Salud del Anciano

5. Envejecimiento del tracto urinario
5.1 Tracto urinario superior: riñones y uréteres

Los ancianos pueden mantener su homeostasis fisiológica normal, aunque todos tienen algún grado de deterioro en su función renal y esta se compromete seriamente ante situaciones de estrés. Otro dato importante es que en la vejez hay una mayor susceptibilidad de los riñones a lesión y a daño renal. Ahora es claro que la disminución de la función renal al envejecer es completamente variable y que, al igual que el sistema respiratorio, el urinario ve afectado de manera considerable por factores medioambientales.

La masa renal alcanza cerca de 400 gramos hacia la cuarta década, cuando empieza a disminuir entre 20 y 30% en promedio, para llegar a cerca de 300 gramos en la novena década, esta pérdida es mayor en la corteza que en la médula, lo que conlleva el adelgazamiento del parénquima cortical renal.

El número de nefronas disminuye entre el 30 y el 50% generalmente por glomeruloesclerosis y hialinización; cerca del 1% de los glomérulos están escleróticos en el adulto joven, este porcentaje aumenta del 10 al 30% a los 80 años. Hay disminución de la superficie efectiva de filtración, por aumento progresivo del tejido conectivo intersticial y de las células mesangiales, glomeruloesclerosis focal y engrosamiento de la membrana basal glomerular. También hay aumento de la matrix mesangial. Existe fibrosis tubulointersticial, asociada con inflamación intersticial y activación de fibroblastos y disminución del número y tamaño de los túbulos colectores y distales, con desarrollo de divertículos que pueden contener bacterias, así, los quistes simples son comunes al envejecer.

El cambio vascular primario es la disminución de la perfusión renal, debido a la hialinización y al colapso de los penachos glomerulares en las nefronas corticales y formación de puentes entre la arteriola aferente y eferente en las nefronas yuxtamedulares, aumentando el flujo sanguíneo y contribuyendo al déficit de concentración de orina por interferencia del mecanismo de contracorriente. Las nefronas medulares no tienen cambios.

Los principales cambios funcionales son:

• El flujo plasmático renal disminuye 10% por década después de los 40 años, especialmente en la corteza. Esto es probablemente el resultado de la combinación de la disminución del gasto cardiaco y los cambios en los vasos sanguíneos.

• La tasa de filtración glomerular disminuye progresivamente 1 ml/min por año entre los 40 y los 80 años (8 ml/min/1,73 m² por década después de 30 años). Este cambio se acompaña de aumento en la resistencia tanto de la arteriola aferente como de la eferente. Sin embargo, el 30% de los ancianos no sufren cambios y entre un 5 y un 10% sufren deterioro acelerado, aun en ausencia de patología identificable.

• La caída en el aclaramiento de la creatinina con la edad va paralela con la reducción de la tasa de filtración glomerular y no se acompaña de aumento en la concentración de la creatinina sérica, la cual permanece sin cambios durante la vida debido a que la disminución de masa muscular con el envejecimiento va de la mano de menor producción de creatinina.

• Existe un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular, que lleva a un aumento en la excreción urinaria de proteínas.

• Existe una disminución de la capacidad de concentrar y diluir orina, como también una alteración de la capacidad de conservar sodio que hacen que la respuesta a cambios hidroelectrolíticos sea más lenta y menos efectiva.

• Disminución de la habilidad para excretar la carga ácida sumada a deterioro en la secreción de potasio.

Estos cambios funcionales predisponen a una mayor vulnerabilidad ante las noxas tanto internas, como deshidratación o baja perfusión, o externas, como cambios súbitos de temperatura o fármacos nefrotóxicos.

5.2 Tracto urinario inferior: vejiga y tracto de salida

La vejiga y su tracto de salida están diseñados para depositar orina, tienen suficiente capacidad para mantenerla allí por horas y un eficiente sistema de evacuación bajo control voluntario. Los requerimientos para esta función incluyen trasmisión normal de la sensación de vejiga llena, trasmisión central y procesamiento subconsciente, reconocimiento consciente y procesamiento, coordinación de la relajación de esfínteres y aumento de la presión de la vejiga por la contracción del detrusor y función biomecánica normal de la vejiga y su tracto de salida, así como reflejos de vaciamiento y almacenamiento vesicales y uretrales intactos. Actualmente es clara la relación de vías de señalización no urinarias para la micción (piel e intestino), además de la asociación de movilidad y cognición de síntomas urinarios, lo que muestra que es clave la integración central para una correcta micción, más allá del concepto de micción como reflejo.

También se ha determinado que existe una gran variedad de cambios en los mecanismos anteriormente planteados, pero que no guardan relación con el grado de sintomatología que pueden presentar los ancianos. La complejidad y la naturaleza del control miccional y su control cerebral hacen que se dificulte establecer los parámetros fisiológicos de cambio al envejecer, además, es necesario anotar que la mayoría de los estudios proceden de modelos animales (ver capítulo 50).

6. Sistema gastrointestinal

El proceso de envejecimiento tiene efectos clínicos significativos en la motilidad oro faríngea y esofágica superior, en la función colónica, en la inmunidad gastrointestinal y en el metabolismo de los medicamentos, estos cambios son menos acentuados que en otros sistemas. Frecuentemente, es difícil distinguir cambios fisiológicos que ocurren con el envejecimiento, de procesos subclínicos de enfermedad, Por lo regular, un leve deterioro de la función por envejecimiento puede verse alterado por la superposición de alguna enfermedad o el consumo de algún medicamento. En la figura 10.2 se muestran los principales cambios del sistema gastrointestinal.

Figura 10.2 Envejecimiento del sistema gastrointestinal

EES: Esfínter esofágico superior. LEI: Esfínter esofágico inferior

Fuente: Hall E. Aging of the gastrointestinal system. In: Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2018.

En cuanto a la función faringoesofágica, la disminución de masa magra corporal origina disfunción en las fases oral y faríngea de la deglución y la masticación, predisponiendo al desarrollo de disfagia y al aumento del riesgo de aspiración. Aún continúa la controversia sobre la existencia del presbiesófago, es decir, de los cambios que se dan en el esófago al envejecer, como la presencia de contracciones terciarias no propulsoras, el retraso del vaciamiento esofágico y la moderada dilatación uniforme del esófago con relajación del esfínter inferior, los cuales hacen que las alteraciones funcionales esofágicas, como el espasmo difuso, sean más frecuentes en ancianos, principalmente en mayores de 80 años.

Por otra parte, parece existir una restricción del vaciamiento gástrico de líquidos, pero no de sólidos, probablemente por reducción de la contractilidad del fundus gástrico, esto hace que se tenga mayor riesgo de desarrollar gastritis por el uso de medicamentos, especialmente, por el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES). También, está disminuida la percepción de distensión gástrica que colabora en la anorexia del envejecimiento. La disminución de la masa de células parietales hace que se reduzca la producción de ácido, lo que lleva al aumento de la susceptibilidad de infección por Helicobacter pylori. La atrofia de la mucosa gástrica se debe a la muerte celular acelerada o a la disminución de la renovación de células epiteliales, por lo que en los ancianos es más frecuente la gastritis atrófica crónica que puede llevar a la metaplasia intestinal, un posible precursor del cáncer de estómago. Además, se disminuyen los factores citoprotectores, lo que incrementa el riesgo de infección por Helicobacter pylori y aumenta la susceptibilidad a lesiones por medicamentos.

En los ancianos, aunque el tiempo de tránsito intestinal no está alterado, a pesar de la disminución del número de neuronas en la pared del intestino delgado, las vellosidades intestinales se acortan y se aplanan lo que lleva a una reducción de las disacaridasas, especialmente de la lactasa, lo que produce intolerancia a los lácteos. Al parecer la absorción de proteínas y grasas permanece intacta, pero existe una alteración en la absorción de micronutrientes, vitamina D, ácido fólico, vitamina B12, calcio, cobre, zinc, ácidos grasos y colesterol, que colaboran en la anorexia del envejecimiento.

Por otro lado, la mucosa del colon se torna atrófica y la muscularis mucosa se hipertrofia. El tránsito colónico es más lento por disminución de la inervación y lleva a un aumento del diámetro del colon; la enfermedad diverticular es mucho más frecuente, 30% de los mayores de 60 años la sufren. La esclerosis del esfínter anal hace que se produzca una pérdida de la elasticidad muscular, lo que lleva a una disminución de la presión contráctil máxima, sin embargo, la percepción de distensión rectal no cambia.

Al envejecer, se deteriora la capacidad para expeler material sólido desde el recto y se requiere un gran volumen de distensión rectal para tener sensación de llenado. No existen diferencias en el volumen rectal necesario para causar relajación, pero se requieren volúmenes más bajos de materia fecal en el recto para producir relajación sostenida del esfínter interno lo que contribuye a la sensación de urgencia fecal que se observa en los ancianos. Otro cambio es la disminución de la sensación anal y perianal y las presiones rectales más bajas de lo normal, así, el volumen máximo tolerado es algo menor en los sujetos de mayor edad, mientras que en los jóvenes es de 400 ml, en ancianos es de 320 ml, probablemente por el aumento en la rigidez de las paredes del recto, sobre todo en las mujeres.

7. Hueso

En el hueso, la característica fundamental al envejecer es la disminución progresiva de la masa ósea que se inicia alrededor de la tercera década con una disminución de 0,5% por año, pero en las mujeres aumenta a 3,5% durante la menopausia. El recambio óseo es un ciclo continuo de destrucción y renovación de hueso como consecuencia de la acción conjunta de las células formadoras de hueso (osteoblastos) y las células de resorción ósea (osteoclastos). Al envejecer se presenta un defecto en la remodelación y el hueso removido es mayor que el formado, la resorción ósea predomina ante una formación de hueso nuevo retrasada, lentificada o incompleta. Además, hay aumento de la adiposidad en la cavidad medular ósea. Esto lleva a una disminución de la densidad mineral ósea (DMO) que origina osteoporosis y que, finalmente, lleva a fracturas por fragilidad. El hueso trabecular es el más afectado por estos cambios puesto que sufre un deterioro marcado de la red trabecular al interior del hueso, que, sumado al aumento de la cavidad medular ósea, adelgaza aún más la corteza y la predispone a microfracturas.

El remodelado óseo está regulado por múltiples factores como hormonas (estrógenos, hormona paratiroidea, vitamina D), interleuquinas (IL-1, IL-6, IL-11), citoquinas (TNF-alfa) y factores de crecimiento óseo. Otros factores involucrados en la senescencia de osteoblastos son el estrés oxidativo, el acortamiento telomérico, la inflamación local y el daño del ADN. Además, el envejecimiento lleva a una declinación gradual en la GH y en la IGF-1 que origina disminución de la densidad ósea, de la masa corporal y al adelgazamiento de la piel, la denominada somatopausia, de la que ya se ha hablado en este capítulo.

8. Sistema musculoesquelético y articular
8.1 Cartílago articular

No es claro si los cambios sucedidos en el cartílago articular tienen una base biológica, debida a la senescencia del condrocito y al deterioro de la capacidad para mantener normal la matriz fibrilar e interfibrilar, o si los cambios representan los efectos de microtraumas acumulados, a los cuales han estado sometidas las articulaciones durante la vida del individuo.

Después de alcanzar la madurez esquelética, los condrocitos no vuelven a replicarse, la densidad celular en el cartílago disminuye en forma paulatina y existe una reducción global del contenido de agua. El cartílago hialino en los ancianos tiene color caféamarillento y es opaco. Pero, a diferencia de lo que se supone, su grosor no se ve alterado.

Los cambios en el cartílago ocurren desde los 20 años, inicialmente en las rodillas, cuando sucede una degeneración fibrilar consistente en resquebrajamiento y desorganización no uniforme del cartílago que varía en extensión y severidad de un individuo a otro. En las articulaciones se producen ondulaciones y pequeñas grietas que aumentan con el trascurso de los años, llevando a una reacción proliferativa del hueso subcondral hasta formar excrecencias óseas denominadas osteofitos, estas son más frecuentes en las zonas de mayor movilidad de la columna vertebral (región cervical inferior, región toráxica inferior y región lumbar) y en las epífisis de los huesos largos. Los osteofitos pueden aumentar y llegar a destruir el cartílago articular lo que lleva a la osteoartritis o pueden permanecer asintomáticos sin significado patológico y solo ser un hallazgo radiográfico (osteoartrosis).

Hay una disminución de la fuerza tensil y de la resistencia a la fatiga, debido a la pérdida de alineación del cartílago y, a diferencia de lo que sucede en los jóvenes, al comprimirse el cartílago, disminuye considerablemente su grosor. Por lo general, el cartílago viejo responde excesivamente a la deformidad impuesta por la ejecución de las actividades de la vida diaria. En cuanto al envejecimiento del fibrocartílago, es en las articulaciones intervertebrales donde se producen los mayores cambios, disminuye la cantidad de agua y existe un “deshilachamiento” de la parte interna del disco intervertebral, con fibrosis del núcleo pulposo, el cual se hiperpigmenta, se deseca y se hace más friable perdiendo su turgencia, además son frecuentes los desgarros en la parte posterior del anillo, especialmente, en L4L5. Estos cambios predisponen al prolapso de los discos intervertebrales y puede llevar a irritación y compresión de los nervios espinales.

8.2 Músculo esquelético

Los factores involucrados en los cambios observados en el músculo esquelético son múltiples y están estrechamente relacionados con el envejecimiento de los otros sistemas, especialmente con el del nervioso, el endocrino y el cardiovascular; también con el estado nutricional, la realización de ejercicio y la disminución del tiempo de reacción La característica más importante es la disminución de la masa muscular (sarcopenia primaria), no se sabe si esta se debe a la pérdida del número y tamaño de las fibras o a un aumento del colágeno. Esta disminución no es homogénea para todos los músculos, por ejemplo, el diafragma no sufre ningún cambio en sus fibras, mientras que los interóseos de las manos se ven considerablemente afectados. Por encima de los 50 años se pierde entre 1 y 2% de masa muscular por año, esta pérdida llega hasta cerca de 30% a los 80 años y es más pronunciada en las mujeres (ver capítulo 51).

La fuerza disminuye un 1% por año después de los 30, tanto la isométrica como la isotónica; después de alcanzar un pico máximo entre los 20 y 30 años ocurre una disminución continua que se acelera al envejecer, no obstante, mantener un programa regular de ejercicio retarda el proceso. Se cree que el deterioro en la ejecución muscular es causado por los cambios en los hábitos dietéticos y por la adopción de un estilo de vida más sedentario que llevan a una disminución de masa muscular por inactividad. Esta disminución de la fuerza se acelera después de los 70 años cuando empieza una rápida atrofia muscular y se postula que este hecho puede deberse a defectos en los mecanismos de excitación y contracción, disminución de las neuronas motoras o a la reducción en el tamaño de la fibras contráctiles; la disminución de la fuerza se asocia con la reducción en varias actividades de la vida diaria, sin embargo, la magnitud de esta disminución depende de muchos factores, especialmente, de las características del individuo relacionadas con el estilo de vida.

El menor número de unidades motrices en los músculos determina también la lentificación de la velocidad de la marcha y la limitada habilidad individual del anciano para responder a los cambios de postura y las condiciones del ambiente. La fuerza es muy importante, sobre todo, en los músculos proximales, ya que, por ejemplo, la disminución de la fuerza del cuádriceps puede ocasionar alteraciones en las AVD físicas (deambulación y traslados) y las alteraciones en la fuerza del hombro o brazo pueden interferir con las AVD instrumentales (usar trasporte público). También es frecuente encontrar reducción de la velocidad en la ejecución de las tareas habituales y cansancio, causados por debilidad muscular. Sin embargo, las actividades de la vida diaria no requieren grandes cantidades de fuerza, por tanto, su disminución no explica por sí sola, la pérdida de movilidad y se ha encontrado que los ancianos que realizan actividad física o ejercicio tienen mayor fuerza que los sedentarios.

Otro aspecto morfológico del envejecimiento es la infiltración lipídica del músculo, tanto por el aumento de los adipocitos, como por la infiltración de fibras musculares que colabora en los hallazgos funcionales de disminución de fuerza, lo que se considera factor fundamental en el desarrollo de obesidad sarcopénica (ver capítulo 51).

9. Piel y anexos

El envejecimiento cutáneo se da en dos niveles: intrínseco, degeneración genéticamente determinada y envejecimiento extrínseco, debido a la exposición al medio ambiente, también conocida como foto-envejecimiento.

Hoy se considera que la exposición repetida a insultos medioambientales, particularmente a los rayos ultravioleta del sol (o de cámaras de bronceado) y al humo del cigarrillo son la principal causa de fotoenvejecimiento, también llamado dermatoheliosis. Habitualmente, los cambios intrínsecos al envejecer predisponen a mayor daño de los insultos medioambientales, lo que hace que los ancianos tengan más enfermedades dermatológicas, puesto que la piel con fotoenvejecimiento está crónicamente inflamada.

Los cambios más notables a nivel de la epidermis son el resecamiento y la aspereza, debidos a la pérdida de la humedad, y la turgencia de la piel, con un leve adelgazamiento de la epidermis. El número de melanocitos disminuye con la edad de 8 a 20% por década después de los 30 años, más relevante en áreas expuestas al sol, lo que lleva a una pigmentación irregular especialmente en el dorso de las manos. La respuesta inflamatoria de la piel está retardada por la disminución del número de mastocitos y la mayor resistencia a la degranulación, por lo cual la aparición de eritema y edema y formación de vesículas, después de la exposición a algún agente es más tardía, pero también más severa.

Igualmente, en la dermis existe atrofia por la disminución del número de fibroblastos, mastocitos y red capilar papilar, con disminución de fibras elásticas y producción de colágeno (cerca de 1% por año). Existe regresión y desorganización de los capilares y de los pequeños vasos, que origina palidez y adelgazamiento de la piel, además, las reducciones en el flujo sanguíneo afectan la temperatura de la superficie. El compromiso de la termorregulación en los ancianos, que los predispone a la hipotermia se debe en parte a la reducción de la vasodilatación o de la vasoconstricción de las arteriolas dérmicas, así como a la disminución de la producción de sudor y a la redistribución de la grasa subcutánea.

La reducción de las interdigitaciones entre la dermis y la epidermis hace que las lesiones por trauma mecánico, como las producidas por esparadrapo y tracción brusca, sean más serias y difíciles de curar, puesto que la regeneración del epitelio toma cerca del doble de tiempo (10 o más días) para una persona de 75 años, comparada con una de 25.