De PhD y otros demonios

Ciclosporiasis

Cyclospora cayetanensis es otra coccidia intestinal, ácido resistente, cuyos ooquistes miden de 8 a 10 µm, el doble de tamaño de los de Cryptosporidium. Se transmite por vía oral, principalmente, a través de aguas o vegetales. Se reproduce en el intestino delgado. La infección es asintomática o con diarrea, más intensa y prolongada en pacientes con sida. Predomina en países subdesarrollados, pero existen epidemias en Estados Unidos y otros países industrializados por consumo de alimentos, principalmente frambuesas importadas de zonas endémicas. El tratamiento de preferencia es trimetoprima-sulfametoxazol.

Agente causal. El nombre Cyclospora cayetanensis se dio en honor a la Universidad Cayetano Heredia de Perú, en donde se realizaron importantes investigaciones que llevaron al reconocimiento de este parásito como patógeno en 1993.1 Los ooquistes no esporulados en fresco muestran cuerpos esféricos (figura 3-20). Es un organismo cuyo ooquiste es ácido alcohol resistente, esférico y de 8 a 10 µm de diámetro (figura 3-21). Debe diferenciarse del ooquiste de Cryptosporidium, que mide de 4 a 5 µm. Cuando se hace el proceso de esporulación in vitro se encuentra que, en cada ooquiste, hay dos esporoquistes, cada uno de ellos con dos esporozoítos, a diferencia de otras coccidias que tienen cuatro esporozoítos en cada uno de los esporoquistes y Cryptosporidium, que presenta los cuatro esporozoítos sueltos en el ooquiste. La esporulación de Cyclospora es similar a la de Eimeria, una coccidia de animales que se realiza en el exterior del huésped y dura de una a dos semanas.2 Existen varias especies de Cyclospora en roedores, reptiles, monos, perros e invertebrados, las cuales son diferentes de la que afecta a los humanos, por lo cual la parasitosis no se clasifica como zoonosis.3 Ciclo de vida. Se ha comprobado que el ciclo completo se realiza en el huésped humano o en los reservorios, en forma asexuada y sexuada. El organismo se reproduce en las células del intestino delgado y se elimina como ooquiste, el cual infecta por vía oral a través de aguas o vegetales, principalmente hortalizas. No hay transmisión inmediata de persona a persona, puesto que el ooquiste requiere de un proceso de esporulación en el medio ambiente durante una a dos semanas antes de ser infectante.4

Figura 3-20. Cyclospora cayetanensis. Ooquiste no esporulado en fresco. Se observan cuerpos esféricos en su interior.

Original.

Patología y patogenia. Su localización es el intestino delgado, esencialmente el duodeno, donde produce eritema e inflamación, lo cual se ve por endoscopia. Las biopsias demuestran aplanamiento y atrofia de las vellosidades con hiperplasia de las criptas.5 El aspirado del material obtenido de las lesiones muestra los organismos en algunos casos. Este compromiso del intestino delgado proximal produce defectos de absorción, demostrados por la prueba de la D-xilosa. No se ha comprobado la invasión a otras vísceras, aunque existe una publicación de un caso con presencia del parásito en esputo y en materia fecal, el cual desapareció de ambas partes después del tratamiento adecuado.6 Hay pacientes con sida y ciclosporiasis intestinal que presentaban concomitantemente enfermedad biliar.7

Figura 3-21. Cyclospora cayetanensis. Ooquistes con coloración de Ziehl-Neelsen. A la izquierda, un ooquiste que no tomó el colorante; y a la derecha, está teñido del color rojo característico. (La barra de la foto mide 10 micras).

Cortesía: OMS.

Manifestaciones clínicas. El período de incubación es de aproximadamente siete días. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, pero cuando no lo es, la diarrea es lo principal, con intensidad y duración variables, generalmente prolongada, en la mayoría de los casos de inicio abrupto y, en ocasiones, con más de 10 deposiciones por día.8 En estos casos hay deshidratación y marcada adinamia. Se presenta dolor, náuseas y, ocasionalmente, vómitos acompañados de debilidad, anorexia, pérdida de peso y flatulencia. Es raro que se exista fiebre. La clínica mencionada corresponde a pacientes inmunocompetentes,9,10 pero en pacientes con sida, la diarrea y otra sintomatología son más intensas y prolongadas, a veces de varios meses.11 Aunque Cyclospora no se considera un agente oportunista en el sida, junto con la diabetes son factores de riesgo para que haya más sintomatología, puesto que se considera que, en la población general, el 70% de las personas con esta parasitosis son asintomáticas.4

Diagnóstico. La identificación de los ooquistes en materia fecal es el procedimiento más utilizado para confirmar el diagnóstico. El examen en fresco muestra los ooquistes redondeados, de pared gruesa y con gránulos en su interior.12 No se tiñen con lugol y la coloración adecuada es con Ziehl-Neelsen, que los colorea rosados o rojos (figura 3-21). Como para Cryptosporidium se recomienda hacer esta coloración sin calentar o usar la modificación de Kinyoun (ver el capítulo 18 de Técnicas de laboratorio). La principal diferencia con los ooquistes de Cryptosporidium es que los de Cyclospora miden el doble (8-10 µm). En el microscopio fluorescente presentan color verde por autofluorescencia (figura 3-22). Existe una prueba de PCR en tiempo real para detectar los parásitos.13-15 Esta parasitosis no se asocia al aumento de leucocitos en la materia fecal. El método de concentración de formol más éter es útil, así como la esporulación a temperatura ambiente en bicromato de potasio al 2,5%, lo cual sucede en cinco a 13 días. Por endoscopia se puede obtener material del duodeno para colorear, pero en la biopsia no se colorean bien con hematoxilina-eosina. No se utiliza el cultivo ni los métodos inmunológicos para el diagnóstico.16

Figura 3-22. Cyclospora cayetanensis. Ooquistes con autofluorescencia. (Aumento de 100X).

Original.

Epidemiología y prevención. Como todas las parasitosis de transmisión fecal oral, la ciclosporiasis es más frecuente en los países subdesarrollados y en zonas con deficiente saneamiento ambiental, mala higiene y hacinamiento. Se ha descrito en la mayoría de los países de América Latina y la prevalencia en la población general varía del 2% al 20%, según los grupos estudiados.17 La mayoría de los casos se presentan después de épocas lluviosas y en los meses más calientes de diciembre a junio.18 La frecuencia de la diarrea varía entre el 1% y el 10%.17 Existen brotes epidémicos en personas consumidoras de alimentos crudos contaminados y aguas no tratadas, que se pueden diagnosticar mediante la PCR.19,20

En varios países latinoamericanos se ha estudiado esta parasitosis.19-22 Su epidemiología se describe detalladamente en Guatemala y Perú.23,24 En Colombia, se han estudiado casos de ciclosporiasis desde el año 2000.10,25 En el 2006 se publicó el estudio de un brote epidémico en Medellín con 31 pacientes positivos que se alimentaron en una cafetería.26

En los países desarrollados se conoce la parasitosis en viajeros que regresan de zonas endémicas y se describieron más de 10 brotes epidémicos en Estados Unidos y Canadá, que afectaron aproximadamente 1.500 personas por consumo de frambuesas importadas de Guatemala, las cuales fueron rociadas con aguas contaminadas o con insecticidas diluidos en esas aguas.27-29

Algunas diferencias importantes en la epidemiología y en la sintomatología de ciclosporiasis y criptosporidiosis se resumen en la tabla 3-1.

Tratamiento. El medicamento de preferencia es trimetoprima-sulfametoxazol, que se presenta en tabletas de 80 mg y 400 mg, o también 160 mg y 800 mg de trimetoprima y sulfametoxazol, respectivamente. La suspensión tiene, por cada 5 mL, 40 mg y 200 mg, y también hay otra presentación con 80 mg y 400 mg, respectivamente. La dosis para adultos y niños mayores de 12 años es de dos tabletas de la primera presentación o una tableta de la segunda, dos veces al día, por siete a diez días. En niños, se usa la dosis de 6 mg/kg de trimetoprima y de 30 mg/kg/día de sulfametoxazol, divididas en dos dosis diarias por siete a diez días.11,30,31 Como alternativa se sugiere la nitazoxanida.32

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Cistoisosporiasis

Esta tercera coccidiosis ha tomado importancia en los últimos años por ser oportunista en pacientes inmunodeficientes, en los cuales causa enfermedad. Aunque es poco diagnosticada en algunas regiones, la cistoisosporiasis se encuentra cada vez que se busca en los exámenes coprológicos, aunque su prevalencia es baja. Se transmite por ingestión de ooquistes eliminados en materias fecales. Produce inflamación intestinal y eosinofilia. El tratamiento es con trimetoprima-sulfametoxazol.

Agente causal. Cystoisospora belli es un protozoo de la subclase Coccidia, para el cual el hombre es el único huésped definitivo. Habita en el intestino delgado, donde tiene reproducción sexual y asexual. Se elimina con las materias fecales en forma de ooquiste, de color blanco transparente, con membrana delgada y oval. Mide aproximadamente 23 por 13 µm. En el momento de la eliminación contiene una masa granulosa llamada esporoblasto (figuras 3-23). Cuando se hace la tinción de Ziehl-Neelsen se observa el esporoblasto de color rojo, pero si el paciente está en tratamiento se ve una coloración defectuosa (figura 3-24). El esporoblasto se divide en dos en el medio ambiente, cada uno de los cuales produce una membrana para constituir dos esporoquistes (figura 3-25). En el interior de cada esporoquiste se forman cuatro esporozoítos fusiformes.1

Figura 3-23. Cystoisospora belli. Ooquiste con un solo esporoblasto en un examen en fresco de materias fecales. (La barra de la foto mide 10 micras).

Cortesía: OMS.

Tabla 3-1. Diferencias en la epidemiología y en la sintomatología de ciclosporiasis y criptosporidiosis.

Figura 3-24. Cystoisospora belli. Ooquiste inmaduro con coloración Ziehl-Neelsen. a. Lado izquierdo, es atípico, así se ve cuando está el paciente con tratamiento; b. Lado derecho, ooquiste típico con esporoblasto de color rojo. (La barra de la foto mide 10 micras).

Cortesía: OMS.

Figura 3-25. Cystoisospora belli. Ooquiste maduro con dos esporoquistes de pared gruesa. Contraste de fase.

Cortesía: Miguel F. Torres, Departamento de microbiología, Escuela de Química Biológica, USAC, Guatemala.

Ciclo de vida. La transmisión se hace por vía oral al ingerir ooquistes maduros (figura 3-25). En la región duodenoyeyunal se produce desenquistación y se liberan los esporozoítos que invaden las células epiteliales (enterocitos), donde se reproducen asexualmente para formar merozoítos que infectan nuevas células. Algunos merozoítos están determinados para iniciar la reproducción sexual para lo cual se convierten en gametocitos macho y hembra que, a su vez, pasan a micro y macrogametos con capacidad de fertilización. La unión de estas células origina un zigoto que se transforma en ooquiste y constituye la forma que se observa en el examen coprológico. Este ooquiste madura en el medio ambiente para formar, en su interior, dos esporoquistes. Este estado es la forma infectante.2

Patología y patogenia. Los parásitos se localizan dentro de las células epiteliales del intestino delgado, las cuales se destruyen con producción de reacción inflamatoria y abundantes eosinófilos. La mucosa intestinal puede aplanarse y sufrir algún grado de necrosis. La invasión puede llegar a la lámina propia y al intestino grueso. Existe un caso con invasión a ganglios linfáticos mesentéricos y traqueobronquiales en un paciente con sida.3 Otro caso correspondió a un linfoma no Hodgkin con presencia de Cystoisospora en los tejidos.4 Se publicó, igualmente, un caso de colecistitis calculosa con presencia de Cystoisospora en un paciente con sida.5 En los pacientes con sida, las lesiones intestinales son más intensas y de mayor duración. Dentro de las células intestinales se encuentran los merozoítos, los gametocitos y los ooquistes en desarrollo. En las vellosidades se describe acortamiento y en las criptas hiperplasia e infiltrado eosinofílico.6

Manifestaciones clínicas. Debe diferenciarse la clínica en personas con estado inmunitario normal y en aquellas con inmunodeficiencias. En las primeras, la cistoisosporiasis es generalmente autolimitada y puede ser asintomática; cuando hay sintomatología, consiste en dolor abdominal, náuseas, vómito y meteorismo, diarrea, anorexia y pérdida de peso; en algunos casos hay fiebre leve durante los primeros días. La presencia de hipereosinofilia circulante, usualmente de más del 15%, se presenta en un poco más de la mitad de los pacientes con esta parasitosis; es la única protozoosis intestinal con esta característica.7 En pacientes inmunocompetentes que viajan a países endémicos, esta parasitosis puede causar diarrea de los viajeros.8,9 En las segundas, las personas inmunocomprometidas, la sintomatología es más intensa y duradera; la diarrea es acuosa y muchas veces intensa, de duración prolongada o con recurrencias frecuentes; hay dolor abdominal severo, vómito (en algunas ocasiones) y síntomas generales como debilidad, anorexia y enflaquecimiento.10 Se ha informado parasitemia en un paciente con sida.11

Diagnóstico. La parasitosis se comprueba por el hallazgo de ooquistes en el examen en fresco o con coloraciones en las materias fecales o en el contenido duodenal. Se pueden ver las formas inmadura o madura (figuras 3-23 y 3-25). Por ser transparentes, se requiere experiencia en la identificación. En el comienzo de la enfermedad pueden no encontrarse los ooquistes, los cuales aparecen, usualmente, a partir del quinto día. Frecuentemente, se observan cristales de Charcot Leyden (ver el capítulo 18 de Técnicas de laboratorio) que se originan en la destrucción de los eosinófilos. Los ooquistes son ácido alcohol resistentes y se tiñen de rojo por la coloración de Ziehl-Neelsen, lo cual facilita la observación microscópica (figura 3-24). Los métodos de concentración son útiles, especialmente la flotación con sulfato de zinc (método de Faust) o con azúcar (método de Sheather). La maduración de los ooquistes se obtiene in vitro, entre la lámina y la laminilla, con dicromato de potasio al 2,5% (ver capítulo 18 de Técnicas de laboratorio).

En materias fecales, se pueden ver los ooquistes de Cystoisospora por su autofluorescencia, igual que para Cyclospora.12,13 La biopsia duodenal permite el diagnóstico y se utiliza principalmente en casos de sida. No son útiles los estudios serológicos.

Epidemiología y prevención. La cistoisosporiasis es una parasitosis transmitida de persona a persona por contaminación fecal. En los países en desarrollo influyen todos los factores mencionados en amebiasis, que facilitan la contaminación personal y del ambiente.6,14 En estos países y en los desarrollados, la mayor importancia corresponde a la transmisión entre homosexuales y en pacientes inmunosuprimidos.15 La importancia actual de esta parasitosis radica en la capacidad del agente causal de actuar como invasor oportunista. La progresiva diseminación del sida va paralela al diagnóstico de mayor número de casos de cistoisosporiasis. La prevalencia es mundial, pero la mayor frecuencia se relaciona con la existencia de personal entrenado en su diagnóstico. Estudios en pacientes con sida revelan casos en todos los países donde se busca. La prevención se basa en todas las medidas generales aplicables a las enfermedades de origen fecal. Las frecuentes recaídas en casos de sida se previenen con trimetoprima-sulfametoxazol.16

Tratamiento. La combinación de trimetoprima-sulfametoxazol es el tratamiento de preferencia. La dosis para adultos es de 160 mg de trimetoprima y de 800 mg sulfametoxazol, cuatro veces al día por 10 a 14 días. En los niños, la dosis es de 8 mg/kg de trimetoprima y de 40 mg de sulfametoxazol, dos a cuatro veces al día por el mismo tiempo. Este medicamento se presenta, respectivamente, en comprimidos de 80 mg y 400 mg, de 160 mg y 800 mg; en suspensión de 40 mg y 200 mg, también con 80 mg y 400 mg por cada 5 mL. Como profiláctico en casos de sida se usa un comprimido de los de mayor concentración tres veces por semana.17 Este esquema sirve, asimismo, como profiláctico para Pneumocystis jirovecii. Cuando hay inmunosupresión iatrogénica asociada a esta parasitosis, la suspensión de los medicamentos inmunosupresores, por lo regular, hace desaparecer la infección. Otro tratamiento profiláctico efectivo es la combinación de sulfadoxina-pirimetamina en dosis de 500 mg de la primera y de 25 mg de la segunda, una vez por semana. En pacientes sensibles a las sulfas se usa pirimetamina sola para tratamiento y para prevención.18 Una investigación en Honduras demostró que, de 89 pacientes con C. belli, 19 eliminaron quistes de este parásito durante varios meses a pesar del tratamiento con trimetroprima-sulfametoxazol.19