Большая книга психосоматики. Руководство по диагностике и самопомощи

Озабоченность здоровьем

Регина Львовна с трудом снимает свой красный плащ, протягивает его мне, охая от боли, и просит воды – пересохло во рту. Отдуваясь, быстро семенит к креслу.

Увидела мой дом, и скрутило спину. У нее радикулит. Регина Львовна не может себе простить, что била умершую на днях мать. Десять лет назад у Регины Львовны начался климакс с приливами.

Пять лет назад ей нагадали, что она умрет в 54 года. Ей 56. Она молится о смерти. У нее сверхчувствительность к боли. Она теряет рассудок от головной боли. У нее крошатся зубы из-за спазма челюстей.

Она прикусывает язык, чтобы не ругаться. У нее болят щеки, рвота при волнении, спазм матки, боли внизу живота. Я говорю о ее садомазохизме, чувстве греховности и очищении смертью или хотя бы рвотой. Регина Львовна просится в туалет. После очищения просит еще воды.

Вторую встречу Регина Львовна начала с обиды. От меня она впервые услышала про свой садизм. Она считала себя мазохисткой.

У нее продолжались боли в ягодице и паху. Боли в спине появились, когда начали строить дачу. Земля – могила (пьет из своей бутылочки, поперхивается).

Она не может проглотить, что она садистка (плачет). Регина Львовна неделю искала у себя триггерные точки, и наконец они открылись в большом количестве. Она дорвалась до них с фанатизмом или садизмом. Боль из паха и ягодицы перешла в поясницу.

На последней встрече Регина Львовна идет в ванную, долго моет руки.

Она захоронила прах мамы, и появилась аллергия на руках. Зато совершенно прошла спина и разжались кулаки. Уходя, она сама снимает плащ с вешалки, перекидывает через руку – жарко. Я обращаю ее внимание на живые свободные движения. Регина Львовна победоносно улыбается.

Диагностические критерии расстройства самочувствия

1. Наличие телесных симптомов, которые беспокоят человека. Как правило, это разные симптомы, которые могут меняться со временем. Иногда дело ограничивается одним симптомом, обычно болью или усталостью.

2. Чрезмерное внимание направлено на симптомы и сосредоточено на их серьезности или негативных последствиях. Избыточное внимание может проявляться в постоянных контактах со специалистами по работе с телом, которые выходят далеко за рамки того, что считается необходимым с медицинской точки зрения.

3. Чрезмерное внимание к телесным симптомам не облегчается соответствующими клиническими осмотрами и исследованиями или соответствующими заверениями со стороны врачей.

4. Телесные симптомы постоянны, то есть некоторые симптомы присутствуют (но не обязательно являются одними и теми же симптомами) в большинстве дней в течение периода не меньше трех месяцев.

Тесты

Самооценка социальной значимости болезни

Ответьте на следующие вопросы: 1 – «наверняка нет», 2 – «скорее нет», 3 – «затрудняюсь ответить», 4 – «пожалуй, да», 5 – «безусловно, да».

1. Из-за болезни у меня снизился прежний уровень работоспособности, я стал(а) слабым(ой), немощным(ой), сам(а) себе неприятен(а).

2. Болезнь осложняет взаимоотношения в моей семье, чувствую, что надоел(а) родным со своей болезнью.

3. Из-за болезни приходится себя во многом ограничивать, боюсь употреблять спиртное, ограничиваю себя в еде, избегаю ходить в гости, отказываю себе в различных развлечениях.

4. Из-за болезни ухудшились отношения на работе, чувствую, что сотрудники стали хуже относиться ко мне, не сочувствуют и даже придираются.

5. Считаю, что у меня меньше свободного времени, чем у здоровых людей, из-за болезни много времени уходит на лечение, больницы.

6. Из-за болезни не могу работать там, где хочу. Моя болезнь мешает мне занять лучшее положение в обществе, сделать карьеру.

7. После того как заболел(а), замечаю изменения в своей внешности, стал(а) некрасивым(ой), неприятным(ой) для окружающих.

8. Моя болезнь сделала меня несчастным(ой), заставляет чувствовать себя не таким(ой), как все.

9. Моя болезнь мешает мне общаться с окружающими, чувствую, что отдаляюсь от людей.

10. Болезнь наносит мне значительный материальный ущерб, вынуждает тратить средства на лечение, не дает возможности больше зарабатывать.

Обработка результатов.

Оценки «4» и «5» свидетельствуют о высокой или очень высокой значимости влияния болезни на ту или иную условно выделенную сферу социального статуса (соответствующую номеру вопроса).

1. Ограничение ощущения силы и энергии.

2. Ухудшение отношения к больному в семье.

3. Ограничение удовольствий.

4. Ухудшение отношения к больному на работе.

5. Ограничение свободного времени.

6. Ограничение карьеры.

7. Снижение физической привлекательности.

8. Формирование чувства ущербности.

9. Ограничение общения.

10. Материальный ущерб.

Имитируемое расстройство

Подавляющее большинство пациентов являются женщинами. Расстройство обычно начинается в молодом возрасте, как правило, после госпитализации. Основным мотивом для поведения является привлечение внимания, особенно со стороны медиков.

Пациенты подделывают медицинские документы, манипулируют лабораторными тестами (например, добавляют сахар или кровь в мочу); принимают препараты (например, инсулин) для получения ненормального лабораторного результата; вскрывают вены, добиваясь анемии. Они доводят себя до голодного обморока, истерически взвинчивают себя до судорожного припадка, используют слабительные с целью вызвать понос, инсулин для понижения уровня сахара крови, антикоагулянты (препараты, понижающие свертываемость крови) для провокации кровотечений, ранят себя или вызывают болезни (например, путем инъекции кала для развития абсцесса или сепсиса).

У больных можно обнаружить многочисленные рубцы после предшествующих хирургических вмешательств. В половине случаев среди требуемых больными лекарств – анальгетики и наркотики, в особенности при симуляции почечной колики. В стационаре больные конфликтуют с врачами, с возмущением объясняют отрицательные результаты обследований некомпетентностью или небрежностью специалистов.

Диагностические критерии имитируемого расстройства

1. Фальсификация или преднамеренное использование медицинских, психологических или поведенческих признаков и симптомов или травм, связанных с выявленным обманом. При наличии ранее существовавшего расстройства или заболевания индивидуум намеренно усугубляет существующие симптомы или фальсифицирует или вызывает дополнительные симптомы.

2. Человек обращается за лечением или иным образом представляет себя больным, раненым или ослабленным на основании притворных, фальсифицированных или вызванных им самим симптомов или травм.

3. Обманчивое поведение мотивируется не только очевидными внешними вознаграждениями или стимулами (например, получение выплат по нетрудоспособности или уклонение от уголовного преследования).

4. Симптомы не объясняются лучше другим психическим расстройством (например, шизофренией или иным первичным психотическим расстройством).

Имитация болезни, травмы или нарушения, а также настойчивость и интенсивность их представления могут быть настолько убедительными и упорными, что больным проводятся повторные исследования или даже операции, иногда во многих различных больницах, несмотря на неоднократно отрицательные или неубедительные результаты. У лиц с рецидивирующими эпизодами фальсификации признаков и симптомов болезни и/или стимуляции травмы эта схема последовательных обманных контактов с медицинским персоналом, включая госпитализации, может стать пожизненной. Нередко больные умирают вследствие осложнений от ненужных медицинских вмешательств.

Симуляция отличается от имитируемого расстройства наличием подтвержденных соматических нарушений и ожиданием социальной выгоды от фальсификации или преувеличения симптомов (например, получения больничного листа, пенсии по инвалидности или освобождения от военной службы). Симулянты выглядят хитрыми и осторожными; они говорят о своих симптомах медленно, опасаясь разоблачения; неохотно соглашаются на обследование и при обнаружении обмана усиливают защитные меры.

Пограничные пациенты могут умышленно причинять себе травмы и выдавать их за случайные. Они стремятся к боли не ради получения выгод или патологического удовольствия, а ради оживления бессознательного объекта любви, который когда-то причинял боль. Обман в этих случаях обычно предназначен для того, чтобы минимизировать, а не преувеличить степень, в которой человек рассматривается как раненый или больной.

Имитируемое расстройство, навязанное другому

Расстройство может начаться после госпитализации ребенка или другого лица, находящегося на иждивении.

Пациенты, как правило, сообщают длинную историю болезни, изобилующую драматическими событиями: судорожными приступами и остановками дыхания, состоянием клинической смерти и т. п.

Ими всецело владеет желание получить лечение несуществующих болезней своих детей, их невозможно убедить в отсутствии заболевания. Они часто истолковывают диагностические данные так, как будто ослышались, или делают нелогичные выводы из полученной информации.

Мать преподносит себя как образец заботливости, отказывается оставить ребенка одного и предлагает свои услуги по медицинскому уходу за ним, включая сбор материалов для лабораторного анализа.

Таким матерям удается получить разрешение на это, поскольку нередко они являются медицинскими работниками. Отсутствие патологии в данных исследованиях толкает их на требование применения внутриполостных методов; они могут подделывать данные лабораторных анализов и обращаться с жалобами на врачей или добиваться перевода ребенка в другую больницу.

Диагностические критерии имитируемого расстройства, навязанного другому

1. Фальсификация или намеренное вызывание медицинских, психологических или поведенческих признаков и симптомов или травм у другого человека, чаще всего своего ребенка. Если у другого человека присутствует ранее существовавшее расстройство или заболевание, индивидуум намеренно усугубляет существующие симптомы или вызывает дополнительные.

2. Человек обеспечивает лечение другому человеку, выдавая его за больного, раненого или поврежденного на основании поддельных или вызванных симптомов или травм.

3. Имитируемое поведение мотивируется не только очевидными внешними вознаграждениями или стимулами (например, получение выплат по нетрудоспособности или избегание уголовного преследования за жестокое обращение с детьми или пожилыми людьми).

Пациенты обычно воспитывались без отца жестокой, отвергающей матерью.

Они перенесли тяжелую соматическую болезнь, во время которой получали недостающее им тепло от медицинского персонала. Общение с медиками возрождает эту ситуацию, причем результаты лечения всегда обесцениваются, чтобы испытать триумф и начать сначала. Нередко имитируются болезни родственников с целью идентификации с ними.

Важно как можно раньше диагностировать расстройство, чтобы предотвратить дальнейшую соматическую терапию. Следует избегать ненужных лабораторных исследований или лечебных процедур. Предпочтительнее любого медикаментозного лечения может быть чуткое отношение к пациенту. Однако психотерапевтическое вмешательство малоэффективно из-за недостаточной мотивации.

Медвежья услуга симптома

Часто бывает, что симптом возникает в случае какой-то одной выгоды (например, ухода от ответственности), но, возникнув и укоренившись, он сохраняется уже ради какого-то другого преимущества (например, удерживание внимания близких). Если какое-то событие вызвало у вас соматические симптомы, попытайтесь понять: почему оно вызвало у вас такую реакцию? Почему оно затронуло именно эти функции, органы и системы – какое символическое значение для вас они имеют? Ответы следует искать в вашей истории, особенностях личности и взаимоотношениях в семье и ближайшем окружении.

Практикум

Ответьте себе на следующие вопросы.

– Что значит симптом для вас?

– Что означает для вас избавиться от симптома?

– Как симптом помогает вам, какие выгоды и компенсации вы получаете от него?

– Чего симптом помогает вам избежать?

– Каким образом симптом предоставляет вам возможность получать больше внимания и любви?

– Какие чувства помогает вам выразить симптом?

– Каким вы были до того, как появился симптом?

– Что происходило в вашей жизни, когда появился симптом?

– Как все изменилось после того, как появился симптом?

– Что произойдет, когда не будет симптома?

– После того как симптом исчезнет, какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет)?

Преимущества, которые вы оцените как наиболее вероятные причины возникновения и сохранения симптома (по отдельности), скорее всего, и окажутся теми самыми главными преимуществами, с которыми вам надлежит разобраться в первую очередь. Подумайте, какие потребности лежат в основе преимуществ, которые предоставил вам симптом: ослабление стресса, любовь и внимание, возможность высвободить свою энергию и т. д. Затем попытайтесь определить те правила и убеждения, которые мешают вам удовлетворить эти потребности, не прибегая к болезни.

Фобии

 
– Из чего твой панцирь, черепаха? —
Я спросил и получил ответ:
– Он из пережитого мной страха
И брони на свете крепче нет.
 

Лев Халиф

Сепарационное тревожное расстройство (тревога разлуки)

Тревога разлуки считается патологическим расстройством, когда она слишком сильна и длительна или когда она возникает в подростковом возрасте.

Для диагностики расстройства оно должно начаться в возрасте до шести лет, длиться не менее месяца и соответствовать трем или более из следующих признаков.

Диагностические критерии тревоги разлуки

1. Стойкие нереалистические опасения, что с близким главным человеком произойдет несчастье или какое-либо негативное событие (например, похищение, невозвращение или смерть) и приведет к разлучению. Так мать может бояться, что ребенка похитят, поместят в больницу, потеряют или убьют.

2. Стойкий неадекватный страх быть одному дома без объекта привязанности.

3. Периодические чрезмерные тягостные переживания (например, истерики, социальная самоизоляция) в связи с разлучением с объектом привязанности.

4. Трудности расставания по вечерам:

– нежелание или отказ идти спать, если рядом нет объекта привязанности;

– частые вставания по ночам с целью убедиться в наличии этого лица или спать с ним;

– стойкое нежелание или отказ спать вне дома.

5. Периодические кошмарные сновидения на темы расставания, разлуки.

6. Повторное появление соматических симптомов, таких как тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, в ситуациях, связанных с расставанием с объектом привязанности, например, при необходимости покинуть дом, чтобы пойти в школу или на работу.

7. Чрезвычайное и повторяющееся субъективное страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).

8. Симптомы не преходящие, то есть сохраняются в течение длительного периода времени (например, по меньшей мере, несколько месяцев).

9. Симптомы не соответствуют в большей мере другому психическому и поведенческому расстройству (например, агорафобии).

10. Симптомы достаточно выражены, чтобы вызвать значительный дистресс из-за постоянного наличия симптомов тревоги или привести к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной и других важных сферах функционирования.

На смертном одре с облегчением видишь, что почти все твои страхи были совершенно напрасны.

Кшиштоф Конколевский

Взрослые страхи

Ляля – высокая худая женщина 30 лет, простоволосая и ненакрашенная. На ней черные брюки и белая блуза. На шее массивная серебряная цепь, которую она перебирает, как четки. На руках крупные браслеты, серебряные с чернью. Ляля говорит высоким зажатым голосом. У нее с детства фобии, которые обострились 5 лет назад после переезда в Москву.

Ляля постоянно в напряжении, боится чего-то не успеть. Так держал ее в вечном страхе отец, высокий красавец, кормилец и домашний диктатор. Отец Ляли живет в Сингапуре. Ему 60 лет, он постоянно в командировках по всему свету. У него нет никаких интересов, кроме работы. В семье не было мальчиков – продолжателей фамилии, и отец водил дочку стричься под мальчика, что якобы ей очень шло.

Ляля мечтает родить. Ее муж много и старательно работает. Рост мужа 173 см, как и Ляли. Поэтому она носит обувь без каблука. Он любит ее больше, чем она его, и ее охлаждение к мужу нарастает (плачет). В ее сне они были на курорте. Он оставил ее в номере отеля с ленивым экспатом, вернулся и слышит, как экспат настраивает Лялю против него – мол, он ей не пара, надо его бросить. Входит муж и видит их сидящими в банных полотенцах. Муж выговаривает экспату: что тот себе позволяет? Экспат встает – оказывается, он шкаф 2,5 м роста, но испугался мужа и сдулся.

Я думаю, высокий экспат – отцовская фигура. Мне кажется, муж Ляли не уверен в своей мужской привлекательности и силе. Что ж, мужественным мужчина становится рядом с женственной женщиной. Я предлагаю ей с мужем поработать с моими книгами «Наша любовь» и «Наш брак».

Ляля улетела с мужем отдыхать. Вернулась через пару месяцев ухоженная, похорошевшая, сияющая. Книги очень помогли. С мужем все стало хорошо, романтично. Ляля перестала сравнивать мужа с отцом. А главное – она забеременела!

У взрослых выделяют ряд ипохондрических фобий (навязчивых страхов) – таких как кардиофобия, инсультофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия, страх сумасшествия, смерти, а также лучевой болезни, из-за которого раковые больные отказываются от радиотерапии. Помогают быстро успокоиться после пережитого страха настойка валерианы или пустырника, несколько капель валосердина или валокордина. Уменьшает тревожность витамин B (в составе мультивита и нейромультивита, лучше курсом). Больным с фобическими тревожными расстройствами помогают транквилизатор буспирон и антидепрессант амитриптилин. Регулярный прием транквилизаторов не рекомендуется из-за угрозы привыкания и опасения ухудшения состояния перед их отменой. Помещение в безопасную больничную обстановку и спасительная близость медперсонала лишь временно снижают уровень тревоги и создают иллюзию выздоровления.

Во время панических атак возникают беспричинные приступы страха, напоминающие детские страхи темноты, замкнутого пространства, покинутости. Панические атаки часто сочетаются с агорафобией («агора» по-гречески «людное место», «фобия» – «навязчивый страх»). Человек боится уходить без сопровождающего далеко от дома – «вдруг опять приступ».

И действительно, при возникновении приступа страха у больного замирает, «останавливается» сердце, его бросает то в жар, то в холод, он весь дрожит, ноги у него подкашиваются, и ему кажется, что он вот-вот умрет. Пусковым моментом для такого приступа может служить, например, длительная остановка поезда в туннеле метро.

На преодоление постоянной тревоги человеку приходится тратить много сил. Мало того что надо искать «причину», приходится еще предпринимать какие-то защитные действия – излишние, перестраховочные. А тревога опять тут как тут. Изнуряющая гонка по кругу, как у белки в колесе. Рано или поздно организм не выдерживает перенапряжения.

Различные опасения подавляют естественные желания. Но запретный плод еще слаще. Невротику не просто хочется, а очень хочется. И чем больше хочется, тем со страху больше колется. Все равно что одновременно до упора давить на газ и на тормоз. Нервы дымятся, вегетатика перегорает.

В принципе, страх – это нормальное состояние человека. Во многих случаях, когда мы испытываем страх, он оправдан, потому что за ним стоят наши природные механизмы или личный опыт. Дети любят слушать страшные сказки, да еще по многу раз одну и ту же. Их успокаивает, что страх не здесь, а там, да еще и герой есть, с которым можно отождествлять себя. Невротики для этого же смотрят на ночь ужастики.

Страх может нас защитить: предупредить об опасности, мобилизовать. Иногда как раз беспечное бесстрашие было бы ненормальной реакцией на явную угрозу жизни. Если у вас появилось беспокойство – остановитесь и посмотрите, что вы делаете не так. Боитесь потерять человека – улучшайте отношения.

Учтите лишь, что возместить ущерб своей жертве можно только прочувствовав боль, которую причинили человеку, а это невозможно сделать сердцем, «замороженным», «анестезированным» после ранней психотравмы, погруженной в забвение. И тогда вместо покаяния и компенсации человек удовлетворяется демонстративными или навязчивыми «угрызениями совести», которые выполняют роль символической отмены совершенного проступка. Процесс переживания вины останавливается на инфантильном страхе наказания.

Невротические защиты от тревоги, вины и стыда переполняют психику, забирают много энергии, искажают восприятие, затрудняют общение. Но благодаря этим защитам невротик сохраняет способность функционировать хотя бы в практической сфере. Бояться все же лучше, чем тосковать, сходить с ума или умирать от психосоматической болезни.