Read the book: «Psychiatrische Differenzialdiagnostik»

Name: Psychiatrische Differenzialdiagnostik
Author: Ulrich Seidl
ISBN: 9783170375611

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Der Autor

PD Dr. med. Ulrich Seidl hat nach dem Studium der Humanmedizin an der Universität Heidelberg die Ausbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie an der Psychiatrischen Universitätsklinik Heidelberg absolviert und war dort nach seiner Anerkennung als Facharzt von 2008 bis 2009 als Oberarzt tätig. 2013 habilitierte er sich im Fach Psychiatrie und Psychotherapie mit Arbeiten zu Psychopathologie und klinischen Aspekten der Alzheimer-Demenz. Von 2010 bis 2017 war er Leitender Oberarzt und Vertreter des Ärztlichen Direktors der Klinik für Spezielle Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie am Zentrum für Seelische Gesundheit, Klinikum Stuttgart. Seit 2018 leitet er als Chefarzt die Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik der SHG-Kliniken Sonnenberg in Saarbrücken. Er lehrt im Rahmen des Heidelberger Curriculum Medicinale (HeiCuMed) regelmäßig an der Psychiatrischen Universitätsklinik Heidelberg.

Ulrich Seidl

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1. Auflage 2021

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-037559-8

E-Book-Formate:

pdf: ISBN 978-3-17-037560-4

epub: ISBN 978-3-17-037561-1

Vorwort

Im psychiatrischen Alltag haben wir es mit den unterschiedlichsten Menschen zu tun. Manche sind schwer krank, fühlen sich aber überhaupt nicht so und lehnen jede Hilfe ab. Andere sind nicht krank im eigentlichen Sinne, nehmen aber die Krankenrolle für sich in Anspruch und wünschen eine Hilfe. Auch dann, wenn ganz offensichtlich eine Krankheit vorliegt, ist deren genaue Zuordnung nicht immer leicht. Psychiatrische Erkrankungen und ihre Folgen erfordern vom Behandler immer wieder Entscheidungen von erheblicher Tragweite. Das betrifft nicht nur die Planung einer Therapie, sondern auch die Klärung, ob krankheitsbedingt eine Gefährdung vorliegt und, wenn ja, welche Konsequenzen sich daraus ergeben. Wir bewegen uns dabei in vielfältigen Spannungsfeldern, nicht nur in medizinischer, sondern auch in juristischer, sozialer und ethischer Hinsicht.

Die Grundlage der Entscheidungen und des Handelns muss ein möglichst umfassendes Verständnis des Patienten, seiner Situation und der klinischen Symptomatik sein. Im medizinischen Kontext ist es erforderlich, dieses Verständnis entsprechend der gängigen Klassifikationen in eine Diagnose zu fassen. Dieses Erfordernis mag bisweilen als Zumutung empfunden werden, denn schließlich ist jeder Mensch anders, nicht alles lässt sich auf einfache Begriffe bringen und nicht immer kann eine eindeutige Diagnose vergeben werden. Dennoch muss eine Verständigung erfolgen und die Anforderung, eine Diagnose zu stellen, zwingt zur Unterscheidung und Einordnung einschließlich der Beschäftigung mit der Frage, warum ein Patient zum gegebenen Zeitpunkt erkrankt ist.

»Eine Diskrepanz ist entstanden zwischen der zunehmenden Weiterentwicklung von Therapieansätzen und einer Diagnostik, aus der therapeutische Maßnahmen nicht mehr ableitbar sind.« (Bürgy 2012, S. 40). Die diagnostische Zuordnung nach der 10. Ausgabe der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10, DIMDI 2019) erfordert weiterhin, dass wir uns nicht nur mit der Symptomatik im Querschnitt beschäftigen, sondern auch den Verlauf und mögliche Ursachen betrachten und damit ein grundsätzliches Verständnis gewinnen. Gerade die Frage nach den Ursachen mag angesichts der Komplexität psychiatrischer Krankheitsbilder und der vielfältigen Wechselwirkungen zwischen Psyche und Soma müßig erscheinen. Doch nur die Beschäftigung mit Wesen und Ursachen psychiatrischer Krankheiten führt auch zu therapeutischen Ansätzen, die über eine rein an Symptomen orientierte Behandlung hinausgehen.

Angesichts dieser Herausforderungen und Spannungsfelder ist ein hohes Maß an Klarheit nötig. Klarheit der Sicht, der Begriffe, der Einschätzungen und der Konsequenzen auf Handlungsebene. Für den klinischen Alltag bedeutet dies eine möglichst genaue Zuordnung, bei der das eine vom anderen getrennt, betrachtet, benannt und schließlich in ein System eingeordnet wird – die Differenzialdiagnostik. Und darum soll es im Folgenden gehen. Der Schwerpunkt wird dabei auf Krankheitsbildern liegen, die sich in der psychiatrischen Akutklinik am häufigsten finden. Das prinzipielle Vorgehen jedoch lässt sich auf alle Bereiche übertragen, in denen wir es mit psychischen Erkrankungen zu tun haben.

Das vorliegende Buch ist aus der Praxis heraus entstanden: aus der klinischen Beschäftigung mit den Patienten und ihrem Umfeld, aus der Besprechung mit Kolleginnen und Kollegen, aber auch aus meiner Lehrtätigkeit sowohl im Bereich des Gesundheitswesens als auch für medizinische Laien. Als junger Assistenzarzt war ich immer wieder neugierig auf die differenzialdiagnostische Beurteilung durch den erfahrenen Oberarzt. Oft entstand durch seine Sicht auf einen Patienten, an dessen Einschätzung ich gerade gescheitert war, eine augenblickliche Klarheit, die auch mir die Augen öffnete. Da ich nun selbst in der Ausbildung tätig bin, ist es mir ein Anliegen, eine ebensolche Klarheit zu vermitteln und meine Beobachtungen und Gedankengänge, die mich zu meinen Einschätzungen bringen, zu verdeutlichen. Oftmals fällt es dem Anfänger oder der Anfängerin schwer, das Wissen aus den Lehrbüchern in den klinischen Alltag zu übertragen. Hier soll das Buch helfen, das praktische Vorgehen zu vermitteln und eine gute Basis für die Entwicklung eines diagnostischen Blicks schaffen.

Im ersten Kapitel geht es um Grundlagen, um Krankheitskonzepte, Klassifikationen und begriffliche Klärungen. Danach wird im zweiten Kapitel auf das praktische Vorgehen, also auf Untersuchung, Informationssammlung und den diagnostischen Prozess Bezug genommen. Das dritte Kapitel widmet sich der Psychopathologie mit der Klärung von grundlegenden Begriffen und der Sicht auf spezielle Phänomene. Im vierten Kapitel werden Krankheiten und Syndrome aufgegriffen, die aufgrund ihrer Häufigkeit besondere diagnostische Relevanz haben. Im Anschluss werden im fünften Kapitel wichtige Differenzialdiagnosen angesprochen und exemplarisch aufgezeigt, wie sich einzelne Erkrankungen voneinander unterscheiden lassen. Den Abschluss bilden einige Anmerkungen zur Therapie im sechsten Kapitel.

Gerade das Streben nach Klarheit, Verständnis, Erklärung und Erkenntnis dort, wo es auf den ersten Blick oft recht ungeordnet zuzugehen scheint, und das Ringen um die zutreffende Diagnose, die schließlich zur hilfreichen Therapie führt, gerade das macht meiner Erfahrung nach den besonderen Reiz der klinischen Psychiatrie aus. Ich habe versucht, das, was mir hierfür wichtig erscheint, auf verständliche Weise darzustellen. In diesem Sinne hoffe ich, dass gerade Anfängern in diesem Fach ein hilfreicher Überblick über die Differenzialdiagnostik gegeben und der Einstieg in dieses faszinierende und lebendige Fachgebiet erleichtert wird.

Zugunsten einer guten Lesbarkeit wird im Buch generell die männliche Schreibweise verwendet. Selbstverständlich sind damit alle Geschlechter gemeint.

Saarbrücken, im August 2021

PD Dr. med. Ulrich Seidl

Inhalt

1 Vorwort
2 1 Grundlagen
3 1.1 Vorbemerkung
4 1.2 Gesundheit und Krankheit
5 1.3 Zum Begriff der Psychose
6 1.4 Zum Begriff der Neurose
7 1.5 Krankheitsursachen
8 1.6 Klassifikationen
9 2 Praktisches Vorgehen
10 2.1 Vorbemerkung
11 2.2 Untersuchungssituation
12 2.3 Konsiliarpsychiatrie
13 2.4 Gesprächsführung
14 2.5 Psychopathologischer Befund
15 2.6 Verlauf
16 2.7 Ergänzende Informationen
17 2.8 Schichtenregel
18 2.9 Organische Diagnostik
19 2.10 Katamnese
20 2.11 Komorbidität
21 2.12 Grundregeln der Diagnostik
22 2.13 Revision der Diagnose
23 3 Psychopathologie
24 3.1 Vorbemerkung
25 3.2 Grundlagen
26 3.2.1 Bewusstsein
27 3.2.2 Kognition
28 3.2.3 Aufmerksamkeit und Konzentration
29 3.2.4 Antrieb, Motivation und Wille
30 3.2.5 Psychomotorik
31 3.2.6 Impulsivität
32 3.2.7 Ambivalenz
33 3.2.8 Affektivität
34 3.2.9 Angst
35 3.2.10 Wahrnehmung
36 3.2.11 Formales Denken
37 3.2.12 Inhaltliches Denken
38 3.2.13 Depersonalisation und Derealisation
39 3.2.14 Ich-Störung
40 3.2.15 Krankheitsgefühl
41 3.3 Spezielle Phänomene
42 3.3.1 Zwang
43 3.3.2 Apathie
44 3.3.3 Verzweiflung
45 3.3.4 Panik
46 3.3.5 Dissoziation
47 3.3.6 Gefährdung
48 3.3.7 Selbstverletzung
49 3.3.8 Suizidalität
50 4 Krankheiten und spezielle Syndrome
51 4.1 Vorbemerkung
52 4.2 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen (F00–F09)
53 4.2.1 Demenz
54 4.2.2 Delir
55 4.3 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10–F19)
56 4.3.1 Süchtiges Verhalten
57 4.4 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F20–F29)
58 4.4.1 Schizophrenie
59 4.4.2 Schizoaffektive Störung
60 4.4.3 Schizotype Störung
61 4.4.4 Induzierte wahnhafte Störung
62 4.5 Affektive Störungen (F30–F39)
63 4.5.1 Depressive Episode
64 4.5.2 Manische Episode
65 4.5.3 Bipolare affektive Störung
66 4.5.4 Dysthymie und Zyklothymie
67 4.6 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F40–F48)
68 4.6.1 Anpassungsstörung
69 4.6.2 Belastungsreaktion
70 4.6.3 Posttraumatische Belastungsstörung
71 4.7 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F50–F59)
72 4.8 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60–F69)
73 4.8.1 Persönlichkeitsstörung
74 4.8.2 Borderline-Störung
75 4.9 Intelligenzstörung (F70–F79)
76 4.10 Entwicklungsstörungen (F80–F89)
77 4.10.1 Autismus
78 4.11 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F90–F98)
79 4.11.1 Aufmerksamkeitsdefizitstörung
80 4.12 Spezielle Syndrome
81 4.12.1 Befindlichkeitsstörung
82 4.12.2 Verbitterung
83 4.12.3 Zweckreaktion
84 4.12.4 Burnout
85 4.12.5 Krankheiten mit körperlichem Bezug
86 4.12.6 Hochsensitivität
87 5 Differenzialdiagnosen
88 5.1 Vorbemerkung
89 5.2 Depressive Episode oder Anpassungsstörung?
90 5.3 Bipolare affektive Störung oder Borderline-Störung?
91 5.4 Zwang oder Wahn?
92 5.5 ADHS oder manische Episode?
93 5.6 Persönlichkeitsstörung oder affektive Störung?
94 5.7 Autismus-Spektrum-Störung oder Persönlichkeitsstörung?
95 5.8 Autismus-Spektrum-Störung oder Borderline-Störung?
96 5.9 Schizoaffektive oder bipolare affektive Störung?
97 5.10 Schizophrenie oder schizoaffektive Störung?
98 5.11 Hypochondrische Störung oder hypochondrischer Wahn?
99 5.12 Paranoide Schizophrenie oder wahnhafte Depression?
100 5.13 Burnout oder depressive Episode?
101 5.14 Generalisierte Angststörung oder ängstlichvermeidende Persönlichkeitsstörung?
102 5.15 Delir oder Demenz?
103 5.16 Drogeninduzierte Psychose oder Schizophrenie?
104 5.17 Apathie oder depressive Episode?
105 5.18 Posttraumatische Belastungsstörung oder Borderline-Störung?
106 5.19 Somatisierungsstörung oder hypochondrische Störung?
107 5.20 Depressive Episode bei monopolarer oder bipolarer affektiver Störung?
108 5.21 Posttraumatische Belastungsstörung oder Schizophrenie?
109 5.22 Intelligenzminderung oder Schizophrenie?
110 5.23 Schizophrenie oder organische Psychose?
111 6 Therapie
112 6.1 Allgemeine Therapieprinzipien
113 6.2 Klinische Rahmenbedingungen
114 6.3 Therapie von Psychosen
115 6.4 Therapie von depressiven Syndromen
116 Schlussbemerkung
117 Literatur
118 Sachwortverzeichnis
119 Personenverzeichnis

1 Grundlagen
1.1 Vorbemerkung

Psychiatrische Differenzialdiagnostik ist eine Kunst für sich und selbst erfahrene Untersucher können gelegentlich ihre Schwierigkeiten haben, zu einer genauen Einschätzung zu kommen. Da ist die Vielzahl der klinischen Erscheinungen, da sind die oft kryptischen und nicht immer klar zuzuordnenden Angaben der Patienten. Manchmal fehlt schlicht die Zeit, sich ausreichend lange mit ihnen zu beschäftigen, um einen klaren Blick auf die Problematik zu bekommen, manchmal zeigt das Gegenüber sich verschlossen oder lehnt ein Gespräch gänzlich ab, manchmal gelingt es erst im Verlauf, die Facetten einer Erkrankung zu erfassen. Erforderlich für die Entwicklung differenzialdiagnostischer Kompetenz ist neben einer gewissen theoretischen Grundlage mit Kenntnis der wichtigsten Krankheitsbilder und deren Symptomatik auch eine gute Anleitung durch einen erfahrenen Untersucher und natürlich die permanente Übung im klinischen Kontext.

Fallstricke

Im Bereich der Psychiatrie lauern einige diagnostische Fallstricke. So besteht die Gefahr, dass Diagnosen vorschnell, sozusagen aus dem Bauch heraus gestellt werden. Oder der diagnostische Blick ist davon beeinflusst, aus welcher der unterschiedlichen Schulen ein Untersucher kommt. Ein biologisch orientierter Psychiater wird einen Patienten möglicherweise ganz anders beurteilen als ein Psychoanalytiker oder ein Verhaltenstherapeut. Selbst wenn eine Diagnose der gängigen Klassifikation gemäß korrekt gestellt wurde, kann die nachfolgende Entscheidung über den therapeutischen Schwerpunkt individuell sehr unterschiedlich getroffen werden. Die einschlägigen Leitlinien geben hier zwar eine Orientierung, aber das Vorgehen wird dennoch davon geprägt sein, welche Hypothese bezüglich der Erkrankung und ihrer Entstehung gebildet wird und was vom Behandler im allgemeinen oder speziellen Falle als wirksam angesehen wird. Natürlich kann auch ganz pragmatisch ein an den Symptomen orientiertes Vorgehen gewählt werden. Hier jedoch besteht die Gefahr, dass zugrunde liegende Prozesse übersehen und folglich nicht behandelt werden, dass die Therapie also an der Oberfläche bleibt und nicht an der Wurzel ansetzt.

Konzepte von Gesundheit und Krankheit

Wenn wir uns mit dem menschlichen Seelenleben in Gesundheit und Krankheit auseinandersetzen und versuchen, das, was wir sehen, zu verstehen, so tun wir dies also immer unter bestimmten Grundvoraussetzungen und Annahmen, selbst wenn uns diese nicht explizit bewusst sind. Es ist deshalb interessant, sich mit den unterschiedlichen Sichtweisen und Konzepten zu befassen, die uns zu unseren Erkenntnissen führen – und sei es, dass wir uns kritisch mit unserer eigenen Vorgehensweise auseinandersetzen oder diese bewusst weiterentwickeln.

Bedeutung der Diagnose

Vor der Therapie steht die Diagnose. Dieser Umstand leuchtet selbst dem medizinischen Laien ein, denn es ist offensichtlich, dass erst gehandelt werden kann, wenn klar ist, was dem Patienten fehlt, ob er erkrankt ist und, wenn ja, an welcher Erkrankung er leidet. Wenn eine Diagnose noch nicht sofort gestellt werden kann, sollte es zumindest eine Arbeitshypothese geben, die leitend für das weitere Vorgehen ist. In den Fällen, in denen ich überhaupt nicht weiß, woran ich bin, muss ich mir zumindest Rechenschaft über mein Unwissen geben, den Fall bewusst in der Schwebe halten und zunächst einmal an den Symptomen orientiert vorgehen. Dabei darf nicht unterschätzt werden, dass Diagnosen, einmal gestellt, ein Eigenleben entwickeln können. Aus einer leichthin geäußerten Verdachtsdiagnose wird ohne entsprechenden Hinweis rasch eine vermeintlich gesicherte Tatsache, die ohne kritische Überprüfung von Mal zu Mal übernommen und tradiert wird. Umso wichtiger sind ein genauer Blick und eine zuverlässige Diagnostik.

Gründe für Fehleinschätzungen

Vielfältige Gründe können zu diagnostischen Fehleinschätzungen führen. Einer davon sind Selbstzuschreibungen von Patienten, die unkritisch übernommen werden. Auf den ersten Blick mag diese Möglichkeit erstaunen, denn wer möchte schon selbst für psychisch krank gelten? Doch psychiatrische Diagnosen können natürlich auch mit einem Krankheitsgewinn verbunden sein, also mit einem (objektiven oder subjektiven) Vorteil, der für einen (vermeintlich) Erkrankten aus seiner Krankheit hervorgeht. Wenn allgemeine Lebensprobleme zu einer Störung des Befindens führen und dies im Folgenden zur Krankheit erklärt und sozusagen psychiatriert wird, dann bedeutet das, dass die Verantwortung für deren Lösung an Ärzte, Therapeuten oder allgemein an das Gesundheitswesen delegiert werden. Der verständliche Wunsch nach einfachen Lösungen von schwierigen Problemen kann so stark sein, dass bereitwillig Medikamente genommen oder sogar biologische Verfahren wie die elektrokonvulsive Therapie (EKT) eingefordert werden, obwohl keine Erkrankung im eigentlichen Sinne vorliegt. Leitend ist möglicherweise der trügerische Gedanke, dass es dem Betroffenen danach schon in irgendeiner Form besser gehen wird und sich die Schwierigkeiten im Folgenden quasi von selbst lösen. Hinzu kommt, wie bei allen Erkrankungen, die Möglichkeit der Entlastung von alltäglichen Aufgaben, etwa durch Krankschreiben oder sogar Berentung. Aus diesem Grunde ist es von großer Wichtigkeit, dass Diagnosen zuverlässig gestellt oder eben auch nicht gestellt werden (auch wenn die zweite Möglichkeit nicht jedem gelegen kommt). In der Psychiatrie ebenso wie in anderen Bereichen der Medizin ist es unmöglich, eine allgemein gültige Krankheitsdefinition zu geben und in jedem Falle klar zwischen »noch gesund« und »schon krank« zu unterscheiden. Ein wesentlicher Kritikpunkt der psychiatrischen Klassifikationssysteme ist von daher die oftmals willkürlich erscheinende Grenzziehung. Auch hier liegen Gründe für Fehleinschätzungen und Irrtümer, denn wo die Grenzen nicht klar sind, kommt es leicht zu fragwürdigen Zuordnungen. Im folgenden Abschnitt soll es deshalb, bevor wir uns näher mit der Differenzialdiagnostik beschäftigen, um den Krankheitsbegriff im Allgemeinen und im Speziellen gehen.

1.2 Gesundheit und Krankheit

Die Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, WHO) definiert 1946 in ihrer Verfassung Gesundheit als einen »Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.« (Weltgesundheitsorganisation 1946, S. 1). In diesem Sinne wäre wohl niemand über eine längere Zeit vollständig gesund, denn wann befinden wir uns schon im Zustand des völligen Wohlergehens?

Leiden

Wenn wir Krankheit allein als einen Zustand des Unwohlseins begreifen, so ist diese Auffassung wenig hilfreich. Die Erfahrung von seelischem – mehr noch als körperlichem – Schmerz und Leid ist grundsätzlicher Bestandteil des Lebens und kann eine durchaus angemessene menschliche Reaktion auf widrige Ereignisse und Erfahrungen sein. Eine verbindliche Festlegung, ab wann und unter welchen Umständen welcher Grad von Unwohlsein als pathologisch zu gelten hat, ist schwierig. Umgekehrt geht Krankheit nicht immer mit subjektivem Leiden einher und selbst schwer psychisch Erkrankte, etwa Patienten mit Psychosen, leiden unter ihren Symptomen nicht immer direkt oder in dem zu erwartenden Ausmaß. Dies gilt erst recht dann, wenn die Symptomatik chronifiziert ist und der Betroffene sich gut adaptieren konnte. Leidensdruck alleine reicht also nicht aus, um Gesundheit oder Krankheit zu definieren.

Normabweichung

Ein Krankheitsbegriff, der rein auf Normabweichung zielt, ist ebenfalls problematisch. Normen beziehen sich auf den Durchschnitt einer Population. Demgemäß würden selbst auf Dauer schädigend wirkende Faktoren ihren Krankheitswert verlieren, wenn nur ein genügend großer Teil einer Gruppe davon betroffen ist. Hat zum Beispiel der größte Teil der Bevölkerung faule Zähne, so müssten diese dieser Auffassung gemäß als Normalzustand und nicht als pathologisch gelten. Im Bereich des Psychischen würde das bedeuten, dass selbst dysfunktionale und hochproblematische Erscheinungen ihren Krankheitswert verlieren, wenn sie nur ausreichend oft in der Bevölkerung vorhanden wären. Problematisch ist darüber hinaus, dass die Vorstellung, was als normal anzusehen ist, kulturellen Veränderungen unterliegt und je nach gesellschaftlicher Einstellung Menschen mit bestimmten Merkmalen und Eigenschaften, die nicht der Mehrheit entsprechen, als krank erklärt werden. Ein Beispiel ist Homosexualität, die zu früheren Zeiten per se als krankhafte Abweichung galt.

Symptome

Von hoher praktischer Relevanz ist die Definition von Krankheit als das Vorhandensein bestimmter Symptome, denen allein oder in Kombination Krankheitswert zugesprochen wird. Ein Kriterium, ab wann eine Symptomatik Krankheitswert hat, kann dabei die theoretische Relevanz für das Überleben des Betroffenen sein. So gesehen sind z. B. Störungen der Orientierung oder der Kognition zweifellos ebenso bedeutsam wie psychotisches Erleben (auf den Begriff der Psychose wird im Laufe des Buches noch eingegangen), da die hiervon Betroffenen außerhalb einer schützenden Umgebung deutliche geringere Überlebenschancen hätten als Gesunde. Dass diese Charakteristik mehr Praxisrelevanz hat, als es zunächst den Anschein hat, wird dann deutlich, wenn es um die Einschätzung einer möglichen Gefährdung geht. Ist ein Patient aufgrund seiner Krankheit in erheblichem Maße gefährdet und kann er diese Gefährdung ebenfalls krankheitsbedingt nicht erkennen, müssen möglicherweise Maßnahmen zu seinem Schutz ergriffen werden.

Ätiologie und Pathogenese

Gelegentlich wird gefordert, dass Krankheiten durch eine klare Ätiologie und eine Pathogenese gekennzeichnet sein müssen. Diese Forderung ist gerade im Bereich der Psychiatrie problematisch, da sich die Frage nach der Krankheitsursache im Einzelfall nicht immer klar beantworten lässt. Am ehesten lässt sich diese Sicht ebenfalls auf Psychosen anwenden, die, wie wir noch sehen werden, eine eigene Qualität besitzen und bei denen bestimmte Pathomechanismen einschließlich biologischer Faktoren angenommen werden können. Wenn wir es in der Psychiatrie dagegen nicht mit Psychosen zu tun haben, stehen wir wieder vor dem Problem der Grenzziehung zwischen gesund und krank. Als unscharfes Kriterium können hier die negativen Folgen einer Symptomatik herangezogen werden, im psychischen Bereich also beispielsweise ob eine freie Entfaltung der Person oder befriedigende zwischenmenschliche Beziehungen verhindert werden oder inwieweit die Leistungsfähigkeit gemindert ist.

Definition psychischer Krankheiten in der ICD-11

In der ICD-11 (WHO 2019) sind psychische Krankheiten folgendermaßen charakterisiert: »Mental, behavioural and neurodevelopmental disorders are syndromes characterized by clinically significant disturbance in an individual’s cognition, emotional regulation, or behaviour that reflects a dysfunction in the psychological, biological, or developmental processes that underlie mental and behavioural functioning. These disturbances are usually associated with distress or impairment in personal, family, social, educational, occupational, or other important areas of functioning.« (»Psychische, verhaltensbezogene und Störungen der neuronalen Entwicklung sind Syndrome, die charakterisiert sind durch klinisch signifikante Störungen der Kognition, der Emotionsregulation oder des Verhaltens, die eine Dysfunktion in den psychologischen, biologischen oder Entwicklungsprozessen widerspiegeln. Diese Störungen sind gewöhnlich verbunden mit Leid oder Beeinträchtigung in persönlichen, familiären oder sozialen Bereichen, in Ausbildung, Beschäftigung oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.«, eigene Übersetzung.). Interessant ist, dass die WHO bei der Definition von psychischer Krankheit also nicht nur von Störungen in bestimmten Bereichen und deren Folgen ausgeht, sondern auch die möglichen Ursachen einbezieht.

Krankheitswert von Psychosen

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass auf psychiatrischem Gebiet Psychosen am leichtesten als Krankheiten definiert werden können, da sie eine eigene Qualität besitzen und sich damit grundlegend vom Normalpsychologischen unterscheiden. Psychosen und andere Krankheitsprozesse, bei denen wir von einer biologischen Grundlage ausgehen, führen zu signifikanten Störungen auf verschiedenen Ebenen, die zwar nicht immer mit einem Leidensdruck, in aller Regel aber mit Beeinträchtigungen und Einschränkungen verbunden sind. Die übrigen Krankheiten sind schwerer als solche zu fassen, möglicherweise unscharf abgegrenzt und die Einschätzung, was als gesund oder krank gilt, kann sich im Laufe der Zeit ändern. Ein Beispiel ist die Schwierigkeit der Abgrenzung von pathologischer Trauer im Sinne einer Anpassungsstörung von einem »normalen« Trauerprozess. Die Grenze fest bei einer Dauer von 6 Monaten zu ziehen, erleichtert zwar eine diagnostische Zuordnung, wird dem Einzelfall aber unter Umständen nicht gerecht und kann dadurch zu einer unpassenden Pathologisierung führen.

Einbeziehung von Krankheitsursachen

Für die Praxis bedeutet dies, dass es bei der Erkennung von psychischen Krankheiten und bei deren Differenzialdiagnostik nicht nur auf die Beschreibung von Symptomen und der Folgen ankommt. Vielmehr muss auch die Qualität des klinischen Bildes betrachtet werden und wir müssen uns über mögliche Ursachen Gedanken machen. Die WHO bezieht sich in ICD-10 und ICD-11 nicht nur auf Krankheitserscheinungen, sondern greift auch biologische, psychologische und entwicklungsbezogene Ursachen auf. Diese Überlegungen dienen nicht nur der Einteilung von Krankheiten, sondern sind, wie wir noch sehen werden, auch wichtig für die Planung einer Therapie.

1.3 Zum Begriff der Psychose

Das Spektrum der Erscheinungen, mit denen wir es in der klinischen Psychiatrie zu tun haben, reicht von leichten Beschwerden bis hin zu schwersten Beeinträchtigungen, von Leiden aufgrund allgemein verständlicher Zusammenhänge bis hin zu Zuständen ausgeprägter Verwirrung, in denen ein sinnvoller Gesamtzusammenhang nicht mehr hergestellt werden kann.

Abgrenzung zur Normalpsychologie

Im vorangegangen Abschnitt wurde bereits auf die unterschiedlichen klinischen Qualitäten eingegangen, die dem zugrunde liegen. Einerseits gibt es normalpsychologisch fassbare Zusammenhänge, bei denen das seelische Leid verständlich wird. In der Untersuchung kann ich mich in den Patienten hineinversetzen, der mir über seinen Lebensweg und seine Erlebnisse berichtet. Die Entwicklung einer Symptomatik wird verstehbar und die Grenzen zwischen Gesundheit und Krankheit können verwischen. Andererseits gibt es Bilder, bei denen das Verständnis mehr oder weniger schnell an seine Grenzen stößt, die im Grunde nicht mehr einfühlbar sind und bei denen der Krankheitswert im Sinne einer qualitativen Abweichung vom Normalpsychologischen außer Frage steht. Statt zu verstehen müssen wir die Symptomatik also anerkennen und können bestenfalls versuchen, ihre Entstehung wissenschaftlich zu erklären. Hier sprechen wir von einer Psychose.

Exogene und endogene Psychosen

Der Psychose-Begriff wird 1841 von Carl Friedrich Canstatt (1807–1850) eingeführt und bezeichnet ursprünglich den seelischen Ausdruck einer Erkrankung des Gehirns. Im Laufe der Zeit wird Psychose synonym für Geisteskrankheit verwendet, und zwar sowohl für solche mit nachgewiesener als auch für Krankheiten mit vermuteter, aber (noch) nicht nachweisbarer körperlicher Ursache. (Zur Entwicklung des Psychose-Begriffs siehe Bürgy 2009.) Damit ist die Grundlage gelegt für die Unterscheidung von exogenen und endogenen Psychosen, wie sie 1892 von Paul Julius Möbius (1853–1907) getroffen wird. Möbius führt die so genannten endogenen Psychosen auf erbliche Anlagen zurück, während die exogenen Psychosen auf äußeren Einflüssen beruhen. Kurt Schneider (1887–1967) betont, dass aufgrund der Psychopathologie endogener Psychosen von einer organischen Grundlage ausgegangen werden muss, auch wenn diese nicht konkret gefasst werden kann. Bei Karl Jaspers (1883–1969) wird die scharfe Unterscheidung von (nicht verstehbarer) Psychose und verstehbareren Erscheinungen zur Grundlage der Krankheitslehre.

Klinische Symptome

Die Ursachen von Psychosen sind ebenso unterschiedlich wie die möglichen klinischen Symptome. Die qualitativen Veränderungen können verschiedene Bereiche des psychopathologischen Befundes betreffen, so die Wahrnehmung, das Denken oder die Affektivität. Im Gesamtzusammenhang einer Psychose ist zudem die Kognition meist mehr oder weniger beeinträchtigt. Eindrücklich zeigt sich eine Psychose, wenn etwa der formale Gedankengang so fragmentiert ist, dass ein normales Verstehen nicht mehr möglich ist, oder wenn starr auf Wahninhalten beharrt wird, ohne dass die sonst übliche Korrektur durch Abgleich des Urteils mit Beobachtungen und Erfahrungen vorgenommen werden kann.

Kategoriale Einteilung

Wenn wir also von einem qualitativen Unterschied je nach Vorliegen oder Nicht-Vorliegen einer Psychose ausgehen, nehmen wir eine kategoriale Einteilung vor. Das bedeutet, dass ein Patient nicht »ein bisschen psychotisch« sein kann. Zu einem gegebenen Zeitpunkt ist entweder eine Psychose festzustellen oder nicht. Das kann sich rasch ändern, sogar innerhalb eines einzelnen Gesprächs ist es möglich, dass ein Patient in einem Moment psychotisch ist und entsprechend erlebt und im nächsten Moment wieder nicht. Dies kann sich in offensichtlichen Widersprüchen ausdrücken, wenn der Patienten einerseits mit Überzeugung seinen Verfolgungswahn vertritt, andererseits sagen kann, dass er wohl gerade wieder paranoid sein müsse. Die Feststellung einer Psychose oder deren Ausschluss ist nun ein entscheidender Vorgang in der psychiatrischen Differenzialdiagnostik. Das Vorliegen einer Psychose hat nicht zuletzt therapeutische Implikationen, gerade im Hinblick auf die Möglichkeit einer antipsychotischen Pharmakotherapie ( Kap. 6.3).

1.4 Zum Begriff der Neurose

Der historische Begriff der Neurose taucht in den modernen Klassifikationen noch immer gelegentlich auf, so im Kapitel ›Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen‹, als ›psychoneurotisch‹ unter den sonstigen spezifischen Persönlichkeitsstörungen der ICD-10 oder an derselben Stelle als ›Charakterneurose‹. Der Begriff impliziert einen bestimmten Zusammenhang zwischen beobachtbarer Symptomatik und deren Entstehung, nimmt also Bezug auf zugrunde liegende theoretische Annahmen. Im Laufe der Psychiatriegeschichte wurden unterschiedliche Gründe für die Entstehung neurotischer Symptome angenommen. Die Verwendung des Neurose-Begriffs kann auch heute noch angebracht sein, wenn explizit auf die psychogene Ursache von Beschwerden verwiesen werden soll – auch wenn die theoretischen Annahmen, die dem Begriff zugrunde liegen, uneinheitlich und teilweise überholt sind.

Wandel des Neurose-Begriffs

Ursprünglich wird der Neurose-Begriff 1776 von William Cullen (1710–1790) verwendet, der damit alle nichtentzündlichen Erkrankungen des Nervensystems bezeichnet und hierunter auch die psychischen Erkrankungen subsumiert. Als Neurosen gelten dann anatomisch-strukturelle Schäden mit einer Störung von Sensibilität und Motorik, später funktionell-physiologischen Störungen mit Irritabilität und Inhibition und schließlich Krankheitsbilder mit psychogenen Ursachen (Übersicht bei Berrios 1999). Interessanterweise bezeichnet der Begriff Psychose in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts subjektive Zustände als Begleiterscheinungen schwerer psychischer Krankheiten, während Neurose die zugrunde liegenden neurologischen Prozesse bezeichnete. Um 1900 herum kommt es zum Wechsel der Begrifflichkeiten. Psychose bezeichnete von nun an im weiteren Sinne organische Krankheiten, Neurose dagegen innerpsychische Vorgänge.

Psychoanalytische Auffassung

Die Auffassung einer psychogenen Grundlage von Neurosen bezieht sich auf Aspekte der kindlichen Entwicklung. Das neurotische Verhalten kann als Anpassungsleistung verstanden werden, die zum Zeitpunkt ihrer Entwicklung für den Betroffenen durchaus nützlich war, im späteren Leben jedoch unpassend und dysfunktional in Erscheinung tritt. Im psychoanalytischen Verständnis liegen den Neurosen demgemäß (unbewusste) kindliche Konflikte oder Erschütterungen zugrunde, die zunächst eine kompromisshafte Lösung erfahren, später jedoch störend in Erscheinung treten können. Ihrem Ursprung nach sind sie weiterhin in gewisser Weise sinnhaft, da sie einen innerpsychischen Lösungsversuch darstellen. Der sonst in diesem Zusammenhang gebräuchliche Trauma-Begriff wird hier bewusst vermieden, da dieser um der Klarheit willen für Situationen außergewöhnlicher Bedrohung reserviert bleiben und nicht inflationär gebraucht werden sollte.

Neurosenlehre und Psychosen

Die Ausdehnung der Neurosenlehre auf Psychosen greift zu weit und wird der komplexen Ätiologie von Psychosen, die auch organische Faktoren umfasst, nicht gerecht. Schon Sigmund Freud (1856–1939) musste erkennen, dass die psychoanalytische Herangehensweise bei psychotischen Patienten nicht zielführend ist, und hat sich entsprechend auf die Behandlung nicht-psychotischer Patienten konzentriert und ausgehend von diesen seine Theorien entwickelt. Eine unkritische Anwendung psychoanalytischer Modelle auf Psychosen einschließlich psychotischer Unterformen affektiver Störungen ist deshalb nicht sinnvoll.

Charakterneurose

Der Begriff Charakterneurose bezieht sich auf die Annahme, dass die Persönlichkeit durch neurotische Mechanismen in ihrer Entwicklung derart gestört und dadurch verformt wurde, dass dies zur Persönlichkeitsstörung geführt hat. Eine derartige Bezeichnung muss freilich als sehr theorielastig gelten. Sie impliziert, dass die Persönlichkeitsentwicklung nicht von multiplen Faktoren (Genetik, Umwelt, Erziehung, Beziehungserfahrungen etc.), sondern vor allem durch dysfunktionale (neurotische) Konfliktlösungen geprägt wurde. Da diese Sicht sehr einseitig ist, sollte der Begriff zugunsten beschreibender Ansätze in der Persönlichkeitsdiagnostik ( Kap. 4.8.1) vermieden werden.

Verwendung des Neurose-Begriffs

Der Begriff Neurose ist in der Alltagssprache etabliert und wird regelmäßig mit bestimmten Begriffen in Zusammenhang gebracht, was gelegentlich zur Verwirrung führt. Dies lässt sich gut anhand der »Zwangsneurose« illustrieren, eines Ausdrucks, der von Sigmund Freud geprägt wurde und allgemein mit Zwangsstörungen assoziiert wird. Freud führt unter anderem im klassischen Fallbeispiel vom »Rattenmann« die Zwangsgedanken eines Patienten ursächlich auf dessen kindliche sexuelle Wünsche in Verbindung mit der Furcht vor negativen Konsequenzen zurück. Nicht zuletzt durch die Theorien Freuds (und nicht nur unter medizinischen Laien) hält sich die klischeehafte Ansicht, dass Zwänge prinzipiell neurotisch seien, also ihre Ursache in frühen Konflikten haben, die es aufzulösen gilt. Tatsächlich jedoch sind Zwangsphänomene vielgestaltig und können unterschiedliche, auch organische, Ursachen haben. Die Behandlung erfolgt dementsprechend heutzutage nicht primär psychoanalytisch, sondern verhaltenstherapeutisch, gegebenenfalls unterstützt durch eine medikamentöse Therapie. Von einer Neurose sollte also nur dann noch gesprochen werden, wenn damit explizit auf das zugrunde liegende Störungsmodell Bezug genommen wird. Entsprechend ist nicht nur der Begriff Zwangsneurose allgemein durch Zwangsstörung ersetzt worden. Weitgehend obsolet geworden sind auch Begriffe wie Konversionsneurose (heute: dissoziative Störung) oder Angstneurose (heute: Angststörung).

1.5 Krankheitsursachen

Warum ist es sinnvoll, sich in der Psychiatrie mit der Ursache von Krankheiten zu beschäftigen? Würde es nicht genügen, wenn wir die Symptome in Querschnitt und Längsschnitt betrachten und daraus eine Diagnose ableiten? Ist es überhaupt möglich, klare Ursachen zu bestimmen? Und kann sich die Therapie am Ende nicht ganz einfach nach den Symptomen richten?

Gründe für die Beschäftigung mit Krankheitsursachen

Für die Beschäftigung mit Krankheitsursachen gibt es mehrere Gründe. Erstens ist es für ein grundlegendes Verständnis psychiatrischer Erkrankungen wichtig, sich prinzipiell damit auseinanderzusetzen, wie diese entstehen können. Ich beginne den Unterricht deshalb gerne mit diesem Thema, um den Einstieg in die komplexe Welt der Psychiatrie zu erleichtern. Zweitens verlangt die diagnostische Zuordnung im Rahmen der gängigen Klassifikationssysteme sehr wohl ätiologische Überlegungen. Und drittens beeinflusst eine Hypothese über Krankheitsursachen im Allgemeinen oder im speziellen Falle eines Patienten in wesentlichem Maße das therapeutische Vorgehen. Natürlich lässt sich nicht in allen Fällen eine eindeutige Ursache bestimmen, aber das sollte uns nicht davon abhalten, uns auf die Suche zu begeben. Auf diese Punkte wird im Folgenden etwas genauer eingegangen.

Dualismus von Soma und Psyche

Beginnen wir mit den grundlegenden Möglichkeiten, wie psychiatrischen Krankheiten entstehen können. Entsprechend dem Dualismus von Soma und Psyche zieht sich durch die Geschichte der Medizin die Überlegung, ob eine psychische Krankheit nun körperliche oder innerpsychische Ursachen hat ( Kap. 1.6). Selbst wenn äußere Einflüsse als zusätzlicher, außerhalb der Person liegender Faktor eingezogen werden, kann doch unterschieden werden, ob diese sich auf den Körper (z. B. Rauschmittel, Umweltgifte) oder auf die Psyche (z. B. soziale Konflikte, gesellschaftliche Rahmenbedingungen) auswirken. Auch wenn wir davon ausgehen, dass Soma und Psyche hinsichtlich Ursache und Wirkung untrennbar miteinander verbunden sind und sich wechselnd gegenseitig beeinflussen, bleibt doch die Frage nach dem Ausgangspunkt einer Krankheit.

Ursache und klinische Symptomatik

Gelegentlich wird vorgebracht, dass die klinische Symptomatik entscheidend und es demnach gleichgültig ist, wie sie entstanden ist. Es wird der Vergleich mit körperlichen Vorgängen gezogen und argumentiert, dass bei einer Fraktur der Unfallhergang sekundär und die Folgen entscheidend sind. Dieser Vergleich hat seine Tücken, denn er geht davon aus, dass psychische Erscheinungen unabhängig von der Ursache völlig gleichförmig seien. Dem ist allerdings nicht so. Die klinischen Bilder lassen sich je nach zugrunde liegender Ursache durchaus unterscheiden. Bedeutsam ist dies etwa beim depressiven Syndrom, das sich je nach Grundlage unterschiedlich präsentiert. Auch auf dem Gebiet der Denkstörungen lassen sich bei genauem Hinschauen verschiedene Qualitäten ausmachen, die mit der Ätiologie in Zusammenhang stehen.

Körperliche Ursachen

Die Erkenntnis, dass eine Symptomatik auf psychischem Gebiet auch körperliche Ursachen haben kann, setzt das Wissen um einen Zusammenhang zwischen beiden Bereichen voraus. Was uns heute selbstverständlich erscheint, ist jedoch ein großer Schritt in der Erkenntnis, der schon früh vollzogen wurde. Die in der Antike entwickelte und über Jahrhunderte hinweg vertretene Humoralpathologie ist hier beispielhaft zu nennen. Galenos von Pergamon (ca. 130–200 n. Chr.) ordnet dabei den vier Körpersäften Blut, gelbe Galle, schwarze Galle und Schleim jeweils Charaktereigenschaften zu. Er stellt damit nicht nur einen Zusammenhang zwischen Soma und Psyche her, sondern bemüht sich auch um eine Ordnung und Differenzierung. Aus heutiger Sicht mögen uns die Annahmen naiv erscheinen, doch zugrunde liegt der (sehr moderne) Ansatz, verschiedene psychische Erscheinungen auf ihre jeweilige körperliche Grundlage zurückzuführen. Heutzutage ist die Suche nach neurobiologischen Korrelaten, etwa strukturellen oder funktionellen zerebralen Veränderungen, ein wesentlicher Teil der psychiatrischen Grundlagenforschung. Wenn wir nun davon ausgehen können, dass eine Krankheit auf eine klar zu benennende organische Ursache zurückzuführen ist, können wir diese als exogen bezeichnen. Ihrem Wesen nach muss es sich bei einer derartigen Krankheit um eine Psychose handeln, da die Symptomatik nicht einfühlend verstehbar, sondern aus den funktionellen oder strukturellen Veränderungen des Gehirns heraus erklärbar ist ( Kap. 1.3). Nicht alle Psychosen lassen sich jedoch auf eine klare organische Ursache zurückführen. Dennoch ist davon auszugehen, dass unter den vielfältigen Ursachen neben psychosozialen und innenpsychischen nicht zuletzt auch grundlegende neurobiologische Faktoren sind. Für diese Fälle wurde traditionell der Begriff endogen verwendet.

Psychische Ursachen

Wenn als grundlegend für eine Krankheit dagegen vor allem psychische Prozesse angenommen werden, so können wir diese als psychogen bezeichnen. Hier können Konflikte ebenso wie gesellschaftliche Rahmenbedingungen oder Lebensereignisse als Einflussfaktoren in Betracht gezogen werden, möglicherweise auf dem Boden bestimmter Persönlichkeitseigenschaften. Ein großer Teil der Psychologie des 20. Jahrhunderts beschäftigt sich mit der Frage nach krankmachenden innenpsychischen Prozessen, maßgeblich beeinflusst durch die Theorien Sigmund Freuds. Dieser entwickelte seine Theorien allerdings zum Verständnis normalpsychologischer Zusammenhänge. Eine Übertragung auf Psychosen ist damit nicht ohne weiteres möglich. Freud selbst stieß bei der Behandlung psychotischer Patienten rasch an seine Grenzen und hat diese nicht weiter verfolgt. Zur Verwirrung kann beitragen, dass er beispielsweise bei ausgeprägter Zwanghaftigkeit von ›Psychose‹ sprach, den Begriff also anders verwendetet, als wir es in diesem Buch tun.

Triadisches System

Die Dreiteilung psychiatrischer Krankheiten nach ihren möglichen Ursachen in exogen, endogen und psychogen wird als triadisches System bezeichnet. Das triadische System mag auf den ersten Blick zu stark vereinfachend und nur noch historisch interessant erscheinen. Es stellt jedoch die Grundlage der Differenzialdiagnostik dar, ebenso wie die Abgrenzung der Psychose als grundsätzlich eigener Qualität der psychischen Verfassung und damit die grundlegende Unterscheidung zwischen Psychose und Nicht-Psychose. Die meisten Krankheiten lassen sich zwanglos auf diese Weise einordnen, zumal unserer heutigen Klassifikation noch immer die durch das triadische System vorgegebene Einteilung zugrunde liegt.

Psychosen und affektive Störungen

Besonders bedeutsam ist die Suche nach Krankheitsursachen einerseits bei den Psychosen, andererseits bei den affektiven Störungen. Für die Differenzialdiagnostik bedeutet dies, dass zunächst einmal festgestellt werden muss, ob überhaupt eine Psychose vorliegt oder nicht. Wenn eine Psychose festgestellt wurde, ist eine organische Diagnostik erforderlich, um eine primär organische Ursache zu erkennen oder auszuschließen ( Kap. 2.9). Beim Vorliegen eines depressiven oder eines manischen Syndroms ist die Frage nach den Ursachen der Symptomatik entscheidend für das weitere Vorgehen. Verständlicherweise ist es buchstäblich ein grundlegender Unterschied, ob eine Depressivität kausal auf eine funktionelle oder strukturelle Störung des Gehirns zurückgeht (organische affektive Störung), ob sich im Rahmen eines multikausalen Geschehens auf biologischer Basis eine schwere Krankheit entwickelt (schwere depressive Episode, typischerweise mit somatischem Syndrom) oder ob das Leiden vor allem auf einschneidende Änderungen der Lebenssituation zurückzuführen ist (Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion). Aber auch bei anderen klinischen Syndromen, gerade in den unklaren Fällen, gilt es, im Ausschlussverfahren nach den Ursachen zu suchen ( Kap. 2.8).

Grenzen der Ursachensuche

In der Regel wird es gelingen, zwischen körperlichen und psychischen Ursachen zu unterscheiden. Es gibt allerdings auch Ausnahmen, bei denen somatische und psychische Ursachen nicht klar zu trennen sind – oder möglicherweise in unterschiedlichem Ausmaß beides eine Rolle spielt. Hier sind etwa Zwangsstörungen zu nennen, die in Schwere und Symptomatik äußerst unterschiedlich ausgeprägt sein können und für die sich je nach Einzelfall verschiedene Erklärungen finden. Einen weiteren Sonderfall stellen Störungen der Persönlichkeit dar (die wir allerdings auch nicht als Krankheiten im eigentlichen Sinne bezeichnen würden), denn hier kommen wir nicht zu einer klaren Zuschreibung. Denn über die Frage, welche Faktoren zur Entwicklung der Persönlichkeit beitragen, lässt sich lange diskutieren. Letztlich muss von zahlreichen Einflussfaktoren ausgegangen werden, die sowohl biologische Faktoren als auch biologische und soziale Umwelteinflüsse ebenso wie innenpsychische Faktoren umfasst. Dabei kann durchaus eine biologisch vorgegebene Grundstruktur angenommen werden, die in gewissem Rahmen durch äußere Einflüsse modifiziert werden kann. Für unser praktisches Vorgehen haben diese Überlegungen jedoch insofern nur eine untergeordnete Relevanz, da wir gewohnt sind, die Persönlichkeit als therapeutisch nur sehr begrenzt beeinflussbar zu sehen. Entsprechend werden wir den (möglicherweise biologisch determinierten) Kern nicht ändern, Modifikationen auf Ebene der Kognition oder des Verhaltens im Sinne eines Umlernens sind dagegen durchaus möglich.

Bedeutung für die Therapie

Die Therapie sollte sich also nicht nur nach der klinischen Symptomatik richten, sondern auch nach der Krankheitsursache. Bei den exogenen Krankheiten liegt das auf der Hand: wenn das Gehirn geschädigt ist, muss ich somatisch behandeln oder zumindest versuchen, eine Verschlechterung der körperlichen Situation zu verhindern. Eine therapeutische Intervention kann durchaus auf symptomatischer Ebene ansetzen, etwa medikamentös, oder es kann der Versuch unternommen werden, die Krankheitserscheinungen und ihre Folgen psychotherapeutisch abzufangen. Dies geschieht jedoch im Wissen, dass ich mit diesen Maßnahmen das Übel sozusagen nicht an der Wurzel packen kann. In jedem Falle also hat meine Ursachenzuschreibung therapeutische Konsequenzen. Wenn ich von einer körperlichen Ursache ausgehe, werde ich auch eher körperlich behandeln. (Heutzutage vor allem durch Medikamente, Neurostimulation oder andere biologische Verfahren.) Wenn ich dagegen krankmachende äußere Einflussfaktoren annehme versuche ich möglicherweise präventiv, diese auszuschalten. (In einer radikalen Form wurde dies im Zuge der Antipsychiatrie-Bewegung in den 1970er Jahren gelebt, als unter der Annahme, dass psychischen Krankheiten Folge der gesellschaftlichen Verhältnisse seien, eine schulmedizinische Therapie abgelehnt und stattdessen mit den Patienten eine Mischung aus alternativer Lebensform und politischer Agitation praktiziert wurde.) Wenn ich dagegen feststelle, dass Leid auf innerpsychischen Prozessen beruht, werde ich versuchen, diese psychotherapeutisch zu klären und zu lösen. Zwar strebt eine moderne Sicht nach einer Überwindung dieser Einseitigkeit, und die Gabe von Medikamenten schließt natürlich keine Psychotherapie aus. Eine therapeutische Schwerpunktsetzung ist im Einzelfall dennoch sinnvoll.

Gegenseitige Beeinflussung von Soma und Psyche

Heutzutage erscheint eine strenge Ursachenzuschreibung auf den ersten Blick überholt, da wir gewohnt sind, von multifaktoriellen Geschehnissen auszugehen und Wechselwirkungen zwischen Soma und Psyche annehmen, bei denen sich Ursache und Wirkung nicht klar trennen lassen (etwa wenn psychische Faktoren dazu führen, dass unser neuronales Netz moduliert wird, was wiederum auf die Psyche zurückwirkt). Wo wir hier angreifen, erscheint beliebig: dies kann dann sowohl auf neurobiologischer Ebene stattfinden (etwa durch Medikamente oder Modulation mittels Stimulationsverfahren) als auch durch psychotherapeutische Einflussnahme – letztlich beeinflusst sich alles gegenseitig, der Ansatzpunkt wäre demgemäß nicht wesentlich und die Wirkung vergleichbar. Studien mit bildgebenden Verfahren scheinen dies zu belegen, wenn sie zeigen, dass sowohl Psychotherapie als auch medikamentöse Therapie die Funktion neuronaler Kreisläufe bei Patienten mit depressiver Episode modifiziert, wenn auch in verschiedenen zerebralen Bereichen (Boccia et al. 2016). Dennoch ist es wichtig, sich immer wieder über mögliche Ursachen Gedanken zu machen. Der klinische Alltag zeigt, dass in aller Regel eine Zuordnung durchaus möglich ist. Der Umstand, dass dies nicht bei allen Patienten mühelos gelingt, darf jedenfalls nicht dazu führen, auf jede Ursachenzuschreibung generell zu verzichten. Wenn ein Patient unter einer Erkrankung leidet, die nach allem, was wir heute wissen, auf dem Boden einer biologischen Verletzlichkeit entstanden ist und bei der der vorsichtige Einsatz bestimmter Medikamente nachgewiesenermaßen hilfreich ist, dann ist es verkehrt, diesem Patienten ausschließlich Psychotherapie anzubieten. Wenn ein anderer Patient dagegen unter einer Symptomatik leidet, deren Auflösung Umlernen und Veränderungen erfordern würden, dann können Medikamente keine Psychotherapie ersetzen, sondern bestenfalls auf Symptomebene eine kurzfristige Erleichterung bringen.

Exkurs: Phänomenologie

Eine Brücke zwischen den Grundlagen psychischer Krankheit und den daraus folgenden klinischen Erscheinungen schlägt die anthropologisch-phänomenologische Psychiatrie, indem sie sich auf das innere Erleben des Patienten fokussiert. Sie geht dabei über das rein formale Beschreiben von Symptomen hinaus und bemüht sich um ein tieferes Verständnis des Erlebens der eigenen Person und der Welt in Gesundheit und Krankheit. Dabei wird eine ganzheitliche Sicht angestrebt, die dem Menschen in seiner Subjektivität, seinen Verhältnissen und Bedingtheiten einschließlich somatischen Aspekten bis hin zu neurobiologischen Grundlagen gerecht wird. Die phänomenologische Anamnese ist entsprechend bemüht, die Selbst- und Weltsicht des Patienten zu begreifen (Fuchs 2016). Sie strebt nach der hermeneutischen Erarbeitung von Sinnstrukturen, die das Erleben und Handeln leiten (Schmidt-Degenhard 1997).

Die anthropologisch-phänomenologische Psychiatrie beschränkt sich freilich nicht auf das reine Erfassen und Beschreiben von Zuständen, sondern bildet hieraus Hypothesen zu Krankheitsentstehung und Symptomentwicklung, die schließlich auch in therapeutische Überlegungen münden. Dennoch sieht sich die Phänomenologie immer wieder dem Vorwurf der Praxisferne ausgesetzt. Bedacht werden muss auch, dass ein Verständnis der Selbst- und Weltsicht des Patienten in der Psychose an ihre Grenzen stößt, wenn besondere Gesetzmäßigkeiten und die eigene Qualität des Erlebens ein Begreifen und Verstehen im üblichen Sinne nicht ohne weiteres gestatten ( Kap. 1.3).

1.6 Klassifikationen

Die Geschichte ist voll von unterschiedlichsten Sichten auf psychiatrische Krankheiten, von streng ordnenden diagnostischen Systemen bis hin zur völligen Ablehnung jeglicher Diagnose in der Antipsychiatrie-Bewegung und ihren Ausläufern seit den 1960er Jahren des 20. Jahrhunderts. Um ein Verständnis für die aktuelle Einordnung psychiatrischer Krankheiten zu bekommen, ist es sinnvoll, sich mit der Historie der Sichtweisen und den daraus resultierenden Systemen der Klassifikation zu beschäftigen. Im Folgenden soll deshalb ein kleiner Einblick in historische Entwicklungen der psychiatrischen Nosologie gegeben werden. Der rote Faden ist dabei die immer wieder gestellte Frage nach Krankheitsursachen, deren jeweilige Antwort die Klassifikationen maßgeblich geprägt hat und weiterhin prägt.

Ordnungssysteme im 18. Jahrhundert

Die Entwicklung eines zusammenhängenden diagnostischen Systems psychiatrischer Krankheiten beginnt im 18. Jahrhundert mit der Entwicklung der ordnenden, deskriptiven Naturwissenschaften. In seinem System der Krankheiten »Genera morborum« klassifiziert Carl von Linné (1707–1778) nach seinem System der Pflanzen im Jahr 1742 in einem Kapitel auch die psychischen Störungen. Die 1772 erscheinende »Synopsis nosologiae methodicae« von William Cullen (1710–1790) enthält ebenfalls eine Systematik der Geisteskrankheiten (Überblick in Dilling 1999). Cullen ist es auch, der den Begriff Neurose einführt, zunächst noch als Ausdruck für die nichtentzündlichen Erkrankungen des Nervensystems ( Kap. 1.4).

Einheitspsychose

Das im Folgenden entwickelte Konzept der Einheitspsychose geht davon aus, dass alle schweren psychischen Krankheiten Ausdruck einer einzigen zugrunde liegende Störung sind, die sich in einem fortlaufenden Prozess mit unterschiedlichen Symptomen äußert. In diesem Sinne unterscheidet Jean Étienne Dominique Esquirol (1772–1840) vier verschiedene Phasen: zunächst die Melancholie, dann die Monomanie (womit er einzelne Symptome meinte, im Gegensatz zu einer allumfassenden Erkrankung), darauf die Manie und schließlich die Demenz. Esquirol sieht einen kausalen Zusammenhang zwischen einer fortschreitenden Erkrankung und strukturellen Veränderungen und nimmt an, dass die dauerhafte Beanspruchung durch Krankheit und seelisches Leid zu einer Schädigung des Nervensystems führt. Der Gedanke der Einheitspsychose wird von Joseph Guislain (1797–1860) über Ernst Albert Zeller (1804–1877) an Wilhelm Griesinger (1817–1868) weitergegeben. Guislain und Zeller sehen dabei, in Abwandlung von Esquirol, Melancholie, Manie, Verrücktheit und Demenz als charakteristische Stadien an.

Psychiker und Somatiker

Die Psychiatrie zu Zeiten Griesingers ist geprägt von den divergierenden Sichtweisen der Psychiker und der Somatiker. Während die Somatiker biologische Ursachen für psychische Störungen postulieren, sehen die Psychiker die Bedeutung innerpsychischer Vorgänge, ohne allerdings eine vermittelnde Rolle des Gehirns gänzlich auszuschließen. Griesinger nun betont einerseits, dass psychische Krankheiten grundsätzlich Krankheiten des Gehirns sind und verortet die Psychiatrie entsprechend in die Medizin. Andererseits sieht er auch die Bedeutung psychosozialer, lebensgeschichtlicher Faktoren für die Krankheitsentwicklung und ebnet damit der modernen bio-psycho-sozialen Sicht mit der Annahme vielfältiger Krankheitsursachen den Weg. Konsequenterweise haben für Griesinger damit auch Therapieformen ihren Stellenwert, die nicht nur rein somatisch ansetzen (Überblick in Schott und Tölle 2006).

Krankheitseinheiten nach Emil Kraepelin

Die Hypothese der Einheitspsychose ist aufgrund der klinisch zu beobachtenden Vielfalt der Erkrankungen nicht haltbar. Emil Kraepelin (1856–1926) lehnt dieses Konzept deshalb ab und beginnt mit der Konstruktion sogenannter Krankheitseinheiten. Jede dieser Krankheitseinheiten soll dabei auf einer spezifischen Ursache beruhen. In seinem Bestreben nach Abgrenzung unterscheidet er deutlich zwischen somatischen und psychischen Bereichen und legt damit die Grundlage für das bereits erwähnte triadische System. Darüber hinaus bezieht er mit der Betrachtung des klinischen Verlaufs den Längsschnitt in seine Klassifikation mit ein. Auf diese Weise kommt er 1899 in der 6. Auflage seines psychiatrischen Lehrbuchs (Kraepelin 1899) zur noch heute gültigen Unterteilung der sogenannten endogenen Psychosen in Dementia praecox (später von Eugen Bleuler (1857–1939) als Schizophrenie bezeichnet) und manisch-depressives Irresein (heute: bipolare affektive Störung).

Einteilung gemäß der Ursachen

Wie schon im vorherigen Abschnitt ausgeführt ( Kap. 1.5), spiegelt das triadische System der Psychiatrie die Idee Kraepelins wider, Erkrankungen entsprechend ihrer Ursache einzuteilen. Auf diese Weise können erstens Erkrankungen mit klar organischer Ursache, zweitens solche mit (noch) nicht näher bekannter, aber vermuteter somatischer Pathologie und drittens Variationen des Normalpsychologischen einschließlich der Reaktion auf Ereignisse unterschieden werden. In historischen Begriffen ausgedrückt gliedert das triadische System also das breite Spektrum psychischer Erkrankungen entsprechend exogener, endogener und psychogener Ursachen. Auch wenn diese Einteilung starr anmuten mag, ist sie doch gerade für den Anfänger in der Psychiatrie äußerst hilfreich. Hier sind die wesentlichen Kategorien formuliert, die bei der Diagnostik bedacht und im Ausschlussverfahren angegangen werden müssen ( Kap. 2.8).

Einteilung nach Kurt Schneider

Das Fundament für die moderne Einteilung der ICD-10 legt nun Kurt Schneider (1887–1967), der seinerseits wesentlich durch das Werk von Karl Jaspers (1883–1969) beeinflusst ist. Auch Schneider unterscheidet je nach Grundlagen und postulierten Ursachen »körperlich begründbare Psychosen«, »Zyklothymie und Schizophrenie«, »Schwachsinnige und ihre Psychosen«, »abnorme Erlebnisreaktionen« und »psychopathische Persönlichkeiten«. Im engeren Sinne konzentriert sich die Unterscheidung allerdings im Sinne von Jaspers auf zwei Gruppen, nämlich »seelisch Abnormes als Folge von Krankheiten« (also Psychosen) und »abnorme Spielarten seelischen Wesens« ( Tab. 1.1).

ICD-10

Die an der Ätiologie ausgerichtete Einteilung Schneiders spiegelt sich in der ICD-10 wider ( Tab. 1.2). Hier finden sich organische und psychotische ebenso wie affektive Störungen, erlebnisreaktive Störungen sowie Persönlichkeitsstörungen als jeweils eigene Untergruppen. Hinzu kommen in Erweiterung des Schneiderschen Systems substanzbezogene und körperbezogene Störungen sowie Entwicklungsstörungen und Störungen mit Beginn in Kindheit und Jugend.

Tab. 1.1: Einteilung psychiatrischer Krankheiten nach Kurt Schneider

KrankheitsgruppeUrsacheKlassifikation

ICD-11 und DSM-5

Auch die ICD-11, deren Unterteilung sich eng an das DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) anlehnt, beinhaltet die Möglichkeit, dass Erkrankungen gemäß ihrer Ätiologie diagnostiziert und verschlüsselt werden. Anpassungsstörungen und posttraumatische Belastungsstörungen sind, wie im DSM-5, als reaktive Ereignisse in einem eigenen Kapitel (»disorders specifically associated with stress«) gefasst. Organische Erkrankungen werden anders geordnet als in der ICD-10. In einem umfassenden Kapitel (»secondary mental or behavioural syndromes associated with disorders or diseases classified elsewhere«) sind Syndrome benannt, die sekundär auf eine somatische Erkrankung zurückzuführen sind – unter anderem Psychosen oder affektive Störungen. Hiervon getrennt werden, ebenfalls analog dem DSM-5, Erkrankungen, bei denen neurokognitive Störungen im Vordergrund stehen, also insbesondere Delir und Demenz, in einem eigenen Kapitel (»neurocognitive disorders«) behandelt.

Tab. 1.2: Einteilung psychiatrischer Krankheiten nach Kurt Schneider und im Kapitel V (Psychische und Verhaltensstörungen) der ICD-10

Kurt SchneiderICD-10

Nutzen und Grenzen der Klassifikationssysteme

Die Systeme zur Klassifikation psychiatrischer Erkrankungen bestimmen zu einem großen Teil unsere Sicht, da sie uns eine Ordnung vorgeben, die unser Denken prägt. Dies macht einerseits das Leben leichter, da wir eine leitende Struktur haben, andererseits besteht die Gefahr der Einengung und der Einseitigkeit. Darüber hinaus gibt es immer wieder klinische Bilder, die sich nicht in das jeweils bestehende System einordnen lassen. Besonders schwierig wird es, wenn wir zusätzlich den Längsschnitt betrachten. Gerade in der Gruppe der schizophrenen und schizoaffektiven Psychosen lassen sich zahlreiche Untergruppen bilden, wenn die unterschiedlichen Verläufe und die Vielschichtigkeit der klinischen Bilder einbezogen werden. Dass noch wesentlich differenziertere Aufteilungen der Psychosen möglich sind, als dies in den modernen Klassifikationssystemen vorgesehen ist, zeigt sich in der auf Carl Wernicke (1848–1905), Karl Kleist (1879–1960) und Karl Leonhard (1904–1988) zurückgehenden Schule mit differenzierter Unterteilung der endogenen Psychosen (Leonhard 1995), die sich in all ihrer Komplexität jedoch auf breiter Ebene nicht durchgesetzt hat.

Funktionalität psychischer Krankheiten

Eine Kritik der aktuellen Diagnosesysteme richtet sich darauf, dass psychische Krankheiten vor allem als dysfunktional und einschränkend begriffen werden. Aus psychoanalytischer Sicht entstehen Symptome aus Abwehr und Kompensation von Konflikten, ihre Entstehung ist also nicht nur nachvollziehbar, sondern Ausdruck eines sinnhaften Geschehens ( Kap. 1.4). Es gibt durchaus Ansätze, selbst psychotischen Symptomen eine Funktionalität zubilligen (etwa bei Mentzos 2009). Hier besteht jedoch immer die Gefahr, die biologische Komponente, die Unwägbarkeit und Unverstehbarkeit – und mithin auch die Schicksalhaftigkeit der Erkrankungen – auszublenden zugunsten des Zuschreibens eines übergeordneten Sinnes, den es vermeintlich zu entdecken und zu bearbeiten gilt. Sicher kann es im Einzelfall interessant und auch nützlich sein, die Ausgestaltung unter psychodynamischen Gesichtspunkten zu betrachten. Nicht zuletzt in Anbetracht der schweren, von Defiziten geprägten Verläufe, die bei schizophrenen Psychosen zu beobachten sind, wird jedoch rasch deutlich, dass eine psychodynamische Sicht, die nicht nur die Erklärung der Erscheinungen, sondern des gesamten Krankheitsprozesses für sich in Anspruch nimmt, hier zu kurz greift.

2 Praktisches Vorgehen
2.1 Vorbemerkung

Die Diagnosefindung in der Psychiatrie erinnert gelegentlich an ein Puzzle, bei dem es gilt, verschiedene Teile zu einem zusammenhängenden Ganzen zu verbinden. Am Ende dieses Prozesses sollten dann sowohl der Verlauf als auch die einzelnen Erscheinungen und Symptome in ein schlüssiges Gesamtbild eingeordnet und durch die passende Diagnose bezeichnet sein.

Informationssammlung

In der psychiatrischen Untersuchung, der Erfassung der Anamnese und dem Einholen von Vorbefunden gilt es, möglichst viele Informationen zusammenzutragen, die eine Einschätzung in mehrerlei Hinsicht ermöglichen. Am Ende geht es nicht nur um die differenzialdiagnostische Zuordnung, sondern auch um die Erfassung von Faktoren, die die Erkrankung begünstigt oder zu einer akuten Exazerbation beigetragen haben. Darüber hinaus sollten auch protektive Faktoren erfasst werden, die die Resilienz fördern. Nicht zuletzt dienen die zur Verfügung stehenden Informationen auch der Planung des therapeutischen Vorgehens.

Systematisches Vorgehen

Der eigentliche Reiz, aber auch die große Herausforderung der Psychiatrie ist die Vielfältigkeit der Erscheinungen, die sich aus der Verschiedenartigkeit der Menschen ebenso wie aus dem Reichtum und der Komplexität des Seelenlebens in Gesundheit und Krankheit ergeben. Umso wichtiger ist es allerdings, bei der Sichtung und Einordnung der Informationen nicht ins Schwimmen zu geraten, sondern den Überblick zu behalten. Dies gilt erst recht dann, wenn in vielschichtigen Fällen zusätzlich äußere Einflussfaktoren eine Rolle spielen. Gerade für den Anfänger ist es deshalb sinnvoll, sich über das systematische Vorgehen im Klaren zu sein und sich eine gewisse Struktur zu eigen zu machen. Dabei empfiehlt es sich, von Anfang an auf eine klare Trennung der Erfassung von Querschnitt und Längsschnitt zu achten. Beim Befund gilt es zudem, eine präzise Begrifflichkeit zu gebrauchen und Interpretationen zu vermeiden. Zudem muss zwischen einfühlendem Verstehen und objektivierender Befunderhebung unterschieden werden. Erst nach Ausschluss von Psychosen können wir uns tiefer um normalpsychologisch geleitetes Verständnis bemühen. Wenn dies vorschnell geschieht, besteht dagegen die Gefahr, dass Erkrankungen übersehen und infolgedessen Therapien verschleppt werden.

Informationsquellen

Unsere Informationen über eine eventuelle Symptomatik erhalten wir aus vielfältigen Quellen. Neben der Exploration des Patienten empfiehlt sich, wo immer möglich, das Einholen von Fremdanamnesen. Wir erhalten Berichte von anderen Beteiligten, die mit dem Patienten zu tun hatten, außer von Angehörigen etwa auch von Polizei und Rettungsdienst, und wir haben die Verhaltensbeobachtung, die uns wertvolle Hinweise auf die Pathologie geben kann. Unter Einbeziehung dieser Faktoren erheben wir den psychopathologischen Befund und treffen Aussagen über eine eventuell vorhandene Gefährdung. Gerade hier empfiehlt sich die Einbeziehung aller verfügbaren Informationen unter Berücksichtigung der Tatsache, dass der beste Prädiktor für künftiges Verhalten das Verhalten in der (zeitnahen) Vergangenheit ist. Ein Patient, der unmittelbar vor Aufnahme fremdaggressiv in Erscheinung getreten ist, wird, wenn sich nichts Wesentliches geändert hat, mit hoher Wahrscheinlichkeit erneut ein derartiges Verhalten zeigen. Unter zusätzlicher Berücksichtigung der Psychopathologie können damit recht zuverlässig Aussagen über eine eventuelle Gefährdung getroffen werden.

Diagnose und Therapieplanung

Nach Bestimmung der Symptomatik sollte die Zuordnung zu einem Syndrom erfolgen, von dem ausgehend dann unter Einbeziehung des Verlaufs und der möglichen Ätiologie eine (Verdachts-)Diagnose gestellt wird. Nach ausreichender diagnostischer Sicherheit kann eine erste Therapieplanung erfolgen, die, ebenso wie die differenzialdiagnostischen Überlegungen, dem Patienten möglichst transparent gemacht werden. Das Zutreffen der diagnostischen Einordnung und der Erfolg der daraus abgeleiteten Therapie spiegeln sich im Behandlungsverlauf in der Symptomatik wider, wobei es ratsam ist, die jeweilige Kernsymptomatik (z. B. Wahn, akustische Halluzinationen, Anhedonie etc.) und deren Entwicklung im Blick zu haben. Gelegentlich kann eine Verdachtsdiagnose auch ex juvantibus, also durch das Ansprechen auf eine einschlägige Therapie, gesichert werden. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn ein Patient beim (gut begründeten!) Verdacht auf das Vorliegen einer Psychose nach entsprechender Aufklärung und mit seinem Einverständnis antipsychotisch behandelt wird und sich die Symptomatik hypothesengemäß bessert. Möglicherweise ist es dann im Nachhinein möglich, die Symptome, die in der akuten Phase z. B. aufgrund erheblicher formelgedanklicher Störungen noch nicht klar erlebbar waren, genauer zu explorieren und herauszuarbeiten.

Vermeidung von Mehrfachexplorationen

Schließlich soll noch darauf hingewiesen werden, dass mehrfache Explorationen eines Patienten zur selben Thematik durch verschiedene Untersucher nach Möglichkeit vermieden werden sollten. Einerseits ist es für den Patienten unangenehm, die immer selben Dinge berichten zu müssen, andererseits besteht die Gefahr, dass der Bericht von Mal zu Mal etwas verfälscht und abgewandelt wird. Einerseits ist es für den Patienten unangenehm, die immer selben Dinge berichten zu müssen, andererseits besteht die Gefahr, dass der Bericht von Mal zu Mal etwas verfälscht und abgewandelt wird. Da jeder Aufruf von Erinnerungen auch wieder mit einem erneuten Encodieren verbunden ist, in das auch neue Informationen einfließen können, besteht die Gefahr der Erinnerungsverfälschung, was gerade bei der Betrachtung des Längsschnitts und beim verstehenden Einfühlen in eine Entwicklung von Nachteil sein kann. Speziell bei der Exploration und Beurteilung von Suizidalität kann dies problematisch werden, wenn der Patient nach und nach mit zunehmender Anzahl von Explorationen seine eigene Sicht auf die Ereignisse und das Verständnis der eigenen Motivation verändert, möglicherweise uminterpretiert und so das Verständnis der ursprünglichen Motivation erheblich erschwert oder sogar unmöglich macht.

2.2 Untersuchungssituation

Die Situationen, in denen psychiatrische Patienten exploriert und untersucht werden, sind recht unterschiedlich und reichen vom entspannten, geplanten Gespräch im angenehmem Rahmen mit ausreichend Zeit bis hin zur stressgeladenen Akutsituation in der psychiatrischen Klinik oder auf der Intensivstation einer somatischen Abteilung.

Atmosphäre und Anwesenheit von Dritten

In jedem Falle sollte darauf geachtet werden, dass die Atmosphäre so ruhig und entspannt wie unter den gegebenen Bedingungen möglich ist und dass keine Störung durch unbeteiligte Dritte, etwa Mitpatienten, erfolgt. Wenn Freunde oder Angehörige des Patienten mit anwesend sind, empfiehlt es sich in der Regel, das Gespräch zunächst alleine mit dem Patienten zu führen und das Umfeld mit Einverständnis des Patienten in einem zweiten Schritt hinzuzunehmen. Eine Ausnahme kann bei extrem ängstlichen und unsicheren Patienten sinnvoll sein, denen die Anwesenheit einer vertrauten Person Sicherheit geben kann.

Gesprächssetting

Der Kontakt zwischen Untersucher und Patient sollte barrierefrei, wenig konfrontativ und im wahrsten Sinne des Wortes auf Augenhöhe stattfinden. Konkret bedeutet das, dass eine Schreibtisch-Situation mit einem Hindernis zwischen den Gesprächspartnern und frontalem Blick eher ungünstig ist. Besser ist eine Sitzanordnung im rechten Winkel, die erlaubt, dass sich Patient und Untersucher gegenseitig anschauen, aber auch den Blick leicht wieder abwenden können. Bei Explorationen oder Visiten im Krankenzimmer einer Klinik sollte das Gespräch keinesfalls »von oben herab« geführt werden, also nicht mit stehendem Untersucher und liegendem Patienten, sondern nach Möglichkeit im Sitzen.

Kommunikation von Rahmenbedingungen und Schlussfolgerungen

Die Rahmenbedingungen sollten klar kommuniziert werden, insbesondere eventuelle zeitliche Beschränkungen und das Ziel des Gesprächs. Gerade in der Klinik geht es möglicherweise darum, dass nicht nur eine Diagnose gestellt, sondern auch über den Verbleib des Patienten auf der Station und das weitere Vorgehen entschieden wird. Dies sollte vorab vermittelt werden. Am Ende des Gesprächs ist es geboten, den Patienten über die eigene Einschätzung und die Gründe hierfür zu informieren, damit die daraus folgenden Schritte nachvollziehbar sind. Diagnostische Erwägungen sind verständlich mitzuteilen und der Patient sollte nach Möglichkeit schon über Behandlungsoptionen informiert werden.

2.3 Konsiliarpsychiatrie

Eine besondere Untersuchungssituation findet sich in der Konsiliarpsychiatrie, also bei der psychiatrischen Tätigkeit in somatischen Kliniken, die in der Regel auf Anfrage hin erfolgt. In kaum einem anderen Feld wird die Fähigkeit zur psychiatrischen Differenzialdiagnostik derart auf die Probe gestellt wie hier. Es gilt, in einer ungewohnten Umgebung rasch eine möglichst valide Einschätzung vorzunehmen, Handlungsempfehlungen zu geben, auch wenn Informationen und Vorbefunde möglicherweise nur eingeschränkt zur Verfügung stehen oder die Kommunikation mit dem Patienten aufgrund seiner körperlichen Situation nur eingeschränkt möglich ist. Darüber hinaus muss die eigene Einschätzung einem fachfremden und dem Psychiatrier vielleicht auch skeptisch gegenüberstehenden Publikum klar und verständlich vermittelt werden. In letzterem Punkt gleicht die Situation des Konsiliarpsychiaters der des psychiatrischen Sachverständigen vor Gericht. Gerade hierin besteht die Herausforderung, und Konsile können somit ein hervorragendes Übungsfeld sein, um einerseits den differenzialdiagnostischen Blick zu schulen und andererseits zu lernen, die eigenen Überlegungen und Schlussfolgerungen klar und verständlich zu vermitteln.

Fragen an den Konsiliarius

Konsile werden bevorzugt dann angemeldet, wenn Patienten entweder komorbid unter psychiatrischen und somatischen Erkrankungen leiden, wenn psychische Auffälligkeiten zu beobachten sind, die nicht eingeordnet werden können, oder wenn therapeutische Empfehlungen erwartet werden. Eine häufige Frage an den Konsiliarius ist zudem, ob aus psychiatrischer Sicht eine akute Gefährdung besteht und, wenn ja, wie dieser begegnet werden kann ( Kap. 3.3.6), oder ob eine psychische Krankheit zu Einschränkungen der Geschäfts- oder Einwilligungsfähigkeit führt. Weiter stellt sich oft die Frage nach der Weiterbehandlung. Hier schlägt die eigentliche Stunde der Konsiliarpsychiatrie, denn nun geht es um Handlungsempfehlungen einschließlich der Frage, ob eventuell eine stationäre, teilstationäre oder ambulante psychiatrische oder psychotherapeutische Weiterbehandlung sinnvoll und erforderlich ist.

Anforderungen

Entscheidend ist also ein möglichst klarer Blick einschließlich Abschätzung der Gefährdungslage, das Ableiten der Handlungsempfehlungen und deren Kommunikation, nicht zuletzt dem Patienten gegenüber. Wenn es um eine (vielleicht auch stationäre) Weiterbehandlung geht, ist besonderes Fingerspitzengefühl gefragt, gerade dann, wenn der Patient erstmals psychiatrisch behandelt werden soll.

Exkurs: Geschäftsfähigkeit und Einwilligungsfähigkeit

Geschäftsfähigkeit bezeichnet die Fähigkeit, ein Rechtsgeschäft selbst wirksam abschließen zu können, bei der Einwilligungsfähigkeit dagegen geht es um die punktuelle Fähigkeit, sich frei für oder gegen eine bestimmte Maßnahme zu entscheiden. Im Einzelfall muss geprüft werden, ob eine psychische Krankheit vorliegt und, wenn ja, inwieweit Geschäftsfähigkeit oder Einwilligungsfähigkeit dadurch beeinträchtigt sind. Festgestellt werden also Einschränkungen in diesen Bereichen; wenn keine solchen von Relevanz sind, wird von juristischer Seite davon ausgegangen, dass eine freie Bestimmung des Willens prinzipiell möglich ist.

2.4 Gesprächsführung

Für das psychiatrische Gespräch gibt es keine fest vorgeschriebenen Regeln. Das Vorgehen hängt nicht nur vom persönlichen Stil ab, sondern auch von den oben angesprochenen Rahmenbedingungen ( Kap. 2.2). Es ist ein Unterschied, ob der Patient bereits aus vorangegangenen Behandlungen bekannt ist oder ob es anderweitig Vorabinformationen gibt, ob viel oder wenig Zeit zur Verfügung steht oder ob es sich um eine akute Notfallsituation handelt (beispielsweise bei einem hochgradig erregten Patienten, der gerade in Begleitung der Polizei in Handschließen in die Klink kommt).

Einstieg

Ein Einstieg in das Gespräch kann sein, dass der Untersucher zunächst Rahmenbedingungen und Ziel des Gesprächs benennt (zum Beispiel: »Sie sind jetzt hier in der Klinik, weil Sie gesagt haben, dass es Ihnen schlecht geht und Sie so nicht mehr weiter wissen. Ich möchte gerne verstehen, was Sie quält und wie wir Ihnen helfen können. Am Ende unseres Gesprächs sollten wir gemeinsam überlegen, wie es weitergehen kann. Wir haben dafür etwa 45 Minuten Zeit.«). Ein anderer Ansatz ist, dem Patienten mitzuteilen, welche Vorinformationen vorliegen (zum Beispiel: »Ich habe von der Polizei erfahren, dass Sie einen Abschiedsbrief an Ihre Frau geschrieben haben. Sie waren schon ein paar Mal in unserer Klinik und ich habe gelesen, dass Sie immer wieder unter depressiven Phasen gelitten haben.«), um dann ergänzende Fragen zu stellen.

Erster Eindruck

Eine kurze Bemerkung soll hier dem ersten Eindruck vom Patienten gelten, der beim Kontakt bewusst registriert werden sollte und hilfreich zum Einstieg in ein Gespräch sein kann. Der erste Eindruck betrifft sowohl die äußere Erscheinung einschließlich Pflegezustand und Kleidung (gepflegt, verwahrlost, elegant, bizarr und so weiter) als auch sonstige Auffälligkeiten (Tätowierungen, Piercings, andere Körpermodifikationen) sowie das Verhalten in der Untersuchungssituation und im Kontakt. Häufig werden die genannten Punkte im psychopathologischen Befund notiert, wo sie streng genommen nicht hingehören, aber dazu beitragen können, ein Bild vom Patienten zu vermitteln. Die Erfassung von äußerlichen Besonderheiten in Erscheinung und Kontaktverhalten soll nicht wertend erfolgen, sondern dazu dienen, erste Hinweise auf den Menschen dahinter und möglicherweise auch auf dessen Psychopathologie zu erhalten. Äußerlichkeiten können ansonsten auch dazu genutzt werden, einen Einstieg in das Gespräch zu bekommen, etwa wenn der Untersucher direkt und offen anspricht, was ihm besonders auffällt, und sich ehrlich für die Sichtweisen und Gründe oder das Selbstbild des Patienten interessiert.

Strukturierung

Prinzipiell kann ein Gespräch eher offen oder betont strukturiert geführt werden. Wenn eine Strukturierung erfolgt und gezielte Fragen gestellt werden, können sich diese auf den Querschnitt, also das aktuell Beschwerdebild, beziehen oder auf den Verlauf abzielen. Bei Betrachtung des Verlaufs kann entweder die Entwicklung von Symptomen oder die Lebensgeschichte betrachtet werden. Natürlich vermischen sich die genannten Aspekte in der Praxis, aber es lohnt sich, sich die unterschiedlichen Vorgehensweisen einmal bewusst zu machen und in der Exploration gezielt und je nach Erfordernis Schwerpunkte zu setzen. Allgemein kann gesagt werden, dass je knapper die Zeit und je akuter krank und innerlich unstrukturierter der Patient ist, desto mehr äußere Struktur erforderlich sein wird. Dies bedeutet gezielte Fragen und Konzentration auf den Querschnitt mit Erfassung der akuten Symptomatik. Je mehr Zeit zur Verfügung steht und je geordneter der Patient ist, desto freier kann ich die Situation gestalten und desto mehr Raum darf der Längsschnitt, also die individuelle Entwicklung, einnehmen.

Freie Gesprächsführung

Das Gespräch kann also auch sehr frei geführt werden, mit maximalem Raum für den Patienten zur Darstellung und Entfaltung, vielleicht sogar ohne Eingangsfrage, damit der Patient selbst bestimmen kann, worüber er berichtet. Es kann aber auch strukturiert erfolgen, mit klaren und gezielten Fragen zur Entwicklung der Symptomatik und zu einzelnen Symptombereichen. Im ersten Fall kann der Patient die Inhalte selbst gewichten und sich vor allem auf die Aspekte beziehen, die ihm am Herzen liegen. Dabei besteht allerdings die Gefahr, dass wichtige Symptombereiche nicht angesprochen werden. Im Falle eines klar strukturierten Vorgehens, in dem die einzelnen Bereiche gezielt abgefragt werden, wird seitens des Untersuchers nichts vergessen, aber dem Patienten wird es auf diese Weise schwerer möglich sein, sich zu öffnen und sein inneres Erleben preiszugeben.

Fallbeispiel: Übersehene Suizidalität

Eine 20-jährige Studentin wird nach einem schweren Suizidversuch durch Tablettenintoxikation, den sie nur knapp überlebt hat, auf der Intensivstation behandelt. Sie berichtet im Rahmen eines psychiatrischen Konsils, dass sie seit längerer Zeit große Schwierigkeiten habe, unter anderem im Studium und in ihrer Partnerschaft. Sie sei immer mehr in Verzweiflung geraten, habe sich als hilflos erlebt und schließlich keine Hoffnung mehr gehabt, dass sich ihr Zustand jemals bessern könne. Sie sei sehr leistungsorientiert, und insbesondere der Gedanke, dass sie bei der Lösung ihrer Probleme versage, habe sie sehr gequält. Sie habe schließlich kaum mehr Hoffnung gehabt, das Leben jemals in den Griff zu bekommen, und darüber zunehmend Suizidgedanken entwickelt. In ihrer Not habe sie sich psychotherapeutische Hilfe gesucht und sei an einen Psychoanalytiker vermittelt worden. Dieser habe im Erstgespräch vor allem geschwiegen und sich ihre Geschichte angehört, ohne Fragen zu stellen. Am Ende des Gesprächs habe der Therapeut keine Rückmeldung gegeben, sondern lediglich auf einen Folgetermin verwiesen. Die Patientin habe sich alleingelassen gefühlt und erst recht keine Hoffnung mehr gehabt, dass sich ihre Situation jemals bessern wird. Daraufhin habe sie den Suizidversuch unternommen.

Pragmatisches Vorgehen

In der Praxis empfiehlt sich ein pragmatisches Vorgehen: Im ersten Schritt sollte der Patient, sofern die Rahmenbedingungen dies zulassen, die Möglichkeit bekommen, sein Hauptanliegen und die im Vordergrund stehenden Beschwerden frei vorzutragen. Dabei können bereits erste formale Aspekte erfasst werden, die später für den psychopathologischen Befund bedeutsam sind, etwa wie es um Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit bestellt ist oder ob das formale Denken geordnet ist. So erschließen sich nach und nach Symptombereiche, von denen ausgehend im zweiten Schritt gezielter nachgefragt werden kann, etwa wenn es Hinweise auf eine inhaltliche Denkstörung gibt. Manche Aspekte werden möglicherweise nicht direkt berichtet und erst auf gezielte Fragen hin angegeben. Hierzu zählen Wahrnehmungsstörungen wie Halluzinationen oder eine Ich-Störung.

Haltung des Untersuchers

Die Haltung des Untersuchers sollte geprägt sein von Offenheit und Interesse. Dabei kann durchaus eine gewisse Neugierde leitend sein – nicht im voyeuristischen Sinne, sondern getragen vom Wunsch, den Patienten kennenzulernen und, soweit es geht, zu verstehen, um ihm im Folgenden wirksam helfen zu können. Die Kunst dabei ist, sich nicht nur inhaltlich auf das Gespräch einzulassen und Empathie zu entwickeln, sondern gleichzeitig formale Aspekte zu erfassen. Wichtig ist dabei, wie gesagt, dem Patienten einerseits ausreichenden Raum zu geben, über seine Sorgen und Nöte zu sprechen, und dabei andererseits das Gespräch nötigenfalls zu strukturieren und zu lenken, um möglichst viele Informationen zu erhalten.

Technische Hilfsmittel

Apropos möglichst viele Informationen: Die Frage, ob der Untersucher sich Notizen machen sollte oder nicht, muss jeder für sich selbst beantworten. Notizblock und Stift oder, noch moderner, Notebook oder Tablet dienen zwar der Gedächtnisstütze, schaffen aber auch eine Distanz, die den persönlichen Zugang erschwert. Gelegentlich kann eine gewisse Distanz zum Patienten allerdings durchaus gewollt sein.

2.5 Psychopathologischer Befund

Der psychopathologische Befund gibt die klinische Symptomatik im Querschnitt, das heißt zu einem definierten Zeitpunkt, möglichst klar und objektiv unter Verwendung der entsprechenden Fachbegriffe wieder. Er ist von der Beschreibung des Längsschnitts mit der Entwicklung der Symptome zu trennen. Gerade dem Anfänger mag die Herausarbeitung der wesentlichen Aspekte gewisse Schwierigkeiten bereiten. Es kann passieren, dass er sich bei der Erhebung des Befundes auf Nebenschauplätze begibt oder in Details verliert, wo der große Überblick erforderlich wäre, und dass ihm so wesentliche Symptome entgehen.

Fallbeispiel: Ein rätselhafter Patient

Ein 22-jähriger Student wird wegen akuter Suizidalität erstmals stationär aufgenommen. In der Klinik berichtet er ausführlich über eine ambulante Psychotherapie und seine ambivalente Haltung gegenüber der Therapeutin. Unklar bleibt auch nach längerem Gespräch, ob er sich möglicherweise in die Therapeutin verliebt hat; deutlich wird jedoch eine Überforderung nicht nur mit der Therapie, sondern auch mit seinem Studium und seiner Lebensgestaltung an und für sich.

Dem aufnehmenden Arzt fällt es äußerst schwer, die sprunghaften Gedanken des ängstlichen jungen Mannes nachzuvollziehen, zumal dieser sich kaum konzentrieren kann und offenbar abgelenkt ist. Trotz aller Bemühungen schafft der Untersucher es nicht, zu verstehen, worin genau das Problem dieses hochintelligenten und gebildeten Mannes besteht, der ganz offensichtlich unter einem hohen Leidensdruck steht, diesen jedoch selbst nicht verbalisieren kann.

Eine Nachexploration konzentriert sich auf die formalen Aspekte, und rasch wird deutlich, dass der formale Gedankengang unseres Patienten erheblich gestört ist. Die Konzentrationsfähigkeit ist deutlich beeinträchtigt und die Ablenkung offensichtlich auf Halluzinationen zurückzuführen. Seine Leistungsfähigkeit ist seit mehreren Monaten gemindert, sodass bei deutlichen Hinweisen auf eine Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis nach Aufklärung und mit Einverständnis des Patienten eine antipsychotische Therapie begonnen wird, flankiert von der Gabe eines Benzodiazepins zur Angst- und Spannungslösung. Darunter ordnet sich der formale Gedankengang und unser Patient kann nun über seine akustischen Halluzinationen ebenso wie über einen paranoiden Wahn und eine Ich-Störung sprechen. Nach organischer Ausschlussdiagnostik kann die Diagnose einer schizophrenen Psychose bestätigt werden. Der dargestellte Fall ist deshalb lehrreich, da im Wunsch nach Verstehen der Versuch unternommen wurde, die Gedankeninhalte normalpsychologisch zu begreifen, während zur Diagnosestellung eine Fokussierung auf die formalen Aspekte entscheidend war.

Anforderung an den Befund

Voraussetzung für die Erstellung des psychopathologischen Befundes ist, dass der Untersucher eine Vorstellung von den Teilbereichen hat und weiß, wie Auffälligkeiten korrekt zu benennen sind. Einen Überblick hierüber gibt Kap. 3. Während es noch relativ leicht gelingt, äußere oder strukturelle Aspekte wie Psychomotorik oder formales Denken zu beschreiben, steigt die Anforderung, wenn es um die Erfassung der Wahrnehmungen und des inneren Erlebens der Patienten geht. Hier sind wir sowohl auf die Angaben der Patienten als auch auf eigene Beobachtungen angewiesen. Im Befund sollte schließlich dargelegt werden, welche Symptomatik mit ausreichender Genauigkeit festzustellen war und welche nicht. Dabei geht es nicht mehr um die Angaben des Patienten oder die Subjektivität des Untersuchers, sondern um eine objektivierende Darstellung.

Herausarbeitung von Symptomen

Für die Erstellung des psychopathologischen Befundes bedeutet das, dass die reine Wiedergabe von subjektiven Eindrücken vermieden werden sollte zugunsten einer Herausarbeitung und klaren Benennung von Symptomen. Wenn es im Befund etwa heißt: »Der Patient wirkt …«, »Es mutet an, dass …« oder »XY kann nicht eruiert werden«, verweist der Untersucher damit explizit auf seine eigene Wahrnehmung. Auch gehören die Angaben des Patienten in wörtlicher Rede in die Anamnese, nicht in den psychopathologischen Befund. (Dies bedeutet beispielsweise, dass ich im psychopathologischen Befund nicht schreibe: »Der Patient berichtet über Stimmen, die ihm Befehle erteilen«, sondern die Symptomatik fachlich korrekt benenne: »Akustische Halluzinationen mit imperativen Stimmen«.) In beiden Fällen ist es erforderlich, aus den eigenen Wahrnehmungen und den vorliegenden Informationen einschließlich der Schilderungen des Patienten die wichtigen Aspekte zu erfassen, zu prüfen, in Begriffe zu bringen und im Befund darzulegen.

Benennung von Unsicherheit

Nicht immer gelingt es, Symptome sicher herauszuarbeiten. So können sich aus dem Verhalten des Patienten oder aus fremdanamnestischen Angaben zum Beispiel Anhaltspunkte für paranoides Erleben oder Halluzinationen ergeben. Natürlich kann aber keine definitive Festlegung erfolgen, wenn der Patient selbst die entsprechenden Symptome auf Nachfrage verneint. Im psychopathologischen Befund sollte in diesem Fall die Unsicherheit vermerkt werden. Wenn ein Patient beispielsweise im Gespräch abgelenkt ist, immer wieder im Raum umherblickt und imaginären Personen zu antworten scheint, so können wir durchaus schreiben »Hinweis auf akustische Halluzinationen«. Welche Hinweise es konkret gibt, kann bei der Dokumentation der Aufnahme- bzw. Untersuchungsumstände angegeben werden.

Zusammenhang von Teilbereichen

Die Einzelsymptome sind im Übrigen nicht immer getrennt zu betrachten: sie können miteinander im Zusammenhang stehen oder aufeinander aufbauen. So gehen Veränderungen des Antriebs in aller Regel mit psychomotorischen Auffälligkeiten einher und so haben Aufmerksamkeit und Konzentration zur Voraussetzung, dass Wachheit und Bewusstseinsklarheit gegeben sind. Der psychopathologische Befund sollte insgesamt ein konsistentes Bild vom Patienten und seinen Beschwerden geben. Offensichtliche Widersprüche müssen zu einer kritischen Prüfung und zur Klärung Anlass geben. Dies gilt nicht nur für den Befund an sich, sondern auch für den Zusammenhang mit der späteren diagnostischen Einordnung, die ihre Grundlage im psychopathologischen Befund hat. So kann beispielsweise ein Patient, bei dem eine schwere depressive Episode festgestellt wird, nicht zugleich »eutyhm und im Affekt gut moduliert bei normaler Antriebslage und ungestörter Konzentrationsfähigkeit« sein: Entweder die Diagnose stimmt nicht, sie ist nicht mehr aktuell, oder der psychopathologische Befund ist fehlerhaft.

Vermeidung von Ursachenzuschreibungen

Der psychopathologische Befund dient also der Beschreibung des Seelenlebens auf eine im positiven Sinne oberflächliche Weise: Die wichtigsten formalen Aspekte werden dargelegt und dabei wird insbesondere auf Pathologien geachtet. Kausalzusammenhänge werden an diesem Punkt noch nicht angeführt und eine diagnostische Einschätzung wird nicht getroffen. Es sollten somit auch keine Hypothesen über die Ursachen der Einzelsymptome formuliert werden, weder auf die Situation bezogen (also zum Beispiel nicht: »Ängstlichkeit und Unruhe im Rahmen der Untersuchungssituation«) noch als Krankheitshypothese (also auch nicht: »Antriebsarmut als Zeichen der Depression«). Der psychopathologische Befund schafft die Grundlage, um auf der Basis von Einzelsymptomen Syndrome zu identifizieren und schließlich unter Einbeziehung des Verlaufs und ätiologischer Annahmen zu einer (Verdachts-)Diagnose zu gelangen.

2.6 Verlauf

Die Betrachtung des Verlaufs trägt dazu bei, eine im Querschnitt festgestellt Symptomatik näher einzuordnen. Manchmal klärt sich die Diagnose erst dann, wenn die Entwicklung der Symptomatik genau analysiert wird. Zudem erfordert die diagnostische Einordnung in die gängigen Klassifikationssysteme gelegentlich eine Beurteilung des Verlaufs, so bei den affektiven Störungen (singulär oder rezidivierend, monopolar oder bipolar). Eine Schwierigkeit in der anamnestischen oder fremdanamnestischen Erhebung der Vorgeschichte ist, dass die Angaben oft unklar, unpräzise oder unvollständig sind. Viele Patienten und ihre Angehörige tun sich schwer, Symptome zu erkennen und zu benennen, oder sind versucht, vorschnell Einordnungen zu treffen und normalpsychologische Erklärungen zu finden.

Krankheitsbeginn und Prozess

Die Betrachtung des Verlaufs zielt nicht nur auf die Entwicklung der aktuellen Symptomatik, sondern auch auf das erstmalige Auftreten psychischer Auffälligkeiten (Von Kindheit an? Aus der Adoleszenz heraus? Nach abgeschlossener Persönlichkeitsentwicklung oder später im Leben?). Wenn es in der Vergangenheit bereits Auffälligkeiten gegeben hat, ist der Verlauf bedeutsam. Sind einzelne Episoden abgrenzbar oder war der Verlauf kontinuierlich? Gab es im Falle eines kontinuierlichen Verlaufs Fluktuationen oder einen stetigen Prozess? Schließlich geht es auch immer um das, was etwas unschön als Funktionsniveau bezeichnet wird, also darum, inwieweit Krankheitssymptome mit einer Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit einhergegangen sind und wie sich die psychosoziale Situation entwickelt hat.

Bedeutung der Verlaufsbetrachtung

Die Betrachtung des Verlaufs kann wertvolle differenzialdiagnostische Hinweise geben. Diese betreffen beispielsweise die Beurteilung, ob eine Eigendynamik der Erkrankung erkennbar ist (was eher für eine Psychose spricht) oder ob es Zusammenhänge mit lebensgeschichtlichen Belastungen oder zwischenmenschlichen Problemen gibt (was auf psychogene Faktoren verweist). Bedeutsam im Verlauf ist gerade bei Psychosen auch, ob ein sogenannter Leistungsknick zu verzeichnen ist, also ein signifikantes Nachlassen der Fähigkeiten ohne erkennbaren Grund, was den Beginn der Erkrankung markieren kann.

2.7 Ergänzende Informationen

Ergänzende Informationen werden sowohl bezüglich der Vorgeschichte des Patienten als auch hinsichtlich äußerer Rahmenbedingungen erhoben. Hier geht es einerseits um ein genaueres Verständnis der Symptomatik und die Gewinnung diagnostischer Hinweise, andererseits um die Erfassung von Ressourcen und stabilisierenden Faktoren. Die Unterpunkte können sich durchdringen, etwa wenn die berufliche oder soziale Entwicklung durch Krankheitsphasen beeinflusst wurde. Schwerpunktsetzungen und Tiefe, mit der ergänzende Informationen erhoben werden, hängen nicht nur von der Situation ab, sondern auch vom akuten Krankheit- oder Störungsbild. Bei einem ohne jeden Zweifel akut psychotischen Patienten etwa ist noch die Vorgeschichte bezüglich psychotroper Substanzen bedeutsam und gegebenenfalls die Information, wie der Betroffene psychosozial eingebunden ist.

Biografische Eckdaten und Sozialanamnese

Bei der Erfassung biografischer Eckdaten und der Sozialanamnese werden wichtige Lebensereignisse erfragt, etwa Beginn der Berufstätigkeit, Hochzeit, Geburten, Scheidung, Migration oder ähnliches. Geht es um psychogene Störungen und deren Entwicklung, sind Wendepunkte im Leben umso bedeutsamer zum Verständnis. Auch bei Psychosen kann es jedoch bedeutsam sein, die Eckpunkte zu erheben, um Stressoren zu identifizieren, die zu akuten Exazerbationen (mit) beigetragen haben. Das Wissen um Ausbildung und Beruf dient nicht nur dazu, einen allgemeinen Eindruck über das Funktions- und Leistungsniveau zu bekommen oder den Patienten in seiner Person, in seinen Interessen und Neigungen besser einschätzen zu können. Die berufliche Entwicklung kann vielmehr auch wertvolle Hinweise geben, wann sich eine Krankheit manifestiert und wie sie sich entwickelt hat. Der bereits angesprochene Leistungsknick kann Hinweise auf eine Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis geben, auch wenn sich die Symptomatik möglicherweise noch nicht klar präsentiert hat oder retrospektiv nicht klar berichtet wird. Bei der Sozialanamnese ist nicht zuletzt die aktuelle Situation des Patienten bedeutsam, einschließlich der sozialen Lage, aber auch möglicher Stressoren wie wirtschaftliche oder partnerschaftliche Schwierigkeiten.

Familienanamnese

In der Familienanamnese werden Erkrankungen innerhalb der Familie erfragt, was nicht zuletzt im Hinblick auf Krankheiten mit möglicher erblicher Komponente (Psychosen, affektive Störungen etc.) von Bedeutung ist. Darüber hinaus geht es in der Familienanamnese um die Bedingungen, unter denen sich der Patient entwickelt hat.

Medizinische Anamnese

Die medizinische Anamnese schließlich erfasst körperliche Erkrankungen und deren Verlauf, einerseits zum Ausschluss oder zur Verifizierung körperlicher Ursachen einer psychischen Symptomatik (exogene Psychosen, reaktive Störungen), andererseits bezüglich möglicher Einflüsse auf die Lebensgestaltung und das allgemeine Befinden des Patienten.

2.8 Schichtenregel

»Die Anordnung der Symptome nach der fast vergessenen Jaspers-Schneider-Schichtenregel zielt auf die ätiologische Ordnung der Nosologie. In der Reihenfolge psychopathisch-neurotisch, depressiv-manisch, schizophren und psychoorganisch soll die am tiefsten im Biologischen wurzelnde Schicht den Ausschlag für die Diagnose und damit auch für die Therapie geben.« (Bürgy 2010a, S. 1100).

Ordnung der Schichten nach biologischer Prägung

Betrachtet man nun psychiatrische Krankheiten nicht nur nach der Symptomatik, sondern findet eine Ordnung nach ätiologischen Gesichtspunkten statt ( Kap. 1.5), öffnet sich ein breites Spektrum möglicher Differenzialdiagnosen. Eine wertvolle Orientierung bei der Diagnostik liefert die auf Karl Jaspers und Kurt Schneider zurückgehende Schichtenregel. Dabei wird davon ausgegangen, dass die Erkrankungen in der Reihenfolge psychoreaktiv, depressiv-manisch, schizophren und hirnorganisch tiefer und tiefer im Biologischen wurzeln. Diagnostisch und therapeutisch leitend soll nun die jeweils tiefste, also am stärksten biologisch geprägte Schicht sein. Erst wenn eine tiefere Schicht als irrelevant ausgeschossen wurde, kann man sich demgemäß der nächsten Schicht zuwenden.

Bezug zum triadischen System

Gerade für den Anfänger ist es, wie oben dargestellt, hilfreich, sich etwas vereinfachend gemäß dem triadischen System drei grundlegende Krankheitsgruppen zu vergegenwärtigen, nämlich solche mit exogener, endogener oder psychogener Ursache. Es liegt auf der Hand, dass die Bedeutung des Biologischen von Gruppe zu Gruppe abnimmt. Die diagnostische Abklärung erfolgt damit unter Ausschluss oder Verifizierung in der Reihenfolge: Die exogenen Krankheiten werden als tiefste Schicht angesehen, die endogenen Erkrankungen als mittlere Schicht und die normalpsychologischen Variationen als höchste Schicht. Generell in der Diagnostik und gerade bei unklaren Fällen ist es unbedingt erforderlich, dass Gruppe für Gruppe in Erwägung gezogen und jeweils gesichert oder verworfen wird, und zwar beginnend mit der tiefsten bis hin zur höchsten Schicht. Entsprechend steht am Anfang die Organdiagnostik mit der Suche nach körperlichen Ursachen, gefolgt von der Antwort auf die Frage, ob eine Psychose vorliegt oder nicht. Erst wenn diese beiden Punkte geklärt sind und sowohl eine körperliche Ursache als auch eine Psychose ausgeschlossen worden sind, sollten wir uns Gedanken über Krankheiten und Störungen machen, die im Bereich des normalpsychologisch Verständlichen liegen.

Bedeutung für Diagnostik und Therapie

Beim Vorliegen einer Erkrankung aus einer tieferen Schicht darf also nicht vorzeitig eine Erkrankung aus einer höheren Schicht diagnostiziert werden. Dies gilt insbesondere für die Diagnostik von Störungen der Persönlichkeit, die beim Vorliegen organischer oder (akuter) endogener Erkrankungen nicht erfolgen soll. In diese Richtung geht auch der Vorschlag, generell zwischen primären und sekundären Syndromen zu unterscheiden (Tebartz van Elst 2018), da prinzipiell jede Symptomatik auch eine organische Ursache haben kann, die es auszuschließen oder zu verifizieren gilt. Die Frage nach der Ätiologie einer psychiatrischen Erkrankung mag auf den ersten Blick müßig erscheinen, schließlich lässt sie sich nicht immer klar beantworten und die Therapie richtet sich vermeintlich nach der klinischen Symptomatik und nicht nach der Ursache. Bei näherer Betrachtung wird jedoch rasch deutlich, dass die Ätiologie von erheblicher Bedeutung ist, da sie die Qualität der Erkrankung prägt und damit wesentlich für die weitere Herangehensweise und die Therapie ist. Eine genaue Zuordnung, ein klarer klinischer Blick und ein schrittweises Vorgehen sind damit essenziell, gerade bei komplizierten klinischen Bildern.

Fallbeispiel: Komplexes Krankheitsbild mit unklarer Ätiologie

Eine 26-jährige Patientin war unter der Diagnose einer schwer ausgeprägten Zwangsstörung schon mehrfach stationär psychosomatisch und psychiatrisch behandelt worden. Bei der Untersuchung zeigen sich ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand und ein schlechter Ernährungszustand. Die Patientin ist insgesamt geschwächt, sie leidet unter Energielosigkeit und unter einem Antriebsverlust. Der Affekt ist starr und es besteht eine Anhedonie. Im Denken ist die sie zäh und umständlich.

Die Patientin berichtet über ein umfassendes System streng ritualisierter Verhaltensweisen, bei denen es nicht zuletzt um Sauberkeit und Hygiene geht. Sie selbst erlebt dieses System durchaus als hilfreich und sinnvoll, da es ihr ein Anliegen ist, hygienisch und sauber zu sein und weder sich noch ihre Umgebung zu »beschmutzen«. In der weiteren Anamnese wird deutlich, dass die Patientin aus einem Elternhaus kommt, das durch Grenzüberschreitungen geprägt war. Bemerkenswert ist zudem, dass sich die Patientin seit fast einem Jahrzehnt konsequent vegan ernährt.

Die Symptomatik der Patientin lässt sich nicht klar einem Krankheits- oder Störungsbild zuordnen. Leitend ist jedoch die allgemeine Schwächung, sodass gerade bei der reduzierten Ernährungsweise die körperliche Abklärung initial im Vordergrund steht. Erst nach unauffälligem Befund wird geklärt, ob eine schwere depressive Episode vorliegt, um nach deren Ausschluss zur Behandlung des Zwangs und zu den lebensgeschichtlichen Aspekten zu kommen.

2.9 Organische Diagnostik

Gemäß der Schichtenregel ( Kap. 2.8) ist es also eine wichtige Aufgabe der psychiatrischen Diagnostik, Schritt für Schritt mögliche Krankheitsursachen aufzudecken. Die am tiefsten im Biologischen wurzelnde Schicht muss im Folgenden den Ausschlag für die Diagnose und damit auch für die Therapie geben. Die organische Diagnostik hat also die Aufgabe, Erkrankungen, die mit einer strukturellen oder funktionellen Schädigung des Gehirns einhergehen, entweder zu bestätigen oder auszuschließen.

Bedeutung der organischen Diagnostik

Die Bestätigung ebenso wie der Ausschluss einer organischen Ursache kann nicht alleine durch die psychiatrische Untersuchung gelingen, da jegliche klinische Symptomatik auch organische Ursachen haben kann und sich umgekehrt dieselbe organische Ursache durch verschiedene Symptome präsentieren kann ( Kap. 4.2). Die organischen Untersuchungen bilden also in der Regel bei Erstmanifestation einer psychiatrischen Erkrankung eine wesentliche Säule der Diagnostik. Auch bei Änderungen des klinischen Bildes im Verlauf sollte die (nochmalige) Durchführung oder Vertiefung der organischen Diagnostik erwogen werden.

Labordiagnostik und EKG

Die Bestimmung von Laborparametern und die körperliche einschließlich neurologischer Untersuchung sowie ein Elektrokardiogramm (EKG) sollten diagnostisch zum Standard gehören. Neben der Blutuntersuchung ist in der Urindiagnostik insbesondere ein qualitatives oder gegebenenfalls auch ein quantitatives Drogenscreening zum Erfassen psychotroper Substanzen sinnvoll, zumal Patienten hier nicht immer mit offenen Karten spielen. Dies ist gerade dann bedeutsam, wenn sich klinisch Hinweise auf eine organische Psychose oder anderweitig Zeichen einer Intoxikation finden.

EEG

Im Rahmen der Routinediagnostik wird zudem oftmals ein Elektroenzephalogramm (EEG) durchgeführt. Zu Zeiten der breiten Verfügbarkeit von bildgebenden Verfahren ist dessen diagnostischer Wert allerdings stark gesunken. Heutzutage dient das EEG vor allem noch der Aufdeckung einer erhöhten Anfallsbereitschaft beziehungsweise der Diagnose eines Anfallsleidens. Seltener wird das EEG zur Differenzialdiagnostik von Delir und Demenz genutzt.

Strukturelle Bildgebung

Während das EEG in früheren Zeiten auch dazu diente, Hinweise auf strukturelle und funktionelle zerebrale Veränderungen zu erhalten, stehen heutzutage wesentlich aussagekräftigere Verfahren zur Verfügung. Die Magnetresonanztomografie (MRT) des Gehirns ist dabei als Standard für die Entdeckung struktureller Schädigungen anzusehen. Alternativ ist eine Computertomografie (CT) einzusetzen, wenn keine MRT verfügbar ist, wenn es Kontraindikationen gibt oder der Patient unter Klaustrophobie leidet.

SPECT und PET

Zur funktionellen Bildgebung stehen unter anderem die Einzelphotonen-Emissionscomputertomografie (single photon emission computed tomography, SPECT) oder die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) für den klinischen Einsatz zur Verfügung. Da es sich bei der PET um ein aufwändiges und kostenintensives Verfahren handelt, ist die Durchführung nicht überall möglich und die Indikation streng zu stellen. Sinnvoll ist eine zerebrale PET beispielsweise zur Differenzialdiagnostik von Demenzen, insbesondere bei selteneren Formen wie der Lewy-Körperchen-Demenz oder bei außergewöhnlichen, auch präsenilen Verläufen, die eine genauere Abklärung erfordern. Die SPECT ist im Vergleich zur PET zwar kostengünstiger, besitzt aber eine geringere Auflösung. In der Neurologie wird die SPECT unter anderem zur Differenzialdiagnostik des Parkinson-Syndroms eingesetzt.

fMRT

Die funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT) beruht auf den unterschiedlichen magnetischen Eigenschaften von Hämoglobin in Abhängigkeit vom Grad der Sauerstoffsättigung, dem sogenannten blood oxygenation level dependent-(BOLD-)Effekt. Hierdurch kann indirekt auf Änderungen der zerebralen Durchblutung unter bestimmten Bedingungen, etwa bei der Darbietung eines visuellen Stimulus, im Vergleich zum Ruhezustand geschlossen werden. Aufgrund fehlender Standards für Stimuli, Untersuchungen und Auswertungen ist die fMRT weiterhin kein Bestandteil der klinischen Routinediagnostik, sondern wird primär in der Forschung eingesetzt. Die fMRT wurde immer wieder kritisch gesehen, was sich nicht zuletzt in der Popularität eines inzwischen zum Klassiker avancierten Artikels widerspiegelt. Darin wird berichtet, dass sich im Gehirn eines toten Lachses (!), dem Stimuli in Form von Fotos von Menschen in Situationen mit verschiedener emotionaler Valenz präsentiert werden, in einer fMRT signifikante Änderungen des BOLD-Signals finden (Bennett et al. 2009). Ziel der Veröffentlichung war allerdings nicht, wie gemeinhin angenommen, die fMRT zu diskreditieren. Den Autoren ging es vielmehr darum aufzuzeigen, dass bei der Auswertung von fMRT-Daten eine statistische Korrektur für multiple Vergleiche erforderlich ist, um zu validen Ergebnissen zu gelangen.

Liquordiagnostik

Die Liquordiagnostik schließlich dient insbesondere der Erfassung oder dem Ausschluss entzündlicher Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen, aber auch der Bestimmung von Neurodegenerationsparametern wie Tau- und Phospho-Tau-Protein oder Beta-Amyloid. Sie muss gerade dann ein Bestandteil der Diagnostik sein, wenn es Hinweise auf eine organische Ursache von Psychosen gibt ( Kap. 5.23) und sollte generell bei der Erstmanifestation einer Psychose erwogen werden.

2.10 Katamnese

Im Laufe der Behandlung ist es immer wieder erforderlich, die Symptomatik und deren Veränderungen zu beurteilen. Dabei empfiehlt es sich, die wesentlichen Befunde präsent zu haben, um sie gezielt erfragen zu können. Gerade über längerfristig bestehende Phänomene, beispielsweise anhaltende Halluzinationen oder überdauernde Suizidgedanken, berichten Patienten möglicherweise nicht mehr von sich aus. Die Symptome sind dann Teil des alltäglichen Erlebens geworden, sie sind entsprechend integriert und damit buchstäblich nicht mehr der Rede wert. Umso wichtiger ist es, durch genaues Nachfragen zu klären, ob sie weiterhin präsent sind oder einer Veränderung unterliegen. Dies gilt erst recht für Wahninhalte, die vom Patienten definitionsgemäß nicht als unsinnig und krankheitswertig erkannt und deshalb bei der Frage nach Symptomen nicht berichtet werden. Hier ist es besonders wichtig, die Inhalte zu kennen, um zielgerichtet nach deren Entwicklung fragen zu können.

Doppelte Buchführung

Selbstverständlich besteht die Möglichkeit, dass der psychotische Patient Krankheitssymptome verschweigt beziehungsweise verleugnet. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn er einerseits um das pathologische seines Erlebens weiß und andererseits doch von dessen Realität überzeugt ist, was als doppelte Buchführung bezeichnet wird. Deshalb ist es bedeutsam, ein vertrauensvolles Verhältnis herzustellen und zu vermitteln, dass ein ernsthaftes Interesse am Erleben des Betroffenen besteht und dass insbesondere nicht jeder Bericht über fortbestehende Symptome dazu führt, dass die Medikation erhöht oder umgestellt wird. (Gerne wird bei der Akutbehandlung die Medikation nämlich sehr rasch geändert, wenn die Symptomatik nicht sofort remittiert. Dies kann dazu führen, dass mit hohen Dosierungen oder Mehrfachkombinationen gearbeitet wird, deren Nutzen kritisch zu hinterfragen ist. Hier ist es ratsam, behutsam vorzugehen, eine möglichst einfache Medikation zu wählen und nicht ungeduldig zu werden, wenn sich die Symptome erst langsam zurückbilden. Entscheidend ist, ob bei der Beurteilung im Verlauf tendenziell ein Ansprechen festzustellen ist oder nicht. Erst bei mangelnder Response oder Stagnation sollte eine grundsätzliche Änderung der Therapie erwogen werden.)

Psychoedukation

Natürlich sollte immer wieder im psychoedukativen Sinne ein Bezug zwischen Symptomatik und Erkrankung hergestellt werden. Dies kann geschehen durch Fragen wie: »Könnte es sein, dass Ihre Unsicherheit und Ihr Misstrauen anderen Menschen gegenüber im Zusammenhang mit Ihrer Krankheit stehen?«. Im Falle einer schizophrenen Psychose ist es ein gutes Zeichen, wenn der Patient zunehmend in der Lage ist, die Symptomatik auf diese Weise kritisch zu reflektieren und in ein Krankheitskonzept einzubauen.

Diskrepante Sichtweisen von Patient und Behandler

Auch bei depressiven Patienten ist es wichtig, immer wieder kritisch die Entwicklung der Symptomatik zu reflektieren. Hier ist es typischerweise zu beobachten, dass die Patienten selbst im Falle einer schweren depressiven Episode auch offensichtliche Besserungen zu Beginn subjektiv nicht wahrnehmen. Umso wichtiger ist es, dass der Behandler einen klaren Blick auf die einzelnen Symptombereiche hat und dem Patienten vermitteln kann, was sich im Laufe der Zeit bereits verändert und möglicherweise gebessert hat.

2.11 Komorbidität

In der Psychiatrie sind Komorbiditäten ein häufiges Thema. Bei allen Gelegenheiten wird darauf hingewiesen, welche Krankheiten typischerweise mit welchen Komorbiditäten einhergehen, und entsprechend reich liest sich die Liste an Diagnosen, die bei manchem Patienten gestellt werden. Selbstverständlich gibt es immer wieder Komorbiditäten, doch deren Feststellung sollte wohlüberlegt erfolgen und immer wieder muss sich der Untersucher die Frage stellen, ob der Patient im Einzelfall wirklich unter mehreren verschiedenen Krankheiten gleichzeitig leidet oder ob nicht eine Krankheit vorliegt, die die Symptomatik und den Leidensdruck allein erklärt. In diesem Sinne ist es beispielsweise müßig, bei Erkrankungen, die mit Angst einhergehen (und dies ist bei den meisten Erkrankungen der Fall!) leichthin zusätzlich eine Angststörung zu diagnostizieren. Auch ein im Verlauf auftretendes depressives Syndrom, etwa bei einem Patienten mit einer schizophrenen Psychose, ist möglicherweise der Grunderkrankung zuzurechnen und rechtfertigt nicht die vorschnelle Diagnose einer komorbiden Depression (zumal Negativsymptomatik und insbesondere das Apathie-Syndrom bei Schizophrenen leicht mit einem depressiven Syndrom verwechselt werden können, erst recht wenn der Patient sich selbst als »depressiv« bezeichnet). Die gleichzeitige Feststellung von mehreren Diagnosen, die einander ähneln oder sich symptomatisch weithin überschneiden, ist ebenfalls kritisch zu sehen. Einordnungen wie »mittelgradige Depression, Anpassungsstörung und Angststörung bei Verdacht auf posttraumatische Belastungsstörung und dependent-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung« sprechen von daher nicht für ein besonders genaues Hinschauen, sondern eher für eine diagnostische Unsicherheit.

Arten von Komorbiditäten

Das Thema der Komorbiditäten ist, gerade in der Psychiatrie, nicht einfach. Komorbidität bedeutet, dass zusätzlich zu einer Erkrankung mindestens eine weitere aus demselben oder einem anderen Fachgebiet vorliegt. Die Erkrankungen können unabhängig voneinander auftreten, wie dies beispielsweise bei dem Patienten mit einer schizophrenen Psychose der Fall ist, der im Alter an einer Alzheimer-Demenz erkrankt. Komorbiditäten können jedoch auch aufeinander aufbauen, etwa wenn aufgrund einer Anpassungsstörung vermehrt Alkohol konsumiert wird und zunächst die Kriterien für einen schädlichen Gebrauch und schließlich für eine Abhängigkeit erfüllt sind. Komorbiditäten können schließlich auch darauf beruhen, dass eine gemeinsame Grundlage vorhanden ist, die zur Ausbildung verschiedener Erkrankungen führt, etwa im Sinne einer biologischen Prädisposition. An dieser Stelle nicht näher behandelt werden psychiatrische und somatische Komorbiditäten, die selbstverständlich häufig auftauchen, zumal psychiatrische und somatische Krankheiten sich gegenseitig bedingen können.

Schwierigkeiten bei der Feststellung

Das Feststellen von Komorbiditäten kann generell mit Schwierigkeiten und Unsicherheiten verbunden sein und sollte gerade im psychiatrischen Bereich nur mit einer gewissen Vorsicht erfolgen. Eine Problematik ist die symptomatische Überschneidung zahlreicher Krankheitsbilder. So kann beispielsweise eine schizophrene Negativsymptomatik auf der Symptomebene nur schwer von einer gehemmten Depression abgegrenzt werden. Im Zweifel ist deshalb keine Komorbidität anzunehmen, sondern davon auszugehen, dass die Symptome in der Grundkrankheit aufgehen ( Kap. 2.12).

Kausalzusammenhänge

Eine weitere Herausforderung kann darin bestehen, Kausalzusammenhänge auf psychiatrischem Gebiet klar herauszuarbeiten. Gerade beim gleichzeitigen Bestehen von Suchtverhalten und affektiver Störung kann es schwer sein, die Bedingungen zu entflechten: Erfolgt der Konsum als Folge einer affektiven Störung, oder haben die negativen Folgen der Sucht zu einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik geführt? Bei Sucherkrankungen kann diese Frage eine große Bedeutung haben, wenn die Patienten sich auf die (vermeintliche) Diagnose einer primären affektiven Störung zurückziehen und es vermeiden, sich mit dem Abhängigkeitsthema auseinanderzusetzen ( Kap. 4.3.1). Hier gilt es, sofern retrospektiv möglich, die zeitliche Abfolge zu betrachten und Ursachen und Wirkungen herauszuarbeiten.

Feststellung einer komorbiden Persönlichkeitsstörung

Vorsicht ist gerade in der Akutbehandlung bei Feststellung einer komorbiden Persönlichkeitsstörung geboten. Eine akute psychiatrische Erkrankung verschleiert den Blick auf die zugrunde liegende Persönlichkeit und eine entsprechende Diagnostik sollte, wenn überhaupt, nur mit äußerster Vorsicht erfolgen ( Kap. 2.8). Generell gilt es also, Komorbiditäten auf psychiatrischem Gebiet sehr zurückhaltend zu diagnostizieren und den Längsschnitt in die Beurteilung einzubeziehen. Ganz allgemein sollte die Symptomatik mit so wenig Diagnosen wie möglich gefasst werden ( Kap. 2.12).

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Psychiatrische Differenzialdiagnostik

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$35.88

Genres and tags

Applied branches of medicine

Age restriction:

Release date on Litres:

19 December 2025

Volume:

299 p. 33 illustrations

ISBN:

9783170375611

Publishers:

Kohlhammer Verlag

Bookwire

Download format:

epub, fb2, fb3, ios.epub, mobi, pdf, txt, zip

Read the book: «Psychiatrische Differenzialdiagnostik»

Ulrich Seidl

Vorwort

Inhalt

1 Grundlagen
1.1 Vorbemerkung

1.2 Gesundheit und Krankheit

1.3 Zum Begriff der Psychose

1.4 Zum Begriff der Neurose

1.5 Krankheitsursachen

Exkurs: Phänomenologie

1.6 Klassifikationen

2 Praktisches Vorgehen
2.1 Vorbemerkung

2.2 Untersuchungssituation

2.3 Konsiliarpsychiatrie

Exkurs: Geschäftsfähigkeit und Einwilligungsfähigkeit

2.4 Gesprächsführung

Fallbeispiel: Übersehene Suizidalität

2.5 Psychopathologischer Befund

Fallbeispiel: Ein rätselhafter Patient

2.6 Verlauf

2.7 Ergänzende Informationen

2.8 Schichtenregel

Fallbeispiel: Komplexes Krankheitsbild mit unklarer Ätiologie

2.9 Organische Diagnostik

2.10 Katamnese

2.11 Komorbidität

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