Психосоматика

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность данного курса в рамках высшего учебного заведения продиктована рядом причин, в числе которых, отмечено, что в последнее время растет число больных с соматическими заболеваниями, что говорит о высоких нервных нагрузках в профессиональной сфере вызывает перенапряжение функции жизненно важных систем организма человека, он не в состоянии адаптироваться к ним, вследствие чего возникают соматические и психические расстройства. Однако, не многие на сегодняшний день понимают значение самой психосоматики в лечении заболеваний. В данном пособии представлены теории отечественных и зарубежных исследователей по теме психосоматики и психосоматические заболевания.

Цель изучения дисциплины заключается в обеспечении студентов системой теоретических знаний в области психосоматики, выступающей как одна из основных социально значимых отраслей современной клинической психологии, для подготовки к профессиональной деятельности в сфере «человек – человек».

Курс состоит из 4 лекций, которые состоят из нескольких параграфов, включая контрольные вопросы по каждому разделу. В главе 4 приведены примеры характерологических особенностей больных с психосоматическими заболеваниями и методы диагностики.

ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В КУРС. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПСИХОСОМАТИКЕ

1.1. История развития науки

о психосоматических расстройствах

Развитию «психосоматики» как науки предшествовал огромный интерес к взаимосвязи психики и тела. Еще в «Гиппократовском сборнике» выделяется взаимосвязь между телесным и духовным. В этом сборнике собраны работы Гиппократа и его учеников, представлявших иные направления древнегреческой медицины. В этих трудах отражены взгляды врачей, которые составили основу развития клинической медицины. В сборник вошли представления

о целостности организма; отражены, установленные связи между болезнями и пр. Однако, в сборник не вошли труды Гиппократа о темпераментах, которые и по сей день продолжают жить. Так, по мнению Гиппократа, все люди делились на четыре типа по своей конституции и поведенческому характеру. Если в организме преобладало количество крови, то такой человек относился к сангвиникам. Избыток желтой желчи характерен для холериков, а слизи – для флегматиков. Большая концентрация чёрной желчи характерна для меланхоликов. Данные знания сегодня выглядят наивно, хотя зерно было заложено и проросло в различные направления.

Да и сегодняшнее представление о взаимосвязи между телесным и духовным умножается с каждым годом1.

Тело и душа взаимосвязаны. Эмоциональное состояние способно определять физическое самочувствие.

Чувства стимулируют выброс гормонов. Длительный гормональный дисбаланс, в свою очередь, способен привести к возникновению определенных заболеваний.

Ученые напрямую связывают негативный эмоциональный статус с развитием гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, а также с нарушениями иммунитета. Есть данные, убедительно доказывающие, что инфекционные и аутоиммунные заболевания, а так же аллергические реакции во многом обусловлены эмоциональным состоянием человека.

Исследования показали, что депрессия часто ведет к развитию онкологических и сердечных болезней. А тревога и страх вызывают учащенное сердцебиение, пролапс митрального клапана, синдром раздраженного кишечника, головные боли напряжения и другие недуги.

В 1818 г. Иоганн Хайнрот, немецкий врач, впервые употребил термин «психосоматика». При использовании данного термина подразумевалось, возникновение различных заболеваний и расстройств через влияние переживания людьми чувств вины, стыда и злобы.

После создания психоаналитической теории Фрейд совместно с Брейером доказал, что «подавленный аффект», «психическая травма» путем «конверсий» могут проявляться соматическим симптомом. Ярким примером может служить картина с истерической конверсией, которую невозможно было связать ни с одним из локализуемым анатомическим повреждением и установить связь с причинами и периодами развития заболевания. В своей совместно работе Фрейд и Брейер показали исчезновение симптомов у клиентки, как только удавалось той при помощи гипнотических техник снова пережить травму или негативные воспоминания, которые могли предшествовать и являться причиной возникновения данного расстройства. Этот и подобные эксперименты дали огромное развитие теории психоанализа, в частности изучения психологических механизмов защиты – сопротивление, перенос и пр. Позже Дюбуа, Шарко и др.авторитетные исследователи того времени дополнили результатами гипнотических экспериментов исследования Фрейда.

Таким образом, сформировалось учение, что нервные нарушения вызываются переживаниями и должны лечиться путем воздействия на психику. После второй мировой войны философские идеи Фрейда, основанные на полученных результатах в области терапии неврозов и методов исследования бессознательных психических процессов, получили дальнейшее развитие в теории эмоциональных конфликтов Ф. Александера. Его работы показали, что эмоциональное состояние человека является одной из причин возникновения соматических заболеваний. Александер рассмотрел в своих работах эмоциональное проявление вегетативных срывов. Так, он полагал, например, что болезни двенадцатиперстной кишки предшествует конфликтная ситуация, которая развивается у самых разных личностей в детстве и может приобретать доминирующее значение в дальнейшей жизни этих людей. Он пытался объяснить и составить схемы для каждого вегетативного невроза. В этих схемах Александер показал взаимосвязь формирования и усиления симптома. Например, больных язвенной болезнью отказ от орально-рецептивных желаний приводит к орально-агрессивным реакциям, которые в свою очередь вызывают чувство вины и страха. Это компенсируется выраженным стремлением к деятельности, которая усиливает неосознанное оральное стремление к зависимости.

Александер объединил в схематическом изображении (рисунок 1) две основные установки («вступления в бой» и «отступления») с их нервным субстратом и исход этих тенденций в психосоматические заболевания, блокируемых внешними или внутренними причинами.

Справа на рисунке указаны состояния, которые могут развиваться, если блокируется разрешение враждебных агрессивных побуждений (борьба или бегство) и проявляется замещающее поведение. Слева – состояния, которые развиваются при блокировании стремления к поиску зависимости и помощи.

Таким образом, теории Александера и его учеников стали известными и ценными в истории после того, как:

– были определены и произведены некоторые изменения в принятые тогда нозологические единицы – бронхиальной астмы, гипертиреоза и др., которыми он пользовался (важно, что в настоящее время эти диагнозы ставят более дифференцированно, с учётом патогенеза и взаимодействия с психологическими и социальными условиями);

Рисунок 1. Схематическое изображение понятия специфичности в этиологии вегетативных нарушений функций

– изменился взгляд на специфический конфликт, который перестали рассматривать, как основной патогенетический принцип;

– произошло специфическое интегрирование единых функций.

Ряд других ученых пошли отличным путем от Александера и его учеников, например, французские исследователи Марти и М. де Мюзан и др., которые так же под впечатлением теории Фрейда получили новые эмпирические данные иными методами. Соответственно, на сегодняшний день не существует однозначного мнения по данной науке и методам работы.

Таким образом, хоть психосоматика и занимает самостоятельный раздел в медицине, отношение к ней до сих пор весьма неоднозначно. Однако медицина не отрицает того, что развитие этого направления позволило повысить эффективность лечения.

1.2. Определение понятия «психосоматика»

Само слово «психосоматика» – включает в себя два др.-греч. слова ψυχή – душа и σῶμα – тело и представляет собой направление в медицине.

На сегодняшний день единого определения термина «психосоматика» не существует. Так как предлагается множество подходов к ее изучению, то и сама психосоматика рассматривается, как (по Пезешкиану):

1. Взаимоотношения между психикой и телесными функциями и представляет собой научное направление.

2. Ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений.

3. Одно из направлений в медицине, которое занимается лечением психосоматических заболеваний.

Таким образом, психосоматика можно представить, как часть психологической и медицинской науки, которая объясняет взаимосвязь нашего важного эмоционального опыта (невозможность проявить гнев, беззащитность в чувстве страха, запрет на проявление чувств) и соматическое (физическое) самочувствие, болезни.

Предмет психосоматики – психосоматические заболевания.

Соответственно, задачи, которые выполняет психосоматика рассматривают в междисциплинарном направлении и узком (практическом) направлении:

Задачи междисциплинарного научного направления:

– лечение заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;

– исследование влияния эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;

– как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;

– как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;

– как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

Практические задачи:

1. Профилактика:

– психогигиена – предупреждение развития неблагоприятных психосоматических и соматических заболеваний; группа риска – люди с невротическим складом личности, психопаты и акцентуированные личности, алекситимики;

– вторичная профилактика – формирование правильных представлений и отношения человека к себе, болезни и миру в целом, формирование психоиммунитета;

– предотвращение развития осложнений третичная профилактика.

2. Диагностика.

– дифференциальная – постановка диагноза, выявление удельного веса психологического фактора в развитии заболевания;

– динамическая – отслеживание и предупреждение динамики развития болезни.

3. Психологическая помощь – консультирование, коррекция, психотерапия, сенсомоторная коррекция.

4. Реабилитация – восстановление статуса человека, которая включает в себя и профессиональная трудовая реабилитация, социальная реабилитация.

Предметом в психосоматике выделены психосоматические заболевания, соответственно, любое психосоматическое заболевание можно обозначить как свойство человеческого организма как системы. При этом необходимо понимать, что данное определение не рассматривает по отдельности части, оно состоит из совокупности психических и физиологических (включая наследственные) свойств индивида. Понимание того, что взаимодействие этих подсистем с окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание, а понимание эффективного воздействия, включая методы психотерапии, приведет к хорошему результату.

Нельзя отрицать роль и воздействия нагрузок на программы генетической защиты в историческом аспекте. Научно доказана взаимосвязь, что организму для приспособления к окружающей среде важны психические возможности, не меньше, а иной раз и больше, чем приспособление через тело. В книге «Смертельные эмоции» Д. Колберт показал, как подавляя эмоции человек становится сам причиной разрушительных процессов в своем организме, так как первоначальная функция эмоций связана с мобилизацией организма на защиту в встраиваемый социальный контекст.

По современным представлениям качестве объекта исследований психосоматики как науки выделили психосоматические состояния, болезни и расстройства. Можно наблюдать не отдельные изменения или нарушения – а выделены три группы болезненных психосоматических состояний человека:

– проявление психических расстройств на телесном уровне (т.е. те случаи, когда психологические нарушения «вылезают наружу» в виде различных болезненных физических реакций);

– физиологические патологии и различные заболевания, формирующиеся под влиянием психогенных факторов, в частности психотравмирующих ситуаций;

– проявление физиологических отклонений на психологическом уровне (случаи обратного действия, когда телесные заболевания и расстройства существенно сказываются на психологическом состоянии и психическом здоровье).

В свою очередь первые две группы принято разделять на три вида: конверсионные реакции, функциональные расстройства и психосоматозы.

Таким образом, на сегодняшний день психосоматика – это развивающая отрасль в медицине, которая имеет важное практическое значение, знание которого существенно влияет на картину болезни.

1.3. Психосоматические расстройства и заболевания: конверсионные симптомы, функциональные синдромы, психосоматозы

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку, то есть общее название тех ситуаций, когда у человека происходит болезненное состояние без объективных причин. Данные симптомы относят к сложным феноменам. Проявление симптома – является своеобразной игрой нашего подсознания и имеет символический характер, который понимается как попытка справится со сложной ситуацией. демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Кроме того, данные симптомы могут сопровождаться механизмами вытеснения. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Функциональные синдромы. Проявления психосоматических расстройств второй группы выглядят как нарушения каких-либо органов или целых систем организма, при неопределенных жалобах. Так пациент может одновременно указывать на то «больное» место или систему, где нет никаких органических повреждений. Эти нарушения могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Врач затрудняется с установлением диагноза относительно этой симптоматики. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Подобные нарушения описывал Александер, как телесные проявления, которые сопровождаются признаками эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами.

Психосоматозы – психосоматические болезни в более узком смысле. В группу этих болезней отнесены те, где первично проявляется телесная реакция на конфликтное переживание. Данный вид характеризуется и предрасположенностью, что может влиять на выбор органа при реакции организма на ситуацию. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Для пациентов свойственны конфликты: близости – дистанцирования и конфликт зависимости – независимости. Кроме того – эти люди характеризуются ригидностью, повышенным чувством долга, независимостью и другими качествами.

Первоначально, Ф. Александер в 1950 г. выделил 7 психосоматозов: бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

Данные психсоматозы и наличие болезненных проявлений характеризуют клиентов следующим образом.

Гипертония – интерперсональное напряжение между агрессивными импульсами и чувством зависимости (большой социальный контроль, нереализованная потребность во власти). У такой личности часто присутствуют противоречивые стремления: направленность на прямоту, откровенность и вежливость, учтивость, стремление избегать конфликтов.

Язва – потребность человека в защите, поддержке и опеке. Одновременно – сила, самостоятельность и независимость к которым он стремится.

Бронхиальная астма – противоречие между желанием нежности и страхом перед ней. Конфликт «владеть – отдать». Часто истерический характер и неспособность выпустить гнев наружу, что приводит к приступам удушья.

Сахарный диабет – чувство хронической неудовлетворенности.

Нейродермит, псориаз – пассивность, проблемы с самоутверждением.

Язвенный колит – часто возникает после потери объекта и катастроф переживания. Заниженная самооценка, большая чувствительность к собственным неудачам, сильное стремление к зависимости и опеке.

Ревматоидный артрит – застывшая и преувеличенная позиция, демонстрация высокого уровня самоконтроля. Тенденция к самопожертвованию и преувеличенная потребность помочь окружающим, но эта помощь носит агрессивную окраску.

Коронарная болезнь (болезнь менеджеров) – характерна для активных и предприимчивых людей. Коронарный тип личности, предрасположенный к инфаркту миокарда – высокий уровень притязаний, выраженное влечение к достижению цели, стремление к конкурентной борьбе. Стремится сделать все быстрее и лучше всех, одержим этим стремлением. Постоянно напряжен, систематически преодолевает чувство усталости. В случае появления неконтролируемой ситуации, утрате контроля и самообладания может возникнуть ишемия.

На сегодняшний день в этот список входят около 100 заболеваний – стенокардия, инфаркт миокарда, мигрень, различные кожные и аллергические заболевания, ожирение, сахарный диабет, остеохондроз, радикулит, ревматизм, рак, инфекционные заболевания и пр.

Выделяя причины возникновения психосоматических расстройств, необходимо отметить неоднородность факторов, влияющих на уязвимость и степень переживания человека воздействия различного рода нагрузок, включая психоэмоциональные стрессы.

На рисунке 2. Можно видеть, что существует как минимум три основных фактора, которые влияют на возникновение психосоматической реакции. На сегодняшний день американский гипнолог Лесли Лекрон наиболее ярко представил классификацию психологических причин возникновения психосоматических реакций, но данная классификация вызывает массу споров, в связи околонаучным подходом самого автора. Однако ученые согласны, что причинами могут быть – внутренний конфликт индивида, самонаказание и вторичная выгода самой болезни.

Рисунок 2. Причины психосоматических реакций О.Л. Литвиной

Основные факторы психосоматических расстройств:

– неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

– наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;

– нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);

– личностными особенностями;

– психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

– фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

– особенностями психотравмирующих событий.

Соответственно, многие исследования показывают и механизм формирования психосоматического расстройства. Одним из важных условий, на которое стоит обратить внимание – это длительность формирования (например, психосоматоза) реакции организма на гнетущую ситуацию, одномоментной реакции не возникает. Например,

1. Человек решил перейти на другую работу, чтобы разрешить финансовые проблемы, но работа оказалась не совсем по его статусу и не соответствовала ожиданиям по заработной плате. Соответственно, запускаются механизмы защиты и человека гнетет – разочарование, злость, раздражение. Поэтому при выходе на работу он начинает все чаще «болеть».

2. Руководитель высказал необоснованное недовольство работой сотруднику, публично. Сотрудник был публично оскорблен и опозорен. Ему становится крайне не по себе, после пережитого позора. На следующее заседание можно наблюдать картину, когда сотрудник не появится – так как организм «отказался» посещать такие мероприятия.

Во всех вышеперечисленных ситуациях – психический фактор выступает как пусковой механизм психосоматоза. Таким образом, при наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражается соответствующую ему систему органов, и происходит формирование психосоматического заболевания.

1.4. Методы исследования

Изучение взаимосвязи взаимодействия телесных и душевных процессов как было отмечено ранее не является достаточно разработанным. Однако понимание того, что связь существует и требует дополнительных разработок в этой теме является актуальным. При постановке психосоматического диагноза Бройтигам выделил два основных метода: диагностическая беседа и психологическое тестирование. Цель данных методов заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями. Для этого необходимо знание о личности пациента, условия его развития и пр.

Диагностическая беседа. Цель беседы – выявить смысловую связь у пациента с внешней и внутренней историей его жизни. Время проведение беседы по разным источникам варьируется от 30 до 60 минут. При беседе рекомендуется гибкое структурирование:

Цель визита. На данном этапе необходимо, чтобы клиент своими словами описал свое состояние, обратить внимание на то – какими речевыми оборотами владеет клиент в описании своих жалоб на здоровье. Если клиент самостоятельно называет свой диагноз, то рекомендуется прояснить – его понимание симптомов данного диагноза.

Вторым этапом рекомендуется выяснить долготу проявления симптоматики относительного данного заболевания. Здесь важно, чтобы клиент мог вспомнить подобные реакции организма на схожие переживания в анамнезе жизни.

Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из неё?». Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.

Рисунок 3. Анамнез в психосоматике

При выявлении подобных реакциях в ранние сроки – стоит обратить внимание на наследственность и поговорить о родителях и семье.

Создание итоговой картины. Анализ полученных данных (рисунок 3).

Диагностическая беседа благодаря своей рациональности в благоприятных случаях имеет характер проясняющего и высвобождающего акта и, следовательно, терапевтический характер.

Психологическое тестирование. Психологические тесты – это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в её переживаниях и поведении. В отличие от беседы тесты помогают составить объективную оценку состояния пациента. Наиболее распространённый , например, тест MMPI, который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации-феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия). Однако огромным минусом является время проведения данного теста. Поэтому многие исследователи в своем арсенале имеют проективные методики: тест Розенцвейга и пр. Однако особое внимание обратим, что психологические тесты дополняют общую диагностику. Бройтигам (1998 г.) отмечал важность выбора комплекса и тестовых методик, где должны быть учтены следующие принципы:

1. Относительная простота применяемых методик.

2. Быстрота их проведения.

3. Полнота изучения исследуемого явления.

4. Взаимная дополняемость применяемых методик.

5. Высокая суммарная валидность.

6. Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

На сегодняшний день список моделей исследования значительно расширен.

Типичные модели исследования:

1. Метод поперечных срезов. В данном случае психические и телесные характеристики измеряются одновременно. Положительные моменты методы: Метод не требует больших временных затрат. Используются статистические процедуры. Минусы: так как заболевание развивается достаточно длительное время, то данный метод не может обеспечить четкое понимание связи между причинами и следствием.

2. Лонгитюдный метод. Этот метод интересен и является уникальным, так как позволяет измерять различные психологические и социальные факторы на разных временных этапах развития испытуемого. Делаются первичные замеры, спустя какое-то время – замеры повторяются. Положительный аспект метода: позволяет подтвердить или опровергнуть влияние психических процессов на соматическом уровне за счет временного измерения. Минус: Сложность измерения из-за длительного наблюдения, долгого по времени.

3. Эксперимент. Данный метод является общепризнанным. Положительные аспекты: наглядность. Минус: не выявляет прямую зависимость причинно-следственных отношений.

4. Оценка эффективности. В этом случае предполагается, что, если та или иная психологическая интервенция, направленная на решение конкретной проблемы, была эффективной (улучшилось состояние здоровья, изменилось поведение), следовательно, данная проблема может рассматриваться как этиологический фактор. В области психосоматики широко известно исследование Д. Шпигеля с соавторами (Spiegel et al., 1989), посвященное оценке эффективности терапии пациентов, страдающих раком. Этот метод также используется для выявления факторов безопасного и рискованного поведения Минус метода в том, что возникает трудности определения «эффективности».

5. Нарративный анализ. Данный метод включает в себя устное или письменное повествование истории действий испытуемого. Важными особенностями нарратива являются: конструируемый и передаваемый при его посредстве личностный смысл;

– воздействие, которое он оказывает на аудиторию,

– влияние, которое он испытывает со стороны аудитории;

– наличие одной или нескольких сюжетных линий;

– влияние на чувство самоидентичности;

– стратегия действий, которая строится на его основе;

– эстетические характеристики.

Этот метод наиболее популярный.

6. Фокус-группы. Данный метод используется чаще для сравнения того или иного качества, фактора и пр.