa desconocida.

En un estudio (1984) en niños con diarrea, el agente causal predominante fue Rotavirus (48%), seguido de Cryptosporidium sp. (15,5%), Salmonella sp. (11,5%), Campylobacter sp. (5,8%), E. coli enteropatógena (4,2%) y Shigella sp. (3,5%). Se le realizó examen microscópico, para parásitos, a 851 de estos niños, el cual reveló 6,9% para Giardia y 3,6% para E. histolytica/E. dispar. La frecuencia de helmintos fue: Ascaris 3,3% y menos de 1% para tricocéfalos, uncinarias y estrongiloides.35 En una revisión de 150 publicaciones sobre diarrea del viajero (1973-2009) se encontró que Escherichia coli enterotoxigénica fue el agente causal más frecuente (30,4%); en contraste, Entamoeba histolytica y Giardia duodenalis tuvieron frecuencias muy bajas (2% o menos en América Latina).36

Clínicamente, se atribuye a la amebiasis un número mayor de casos de diarrea de lo real. Es necesario efectuar los exámenes de laboratorio para hacer un diagnóstico causal. La diferenciación clínica de la disentería amebiana se hace con la disentería bacilar o shigelosis. En esta última se presenta casi siempre fiebre, es de aparición brusca y lleva más rápidamente a la deshidratación. El estudio microscópico de las materias fecales define el diagnóstico al demostrar la presencia de trofozoítos en la disentería amebiana o la abundancia de leucocitos macrófagos en la shigelosis, en la cual el coprocultivo confirma el agente causal. El coproanálisis contribuye al diagnóstico causal de las diarreas (ver el capítulo 18 de Técnicas de laboratorio). Es asimismo necesario diferenciar la amebiasis de otras parasitosis que pueden causar síndrome disentérico como tricocefalosis, balantidiasis y esquistosomiasis; y de las diarreas por intoxicación alimentaria, que generalmente son de iniciación abrupta con deposiciones líquidas sin moco. Esta intoxicación tiene una duración autolimitada de uno a dos días. Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras enfermedades no infecciosas que producen colitis con diarrea como la colitis ulcerativa idiopática, el colon irritable, la diverticulitis, la poliposis, el adenocarcinoma, etc. Cuando se sospecha colitis ulcerativa idiopática debe descartarse amebiasis, ya que el tratamiento de la primera con corticosteroides puede producir complicaciones graves en casos de amebiasis.