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2 Vorsorgeprogramme zur Kindergesundheit in Deutschland

Vorsorgeuntersuchungen dienen der Früherkennung von Krankheiten und Entwicklungsstörungen. Durch Information und Aufklärung im Rahmen der Vorstellungstermine soll außerdem das Auftreten von Erkrankungen verhindert werden. Der »Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen« legt dabei fest, welche Vorsorgeuntersuchungen für die gesetzlich Krankenversicherten kostenfrei angeboten werden. Die privaten Versicherungsunternehmen schließen sich diesen Empfehlungen in der Regel an.

2.1 Mutterschutzrichtlinien

Die Mutterschutzrichtlinien sind gesetzliche Regelungen zum Schutz der Mutter und des Kindes in der Arbeitswelt während der Schwangerschaft. Geregelt sind vom Gesetzgeber der Schutz vor zu schwerer körperlicher Arbeit, der Schutz vor gesundheitsgefährdenden Substanzen und der Schutz vor Infektionen. Im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Untersuchung wird anhand einer Arbeitsplatzbeschreibung das Risiko bei der jeweiligen beruflichen Tätigkeit abgeschätzt. Für die Tätigkeit im Kindergarten bedeutet dies z. B., dass geklärt werden muss, ob regelmäßig Kinder getragen werden müssen, geeignete Sitzmöbel vorhanden sind oder häufige Bodenspiele anfallen usw. Bei Betreuung von Kindern steht aber insbesondere der Infektionsschutz im Vordergrund. Durch eine Blutuntersuchung muss geklärt werden, gegen welche Erkrankungen die Mitarbeiterin einen ausreichenden Immunschutz aufweist. Bereits bei Aufnahme einer Tätigkeit in der Betreuung von Kindern sollte der Impfschutz kontrolliert werden, insbesondere gegen Röteln, Masern, Mumps, Windpocken, Keuchhusten. Notwendige Auffrischimpfungen sollten dann bereits vor einer Schwangerschaft erfolgt sein. Gegen Zytomegalie-Virus und Parvovirus B 19 (Erreger der Ringelröteln) stehen keine Impfungen zur Verfügung. Hat die schwangere Mitarbeiterin die entsprechenden Erkrankungen noch nicht durchgemacht und sind entsprechend keine Antikörper im Blut nachweisbar, führt dies in der Regel zu zumindest teilweisen Beschäftigungsverboten in der Schwangerschaft. Das Gehalt wird dann von der Krankenkasse weitergezahlt. Weitere Ausführungen zu den Mutterschutzrichtlinien finden sich z. B. im Internet unter www.arbeitsschutz.nrw.de. Dort findet sich auch unter anderem die Broschüre: »Mutterschutz bei beruflichem Umgang mit Kindern -Gesundheitsgefahren während Schwangerschaft und Stillzeit erkennen und vermeiden«.

Tab. 2.1: Umgang mit Infektionsrisiken bei Schwangeren, die beruflich Umgang mit Kindern haben

ErkrankungPrüfung der ImmunitätSchutzmaßnahme in der Schwangerschaft bei fehlender oder oder nicht geklärter Immunität nach § § 4,6 MuSchG und § § 3, 4, 5 MuSchuArbVImpfpass- Kontrolle/ SerologieImpfungBeschäftigungsverbotwährend der Schwangerschaftvor/nach der Schwangerschaftgenerellbefristet bei Ausbruch der Erkrankung in der Einrichtung

2.2 Schwangerschaftsvorsorge-Untersuchungen

Bei der Schwangerschaftsvorsorge steht zunächst die Gesundheit der Mütter im Fokus. Durch die rechtzeitige Erkennung eines Diabetes (Zuckerkrankheit) in der Schwangerschaft oder eines Bluthochdrucks als erstes Zeichen einer Schwangerschaftsgestose können geeignete Maßnahmen ergriffen werden, gesundheitliche Risiken für die Mutter zu minimieren. Durch Blutuntersuchungen werden die Blutgruppe der Mutter festgestellt, um Hinweise für eine Blutgruppenunverträglichkeit mit dem Kind rechtzeitig zu bekommen. Die Antikörperbestimmung gegen wichtige Viren, wie z. B. Röteln, lassen infektiologische Risiken erkennen, gegen die dann vorbeugend vorgegangen werden kann. Im weiteren Verlauf der Schwangerschaft wird dann besonders großer Wert auf die Erkennung von Frühgeburtsbestrebungen gelegt, da durch geeignete Maßnahmen, wie Bettruhe und Wehenhemmung, die Schwangerschaft oft bis zum Termin gehalten werden kann. Im sogenannten Mutterpass werden die planmäßigen Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft notiert und Risikoschwangerschaften frühzeitig dokumentiert.

Abb. 2.1: Blauer Mutterpass, der bei Feststellung der Schwangerschaft vom Gynäkologen angelegt wird.

Die Schwangerschaftsvorsorgen dienen aber auch dazu, die Entwicklung des Kindes regelmäßig zu kontrollieren. In zwei Ultraschalluntersuchungen (9.–12. und 19.–22. Woche) kann die Entwicklung des Kindes beurteilt und vor allem beim 2. Termin auch die Organe des Kindes sehr genau auf Fehlbildungen untersucht werden. Weitere Untersuchungen, wie z. B. eine Fruchtwasseruntersuchung, werden dann im Einzelfall im Rahmen einer Pränataldiagnostik angeschlossen. Sie ermöglicht z. B. die Aufdeckung von Chromosomenaberrationen. Die Diagnose von Entwicklungsstörungen oder Fehlbildungen beim Kind ermöglicht eine genauere Planung für das weitere Vorgehen in der Schwangerschaft. Therapeutische Maßnahmen während der Schwangerschaft sind heute nur in Einzelfällen möglich und erforderlich. So werden in einigen Zentren in den USA und Europa bei Herzfehlern oder Fehlbildungen der Wirbelsäule (»offener Rücken«) schon vorgeburtlich Operationen durchgeführt, offen und minimalinvasiv über die Nabelschnur. Bei Blutgruppenunverträglichkeiten mit Blutarmut sind Bluttransfusionen über die Nabelschnur möglich. In anderen Fällen kann für die Geburt besonders geplant werden. Kinder mit nach der Geburt wahrscheinlich zeitnah zu operierenden Fehlbildungen (v. a. komplexe Herzfehler, Zwerchfelllücken) sollten primär in Zentren geboren werden, in denen die operative Versorgung nach der Geburt möglich ist. So wird ein Transport der Kinder nach der Geburt verhindert. In anderen Fällen mit schwerwiegenden Fehlbildungen stellt sich nach eingehender Aufklärung der Eltern die Frage nach einem Schwangerschaftsabbruch. 2017 wurden aufgrund einer medizinischen Indikation in Deutschland 3911 Abbrüche durchgeführt. Im gleichen Zeitraum wurden 20 Abbrüche aus kriminologischer Indikation nach Vergewaltigung und 101.209 Abbrüche aus sozialen Gründen nach der Beratungsregelung durchgeführt (Statistisches Bundesamt, Zahlen und Diagramme unter www.destatis.de). Durch die Schwangerschaftsvorsorgen ist es in den letzten Jahren nicht zu einer relevanten Zunahme an Schwangerschaftsabbrüchen aus medizinischer Indikation gekommen. Gleichzeitig hat sich die perinatologische Versorgung der Neugeborenen beständig verbessert, auch über die bei Geburt bereits vorliegenden Informationen aus der Schwangerschaft.

2.3 Vorsorgeuntersuchungen für Kinder

Im Kindesalter sind 10 Vorsorgeuntersuchungen vorgesehen, die im gelben Untersuchungsheft, das der »gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen« herausgibt, dokumentiert werden. Eine weitere Untersuchung im Alter von 12–14 Jahren, die J1-Untersuchung, wird in diesem Heft nicht berücksichtigt

Die Untersuchung U1 wird unmittelbar nach der Geburt von der Hebamme, dem Geburtshelfer oder einem Kinderarzt durchgeführt, die U2 am 3.–10. Lebenstag meist ebenfalls noch in der Geburtsklinik, die weiteren Untersuchungen U3 – U9 dann in der Praxis des Kinderarztes. Auch Allgemeinmediziner dürfen diese Untersuchungen durchführen, da nicht in allen Teilen Deutschlands eine ausreichende Versorgung mit niedergelassenen Kinderärzten gewährleistet ist.

Abb. 2.2: Kinderuntersuchungsheft

Die Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen ist grundsätzlich freiwillig, die Kosten werden von den Krankenkassen erstattet. In den meisten Bundesländern ist in den letzten Jahren eine Meldepflicht eingeführt worden. In Nordrhein-Westfalen meldet der Arzt ab der U5 die Teilnahme den Behörden. Nach Abgleich mit dem Melderegister werden versäumte Termine bei den Eltern angemahnt. Die Untersuchung wird dann nachgeholt und die Durchführung bestätigt. Kommen Eltern den Aufforderungen wiederholt nicht nach, sind Besuche durch Mitarbeiter des Jugendamtes vorgesehen. Das Vorgehen kann je nach Bundesland variieren.

Das »Gelbe Heft« ist eine vertrauliche Information. Keine Institution (z. B. Kita, Schule oder Jugendamt) darf eine Einsichtnahme verlangen. Im neuen Untersuchungsheft ist aber eine herausnehmbare Teilnahmekarte eingefügt, mit der die Eltern eine Teilnahme an den Untersuchungen nachweisen können, ohne sensible medizinische Daten offenlegen zu müssen. Die Teilnahmekarte ist als Beleg für die Wahrnehmung der Untersuchungen ausreichend.

Das »Gelbe Heft« kann als PDF-Datei auf der Homepage des »Gemeinsamen Bundesausschuss« heruntergeladen werden (www.g-ba.de).

Abb. 2.3: Teilnahmekarte aus dem Kinderuntersuchungsheft

2.3.1 U1-Untersuchung (unmittelbar nach Geburt)

Die U1-Untersuchung soll unmittelbar innerhalb der ersten 30 Minuten nach der Geburt des Kindes erfolgen. Ziel ist das Erkennen von lebensbedrohlichen Komplikationen, Geburtsverletzungen, Erkennen von sofort behandlungsbedürftigen Erkrankungen oder Fehlbildungen, Erfassung von Risikofaktoren und die Entscheidung über die weitere Versorgung des Kindes.

Die Untersuchungsinhalte umfassen die Anamnese und die körperliche Untersuchung.

Anamnestisch werden wichtige Informationen aus dem Mutterpass berücksichtigt und dokumentiert. Wichtige Informationen aus der Familienanamnese sind z. B. behandlungsbedürftige Neugeborenengelbsucht (Hyperbilirubinämie) bei vorausgegangenen Kindern oder Erberkrankungen, wie z. B. die Hämophilie (Bluterkrankheit). Mütterliche Vorerkrankungen oder Medikamenteneinnahmen sind ebenfalls zu erfragen.

Die Geburtsanamnese wird dokumentiert: Geburtsdatum und -uhrzeit, Schwangerschaftswoche, Geburtsmodus (spontan, Sectio, vaginale Operation [Saugglocke, Vakuumextraktion]), Kindslage (Schädellage, Beckenlage, Querlage) und, soweit vorhanden, Befunde einer pränatalen Diagnostik. Der pH-Wert aus dem Nabelschnurblut gibt Hinweise auf eventuelle Probleme während der Geburt, so ist ein niedriger pH-Wert (d. h. eine Übersäuerung des kindlichen Blutes) ein Hinweis auf eine ungenügende Durchblutung und Sauerstoffversorgung des Kindes unter der Geburt. Der Wert wird dokumentiert. Ein Kind mit einem ph-Wert unter 7,2 sollte nach der Geburt entsprechend besonders überwacht werden.

Bei der körperlichen Untersuchung wird die regelrechte Kreislauf- und Atemfunktion kontrolliert und nach dem »Apgar-Schema« nach 5 und 10 Minuten dokumentiert. Der sogenannte »Apgar-Score« beurteilt Atmung, Puls, Grundtonus, Aussehen und Reflexe. Diese Kategorien werden mit jeweils mit 0–2 Punkten bewertet, so dass ein gesundes, kräftig schreiendes und sich aktiv bewegendes, rosiges Kind 10 Punkte erhält. Niedrigere Punktzahlen sind Hinweise darauf, dass zügig medizinische Maßnahmen zur Verbesserung der Situation ergriffen werden sollten. Von der Ärztin Virginia Apgar 1952 entwickelt, wird der Score noch heute eingesetzt. Der Nachname von Frau Apgar dient gleichzeitig als Akronym für die zu untersuchenden Kategorien.

Tab. 2.2: Apgar-Score zur Beurteilung der Anpassung eines Neugeborenen nach der Geburt. Bei einem Gesamtwert unter 4 besteht eine akute Gefährdung, Werte von 7-10 können als normal gewertet werden.

BeurteilungskriteriumBewertung0 Punkte1 Punkt2 Punkte

Außerdem werden Gewicht und Länge protokolliert, das Kind auf Reifezeichen und Fehlbildungen sowie Geburtsverletzungen untersucht. Äußerlich sofort sichtbare Fehlbildungen sind z. B. die Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, eine Öffnung der Bauchwand mit Vorfall von Darm (Gastroschisis, Omphalozele), ein offener Rücken (Meningozele), Klumpfüße, überzählige oder fehlende Finger oder Zehen sowie Fehlbildungen von Armen und Beinen. Genauer hingeschaut werden muss z. B. bei einer Fehlanlage des Analausgangs (Rektumatresie), die den Stuhlabgang behindert. Hinweise für innere Fehlbildungen (Herz, Lunge, Speiseröhre) sind insbesondere Probleme mit Kreislauf und Atmung, so dass die Kinder nicht rosig werden und die Atmung sich nicht stabilisiert. In all diesen Fällen ist die sofortige Hinzuziehung eines erfahrenen Kinderarztes erforderlich.

Zum Abschluss der U1-Untersuchung wird bei gesundem, lebensfrischem Kind die Prophylaxe mit Vitamin K in Tropfenform begonnen. Vitamin K wird für die Blutgerinnung benötigt. Vor Einführung der vorbeugenden Gabe (bei U1, U2 und U3 jeweils 2 Tropfen = 2 mg) traten bei Neugeborenen Blutungen aus dem Darm oder in innere Organe in relevanter Anzahl auf. Durch die Vitamin K-Gabe sind diese Vitamin K-Mangelblutungen eine absolute Rarität geworden.

2.3.2 U2-Untersuchung (3.–10. Lebenstag)

Ziele und Schwerpunkte der U2-Untersuchung sind das Erkennen von angeborenen Erkrankungen und Fehlbildungen, Erkennen lebensbedrohlicher Komplikationen, das Screening auf angeborene Herzfehler mittels Pulsoxymetrie, die Blutentnahme zum erweiterten Neugeborenen-Screenings auf angeborene Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose und das Hörscreening. Besondere Aufmerksamkeit soll auch der Mutter-Kind-Interaktion gelten.

Zur aktuellen Anamnese des Kindes gehören das bisherige Trink- und Schlafverhalten, Hinweise auf Schluck- oder Verdauungsstörungen, Probleme, die den Eltern aufgefallen sind, oder andere Gründe, warum die Eltern unzufrieden mit der Entwicklung ihres Kindes sind. Familienanamnestisch wird nach speziellen Augenerkrankungen (z. B. Schielen, erbliche Augenerkrankungen), Fällen von angeborenen Hörstörungen oder Hüftfehlbildungen (Hüftdysplasie) gefragt. Auch eine Sozialanamnese unter Berücksichtigung der Angaben zur Schwangerschafts- und Geburtsanamnese wird durchgeführt, um soziale Probleme zu erkennen und gegebenenfalls frühe Hilfe anbieten zu können.

Im Rahmen einer eingehender körperlichen Untersuchung werden zunächst die Körpermaße (Gewicht, Länge, Kopfumfang) erfasst und in die Somatogramme (Wachstumskurven), die sich im hinteren Teil des Untersuchungsheftes finden, eingetragen. Anschließend findet eine umfangreiche, genaue körperliche Untersuchung statt, die insbesondere Augenmerk auf die Vielzahl von angeborenen Auffälligkeiten und Fehlbildungen liegt, die bei Kindern auftreten können. Da trotz guter Untersuchung und Abhören des Herzens einige komplexere Herzfehler unerkannt bleiben könnten, wird die Sauerstoffsättigung im Blut mit der Pulsoxymetrie gemessen. Da Taubheit oder gravierende Schwerhörigkeit durch eine klinische Untersuchung beim Neugeborenen nicht ausgeschlossen werden kann, erfolgt ein apparatives Hör-Screening, bei dem entweder die Gehirnwellen nach einem Geräuschimpuls (AABR) oder bei einem anderen Verfahren Echomuster aus dem Gehörgang (TOAE) gemessen werden.

Abb. 2.4: Untersuchungssituation bei der U 2

Bei frühzeitiger Diagnose einer Hörstörung verbessert sich die Chance, durch neuere Therapieansätze (z. B. durch ein Cochlea-Implantat) taub geborenen Kindern eine Hörentwicklung zu ermöglichen. Die frühzeitige Diagnose einer Anzahl von angeborenen Stoffwechselerkrankungen, einer Schilddrüsenunterfunktion oder einer Mukoviszidose (einer chronischen Lungenerkrankung) durch die Erkennung im Neugeborenen-Screening ermöglicht durch frühzeitiges Einsatz von Therapien (Hormonersatz, Diäten u a.) deutlich verbesserte Langzeitergebnisse in der Behandlung. Bleibende Behinderungen können dadurch in vielen Fällen vermieden werden. Bei Risikofaktoren für eine angeborene Hüftdysplasie wird eine Sonographie der Hüfte durchgeführt. Die frühzeitige Behandlung mit z. B. Spreizhosen führt dann in vielen Fällen zu einer Nachreifung der Hüfte und macht spätere größere operative Eingriffe an der Hüfte unnötig. Die Sonographie wird in vielen Kliniken

Abb. 2.5: Messung der TOAE bei einem Neugeborenen

aus diesem Grund bei allen Neugeborenen durchgeführt. Diese sicher wünschenswerte Maßnahme wird vom gemeinsamen Bundesausschuss, wohl aus organisatorischen Gründen, für alle Kinder erst bei der U3 vorgesehen. Die in einigen Kliniken ebenfalls durchgeführten Sonographien der Nieren und des Gehirns durch die noch offene Fontanelle gehören ebenfalls nicht zum Leistungskatalog der Krankenkassen, da die Kosten-Nutzen-Relation nach Ansicht des Bundesausschusses nicht günstig genug ist.

Während der U2 findet eine entwicklungsorientierte ärztliche Aufklärung und Beratung zu Themen wie Stillen/Ernährung, plötzlicher Kindstod, Vitamin K-Prophylaxe, Rachitisprophylaxe mit Vitamin D und Kariesprophylaxe durch Fluoridgabe. An der Beratung der Eltern sind häufig auch die Pflegenden auf der Wöchnerinnenstation und die Hebammen beteiligt. Letztere besuchen die Eltern und ihre Säuglinge in den Tagen nach der Entlassung noch zuhause, um Probleme bei der Betreuung der Kinder zu erkennen und mit Rat und Hilfe beizustehen. Bei Hinweisen auf soziale Probleme (junge Eltern, alleinerziehende Mütter, prekäre finanzielle Lage, besondere Belastungssituationen) sollen auch die regionalen Unterstützungsangebote erläutert werden (z. B. Eltern-Kind-Hilfen, Frühe Hilfen). In Geburtskliniken übernehmen diesen Bereich häufig die klinikeigenen Sozialarbeiter.

2.3.3 U3-Untersuchung (4.–5. Lebenswoche)

Die U3 ist meist die erste Untersuchung, die in der Praxis des Kinderarztes stattfindet, der das Kind in den kommenden Jahren betreuen wird. Schwerpunkte der U3 sind das Erkennen von Entwicklungsauffälligkeiten, bislang unerkannt gebliebenen, angeborenen Erkrankungen und Durchführung der Hüftsonographie. Besondere Aufmerksamkeit wird der Eltern-Kind-Interaktion geschenkt. In Vorbereitung auf den ersten Impftermin wird eine Impfberatung durchgeführt ( Kap. 4).

Abb. 2.6: Durchführung der Hüftsonografie

Die Eltern sollten zu Beginn jeder Vorsorgeuntersuchung gefragt werden, ob sie mit der Entwicklung und dem Verhalten des Kindes zufrieden sind. Anamnestisch werden schwerwiegende Erkrankungen, Krankenhausaufenthalte oder Operationen seit der letzten Untersuchung erfragt. In Bezug auf die Ernährung wird nach der Nahrung (Stillen, Formula-Nahrung), Trinkschwierigkeiten, Schluckstörungen, auffälligem Spucken oder Erbrechen gefragt. Die Dokumentation der U2 wird überprüft und nachgesehen, ob die empfohlenen Screening-Verfahren (Stoffwechselscreening, Höruntersuchung) durchgeführt worden sind. Explizit gefragt werden sollte auch nach der Betreuungssituation und besonderen Belastungen in der Familie. Ziel ist es, eine Überlastung der Eltern durch die Versorgung des Kindes zu erkennen und Hilfen anzubieten. Gründe könnten hier neben sozialen Problemen kindliche Auffälligkeiten, z. B. exzessives Schreien (»Schreibaby«) sein.

Im Weiteren erfolgt die orientierende Beurteilung der Entwicklung:

• Grobmotorik: Das jetzt ca. 4 Wochen alte Kind sollte den Kopf in schwebender Bauchlage für ca. 3 Sekunden halten, in Rückenlage 10 Sekunden in Mittelstellung halten.

• Feinmotorik: Die Hände sind eher geschlossen, werden aber spontan geöffnet.

• Perzeption/Kognition: Die Augen folgen einem Gegenstand nach beiden Seiten bis mindestens 45 Grad.

• Soziale/emotionale Kompetenz: Nahe Gesichter nächster Bindungspersonen werden aufmerksam angeschaut.

Beobachtung der Interaktion: Im gesamten 1. Lebensjahr (U3–U6) wird der Interaktion des Kindes mit seiner primären Bezugsperson besondere Aufmerksamkeit gezollt. Stimmung, Kommunikations- und Regulationsmöglichkeiten als Indikatoren einer gelungenen, sicheren Bindung werden während des Elterngesprächs und im Verlauf der Untersuchung beobachtet. Schon der kleine Säugling zeigt sich in der Regel in Anwesenheit der Bezugsperson zufrieden und ausgeglichen. Er bleibt bei Ansprache oder nonverbaler Kommunikation mit der primären Bezugsperson in positiver Grundstimmung. Das Kind reagiert bei Ansprache mit Lächeln, Wenden des Kopfes und spontanem Körperkontakt. Durch Wiegen oder Singen lässt er sich von einer primären Bezugsperson beruhigen.

Die körperliche Untersuchung erfasst die gesamte körperliche Entwicklung und betrifft alle Organsysteme. Schwerpunkt bei U3 ist die Feststellung einer ausreichenden Gewichtszunahme. Gelegentlich wird bei gestillten Kindern von der Mutter die Trinkmenge des Kindes falsch eingeschätzt, so dass eine ungenügende Gewichtsentwicklung resultiert. In diesen Fällen ist eine entsprechende Ernährungsberatung erforderlich (Bestimmung der Trinkmenge durch Wiegen vor und nach der Mahlzeit, ggfls. Beifütterung). Einige angeborene Erkrankungen und Fehlbildungen (z. B. Herzfehler) können bei der U2 übersehen werden und müssen jetzt diagnostiziert werden. Andere Erkrankungen treten typischerweise im Alter von einigen Wochen erst auf, z. B. der Magenpförtnerkrampf (Pylorusstenose), der zu unstillbarem Erbrechen und Gedeihstörung führt und in der Regel operativ behandelt werden muss. Die Intervalle der Vorsorgeuntersuchung sind so gewählt, dass wesentliche Erkrankungen oder Entwicklungsstörungen zum jeweils frühestmöglichen Zeitpunkt diagnostiziert und therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden können.

Die Beratung im Verlauf der U3 umfasst erneut Informationen zum plötzlichen Kindstod. Dazu gehört der Hinweis auf eine sichere Schlafumgebung, die Empfehlung der konsequenten Rückenlage beim Schlafen und der Verzicht auf Rauchen in der Nähe des Kindes. Unfallverhütung in dieser Altersgruppe bezieht sich auf das Wickeln (»Immer eine Hand am Kind«), um Stürze vom Wickeltisch zu vermeiden, Informationen zum Baden (Temperatur, geeignete Badehilfen) und Benutzung von Rückhaltesystemen bei der Autofahrt. Bei »Schreibabys« werden Möglichkeiten zum Umgang mit diesen anstrengenden Kindern gegeben, eventuell auch die Überweisung in eine »Schreiambulanz« ausgesprochen. Die Vitamin-K-Prophylaxe wird nochmals durchgeführt und auf die Rachitisprophylaxe mit Vitamin D und die Kariesprophylaxe mit Fluorid hingewiesen. Über die Impfungen wird aufgeklärt und ein erster Impftermin vereinbart. Falls erforderlich werden Informationen zu Unterstützungsangeboten besprochen.

2.3.4 U4-Untersuchung (3.–4. Lebensmonat)

Auch die U4 dient dem Erkennen von Entwicklungsauffälligkeiten. Falls noch nicht erfolgt, wird erneut zu den Impfungen beraten. Die Eltern-Kind-Interaktion wird beobachtet.

Anamnestisch wird nach Erkrankungen, Krankenhausaufenthalten oder Operationen seit der letzten Untersuchung gefragt. Gezielt gefragt wird z. B. auch nach auffälligen Bewegungsmustern, die Hinweise auf zerebrale Krampfanfälle liefern könnten. Im Alter von 3. –4. Monaten können sogenannte BNS-Anfälle erstmals auftreten. Dabei kommt es zu anfallsartigem Blinzeln, Nicken oder Zusammenzucken, wie beim islamischen Gruß, daher »Blitz-Nick-Salaam«-Anfälle. Diese Anfälle werden zum Teil mit Bauchkrämpfen oder anderen harmlosen Bewegungsauffälligkeiten verwechselt. Im Zweifelsfall werden die Eltern gebeten, von auffälligen Verhaltensweisen ihrer Kinder Videos anzufertigen, die die Einordnung dann erleichtern. Da diese Form der frühkindlichen Epilepsie die Entwicklung deutlich beeinträchtigen kann, ist eine zeitnahe Diagnose mittels Hirnstromableitung (Elektroenzephalographie-EEG) erforderlich. Erfragt werden außerdem Ernährungsschwierigkeiten, wie Erbrechen, Durchfall oder Verstopfung sowie besondere familiäre Belastungen oder Schwierigkeiten in der Betreuungssituation.

Die Entwicklung des Kindes wird orientierend beurteilt:

• Grobmotorik: Das Kind zeigt ein kräftiges alternierendes und beidseitiges Beugen und Strecken der Arme und Beine, der Kopf wird in der Sitzhaltung aufrecht, mindestens 30 Sekunden gehalten. Die Bauchlage wird toleriert, eine Abstützreaktion auf den Unterarmen ist vorhanden und der Kopf wird in der Bauchlage mindestens eine Minute gehoben.

• Feinmotorik: Die Hände können spontan zur Körpermitte gebracht werden.

• Perzeption/Kognition: Das Baby fixiert ein bewegtes Gesicht und folgt ihm. Es versucht, durch Kopfdrehen die Quelle eines bekannten Geräusches zu sehen.

• Soziale/emotionale Kompetenz: Das Kind freut sich über Zuwendung, Blickkontakt kann gehalten werden. Es reagiert auf Ansprache und erwidert das Lächeln einer Bezugsperson (»soziales Lächeln«).

• Beobachtung der Interaktion: Durch die höhere Reaktivität des jetzt älteren Säuglings kann auch die Bindung zur primären Bezugsperson besser beobachtet werden. So zeigt sich das Baby bei Anwesenheit der Bezugsperson ausgeglichen, offen und zugewandt. Es reagiert auf Ansprache mit Lächeln, Wenden des Kopfes und sucht selbst mit Blick, Mimik, Gesten und Lauten Kontakt. Durch Wiegen, Singen oder Ansprache lässt es sich von der Bezugsperson beruhigen. Auf Geräusche, helles Licht und Berührung reagiert das Kind angemessen.

Wie bei allen Vorsorgeuntersuchungen wird bei der körperlichen Untersuchung auf alle Organsysteme geachtet. Schwerpunkte sind neben der somatischen Entwicklung mit Erhebung der Körpermaße und Untersuchung aller Organsysteme die Beurteilung der Sensorik (Hören/Sehen), die neurologische Entwicklung und die psychische Entwicklung mit den jeweils alterstypischen Reaktionsmustern.

Die Beratung bei der U4 umfasst verschiedene Themen. Die Ernährung wird besprochen. Eine Dauer ausschließlichen Stillens von mindestens 4 Monaten ist wünschenswert, sollte die Befindlichkeit der Mutter aber ebenfalls berücksichtigen. Ab dem 4. Monat sollte parallel zum Stillen oder der Flaschennahrung nach den aktuellen Empfehlungen mit der Beikost begonnen werden. Mit zunehmender Beweglichkeit des Kindes sollte nochmals auf die Gefahr von Stürzen, z. B. vom Wickeltisch hingewiesen werden. Weitere Beratungsthemen ergeben sich aus anamnestischen Angaben der Eltern z. B. zum exzessiven Schreien, Schlaf- oder Fütterschwierigkeiten.

Im Rahmen der U4 kann in der Regel der 2. Impftermin erfolgen und ein Termin für den 3. Impftermin vereinbart werden ( Kap. 4).

2.3.5 U5-Untersuchung (6.–7. Lebensmonat)

Die Inhalte der U5 entsprechen den vorhergehenden Untersuchungen, mit Erkennen von Entwicklungsauffälligkeiten, Erkennen von Sehstörungen und Hinweisen für Störungen der Eltern-Kind-Interaktion.

Anamnestisch ist die Frage nach schwerwiegenden Erkrankungen und ungewöhnlichen oder häufigen Infektionskrankheiten wichtig. Die Reaktion auf die Umstellung der Ernährung mit Beikost sollte erfragt werden (Stuhlverhalten, Verstopfung). Die Reaktion auf leise und laute Schallreize mit Kopfwendung zur Schallquelle kann oft besser erfragt, als in der Untersuchungssituation eindeutig beurteilt werden. Auch Verhaltensauffälligkeiten, wie auffälliges Schreien oder krampfverdächtige Episoden, sind anamnestisch zu klären. Die Betreuungssituation (z. B. zuhause, Tagesmutter, Kindergrippe) ist zur Beurteilung des kindlichen Verhaltens und z. B. einer Zunahme von Infektionskrankheiten von Bedeutung.

Die Beurteilung der Entwicklung beinhaltet:

• Grobmotorik: Handstütz erfolgt mit gestreckten Armen auf den Handflächen. Bei Traktionsreaktion (Hochziehen des Kindes an den Armen aus dem Liegen zum Sitz) wird der Kopf symmetrisch in Verlängerung der Wirbelsäule gehalten und beide Arme gebeugt. Beim aufrechten Halten federn die Beine auf der Unterlage.

• Feinmotorik: Das Kind wechselt ein Spielzeug zwischen den Händen und zeigt ein sicheres Greifen. Sprache: Rhythmische Silbenketten werden gebildet (z. B. ge-ge-ge, mem-mem-mem, dei-dei-dei).

• Perzeption/Kognition: Objekte, Spielzeuge werden mit beiden Händen ergriffen, in den Mund gesteckt, benagt, jedoch wenig intensiv betrachtet. Das Erkundungsverhalten ist weitgehend noch manuell und oral, weniger visuell.

• Soziale/emotionale Kompetenz: Das Kind lacht stimmhaft, wenn es geneckt wird. Es kann bekannte und unbekannte Personen unterscheiden und zeigt eventuell schon deutliches »Fremdeln«. Es freut sich beim Erscheinen eines anderen Kindes.

• Beobachtung der Eltern-Kind-Interaktion: Ergänzend zu den Verhaltensmustern, die Kinder bei der U3 und U4 zeigen können, zeigt sich das Kind nach kurzer Trennung oder Abwenden gelöst, erfreut und sucht den Kontakt zur Bezugsperson. In unbekannten Situationen, zu denen auch die Untersuchungssituation gehört, sucht das Kind durch Blick- und oder Körperkontakt die Rückversicherung zur Bezugsperson. Das Kind kann jetzt seine Gefühle teilweise selbst regulieren und leichtere Enttäuschungen tolerieren.

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung wird neben der allgemeinen Entwicklung auf altersspezifische Probleme gezielt geachtet. Eine auffällige Blässe kann auf einen ernährungsbedingten Eisenmangel und damit verbundene Blutarmut hinweisen. Bei Jungen wird auf einen Hodenhochstand geachtet, der im Alter von 6 Monaten weitere diagnostische und eventuell therapeutische Schritte erforderlich machen würde. Verletzungen (z. B. Blaue Flecken-Hämatome, Verbrennungen, Narben) müssen geklärt werden, wobei in diesen Fällen auch an die Möglichkeit einer Kindesmisshandlung zu denken ist. Hören und Sehen werden beurteilt, wobei im Alter von 6.–7. Monaten Probleme wie z. B. ein Schielen (Strabismus) besser auffallen, da die Fixation auf Gegenstände immer stabiler wird. Eine weitere augenärztliche Abklärung ist bei Auffälligkeiten erforderlich, da ein fixiertes Schielen die Sehfähigkeit des nicht am Sehen beteiligten Auges dauerhaft beeinträchtigen kann. Diese Sehbeeinträchtigung durch Schielen kann durch zeitlich begrenztes Abkleben des gesunden Auges verhindert werden.

Beratungsschwerpunkte sind neben Ernährung, Unfallverhütung, Rachitits- und Kariesprophylaxe, UV-Schutz und ggfls. Sprachberatung bei mehrsprachig aufwachsenden Kindern (Förderung der »Muttersprache« und der deutschen Sprache). Die ersten drei Impftermine sollten erfolgt sein, ansonsten können im Rahmen der U5 fehlende Impfungen nachgeholt werden.

2.3.6 U6-Untersuchung (10.–12. Lebensmonat)

Auch die U6 dient der Erkennung von Entwicklungsauffälligkeiten und gesundheitlichen Problemen. Da die letzte Untersuchung fast ein halbes Jahr zurückliegt, hat das Kind in der Zwischenzeit oft bereits entscheidende Entwicklungsschritte gemacht.

Anamnestisch werden zwischenzeitliche, schwerere Erkrankungen oder Krankenhausaufenthalte erfragt und besprochen. Die Zufriedenheit der Eltern mit der Entwicklung ihres Kindes wird eingeschätzt. Die aktuelle Betreuungssituation wird erfragt und etwaige Probleme besprochen.

Die orientierende Beurteilung der Entwicklung zeigt jetzt ein Kind, das den Schritt vom Säugling zum Kleinkind vollzogen hat:

• Grobmotorik: Die Kinder zeigen mit einem Jahr freies Sitzen mit geradem Rücken und sicherer Gleichgewichtskontrolle. Viele Kinder ziehen sich bereits zum Stand hoch und laufen an Gegenständen, manche bereits frei. Selbständiges, flüssiges Drehen von Rückenlage zu Bauchlage und zurück sollte vorhanden sein.

• Feinmotorik: Das Kind greift einen kleinen Gegenstand zwischen Daumen und gestrecktem Zeigefinger (»Pinzettengriff«). Es klopft zwei Würfel aneinander.

• Sprache: Das Kind äußert spontan längere Silbenketten, produziert Doppelsilben (z. B. ba-ba, da-da) und ahmt Laute nach.

• Perzeption/Kognition: Das Kind gibt der Mutter oder dem Vater nach Aufforderung einen Gegenstand. Es verfolgt den Zeigefinger in die gezeigte Richtung.

• Soziale/emotionale Kompetenz: Das Kind kann alleine aus der Flasche trinken und trinkt aus der Tasse oder dem Becher mit etwas Hilfe. Das Kind kann zwischen fremden und bekannten Personen unterscheiden und zeigt unter Umständen ein ausgeprägtes »Fremdelverhalten«. Es kann sich über andere Kinder freuen.

Das Bindungsverhalten mit den primären Bezugspersonen sollte im Alter von 1 Jahr jetzt weitgehend stabil sein. Die Charakteristika der sicheren Bindung entsprechen dabei den Kriterien auch bei den jüngeren Kindern. Sicher gebundene Kinder zeigen sich in Anwesenheit der primären Bezugsperson zufrieden und ausgeglichen, bei Ansprache durch die Bezugsperson bleiben sie in positiver Grundstimmung. In Wiedervereinigungssituationen zeigen sich die Kinder gelöst, erfreut und suchen sofort den Kontakt zur Bezugsperson. Auf Ansprache oder nonverbale Kommunikation regiert das Kind mit Lächeln, Kopfwendung und Körperkontakt. Es sendet selber spontan deutliche Signale mit Blicken, Mimik, Gesten und Lauten. In unbekannten Situationen stellt das Kind Körper- und Blickkontakt zur Rückversicherung zur Bezugsperson her. Von dieser lässt es sich in kurzer Zeit beruhigen. Gefühle lernt das Kind zu regulieren und auch leichte Enttäuschungen zu tolerieren.

Finden sich bei Anamnese oder während der Untersuchungssituation Hinweise auf eine gestörte oder instabile Eltern-Kind-Interaktion, ist das Gespräch mit den Eltern zu suchen, Ursachen zu eruieren und Hilfsangebote in der Erziehung zu unterbreiten.

Die körperliche Untersuchung legt Schwerpunkte auf die somatische Entwicklung. Anhand von Perzentilenkurven (im hinteren Teil des gelben Untersuchungsheftes) kann die somatische Entwicklung beurteilt werden. Entspricht Körperlänge und Gewicht der genetischen bedingten Wachstumskurve (Elterngröße, Herkunft). Wurden die Perzentilen »geschnitten«, ist also Wachstum oder Gewichtszunahme zwischenzeitlich beschleunigt oder verlangsamt verlaufen. Diese Informationen können Hinweise auf Erkrankungen ergeben, die dann weiter abgeklärt werden müssen.

Abb. 2.7 (a): Perzentilenkurven aus dem Untersuchungsheft

Ein Eisenmangel mit Blässe und Blutarmut kann bei ungenügender Beikost und Fleischzufuhr auftreten. Verletzungen können alterstypisch durch vermehrte Aktivität im Rahmen der Entwicklung auftreten oder bei auffälliger Verteilung Hinweis auf eine Misshandlung sein. Bei Jungen muss erneut ein Hodenhochstand ausgeschlossen werden, da ein zu spät behandelter Hodenhochstand zur Zeugungsunfähigkeit führen kann. Die neurologische Untersuchung beurteilt Asymmetrien in Bewegung und Haltung, die Hinweise auf perinatale Gehirnschädigungen sein können, die sich erst jetzt bemerkbar machen, da jetzt komplexere Bewegungsmuster (z. B. Laufen lernen) Probleme zu Tage treten lassen.

Besonderer Beratungsschwerpunkt bei der U6 ist die Unfallverhütung, z. B. auch mit Broschüren der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA). Der größere Bewegungsradius der Kinder erhöht die Gefahren besonders im häuslichen Umfeld. Sicherung von Treppen und Fenstern, Verhütung von Stürzen, z. B. von Hochbetten älterer Geschwister, Verhütung von Ingestionsunfällen durch

Abb. 2.7 (b): Perzentilenkurven aus dem Untersuchungsheft – Fortsetzung

konsequentes Einschließen von Medikamenten und Haushaltschemikalien, korrekte Benutzung von Rückhaltesystemen im Auto, Vermeidung von unfallträchtigen Lauflernhilfen sind einige Stichpunkte, die angesprochen werden können. Die altersgerechte Ernährung, die Rachitis- und Kariesprophylaxe (Vitamin D und Fluorid), altersgerechte Mundhygiene und Zahnpflege sowie eine zahnschonende Ernährung werden besprochen. Insbesondere der Verzicht auf Beruhigungsfläschchen sollte thematisiert werden, da der beständige Kontakt der Zähne mit Flüssigkeit, nicht nur mit gesüßten Getränken, zu schweren Formen der frühkindlichen Karies führen kann. Im Zweifelsfall kann schon in diesem Alter die Zuweisung zum Zahnarzt sinnvoll sein. Die Impfserie wird ab dem 1. Lebensjahr fortgesetzt, entsprechende Termine sollten im Rahmen der U6 vereinbart werden.

2.3.7 U7-Untersuchung (21.–24. Lebensmonat)

Die Ziele der U7 sind die Erkennung von Krankheiten und Entwicklungsauffälligkeiten. Ab der U6 finden die Vorsorgeuntersuchungen im jährlichen Abstand statt, wobei im 2. Lebensjahr noch einige Impftermine beim Kinderarzt anstehen. Während im 1. Lebensjahr die körperliche und psychomotorische Entwicklung des Kindes rasant vom 3 kg schweren, hilflosen Säugling zum 10 kg schweren Krabbler, der bereits die Umwelt erforscht, verläuft, reduziert sich ab Ende des ersten Lebensjahr die Entwicklungsgeschwindigkeit, so dass jährliche Überprüfungen der Entwicklung ausreichend erscheinen.

Anamnestische Fragen betreffen Erkrankungen oder Auffälligkeiten seit der letzten Vorstellung. Ernährungs-, Verhaltens- oder Schlafprobleme (z. B. Schnarchen als Hinweis auf »Polypen«) werden erfragt. Es wird explizit nach Krampfanfällen gefragt. In dieser Altersgruppe meist als Fieberkrämpfe. Diese Anfälle führen durch den Bewusstseinsverlust und das dramatische Auftreten zu Krankenhausaufenthalten. Subtiler sind die Anfälle bei frühkindlichen Absence-Epilepsien, bei denen die Kinder für wenige Sekunden ihre Tätigkeit unterbrechen, evtl. Blinzeln oder einen starren Blick bekommen, und dann in ihrer Tätigkeit fortfahren. Diese Absencen können im Verlauf viele Male am Tag auftreten und müssen medikamentös behandelt werden. Die Sprachentwicklung wird erfragt. Die Betreuungssituation (Kindergarten/-tagesstätte, zuhause, Tagesmutter) wird besprochen, auch in Bezug auf Belastungen des Kindes durch eine Fremdbetreuung.

Die orientierende Beurteilung der Entwicklung beurteilt die weitere Entwicklung der Selbstständigkeit des 2-Jährigen:

• Grobmotorik: Das Kind kann über längere Zeit frei und sicher gehen und auf der Treppe drei Stufen im Kinderschritt hinunter, wobei es sich mit der Hand festhält.

• Feinmotorik: Das Kind malt eine flache Spirale und kann eingewickelte Bonbons oder andere kleine Gegenstände auswickeln oder auspacken.

• Sprache: Das Kind zeigt eine Einwortsprache (wenigstens zehn richtige Wörter ohne Mama und Papa) und versteht und befolgt einfache Aufforderungen. Es drückt durch Gestik oder Sprache (Kopfschütteln oder Nein-Sagen) aus, dass es etwas ablehnt oder eigene Vorstellungen hat. Es zeigt oder blickt auf drei benannte Körperteile.

• Perzeption/Kognition: Das Kind stapelt drei Würfel und zeigt im Bilderbuch auf bekannte Gegenstände.

• Soziale/emotionale Kompetenz: Es bleibt und spielt etwa 15 min alleine, auch wenn die Mutter/der Vater nicht im Zimmer, jedoch in der Nähe ist. Es kann mit dem Löffel selber essen und hat Interesse an anderen Kindern.

• Interaktion/Kommunikation: Das Kind versucht, Eltern irgendwo hinzuziehen, um z. B. Dinge zu zeigen.

Die körperliche Untersuchung berücksichtigt neben Körperlänge und Gewicht alle Organsysteme. Hautveränderungen, wie auffällige Blässe als Hinweis auf eine Anämie, oder außergewöhnliche Verletzungszeichen werden dokumentiert und weiter abgeklärt. Ein Hodenhochstand beim Jungen sollte bereits behandelt sein und wird ansonsten unverzüglich dem Urologen vorgestellt. Auffälligkeiten an Zähnen werden zahnärztlich überprüft. Sehstörungen, ein Schielen oder auffällige Augenbewegungen (Nystagmus) führen zu einer Überweisung zum Augenarzt.

Die Beratung informiert über die Unfallverhütung, die bei zunehmendem Aktionsradius des Kindes wichtig ist. Die Balance zwischen berechtigter Sorge und Behütung des Kindes und der Notwendigkeit, dass sich das Kind frei entfalten können muss, wird mit den Eltern thematisiert. Die Ernährungsberatung bezieht sich auf die Empfehlung einer ausgewogenen Kleinkindermischkost. Die Förderung einer Bewegungskultur ist in unserer Gesellschaft leider auch in diesem Alter erforderlich, eine Beschränkung des Medienkonsums sollte ebenfalls Thema sein, ebenso wie die Förderung von Vorlesen und gemeinsamem Spielen. Die Impfungen nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission sollten mit der U7 abgeschlossen sein, versäumte Impfungen sollten ansonsten jetzt nachgeholt werden.

2.3.8 U7a-Untersuchung (34.–36. Lebensmonat)

Während die Vorsorgeuntersuchungen bereits seit 1971 von den gesetzlichen Kassen übernommen werden, ist die U7a mit drei Jahren erst 2008 in den Leistungsumfang aufgenommen worden und füllt die früher 2 Jahre lange Lücke zwischen U7 und U8. Die frühzeitige Entdeckung von Krankheiten und Entwicklungsauffälligkeiten ist auch bei der U7a wichtigstes Ziel, zumal im dritten Lebensjahr keine Impftermine anstehen und gesunde Kinder ein Jahr lang nicht beim Kinderarzt vorgestellt werden müssen.

Erkrankungen, Krankenhausaufenthalte, Operationen im abgelaufenen Jahr werden erfragt, die Sprachentwicklung besprochen, das Verhalten zuhause und im Kindergarten erfragt. Bei einer nicht zufriedenstellenden Sprachentwicklung wird besonders das Hörvermögen erfragt. Durch gehäufte Infekte in dieser Altersgruppe können Flüssigkeitsansammlungen im Mittelohr (Paukenergüsse) entstehen, die das Hörvermögen vorübergehend beeinträchtigen können. Im Zweifelsfall muss dann eine HNO-ärztliche Untersuchung veranlasst werden.

Die Entwicklungsbeobachtung berücksichtigt die fortschreitende psychomotorische Entwicklung des Kindes:

• Grobmotorik: Der Dreijährige kann in der Regel von der untersten Treppenstufe mit sicherer Gleichgewichtskontrolle hüpfen. Er steigt zwei Stufen im Erwachsenenschritt, hält sich aber mit der Hand fest.

• Feinmotorik: Ein präziser Dreifinger-Spitzgriff (Daumen, Zeige-Mittelfinger) zur Manipulation auch sehr kleiner Gegenstände ist möglich.

• Sprache: Es spricht mindestens Dreiwortsätze, von sich selber in der Ich-Form und kennt und sagt seinen Rufnamen.

• Perzeption/Kognition: Das Kind kann zuhören und konzentriert spielen, es versteht »Als-Ob-Spiele« und öffnet große Knöpfe selbst.

• Soziale/emotionale Kompetenz: Es kann sich gut über einige Stunden trennen, wenn es von einer vertrauten Person betreut wird. An häuslichen Tätigkeiten beteiligt es sich und möchte gerne mithelfen.

• Interaktion/Kommunikation: Das Kind nimmt an Spielen mit gleichaltrigen Kindern teil und spielt auch Rollenspiele.

Die körperliche Untersuchung beurteilt die regelrechte körperliche Entwicklung. Wachstums- oder Gewichtsauffälligkeiten werden registriert und gegebenenfalls weiter abgeklärt. Hinweise auf Erkrankungen werden durch eine genaue Untersuchung abgeklärt. Oft ist die U7a wieder die erste Untersuchung nach 2 Jahren, bei der sich das Kind der Untersuchung nicht widersetzt und sich wehrt. Dadurch ist eine präzisere Untersuchung z. B. auch des Seh- und Hörvermögens möglich. Auch Haltungs- und Bewegungsauffälligkeiten sind genauer zu analysieren.

Die Beratung orientiert sich an dem mutmaßlichen Bedarf der Eltern. Unfallverhütung, Sprachberatung, gerade bei mehrsprachig erzogenen Kindern, Informationen zu Ernährung, Bewegung und Medienkonsum sind mögliche Themen. Eine Überweisung zur zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchung (ab 30. Lebensmonat) wird veranlasst.