Read the book: «Четвёртая стена амбулатории»

 «Мелихово хорошо: воздух, простор, полная свобода, ни души… Только почта да случайный извозчик». (из письма брату Александру, А.П.Чехов,1892)

Авторы этой заметки на днях побывали в Мелихове – в том самом месте, где Антон Павлович Чехов писал «Чайку». Что сказать… Рай земной. Пруд, липы, белые шторы, воздух с привкусом вечности. Не написать там пьесу – преступление, за которое, быть может, даже прописывали бы хину. Мы не устояли – присели за рабочий стол Чехова, подержались за письменные принадлежности. Всё вокруг дышит покоем и… лёгкой болезненностью. И тут нас, как это часто бывает с врачами в отпуске, внезапно осенило: ведь Чехов умер от туберкулёза. Впрочем, не он один. Залезли в статистику. По данным ВОЗ за 2024 год в мире было зафиксировано примерно 10,8 млн новых случаев туберкулёза и 1,25 млн смертей. Цифры, достойные печального многоточия в чеховской пьесе. В России – как бы (по официальным данным) лучше, но драматургии всё равно хватает. Заболеваемость снизилась до 26,9 на 100 000(возможно, потому что, как подумал один из нас, заваривая на дежурстве «Доширак», уровень жизни слегка приподнялся). Однако треть случаев устойчива к антибиотикам, а это, как сказал бы сам Антон Павлович, «никак не повод для аплодисментов». И вот представим больного где-то в окрестностях усадьбы, с тетрадкой в руках. Туберкулёз, занавес, Мелихово. Свет – тусклый, голос – хриплый. Начали. Вчера снова кашлял. Вроде ничего особенного – просто кашель. Врачи машут рукой: «Пустяки, не волнуйтесь». А я улыбаюсь. Я-то знаю: если кашель с характером – он приходит не в гости, а надолго. Сижу у окна, смотрю, как моросит дождь. В такую погоду особенно давит – небо низкое, мысли вязкие. Сначала слабость, потом будто голова в вате, а потом – хлоп – и кровь горлом. Ну, ничего. Не у всех, конечно, но что мы – статистика? Доктор прописал хину и минеральную воду. «Пейте, батенька, авось поможет», – сказал, не глядя в глаза. А я спросил: «А если не поможет?» Он только плечами пожал. Опытный. Понимает: главное – не врать, даже молчанием. Говорят, на юге лучше. Теплее, чище, живее. Может, и поехать. Хотя какая, в сущности, разница – кашлять здесь или в Крыму. От диагноза ведь климат не меняется. Сегодня встретил знакомого. «Как здоровье?» – спрашивает. А сам уже всё понял по цвету лица. «Да вот, – отвечаю, – чихнул неудачно, теперь лечусь». Он хмыкнул. Я тоже. Это у нас национальное: смеяться, когда уже не до смеха. Вечером читал. Книги – единственные, кто не говорят: «Ну что, лучше?» Хотя и они, как всё живое, заканчиваются. Но об этом – потом. Завтра снова к доктору. Может, в этот раз скажет, что я здоров. Почему бы и нет? В этой жизни возможно всё – кроме, пожалуй, честных прогнозов. P. S. В XXI веке от туберкулёза лечат. Проверяют. Предотвращают. Есть T-SPOT, Диаскинтест, флюшка и даже хина (иногда, по старой памяти). Главное – не ждать, когда появится занавес и четвёртая стена. Потому что это уже не театр. Это жизнь.

«Медицина – моя законная жена, а литература – любовница. Когда устаю от одной, ночую у другой.» Антон Чехов

День медицинского работника традиция исключительно советско-российская. Но это не повод не пользоваться этой традицией в своих целях))) Отечественная медицина, подобно русской классической литературе, обладает традициями, актуальность которых не исчезает с веками. С лёгкой улыбкой мы замечаем, что проблемы и добродетели российского врача практически неизменны. XVIII век: от опрятности до науки Архивы Медицинской коллегии Санкт-Петербурга XVIII века строго регламентировали требования к врачу: быть «учёным, трезвым и непременно опрятным». Сегодня в ординаторских смеются: «250 лет прошло, а требования к врачу всё те же». Опрятность и трезвость по-прежнему актуальны, а научность стала глубже, обретя новые формы в виде баллов непрерывного медицинского образования (НМО). А каких только традиций (в том числе и плохих) не знала наша русская медицина за всю её долгую историю! Надо стараться не забывать, что знания – это не статичная структура и надо не боятся признавать свои ошибки. Вспомним хотя бы знаменитую на Руси «кровопускательную терапию». Считалось, что кровь нужно выпускать регулярно, особенно весной – «чтобы дурь выходила». Это сейчас мы знаем, что дурь так не выходит, а иногда даже наоборот, заходит ещё глубже, но ведь веков пять подряд кровопускание считалось лекарством от всего на свете. В XIX веке врачи наконец догадались, что крови в организме как-то маловато становится, и вместо дурных мыслей пациент просто бледнеет и слабеет. Или вот, баня. Ну кто не слышал о русской бане, «матери здоровья»? Баня полезна – спору нет, но в старые времена считалось, что баня излечит буквально ВСЁ, включая переломы, воспаления и даже болезни сердца! «Пар костей не ломит», – говорили наши предки и отправлялись париться с переломом ноги. Конечно, баня – штука хорошая, но костям гипс всё-таки милее. А кто помнит, как когда-то лечили от зубной боли? Конечно, выдернуть! И хорошо, если зуб. В XVI-XVII веках, если заболел зуб, то лечили всем подряд – и пиявками, и молитвами, и «жабой к щеке». И только потом – щипцами. Потому что, как говорили тогда, зуб «не болит только у того, кто давно помер». Пиявки – отдельная история (в Москве продаются в аптеках до сегодняшнего дня)! Долгое время считалось, что чем больше поставишь пиявок, тем здоровее будешь. Даже в XIX веке существовали целые фермы для разведения лечебных пиявок, и врача без банки с пиявками даже не считали приличным врачом. Пока, наконец, медицина не установила, что пиявки хороши только в очень узких случаях от крайней бедности, а не как общеукрепляющее средство, вроде витамина С. Самая весёлая традиция – это, конечно, лечение простуды «тройным одеколоном или водкой». Не внутрь, а снаружи! Намазать, растереть и укутаться – метод «бабушкиной обороны». Наука с грустью признала, что единственный эффект такого лечения – запах, который отпугивает не вирусы, а скорее окружающих. Современность добавила в список новые «групповые традиции», требующие срочного развенчивания. Это и лечение всего подряд гомеопатией («потому что натуральное!»), и вера в «детокс-программы», и остеопатия с иглорефлексотерапией, и метаболические чистки клеток и органов, которые якобы очищают организм от токсинов, но на деле – только кошелёк от денег. Не забудем про чудо-биодобавки, которые обещают вечную молодость и иммунитет на всю жизнь, при этом забывая упомянуть, что основной ингредиент таких средств – наивность потребителей. Сколько таких традиций кануло в Лету благодаря науке, и сколько ещё предстоит отправить туда же! Главное – помнить, что если что-то лечится подорожником, горчичником или «чудо-пилюлей» из интернета, возможно, это не требует лечения в принципе). Особенно, если это не ностальгия, а реальная болезнь. Но нужно сказать, что у нас были и обратные ситуации, когда категорически отрицалось что-то вполне полезное. В XIX веке российские врачи считали требования Игнаца Земмельвейса о мытье рук «западным фанатизмом». До XX века считалось, что «нервы – это от слабости характера», и лечили смирительной рубашкой. Когда Александр Флеминг открыл пенициллин в 1928 году, в СССР его называли «несерьёзной бактериальной гипотезой». А уже к 1942 году начали массовое производство советского пенициллина («Крустозина»), и это спасло тысячи жизней на фронте. Тоже самое было в первые годы внедрения в СССР химиотерапии – ее критиковали за «вред капиталистической фармакологии». В конце XIX начале ХХ века наркоз воспринимали как слабость: «Роженица должна страдать – это её судьба».

Ну что за люди! Приехал в чужой город – и сразу домой! «Ирония судьбы, или С лёгким паром!»

Если бы А. Н. Радищев писал сегодня, его путевые заметки наверняка включали бы не только размышления о крепостном праве, но и таблицу суточной активности по данным фитнес-браслета, анализ состава воздуха в поезде «Сапсан» и уровень кортизола у пассажиров после детской зоны №3. Но попробуем пройти этот маршрут глазами врача. Москва. Старт. Пациенты – бодрые, слегка уставшие от жары и аллергии на липу. Уровень витамина D стремится вниз – солнце есть, а времени на прогулки нет. Тревожный невроз? Да, но функциональный – классика мегаполиса. Назначаем не поездку, а «смену обстановки». Поездка. Вагон-ресторан – чудо гастроэнтерологии и вызов для диетолога. Давление в ушах – не только от скорости, но и от детского крика в соседнем кресле. Здесь мы вспоминаем: да, мелатонин – не для всех, особенно в условиях перевозбуждённого ЦНС 6-летнего путешественника. Петербург. Север. Прохлада. Первый вдох – и лёгкие благодарят. Кожа, страдающая от московской пыли и кондиционеров, начинает дышать. Уровень стрессовых гормонов падает – у родителей. У детей начинается гиперстимуляция на фоне архитектурной передозировки. Обратно. Организм адаптировался к северному климату, начал было расслабляться, как тут – обратный путь. Сердечно-сосудистая система страдает не столько от смены давления, сколько от мыслей о понедельнике. Здесь уже нужны когнитивно-поведенческие вмешательства или хотя бы кофе и плейлист из «Брата» Балабанова. Путешествия – лучший доступный способ немедикаментозной коррекции тревожности, усталости, гипоксии и профессионального выгорания. Главное – не забыть крем от солнца, зиртек в детский рюкзак и телефон с навигатором, чтобы не заблудиться в Летнем саду или в мыслях о смысле жизни. PS и «распаковочка» нашей аптечки в такую дорогу с брендами (эх, где доходы от рекламы)))), которые нам удобно брать в дорогу (это не считая ваших обычных лекарств, принимаемых регулярно): Аптечка в поезд Москва–Петербург и обратно 1–2 дня, взрослая и детская. Общее: Термометр: электронный, антисептик для рук, маски (на случай соседей с кашлем), пластырь бактерицидный и обычный. Для взрослых: 1. Обезболивающее/жаропонижающее 2. Антигистаминное (аллергия, укусы, крапивница 3. Средства от укачивания (если чувствительная вестибулярка 4. Средства при расстройстве ЖКТ 5. Назальные капли от отёка: Otrivin Duo (ксилометазолин + ипратропий) – эффективен и при аллергии, и при ОРВИ 6. Капли для глаз (пыль, кондиционер.

Для ребёнка (6 лет): 1. Жаропонижающее/обезболивающее: Нурофен или парацетамол— на выбор 2. Антигистаминное 3. Назальные капли 4. Средства при тошноте или укачивании 5. Пластырь с детским дизайном – работает как волшебство на ссадины. Важно: Никаких арбидолов, виферонов, циклоферонов и прочих средств «для иммунитета» – ни в одной стране с развитой медициной они не входят в протоколы. Аптечку лучше держать в ручной клади, не в общем чемодане. Перед поездкой – проверьте срок годности и, если нужно, согласуйте препараты с врачом (особенно для ребёнка). Но помните, вы едете не в тайгу- аптеки во всех столицах на каждом шагу.

Кто не читал житие Петра и Февронии – тот многого лишился. Кто читал – тот, возможно, не раз задавался вопросом: а чем же таким, с медицинской точки зрения, болел князь муромский, что от него отступились все лекари, кроме одной крестьянской девушки с удивительным даром? Попробуем взглянуть на этот эпизод глазами врача. После победы над змеем (персонифицированное зло, между прочим), князь Петр покрывается гнойными язвами. Летопись упрямо сообщает: болезнь постыдна, тяжела, не лечится, и никто не помогает. Звучит – не побоимся сказать – подозрительно клинически. Ну вот сами судите. Кожные язвы, хроническое течение, мокнутие, отсутствие ответа на лечение, социальная изоляция (его даже в городе не хотели видеть), и при этом – никаких упоминаний о горячке, параличах или безумии. И вот на этом фоне появляется одна единственная девушка, способная не только облегчить страдания, но и исцелить окончательно. Если бы такой случай попал в медицинский консилиум сегодня, вариантов было бы несколько: Герпес зостер? Да, язвы, да, боль – но слишком быстро проходит и не даёт гнойного мокнутия. Лепра? Символично, да. Но не описаны ни обезображивания, ни сенсорные нарушения. Пиодермия? Могло бы быть, но слишком уж многословное и незначимое для жития. А вот третичный сифилис – да простит нас святой князь – подходит просто идеально: язвы (гуммы), долго незаживающие; отсутствие эффективного лечения в ту эпоху; моральное осуждение, даже если болезнь была подхвачена не по вине больного; и, что особенно показательно, выздоровление на фоне любви, верности, скромности и ухода. С научной точки зрения – применяла, возможно, антисептические отвары, природные мази, чистые повязки. Ну а с духовной – вложила главное: милосердие, мудрость и терпение. Символически – она не просто вылечила раны Петра, а исцелила его душу, как позднее – и весь их город, ставший свидетелем святого супружества. Конечно, святые жития – не медицинские карты. И трактовать язвы Петра как венерическое заболевание буквально – всё равно что требовать от «Отче наш» биохимических показателей крови. Но если допустить, что народный рассказ сохраняет отголоски реальных недугов, то это только усиливает значимость жития. Нельзя не упомянуть, что время действия повести – XII–XIII века, территория – Муром (ныне Владимирская область), а сифилис в Европе появился официально в конце XV века, после Колумба. Но! Есть версии о «досифилитической» Европе – по некоторым данным, трепонемные инфекции были известны в Евразии задолго до 1492 года, но проявлялись иначе. Следовательно, строго исторически – сифилис у Петра маловероятен, если считать классический сифилис «болезнью Колумба». Но если учитывать трепонемозы как группу (в том числе фрамбезия и беджель) – то возможен. Петр мог страдать болезнью, от которой отворачивались, а Феврония – исцелить не только тело, но и разрушенный человеческий облик. Так грязь превращается в святость, стыд – в победу, болезнь – в любовь. Сейчас, в XXI веке, сифилис лечится антибиотиками. Но язвы, от которых действительно страдает человек – одиночество, стыд, отсутствие смысла и любви – как и раньше, требуют другого лекарства. И пример Петра с Февронией – это не медицинский случай, а лечебник супружеской жизни, где есть всё: верность, смирение, забота, взаимное преображение и тихое чудо. Ваши доктора Андрей и Анастасия.

Сердце, тебе не хочется покоя Сердце, как хорошо на свете жить Сердце, как хорошо, что ты такое Спасибо, сердце что ты умеешь так любить Василий Лебедев-Кумач Сегодняшний календарь – словно кардиограмма экзистенциального напряжения. День кардиолога День рождения Фриды Кало И, да, еще день памяти в Санкт-Петербурге человека, который делал МРТ человеческой души до изобретения МРТ – Фёдора Михайловича Достоевского. Современная наука говорит: сердце умеет больше, чем перекачивать кровь. Исследования последних лет показывают: сердце "разговаривает" с мозгом – не только через нейроны, но и через кардиальные гормоны, вроде ANP и BNP, влияющие на поведение, тревожность и даже память. Фриде Кало бы это понравилось. Она писала болью. А кардиологи сегодня – лечат её. В прямом смысле. В этом году Nature Cardiovascular Research опубликовал работу, где эмоциональный стресс ассоциирован с повышенной экспрессией рецепторов β-адреналина в миокарде. То есть "разбитое сердце" – это не только поэтическая метафора, но и вполне измеримое состояние, включая такоцубо-кардиомиопатию, которая теперь официально называется «синдромом разбитого сердечного горшка». В 2025 году Lancet Digital Health опубликовал исследование: по ЭКГ мы можем предсказывать не только инфаркты, но и уровень тревожности пациента. Иными словами, сердце действительно "пишет" ваше настроение – просто не чернилами, а электричеством в нем самом. А в Nature Cardiovascular Research обсуждают уже не просто физическое излечение, а эмоциональное восстановление после инфаркта – с учётом психотравмы, ПТСР и социальной изоляции. И это возвращает нас к сеньоре Фриде. Женщина с позвоночником на штифтах, тазом в гипсе, разбитым сердцем на полотне и в жизни. И сегодня нейронаука знает: хроническая боль может менять восприятие тела вплоть до ритма сердца, а искусство – быть формой нейропластичности. Кало невольно опередила психоневрологов на полвека. В 2023-м в Pain Reports вышла статья: визуализация боли пациентом в рисунках помогает врачам точнее оценивать характер страдания и улучшать терапию. Фрида бы усмехнулась: "А я вас предупреждала". Через науку и искусство мы видим признание того, что люди – сложные, хрупкие, но изумительно устроенные существа. С праздником, дорогие кардиологи. С днём рождения, Фрида. Фёдор Михайлович, спасибо, что объяснили нас нам самим, ещё до PET-КТ.

28 июня. День, когда мир пошатнулся. 28 июня 1914 года, в Сараеве прозвучали выстрелы, которые стали прологом к Первой мировой войне. Кровавой, изнурительной, первой по-настоящему «тотальной» – изменившей границы, судьбы, науку и саму медицину. Для моей семьи эта дата – не просто строчка в учебнике истории. Мой прапрадед пошел добровольцем будучи в прошлом пехотным унтер-офицером в первые дни войны. Он не дожил до её конца и ничего от него не осталось на память. Но остались письма других бойцов с фронта, где среди описаний окопов и грязи – строки про лихорадку, про «гнилые раны» и врачей, что резали без наркоза, потому что "хлороформ закончился". А что было с медициной в тот день, 28 июня 1914 года? Антибиотиков ещё не существовало. От пневмонии и заражения крови умирали. Спасало – только крепкое здоровье, чистая вода (редкость на фронте) и удача. Хирургия – полевая, на ящиках из-под снарядов. С анестезией – как повезёт: эфир, спирт, морфий, а чаще – крепкие санитары. Психиатрия? «Снарядный шок» (сегодня – ПТСР) лечили холодными ваннами и дисциплиной. Кого-то – расстрелом за трусость. Женщины в медицине – не главврачи, а сестры милосердия. Миллионы из них в белых фартуках стали настоящими героинями войны. Сегодня кажется невозможным, что без рентгена, без антибиотиков и системных протоколов люди пытались лечить промышленные ранения в эпоху доиндустриальной медицины. Но именно эта война стала толчком к прогрессу: к развитию травматологии, реабилитации, протезирования и, в будущем – к созданию Лиги Наций, а потом и ВОЗ. Память о первой мировой войне – не для того, чтобы её повторить. А чтобы помнить, на какой цене построен наш хрупкий мир. Для нас, как для врачей, это напоминание: медицина – не вне истории. Она вплетена в неё кровью, потом, страданием и надеждой.

«Я чувствовал, как во мне что-то открылось, как будто в животе живёт змея и медленно ест меня заживо…» «Морфий» Михаил Булгаков

Вспомнили тут сегодня на приеме про панкреонекроз у детей. Как-то сильно больше его стало. Думаем, не лишним будет напомнит что это такое)) Тут история очень загадочная – как из взрослых болезней в детскую жизнь проник некроз поджелудочной железы. Панкреонекроз, если по-научному. Раньше, как было? Шашлык, стресс, алкоголь – и вот тебе «боль под ложечкой», ферменты за тысячу и хирурги с кислым лицом. Взрослая, понятная беда. А теперь – дети. Без водки, без дач, без проблем. И всё равно – острый панкреатит с некрозом. А иногда – сразу в реанимацию. Мы тут погуглили мировую статистику и это реально пугает: По данным J Pediatr Gastroenterol Nutr, за 10 лет тяжёлые формы острого панкреатита у детей выросли на 60%. И до 20% из них – некротические. Причины? Лекарства (валпроаты, кортикостероиды, L-аспарагиназа) Травмы живота (включая ремень безопасности) Вирусы (SARS-CoV-2, ротавирус, паротит) Ожирение и дислипидемия (семейная, кстати, гиперхолестеринемия из прошлого поста) Генетика: мутации PRSS1, SPINK1, CFTR Иногда – просто невезение А можно было избежать? Можно. Вот как: следим за весом (ожирение – фактор риска №1) Проверяем ферменты при приёме "опасных" лекарств Не игнорируем боли после травмы живота Наблюдаем детей с муковисцидозом и генетическими мутациями Не жарим картошку каждый день – поджелудочная не фанат Как говорил доцент Шатунов: «Кишечник может пошутить, а поджелудочная – сразу в морг.» Так что, если ребёнок скручивается, рвёт, живот каменный – это не «газы». Это немедленно к врачу. А уж если там панкреонекроз – нужна срочная ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ!!! Диетическая доктор Анастасия и НЕдиетический доктор Андрей.