Read the book: «Колени и стопы без боли. Как сохранить и восстановить подвижность суставов в домашних условиях»

Name: Колени и стопы без боли. Как сохранить и восстановить подвижность суставов в домашних условиях
Author: Sergey Bubnovsky
ISBN: 978-5-04-208994-7

Sergey Bubnovsky

Font::

* * *

Предисловие: Стопа, колено, хромота

Одним из факторов качества жизни является свободная легкая походка, без хромоты и боли в суставах при ходьбе, например, по лестнице. Как же омрачает жизнь наличие подобных симптомов нездоровья опорно-двигательного аппарата. Все мы видим пожилых людей вокруг нас и судим о них не по лицу, а по походке – с согбенной спиной и шаркающими ногами. И как правило все дело не в паспортном возрасте, а в состоянии голеностопных суставов, стоп и коленных суставов.

Суставы нижних конечностей (голеностопные, коленные) – это, по сути, колеса машины, ее подвеска. Убитый диск, колеса с грыжей – и машина едет криво, и езда в такой машине не доставляет удовольствия.

И.П. Павлов сказал, что тело человека – это машина. Правда, забыл уточнить, что в ее описании: «саморегулирующаяся, самовосстанавливающаяся и даже самосовершенствующаяся» – «само» – это действие человека. А теперь представьте – вы не проходите техосмотр, подшипники не смазаны, колеса не подкачаны, а впереди – длинный путь – жизнь. Конечно, хочется ехать без скрипа в колесах, стучания в подвеске. А как, если техосмотр не проходили? «Некогда», «лень», «авось, само собой исправится». И ты вынужден (или вынуждена) ехать в своей неисправной машине. Долго… и далеко. Вопрос – как, если вся машина, все колеса скрипят? И однажды приходится все равно ехать на ремонт. Но это машина. А наше тело? Как с ним быть, чтобы не «скрипело»? Чтобы не было болей при ходьбе?

Голеностопный сустав, стопа – это рессоры, «подвеска» для всего тела. Стопы «смазывают» собственные мышцы, в которых заложены кровеносные и лимфатические сосуды. Сначала слабая стопа, затем плоскостопие, hallus valgus. И вот ты уже ходишь не на «рессоре», а на «камнях». Мышцы не работают, кровеносные сосуды подвергаются дегенерации при их неиспользовании. Ставят диагноз: «артроз плюсны, предплюсны», «плоскостопие». Назначают ортопедические стельки (а это, по сути, протезы для слабых мышц стопы). И уже тяжело ходить без этих самых стелек, босиком. Даже в квартире. Дальше ждут своей очереди хирурги по стопе. Удаляют hallus valgus, ввинчивают шурупы (болты) в межпальцевые промежутки. Хорошо, если ты знаешь, как научить стопу ходить. А если не знаешь? Снижается двигательная активность. Далее – избыточный вес из-за боли в стопе при ходьбе, и, прежде всего, по ступенькам. Стараешься меньше ходить. Слабеют мышцы голени. На очереди – коленные суставы. Отечность, боли при разгибании ноги на той же лестнице. Дожил (дожила) до артрозов (гонартрозов). Сыплются связки коленного сустава, мениски. Ходьба – это боль, немощь! Эндопротез? Да, естественно… А как с этим весом (избыточным) жить дальше? Пожалуй, всё… О качестве жизни говорить уже не приходится.

Как избежать такой участи, поговорим в этой книге. Будьте внимательны. Уберите скепсис по отношению к лечебному действию упражнений для голеностопного сустава и коленного. Я описал ваш патогенез, то есть историю постепенного «умирания» суставов нижних конечностей. Если вам лень делать упражнения, перечисленные в этой книге, все сбудется (смотрите выше). Современная кинезитерапия – это лекарство, помогающее предотвратить разрушение суставов, а в некоторых случаях – их вылечить. Другого пути нет и не будет, пока тело человека есть машина… Нет заболеваний, которые нельзя вылечить. Есть больные люди, которые не верят в это.

Раздел I
Восстановление и реабилитация коленного сустава

Коленный сустав: Введение в тему

Начну свой рассказ с одного показательного случая из медицинской практики.

Человек невысокого роста вошел в кабинет, раскачиваясь, как селезень, из стороны в сторону. Ноги колесом¹, на лице недовольство и раздражение. Еще бы: его буквально насильно привели в Центр современной кинезитерапии², в котором запрещают носить наколенники, делать тепловые компрессы на суставы, так помогающие ему, хоть и ненадолго, и даже не рекомендуют использование хондропротекторов, на которые он уже потратил уйму денег. Свое недовольство этот пациент мог бы сформулировать примерно так: «Здесь, видите ли, лечат упражнениями на каких-то тренажерах и, что совсем ни в какие ворота не лезет, компрессами со льдом, которые накладывают на больные суставы! Мне 64 года, и меня не надо учить, как себя лечить: я все знаю о своих суставах лучше любого врача!»

Так думал очередной пациент, переступивший порог моего кабинета. Ему сказали, что у него артроз коленных суставов, и что это уже не лечится ничем, кроме эндопротезирования, то есть замены родного сустава на имплант. Может быть, нужно смириться с болезнью и продолжать лечиться теми же методами и средствами, к которым он уже привык, и заменять которые на что-то другое, пусть и современное, уже не хочется? Еще бы, ведь сейчас есть и самые сильные лекарства для обезболивания, и лазер, и другие методики физиотерапии, и даже кортикостероиды – все, как уверяют врачи, самое что ни на есть современное! Конечно, помогают они временно, ненадолго, но помогают же! И хотя от применения некоторых из этих лекарств у пациента уже развилась «лекарственная болезнь», которую врачи называют ятрогенией, он готов и дальше именно этими средствами бороться с болями в коленях.

Но вот он пришел в Центр доктора Бубновского (или по-другому Центр кинезитерапии): здесь лечился его знакомый, рекомендовал и даже настаивал попробовать эту методику. Пациенту надоело его слушать, вот он и пришел: «Что ж, послушаем, что здесь расскажут о лечении суставов. Мне же сказали делать операцию! А тут все против операции на моих коленях…»

Я прекрасно понимал эти сомнения. Пациенты с больными суставами бывают двух типов. Первые, как правило, верят, что можно обойтись без операции по замене сустава, даже если сустав в этой операции действительно нуждается. Они бьются до конца и ищут другой выход из сложившейся ситуации, обращаясь порой к самым экзотическим средствам, которыми располагает так называемая народная медицина. Пациенты второго типа верят, что им поможет только операция, причем они считают, что такая операция сразу решит все их проблемы.

Что касается народной медицины, то я сразу могу сказать, что в ней нет таких способов, которые помогут вылечить даже артрит. Есть средства, которые могут отвлечь от боли и временно снять напряжение в теле, но вылечить суставы без знаний анатомии и физиологии невозможно. И это не высокомерие врача – альтернативные методы лечения костно-мышечной системы, в том числе и народные, я изучал где-то с 13–14 лет, да и сейчас интересуюсь ими. Да, не удивляйтесь: я уже в юности просил родителей выписывать мне журнал «Физкультура и спорт», в котором была рубрика «7 страниц здоровья». Это был конец 1960-х годов, мне тогда было 14 лет, я ничем не страдал и был здоровым спортивным парнем, но тема нетрадиционной медицины меня привлекала уже тогда. Чуть позже появилась страница «ЗОЖ» («Здоровый образ жизни») в газете «Советский спорт», которая позже трансформировалась в популярную в 1990-е годы газету «ЗОЖ». Эти источники информации позволяли мне узнать о людях, занимающихся чем-то необычным, но чрезвычайно привлекательным (для меня, во всяком случае) в области медицины.

Такой информации в СССР было мало, и я вспомнил свое детское увлечение, когда стал врачом: информация, полученная в юности, очень пригодилось мне в моей медицинской практике. Когда во время студенческой практики я вел прием больных в поликлинике и выписывал рецепты бабушкам и дедушкам, сидящим в очереди, мне иногда попадался какой-нибудь чудак, который в ответ на твой рецепт спрашивал: «А вы знаете что-нибудь об уринотерапии или голодании? Вы знаете такого-то, такую-то, таких-то, которые лечат этим, другим или третьим?» Конечно, про таких людей профессора медицинских вузов никогда не рассказывали на лекциях, и я думаю, что любой врач, не знающий подобной альтернативной информации, просто отмахнется от таких вопросов, называя все нетрадиционные методы лечения шарлатанством или бредом. Но я знал про этих «других» и «третьих», поэтому не отмахивался, а подробно разъяснял преимущества или заблуждения альтернативных методов лечения, так как многие из них действительно изучал и даже применял на себе.

Сейчас, став врачом, я все еще продолжаю интересоваться историей альтернативной медицины. Я считаю, что в истории медицины были некоторые авторитеты, развивавшие медицину в научном направлении, и их методы лечения до сих пор сохраняют свою теоретическую и практическую актуальность. Прежде всего это Гиппократ, отстаивавший методы естественной медицины и провозгласивший принцип «не навреди». Его клятву произносят все врачи при окончании медицинского вуза и забывают в первые же дни своей лечебной практики. Но сейчас главенствует симптоматическая медицина, которая Гиппократа с его принципами относит скорее к нетрадиционной медицине, но я считал и считаю себя одним из продолжателей его дела и не собираюсь менять свои взгляды на лечение даже несмотря на достаточно агрессивное медицинское окружение. В конце концов, мы служим больным, так пусть они сами выбирают своих врачей.

Я считаю, что принципы Гиппократа на сто процентов соответствуют слову «здравоохранение», то есть охранение здоровья, а не болезни. А сохранить здоровье или восстановить его невозможно без создания для этого специальных условий, основными из которых являются солнце, воздух и вода, то есть экология земли, трансформировавшаяся, к сожалению, в отдельное направление «Экология». Почему «к сожалению»? Да потому, что большинство врачей не придают большого значения условиям внешней среды, сосредоточив внимание на «химии» – то есть на химических лекарственных препаратах. А чтобы солнце, воздух и вода не мозолили им глаза, они даже создали отдельное направление – санаторно-курортное. И в действительно великолепных с точки зрения экологии местах стоят больничные корпуса, обслуживаемые теми же одутловатыми медсестрами и курящими врачами, которые обычно составляют штат любой больницы.

Я практически не видел ни одного санатория или профилактория, в котором были бы специалисты по восстановлению здоровья. Обычно там мажут пациентов грязью, замачивают их в ваннах, облучают кварцевыми лампами, делают примитивные массажи, а дорожки для терренкура пустуют. Отделений ЛФК с современными реабилитационными тренажерными устройствами я не видел даже за границей. Для инсультников изобрели какие-то механические устройства, которые выполняют за этих больных движения конечностями, а ведь больные должны выполнять их сами! Вот, пожалуй, и вся реабилитация, только здоровых людей становится все меньше и меньше.

Но что же действительно нужно для лечения суставов? Конечно, движение! Если сустав не работает, то мышцы, включающие его в режим работы, атрофируются. Это понятно даже школьнику. А вот какие движения нужно делать и как? сколько раз? с какой нагрузкой? с какой частотой? Все это важно знать. К тому же необходимо обязательно учитывать сопутствующие заболевания каждого пациента, его возраст, конституцию (анатомо-физиологическую) и даже образ жизни, чтобы не навредить. Это и есть задача врача.

В этой книге мы будем говорить о восстановлении здоровья суставов, но сначала я хочу вернуться к здоровому образу жизни.

Как ни парадоксально, когда я сам стал писать очерки для газеты «ЗОЖ», мне пришлось отражать атаки «керосинщиков» и «скипидарщиков» – так я называю тех, кто считает возможным лечить суставы не просто теплом, а буквально «сжигать» их различными растворами и мазями.

70 % больных после замены суставов на импланты нуждаются в повторной операции.
Это официальная статистика. А оставшиеся 30 % еще долго пользуются дополнительной опорой в виде телескопических костылей.

И вот что интересно: эти народные «целители» оказались настолько агрессивными в своих «учениях», что невольно заразили и официальную медицину, которая стала применять различные приборы и лекарства для нагревания суставов: фонофорезы, лазеры, мази и растворы. Только не надо убеждать, что тем самым они лечат суставы – это паллиативная³ медицина. (Чувствую, как град камней летит в мою сторону не только от «керосинщиков», но и от артрологов, и от физиотерапевтов… Наклонюсь: надеюсь, что эти камни пролетят мимо.) Она имеет стойкое хождение лишь потому, что человек не только ленив, труслив и слаб (я об этом уже много писал раньше), но он еще не хочет думать о себе и о том, почему с ним приключилась эта болезнь.

Я все-таки решил поговорить о смысле лечения суставов с этим психологически тяжелым пациентом, о котором упоминал выше – пациентом, все знающим и отрицающим все, кроме того, что кажется верным лично ему. Мы стали говорить об эндопротезировании, и я показал выписки из медицинской прессы, в которой говорится, что 70 % больных после замены суставов на имплантаты нуждаются в повторной операции – это официальная статистика. А оставшиеся 30 % еще долго пользуются дополнительной опорой в виде телескопических костылей. Кроме того, срок, отпускаемый хирургами на такую безболевую ходьбу, колеблется в районе 10–15 лет (обо всем этом я поговорю чуть позже, рассматривая лечение коленных суставов).

Моя личная практика знает и более тяжелый исход подобных операций. И несмотря на то, что в ряде случаев я сам рекомендую пациентам пойти на замену сустава и даже настаиваю на этом, спешить не надо: необходимо готовить ногу к операции⁴, чтобы выйти из нее достойно. Впрочем, подобная рекомендация относится лишь к 10–15 % пациентов с тяжелыми (запущенными) артрозами коленных суставов, а остальным я рекомендую побороться за их сохранение даже несмотря на то, что суставы находятся в аварийном состоянии, как и у этого пациента – назовем его условно Иваном Петровичем.

Столь удручающая статистика неприятно поразила Ивана Петровича. Я предложил ему следующее: «Давайте сделаем так. Я задам вам четыре достаточно простых на первый взгляд вопроса, и, если вы на них ответите, мы можем разойтись без обид. В медицинских документах, которые вы мне предоставили, даны различные заключения врачей: где-то написано артрит, где-то артроз, причем эти диагнозы указаны приблизительно в одном временном промежутке. Но диагнозы «артрит» и «артроз» означают разные этапы болезни как с точки зрения физиологии, так и с точки зрения анатомии, и лечить их надо различными врачебными методами».

Эти же вопросы я хочу предложить и читателям этой книги.

Мой первый вопрос: вы понимаете смысл слов «артрит» и «артроз» и разницу между ними?

Это очень принципиальный вопрос, так как от ответа на него зависит выбор тактики лечения. Мне чаще всего приходится слышать от больных при описании их болезни слово «артроз», хотя последующая диагностика и разбор болезни часто не подтверждают этот диагноз и позволяют настаивать на диагнозе «артрит». Кстати, многие врачи тоже не понимают разницы между этими словами, несмотря на то, что это два разных диагноза.
Но ведь от правильности постановки диагноза, то есть врачебного заключения после всестороннего обследования больного, выбирается тактика и методы лечения! Если диагноз неправильный, то, соответственно, методы лечения тоже могут быть выбраны неправильно. Если вы не знаете ответ на это вопрос, не огорчайтесь – мы вернемся к нему чуть позже.

Второй вопрос: является ли боль в коленном суставе, которая порой сопровождается отеком сустава, проявлением болезни самого коленного сустава, а не симптомом какого-либо другого заболевания?

Моя практика подтверждает, что при болях в колене необходимо исследование всего опорно-двигательного аппарата.
Часто встречаются такие пациенты, которым в течение многих лет лечили именно колени, но потом выяснилось, что боли в коленях были лишь побочным проявлением другой болезни, например, артроза тазобедренного сустава или остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Это означает, что и тактика лечения выбиралась неправильно, так как лечить надо не следствие, а причину. И при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, и при артрозе тазобедренного сустава боли в колене вторичны, более того – они исчезнут сами, если врач сумеет справиться с основным заболеванием.
Я думаю, что Иван Петрович не может ответить и на этот вопрос из-за отсутствия знаний анатомии и физиологии сустава. Но практика показывает, что есть много случаев, когда акцент в лечении ставился на устранение побочного явления от основного заболевания, а не на устранение самого основного заболевания, поэтому такое лечение оказывается неэффективным.
Пойдем дальше. Иван Петрович вошел ко мне в кабинет довольно стремительно, хотя его походка свидетельствует именно о болезни коленных суставов. Он вошел без трости, и в его врачебных документах я увидел рекомендацию к выполнению упражнений на тренажере «велосипед» или недолгую (до 4 км) ходьбу. В то же время врачи запретили ему любые другие физические нагрузки. Но правильно ли это? От этом мы тоже обязательно поговорим.

Третий вопрос: знаете ли вы, какая нагрузка для больных суставов является поистине разрушительной, а какая – лечебной?

Этот вопрос для многих является неудобным и даже неожиданным, и об этом мы тоже поговорим чуть позже. Но я могу с уверенностью сказать, что подавляющее число артрологов вообще не понимают слово «нагрузка». Я постоянно читаю в их эпикризах⁵ следующие рекомендации: «Не выполнять нагрузок более 2,5 кг», «Ограничить длительную ходьбу», «Выполнять упражнения на тренажере «велосипед» не более 20 минут» и т. п. В то же время в «параллельном мире», то есть в спорте, мы часто слышим, как тот или иной спортсмен после травмы или операции вернулся в футбол, хоккей, большой теннис или другой вид спорта. Но почему одним физическая нагрузка запрещена, а другие благодаря ей возвращаются в большой спорт?

И, наконец, четвертый вопрос: почему повсеместно применяемые и рекомендуемые артрологами НПВС и хондропротекторы, которые назначаются при лечении суставов, особенно коленных, не дают нужного лечебного эффекта?

Потому что пациенты привыкли верить врачам? То есть если назначают, то надо принимать? Не всегда!

С моей точки зрения, лечение суставов лекарствами – это самый примитивный подход при попытке решения этой проблемы. В таком случае получается следующее: больной приходит к специалисту (невропатологу, артрологу, вертебрологу, остеопату и прочим) с жалобами на боли в суставе (коленном, тазобедренном), в позвоночнике или в спине. Тот, постучав молоточком по разным частям тела и потыкав иголочкой, направляет больного на рентген (МРТ, КТ, УЗД), то есть в кабинет к специалисту-диагносту, который не назначает лечение и не изучает историю болезни, а просто фотографирует кости пациента с помощью различных диагностических приборов. В результате больной получает на руки снимки и заключение к ним, в котором рентгенолог⁶ пишет свой вердикт: артроз, остеохондроз, грыжа МПД или что-то еще. Но я хочу обратить ваше внимание, что эти снимки отражают только состояние костей и хрящей, и все! Но состояние мышц, связок, сухожилий и фасций, то есть мягкой соединительной ткани, рентгенолог не описывает!

В то же время состояние костей и мышц дает всего лишь 10–12 % информации об исследуемой анатомической области. Тем не менее в подавляющем числе случаев невропатолог (или артролог), к которому изначально обратился пациент, вполне удовлетворяется заключением рентгенолога и… выписывает рецепт для аптеки, иными словами – назначает лечение. И это рецепт на НПВС и хондропротекторы! Такому врачу кажется, что он сумел разобраться в болезни и дальше будет только наблюдать за больным и при необходимости периодически менять лекарственные формы. Но фактически получается, что пациента лечит не невропатолог, применяя свои методы, а фармаколог, который и врачом-то не является. Спрашивается, зачем нужен тот врач, к которому первоначально обратился больной? В чем заключается его функция, если лечат и проводят диагностику другие специалисты?! Кто он? Дирижер? Менеджер? Да нет – скорее, всего лишь посредник… так может быть лучше сразу пойти в аптеку? Это, конечно, шутка, но горькая: во всяком случае, грамотный провизор о лекарствах знает намного больше, чем невропатолог, выписывающий рецепты на эти средства.

Глава 1
Чем отличается артрит от артроза, или Болезнь под названием артрит

Для поиска правильного ответа на этот вопрос мы пойдем традиционным путем и откроем справочник-энциклопедию⁷. Первая строчка определения артрита звучит так: «Артрит – воспаление одного или нескольких суставов; может быть как самостоятельным заболеванием (посттравматический, инфекционный А.), так и симптомом других болезней».

Мне, например, непонятно, какой смысл скрывается за этим определением, поэтому давайте разберем его пословно.

Первое слово – АРТРИТ.

Articulatio (лат.) – сустав, таким образом корень слова «артрит» «артр» заимствован из латыни.

Вторая часть слова «ит» – обозначает воспалительную реакцию. Значит, слово «артрит» следует понимать как «сустав воспаленный».

В приведенном выше определении говорится: «Артрит – воспаление одного или нескольких суставов». (В медицине принято воспаление нескольких суставов называть «полиартрит». – Б.С.). То есть это не определение болезни, а перевод с латинского слова «артрит», причина же болезни сустава при этом не объясняется.

Из словаря В. Даля⁸: «…воспалять – жечь, зажигать, поджигать, воспламенять».

При болях в суставе действительно ощущается горение, жжение, происходит отек, и слово «артрит» ассоциируется именно с такой реакцией организма. Но это лишь реакция в ответ на нарушение – то есть проявление болезни, а не на причины нарушения, то есть следствие.

Избавиться от отека и сопровождающего его ограничения подвижности в суставе можно лишь одним способом – восстановить микроциркуляцию в суставе, то есть убрать застой в мягких тканях сустава: мышцах, связках.

Конечно, человека, не знающего физиологию болезни, легко обмануть, и этим пользуются рекламодатели от медицины, утверждая, что их лекарство (мазь, таблетка) избавляет от причины болезни – воспаления, подменяя при этом причину болезни на следствие, потому что воспаление, то есть отек, жжение – это следствие болезни. Но обыватель не понимает этого и покупает то, что ему навязывает реклама. Например, часто рекламируют мази с разогревающим компонентом (пчелиным ядом и т. п.), действующие на воспаленный сустав, как бензин на костер при попытке потушить огонь, хотя поначалу разогревание уже разогретого болезнью сустава отвлекает от боли. Но если рассматривать «воспаление» как физиологическую реакцию, то есть нарушение кровообращения и микроциркуляции в суставе, при котором и возникает отек сустава, приводящий к ограничению его подвижности, то многое станет понятно. Избавиться от отека и сопровождающего его ограничения подвижности в суставе можно лишь одним способом – восстановить микроциркуляцию в суставе, то есть убрать застой в мягких тканях сустава – мышцах, связках.

Давайте договоримся, что в объяснении болезни сустава (или артрита) мы исключаем инфекционную (то есть доказанную лабораторными методами) природу заболевания (гонорея, туберкулез, сифилис и т. п.) и травматическую, при которой произошло разрушение элементов сустава, например, повреждение менисков, разрыв связок. Поэтому мы будем рассматривать боли в суставе, возникшие от понятных и непонятных причин. Во врачебной практике существует такое понятие: «болезнь неясной этиологии».

Вернемся к артриту. Принято считать, и это отражено в подавляющем числе медицинских справочников, что артрит – это воспаление сустава. Надеюсь, что вам захотелось наконец-то понять, что такое «воспаление»: откуда оно взялось, если сустав цел, инфекции и травмы нет, а он болит и отекает? Для этого продолжим чтение вышеупомянутого справочника, в котором объясняется слово «артрит»:

«При воспалительных артритах первоначально страдает синовиальная оболочка сустава – тонкая пленка соединительной ткани, выстилающая сустав изнутри». Я бы назвал ее прокладкой между болтом и гайкой, например, в водопроводном кране: когда кран протекает, сантехник должен заменить эту прокладку. А вот как заменить или отремонтировать эту «прокладку» в суставе человека? И что происходит, если не сменить эту «прокладку» вовремя?

Читаем далее: «Длительное воспаление этой оболочки может привести к разрушению хряща». А это уже не артрит – это артроз, то есть нарушение целостности сустава (см. ниже). Что же получается? В официальном справочнике читаем определение артрита, а к концу чтения этого определения понимаем, что мы прочитали определение артроза.

Далее идет описание клинических проявлений артрита:

«Характерными признаками артрита являются боли в суставе, ограничение подвижности, изменение внешнего вида из-за отечности и утолщения мягких тканей, окружающих сустав».

Опять загадка! Сустав долго болит, а подвижность его ограничивается из-за (подчеркиваю) отечности и утолщения мягких тканей?!

Осталось понять, что такое «мягкие ткани». Анатомы утверждают, что мягкими тканями суставов являются мышцы, связки и сухожилия, и с этим трудно не согласиться.

К великому сожалению людей, страдающих от болей в суставах, в приводимых мной сведениях из руководств различных медицинских ассоциаций (зарубежных и российских) мягкие ткани так и остаются безымянными, и в дальнейшем при лечении воспаления в суставах никакого значения мышцам, связкам и сухожилиям не придается, хотя именно из-за этих мягких тканей, как следует из определения в официальном источнике медицинской информации (см. выше), и возникает отечность и ограничение подвижности в суставе. Но авторы приводимого определения артрита, приблизившись к истинной причине болезни, тут же испугались этого откровения и бросились за помощью к фармакологам, которые ничего другого, кроме НПВС и гормонов внутрь сустава, предложить не могут, да и не собираются. Их товар – лекарства, а не здоровье!

Письмо Галины Феодосьевны – пациентки с артрозом коленного сустава

«Мне 69 лет. Я упала, ударилась о бордюр сильно, и у меня образовалась большая отечность. Меня положили в больницу и начали через день выкачивать эту жидкость. Потом начали промывать с двух сторон капельницей почти 10 часов. У меня все вымыли, и остался голый сустав. Вот уже три года как мне ничего не помогает. Ходить очень тяжело и больно, нога (коленка) совсем не разгибается и все время скрипит (трение о голый сустав – С.М.). Когда сижу – подняться невозможно сразу, и ходить тяжело, пока не расхожусь. Посоветуйте, что мне делать, что пить и что кушать, чтоб я не хромала».

КОММЕНТАРИЙ Б.С

Тяжелое письмо, и таких писем много. Но заочно лечить трудно – даже простые рекомендации могут быть неправильно поняты, не говоря уж об исполнении. Это ведь не таблетку назначить и не жидкость воспалительную откачать – такие примитивные подходы к лечению суставов я отметаю с порога хотя бы потому, что хронические болезни суставов имеют свою историю, то есть протяженность их развития во времени у каждого человека своя – одинаковых случаев не бывает. Тем не менее я постараюсь подсказать таким больным путь, по которому надо идти, если есть не только желание избавиться от болей, но и терпение, необходимое для восстановления суставов. Предлагаемый мною путь труден, но он реален и проверен на практике.

Как это ни смешно, но у подавляющего большинства взрослых людей есть свои рецепты лечения суставов и спины. Одной из популярных тем в кино и книгах является боль в спине, а любимое «киношное» лечебное средство – хирургия. Но если путаница с понятиями «артроз» и «артрит» бывает даже у врачей, то что говорить о человеке, не связанном с медициной! Поэтому такие больные верят всем встречающимся на их пути специалистам и неспециалистам, а думать начинают, как правило, поздно, когда упущено много времени и требуется менять сустав на имплантат, а денег нет, да и здоровья тоже.

На дворе XXI век, а методы лечения суставов идут в подавляющем числе случаев из конца XIX века. У меня в руках «Учение о болезнях суставов» академика Н.А. Вельяминова, написанное им в 1917–1918 гг. Это его завершающий труд, обобщивший опыт многолетней клинической практики (т. е. с середины XIX века). Для своего времени он считался выдающимся хирургом и, по всей вероятности, серьезно повлиял на тактику лечения суставов: давящие повязки, покой-иммобилизация, тепло («холод», правда, тоже упоминается среди методов, влияющих на кровообращение), прокол, промывание полости сустава, выскабливание… Можно не продолжать. И хотя вместо ампутации ноги, которая в то далекое время проводилась в ряде случаев, сейчас появилась прогрессивная методика замены сустава (эндопротезирование), а вместо «выскабливания» активно применяется артроскопия сустава⁹, тем не менее в народе за неимением финансовых средств, медицинской страховки, а зачастую и условий для лечения продолжают применять эти варварские, я бы даже сказал пещерные методы – промывание и дренирование воспалительной жидкости из больного сустава и вкачивание затем в полость сустава гормональных средств.

Конечно, это не распространяется на инфекционные артриты (туберкулезные, сифилитические и другие), которые часто встречались во времена лечебной практики Н.А. Вельяминова. Именно поэтому так необходимо выяснить разницу между понятиями артрит и артроз или, как сейчас принято называть эти состояния в специальной литературе – остеоартрит и остеоартроз.

Так как я пишу для людей, не знакомых с медицинской терминологией, то в этой книге все артриты и артрозы я объединил под общим понятием – боль в колене (даже не в коленном суставе). И чтобы не усложнять текст, я буду использовать вопросы, которые чаще всего встречаются на консультациях, или выдержки из писем пациентов.

Глава 2
Разбор болезни, или Как не надо лечить колено

Давайте вместе разберем случай с Галиной Феодосьевной. Что произошло? Она шла по улице, подвернула ногу или оступилась, упала на колено, больно ударилась им о бордюр: что из этого? Давайте разбираться.

Колено является самым большим синовиальным суставом, то есть под надколенником находится полость, которую образуют сухожилия основных мышц бедра. Главным из них является сухожилие квадрицепса, или четырехглавой мышцы бедра – эти четыре головки стабилизируют колено при нагрузке. Кроме того, большое значение для стабилизации колена имеют приводящие и отводящие мышцы и мышцы-разгибатели бедра (полуперепончатая, полусухожильная, двуглавая). Общая полость коленного сустава разбивается сухожилиями мышц на карманы – это тоже полости, которые называют сумками¹⁰. Сумка, карман – эти названия говорят сами за себя: это емкости, в которых что-то можно накапливать. Общая полость коленного сустава соединяется с подколенной сумкой. Существуют также и другие сумки, которые не соединяются с общей, поэтому колено является самым большим синовиальным суставом, содержащим самое большое количество суставной жидкости, необходимой для его эксплуатации.

У Галины Феодосьевны оба мениска и связки колена (медиальная, коллатеральная, крестообразная) повреждены не были, иначе эту пациентку направили бы прямиком к хирургу. Боль, возникшая при падении, распространилась по передней поверхности колена, то есть в области сухожилия квадрицепса бедра.

Почему-то большинство врачей считают, что сухожилия – это своеобразные веревки, прикрепляющие мышцу к костям для передвижения человека в пространстве. Именно поэтому и появилось чисто обывательское название «опорно-двигательный аппарат» (кстати, это определение – продукт русской врачебной «мысли»). Как его расшифровать? Есть скелет, на котором органы «висят», как игрушки на елке, и есть мышцы, которые двигают этим скелетом. Собственно, дальше такого понимания врачебная «мысль» не ушла до сих пор, хотя в международной классификации болезней есть отличный термин «костно-мышечная система». Многие врачи используют термин «миофасциальный синдром», то есть боли в мышцах и связках. Это не относится к специалистам вышеуказанных ассоциаций, потому что во всем руководстве кроме однократно упоминаемой четырехглавой мышцы бедра никакой другой информации об остальных мышцах я не обнаружил.

Между тем внутри сухожилие представляет собой это сеть тончайших капилляров, через которые кость и сустав получают питание (кальций, воду, белки и прочее). Этот процесс называется диффузией, то есть проникновением. Все микроэлементы, составляющие костную и хрящевую ткани, а также оболочки и сумки суставов получают необходимые им питательные вещества через помповый (насосный) механизм мышц, то есть когда они находятся в движении.

Герберт Шелтон в своей работе «Физиология и философия физических упражнений» назвал поступление микроэлементов в ткани законом сокращения-расслабления. Этот закон един для всего организма – без него организм существовать не может. Таким образом, он сделал акцент на мышцы, связки и сухожилия как на основные структуры, обеспечивающие нормальное существование всех органов и тканей. Есть, конечно, примеры и ненормального существования организма – я имею в виду людей, которые не делают гимнастики, не следят за формой тела и при этом живут достаточно долго. Конечно, у них сморщенная кожа, тело согнуто по оси, ноги с трудом передвигаются, но они живут! Многие врачи называют это естественной старостью, а я называю это отсутствием физической культуры или физической неопрятностью. Я ни в коей мере не осуждаю этих стариков, но если бы они пользовались законом Герберта Шелтона¹¹, то, может быть, прожили бы если не дольше, но намного интереснее и качественнее. Для более категоричной оценки я сам еще слишком молод.

Такое заболевание пожилых людей как остеопороз – это не просто снижение количества микроэлементов в кости (например, кальция), а прежде всего ухудшение качества сухожилий, через которые кальций и другие микроэлементы уже не могут поступить в костную ткань. В связи с этим бесполезно кормить людей с остеопорозом препаратами кальция, если транспорт, то есть мышцы, связки и сухожилия, по которым микроэлементы поступают в кости, ослаблен и фактически не выполняет функцию насоса. Таким «ослабленным в костях» людям я рекомендую заняться восстановлением мышц, а не поглощением бесчисленного количества препаратов кальция, которые при отсутствии мышечной работы откладываются где угодно, только не в костях. Я встречал пациентов, у которых под кожей был какой-то панцирь, когда я проводил по ней рукой – это, конечно, крайний случай, но бывает и такое.

Но вернемся к случаю с Галиной Феодосьевной. Удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра вызвал сильнейшую боль (кстати, это достаточно типичная травма). Возник спазм в тех самых мягких тканях, о которых упоминается в определении артрита. Естественно, появился отек, то есть накопление жидкости в вышеупомянутых сумках колена, так как микроциркуляция в суставе нарушилась (циркуляция – движение жидкости, микро – капилляры). Но откуда возник отек колена, если новой дополнительной жидкости в него никто не вливал? Она просто скопилась в зоне нарушения циркуляции. То же самое получится, если открыть кран и закрыть отверстие в раковине: для избавления от лишней жидкости надо либо закрыть кран (в нашем случае отрезать ногу), либо открыть отверстие, чтобы выпустить воду.

Когда наша героиня пришла (обратите внимание: самостоятельно!) в больницу, ей начали, с ее слов, «выкачивать жидкость и промывать сустав». Длилось это достаточно долго. Жизнь Галины Феодосьевны с тех пор, так сказать, «охромела» – и это после обычной бытовой травмы без разрывов, переломов и кровотечений!

Но что можно было сделать в этот момент? Сустав отек не из-за гнойной инфекции, попавшей в рану – сустав воспалился, а это и есть реакция на спазм микрососудов. Возник затор движения крови и лимфы в суставе, как автомобильная пробка на дороге. Но не взрывать же машины, стоящие в пробке! Просто требуется терпение и время, а также условия для нормального автомобильного движения, чтобы эта пробка рассосалась.

Прежде чем дать рецепт для снятия воспаления, хочу объяснить, что такое воспаление.

Три этапа воспаления

Физиологи объясняют, что воспаление мягких тканей проходит в три следующих друг за другом этапа.

Первый этап – альтерация, нарушение микроциркуляции, связанное с изменением (уменьшением) или повреждением структуры тканей. Уменьшение капилляров или капиллярной сети, как правило, возникает в результате гипотрофии, то есть ослабления и уменьшения объема мышц.

Cлабые мышцы – как слабые амортизаторы у машины: на ровной дороге еще держат, но если попадется яма или камень, подвеска «полетит».

Галине Феодосьевне 69 лет, она далека от спорта, работает изо дня в день, суетится, а о себе некогда подумать, например, о гимнастике для мышц ног. «Что вы, – скажет она. – Какая там гимнастика? И так весь день на ногах!» Но если бы она упала в более молодом возрасте, то просто потерла бы ногу, на худой конец приложила к ней какой-нибудь капустный лист, и завтра уже на работу. Не получилось. А слабые мышцы – это как слабые амортизаторы у машины: на ровной дороге еще держат, но если попадется яма или камень, то подвеска «полетит». Так и случилось: за отсутствие профилактики здоровья рано или поздно приходится платить болезнью.

У молодой женщины кровь обошла бы место ушиба по соседним капиллярам, и эта «пробка» рассосалась бы самостоятельно. А в 69 лет запасов в виде богатой капиллярной сети не оказалось, мышц стало меньше и, соответственно, меньше стало и капилляров.

Физиологи объясняют, что альтерация (первая стадия воспаления), если с ней сразу не справиться, переходит во вторую стадию (этап) – экссудацию, то есть отек. Эта стадия и создает боль: мягкие ткани распирает от скопившейся жидкости, и они сигнализируют об этом.

О подобном повреждении мышцы сигнализируют своими рецепторами (ноцицепторами) через нервно-мышечное соединение, или синапс, соответствующему мотонейрону. Мотонейрон можно сравнить с узловой станцией на железной дороге, куда сходятся поезда с разных веток (в нормальной мышце взрослого человека несколько мышечных волокон имеют лишь одно нервно-мышечное соединение и иннервируются одним мотонейроном). Таким образом, боли в организме исходят из поврежденных мышц, а центральная нервная система (ЦНС) через нервно-мышечную связь лишь получает информацию об этих мышечных повреждениях и регулирует ее интенсивность.

Таким образом, если врач говорит, что нерв ущемился или застудился и вообще все проблемы «от нервов», то это не совсем корректно: на самом деле все проблемы от мышц, и о своих проблемах мышцы кричат во весь голос. И если в этот момент вместо выявления причины боли и правильной интерпретации этой причины закачивать в организм обезболивающие препараты, как это происходит в подавляющем большинстве случаев, то рано или поздно нервно-мышечное соединение «разрывается», и в результате мышца не может передать информацию о своем повреждении мотонейрону. Это происходит в нескольких отделах одновременно, и заканчивается такое лечение печально – атрофией мышц и контрактурой сухожилий. А ведь любая боль – это защитная реакция организма, то есть боль – это «друг», пусть и с отрицательным знаком. И задача центральной нервной системы вовремя распознать причину боли и принять адекватные меры.

Противовоспалительные препараты (НПВС) при передозировке обладают страшным действием: они нарушают саморегуляцию организма, уничтожая сигналы о повреждениях со стороны периферии тела, и тем самым делают человека беззащитным перед любыми бытовыми травмами. Если же о повреждении сигнализирует сустав (естественно, болью), сам по себе не разрушенный и не имеющий видимых повреждений, то надо проанализировать его функциональное состояние и создать условия, при которых он сможет работать, пусть и в несколько ограниченном варианте.

Далее от центральной нервной системы должна поступать команда для снятия появившейся боли – сначала рефлекторная, например, человек упал на колено, встал и первое, что сделал – потер ушибленное место рукой. Если в этот момент обложить ушибленное место льдом, то капилляры от «возмущения» сократятся и протолкнут кровь и лимфу дальше. Но если и это не помогает, необходимо сделать специальные упражнения (об этом чуть позже).

Остается только гадать, что сделала в тот момент Галина Феодосьевна, но понятно одно: колено отекло и стало болеть. Женщина обратилась в больницу, где оставила свое здоровье, потому что медики стали «выкачивать жидкость» из отечного сустава и промывать его. Видимо, они решили быстро перевести воспаление мягких тканей из стадии экссудации (отека) в стадию пролиферации.

Итак, третья стадия воспаления – пролиферация, то есть рассасывание отека. Рассасывание отека может происходить естественным путем, чего я и предлагаю добиться, выполняя специально подобранные упражнения. В результате создается феномен естественного дренажа. В больнице помогают рассасыванию искусственно, выкачивая жидкость, накопленную в отекшем суставе, с помощью специальных шприцов. Но относительно этого метода лечения у меня возникает ряд вопросов:

1. Какое количество жидкости надо откачивать (сколько шприцов)?

2. Та ли жидкость откачивается, которую необходимо откачать? Ведь существуют еще кровь, лимфа, внеклеточная жидкость, которые нужны суставу! Я понимаю, когда дренируют гнойное содержимое, но у Галины Феодосьевны гноя не было.

3. Что произойдет в суставе после того, как откачают часть скопившейся жидкости? Наладится ли капиллярная система? Восстановится ли подвижность колена? Будучи участником одного из телевизионных шоу на медицинскую тему, я задал вопрос моему врачу-оппоненту, на что он ответил: «А вдруг?..» То есть а вдруг произойдет нагноение, замыкание сустава или еще какое-нибудь «вдруг»? У Галины Феодосьевны никакого «вдруг» не было, а ей выкачивали жидкость и промывали сустав антибиотиками. Но стадия пролиферации так и не наступила, зато возникла контрактура мышц сустава, а женщина в результате такого лечения обзавелась костылем.

Но медики решили вопрос радикально и стали «взрывать машины, стоящие в автомобильной пробке» – сустав. В результате появились не только новые травмы в мягких тканях колена из-за проколов – они откачали все, и лимфу в том числе, и в итоге «…остался голый сустав. Вот уже три года ничего не помогает… Коленка все время скрипит…» Видимо, откачали не то, что надо.

А что можно было сделать? Чтобы дренировать отек колена, можно было включить «запасные пути». Объясню, что я имею в виду. У человека работает 50 % капилляров, и они находятся в мышцах. Их много – приблизительно 100 км! Поэтому при отечности сустава надо постараться заставить работать «помпы» или «насосы» колена, которыми являются мышцы задней поверхности бедра и голени (см. упражнения из книги «Грыжа позвоночника – не приговор» – фото 15 а, б; 16 а, б; 18 а, б; 19 а, б¹²). При выполнении этих упражнений сустав (его бедренная и большеберцовые кости) растягивается, и появляется возможность заставить работать мышцы над и под коленом, то есть мышцы бедра и голени. Это и есть декомпрессионные, а в данном случае еще и дренажные упражнения.

Первые движения необходимо делать, пересиливая боль, и бояться этого не надо. Поэтому я рекомендую перед началом таких упражнений и сразу после их выполнения прикладывать компресс со льдом в виде наколенника на 10–20 секунд вокруг коленного сустава и продолжать выполнять эти упражнения, увеличивая количество вариантов и вес на стойке МТБ.

А что делать, если нет МТБ под рукой? Расскажу случай из жизни. Мне посчастливилось несколько раз поработать врачом на знаменитом ралли по пустыне Сахара Париж – Дакар с великой командой «КамАЗ-Мастер», которая одержала множество побед над самыми сильными заводскими автомобильными командами мира. Во время ралли каждый участник команды почти незаменим, и его потеря (например, по болезни) также болезненно может сказаться на результате гонки.

В тот день команда проходила технический осмотр перед гонкой. Вдруг один из наших механиков, Евгений, самый крупный и сильный (он весил он 135 кг), спускаясь из кабины, которая находится на 1,5–1,8 м от земли, запнулся о протектор колеса и с высоты рухнул на землю, упав на колено. Он вскочил и снова упал. Я был рядом и осмотрел его колено: гематомы не было, сустав сгибался, но болезненно, и стал отекать на глазах. Я отправил его на МРТ: все на месте, операции не потребовалось, но оказалось, что много лет назад у него была порвана крестообразная связка колена, которую ему так и не подшили. В футбол и хоккей он не играл – думал, обойдется. Но вот упал, и сустав перестал держать, при том что анатомически остался целым.

У меня всегда есть в аптечке резиновый амортизатор. Поняв, что опорная функция сустава не пострадала, я «выписал» Евгению упражнения – тяга резинового бинта, лежа на животе, тяга пяткой резинового бинта (см. часть VI «Двенадцать незаменимых упражнений», фото 1 а, б). Выполнять, преодолевая боль, на фоне холодного компресса.

До гонки оставалось три дня. Мы успели справиться с отеком, Евгений выполнил все возложенные на него обязанности, и команда не пострадала. После Дакара я посоветовал ему укрепить мышцы ног на МТБ, что он и сделал, благо на заводе «КамАЗ-Мастер» есть теперь центр кинезитерапии.

Вот и все, что я хотел сказать о воспалении.

Как помочь Галине Феодосьевне?

Женщине трудно: три года ее нога практически не работала, и это, по всей видимости, привело к атрофии мышц и развитию контрактуры сустава.

Эндопротез? Возможно, но нет гарантии, что он приживется, так как мышцы атрофированы. Я все-таки считаю, что надо начать выполнять упражнения, которые будут приведены ниже, сначала в том объеме, в котором она сможет, а затем в рекомендуемом объеме. Но это поможет только в том случае, если на рентгеновском снимке ее коленного сустава просматривается, пусть даже едва заметно, суставная щель.

Кроме того, необходимо массировать мышцы бедра и голени в области их крепления к коленному суставу. Такой массаж болезнен, поэтому после массажа обязателен холодный компресс (на 10–20 секунд). Если колено начнет сгибаться хотя бы на 90 градусов, можно выполнять и более сложные упражнения, но до этого нашей героине еще очень далеко.

Сколько времени на это понадобится, спросите вы? Дело не во времени, а в возможности и желании выполнять эти упражнения: чем больше и дольше их выполнять, тем лучше!

А чего делать нельзя? Я не рекомендую различные прогревающие сустав процедуры, будь то мази, форезы или лазеры. Ходить необходимо с тростью в противоположной руке или даже в двух руках. Хорошо, если это будут телескопические трости с упором в предплечья.

Греть сустав, использовать разогревающие мази и компрессы нельзя категорически! Тепло ухудшает циркуляцию крови и лимфы в области сустава и тем самым способствует развитию спаек и остеофитов внутри сустава, то есть его деформации.

Надо укреплять и руки, например, отжиманиями¹³. Жаловаться и проливать слезы бесполезно – надо постараться адаптироваться к этой жизни, поставив себе цель: ни от кого не зависеть! Да и обвинять кого-то смысла нет: медики все делают по инструкции. Жаль только, что эти инструкция по своим понятиям уходят в начало ХХ века…

Еще рекомендую следующее.

Надо выпивать большое количество чая: зеленого, травяного, с молоком (до 3 литров в день) и омывать колени холодной водой, например, сидя в ванне и направляя струю воды из крана на больное колено до «замерзания». Затем тщательно вытереть ногу, помассировать ее и надеть сухое хлопчатобумажное белье. Но еще раз напоминаю. Что греть сустав, использовать разогревающие мази и компрессы нельзя! Категорически! Тепло ухудшает циркуляцию крови и лимфы в области сустава и тем самым способствует развитию спаек и остеофитов внутри сустава, то есть его деформации.

Описание типичных ошибок при самостоятельном выполнении лечебных упражнений даны в моей книге «Остеохондроз – не приговор!».

Таким образом, при артрите коленного сустава можно бороться за восстановление его функций и тем более за сохранение самого сустава, несмотря на боли. Но если игнорировать роль мышц, связок и сухожилий в поддержке баланса внутрисуставной жидкости при болезни сустава (артрите) и всю лечебную деятельность направить на ограничение движений, поглощение НПВС и других лекарственных средств, то воспаленный сустав медленно трансформируется в дегенеративный, и тогда восстановить его терапевтически, используя даже специальные тренажеры МТБ, будет невозможно. В этом случае и возникает необходимость замены сустава на имплантат, или эндопротез.

Я так подробно остановился на разнице понятий «артрит» и «артроз», потому что непонимание этой разницы приводит к тяжелым последствиям.

Свое понимание артрита я могу сформулировать так:

Артрит – это нарушение функции сустава, возникающее в результате снижения трофической (транспортной) функции мышечной группы сустава в случае гипотрофии, атрофии или повреждения.

Проявлением артрита являются боли в суставе при выполнении привычных движений, наличие воспалительного экссудата (отека). Неадекватная тактика лечения приводит к деформации суставных поверхностей – артрозу.

Думаю, что ответ на первый вопрос я дал исчерпывающий. Но чтобы перейти ко второму вопросу, надо разобраться в анатомии и физиологии коленного сустава.

Глава 3
Анатомо-физиологическое обоснование принципов лечения коленного сустава

К сожалению, многие считают, что если они много времени проводят на ногах или много ходят, а тем более бегают, то мышцы их ног не нуждаются в дополнительной гимнастике, хотя те люди, которые увлекаются оздоровлением организма делают в качестве профилактики упражнения, раскручивающие суставы. Многие мои пациенты, говорят, например, что они занимаются хатха-йогой. Но и у спортивных людей, когда они обращаются по поводу болей в коленях, часто обнаруживаются параллельно проблемы с поясничным отделом позвоночника.

Надо понимать, что мышцы ног являются амортизаторами спины! Вы не задумывались, почему ноги в два, а то и в три раза толще рук? Если мы начнем перечислять крупные мышцы туловища, вернее, мышечные рычаги, то большая часть из них придется на ноги. Человек со слабыми ногами – это как машина на полуспущенных колесах. А после 60 лет у большинства людей эти колеса, к сожалению, бывают спущены.

Люди сели на пятую точку: за компьютеры, за баранку автомобиля, в кресла офисов, в комнаты охраны и т. д. И что самое главное – вставать без нужды они не хотят. Правда, некоторые из них иногда посещают спортивные площадки, но большинство таких «околоспортивных» людей предпочитают развлекательный спорт: большой теннис, горные лыжи, беговые дорожки и т. п. Это хорошо для общего состояния организма и для ощущения своей причастности к категории здоровых людей! А если зайти в фитнес-клуб, то в тренажерном зале можно увидеть в основном молодых людей, «качков», в то время как на беговых и прочих кардиотренажерах занимаются люди самых различных возрастов. Почему? Да потому что тренажеры, особенно силового ряда – это тяжелый труд и постоянное преодоление собственной слабости.

Для многих это преодоление сопровождается психологическим дискомфортом. Занятия в общей группе аэробики в фитнес-центрах, как правило, проходят с инструктором и под музыкальное сопровождение, при этом программы, сочетающие силовые и стретчинговые упражнения, особым разнообразием не отличаются. Это может быть, например, степ-аэробика, развивающая квадрицепс и ягодицы. Конечно, аэробная нагрузка, когда пульс достигает 140–160 ударов в минуту, тренирует сердце и позволяет сжигать жир, но полноценного развития телу такие занятия не дают.

Ко мне очень часто обращаются люди с болями в спине и суставах, занимающиеся в подобных оздоровительных центрах. К сожалению, в министерстве образования и министерстве здравоохранения не готовят профессиональных специалистов, знающих динамическую анатомию, функциональную и возрастную физиологию, психорегуляцию и одновременно изучающих теорию и методику спортивных занятий. То есть профессионалов по восстановлению здоровья в оздоровительных или фитнес-центрах нет: конечно, каждый из инструкторов что-то знает: кто-то занимается йогой, кто-то пилатесом, кто-то владеет техникой катания на горных лыжах или является профессиональным теннисистом. Но люди, посещающие эти занятия, рано или поздно приходят к врачу с болями в спине и суставах. И среднестатистический врач почему-то сразу запрещает им именно спортивную деятельность, выписывая вместо этого гору лекарств. А тренер ничего не может возразить – аргументов не хватает. Поэтому он просто ждет, когда его подопечный выздоровеет. Вот круг и замкнулся! Хотели здоровья – получили болезнь. Поэтому все надо делать правильно.

Но вернемся к колену. Без здорового коленного сустава нельзя бегать, прыгать, приседать. Люди начали бегать, прыгать, приседать – получили травмы колена.

Для более глубокого понимания проблемы я дам более подробную информацию об амортизационных свойствах мышц. На самом деле каждая мышечная группа нижних конечностей¹⁴, имеющая прикрепление в области того или иного сустава, является его амортизатором в своей точке. Чтобы это понять, надо окунуться в анатомию. Постараюсь объяснить все в доступной форме.

Динамическая анатомия коленного сустава

Коленный сустав является промежуточным суставом нижней конечности. Этот сустав блоковидный: он осуществляет одно движение – сгибание-разгибание по типу замочной ленты. Другое движение – ротация вокруг продольной оси конечности – возможно только при условии сгибания в коленном суставе. Но ротация тем не менее происходит не в коленном суставе, а в тазобедренном, и эта возможность применяется практически только в акробатике.

Коленный сустав имеет достаточно большую подвижность, важную, например, для бега, но в то же время слабое замыкание его поверхностей делает его подверженным растяжениям и вывихам. При сгибании коленный сустав нестабилен, а его связки и мениски склонны к получению травм. При разгибании травма коленного сустава чаще всего приводит к внутрисуставным переломам и разрыву связок.

Встречаются различные латеральные смещения в коленном суставе, которые можно отнести либо к нормальным (из-за специфики конституции), или к патологическим (при ослаблении мышц и связок коленного сустава). Например, при смещенной кнаружи оси коленного сустава в народе называют такое состояние «ногами кавалериста» или косолапием. Или о таком человеке говорят, что он кривоногий с О-образной деформацией коленного сустава.

Такое строение или изменение оси коленного сустава в сторону смещения кнаружи ортопеды называют варусносной деформацией (genuvarum), а смещение оси коленного сустава кнутри – вальгусной деформацией (genuvalgum), или X-образные ноги. Как правило, подобные деформации бывают симметричными, хотя иногда встречается смещение суставов в одну сторону, которое является основанием для эндопротезирования, так как подобные смещения, возникшие, например, при остеотомии, причиняют человеку много неудобств с утратой стабильности в суставе. Если эти смещения возникли из-за ослабления мышечно-связочного аппарата коленного сустава (гипоатрофии), то практически они приводят к развитию остеоартроза и необходимости менять суставы на импланты (эндопротезированию). Как правило, такое состояние наблюдается у пожилых полных людей, которые ходят вразвалку («морская походка»), перебрасывая для устойчивости тело в стороны, как на корабельной палубе.

Блоковидность сустава связана с его строением, так как этот самый блок строится из выступов бедренной кости (мыщелков) и мыщелков большеберцовой кости, а так как радиусы контактирующих друг с другом мыщелков бедренной и большеберцовой костей не равны, то и суставные поверхности не конгруэнтны. Обеспечение конгруэнтности (ровной суставной щели) возлагается на мениски, и потеря (разрушение) менисков рано или поздно приводит к остеоартрозу. Поэтому не надо спешить удалять мениски, так как при их отсутствии суставные поверхности коленного сустава начинают стирать друг друга (то есть возникает остеоартроз) с разрастанием остеофитов (шипов) вокруг сустава.

Каждый коленный сустав уникален. Если судить с позиции геометрии, то не существует двух одинаковых коленных суставов, поэтому так трудно создать эндопротез, который подходил бы ко всем. Эндопротезы могут лишь более или менее точно приближаться к настоящему коленному суставу. Те же проблемы возникают и при пластике или эндопротезировании крестообразных связок.

В норме количество синовиальной (внутрисуставной) жидкости невелико – всего лишь несколько кубических сантиметров. Однако благодаря сгибанию-разгибанию суставные поверхности постоянно омываются свежей синовиальной жидкостью, что способствует полноценному питанию суставного хряща и смазыванию контактирующих суставных поверхностей.

Таким образом, следует вывод, что для полноценной работы коленного сустава необходимо создать механизм сгибания-разгибания, который позволяет «смазать» суставные поверхности. Но при артрозе сустава, то есть при частичной дегенерации сустава, когда сустав меняет свою геометрию из-за различных осложнений (остеофитов или фиброза, то есть соединительной ткани, потерявшей жидкость), человек не может полноценно выполнять сгибания-разгибания этого сустава из-за болей при таком движении. Тренажер МТБ помогает воссоздать это движение в коленном суставе, так как он позволяет снять контакт деформированных суставных поверхностей при сгибании-разгибании (то есть обеспечивает декомпрессию в суставе) и заставить работать четырехглавую мышцу бедра и суставную мышцу колена, выполняющих функцию суставного насоса. При этом гидрартроз (гонартроз), то есть избыточная жидкость (патологический выпот), постепенно дренируется за счет указанных мышц, и сустав избавляется от отека и связанной с этим боли при движении. Кстати, и гемартроз (кровь в суставной жидкости) также самоустраняется, если случай не запущен. Поэтому прежде чем прибегать к хирургии, которая всегда опасна последствиями, надо приложить максимум усилий для снятия отека сустава с помощью работы околосуставных глубоких мышц.

Таким образом, все попытки специалистов ЛФК с применением велотренажера и других гимнастик, похожих на езду на велосипеде, обречены на неуспех, так как само по себе «велосипедное» движение ног не только не способно разгрузить от контакта деформированные суставные поверхности коленного сустава, но даже может ухудшить его состояние.

Этот феномен компрессии деформированных суставных поверхностей также не исключается при плавании, которое бесполезно при артрозе коленного сустава, хотя плавание может быть полезно для тренировки сердечно-сосудистой системы людей, не способных ходить или бегать.

Стабильность коленного сустава зависит от мощных связок – крестообразных и латеральных, которые продублированы толстыми мышечными сухожилиями. Самой важной из этих мышц является четырехглавая, без которой стабильность коленного сустава невозможна. Благодаря своей силе и точной координации эта мышца даже может до определенной степени компенсировать несостоятельность связок.

Мышцы, отвечающие за работу коленного сустава

Четырехглавая мышца бедра (бодибилдеры называют ее квадрицепс) лежит в передней области бедра и является разгибателем коленного сустава. Это единственная мышца, способная произвести подобное движение. Она состоит из четырех частей – четырех мышц: прямая мышца, латеральная, медиальная, промежуточная (отсюда и термин – квадрицепс).

Четырехглавая мышца является второй по мощности после ягодичной. На мышцы нижних конечностей приходится более 50 % от всей массы мышц человека! Подавляющее число медицинских специалистов считает, что нижние конечности являются всего лишь органом опоры и передвижения, и это является серьезным заблуждением относительно их роли в здоровье человека. Нижние конечности не только передвигают тело человека в пространстве – именно мышцы нижних конечностей являются мощным (если не основным) мышечным насосом, отвечающим за возврат крови по венозной системе от стопы (где артерии передают кровь венам) к сердцу и головному мозгу! Мышцы нижних конечностей не только сгибают и разгибают суставы при передвижении, но и качают кровь – то есть они отвечают и за гемодинамику и попутно за лимфодинамику (иммунная система находится в лимфатических сосудах и органах). Именно поэтому здравомыслящий человек должен следить за состоянием своих суставов, чтобы мышцы имели возможность качать кровь по кровеносным сосудам, проходящим в мышцах. Слабые мышцы – это слабый кровоток и лимфоток, это плохой метаболизм, который также происходит в капиллярах, находящихся в тех же мышцах. Поэтому хорошие суставы нижних конечностей обеспечивают организму соблюдение всех основных функций жизнеобеспечения.

Я люблю повторять своим пациентам, что человек стареет ногами, а не годами: слабые ноги – плохой кровоток. Надо сопротивляться и не позволять ногам слабеть, потому что слабые ноги – это верный признак старости, такой же, как согнутая спина и свернутая грудь.

Но обращать внимание только на четырехглавую мышцу бедра будет большой ошибкой! Конечно, она самая мощная еще и потому, что участвует во всех передвижениях человека: она работает при ходьбе, беге, езде на велосипеде и плавании, поэтому, как правило, она бывает менее ослаблена, чем отводящие и приводящие мышцы нижних конечностей, а также разгибатели бедра, которые являются путепроводом седалищного нерва.

В практике кинезитерапии четырехглавая мышца бедра (разгибатель колена) при выполнении упражнений для ног явно доминирует. Например, в упражнении «жим ногами» (разгибание коленного сустава) силовые показатели обычно бывают в 3–4 раза выше, чем силовые показатели в упражнениях на мышцы-антагонисты (сгибание колена или гиперэкстензия), которые удерживают вертикальное положение тела. Но как только начинается малейшее сгибание, четырехглавая мышца активно включается в действие, чтобы предупредить падение, обусловленное сгибанием ноги в колене.

Но большие мышечные группы имеют одну общую особенность: при их неполноценном использовании, то есть при отсутствии регулярных силовых упражнений, они теряют свой объем до 30 % за четыре дня! А это значит, что они теряют не только корсетную функцию, которая необходима для удержания стабильности суставов, но и питательную функцию. Это является основной причиной появления болезней суставов (артрозов), прежде всего коленных, а значит и причиной старения. Почему люди старше 60 лет ходят тяжело? Чтобы ответить на этот вопрос, спросите у них, как давно они выполняли упражнения для поддержания мышечной силы ног, например, глубокие приседания по 30–50 раз или упражнения на тренажерах для ног?

Чаще всего причиной отсутствия таких нагрузок являются запреты врачей, например, кардиологов. Между тем именно силовые упражнения для ног помогают нормализовать артериальное давление без применения гипотензивных препаратов. Можно привести бесчисленное количество примеров этому из практики кинезитерапии (метода Бубновского), но страх и лень делают свое дело.

Эта книга для разумных людей, а разумные люди прислушиваются к фактам, которые я привожу в этой книге.

Возвращаясь к четырехглавой мышце бедра, я хочу дополнить знания о ней и другими анатомическими подробностями. Например, надколенник повышает эффективность действия четырехглавой мышцы бедра путем перемещения спереди силы действия ее тяги, поэтому он является очень полезным механическим элементом, и операция по его удалению пользуется дурной репутацией. Таким образом, необходимо поддерживать правильное функционирование четырехглавой мышцы бедра для сохранения нормальной ходьбы и при отсутствии артроза коленного и тазобедренного суставов выполнять следующие упражнения:

а) Приседания (глубокие) выполнять, держась руками за неподвижную опору (для сохранения прямой осанки). Выполнять ежедневно не менее 30 приседаний, а лучше по 2–3 серии по 20 или 30 приседаний в каждой. Перерыв между сериями 20–30 минут, разгибание ног на выдохе «Хаа» широко открытым ртом.

б) Полезна и ходьба по терренкуру (пересеченная местность) или кардиотренажер на время с контролем пульса и давления, или жимы ногами в тренажерном зале (вес отягощения должен составлять от 100 до 150 % от собственного веса).

Но первые занятия желательно проводить под контролем специалиста по кинезитерапии.

Обратите внимание на то, что с каждым занятием и с увеличением количества упражнений нормализуется артериальное давление. Прежде всего нормализуется нижнее (диастолическое) давление, свидетельствующее о восстановлении сердечной мышцы (миокарда), а верхнее (систолическое) давление сразу после выполнения упражнения может подниматься на 20–30 мм, но уже через 5–10 минут после нагрузок оно будет восстанавливаться до физиологической нормы.

После первых занятий возможно также появление мышечных болей в бедре – это является нормой. Кроме того, при первых занятиях и затем довольно продолжительное время при глубоких приседаниях или ходьбе по лестнице могут быть слышны различные хрусты в коленях. Пусть они вас не беспокоят: при регулярных занятиях эти хрусты со временем исчезнут, а их появление связано (если нет деформирующего артроза) с сухостью (дегидратацией) связок сустава. Регулярные (подчеркиваю: регулярные!) занятия «смазывают» связки, и хрусты исчезают. Надо набраться терпения.

Но главный «фокуc» суставов и особенность их строения заключается в том, что любой сустав имеет четыре поверхности. То есть сустав, его крепление, устойчивость и деятельность зависят от мышц, которые фиксируются к суставу с четырех сторон. Одну функцию этих мышц (сгибание) мы уже рассмотрели. Но одних приседаний или ходьбы «для здоровья» сустава мало – необходимо понять и функции остальных мышц, за счет которых сустав функционирует. Это понимание строения сустава поможет спасти любой сустав, даже находящийся в запущенном состоянии.

В данном случае речь идет о коленном суставе, болезнь которого начинается с артрита и заканчивается артрозом (деформацией), когда помогает только эндопротезирование, к тому же эндопротез может существовать недолго, если после операции ему не будут помогать мышцы сустава. Этого понимания не хватает хирургам, уверяющим больного не выполнять после операции силовые нагрузки. Но в ответ на подобные рекомендации следует задать такому хирургу как минимум два вопроса. Первый: если мышцы не будут полноценно работать (а это и является главной задачей операции – обеспечение возможности их полноценной работы), то что с ними произойдет? Даже школьник ответит: они атрофируются! А значит, питание костной ткани не восстановится, возникнет остеопения (разрежение по типу остеопороза в зоне имплантат), и этот имплантат просто выскочит из костей бедренной и большеберцовой костей. Далее последует новая операция, но уже бессмысленная.

И второй вопрос: зачем делается операция по замене (эндопротезированию) сустава, если нагрузки хирург запретит? Подавляющая часть врачей ответят так: чтобы больной перестал испытывать боль при ходьбе и не хромал! Но это всего лишь мотивация к операции, а не задача – основной задачей эндопротезирования является восстановление полноценной трудоспособности! Чтобы пациент мог ходить, не считая ступенек и расстояния. Именно хорошо поставленный эндопротез помогает вернуть способность к полноценной работе мышц, не работавших полноценно до операции (артроз деформирующий). Но какие упражнения, с какими нагрузками и сколько повторений нужно делать, если необходимо учитывать особенности каждого человека, его сопутствующие или перенесенные ранее заболевания? Об этом может сказать только специалист по современной кинезитерапии (метод Бубновского).

Вместе с возможностью восстановить полноценную трудоспособность мышц нижних конечностей восстанавливается нормальная гемодинамика (скорость и объем кровотока) и крепнут кости, и все это происходит благодаря мышцам, способствующим питанию костной ткани в местах их крепления.

Рассмотрим заднюю сторону бедра – мышцы сгибатели голени. Их семь, но самой яркой из них является двуглавая мышца бедра (бицепс бедра). Эти мышцы можно разделить на две группы: мышцы бедра, мышцы голени и связанные с ними мышцы стопы. Кстати, стопа имеет не менее важное значение для функционирования коленного сустава, чем остальные мышцы ноги. Но об этом мы поговорим позже.

Самой «яркой» мышцей, служащей стабилизатором коленного сустава, является икроножная мышца (латеральная и медиальная). И хотя при сгибании голени икроножная мышца практически бесполезна, она тем не менее является мощным разгибателем стопы и выполняет функцию амортизатора для коленного сустава. Именно поэтому надо бороться с плоскостопием.

Интересно отметить, что мышцы-сгибатели голени являются двусуставными, за исключением двух – короткой головки бицепса и надколенной мышцы, которые являются односуставными. То есть мышцы-сгибатели голени работают и с коленным суставом, и с тазобедренным в зависимости от положения бедра.

Для поддержания состояния этих мышц необходимо выполнять три вида упражнений:

1) Сгибание голени из исходного положения лежа на животе (или бедре).

Лучше всего для этой цели использовать МТБ с нижнего блока, а при его отсутствии можно выполнять упражнения с резиновым амортизатором.

2) Отведение прямой ноги в сторону (наружу) из исходного положения сидя (или лежа на спине) на МТБ-I с нижним блоком или без тренажера с помощью резинового амортизатора.

3) Приведение прямой ноги внутрь из И.П. отведения максимально наружу на МТБ-I с нижнего блока. При отсутствии МТБ можно также выполнять упражнение с резиновым амортизатором.

Важно подчеркнуть, что отведение и приведение должны выполняться только прямой ногой – в таком случае работают прежде всего мышцы, стабилизирующие коленный сустав.

ВНИМАНИЕ! Отведение (абдукция) и приведение (аддукция) на силовых тренажерах полезны только для тазобедренного сустава при его целостности.

Таким образом именно сбалансированная работа перечисленных мышц нижней конечности помогает сохранить в целостности движения в коленном суставе. Но все эти упражнения для коленного сустава необходимо дополнить упражнениями для голеностопного сустава и стопы.

Голеностопный сустав, как и коленный, является суставом с одной степенью свободы – блоковидным. Он контролирует движения голени относительно стопы. Он выдерживает вес тела, да еще и воздействия силы, возникающей при распределении кинетической энергии, когда стопа приходит в кратковременный контакт с плоскостью опоры при ходьбе, беге и прыжках.

Голеностопный сустав является самым важным из суставов заднего отдела стопы. Благодаря осевой ротации в коленном суставе суставы стопы практически эквивалентны одному суставу с тремя степенями свободы, что позволяет стопе принимать любое положение в пространстве и адаптироваться к любым неровностям поверхности. В отличие от тазобедренного и коленного суставов, «жизнь» которых зависит от окружающих суставы мышц (периартикулярных), голеностопный сустав является суставом связочным: в нем есть 106 связок (!), которые и позволяют ему функционировать. Кстати, именно по этой причине не стоит делать трагедию из-за травм связочного аппарата стопы, так как его реабилитационные ресурсы огромны.

Функциональная физиология коленного сустава

Это тоже непростая тема, но если есть вопрос, я должен на него ответить.

Напомню, что любой здравомыслящий рентгенолог относит артрит (да и артроз тоже) к группе дистрофических заболеваний, о чем, как правило, упоминает в своем заключении при описании рентгеновского снимка.

Выше я уже рассказал о том, что нарушение питания сустава (дистрофия) происходит из-за резкого снижения микроциркуляции, то есть числа питающих сустав капилляров, количество которых зависит от количества мышц, через которые и проходят капилляры. А у многих пациентов отмечается серьезная потеря мышечной массы.

Источниками кровоснабжения элементов коленного сустава служат бедренная, подколенная, передняя большеберцовая артерии и глубокая артерия бедра.

Бедренная артерия идет между медиальной широкой мышцей (часть основного сгибателя бедра – четырехглавой мышцы с одной стороны и большой и длинной приводящими мышцами с другой). Далее через приводящий канал, образованный этими мышцами, бедренная артерия входит в подколенную ямку, где переходит в подколенную артерию, которая под сухожильной дугой камбаловидной мышцы переходит на голень и делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Передняя большеберцовая артерия отходит от подколенной артерии у нижнего края подколенной мышцы и через отверстие в межкостной мембране проникает в переднюю область голени к мышцам голени.

И наконец, глубокая артерия бедра (наиболее крупная ветвь бедренной артерии) идет вниз к мышцам задней и латеральной области бедра.

Таким образом, основные источники кровоснабжения коленного сустава проходят через основные крупные мышцы бедра и голени.

Ветви этих сосудов образуют в области коленного сустава артериальные сети, которыми наиболее богата передняя область коленного сустава. Отток крови совершается по одноименным нервам.

Отводящие лимфатические сосуды коленного сустава идут по ходу магистральных кровеносных сосудов, впадают в глубокие паховые и частично подколенные лимфатические узлы.

Артерии и вены средних размеров распадаются на мелкие кровеносные сосуды (артериолы и венулы), от которых отходит сеть микроциркуляторных капилляров. Для поперечнополосатой мышечной ткани характерна обильная васкуляризация (от лат. vaskulum – сосудик), формирующая густую сеть кровеносных сосудов в пространстве мышцы: на одно мышечное волокно приходится от 3 до 4 капилляров. Прочность капиллярной сети зависит от типа мышц (красные и белые) и интенсивности их работы. Высокие мышечные нагрузки стимулируют образование новых капилляров и повышают адаптационные возможности мышечной ткани.

Таким образом, можно увидеть четкий функциональный алгоритм болезни суставов при наличии слабых мышц нижних конечностей:

слабые мышцы ног → слабый кровоток → слабое питание сустава → артрит → артроз → постоянная боль → эндопротезирование (если есть деньги) → инвалидность.

Но вы можете задать еще один вопрос: «А если я не бегаю и не прыгаю, зачем мне столько мышц?»

Ответ на этот вопрос будет чуть сложнее. Дело в том, что питание бессосудистого хряща осуществляется через капиллярную сеть. При движении под тяжестью веса тела суставной хрящ нижних конечностей сдавливается, как губка, а неиспользованная тканевая жидкость выдавливается из него. При разгрузке давление в хряще падает, и хрящ, аналогично губке, освободившись от давления и расширяясь, всасывает в себя свежую тканевую жидкость, богатую питательными веществами. Таким образом, при каждом шаге осуществляется питание хряща.

Интенсивность обменных процессов в полости сустава зависит также от кровоснабжения периартикулярных (околосуставных) тканей – мышц и связок, а также от состояния капиллярного кровотока, зависящего от двигательной активности сустава. Отсюда становится понятен смысл выражения, что движение для сустава – это жизнь (конечно, при здоровом суставе).

Но не каждое движение приносит пользу, поэтому я рекомендую перегруженные мышцы спортсменов разгружать другими упражнениями – то есть включать мышцы в противоположном двигательном режиме. А людям, далеким от спорта, я советую стараться не терять силу мышц нижних конечностей и следить за их объемом и эластичностью, выполняя упражнения на растяжку этих мышц.

Подводя итоги анатомо-физиологического обоснования применения упражнений в качестве основного лечебного средства при артритах коленного сустава, можно сделать следующие выводы:

1. Питание коленного сустава и суставного хряща, его кровоснабжение и микроциркуляция напрямую зависят от работы мышц, связок и сухожилий данного сустава.

2. Это обеспечивает правильную и ровную на всем протяжении суставную щель (конгруэнтность), которая, как показывает практика, может сохраняться и при артрите колена, то есть при отеке и ограничении движения. В таком случае сустав можно сохранить.

3. О наличии нарушения нормальной суставной щели на рентгеновском снимке свидетельствует ее инконгруэнтность (неровность), которая ведет к неравномерному распределению нагрузки на хрящ и его дегенерации (разрушению) в наиболее нагружаемых отделах. Это уже четвертая стадия нарушений, или артроз, который ввиду неполноценности сгибания-разгибания коленного сустава приводит к атрофии питающих его мышц. В таком случае только эндопротезирование способно вновь «включить» атрофированные мышцы и восстановить питание костных тканей ноги в зоне коленного сустава.

4. Мышцы ноги в течение всей жизни (а самое главное – после выхода на пенсию) должны обладать необходимой силой для создания противотяги с целью физиологической разгрузки сустава. Именно потеря силы в мышцах ног происходит с возрастом, когда люди говорят себе: «И так проживу: мне много не надо…» И живут, пока не получат какую-нибудь бытовую травму.

5. Недостаточная работа мышц нижних конечностей влияет и на согласованность работы мышц всего тела. У неспортивных людей с годами развивается нарушение координации. К тому же слабые ноги ведут и к плохому кровоснабжению сосудов головного мозга, поэтому развивается болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие, паркинсонизм и другие старческие болезни. В своей практике я встречал у пациентов слабоумие уже в пятидесятилетнем возрасте, но это отдельная тема для другой книги, а пока предлагаю просто подумать и об этом.

Почему болят колени у пожилых людей?

И только теперь, когда мы разобрались в анатомии и физиологии коленного сустава, можно объяснить причины артрита и способы естественного выздоровления от этого заболевания.

Давайте подробно разберем историю болезни следующего персонажа – назовем его Иваном Петровичем. Он принес снимки суставов, на которых просматривалась четкая суставная щель, хотя и меньшего, чем нужно, размера, что уже радовало. Хрящи серьезно поизносились, а на периферии сустава даже образовались единичные остеофиты, то есть костные наросты в зоне крепления мышц. В народе такой феномен недостаточно работающего сустава называют отложением солей.

В связи с этими изменениями в суставах ноги Ивана Петровича вывернулись в стороны, создав косолапость походки. Травм и операций на суставах у этого пациента не было, поэтому осталось протестировать возможности его суставов на предмет их подвижности и провести функциональную диагностику мышц, связок и сухожилий не только суставов, но и спины. Это необходимо сделать для того, чтобы назначить упражнения на соответствующих тренажерах для восстановления суставов и снятия отечности.

Для этой цели и используются специальные многофункциональные тренажеры (МТБ), на которых создается возможность поочередного включения мышц на фоне снятия осевой нагрузки суставов. Причем силовые упражнения, которые можно выполнить на таких тренажерах, настолько адекватны по своему действию, что могут выполняться как шести-семилетними детьми, так и очень пожилыми и далекими от спорта людьми. На таких тренажерах больной человек ничего не поднимает и не опускает, используя ось позвоночника и поверхности суставов – он только растягивает свои суставы, преодолевая воздействие противовеса. Грузы на тренажере дифференцируются очень точно, начиная с 2,5–5 килограммов – то есть это отягощения, соотносимые с весом руки или ноги, а если необходимо растянуть позвоночник, то общий противовес можно увеличивать соответственно до 60–80 килограммов. В зависимости от физического состояния пациента специалист по кинезитерапии подбирает ему сначала те упражнения, которые больной может выполнить, и постепенно расширет спектр этих упражнений до нужного объема.

В домашних условиях при отсутствии подобного тренажера можно использовать резиновый амортизатор, как показано в этой книге, хотя упражнения, выполняемые с таким амрортизатором, менее дифференцируемые в силовой части и менее амплитудны, что не позволяет по-настоящему растянуть ни позвоночник, ни крупные суставы, особенно если они в стадии артроза. Тем не менее это будет намного эффективнее, чем какие-то бы ни было лекарства.

В то же время упражнения без декомпрессионных воздействий, то есть просто гимнастику на полу, приседания, ходьбу, велосипед и плавание, людям с больными суставами я рекомендовать не могу, и хотя многие эти упражнения они в принципе могут выполнить, расплата за такие нагрузки наступит очень быстро – уже через пару часов. После выполнения таких упражнений вы не сможете ходить без боли, так эти нагрузки не «размыкали» коленные суставы, и все движения усиливали механическое трение суставных поверхностей, а это вызывает реактивный синовит, то есть внутренний отек синовиальной оболочки сустава. Именно из-за этого феномена неправильно подобранных упражнений появился основной принцип современной кинезитерапии: правильное движение лечит, а неправильное калечит.

Таким образом, кинезитерапевт выписывает рецепты на упражнения, а не на лекарство. Лично у меня к аптечному лечению суставов своеобразная ментальная аллергия.

Представьте себе нашего пациента Ивана Петровича. Ему 64 го-да, он маленького роста (164 см), а вес его тела приблизился к отметке в 90 кг. Обследование мышц задней поверхности бедра (а вы уже знаете, что эти мышцы отвечают за сгибание голени – см. главу «Динамическая анатомия коленного сустава»), выявило их ригидность (жесткость). Иван Петрович не смог достать пальцев ног, сидя с прямыми ногами, а функциональный тест на тренажерах для этой группы мышц выявил их гипотрофию (слабость). То есть при весе 90 кг мышцы задней поверхности ноги с трудом «тянули» на МТБ 10 кг! И это при норме 35–40 кг! Квадрицепс его бедра едва справлялся с весом 15 кг, и это при норме 45–50 кг! И такие ноги называют амортизаторами тела?! Вы что же думаете, если вам уже за 60 лет, то можно себе позволить набрать вес и снизить при этом силу мышц? Тогда хотя бы ухаживайте за мышцами спины и рук! Но наш Иван Петрович умудрился на жизненном пути растерять и этот «мужской» фактор: на тренажере «верхняя тяга», который имитирует подтягивания и тестирует мышцы спины, он смог осилить всего 20 кг¹⁵ при норме 65–70 кг! То есть функциональное тестирование показало, что туловище у Ивана Петровича мышечно пустое, и все фасции мышц (футляры) заполнены жировой клетчаткой. А ему прописали таблетки, чтобы вылечить колени?!

Но неужели неясно, что из-за слабых мышц ног, потерявших свою амортизирующую функцию, 90-килограммовое тело раздавит суставы ног? Примерно это и произошло в нашего Ивана Петровича: от массы нависающего сверху тела его ноги раскорячило в стороны! А специалисты из разных ассоциаций назначают ему таблетки!

Но у Ивана Петровича суставы, пусть худо-бедно и со скрипом, но все-таки работали, и я сначала назначил ему упражнения, которые должны были разорвать болевой порочный круг, все звенья которого взаимосвязаны (боль – мышечный спазм – нарушение локальной микроциркуляции – усиление боли с ухудшением объема движения).

Так как болевой синдром при артрите повлек за собой формирование щадящего двигательного стереотипа и выключил из активной работы физиологическую «насосную помпу», то есть мышцы бедра и голени, то была поставлена задача восстановить эту «помпу» и тем самым наладить отток воспалительной жидкости из синовиальной сумки сустава. Кроме того, если вновь заставить полноценно работать крупные мышцы бедра, это поможет восстановить основные источники кровоснабжения коленного сустава (см. главу «Функциональная физиология коленного сустава»).

Поэтому сначала Ивану Петровичу были назначены декомпрессионные упражнения, позволяющие включить противотяги ноги – мышцы бедра и голени, которые сняли нагрузку с поверхностей колена, восстановив лимфодренаж его синовиальной сумки. Такие упражнения я дал и механику на ралли Париж – Дакар (см. часть VI «Двенадцать незаменимых упражнений», фото 1 а, б).

Если бы нашей Галине Феодосьевне кто-то подсказал это простое, но очень эффективное упражнение после того, как она ударилась коленом о бордюр, не было бы такого грустного ее письма. Впрочем, и сейчас ей надо начать с такого упражнения, несмотря на боль в колене.

Итак, подведем некоторые итоги. Перед началом выполнения программы для восстановления суставов по принципам современной кинезитерапии необходимо знать следующее:

1. Необходимо начинать лечение колена, даже находящегося в стадии отека и даже при наличии острых болей при сгибании. Для этого на первом этапе выполняются декомпрессионные упражнения с целью восстановления лимфодренажа при работе мышц бедра, а также восстановления кровообращения и микроциркуляции сустава для устранения гипоксии хряща.

2. Необходимо соблюдать принцип последовательности и постепенности. Для этого нужно терпение. Также важно понять технику диафрагмального дыхания при выполнении упражнений для профилактики и снятия мышечных болей – подробно об этом написано в моей книге «Грыжа позвоночника – не приговор!».

Поясню в нескольких словах. Выполняя даже простые упражнения для больной ноги после длительной гипокинезии¹⁶, вы обязательно, особенно в первые 4–6 дней, будете испытывать усиление боли в мышцах этой ноги. Вам даже может показаться, что стало хуже, но хуже быть не может в принципе, так как колено уже после первых упражнений начнет хоть чуть-чуть, но сгибаться, а боли в мышцах будут вызваны адаптацией, то есть привыканием к новому режиму нагрузок. Чтобы этот адаптационный режим протекал мягче, я рекомендую наложение компресса со льдом на колено после выполнения упражнения, а в случае увеличения отечности сустава и во время выполнения упражнения.

Может возникнуть вопрос: почему при выполнении лимфодренажа и декомпрессионных упражнений отечность увеличивается? Отвечаю. Чтобы убрать отек, надо сначала проложить ту дорожку, на которой капилляры были заблокированы до начала выполнения упражнений, как в зоне колена, так и выше – в мышцах бедра. А когда мышцы заработали, усилился кровоток, а прохода еще нет, то нужно подождать какое-то время (обычно это один-два дня), и капилляры пробьют дорогу вверх по ноге, включая коллатерали и анастомозы, то есть создавая обходные пути. Надо потерпеть.

И еще: если вы начали выполнять лечебные упражнения под руководством специалиста по кинезитерапии, обращайтесь только к нему, если у вас возникли вопросы или какие-то сомнения в правильности применяемой методики. Любой другой врач или специалист, не знакомый с принципами и методами современной кинезитерапии, порекомендует вам прежде всего прекратить выполнение всех упражнений, причем такие советы дают именно специалисты, которые долго лечили ваш сустав безрезультатно.

3. Важно соблюдать принцип самоконтроля. Ведите дневник выздоровления, где изо дня в день, от занятия к занятию отмечайте статистику выполненной работы, то есть количество движений в упражнении, количество упражнений, все изменения нагрузок (в кг), если это тренажер, или количество резиновых амортизаторов. Измеряйте пульс и давление до и после выполнения упражнений.

Безопасный пульс, свидетельствующий о хорошей работе, равняется 140 ± 5 ударов в минуту сразу после выполнения упражнений, но он должен снизиться через 5 минут после завершения упражнений приблизительно на 50 процентов. Если через 5 минут после нагрузок показатели пульса не снизились на 50 процентов (например, до 120–125 ударов через 5 минут), значит, вы немного переусердствовали: либо сократите количество упражнений, либо уменьшите нагрузку (кг).

Но главное – не надо бояться ни тахикардии, ни повышения систолического (верхнего) давления после упражнений. И не спешите с увеличением нагрузок! Бояться по-настоящему надо одного – невозможности выполнения упражнений! Поэтому следите за нижними цифрами (диастолическими) при измерении давления: они должны снижаться, так как работающие мышцы ног разгружают круг кровообращения и снимают нагрузку с сердечной мышцы. (Более подробно об этом феномене скелетной мускулатуры можно прочесть в книге «Остеохондроз – не приговор!».)

И так день за днем. Главная задача – возвращение качества жизни, то есть избавление от зависимости от других людей. Этого можно добиться практически в любом состоянии, если пользоваться данными принципами восстановления! И это мой ответ Галине Феодосьевне.

А тактика в лечении одна: от простого к сложному, от малого к большому. Так и получилось в истории с Иваном Петровичем: сначала задача по восстановлению его коленей казалась невыполнимой, но он старательно выполнял все предписанное ему кинезитерапевтом, и однажды я увидел бодро проскочившего мимо меня человека, поздоровавшегося со мной кивком головы. В нем я с трудом узнал Ивана Петровича, который при нашем первом знакомстве был всезнайкой и пессимистом, а теперь стал другом и соратником. Мне даже показалось, что он стал выше ростом, да и его ноги уже были лишены прежнего «колеса». Я посмотрел его карту выздоровления: силовые показатели заметно выросли примерно на 150 %, ригидность мышц исчезла, он легко доставал пальцы ног, сидя на кушетке с прямыми ногами и в целом был счастлив, как ребенок. Позади у него уже было три цикла лечебных сеансов (каждый по 12 дней), и он не собирался прекращать занятия, но занимался уже профилактически, взяв абонемент на год. Это означало, что в помощниках и инструкторах он уже не нуждался! К этому времени ему исполнилось 65 лет. Кстати, вес его тоже заметно поубавился и стал уже около 80 кг, а упорство в поглощении лекарств он заменил стремлением достичь своих физических показателей.

С письмом моей читательницы и случаем из практики мы уже разобрались, но есть и второй вопрос, который я задал своему пациенту. Этот вопрос тоже достаточно актуален, хотя ни к одному из описанных выше случаев он не относился.

Глава 4
Всегда ли боли в коленном суставе являются проявлением болезни самого колена, а не симптомом какого-либо другого заболевания?
Всегда ли боли в коленном суставе проявление болезни самого колена

Существует много заболеваний, которые сопровождаются болями в коленном суставе, но акцент делается на особенностях остеоартрита коленного и тазобедренного суставов. Дифференциальная диагностика действительно должна входить в обязательную практику врача, потому что она является анализом всех заболеваний, при которых встречается подобная жалоба (в данном случае это боль в колене). В подобных случаях на первое место среди других болезней я ставлю артроз тазобедренного сустава.

Практика показывает, что к такой диагностической тактике прибегают далеко не все врачи даже в самых серьезных медицинских учреждениях, не говоря уже о поликлиниках или сельских больницах, в которых поток пациентов к врачу превышает все допустимые пределы. Боль в колене часто сопровождает остеоартроз тазобедренного сустава. Своевременная диагностика позволяет спасти от операции на тазобедренном суставе многих людей. В свое время я и сам пострадал от этих нестыковок в диагностической практике врачей, так как тогда я еще не был врачом. И хотя подобный недосмотр буквально заставил меня кардинально изменить свой образ жизни и послужил, как ни парадоксально, позитивным толчком, я подробно остановлюсь на вопросе своевременной дифференциальной диагностики остеоартроза тазобедренного сустава (коксартроза) и остеоартроза коленного сустава (гонартроза).

Прежде чем приступить к анализу остеоартритов¹⁷, то есть артритов коленного и тазобедренного суставов, мне хотелось бы обратить ваше внимание на то, что в клинических рекомендациях, которыми руководствуются большинство клиницистов-артрологов, проводится некая параллель в лечении этих двух групп заболеваний – то есть заболеваний коленного и тазобедренного суставов. А между тем это два принципиально различных заболевания, и единственное, что их объединяет – это боль в колене. Поэтому второе, что надо обязательно сделать при боли в колене – после рентгеновского снимка этого колена сделать рентгеновский снимок тазобедренных суставов, желательно обоих.

В костно-мышечной системе человека все крупные одинарные суставы имеют свою специфику, поэтому при их коррекции или лечении необходимо применять различные методики. Как ни парадоксально, но даже остеохондроз позвоночника с наличием грыж МПД лечить намного проще, чем любой из этих крупных одинарных суставов. В данном случае я говорю о тазобедренном и коленном суставах, но есть еще плечевой, локтевой, лучезапястный и голеностопный. Все они строго специфичны, в отличие от позвоночника, который «охраняет» находящийся внутри спинной мозг, поэтому сама природа многократно продублировала его соседними позвонками, или ПДС (позвоночно-двигательными сегментами), имеющими одинаковую структурную композицию. На каждый такой ПДС приходится до 20 моторных динамических единиц (мышц и связок) одинакового строения, поэтому повреждение одного позвонка или межпозвонкового диска многократно подстраховано соседними позвонками, имеющими одинаковую структуру с поврежденным позвонком.

При боли в колене необходимо после рентгеновского снимка этого колена обязательно сделать рентгеновский снимок тазобедренных суставов – желательно обоих.

А тазобедренный и коленный суставы различны по своей структуре, но так как они являются соседями в одной осевой кинематической цепочке (то есть все это – нижняя конечность), то их невольно связывают «похожестью», пытаясь соединить несоединимое. Внешне вроде бы проявления схожи: хромота, крепитация (треск) в суставах, боли и некоторые другие общие признаки, к которым добавляется и пожилой возраст пациента, но в результате такого «анализа» (я имею в виду те же клинические рекомендации) и лечение предлагается одинаковое: НПВС, гормоны, физиотерапия.

Но при создании одинарных суставов ОДА природа позаботилась также о своего рода подстраховке. Изменения в тазобедренном суставе при его болезни имеют принципиальное отличие от таких же изменений в коленном суставе, а, к примеру, в позвоночнике все изменения позвонков и дисков бывают идентичны и в шейном, и в грудном, и в поясничном отделе, разве что поясничный отдел страдает больше грудного.

Тазобедренный сустав относится к группе шаровидных, и малейшие изменения, а тем более изменения суставной щели между головкой бедра и вертлужной впадиной таза, ведут уже к дегенерации, то есть к невозможности ее восстановить. Это и является прямым показанием к будущему эндопротезированию – замене на имплант. Можно, конечно, терпеть, и терпеть долго, но при любом раскладе эндопротезирование при болезни тазобедренного сустава становится неизбежно. Коленный же сустав относится к блоковидным, и его суставная щель в принципе может иметь неровности, но это, во-первых, компенсируется наличием менисков, а во-вторых – управляемостью этого сустава с помощью мышц, прикрепленных к нему с двух сторон. То есть тазобедренный сустав – это бедро (подвижная часть) и таз (неподвижная часть). А коленный сустав – это две подвижные части: бедро и голень. И если таз растянуть невозможно, то бедро и голень растягиваются легко, снижая при этом осевую нагрузку с суставных поверхностей коленного сустава.

Понимая разницу в строении этих крупных суставов, можно подобрать адекватную тактику лечения без применения НПВС или других паллиативно-пассивных средств лечения. И моя практика подтверждает это.

Я дам несколько советов по этому вопросу.

1.Ноги колесом – варусная деформация конечностей, свойственная людям с поражением коленных суставов.

2.Современная кинезитерапия – новое направление в медицине: основа лечения крупных суставов и позвоночника – воздействие на глубокие мышцы ОДА с помощью специальных тренажеров для восстановления полноценной суставной подвижности.

3.Паллиативная – временно дающая облегчение, отвлекающая от болезни, но не избавляющая от нее.

4.Об этом будет рассказано немного позже.

5.Эпикриз – окончательное заключение при выписке больного.

6.Рентгенолог – он же специалист по магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и т. д.

7.Новая популярная медицинская энциклопедия под ред. В.И. Покровского. М.: «Энциклопедия», 2004.

8.Даль В.И. Толковый словарь живого великорусского языка. М., 2008.

9.Артроскопия – малотравматичный хирургический метод визуального обследования структур суставной полости, а также лечебного воздействия на них с помощью тонких оптических и механических устройств, вводимых в полость сустава через проколы кожи.

10.Сумки (bursa) – отсюда бурсит, то есть наличие жидкости в полости коленного сустава.

11.Герберт М. Шелтон (Herbert M. Shelton, 1895–1985) – выдающийся американский ученый, крупнейший представитель школы натуральной гигиены XX века. Автор 40 научных трудов, посвященных пропаганде здорового образа жизни, основатель знаменитой «Школы здоровья», в которой вылечил 50 тысяч безнадежно больных людей, разработал целую философию питания, в основе которой лежит правильное сочетание продуктов.

12.Грыжа позвоночника – не приговор! М.: ЭКСМО, 2010.

13.См. книгу «Остеохондроз – не приговор!» М.: ЭКСМО, 2010.

14.Где-то я говорю «ноги», а где-то – «нижние конечности». Все зависит от информации, которая направлена на объяснение либо анатомии, либо объекта.

15.Эти и другие тесты должны выполняться из расчета 15 раз в одной серии.

16.Гипокинезия – недостаточное выполнение физических силовых упражнений.

17.Остеоартрит – термин, который также требует доработки. Буквально он обозначает «кость, к которой прикреплен воспаленный сустав». (При чем здесь кость? – Б.С.)

The free sample has ended.