Аллерголог об аллергии. Как взять заболевание под контроль и жить полноценно в любое время года

Глава II. Ожерелье для аллергика

Как бы мне хотелось, чтобы каждую главу можно было читать отдельно. И это может быть справедливо для большинства глав книги. Но вот об этой главе точно не скажешь, что ее можно читать, не познакомившись с предшествующей. Ведь в ней мы узнаем об основных «механизмах» аллергии. Между прочим, врачи, говоря о процессе развития болезней, слово «механизмы» уже давно не берут в кавычки. Механизмы процессов в биологии и медицине далеки от механики в прямом физическом смысле, это, конечно, не шестеренки и рычаги, не червячная передача и не подъем тяжестей. Речь идет о биологических процессах в живом организме, и их надо описывать конкретными понятиями, определениями и терминами. Их последовательность состоит из сложных алгоритмов, которые легко объединять словом «механизм» для объяснения главной направленности этих процессов, ведущих к конкретному результату. Зная, какие составляющие компоненты участвуют в процессе, мы обозначаем, что именно имеется в виду: конкретное вещество, субстанции, клетка или группа клеток. Затем описываем последовательность их взаимодействия, то есть как происходит весь процесс. А вот это и есть механизм, или та биологическая машина, которая работает, как правило, стабильнее и надежнее любых рукотворных машин, созданных человеком. Если вы не проскочили предыдущую главу, то я вполне могу говорить с вами на одном языке. Я имею в виду язык иммунологических механизмов. Не бойтесь, это будет не больно, как говорил герой фильма «Кавказская пленница». Ведь вы уже знаете: все, что связано с иммунокомпетентными клетками, распределенными по органам иммунной системы, в первую очередь определяет то, как конкретно организм будет реагировать на окружающие его вещества. Именно на поверхности иммунокомпетентных клеток циркулирующие в крови белки соединяются с белковыми рецепторами, поэтому в клетках происходят определенные процессы, в результате которых из клетки выбрасывается вещество, повреждающее кровеносные сосуды. Сосуды становятся проницаемыми для их внутреннего содержимого, оно начинает выходить в окружающие живые ткани, и начинается аллергическое воспаление. Если каждый из перечисленных этапов представить себе в виде бусинок, то последовательность развития болезни будет напоминать нанизывание бусинок в ожерелье, но ожерелье еще не замкнутое в окружность. Такое сравнение вполне правомерно, так как на противоположных концах этого ожерелья имеются два «замочка», с помощью которых ожерелье защелкивается. Когда вы познакомитесь с этими частями, вам не составит труда мысленно защелкнуть ожерелье. Все аллергики носят его, и только упорство врача, самого пациента или его родителей, если пациентом является ребенок, позволяют открыть замок и сбросить ненавистное ожерелье. Так что же это за две половинки замочка с двух концов аллергического ожерелья? «Половинка» первая – сам аллерген, то есть вещество, способное вызвать аллергическую реакцию. Вы, конечно, считаете, что аллергия может быть на все! Ну тогда перечислите хотя бы часть веществ. С чего начнем? C еды, конечно? Вы хотите, чтобы я перечислил все продукты, которые входят в рацион человека? Не все продукты способны вызвать аллергию. Чистый сахар не способен, чистый жир не способен. Без примеси протеинов. Не спорьте, пожалуйста!

Cахар в чистом виде представляет собой химическую структуру, не способную взаимодействовать с белковым рецептором, как и жир. Поэтому хорошо очищенный виноградный, свекольный, тростниковый сахар, чистая фруктоза сами по себе аллергическую реакцию вызвать не способны.

Другое дело – полностью коровье масло от белковых примесей не очищают, так как по пищевой технологии в нем допускаются какие-то минимальные остатки молочного белка, достаточные, к сожалению, чтобы запустить аллергическую реакцию у ребенка, имеющего аллергию к белку коровьего молока. Так же, как подсолнечное масло невозможно на 100 % очистить от следов белка семян подсолнуха. Кроме того, отдельные фрагменты углеводов и жиров могут выступать в качестве аллергена при соединении с белками крови, так как образуются сложные субстанции, такие как липопротеиды, и другие, имеющие пространственную структуру и способные соединяться с белковым рецептором на поверхности клетки, в которой хранятся медиаторы аллергии. Итак, давайте по порядку разложим все части ожерелья и покажем, как оно защелкивается. Мы уже знаем одну половинку замочка – аллерген. Еще раз напоминаю: аллергеном может быть белковое или белковоподобное вещество, имеющее пространственную структуру, способную тютелька-в-тютельку, то есть полностью, соединиться с белковым или белковоподобным рецептором на поверхности клеток. Давайте попробуем перечислить вещества, чаще других способные быть для аллергиков виновными. Их можно назвать причинными, актуальными или релевантными (от иностранного relevans). Назовите их плохими, гадкими и другими эпитетами, но для большей части людей, не страдающих аллергией, они могут быть и хорошими, и приятными, как морепродукты, яйца и молоко, арахис и кунжут и т. д. Красивыми, как пыльца деревьев, страшными и уродливыми подобно инопланетянам из космических триллеров, – как микроклещи домашней пыли, которых мы не видим из-за микроскопических размеров. Правда, когда микроклещей домашней пыли и продуктов их деятельности очень много, мы их видим, как пыль (особенно под кроватью).

Одни и те же продукты и вещества воспринимаются аллергиками и людьми, аллергией не страдающими, совершенно различно, и уж неаллергику понять аллергика не просто сложно, а практически невозможно.

Сначала было слово «аллергия». Затем появилось слово «атопия». Но медицинские термины в отличие от обычных слов несут в себе более глубокое и всеобъемлющее значение, обозначая целый комплекс различных явлений, которые могут быть объединены и действительно объединяются в одно понятие. Греческое слово «атопос» так же, как и составное слово «аллергия» (помните – «аллос» и «эргос»), имеет, по сути, тот же смысл и также означает другой необычный неожидаемый ответ организма на обычное воздействие. Зачем врачам понадобился еще один термин, означающий то же самое? Понадобился он для уточнения, так как слово «аллергия» оказалось слишком размытым и под аллергией могли подразумевать абсолютно все виды иммунных реакций, так или иначе приводящих к каким-либо заболеваниям, которые сначала никто и не думал относить к аллергическим. А вот «атопия» означает конкретный вид аллергической реакции, ее также обозначают как типичную, классическую, а точнее как реагиновую, поскольку она связана с реагиновыми антителами в составе иммуноглобулинов И. Также эту реакцию обозначают как немедленную или анафилактическую, подчеркивая, что развивается она очень быстро и может привести к анафилактическому шоку, хотя термин «анафилактическая» имеет более широкое понятие, и мы об этом еще поговорим. В нашем ожерелье мы с вами построим именно атопическую реакцию как самую частую, самую опасную и самую изученную. Ну что ж, первая половина замочка – это аллерген, то есть белковая или белковоподобная субстанция с третичной или четвертичной пространственной структурой (это почти все проходили в 10 или 11 классе средней школы), способная вызвать реагиновую аллергию, то есть выработку специфичных только к этому аллергену антител в составе иммуноглобулинов И. Специфичные иммуноглобулины И, которые в России привыкли неправильно называть иммунглобулинами Е из-за того, что по-английски это пишется Immunoglobulin E (сокращенно IgE). Так вот, специфичные иммуноглобулины И и есть вторая половина замочка, защелкивающего ожерелье. Но замки на концах нитки – это еще не ожерелье. Главное – бусинки. Найдя начало и конец ожерелья, будем теперь последовательно эти бусинки нанизывать. Если стучать в дверь квартиры, в которой никого нет, вы не получите результата, обратной связи, какой-либо реакции. Если субстанция, которая может выступать как аллерген, будет воздействовать на человека, организм которого не способен произвести специфические антитела в виде иммуноглобулинов И к этому аллергену в количестве, достаточном для процесса развития аллергической реакции, то данная субстанция не вызовет аллергической реакции, несмотря на то, что у другого человека, имеющего готовность к такой реакции, даже небольшие количества этого же вещества могут вызвать серьезные неприятности вплоть до смертельного исхода. То есть надо иметь готовность к такому типу ответа иммунной системы на аллерген. Наследственная готовность развить аллергию при определенном типе внешнего воздействия – первый набор бусинок. Набор – так как в такой предрасположенности могут участвовать несколько областей нескольких хромосом в различных сочетаниях. Далее, во время беременности, как я уже рассказывал, плацента вырабатывает вещества, подавляющие процесс отторжения плода от матери, что выражается в подавлении Т-лимфоцитов плода первого типа, отвечающих за противоинфекционный иммунитет, а Т-лимфоциты плода второго типа, отвечающие за вероятность развития аллергической реакции, чувствуют себя более вольготно, и, если будет по какой-то причине нарушен плацентарный барьер во время беременности, и какие-либо внешние чужеродные белки проникнут в организм плода даже в небольшом количестве, плод начнет создавать Т-клетки памяти об этом веществе. Если это повторится, то уже внутриутробно начнут формироваться реагиновые антитела к этому белковому или белковоподобному веществу, правда, не в виде иммуноглобулинов И, а в виде иммуноглобулинов G (джи), которые в будущем могут переключиться на иммуноглобулины И. Это второй набор бусинок. Допустим готовность к реакции уже есть, плацентарный барьер в большинстве случаев не нарушается, если беременность протекает нормально без кровотечений и угрозы выкидыша. Теперь предстоят роды, при которых ребенок продвигается по родовым путям матери, где он получает контакт с первыми инфекционными агентами в виде неболезнетворных бактерий – сапрофитов. В процессе рождения ребенка происходит первый вдох, легкие расправляются, бактерии и вирусы из воздушной среды попадают в легкие, и, наконец, бактерии и дрожжеподобные грибы – сапрофиты кожи матери, которая прикладывает к себе дитя, приводят к «включению» Т-лимфоцитов первого типа в процесс создания противоинфекционной защиты и «отключают» Т-лимфоциты второго типа. Повторяю, если ребенок рожден путем кесарева сечения и не прошел по родовым путям матери, минуя бактериальный наборчик, необходимый для стимуляции противоинфекционной иммунной защиты, тогда вероятность переключения Т-лимфоцитов второго типа на первый уменьшается, и такой ребенок с большей вероятностью проявит в будущем аллергическую реакцию. Это третий набор бусинок.

Но готовность к аллергической реакции не означает, что она разовьется даже при контакте с аллергеном!

Это как же так? А дело в том, что при первом контакте человека с «перспективным» аллергеном происходит лишь знакомство. Знакомство с аллергеном организма, имеющего предрасположенность к атопической реакции. Это четвертый набор бусинок. Четвертый набор объединяется очень красивым термином «сенсибилизация», что переводится как создание повышенной чувствительности. Для женского имени несколько громоздко, но если этот набор бусинок представить в виде дамы, то дама эта достаточно капризная. Сенсибилизация – дама влюбленная, готовая к браку, но только готовая. Нужен толчок или, как говорят аллергологи, – триггер или включатель. Триггер должен быть достаточно значимый, то есть состоятельный. Создание чувствительности к аллергену означает лишь, что иммунная система человека уже узнала, что именно представляет собой аллергенное для него вещество. Но реакция при этом еще не возникает, так как определенный вид лимфоцитов, обозначаемый английской буквой В (би), или В-лимфоциты, только получили сигнал о том, к чему им быть готовыми. Сенсибилизация так и может остаться просто сенсибилизацией, то есть скрытой готовностью к аллергической реакции, которая может не возникнуть никогда, если повторная встреча с уже знакомым аллергеном так и не состоится или аллерген поступит так нескоро, что специальные клетки памяти (относящиеся к Т-лимфоцитам) уже не будут воспроизводиться в иммунной системе за ненадобностью. Если сенсибилизация все же сохраняется, то ее можно определить, например кожными пробами. Диагностический аллерген при этом наносится на кожу в очень незначительном количестве, не способном включить процесс пробуждения реакции, но пробы будут при этом положительными.

Поэтому на распространенный вопрос, могут ли кожные пробы вызвать аллергию, ответ отрицательный: не могут!

Эту сенсибилизацию определяют как скрытую или латентную, чтобы подчеркнуть готовность к аллергической реакции при ее отсутствии на данный момент наблюдения. То есть аллергии еще нет. Латентная сенсибилизация в любой момент может превратиться в реальную аллергию, если в организм поступит большое количество того самого аллергена при простимулированной какими-либо триггерами иммунной системы. Итак, сенсибилизация – это уже шаткое равновесие, и оно может быть нарушено в пользу «окончательной аллергии» в любой момент. Коль мы представляем весь набор явлений при аллергии в виде ожерелья, в виде соединения замочков, то есть аллергенов и специфических антител на поверхности клеток, из которых выбрасываются вещества, называемые медиаторами аллергии, и вызывающие все те явления, которые мы видим уже как симптомы аллергии, сама аллергическая реакция и есть защелкивание замочков. Человек, который страдает постоянно обостряющейся аллергией, по сути, носит это ожерелье на себе постоянно, и жизнь его заколдована, как в страшной сказке, пока доброе волшебство не избавит заколдованного человека от злых чар. Но раз мы уже представляем весть процесс в целом, предлагаю разобрать самый интересный набор бусинок, который мы обозначили под номером четыре, а именно процесс рождения капризной и коварной дамы по имени «сенсибилизация». По легенде богиня красоты Афродита была создана из морской пены. Рождение сенсибилизации процесс значительно более сложный и не такой быстрый, так как природа в отличие от главного олимпийского бога Зевса создает и совершенствует подобные процессы в течение нескольких сотен столетий. Вы мне возразите, конечно, и скажете, что Афродита или Венера – богиня красоты и любви, а сенсибилизация – явление, предшествующее противной и упорной аллергической болезни. Кстати, дерматологи-венерологи инфекции, передающиеся в процессе любовных контактов, все же называют венерическими. Но это так, к слову.

Природа не создавала болезнь, природа создавала защиту от чужеродных веществ, и весь процесс формирования сенсибилизации – это создание иммунного защитного механизма против чужеродных белков и белковоподобных субстанций. К сожалению, этот процесс у части людей становится чрезмерным и превращается в заболевание.

Так что аллергию можно еще обозначить как чрезмерную защитную реакцию, наносящую вред самому защищающемуся организму. Весь процесс, обозначенный нами как сенсибилизация или четвертый набор бусинок в ожерелье аллергика состоит из нескольких этапов. Если инфекционные частички сначала встречаются со специальными рецепторами на поверхности кожи или слизистых оболочек, которыми организм соприкасается с внешней средой (этим занимаются специальные наружные рецепторы, которые называются по-английски Toll-like рецепторами, то есть рецепторами-звоночками или рецепторами оповещения), то для попадания аллергена в организм нужны все же особые условия. Например, типичный известный аллерген – пыльца – имеет специальный «аппарат» внедрения в слизистую оболочку носа и конъюнктивы глаз, так как создана для проникновения в ткань завязи растения, которую она оплодотворяет. Но поскольку при исследовании пыльцы ученые «отмывают» ее от внешних загрязнений, по-видимому, до сих пор не изучены все поверхностные вещества пыльцы, которые способствуют закреплению ее на слизистых оболочках и проникновению в более глубокие ее слои. Исключением являются только исследования, где показано, что под действием промышленных выбросов в атмосферу пыльца может приобретать более агрессивную шиповатую форму, что облегчает ее проникновение в слизистые оболочки носа и конъюнктивы глаз. К завязи пыльца приклеивается, так как на завязи есть липкая субстанция, и, по-видимому, вязкий секрет на слизистых оболочках носа также способствует задержанию пыльцы. Но что-то мы увлеклись палинологией – наукой, изучающей свойства пыльцы. Важно, что пыльца – типичный аллергенный фактор, способный сформировать в организме предрасположенного к аллергической реакции индивида выработку специфических антител. Так вот процесс сенсибилизации начинается с проникновения аллергена в организм человека через поврежденную кожу или поврежденные слизистые оболочки. Вот вам первая «бусинка» четвертого набора. Мало иметь три предшествующих набора бусинок, чтобы развить аллергическую реакцию, скорее всего, необходимо создать особые условия, чтобы аллерген проник в кожу, слизистые оболочки верхних или нижних дыхательных путей, слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, чтобы начать процесс ознакомления иммунных клеток с «собственной персоной».

Вы скажете, а как же возникает пищевая аллергия у детей раннего возраста, ведь связь обязательного повреждения слизистой оболочки кишечника ребенка и развитие сенсибилизации к молоку, яйцу или пшенице никто не доказал. Да, вы будете правы. Не все так просто.

Еще никто толком не знает, почему именно срывается процесс создания пищевой толерантности, то есть нормальное отношение к пище у одних детей, и возникает аллергическая гиперчувствительность у их сверстников с той же иммунной готовностью к развитию пищевой аллергии. Это предмет дальнейших научных исследований.

Понимая основные механизмы развития сенсибилизации и обладая информацией о состоянии нынешних представлений об этом, мы можем полагать, что нарушение проницаемости слизистой оболочки кишечника, скорее всего, тот важнейший фактор, который изменяет процесс нормальной обработки внешних факторов, каковым является и пища, попадающая в желудочно-кишечный тракт. А то, что поврежденный кожный барьер – это безусловный фактор начала развития сенсибилизации к аллергенам, уже хорошо доказано исследованиями последних лет. Об этом я обязательно расскажу в главе, посвященной атопическому дерматиту. Вот аллерген все-таки пробился в кожу или слизистые оболочки. Здесь его встречают специальные иммунные клетки, называемые дендритными из-за их разветвленной формы, чтобы лучше улавливать чужеродные субстанции. Это вторая «бусинка» четвертого набора. Есть дендритные клетки неподвижные в коже, которые участвуют в процессе получения первых сигналов от поверхностных рецепторов-звоночков, а есть дендриты-«гулены», которые выставляют рецепторы, захватывающие аллерген. Дендритам-«гуленам» и «стукачам» по своей сути надо сообщить в ближайший лимфатический узел, что в их среду проник чужой аллерген, против которого надо бы побороться, но они без стимула это делать не будут. Этими стимулами, или триггерами, могут выступать различные факторы, и главные из них – инфекционный процесс, болезнетворные бактерии и их белковые токсины, вирусы, патогенные грибки. На самом деле лимфоциты обоих типов созданы эволюцией для защиты от чужих белков и белковоподобных веществ. Т-лимфоциты первого типа в основном работают против внутриклеточных инфекций и в первую очередь против вирусов, а лимфоциты второго типа – против всяких паразитов и внеклеточных инфекций. У них, соответственно, и экипировка разная, и создают они внутри себя разные вещества, которые выполняют роль боеприпасов или сигнальных молекул. Так вот лимфоциты второго типа, будучи запрограммированы на защиту от внеклеточных врагов, также воспринимают аллергены. Когда дендритная клетка приносит информацию на своих рецепторах, полученную от аллергена о его особом строении, она передает эту информацию наивным (или нулевым) Т-лимфоцитам и инициирует их к возбуждению и превращению в лимфоциты второго типа, и дальше в этом лимфоузле Т-лимфоциты второго типа становятся главными, воспроизводясь какое-то время, если сигналы от дендритов периодически будут им об этом напоминать.

Что делают Т-лимфоциты второго типа? Они начинают вырабатывать специальные белковые сигнальные молекулы, которые ученые назвали интерлейкинами, так как они осуществляют связь между иммунокомпетентными клетками. Лимфоциты второго типа вырабатывают интерлейкины под номерами 4, 5 и 13. Эти интерлейкины втягивают в бой другие лимфоциты, а именно лимфоциты В-типа, которые указанными интерлейкинами также возбуждаются и считывают информацию с Т-лимфоцитов второго типа о том, к какому точно аллергену нужно создавать антитела. Получив такой сигнал, В-лимфоциты начинают превращаться, как в фантастических фильмах ужасов, в другие по виду и форме клетки – плазматические, называемые так, потому что они начинают работать как фабрики иммуноглобулинов, выделяющих в плазму крови иммуноглобулины. Самое замечательное то, что, начиная от дендритных клеток и до создания иммуноглобулинов, информация о структуре молекул будущих иммуноглобулинов передается по указанной цепочке с абсолютной точностью, как точный слепок. Так что «костюмчик на клиента садится, как влитой». Только одна постоянная группа В-лимфоцитов, которые ученые называют клоном, постоянно превращается только в один тип плазматических клеток, вырабатывающих только один тип специфических иммуноглобулинов И, точно соответствующих по структуре причинному аллергену, а это и есть вторая половина главного замка «ожерелья для аллергика». Эти иммуноглобулины И сами по себе непросты. Они состоят из двух частей. Одна часть – из сдвоенных цепочек. Она присоединяется к поверхности мембраны многих видов иммунных или иммунокомпетентных клеток. Вторая часть – из раздвоенной цепочки, которая двумя концами смотрит в разные стороны, причем каждый конец представляет собой обратную копию аллергена, дополняя каждый фрагмент его поверхности. Для дальнейшего развития событий нужно, чтобы к концам иммуноглобулина, торчащего на мембране клетки, как животный «цветок» коралла на его известковом скелете, присоединились обязательно две молекулы аллергена, то есть по молекуле аллергена к каждому торчащему концу иммуноглобулина. Это необходимо, чтобы нижний сдвоенный конец иммуноглобулина оживился и сработал как кнопка, включающая клеточный мотор, который тут же включает процесс освобождения из специальных «кладовых» запасенного там вещества гистамина. Этими кладовыми являются гранулы, приближенные к мембране клетки настолько, что при сигнале от иммуноглобулина, связавшегося со специфичным аллергеном, они высвобождают из клетки гистамин, определяющий дальнейший процесс защиты от внеклеточных внешних агрессоров – глистов, простейших – или определяет те симптомы аллергии, которые мы наблюдаем. Что делает гистамин и почему его избыточные количества так нежелательны для организма аллергика? Но это уже следующий этап, это уже пятый набор бусинок ожерелья аллергика. Дорогой и терпеливый мой читатель, теперь нам уже не остановиться! Наконец, мы подошли к той части процесса, которую можно обозначить как «символ аллергика». Этот знак, «висящий» на ожерелье аллергика, означает полную готовность организма к аллергической реакции. Теперь при контакте с причинным аллергеном очень быстро включится каскад процессов, приводящих к немедленной атопической реакции, которая визуально выражается в виде отдельных или сочетанных симптомов аллергического заболевания.

«Символ аллергика» обозначается как эффекторная стадия, которая так названа по понятным вам причинам, ведь это стадия, в которой уже ощущается эффект, то есть конечный результат всех предшествующих иммунологических событий.

Главным элементом этого символа является «господин Гистамин» – наиболее признанный и изученный медиатор аллергической реакции. Он действует на эпителиальные клетки стенок кровеносных сосудов, гладкие мышцы сосудов и бронхов, даже на мозговые и сердечные клетки посредством расположенных на поверхности этих клеток мишеней – специальных гистаминовых рецепторов. Гистаминовый рецептор – это сложный аппарат, воздействия на который гистамина приводит к спазму гладкой мускулатуры сосудов и бронхов, при этом сосуды не суживаются, как можно было бы полагать, а расширяются, так как после спазма возникает временный паралич гладкой мускулатуры, а стенки сосудов становятся дырявыми или, как говорят врачи, – порозными, то есть поры в стенках увеличиваются, из сосудов выпотевает в окружающие ткани плазма, и даже проникают клетки крови, образуя вокруг сосуда отек и воспаление.