Женский иммунитет. Почему аутоиммунные заболевания чаще поражают женщин и какие есть способы укрепить свое здоровье

Аутоиммунные заболевания – гендерный вопрос

Те из вас, кто настроен выяснить, почему мое тело так изменилось за последние годы, возможно, не знают, что, когда я начала карьеру в 17 лет, мне еще не диагностировали аутоиммунный тиреоидит.

Джиджи Хадид, топ-модель

Ничто не совершенно, и наша иммунная система тоже. Так, иногда наша естественная защита вместо того, чтобы атаковать вирусы, бактерии, грибы и паразиты, ошибается и атакует собственный организм: здоровые ткани, по ошибке принятые за чужеродных агентов, становятся целью для «дружественного» огня, реакции иммунной системы против самой себя. Это то, что происходит при аутоиммунных заболеваниях, сложнейших патологиях, которые могут поражать любую часть нашего организма, от суставов до мышц или кожи, от кровеносных сосудов до желез, таких как щитовидная или поджелудочная.

Речь идет о группе из около сотни болезней, в большинстве случаев хронических, от которых ни у кого, если можно так выразиться, не может быть иммунитета; среди самых известных: ревматоидный артрит, СКВ, хронические воспалительные заболевания кишечника (обычно известные под английской аббревиатурой IBD), рассеянный склероз, псориаз и псориатический артрит, диабет 1-го типа… Они поражают 5 % мирового населения, чаще всего – женщин перед менопаузой. Вот почему я упомянул, что они представляют парадигму так называемой гендерной медицины, которая в сфере аутоиммунных заболеваний должна учитывать некоторые очень важные аспекты. Во-первых, тот факт, что женщины заболевают чаще, чем мужчины, и что одна и та же болезнь имеет разные характеристики для разных полов. Во-вторых, лечение женщины детородного возраста означает, что должна быть гарантия сохранения возможности иметь детей и необходимость контролировать влияние беременности на болезнь.

Как уже говорилось, аутоиммунные заболевания чаще встречаются у женского пола.

К примеру, СКВ поражает женщин в девять раз чаще, чем мужчин (то есть из 100 пациентов, 90 – женщины), и эта пропорция может увеличиваться: к примеру до 20 раз для болезней, поражающих печень.

Мужчины и женщины болеют с разной степенью тяжести и по-разному реагируют на терапию. Так, например, длительное лечение препаратами на основе кортизона ведет к большему риску остеопороза у женщин, нежели у мужчин; в более широком плане – побочные эффекты лекарств чаще проявляются у женщин. Причины этой разницы пока неизвестны, но в основе может лежать гормональный механизм: эстроген делает женщин более устойчивым к инфекциям в сравнении с мужчинами, но также и более восприимчивыми к аутоиммунным заболеваниям.

В подтверждение этой гипотезы можно рассмотреть, как деторождаемость влияет на аутоиммунитет. Беременность, например, это фактор, который успокаивает аутоиммунитет^[9], потому что в этот особый период в теле женщины должен находиться эмбрион, который на 50 % не является ее частью из-за ДНК отца. А в период после менопаузы некоторые аутоиммунные заболевания становятся более частыми и более агрессивными. Наконец, имеет значение и генетика: хромосомы X и Y имеют свои специфические характеристики для обоих полов.

Аутоиммунные заболевания могут поражать клетки и органы, поэтому мы можем разделить патологии на так называемые органо-специфические и системные, которые затрагивают весь организм. Примером первого случая является аутоиммунный тиреоидит (также называемый тиреоидит Хашимото), наиболее распространенное аутоиммунное заболевание; диабет 1-го типа, ранее известный как инсулинонезависимый, который поражает непосредственно щитовидную и поджелудочную железы. Примерами аутоиммунных системных заболеваний является СКВ, которая вызывает воспаление суставов и кожи, особенно под воздействием лучей солнца, но также может поражать любой орган, в частности, почки, легкие и нервную систему; а также ревматоидный артрит, который поражает в основном суставы, но также может затрагивать легкие и глаза.

Другие аутоиммунные болезни, такие, например, как псориаз или воспалительные заболевания кишечника, не встречаются преимущественно у женщин и не предусматривают специальных лабораторных анализов для диагностики. В этих случаях мы должны говорить скорее о хронических воспалительных заболеваниях, а не аутоиммунных, хотя они часто требуют тех же методов лечения, снижающих эффективность иммунной системы (так называемые иммунодепрессанты). Для большей ясности в тексте будут ссылки на аутоиммунные заболевания, когда мы будем говорить о хронических воспалительных, учитывая, что обе категории имеют иммунологические механизмы и общие терапевтические цели.

Аутоиммунные заболевания являются хроническими, точнее сказать, не излечиваются полностью со временем, поэтому никто никогда не будет говорить о них в прошедшем времени, как это было бы после излечения от острого бронхита; они также многофакторны, иначе говоря, запускаются комбинацией разных причин, генетических и внешних. Каждый из нас рождается с определенной комбинацией генов, производных от матери и отца, которые определяют многие наши физические характеристики, такие как цвет глаз и волос или рост, а также легкость, с которой мы можем заболеть определенными болезнями – так называемая генетическая предрасположенность.

Но одной генетики недостаточно, чтобы объяснить возникновение аутоиммунных заболеваний: это доказывает тот факт, что даже монозиготные близнецы, которые имеют одинаковую последовательность ДНК, не всегда заболевают одними и теми же аутоиммунными заболеваниями. Наряду с предрасположенностью для запуска аутоагрессии иммунной системы необходимы и другие условия, такие как бактериальные или вирусные инфекции, которые извне могут воздействовать на наше генетическое наследие (через эпигенетику) и микробиом или бактериальную флору, которая присуща почти каждой части нашего тела.

Однако мы можем сказать, что, если мы и слышим теперь чаще разговоры об увеличении болезней аутоиммунитета, связанных с загрязнением окружающей среды, курением сигарет, сидячим образом жизни, радиацией и тому подобным, на самом деле причина, по которой за последние десятилетия зарегистрировано больше случаев аутоиммунных заболеваний, в основном заключается в улучшении качества лабораторных анализов и научных знаний. Сегодня мы имеем в распоряжении высокочувствительные тесты, предназначенные для поиска антител, направленных непосредственно против собственных клеток или аутоантител, специфичных для каждой болезни, и более точные методические указания, приводящие к быстрому и правильному диагнозу. Диагностика таких заболеваний отнюдь не проста, потому что симптомы, особенно на начальных стадиях, не так очевидны и часто характерны для самых разных болезней. Среди симптомов, которые ассоциируются с аутоиммунными заболеваниями, но, конечно же, не только с ними, встречаются: быстрая утомляемость, немного повышенная температура, недомогание, боли в суставах – неспецифичные для иммунологических заболеваний и которые, следовательно, должны интерпретироваться на основе других факторов. При аутоиммунных заболеваниях точный и своевременный диагноз очень важен: распознавание болезни на самых первых стадиях позволяет начать терапевтический путь – как это сегодня и происходит у большей части пациентов благодаря современным лекарствам и своевременным мерам – до того, как формируются необратимые повреждения тканей и органов, избегая потери их функциональности.

При первичном диагностировании аутоиммунного заболевания пациентов, особенно молодых, чаще всего беспокоит хронический характер патологии. Но доступные нам методы лечения шагнули далеко вперед: сейчас мы можем останавливать развитие почти всех аутоиммунных заболеваний, обеспечивая хорошее качество жизни тем, кто от них страдает. Только в некоторых случаях, таких как диабет 1-го типа или аутоиммунный тиреоидит, диагноз ставится, когда орган уже необратимо поврежден. На сегодняшний день не существует лечения, обеспечивающего полное выздоровление, перепрограммирования иммунной системы и гарантий, что она больше не совершит ошибок. Еще несколько лет назад терапия основывалась на узконаправленных иммунодепрессантах, таких как глюкокортикоиды (обычно называемыми кортизонами из-за сходства с гормоном кортизол), которые подавляли активность иммунной системы для снижения негативного влияния, и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). С недавнего времени стали использовать и более современные биологические препараты, которые произвели революцию в лечении многих патологий, включая и аутоиммунные. Эти лекарства являются белками, чаще всего – антителами, полученными из живых организмов и модифицированными в лаборатории, чтобы быть активными против одной конкретной цели (и поэтому называемые моноклональными), отобранные на основе знаний о механизмах возникновения заболевания, таких, например, как ошибка иммунной системы. Биологические препараты являются великолепным примером результатов трансляционных исследований, наблюдений «у постели больного», которые подтвердились лабораторными данными (например ролью ФНО-альфа) с помощью молекулярной биологии, которая позволила произвести антитела против желаемой цели. Молекулы биологических препаратов имеют размер, который не позволяет им проникать в клетки, и поэтому их терапевтические мишени расположены на поверхности клеток^[10]. По той же самой причине они будут деактивированы пищеварительной системой и поэтому не могут приниматься перорально, только подкожно и внутривенно.

Для любого пациента необходимо выбирать лучший препарат из имеющихся в наличии, исходя из соотношения пользы – риска в каждом конкретном случае. Большая часть такой терапии – иммуносупрессивная, и лечение продолжается долгое время, иногда даже десятилетиями: с одной стороны, она держит под контролем и излечивает болезнь, снижая действие иммунной системы, с другой, она делает ее менее «разумной» и неизбежно подвергает наш организм большому риску инфекций (но не раку, как ошибочно считалось в прошлом и как, к сожалению, все еще пишут на некоторых интернет-сайтах). Чтобы частично противостоять этому побочному эффекту, используются так называемые иммуномодулирующие препараты, которые контролируют иммунную систему без значительного повышения риска инфекции, как, например, гидроксихлорохин, лекарство, когда-то используемое для лечения малярии, а сегодня лежащее в основе терапии СКВ и недавно продемонстрировавшее эффективность также и против коронавирусной инфекции^[11].

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПОДАВЛЯЮЩЕЕ БОЛЬШИНСТВО ЛЮДЕЙ С АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОГУТ ВЕСТИ СОВЕРШЕННО НОРМАЛЬНЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ, ХОТЯ ДОЛЖНЫ УЧИТЫВАТЬ НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИЕМА БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА ЛЕКАРСТВ РАЗНЫХ ВИДОВ.

Обнадеживающим в этом случае является еще и тот факт, что, если всего несколько лет назад специалисты отговаривали женщин с СКВ или ревматоидным артритом от попыток забеременеть – сегодня все изменилось. Да, очень важно выбирать вместе с врачом правильное время для зачатия, потому что аутоиммунные заболевания подвержены циклам с периодами ремиссии и активности, и поэтому беременность, начавшаяся в фазе низкой активности или во время ремиссии болезни, имеет такую же вероятность успешного завершения, как и у любой другой женщины. Также известно, что выживаемость больных СКВ значительно увеличилась за последние сорок лет.

Давайте теперь поближе рассмотрим некоторые аутоиммунные заболевания, сложную и разнообразную вселенную, полную характеристик, в которых еще только предстоит разобраться: прогресс исследований и наших знаний дает понимание, что некоторые патологии, причины которых мы еще плохо понимаем (например нарколепсия, заболевание, характеризуемое неконтролируемыми приступами сна, одна из нескольких последних болезней, приписанных к этой группе), имеют в своей основе аутоиммунные реакции, и IRCCS Humanitas посвящен болезням иммунной системы.

Симптомы, течение и прогнозы аутоиммунных заболеваний сильно отличаются в зависимости от конкретной патологии; условно, как я уже сказал, можно разделить аутоиммунные или хронические воспалительные заболевания на две большие группы: органоспецифические и системные. Последние, в свою очередь, включают артриты, ревматические заболевания, васкулиты и нейродегенеративные заболевания. Из всех зарегистрированных на сегодня болезней, здесь мы обсудим те, которые явно преобладают у женщин (СКВ, ревматоидный артрит и рассеянный склероз); те, которые в равной мере поражают и мужчин, и женщин, хотя и с разницей в течении (как, например, в случае с псориазом), и, наконец, те аутоиммунные заболевания, которые чаще встречаются у мужчин, например диабет 1-го типа.