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4 Störungen der Körpermotorik

In diesem Kapitel werden wir uns mit Auffälligkeiten der motorischen Entwicklung und unterschiedlichen Störungsbildern befassen. Auf neurologische Krankheitsbilder oder genetische Erkrankungen können wir hier nicht eingehen. Das Spektrum der Bewegungsstörungen reicht von weitgehend isolierten motorischen Störungen bis hin zu motorischen Behinderungen. Motorische Störungen sind manchmal mit anderen Entwicklungsauffälligkeiten verbunden. Eine umfassende medizinische Abklärung ist erforderlich:

• bei Verdacht auf schwerwiegende oder gar zunehmende Symptome,

• bei einer allgemeinen Entwicklungsverzögerung,

• bei einer geistigen Behinderung.

Die Häufigkeit von motorischen Störungen bei Kindern wird mit 4–6 % angegeben (Karch, 2002; s. auch v. Suchodoletz, 2005). Jungen sind zwei bis dreimal häufiger betroffen als Mädchen. Obwohl viele Beobachtungen dahin deuten, dass die Zahl der Kinder mit motorischen Störungen in den vergangenen Jahren zugenommen hat, lässt sich wissenschaftlich dafür bislang kein Beleg finden. Dabei muss allerdings berücksichtigt werden, dass in den Studien häufig unterschiedliche Kriterien für die Diagnose einer motorischen Störung angewandt wurden. Die Häufigkeit einer motorischen Behinderung durch eine Zerebralparese (s. u.) liegt bei 2–3 pro tausend Kindern. Kinder mit einer allgemeinen Entwicklungsretardierung oder einer geistigen Behinderung haben sehr häufig (mind. in 70 % der Fälle; Polatajko, 1999) auch eine Störung oder Verzögerung der motorischen Funktionen. Auch Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen haben gehäuft Auffälligkeiten in der motorischen Entwicklung, allerdings mehr in der Hand- und Visuomotorik als in der Körpermotorik (Danielsson, Daseking & Petermann, 2010). Ein direkter Zusammenhang zwischen motorischer und sprachlicher Entwicklung konnte jedoch nicht belegt werden.

Frühe Symptome einer motorischen Störung im Säuglingsalter sind:

• das verspätete Erreichen wichtiger Entwicklungsstufen (motorische Retardierung),

• die unbeholfene und schwerfällige Art der Bewegungsmuster,

• Bewegungsarmut,

• geringe Variabilität der Bewegungen,

• überschießende Bewegungen,

• das Ausbleiben komplexer Bewegungsmuster,

• Haltungsauffälligkeiten, konstante Haltungs- oder Bewegungsasymmetrien,

• konstante Störungen der Muskelanspannung (Tonus) und

• Übererregbarkeit und Schreckhaftigkeit (Hyperexzitabilität).

Bei ausgeprägten motorischen Störungen ist meist eine Frühdiagnose in den ersten Lebensmonaten möglich, bei leichteren Auffälligkeiten im 2.–4. Lebensjahr, bei neurologischen Erkrankungen im Verlauf der Erkrankung. Die schwerste Form einer motorischen Störung ist die Körperbehinderung. Damit wird eine Schädigung oder Erkrankung des Stütz- und Bewegungsapparates bezeichnet, die einen Mensch mit einer solchen Behinderung »in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können« (§ 2.1 SGB IX).

4.1 Medizinische Diagnostik
4.1.1 Kinderärztliche Untersuchung in den ersten Lebensjahren

Wir wollen jetzt einmal aufzeigen, welche medizinischen Untersuchungen ein Kinderarzt (Fachbezeichnung: Kinder- und Jugendmedizin), ein Entwicklungsneurologe (Fachbezeichnung: Sozialpädiatrie) oder ein Kinderneurologe (Fachbezeichnung: Neuropädiatrie) durchführt. Beispielhaft werden die Untersuchungen der ersten Lebensjahre dargestellt.

Eine normale Schwangerschaft dauert 38–42 Schwangerschaftswochen. Bei der ersten Vorsorgeuntersuchung sofort nach der Geburt (U1) bestimmen Geburtshelfer den Apgar Wert.

Dieser Wert wurde nach Virginia Apgar (1953) benannt und dient einer Beschreibung des Zustands des Neugeborenen. Es werden fünf Zustandsmerkmale bewertet: die Herzfrequenz, der Atemantrieb, die Reflexe, der Muskeltonus (Muskelspannung) und die Hautfarbe. Für die Beurteilung der Funktionstüchtigkeit dieser Merkmale können jeweils 0 oder 1 oder 2 Punkte, max. also 10 Punkte vergeben werden, jeweils immer 1, 5 und 10 Minuten nach der Geburt (z. B. 8/8/10, d. h. nach 1 und 5 Minuten wurden 8 Punkte, nach 10 Minuten die volle Punktzahl vergeben).

Kinderärzte untersuchen die Kinder danach mindestens in den vorgegebenen Zeitabständen der folgenden Vorsorgeuntersuchungen (U).

Zeitpunkte der Kinderuntersuchungen

Neben der ärztlichen Untersuchung werden dabei auch Körperlänge, Körpergewicht und Kopfumfang gemessen und mit Normwerten, hier mit sog. Perzentilen (beispielhaft die Perzentile für den Kopfumfang Abb. 4.1), verglichen. Diese Normen bieten gleichzeitig die Möglichkeit, den individuellen Entwicklungsverlauf zu beobachten. Die gesamte Kinderuntersuchung (KU) dient selbstverständlich nicht allein der Beurteilung der motorischen Entwicklung, sondern der Einschätzung des gesamten Entwicklungsstands.

Abb. 4.1: Perzentile für die Entwicklung des Kopfumfangs im KU-Heft

Falls es in der Vorsorgeuntersuchung Hinweise für eine neurologische Erkrankung, eine Entwicklungsstörung oder eine drohende Behinderung gibt, führt der Kinderarzt eine neurologische Untersuchung durch, oder er veranlasst sie beim Sozialpädiater oder Neuropädiater. Beispielhaft sind die Grundzüge einer kinderneurologischen Untersuchung im 1. und 2. Lebensjahr im folgenden Kasten aufgelistet.

Neurologische Untersuchung im 1. und 2. Lebensjahr

• Verhaltenszustand, Wachheit, Erregbarkeit

• Hören

• Sehen

• Mimik und Schlucken

• Spontane Haltung in Rückenlage, in Bauchlage, im Sitzen

• Spontane Bewegung

• Muskelspannung (Tonus)

– Normal, zu schlaff und zu geringer Widerstand (hypoton), zu stark angespannt und zu hoher Widerstand gegen passive Bewegung (hyperton)

• Muskeleigenreflexe, z. B. Kniesehnen- (Patellar-)Reflex

• Fremdreflexe

– Reizung der Haut (z. B. der Bauchhaut) löst eine Muskelkontraktion aus

– Babinski-Reflex (wenn es bei Bestreichen der seitlichen Fußsohle zu einer Spreizung der Zehen und einer Aufrichtung der Großzehe kommt, wäre das ein Hinweis für eine Schädigung der Pyramidenbahn)

• Neugeborenen-Reflexe

– z. B. Hand- und Fußgreifreflex, Such- und Saugreflex, Schreitreflex (klingen innerhalb der ersten Lebensmonate ab; ein Fortbestehen dieser Reflexe spricht für eine Hirnschädigung oder eine Erkrankung)

• Motorische Reaktionen

– Hochziehen zur Sitzposition

– Schwebende Bauchlage (Landau-Reaktion)

– Übernahme von Gewicht im gehaltenen Stehen

– Übernahme von Rumpfstabilität und Abstützreaktion beim Seitkippen aus dem Sitzen

• Körpermotorik

– Stabilität der Rückenlage

– Aufrichtung aus Bauchlage

– Sitzen

– Kriechen (Robben), Krabbeln, Po-Rutschen

– Hochziehen zum Stand

– Gehaltenes und freies Gehen

• Handmotorik

– Hand-Hand- und Hand-Augen-Kontakt

– Daumen-Zeigefinger-Opposition mit gestreckten Fingern

– Pinzettengriff

– Faustgriff oder erster 3-Finger-Griff beim Malen

Zu den speziellen Untersuchungstechniken im ersten Lebensjahr zählen auch die »Lagereaktionen« und die Beurteilung der »General Movements«. Begründet von Prechtl (2001) und fortgeführt von Hadders-Algra (2004; s. auch Groen, De Blancourt, Postema & Hadders-Algra, 2005) besteht die Diagnostik der »General Movements« in einer akribischen Beobachtung komplexer Bewegungsmuster der Neugeborenen und Säuglinge. Die Qualität der Bewegungsmuster entspricht dem jeweiligen Reifungsstand. Abnorme Spontanbewegungen werden nach den Kriterien Flüssigkeit, Variabilität und Komplexität unterschieden. Konstante Asymmetrien, verkrampfte oder irreguläre Muster sowie fehlende Anteile einer normalen Entwicklung deuten mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine spätere Bewegungsstörung hin. Die Treffsicherheit der Untersuchung und die prognostische Aussagekraft sind bei gut geschulten Diagnostikern sehr hoch (Cioni, Prechtl & Ferrari, 1997; Hadders-Algra & Groothuis, 1999).

4.1.2 Die ärztliche Untersuchung von Vorschulkindern

Die neurologische Untersuchung von Vorschul- und Schulkindern ähnelt schon mehr der Untersuchung eines Erwachsenen. Neben der Beurteilung des Verhaltens, der Aufmerksamkeit und der Wachheit sind folgende Bereiche besonders wichtig:

• Hören, Sehen, Augenbewegungen

• Mimik und Zungenbewegung

• Spontane Haltung und spontane Bewegung, Wirbelsäule, Fußform, Zehenstellung

• Gelenkbeweglichkeit

• Muskelspannung (Tonus), Muskelkraft, Muskelmasse und -form

• Muskeleigenreflexe und Fremdreflexe, Babinski-Reflex

• Körpermotorik, koordinative Fähigkeiten, z. B. ein- und beidbeiniges Hüpfen, von einem kleinen Hocker springen, vor- und rückwärts balancieren mit offenen und geschlossenen Augen usw.

• Handmotorik (Hände und Finger)

• Körperlänge, Körpergewicht, Kopfumfang.

Die Diagnostik der Bewegungsmuster wird Motoskopie genannt. Ein ausführliches Untersuchungsschema hat Touwen bereits 1982 vorgelegt. Ein wichtiges Merkmal dieses Untersuchungsschemas ist die Beobachtung assoziierter Bewegungsmuster: Das sind unwillkürliche Mitbewegungen, z. B. der Zunge, des Mundes oder der anderen Körperseite, die bei Kindern bis zu sechs Jahren in gewissem Maße normal sind. Auch Erwachsene kennen das: Bei einer sehr diffizilen handmotorischen Aufgabe oder beim Zehengang verzieht sich manchmal der Mund, die Zunge wird ein bisschen vorgestreckt oder die gegenseitige Hand spiegelt die Bewegung der ausführenden Hand. Solche assoziierten Bewegungen lassen sich bei einer leicht durchzuführenden Aufgabe sehen: Das Kind steht mit ausgestreckten Armen und gespreizten Fingern. Es soll dann den Mund öffnen und die Augen schließen. Kinder bis zu acht Jahren haben unter dieser Bedingung häufig assoziierte Bewegungen und Haltungsasymmetrien. Stark ausgeprägte assoziierte Bewegungen können ein Hinweis für eine neurologische Erkrankung sein.

Wenn die neurologische Untersuchung keine ausreichende Klarheit der Befunde schafft, sollte der Kinder- und Jugendarzt weitergehende Untersuchungen durchführen oder veranlassen.

Weitergehende Untersuchungen

• Blut, Urin zur Prüfung, ob eine Infektion oder eine Stoffwechselstörung vorliegt

• Ultraschalluntersuchung des Gehirns (ist bei Säuglingen möglich, bei denen die Fontanelle noch nicht geschlossen ist)

• Kernspintomographie (MRT) bei Verdacht auf raumfordernden Prozess, Fehlbildung, Erweiterung der Hirninnenräume (Hydrozephalus), perinatale Hirnschädigung

• Genetische Untersuchungen zur Prüfung von Fehlbildungskrankheiten (Syndrome)

• Elektrophysiologische Untersuchungen mittels Hirnstromuntersuchung (EEG), Nervenleitgeschwindigkeit (NLG), Elektromyogramm (EMG) bei Verdacht auf Epilepsie, Muskelerkrankung, Erkrankung des peripheren Nervensystems.

In der Sportwissenschaft werden die motorischen Leistungen ähnlich wie in der Medizin unterteilt: Bei der Körpermotorik werden die Lokomotionsbewegungen, großmotorische Teilkörperbewegungen und die Haltung unterschieden und entsprechend untersucht. Unterschiede zur oben dargestellten ärztlichen Diagnostik bestehen darin, dass neben den Fähigkeiten der Koordination, der Haltung und der Muskelanspannung auch die Ausdauer, die Belastbarkeit und die Schnelligkeit eine wesentliche Rolle spielen. Oberger und Mitarbeiter (Oberger, Opper, Karger, Worth, Geuder & Bös, 2010) differenzieren zehn Leistungsbereiche: aerobe und anaerobe Ausdauer, Kraftausdauer, Maximalkraft, Schnellkraft, Aktionsschnelligkeit, Reaktionsschnelligkeit, Koordination unter Zeitdruck, Koordination bei Präzisionsaufgaben und Beweglichkeit. In der ärztlichen Praxis scheitert eine Ausdauerdiagnostik meist an den Kosten und der Zeit. In einem pädagogischen Kontext sind aber Faktoren wie Ausdauer, Schnellkraft und Reaktionsgeschwindigkeit leichter zu beobachten und können sehr wertvolle Hinweise für die motorische Leistungsfähigkeit eines Kindes geben.

4.1.3 Merkmale einer motorischen Störung

Bei einer neurologischen Untersuchung können sich verschiedene motorische Auffälligkeiten präsentieren. Diese Symptome sind (An-)Zeichen, also noch kein Ausdruck einer Störung. Auf eine neurologische Auffälligkeit können folgende Symptome deuten:

• Zustand herabgesetzter Muskelspannung (Hypotonus)

• Zustand erhöhter Muskelspannung (Hypertonus)

• gesteigerte Reflexerregbarkeit (Hyperreflexie)

• Überstreckung des Rumpfes (Opisthotonus)

• allgemeine Übererregbarkeit (Hyperexzitabilität)

• Seitendifferenzen im Tonus, in der Haltung, in der Bewegung oder in den Reflexen (Asymmetrie)

• verspätetes Abklingen der Neugeborenen-Reflexe (Persistenz von Neugeborenen-Reflexen)

• angeborene oder erworbene, knöcherne oder muskulär bedingte Extremitätenfehlstellungen.

4.2 Einteilung der motorischen Störungen

Die motorischen Störungen werden in willkürliche und unwillkürliche Formen unterschieden. Störungen der willkürlichen Motorik sind:

• Schlaffe Parese (Lähmung): geringe Muskelanspannung (Hypotonus) und geringe Kraft

• Spastische Parese: starke Muskelanspannung, die aber nicht selektiv genug und schlecht dosiert ist

• Ataxie: zeitlich-räumliche Störung der Koordination, Bewegungsunsicherheit mit falscher Anspannung und überschießend-ausfahrenden Bewegungen (z. B. in der Handmotorik) oder mit unflüssigen und wackeligen Mustern (Gangataxie).

Unwillkürliche, nicht an eine Intention gebundene Muskelkontraktionen werden als Dyskinesie oder dyskinetische Bewegungsstörung bezeichnet. Zu den Dyskinesien zählen u. a. Tics: unwillkürliche, schnelle und stereotype Bewegungen, manchmal mit Lautäußerung.

Hypotone Haltungsstörung

Kinder mit schlechter Muskelanspannung, schlaffem Tonus und hypotoner Bewegungs- und Haltungsstörung machen uns oft Sorgen. Sie werden zwar oft ermahnt, sich besser zu halten, aber sie können ihre Körperspannung nicht dauerhaft hochhalten. Ursächlich ist oft eine Veranlagung. Erst viel später, in der Pubertät, kann sich der Tonus unter dem Einfluss der Hormone verbessern. Eine Therapie ist dann sinnvoll, wenn andere Entwicklungsschwierigkeiten parallel bestehen: Eine hypotone Mundmuskulatur und Mimik erschweren z. B. die Behandlung einer Sprech- oder Sprachstörung. Oder: Bei gleichzeitiger Beeinträchtigung der Handmotorik ist eine therapeutische Verbesserung des Tonus notwendig, um in einer guten Körperhaltung üben zu können. Hypotone Neugeborene und Säuglinge erfordern eine detaillierte neurologische Untersuchung und Abwägung. Eine Muskelschwäche ist zwar nur ein wenig spezifisches Krankheitszeichen, aber sie kann auf eine Reihe von krankhaften Störungsbildern hinweisen: Muskelerkrankungen, Erkrankungen des Rückenmarks, genetische Erkrankungen und Stoffwechselerkrankungen (Enders, 2010).

Hypertone Haltungsstörung

Auch eine erhöhte Muskelanspannung kann zu gewissen Haltungs- und Bewegungsauffälligkeiten führen. Nehmen wir als Beispiel den Zehenspitzengang: Es gibt Kinder, die immer auf der Fußspitze stehen oder gehen. Physiotherapeutisch sind sie häufig nur schwierig zu behandeln, sie benötigen dann eine orthopädische Therapie.

4.3 Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF)

Die häufigste motorische Störung ist die Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF). Mindestens 5–6 % aller Kinder sind betroffen. Manche Autoren gehen sogar von 15 %-20-% aus. Dabei spielen Definition, Diagnostik und Abgrenzung eine besondere Rolle. Jungen sind viel häufiger (2 : 1 bis 7 : 1) betroffen als Mädchen (Zahlen aus der AWMF-Leitlinie bei UEMF; Blank, 2011). Ob gesellschaftliche Faktoren, Ernährung und Bewegungsarmut zu einer Zunahme motorischer Störungen führen, ist noch nicht gesichert, vieles spricht aber dafür.

Der Oberbegriff »Umschriebene Entwicklungsstörung (UES)« bedeutet, dass das Kind ansonsten unauffällig ist. Eine UES ist also eine isolierte und umschriebene Funktionsstörung in der kindlichen Entwicklung, bedingt durch eine gestörte Informationsverarbeitung im Zentralnervensystem. Der Begriff Entwicklung legt nahe, dass die Störung nur vorübergehend ist bzw. durch Übung und/oder durch Reifung des ZNS im Laufe der Zeit weitgehend abklingt. Damit ist aber nicht ausgeschlossen, dass eine solche Schwäche oder Störung vollständig oder abgeschwächt bis ins Erwachsenenalter persistiert.

Definition

Nach der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (International Classification of Diseases, ICD-10: F82) weist eine UES folgende Merkmale auf:

• Schwerwiegende Beeinträchtigung der Entwicklung, erheblich unter dem altersentsprechenden Niveau,

• Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens oder der schulischen Leistungen,

• Ausschluss einer geistigen Störung, einer neurologischen Erkrankung, schwerwiegender psychosozialen Auffälligkeiten, einer Seh- oder Hörbehinderung.

Der heute noch häufig gebrauchte ältere Begriff »Teilleistungsstörung« (Frostig & Müller, 1981; Lempp, 1978) besagt, dass komplexe Funktionen des Gehirns betroffen sind, die der Anpassungsleistung des Zentralnervensystems dienen. Damit wird impliziert, dass es mehrere Ebenen von kognitiven Funktionen und Lernvorgängen gibt, die in der Informationsaufnahme, -verarbeitung und -ausgabe parallel arbeiten und sich mit Hilfe von Rückmeldesystemen gegenseitig beeinflussen.

Erscheinungsbild

Kinder mit einer UEMF wirken unbeholfen, tapsig, tollpatschig, ungeschickt: Sie stoßen oft unbedacht an, lassen Gegenstände fallen, rempeln andere Kinder an, kommen nur ungeschickt an Hindernissen vorbei, haben unzureichend gesteuerte Gleichgewichtsreaktionen, stolpern über geringe Hindernisse, zeigen Ungeschicklichkeiten beim Anziehen, beim Werfen und beim Fangen, wirken in den Bewegungen plump, können Kraft, Richtung und Ausmaß einer Bewegung nur schlecht »berechnen«, planen, vorhersehen.

Synonym für eine UEMF werden auch folgende Begriffe verwendet:

• Ungeschicktes Kind

• Entwicklungsdyspraxie

• Motorische Teilleistungsstörung

• Sensorische Integrationsstörung

• Developmental Coordination Disorder

Diese Kinder sind häufig Spott, Kritik, Ermahnung, Verbesserungen, Hänseleien und Ausgrenzungen ausgesetzt. Daher wundert es kaum, dass psychische Sekundärsymptome häufig sind, zumindest sind Vermeidung von Bewegung und Unlust sowie psychosomatische Reaktionen (Bauch- oder Kopfschmerzen, sekundäres Einnässen, Schlafstörungen) zu beobachten.

Begleitende Entwicklungsstörungen (Komorbiditäten) sind bei motorischen Störungen häufig. So können mit einer körpermotorischen Störung eine Störung der handmotorischen Koordination, eine Sprachentwicklungsstörung, eine Verhaltensstörung, eine Aufmerksamkeitsstörung oder eine emotionale Störung einhergehen.

Ursachen

Als Ursachen für eine Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF) werden familiäre Veranlagung, psychosoziale Faktoren und Beeinträchtigungen vor, während und direkt nach Geburt (prä- und perinatale Risikofaktoren) genannt, von denen im folgenden Kasten die wichtigsten aufgelistet sind. Eine Veranlagung ist häufig anzunehmen. Kann man taktvoll nachfragen, wird man sehr häufig hören, dass auch andere Familienmitglieder als Kind (oder sogar noch als Erwachsener) motorisch ungeschickt oder spätentwickelt waren.

Risikofaktoren gelten nicht nur als prädisponierend oder auslösend für leichte motorische Beeinträchtigungen, sondern auch für schwere motorische Störungen und Störungen der geistigen Entwicklung.

Einige Risikofaktoren für eine Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF)

1. Mütterliche Risikofaktoren

• EPH-Gestose (Stoffwechselkrankheit in der Schwangerschaft mit Ödemen, vermehrter Eiweißausscheidung der Nieren und Bluthochdruck, auch: HELPP-Syndrom, Eklampsie)

• Schwere Erkrankung, Schock, Trauma, Narkose während der Schwangerschaft

• Epilepsie

• Bestimmte Infektionen (HIV, Röteln, Windpocken, Zytomegalie-Virus)

• Medikamente, Nikotin, Alkohol, andere Drogen

• Diabetes in der Schwangerschaft

• Ungünstige sozioökonomische Situation (Arbeitslosigkeit, Armut, unzureichende Wohnung oder Ernährung)

• Schwierige psychosoziale Situation (psychische Erkrankung, Gewalterfahrung, alleinstehend und/oder minderjährige Mutter)

2. Kindliche Risikofaktoren

• Frühgeburt vor der 36. SSW

• Geburtsgewicht < 1500 g

• Mehrlingsgeburt

• Sauerstoffmangel, mangelhafte Durchblutung, Schock (vor der Geburt)

• Asphyxie (Apgar nach 5 Min. < 7)

• Schwere Infektionen nach der Geburt

• Atemnotsyndrom durch Lungenunreife, Langzeit-Beatmung

• Neugeborenen-Krampfanfälle

• Genetische Erkrankung

• Stoffwechselerkrankung

4.4 Schwere Störungen der motorischen Entwicklung

Sehr viel seltener als die Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen sind andere Bewegungsstörungen. Davon ist die wichtigste die Zerebralparese (wörtlich: Hirnlähmung; Infantile Zerebralparese; G80 nach ICD-10; DIMDI, 2020). Ursachen sind Hirnblutungen und Verlust von Hirngewebe durch Sauerstoffmangel, Blutdruckschwankungen, Infektionen, Hirnblutungen und Unfälle vor der Geburt (pränatal), im Laufe der Geburt (perinatal) oder nach der Geburt (postnatal), also die gleichen Risikofaktoren, die oben aufgeführt sind. Eine Infantile Zerebralparese (ICP) verursacht unterschiedliche Bewegungsstörungen, die durch eine Veränderung der Muskelspannung (Tonus), einen Verlust an Muskelkraft und eine Koordinationsstörung der Muskulatur charakterisiert sind. Die infantile Zerebralparese kommt bei etwa bei 0,3 %, also bei drei von 1000 aller Lebendgeborenen vor. Besonders Frühgeborene sind von dieser Krankheit betroffen. So leiden sehr kleine »Frühchen« etwa 100-300-mal häufiger an einer ICP als am errechneten Termin geborene Babys. Die Zerebralparese wirkt sich primär als eine körperliche Behinderung aus. Sie beeinträchtigt die willkürlichen Bewegungen und deren Koordination. Betroffene Kinder werden meist Spastiker genannt.

Infantile Zerebralparese (ICP)

Die ICP ist eine hirnorganische Bewegungsstörung. Sie führt zu einer Störung von Bewegung, Haltung und Motorik, ist bleibend, aber nicht unveränderlich und entsteht durch eine nicht fortschreitende Störung oder eine Verletzung des sich entwickelnden oder unreifen Gehirns.

Unterformen der ICP sind die spastische Zerebralparese (in 75 % der Fälle), seltener die athetotische ICP und die ataktische ICP.

Formen der Zerebralparese

• Spastik

– Störung der Haltung und der Bewegungsabläufe

– Erhöhte Muskelanspannung (Hypertonus): in den Armen hoher Beugetonus, in den Beinen hoher Strecktonus, im Rumpf Überstreckung oder niedriger Tonus

– Gesteigerte Muskeleigenreflexe (MER), die jede Spontanbewegung derart verstärken, dass die Bewegungssteuerung gestört wird

– Babinski-Reflex als Zeichen einer Schädigung der Pyramidenbahn vorhanden

– Verspätetes Abklingen der Neugeborenen-Reflexe: Kinder mit Spastik können einen Gegenstand oft nur schwer loslassen, weil der Greifreflex persistiert. Der Schluck- und der Würgereflex bleiben so stark bestehen, dass sie die Nahrungsaufnahme und die Mundmotorik behindern.

Die abnormen Bewegungsabläufe sind gekennzeichnet durch

– Verzögerte Umsetzung bei Bewegungsbeginn

– Schlechte zeitliche und räumliche Koordination

– Verringerte Kraft

– Abnorme Körperhaltung

– Verlangsamte Bewegungsgeschwindigkeit

– Vermehrte Aktivierung der gegensätzlichen Muskelgruppen.

• Athetose: unwillkürliche langsame, ausfahrend schlängelnde Bewegungen von Händen oder Füßen, oft mit Gelenküberdehnung

• Ataxie: überschießende oder ruckartig verwackelte Bewegungen, die das Ziel nicht flüssig erreichen, abnorme Kraft und Genauigkeit.

Die ICP tritt äußerlich in unterschiedlicher Verteilung, je nach Lokalisation der Hirnschädigung auf als

• Tetraparese: Lähmung aller vier Extremitäten

• Diparese: Lähmung der oberen oder (meist) unteren Extremitäten

• Hemiparese: Halbseiten-Lähmung der rechten oder der linken Körperseite

• Monoparese: Lähmung überwiegend nur einer Extremität.

Der Schweregrad einer ICP und der Erwerb motorischer Funktionen wird mittels des »Gross Motor Functions Classification System« (kurz GMFCS: System zur Klassifizierung der grobmotorischen Fähigkeiten) beschrieben (Palisano et al., 2008).

Die ICP ist oft häufig begleitet von

• Epilepsie (30–50 %)

• Psychischen Störungen, Verhaltensstörungen

• Augensymptomen (Schielen), Störungen der zentralen Sehverarbeitung

• Hör-, Sprech- und Sprachstörungen

• Minderwuchs und Muskelschwund der betroffenen Körperteile

• Entwicklungsverzögerung, geistiger Behinderung.

4.5 Behandlung körpermotorischer Störungen

Störungen der Körpermotorik werden mit verschiedenen Methoden behandelt. Bei Kindern mit schweren Bewegungsstörungen wie der Zerebralparese ist das Ziel der Behandlung, die abnormen Bewegungsabläufe und die Haltungskontrolle zu verbessern, um möglichst flüssige und zielgerichtete Bewegungen zu erreichen. Bei Kindern mit einer Umschriebenen Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF) liegt das Hauptgewicht auf einer Bewegungsförderung im Alltag und auf Maßnahmen zur Verbesserung von Körperhaltung und von Bewegung. Eine UEMF sollte nur dann physiotherapeutisch behandelt werden, wenn die Alltagsfunktionen des Kindes beeinträchtigt sind und wenn beim Kind Leidensdruck besteht bzw. Beeinträchtigungen durch Begleit- oder Sekundärstörungen vorliegen.

Therapieformen und Fördermöglichkeiten

Grundsätzlich soll bei der Planung von Fördermaßnahmen oder Therapien bedacht werden, dass in einer Übersichtsarbeit (z. B. Schlack, 1994) keine Überlegenheit eines bestimmten Ansatzes gefunden wurde. So bleibt die Pflicht, jede Maßnahme individuell zu gestalten. Sicher ist es hilfreich, neben den breiten Überschneidungszonen pädagogischen und medizinischen Handelns auch die Unterschiede zu berücksichtigen und für das Kind zu nutzen.

Jeder Intervention geht eine Diagnose voraus. Bei einer medizinischen Behandlung werden u. a. ihre Dauer und Häufigkeit festgelegt, da die Leistungen vom Arzt per Rezept verordnet, meist an eine Therapeutin/einen Therapeuten delegiert und von der Krankenkasse finanziert werden. Die Regel ist die Einzelbehandlung, meist einmal wöchentlich mit einer festgelegten Dauer. Das Behandlungsprinzip ist in erster Linie funktionell und auf das Symptom gerichtet. Bei einer Therapie riskiert man daher, sich einseitig auf das aktuelle Defizit zu beschränken. Der Therapieerfolg sollte kontrolliert werden. In schweren Fällen steht zur interdisziplinären Diagnostik und Therapie ein Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) zur Verfügung. Oft wird von den Eltern erwartet, dass sie als Co-Therapeuten die Behandlung zu Hause unterstützen und fortsetzen.

Vor dem Beginn pädagogischer Fördermaßnahmen in Kitas oder Schulen steht eine Diagnostik, in der Regel in Form einer Beobachtung. Die Förderung wird meist von den dort tätigen pädagogischen Fachkräften geplant und durchgeführt. Die Dauer der Maßnahme ist variabel, folgt seltener einer festgelegten Behandlungsform, wird vom Sozial- oder Schulsystem oder privat finanziert. Die Regel ist die Förderung in der Kleingruppe. Die Häufigkeit und Dauer der Förderung hängen von der Kapazität der Fachkraft oder der Institution ab. Die Eltern werden informiert, fungieren aber nicht als Co-Therapeuten. Bei der Förderung wird versucht, mehrere Aspekte des Problems zu berücksichtigen. Einer Fördermaßnahme droht dadurch methodische Beliebigkeit. Für schwere Fälle gibt es interdisziplinäre Frühförderstellen oder interdisziplinär arbeitende Sonderschulen für Körper- und Mehrfachbehinderte.

Zur pädagogischen Förderung motorischer Auffälligkeiten oder Störungen stehen zahlreiche Konzepte zur Verfügung, die sich teilweise überlappen und daher nicht immer gut voneinander abgrenzbar sind. Die folgende Liste enthält eine Reihe von Ansätzen, die u. a. motorische Bildung und Förderung zum Ziel haben:

• Pädagogische Bewegungsförderung

• Kindersport

• Kindersportschule

• Psychomotorik

• Motopädie, Motopädagogik

• Montessori-Pädagogik

• Heilpädagogik.

Ohne eine Rangfolge der Wertigkeit der genannten Ansätze zu riskieren, wollen wir einige wichtige Übungsbereiche der Bewegungsförderung aufzählen: Balancieren und andere Gleichgewichtsübungen, Rechts-Links-Wechsel, Tempowechsel, Richtungswechsel einschließlich vorwärts-rückwärts-Wechsel, Übungssequenzen i. S. eines Zirkeltraining, Ausdauer, Klettern, einbeiniges Hüpfen, Ball fangen und werfen, Einbeziehen von Musik und besonders Rhythmik. Von einem kleinen Hocker hüpfen, ein- oder beidbeiniges Hüpfen, Treppensteigen, Ball fangen und Ball werfen und vor allem das Trampolinspringen sind nicht nur fördernde, sondern besonders auch diagnostisch sehr relevante Übungen. Sammlungen praktischer Übungsbeispiele gibt es in großer Zahl (s. z. B. Friedl & Kauß, 2011; Grüger & Wöstheinrich, 2010). Eine Fördermaßnahme muss den zur Verfügung stehenden Gegebenheiten angepasst werden: Gibt es einen Bewegungsraum? Wie groß sind die Außenflächen? Wie gut ist die Einrichtung materiell ausgestattet? Gibt es eine Kooperation mit Vereinen oder mit Eltern? Welche Ausbildung hat die pädagogische Fachkraft? Usf.

Bei Kindern und Jugendlichen mit Bewegungsstörungen und bei einem Leidensdruck des Kindes sind medizinische Therapiemaßnahmen angezeigt. Die Therapie wird von Fachkräften mit Ausbildung in Physiotherapie, Ergotherapie oder Motopädie durchgeführt. Das Ziel ist die Verbesserung der motorischen Geschicklichkeit, der Körperwahrnehmung, der statischen und der dynamischen Balance, der Körperhaltung und der Bewältigung von Alltagsanforderungen. Wie auch bei einer Förderung in pädagogischen Einrichtungen ist auch immer ein Ziel medizinischer Maßnahmen, psychische Sekundärstörungen zu verhindern, abzubauen oder zumindest zu mindern.

Im folgenden Kasten sind verschiedene Therapieformen gelistet, mit denen die Breite des heutigen Spektrums verdeutlicht wird, deren Einzelformen jeweils eigene Indikationen haben und Teil eines individuell abgestimmten komplexen Therapieplans sein können. Mit der Aufzählung ist keine Reihung nach Wichtigkeit verbunden.

Therapieformen und Hilfsmittel bei motorischen Störungen

1. Therapeutische Maßnahmen

• Physiotherapie (Krankengymnastik): Verbessert die Eigenaktivität in Alltagshandlungen, verbessert oder bahnt Üben und Lernen von Bewegungen und Bewegungsabläufe, auch mittels spezieller Hilfen und Hilfsmitteln

• Bobath-Therapie (s. u.)

• Vojta-Therapie (s. u.)

• Osteopathie, Manualtherapie, Kraniosakraltherapie: komplementäre Therapieformen, die in Bewegungssteuerung und Propriozeption eingreifen. Die Manipulationstechniken, die die Therapeuten mit ihren Händen anwenden, sind sanft und nicht schmerzhaft. Sie mildern die Sekundärsymptome wie Gelenkfunktionsstörungen, muskuläre Hypertonie und Schmerzen in Folge von Muskelkontrakturen, muskuläre Bewegungseinschränkung (Riedel, 2007)

• Psychomotorik, Motopädie (Einzel- und Gruppentherapie), therapeutisches Schwimmen

• Psychologische Behandlung: Kinder und Jugendliche mit ICP leiden oft an mangelndem Selbstvertrauen, an Ängsten, an Aufmerksamkeitsstörungen und an aggressivem und oppositionellem Verhalten (Kunde-Trommer, 2007)

• Laufbandtraining: An die Behinderung angepasste Therapie verbessert die Kondition und übt Bewegungsabläufe ein, ggf. unter Verminderung des eigenen Körpergewichts durch Entlastung durch Haltegurte

• Constraint Induced Movement Therapy (CIMT): Bei Halbseitenlähmungen wird die Bewegungsfähigkeit der nicht-betroffenen Körperseite vorübergehend eingeschränkt. Das ständige Üben mit der betroffenen Körperseite kann zu einer Verbesserung der Funktionen führen (Mall, 2007)

• Vibrationstherapie (Galileo): Verbessert die Durchblutung, kräftigt den Muskel und den Knochenbau

• Hippotherapie: physiotherapeutische Reittherapie verbessert den Tonus des Rumpfes und die Aufrichtung, vermindert Asymmetrie, reguliert die sensomotorische Schleife, lockert Verspannung, erzeugt hohe Motivation durch das Tier

• Therapeutisches Schwimmen (Durlach, 2007)

• Botox-Injektionen: Injektionen mit Botolinum-Toxin in den spastischen Muskel vermindern den erhöhten Muskeltonus und erleichtern die physiotherapeutische Behandlung und die Hilfsmittelversorgung (Berweck et al., 2006)

2. Hilfsmittel

• Einlagen, Fußorthesen, Unter- oder Oberschenkelorthesen

• Nachtschienen, Handschienen, elastische Handschuhe

• Korsett, Stützapparate

• Therapiefahrrad

• Rollstuhl

• Walker (z. B. NF-Walker, Innowalk, erlauben das Üben der aufrechten Fortbewegung).

Die Hilfsmittelversorgung ist bei Kindern mit Zerebralparese sehr wichtig geworden. Optimal ist dabei eine enge Zusammenarbeit zwischen Kinderarzt, Sozial- oder Neuropädiater, Orthopädie und Orthopädiemechaniker. Therapieformen, die unter dem Begriff »Osteopathie« zusammengefasst werden können, sind in der Schulmedizin noch nicht überall anerkannt, haben in den letzten Jahren gleichwohl an großer Bedeutung gewonnen. Dabei werden Teile des Skelett- und des Bindegewebssystems manuell behandelt. Auch in der Kraniosakraltherapie werden Handgrifftechniken angewandt, meist am Schädel und am Kreuzbein, um Einfluss auf Rhythmen des menschlichen Organismus zu nehmen.

Die in Deutschland am häufigsten angewandten Formen der Physiotherapie sind die Methoden einer tschechischen Physiotherapeutin und von zwei tschechischen Ärzten: Vaclav Vojta und das Ehepaar Karel und Berta Bobath.

Vojta-Therapie

Der Reflexlokomotion liegen »globale Muster« zugrunde, die Vojta 1954 beschrieb (Vojta, 2008; Vojta & Peter, 2007). Damit sind Fortbewegungsmuster gemeint, die durch Druck und Zug an verschiedenen Körperpartien in immer gleicher Weise auslösbar sind. Der Begriff »Reflex« wird also nicht im klassischen Sinne der Neurologie verstanden. Diese gesetzmäßig ablaufenden motorischen Reaktionen werden durch gezielte Reize in den verschiedenen Körperlagen (Rücken-, Seiten-, Bauchlage) ausgelöst. Sie enthalten Bestandteile der menschlichen Bewegungsabläufe wie Greifen, Umdrehen, Robben, Krabbeln und Gehen.

Ziel der Reflexlokomotion ist es, die automatische Steuerung der Körperhaltung, die Stützfunktion der Extremitäten und die dafür erforderlichen Muskelaktivitäten zu bahnen. Krankhafte Ersatzmuster können mittels der Reflexlokomotion umgestaltet oder in ihrer Ausprägung reduziert werden. Es kommt dabei oft zu Abwehr- und Ausweichverhalten des Kindes. Die Behandlung stellt hohe körperliche Ansprüche an das Kind und hohe emotionale Ansprüche an die Mutter bzw. die Eltern (s. auch die Homepage der Internationalen Vojta Gesellschaft e. V.: www.vojta.com).

Bobath-Therapie

Ziel der Bobath-Therapie (Bobath, Bobath & Staehle-Hirsemann, 2005; Friedhoff, Schieberle & Gralla, 2007) ist die Differenzierung funktioneller Fähigkeiten, die Erweiterung der Handlungskompetenz und eine bestmögliche Selbstständigkeit im Lebensumfeld. Das Bobath-Konzept enthält keine standardisierten Übungen. Im Vordergrund stehen individuelle und alltagsbezogene therapeutische Aktivitäten. Sie betreffen die Bereiche Kommunikation, Nahrungsaufnahme, Körperpflege, An- und Auskleiden, Fortbewegung, Spiel und Beschäftigung (s. die Homepage der Vereinigung der Bobath-Therapeuten: www.bobath-vereinigung.de).

4.6 Zusammenfassung

Störungen der Motorik gehören zu den häufigsten Entwicklungsstörungen. Sie werden in den kinderärztlichen und kinderneurologischen Untersuchungen diagnostiziert. Das diagnostische Repertoire wird ergänzt durch standardisierte motoskopische Verfahren oder durch Motorik-Tests. Die verschiedenen Symptome einer abnormen Haltung, Muskelspannung oder Bewegung werden beschrieben.

Die häufigste motorische Störung ist die Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF). Sie ist vor allem bedingt durch familiäre Veranlagung und Umgebungsbedingungen des Kindes. Die Kinder wirken ungeschickt und haben Schwierigkeiten in der Bewegungssteuerung und -planung. Viel seltener sind schwere motorische Störungen wie die Zerebralparese (ICP). Sie entsteht vor allem bei frühgeborenen Kindern durch Sauerstoffmangel und Durchblutungsstörung des Gehirns vor, während oder kurz nach der Geburt. Kinder mit ICP entwickeln neben einer Körperbehinderung oft auch Lernstörungen, Epilepsie, Schielen und Minderwuchs. Unterschieden wird eine spastische, eine ataktische und eine athetotische ICP.

Die Behandlung von motorischen Störungen richtet sich nach dem Schweregrad, der Beeinträchtigung des Alltagslebens und nach dem Leidensdruck des Kindes. Es kommen Fördermaßnahmen, vor allem Bewegungsförderung und psychomotorische Förderung, oder eine medizinische Therapie in Betracht. Säuglinge und kleine Kinder werden physiotherapeutisch behandelt. Bei Kindern mit Zerebralparese müssen individuelle Therapiekonzepte erarbeitet werden, vor allem mit Fördermaßnahmen, Physio- und Ergotherapie und Hilfsmittelversorgung.