Read the book: «Schematherapie»
Die Autoren
Dr. sc. hum. Matias Valente, Psychologischer Psychotherapeut. Aufbau des Schematherapie-Programms der Psychosomatischen Abteilung des Klinikums am Weissenhof in Weinsberg, bis 2019 dort Ltd. Psychologe. In eigener Praxis in Schwäbisch Hall niedergelassen sowie als Dozent und Supervisor für Verhaltenstherapie und Schematherapie tätig. Co-Leitung des Stuttgarter Instituts für Schematherapie (IST-S).
Dr. med. Eckhard Roediger, Neurologe, Psychiater und Arzt für Psychotherapeutische Medizin, Ausbildungen in tiefenpsychologischer und Verhaltenstherapie. Vormals Aufbau und Leitung der Psychosomatischen Abteilung am Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe in Berlin, seit 2007 niedergelassen in Frankfurt/Main und als Dozent und Supervisor für Verhaltenstherapie und Schematherapie tätig. Mitglied des Gründungsvorstandes der Internationalen Gesellschaft für Schematherapie (ISST), ehem. deren Präsident. Leiter des Frankfurter Instituts für Schematherapie (IST-F).
Matias Valente Eckhard Roediger
Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Pharmakologische Daten verändern sich ständig. Verlag und Autoren tragen dafür Sorge, dass alle gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Eine Haftung hierfür kann jedoch nicht übernommen werden. Es empfiehlt sich, die Angaben anhand des Beipackzettels und der entsprechenden Fachinformationen zu überprüfen. Aufgrund der Auswahl häufig angewendeter Arzneimittel besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.
Es konnten nicht alle Rechtsinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar nachträglich gezahlt.
Dieses Werk enthält Hinweise/Links zu externen Websites Dritter, auf deren Inhalt der Verlag keinen Einfluss hat und die der Haftung der jeweiligen Seitenanbieter oder -betreiber unterliegen. Zum Zeitpunkt der Verlinkung wurden die externen Websites auf mögliche Rechtsverstöße überprüft und dabei keine Rechtsverletzung festgestellt. Ohne konkrete Hinweise auf eine solche Rechtsverletzung ist eine permanente inhaltliche Kontrolle der verlinkten Seiten nicht zumutbar. Sollten jedoch Rechtsverletzungen bekannt werden, werden die betroffenen externen Links soweit möglich unverzüglich entfernt.
1. Auflage 2020
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-035980-2
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-035981-9
epub: ISBN 978-3-17-035982-6
mobi: ISBN 978-3-17-035983-3
Geleitwort zur Reihe
Die Psychotherapie hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich gewandelt: In den anerkannten Psychotherapieverfahren wurde das Spektrum an Behandlungsansätzen und -methoden extrem erweitert. Diese Methoden sind weitgehend auch empirisch abgesichert und evidenzbasiert. Dazu gibt es erkennbare Tendenzen der Integration von psychotherapeutischen Ansätzen, die sich manchmal ohnehin nicht immer eindeutig einem spezifischen Verfahren zuordnen lassen.
Konsequenz dieser Veränderungen ist, dass es kaum noch möglich ist, die Theorie eines psychotherapeutischen Verfahrens und deren Umsetzung in einem exklusiven Lehrbuch darzustellen. Vielmehr wird es auch den Bedürfnissen von Praktikern und Personen in Aus- und Weiterbildung entsprechen, sich spezifisch und komprimiert Informationen über bestimmte Ansätze und Fragestellungen in der Psychotherapie zu beschaffen. Diesen Bedürfnissen soll die Buchreihe »Psychotherapie kompakt« entgegenkommen.
Die von uns herausgegebene neue Buchreihe verfolgt den Anspruch, einen systematisch angelegten und gleichermaßen klinisch wie empirisch ausgerichteten Überblick über die manchmal kaum noch überschaubare Vielzahl aktueller psychotherapeutischer Techniken und Methoden zu geben. Die Reihe orientiert sich an den wissenschaftlich fundierten Verfahren, also der Psychodynamischen Psychotherapie, der Verhaltenstherapie, der Humanistischen und der Systemischen Therapie, wobei auch Methoden dargestellt werden, die weniger durch ihre empirische, sondern durch ihre klinische Evidenz Verbreitung gefunden haben. Die einzelnen Bände werden, soweit möglich, einer vorgegeben inneren Struktur folgen, die als zentrale Merkmale die Geschichte und Entwicklung des Ansatzes, die Verbindung zu anderen Methoden, die empirische und klinische Evidenz, die Kernelemente von Diagnostik und Therapie sowie Fallbeispiele umfasst. Darüber hinaus möchten wir uns mit verfahrensübergreifenden Querschnittsthemen befassen, die u. a. Fragestellungen der Diagnostik, der verschiedenen Rahmenbedingungen, Settings, der Psychotherapieforschung und der Supervision enthalten.
Nina Heinrichs (Bremen)
Rita Rosner (Eichstätt-Ingolstadt)
Günter H. Seidler (Dossenheim/Heidelberg)
Carsten Spitzer (Rostock)
Rolf-Dieter Stieglitz (Basel)
Bernhard Strauß (Jena)
Die Buchreihe wurde begründet von Harald J. Freyberger, Rita Rosner, Ulrich Schweiger, Günter H. Seidler, Rolf-Dieter Stieglitz und Bernhard Strauß.
Inhalt
1 Geleitwort zur Reihe
2 1 Ursprung des Verfahrens
3 1.1 Jeffrey Young und der Weg von der traditionellen kognitiven Verhaltenstherapie zur Schematherapie
4 1.2 Die moderne Schematherapie
5 2 Verwandtschaft mit anderen Verfahren
6 2.1 Kognitive Therapie
7 2.2 Verhaltenstherapie
8 2.3 Psychodynamische Therapie
9 2.4 Gestalttherapie
10 2.5 Achtsamkeitsbasierte Therapien und »dritte Welle« der Verhaltenstherapie
11 3 Wissenschaftliche und therapietheoretische Grundlagen
12 3.1 Emotionale Grundbedürfnisse
13 3.1.1 Emotionale Grundbedürfnisse nach J. Young
14 3.1.2 Das Modell von Klaus Grawe
15 3.1.3 Emotionale Grundbedürfnisse aus einer dimensionalen Perspektive: Bindung und Selbstbehauptung
16 3.2 Emotionsgeneration und -regulation
17 3.2.1 Was sind Emotionen?
18 3.2.2 Basisemotionen und das evolutionspsychologische Model von Paul Ekman
19 3.2.3 Neurobiologische Aspekte
20 3.2.4 Psychologische Modelle
21 3.3 Die Biologie frühkindlicher Erfahrungen
22 3.4 Mentalisierung, soziales Lernen und Empathie
23 3.5 Das Attraktorenmodell und der Beitrag der Synergetik
24 3.6 Die Lerntheorie der Schemaentstehung
25 3.7 Frühe maladaptive Schemata
26 3.7.1 Emotionale Entbehrung
27 3.7.2 Verlassenheit und Instabilität
28 3.7.3 Misstrauen und Missbrauch
29 3.7.4 Unzulänglichkeit und Scham
30 3.7.5 Soziale Isolation und Entfremdung
31 3.7.6 Abhängigkeit und Inkompetenz
32 3.7.7 Verletzbarkeit
33 3.7.8 Verstrickung und Unentwickeltes Selbst
34 3.7.9 Versagen/Erfolglosigkeit
35 3.7.10 Anspruchshaltung/Grandiosität
36 3.7.11 Unzureichende Selbstkontrolle
37 3.7.12 Unterordnung/Unterwerfung
38 3.7.13 Selbstaufopferung
39 3.7.14 Streben nach Zustimmung und Anerkennung
40 3.7.15 Emotionale Gehemmtheit
41 3.7.16 Überhöhte Standards
42 3.7.17 Negatives Hervorheben
43 3.7.18 Strafneigung
44 3.8 Unkonditionale und konditionale Schemata
45 3.9 Relevanz des Schemamodells in der klinischen Praxis
46 3.10 Schema-Bewältigungsreaktionen
47 3.10.1 Das Problem mit dem Konzept von Bewältigungsstilen
48 3.11 Schema-Modi
49 3.11.1 Das Modusmodell in der »gesunden Persönlichkeit«
50 3.11.2 Kindmodi
51 3.11.3 Elternmodi (»kritische Modi«)
52 3.11.4 Bewältigungsmodi
53 3.12 Das dimensionale Verständnis des Modusmodells
54 3.12.1 Internalisierende Persönlichkeiten
55 3.12.2 Externalisierende Persönlichkeiten
56 3.13 Der integrative Modus des gesunden Erwachsenen
57 3.14 Schematherapie und die 3. Welle der Verhaltenstherapie
58 3.14.1 Das Modell der Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
59 3.14.2 Der Erwachsenenmodus aus einer ACT-Perspektive
60 4 Kernelemente der Diagnostik
61 4.1 Anamnese, klinische Diagnostik und wichtigste Problembereiche
62 4.2 Lebensfallen (»life patterns«)
63 4.3 Lebensgeschichte und prägende biografische Bilder
64 4.3.1 Erhebung biografischer Daten
65 4.4 Schemata, Schemabewältigung und Modi
66 4.5 Grafische Darstellung des Modusmodells
67 4.5.1 Deskriptive Modelle
68 4.5.2 Dynamische Modelle
69 4.6 Therapieziele und Behandlungsplanung
70 4.6.1 Reduktion dysfunktionaler Bewältigung
71 4.6.2 Entmachtung kritischer Modi
72 4.6.3 Selbstfürsorglicher Umgang mit Kindmodi
73 4.6.4 Stärkung des gesunden Erwachsenen
74 5 Kernelemente der Behandlung
75 5.1 Allgemeine therapeutische Wirkfaktoren
76 5.2 Emotionale Aktivierung und Toleranzfenster
77 5.2.1 Herunterregulation bei Übererregung
78 5.2.2 Aktivierung bei Untererregung
79 5.3 Psychoedukation und Vermittlung des Modells
80 5.4 Ist eine Stabilisierungsphase notwendig?
81 5.5 Therapeutische Grundhaltung in der Schematherapie
82 5.6 Behandlungsstruktur
83 5.7 Konkretes Vorgehen und Sitzungsaufbau
84 5.7.1 Inhalts- und Prozessebene
85 5.8 Übungen in der Schematherapie
86 5.8.1 Interventionsspektrum
87 5.9 Imaginationstechniken
88 5.9.1 Ziele der Imaginationsarbeit
89 5.9.2 Die besondere Sprache der Imagination
90 5.9.3 Imaginatives Überschreiben (imagery rescripting)
91 5.10 Modusdialoge auf Stühlen
92 5.10.1 Ziele der Arbeit mit Stühlen
93 5.10.2 Praktische Empfehlungen
94 5.10.3 Die besondere Sprache der Modus-Dialoge
95 5.10.4 Zwei-Stühle-Technik
96 5.10.5 Stühle-Übungen bei internalisierender Modusdynamik
97 5.10.6 Stühle-Übungen bei externalisierender Modusdynamik
98 5.10.7 Arbeit mit Symbolen, Modus-Karten und echten Fotos
99 5.10.8 Stühle-Arbeit vor einem Ganzkörperspiegel
100 5.11 ACT-Strategien und das Training des Erwachsenenmodus
101 5.11.1 Der Erwachsenenmodus als Beobachter
102 5.11.2 Der Erwachsenenmodus und die Freiheit von innerer aversiver Kontrolle
103 5.11.3 Der Erwachsenenmodus und tatkräftiges Handeln
104 5.12 Verwendung von Arbeitsblättern
105 5.13 Kognitive Techniken
106 5.14 Verhaltensbezogene Interventionen
107 6 Klinisches Beispiel
108 6.1 Fallkonzeption
109 6.2 Diagnostik und Modusbewusstsein
110 6.3 Imaginationsarbeit und Traumabehandlung
111 6.4 Konkrete Veränderungen
112 6.5 Behandlungsbeendigung
113 7 Indikation und Hauptanwendungsgebiete
114 7.1 Wie relevant ist Schematherapie im psychotherapeutischen Alltag?
115 7.2 Kombinierte Behandlung von Persönlichkeits- und Achse-I-Störungen
116 7.3 Störungsspezifizität und prozessorientiert-transdiagnostisches Vorgehen
117 8 Settings
118 8.1 Ambulante Einzelpsychotherapie
119 8.2 Gruppentherapie (GST)
120 8.3 Schematherapie mit Paaren (ST-C)
121 8.4 Schematherapie mit Kindern und Jugendlichen (ST-CA)
122 8.5 Teil- und vollstationäre Schematherapie
123 9 Therapeutische Beziehung
124 10 Evidenz
125 11 Institutionelle Verankerung und Infos zur Aus-, Fort- und Weiterbildung
126 Literatur
127 Sachwortverzeichnis
1 Ursprung des Verfahrens
1.1 Jeffrey Young und der Weg von der traditionellen kognitiven Verhaltenstherapie zur Schematherapie
Die Schematherapie wurde von Jeffrey Young in den USA entwickelt. Young studierte Psychologie und bildete sich zunächst als Verhaltenstherapeut bei Joseph Wolpe weiter. Anschließend promovierte er unter der Leitung von Aaron Beck und absolvierte dabei sein Training als Kognitiver Therapeut an Becks Institut für kognitive Verhaltenstherapie in New York, um anschließend dessen Direktor für Forschung und Lehre zu werden. Insbesondere während der Arbeit mit Patienten mit chronifizierten depressiven Störungen und Ängsten, sah er sich mit den Grenzen der traditionellen kognitiven Verhaltenstherapie konfrontiert, welche keine anhaltende Besserung zu erzielen schien. Young gründete aus diesem Grund eine Arbeitsgruppe, um sich diesen Patienten zu widmen und entwickelte die Hypothese, dass die Schwierigkeiten bei der Behandlung solcher Patienten zum größten Teil auf komorbide »charakterologische Probleme« (heute Persönlichkeitsstörungen) zurückzuführen waren. Young und sein Team versuchten zunächst, handlungs- und situationsübergreifende Muster herauszuarbeiten und erweiterten das im Rahmen der kognitiven Therapie bekannte Konzept der Grundannahmen oder -überzeugungen. Dabei entstand das für die Schematherapie zentrale Konzept von frühen maladaptiven Schemata, definiert als ein »weit gestecktes und umfassendes Thema oder Muster, welches in der Kindheit oder Adoleszenz entsteht und sich im Laufe des Weiteren Lebens verstärkt«. Dieses Muster ist »stark dysfunktional und besteht aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen, die sich auf den Betreffenden selbst und seine Kontakte zu anderen Menschen beziehen« (Young et al. 2005, S. 36). Anders als in der traditionellen Kognitiven Therapie beinhaltete sein Schemakonzept nicht nur kognitive, sondern auch emotionale, physiologische und interpersonale Aspekte. Young erweiterte nicht nur die theoretischen Grundlagen, sondern auch die Behandlungskonzepte. Insbesondere inspiriert durch Gestalttherapie und humanistische Verfahren setzte er neben den kognitiven Techniken zahlreiche erlebnisorientierte Techniken ein, insbesondere Imaginationsübungen und Übungen mit mehreren Stühlen. Darüber hinaus legte er einen großen Wert auf die Gestaltung der therapeutischen Beziehung in Form der sogenannten »begrenzten elterlichen Fürsorge«. Seine erste Publikation zur »schemafokussierten Therapie« erfolgte bereits im Jahr 1990 (Young 1990).
1.2 Die moderne Schematherapie
Auch wenn dieses erste Modell neue Therapietechniken einsetzte, war es konzeptuell noch stark an die kognitive Therapie angelehnt. In der intensiven Arbeit mit Patienten mit narzisstischen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen sah sich Jeffrey Young gewissermaßen »gezwungen«, sein Konzept zu erweitern. Denn das Schemamodell erwies sich einerseits als zu komplex, andererseits aber auch als zu statisch, um die rasch wechselnden emotionalen Zustände der Patienten optimal zu konzeptualisieren und v. a. praxisorientiert zu operationalisieren. Insbesondere die Borderline-Patientengruppe zeigte in so vielen Schemata auffällig hohe Werte, dass sich mit dem Schemakonzept alleine keine praktikable Fallkonzeption entwickeln ließ. Daraufhin erweiterten Young et al. (2005) das erste Schemamodell zum Schema-Modus-Modell weiter, das stärker auf die im Hier und Jetzt aktualisierten inneren Zustände der Patienten und deren Klärung und Bewältigung abzielt. Das Konzept von einem »Schemamodus« als komplexer Aktivierungszustand, welcher die Gesamtheit der kognitiven und emotionalen Reaktionen sowie die daraus resultierenden Handlungstendenzen zu einem bestimmten Zeitpunkt beinhaltet, stellte eine deutliche Weiterentwicklung des klassischen kognitiven Verständnisses dar und ermöglichte letztendlich die Entwicklung der modernen Schematherapie.
Ein »Meilenstein« in der Entwicklung der modernen Schematherapie stellt die Arbeit von Arnoud Arntz hinsichtlich der Manualisierung (Arntz und van Genderen 2009) und der empirischen Untersuchung (Giesen-Bloo et al. 2006) der Schematherapie für Patienten mit Borderline-Störungen an der Universität Maastricht dar. In den letzten zehn Jahren erfolgten zahlreiche Studien und Wirksamkeitsuntersuchungen, insbesondere in den Niederlanden und in Deutschland. So kann die Schematherapie in ihrer modernen Form als evidenzbasiertes Verfahren zur effektiven Behandlung von Persönlichkeitsstörungen verstanden werden. In Deutschland, Österreich und der Schweiz wird die Schematherapie nicht als eigenständige Methode, sondern überwiegend als ein strukturiertes Konzept innerhalb der Verhaltenstherapie angesehen, welches Techniken aus verschiedenen Methoden konsistent in das Verhaltenstherapie-Paradigma integriert. So wird sie auch in diesem Buch dargestellt.
2 Verwandtschaft mit anderen Verfahren
2.1 Kognitive Therapie
Im Rahmen der sogenannten »kognitiven Wende« in den 1970er Jahren (Beck 1967; Ellis 1969) wurde der kognitiven Informationsverarbeitung und insbesondere automatisch ablaufenden Gedanken und dysfunktionalen Grundannahmen eine entscheidende Rolle in der Verhaltenssteuerung und somit in der Entstehung und Aufrechterhaltung psychopathologischer Symptome zugesprochen. Wie bereits dargestellt entstand die Schematherapie zunächst als Weiterentwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie. Insbesondere das zentrale Konzept von maladaptiven Schemata kann aus einer theoretischen Perspektive mit dem Konzept dysfunktionaler Grundannahmen in Verbindung gebracht werden. Young legte jedoch einen viel größeren Wert auf die emotionalen und interpersonellen Aspekte als auf die kognitiven.
Die neurobiologische Forschung relativierte in den letzten Jahren zunehmend die Rolle explizit-kognitiver Prozesse für die Verhaltenssteuerung und zeigte, dass wesentliche Prozesse im Zusammenhang mit der Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen v. a. emotionaler Natur sind und unbewusst reguliert werden (Roth 2001). Die moderne kognitive Therapie versucht diesen Ergebnissen zu entsprechen, indem sie auch »implizite« Kognitionen in die Konzeptualisierung psychopathologischer Symptome einbezieht (Beck et al. 2004). Die Schematherapie geht jedoch konsequent einen Schritt weiter, indem sie die emotionalen, z. T. unbewussten Prozesse durch erlebnisorientierte Techniken direkt aktiviert und sie zu einem zentralen Gegenstand der Therapie macht.
In der Betrachtung des konkreten therapeutischen Vorgehens zeigen sich insgesamt klare Unterschiede. Kognitive Techniken sind häufig primär auf »Inhalte« fokussiert und haben das wesentliche Ziel, ungünstige/unrealistische Kognitionen zu korrigieren. In der Schematherapie achtet man jedoch viel mehr auf den Kontext und die Funktionalität von Kognitionen, insbesondere bei der Betrachtung interpersoneller Konflikte.
