Read the book: «Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение»

© Выставкина Е.А., текст, 2022

© Кечеджиева Е.А., фото, 2022

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2022

* * *

Книга опытного грамотного доктора Елены Выставкиной позволяет узнать много нового и интересного о том, как унять боль в суставах, и даже о том, откуда эта боль берется. Автору удалось невозможное: книга о ревматологии читается то как детектив, то как роман о любви! Я начала читать – и не могла остановиться! Живые истории, примеры, легкий слог. Не случайно соцсети Елены имеют тысячи подписчиков! Два ее таланта – талант доктора и писательский дар – делают эту книгу полезной и увлекательной. Браво, Доктор!

НИНА ЗВЕРЕВА,

писатель, бизнес-тренер

Как может книга про ревматологию быть нескучной? Легко! Представьте, что доктор Хаус – женщина, все так же гениальный диагност, но при этом эмпатичный и теплый, живет в России и описывает наши реалии. Я прочла эту книгу за пять часов, пока ехала в поезде. И расстроилась, когда мы приехали на вокзал. Потому что не могла оторваться: насколько легко, интересно и душевно она написана. Формат книги – тоже находка. Каждая глава показывает сначала сухую диагностическую картину, полезную для студентов и медиков. А затем раскрывает, как этот диагноз проявляется в жизни. Поверьте, вы будете и плакать, и негодовать, и улыбаться с бесконечным теплом. Это настоящий сериал, где в каждой серии своя история. Посыл у книги мощнейший: даже при тяжелом пожизненном диагнозе можно и нужно жить, бороться и радоваться. И пусть каждому в жизни попадется такой увлеченный и самоотверженный врач, как Елена Выставкина.

ОЛЬГА КОСНИКОВА,

пищевой химик и технолог, писатель

Пока я читала эту книгу, думала о том, что даже такую скучную на первый взгляд вещь, как ревматология, можно написать как… приключенческий детектив. А что? Вот вам ребус из симптомов, вот строптивый пациент, который, конечно, что-то сделает не так, но врача не обмануть, ведь врач – опытный, а главное, что даже важнее опыта, – страстно влюбленный в свою работу, вот кульминация – и развязка, и хеппи-энд. Читаешь себе эти истории и на минуту забываешь, что это не художественная литература, особенно когда врезаешься в словосочетания типа «ревматоидный фактор», «антинуклеарные антитела» или «волчаночный антикоагулянт». Вот тут вспоминаешь, что это – медицинский трактат, на минуточку. Прикольное, кстати, сочетание. Мне кажется, если такие книги давать читать перед поступлением в медицинский вуз, желающих поступить будет больше. Ибо потом, когда закончишь, вон какая интересная жизнь начнется!

Спасибо автору Елене за то, что скучное и страшное она описала как интересное и вдохновляющее. Теперь не страшно заболеть чем-то грозным из списка в содержании книги, ведь где-то рядом есть мудрый врач, а у него – решение проблемы.

ОЛЬГА САВЕЛЬЕВА,

писатель

От автора

Дорогие читатели!

Вы держите в руках книгу-зебру. Нет, она не брыкается. У нее мирный нрав. И она рада стать вашей.

В этой книге чередуются не черные и белые полосы. В ней чередуются главы – с теорией и практикой.

Берем взаймы у медицины один симптом (например, боль) или диагноз (ревматоидный артрит и семнадцать других болезней) – и разбираем: что это и как проявляется? Откуда берется? Что с этой бедой можно сделать?

Будет не скучно и понятно. Без сложно выговариваемых терминов. Прямой перевод с медицинского на общечеловеческий.

А затем ныряем в главу с практикой. Практика – это история пациента, который столкнулся с врачом-ревматологом в поликлинике или в стационаре. И в этой истории будет фигурировать разобранный ранее диагноз или симптом.

Книгу можно читать разными способами. Я предлагаю целых три.

1. Как учебник ревматологии для всех – не только для врачей и ученых. Для этого нужно читать только информационные главы. И пропускать истории. Сможете удержаться?

2. Как сборник рассказов. Читаем только истории пациентов – их в книге тридцать три. Тридцать три человеческие судьбы однажды встретились с ревматологом. Страхи, заблуждения, борьба, слезы и, конечно, чудеса – в каждой истории свое.

3. Как тренировка интуиции и проверка собственных знаний. Читаем рассказ, а уже потом – главу с теоретическими пояснениями к истории.

И конечно же, можно читать всю книгу подряд. Как она и была задумана.

Я искренне надеюсь, что эта книга подарит:

надежду – тем, кому нужна поддержка;

улыбку – тем, кому загрустилось;

информацию – тем, кому нужна точка опоры;

удовольствие – любителям читать запоем, до последней страницы;

вектор движения – тем, кому нужно к врачу.

Хочу сказать спасибо всем, благодаря кому вы держите эту книгу в руках.

Мама, спасибо за то, что ты в меня веришь и что ты всегда рядом. Я это чувствую.

Папа, спасибо за то, что показал мне: в этом мире возможно все. Нужно разрешать себе мечтать. И лететь – вперед и вверх.

Анечка, спасибо, что ты у меня есть, пусть и за триста километров. Ты – мой оплот спокойствия, трезвый юридический ум и главный ночной собеседник.

Дима, спасибо, что берешь наших детей в охапку вместе с бытовыми проблемами и позволяешь мне до пяти утра стучать по клавиатуре. А еще – гордишься мной и вовремя целуешь в макушку.

Мои старшие дети, Сашенька и Леша! Спасибо, что заглядываете через плечо и восхищаетесь написанным. Для меня это очень важно.

Спасибо малышу Никите! С твоим появлением я почувствовала, что рамки и правила мы ставим себе сами. Ты подарил мне свободу.

Спасибо моим пациентам – за ваши истории, за наши победы, за самое ценное – ваше доверие!

Введение

Ревматолог – что за врач?

Здравствуйте! Я – Елена Выставкина, врач-ревматолог.

– Реаниматолог? – часто переспрашивают меня.

– Нет-нет, ревматолог. Я лечу суставы.

– А… Артроз стареньким бабушкам? – мелькает огонек догадки в глазах собеседника.

– Что вы, среди моих пациентов много молодых женщин и мужчин. Воспалительные заболевания суставов и спины начинаются в двадцать пять – сорок лет.

– Это какие такие заболевания? – встревоженно интересуются люди. – Вот это новость! Суставы могут болеть в двадцать пять лет?

– Например, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, волчанка.

– А-а-а, так вы доктор Хаус?

– Да, – улыбаюсь я и развожу руками. – Вроде того.

Спасибо этому сериалу за популяризацию ревматологического грозного заболевания.

Действительно, в ревматологии много загадочных случаев.

«Но как же так? Откуда у меня это заболевание?! – спрашивает меня на приеме молодая пациентка. Или пациент. – В чем причина?»

Практически все заболевания в ревматологии – аутоиммунные. Иммунитет нападает на организм хозяина. Устраивает гражданскую войну.

Свои собственные иммунные клетки нападают на органы и ткани организма. Какие именно органы? Да какие угодно. Для иммунитета нет преград. Суставы, мышцы, кожа, мозг, сосуды, почки… Можете смело вставить в этот список любой знакомый вам орган.

Именно поэтому все заболевания в ревматологии системны. Что это означает? Что заболевание затрагивает не один сустав или орган, а оптом – сразу несколько.

Соответственно, и диагноз мы ставим не по одному пальчику или анализу, а по сумме:

■ клинических проявлений (жалобы, результат осмотра);

■ лабораторных исследований (анализы);

■ рентгенологических изменений (если речь идет о суставах, костях).

Только по сумме! Нельзя выдернуть из контекста один симптом – и определить диагноз. «У меня боли в пальце – вот вам фото, это что за диагноз?» – это вопрос без ответа.

Смотрим, что у нас с другими суставами, поражены ли другие органы. Оцениваем снимок обеих кистей целиком. Вуаля – у нас не просто боль в пальчике, а псориатический артрит.

Еще одна грустная особенность ревматологических заболеваний – как правило, они хронические.

То есть, однажды начавшись, будут со своим хозяином до конца его жизни. Звучит так себе, не правда ли?

Особенно страшно это звучало бы лет семьдесят назад, когда я бы сказала, что всех пациентов ждет короткая жизнь с неминуемой инвалидностью.

В наши дни пациенты с аутоиммунными заболеваниями имеют все шансы прожить столько, сколько отведено судьбой. С хорошим качеством жизни.

Оперирующий ветеринар, фитнес-тренер, хирург скорой помощи, штукатур – мои пациенты. Все они продолжают заниматься своим сложным делом. Сегодняшняя медицина дает им такую возможность. А они с радостью ею пользуются.

Кто виноват, мы разобрались.

А что же делать, если аутоиммунное заболевание постучалось в дверь?

В случае с ревматологическими заболеваниями мы уменьшаем излишнюю активность ретивого иммунитета, которая направлена на уничтожение организма-хозяина.

Звучит для непосвященного страшно. Мы давим! Собственный иммунитет! На самом деле все не так драматично.

1. Снижается активность иммунной системы дозированно – не до нуля.

2. Снижая активность иммунитета, мы не даем заболеванию нападать на суставы, легкие, мозг. Защищаем организм.

3. Снижение этой активности контролируемо и временно. Всегда можно все отмотать «назад» или сделать «потише».

В этой книге будут истории о тех, кто встретился с ревматологом впервые, и тех, кто болеет уже несколько десятилетий. О тех, кто воспользовался предложениями современной медицины, и о тех, кто решил пойти своим путем. О тех, кто попал к ревматологу спустя месяцы скитаний по врачам, и о тех, кому повезло спрямить этот извилистый путь.

Ревматология – Золушка в королевстве медицины. Не всем заметная, не всем известная. И эта Золушка заслуживает своей хрустальной туфельки.

Часть 1
Азбука ревматолога, или Ревматология для чайников

Глава 1
Боль и обезболивающие. Что такое хорошо и что такое плохо

Боль – это важный сигнал. Сигнал о том, что в организме неполадки. По сути, боль – это наш друг. И наша с вами задача – правильно интерпретировать информацию, которую она нам дает.

Характеристика боли помогает поставить правильный диагноз часто еще до того, как врач заглянет в анализы и увидит снимки.

Самый простой способ – боль можно просто… посчитать. Поможет в этом визуально-аналоговая шкала боли (сокращенно – ВАШ).

Так для чего же необходимо измерять боль?

1. Чтобы врач мог понять, какой развернуть масштаб действий, подобрать правильную противовоспалительную терапию, ведь существуют препараты с разным механизмом и силой действия.

2. Чтобы найти причину этой боли. Поменялась интенсивность боли – возможно, изменилась и причина. Были боли в коленном суставе на пять баллов, а теперь – на восемь. Какой-то триггер, который извне подстегнул воспаление. ОРВИ? Обильное застолье? А может, излишние физические нагрузки?

3. Оценить эффективность лечения. Насколько помогает лечение? Болело на семь баллов, а теперь – на четыре. Отлично, мы на верном пути. Было восемь, стало – семь. Динамика не очень. Корректируем лечение, копаем дальше.

Вот такая она, полезная и красивая шкала боли. Сегодня считается, что более корректно использовать не цветовую шкалу (ассоциация ощущений с цветом), а черно-белый десятисантиметровый отрезок без делений.

Как еще мы можем характеризовать боль?

В зависимости от длительности боли бывают:

■ острые – длятся меньше трех месяцев;

■ хронические – соответственно, длятся дольше трех месяцев.

Во многих критериях диагностики даже прописан этот пункт. Боли в суставах и/или спине длятся более трех месяцев? Позовите ревматолога. Почему?

Если боль с вами больше трех месяцев – с большой долей вероятности процесс, ее вызвавший, стал хроническим и останется с вами в той или иной степени навсегда. Или как минимум надолго.

По характеру боли могут быть:

■ тупые, ноющие – чаще это воспалительные боли;

■ стреляющие, колющие – процесс с вовлечением нервных окончаний, возможно, корешковый синдром;

■ режущие, пекущие боли в грудной клетке – и мы думаем не о грудном отделе позвоночника, а о стенокардии и делаем ЭКГ;

■ пульсирующие – вероятнее всего, сосудистого характера, либо присоединилась бактериальная инфекция.

В зависимости от того, чем вызывается боль:

■ долго находитесь в определенном положении, лежите – это боль воспалительная, и ревматолог машет вам ручкой – заходите в кабинет;

■ боль возникает после нагрузки или во время нее – растяжение связок и сухожилий и даже переломы – частые последствия несоразмерной нагрузки;

■ пик боли приходится на утро, нужно время, чтобы расходиться, и это занимает больше получаса – стоит подумать, не ревматоидный ли это артрит. Утренняя скованность – это его фишечка;

■ боль при надавливании на больное место или наоборот, когда резко убираете руку. Острый живот при аппендиците, перитоните – привет хирургам. Если речь идет о суставах – глубина воспалительного процесса до 1–2 сантиметров, в воспаление вовлечены поверхностные ткани.

По времени возникновения:

■ максимальная боль и скованность с утра – подумайте о ревматоидном артрите или спондилите;

■ ночные боли в суставах или спине – чаще это боли воспалительные. Артрит или спондилит – нам еще предстоит уточнить;

■ на фоне ходьбы, физической или эмоциональной нагрузки – боль в грудной клетке и/или в спине возникает при ходьбе, физической или эмоциональной нагрузке – следует исключить проблемы с сердцем (стенокардия, инфаркт). Ваш план действий в этом случае – ЭКГ, УЗИ сердца, кардиолог;

■ при определенных движениях – распрямление корпуса, поворот в определенную сторону – спондилогенный остеоартроз (остеоартоз межпозвоночных суставов);

■ после переноса тяжестей – механическая причина боли. Сюда относятся грыжи, протрузии, корешковые боли;

■ боль в суставе после перенесенной инфекции – цистита, кишечной инфекции, ангины – это реактивный артрит машет нам ручкой.

Что нужно делать, чтобы боль прошла? Ответ на этот вопрос также дает ключи к нашему квесту под названием «Что вызвало боль?».

Итак, если, для того чтобы боль прошла, нужно:

■ согнуться, поджать ноги – если боли в спине, речь может идти о натяжении нервных корешков; боли в животе – перитоните. Первое – к неврологу, второе – уже более срочное, к хирургу;

■ лечь – это боль механического характера, неврологическая. Либо признак компрессионного перелома позвонков из-за хрупкости костей – остеопороза;

■ повернуться на определенный бок – смотрим, где асимметрия. Причины – механика / корешковый синдром / синдром натяжения нервных корешков. А если это касается не спины, а живота и ситуация возникла остро – снова настоятельная рекомендация показаться хирургу;

■ подвигаться, размяться, пройтись, чтобы боль прошла, – это классика воспалительных болей, вам прямиком к ревматологу.

Что снимает боль, в какой мере и на какое время?

В зависимости от того, какой препарат «берет» или «не берет» вашу боль, мы можем косвенно ее оценить:

■ если двенадцатичасового препарата хватает на сутки – значит, воспалительный процесс низкой активности;

■ если же такого же препарата стало хватать всего на четыре часа – бьем в набат, ищем причину обострения.

Локализация боли:

■ одна точка – думаем, что в ее проекции: сустав, место прикрепления связки, выход нерва на поверхность, уплотнение кожи или мягких тканей;

■ отдает в ягодицу, руку, ногу – оцениваем, совпадает ли с зоной иннервации нервного корешка. Если не совпадает – анализируем, не идет ли вдоль сухожилий и сухожильных влагалищ.

Я надеюсь, никто не покраснел? Так называются оболочки вокруг сухожилий. Внутри них есть небольшое количество смазочной жидкости, чтобы при движении сухожилие могло безболезненно скользить вслед за сокращаемой мышцей.

Чем сопровождается боль?

В ревматологии – системной науке – боль практически никогда не бывает единственным симптомом:

■ температура – ищем воспалительный процесс и его источник;

■ высыпания – исключаем васкулиты, волчанку, системную склеродермию – это из ревматологического. Аллергологов и дерматологов тоже можно привлекать;

■ онемение – смотрим, на каком уровне страдают нервные окончания;

■ припухание сустава (синовит, бурсит) – снова воспаление. Синовит – воспаление, утолщение внутренней оболочки сустава.

Таким образом, характеристики боли уже на первом этапе дадут нам с пациентом вектор направления лечения.

Но, помимо информационной функции, у боли есть и еще одна сторона – она ухудшает качество жизни, мешает спать, работать и радоваться жизни.

Поэтому в большинстве случаев боль мы с вами не будем терпеть. Будем убирать и ее саму, и причину.

«А где-то не будем?» – спросит меня внимательный читатель. На самом деле да. Боль в животе, например, не рекомендуют «утихомиривать» обезболивающими до осмотра хирурга. Прием обезболивающих не только смажет картинку, но и в случае с язвой, желудочно-кишечным кровотечением усугубит проблему.

История 1
Боль, которая никого не слушала

Нимфа в ревматологическом саду

– Елена Александровна, вас там юная нимфа дожидается. Эх, жаль, я в отпуск ухожу, а то бы сам взялся, – вздыхает коллега.

Нимфа так нимфа – иду знакомиться.

– А все равно вы мне не поможете. Эта боль никому не подчиняется и никого не слушается, – вместо приветствия слышу я слова юной пациентки. Ей всего двадцать два года. Это я на обложке истории болезни подглядела. Кутаясь в платок, Инга кажется лет на двадцать старше.

Худенькая. Волосы тоненькие, запястья тоненькие, и щиколотки – тоже тоненькие, торчат из-под измятой юбки-плиссе.

– Но мы же пришли. Значит… надежда есть? Есть же, доктор? – заглядывает мне в глаза мама девочки.

– Надежда есть. Сил нет, – вздыхает Инга, не дождавшись моего ответа. – Холодно мне, можно окно закрыть?

– Голубушка, так в палате духота! – раздается с соседней койки недовольный голос.

– Давайте мы вам выдадим дополнительное одеяло. А пока – жалуйтесь. Что болит, как давно болит?

– Локоть болит. Днем болит, а уж ночью… – Инга пытается махнуть рукой и тут же морщится от острой боли. – Ночью вообще глаз не сомкнуть.

– А что делаете с локтем?

– Мажу бальзамом кедровым, грею. Еще в платок укутываю, – начинает перечислять нимфа.

– А боль?

– Боль не уходит… Мне кажется, я уже вся болю, а не только этот проклятый локоть!

– А еще? От боли что-то принимаете? – продолжаю я опрос пациентки.

– Пила… Да толку… – Она уже не машет больной рукой, больно же. Головой машет.

– Что значит «толку»? Не помогало?

– Пока пью, помогает… Бросаю – снова болит.

«О, это уже интересно! Что-то ведь помогало», – думаю про себя. А вслух уточняю:

– А зачем бросали? Плохо переносили?

– Что я, наркоманка, что ли, на таблетках сидеть? – раздраженно разводит руками девушка и снова морщится.

Осматриваю хрупкую пациентку. Правый локоть слегка припухший, при нажатии на место прикрепления мышц – резкая болезненность.

Активный моноартрит.

– Инга Анатольевна, а какие таблетки пили?

– Ибупрофен детский пила…

Я вопросительно поднимаю брови.

– Он же мягче? – уточняет пациентка.

– Мягче, чем… что?

– Чем взрослый, – поясняет мне, недогадливой, моя нимфа.

– Абсолютно такой же по химической формуле. Только в детском – плюс ароматизаторы, красители. Да и доза там… детская.

– А я еще мовалис колола, пять дней. И на тренировки хожу, локоть разрабатываю, – старательно вспоминает Инга.

– Какие тренировки?

– Теннис, большой теннис.

– О-о-о-о, с таким локтем и на теннис? Не больно?

– Тренер сказал, нельзя пропускать. Закостенеет сустав. Ну и соревнования через месяц. Кстати, можно я после капельниц буду на тренировки ездить? У меня с трех до пяти время на корте.

Баба-яга против

– Нет, нельзя.

– В смы-ы-ысле? – протянула нимфа, и брови ее поползли вверх.

Она совсем не ожидала, что ей откажут. И тут же пошла в рукопашную. Нападение – лучшая из защит.

– В смысле нельзя? У меня режим, у меня подготовка! – Резкое движение рукой – и опять гримаса боли.

– У вас госпитализация в стационар и опухший болезненный сустав. Вам нельзя отлучаться и уж тем более нельзя тренироваться.

– Что у вас тут за гестапо? Я буду жаловаться! – повышает она голос.

Ну, началось.

– А пойдемте к заведующему, – встаю я и делаю приглашающий жест рукой.

– В смы-ы-ысле-е-е? Чего это, прям как к директору школы на ковер? – капризно тянет теннисистка.

– Пойдемте, пойдемте. – Я уже в дверях палаты и жду пациентку. – Обсудим режим нагрузок.

– Ну нет, я никуда не пойду! Сами идите! А мне одеяло пусть принесут дополнительное, вы обещали. – Суперзвезда надула губки.

– Хорошо, я сама доложу вашу ситуацию заведующему. Завтра с утра вы сдаете анализы крови и мочи, завтракаете. Потом идете на ЭКГ. Постовая медсестра напишет время сдачи и кабинеты. И перед капельницей зайдите ко мне в ординаторскую.

– Мочу? Еще и мочу, блин! Локоть у меня болит, а не почки. – Капризная нимфа бодро держала марку.

Я вздохнула. И молча вышла.

Лучше промолчать, чем сказать лишнее.

– Сервис на нуле! – донеслось мне в спину горячее обсуждение.

Вдо-о-ох, вы-ы-ы-ыдох, иду на обход дальше.

Но как же хочется кого-то покусать…

Нет. С таким настроением к людям нельзя. Пойдем запрещенным путем. Чай и шоколадка. Молочная. С орехами и изюмом. Вот тогда и к людям меня можно пускать.

В тот день больше никто не капризулил и не спорил с доктором.

А утром…

– Елена Александровна, почему мне не говорят, что мне капают? И вообще, я очередь на капельницу отстояла, а у медсестры нет назначений. Что за… – Инга не могла найти нужного слова от возмущения.

– Сейчас я отпущу пациента, и вы зайдете.

Передо мной сидит только что поступивший пациент, и нам с ним нужно еще минут десять как минимум.

– Просто! Скажите мне! Что! Капать! – разделяя слова и расширяя глаза, шипит на меня моя нимфа.

– Просто подождите меня десять минут. Нам надо поговорить до капельницы, – так же раздельно и подчеркнуто вежливо прошу я.

Хрясь! Это закрылась дверь ординаторской. Каблучки зацокали по коридору громко и обиженно.

Через двадцать минут каблучки вернулись.

– Я зайду?

– Да-да, Инга, я жду вас. Заходите. Обсудим, что поменялось после вчерашней капельницы.

– Да ничего не поменялось. К вечеру еще больше распух локоть. Ночь не спала.

Учитывая, что в капельнице была изрядная доза противовоспалительного препарата, странно, что стало только хуже. Но… Есть одно «но»…

– Ездили вчера на тренировку? – в лоб спрашиваю нимфу.

– Ну… э-э-э… с чего вы взяли? Давайте лучше про мои анализы мне расскажите.

– То есть ездили, – резюмирую я.

В анализах – на загляденье – все показатели в норме.

– Да это у вас лаборатория косячит! У меня вон сустав опух! Я ракетку вчера урони… – Она осеклась и ладошкой здоровой руки прикрыла рот.

– Во-первых, физические нагрузки сейчас противопоказаны, толку от лечения не будет. И вообще, после нарушения режима я обязана вас выписать. Во-вторых, не всегда анализы будут реагировать на воспаление. Тем более оно – пока – локальное.

Дверь распахнулась, и в ординаторскую внеслась мама нимфы.

– Татьяна Петровна, присоединяйтесь! Инга, вы не против? – Согласие пациента в случае передачи данных о его состоянии принципиально.

– Да пусть слушает. – Нимфа повела плечиками.

Я кратко пересказываю о показателях в анализах.

– Татьяна Петровна, я Инге рассказала, вам продублирую. Самое важное сейчас – исключить тренировки. Лечение не поможет, если сустав нагружать, тем более вот так – агрессивно.

– Елена Александровна, а вы можете нам справку дать, что Инге нельзя тренироваться? Там же процесс… Деньги за корт заплачены…

– Татьяна Петровна, по заявлению самой пациентки – будет справка о том, что Инга находится в нашем стационаре. В день выписки – а это через неделю-две – у вас на руках будет выписной эпикриз. Но давайте о главном!

Мама с девочкой переглянулись.

– Меня тревожит, что теннис конкурирует с суставами. На месяц нагрузки убрать – совсем! Возможно, дольше.

Возмущенная пациентка набрала воздуха в грудь.

– Да, соревнования придется пропустить. И возможно, не только эти. Нарушение больничного режима – это выписка из стационара. В тот же день. Я пойду навстречу и не выпишу вас после вчерашнего побега. Но… Это первый и последний раз.

– Мама, поехали домой! – Инга вскочила.

– Доча, подожди. Подожди! Бог с ними, с соревнованиями. – Мама попыталась удержать дочку за полы халатика.

Обе вернулись к моему столу.

– Что надо делать, доктор? – Мама просяще заглядывает мне в глаза.

– Пить таблетки, капать капельницы, через три часа сходить на УЗИ. Все. Ну и не убивать локоть. Нагрузками.

– Инга, девочка моя, давай вместе сходим на УЗИ, а потом тебе пирожных купим…

– Ма-а-ама, какие пирожные! Мне нужно быть в форме! – Капризная принцесса выбежала и захлопнула крышку клавесина. То есть дверь ординаторской.

Через четыре часа передо мной лежало УЗИ. А в нем много серьезных терминов: синовит, эпикондилит – медиальный и латеральный, периостальные разрастания в области надмыщелков, локтевые шпоры. В переводе на человеческий – выраженное воспаление в локтевом суставе и во всех околосуставных структурах. В месте прикрепления мышц – множественные дефекты (надрывы) разной степени давности. Связки рыхлые, отечные, неравномерно уплотнены. Да простят меня любители русской словесности – это был сустав, изнасилованный сверхнагрузками.

И первоочередное лечение – это не просто снять нагрузку. Нужно дать шанс связкам зажить. Минимизация движений. Практически это фиксатор – косынка, как при переломе. Этой рукой ложку сейчас держать не надо. Не то что ракетку!

Пытаюсь донести это до девочки.

Потом – до мамы, наедине. Да, девочка уже совершеннолетняя. Да, большой спорт – это преодоление и травмы. Но… ей потом с этим суставом жить. И в этом спортивном азарте сустав можно потерять. Навсегда. А приобрести взамен боли – ежедневные. И еженощные.

Я вижу, что ситуацию переломить не удается. И иду на хитрость.

Три счастливых дня было у меня

– Инга, а давайте попробуем исправить ситуацию – за три дня.

– Что?

– Я говорю, дайте мне три дня. Три дня будем лечиться – по моим правилам. А потом… потом делайте, что хотите.

– Э-э-э…

Я это сделала. Я заставила Ингу задуматься. Ура, это уже маленькая победа!

– Я не давлю на вас. Подумайте. И придите ко мне с ответом до конца рабочего дня. – Не дожидаясь ответа, я вышла из палаты. Пусть подумает.

Раз… два… три…

– Елена Александровна! – Умница и спортсменка бежала за мной по коридору. – Я согласна. Давайте попробуем.

– Давайте. Только, чур, без обмана.

Вместе с травматологами мы подобрали фиксатор для сустава. Я расписала мощное противовоспалительное лечение. Более того, к лечению был добавлен антибиотик – огромное количество неоднородной жидкости требовало этого.

Инга включилась в процесс лечения и фонтанировала предложениями:

– Раз уж я лежу здесь круглосуточно – давайте по полной! Может, физиотерапию мне? Массаж?

– Нет, физиотерапия сейчас не нужна. Она может усилить отек. И массаж пока не нужен. Это следующий этап – реабилитация, вместе с ЛФК.

Я чуть не проговорилась о том, что лечение займет далеко не три дня. Благо, Инга в пылу обсуждения своего лечения этого не заметила.

Уже через двое суток моя нимфа-теннисистка взахлеб рассказывала, что – наконец-то – она проспала всю ночь!

– И днем тоже меньше болит! И отек меньше – посмотрите, Елена Александровна! – хвасталась она мне, и мы обе светились. Наконец-то мы были на одной волне. И на одной стороне.

– Продолжаем в том же духе, завтра жду после капельницы!

Нимфа быстрым шагом унеслась вдаль… А на завтра…

Она вошла, охая и держа больную руку перед собой. Села на стульчик. Глаза в пол.

В молчанку мы играли секунд двадцать. Первой не выдержала я.

– Нарушили обещание, да? – стараюсь не злиться я. Точнее, не показывать, как я разозлилась.

Длинный вздох вместо ответа.

– Ну и как ощущения?

– У меня рука не слу-у-у-у-ушается, – начинает рыдать Инга. Навзрыд. Посреди ординаторской. На глазах у изумленной публики.

– Как не слушается?

– Я ее поднять не могу-у-у-у-у, и пальцы немеют, вот эти. И стреляет отсюда – сюда, – показывает она от локтя до кисти. – И снова отек, и боли. И я опять не спала…

Она размазывает слезы по щекам ладошками. Совсем ребенок.

– А, это после вчерашнего разговора вы и сбежали, – догадалась я. – И сутки терпели, да?

Она кивает.

– Терпеливая вы моя, что делать будем?

– Не выгоняйте меня-а-а-а, я больше не буду-у-у. Фиг с ним, с теннисом. Я жить не могу с такой болью, я в окно хочу выйти. – Плач снова набирал обороты.

Хорошо, отделение у нас на первом этаже, думаю про себя я.

– Так что, играем по моим правилам? А правила большого тенниса откладываем на потом, да?

Инга молча кивает.

Две недели интенсивного лечения пролетели незаметно. Послушнее пациентки у меня не было. В день выписки мы обсудили план лечения дома и наметили программу реабилитации. Сустав надо было восстанавливать постепенно. Не травмируя старые надрывы.

– Елена Александровна, спасибо вам! – За выписным эпикризом Инга пришла с букетом тюльпанов.

– За что, Инга?

– За ваше правило трех дней. Оно мне помогло… почувствовать разницу. Почувствовать себя человеком. Я ведь раньше думала, что боль – это нормально. Что без нее – никуда.

Я стояла и кивала. Мне удалось донести главное.

Боль – это не норма. И с болью всегда можно справиться. К каждой боли есть свой ключик. Если действительно захотеть – его можно найти. И победить боль.

Глава 2
Боль и воспаление. Студенты вызывают дьявола

Воспаление посещало каждого из нас хоть раз в жизни. Отит – воспаление уха. Цистит – воспаление мочевого пузыря. Неприятные воспоминания вызывают эти слова, не правда ли?

Возможно, вы удивитесь, но воспаление – нам не враг. Это защитный механизм, призванный спасти хозяина от чужака.

Клинические признаки воспаления описал римский врач Корнелий Цельс в начале нашей эры – две тысячи лет назад. Студенты-медики учат их на первом курсе.

«Рубор, тумор, калор, долор, функция леза», – твердим мы эту абракадабру перед первым зачетом по латыни. Похоже на заклинание, а на самом деле?

RUBOR – краснота, местное покраснение кожи или слизистой.

TUMOR – опухоль, отек, экссудация.

Увеличение проницаемости стенок капилляров ведет к выходу лейкоцитов, макрофагов и жидкой части крови (плазмы) в место повреждения.

CALOR – жар, повышение местной и/или общей температуры. Да-да, повышение температуры при ОРВИ – это тоже проявление воспалительного процесса.

DOLOR – боль. И вызвана она сдавливанием нервных окончаний, отеком.

FUNCTIO LAESA – нарушение функции.

Прошу особо обратить внимание, что боль – это компонент воспаления. Одно из его проявлений. Это важная информация, и мы к ней еще будем возвращаться в следующих главах.

Девятнадцать веков спустя после Корнелия Цельса Илья Мечников выяснил, что воспаление – это приспособительная реакция организма, выработанная в ходе эволюции.

Одно из ее проявлений – фагоцитоз. Пожирание микрофагами и макрофагами патогенных агентов, обеспечение таким образом выздоровления организма.

«Целительная сила природы – воспалительная реакция – не есть еще приспособление, достигшее совершенства», – писал Мечников. И был прав.

Бывает, что воспаление выходит из-под контроля и… убивает, вместо того чтобы спасти.

Кто в этом виноват?

Повреждающие факторы, которые запускают воспаление:

1) физические – травма, отморожение, ожог;

2) химические – щелочи, кислоты (соляная кислота желудка), эфирные масла, токсические вещества – алкоголь, лекарства;

3) биологические:

а) возбудители инфекционных заболеваний – паразиты, бактерии, вирусы, продукты их жизнедеятельности – токсины;

б) иммунные комплексы – антиген + антитело.

Они вызывают аутоиммунное воспаление – гражданскую войну внутри отдельно взятого организма. Наша тема, ревматологическая.

С чего начинается воспаление? И как вообще разворачивается воспалительная история?

Воспаление возникает в ответ на альтерацию – повреждение или действие патогенного раздражителя.

Организм пытается устранить продукты и агенты повреждения посредством экссудации – выхода жидкости и клеток крови из сосудов в ткани и органы, отека.

Следующая стадия воспаления – восстановление в зоне повреждения, этап пролиферации – это размножение клеток и разрастание тканей.

С помощью новых клеток и тканей происходит репарация – восстановление целостности ткани.

Это счастливый конец истории о воспалении, которое спасло организм хозяина.

К сожалению, у воспалительной истории может быть другое продолжение. Управление воспалением теряется. Медиаторы воспаления начинают править бал:

■ гистамин;

■ серотонин;

■ цитокины – брадикинин, калликреин, интерлейкин 1, фактор некроза опухоли;

■ система свертывания крови – при воспалении происходит сгущение крови;

■ системы комплемента;

■ лейкоциты, Т- и В-лимфоциты;

■ макрофаги.

Я уверена, среди них вы нашли как минимум парочку старых знакомых.

Активация иммунных процессов запущена, никто ее не тормозит. Это и есть аутоиммунное заболевание.

По продолжительности воспаление можно разделить на виды:

■ острое – длится несколько минут или часов;

■ подострое – несколько дней или недель;

■ хроническое – от нескольких месяцев до пожизненного с периодами ремиссии и обострения.

Зачем я рассказываю об этом?

Чем дольше вы терпите боль, тем больше вероятность, что воспалительный процесс станет хроническим, а значит – пожизненным.

По локализации воспаления можно разделить на следующие:

■ местное – распространяется на ограниченный участок ткани или какой-либо орган;

■ системное – распространяется на весь организм. Ревматология как раз о системном воспалении.

Что мы увидим в анализах при воспалении:

■ увеличение скорости оседания эритроцитов – СОЭ;

■ увеличение лейкоцитов и нейтрофилов – если воспаление бактериальное;

■ снижение лейкоцитов и повышение лимфоцитов – если воспаление вирусное.

Что же делать с этим зверем – с воспалением? Об этом поговорим в следующей истории.

История 2
Семь бед – один ответ

– Болит коленка – спасу нет, док! – Двухметровый крупный мужчина еле помещается на больничной койке, которая здорово провисла под ним.

Лишнего веса у него нет. Просто большой, широкоплечий.

– Я терпел-терпел… И когда не смог дойти до машины, решил сдаться.

– Это вы молодец, что решили. Владимир Сергеевич, а давно болит?

– Да вот третью неделю. Еще и опухать, зараза, стала.

Три недели – это много или мало? По меркам ревматолога – совсем чуть-чуть. А для человека с ежедневными болями – это двадцать один день без сна. Много. Долго. Достаточно для того, чтобы сдаться.

– Руководить я и из дома могу. Да только думать ни о чем, кроме этой коленки проклятой, не могу. Спать не могу. Злой стал, как черт. С утра на дочку наорал. Вот, – разводит руками, – здоровый дяденька – на десятилетнюю девочку.

– А с чего все началось? Резко заболело? Травма, может, была? – начинаю я диагностический поиск.

Моноартрит у молодого пациента-мужчины. В голове версии – реактивный артрит? Подагра? Посттравматический артрит?

– Вы знаете, началось действительно резко. Утром проснулся – и с трудом встал на ногу. Но разошелся минут за пятнадцать – и забыл. До следующего утра.

– А что было накануне? Того самого дня? Катаральных симптомов не было: сопли, кашель, температура? Кишечные инфекции с рвотой, диареей? Или, может, урологические проблемы?

– Докладываю по порядку. Никаких ОРВИ не было последние полгода. По урологии – тоже чисто. Мы с женой второго ребенка планируем, я только от уролога-андролога вернулся. Меня там – ух-х-х! – всего проверили, аж искры из глаз, – смеется и закатывает глаза к потолку.

Я себе в блокнотике ставлю прочерки против возможных причин артрита.

– А может, какие-то пищевые разнообразия и нагрузки? Застолье? Алкогольные возлияния? – Это я в голове держу подагрический приступ.

– Да мы ж на ПП, доктор. Планирование ребенка – дело серьезное. Жена так считает. – Владимир Сергеевич делает очень серьезное лицо и после – закатывает глаза к потолку. – Алкоголя месяца два как не было.

Еще один прочерк в блокнотике.

– А ПП в вашем исполнении – это как? Белковая диета? Ограничение калорий?

– Ой нет, у нас средиземноморская диета. И для холестерина полезная, и вкусная. Я доволен. На куриных грудках я б долго не продержался.

И снова промах. На белковой диете был бы вероятен дебют подагры.

– А накануне… Встреча с партнерами была. Но не в ресторане, нет. Я не любитель живот наедать на переговорах. Ну и ПП у нас. А, я ж говорил, простите, – смеется он. Смеются мужички на соседних койках. Смеюсь я.

– Вы перестанете смеяться, когда Наташка мне контейнеры свои притащит. Облизываться будете и просить поделиться. – Это он соседям по палате. – Короче, у нас поединок был. На футбольном поле. Вспомнил былое. Тряхнул, так сказать. Стариной.

Ага! Вот это интересно.

– То есть была нагрузка. После большого перерыва?

– Да, я год мяч не гонял. Но помнят ноги. Разбили мы в пух и прах проклятых конкурентов. Разбили!

Помечаю себе в блокнотик пункт «физ. нагрузка накануне».

– А вы что, думаете, я себе там связки все порвал, да? – заглядывает ко мне через плечо Владимир Сергеевич.

– Пока это одна из версий. С утра сдаем анализы. И вы мне покажите ваш архив, что вы там с урологом обследовали, ладно?

– А вот, пожалуйста, доктор. Том первый и том второй. – Пациент передает мне две папочки.

Действительно, никаких инфекций не обнаружено. Воспалительных изменений нет. Даже биохимия развернутая. И там все хорошо.

Даже мочевая кислота. Что особенно ценно. Нормальный уровень мочевой кислоты на фоне приступа подагры может сбить с толку. Вся мочевая кислота там – в суставе.

А у нас для сравнения – готовенький показатель – на фоне полного здоровья.

Итак, версия с постнагрузочным артритом самая вероятная. А может, даже и посттравматическим.

Рентген сустава – на зависть всему отделению.

– Давненько я норму не описывала, – удивлена рентгенолог. Любуется снимком. А я себе сфотографирую для архива – курсантам показывать.

На УЗИ – жидкость в суставе и околосуставной сумке. Отек синовиальной оболочки – она выстилает сустав изнутри. Связки целые. Мениски – тоже. О чем радостно сообщаю пациенту.

– Елена Александровна, и что с этим делать?

– У нас воспаление в суставе. После нагрузки. Нагрузки убрать. Воспаление – снимать.

– Готов исполнять, Елен Санна, – чувствуется отставной военный в моем бравом пациенте.

В листе назначения моего пациента… один препарат.

– А… Елен Санна… Лечение-то где?

– Это и есть лечение.

– Один препарат? Может, у вас чего в больнице нет? Так вы мне только шепните – я и себе куплю, и отделению гуманитарную помощь организую.

– Владимир Сергеевич, вы меня не так поняли. Я, конечно, не против гуманитарной помощи, но… это все, что вам нужно.

– Как все? У меня сустав болит – это раз. Припухший – это два. Он более теплый на ощупь – это три. Я с утра, пока не расхожусь, хромаю – это четыре. И на все про все одна таблетка?

– Именно так.

– Елен Санна, ну, может, физио там… компрессы… Я вот дома коленку прогревал этим, как его… домашним аппаратом. Маман поделилась.

– А вот как раз этого не надо было. И впредь – не надо.

– Ну делать-то что-то надо?

– Надо. Снимать воспаление в суставе. – Я стою на своем.

– Ну да, вашей этой таблеткой. Я посмотрел, она рублей двести стоит. Точно ничего лучше нет? А еще, мне сказали, жидкость из сустава можно откачивать?

– Можно откачивать. Но не нужно. Во-первых, ее не настолько много. Во-вторых, жидкость в суставе, припухание в области колена – это тоже проявление воспаления. Погасим воспаление – уйдет отек.

– А то, что колено теплое и я хромаю?

– И это тоже – проявление воспаления.

– Елена Александровна, у вас семь бед – один ответ. Так разве бывает?

– В случае с воспалением бывает именно так. Rubor tumor rubor color functio lesa.

– А? Что-то я не понял. Мы дьявола будем вызывать?

Палата грохнула дружным смехом. В чувстве юмора моему пациенту не откажешь.

– Я о том, что боль, отек, покраснение, повышение температуры и хромота – это все проявления одной проблемы. Проявления воспаления.

– А вот покраснения у меня не было, непорядок.

– А вы еще погрейте сустав денечка три, и будет у вас покраснение.

– Почему, Елен Санна? Маман мне хвалила аппаратик. Ей его из Чехии привезли. Из Карловых Вар.

– Мы с вами уже договорились, что воспаление – это отек. Отек – это жидкость. Так?

– Да, Елен Санна. Это я усвоил.

– А что происходит с жидкостью при нагревании? – Я стараюсь, чтобы упорный пациент сам сделал выводы и ответил на свой же вопрос.

– Она увеличивается в объеме? А-а-а-а… Черт, а ведь это физика, седьмой класс. Вот вы голова, Елен Санна. Я понял, понял. Не грею и у матушки аппарат изыму. А то у нее тоже коленки болят.

– Отлично, мы договорились?

– Только… Елен Санна, а можно мне не таблетки, а капельницы? С тем же самым препаратом.

Тут, честно говоря, упираться я не стала. Пациент оформлен в круглосуточный стационар. И хотя подборка внутривенных противовоспалительных препаратов гораздо беднее по выбору, чем таблетированные формы, я нашла выход из ситуации. Капельница так капельница.

Мы расстались, довольные друг другом. Так я думала.

– Елен Санна, а можете меня отпустить на полдня? Мне надо… отлучиться. – Мой большой пациент переминается с ноги на ногу и прячет глаза.

– Владимир Сергеевич, только договариваемся. В драки не вступать, алкоголь не употреблять, в другие медучреждения не обращаться, скорую не вызывать.

– Елен Санна, ну… я мухой, да?

Через два часа муха вернулась с МРТ коленного сустава в лапках.

– Владимир Сергеевич, а… – перевожу я взгляд с заключения на виноватую муху.

– Елен Санна, ну не удержался. Боялся, вдруг я связки порвал. У товарища такое было. Так три операции у него! И хромает до сих пор.

Смотрю заключение. Сюрпризов нет, с УЗИ совпадение на все сто. Так даже не интересно. Никакой интриги.

Кроме одного вопроса – не нагорит ли нам от страховой.

– Не-не, я по блату, меня даже не регистрировали нигде, – читает мои мысли Владимир Сергеевич. – Я сдаюсь, доктор. Выполняю ваши рекомендации дальше. Я вот пробежался до МРТ и наколенник надел, как вы сказали, – ногу разгрузил. Правильно же?

Киваю. Все верно.

Через три дня мы договорились с пациентом продолжать лечение амбулаторно. С капельниц перешли на противовоспалительную терапию в таблетках. Через три недели терапии (да-да, три недели) сделали контрольное УЗИ. Сустав пришел в норму. Абсолютную.

Оставалось самое сложное.

Договориться с пациентом о постепенном возвращении нагрузок, без фанатизма. Введении правильных нагрузок, для укрепления мышц. Тут помогла супруга. Та, которая с ПП.

Реабилитация прошла без сучка и задоринки. Под четким руководством беременной супруги Владимира Сергеевича.

В бассейн они ходили вместе. Она – на аквааэробику для беременных, а он наяривал сотни метров по бассейну. Брассом-кролем, брассом-кролем. Вот так.

Глава 3
Диагноз – впервые. Не хочу лечиться!

Однажды вам выдают приговор. Говорят, что вы больны. Больны навсегда. Идите, несите этот приговор. Всю жизнь. Сколько там ее у вас осталось.

Приговор обжалованию не подлежит.

И вы выходите одни – в этот огромный мир. И не можете вдохнуть. От боли. От ужаса. От тяжести этой плиты с надписью «диагноз».

Первая мысль в вашей голове – не может быть! Это ошибка. Это глупый врач. Это неправильные пчелы, и они делают неправильный мед. Вы найдете другого врача, и он скажет вам правду. Читаем – то, что вы хотите услышать.

Если следующим окажется врач традиционной медицины, он скажет примерно то же самое. А если нет?

Адепты нетрадиционного питания, кровопускания и эманаций примут несчастного в свои сети с распростертыми объятиями. И скажут ему то, что он хочет слышать.

Что болезнь излечима. Что нужно поменять питание / проработать обиды / поставить пиявок, и все! Все! Чудо случится, болезни не станет.

Куда идет несчастный путник, который напуган плитой диагноза? Туда ли, где ему говорят, что лечение пожизненное, а диагноз – навсегда?

Увы, чаще он идет в сети обманщиков, которые говорят, что спасут. Спасут несчастного. Медицина не может, а они – могут.

И пациент начинает терять. Терять деньги. Терять в весе. И главное – терять время.

Невероятно важно найти в начале заболевания своего врача. Врача, который завоюет доверие пациента. Даст ему надежду. Врача, который скажет главное.

Что, например?

Я твой врач. Я могу облегчить твою ношу. Я могу ослабить тиски страха. Давай посмотрим, может, эта плита не такая уж и тяжелая. Да, она диктует тебе новые правила.

Представь, ты прилетел на другую планету. Там другая сила тяжести. Поэтому твои шаги будут медленнее. Поднимать ногу придется с усилием. А чтобы прыгнуть, нужно задействовать все резервы организма.

Да, на этой планете атмосфера не очень дружелюбная. Надо носить скафандр – защищать себя от перегрузок.

Еще нужно контролировать состояние организма и раз в квартал являться на проверку к космическому врачу.

Да, и надо пить таблетки. И таблетки – это не яд и не страшная химия.

Вот, знакомься. Это метотрексат. Он подает кислород в твой скафандр.

А это преднизолон. Он защищает от сверхвысоких температур, которые могут испепелить тебя на этой чужой планете.

Посмотри в лицо своему страху. Чего ты боишься? Неизвестности?

Давай я расскажу, что с тобой происходит. Какие ядовитые зубастые существа могут поджидать тебя в этих космических джунглях. И как от них защитить себя.

Ты будешь знать врагов в лицо. Ты поймешь, как держать ситуацию под контролем.

Ты главный. Ты сильнее. Потому что ты вооружен знанием. Потому что ты знаешь правила и играешь по правилам.

Я буду неподалеку. Буду нужна – заходи в космическую больницу. Проверим твой скафандр.

Эту главу очень хочется закончить тостом: «Так пусть же каждый страждущий найдет своего врача!»

История 3
Убедить нельзя отпустить

– Слушай, а ведь она не пьет таблетки!

– Что?! – непонимающе смотрит на меня супруг.

Мы смотрим с ним сериал. В кои-то веки. Вдвоем.

Герой сериала, тонкий психолог, провоцируя клиентов, раскрывает их боли. Указывает на истинные причины их мучений. И тут я вспоминаю свою пациентку – с ее болями. Отнюдь не душевными.

Несколько дней назад я поставила ей «наш» ревматологический диагноз. После долгого обследования. И даже дообследования. Ситуация и впрямь была сложная и не классическая.

Представьте, у вас стал неметь палец. Ну или появилась странная сыпь. И лет вам совсем немного. Жить и жить. Работать и летать. А тут вам – без объявления войны – доктор, которого вы видите второй (первый, третий) раз в своей жизни, говорит: «Вы больны неизлечимой болезнью».

Он говорит «хронической». Но слышится это именно так – неизлечимой. Ее, эту болезнь, надо лечить всю жизнь. Вот вам препараты. Этот, вот этот и вот тот. Самому не отменять. А то – труба! Станет хуже.

Любой человек, впервые получивший такую информацию, проходит через известные всем стадии.

ГНЕВ. Да что вы вообще понимаете? У меня просто онемел палец!

ОТРИЦАНИЕ. Не может быть этого. Это просто сдавленный нерв. им лишь бы лечить, этим докторам!

ТОРГ. Доктор, а можно дозу поменьше? И без гормонов, ладно?

ДЕПРЕССИЯ. Все, я лучше умру… И так я уже болен на всю свою жизнь.

ПРИНЯТИЕ. Что пить? Как пить? После еды или до?

Знаете, что самое страшное? То, от чего хочется волосы рвать? И выть в голос? То, что к стадии принятия можно прийти слишком поздно.

Когда уже пройдена точка невозврата. Когда рад бы пить, и мазать, и анализы сдавать… А поздно. И рвут, и воют. Поверьте, видали.

– Поставь на паузу, я ей позвоню. – Я вскочила в поисках телефона.

Мой терпеливый муж скосил глаза на часы.

– Да поздно, Лен. Да и как это будет выглядеть? Ай-ай-ай, что ж вы не пьете таблетки? Да пью я, доктор, окститесь.

Я рассмеялась. И растерялась.

– Или так? Здравствуйте, я ваша тетя. Пришла с контрольной закупкой, ой, проверкой.

Я вздыхаю.

– Или, может, так? А где тут мой ремень для непослушных пациентов, а? А кто не пьет таблеточки?

– Как говорил один мальчик лет пяти: ни-смись-но!

Не смешно, да.

Ну и вроде как… Неудобно. Есть же личные границы. Дистанция между пациентом и врачом.

Перед врачом всегда стоит выбор: придерживаться официоза или проявить личное участие? Настоять? Надавить авторитетом? Нарушить те самые границы? Позвонить пациенту?

Камнем на сердце у меня лежит ситуация, когда я не позвонила. Постеснялась.

Мой пациент с ревматоидным артритом. Я начала его вести на втором году работы в ревматологическом отделении. Довольно быстро мы достигли ремиссии. Как и требовали стандарты, он появлялся время от времени, и мы контролировали показатели, снизив дозу базисной терапии до минимальной.

Как и со многими моими «хрониками», я знала о нем многое. Счастливо женат, две взрослые дочери, две внучки. Души не чает в своем женском коллективе.

Когда я родила свою старшую дочь, то очень скучала по работе из-за своего первого декрета. «Вот еще три месяца – выйду в стационар», – повторяла я себе и пациентам. А он всегда говорил мне: «Елена Александровна, вы сейчас очень нужны дочке. А мы подождем».

Потом выяснилось, что у него онкологические заболевание. Была операция. Потом химия. Стало не до артрита.

Мне очень хотелось подбодрить его. Спросить, как дела. У меня был его номер. Но мне казалось неудобным позвонить. «У него есть мой телефон. Не звонит – значит, все хорошо», – успокаивала я себя.

А когда я все-таки собралась позвонить – почти год спустя, – трубку подняла его супруга:

– Елена Александровна, у него в пятницу случился инсульт. Он без сознания. Дома.

Несколькими днями позже она позвонила мне и назвала дату похорон. Позвони я неделей раньше – могла бы с ним поговорить. Не спасти, нет. Поговорить.

И теперь, если есть сомнения, звонить или нет, – я звоню.

Я написала пациентке. Спросила, решилась ли она начать лечение. Нужна ли помощь.

Интуиция меня не обманула.

– Вы как чувствуете, доктор! Можно позвонить?

Отчего ж нельзя.

Моя пациентка была в замешательстве. Сомнения раздирали ее.

Точен ли диагноз? А можно ли препараты полегче? Пара знакомых медработников, которые смотрели ее анализы, сказали, что отродясь таких цифр не видели. И стоит ли их лечить…

С коллегами соглашусь в той части их мнений, что анализы лечить не надо. Лечить надо человека. Даже не болезнь, заметьте.

Че-ло-ве-ка. Разбираться, что стоит за теми самыми цифрами.

А человеки – они все разные. С разным фоном. Гормональным. Эмоциональным. Сопутствующими заболеваниями. С разными работами. А на работах этих нагрузки. Ой какие разные. И далеко не все согласны эти нагрузки менять, убирать.

Вернемся к сомнениям нашей героини.

Пить или не пить?

Мы еще раз прошлись по всем пунктам, которые подтверждали диагноз.

В случае с системными заболеваниями это бывают подчас не связанные вещи. На первый взгляд – не связанные. Легкие. Сосуды. Суставы. Иммунологические изменения. И вот из пестрых разноплановых элементов… собирается пазл ревматологического диагноза.

Знаете, что я посоветовала пациентке? Послушать мнение… другого врача – второе мнение. Врача-ревматолога, разумеется.

Ревматологическая служба нашего города работает на высоком уровне. Я часто общаюсь со своими коллегами-ревматологами. Мы регулярно встречаемся на конференциях, обучающих семинарах.

Обсуждаем тяжелых, непонятных пациентов. Советуемся не потому, что чего-то не знаем. А потому, что именно наши заболевания могут течь совершенно невообразимо. В стертой форме.

Или мозаично – то есть будут элементы нескольких заболеваний у одного пациента. А уж дебют заболеваний – их начало, первые месяцы – это тема отдельной главы. Такое бывает, что хоть монографию пиши.

О необходимости серьезного лечения нужно услышать от нескольких человек. Я не ревнивый врач. Если для блага пациента ему нужен другой ревматолог, значит, так тому и быть.

А если первое и второе мнение не совпали?

Идите за третьим, обязательно. Вы имеете право знать правду о своем диагнозе. О себе.

Мария обратилась к другому ревматологу. И еще дважды сдала анализы – на всякий случай. Перепроверить.

Диагноз подтвердился. И необходимость лечения тоже. С тех пор прошло три года. Пациентка в стойкой ремиссии.

И готова спорить, вы никогда не разглядели бы в ней пациентку с тяжелым системным заболеванием.

Глава 4
Базисная терапия. И что будет без нее

Базисная терапия – это основа лечения в ревматологии.

Это самое сложное, что предстоит понять и принять пациенту с ревматологическим диагнозом. Таблеточки – а иногда укольчики, – которые не обезболивают. Но пить их нужно, потому что «когда-то потом станет хорошо».

Хорошо действительно становится. И тогда появляется огромное желание отменить эти самые базисные препараты. Ну ведь все прошло же? И волшебным образом стираются слова врача: не отменять препараты до следующей явки.

Главное, что стоит знать о базисной терапии.

Она замедляет прогрессирование ревматологического заболевания. Останавливает его. Иногда это не один, а несколько препаратов, их сочетание.

Цель базисной терапии:

■ обеспечение минимальной активности заболевания;

■ или ремиссия – отсутствие проявлений болезни.

Часто назначаемые базисные препараты:

метотрексат («Метортрит», «Методжект», «Метотрексат-Эбеве»);

■ лефлуномид («Арава», «Элафра», «Лефлайд»);

■ сульфасалазин;

■ гидроксихлорохин («Плаквенил», «Иммард»);

■ «Циклофосфан», «Эндоксан»;

■ азатиоприн.

Что обязательно нужно знать каждому пациенту с базисной терапией.

Базисная терапия:

■ не снимает боль сегодня,

но дает шанс не испытывать боль завтра;

■ не снижает температуру – сейчас,

но дает шанс ИЗБЕЖАТЬ обострения через месяц;

■ у нее нет эффекта здесь и сейчас,

но она работает на ваше светлое и активное будущее. Отвоевывает вам его.

Базисные препараты накапливаются в организме медленно. Их начальный эффект можно оценить только через два-три месяца постоянного приема.

В чем заключается действие базисной терапии?

В снижении «лишней», неправильной активности иммунной системы, направленной против своего же организма. В погашении цитокинового шторма.

Разбушевавшийся иммунитет, как Фантомас, сметает все на своем пути. Он вырабатывает аутоантитела – антитела, которые борются против организма-хозяина.

Аутоантитела оседают по всему организму и могут поразить любой орган и ткань. Какие чаще всего это будут органы-мишени:

■ суставы;

■ мышцы;

■ кожа;

■ сердце;

■ почки;

■ легкие.

Знаете, какой самый большой страх пациентов, которым впервые назначена базовая терапия?

«Доктор, но это же химия! Она же меня убьет!».

Убьет заболевание, если его не лечить. А вот химия поможет выжить и сохранить качество жизни. Способность передвигаться без дополнительной помощи. Обслуживать себя. Работать. Путешествовать.

Как оценить работу базисной терапии, понять, правильно ли мы лечим пациента? Надо посчитать эффект.

1. Клинически – сравнить до терапии и через три месяца приема:

а) уровень боли (визуально-аналоговая шкала – см. главу 1);

б) количество припухших и болезненных суставов;

в) длительность утренней скованности;

г) объем движений в суставах и позвоночнике.

2. Лабораторно:

а) общий анализ крови;

б) С-реактивный белок;

в) титр аутоиммунных антител.

3. Рентгенологически – через 6–12 месяцев анализируем, есть ли на снимках ухудшение – новые дефекты в костной ткани.

А следующая история о том, что же бывает, если базисной терапии нет, а заболевание прогрессирует так, как ему вздумается.

История 4
Хамский хам

– Я не знаю, зачем я здесь. – Пациент демонстративно рассматривает меня, покачивая ногой.

– Вас привели насильно? – не могу удержаться я от вопроса, так как выглядит все именно так.

– Да, именно так. – Он меняет позу и начинает постукивать каблуком об пол.

– Я… могу вас отпустить. Хотите? – Хуже нет пациента, который пришел против воли. Он не хочет информации и не будет лечиться.

– Да нет уж, спрашивайте давайте, – с вызовом смотрит он на меня и начинает активно, на публику жевать резинку. Причмокивая.

– Что вас беспокоит, Кирилл Алексеевич?

– Глаза мои. Глаза б мои вас не видели, – говорит он и хитро улыбается. Провокатор, елки-палки.

Выдержав театральную паузу, продолжает:

– Не видели бы, если б не окулисты. Поиздевались они надо мной знатно в этот раз. Понавтыкали иголок под глаз. Синячищи были такие – три недели в офис не показывался.

– А что было с глазами? Почему обратились к окулистам? Выписка есть?

– Нате, – швыряет мне лист с выпиской через весь стол.

Кому что пытается доказать?

– Вы уверены, что нам надо продолжать? И вам нужно мое мнение? Мы можем закончить общение в любой момент. Я позвоню в кассу, чтобы вам вернули оплату.

Слышу в коридоре нарастающий ропот. Какой-то экстремист пытается прорваться сквозь толпу в кабинет. Мой кабинет.

– Не пущ-щ-щу-у-у! – слышу я отчетливо.

И в кабинет буквально вваливается хорошо одетая женщина. Прорвалась.

– Доктор, простите ради бога. Я жена его. Он вам еще гадостей не наговорил?

– Ну начало-о-о-ось. – Он закатывает глаза к потолку. – Чего ты пришла, а?

– Да я знаю тебя, хамить уже начал, да? Начал, доктор?

Драгоценное время тикает и уходит на семейную разборку.

– Дорогие товарищи, а давайте вернемся к причине вашего прихода. – Я пробегаю глазами выписку.

– Увеит, иридоциклит – с резью в глазах, светобоязнью. Так?

– Так, – хором отвечают мне муж и жена.

Пошло дело.

– Впервые в жизни такое?

– Хм-м-м, да что-то такое было по весне. Но отделался легким испугом. Капли какие-то покапал, повязку на глаз носил – все и прошло.

– А на море в прошлом году, помнишь?

– Что на море? Вода под маску попала, что ты под одну гребенку гребешь?! – Он отмахнулся от нее, как от надоедливой мухи.

Господи, как она его терпит, а…

– Симптомы были точно такие же, Елена Александровна. Он даже в темных очках не мог днем по солнцу ходить. Слезился глаз, болел. Красный был. И видит он с тех пор хуже правым глазом. Один раз даже в ДТП попал, справа машину не увидел.

– Ой, ну мели, курица… Все под одну гребенку.

– А боли в суставах, в спине? – встреваю я в разговор. Мне хочется поскорее прийти к общему знаменателю. И проводить парочку «хамский хам и терпеливый ангел».

– Да я говорю тебе, ничего не болит у меня. – Теперь он отмахивается уже от меня.

– Мы на «ты» не переходили, будьте любезны соблюдать рамки вежливого разговора, – закипаю я и чувствую, как щеки начинают гореть. Позволила все-таки себя вывести.

– Ну как же не болят, ты же по утрам как старый дед, кряхтишь, охаешь.

– Да как ты достала меня, а! Да все с утра так расхаживаются. Я к обеду уже огурец. А после тренировки вообще забываю.

– Как долго с утра приходится расхаживаться до состояния огурца?

Хамский хам смотрит на меня с ненавистью. Молчит.

– Два часа, не меньше, иногда до часу дня – это часов пять. А иногда часов в пять утра встает, за два часа до будильника. Походит-походит и опять ложится – досыпать, – торопливо поясняет супруга.

Вот оно что. Пишу список дообследования – рентгенограмма таза.

– Да не болят у меня суставы тазобедренные, ну вы чем слушали меня?

Дверь кабинета сейчас взорвется. Уже трижды заглядывали очередные, пропустившие свое время.

Телеграфным текстом рассказываю. Сделать снимок, обязательно. Сдать эти анализы. Обязательно. Уже сейчас можно подключить противовоспалительную терапию. Обязательно прийти с доосбледованием.

– Слышите, обязательно! – говорю я ангельской жене хамского хама.

– Да-да, я постараюсь. Но видите, он какой…

Я выдыхаю, когда они уходят. Лучше принять десять пациентов, чем одного такого.

Так вот они, как раз десять. Скопились под кабинетом. Ропщут. Хамский хам им напоследок еще дровишек подкинул:

– Курица там сидит, ку-ри-ца.

Следующего пациента принимаю с алыми ушами и щеками. Благо понимающий дядька попался, подмигнул, пошутил. И я с радостью переключилась на нового благодарного пациента.

На следующий прием пациент попал не ко мне. Ротация: новый месяц – новый доктор.

Теперь с алеющими щеками пришла моя коллега.

– Такой хам сегодня был на приеме! Кидался в меня снимками и анализами, курицей называл.

Хамский хам – очень узнаваемый персонаж!

– И что там?

– Явное воспаление в крестцово-подвздошных сочленениях и уже вторая стадия.

– Бехтерева, – киваю я.

– Лечение вряд ли будет принимать, но я все расписала, конечно…

– Без жены был?

– Без.

– О-о-о, это тебе вдвойне досталось, – сочувственно киваю я.

– Да у меня до сих пор руки трясутся! – всхлипывает моя коллега по несчастью.

Прошло пять лет.

«Кирилл Алексеевич Рахманинов», – читаю я на истории болезни. Иду знакомиться в мужскую палату.

Из палаты раздается до боли знакомое: «Да ты совсем, что ли, курица? Ты что мне принесла? Иди и принеси свежее!»

Ох ма-а-амочки, прошло уж лет пять, как я не принимаю в поликлинике. Но этого хамского хама помню очень хорошо. Только на приеме он мне двадцать минут мозги полоскал. А теперь в стационаре – это ж неделя минимум. А то и две.

Я его не узнала. Помнила цветущего щеголя. А тут – состарившийся обрюзгший сутулый дед. Да он ли это?

Глаз на меня мой пациент поднять не смог. Да нет, совесть в нем не проснулась. Просто шея не гнулась. Ни вверх, ни вниз. Ни вправо, ни влево.

В диагнозе сомнений не было. Ни пять лет назад, ни тем более теперь. Болезнь Бехтерева, которая начиналась с иридоциклита. И почти параллельно появились общая утренняя скованность с предутренними болями в спине.

– Не буду! Не буду я пить ваши таблетки обезболивающие! Вот еще, печень сажать. Откапайте меня – мне на три месяца хватает. Потом снова приду.

– Ваше заболевание не лечится капельницами. Основное лечение – таблетки.

– Ха, вот еще, – гаденько ухмыляется он, пытаясь разглядеть меня исподлобья.

– А еще надо двигаться, вот комплекс упражнений.

– Ой, да засуньте его себе обратно в папку, дорогой доктор!

Как и ожидалось, таблетки он не пил. Костерил на каждом обходе медицину в целом и отделение в частности. Особенные комплименты доставались лечащему врачу – мне. Вдох-выдох. К концу первой недели я перестала реагировать на его выпады. Ко всему человек привыкает.

Выписать раньше он себя не дал. Отлежал все положенные дни. И в день выписки капельницу получил. На посошок.

Соседи по палате сначала хотели вразумить его, но были посланы по известному адресу. Отстали. Не разговаривали с ним. Сошелся он только со старшей буфетчицей Клавой. Они вдвоем собирались на лавочке и обсуждали каждого сотрудника отделения – со всеми его или ее потрохами.

Выписка его была для меня праздником. Бонусом к выписным рекомендациям я получила «курицу», «козу надменную» и «докторку чумную». Жена за две недели его лечения, наоборот, посвежела. Конечно, целый отпуск образовался у человека.

Что ее держит рядом с таким… хамским хамом?

Мы встретились еще раз. Он лежал на этот раз в травматологии. Его готовили к протезированию тазобедренного сустава.

Он клял всех на чем свет стоит.

Его не брали на протезирование с зашкаливающей СОЭ. Он написал пятистраничную жалобу в Минздрав, и его таки положили в отделение. Но СОЭ от этого не изменилась.

Позвали ревматолога.

– Ну, пиши нам, можно его оперировать или нет? – Коллеги спортивно попытались переложить ответственность на меня.

– Я допусков не раздаю. Расписываю лечение. А вот берете вы его оперировать или нет – решайте сами.

– Так не можем! – ответили хором два молодца.

– Вы и без меня это знаете.

– Ну давай ему СОЭ собьем, а? И прооперируем. И домой его. Ну житья нет от него! Смилуйся, государыня-рыбка!

– СОЭ вы быстро собьете только преднизолоном. Причем лошадиными дозами. Готовы оперировать его на больших дозах гормонов?

– Да ну на фиг.

И я об этом.

На том и разошлись. В очередной раз рассказала я, что и как надо принимать, как упражнения делать.

У пациента была уже одышка в покое. Дыхательный объем из-за окостеневшего грудного отдела позвоночника при вдохе совсем не двигался. Дыхательная экскурсия грудной клетки ноль сантиметров.

Он был уже один: «Ушла от меня курица эта. Бросила».

О дальнейшем продолжении истории я узнала уже от патологоанатомов.

Он все-таки попытался обмануть судьбу. Достал и откапал на дому лошадиную дозу гормонов. Анализы – на время – стали лучше. С победным видом он предъявил их в министерстве, и его все-таки взяли на операцию в другой центр.

Дело закончилось нагноением послеоперационной раны. Кое-как выходили. Назначили лечение. Длительное. Остеомиелит – дело серьезное.

Я думаю, дальше можно не продолжать. Таблеток он не пил. Затемпературил. Пил травы. Ругался с участковым терапевтом. Писал кляузы, требуя опять откапать ему преднизолон. В итоге кто-то и откапал.

Умер он дома. Один. Найден соседями неделю спустя. Обнаружен по запаху. Было ему сорок шесть лет.

Не болезнь убила его. А он сам. Изощренно. С особой жестокостью.

Глава 5
Тревожные симптомы – как не пропустить

Часто, послушав ужасы ревматологических историй, зрители и читатели начинают искать у себя те самые симптомы.

А вдруг? А вдруг именно у меня?

Не могу отказать себе в удовольствии начать эту главу с цитаты любимого моего Джерома Клапки Джерома из произведения «Трое в лодке, не считая собаки»:

«Как-то раз я зашел в библиотеку Британского музея, чтобы навести справку о средстве против пустячной болезни, которую я где-то подцепил, – кажется, сенной лихорадки. Я взял справочник и нашел там все, что мне было нужно, а потом от нечего делать начал перелистывать книгу, просматривая то, что там сказано о разных других болезнях… Так я добросовестно перебрал все буквы алфавита, и единственная болезнь, которой я у себя не обнаружил, была родильная горячка… Ящуром я страдал, очевидно, с детства. Ящуром книга заканчивалась, и я решил, что больше мне уж ничто не угрожает».

Чтобы не пришлось одолевать весь справочник, в этой главе я расскажу о тех симптомах, которые действительно должны привести вас к ревматологу.

Обязательно нужно идти к ревматологу, если ваши суставы ведут себя следующим образом.

1. Утренняя скованность более получаса. Речь идет не о скованности в каком-то конкретном суставе или точке спины. О необходимости в ревматологе говорит ощущение скованности во всем теле или во всей спине и/или во всех суставах.

2. Боли в двух и более суставах. Особенно если это разные группы суставов, то есть не два коленных сустава, а, например, коленный и голеностопный сустав.

3. Припухание суставов. Когда сустав не просто болит, но и припухает – это точно воспаление. А воспаление – это точно к ревматологу.

4. Боль в суставах беспокоит дольше полутора месяцев. Поболел сустав – и прошел? Не беда. А вот длительные боли – стопроцентный повод обратиться к врачу.

5. Суставы теряют подвижность. Не можете двигать суставом, как раньше, – тревожный знак. Чем быстрее обратитесь к ревматологу – тем больший объем движений в суставе мы сможем отвоевать у болезни.

К ревматологу должны отправить следующие проблемы с кожей и слизистыми.

1. Кожа кистей и стоп реагирует на холод. Боли и/или изменение цвета пальцев (побеление, покраснение, посинение) как реакция на холод и даже небольшую прохладу.

2. Сухость слизистых оболочек. Касается всех слизистых: рта, носа, глаз, интимных. Кажется, что в глазах песок? Хочется все время моргать? Хочется смочить рот глотком воды, но с сахарами все в норме? Не тяните с визитом к ревматологу.

3. Сыпь, которая реагирует на солнце. Причем не только на скулах! Пресловутую «бабочку» при волчанке знают «в лицо» все. Сыпь, покраснение, уплотнение кожи на любых открытых солнцу местах – декольте, плечи, ноги – также тревожные звоночки.

4. Язвочки во рту, на половых органах. Рецидивирующие, то есть повторяющиеся, эпизоды. Если набралось три эпизода за год – к ревматологу, шагом марш.

Есть и общие жалобы, которые должны познакомить вас с доктором моей специальности.

1. Болят/слабеют/припухают мышцы. Мы говорим о нескольких группах мышц. Выше и ниже пояса, справа и слева.

2. Вы уменьшаетесь в росте. Или рост меньше, чем размах рук. При этом разница составляет более трех сантиметров. Например, размах рук 170 сантиметров, а рост 166 сантиметров – пора к ревматологу. Значит, хрупкие позвонки стали «усаживаться». Пора укреплять кости – с ревматологом! И разбираться, что именно лишает ваши кости привычной им прочности.

3. Бесплодие. Неожиданно, но факт. Две и более невыношенные беременности – обязательная причина посетить ревматолога.

Антифосфолипидный синдром и системная красная волчанка без специфической терапии приводят к множественным тромбам в микрососудах, питающих эмбрион и плод. Без лечения потери плода будут продолжаться. Причем эти потери могут случиться на любых сроках беременности. А еще тромбозы могут быть у самой беременной.

4. Когда проблема непонятна другим врачам. Именно в ревматологии симптомы, казалось бы, не связанные между собой могут дать неожиданный, но абсолютно точный диагноз

Пример. Одышка + белок в моче + отеки + сыпь = волчанка. Этот фокус не один раз проворачивал доктор Хаус в одноименном сериале. Сказка – ложь, да в ней намек.

В следующей главе поговорим о том, какие боли в спине должны привести вас не к неврологу, а к ревматологу.

Если вам вдруг показалось, что не все так просто, то вам… не показалось.

Переворачивайте страничку и читайте историю о звоночках, которые долго пропускали мимо ушей и пациентка, и доктора.

История 5
Про Ларису и психотерапевта

Суставная математика

Новенькая сидит на краешке кровати и слегка покачивается. Смотрит в одну точку, отрешенно.

Стучу в открытую дверь палаты, привлекая внимание:

– Кхм, Лариса Ивановна, здравствуйте!

Она медленно, будто нехотя, выныривает из своих мыслей. И так же медленно поворачивается в мою сторону.

– Здравствуйте… доктор…

– Лариса Ивановна, давайте знакомиться. Я – Елена Александровна, ваш лечащий врач. Вы можете начинать мне жаловаться.

– А? – Лариса неуверенно переспрашивает.

– Я говорю, жалуйтесь. Что болит? Что заставило лечь в стационар?

Ларисе тридцать пять, молодая женщина. Работающая. Проживает в Ростове. Обычно пациентки в этом возрасте просятся на дневной стационар, чтобы быть при семье и при работе.

– У меня… депрессия. Мне жить… не хочется, – бесцветным голосом начинает Лариса.

Я молчу. Жду. Явно же не с депрессией ее положили к нам, в ревматологическое отделение.

И Лариса молчит. Я не выдерживаю, заглядываю ей в глаза:

– А… суставы какие-то беспокоят?

– Беспокоят, – вздыхает она грустно-грустно.

И опять молчит.

– А… какие суставы?

– Да все, доктор, все… – И снова молчит.

Ладно, вопросов у меня много, буду активнее вести разговор.

– А давайте уточним, все – это какие? Просто их у нас двести двадцать. Вот прям… все?

Лариса озадаченно смотрит на меня.

– Ну… – снова после паузы. – Руки – тут, ноги – здесь, – показывает она на кисти и стопы.

Я киваю, записываю.

– Еще колени, локти, шея и, кажется, плечи. Или это шея туда отдает…

Снова пауза.

– А! – впервые вступает Лариса в разговор первой. – Еще мне жевать больно, вот эти суставы болят.

– Височно-челюстные, – киваю я.

В сумме мы насчитали двадцать семь припухших суставов и двадцать девять болезненных. Лариса морщилась, но терпеливо переносила мой активный осмотр.

– Лариса, а когда вам больнее? Утром или к вечеру?

– С утра и до обеда плохо. Потом чуточку легче становится, – вздыхает моя бледненькая пациентка.

Бедненькая и бледненькая.

– Скажите, а как давно все это длится?

– Да… где-то месяцев восемь.

– Восемь?

Я в замешательстве. Так долго терпеть?

– А… что вы делали все это время? Что-то принимали, обследовались?

– Ой-й-й, это такая история… В общем, лечилась я, да… Но нетрадиционными методами.

– А… это как?

Медвежья услуга

– Понимаете… – Лариса замялась. – Меня начальница пристроила к своему психологу. Ну и та мне пообещала, что мы проработаем обиды. Сказала, что она по второму образованию натуропат. И расписала мне диету.

Ох, как грустно и как знакомо. Я молчу. Слушаю.

– Я очень строго ее соблюдала. Похудела на двенадцать килограммов. Ходила на сессии. Психологические сессии. Только… суставам легче не становилось.

– И… может быть, вы еще куда-то обращались?

– Да нет… мне неудобно было начальнице сказать. Она ж от чистого сердца. Она и похудела с этой женщиной.

Ох, вагон терпения у этой Ларисы. Такую боль терпеть – так долго.

– А как к нам попали?

– Так умерла она.

– Начальница? – Вот это неожиданный поворот.

– Да нет, психолог эта. Там какая-то темная история. По скорой ее забрали. И ее последователи сказали, что врачи не дали ей пить отвары. И… умерла она без них.

«Интересное кино», – думаю я про себя и держу лицо. Хотя ох как хочется высказаться. Ибо я знаю эту историю.

С желудочно-кишечным кровотечением и множественными язвами желудка и кишечника доставили после трехнедельного голодания местную прорицательницу. По скорой, с мигалками и сразу на стол. Еле вытянули, удалили часть кишечника. Тут бы спецпитание, реабилитация. А она бойкотировала и капельницы, и диету. Требовала свои травы и отвары. Поставила на уши все отделение. Подговаривала других пациентов бросить лечение.

После перевода в палату из реанимации сбежала через два дня. Была дома обнаружена мертвой сутки спустя.

Оказывается, молва разнесла другую версию.

Но вернемся к нашей героине. Итого мы имеем – мелкие суставы кистей и стоп, большое количество суставов, вовлеченных в воспаление, утреннюю скованность в течение нескольких часов. Надо бы заглянуть в анализы и посмотреть на снимки, чтобы поставить диагноз.

И я очень удивлюсь, если и анализы, и снимки скажут что-то иное, чем ревматоидный артрит. Клинически – вылитый он.

– Лариса, а вы в поликлинике по месту жительства сдавали анализы? Перед госпитализацией?

– Да я там была один раз… Направление мне сразу предложили и, да, анализы заставили сдать. Вот они.

Бинго, в анализах ревматоидный фактор выше нормы в три раза.

– А снимочки?

– Нет, снимков нет. Сказали, что нужно… Но я… Я не высидела очередь в поликлинике, мне плохо стало…

– Хорошо, сделаем снимочки. Через полчаса приходите за листом назначения на пост, там будут капельницы и таблеточки.

– Как же без диагноза, доктор?

– Хороший вопрос, Лариса. На самом деле диагноз ваш мне уже понятен. Для уточнения рентгенологической стадии не хватает снимка. Но то, что это ревматоидный артрит, – сомнений уже не осталось.

– Может, подождем снимка? – с надеждой просит Лариса.

– Лариса, обязательно подождем. Терапию ревматоидного артрита мы начнем только после снимка. Но! Неспецифическую противовоспалительную терапию мы можем начать уже сейчас. Так можно. Я вижу выраженное воспаление – и мы уже сейчас можем снизить боль. Вам станет легче.

В глазах Ларисы читается недоверие.

– Я боюсь всей этой химии…

– Лариса, химия вокруг нас. Мы с вами сами – химия. Если уж на то пошло, гораздо страшнее было пить отвары трав с неизвестной концентрацией, чем принимать сейчас таблетки с четкой дозой и понятным механизмом действия.

Лариса молчит.

– Решение за вами, конечно. Но вы и так много времени потеряли. Да и… плохо вам, я же вижу. И, в конце концов, вы же сдались к нам, вы уже в стационаре.

– Да, да, Елена Александровна, давайте делать все, что нужно в таких случаях, я решилась. – Она шумно выдохнула.

Утром следующего дня рентген кистей подтвердил диагноз Ларисы. Ревматоидный артрит. Артрит, который изрядно напортачил за это время. Множественные эрозии в костях. Это краевые дефекты. Сужение суставных щелей. И околосуставной остеопороз – перестройка костной ткани. Что радовало – потерянных суставов не было. Объем движений можно было восстановить, погасив воспаление.

Когда я пришла рассказывать о базисной терапии, Лариса была совсем другой.

– Я сегодня спала пять часов! Под утро, правда, боли вернулись… Но… пять часов сна! Это невероятно!

– Лариса, вы ведь можете вернуться к нормальной жизни.

– Елена Александровна, я готова. Я устала от боли. Я и правда боюсь, что я что-то с собой сделаю.

Я расписала базисную терапию, маленькую дозу гормонов. Через десять дней пациентку было не узнать. Она помогала двум своим пожилым соседкам, порхала по всему отделению.

Муж ее пришел с двумя огромными букетами роз – жене и ее доктору. То есть мне.

– Вы вернули мне жену! – Мужчина сиял. И я тоже. Было чему радоваться.

Пришло время прощаться. Я расписала терапию, которую Лариса будет принимать дома.

– Через три месяца вам нужно прийти с этой терапией и свежими анализами к ревматологу. Чтобы оценить эффективность и безопасность терапии.

– Доктор, я все сделаю. У меня только один вопрос: а когда мне можно беременеть?

А вот это очень важный вопрос. Я уже говорила при назначении препаратов, что на фоне метотрексата беременность не планируется. Метотрексат блокирует деление клеток. В том числе половых. К сожалению, беременность на фоне метотрексата заканчивается пороками развития или замирает.

Более того, в течение шести месяцев после отмены метотрексата беременеть все еще нельзя.

– А что же делать? Мы с мужем хотим… Мне уже тридцать пять…

– Нам нужно достичь ремиссии. И тогда уйти на ту терапию, которая совместима с планированием и с самой беременностью.

– А как это ускорить? – просящими глазами смотрит Лариса.

– Сейчас нельзя вас лишать терапии. Иначе будет так, как было при поступлении. Нужно время. Накопиться терапии.

Ремиссии мы достигли через два года. Суставы не болели, анализы были чудесные, на снимках в течение года нет ухудшения. Да, это и есть ремиссия, знакомьтесь.

Но все это было на фоне метотрексата. Гормонов на тот момент давно уже не было в назначении. Настал день икс. Отмена метотрексата – пациентка пишет себе заветную дату в блокнотике. Мы заменяем метотрексат на препарат, который совместим с планированием беременности.

Да, он слабее. Но в нашем случае лучше слабенькая терапия, чем никакой. Если не назначить ничего, уже через несколько месяцев случится бурное обострение.

Через полгода от заветной даты пара вступила в этап активных попыток. Но… месяц за месяцем, а тест все не полосатился. Через девять месяцев после отмены метотрексата и трех месяцев активных попыток обострился артрит.

Пациентка была активно нацелена на беременность и настроена терпеть боль. Но я предложила другой вариант.

– Нам нельзя допускать высокую активность. Это может помешать вам выносить беременность. Мы начинаем преднизолон.

– Опять?

– Да, опять.

– Я вам верю, доктор. – И попытки зачать продолжились.

Еще через два месяца я улыбалась «Вотсапу». В нем была картинка полосатого теста.

Через два с половиной месяца вчитывалась в двенадцатинедельное узи Ларисы и рассматривала курносый нос на снимке.

На время беременности ревматоидный артрит прикинулся лапочкой и не напоминал о себе совсем. И даже когда наша героиня родила, суставы не разболелись.

– Я буду кормить, Елена Александровна, я решила. – Голос Ларисы тверд.

Что я могу сказать на это?

– Кормите. Но, если возобновятся боли, пожалуйста! Не терпите и не геройствуйте. – Я понимаю, что с гормонами не поспорить. Да и грудное вскармливание – штука полезная.

Светлый промежуток без базисной терапии закончился через четыре месяца после родов. Лариса пару недель потерпела и пришла с анализами на прием. Грудное вскармливание завершили. Пришлось малыша перевести на смесь, чтобы маме вернуть базисную терапию. А вместе с ней – движение в суставах, ночной сон и улыбку на лице.

Да что там, шанс на долгую и счастливую жизнь.

Глава 6
Боль в спине. К неврологу или ревматологу?

Замахнусь на святое. На боли в спине.

С болью в спине не всегда нужно обращаться к неврологу. Знали? Если у вас обнаружились признаки воспалительной боли в спине, вам – к ревматологу.

Признаки воспалительной боли в спине.

1. Постепенное начало боли. Для сравнения: острое начало – поднял мешок – прострелило спину. Постепенное начало – боли существуют давно – неделями. Нарастают медленно – сначала особо не мешают, потом ограничивают при нагрузках, а потом не получается спать из-за них.

2. Возраст начала боли до 45 лет. Спондилоартриты – а именно они являются причинами таких болей в спине – дебютируют в возрасте 25–45 лет.

3. Боли затрагивают не только спину, но и суставы. Боли в суставах плюс боли в спине – это почти всегда ревматологическое комбо.

4. Симметричный характер боли. Корешковая боль – прерогатива неврологов – асимметрична. А вот воспалительная боль повсеместна. Болеть будет и справа, и слева.

5. Боль в спине распространенная, с поражением нескольких сегментов позвоночника. Шейный, грудной, поясничный отдел – спондилоартрит поражает позвоночник целиком.

6. Максимальная выраженность боли – в покое. Усиление боли в спине ночью и в предутренние часы. Уменьшение боли при движении. Механическая боль – удел неврологов – усиливается при нагрузке или сразу после нее. Нагрузился тяжестями – получил усиление болей. Ревматологические пациенты могут специально просыпаться под утро, чтобы размяться и снять боль, чтобы потом «доспать».

7. Длительность болей более трех месяцев. Дольше точно не надо раздумывать – знакомьтесь с ревматологом лично.

8. Утренняя скованность больше получаса. Снова скованность выходит на арену. Это всегда тревожный звоночек, в который звонят ревматологические болезни.

Если найдено хотя бы три-четыре тревожных симптома из списка выше, вам обязательно нужно к ревматологу!

Воспалительные боли в спине могут быть вызваны целым рядом воспалительных заболеваний. Самые известные – болезнь Бехтерева и псориатический спондилит.

Следующая история двух пациентов как раз о том, насколько же боли в спине могут различаться. И как определить, к кому из врачей нужно с ними сдаваться.

История 6
История двух пациентов

Мы прозвали их Том и Джерри.

Куда один, туда и второй. И везде, где они появлялись, начинало происходить веселье. Вроде лечиться пришли, но при этом не унывали ни на минуту. И развлекали весь состав отделения. От санитарок до врачей.

Досталось это счастье мне. Потому что мужская большая палата – моя.

– Елен Санна, нам один диагноз на двоих и капельницы – можно оптом, – услышала я в первый день знакомства.

– Мы Ромчик и Генчик. Нас так со школы все зовут, и вы зовите, – тут же добавил второй.

– И жалобы у нас одинаковые, и в палату мы попросились вместе, чтоб не скучно и с пользой время провести.

– Так, Роман Романович и Геннадий Геннадьевич, давайте я все-таки буду опрашивать вас по очереди. И, чур, ответы друг другу не подсказывать! С кого начнем?

Роман Романович тянет руку вверх, как в школе. Я киваю – начинайте.

– Спина болит. Давно? Да… выходит, что с армии. А служил я лет десять назад. Ну она как-то потихоньку начинала болеть… Вот последние года два прям каждый день. Скорее даже каждую ночь.

– Каждую ночь болит, я записала, – конспектирую я.

– Вы знаете, спать ложусь – ничего еще. А вот под утро – начинает болеть все сильнее, и сильнее. Мне приходится вставать под утро, разминаться. Чуть отпускает – тогда досыпаю пару часов.

– О, братан, а у меня не так болит, – отзывается с соседней кушетки Генчик.

– Геннадий Геннадьевич, чуть-чуть подождите, мы с вами так же подробно разберемся, – строго оглядываю я перебившего. – Договаривались же.

– Миль пардон, молчу, молчу. – Генчик лег на койку и отвернулся к стене. – Романыч, давай, жги.

– С утра своя история, Елен Санна. Я ж как терминатор этот, из ртути. Только замороженный. Разогнуться, повернуться – не могу. Часа два страдаю, потом чуток отхожу.

– Со спиной разобрались. А суставы какие-то беспокоят? – продолжаю я строчить в своем блокнотике. Есть что строчить.

– Суставы нет. А вот пятка – болит. И над пяткой – жила болит, – показывает на ахиллово сухожилие. – Я даже хромаю частенько. Прям неудобно перед пацанами. Прям дед какой-то.

Осматриваю ахилловы сухожилия. Действительно, справа ахиллит – выраженный отек сухожилия. Ограничение подвижности в шее и грудном отделе. Снижена дыхательная экскурсия. Это означает, что при вдохе легким некуда расширяться. Ребра в месте прикрепления к грудине и позвонкам воспаляются. Суставы – грудино-реберные и грудино-позвоночные – теряют свою подвижность.

– Ну что, Геннадий Геннадьевич, перехожу к вам.

Генчик резво повернулся в койке, вскочил и… взвыл. Застыл полусогнутый.

– Заклинило, етить твою… Ой-й-й… Нельзя ж матюкаться при дамах. Мать всегда ругалась за это. Простите, доктор.

– И часто так? Заклинивает?

– Ну вот как дурковать начинаю, так и заклинивает.

– Поясните, пожалуйста, как именно вы дуркуете? – с трудом сдерживаю я улыбку.

– Ну штангу там потаскаю, огород маменьке вскопаю… Маринку на руках из ЗАГСа выносил, потом весь медовый месяц того…

– Так и запишем, – строчу я в свою книжечку.

– Только, доктор, я ночью сплю хорошо. И с утра как огурец – вы это тоже будете записывать? Слышь, Ромчик, а у нас по ходу диагнозы разные, да? Доктор, я прав, прав?

– Ну, мы еще посмотрим снимочки, но да, похоже, разные.

– Ой, забыл, Елен Санна, мне еще в ногу стреляет, в правую, прям от спины до пятки. Как шандарахнет – прям искры из глаз. И я тогда тоже хромаю. Мне выпрямляться больно, на ногу не встать.

– Елен Санна, голос уже можно подать? – Ромчик заглядывает в палату. – Ну правда, расскажите, что у нас?

– Ребята, я на обход. А вот на дежурстве у меня будет время поговорить.

В шесть вечера Генчик и Ромчик уже ожидали меня у ординаторской.

– Роман Романович, у вас воспалительные боли. Максимально беспокоят в покое. При движении вам становится легче. Такие боли характерны для воспалительного заболевания спины – спондилоартрита. Воспаление в ахилловом сухожилии тоже укладывается в эту версию, – пытаюсь я донести свои заметки максимально понятным языком.

Ребята слушают внимательно, кивают.

– Геннадий Геннадьевич, а у вас классика корешковой боли. Механического характера. Усиливаются после нагрузок. Отдают в ногу – значит, зажат корешок между позвонками в поясничном отделе. Поищем грыжу.

Я расписала анализы и снимки обоим. Мы собрались через два дня обсудить наши успехи и достижения.

Оба ходили по отделению гоголем, полегчало – и стало скучно. То и дело слышался громкий смех из палаты. В карты играли на желание – то один кукарекал, то другой шел к медсестрам читать стихи.

– Ребят, ну я вас выписывать отказываюсь, – зашла я в палату с серьезным лицом.

– А что так? – Оба хором повернулись ко мне. – Мы уже на чемоданах, нам совсем норм.

– Да скучно без вас. Вся сестринская проголосовала за то, чтобы вас задержать.

Ребята смотрят друг на друга, потом на меня. Серьезный доктор… шутит?

– Да шучу я, выдыхайте, выдыхайте.

– Ты гля, а доктор – наш человек! А мы купились, да-а-а. – Ромчик и Генчик сели культурно каждый на свою коечку.

– Ну что, традиционно начнем с Роман Романыча.

– Как на уроках, по алфавиту, Ромку всегда первого спрашивали.

– Итак, в анализах повышение С-реактивного белка – это еще один признак воспаления. На рентгене таза – признаки воспаления в крестцово-подвздошных суставах.

– Доктор, очень хочу перебить вас. Я, конечно, послушный пациент и все такое, но почему именно тазобедренные суставы? У меня между лопатками болит больше.

– Роман Романович, с удовольствием объясню. Во-первых, это не рентген тазобедренных суставов, а рентген таза. Туда входят и тазобедренные суставы. Но самое интересное – не это. Мы смотрим на суставные щели между крестцом и костями таза. Это наша лакмусовая бумажка. Если там есть воспалительные изменения – это подтверждает диагноз спондилоартрита.

– Так какой диагноз у меня в итоге, док?

– Анкилозирующий спондилоартрит, более известный как болезнь Бехтерева.

– А, я слышал такое. Чот страшное, да? Совсем я… того… инвалидом стану через год?

– Нет, Роман Романович. Мы с вами должны вместе постараться, чтобы не стали. И это в наших руках.

– Серьезно? Это лечится? А то у меня дядька с этим диагнозом. Так он в пятьдесят умер. И последние три года у него спина вообще не гнулась, и голова…

– Заболевание хроническое, требует длительной терапии. И эта терапия будет останавливать болезнь. Замедлять окостенение между позвонками. Сохранять объем движения, – начинаю я лекцию.

– Так а что делать надо?

– Пить вот эти таблеточки, мы их уже начали принимать в отделении. И не бросать самостоятельно. Через три месяца прийти на прием к ревматологу, чтобы мы оценили, как препарат работает.

– И что, я не буду как дядька – с неповорачивающейся шеей?

– Роман Романович, за ночь по щелчку моих пальцев позвонки не окостенеют, правда же?

– Ну… да? – неуверенно спрашивает меня Роман.

– Процесс это долгий. И именно поэтому у нас с вами есть время. И есть за что бороться, понимаете?

– Так, а кроме таблеток?

– Кроме таблеток – ежедневное использование объема движения.

– Эт как?

– Это значит упражнения на растяжку и на укрепление мышц спины.

– Ха-а-а-а, Ромк, мы тебя к женам нашим на этот, на стретчинг отправим!

– Генчик, я тебя с собой возьму, не волнуйся.

– Тем более что вашему другу мы тоже пропишем упражнения. Кстати, плавание – тоже отличная нагрузка. Можете устраивать заплывы, коллективные.

Переходим к Геннадию Геннадиевичу.

– Проблема вашей спины – чистая механика. Из-за избыточных нагрузок межпозвонковый диск был сдавлен и вышел из берегов. Сдавил корешочек. Вот он и простреливает вдоль своего пути прохождения.

Геннадий кивает, слушает внимательно.

– Ваша задача – вертикальные нагрузки с дополнительными весами минимизировать. Если они неизбежны – в пояснично-крестцовом корсете их осуществлять.

– Ха-а-а, Генчик, мы тебе балетный корсет купим, прикинь?

Мы с Генчиком строго оглядываемся на нарушителя спокойствия.

– Молчу, молчу, молчу… – с абсолютно серьезным лицом он всплескивает руками.

– И – вот ваша точка соприкосновения – упражнения на укрепление мышечного каркаса, – заключаю я.

– Слышь, а может, на пилатес к девочкам пойдем? Там тренерша – огонь! Кстати, а вот кроме шуток, док – пилатес?

– Да, пилатес, бодибаланс, плавание, упражнения на гиперэкстензию, эллипс – это ваши оптимальные нагрузки.

Мальчики синхронно кивают.

– Главное правило – тренировки проводить вне обострения. Не через боль. С постепенным увеличением нагрузок. И – без фанатизма.

Ребята заверили, что все поняли. Мы распрощались.

Напоследок друзья принесли три больших торта, кучу дичи – и удостоились воздушных поцелуев от всех наших медсестер.

Всех-всех-всех.

Дорожки их потом разошлись. Ромчик наблюдался у ревматолога, а Генчик – у невролога. А встречались друзья в бассейне. И, говорят, еще на пилатес захаживали. Но только тс-с-с! Они просили об этом не рассказывать всем подряд.

Глава 7
Коленный сустав – это какой диагноз?

В учебниках мы идем от общего к частному. От диагноза – к его проявлениям.

Но почему бы не вывернуть ситуацию «наизнанку» и не пойти от коленки к диагнозу?

– Доктор, меня коленка беспокоит. Какой у меня диагноз?

Что я отвечу?

Что информации мало для принятия решения и постановки диагноза «на коленке и по коленке». Мне нужно больше информации.

Давайте копать глубже.

Как именно болит коленный сустав?

■ Стартовые боли – нужно расходиться, сделать первые шаги.

■ Боли ночные – они мешают спать.

При определенных «любимых» движениях – например, винтообразных, когда человек на стопе поворачивается.

Постоянные – самые изматывающие.

Припухание сустава – верный признак активного воспалительного процесса:

■ над суставом – ищем воспалительную жидкость – выпот в верхнем завороте (околосуставная сумка);

■ по задней поверхности сустава – выпот может скапливаться и там. Называется киста Бейкера (или Беккера, но правильнее первое);

■ выраженный отек сустава со всех сторон – сигнал к немедленному посещению врача.

Покраснение кожи и увеличение температуры кожи над суставом – тревожный признак!

Следует исключить:

■ инфекционный процесс в суставе;

■ остеомиелит – гнойное воспаление в костной ткани;

■ гнойный процесс в суставе и вокруг него;

■ спецпроцесс в суставе (например, туберкулез);

■ тромбоз сосудов в проекции сустава.

Снижение объема движений. Важно понять – за счет каких причин:

■ за счет боли;

■ за счет припухания, которое механически мешает суставу;

■ сустав заедает и дальше не идет;

■ из-за слабости мышц, нога «не слушается».

В последнем случае нам понадобится невролог.

Заедание, замыкание в суставе:

■ вопрос к связочному аппарату и менискам;

■ понадобится УЗИ/МРТ сустава.

И это еще не все!

Довольно частая история. Приходит на прием пациент. С МРТ колена в обнимку. А я в ответ: «Этого недостаточно!»

– Что вы за врач такой? Это же эм-эр-тэ! Оно сколько денег стоит! Там же ВСЕ видно! Заключение – на целую страницу!

– Да, – отвечаю я пациенту. – На МРТ действительно видны малейшие детали. Иногда даже слишком много деталей.

Мы видим, что происходит. Но в МРТ-картинке не всегда будет ответ на главный вопрос: причина происходящего.

Где искать этот ответ?

В истории заболевания – анамнезе. Отмотаем пленку назад.

Что случилось накануне начала болей?

Как давно боли начались? Что предшествовало болям:

■ нагрузка;

■ травма;

■ ОРВИ и другие инфекционные приключения (ангина, острая кишечная инфекция, ковид).

Еще один важный вопрос. Что происходит с организмом, помимо проблем с коленом:

■ болят другие суставы (какие);

■ утренняя скованность;

■ температура;

■ высыпания на коже;

■ состояние других органов и систем – почки, сердце и прочие – при системных заболеваниях это важно!

Важные детали.

Сложнее по лестнице спуститься или подняться? Мы можем уточнить по этой детали, болит сам сустав или мышцы вокруг него.

Хруст в суставах и его характер тоже дадут подсказку. Изолированный хруст в суставах – без болей, припухания и заедания суставов – может считаться вариантом нормы. А вот боли плюс хруст – уже не норма.

И самая последняя часть пазла – дополнительные методы исследования. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование, МРТ и/или КТ. Как следует из названия, эти методы лишь дополнят основную информацию, которую нам дали жалобы пациента, история его заболевания и осмотр суставов.

История, которая последует дальше, – о мужской палате, где – вот совпадение – у всех пациентов болели коленки. А диагнозы?

А вы читайте, и сами все узнаете.

История 7
Малыш и Староста

Мужская палата в стационаре – что это такое?

Это вам не женская палата, где на тумбочках вязаные салфеточки и парфюм, а в тумбочке – фен.

Мужская палата – это как двухнедельная армия. Минимализм и суровость. От того, кто из пациентов в палате за главного, зависит многое. От настроения до исхода лечения.

Один лихой заводила может подбить всю палату вечерком по пивку. А там и до водочки недалеко. Заходишь в палату утром – форточки сквозят. Все со жвачкой и глаза долу. Ну и… запах сурового мужского перегара ни с чем не спутаешь.

Отменяешь капельницы, грозишь выпиской за нарушение режима. Выслушиваешь извинения. Грозишь вызвать родителей в школу. Позвонить жене, конечно. У нас же не детский сад – все по-взрослому.

В этот раз мне повезло. Староста седьмой палаты – степенный мужчина с бородой. Резчик по дереву.

Все у него в порядке. В тумбочке. В папочке с домашними анализами и старыми выписками. И в палате – порядок.

Отбой по расписанию. В процедурной всей палатой пропускают дам вперед на капельницы. Никаких сальных шуточек вслед. С доктором расшаркиваются. Еду лежачему соседу в палату носят по очереди.

Мечта, а не бригадир!

Самому младшему пациенту в палате всего девятнадцать лет. Худой, длинный, тихий. Рост два метра. Вес шестьдесят пять килограммов. Глаза на соседей и на меня не поднимает. Сутулится. Говорит тихо, приходится переспрашивать.

– Как колено сегодня, показывай, – присаживаюсь я рядом.

– Такое же, – пожимает плечами двухметровый малыш.

Колено раздуто, как мячик. Если бы не староста, его в суровом коллективе уже заприкалывали, простите за сленг. Но резчик по дереву взял над Сережей шефство. Беседы с ним ведет. О кораблях, бороздящих просторы космоса. Совета спрашивает:

– Как там, Сережа, в твоем интернете говорят? – и смотрит внимательно из-под бровей. Ответа ждет.

Сережа сначала терялся. А потом осмелел. В интернете много чего говорят, чего резчик по дереву не знал. А может, просто подзабыл малость.

У старосты тоже болят колени. Сразу парой. Набрякшие над суставами мешки. Расхаживается по утрам минут сорок. Зарядку делает. Спросил, можно ли Сережу привлекать.

Третий пациент в мужской палате – Пал Палыч. Пал Палыч – большой начальник. Ему слегка за сорок. Несмотря на возраст – лысоват, одышлив. Каждые десять минут у него звонит телефон. Панели не завезли, Иваныч запил, сроки сорвали. В свободное от звонков время Палыч делится с соседями по палате перипетиями своей жизни. Истории у него получаются веселые, мужской смех регулярно доносится из седьмой.

Палыч поступил вчера. Распухло колено. Горячее. И болит невыносимо.

– Спать ложился – было все хорошо. Обмыли контракт, настроение – во! А среди ночи началось! – морщится от боли.

– Раньше такое было?

– Иногда, бывало, поболит. Закинешься таблеткой – отпустит. Болеть некогда, док. Пока болеешь – сожрут. Акулы бизнеса, сами знаете.

В ординаторскую заглядывает мама Сережи. Приехала она из поселка, что в полутора сотнях километров от Ростова. Привезла в ведерке домашние яйца, заботливо переложенные газеткой.

– Угощайтесь, доктор!

Мама тоже худенькая, только маленькая. Воспитывает Сережу одна.

– Доктор, миленькая, что нам с коленом делать? Он упертый, как паровоз. Еле уговорила лечь сюда, разобраться. Скакал на одной ноге месяц. Лишь бы к врачу не идти.

– У Сережи на снимке нашли одностороннее воспаление в крестцово-подвздошном суставе. И бактерии в моче. Условно-патогенные. Не всякие там, передаваемые половым путем. – Это я успокаиваю маму. Мама решила, что Сережа «нагулял» гонорею.

– Позору не оберешься, – причитает маленькая хрупкая мама.

– Никакого позора. Эти бактерии живут на нашей коже, слизистых. Мы все не стерильны. Но у Сережи они попали в мочевыводящий тракт. Вызвали воспаление в почках. И в суставе. Судя по снимку, воспаление может быть и в позвоночнике.

Объясняю, что заболевание требует постоянной терапии. Базисной терапии. Несмотря на то, что коленке лучше и отек спал. И даже когда ничего болеть не будет, все равно таблетки надо пить. И приезжать на контроль. Через три месяца. И еще через три. Зачем? Чтобы не воспалялось колено. И другие суставы. Чтобы не окостенел позвоночник.

То же самое рассказываю Сереже. Мои рекомендации дублирует староста палаты. У него болезнь Бехтерева уже двадцать лет.

А диагноз Палыча? Он ясен с момента поступления. Мы начинаем торг, который при его диагнозе будет основополагающим.

– Ни холодца съесть, ни борща зеленого. Пива нельзя! Зверюка, а не доктор, – жалится Палыч соседям.

У Палыча подагра. Нужно соблюдать диету. Чтоб суставы не болели, чтоб камней в почках не было. Палыч – мастер торговаться. Но и я, знаете ли, не первый год лечу подагриков.

Прошлись по списку запрещенки. Стон стоит на все отделение.

– Лобио, холодец и зеленый борщ нельзя? Совсем нельзя?! – переспрашивает он, драматично заламывая руки, в третий раз.

Машу головой из стороны в сторону.

– А раз в месяц? А уху наваристую? Док, вы серьезно?! – Глаза его мечут молнии. Представляю, как побаиваются его подчиненные, когда он в гневе.

Утро идет своим чередом. Староста с Малышом на зарядке. У Старосты с его болезнью Бехтерева позвоночник за ночь становится деревянным. После зарядки скованность отступает.

Колено Сережи практически успокоилось – теперь можно и упражнения. Несмотря на то что у Малыша спина не болит, Староста убедил его «позвоночник упражнять».

– Пригодится, сынок, попомни мои слова.

Сережин диагноз – серонегативный спондилоартрит. Если заболевание спрогрессирует, диагноз может «превратиться» в болезнь Бехтерева. С учетом бурного начала – увы, это вполне возможно. Поэтому – санируем очаг инфекции, назначаем базисную терапию. Договариваемся: через три месяца – к ревматологу.

Старосте скорректировали базисную терапию, усилили противовоспалительную. Бурситы верхнего заворота (те самые набрякшие мешки над суставами) уменьшились. Скованность с утра практически исчезла.

Завтра выписка у всех троих. Четыре припухшие коленки троих пациентов – как новенькие.

День выписки славится суетой у доктора и ожиданием свободы у пациентов. Спешу подать истории на выписку, к урочному часу, подклеиваю последний дневник наблюдения.

– Елена Александровна, там Палыч стонет! – шепчет Сережа в дверной проем ординаторской.

Бросаю истории, несусь. Подагрики – потенциальные сердечники, знали?

Может, очередной Иваныч запил на объекте, да Палыча и прихватило?

Но нет, не сердце. Колено.

Колено Палыча пылает. Такое же, как при поступлении. Будто и не лечили. Он лежит и тихонько постанывает.

Вопросительно смотрю на коленку – и на Палыча целиком.

– Нарушали?

– Нарушал. – Солидный дяденька опускает глаза. – Принесли тут мои деликатесов. Не удержался.

Двухметрового Малыша вместе с выписным эпикризом вручили маме. Коленка как новенькая. Наказ доктора: таблетки – пить, на коленках – не прыгать, через три месяца – к ревматологу.

Резчик передал пост Старосты палаты Палычу. Уходя, подарил мне вырезанную вручную доску для разделки мяса. Загляденье! Использовать жалко, храню как памятный подарок.

Палыч вводит в курс дела новеньких. Рассказывает про зверюку-доктора.

– Морит голодом. Натурально! Давно хотел привести себя в форму. Но не такой же ценой! – пересказывают медсестры его стенания.

Новенькие испуганно ждут зверюку. Меня то есть. Оба – не поверите – с больными коленками.

Первый – работяга-тракторист из маленького поселка. Жилистый. Дочерна загоревший. Кроме коленей, болят руки – руль не удержать!

– До обеда силы нет! Сжимать в кулак больно! Чашку не удержать. Побил дома полсервиза. Жена грозит сдать в утиль! – Он улыбается, и в глубине его морщинок на загорелом лице виднеются тонкие полоски незагоревшей кожи.

Второй – менеджер среднего звена. Житель города. Физических нагрузок полевых отродясь не бывало. Фитнес без фанатизма пару раз в неделю. Кроме колена – припухшие указательный и средний пальцы. Как сосиски. Не сгибаются.

У обоих – эрозии на снимках кистей. Краевые костные дефекты. Важный диагностический признак.

У первого – карта эрозий практически симметричная справа и слева. Эрозии в мелких костях запястья и в основаниях пястных костей – там, где крепятся пальцы.

А у второго – эрозии, как говорят, «по продолжению». Изъедены все косточки указательного и среднего пальца. Одной кисти. И эрозии в костях запястья, тоже с этой стороны.

А коленки у обоих – на рентгене – как под копирку. Ничем не отличаются.

Осматриваю обоих, назначаю анализы. Рассказываю, когда на капельницу, где брать таблетки. Уже на выходе тракторист мне вслед:

– Доктор, а как насчет покушать?

– Да, конечно. Столовая по дороге на пост, слева. Вас накормят, обед в два.

– Так а… можно? – мнется тракторист.

– Можно, – не понимаю я пока комизма ситуации.

– А что… можно?

– Все можно.

– Так а… – оглядывается на Палыча.

– А ограничения только для Пал Палыча!

Видели бы вы этот обиженный взгляд голодного подагрика!

Уравнение тракториста решалось просто.

Боли в суставах кистей

+ утренняя скованность больше часа

+ симметричные эрозии в кистях

+ вовлечение более трех суставов

____________________

= ревматоидный артрит.

А как же уравнение менеджера?

Отечные «пальцы-сосиски» – дактилит

+ асимметричный артрит

+ эрозии в кистях «по продолжению» – во всех костях одного пальца

____________________

= псориатический артрит.

Шелушащиеся бляшки быстро нашлись на волосистой части головы и ягодицах менеджера – и мы точно знаем, что пасьянс сошелся.

Да, ревматологи еще и трусы попросят вас снять. Мы такие.

Семь распухших коленок – на пятерых пациентов. Пять разных диагнозов. На рентгене коленных суставов – картина одинаковая. О чем это говорит?

По рентгену колена и по факту болей в нем диагноз не поставить. Мы смотрим шире: что еще есть в уравнении.

Прошло два года.

Та же палата.

Ко мне поступает Малыш Сережа. Хромает. Опухшие колени. Теперь уже оба. А еще… У Сережи не гнется шея.

Сережа не пил таблеток. Сережа не ходил к ревматологу.

Я уже знаю, что будет на рентгене. Воспаление в крестцово-подвздошных сочленениях. Третья стадия. Болезнь Бехтерева.

– Сережа, где же ты был два года?

Мама плачет. Сережа тоже.

– Это не конец, – говорю я им. – Это только начало большого пути. Нам есть за что бороться. За объем движений в грудном и поясничном отделе. За коленки.

И мы начинаем сначала. С опозданием на два года.

А что же остальные?

Резчик вырезает невероятные картины по дереву и исправно пьет таблетки. И делает зарядку, каждый день.

Палыч сторговался сам с собой и соблюдает диету. Шесть дней в неделю. Что уже неплохо.

Трактористу идеально подошел метотрексат. Он лихо управляется с трактором. Его работодатель не знает о диагнозе.

– Иначе выгонит! Зачем мне пенсия в таком возрасте? Я еще ого-го! – с гордостью говорит он. – Помирать нам рановато, есть у нас еще дома дела, – поет и улыбается.

Менеджер достиг ремиссии. Мы отменили метотрексат. И через полгода после его отмены молодой семье дали отмашку – можно планировать малыша!

Вот такая история о мужских коленках получилась.