De PhD y otros demonios

COCCIDIOSIS HUMANAS

Los protozoos que causan estas parasitosis pertenecen al subfilo Apicomplexa, que se caracteriza por tener un complejo apical visible en el microscopio electrónico y constituido por un conoide, anillo polar, roptrias, micronemas y microtúbulos. A este subfilo pertenece la clase Sporozoea, que se caracteriza por presentar, además del complejo apical, reproducción sexuada y asexuada. En la subclase Coccidia están los géneros más importantes que en su reproducción tienen quistes: Eimeria, que parasita animales, principalmente aves; Toxoplasma y Plasmodium, que se tratan en capítulos separados; en los humanos se encuentra los géneros: Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora y Sarcocystis. Los tres primeros se consideran emergentes, debido a la gran importancia adquirida en casos de inmunosupresión, principalmente en pacientes con VIH-sida. Antes de considerar cada una de ellas, presentamos algunas características comunes y datos comparativos de prevalencias:

 Han sido descritos como patógenos humanos en los últimos 25 años, a excepción de Cystoisospora, y su importancia aumentó con la aparición del VIH y otras inmunodeficiencias, en cuyo caso el parasitismo y la sintomatología son más intensos.

 Los agentes causantes son protozoos intracelulares, principalmente del intestino delgado, que se reproducen por un ciclo asexual dentro de los enterocitos, y otro sexual que les permite producir ooquistes o esporas, que son formas infectantes eliminadas en la materia fecal.

 Alteran la morfología de las vellosidades intestinales, donde producen inflamación. La principal manifestación clínica es la diarrea.

 Son más frecuentes en zonas tropicales y regiones con mal saneamiento.

 Se transmiten por vía fecal oral, de persona a persona o por agua y alimentos.

 El diagnóstico se hace por examen de materias fecales, para lo cual se requiere personal con experiencia y coloraciones especiales.

Criptosporidiosis

La criptosporidiosis humana fue informada por primera vez por Nime et al. (1976), quienes encontraron el parásito en una biopsia rectal de una niña.1 Hasta esa época el parásito se consideraba un protozoo que causaba diarrea en varias especies de animales. En el hombre es también causa de diarrea, con mayor importancia en pacientes inmunosuprimidos, especialmente en sida.

Agente causal. El género Cryptosporidium tiene varias especies que afectan al hombre y a muchos animales. Esta coccidia se reproduce en el intestino delgado donde causa reacción inflamatoria. Los ooquistes de 4 a 5 µM, ácido resistentes, que salen en la materia fecal son las formas infectantes.

El protozoo causante de la criptosporidiosis es un esporozoario de la subclase Coccidia, género Cryptosporidium, que tiene varias especies. Actualmente, la especie Cryptosporidium parvum se divide en dos especies separadas: Cryptosporidium hominis (previamente llamado C. parvum genotipo 1) y C. parvum, que se llamó C. parvum genotipo 2. La especie C. hominis, aparentemente, infecta solo a los humanos, mientras que C. parvum se encuentra en humanos y en varios animales.2,3 Existen más de 10 especies propias de animales, que incluyen mamíferos, reptiles, pájaros y peces, algunas de las cuales afectan al hombre.4,5 En las materias fecales son eliminados los ooquistes esféricos o elipsoidales, que miden de 4 a 5 µm. Estas son las formas parasitarias infectantes para las personas y los animales. Con la coloración ácido resistente se observan de color rojo (figura 3-15).

Figura 3-15. Cryptosporidium parvum. Ooquistes de color rojo con coloración de Ziehl-Neelsen.

Original.

Ciclo de vida. Los ooquistes infectan por vía oral. Por reproducción asexuada liberan esporozoítos que invaden las células intestinales, allí se reproducen y forman merozoítos (merontes), los cuales hacen un ciclo sexuado que da origen a los ooquistes, eliminados en la materia fecal.

El género Cryptosporidium, como todas las Coccidias, posee un ciclo de vida asexuado y otro sexuado en el mismo huésped, los cuales suceden en el interior de los enterocitos en las infecciones intestinales. Este ciclo (figura 3-16) se inicia con la reproducción asexuada cuando el ooquiste infectante se desenquista y libera cuatro esporozoítos móviles que invaden las células para convertirse en trofozoítos y esquizontes (merogonia) de primera y segunda generación. Los merozoítos (merontes) procedentes de esta segunda generación pueden reinvadir las células y reinfectar.

Figura 3-16. Cryptosporidium sp. Ciclo de vida. 1. Infección con ooquistes por vía oral. 2. Invasión del intestino delgado. 3. Salida de ooquistes con las materias fecales. 4. Infección de reservorios o del hombre. 5. Reproducción en el intestino: a) ooquistes infectantes; b) desenquistamiento; c) esporozoíto; d) merogonia (esquizonte) de primera generación; e) reinvasión por merontes (merozoítos); f) merogonia de segunda generación; g) microgametocito; h) microgameto; i) macrogameto; j) zigoto; k) ooquiste.

Estos merontes inician el ciclo sexuado con microgametocitos y macrogametocitos, que originan células masculinas (microgametos) y femeninas (macrogametos). Estos se unen, forman zigotos y luego ooquistes: unos de pared delgada que autoinfectan y son responsables de las formas crónicas, y otros de pared gruesa que salen al exterior para contaminar otros huéspedes. La reproducción se hace dentro de una vacuola parasitófora en las células de las microvellosidades que se observan como prominencias (figura 3-17 y figura 3-18). La localización de estas vacuolas es intracelular, pero extracitoplasmática.6

Patología y patogenia. El intestino delgado, principalmente el yeyuno, es la localización inicial, de donde se disemina a las vísceras, en especial en pacientes inmunodeficientes.

Las lesiones histológicas asociadas con la criptosporidiosis intestinal no son características. El contacto inicial entre el parásito y el glucocáliz de la célula huésped produce un acortamiento o ausencia de las microvellosidades, con atrofia y aumento de tamaño de la cripta. Se observa en la mucosa y hasta la lámina propia un infiltrado moderado de células mononucleares.7 El yeyuno es la localización intestinal en donde existe mayor infección y se localiza dentro de las células en cepillo de la mucosa intestinal (figura 3-19). Hay diseminación en pacientes inmunosuprimidos, principalmente con sida, a faringe, esófago, estómago, duodeno, íleon, colédoco, apéndice, colon, recto y pulmones, en cuyo caso pueden encontrarse los ooquistes en el esputo.8

La respuesta inmune relacionada con criptosporidiosis tiene componentes celulares y humorales. Hay alteraciones de las células T y aparece en pacientes VIH positivos con CD4 menores de 100 células por microlitro en quienes la parasitosis es más severa.9

En la inmunidad humoral existe respuesta específica de anticuerpos IgG, IgM e IgA. Hay evidencia epidemiológica de inmunidad protectora por infecciones repetidas en áreas endémicas.9,10 No obstante, el desarrollo de anticuerpos no implica la curación de la enfermedad como se observa en pacientes con sida.11

Manifestaciones clínicas. Aproximadamente la tercera parte de las personas con Cryptosporidium son asintomáticas. En los restantes varía según el estado inmunitario del paciente. En los inmunocompetentes, los síntomas principales son gastrointestinales con diarrea no disentérica, con frecuencia crónica y, ocasionalmente, hay desnutrición. En los inmunodeficientes, principalmente pacientes con sida, la sintomatología digestiva es más intensa y se puede presentar invasión extraintestinal, con mayor frecuencia en pulmones.

La infección se presenta en dos formas, según sea el estado inmunitario del huésped:

Figura 3-17. Cryptosporidium. A) Esquizontes con pequeño aumento que recubren una vellosidad intestinal. B) La misma fotografía, pero con mayor aumento. Microscopio electrónico de barrido.

Tomada de: Parasitology Today, Vol 1, No. 6, 1985.

Inmunocompetentes. Aproximadamente el 30% de los casos infectados son asintomáticos.12 En los sintomáticos, la diarrea y el dolor abdominal son los síntomas principales. Frecuentemente, los pacientes positivos para Cryptosporidium pueden tener a la vez otros agentes infecciosos (parásitos, bacterias y virus) que causan o contribuyen a la sintomatología. El período de incubación es aproximadamente de siete días.13 La sintomatología fluctúa entre la sensación de indigestión y un cuadro de enteritis con diarrea aguda o crónica. La diarrea generalmente es acuosa, rara vez con moco, sangre y leucocitos. Se presentan de cinco a 10 episodios diarreicos al día y después de un tiempo puede seguirle estreñimiento. En niños con diarrea intensa o crónica se puede asociar a deshidratación. La diarrea puede perdurar por largo tiempo, causar pérdida de peso y afectar el crecimiento y la nutrición.9

La diarrea y otros síntomas digestivos son más frecuentes en menores de cinco años y en niños desnutridos. Los menores de un año son más sintomáticos cuando no reciben leche materna.

Los pacientes pueden presentar, además, dolores abdominales, fiebre, cefalea, anorexia, vómito y pérdida de peso. Generalmente, la enfermedad se autolimita a 10-14 días. En una cuarta parte de los pacientes dura más de un mes. Los parásitos pueden permanecer por seis semanas o más después de la mejoría clínica.14

Inmunodeficientes. En estos pacientes, los síntomas son más intensos y de larga duración. La diarrea es crónica y la enfermedad es debilitante, con malestar, anorexia y fiebre. Hay pérdida de líquidos y electrólitos, que causan enfermedad grave o muerte por deshidratación. Asimismo, genera un síndrome de malabsorción que compromete seriamente el estado general. En los pacientes con sida, además de la localización intestinal, existe diseminación pulmonar. Causa neumonía intersticial con intensa tos seca y sibilancias.8,15 Hay casos de colecistitis con colestasis, fiebre, dolor abdominal, marcada pérdida de peso y pancreatitis.16 La enfermedad es más frecuente en los pacientes con sida, pero igualmente ocurre en otras inmunodeficiencias como la hipogammaglobulinemias, la terapia inmunosupresora, la desnutrición, la leucemia, el linfoma y otros defectos de la inmunidad. Pueden presentarse casos asintomáticos en inmunosuprimidos, pero menos frecuentemente que en los inmunocompetentes.17,18

Figura 3-18. Cryptosporidium. Merontes (merozoítos) que salen del esquizonte. Microscopio electrónico de barrido.

Tomado de: Parasitology Today. Vol 1, No. 6, 1985.

Diagnóstico. El método más utilizado es la observación microscópica de los ooquistes de color rojo cuando son coloreados con tinción ácido resistente en materia fecal. Asimismo, se diagnostica por PCR o detección de antígeno en materia fecal por el método de ELISA.

Examen microscópico. El diagnóstico más frecuente de la criptosporidiosis se hace por el hallazgo de ooquistes en las materias fecales. En las preparaciones con solución salina y lugol, los parásitos se ven como estructuras redondeadas u ovoides, de pared definida como “huecos vacíos”, de 4 a 5 µm, refringentes, algunas veces con gránulos internos que no permiten hacer un diagnóstico seguro. La técnica más precisa es la coloración por el método de Ziehl-Neelsen modificado (figura 3-15) (Método de Kinyoun: ver el capítulo 18 de Técnicas de laboratorio). Puede utilizarse también la clásica coloración de Ziehl-Neelsen sin calentar. En ambas coloraciones se observan los ooquistes ácido resistentes, de color rojo brillante sobre un fondo verde o azul. En algunos se ven los corpúsculos internos que corresponden a los esporozoítos. Para concentrar ooquistes de Cryptosporidium se realizan las técnicas de Ritchie modificada que usa formol más éter o formol más gasolina blanca, y la de Sheather, que es una flotación con azúcar. Ambas son similares en efectividad. Es necesario tener precaución en la manipulación de muestras de pacientes con sida.18,19

Figura 3-19. Criptosporidiosis. Corte histológico con hematoxilina eosina de vellosidad intestinal de intestino delgado. Las flechas indican los parásitos en las células en cepillo de la mucosa intestinal.

Cortesía: TC Orihel, LR Asch, Parasites in Human Tissues. Am Soc Clin Pathol.

Prueba de ELISA. El diagnóstico de laboratorio igualmente puede hacerse por la detección de antígenos o anticuerpos en materia fecal por el método ELISA, cuyo resultado puede leerse con espectrofotómetro o visualmente.

Existen estuches para pruebas rápidas como el Prospect^®; con este método se encuentra una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99%.20 Los métodos que usan ELISA son fáciles de realizar y tienen mejor sensibilidad que los microscópicos, pero es necesario tener en cuenta que el costo es mayor.21 Otro método de diagnóstico inmunológico, que presenta resultados similares, es la inmunofluorescencia indirecta mediante anticuerpos monoclonales para detectar el parásito en materia fecal, en tejidos y en estudios de aguas.22-24

Prueba de PCR. Esta prueba en materia fecal tiene mejor sensibilidad que los estudios microscópicos y permite diferenciar distintos genotipos de Cryptosporidium.25,26 Mientras más se estudia la biología molecular del parásito se encuentran mayor número de genotipos presentes en los animales y en el hombre.

Biopsia. En la biopsia intestinal se puede observar la atrofia de las vellosidades del intestino y la hipertrofia de las criptas, en donde se localiza el parásito. Se logran definir distintos estados mediante las coloraciones comunes de hematoxilina-eosina, en donde se ven de color violeta. Asimismo, se usa la técnica de plata-metenamina, Giemsa, Kinyoun y la inmunoperoxidasa (figura 3-19).

Epidemiología. Desde la aparición del sida, la criptosporidiosis ha cobrado importancia como primera causa de diarrea en pacientes con esa enfermedad y con otras inmunodeficiencias. La transmisión se hace a través de materias fecales humanas o de animales. En la población general se encuentra una frecuencia del 10% al 20% y en inmunocomprometidos puede llegar hasta el 50%.

La criptosporidiosis se describió por primera vez como causa de enfermedad intestinal en 1976,1 pero la importancia como patógeno humano viene en aumento desde 1980, cuando se encontró como causa importante de diarrea en pacientes con infección por VIH. Progresivamente, se encuentra como agente causal de diarrea en otras entidades con deficiencia inmune, trasplantados, deficiencia selectiva de IgA, hipogammaglobulinemia y uso de medicamentos inmunosupresores. También la criptosporidiosis es importante en personas inmunocompetentes.27

Modo de transmisión. La infección se adquiere por vía oral y es de origen fecal. Puede proceder de personas infectadas que se contaminan a través de manos, alimentos, vía oroanal, aguas y hortalizas. La infección también puede transmitirse por materia fecal de animales que sufran la parasitosis. Los animales reservorios son muchos, por lo cual se considera una zoonosis frecuente.28 Los ooquistes son muy resistentes a las condiciones del medio ambiente y sobreviven en el suelo o en los alimentos por varios meses,29 son resistentes a algunos desinfectantes comunes, pero pierden su viabilidad con la congelación y la ebullición. La transmisión a través del agua es frecuente y existen epidemias importantes como la de Milwaukee en Estados Unidos en 1993, que afectó a 403000 personas.30

Prevalencia. Es más frecuente en países en vía de desarrollo, en sitios de gran hacinamiento, principalmente en niños y en trabajadores de zonas rurales que tengan contacto con animales.28 En América Latina hay varias investigaciones de prevalencia, cuyos resultados para algunos países son: Costa Rica, 4,4%;31 Venezuela, 4,3% en niños con diarrea aguda;32 Bolivia, 31,6%, la prevalencia más elevada encontrada en personas sanas;33 Brasil, 8,0% en niños con diarrea;34 Guatemala, 20,4%.35 En Colombia, en niños inmunocompetentes, está entre 32,3% y 40%, y en inmunosuprimidos de 42% a 51,4%.36,37 En Medellín, 2,5% en 400 muestras fecales.38 Otros estudios revelaron, en niños inmunocomprometidos, una prevalencia de 3,6%;39 y 21,4% en pacientes con VIH;40 El Cryptosporidium se considera una causa frecuente de diarrea en viajeros.41

Prevención. Como en todas las parasitosis trasmitidas a través de materias fecales, en criptosporidiosis se deben practicar las medidas usuales de higiene personal y saneamiento ambiental. Los ooquistes son destruidos por la ebullición y la congelación, pero son resistentes a la cloración del agua. La alimentación con leche materna por medio de la IgA secretoria protege a los lactantes.42

Tratamiento. No existe un medicamento completamente efectivo para esta parasitosis. El mayor avance es el uso de nitazoxanida. En algunos países se utiliza paromomicina.

Pacientes inmunocompetentes. En estos casos, la diarrea por lo general es autolimitada y no requiere tratamiento. En un estudio doble ciego en pacientes mayores de 12 años, la nitazoxanida a la dosis de 500 mg dos veces al día por tres días, mejoró la sintomatología con el medicamento en el 96%, mientras que con el placebo fue del 41%. La negativización en el examen coprológico fue del 93% en el primer grupo, comparado con el 37% en el segundo.43 Este medicamento en suspensión o en tabletas de 200 mg se ha estudiado con buen éxito en niños de uno a 11 años con una dosis recomendada de 7,5 mg/kg cada 12 horas durante tres días.44

Paciente con VIH. No hay un tratamiento efectivo para criptosporidiosis, la curación depende esencialmente del estado inmune de los pacientes. Se han utilizado más de 100 medicamentos con resultados controvertidos. Se mencionan únicamente los dos que demuestran mejores beneficios:

 Nitazoxanida. En Estados Unidos, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por su sigla en inglés de Food and Drug Administration) acepta este antiparasitario para la diarrea por Cryptosporidium en niños de 1 a 11 años. Hasta el 2005, todavía estaba pendiente la licencia para el tratamiento de criptosporidiosis en adultos y en pacientes inmunocomprometidos;45 actualmente ya está aceptada. En un estudio de 66 pacientes con sida, en dosis de 500 mg dos veces al día por 14 días produjo curación del 63% comparada con el 25% del placebo;46 en contraste, este medicamento no tuvo efecto en pacientes con recuentos menores de 50 células CD4.46 Otro estudio en 96 niños con VIH y criptosporidiosis, la nitazoxanida no mostró beneficio.47 En nuestra experiencia de 13 pacientes con sida y diarrea por este parásito tratados con una dosis de 2 g diarios por 14 días, solo uno fue negativo después de múltiples controles parasitológicos.48

 Paromomicina. Este medicamento es un antibiótico aminoglucósido que se absorbe poco del intestino. Se administra en dosis de 25 a 35 mg/kg/día por catorce días. En un estudio doble ciego se obtuvo disminución temporal de los síntomas y de eliminación de ooquistes, con posteriores recaídas después del tratamiento.49 La combinación de este medicamento con azitromicina en pacientes con VIH muestra resultados moderados.50

El tratamiento no específico depende del uso de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato y opiáceos), del manejo nutricional y del reemplazo de líquidos. La diarrea mejora o desaparece con el tratamiento retroviral, en casos de sida, aun en presencia de Cryptosporidium.51

BIBLIOGRAFÍA

1. Nime FA, Burek JD, Page DL, Holscher MA, Yardley JH. Acute enterocolitis in a human being infected with the protozoan Cryptosporidium. Gastroenterology. 1976 Apr;70(4):592-8.

2. Peng MM, Xiao L, Freeman AR, Arrowood MJ, Escalante AA, Weltman AC, et al. Genetic polymorphism among Cryptosporidium parvum isolates: evidence of two distinct human transmission cycles. Emerg Infect Dis. 1997 Oct-Dec;3(4):567-73.

3. Adl SM, Simpson AG, Lane CE, Lukeš J, Bass D, Bows-er SS, et al. The revised classification of eukaryotes. J Eukaryot Microbiol. 2012 Sep;59(5):429-93.

4. Chen XM, Keithly JS, Paya CV, LaRusso NF. Cryptosporidiosis. N Engl J Med. 2002 May 30;346(22):1723-31.

5. Xiao L, Fayer R, Ryan U, Upton SJ. Cryptosporidium taxonomy: recent advances and implications for public health. Clin Microbiol Rev. 2004 Jan;17(1):72-97.

6. Tzipori S. Cryptosporidiosis in animals and humans. Microbiol Rev 1983; 47(1):84-96.

7. Genta RM, Chappell CL, White AC Jr, Kimball KT, Goodgame RW. Duodenal morphology and intensity of infection in AIDS-related intestinal cryptosporidiosis. Gastroenterology. 1993 Dec;105(6):1769-75.

8. Soto M, Velásquez G, Cuervo C, Galvis MT, Botero D. Criptosporidiosis respiratoria en un paciente con sida. Acta Med Colombia 1997;22:148-150.

9. Newman RD, Sears CL, Moore SR, Nataro JP, Wuhib T, Agnew DA, et al. Longitudinal study of Cryptosporidium infection in children in northeastern Brazil. J Infect Dis. 1999 Jul;180(1):167-75.

10. Okhuysen PC, Chappell CL, Sterling CR, Jakubowski W, DuPont HL. Susceptibility and serologic response of healthy adults to reinfection with Cryptosporidium parvum. Infect Immun. 1998 Feb;66(2):441-3.

11. Benhamou Y, Kapel N, Hoang C, Matta H, Meillet D, Magne D, et al. Inefficacy of intestinal secretory immune response to Cryptosporidium in acquired immunodeficiency syndrome. Gastroenterology. 1995 Mar;108(3):627-35.

12. Crawford FG, Vermund SH, Ma JY, Deckelbaum RJ. Asymptomatic cryptosporidiosis in a New York City day care center. Pediatr Infect Dis J. 1988 Nov;7(11):806-7.

13. DuPont HL, Chappell CL, Sterling CR, Okhuysen PC, Rose JB, Jakubowski W. The infectivity of Cryptosporidium parvum in healthy volunteers. N Engl J Med. 1995 Mar 30;332(13):855-9.

14. Jokipii L, Jokipii AM. Timing of symptoms and oocyst excretion in human cryptosporidiosis. N Engl J Med. 1986 Dec 25;315(26):1643-7.

15. Clavel A, Arnal AC, Sánchez EC, Cuesta J, Letona S, Amiguet JA, et al. Respiratory cryptosporidiosis: case series and review of the literature. Infection. 1996 Sep-Oct;24(5):341-6.

16. Gross TL, Wheat J, Bartlett M, O’Connor KW. AIDS and multiple system involvement with Cryptosporidium. Am J Gastroenterol. 1986 Jun;81(6):456-8.

17. Houpt ER, Bushen OY, Sam NE, Kohli A, Asgharpour A, Ng CT, et al. Short report: asymptomatic Cryptosporidium hominis infection among human immunodeficiency virus-infected patients in Tanzania. Am J Trop Med Hyg. 2005 Sep;73(3):520-2.

18. Leitch GJ, He Q. Cryptosporidiosis-an overview. J Biomed Res. 2012 Jan;25(1):1-16.

19. Garcia LS, Bruckner DA, Brewer TC, Shimizu RY. Techniques for the recovery and identification of Cryptosporidium oocysts from stool specimens. J Clin Microbiol. 1983 Jul;18(1):185-90.

20. Parisi MT, Tierno PM Jr. Evaluation of new rapid commercial enzyme immunoassay for detection of Cryptosporidium oocysts in untreated stool specimens. J Clin Microbiol. 1995 Jul;33(7):1963-5.

21. Vieira-Silva C, Ferreira MS, Gonçalves-Pires MRF, Costa-Cruz JM. Detection of Cryptosporidium – specific coproantigen in human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome patients by using a commercially available immunoenzymatic assay. Mem Inst Oswaldo Cruz 2003; 98:1097-99.

22. Arrowood MJ, Sterling CR. Comparison of conventional staining methods and monoclonal antibody-based methods for Cryptosporidium oocyst detection. J Clin Microbiol. 1989 Jul;27(7):1490-5.

23. Taguchi T, Shinozaki Y, Takeyama H, Haraguchi S, Yoshino M, Kaneko M, et al. Direct counting of Cryptosporidium parvum oocysts using fluorescence in situ hybridization on a membrane filter. J Microbiol Methods. 2006 Nov;67(2):373-80.

24. Bueno-Franco RM. Branco N, Guiguet-Leal, DA. Parasitologia ambiental: Métodos de concentracao e deteccao de Cryptosporidum spp. E. Giardia spp. Em amostras de água. Ver Patol Trop 2012;41(2):119-135.

25. Morgan UM, Pallant L, Dwyer BW, Forbes DA, Rich G, Thompson RC. Comparison of PCR and microscopy for detection of Cryptosporidium parvum in human fecal specimens: clinical trial. J Clin Microbiol. 1998 Apr;36(4):995-8.

26. Amar CF, Dear PH, McLauchlin J. Detection and identification by real time PCR/RFLP analyses of Cryptosporidium species from human faeces. Lett Appl Microbiol. 2004;38(3):217-22.

27. Robinson G, Elwin K, Chalmers RM. Unusual Cryptosporidium genotypes in human cases of diarrhea. Emerg Infect Dis. 2008 Nov;14(11):1800-2.

28. Fayer R, Ungar BL. Cryptosporidium spp. and cryptosporidiosis. Microbiol Rev. 1986 Dec;50(4):458-83.

29. Lengerich EJ, Addiss DG, Marx JJ, Ungar BL, Juranek DD. Increased exposure to cryptosporidia among dairy farmers in Wisconsin. J Infect Dis. 1993 May;167(5):1252-5.

30. MacKenzie WR, Schell WL, Blair KA, Addiss DG, Peterson DE, Hoxie NJ, et al. Massive outbreak of waterborne Cryptosporidium infection in Milwaukee, Wisconsin: recurrence of illness and risk of secondary transmission. Clin Infect Dis. 1995 Jul;21(1):57-62.

31. Kuhls TL, Mosier DA, Crawford DL, Griffis J. Seroprevalence of cryptosporidial antibodies during infancy, childhood, and adolescence. Clin Infect Dis. 1994 May;18(5):731-5.

32. Perez-Schael I, Boher Y, Mata L, Perez M, Tapia FJ. Cryptosporidiosis in Venezuelan children with acute diarrhea. Am J Trop Med Hyg. 1985 Jul;34(4):721-2.

33. Esteban JG, Aguirre C, Flores A, Strauss W, Angles R, Mas-Coma S. High Cryptosporidium prevalences in health Aymara children from the Northern Bolivian Altiplano. Am J Trop Med Hyg 1998; 58(1):50-5.

34. Weikel CS, Johnston LI, De Sousa MA, Guerrant RL. Cryptosporidiosis in northeastern Brazil: association with sporadic diarrhea. J Infect Dis. 1985 May;151(5):963-5.

35. Blanco RA. Diarrea y Cryptosporidium en Guatemala. Bol Med Hosp. Infant Mex 1988; 45(3):139-43.

36. Carreño M, Velasco C, Rueda E. Prevalencia de Cryptosporidium spp. En niños menores de 13 años con afecciones oncológicas. Colombia Méd 2002;36(2) Supl 1:6-9.

37. Siuffi M, Angulo M, Velasco C, López P, Dueñas V, Rojas C. Relación entre los niveles de carga viral y los niveles de linfocitos CD4 en el diagnóstico de Cryptosporidium spp. en heces de niños de la Clínica pediátrica de VIH/SIDA del Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colombia Méd 2006;37(1):15-20.

38. Angel VE, Franco L, Jaramillo JC, Medina LA, Ochoa FL, Vélez AM, et al. Cryptosporidiosis en Medellín. Prevalencia de Cryptosporidium en muestras fecales diarreicas en 6 laboratorios de Medellín. Estudio de 10 casos. Biomédica 1985:5:53-61.

39. Botero JH, Castaño A, Montoya MN, Ocampo NE, Hurtado MI, Lopera MM. A preliminary study of the prevalence of intestinal parasites in immunocompromised patients with and without gastrointestinal manifestations. Rev Inst Med Trop S Paulo 2003;45(4):197-200.

40. Navarro-Martínez L, da Silva AJ, Botero JH, Montoya MN, del Aguila C, Bornay-Linares FJ. Cryptosporidiosis in HIV-positive patients from Medellín, Colombia. J Eukaryot Microbiol 2006;53(Suppl 1):S37-9.

41. Nair P, Mohamed JA, DuPont HL, Figueroa JF, Carlin LG, Jiang ZD, et al. Epidemiology of cryptosporidiosis in North American travelers to Mexico. Am J Trop Med Hyg. 2008 Aug;79(2):210-4.

42. Castillo R, Gilman R, Miranda E, Echeverria M, Lembcke J, Sterling C. Anticuerpos IgA secretorios de la leche materna preotectores contra la infección por Cryptosporidium parvum. Parasitol al Día 2001; 25:3-7.

43. Pelayo L, Nuñez FA, Rojas L, Wilke H, Furuseth Hansen E, Mulder B, et al. Molecular and epidemiological investigations of cryptosporidiosis in Cuban children. Ann Trop Med Parasitol. 2008 Dec;102(8):659-69.

44. Rossignol JF, Kabil SM, el-Gohary Y, Younis AM. Effect of nitazoxanide in diarrhea and enteritis caused by Cryptosporidium species. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Mar;4(3):320-4.

45. Fox LM, Saravolatz LD. Nitazoxanide: a new thiazolide antiparasitic agent. Clin Infect Dis. 2005 Apr 15;40(8):1173-80.

46. Rossignol JF, Hidalgo H, Feregrino M, Higuera F, Gomez WH, Romero JL, et al. A double-’blind’ placebo-controlled study of nitazoxanide in the treatment of cryptosporidial diarrhoea in AIDS patients in Mexico. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1998 Nov-Dec;92(6):663-6.

47. Amadi B, Mwiya M, Musuku J, Watuka A, Sianongo S, Ayoub A, et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Nov 2;360(9343):1375-80.

48. Botero D. Avances en el tratamiento de parasitosis intestinales. Biomédica 2007; 27 Supl 2:80-2.

49. White AC Jr, Chappell CL, Hayat CS, Kimball KT, Flanigan TP, Goodgame RW. Paromomycin for cryptosporidiosis in AIDS: a prospective, double-blind trial. J Infect Dis. 1994 Aug;170(2):419-24.

50. Smith HV, Corcoran GD. New drugs and treatment for cryptosporidiosis. Curr Opin Infect Dis. 2004 Dec;17(6):557-64.

51. Carr A, Marriott D, Field A, Vasak E, Cooper DA. Treatment of VIH-1-associated microsporidiosis and cryptosporidiosis with combination antiretroviral therapy. Lancet 1998; 351(9098):256-61.