Read the book: «Биполярное расстройство. Практические задания для самопомощи»
Stephanie McMurrich Roberts, Louisa Grandin Sylvia
The Bipolar II Disorder Workbook: Managing Recurring Depression, Hypomania, and Anxiety
Copyright 2014 by Stephanie McMurrich Roberts, Louisa Grandin Sylvia, Noreen A. Reilly-Harrington and New Harbinger Publications, 5720 Shattuck Avenue, Oakland, CA 94609
© Артюхина О. С., перевод на русский язык, 2026
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2026
* * *
[Авторы] дарят необходимую карту и путеводитель людям с биполярным расстройством второго типа, которые совсем не по своей вине попали в неведомый мир и слепо бродят по нему. В этой книге собраны важнейшие инструменты, которые могут помочь обуздать расстройство и найти путь к благополучию и полноценной жизни.
– Эндрю А. Ниренберг, доктор медицинских наук, профессор психиатрии Гарвардской медицинской школы, директор клиники биполярного расстройства и исследовательской программы Массачусетской больницы общего профиля, а также заместитель директора клинической и исследовательской программы депрессии Массачусетской больницы общего профиля
Биполярное расстройство второго типа – это испытание длиною в жизнь; и тяжело бывает не только самим пациентам, но и их близким. Но это практическое руководство обучит замечать перемены в настроении, справляться с депрессией и гипоманией и помочь другим понять, через что вам приходится проходить. В книге вы найдете инструменты, которыми можно работать с вашим расстройством. Проваливаетесь ли вы в депрессию или, наоборот, настроение взлетает до небес – эта книга, написанная понятным языком, со множеством техник и форм для помощи себе, пригодится в любой ситуации. Настоятельно рекомендую этот полезный мануал.
– доктор Роберт Л. Лихи, директор Американского института когнитивной терапии, заместитель редактора Международного журнала когнитивной терапии и профессор клинической психологии в Медицинском колледже Вейл-Корнеллского университета при пресвитерианской больнице Нью-Йорка
Три эксперта в своей области простым языком объясняют последовательность шагов, необходимых, чтобы справляться с биполярным расстройством второго типа. В книге есть прекрасные советы по тому, как распознать и как справиться с симптомами гипомании, депрессии и тревожности.
– доктор Шери Л. Джонсон, директор Cal Mania (Calm) и профессор психологии в Калифорнийском университете в Беркли
В основу этой книги легли передовые исследования в области лечения аффективных и тревожных расстройств, и этот обширный массив информации авторы переработали в легкий в использовании набор инструментов, заточенных специально для работы с биполярным расстройством второго типа. Робертс, Силвиа и Рейли-Харрингтон показывают читателям, как выработать навыки, которые они могут применить в своей жизни, чтобы чувствовать себя лучше. Авторы объясняют природу биполярного расстройства второго типа, что делать с негативным мышлением, как заполучить поддержку других людей и как составить всеобъемлющий план обретения благополучия. Книга обязательна к прочтению всем, кому скачки настроения мешают жить полной жизнью.
– доктор Лорен Б. Эллой, профессор, заслуженный преподаватель Джозефа Вольпе и директор по клинической подготовке в Университете Темпл, Филадельфия
Горячо рекомендую! Эта книга от ведущих исследователей в своей области – ценный подарок людям, страдающим биполярным расстройством второго типа, их семьям и специалистам в области психического здоровья. Такое практическое руководство можно использовать самостоятельно (и многое узнать о своем расстройстве) или с психотерапевтом. Последние исследования в области лечения биполярного расстройства второго типа здесь представлены в кратной удобной форме, помогающей читателю понять, что отличает это заболевание от других подобных ему и как с ним справиться. Главы о депрессии, гипомании и тревожности наполнены советами и практико-ориентированными техниками, которые незамедлительно принесут облегчение.
– Эдвард С. Фридман, доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии Питтсбургского университета; директор программы лечения расстройств настроения и исследований в Питтсбургском университете; и директор программ обучения когнитивно-поведенческой терапии и амбулаторной фармакотерапии для взрослых в Западном психиатрическом институте и клинике, Питтсбург, Пенсильвания
Какая замечательная книга! Объединив образовательный элемент, инструменты самомониторинга и пошаговые терапевтические техники, авторы создали такой ресурс для пациентов с биполярным расстройством второго типа и их близких, к которому можно обращаться снова и снова. Робертс, Силвиа и Рейли-Харрингтон – опытные психотерапевты, и иметь под рукой эту книгу – словно иметь возможность поговорить с ними в любой момент.
– Михаэль Остахер, доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и поведенческих наук медицинской школы Стэнфордского университета, Калифорния, и заместитель директора программы исследований биполярных расстройств и депрессии в Системе здравоохранения по делам ветеранов в Пало-Альто, Калифорния, где он также является директором стипендиальной программы Исследовательского, образовательного и клинического центра по психическим заболеваниям (MIRECC)
Это прекрасный ресурс для пациентов и медиков, которые ищут лучшие способы справляться с биполярным расстройством, но не хотят заново изобретать велосипед и тратить время на поиски техник. Мы благодарны авторам за то, что они собрали целую коллекцию превосходных инструментов и инструкций, необходимых для их эффективного использования.
– Гэри Сакс, доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии Гарвардской медицинской школы в Бостоне, Массачусетс
Каждому из наших пациентов – вы так многому нас научили и позволили быть частью ваших жизней.
Без вас эта книга никогда не появилась бы.
– С.М.Р.
– Л.С.
– Н.Р.Х.
Предисловие
Очень часто сущность биполярного расстройства второго типа понимают неправильно. Из-за самого разграничения в классификации в общественном мнении сложилось убеждение, что, в отличие от первого типа, «настоящего» биполярного расстройства, второй тип менее разрушительный и опасный. Этому убеждению подвластны и пациенты, и врачи. Если проанализировать диагностические критерии биполярного расстройства второго типа (БАР II), они могут показаться не такими уж серьезными. Кто не бывает временами подавлен, а временами очень счастлив? У кого не бывает перепадов настроения? Почему какие-нибудь четыре дня переизбытка энергии, когда базовые функции никак не нарушены, имеют клиническое значение?
Пролонгированные исследования показали, что биполярное расстройство второго типа намного опаснее, чем мы считали раньше. Оно характеризуется длительными повторяющимися периодами депрессии, сопутствующим тревожным расстройством; также люди с диагностированным БАР II часто злоупотребляют алкоголем или наркотическими веществами. Повторяющиеся периодически фазы гипомании у людей с биполярным расстройством второго типа – это ощущение бурной радости, восторга, переизбытка энергии и одновременно раздражительность и сниженная потребность во сне. Такие приступы не так выматывают, как полные маниакальные фазы биполярного расстройства первого типа, но они, безусловно, могут негативно отразиться на отношениях в семье и с друзьями. Более того, для человека, страдающего этим расстройством, периоды гипомании часто бывают кратковременными и вовсе не смягчают страдания депрессивных фаз. Возможно даже наложение гипоманиакальной и депрессивной фаз, в результате чего получается смешанный эпизод, в котором человек возбужден, неспокоен и постоянно во власти тревоги. Людям с БАР II часто сложно сохранить работу и отношения, и, как и люди с биполярным расстройством первого типа, они находятся в группе риска суицидального поведения.
Инструменты самоконтроля, такие как выявление ранних признаков мании и попытки предотвратить ее дальнейшую эскалацию, в первую очередь предназначены для людей с биполярным расстройством первого типа, у которых между эпизодами наблюдаются полные ремиссии. Можно найти множество книг, в которых объясняются эти стратегии, но лишь немногие из них направлены на помощь страдающим именно биполярным расстройством второго типа. Эта книга призвана заполнить пробел. Авторы, доктор Стефани Робертс, доктор Луиза Силвиа и доктор Норин Рейли-Харрингтон, практикующие врачи и исследователи, имеют за плечами годы опыта работы с людьми с биполярным расстройством. В этом практическом руководстве собраны стратегии, которые учитывают особенности гипоманиакальных и депрессивных фаз, характерных именно для биполярного расстройства второго типа. Некоторые из этих стратегий, такие как когнитивная реструктуризация и поведенческая активация, возможно, уже знакомы читателям, поскольку часто встречаются в литературе о депрессии. Но в книге не только приведено расширенное представление об этих когнитивных техниках, но и представлены новые подходы, такие как осознанность и корректировка образа жизни в соответствии с текущей фазой. Кроме того, в книге вы найдете инструменты борьбы с тревожностью – она так часто сопутствует людям с биполярным расстройством второго типа. К концу книги читатель сможет разработать для себя индивидуальный План благополучия, в котором по шагам будет расписано, как оставаться здоровым. Участие членов семьи и вовлечение других систем поддержки всегда горячо поощряется.
Людям с БАР II и их близким эта книга поможет лучше понять суть заболевания и, что самое главное, обрести надежду, что не только препараты могут помочь справиться с яркой симптоматикой. Нам предстоит еще долгий путь, прежде чем мы в полной мере поймем, как лечить все формы биполярного расстройства. Но этой книгой авторы помогают нам на шаг продвинуться в помощи людям с биполярным расстройством второго типа.
– доктор Дэвид МикловицСоучредитель, семейно-ориентированная терапия. Лос-Анджелес, Калифорния
Введение
Это практическое руководство содержит полезную информацию о биполярном расстройстве второго типа (БАР II) в легкой для понимания форме, ключевые отличия от первого типа (БАР I), а также основные стратегии, которые помогут справиться с симптомами. Упражнения из книги разработаны для людей с диагностированным биполярным расстройством второго типа, однако членам их семьи, друзьям, а также практикующим психотерапевтам и просветителям эта книга без сомнений будет полезна как источник ценной информации о самом заболевании и способах его облегчить.
Зачем написана эта книга
Прежде чем мы начнем, важно признать, что БАР II – это комплексное хроническое психическое заболевание, и простого способа справиться с ним не существует. Терапия первой линии практически всегда медикаментозное лечение; однако, помимо препаратов, существуют различные стратегии, способные сгладить симптоматику, помочь предотвратить рецидивы и улучшить общее самочувствие. В этой книге собрано многообразие таких стратегий, чтобы каждый смог подобрать для себя подходящий набор инструментов для управления заболеванием. Главная цель этой книги – дать человеку чувство контроля над своим состоянием, помочь взять все в свои руки, играть главную роль в собственной жизни. Мы не ожидаем, что каждая из стратегий универсальна и подойдет любому, но надеемся, что предоставляем достаточно богатый выбор.
Почему эта книга особенная
От похожих книг нашу отличает фокус на биполярном расстройстве именно второго типа, подход к которому отличается от подхода к БАР I. Также здесь собраны способы справляться с тревожностью, которая часто сопутствует биполярному расстройству. Наконец, в отличие от других книг, здесь мы собрали стратегии из нескольких различных психотерапевтических подходов: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), семейно-ориентированная терапия, диалектическая поведенческая терапия (ДБТ). Хотя некоторые из приведенных инструментов были разработаны в ходе исследований, в которых участвовали люди, не страдающие биполярным расстройством, мы покажем, как их можно адаптировать.
Как читать эту книгу
В первой главе мы дадим определение биполярному расстройству второго типа, а во второй – обзор различных направлений психотерапии и инструментов, которые они предлагают. Подробнее каждый из них будет представлен в последующих главах. Две финальные главы описывают, как вы можете создать вокруг себя команду людей: членов семьи, друзей, медицинских работников, которые будут поддерживать и помогать лучше справляться с симптомами болезни.
Не спешите
Каждая глава описывает одну стратегию или тему. Во многих главах есть упражнения, которые нужно выполнить. Если читать книгу поспешно, скорее всего, произойдет быстрое перенасыщение информацией. Поэтому мы рекомендуем читать по две-четыре главы в месяц. Так будет легче тщательно обдумать каждую из описанных концепций и найти время попрактиковать предложенные инструменты, прежде чем перейти к следующим. В перерывах между чтением необходимо сфокусироваться на практике: формирование любого навыка требует тренировок! Вы сможете получить от этой книги значительно больше, если будете учиться пользоваться инструментами по очереди.
Самостоятельно или с терапевтом
Книга написана таким образом, что каждую из стратегий можно применить самостоятельно. Однако, если вы сейчас в терапии, может быть полезно проработать все механизмы совместно с психотерапевтом.
Эта книга не может заменить помощь специалиста. Если вам не поставили диагноз, но вы подозреваете у себя БАР II или другое психическое расстройство, необходимо как можно скорее обратиться к врачу.
Верьте в лучшее
Нет сомнений, что жить с биполярным расстройством, справляться с симптомами очень сложно. Вероятно, временами бессилие полностью овладевает вами. Эта книга написана специально, чтобы помочь вам справляться с перепадами настроения и обрести уверенность в собственных силах. Мы надеемся – и в этом было наше намерение, – что, овладев техниками, представленными в этой книге, вы почувствуете, что вы контролируете заболевание, а не оно контролирует вас. Поэтому верьте в лучшее и будьте открыты новым знаниям – у вас намного больше власти над болезнью, чем вы могли думать!
Часть I. Понять природу биполярного расстройства
Глава 1. Что такое биполярное расстройство второго типа
В этой главе мы объясняем, как ставится диагноз «биполярное расстройство второго типа» (БАР II) (Американская психиатрическая ассоциация (АПА), 2013). Биполярное расстройство второго типа отличается от другого основного типа биполярного расстройства, биполярного расстройства первого типа (БАР I), двумя ключевыми аспектами. Во-первых, чтобы диагностировать БАР II, необходим хотя бы один депрессивный эпизод; при этом для диагностики биполярного расстройства первого типа наличие депрессивной фазы не обязательно. Во-вторых, люди с БАР II испытывают гипоманию, менее выраженную разновидность мании; мания – это период повышенного настроения и бодрости, определяющая составляющая БАР I. Давайте подробнее рассмотрим оба типа расстройства.
Биполярное расстройство первого типа
Когда упоминают биполярное расстройство, чаще всего имеют в виду биполярное расстройство первого типа, которое значительно отличается от БАР II. Люди с биполярным расстройством первого типа переживают фазы мании (Таблица 1.1). Маниакальные эпизоды характеризуются либо повышенным настроением, либо крайней раздражительностью, например странной веселостью или ничем не вызванным прекрасным настроением. Кроме того, чтобы установить наличие маниакального эпизода, необходимо зафиксировать еще по меньшей мере три других маниакальных симптома из перечисленных в таблице 1.1, причем они должны сохраняться на протяжении большей части дня в течение как минимум семи дней (АПА 2013).
Возможно, вы слышали, как люди порой называют свое состояние «маниакальным», если у них много энергии и они в прекрасном настроении, возможно, у них даже наблюдаются какие-то из перечисленных в таблице симптомов. Но это не обязательно мания. Например, в отпуске у человека может быть невероятно хорошее настроение, он чувствует себя счастливым, у него много энергии, он спит меньше обычного, а общается и разговаривает больше обычного. Если такие «симптомы» продолжаются больше семи дней, можно ли утверждать, что это маниакальный эпизод? Конечно нет! Так в чем же отличия? Когда перед нами просто период хорошего настроения и бодрости, а когда – мания?
Разница в том, что в маниакальной фазе симптомы затрудняют выполнение обязательств – рабочих, в семье или по отношению к самому себе. Другими словами, во время такого эпизода симптомы мешают функционировать (работать, оплачивать счета, заботиться о детях, встречаться с друзьями, выполнять рутинные задачи), и это приводит к проблемам (человек может опаздывать на работу, не оплачивать счета, портятся отношения с близкими, ежедневные задачи не выполняются). Именно такие нарушения привычного ритма жизни – сущностная черта биполярного расстройства первого типа (Таблица 1.2).
В таблице 1.2 можно увидеть, что основным критерием для постановки диагноза БАР I является маниакальный эпизод (либо сам по себе, либо как часть смешанного состояния – когда маниакальная и депрессивная фазы накладываются друг на друга). Подтверждение гипоманиакальной или депрессивной фазы (или смешанного состояния) не обязательно, в то время как оба этих состояния должны быть зафиксированы, чтобы подтвердить наличие биполярного расстройства второго типа.
Таблица 1.1. Биполярное расстройство первого и второго типа: диагностические критерии12
Таблица 1.2. Различные типы биполярного расстройства3
Примечание. «Да» означает, что для постановки диагноза необходима фиксация такого эпизода. «Нет» означает, что наличие такого эпизода указывает на другой диагноз. «Возможно» значит, что такой эпизод может иметь место, но не обязателен для постановки диагноза.
Биполярное расстройство второго типа
Эта книга именно про биполярное расстройство второго типа. Опросник в конце главы поможет вам понять, страдаете ли вы этим заболеванием. Как уже отмечалось, для постановки диагноза БАР II необходимы установленные эпизоды депрессии и гипомании (Таблица 1.2).
Депрессия
Серьезный депрессивный эпизод (часто это называют депрессией или клинической депрессией) означает, что вы чувствовали себя подавленным, или вам было грустно, или вы проявляли значительно меньший интерес к жизни, чем обычно, и это состояние сохранялось большую часть дня, почти каждый день, в течение как минимум двух недель. Кроме чувства грусти и потери интереса к жизни, у вас проявлялись как минимум четыре из приведенных в таблице 1.1 симптомов.
Бывают дни, когда любой человек может сказать, что у него депрессия. У людей могут проявляться некоторые из симптомов депрессии, такие как усталость, проблемы со сном или негативные мысли (например, «я ленивый», «я непривлекательный»). Это еще не значит, что у человека действительно депрессивный эпизод. Часто такое состояние эпизодическое и не длится дольше двух недель, также не всегда сразу пять симптомов депрессии преследуют человека так долго. Но самое главное, большинству людей даже в плохие дни симптомы чаще всего все же не мешают функционировать: ходить на работу, заниматься детьми, выполнять ежедневные задачи; печальные и тревожные мысли не приводят к нарушениям ритма жизни. Как и в случае с манией, подавленность или потеря интереса непременно должна сопровождаться нарушением способности жить привычной жизнью (и симптомами, приведенными в таблице 1.1), чтобы поставить диагноз.
Гипомания
Гипомания характеризуется сохраняющейся раздражительностью, несдержанностью или хорошим настроением; кроме того, чтобы считать эпизод гипоманиакальным, необходимо наличие еще как минимум трех (четырех, если в настроении преобладает раздражительность) симптомов из списка, и такое состояние должно сохраняться большую часть дня не менее трех дней. Вы могли заметить, что симптомы гипомании в таблице совпадают с симптомами мании. При гипомании симптомы менее выражены, сам эпизод короче и не нарушает способность выполнять ежедневные задачи. Как только человек больше не может выполнять обычные обязательства, эпизод, скорее всего, сочтут маниакальным, если только он не очень короткий (например, короче семи дней).
Учитывая, что люди даже приподнятое настроение в праздники порой принимают за маниакальный эпизод, неудивительно, что гипоманию часто путают с просто хорошим настроением, учитывая, что такая фаза не нарушает привычный ритм жизни. Как же их различать? Во-первых, нужно помнить, что гипомания выражена необычайно хорошим настроением или необычайной раздражительностью, то есть такое состояние будет отличаться от тех моментов счастья или раздражения, которые человек обычно испытывает на протяжении жизни. Кроме того, фаза гипомании длится не меньше четырех дней. Таким образом, необычное настроение сохраняется несколько дней, и ему сопутствуют симптомы из Таблицы 1.1, тоже не менее четырех дней. Наконец, для диагноза БАР II необходим еще по меньшей мере один депрессивный эпизод, не обязательно в скором времени после фазы гипомании, а в любой период жизни.
Таблица 1.3. Биполярное расстройство: коротко о различиях
Чтобы помочь вам понять, какой тип биполярного расстройства у вас может быть, выполните следующее упражнение.
Упражнение 1.1. Методика скрининга биполярного расстройства по Голдбергу
Отметьте ответ, который наилучшим образом показывает, насколько вы согласны с каждым из приведенных ниже утверждений. Ваш ответ должен отражать то, что вы чувствовали и как вели себя на протяжении большей части своей жизни. Если вы обычно придерживались каких-то взглядов, но недавно они изменились, ваши ответы должны отражать те убеждения, которые были с вами на протяжении большей части жизни. Чтобы результаты теста были точны, вам должно быть больше восемнадцати лет и у вас в анамнезе должен присутствовать как минимум один депрессивный эпизод. Когда закончите, используйте ключи, приведенные под таблицей.
© 1993 Айвен Голдберг. Все права защищены. Адаптировано из печатного издания «Справочник по биполярному скринингу Голдберга» для распространения в электронном виде. Только для личного использования; иное использование может быть запрещено законом. Использовано здесь с разрешения автора.
Как интерпретировать результат
Если ваш результат ниже 9, то, скорее всего, у вас нет никаких аффективных расстройств. Таким образом, ваш опыт и ваши переживания не предполагают наличия у вас тревожащих симптомов; можно считать, что все в пределах нормы. Если в результате подсчета у вас получилось от 9 до 15, ваши колебания настроения нормальны, возможно, у вас бывали депрессивные состояния, но симптомы не предполагают наличия биполярного расстройства. Если ваш результат находится в диапазоне от 16 до 24, возможно, вами описаны гипоманиакальная и депрессивная фазы, что предполагает диагноз БАР II. Если вы набрали больше 25, можно говорить о достаточном количестве симптомов и достаточно ярком их проявлении для постановки диагноза «биполярное расстройство» (БАР II или БАР I). Если у вас получилось больше 36, это указывает на тяжелые симптомы или симптомы средней тяжести, что, в свою очередь, предполагает БАР I. Помните, что такие разграничения условны, а данный тест не является диагностическим инструментом. Если вы считаете, что у вас есть какие-либо признаки биполярного расстройства (любого типа), мы настоятельно рекомендуем вам обратиться к врачу. Информация, представленная в этой главе, не может заменить консультацию профессионального медицинского работника.
Краткое содержание главы:
– Маниакальная фаза – это определяющий признак биполярного расстройства первого типа.
– Депрессия и гипомания – определяющие признаки биполярного расстройства второго типа.
– У людей, которым ставят диагноз БАР II, нарушается привычный ритм жизни во время депрессивных эпизодов, но не во время гипоманиакальных.
– Если вы не уверены, свидетельствуют ли ваши симптомы о наличии биполярного расстройства, обратитесь к врачу.
Глава 2. Как лечат биполярное расстройство второго типа и как читать эту книгу
Обычно при лечении биполярного расстройства второго типа прибегают как к медикаментозному лечению, так и к психотерапии. В этой главе мы рассмотрим лекарственные препараты и направления психотерапии, которые чаще всего подбирают для лечения БАР II. Мы также укажем, какие навыки управления биполярным расстройством приводятся в какой главе, чтобы эта книга стала для вас еще полезнее.
Медикаментозная терапия
Биполярное расстройство считается эндогенным заболеванием, поскольку оно обусловлено структурными и функциональными патологическими нарушениями в мозге. За последние годы психологической науке стало многое понятно о том, чем мозг человека с БАР II отличается от мозга человека, не страдающего этим расстройством. Однако, поскольку мозг очень сложен, мы все еще многого не понимаем. Мы знаем, что БАР II вызван, по крайней мере частично, проблемами с нейромедиаторами – посредниками между нервными клетками. Но, похоже, у разных пациентов могут наблюдаться немного отличающиеся нарушения в работе нейромедиаторов, и мы пока не понимаем, чем именно вызваны эти отличия. Поэтому нет ничего удивительного в том, что часто врач не может гарантировать эффективность того или иного подхода к лечению и оптимальный набор медикаментов для каждого пациента подбирают не всегда с первой попытки, хотя симптомы обычно схожи. Хорошая новость в том, что существует множество препаратов, которые могут помочь, и с каждым годом медики все лучше понимают, как пользоваться этими препаратами для лечения биполярного расстройства второго типа. Другая хорошая новость – препараты, особенно в сочетании с психотерапией или с техниками, описанными в этой книге, снижают вероятность возобновления эпизодов депрессии и гипомании.
Ниже мы приводим краткий обзор основных классов лекарственных средств, которые используют при БАР II.
Нормотимики, или стабилизаторы настроения (литий и противосудорожные препараты)
Нормотимики – это препараты, которые в психиатрии используют для лечения аффективных расстройств (расстройств настроения), характеризующихся интенсивными и устойчивыми изменениями настроения; биполярное расстройство среди них. Нормотимики – это терапия первой линии при биполярных расстройствах, поскольку они особенно хорошо помогают предотвратить маниакальные и гипоманиакальные эпизоды.
Литий – старейший препарат, используемый для лечения биполярного расстройства, который был одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) США еще в 1970-х годах. Он помогает как при маниакальных, так и при депрессивных эпизодах. У любых подобных препаратов есть побочные действия, но литий может быть особенно токсичным. Поэтому, если вы принимаете этот препарат, ваш врач попросит вас регулярно сдавать анализы крови, чтобы проверить количество лития в организме. У медиков становится все больше опыта в работе с литием, и он остается популярным лекарственным средством при лечении биполярного расстройства.
Литий – единственный нормотимик, который не является одновременно противосудорожным препаратом. Хотя изначально противосудорожные препараты были предназначены, как можно догадаться, для предотвращения судорог, было обнаружено, что они также помогают контролировать скачки настроения. Сегодня их используют при мигренях, для лечения эпилепсии и других нарушений работы мозга. Сначала противосудорожные назначали только тем пациентам с биполярным расстройством, которым не помогал литий, но сейчас их назначают отдельно, в сочетании с литием или с нейролептиками (описано ниже). К противосудорожным веществам относятся вальпроевая кислота («Депакин»), ламотриджин («Ламиктал»), габапентин («Нейронтин»), топирамат («Топамакс») и окскарбазепин («Трилептал»).
Антидепрессанты
К классу антидепрессантов относят, например, флуоксетин («Прозак»), пароксетин («Паксил»), сертралин («Золофт»). Учитывая, что люди с биполярным расстройством второго типа больше страдают от депрессии, чем от гипомании (см. главу 1), им могут назначать не только нормотимики, но и антидепрессанты. Однако недавнее крупное исследование показало, что прием антидепрессантов в сочетании с нормотимиками не является более эффективным средством лечения депрессии, чем прием только нормотимиков (Sachs et al., 2007). Это говорит о том, что нормотимики, вероятно, являются лучшим средством лечения БАР II. Тем не менее, как уже было отмечено, разным пациентам может требоваться разный лекарственный режим, поэтому всегда лучше проконсультироваться со своим врачом, чтобы определить, какой препарат или какая комбинация препаратов будет наиболее действенной именно в вашем случае.
Атипичные нейролептики, или антипсихотики
К атипичным нейролептикам относятся оланзапин («Зипрекса»), арипипразол («Абилифай»), кветиапин («Сероквель»), рисперидон («Рисперидон», «Торендо»), зипразидон («Зелдокс»). Их называют атипичными, чтобы отличать от ранних нейролептиков (например, галоперидола), производимых в 1950–1960-х годах.
Как можно догадаться, такие препараты применяют для контроля психотических симптомов (например, если человек видит или слышит то, чего не видят и не слышат другие, или если верит в заведомо ложные или фантастические идеи), но они также могут быть очень эффективны при лечении гипомании и маниакального состояния. Нейролептики эффективнее всего при лечении выраженной мании, поэтому их чаще назначают пациентам с биполярным расстройством первого типа, а не второго. Единственным нейролептиком, одобренным FDA для лечения биполярного расстройства, на сегодня является кветиапин. Однако врач может предложить любой из нейролептиков пациенту, если он считает, что это будет эффективно для снятия конкретной симптоматики; это называется офф-лейбл, то есть использование препарата вне зарегистрированных показаний.
Приведенный выше краткий обзор лекарственных средств, которые используют для лечения биполярного расстройства, безусловно, не является исчерпывающим. Например, Symbyax, одобренный FDA для лечения биполярного расстройства, представляет собой комбинацию антидепрессанта (флуоксетина) и нейролептика (оланзапина). Бензодиазепины могут быть использованы для лечения тревожного расстройства, часто сопутствующего биполярному. Кроме того, для контроля побочных эффектов лекарств или других сопутствующих расстройств может быть использовано множество различных препаратов.
Почему тренинг навыков в рамках терапии полезен
Как мы уже писали, биполярное расстройство второго типа может быть объяснено нарушением химических процессов в мозге. Однако выраженность БАР II также зависит от среды и вашей реакции на события и различные ситуации.
Представьте своего любимого футболиста. Скорее всего, он силен и быстр и зрение у него хорошее. Однако из-за стресса его скорость или меткость могут пострадать. Например, подходит к концу второй дополнительный тайм, а на табло счет 2:2. Ваш игрок с мячом прорывается к воротам противника. Чувствует ли он дополнительное давление в этот момент? Сложнее ли ему ударить по воротам? Может ли он от волнения промахнуться? Или же в напряженной ситуации он всегда оказывается на высоте, а дополнительная ответственность только подхлестывает его?
Этот пример мы приводим, чтобы нагляднее показать, что люди зависят от физиологии (сила и скорость – врожденная предрасположенность к футболу), но одновременно – от среды (стресс, ситуации, когда велико давление). Для объяснения механизмов действия БАР II с этой точки зрения используют диатез-стрессовую модель. Согласно такой модели, заболевания вроде биполярного расстройства обусловлены и генетикой, и средой (Ingram and Luxton 2005). Вот еще одна воображаемая ситуация для наглядности: представьте, что два человека застряли в пробке и опаздывают на важную встречу. Один из этих людей страдает биполярным расстройством второго типа, а другой нет. Диатез-стрессовая модель указывает на то, что человека с БАР II такая ситуация скорее выведет из душевного равновесия, чем человека без расстройства. Другими словами, в силу своих физиологических особенностей человек с БАР II может быть менее стрессоустойчив. Например, у него могут возникать негативные мысли в духе: «Мой друг ужасно рассердится на меня за то, что я опаздываю!» И тогда он может начать действовать необдуманно: слишком рискованно перестраиваться или позвонить и отменить встречу, из-за чего будет чувствовать себя еще хуже, впадет в тоску, злость. То есть физиологические особенности человека переплетаются с обстоятельствами, и складывается негативный сценарий.
Хорошая новость в том, что терапия может помочь контролировать реакции на окружающие ситуации и на стресс и справиться с негативными мыслями, чувствами, поведенческими паттернами. Другими словами, использование выработанных в терапии навыков может сделать неприятные ситуации будто бы менее стрессовыми. Более того, во время психотерапии вы учитесь отвечать на окружающие вызовы более вдумчиво, что помогает в периоды депрессии и гипомании. Установлено, что тренинг навыков в рамках терапии, разновидности которой мы обсудим ниже, так же эффективен при лечении БАР II, как медикаментозная терапия (Lam et al. 2005).
Подходы к лечению БАР II
За последние пятнадцать лет медицина многое узнала о БАР II и способах его лечения. Было разработано несколько новых терапевтических стратегий, помогающих справиться со скачками настроения и продлить периоды ремиссии у людей с БАР II (Таблица 2.1). В этом разделе мы описываем каждое из таких психотерапевтических направлений и приводим исследования, объясняющие их эффективность.
Таблица 2.1. Какие направления психотерапии используют для лечения БАР II
Когнитивно-поведенческая терапия
Одним из наиболее известных подходов в психотерапии является КПТ: сочетание когнитивной и поведенческой психотерапии. Когнитивная терапия, разработанная доктором Аароном Беком и его коллегами в 1970-х годах, направлена на то, чтобы превратить заблуждения, вредный образ мысли в более реалистичное представление о мире, с которым будет легче жить. Поведенческая же терапия направлена на изменение не приносящих пользы поведенческих практик; она основана на теории научения, которая возникла в результате работы докторов Ивана Павлова, Джона Уотсона и Кларка Халла в начале ХХ века. Теория научения показывает, что люди способны приучить себя к новым формам поведения – например, жевать жвачку вместо курения. Чтобы начать вести себя иначе, необходима практика. Большие изменения собираются по кусочкам, и собрать их легче, если за каждый успех вознаграждать себя. Внутри этой книги хранится знание о том, как сделать ежедневные привычки (например, то, что касается еды и сна) более полезными.
В 1980-х годах врачи и исследователи поняли, что важно объединить когнитивную и поведенческую терапию, поскольку мысли и поведение явно влияют друг на друга. Представьте, что однажды вы просыпаетесь и совершенно не хотите идти на работу. Возможно, предстоит неприятная встреча. Из-за таких мыслей вылезти из постели и одеться будет намного труднее. Таким образом, наши мысли влияют на то, как мы ведем себя, что делаем. Но и наши действия влияют на наши мысли. Вы никогда не замечали, что мысль о том, что пора идти на работу, не кажется такой тяжелой, когда вы уже умылись и оделись? Такие действия, возможно, помогают мыслить более позитивно. То есть наше поведение влияет на наше мышление – и наоборот.
Слить воедино когнитивную и поведенческую терапию также имело смысл, поскольку и мысли, и поведение влияют на настроение. Это важно, поскольку повлиять на собственное настроение очень сложно, пока вы не научитесь влиять на свои мысли и действия. Другими словами, людям, как правило, трудно просто взять и поменять свое настроение. Можете ли вы ни с того ни с сего, будто щелкнув выключателем, почувствовать себя счастливым? Отложите книгу и попробуйте.
Если вам удалось повлиять на свое настроение, мы готовы поспорить, что вы для этого или подумали о чем-то (когнитивная терапия), или сделали что-то (поведенческая терапия). Возможно, вы воспроизвели счастливое воспоминание из детства или налили себе чашку кофе, аромат которого пробуждает в вас приятные чувства. И наоборот: если вспомнить о ссоре с другом или удариться мизинцем об угол стола, настроение ухудшится.
Несколько исследователей показали, что КПТ (а такой подход в терапии направлен на изменение и мыслей, и поведения людей, чтобы помочь им чувствовать себя лучше) позволяет людям с биполярным расстройством управлять своим настроением (Ball et al. 2006; Cochran 1984; Perry et al. 1999; Scott 2001; Zaretsky, Segal, and Gemar 1999). Одно из исследований, в котором принимали участие более ста человек с биполярным расстройством, показало, что у тех из них, кто занимался с КПТ-терапевтом, эпизоды гипомании и депрессии возникали реже и были короче, они отмечали у себя меньше симптомов депрессии, а скачки настроения при гипомании были менее выражены (Lam et al. 1999). Также пациенты, которые проходили КПТ-терапию, реже попадали в больницу, и им легче было взаимодействовать с другими людьми. Однако на выраженность симптомов мании КПТ не повлияла.
Последнее наблюдение особенно важно, поскольку одним из потенциальных недостатков КПТ, как и других описанных нами здесь подходов, является то, что они эффективнее в борьбе с депрессией, а не с гипоманией (и особенно выраженными маниакальными симптомами). Другими словами, мания и гипомания, как правило, лучше и быстрее поддаются медикаментозному лечению, а не терапевтическому вмешательству. Однако исследователи и практикующие врачи сходятся во мнении, что лучшим методом лечения БАР II является медикаментозное лечение в сочетании с практико-ориентированной психотерапией. Если коротко, КПТ помогает улучшить настроение путем изменения образа мышления и поведения. Другими словами, вы можете менять свое настроение, изменив свои мысли и действия. Это очень важный момент, и именно поэтому мы написали эту книгу: чтобы дать вам набор инструментов, которые помогут изменить мысли и поведение так, чтобы вы чувствовали себя лучше. В Таблице 2.2 в конце этой главы кратко изложено, какие терапевтические запросы и техники освещены в нашей книге, чтобы вам было легче ориентироваться.
Диалектическая поведенческая терапия
Как мы уже писали, КПТ может быть очень эффективным средством изменения негативных мыслей и поведения и помочь чувствовать себя лучше. Но что делать, когда не получается применить эти техники? Представьте, что у вас выдался очень трудный день: возможно, вы попали в аварию или заболел кто-то, кто вам дорог. Или куча мелких неприятностей одолела вас, и теперь вы чувствуете, что вам не под силу со всем этим справиться. В такие моменты может быть намного сложнее мыслить позитивно и отказаться от привычных вредных форм поведения. Еще бы! В такие периоды пригодится способность легче переносить негативные чувства, а не пытаться их изменить.
Марша Линехан, психолог из Вашингтонского университета, увидела, что направленность КПТ на изменение иногда может представлять сложности и становиться еще одним стрессовым фактором, поэтому она разработала диалектическую поведенческую терапию (DBT; Linehan, 1993b). ДПТ похожа на КПТ, потому что она также структурирована и ориентирована на достижение целей, но одно из ключевых отличий заключается в том, что ДПТ делает акцент на принятии чрезмерных или болезненных эмоций, не обязательно пытаясь изменить эти чувства. Навыки, которые дает ДПТ, направлены на то, чтобы люди научились справляться со стрессом, не теряя контроля.
Инструментарий ДПТ направлен на принятие своих мыслей, чувств, поведенческих стратегий такими, какие они есть, без попыток вмешаться. Конечно, доктор Линехан осознавала важность изменения негативных мыслей, чувств и поведения, но сначала, утверждала она, нужно осознать, признать и принять их существование. (Если это сбивает вас с толку, вы не одиноки. Эту концепцию бывает непросто понять, но это очень поможет. Принятие часто бывает первым шагом на пути перемен, поэтому прежде чем использовать инструментарий КПТ и менять свои негативные мысли и нездоровые привычки, будет мудро сначала обратиться к ДПТ и попрактиковать принятие. По этой причине мы посвящаем следующую главу навыку принятия.)
Было доказано, что люди, которые занимаются с ДПТ-терапевтом, реже страдают от суицидальных мыслей и реже попадают в психиатрические клиники (Linehan et al. 2006; Linehan et al. 1999; Verheul et al. 2003). Изначально этот подход был разработан для оказания помощи людям с пограничными расстройствами личности. Однако его адаптировали и успешно использовали для лечения других расстройств, таких как расстройства пищевого поведения (Safer, Telch, and Agras 2001; Telch, Agras, and Linehan 2001), склонность к суициду (Rathus and Miller 2002) и депрессия (Lynch et al. 2003). Мы, авторы этой книги, как и многие наши коллеги, тоже начали использовать ДПТ методы в Клинике биполярных расстройств Центральной больницы штата Массачусетс и в клинических исследованиях, ранние результаты которых выглядят многообещающе (Eisner et al. 2011). Очень небольшое пилотное исследование, в котором приняли участие десять человек, также показало, что ДПТ полезна при биполярном расстройстве (Goldstein et al. 2007). Поэтому в эту книгу мы тоже включили несколько инструментов, которые используют при таком подходе. Надеемся, они помогут вам справиться с симптомами биполярного расстройства.
Когнитивная терапия на основе осознанности
Доктора Зиндель Сегал, Марк Уильямс и Джон Тисдейл разработали свой подход для работы с повторяющимися эпизодами депрессии (Segal, Williams, and Teasdale 2002). Формально КТнОО – это двухмесячная программа, в которой скомбинированы осознанность и принципы КПТ. Осознанность – это концентрация внимания на происходящем в данный момент. Поэтому КТнОО нацелена на то, чтобы замечать нежелательные мысли, чувства, ощущения в теле. Тогда вы сможете не избегать их, а принять, а потом уже выстроить здоровые реакции на это, без негатива. На сегодняшний день имеющиеся данные свидетельствуют о том, что КТнОО эффективна в предотвращении депрессивных эпизодов у людей, которые в прошлом уже переживали три или более депрессивных периодов (Ma and Teasdale 2004; Teasdale et al. 2000). По результатам исследований у людей с несколькими депрессивными эпизодами в прошлом, которые практикуют КТнОО подход, почти в два раза выше шанс на длительную ремиссию (шанс рецидива снижается с 78 % до 36 %). Недавние данные указывают на то, что КТнОО также может быть эффективна при БАР II. Наши коллеги из Центральной больницы штата Массачусетс провели небольшое исследование влияния КТнОО на биполярное расстройство; результаты вселяют надежду (Deckersbach et al. 2012). Поэтому в этой книге мы тоже описываем некоторые инструменты из КТнОО подхода, в частности принятие и техники, основанные на осознанности. Такие упражнения призваны помочь в борьбе с БАР II и тревожным расстройством.
Семейно-ориентированная терапия
Эксперт в области лечения биполярного расстройства доктор Дэвид Микловиц признает, что напряжение в семье может негативно сказаться на состоянии пациентов с биполярным расстройством. Доктор Микловиц с коллегами разработали специальный нацеленный на приобретение навыков подход к психотерапии: семейно-ориентированный подход. Основная цель – снизить уровень стресса, источником которого является семья. В частности, такой подход направлен на выстраивание коммуникации, взаимопонимание и поддержку через психообразование и упражнения, которые учат эффективнее выстраивать диалог и решать возникающие проблемы (Miklowitz and Goldstein 1997).
Чтобы попробовать такой подход, необходимо участие хотя бы одного члена семьи. Начинается терапия с того, что пациент понимает, как именно система семьи, взаимодействия внутри этой системы могут положительно или негативно сказаться на симптомах депрессии и гипомании. При семейно-ориентированном подходе терапевт старается выявить и притушить ярко выраженные эмоции, которые могут быть расценены как критические или враждебные, а также предупредить чрезмерную вовлеченность некоторых членов семьи. Ключевой навык семейно-ориентированного подхода – научиться видеть яркие проявления эмоций; в семье человека с биполярным расстройством полезно уметь выражать свои эмоции менее экспрессивно. Такой подход также предусматривает просветительскую работу: терапевт объясняет членам семьи природу биполярного расстройства, как эффективно его лечить, как они лично могут помочь.
У подростков и взрослых с биполярным расстройством, которые проходили семейно-ориентированную терапию, наблюдалось меньше эпизодов депрессии и гипомании, они дольше оставались в ремиссии и лучше справлялись с синдромами депрессии, чем люди не в терапии (Miklowitz et al. 2000). Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что такой подход может помочь людям с биполярным расстройством быстрее избавиться от симптомов депрессии (Miklowitz et al., 2008). Хотя мы не посвящаем этому подходу отдельную главу, мы уделяем время тому, как можно выстроить эффективную коммуникацию, особенно с друзьями и родственниками, в главе 11.
Интерперсональная и социальная терапия ритмов
Интерперсональная и социальная терапия ритмов основана на предположении, что структурированный распорядок дня может помочь минимизировать выраженность симптомов депрессии (Ehlers, Frank, and Kupfer 1988) и гипомании (Grandin, Alloy, and Abramson 2006). В частности, эта теория предполагает, что стресс может спровоцировать сбои в ощущении времени или помешать делам, вокруг которых строится ваш день: приему пищи, работе, занятиям спортом, сну. Эти сбои приводят к тому, что весь распорядок дня рассыпается, а это может повлечь за собой даже физиологические изменения: температуру, гормональные сбои, бессонницу или, наоборот, чрезмерную сонливость. Предположительно такие физиологические изменения могут спровоцировать депрессивный или гипоманиакальный эпизод.
У большинства людей сбои в распорядке дня просто вызывают раздражение, но для некоторых пациентов с БАР II это может привести к обострению. Кроме того, исследования показали, что людям с биполярным расстройством соблюдать распорядок дня труднее, чем среднестатистическому человеку (Shen et al. 2008). Вам это близко? Сложнее ли вам не выбиваться из расписания в стрессовой ситуации? Как вы себя чувствуете, когда у вас нет распорядка дня? Может быть, в таких случаях вы можете пропустить прием пищи или, наоборот, переедать? Слишком долго спать или ночи напролет смотреть телевизор? Как это влияет на ваше настроение?
Если резюмировать, распорядок дня особенно важен для людей с БАР II, поскольку отсутствие структурированности и порядка может спровоцировать очередной эпизод. К сожалению, БАР II затрудняет соблюдение распорядка. Интерперсональная и социальная терапия ритмов занимается именно этим противоречием. При таком подходе основная работа направлена на распознание связи стресса и настроения, выстраивание удобного распорядка дня (социальных ритмов) и отслеживание и коррекции аффективных симптомов. Кроме того, интерперсональная и социальная терапия ритмов учит навыкам, которые помогают решать межличностные проблемы (Frank 2005; Frank, Swartz, and Kupfer 2000). Некоторые из них мы рассмотрим в главе 5. В частности, мы рассмотрим стратегии, позволяющие внедрить системность и поддерживать здоровый баланс активностей в распорядке дня.
Психообразование
Все перечисленные выше практикоориентированные подходы так или иначе включают элемент образования и просвещения, но несколько ученых в Испании разработали такой подход к лечению биполярного расстройства, который преимущественно фокусируется на этом: психообразование (PE; Colom et al. 2003). Психообразование отличается от остальных подходов тем, что в этом контексте биполярное расстройство рассматривается как физиологическое заболевание (то есть вызванное генетическими мутациями и нарушениями работы мозга), и, таким образом, больше времени уделяется изучению вопроса с точки зрения медицины. Кроме того, в психообразовании не прибегают к другим навыкам, например перестройке мышления или смене поведения, как, например, в КПТ или принятии. Обычно это курс из двадцати групповых занятий.
Исследования показали, что психообразование помогает людям с биполярным расстройством. Согласно результатам одного из таких исследований, у участников, которые посещали групповые занятия по психообразованию, было меньше эпизодов гипомании и депрессии, а периоды стабильно хорошего состояния длились дольше, чем у пациентов в контрольной группе. Это показывает, как важно понимать природу своего заболевания. Также те, кто занимался психообразованием, меньше страдали симптомами депрессии, но на проявление симптомов мании и гипомании такие занятия не повлияли (Colom et al. 2003).
Таблица 2.2. Запросы, с которыми работают в терапии и которые отражены в этой книге
Выводы
Прочитав эту главу, вы можете задаться вопросом, почему мы не сконцентрировались только на каком-то одном практико-ориентированном подходе. На этот вопрос частично отвечает масштабное исследование «Как улучшить системную терапию биполярного расстройства», профинансированное Национальным институтом психического здоровья (Sachs et al. 2003). В исследовании приняли участие почти 5000 человек, большинство из которых страдало биполярным расстройством первого или второго типа. В период исследования, если у участника наблюдали депрессивный эпизод (и он принимал нормотимики), его случайным образом распределяли в одну из психотерапевтических групп: когнитивно-поведенческой терапии, семейно-ориентированной терапии, интерперсональной и социальной терапии ритмов или в контрольную группу. В этом исследовании внутри исследования приняли участие двести девяносто три человека, и было обнаружено, что участники, которые посещали терапевтические занятия (по любому из трех направлений), справлялись с депрессивным эпизодом быстрее и эффективнее по сравнению с теми, кто оказался в контрольной группе (Miklowitz, Otto, Frank, Reilly-Harrington, Kogan, et al. 2007; Miklowitz, Otto, Frank, Reilly-Harrington, Wisniewski, et al. 2007). Подход не влиял на скорость выздоровления, но нужны более масштабные исследования, чтобы подтвердить эти выводы. Если коротко, хорошая новость в том, что каждый из практико-ориентированных подходов помог в лечении биполярного расстройства, но мы пока не знаем, является ли какой-то из этих подходов более эффективным, особенно для страдающих БАР II.
Поэтому вместо того, чтобы сфокусироваться на одной школе, мы подобрали такие навыки, описанные в разных подходах, которые, как мы надеемся, помогут вам в контроле БАР II. По этой причине мы рекомендуем вам потратить некоторое время на выполнение упражнения 2.1, прежде чем читать дальше.
Упражнение 2.1. Как вам может помочь практико-ориентированная психотерапия
Потратив десять минут на заполнение этой формы, вы сможете пользоваться нашей книгой с максимальной пользой для себя. Хотя мы верим, что каждый из описанных нами навыков будет хотя бы немного полезен каждому, все же вероятно, что именно для вас одни инструменты будут эффективнее других. Например, если вы понимаете, что отсутствие системности и четкого распорядка дня усугубляют вашу депрессию, скорее всего, вы захотите больше времени уделить главе 5 и, кроме этого, попросить прочитать эту главу друга или родственника. После завершения этого упражнения вы можете вернуться к таблице 2.2, чтобы проверить, какие навыки разбираются в какой главе.
Вот основные симптомы БАР II, которые меня беспокоят:
_____________
_____________
_____________
Я заметил, что мои симптомы может запустить:
_____________
_____________
_____________
Основываясь на моей симптоматике и на том, что приводит к острой фазе, а также на информации из этой главы, мне кажется, что мне полезнее всего будут следующие навыки:
_____________
_____________
_____________
Вот причины, по которым я считаю именно эти инструменты наиболее подходящими:
_____________
_____________
_____________
Вот три моих близких человека, которые, как мне кажется, могут помочь мне в освоении этих навыков:
_____________
_____________
_____________
Краткое содержание главы:
– БАР II обусловлено как генетическими (физиологическими) факторами, так и окружающей средой.
– Наиболее эффективный метод лечения БАР II – практико-ориентированная психотерапия в сочетании с медикаментозным лечением.
– В этой книге собраны навыки, которые используются в психотерапевтических школах с доказанной эффективностью.
– Именно вам одни навыки могут быть полезнее других.
Глава 3. Как принять свое биполярное расстройство второго типа
Перед прочтением этой главы мы просим вас задать себе такой вопрос: до какой степени я принимаю то, что у меня диагностировали биполярное расстройство второго типа? Принятие вашего диагноза не означает, что вам нравится БАР II или что вы отчаялись справиться с симптомами и перестали пытаться это сделать. Наоборот, принятие заболевания – это первый шаг к положительным изменениям. Поэтому, прежде чем начать набирать полезные инструменты для контроля симптомов БАР II, мы сначала хотим помочь вам принять биполярное расстройство.
Что такое принятие
Принятие часто понимают как одобрение или «санкционирование» какой-то ситуации. В психологии принятие означает не обязательно что вы «санкционировали» какую-то ситуацию и «идете у нее на поводу», а скорее что вы увидели реальность, как она есть. Лучше всего эту концепцию описывает фраза «имеем то, что имеем». Принятие – это не предлог, чтобы пустить все на самотек; скорее это первый (и необходимый) шаг к переменам в вашей жизни.
Представьте, что Пит, двадцатидевятилетний продавец из Нью-Йорка, вынужден искать себе комнату, потому что больше не может позволить себе снимать квартиру целиком. Пит очень расстроен и думает: «Я просто не могу поверить, что придется опять делить с кем-то квартиру после того, как я пять лет жил один! Это так несправедливо!» В результате он уже злится на своего нового соседа Джо. Что бы тот ни делал, Пита это ужасно бесит, и он даже не пытается выстроить приятельские отношения. Пит не убирает за собой, заявляется домой посреди ночи и слушает громкую музыку.
А теперь представьте себе другую ситуацию. Представьте: Пит, конечно, разочарован, что ему приходится делить с кем-то квартиру, но теперь он говорит себе: «Жить с кем-то очень раздражает, но по крайней мере это поможет мне больше экономить. Я постараюсь сделать все так, чтобы нам жилось вместе комфортнее, и надеюсь, скоро у меня снова будет возможность снять отдельное жилье». В результате Пит ведет себя миролюбиво, тихо, он убирает за собой и старается идти на компромиссы, если с Джо возникают какие-то проблемы.
Это и есть результат принятия ситуации. Когда вы практикуете принятие, вы признаете жизнь такой, какая она есть, пусть вам что-то в ней и не нравится, и стараетесь в предложенных обстоятельствах действовать рационально.
Почему принятие – это важно
Возможно, вы думаете, что одно дело – принять то, что приходится делить съемную квартиру с соседом, и совсем другое дело – принять то, что приходится делить жизнь с хроническим психическим заболеванием, которое в настоящее время не умеют полностью излечивать. Вы абсолютно правы. Практиковать принятие действительно сложно, особенно когда ставки высоки. Вообще принять что-то, что нам не нравится, сложнее, а большинству людей все же не нравится жить с БАР II.
Помните, что принять заболевание не означает полюбить его или начать наслаждаться им. В приведенном примере разве Пит с нетерпением ждет, когда он уже съедется с Джо? Вовсе нет. Разница между первым и вторым сценариями заключается в том, что во втором Пит решил признать, что делить какое-то время квартиру с соседом неизбежно; он не отрицает это и не отмахивается от объективной реальности. Мы убеждены, что работа над принятием БАР II необходима, чтобы у вас в жизни начались перемены к лучшему. Как и в ситуации с Питом: скорее всего, ему будет намного комфортнее делить общее пространство с Джо после того, как он примет неизбежность этого.
Учитывая, что идея принятия может казаться контринтуитивной, приведем еще один пример.
Майкл
Майклу пятьдесят пять лет. Он всегда вел здоровый образ жизни. Он придерживается хорошо сбалансированной диеты, занимается спортом четыре дня в неделю и не курит. Однако вот уже несколько месяцев он замечает усиливающийся кашель, одышку, свистящее дыхание и хрипы. В конце концов он обращается к врачу. После различных анализов врач сообщает Майклу, что у него рак легких и он должен немедленно начать лечение. Майкл потрясен и в то же время злится. Он говорит себе: «Как такое могло случиться со мной? Это так несправедливо! Я всегда вел здоровый образ жизни. Это все ошибка в анализах».
В течение нескольких дней Майкл общается с друзьями, членами семьи, докторами, и его гнев постепенно утихает. Он делает важное открытие: он не может начать лечиться от рака, пока не признает, что у него действительно рак. Если он продолжит все отрицать, то, скорее всего, не начнет терапию и только усугубит этим ситуацию. И вот он начинает говорить себе: «Мне очень грустно, что я болен, но я сделаю все, что от меня требуется, чтобы попытаться вылечиться». Он изучает все, что известно о раке легких, старательно выполняет предписания врачей и начинает посещать встречи группы поддержки для онкологических больных. Безусловно, Майкл не рад тому, что у него рак. Но он признает объективную реальность, и это позволяет ему делать все возможное, чтобы ситуация улучшилась. То есть Майкл практикует принятие.
Как далеко вы продвинулись на пути принятия своего БАР II? Чтобы ответить на этот вопрос, попробуйте выполнить предложенное упражнение.
Упражнение 3.1. Тест: принятие биполярного расстройства второго типа
Отметьте число, которое наилучшим образом показывает, насколько вы согласны с каждым из приведенных ниже утверждений или как часто оно верно для вас.
Интерпретация результата. Посчитайте свой результат. Если у вас получилось число от 24 до 32, скорее всего, принять биполярное расстройство вам еще тяжело. Тогда следующие разделы будут для вас особенно важны.
Как принятие может помочь вам справиться с биполярным расстройством второго типа
Прежде чем перейти к упражнениям, которые помогут практиковать принятие, мы хотели бы посвятить еще немного времени тому, какое отношение это понятие имеет лично к вам и к БАР II. Давайте посмотрим на Лори и Стива, они проиллюстрируют два пути сосуществования с БАР II.
Лори
Двадцатилетняя Лори с трудом учится в колледже, потому что симптомы БАР II мешают ей концентрироваться на занятиях и выполнять домашнее задание. В результате ее средний балл упал и она рискует провалить несколько экзаменов. Это очень расстраивает Лори, потому что до тех пор, пока ее симптомы не усилились, она всегда хорошо училась. Лори говорит себе, что это «ерунда» и что с ней все будет в порядке, если она просто не будет обращать внимания на симптомы. То есть притворяется, что у нее нет биполярного расстройства. Она не рассказывает об этом ни близким друзьям, ни родителям, ни учителям. И лечение, как Лори думает, ей тоже не нужно. Она также не меняет своих привычек и расписания, а просто говорит себе, что ей нужно быть усерднее, и силой принуждает себя выполнять задания. В результате она проваливает два важных экзамена, ей придется пересдавать их, что отсрочит ее выпуск.
Стив
У Стива, одногруппника Лори, тоже биполярное расстройство второго типа. Из-за симптомов ему, как и Лори, становится труднее учиться, и он тоже очень расстроен. Однако Стив говорит себе: «У меня проблема, и я должен с ней разобраться». Тогда он решает рассказать обо всем родителям и друзьям. Они советуют ему подойти к преподавателям и предупредить о том, что у него есть такое заболевание. Также Стив решает, что ему будет полезно пообщаться с другими людьми с БАР II, и начинает посещать встречи группы поддержки. Кроме этого, он записывается на прием к психиатру и психотерапевту. Все это помогает ему справиться с симптоматикой. Более того, Стив учится лучше организовывать свой учебный процесс: он часто устраивает перерывы, не засиживается допоздна, занимается с другом, что помогает ему концентрироваться. В результате его оценки улучшаются, и ему удается сдать все экзамены.
Как вы думаете, кто лучше справится со своим БАР II – Лори или Стив? Мы надеемся, что ответ очевиден. Как думаете, почему Стиву удалось преуспеть? Есть много вещей, которые помогли Стиву справиться с симптомами БАР II, но обратите внимание, что, когда он только обнаруживает, что у него биполярное расстройство, он сначала говорит себе: «У меня проблема, и я должен с ней разобраться». Лори, напротив, отрицает свою болезнь и говорит, что это «ерунда». Им обоим не нравится БАР II, но Стив признает, что болен, и поэтому ему в конечном итоге становится легче. То есть Стив практикует принятие, а Лори – нет. Обратите внимание, как эта ситуация схожа с историей Майкла: он тоже решил принять свой диагноз и понял, что ему нужно принимать соответствующие решения. Именно поэтому в начале главы мы утверждаем, что принятие БАР II – первый шаг на пути к здоровью.
Как практиковать принятие
Люди часто спрашивают, как именно можно практиковать принятие, как это должно выглядеть. Чтобы ответить на этот вопрос, задумайтесь: практикуете ли вы принятие в других областях вашей жизни? Можно припомнить много ситуаций, которые легко принять, например когда вы едите в своем любимом ресторане, получаете повышение на работе или выигрываете приз! Вы наверняка принимаете и некоторые вещи, которые вам не нравятся: дождливые дни или пробки по дороге с работы. Возможно, однажды вы стояли в пробке и успокаивали себя: «Все в порядке. Это просто долгие светофоры. Это не испортит мой день; мне просто нужно принять тот факт, что сегодня придется немного постоять в пробке». Если вы никогда не говорили так себе, попробуйте.
Так вы и будете практиковать принятие!
Упражнение 3.2. Как практиковать принятие: шаг за шагом
Мы предлагаем три способа. Во-первых, вспомните какую-то ситуацию, принятие которой не составило для вас труда. Что вы говорили себе тогда? Возможно, вы осознавали, насколько вы погружены в приятные переживания, или, наоборот, что даже неприятная ситуация (например, дождливый день) не вывела вас из равновесия. Быть может, вы заметили, насколько вы были погружены в текущий момент, как ваше сознание не бродило кругами, а было сконцентрировано на «здесь и сейчас». Это признаки того, что вы не отрицаете происходящего, не боретесь с ним. Другими словами, это показатели того, что вы принимаете ситуацию. Во-вторых, вспомните ситуацию, с которой вам было сложно смириться. И наконец, вспомните ситуацию, с которой вы так и не примирились. В таблице ниже мы приводим наши примеры и оставляем место для того, чтобы вы смогли записать ваши собственные воспоминания.
Теперь вы можете начинать практиковать принятие тех ситуаций, с которыми у вас возникают сложности. Лучше всего начинать с ситуаций, которые вызывают не сильное отторжение, например неприятная переписка по электронной почте или некоторые другие примеры из второй строки таблицы. Постепенно вы сможете добраться до примеров из третьей строки. Например, начать практиковать принятие того, что вы надолго застряли в пробке, можно с наблюдения за другими водителями. Может быть, вы заметите, как кто-то из них злится, ругается, сигналит, агрессивно водит? Думаете, они в совершенстве овладели навыком принятия? А видите ли вы за рулем людей, которые спокойно попивают кофе или подпевают песне, которая играет по радио? Наверное, это они умеют принять ситуацию такой, какая она есть? Попытайтесь вообразить, что вы могли бы сказать себе, чтобы больше походить на людей, которые принимают реальность? Может быть, это фразы в духе «В 8 утра в понедельник на дорогах много машин – вот и имеем то, что имеем». Или «Такова жизнь». Больше таких помогающих утверждений, общих и касающихся непосредственно биполярного расстройства, мы привели в таблице ниже.
Попробуйте повторять себе эти помогающие утверждения или мантры. Вы заметите, что, когда вы произносите фразы, которые предназначены, чтобы помочь вам справиться со скачками настроения, вы подготавливаете себя к тому, чтобы сделать что-то, от чего вам станет легче. Это говорит о том, что вы практикуете принятие!
После того, как вы потренируетесь применять эти мантры в ситуациях, которые только слегка вас нервируют, которые пусть не так легко принять, но все же у вас уже хорошо получается, попробуйте и в более сложных обстоятельствах прибегать к таким утверждениям (примеры в третьей строке таблицы). Например, вы потеряли близкого друга и не готовы принять тот факт, что этого человека больше нет. Возможно, человеку в такой ситуации хочется притвориться, что друг все еще жив. Как это выглядит? Неосознанно можно говорить себе что-то в духе «Я не могу поверить, что она мертва» или «Моя жизнь кончена». Мы решимся предположить, что такие мысли никак не помогут человеку, переживающему утрату. Мы предложили бы попробовать другие. «Я очень скучаю, но его больше нет. Что я могу сделать теперь?» Возможно, это подтолкнет к решению записаться в группу поддержки, чтобы помочь себе в горевании и принятии утраты. Или к решению отвлечь себя каким-то новым занятием или встретить новых людей. Мантры и действия, которые за ними следуют, могут помочь в принятии ситуации. Мы предполагаем, что, приняв объективную реальность, вы с большей вероятностью сделаете что-то, что поможет вам почувствовать себя лучше. Те же принципы применимы в случае с БАР II.
За многие годы, что мы тренировали принятие с нашими пациентами, мы слышали много любопытных помогающих утверждений. Например, один из пациентов, большой любитель баскетбола, обнаружил, что цитата бывшего тренера «Бостон Селтикс» Рика Питино действительно иллюстрирует для него идею принятия. Чтобы понять, почему эту цитату действительно можно считать мантрой принятия, мы расскажем вам немного о «Селтикс». Как вы, возможно, знаете, Ларри Берд, Кевин Макхейл и Роберт Пэриш, известные как «Большая тройка», были выдающимися игроками «Селтикс» в 1980-х годах. Вместе они набрали 62 460 очков, сделали 30 811 подборов, с ними «Селтикс» трижды становились чемпионами Национальной баскетбольной ассоциации (НБА). Однако в марте 2000 года (после того, как «Большая тройка» ушла из большого спорта) у «Бостон Селтикс» выдался тяжелый сезон. Отвечая на чаяния болельщиков и вопросы СМИ, тренер Рик Питино призвал игроков и болельщиков забыть о прошлом и сконцентрироваться на будущем. Вот что он сказал:
Ларри Берд не войдет в эту дверь, народ. Кевин Макхейл не войдет в эту дверь, и Роберт Пэриш не войдет в эту дверь. А если бы они и вошли, чего вы все ждете, – в них уже нет той энергии и задора. Мы сейчас те, кто перед вами, мы молоды, мы полны энтузиазма, мы тренируемся изо всех сил, и мы станем лучше. Люди не осознают этого… Но чем быстрее они осознают, что эти трое не войдут через эту дверь, тем лучше будет для этого города. Я бы хотел, чтобы у нас было 90 миллионов долларов на зарплаты. Я хотел бы, чтобы мы могли купить весь мир. Мы не можем. Все, что мы можем, – это тренироваться изо всех сил. (Keefe 2009)
По сути, идея Рика Питино в следующем: болельщики и игроки должны признать, что команда уже не та, что была раньше. Как только они это сделают, команда сможет работать над улучшением своей игры. Нашему пациенту это заявление попало в самое сердце, и он использовал его в качестве одного из помогающих утверждений. Он написал это на открытке и прикрепил к приборной панели автомобиля, чтобы видеть цитату каждый день. Он также повторял это себе, когда ему было особенно сложно принять некоторые аспекты своего БАР II или когда ловил себя на том, что опять предается воспоминаниям о «старых добрых» деньках до того, как у него проявились симптомы биполярного расстройства.
Упражнение 3.3. Как создать свои собственные помогающие утверждения
Потратьте какое-то время на то, чтобы вспомнить или придумать какие-то утверждения, которые отзывались бы именно вам.
Обращайтесь к примерам в таблице, если хотите, используйте их в качестве шаблона, чтобы сконструировать собственные мантры о вашем БАР II. Если вы произносите какое-то утверждение вслух и чувствуете, что ничего не изменилось, попробуйте подумать еще. Если не получается, не стесняйтесь обращаться за помощью. Возможно, кто-то из ваших близких сможет вам помочь. Спросите, как они справлялись со сложными ситуациями в жизни, что они говорили себе.
Утверждение 1
_____________
_____________
_____________
Утверждение 2
_____________
_____________
_____________
Утверждение 3
_____________
_____________
_____________
Утверждение 4
_____________
_____________
_____________
Утверждение 5
_____________
_____________
_____________
Важно помнить, что принятие – это процесс. Это не тот навык, которым можно в совершенстве овладеть за один вечер, поэтому наберитесь терпения. Принятие может помочь вам совсем другими глазами посмотреть на БАР II, поэтому это занимает столько времени. Когда вы работаете над принятием каких-то аспектов своего БАР II, вам может быть легче, если вы разрешите себе делать ежедневно по маленькому шажочку.
Например, возможно, вы ловите себя на том, что действительно принимаете свою склонность к депрессии в зимний период сначала только на несколько минут. Со временем вы сживаетесь с этим и уже замечаете, что принимаете свои зимние депрессии почти в любой момент времени. Возможно, вы захотите выписать свои помогающие утверждения из упражнения 3.3 куда-то еще, чтобы они всегда были у вас под рукой. Может быть, на открытку, как наш фанат «Бостон Селтикс», а может быть, в заметки на телефоне. Основная идея в том, чтобы эти мантры были у вас перед глазами каждый день. Если вы начинаете принимать свое биполярное расстройство (если не уверены, снова обратитесь к тесту в начале главы), вероятно, вы готовы перейти к следующей главе этой книги и начать практиковать навыки отслеживания и управления симптомами.
Краткое содержание главы:
– Принять БАР II не означает поддаться ему или ничего не делать.
– Принять БАР II означает признать, что у вас есть диагностированное заболевание, а значит, стоит предпринимать решительные действия для мониторинга и лечения.
– Принять обстоятельства, которые нам не нравятся, к каким можно отнести диагноз БАР II, может быть нелегко.
– Существуют инструменты, которые помогают практиковать принятие тяжелых ситуаций.
– Чем полнее вы примете свое биполярное расстройство, тем больше вероятность, что вы начнете предпринимать все возможное, чтобы справиться с симптомами.
Часть II. Как справляться с депрессивными эпизодами
Как уже было отмечено в главе 1, депрессия – это основной симптом биполярного расстройства второго типа. Такой диагноз не ставят, если в анамнезе нет хотя бы одного депрессивного эпизода. Часто депрессия – основная проблема для людей, страдающих биполярным расстройством второго типа. Депрессия по определению негативно отражается на жизни человека. В депрессии сложно работать, из-за нее портятся отношения с близкими, страдают все сферы жизни. Поэтому так важно понимать, что такое депрессия и как справляться с ней. В этой части нашего практического руководства мы поможем вам научиться распознавать симптомы депрессии и события, которые могут служить спусковым крючком для запуска депрессивной фазы. Также мы предложим инструменты отслеживания симптомов и управления ими.
Глава 4. Как распознать симптомы депрессивной фазы биполярного расстройства второго типа
В прологе своих мемуаров «Нация Прозака», национального бестселлера в США, Элизабет Вуртцель писала: «Я чувствую, как будто больше не могу удерживать фасад и мое нутро начинает просвечивать. И как же я хочу понять, в чем, собственно, проблема. Может быть, в том, какая дурацкая у меня жизнь. Я не знаю». (Wurtzel 1994, 1). Позже в книге она так описывает свою депрессию: «Каким образом весь остальной мир терпит это лицемерие, необходимость натягивать радостную маску на печаль, необходимость продолжать продолжать?.. Я не знаю ответа, знаю только, что я больше не могу. Я не хочу больше этого, не хочу больше этого «пытаться, пытаться и еще раз пытаться». Я просто хочу, чтобы все закончилось. С меня хватит. Я так устала. Мне двадцать лет, и я уже так измотана».
Хотя все переживают депрессию по-разному, слова Вуртцель иллюстрируют, как депрессия может изменить ваше восприятие самого себя, мира вокруг и вашего будущего. Она может погрузить вас в абсолютную безнадежность. В депрессии вы можете чувствовать себя вымотанным, даже если спите больше обычного. Вам может быть сложно встать с постели и просто одеться или протереть пыль. Многие пациенты с БАР II также раздражительнее, чем обычно, в период депрессии (Deckersbach et al. 2004).
В первой части этой главы мы поможем вам выявить те симптомы депрессии, которые характерны именно для вас.
Упражнение 4.1. Тест: симптомы депрессии
Вспомните, как вы себя чувствовали на протяжении последних двух недель, и задайте себе следующие вопросы. Отмечайте «Да», даже если вы ответили положительно только на один вопрос о симптоме. Другими словами, вы можете ответить «Да» на первый вопрос, даже если вы не заметили за собой, что вы плачете больше обычного, но при этом вы чувствуете, что вас одолела тоска.
1. Тоска. Чувствую ли я себя подавленным, расстроенным или плачу чаще, чем обычно? Кажется ли, будто надо мной нависла темная туча?
Нет Да
2. Потеря интереса. Меньше ли меня интересуют те вещи, которые раньше приносили удовольствие? Приходится ли мне делать над собой усилие, чтобы встретиться с друзьями? Меньше ли меня заботят мои цели и мечты?
Нет Да
3. Чувство вины или никчемности. Злюсь ли я на себя? Критикую ли себя чрезмерно? Ловлю ли я себя на том, что снова и снова прокручиваю в голове собственные ошибки? Виню ли я себя во многом? Чувствую ли я себя никчемным человеком? Кажется ли мне, будто я заслуживаю наказания за что-то?
Нет Да
4. Энергичность. Чувствую ли я себя усталым или измотанным большую часть времени? Трудно ли найти в себе силы справиться с повседневными делами?
Нет Да
5. Сосредоточенность. Сложно ли мне сосредоточиться, когда я читаю, разговариваю с кем-то или смотрю сериал? Требуется ли мне больше времени, чем обычно, чтобы сделать что-то, где нужна концентрация, например посчитать месячные траты или написать письмо? Трудно ли мне принимать даже незначительные решения, например во что одеться или что поесть на ужин?
Нет Да
6. Аппетит. Изменился ли мой аппетит? Может быть, я переедаю конкретных продуктов или в общем? Или мой аппетит, наоборот, снизился? Может быть, интерес к еде потерян? Приносит ли еда меньше удовольствия? Приходилось ли другим людям напоминать мне, что нужно поесть?
Нет Да
7. Движение. Кажется ли мне, что я двигаюсь будто в замедленной съемке? Чувствую ли я беспокойство или волнение? Тяжело ли мне спокойно сидеть на месте?
Нет Да
8. Сон. Сложно ли мне заснуть вечером? Ворочаюсь ли я постоянно во сне? Беспокойный ли у меня сон? Просыпаюсь ли я раньше, чем мне хочется? Сплю ли я слишком много? Сложно ли мне встать с кровати? Засыпаю ли я ненадолго в течение дня?
Нет Да
9. Мысли о смерти или самоубийстве.4 Возникают ли у меня мысли о том, что жизнь не стоит того, чтобы жить? Чаще ли я думаю о смерти? Есть ли у меня желание заснуть и не проснуться? Продумываю ли я, как причинить себе вред или покончить с собой? Готовлюсь ли я каким-то образом к смерти?
Нет Да
Как интерпретировать результат
Теперь, когда вы прошли тест, вам нужно задать себе еще несколько вопросов, прежде чем вы сможете разобраться в своих симптомах:
Постоянно ли в течение последних двух недель я испытывал симптом 1 (тоску) или симптом 2 (потеря интереса)?
Нет Да
Наблюдались ли у меня по крайней мере четыре других симптома (симптомы 3–9) непрерывно в течение последних двух недель?
Нет Да
Симптомы лишили меня возможности жить привычной жизнью, общаться с людьми в течение последних двух недель?
Нет Да
Если вы ответили утвердительно на эти три вопроса, то, возможно, в настоящее время у вас тяжелый депрессивный эпизод. Если по всем признакам у вас сейчас депрессивная фаза, очень важно, чтобы вы обратились к врачу или психотерапевту в дополнение к работе с этой книгой. Но даже если сейчас вы не фиксируете у себя депрессивный эпизод, вероятно, в прошлом вы переживали его, поэтому вам в любом случае будет полезно освоить навыки, которые описаны в этой книге. Более того, если сейчас вы не переживаете эпизод тяжелой депрессии, все же вы можете замечать за собой некоторые симптомы депрессии, которые вызывают беспокойство.
The free sample has ended.
