Read the book: «Неврозы: клиника, профилактика, лечение»

© М. Литвак, наследники

© ООО «Издательство АСТ»

* * *

Предисловие ко второму изданию

Дорогие читатели!

Я представляю вашему вниманию второе издание моей монографии «Неврозы» с некоторыми колебаниями и сомнениями и благодарю издательство «Феникс» за то, что оно взялось опубликовать эту книгу. Причину я постараюсь сейчас объяснить.

Первое издание этой книги вышло в 1993 г. Фактически это была моя кандидатская диссертация, которую я защитил 23 октября 1989 года. Защита была тяжелой. Подал я работу к защите в конце 1987 г. Ученый совет первого, научно-исследовательского института, куда я подал работу, отказался принять ее к защите. Зам. директора по науке этого института и председатель Ученого совета, крупный специалист по неврозам, который в принципе высоко оценил работу, по-дружески не рекомендовал мне настаивать, ибо меня там завалят. Он же направил меня в другой НИИ и попросил ученого секретаря принять работу к защите. Работу приняли и даже апробацию устроили вне очереди. Но там, в процессе апробации меня провалили с треском, обозвав чуть ли не шизофреником, заявив, что работа переполнена неологизмами (психиатрам этот намек понятен) и достойна Шнобелевской премии как исследование абсолютно бесполезное. Я был обескуражен. Один из членов Ученого совета в приватной беседе рекомендовал мне подать работу в другой Ученый совет и даже выразил согласие стать официальным оппонентом, хотя на самом заседании дал отрицательно-уничижительную характеристику моей работе. Я был обескуражен. Не понимал, какие подводные течения идут в научном мире, но защитить работу я хотел. Это просто было необходимо, ибо меня при очередном переизбрании на педагогическую должность просто бы не избрали. Лишаться этой работы в тот момент не хотел, да и увольнение бы рассматривал как крах моей жизни. В это время я выполнял еще одну научную работу, связанную с проблемой неврозов, в ГКНТ (Государственный комитет по науке и технике) под руководством профессора Бориса Дмитриевича Петракова, к сожалению уже покойного. Он очень высоко оценил мою работу. Стал моим научным руководителем. В конце концов, я успешно (как говорили очевидцы, с блеском) защитился в Томском НИИ психического здоровья, не поменяв ни строчки в самой работе, пробыв в «защите» почти два года. Конечно, я бы всего этого не выдержал, если бы в процессе своей деятельности сам не избавился от невротических симптомов.

Никогда не думал, что эту работу можно превратить в книгу. Но на помощь мне пришла редактор первой моей значительной книги «Общая психопатология», написанной вместе с двумя соавторами. Ее редактирование моей диссертации привело к тому, что работа увидела свет в 1993 году под названием: «Неврозы. Клиника, профилактика и лечение». Рецензентом был доктор медицинских наук Имантс Робертович Эглитис. Имя мое в науке тогда еще не очень звучало, да и сейчас тоже. Ни одно издательство не бралось ее издать. Пришлось самому организовать свое издательство и выпустить книгу за свой счет тиражом 10 000 экземпляров.

С большим трудом в течение 3 лет мне удалось его реализовать по мизерной цене, но основными покупателями этой книги были мои пациенты, а не врачи. Зато лет через 10 стоимость возросла раз в 20, но достать ее уже было невозможно.

За это время много воды утекло. В 1993-м мы еще не присоединились к международной квалификации болезней (МКБ) и признавали только три формы невроза (астенический, невроз навязчивых состояний и истерический). В МКБ было около 10 форм. Эти «лишние» формы (депрессивный, ипохондрический и пр.) распределялись по трем основным. Но больше всего мне нравится подход К. Хорни, которая разделила неврозы на две группы. Реактивный невроз, который следует лечить скорее медикаментами, а не психотерапией и невроз личности, где основные усилия следует направить на коррекцию личности, а формы невроза рассматривать как синдромы, которые на разных этапах течения невроза возникают у одного и того же пациента. Я это неоднократно наблюдал в своей практике. Например, когда ко мне попала пациентка на лечение, ничего кроме диагноза «невроз навязчивых состояний» поставить было нельзя. Четыре года назад ничего кроме неврастении ей невозможно было бы поставить, ибо основными жалобами были головные боли, утомляемость, раздражительность, которые возникли после того, как она сама инициировала разрыв с молодым человеком. Тогда ее лечили, правда, от хронического арахноидита. Но «прошла» симптоматика только после того, как гинеколог, проведя «дикий» психоанализ, посоветовала заняться сексом, что противоречило ее моральным устоям. (Гинеколог напрямую посоветовала заняться сексом, что категорически запрещено во всех школах психоанализа.) Но для больной это уже был не разврат, а выполнение врачебного назначения.

Она выполнила это «врачебное» назначение. Не могу до сих пор понять, где она смогла найти «лекарство». Ведь все были сплошь комсомольцы, воспитанники коммунистической партии, которые не пошли на секс без регистрации брака. Вся невротическая симптоматика прошла. Но месяца через три, когда у нее возникла задержка месячных у нее развилась тяжелая депрессия с мыслями о самоубийстве. Но если бы она обратилась за помощью 2 года назад, то ей можно было бы поставить диагноз «депрессивный невроз» с мыслями о самоубийстве. Тогда невротическое состояние возникло после того, как она обнаружила задержку месячных, а ее сексуальный партнер отказался регистрировать брак. Но все обошлось в несколько дней, ибо это была просто задержка. В конце концов, она вышла замуж. Но муж оказался сексуально не соответствующим ее большим потребностям. Выходом для нее оказался невроз с синдромом мизофобии.

В общем, я решил больше эту книгу не издавать. Тем более на основе теоретических положений этой монографии уже были выпущены и разошлись миллионными тиражами мои книги. Наиболее известные из них это «Если хочешь быть счастливым», «Психологическое айкидо», «Психологический вампиризм», «Как узнать и изменить свою судьбу», «Командовать или подчиняться», «Принцип сперматозоида», «Секс в семье и на работе», «Психологические гамбиты и комбинации» и еще десятка два других. Наконец, я предложил еще и такую форму, как научный роман.

Научная общественность (маститые ученые) с этими работами или не знакомилась, или отвергала как поверхностные, примитивные и графоманские. Я оказался где-то посредине в гордом одиночестве. Ученые, кроме некоторых (В. В. Макаров, М. Е. Бурно и др.) меня не признают. С альтернативщиками мне не по пути. Да и они меня не признают. Сейчас мои ученики уже начинают занимать средние места в научном мире, изучают мои работы и хотели бы их цитировать. Но образные названия («Психологический вампиризм») научная общественность не приемлет. Тогда большинству своих книг я еще дал и научные названия: «Учебное пособие по психотерапии и психологии общения», «Избранные лекции по психотерапии», «Психология управления» и т. п. В общем пробиваюсь. Даже имею сертификаты психотерапевта европейского и международного реестра.

Мои работы многие считают примитивными, научно-популярными. А с моей точки зрения, они написаны простым, понятным, но не «научным» языком. Но просто не значит примитивно. Кроме того, там же описаны оригинальные психотерапевтические методики (некоторые будут изложены в приложении к этой книге) и теоретические положения (стадии сексуальности, 4 параметра оценки личности с теорией социогена и пр., организационная модель оказания помощи больным неврозами, комплексная терапевтическая программа и др.). Кроме того, я пишу для врачей и для пациентов и хочу, чтобы меня понимали пациенты, а врачи, чтобы овладели языком, на котором нужно говорить с пациентами. Более того, я хочу еще быть понятным тем, кто еще не заболел. Мои работы носят и профилактический характер. Но я хотел бы быть понятным и тем, кто хочет просто ознакомиться с основами психологии, без которой трудно не только добиться успеха в современной жизни, но даже просто сносно существовать.

Я уже близок к завершению предисловия. Что же меня побудило все-таки повторно издать монографию «Неврозы»?

Эта книга, написанная вполне научным языком, случайно попала в руки математику, который с увлечением и с пользой для себя читал мои книги. Ему монография «Неврозы» понравилась больше всех моих книг. Там были цифры, статистическая обработка данных, таблицы, схемы. В общем, вся доказательная база. Он отметил, что к прежним моим книгам он относился с некоторым недоверием. Ему показалось, что в них есть элементы показушности. В общем, цифры и статистические данные, имеющиеся в книге, его убедили в обратном, и он с большим интересом стал перечитывать мои работы. Он уже видел в них цифры. Ну, не один же он такой.

И еще одна причина. Может быть, прочтут врачи эту работу и поймут, что все мои книги – это понятно изложенные научно-практические работы, начнут внедрять их в практику, что пойдет на пользу пациентам и тем, кто нуждается в психологической помощи, которым я отдал 56 лет своей медицинской, психологической и просветительской деятельности.

Очень хотелось бы, чтобы с моими работами ознакомились руководители медицинских и учебных заведений. Ведь корни невроза закладываются в раннем детстве. Я понимаю недостаток финансирования медицинских и учебных заведений и готов оказывать этим учреждениям содействие в любой форме бесплатно. Но именно в эти учреждения меня и не приглашают. Более того, даже от моей помощи отказываются. Как это было после трагедии в Беслане. Причина – забота о моем здоровье. Они не хотят меня перегружать.

В части первой будет опубликована монография «Неврозы» в том виде, в котором она была издана в 1993 г. С точки зрения МКБ (международная классификация болезней), она безнадежна устарела. Поэтому я и не могу ее рекомендовать как учебное пособие. Но думаю, что она остается достаточно полезной как в плане диагностики, так и лечения, профилактики и реабилитации больных неврозами. Во второй части будут описаны классификация методов психотерапии и опубликованы те методики и приемы, которые я сам разрабатывал или модифицировал. Это «Основы денежно-числовой психологии», «Алгоритмы гениальности», «Рациональная психотерапия», методики коррекции темперамента, модификация аутогенной тренировки «Философия и жизнь», «Логика и жизнь».

От автора

Всем потерявшим надежду и опустившим руки, посвящается

Эта книга никогда не была бы написана, если бы моя жизнь протекала благополучно. В 1979 году, когда мне было 40 лет, я подвел итоги своей жизни. Баланс был отрицательным. Работа стала неинтересной. Я испытал феномен «вращающихся дверей»: лечил больных, но через два-три месяца у них возникали обострения. Начались конфликты с начальством. Неблагополучно было и в семье. Два сына 12 и 7 лет дрались между собой. И, уложив их спать, мы с женой спрашивали друг друга: «За что Бог наказал нас такими детьми?».

К этому моменту я уже был обладателем гипертонической болезни II стадии, анацидного гастрита, и легкого ожирения. Посещали меня и такие «гости», как предынфарктное состояние, нарушение мозгового кровообращения, карбункул, который пришлось оперировать, хронический трахеит с лающим кашлем, который мешал проводить конференции и пятиминутки, и т. д. Всего и не перечислить!

Жизнь потеряла перспективу, я просто «тянул лямку». И вот в это время мне в руки попала научно-популярная брошюра, посвященная проблеме общения, в которой автор приводил отрывки из трудов Э. Берна. (Это сейчас его работы выходят у нас многотысячными тиражами, раньше же он просто не издавался). Тогда же я безуспешно лечил одну больную, очень умную (она была математиком) и настолько же нудную женщину с большими претензиями, внешне непривлекательную и долго болеющую, перенесшую несколько операций. Поступила она к нам в клинику в тяжелом соматическом и невротическом состоянии, предварительно со всеми перессорившись. Мне приходилось с ней долго и часто беседовать, убеждая в том, что ей следует быть более терпимой к своим близким. Беседы эти меня выматывали, и тут я дал ей эту брошюру.

На несколько дней больная оставила меня в покое. Когда мы встретились вновь, я ее не узнал. Это была привлекательная жизнерадостная женщина, приветливая и доброжелательная. Она с благодарностью возвратила мне книжку, отметив те мысли Э. Берна, которые изменили ее взгляды на жизнь, произвели переворот в душе. Тогда эти отрывки прочел внимательно и я. С тех пор я довольно часто повторяю: «Счастье проходит мимо нас по 10–20 раз в день, но если мы запрограммированы на несчастье, то выберем единственный неблагоприятный для нас вариант, запрограммированный нашим «сценарием». Но когда человек выходит из последнего, он начинает видеть свои возможности». Короче говоря, и в 40 лет можно все начать сначала.

К этому времени я в основном стал заниматься лечением больных неврозом. Невроз – психогенное заболевание. Оно возникает после конфликтов, нарушающих значимые отношения личности, и проявляется симптоматикой, которая в принципе в той или иной степени отмечается и у здоровых людей после душевных волнений. Только у больных она не соответствует тяжести конфликта и длится чрезмерно долго.

Когда я назначал этим больным лекарства или лечил гипнозом, им становилось лучше, но потом неизбежно, как это я теперь понимаю, возникало обострение. Ведь никакие таблетки, да и гипноз, не могут научить больного правильно вести себя. Вместо того, чтобы назначать таблетки и лечить гипнозом, я стал обучать больных (и себя тоже) правильному поведению в конфликтах. Результаты не замедлили сказаться. Больные стали действительно поправляться (и я тоже). Кроме того, у них наметился социальный рост (и у меня тоже), наладились отношения в семье и на работе (и у меня). Так была разработана новая психотерапевтическая методика – «психологическое айкидо» (М.Е. Литвак, 1992). Начали складываться представления о механизмах возникновения неврозов и их связи с другими заболеваниями, а также социальными явлениями.

Вначале я нарисовал такую схему (рис. 1). Вы все – и врачи и не врачи – знаете симптоматику неврозов. Один после конфликта плачет навзрыд, рвет на себе волосы (истерия), другой горюет (депрессия), третий тихо и бесплодно пережевывает ситуацию, мечтая отомстить обидчику (навязчивости) и при этом никак не может от этих мыслей отвлечься и заснуть (бессонница), а потом чувствует усталость, быстро утомляется (астения), становится раздражительным (гиперстеническая форма астенического синдрома).

Рис. 1

Многие люди держат себя в руках. «Внутри все кипит, но виду не подаю», – вот фраза, которую они произносят с гордостью. Но неразрешившаяся эмоция потом нанесет им вред еще больший. В зависимости от конституции у одних это будут гипертоническая болезнь, инфаркты, кровоизлияние, атеросклероз, у других – гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, у третьих – бронхиальная астма, у четвертых… То есть все то, что мы называем психосоматическими заболеваниями. Тогда я понял, что вылечить последние при помощи лекарств – миф. И моими пациентами стали больные с этими расстройствами, но о них здесь речь не пойдет, хотя опыт накопился. Схема же усложнилась (рис. 2).

Рис. 2

Рис. 3

Пойдем дальше. Вспомним того, кто пережевывал конфликты. Выйдя из кабинета начальника, он продолжает «войну» с ним, ничего не замечая вокруг, оказывается на проезжей части дороги и попадает под машину. Существует большая литература, которая убедительно показывает, что травмы – это удел лиц с определенной организацией душевного устройства, т. е. невротических личностей. И на схеме появился еще один лепесток (рис. 3).

Некоторые для снятия душевного напряжения, вызванного конфликтом, прибегают к приему алкоголя и наркотиков. Если это продолжается долго, развиваются хронический алкоголизм и наркомания. Мой учитель и научный руководитель Борис Дмитриевич Петраков, специалист по социальной психиатрии, установил, что уровень неврозов в XX веке увеличился в 40,6 раза, а алкоголизма – в 40,4 раза (Б.Д. Петраков, 1984). Меня такое сходство удивило. К намечающемуся цветку прибавилось сразу два лепестка (рис. 4).

Рис. 4

Я начинал как врач общей практики, и мне часто приходилось участвовать в ликвидации эпидемий гриппа, дизентерии и даже холеры. Но все ли заболевали? Далеко не все! Заболевали лишь те, кто находился в состоянии эмоционального напряжения в силу невротического устройства своей личности, что приводило к ослаблению иммунных сил. Появился новый лепесток (рис. 5). Кстати, наши клиенты и пациенты после психотерапевтического лечения практически переставали болеть простудными заболеваниями.

Рис. 5

Нашу иммунную систему можно уподобить правоохранительным органам (метафора моего коллеги доцента О.Я. Силецкого). С внешними врагами – микробами – борется КГБ, с внутренними «перерожденцами» – раковыми клетками – МВД. В нашем организме ежедневно возникает несколько десятков таких перерожденцев, но если МВД работает нормально, они отлавливаются и уничтожаются. При эмоциональном напряжении этого не происходит. Формируются «мафиозные» структуры клеток. Так возникают злокачественные опухоли. На нашем рисунке появился еще один лепесток (рис. 6).

Рис. 6

Каждый занимающийся неврозами знает, что проблемы невротика – проблемы обычных людей. Эти же проблемы имеются и у лечащего врача. Вот почему больные неврозом, как метко подметил А. Кемпински (1975), не вызывают сочувствия у врача, если, конечно, последний не работает психоаналитическими методами. Почему же невротик болезненно реагирует на ситуацию, к которой здоровый человек остается равнодушным? В. Шекспир указывал, что вещи не бывают ни плохими, ни хорошими, плохими или хорошими они становятся в нашей оценке. Дело в том, что у больного неврозом в течение жизни складывается система ценностей, не соответствующая современным реалиям и его потребностям. В результате задолго до возникновения внешнего конфликта невротик живет в состоянии внутреннего конфликта, который является источником его постоянного внутреннего эмоционального напряжения, что и делает его нестойким в конфликтной ситуации. Схема еще более усложнилась (рис. 7). Но что поддерживало больного «на плаву»? Это система психологических защит, которая с течением времени усложнялась. Сначала невротику хватало энергии и на образование защит, и на продуктивную деятельность. Он даже не осознавал, что идет к болезни. И на рисунке у нашего цветика появился жалкий изогнутый стебель под толстой корой психологических защит (рис. 8).

Рис. 7

Теперь осталось найти корень. Им является социоген – личностный комплекс, который формируется в первые пять-семь лет жизни и о котором пойдет речь ниже. В свое время Аристотель указывал, что нравственный человек четырехуголен. Не исключено, что он имел в виду такого человека, который хорошо относится к себе 〈A+〉〈A+〉, видит положительное у близких 〈ВЫ+〉〈ВЫ+〉, готов на новые контакты 〈ОНИ+〉〈ОНИ+〉 и творчески относится к своей деятельности 〈ТРУД+〉〈ТРУД+〉. Такую личность, может быть, можно убить, но вряд ли она заболеет неврозом. Такая личность никогда не потеряет самоуважения, не будет оскорблять близких или привязывать их к себе при помощи болезни. Готовность к новым контактам позволит обрести друзей в незнакомом обществе, а творческое отношение к деятельности поможет найти или интересный труд, или интерес в труде.

Рис. 8

По-видимому, от рождения мы запрограммированы на то, чтобы быть именно четырехугольными. Понаблюдайте за детьми до пяти лет. Они полны самоуважения 〈Я+〉〈Я+〉, с радостью встречают своих родителей вечером, когда те забирают их из детского сада, хотя утром были наказаны за долгие сборы 〈ВЫ+〉〈ВЫ+〉, легко идут на новые контакты и знакомства 〈ОНИ+〉〈ОНИ+〉, любое дело делают с охотой или отказываются от него, если им это неинтересно 〈ТРУД+〉〈ТРУД+〉.

Гармоничное воспитание сохраняет позитивное содержание во всех четырех позициях. Формирование же личностного комплекса происходит под влиянием неправильного воспитания, когда начинают появляться минусы в тех или иных личностных позициях. И теперь уже не внешние обстоятельства, а именно такой комплекс влияет на стиль жизни, формирование системы отношений, характер эмоционального реагирования, формы защитного поведения, определяет источники компенсации и декомпенсации. И вот рисунок полностью завершен (рис. 9). А теперь – пример.

На прием ко мне пришел 37-летний больной Н. – мужчина крепкого телосложения. Уже несколько лет Н. испытывал неприятные ощущения в области сердца и навязчивый страх, что разовьется инфаркт миокарда. Он всегда имел при себе сердечные препараты, боялся один оставаться дома, ездить в транспорте, а потом стал бояться, что внезапно умрет, требовал, чтобы жена все время была с ним. Картина невроза навязчивых состояний не вызывала сомнений.

Заболел Н. пять лет назад. Однажды, загорая на пляже, он почувствовал сильное сердцебиение, которое сопровождалось страхом смерти. Врач «скорой помощи» быстро купировал этот пароксизм, но с тех пор навязчивые страхи не проходили, тем более, что приступы боли эпизодически возникали. Уверения врачей, что с сердцем все благополучно, успокаивали ненадолго. Постепенно число страхов увеличивалось. Дело шло к инвалидности.

Рис. 9

Не солнце же его, мастера спорта по гребле, привело к болезни? Что же получилось, когда мы вместе с Н. прошлись по всей его жизни, начиная с корня? Воспитывался Н. в семье, где в систему ценностей входило стремление выдвинуться. Мальчик обладал незаурядными спортивными способностями, что довольно быстро выделило его в семье и среди сверстников. В силу этого воспитание шло в стиле «кумира семьи», что привело к формированию минуса в позиции «ВЫ». Н. делал быстрые успехи в спорте, не скрывая своего презрения к отстающим от него спортсменам. Конфликтно и высокомерно он вел себя в семье, с учителями, а затем и с тренерами. Годам к 20 Н. был уже в сборной страны и вскоре стал чемпионом Европы по гребле. Поступил в институт, но конфликтовал со всеми, т. е. все время был в состоянии эмоционального напряжения. В 30 лет без специальности вынужден был уйти из большого спорта (институт он бросил) и стал работать на своем гребном канале в команде, которая подготавливала лодки к соревнованиям.

Понятно без особых разъяснений, как стали к нему относиться и спортсмены, и тренеры, и новые коллеги, и обслуживающий персонал, с которыми он раньше конфликтовал. Кроме того, жена стала периодически говорить о том, что на новую зарплату трудно прожить. Естественно, нарастал внутренний конфликт. И конечно, жизненную неустроенность обусловил личностный комплекс, сформированный в детстве, который и явился истинной причиной заболевания Н.

Болезнь оказалась «желательной» для больного, ибо «решила» все его проблемы. Периодически можно было не ходить на работу, жена перестала намекать на тяжелое материальное положение, кроме того, она вынуждена была проводить с ним много времени (нечестный способ ухаживания за женой), врачи заменили болельщиков. Короче говоря, невроз превратился в бурную гавань, в которой все же поспокойней, чем в океане жизни. Такой анализ уже сразу сориентировал Н. на реадаптацию. Энергия, которая шла на построение болезни, пошла на устройство жизни. Больному довольно быстро стало легче.

Я надеюсь, что эта книга окажется полезной не только врачам-психотерапевтам, но и всем тем, кто недоволен своей судьбой и хочет что-то изменить в своей жизни в лучшую сторону. Таблицы и статистические выкладки, если неинтересно, неспециалисты могут не читать. Руководители! Вам я рекомендую прочесть раздел 2.4. Если вы организуете у себя нечто подобное (с кадрами мы могли бы помочь), экономический эффект гарантирован.

1. Современное состояние проблемы (литературные данные)

1.1. Сущность неврозов

Неврозы – самое распространенное нервно-психическое заболевание, которое, несмотря на принципиальную обратимость (Г. К. Ушаков, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1990; В. Я. Семке, 1985; Н.І. Eisenk, 1952; Н. Wollau, M. White, 1959; J. Cremerius, 1966; S. Rachman, 1966; I. Stevenson, 1966; W. Brautigam, 1978; и др.), нередко принимает затяжное течение (Б. Д. Карвасарский и др., 1984; Б. П. Калачев и др., 1984; Л. Н. Касымова, 1986; и др.), развиваются (Н. Д. Лакосина, 1970; В. В. Ковалев, 1979; В. Я. Семке, 1987; и др.) и даже при успешном лечении могут давать рецидивы (С. Б. Семичов, 1987; R. Rickels et al., 1980; G. H. Castro-Lopez, 1980).

Часто для больных сам факт направления к психиатру является травмой (Б. Д. Карвасарский, 1990). Они долго безуспешно лечатся у врачей общесоматического профиля и приходят к нам на прием уже хрониками (Т. И. Савельева, 1976; В. Ф. Жуков, 1981; Ю. П. Чарлейшвили, 1985; В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986; и др.).

Одни исследователи рассматривают невроз как этап развития личности (К. Dombrowski, 1979), другие – как наследственно-биологическое заболевание, где психотерапия является пусковым механизмом (E. Slater, J. Shields, 1969; J. Lieberman, 1984). Это крайние точки зрения, но большинство исследователей считают невроз психогенным заболеванием (В. Н. Мясишев, 1960; Г. К. Ушаков, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1980; В. Я. Семке, 1987; и др.). Причиной невроза выступает так называемый невротический конфликт – нарушения значимых жизненных отношений человека, восходящих к детскому возрасту и активирующихся в психотравмирующей ситуации, но важную роль играют также конституционально-биологические особенности (А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987).

Невроз – это болезнь личности, она возникает тогда, когда психотравма подходит к личности, как «ключ к замку» (В. Н. Мясищев, 1960), а психотравмирующие обстоятельства у больных неврозами и здоровых людей одни и те же (Б. Д. Карвасарский, 1990). Поэтому личность больного неврозом – объект многочисленных исследований (Д. Н. Узнадзе, 1966; В. С. Рогенберг, В. В. Аршавский, 1978; В. А. Ташлыков, 1982; Г. Л. Исурина, 1982; П. Брук и др., 1984; Б. А. Воскресенский, 1985; Л. И. Вассерман и др., 1985; S. Freud, 1923; K. Horney, 1950; J.В. Furst, 1957; V. E. Frankl, 1972; G. Araugo, 1973; C. Rogers, 1975; E. Berne, 1977; E. Fromm, 1986; A. Adler, 1986; J. Jung, 1986; и др.). Необходимо выяснить, как в процессе формирования личности у невротика складываются болезненные отношения, возникает эмоциональное напряжение, формируется невротическая установка (В. Н. Мясищев, 1960; А. И. Захаров, 1982; В. М. Воловик, 1985; К. Horney, 1950; Е. Berne, 1977; Е. Shapiro, 1978; и др.).

Общая схема развития невроза представляется следующим образом. В детские годы у будущего больного неврозом формируется такая структура личности, при которой затруднены контакты в социальной среде, что приводит к фоновому эмоциональному напряжению (Е. А. Рождественская, 1987; А. Beck, 1979). Затем возникает перегрузка соматовегетативной сферы (М. Г. Айрапетянц, А. М. Вейн, 1982) и адаптивных механизмов (Ю. А. Александровский, 1976), а поведение определяется не столько реальной ситуацией, сколько системой психологической защиты (Б. Д. Карвасарский, 1985; К. Horney, 1950; Н. Lowenfeld, 1976; М. Mishkinsty, 1977; и др.). Появляются невротические реакции, которые в неблагоприятных случаях становятся выраженными и аномальными. После психотравмы происходит срыв системы психологической защиты, соматовегетативных и адаптивных механизмов (Б. Д. Петраков, Л. Б. Петракова, 1984; А.В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987; В. Я. Семке, 1987). Формируется психопатологическая симптоматика, которая становится своего рода формой психологической защиты (Р. А. Зачепицкий, 1984; В. С. Рогенберг, В. В. Аршавский, 1984).

В дальнейшем развитие невроза идет по «порочному», «волшебному», «психосоматическому» кругу (Б. Д. Карвасарский, 1990; А. Кепрinski, 1975; А. Beck, 1979) (рис. 10). Развитие же симптоматики напоминает цепную реакцию или снежную лавину. При детальном анализе оказывается, что даже те неврозы, которые на первый взгляд представляются острыми, имеют длительную стадию предболезни (С. Б. Семичов, 1987).

Рис. 10

Таким образом, личностные компоненты, психопатологическая, соматовегетативная симптоматика и нарушения адаптации, взаимно влияя друг на друга, формируют сложную картину невроза.

1.2. Роль личности в развитии неврозов

Практически все фундаментальные исследования, даже если они специально не посвящены проблеме личности, отводят личностным параметрам значительную роль в становлении невроза.

Так, S. Freud (1923) утверждает, что в раннем детстве в процессе становления личности у ребенка возникает сексуальное влечение к родителю противоположного пола, которое вытесняется в бессознательное и становится источником постоянного напряжения и тревоги, не всегда осознаваемых. Если не происходит разрешения этого напряжения в виде сублимации, то возникает невротическая симптоматика, которая является символикой вытесненного сексуального влечения. Заслугой S. Freud является то, что он правильно поставил вопрос о роли неосознаваемых психических процессов, но его ответ не устраивал даже его ближайших последователей, ибо здесь не учитывалась роль социальной среды в формировании неосознаваемых психических явлений.

A. Adler (1986) отвергает панексуализм S. Freud. Он указывает, что под влиянием социальных условий (воспитание) в течение первых лет жизни, когда ребенок находит свое собственное «Я», все душевные феномены представляют собой творческие усилия. Поэтому в основе закладывающейся душевной структуры лежат не объективные значения, а индивидуальные впечатления. Это несоответствие формирует то напряжение, которое A. Adler называет чувством неполноценности. Последнее является важным источником для бессознательной постановки цели, состоящей в стремлении к совершенству. Она возникает у ребенка в 4–5 лет и задает ту целостную личностную картину, которую A. Adler назвал стилем жизни. Он призывал учиться видеть в любом душевном движении одновременно настоящее, прошлое, будущее и конечную цель человека, а также исходную форму ситуации, в которой формировалась личность в раннем детстве, но не выявил конкретного психологического содержания чувства и развивающегося из него комплекса неполноценности.

K. Horney (1950) также выступает против чрезмерного подчеркивания биологического происхождения социальных явлений. С ее точки зрения, у ребенка при неблагоприятных условиях воспитания развивается не чувство «MЫ», а ощущение глубокой незащищенности и неопределенного беспокойства, которое она называет базальной тревогой. Последняя не позволяет ребенку строить спонтанные отношения с другими, вынуждает его искать способы совладания с этими чувствами. Это выражается привязанностью к наиболее сильной личности, протестом и стремлением не допускать никого в свой внутренний мир – навстречу, против и от. Ребенка влечет во всех трех направлениях. Пытаясь разрешить базальный конфликт, ребенок выделяет как доминирующее одно из влечений и перестает быть самим собой. В результате невротик теряет чувство конкретного, способность жить настоящим моментом. Под влиянием внутреннего напряжения он, опираясь на внутренние предписания, большую часть сил тратит на то, чтобы превратить себя в абсолютное совершенство. Окружающая среда – лишь фон, на котором разыгрывается напряженная внутренняя психологическая драма. К. Horney, как и А. Adler, не конкретизируют психологические моменты внутриличностной организации невротика.

Бижевиористы (J. Wolpe, 1969) и необижевиористы (B. Skinner, 1971) объясняют причину невроза неправильным поведением. Сложные внутрипсихические явления игнорируются. Суть психотерапевтической техники, в которой имеется ряд рациональных моментов, сводится к обучению правильному поведению. Но положительный эффект при бижевиоральной терапии наступает лишь при серьезных личностных изменениях.

Заслуживает внимания когнитивная система психотерапии (A. Beck, 1979). Центральным положением здесь является то, что мысли личности продуцируют ее настроение. Значение, которое придается фрустрирующему агенту, больше, чем самая фрустрация, ответственно за развитие эмоции. Мысли, не соответствующие действительному положению вещей, называются малоадаптивными. Довольно часто они не осознаются, но если поведение личности определяется этими мыслями, то в зависимости от их содержания развиваются различные невротические эмоциональные расстройства: невротическая депрессия (при мыслях о неполноценности в личностной сфере), тревога (при мыслях о возможной угрозе в неопределенной ситуации), фобии и обсессии (при мыслях об угрозе в определенной ситуации). Подобно психоанализу когнитивная терапия имеет дело с интрапсихическими процессами, стремится реорганизовать структуру личности таким образом, чтобы подготовить ее к будущим стрессам. Врач и больной активно сотрудничают в построении положений и расшифровывают вместе болезненные формулировки. Последние могут постоянно проверяться, уточняться или отвергаться самим больным.

Однако в данной системе не исследуется причина возникновения малодантчивых мыслей. Положительный результат и здесь возникает лишь при глубоких личностных изменениях, смене личностной позиции.

Ответ, откуда берутся малодантчивые мысли, дает концепция отношений личности (В. Н. Мясишев, 1960; Б. Д. Карвасарский, 1980), согласно которой психологическим ядром личности является индивидуально-целостная система ее субъективно-оценочных, сознательно избирательных отношений к действительности, представляющая собой интерноризированный опыт взаимоотношений с другими людьми в условиях социального окружения. Эта система определяет характер переживаний личности, особенности восприятия действительности, характер поведенческих реакций на внешние воздействия. Все составляющие психической организации связаны так или иначе с отношениями. Положительный или отрицательный опыт взаимоотношений с людьми однозначно формирует и соответствующую систему внутренних отношений личности.

Однако почему возникают те или иные отношения? Свободна ли личность в выборе впечатлений, знакомств, направленности поведения? Какие внутриличностные параметры влияют на избирательность последнего? Обычно у человека имеется определенная свобода выбора. Случайно ли он отдает предпочтение той или иной альтернативе?

Попытка ответить на эти вопросы предпринята в работах Д. Н. Узнадзе (1966), И. Т. Бжалавы (1966), В. Г. Норакидзе (1966), посвященных теории установки. Установка – это психологическое состояние, которое, не будучи содержанием сознания, тем не менее оказывает решающее влияние на его работу, являясь целостным состоянием, моментом динамической определенности, целостной направленностью в определенную сторону, на определенную активность. Она тесно связана с конституциональными характеристиками психики, с одной стороны, и характером – с другой. Качественные параметры установки носят биологический характер, содержание же возникает в процессе жизнедеятельности и социальной активности. У детей установки формируются очень быстро и начинают определять поведение. Меняются они при неврозах.

Интересна попытка Е. Ветпе (1961, 1976, 1977) объяснить истоки формирования стиля жизни и вытекающей из него системы отношений. Этот подход является конкретизацией положения А. Adler о том, что каждая личность в раннем детстве неосознанно под влиянием родителей составляет свой жизненный план. Е. Ветпе (1977) считает, что она редко изменяется под влиянием внешних обстоятельств. Устойчивые изменения, по его мнению, наступают лишь при психотерапевтическом лечении или любви, которая является естественным психотерапевтом. Е. Ветпе дает технику расчета последнего при помощи определения личностного комплекса, под которым понимает отношение к себе 〈A〉〈A〉, близким 〈Вbl〉〈Вbl〉 и людям вообще 〈ОНИ〉〈ОНИ〉. Кодируется отношение знаками «плюс» (благополучие) и «минус» (неблагополучие). Кроме того, анализируется стабильность позиции. Качественное содержание стабильной позиции прослеживается во всех ситуациях, а нестабильной – изменяется.

От этих позиций зависят стиль жизни и жизненный план, чаще неосознаваемый, который Е. Ветпе (1977) называет «сценарием». Появление минусов в личностном комплексе приводит к трудностям в общении с социальным окружением и с самим собой, что вызывает состояние эмоционального напряжения. В зависимости от того, в каких параметрах имеются минусы, возникают те или иные поведенческие стереотипы в конфликтных и кризисных ситуациях.

Личность, находящаяся в «сценарии», теряет возможность спонтанного развития, а жизненный путь ее определяется не требованиями действительности, а этим «сценарием». Больной в жизненных ситуациях с партнерами находится в треугольнике: «преследователь», «избавитель», «жертва» (рис. 11). На прием к врачу он приходит в роли «жертвы».

Рис. 11

Е. Ветпе (1977) составил специальный опросник, охватывающий весь жизненный путь больного. Биографическое исследование позволяет прогнозировать жизненную траекторию и возможные обострения невроза. Целью лечения становится смена минуса на плюс, а диагностика позиций позволяет планировать его стратегию и тактику. Для воздействия на личностный комплекс Е. Ветпе (1961) разработал психотерапевтическую систему трансактного анализа. Здесь основное внимание уделяется тем неприятностям, которые возникают у пациентов в процессе общения с другими людьми. Меньший упор делается на неосознаваемые психические процессы. Лечение проводится индивидуально и в группах.

Наблюдение за больными привело Е. Ветпе к открытию, что существуют три состояния индивида («Я-состояния»): Родителя (Р), Взрослого (В) и Дитяги (Д). Р скопирован с родителей или авторитетов; В – компьютер, та часть, которая работает; Д – это то, что остается от детства. Диагноз «Я-состояний» называется структурным анализом. Общаясь, люди обмениваются стимулами, которые Е. Ветпе называет трансакциями. В основе продуктивных отношений лежат простые местные трансакции. Скрытые трансакции приводят к «игре», усиливающей эмоциональное напряжение и конфликт, а затем к той или иной форме невроза. Люди стремятся к близости и боятся ее. Невротики заменяют близость «играми», этим суррогатом близости, приводящим к болезни.

В процессе лечения больные учатся различать в себе и других «Я-состояния», выбирать формы общения и продуктивно строить свои отношения с людьми, что в конечном итоге приводит к смене личностной позиции, выходу из «сценария» и излечению.

На первый взгляд, система Е. Ветпе представляется достаточно стройной, логичной и завершенной. Однако обращает на себя внимание тот факт, что при типировании личностного комплекса не принимается во внимание отношение индивида к труду, которое формируется в процессе совместной деятельности с другими людьми и влияет на все остальные параметры личностной структуры (Н. М. Зульфутаров, 1983; И. С. Кон, 1984; А. Maslow, 1971; А. Kempinski, 1975; и др.). Поэтому необходимо также рассматривать параметр «ТРУД» (L. Seve, 1976).

1.2.1. Психопатологическая составляющая и личность

При неврозах психопатологическая составляющая достаточно тесно связана с личностными особенностями больного (Е. К. Яковлева, 1958; В. Ф. Жуков, 1981; Б. Д. Карвасарский и др., 1984; Н. Д. Лакосина, 1984; В. С. Подкорытов, 1984; В. Я. Семке, 1987; М. Laxenaire, 1974; Е. Berne, 1977; J. Cavenar, L. Caudill, 1979; и др.).

Многие представители западных психотерапевтических школ (S. Freud, 1923; V. Frankl, 1973; С. Rogers, 1975; A. Beck, 1979; P. London, G. Kierman, 1982; и др.), обращая внимание на особенности личности, зачастую недооценивают патофизиологические механизмы развития психопатологического синдрома. Они считают, что все клинические проявления невроза – форма психологической защиты. В терапии упор делается на психотерапевтические методы, так или иначе воздействующие на личностные структуры, а необходимость фармакотерапии фактически отрицается.

Однако само развитие психопатологических проявлений при неврозах подчиняется медицинским законам (К. Ernst, С. Ernst, 1965). Кроме того, невроз развивается при наличии «биологического (органического) звена» (Ю. А. Александровский, 1976). Во время затяжного течения можно наблюдать оторванность синдромокиноза от психогении (Н. Д. Лакосина, 1970; Б. Д. Карвасарский, 1980; Е. И. Макеева, 1981; В. П. Радченко, 1983; З. Ю. Кутателадзе, 1985; и др.). Это объясняется тем, что нарушается нормальное функционирование различных мозговых структур (П. В. Симонов, 1984), а характер психопатологического синдрома позволяет высказать предложение, что в головном мозгу при неврозах формируются гиперактивные детерминантные структуры (Г. Н. Крыжановский, 1980). Последние и являются патофизиологической основой психопатологического состояния (С. Б. Аксентьев и др., 1987).

Длительное течение заболевания часто определяет невротическое и патохарактерологическое развитие (Г. К. Ушаков, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1980; Н. Д. Лакосина, 1985; и др.). Симптомы невроза могут стать настолько стойкими, что их трудно отличить от личностных характеристик (К. Horny, 1950). Ядро невротического синдрома – эмоциональная патология (Б. Д. Карвасарский, 1980; В. С. Ротенберг, В. В. Аршавский, 1984; П. В. Симонов, 1984; Е. А. Рождественская, 1987; J. Marks, 1970; С. Rogers, 1975; А. Kempinski, 1975; M. Fried, 1982; R. Pashau, 1984; и др.). Облигатными же симптомами эмоционального спектра выступают различные проявления тревоги (Б. В. Кулагин, 1981; А. К. Ануфриев, 1985; А. Beck, 1979; и др.).

Эмоциональные характеристики играют особую роль при формировании невротической личности и на стадии предболезни (Б. Д. Петраков, Л. Б. Петракова, 1984; С. Б. Семичов, 1987; и др.), а фиксированные комбинации эмоций являются существенными личностными характеристиками (R. Plutchik, 1962). Эмоции имеют важное значение в жизнедеятельности организма (С. Izard, 1980). Поэтому ясно, что при неврозах психопатологический синдром в своих проявлениях взаимосвязан с состоянием соматовегетативной сферы и адаптационными процессами (А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987).

1.2.2. Соматовегетативная составляющая и личность

Соматовегетативная симптоматика является облигатной для неврозов и отличается большим разнообразием (В. К. Мягер, 1976; Б. Д. Карасарский, 1980; В. А. Абабков, 1981; О. Ф. Панкова, 1983; М. В. Коркина, 1984; Ю. П. Чарлейшвили, 1985; и др.). Больные неврозами отличаются конституциональными соматотипическими особенностями, на фоне которых легче формируются механизмы этого заболевания (И. Г Беспалько и др., 1985; Н. А. Корнетов, 1986; и др.).

Очень часто за соматовегетативной симптоматикой скрывается эмоциональная невротическая патология (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986; В. Waysfeld et al., 1978; и др.). Представители психосоматических школ (F. Alexander, 1950; P. Hahn, 1977; St. Ahrens, 1983; и др.) выделяют понятие «психосоматическая личность», не видя принципиальной разницы в генезе неврозов. (Р. Hahn, 1977). Только в тех случаях, когда воспитание накладывает «запрет» на психопатологические симптомы, вместо невроза развивается психосоматическое заболевание (В. С. Ротенберг, В. В. Аршавский, 1984).

1.2.3. Адаптационная составляющая и личность

Неврозы – это болезни нарушенной адаптации (Ю. А. Александровский, 1976; Ц. П. Короленко, 1978; Г. К. Ушаков, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1980; З. Ю. Кутателадзе, 1985; А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987; и др.). Она нарушается на социальном, личностном и биологическом уровнях. Существуют психологические и биологические концепции адаптации.

В классических западных теориях личности личность рассматривается как закрытая система с набором свойств, определяемых главным образом врожденными факторами, которая диктует организму частные формы поведения (S. Freud, 1923; R. Cattell, 1957; H. Eysenk, 1975; и др.). Здесь не учитывается, что среда может изменить структуру личности, а последняя может усовершенствовать среду. Существуют также синтетические теории (P. Hettenma, 1979), построенные на трех основаниях: генетических механизмах, случайных и ориентированных процессах. Гены и хромосомы определяют только границы, в которых варьируют индивидуальные свойства. Внутри этих границ обстоятельства определяют актуальный результат, который нельзя считать наследственным. Психологическая адаптация расширяет пределы, в которых организм может действовать. Главной ее функцией становится, таким образом, способность трансформировать новые или неизвестные обстоятельства, когда прежние формы поведения не соответствуют им. Психологическая адаптация – это не видовая адаптация, а индивидуальная, и поэтому определяется психологией личности.

Однако психологическая адаптация тесно связана с биологической. Она ее дополняет и усиливает (Г. А. Шингаров, Г. В. Мельников, 1984), а при болезненных состояниях психологическая дезадаптация приводит к нарушению биологических механизмов адаптации (В. А. Казначеев, 1980; Ф. З. Меерсон, 1981; Г. К. Ушаков и др., 1981; В. С. Чугунов, В. Н. Васильев, 1984; Е. Ветпе, 1976; и др.).

Проблема биологической адаптации связана с концепцией стресса (Н. Selye, 1926). Н. Selye для того, чтобы разделить ответы организма с адаптационной и разрушительной составляющими и ответы только с адаптационной составляющей, в реакциях стресса выделил дистресс и эвстресс. При дистрессе всегда наблюдаются эмоциональные изменения, в основе которых лежит тревога, при эвстрессе обычно отмечается стеническая эмоция.

Перспективным в этом плане оказался подход Л. Х. Гаркави и др. (1979), открывших новые адаптационные реакции активации и тренировки, которые вызываются раздражителями слабой силы и сопровождаются эмоциональностью положительного знака. Две эти реакции, а также реакция стресса, составили триаду реакций. Она образует функциональную единицу, в которой количественный принцип осуществляется наиболее просто: реакции развиваются дискретно при увеличении дозы и силы раздражителя и идут по одним и тем же путям. Авторы указывают, что при реакциях активации адаптация протекает более качественно и сопровождается положительными эмоциями. Они показали эффективность этого метода при лечении опухолей и высказали мысль, что применять его можно довольно широко. А. И. Шевелев (1982) с успехом использовал этот метод при лечении психических заболеваний.

Л. Х. Гаркави и др. (1979) полагали, что открытые ими адаптационные реакции реализуются по тем же принципам, что и общий адаптационный синдром Н. Selye. Однако исследование роли эндорфинов показало, что механизм их обезболивающего и снимающего тревогу действия связан с тем, что эндорфины и взаимодействующие с ними энкефалины блокируют выделение дофамина, норадреналина и адреналина (J. Schwartz et al., 1981), оплатная активность увеличивается с нарастанием анелтезирующего эффекта (Н. Akil et al., 1981; F. Secuteri, 1981). Установлено участие опиоидной системы в процессе адаптации (К. Nieber, P. Ockme, 1985). Это подтверждается высокой толерантностью к воспалительным заболеваниям больных наркоманией на ранних этапах (И. Н. Пятницкая, 1975). Кроме того, реакции тренировки и активации протекают на фоне положительных эмоций.

Эти соображения, а также наблюдения за спортсменами в условиях психофизиологического напряжения и больными в процессе психотерапевтического лечения позволили мне и Л. А. Калинкину (1984, 1987) высказать предположение о существовании постоянно действующей адаптационной системы, названной нами антистрессорной. Под влиянием раздражителя стрессорной силы не только развивается общий адаптационный синдром, но и стимулируется антистрессорная система. В благоприятных условиях активность последней нарастает, повышается уровень адаптации, и прежние раздражители, которые ранее вызывали стресс, становятся для организма обычными. Авторы высказали мысль, что адаптационные реакции активации и тренировки являются ответами антистрессорной системы, в механизмах их развития участвуют опиатные системы.

1.3. Проблема лечения неврозов

При лечении неврозов широко используется фармакотерапия. В частности, для купирования психопатологического синдрома применяются психотропные средства (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1974; Ю. А. Александровский, 1976; Б. Д. Карвасарский, 1980; J. O'Regan, 1970; I. Marks et al., 1980; и др.). Установлено, что они нормализуют в первую очередь биологическую основу адаптационного реагирования – эмоционально-аффективного (А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987).

Чаще всего при лечении неврозов используются транквилизаторы. Они снижают только дополнительную активацию, связанную с оценкой стимула как эмоционально значимого, без нарушения процессов оценки сигналов. Транквилизаторы не меняют перцепцию сигнала, но отношение к нему меняется таким образом, что эмоциональная реакция не развивается (А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987). Купируя психопатологический синдром, транквилизаторы оказывают положительное воздействие на соматовегетативную и адаптационную составляющие. Быстро купируя синдром, они позволяют сократить сроки лечения.

Однако применение транквилизаторов имеет ряд недостатков. Часто для достижения лечебного эффекта необходимы высокие дозы. В результате в амбулаторной практике применение этих препаратов исключено, а в условиях стационара больные оказываются малодоступными для активирующих методов психотерапии (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981). В этом плане перспективной представляется концепция Г. Н. Крыжановского (1980) о возникновении патологических детерминант, вызывающих появление патологических систем, клиническим выражением которых являются нейропатологические синдромы. Она позволяет успешно применять комбинации лития, галоперидола и бензодиазелинов в дозах, которые значительно меньше обычных (С. Б. Аксентьев и др., 1987). Кроме того, транквилизаторы не могут оказать этиологического воздействия.

Вторым направлением в лечении неврозов является психотерапия. Наиболее эффективными в этом плане являются те методы, которые направлены на коррекцию структуры личности и ее системы отношений. Такие личностно-ориентированные методики (Б. Д. Карвасарский, 1985), успешно влияя на структуру личности, одновременно способствуют купированию психопатологического синдрома, редукции соматовегетативных расстройств и повышению адаптационных возможностей организма.

В основе психотерапевтического подхода (практически при всех методах) лежит прежде всего воздействие на эмоциональную сферу. И это не случайно, ибо эмоции являются тем звеном, которое и в норме и в патологии связывает когнитивные, физиологические, поведенческие процессы, влияя также на мотивационную сферу и сферу влечений (С. Izard, 1980). Эмоциональную терапию впервые начал изучать Ж. Дежерин (1912). Проследить этот принцип можно в системе «ориентированной на клиента недирективной психотерапии» С. Rogers (1975). Автор связывает успех лечения больных в группе с тем, что у невротиков имеется голод на близкие и реальные отношения, при которых можно спонтанно и без опаски выражать свои мысли. В группе меньше прячутся чувства, возникает готовность к новаторству и творчеству. С. Rogers описал ряд этапов эмоциональной динамики. Вначале наблюдается сопротивление личностному выражению, больные пытаются скрыть свои чувства. Затем начинается описание былых чувств. После этого больные выражают свои негативные эмоции. Убедившись, что гнев безопасен, они проявляют межличностные чувства, возникает климат доверия, разрушается защита. Лишь на завершающих этапах возникают позитивные чувства. Больные обучаются жить «здесь и теперь», жить своими чувствами. Руководитель при таком подходе не предпринимает попыток моделировать эмоции в группе, так как считается, что при саморазвитии группа подобно лейкоциту отторгает все вредное и ненужное. В его задачу входит наблюдение за эмоциональным состоянием участников для того, чтобы каждый знал, что если он рискнет сказать что-либо абсурдное, то будет по крайней мере один человек (психотерапевт), который уважает его достаточно, чтобы понять это как достоверное самовыражение.

«Когнитивисты» (A. Beck, 1979) связывают свой успех с тем, что, воздействуя на познавательные процессы, они создают у больного хорошее настроение. Влияние на эмоции предусматривается концепцией эмоционально-стрессовой психотерапии В. Е. Рожнова (1985). Психотерапевтический процесс выступает системой активного лечебного вмешательства, цель которого – произвести в душе больного подобие хирургической операции, которая заставит его на предельно высоком эмоциональном уровне пересмотреть, а в ряде случаев и радикально изменить отношение к себе, своему состоянию и окружающей микро– и макросоциальной среде. Автор считает, что эмоционально-стрессовая терапия адресуется как сознанию больного, так и сфере его «подсознательного» и психического бессознательного, а использование эмоциональных каналов на стрессовом уровне, их напряжение способствуют соответствующим перестройкам организма в целом, и нервно-психической деятельности в частности.

Но больные неврозом и так находятся в стрессе, и вряд ли целесообразно его усиливать. Исследование триады адаптационных реакций (стресса, активации и тренировки) показало, что стресс идет на фоне отрицательных эмоций с разрушением энергетических ресурсов, тогда как реакции тренировки и активации протекают на положительном эмоциональном фоне и сопровождаются положительным энергетическим балансом (Л. Х. Гаркави и др., 1979).

Установлено также, что наиболее ценными в адаптационном плане являются эмоции интереса и радости (С. Izard, 1980). В состоянии интереса у человека повышаются внимание, любознательность и увлеченность своим делом. Эмоция интереса способствует развитию интеллекта, развитию эмоциональных уз между индивидами, облегчает социальную жизнь. Это единственная эмоция, которая позволяет поддерживать повседневную работу нормальным образом. Она же способствует творчеству. Второй по значимости является эмоция радости, активизирующая у индивида чувство уверенности и собственной значимости. Радость сопровождается сильным снижением градиента нервной стимуляции, на ее фоне лучше всего протекают восстановительные процессы.

Между тем проблема целенаправленного моделирования эмоций в литературе не обсуждалась, хотя в большинстве работ подчеркивается роль положительных эмоций при проведении психотерапевтического лечения. Имеются лишь единичные исследования об использовании юмора как метода психотерапии (J. Heuscher, 1980; C. Bloomfieldt, 1980).

В настоящее время наиболее перспективный путь – разработка комплексных методов лечения неврозов (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981; Б. Д. Карвасарский и др., 1986; А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987; S. Terner et al., 1980; M. Smith, 1982; W. Buttolo, S. Höfling, 1984; и др.). Между двумя основными направлениями возможного при невротических расстройствах лечебного влияния – медикаментозного и психотерапевтического – существует теснейшая связь. Каждый из них создает почву для благотворного влияния другого, укрепляя с разных сторон нарушенную систему адаптации.

Комплексное лечение должно оказывать влияние на все составляющие невроза. Кроме того, полноценной можно считать только такую терапию, которая несет в себе реабилитационный и профилактический радикалы (Б. Д. Карвасарский, 1990), что делает необходимым проведение личностной коррекции больного.

Ригидность личностных структур больных неврозами требует длительных сроков лечения (Г. В. Залевский, 1985), а экономические и социальные факторы – коротких. Существует большое количество сообщений о краткосрочных курсах психотерапевтического лечения (Н. Kibel, 1981; Н. Mandel, 1981; L. Wolberg, 1983; A. Morawetz, G. Walker, 1984; и др.). Однако имеется прямая зависимость между длительностью и успешностью лечения (F. Schwarz, 1979). Поэтому необходимо, чтобы больные после интенсивного курса амбулаторного или стационарного лечения получали поддерживающую терапию (Б. Д. Карвасарский, 1980; R. Waldinger, J. Gunderson, 1984; D. Werman, 1984). Внедряются различные формы работы: клубной (В. А. Гарнис, 1977; Э. И. Борд, В. С. Енин, 1982) и внедиспансерной (В. В. Ковалев, И. Я. Гурович, 1986), что отвечает принципу лечения средой (М. М. Кабанов, 1982). Предлагается трехзвенная система оказания помощи – психоневрологические кабинеты, лечебные санатории и специализированные больницы (Ю. А. Александровский, 1987). В целях профилактики на предприятиях создаются службы психологической помощи (А. К. Зиньковский, 1987), центры охраны психического здоровья (Б. С. Положий, 1988). Наиболее целесообразна система, которая могла бы решать проблемы профилактики неврозов и одновременно проводить лечебные и реабилитационные мероприятия.

2. Методы исследования и лечения

2.1. Общая характеристика групп

В работе дан анализ результатов обследования, лечения и катамнестического наблюдения за 131 больным затяжными формами неврозов (возраст 17–55 лет). В эту группу не входили лица, наследственность у которых была отягощена эндогенными заболеваниями, больные с психопатическим преморбидом и выраженной соматической или неврологической патологией, которой можно бы было объяснить существование невротического синдрома.

Во всех случаях удалось проследить динамику развития невроза. При этом выяснялось, как идет формирование структуры личности при неправильном воспитании, а также компонентов, вызывающих фоновое эмоциональное напряжение. Определялись также формы защитного поведения, взаимодействие психотравмирующих обстоятельств с личностными структурами, а также влияние клинической симптоматики на последние.

Описанные в литературе (О. В. Кербиков, 1971; А. Е. Личко, 1983; и др.) стили неправильного воспитания были сведены к трем стилям: «преследователя», «избавителя» и смешанный. Так, например, стиль «кумира семьи» был отнесен к стилю «избавителя», «Золушки» – стилю «преследователя». Смешанный стиль содержит в себе компоненты как стиля «избавителя», так и «преследователя».

Задолго до развития заболевания у больных наблюдались явления невротизма и невротические реакции. Все они находились в проблемных ситуациях (семейные неурядицы и производственные недоразумения). Истинная причина заболевания больными не осознавалась полностью или частично. Так, они связывали его с соматовегетативными расстройствами, конфликтами дома и на работе, виновниками которых считали своих партнеров по общению.

У большинства больных в дебюте заболевания были жалобы соматовегетативного и неврологического характера. Как правило, они долго и безуспешно лечились у врачей общесоматического профиля (терапевты, окулисты, отоларингологи, хирурги и др.). Некоторые больные переходили от одних специалистов к другим в соответствии с новыми диагностическими концепциями до тех пор, пока яркая психопатологическая симптоматика не выходила на первый план. Тогда больные направлялись к психиатру (лечение транквилизаторами, в ряде случаев – рациональная психотерапия, гипнотерапия, занятия аутогенной тренировкой). Часть больных прибегала к помощи знахарей.

Структура синдрома при всех выявленных формах невроза (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз) была достаточно сложной. Ее характерная особенность – выраженные аффективная патология и компоненты навязчивости. Последние значительно утяжеляли клиническую картину.

При астенических синдромах в одних случаях длительная астения дополнялась сенестопатиями. Больные становились фиксированными на своих ощущениях, усиливалась тревога, возникали навязчивые опасения о развитии тяжелого соматического заболевания, подавленность. Синдром трансформировался в астено-илокондрический. В других случаях длительная астения и невозможность разрешить ситуацию или изменить отношение к ней приводили к подавленности, навязчивым размышлениям с кататимным содержанием переживаний, нарушению сна, нарастанию депрессивных компонентов в структуре синдрома. В таких случаях синдром определялся как астено-депрессивный.

Обсессивно-фобический синдром обычно имел длительный срок формирования. К навязчивым сомнениям, воспоминаниям присоединялись фобии, которые возникали после психотравмирующей ситуации или вегетативного пароксизма. Последние больные считали причиной страдания, а появление фобий – началом заболевания. В этот момент они обращались за медицинской помощью. Неэффективное лечение приводило к тому, что обессменно-фобический синдром получал свое дальнейшее развитие, когда к монофобии присоединялись вторичные фобии (клаустрофобия, агорафобия и т. п.), появлялись защитные ритуалы. Некоторые больные становились субдепрессивными, внешне малоактивными.

Истерические синдромы зачастую отмечались после психотравмирующей ситуации, однако детальное изучение развития заболевания показало, что задолго до появления истерической симптоматики у больного были длительное эмоциональное напряжение, признаки астении, навязчивые мысли, связанные с истинным, причинным фактором. Событие, вызвавшее срыв, воспринималось им как причина заболевания, а суть истинного конфликта не осознавалась. Возникновение истерических явлений (блефароспазм, ларинтоспазм, писчий спазм, астазия-абазия и др.), их выраженность и стойкость обусловили депримированность, усиление навязчивостей и появление фобий, содержание которых определялось истерической симптоматикой (например, канцерофобия при эзофагоспазме).

2.2. Этапы работы

В данном исследовании можно выделить три этапа: диагностический, терапевтический и катамнестического наблюдения.

На первом этапе изучался жизненный путь больного и на основании полученных данных определялся его личностный комплекс; выявлялись соматический, неврологический и психический статусы, проводились параклинические исследования и определение адаптационных реакций. В результате формулировался индивидуальный диагноз, в котором учитывались все аспекты состояния больного.

На втором этапе намечалась стратегия лечения и разрабатывались конкретные тактические методики. Затем реализовывались выработанные мероприятия, в зависимости от хода лечения в них вносились изменения.

На третьем этапе анализировались дальнейший жизненный путь больного, его стиль поведения, формы эмоционального реагирования. При необходимости назначалось соответствующее лечение.

При диагностике личностного комплекса проводился содержательный анализ следующих позиций: «Я» (отношение личности к себе); «ВЫ» (отношение к близким, своей микросоциальной среде); «ОНИ» (отношение к людям вообще, готовность к новым контактам); «ТРУД» (отношение к предметной деятельности).

Знак «плюс» означает благополучие в позиции. Следует подчеркнуть отличие позиции от самооценки. Первая формируется в раннем детстве и зачастую не осознается. Она достаточно стабильна, тогда как самооценка довольно часто обусловлена конкретной ситуацией, наличием или отсутствием достижений и т. п. Поэтому довольно часто оказывается так, что позиция «Я» имеет знак «плюс», а самооценка – «минус» из-за чрезмерно высокого уровня притязаний даже тогда, когда имеются реальные жизненные успехи. Те же соображения можно отнести и к типированию остальных параметров.

При «Я+» человек воспринимает себя как благополучную личность.

При «ВЫ+» в контактах с близкими он осознанно или неосознанно прежде всего апеллирует к их положительным качествам, считает их благополучными людьми. Это выражается дружелюбием, привязанностью, готовностью к примирению при конфликтах, стремлением путем уступок сохранить установившиеся связи. При «ВЫ–» человек готов к конфликтам с членами своей микросоциосреды, которые рассматриваются им как неблагополучные личности. При этом отмечаются стремление перевоспитывать своих близких, склонность к ироническим замечаниям, чрезмерному критицизму, сарказму, придирчивости, готовность прекратить отношения и прервать эмоциональные связи по незначительному поводу.

При «ОНИ+» личность расположена к новым контактам. Такие люди фиксируют внимание на достоинствах новых партнеров. При «ОНИ–» человек старается избегать новых контактов, не заводить новые знакомства, отмечает прежде всего негативные моменты в поступках и характере новых партнеров по общению. Его адаптация в незнакомой обстановке проходит медленно.

При «ТРУД+» личность в своей предметной деятельности ориентируется на сам процесс труда или учебы, который вызывает у нее живой интерес и желание внести в него свой творческий вклад, приобрести навык и самоусовершенствоваться. Материальные интересы при такой позиции стоят на втором плане. При «ТРУД–» у личности основным ориентиром в предметной деятельности являются материальные результаты труда (поиски выгодной работы, ожидание «настоящей» жизни после достижения результатов).

Появление минуса в одной из позиций гипертрофирует позитивное содержание других. Например, при исчезновении плюса в позиции «ВЫ» происходит гипертрофия позитивного содержания «Я», и человек становится высокомерным, общаясь с близкими.

Кроме того, позиция личности определяется по фактору стабильности-нестабильности. Стабильной она считается тогда, когда практически во всех ситуациях выявляется один и тот же знак, нестабильный – когда в одних ситуациях в позиции плюс, а в других – минус.

В зависимости от сочетания плюсов и минусов в позициях «Я», «ВЫ», «ОНИ», «ТРУД» определялся личностный комплекс, который можно рассматривать как формулу характера. Именно личностный комплекс определяет стиль жизни индивида, его систему отношений, жизненную траекторию, а также позволяет рассчитать, какая жизненная ситуация обусловит возникновение невротических форм реагирования, а в последующем срыв адаптации и развитие невроза. Обоснованию этого положения и посвящена данная работа.

Основными достоинствами используемого в процессе исследования биографического метода являются генетичность, историчность, естественность, продольность и синтетичность (Н. А. Логинова, 1975; Allport, 1942; и др.).

Тщательное изучение биографии, субъективных данных (автобиография, биографическое интервью, ответы больного на специальные вопросы и т. п.), а также объективных сведений (данные, полученные от родственников, друзей, сослуживцев, характеристики с места работы и т. п.), наблюдение за больным, особенно в условиях групповой психотерапии, позволили довольно четко определить личностный комплекс.

Прежде всего больному предлагалось написать автобиографию, не придерживаясь особенно определенного плана, записывая те воспоминания, которые придут в голову первыми, и обращая особое внимание на периоды раннего детства. Больному разъяснялось, что он должен писать биографию как бы для себя. Если какую-либо ее часть показать не захочется, то можно этого не делать, так как в процессе лечения он сам научится анализировать свою жизнь. Если больной испытывал затруднения в написании биографии, ему предлагалось ответить на вопросы специально несколько модифицированного опросника (Е. Ветес, 1977). Анализ ответов позволял проследить влияние пренатальных факторов и воспитания в раннем детстве, выявить жизненные циклы и стереотипы эмоционального реагирования. Биографические сведения получались также методом биографического интервью. На основании этих данных составлялось жизнеописание больного, которое затем переходило в историю болезни.

Методы психологического исследования позволяют выявить картину поперечного среза состояния больного, но не дают достоверного материала для определения личностного комплекса. Поэтому при контроле за ходом лечения мы пользовались рядом психологических методик (тесты Лири, Люшера, «неоконченных предложений», цветовой тест отношений и др.).

2.3. Комплексная терапевтическая программа

Как было указано выше, развитие симптоматики идет по порочному кругу: усиление выраженности одной из составляющих невроза приводит к усилению выраженности остальных (см. рис. 10). Невроз может развиваться по различным порочным кругам: соматовегетативно-психопатологическому, личностно-психопатологическому, личностно-соматовегетативному, личностно-адаптационному, адаптационно-психопатологическому, адаптационно-соматовегетативному.

2.3.1. Воздействие на психопатологическую составляющую

Подбор психотропных средств проводился в соответствии с теорией Г. Н. Крыжановского (1980) о гиперактивных детерминантных структурах и генераторных механизмах, согласно которой универсальной основой нейропатологических синдромов является патологическая система (ПС), устойчивость последней определяет генератор патологически усиленного возбуждения, выполняющий роль детерминантной структуры (ДС). Специфика синдрома зависит от того, где образуется патологическая детерминанта и какие структуры мозга вовлечены в ПС. Простой синдром является выражением функционирования относительно простых ПС. Сложные синдромы обусловлены развитием разветвленных, многозвеньевых ПС или комплекса соответствующих простых ПС (С. Б. Аксентьев и др., 1987).

Эффективным методом борьбы с ПС является применение триады – бензодиазепинов, галоперидола и солей лития, которые в таком сочетании воздействуют на различные части ПС, что с успехом использовалось при лечении невротических синдромов (С. Б. Аксентьев и др., 1987). Начальные суточные дозы: галоперидол – 1,5 мг, феназепам – 1 мг, карбонат лития – 300 мг. Суточная доза разбивалась на два приема – утренний и вечерний. В дальнейшем подбор доз шел в зависимости от соотношения и выраженности эмоциональных и идеаторных компонентов в структуре синдрома. При большей выраженности тревоги и страха увеличивалась доза феназепама и в отдельных случаях доходила до 3,0–4,0 мг в сутки. При большей выраженности идеаторных компонентов доза галоперидола увеличивалась до 4,5 мг в сутки. Доза карбоната лития не изменялась.

При определении времени приема и дозы препарата учитывалась также и суточная выраженность того или иного симптома. Так, если у больного в утренние часы преобладали обессии или двигательные нарушения, а в вечернее время – тревога, 75% дозы галоперидола он принимал в утренние часы, а 25% – в вечерние. Дозы феназепама в данном случае назначались в обратном соотношении. Если при этом наблюдались нарушения сна, а применение феназепама оказывалось недостаточным, часть его дозы заменялась соответствующей дозой других бензодиазепинов, которые на данного больного оказывали снотворное действие (например, радедора). Если предвиделась психотравмирующая ситуация, за час до нее назначался дополнительный прием триады.

Подбор дозы зависел и от индивидуальной переносимости препарата. Если начальная суточная доза галоперидола – 1,5 мг – вызывала нейролептические явления, ее уменьшали до 0,75 мг, а иногда до 0,375 мг. Таким же образом регулировалась и доза феназепама. Она уменьшалась, если возникали затруднения в интеллектуальной деятельности или вялость.

Продолжительность фармакотерапии была обусловлена скоростью и полнотой редукции психопатологического синдрома и составляла в успешных случаях 10–45 дней. Если полной редукции синдрома не наступало, то проводилась длительная (6–8 месяцев) поддерживающая терапия.

На сроки лечения влияли результаты личностной коррекции при проведении психотерапевтического лечения. По мере увеличения активности больного, перестройки его системы отношений и овладения им навыками адаптивного поведения дозы фармакологических препаратов постепенно уменьшались. Затем в зависимости от состояния пропускался один прием, и наконец происходила полная отмена препаратов. Если после этого симптоматика рецидивировала, вновь возвращались к приему триады.

Больных обучали самостоятельно подбирать дозы препаратов и определять сроки лечения, в затруднительных случаях они консультировались с лечащим врачом. Общий принцип был такой: «Помнишь, что болен, – должен лечиться». При улучшении состояния нарастала творческая активность больного, и он в процессе деятельности забывал принимать лекарства. Пропустив несколько приемов, больной самостоятельно прекращал лечение.

При выраженности депрессивной симптоматики дополнительно назначались антидепрессанты. Доза их подбиралась индивидуально. В реабилитационном периоде при успешной личностной коррекции, когда еще сохранялись невротические, как правило, астенические остаточные явления, дополнительно назначалсяоротат калия в дозе 0,5–1,0 3–4 раза в день. Это связано с тем, что он не только влияет на метаболические процессы, но и действует как транквилизатор (В. В. Молчановский, М. Е. Литвак, 1987).

2.3.2. Воздействие на соматовегетативную составляющую

Медикаментозное лечение проводилось в зависимости от конкретно сложившейся терапевтической ситуации, обычно ограничивались подбором симптоматических средств. Но, как правило, купирование психопатологического синдрома приводило одновременно к купированию или ослаблению соматовегетативной симптоматики. Исключением являлись те случаи, где имелось сопутствующее соматическое заболевание, требующее специального лечения, которое и проводилось совместно с терапевтом.

Целенаправленное воздействие на соматовегетативную составляющую проводилось путем обучения больных технике аутогенной тренировки и специальной гимнастике.

При аутогенной тренировке за основу была взята методика репродуктивной тренировки (В. С. Лобзин и др., 1980). Суть ее заключается в том, что сначала больные обучаются диафрагмальному дыханию, приемам идеомоторной тренировки и осваивают специальный комплекс упражнений, после которых легко достигается релаксация. Затем начинается освоение упражнений аутогенной тренировки. С целью максимальной активации больного были полностью исключены гетеротренинг и формулы самовнушения по какому-либо стандарту. Вместо этого больному после релаксации предлагалось следить за характером и местом появления ощущений, связанных с развитием аутогенного погружения. В дальнейшем вербализация этих ощущений становится формулой самовнушения, которая принадлежит только данному больному. Сам врач при таком методе выступает в роли консультанта.

Параллельно больные осваивают комплекс упражнений гимнастики тай-дзи (медленные вращательные движения, захватывающие практически все суставы и группы мышц, сложная координация движений), которая позволяет достаточно эффективно воздействовать на соматовегетативную сферу и активизировать нервную систему, а необычные движения вызывают у больных стойкий интерес к их выполнению. Занимаются больные в группе и самостоятельно. В группе каждый больной делает гимнастику в своем темпе.

2.3.3. Воздействие на адаптационную составляющую

Теоретической основой здесь явилось открытие Л. Х. Гаркави и др. (1979) закономерности развития качественно отличающихся общих неспецифических адаптационных реакций организма: реакций тренировки и активации. Для их вызывания в стационаре использовались малые дозы инсулина (4–12 ед.) 1 раз в день, в амбулаторных условиях – настойка элеутерококка 20–40 капель 1 раз в день. При контроле за ходом реакций определялись процентное содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношение с сегментоядерными нейтрофилами. Остальные форменные элементы крови и общее число лейкоцитов свидетельствуют о полноценности реакций.

Для реакции тренировки: лимфоциты – 21–28%, сегментоядерные нейтрофилы – 55–65%. Остальные показатели белой крови в норме. Для реакции активации в зоне спокойной активации: лимфоциты – 28–33%, сегментоядерные нейтрофилы – 47–50%, остальные показатели белой крови в пределах нормы. В зоне повышенной активации: лимфоцитов – 33–45%, сегментоядерных – менее 47%, остальные показатели белой крови в норме.

Для острого стресса характерно уменьшение лимфоцитов – менее 20% и увеличение сегментоядерных нейтрофилов – более 65%, лейкоциты – более 9–10, эозинофилы – 0%. Для хронического стресса: лимфоциты – менее 20%, сегментоядерные нейтрофилы – более 65%. Число лейкоцитов и эозинофилов может быть и снижено, и повышено, и в пределах нормы; число палочкоядерных и моноцитов в пределах нормы и выше.

Если исходный анализ показывает активацию, это не является противопоказанием для специального поддержания ее длительности. Периодическая активация может возникнуть во время болезни, но она не бывает стойкой и часто оказывается неполноценной.

При катамнестическом наблюдении указанные выше показатели белой крови использовались в качестве дополнительного критерия оценки состояния адаптационных физиологических механизмов.

Подобрать нужную дозу препарата помогает и наблюдение за состоянием больных. Для реакции тренировки отмечаются спокойствие, небольшая сонливость, иногда легкое кратковременное головокружение, хорошие самочувствие, сон, аппетит. Для зоны спокойной активации характерны спокойное, ровное состояние, хороший сон, аппетит. Для зоны повышенной активации – бодрое настроение с оттенком эйфории, жажда деятельности, хороший сон, аппетит.

2.3.4. Воздействие на личностную составляющую

В результате терапии необходимо сделать личностный комплекс стабильным и ликвидировать минусы в его позициях. Таким образом, лечение можно считать завершенным, если редуцировалась психопатологическая симптоматика, восстановились адаптационные резервы, нормализовалось соматовегетативное состояние, а личностный комплекс можно определить как комплекс «демократической общности» («Я+, ВЫ+, ОНИ+, ТРУД+»). Это комплекс психического здоровья, обладатель его верно оценивает свои качества, как положительные, так и отрицательные, продуктивно общается с близкими, охотно расширяет круг общения, а процесс деятельности является для него радостью.

Жизненные неудачи и кризисы такие люди переносят спокойно и стойко, без излишнего самокопания и попыток переложить свою вину за неудачи на других. Он никогда не станет одиноким, даже если его реальное окружение исчезнет (переезд на новое место жительства, переход на другую работу и т. д.). Если результаты труда не найдут признания, это будет не поводом для нервного срыва, а лишь толчком для объективного анализа своих ошибок. Такие люди умеют принимать жизнь такой, какая она есть, они обращены к миру, успешно переделывают его, а при необходимости и себя. Их психологический портрет описан в трудах G. Allport, 1942; A. Maslow, 1971; и др.

Такая стратегия психотерапевтического воздействия включает в себя не только лечебный аспект, но и направлена на профилактику обострений и процессы реабилитации.

У наших больных в процессе неправильного воспитания появление одного или двух минусов в позициях личностного комплекса приводило к развитию фонового эмоционального напряжения, которое искажало познавательные процессы, вело к возникновению неполноценных отношений, содержащих в себе зародыш конфликта. Кроме того, эмоциональное напряжение неблагоприятно сказывалось на соматовегетативном обеспечении и процессах адаптации. При развитии заболевания эмоциональная патология у наших больных была ведущей.

Приведенные соображения и данные литературы о роли эмоций в жизнедеятельности личности, данные многочисленных исследований, касающихся роли и места эмоций в жизнедеятельности организма, а также взаимных переходов одних эмоций в другие, позволили разработать принцип и технику целенаправленного моделирования эмоций. Данный принцип заключается в следующем: воздействие на чувства больного с тем, чтобы сформировать у него аффективные состояния интереса и радости, которые сопровождают адаптивные реакции тренировки и активации.

Целенаправленное моделирование эмоций проводилось по следующей схеме: удивление – интерес – радость. Удивление необходимо для снятия (хотя бы временного) фоновой патологической эмоциональности, ибо оно обладает свойством как бы «стирать» предыдущие впечатления. Формирование этой эмоции достигается с помощью нетрадиционного поведения врача или аргументированной критики устаревших жизненных концепций больного, которые последнему представляются исходящими из позиции разума. При проведении такой беседы используются методика сократического диалога (Платон, 1986), прием парадоксальной интенции (V. Frankl, 1975). Мною для вызывания удивления предложена техника амортизации: согласие со всеми, зачастую неверными, установками и утверждениями больного, которые ранее другими не поддерживались. Удивление, усиливая ориентировочный рефлекс, в одних случаях приводит к возникновению интереса, в других вызывает недоумение, негодование, а иногда и гнев, которые в адаптационном плане более целесообразны, чем тревога, страх и тоска, входящие в спектр эмоциональной патологии при неврозах. Эмоция гнева легко снимается техникой амортизации и переводится в эмоцию интереса.

Приведу пример целенаправленного моделирования эмоций с применением этой техники.

Больная пришла на прием вся в слезах и протянула мне два листа тетрадной бумаги, на которых был список препаратов, которые она принимала в течение трех лет болезни.

Больная: Вот что я уже принимала. Никто меня не вылечит, и вы не вылечите!

Я: И я вас не вылечу. (Принцип амортизации)

Наступила пауза. Больная перестала плакать. На лице появились легкая растерянность, недоумение, а затем гнев.

Больная: Как это не вылечите?!

Я: А как я могу вылечить, если вы убеждены, что вылечить вас нельзя? Кроме того, назначения вам делали правильные, а я ничем не отличаюсь от тех врачей, которые лечили вас раньше.

Больная (более спокойно): А говорили, что вы можете лечить такие болезни.

Я: Да, иногда получается.

Больная (несколько напряженно): Так вы отказываетесь меня лечить?

Я: Да. А какой смысл, если вы убеждены, что я вас не вылечу? Лучше найти такого врача, которому бы вы доверяли. В этом я могу помочь.

Больная (с интересом): Доктор, а может, все-таки попробуем?

Я: Можно попробовать. Только потребуется ваша активность.

Больная (с чувством облегчения и энтузиазмом): Я буду выполнять все ваши инструкции.

Я: А вот этого как раз делать не следует.

Больная (удивленно): А как же тогда лечиться?

Я: Мы будем с вами вместе работать. Из моих рекомендаций вы должны выбрать те, которые вам по душе. Вы вправе отказаться от метода, который вам не подходит или не понятен. Мы попробуем найти лучший. Не должно остаться ничего неясного. Прежде всего мы должны разобраться в механизмах вашей болезни.

Дальнейшая беседа вызвала у больной большой интерес, а когда удалось установить истинную причину заболевания (напряженные отношения с мужем) и найти возможность коррекции ситуации при ее психологически грамотном поведении, настроение у больной стало приподнятым.

А так я провожу вводную беседу при групповой психотерапии.

Я: Для чего мы с вами здесь собрались?

Больной А.: Для того, чтобы вылечиться от невроза.

Я: Это ясно. А для чего здесь я?

Больной Б.: Чтобы нас лечить.

Я: Конечно, и для этого. А еще для чего? Какая моя основная цель?

Больные (недоученно): А какая же еще?

Я: Подумайте сами. Дня два-три назад я даже не подозревал о вашем существовании (на лицах некоторых больных появился гнев, стали слышны возмущенные голоса). У меня в жизни свои задачи, связанные с семьей, работой и т. п. (Напряжение в группе нарастает.) Но решить эти задачи я смогу лишь в том случае, если мне удастся добиться в вашей группе быстрого и стойкого выздоровления. Это для меня единственный путь, так как ничего другого делать не умею. Я буду стараться вылечить вас ради себя. Вы же понимаете, что лучше человек делает то дело, в котором кровно заинтересован.

Больные быстро успокаиваются. Возникает живой интерес. В ходе дальнейшей дискуссии выясняется, что личные интересы неотделимы от общественных, что решить свои проблемы можно, только продуктивно общаясь со своими партнерами, что такому взаимодействию нужно учиться.

Поддержание интереса как оптимальной эмоции, способствующей познавательной деятельности и стимуляции нервной системы, является основной задачей психотерапевта. Именно на фоне интереса больной может сам отказаться от своих иррациональных невротических установок и мыслей, уяснить причины возникновения заболевания. Необходимо организовать деятельность больного так, чтобы у него были реальные достижения, повышающие его самооценку и приносящие радость, которая имеет наибольшую адаптивную ценность в плане протекания восстановительных процессов (С. Izard, 1980).

Такой подход позволяет применить многие известные психотерапевтические приемы и методики из других лечебных систем и модифицированные в свете целенаправленного моделирования эмоций.

Кроме упомянутых выше «сократического диалога» и парадоксальной интенции, использовались приемы когнитивной и поведенческой терапии, техника трансактного и сценарного анализа Е. Berne (1976, 1977), практические упражнения, применяемые в группах встреч (С. Rogers, 1975), гештальт-группах (F. Perls, 1972), Т-группах (K. Rudestam, 1982) и др. Разнообразие психотерапевтических приемов способствовало поддержанию стойкого интереса. Для каждого больного удавалось подобрать те приемы и методы, которые вызывали у него стойкий интерес, помогали достичь успехов в процессе лечения, приносили радость.

Групповая психотерапия сочеталась с индивидуальной. За основу была взята методика Б. Д. Карвасарского (1985), в которой сочетаются дискуссия (две формы) и игровые методы. При ведении дискуссии в группе применялась техника трансактного и сценарного анализа, для чего больные обучались соответствующей терминологии. Дискуссия имела две основные формы.

Тема первой формы дискуссии – сиюминутные жизненные проблемы и ситуации, сложившиеся у больного в семье и на производстве, волнующие его. Основная ее цель – показать, что действия партнеров, наносящие ущерб больному, во многом спровоцированы его собственным ошибочным поведением, и дело не в них, а в нем самом. Сначала группа, используя законы общения, анализировала поведение больного в рассматриваемой конфликтной ситуации. Затем разрабатывался и обыгрывался сценарий его поведения в психотравмирующей ситуации. Роль больного играл другой больной или психотерапевт, а сам больной играл роль своего партнера. Довольно быстро становилось ясно, что при правильных действиях «больного» его «партнер» не мог нанести ему обиды. Затем больной пытался реализовать данный сценарий на практике и на следующем занятии рассказывал об этом.

Тема второй формы дискуссии – жизнь больного. Материалом служили составленные им биография и дополнения, которые он вносил в ходе дискуссии. Основными задачами были определение личностного комплекса и демонстрация того, что вся цель жизненных событий и развитие невроза определялись не только внешними обстоятельствами, но и структурой личностного комплекса. В ходе такой дискуссии больной осознавал необходимость работы над собой в плане коррекции характера (сценарное перепрограммирование).

2.4. Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия

В ходе исследования мною был разработан и внедрен лечебно-профилактический и реабилитационный комплекс, состоящий из медицинского блока и психотерапевтического клуба (Клуба решивших овладеть стрессовыми ситуациями – КРОСС). В медицинский блок входили следующие подразделения: поликлиника, дневной стационар и стационар (рис. 12). Первый – психотерапевтические кабинеты при консультативной поликлинике Ростовского медицинского института и областном врачебно-физкультурном диспансере; второй был создан на базе городского психоневрологического диспансера; третий – психиатрическая клиника Ростовского медицинского института.

Рис. 12

Работа поликлиники строилась таким образом, чтобы больные могли получать лечение без отрыва от производства. Лица с легкими формами невроза направлялись в КРОСС. При тяжелых формах невроза и неэффективности амбулаторного лечения они помещались в дневной стационар. Если была необходимость в сложных инструментальных исследованиях или требовалась полная изоляция больного от микросоциальной среды, его госпитализировали в клинику. В ходе лечения в зависимости от состояния больные могли переводиться из одного подразделения в другое.

Основной контингент занимающихся в КРОССе – рабочие, служащие и студенты, имеющие проблемные ситуации на производстве и в семье. Психологическое исследование показало, что у 85% членов клуба в начале занятий наблюдался повышенный уровень тревожности и напряжения. Также в клуб направлялись группы риска, выявленные во время диспансеризации. Здесь были и больные с затяжными формами невроза. Они направлялись в медицинский блок, где получали соответствующее медикаментозное и психотерапевтическое лечение.

Члены клуба овладевали основными принципами психологически грамотного общения, которые позволяли сводить к минимуму эмоциональное напряжение при межличностных контактах в проблемных ситуациях, что в конечном итоге приводило к коррекции отрицательных черт личности и снижению уровня невротичности.

Занятия имели две формы: лекционную и секционную. Лекции читались два раза в месяц. На них присутствовали, как правило, все члены клуба (около 400 человек). Групповые занятия психотерапией проводились один раз в неделю. Каждая группа состояла из 8–12 человек. Курс лекций был рассчитан на один год и имел психопрофилактическую и психокоррекционную направленность (механизмы конфликтов и способы выхода из них, структура межличностных отношений, воспитание и формирование личностного комплекса, роль личности в возникновении невроза и т. д.). Групповые занятия проводились в течение трех месяцев. Закончившие занятия в группе продолжали посещать лекции. При необходимости член клуба мог присутствовать на занятиях новых групп в качестве наблюдателя, без права участия в дискуссиях. Методика проведения последних была аналогична используемой при проведении комплексного лечения в медицинских подразделениях комплекса.

Таким образом, в клубе создавались благоприятные условия для закрепления результатов, полученных во время основного курса лечения, а также раннего выявления больных и проведения психогигиенических, психокоррекционных и реабилитационных мероприятий.

3. Стабильные личностные комплексы

3.1. Личность и судьба

У больных данной группы в процессе неправильного воспитания в личностном комплексе в одной, реже в двух позициях появляются минусы. Формируется стабильный личностный комплекс, который оказывает столь решающее влияние на стиль жизни, межличностные отношения, что основные жизненные коллизии повторяются, как бы ни менялись при этом обстоятельства. Каждый вариант комплекса имеет свой набор стереотипов поведения; любой жизненный цикл заканчивается потрясением или неудачей.

Обычно больные не осознают закономерности своих неудач, считая их следствием неблагоприятного стечения обстоятельств, ударом судьбы, а если осознают, то не связывают ее со своими личностными особенностями. Иногда уже в донозологической стадии у них возникает ощущение тщетности усилий. Приведу два выразительных примера.

Больная А., 37 лет. Диагноз – астено-депрессивный синдром в рамках неврастении. (Продолжительность заболевания – около четырех лет.) Первый раз вышла замуж за мужчину, у которого вскоре развился алкоголизм. Второй раз вышла замуж за алкоголика, с еще более низким социальным статусом. От каждого брака у нее было по ребенку. Отличаясь хорошим здоровьем, больная много работала, чтобы содержать семью. Еще три раза она пыталась устроить личную жизнь, и каждый раз ее знакомые оказывались алкоголиками. Несмотря на выраженную астению, за помощью не обращалась. И только после очередного жизненного краха (новый друг привел в ее квартиру другую женщину), когда к астении присоединилась субдепрессивная симптоматика, больная обратилась за помощью к психиатру. Уже на начальном этапе лечения ей понравился мужчина, который тоже оказался алкоголиком.

Больной У., 24 лет. Диагноз – невроз навязчивых состояний. В школе был объектом насмешек со стороны сверстников. То же повторилось в институте. Перевод из одной группы в другую и даже смена института с переездом в другой город ничего не изменили. Больного удивляло, что даже клички ему давали одинаковые. После легкой простуды на фоне неприятных ощущений в области почек у него развилась канцерофобия. Уход в академический отпуск на время решил проблему общения.

В зависимости от знака в позиции «Я» в личностном комплексе такие больные были разделены на две группы (с «Я+» и «Я–»).

3.2. «Я+, ВЫ+, ОНИ–, ТРУД+» (личностный комплекс «творческого снобизма»)

Больные с данным комплексом имели узкий круг близких людей, с которыми у них были довольно глубокие эмоциональные связи и достаточно интенсивные контакты. В этот круг входили родственники, единомышленники на работе или в неформальной группе. Отсутствие широкого круга общения компенсировалось глубиной эмоциональных связей и широтой духовных интересов. Больные были увлечены своей работой. При этом имелись значительные успехи и перспективы. При хорошем психологическом климате в микрогруппе и на производстве они чувствовали себя неплохо.

Большинство больных получили воспитание в стиле «преследователя» с ведущей идеей повышенной моральной ответственности. В детстве в кругу близких лиц они вели себя живо, спонтанно, раскованно, но в малознакомой обстановке сразу становились напряженными, робкими и застенчивыми.

Таблица 1

Предиспозиционные факторы развития заболевания при личностном комплексе «творческого снобизма»

Проблема общения становилась острой, когда резко менялось окружение больного (определение в детский сад, больницу, школу, смена места работы и т. п.). Общение с новыми людьми всегда сопровождалось внутренним эмоциональным напряжением. Компенсаторным моментом была деятельность.

В школьные годы больные занимались достаточно усердно и успешно, мало и весьма избирательно общаясь со сверстниками. Возникала следующая ситуация: чем выше был уровень способностей ребенка, тем значительнее были успехи в учебе. Это вело к формированию у него интересов, отличающихся от интересов сверстников, что усиливало его изоляцию от них. Несмотря на хорошую успеваемость в школе, они слыли чудаковатыми, странными. Новые контакты устанавливались с трудом. Невротизирующими моментами в эти годы были переезд на новое место жительства, потеря друга и вообще любая радикальная перемена в ближайшем окружении.

Недостатки данного комплекса обнаруживались тогда, когда условия существования и функционирования в микросоциуме оказывались неблагоприятными. Например, не складывались отношения дома или на производстве. Изменить ситуацию больным не удавалось, а минус в позиции «ОНИ» затруднял принятие решений, связанных с радикальными переменами в микросоциальной обстановке (развод, переход на другую работу).

Так, например, большая часть больных, находящихся в браке, были не удовлетворены существующими семейными отношениями. Тем не менее на разрыв брака не шли. Больная С., несмотря на тяжелые конфликты с мужем, не решалась на развод. Когда же она заболела неврозом навязчивых состояний, муж сам бросил ее.

Страх перед новым приводил к стремлению сохранить ближайшее окружение, в результате чего вольно или невольно больные попадали в зависимость от своих близких и сослуживцев, которые довольно основательно их эксплуатировали. Задолго до развития заболевания они уже чувствовали себя утомленными. Сохранение отношений шло за счет уступчивости больных.

Эти больные всегда заканчивали учебное заведение, в которое поступали. Больным со средним образованием продолжить учебу в ряде случаев мешали материальные трудности. Некоторые не пошли в институт из-за нерешительности. Больные редко меняли место работы. Должности обычно занимали рядовые, соответствующие их образовательному цензу.

Признаки невротизма и невротические реакции у большинства больных возникали в зрелом возрасте. Дело в том, что такой личности, как уже говорилось выше, трудно принимать решения, ведущие к радикальным переменам в жизни. В школьные годы таких решений принимать не приходится, а успехи в учебе делают жизнь в этот период относительно спокойной.

Предневротическая стадия растягивалась на долгие годы. При этом эпизодически возникала тревога, усиливались астенические явления, но работоспособность не падала. Временами больные были подавленными. Нередко отмечались сенестопатии. Задолго до развития невроза большинство больных обращались за помощью к специалистам общееоматического профиля. Часто на фоне эмоционального напряжения возникали простудные заболевания и легкие недомогания, по поводу которых больные к врачам не обращались и ограничивались самолечением.

Вот перечень диагнозов, которые ставились больным: нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диэнцефальный синдром, хронический колит, хронический гастрит, стенокардия, бронхиальная астла, эндометриоз и др.

Соматовегетативные признаки маскировали имевшуюся уже тогда психопатологическую симптоматику. Но тревога, подавленность, утомляемость, навязчивости расценивались как реакции на соматическое заболевание. И только присоединение к такому симптомокомплексу ярких фобий, сенестопатий или субдепрессий служило поводом для направления больного к психиатру.

В качестве основной причины развития невроза одни больные называли соматическое неблагополучие, другие связывали свое состояние с тем, что из-за недомоганий они не могут выполнять свои обязанности на производстве и вызывают недовольство начальства, третьи объясняли свою болезнь семейными неурядицами. Истинные же причины заболевания ими не осознавались.

Таким образом, под влиянием неправильного воспитания в позиции «ОНИ» личностного комплекса появляется минус, что приводит к развитию фонового эмоционального напряжения. Затем формируется неполноценная малоадаптивная система отношений, затрудняющая приспособление личности к новым условиям и делающая ее психологически ригидной. Минусовая позиция стабилизируется, отмечается тенденция к появлению минусов в других позициях комплекса. Все это нарушает возможности психологической адаптации, возникают защитные малоадаптивные формы поведения, выражающиеся в компенсаторном уходе в предметную деятельность, нерешительности, чрезмерной уступчивости, сохранении существующих отношений и отказе от приобретения новых. В конечном итоге развивается предболезненное состояние, в котором выражены астенический и тревожный радикалы, склонность к нарушениям в соматовегетативной сфере.

Таблица 2

Основные клинические характеристики, методы лечения и его результаты при личностном комплексе «творческого снобизма»

* Здесь и далее в таблицах приняты следующие условные обозначения: ПТ – психотерапия; КПТ – сочетание галоперидола, бензодиазепинов и солей лития; АР – адаптационные реакции; СТ – симптоматическая терапия.

Невроз навязчивых состояний был выявлен у 13 больных, неврастения – у 7. Истерический синдром в этой группе не встречался. Невроз навязчивых состояний в основном протекал на выраженном астеническом фоне при наличии депримированности, тревоги и соматовегетативных проявлений. Этим можно объяснить, что содержание обессенно-фобического синдрома у 11 больных было нозофобическое, у двух из них нозофобии сопровождались ритуалами. Одна больная страдала социофобией, одна – агорафобией.

При неврастении астенический синдром в его гиперстенической форме был у одного больного, у четырех – астено-депрессивный синдром с навязчивыми сомнениями, кататимно окрашенными, у двух – астено-ипохондрический синдром с подавленностью и навязчивыми опасениями нозофобического содержания.

Анализируя особенности структуры синдрома, можно сделать вывод, что симптоматика имеет личностную окраску, связанную с психологическими характеристиками личностного комплекса. Это подтверждается еще и тем, что у семи больных отмечались сексуальные проблемы. Несмотря на выраженность депрессивной симптоматики, суицидальные высказывания наблюдались всего у двух больных.

Амбулаторное лечение прошли 5 больных, стационарное – 15. Личностный комплекс оказывал влияние на поведение больных в процессе лечения и подтверждал клинико-биографическую диагностику. В стационаре они осваивались крайне медленно, до начала лечения держались особняком. Даже с врачом первое время откровенными не были и вели себя настороженно.

На первых занятиях групповой психотерапией были незаметны в группе, но за происходящим следили внимательно. Освоившись, становились достаточно активными и очень старательно изучали предлагаемые методики, вели записи. В свободное от занятий время выполняли все инструкции, что довольно быстро приводило к хорошим результатам. При этом больные даже внешне преображались. Исчезали натянутость, застенчивость, поведение становилось естественным и непринужденным.

При неэффективности лечения больные оставались напряженными и скованными в общении, под разными предлогами избегали занятий, а если и присутствовали на них, вели себя пассивно, не стремились к освоению методик и все подвергали сомнению. Вслух своих сомнений не высказывали. Иногда в группе находили себе партнера по общению, такого же скептика. Тогда они иронично переглядывались и перешептывались друг с другом, когда остальные с энтузиазмом занимались.

На начальных этапах лечения все больные этой группы стремились к индивидуальным беседам, и без предварительной подготовки групповая психотерапия оказывалась неэффективной, особенно в тех случаях, когда причиной невроза являлся семейный конфликт и имели место сексуальные проблемы. Однако постепенно больные начинали все активнее участвовать в работе группы и в дальнейшем отмечали, что именно здесь их состояние по-настоящему улучшилось и они почувствовали себя другими людьми.

Больные, лечившиеся амбулаторно, вели себя при групповой и индивидуальной психотерапии примерно так же, как и стационарные больные.

Основной упор при индивидуальных беседах делался на позицию «Я» как наиболее сохранившуюся или на позицию «ТРУД», если в неврозе она оставалась интактной. При этом врач избегал общих положений типа «у каждого человека есть положительные черты и с каждым можно найти общий язык». Так как эти больные склонны к учёбе и самоанализу, перед ними ставились дидактические задачи: научиться грамотному общению не для того, чтобы перевоспитывать партнера, а для того, чтобы продуктивно общаться с возможно более широким кругом лиц и даже с теми, кто вызывает негативную реакцию и раздражение. Здесь наиболее эффективными оказались методики когнитивной терапии и сократического диалога, а также техника трансактного анализа. В дальнейшем больные активно использовали последний при разборе собственных конфликтов, охотно передавали знания, полученные во время лечения, другим больным и своим близким.

Кроме того, больным давались индивидуальные задания, основная цель которых – выработать психологическую гибкость и научиться быстро входить в продуктивный контакт с малознакомыми людьми. Для этого им предлагалось активно познакомиться с наибольшим количеством больных, находящихся в отделении, попытаться самим начать общение в очереди, транспорте, на улице и т. п.

Очень важно было преодолеть гиперсоциальность больных, показать им относительность их жизненных принципов, продемонстрировать, что их абсолютизация и приводила к нарушению общения и постоянному фоновому эмоциональному напряжению. Трудность этой задачи заключалась в том, что больные руководствовались в своей жизни в общем правильными принципами, но проводили их в жизнь прямолинейно, без учета конкретной ситуации. В связи с этим они исключили из числа заслуживающих уважения и внимания тех, кто этих принципов не придерживался («ОНИ —»). Для больных специально моделировались ситуации, требовавшие нестандартного поведения, отступления от общих правил. Этому способствовала и техника когнитивной терапии, позволяющая больному осознать истинное содержание ряда его жизненных правил. При успешности когнитивной терапии больным удавалось осознать, что некоторые черты характера и формы поведения, которые они расценивали как позитивные, в действительности имеют негативную окраску. Например, за застенчивостью скрывается боязнь неудачи, за боязнью неудачи – желание успеха в каждом действии. Последнее же иррационально и недостижимо. После таких бесед больные осознавали, что в основании их поведения – малоадаптивные мысли и что их изменение приведет к улучшению состояния.

Таким образом, суть лечения в том, чтобы научить больного вести себя адекватно сложившейся ситуации (жить «здесь и теперь»). При этом психологически грамотное общение с малознакомыми людьми становится более продуктивным. Уменьшается чувство зависимости от своей микросоциальной среды, что делает общение полноценным и в этом аспекте. Больной налаживает отношения с теми лицами, от которых ранее был зависим, или без особых сожалений прекращает их. Он становится общительным, у него исчезает фоновая тревога, появляются перспективы на будущее.

Непосредственный результат лечения в этой группе был высоким. Катамнестические наблюдения показали, что достигнутые позитивные изменения имели тенденцию к прогрессированию. Почти половина больных после основного курса лечения регулярно посещала КРОСС и отмечала эффективность психотерапевтических занятий. Ухудшение состояния наблюдалось только у не посещавших клуб.

После лечения повысили свой социальный статус шесть человек (три получили повышение по службе, два нашли лучшее место работы, один подготовил к защите кандидатскую диссертацию).

Почти у всех больных произошли благоприятные личностные изменения. Девять человек отметили, что у них наладились отношения на производстве, и к ним за различными психологическими советами стали обращаться сослуживцы, что значительно расширило их круг общения и укрепило эмоциональные связи. Десять человек улучшили свои отношения в семье и стали более терпимыми к недостаткам близких. Две больные в результате благоприятных личностных изменений решили больше не терпеть издевательств мужей и расстались с ними. Один больной, до лечения – женоненавистник, женился.

Иллюстрацией к вышеизложенному является следующее наблюдение.

Больной Б., 26 лет. Жалобы на головные боли, усиливающиеся при умственном и физическом напряжении, навязчивый страх, что лопнет сосуд в голове и начнутся те мучения, которые он испытал несколько лет назад, перенеся черепно-мозговую травму. Порой ощущает нехватку воздуха, что вынуждает делать глубокие вдохи и закапывать в нос сосудосуживающие средства. Повышенная утомляемость, иногда – сердцебиение, потливость, чувство внутренней тревоги, подавленное настроение, усиливающееся при общении с людьми, мысли пессимистического содержания. Несколько облегчается такое состояние после сгибания правой руки в локтевом суставе. Попытка удержать эти движения вызывает усиление напряжения и беспокойства. Частота движений – 1–2 в минуту, при волнении она увеличивается. Во время сна движения исчезают.

Из анамнеза. Родился в семье служащего. Первый и единственный ребенок. Отец – известный в городе преподаватель иностранных языков и переводчик. Это внешне самоуверенный, имеющий узкий круг общения, рафинированный интеллигент, который увлекался литературой, философией, эстетикой. Однажды после физического усилия появился навязчивый страх, что у него разрыв кишечника. Обращался за помощью к психиатру. Состояние это прошло через две недели и более не повторялось.

Мать – инженерно-технический работник. Тревожная и одновременно скандальная, старалась всегда настоять на своем. Беременность и роды у нее прошли нормально.

В первые годы жизни физически и психически Б. развивался обычно. Родители и бабушка, характер которой повторила мать, постоянно конфликтовали. В семье часто происходили скандалы. Отец обычно уходил к друзьям, а ссора между матерью и бабушкой продолжалась. Нередко бабушка разрешала спор таким образом: «Я иду топиться в Дон!». (Дом, где жила семья, располагался на набережной.) Тогда мать выставляла Б. в форточку и заставляла кричать: «Бабушка, не ходи топиться!». Вот как описывает свои переживания этого времени сам Б.: «Я плакал, не понимая, что все это означает, почему бабушка хочет топиться, а мама заставляет меня кричать и шлепает меня, когда я не кричу, а просто плачу. Видимо, это повторялось не один раз, потому что более яркого воспоминания детства в моей памяти нет».

Уже в раннем детстве у Б. были затрудненными новые контакты. «Мне было три года, я выбежал во двор, увидел в песочнице детей и подошел к ним. И тут одна девочка постарше набрала в ладонь горсть песка, подождала, когда я подойду совсем близко, и бросила песок мне в глаза. Я помню сильную боль и крик. Кричали наши матери».

В это время ребенка определили в детский сад. Когда мать приводила его туда, он начинал цепляться изо всех сил за ее платье, плакать, кусаться и царапаться. Когда же его все-таки отрывали от мамы, Б. забивался в угол и не подходил к детям, бегавшим вокруг него. «Я не помню, чего я боялся. Помню, вся атмосфера детского сада была нестерпимо чуждой, враждебной. Возможно, агрессивность некоторой части детей вынудила меня замкнуться». Так прошел месяц, и родители вынуждены были забрать ребенка из детского сада и продолжить воспитание дома.

Когда Б. было пять лет, его оставили надолго днем одного в квартире. С наступлением темноты ему стало страшно. Свет включить он не мог. Забился в угол и проплакал до прихода родителей. С тех пор появился страх темноты. В это же время родители разошлись, и Б. стал жить с мамой и бабушкой.