Read the book: «Traumatische Verluste»
Roland Kachler
Traumatische Verluste
Hypnosystemische
Beratung und Therapie
von traumatisierten
Trauernden
Ein Leitfaden für die Praxis
2021
Mitglieder des wissenschaftlichen Beirats des Carl-Auer Verlags:
Prof. Dr. Rolf Arnold (Kaiserslautern)
Prof. Dr. Dirk Baecker (Witten/Herdecke)
Prof. Dr. Ulrich Clement (Heidelberg)
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Prof. Dr. Rudolf Wimmer (Wien)
Prof. Dr. Michael Wirsching (Freiburg)
Prof. Dr. Jan V. Wirth (Meerbusch)
Themenreihe »Hypnose und Hypnotherapie«
hrsg. von Bernhard Trenkle
Reihengestaltung: Uwe Göbel
Umschlaggestaltung: Heinrich Eiermann
Umschlagfoto: © www.peopleimages.com
Redaktion: Dr. Eva Dempewolf
Satz: Drißner-Design u. DTP, Meßstetten
Printed in Germany
Druck und Bindung: CPI books GmbH, Leck
Erste Auflage, 2021
ISBN 978-3-8497-0376-9 (Printausgabe)
ISBN 978-3-8497-8265-8 (ePUB)
© 2021 Carl-Auer-Systeme Verlag und Verlagsbuchhandlung GmbH, Heidelberg
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Inhalt
Vorwort
1Was sind traumatische Verluste?
1.1Eine andere Traumapsychologie und eine andere Trauerpsychologie
1.2Kennzeichen traumatisierender Verluste
1.3Traumatisierende Kontexte von Verlusten
1.4Traumatisierende Verluste als schreckliche Überwältigungs- und Vernichtungserfahrung
1.5Interventionen: Das Erstgespräch und die Verlustdiagnostik
2Was bewirkt ein traumatischer Verlust akut? – Peritraumatische Verlusttrauma-Reaktionen
2.1Die akuten Traumareaktionen als neurobiologische Reaktion des Organismus
2.2Dissoziative und andere peritraumatische Reaktionen bei einem traumatisierenden Verlust
2.3Das Verlusttrauma als prolongiertes Monotrauma
2.4Das Verlusttrauma als komplexes Man-involved-Trauma
2.5Interventionen: Die Diagnostik der akuten Traumareaktionen
3Das bipersonale Verlusttrauma – Das Trauma des Verstorbenen und das Trauma der Hinterbliebenen
3.1Das Verlusttrauma als bipersonales Trauma
3.2Das Trauma des Verstorbenen – Das Zentrum des Verlusttraumas
3.3Empathie, Identifikation und Internalisierung – Wie das Trauma des Verstorbenen zu den Hinterbliebenen kommt
3.4Die Traumatisierung der Beziehung zum Verstorbenen
3.5Grundsätze der bipersonalen Verlusttrauma-Therapie
3.6Interventionen: Die Vertragsarbeit bei einem Verlusttrauma – Fünf Einladungshorizonte
4Was ein Verlusttrauma langfristig bewirken kann – Die Komplizierte Trauma-Trauer-Folge-Störung (KTTS)
4.1Der gelingende Trauer- und Beziehungsprozess – Das hypnosystemische Trauer- und Beziehungsmodell
4.2Normale posttraumatische Reaktionen nach einem Verlusttrauma
4.3Die Trauma-Verlust-Reaktion – Wie sich Trauma und Verlustschmerz gegenseitig beeinflussen
4.4Zeitliche Verläufe der Trauma-Trauer-Reaktion
4.5Die Entstehung einer KTTS
4.6Kennzeichen einer KTTS
4.7Interventionen: Diagnostik der posttraumatischen Verlustreaktionen und der KTTS
5Die beziehungsorientierte Stabilisierungsarbeit und die stabilisierende Beziehungsarbeit bei einem Verlusttrauma
5.1Die beziehungsorientierte Stabilisierungsarbeit
5.2Die stabilisierende Beziehungsarbeit
5.3Die Arbeit mit dem Nicht-mehr-leben-Wollen und dem Wunsch des Nachsterbens
5.4Interventionen: Der Umgang mit Dissoziationen und Retraumatisierung
6Verlusttrauma-Therapie für den Ego-State des Verstorbenen
6.1Grundlagen der bipersonalen Verlusttrauma- Therapie als Trauma-Transformation
6.2Traumatherapie für den Ego-State des Verstorbenen im und durch das Gespräch
6.3Imaginative Traumatherapie für den Ego-State des Verstorbenen
6.4EMDR für das Trauma des Ego-State des Verstorbenen
6.5Herausforderungen und Schwierigkeiten bei der Traumatherapie für den Ego-State des Verstorbenen
7Verlusttrauma-Therapie für die Ego-States der Hinterbliebenen
7.1Vorbereitung der Verlusttrauma-Therapie für die Ego-States der Hinterbliebenen
7.2Nachholende Traumatherapie der Hinterbliebenen als Trauma-Transformation
7.3Traumatherapie für die Hinterbliebenen in Situationen mit dem verstorbenen nahen Menschen
7.4Verlusttrauma-Therapie bei einer miterlebten traumatisierenden Verlustsituation mit eigener Lebensbedrohung durch Tötungsandrohung
7.5Traumatherapie für die Hinterbliebenen in traumatisierenden Situationen ohne den Verstorbenen
7.6Herausforderungen und Schwierigkeiten bei der Traumatherapie für die Hinterbliebenen
8Beziehungsarbeit bei einem Verlusttrauma – Die Therapie der traumatisierten inneren Beziehung
8.1Der Zugang zu einer dissoziativ blockierten inneren Beziehung
8.2Vorbereitungen für die Arbeit an der traumatisierten inneren Beziehung
8.3Lösung von bisher Ungeklärtem und Ungelöstem – Klärungs- und Konfliktlösearbeit
8.4Lösung der blockierenden Bindung durch Überlebensschuld und Schuldgefühle
8.5Lösende Arbeit bei Zorn und Wut auf den Verstorbenen
8.6Arbeit an der Traumatisierung der inneren Beziehung nach einem Suizid
8.7Schwierigkeiten bei der Therapie der traumatisierten Beziehung
9Realisierungsarbeit bei einem Verlusttrauma
9.1Realisierungsarbeit als Realisierung der dissoziierten und vermiedenen Aspekte des Verlusttraumas
9.2Weitere Realisierungsarbeit und die Arbeit mit Verlustschmerz und Trauer
9.3Herausforderungen und Schwierigkeiten bei der Realisierungsarbeit
10Verlusttrauma-Psychotherapie der Folgestörungen eines Verlusttraumas
10.1Psychische Folgestörungen eines Verlusttraumas und der KTTS
10.2Vertragsarbeit und Psychoedukation bei einer KTTS und bei Folgestörungen
10.3Grundlegende Prozessschritte in der Transformation der Folgestörungen
10.4Somatisierung des Verlusttraumas und psychosomatische Störungen – Das Verlusttrauma aus dem Körper lösen
10.5Depression als Lebensverzicht – Die Depression aus dem Stillstand lösen
11Vom bipersonalen Verlusttrauma in ein wieder glückendes Leben
11.1Die traumatisierte Beziehung zum Leben und die Vermeidung des Lebens
11.2Das bipersonale Verlusttrauma – Integration in die eigene Biografie
11.3Die innere Beziehung zum Verstorbenen – Verbunden und gelassen ins weitergehende Leben integriert
11.4Die bleibende Abwesenheit des Verstorbenen – Immer wieder trauriger Teil des weitergehenden Lebens
11.5Wiederaneignung des Lebens – Zurück in ein wieder glückendes und neu sinnerfülltes Leben
Literatur
Über den Autor
Vorwort
Achtzehn Jahre …
… hat es gedauert, achtzehn lange Jahre, bis ich mich jetzt noch einmal dem Trauma des Todes meines Sohnes stelle, es noch einmal vor mir sehe, es noch einmal bewusst anschaue, es noch einmal reflektiere.
Das Schrecklichste, das geschehen konnte, ist an diesem Abend des 2. Oktober 2002 geschehen. Nie mehr werde ich dieses Datum, diesen Zeitpunkt vergessen – eingebrannt wie mit einem glühenden Stempeleisen in das Weiche meines Gehirns, hineinverschmolzen in die Gehirnzellen, ein Loch hineinbrennend.
Nie mehr werde ich vergessen, was damals geschehen ist, so sehr ich es gerne vergessen würde, wohl immer noch mit der Hoffnung, dass es nicht geschehen sei, nicht geschehen sei mit meinem Sohn, nicht mit meiner Frau, nicht mit meiner Tochter.
Diese eigene, ganz persönliche Erfahrung der Verlusttraumatisierung beim Unfalltod meines Sohnes ist der Hintergrund dieses Buches. Aber es ist nicht nur meine eigene traumatische Erfahrung, die mich bewegt, sondern vor allem auch die Traumatisierung, die mein Sohn bei seinem Unfall und durch seinen Tod erleben musste. Wenn ich daran denke, flammen mein Mitgefühl und meine Liebe zu ihm wieder in ganzer Intensität auf.
Aber darf man in einem wissenschaftlich fundierten Buch so subjektiv von der eigenen Erfahrung ausgehen? Eigentlich wohl nicht, geht es doch darum, objektiv und mit Distanz ein wichtiges Thema darzustellen und das therapeutische Vorgehen wissenschaftlich zu begründen.
Und doch ist es für mich nicht anders möglich: Ich muss und will von meiner eigenen Erfahrung ausgehen. Und das ist auch gut so. Denn vieles in diesem Buch ist nicht nur von mir erlebt, sondern jetzt mit dem Abstand und der Reflexion auch von innen her verstanden. Zudem kam inzwischen in diesen zurückliegenden achtzehn Jahren auch die traumatherapeutische Arbeit mit sehr vielen traumatisierten Trauernden mit unterschiedlichsten schwersten Verlustsituationen dazu. Und auch hier sind es nicht nur die Erfahrungen der Hinterbliebenen, sondern die Schicksale und Traumatisierungen der verstorbenen Menschen, die einfließen. Ich danke den Hinterbliebenen, die mich an ihren eigenen schmerzlichen Traumatisierungen teilhaben ließen und die mir von dem traumatischen Sterben ihres nahen Menschen erzählt haben. Ich danke ihnen, dass ich sie begleiten durfte und so den bipersonalen Prozess der Traumatisierung bei traumatischen Verlusten noch genauer und besser verstehen konnte. Ich konnte zunehmend lernen, was traumatisierte Trauernde, aber auch die Ego-States der Verstorbenen brauchen und was ihnen hilft. Ich konnte darüber diesen hier vorgestellten neuen Ansatz der Verlusttrauma-Therapie für schwer Trauernde und dafür wiederum viele neue Methoden entwickeln, die den Hinterbliebenen helfen, trotz ihrer schweren Traumatisierung und ihres intensiven Verlustschmerzes Wege in ein Leben zu finden, in dem es wieder Freude, Glück und neuen Sinn geben darf.
Und natürlich habe ich die wissenschaftlichen Erkenntnisse, insbesondere der Neurowissenschaft und Traumapsychologie, aber auch die Erfahrungen von Kolleginnen und Kollegen in der Arbeit mit der traumatisierten Trauer aufgegriffen und integriert.
So halten Sie ein Buch in den Händen, das ein in Deutschland bisher übersehenes, aber so wichtiges Thema in der Trauerpsychologie darstellt, das durch eigene schmerzliche Erfahrung und der von vielen anderen Hinterbliebenen und deren Verstorbenen geprägt ist und das schließlich Ihnen helfen will, traumatisierte Trauernde nahe und zugleich professionell zu begleiten. Möge dieses Buch in diesem Sinne seinen Dienst für viele erbringen – für die traumatisierten Hinterbliebenen und für Sie als Berater und Beraterinnen, als Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, und nicht zuletzt für die Weiterentwicklung einer neuen, hilfreichen Trauma-Trauerpsychologie.
Remseck bei Stuttgart
Roland Kachler
1Was sind traumatische Verluste?
Fallbeispiel 1: Der sinnlose Tod eines Zweijährigen
Bei dem zweijährigen Lars wird in der Kinderklinik routinemäßig eine zunächst komplikationslose Darmspiegelung durchgeführt. Die Mutter bleibt in der darauffolgenden Nacht bei ihrem Sohn in der Klinik. Sie bemerkt, dass es ihrem Sohn schlecht geht und dass er wohl Fieber hat. Sie informiert mehrmals die Pflegekräfte, die ihr aber versichern, dass alles in Ordnung sei. Als dann auf weiteres Drängen der Mutter die diensthabende Ärztin kommt, liegt der Junge schon leblos in seinem Bettchen und reagiert nicht mehr. Die Mutter steht wie erstarrt daneben und nimmt schon nicht mehr richtig wahr, wie nun die Ärztin die Notfallmaßnahmen in Gang setzt. Der Junge kommt auf die Intensivstation, während die Mutter und der inzwischen gerufene Vater draußen vor dem Krankenhaus voller Verzweiflung warten. Sie sehen, wie der Oberarzt und der Chefarzt in die Klinik hasten. Ihre Ohnmacht und ihr Entsetzen werden immer größer. Nach zwei Stunden werden sie zum Chefarzt gerufen, der ihnen den Tod ihres Sohnes mitteilt. Die Mutter bricht schreiend zusammen, wird erst medizinisch und dann von der Klinikseelsorge betreut. Der Vater ist voller Wut und informiert noch aus der Klinik die Polizei, die dann in die Klinik kommt und mit den ersten Befragungen beginnt. Bei der angeordneten Obduktion stellt sich heraus, dass bei der Darmspiegelung der Darm des Jungen durchstoßen wurde und er letztlich an einer Sepsis verstarb.
In diesem Beispiel zeigen sich die verschiedensten Aspekte eines schweren traumatischen Verlustes. Der plötzliche, völlig unerwartete Tod eines geliebten kleinen Kindes, das Miterleben seines Leidens, die Erfahrung einer eigenen überwältigenden Ohnmacht und die weiteren Situationen, von der Eröffnung der Todesnachricht bis zu Bestattung, sind massiv traumatisierend. Beide Eltern werden zu mir zur Trauerarbeit überwiesen. Doch es geht hier offensichtlich nicht nur um eine Trauerbegleitung, sondern auch um die Arbeit mit dem Trauma und seinen Folgen wie dem Schock, dem Betäubt- und Erstarrtsein und den immer wieder einbrechenden Schreckensbildern vom Tod des Jungen. Zugleich brechen immer wieder intensivste Verlustschmerz-Attacken durch, die sich im Schreien und in Weinanfällen besonders bei der Mutter zeigen. Und keinesfalls übersehen werden dürfen die intensiven Gefühle der Liebe der beiden Eltern zu ihrem Jungen, die Sehnsucht nach ihm und das Mitleiden mit ihm. Fragen insbesondere der Mutter nach dem Warum des Todes des Kindes, nach der eigenen Mitschuld, und das Erleben der Sinnlosigkeit, der Ungerechtigkeit und der Willkürlichkeit des Todes brechen immer wieder auf. Eine intensive, lange Verlusttrauma- Psychotherapie für den verstorbenen Jungen und für die Eltern beginnt. Für solche und andere traumatischen Verluste brauchen wir als Berater und Psychotherapeutinnen ein neues Verständnis der Traumatisierungs- und Trauerprozesse und natürlich viele konkrete Handlungsmöglichkeiten für die traumatisierten und trauernden Hinterbliebenen.
1.1Eine andere Traumapsychologie und eine andere Trauerpsychologie
Viele Verluste werden von den Hinterbliebenen als traumatisierend erlebt. Wir sprechen dann von einem traumatisierenden oder traumatischen Verlust (Thompson, Cox a. Stevenson 2017; Carpenter a. Redcay 2019). Die damit verbundene Trauma- und Verlustreaktion bezeichnen wir als Verlusttrauma. Dieses ist mit einer massiven Traumareaktion verbunden, die einerseits den Reaktionen bei anderen Traumatisierungen gleicht, sich andererseits aber auch von diesen fundamental unterscheidet.
Deshalb brauchen wir ein neues traumapsychologisches Verständnis des Verlusttraumas. Die Psychotraumatologie eines Verlusttraumas muss ganz neu aufgestellt werden!
Dies wird häufig übersehen, sodass viele Trauerbegleitungen und -beratungen die Traumareaktion übergehen und versuchen, bei der Trauer einzusetzen. Nach einem traumatischen Verlust kommen die Betroffenen jedoch zuerst als Traumatisierte, die zugleich spüren, dass sie vom Trauma betroffene Trauernde sind, und erst später dann im eigentlichen Sinne zu Trauernden werden. Deshalb spreche ich in diesem Buch meist von Hinterbliebenen, weil diese Traumatisierte und Trauernde sind.
Ebenso sind die Trauerprozesse nach einem traumatischen Verlust ganz andere, weil sie von den Traumareaktionen massiv beeinflusst sind. Doch nicht nur die unmittelbare Verlust- und Trauerreaktion, sondern auch die Beziehung zum Verstorbenen1 sieht nach einem Verlusttrauma anders aus. Nach meinem Verständnis ist die Beziehung zum Verstorbenen ein zentraler Teil jedes Trauerprozesses, der hypnosystemisch verstanden immer auch ein Beziehungsprozess ist. Die Grundlage dieses Buches ist der von mir entwickelte hypnosystemische Traueransatz, in dem die innere Beziehung zum Verstorbenen ein wesentlicher Teil eines Trauer- und (!) Beziehungsprozesses ist (Kachler 2017; 2018; 2019). Deshalb brauchen wir auch ein neues Trauerverständnis für die Trauer- und (!) Beziehungsreaktion in einem Verlusttrauma.
Wir können also sagen, dass das Trauma bei einem Verlust den Verlustschmerz und die Trauer massiv beeinflusst und dass umgekehrt der Verlust die Dynamik einer Traumatisierung verändert. Zugleich verändert die Traumatisierung im Verlust auch die innere Beziehung der Hinterbliebenen zum Verstorbenen nach dessen Tod.
Merke!2
Die Traumatisierung bei einem schweren Verlust beeinflusst massiv die Trauer- und Beziehungsreaktion. Die Trauer- und Beziehungsreaktion gibt umgekehrt auch der Traumareaktion eine andere Dynamik.
Ein Verlusttrauma setzt sich zusammen erstens aus dem Verlust eines nahen, geliebten und existenziell wichtigen Menschen, der deshalb als schwerer Verlust erlebt wird, zweitens aus einem die Hinterbliebenen und den Verstorbenen (!) verletzenden, überwältigenden und damit traumatisierenden Tod und drittens aus den traumatisierenden, situativen Kontexten für die Hinterbliebenen bei diesem Verlust. Schließlich umfasst das Verlusttrauma viertens eine komplex miteinander interagierende Trauma-, Trauer- und Beziehungsreaktion der Hinterbliebenen. Die Art der Trauer- und Beziehungsreaktion hängt neben den traumatisierenden Aspekten auch von der bisher gelebten Beziehung der Hinterbliebenen zu ihrem verstorbenen nahen Menschen ab. Die Intensität der Trauma- und Trauerreaktion wird zudem von der Biografie, den Ressourcen und verfügbaren Abwehrmechanismen der Hinterbliebenen beeinflusst. Trotz dieser individuellen Kriterien bei den Hinterbliebenen ist ein schweres Verlusttrauma wie alle Traumata gerade auch dadurch definiert, dass es von der Mehrzahl der Betroffenen als überwältigend, bedrohlich, vernichtend und katastrophal, mithin also als traumatisierend erlebt wird (Maercker 2013).
Merke!
Ein Verlusttrauma umfasst den schweren Verlust eines geliebten Menschen, die Traumatisierung des Verstorbenen (!) und der Hinterbliebenen, die erlebten traumatisierenden Verlustsituationen und die sich gegenseitig beeinflussenden Trauma-, Trauer- und Beziehungsreaktionen der Hinterbliebenen.
1.2Kennzeichen traumatisierender Verluste
Der Tod eines nahen Menschen hat bei den meisten betroffenen Hinterbliebenen in aller Regel hohe traumatisierende Wirkung, wenn folgende Kriterien zutreffen:
•Existenzielle Bedeutung des Verstorbenen: Je wichtiger der verstorbene Mensch für die Betroffenen ist, je näher und fester die Bindung zum ihm ist und je intensiver die Beziehung gelebt wurde, desto schwerer wird der Verlust gerade dieses besonderen Menschen erlebt. Man könnte vereinfacht auch sagen: Je größer die Liebe zwischen den beiden, desto massiver wird der Verlust genau dieses Menschen erlebt.
Die existenzielle Wichtigkeit und die Tiefe der Liebesbindung werden von den Betroffenen natürlich ganz subjektiv erlebt und definiert. Deshalb verbietet sich jede Wertung von außen, stattdessen wird sie durch die Betroffenen ganz von innen und von der Beziehung zu diesem geliebten Menschen her vorgenommen. Sehr häufig sind es auch sehr individuelle Gründe, die die Bedeutung eines nahen Angehörigen bestimmen. So verliert eine Frau, die selbst kinderlos geblieben war, ihren für sie so wichtigen 30-jährigen Neffen bei einem schweren Autounfall und erlebt das wie den Tod eines eigenen Kindes.
•Totalität des Verlustes: Bei einem schweren Verlust spüren die Betroffenen sofort, dass der Tod ihres nahen Menschen alles umfasst, alles trifft und alles zerbricht – alles ist anders, nichts ist mehr so, wie es bisher war. Diese Totalität des Verlustes erfasst die ganze Person der Betroffenen ganz und gar, das ganze bisherige Leben ist verändert, in Frage gestellt und vernichtet. Eine Ehefrau sagt nach dem tödlichen Unfall ihres Mannes: »Nichts ist mehr so, wie es war, ohne meinen Mann kann ich nicht leben.« Die Totalität des Verlustes schafft das Gefühl der Überwältigung und der eigenen Ohnmacht.
•Plötzlichkeit des Verlustes: Plötzliche Verluste treffen die Hinterbliebenen völlig unvorbereitet, sozusagen von einer Sekunde auf die andere. Der Verlust kommt für sie völlig unerwartet, außerhalb jedes denk- und fühlbaren Erwartungsrahmens. Deshalb können sie sich weder zeitlich noch psychologisch auf dieses massive Ereignis vorbereiten. Hinterbliebene können deshalb ihre psychologischen Abwehrmaßnahmen nicht aktivieren, um sich zu schützen. Der Verlust trifft also auf wehrlose und verletzbare Angehörige: »Es war wie ein Blitzschlag, als die Polizei vor der Türe stand.« Ohne innere Vorbereitung führt der plötzliche Tod zu einer totalen Überwältigung der Hinterbliebenen.
Zudem ist kein Abschied möglich, häufig auch keine Klärung oder Aussprache über Konflikte oder belastende Geheimnisse. Genauso wenig ist es den Hinterbliebenen möglich, die letzte gemeinsame Zeit mit dem nahen Menschen bewusst zu erleben und aufzunehmen.
•Unzeitigkeit des Verlustes: Der Tod des nahen Menschen kommt meist insofern unerwartet, als dass mit ihm zum jetzigen Zeitpunkt nicht zu rechnen war. Er läuft allen Erwartungen zuwider und wird als viel zu früh erlebt, besonders dann, wenn der nahe Mensch noch Kind oder Jugendlicher ist oder aber auch deutlich jünger, als es der normalen Lebenserwartung entspräche.
Die Hinterbliebenen erleben dies als Zerbrechen der sicher geglaubten Zukunft, Lebenskontinuität und der Sicherheit des Lebens. Dieses Zerbrechen der berechtigten Erwartungen und der üblicherweise vorauszusetzenden Regelhaftigkeit des eigenen Lebens wird als traumatisch erlebt, weil nun alle bisherigen Denk-, Fühl- und Handlungsroutinen abrupt abgebrochen und verunmöglicht sind.
•Vernichtungserfahrung: Bei schweren Verlusten wird der Tod unmittelbar als Vernichtung des Verstorbenen und zunächst auch der Beziehung zum Verstorbenen erlebt, die nie mehr real gelebt werden kann. Damit wird auch die Vernichtung oder zumindest die massive Bedrohung der eigenen existenziellen Lebensgrundlage empfunden. Dies wird besonders deutlich und spürbar, wenn der Tod durch gewaltsame Einwirkungen wie bei einem Mord oder entstellenden Unfall eintritt. Hier wird der vernichtende Tod als etwas Furchtbares mit Gefühlen des Grauens erfahren. Auch Suizide werden häufig als Selbstvernichtung des nahen Menschen erlebt, der dabei auch die Beziehung zu den Hinterbliebenen vernichtet oder zumindest fundamental in Frage stellt.
•Gewaltförmigkeit des Verlustes: Traumatisierende Verluste haben häufig gewaltsame Aspekte, z. B. bei einem tödlichen Unfall. Wird dabei auch der Körper des nahen Menschen (wie beispielsweise bei einem gewaltförmigen Suizid durch Erschießen) entstellt, wird die Gewalt des Verlustes konkret sichtbar. Oft wirken auch die vorgestellten Bilder vom verletzten, entstellten Körper des nahen Menschen traumatisierend. Je gewaltsamer der Tod des geliebten Menschen erlebt wird, desto stärker ist auch die Vernichtungserfahrung, und desto stärker ist die traumatisierende Wirkung des Verlustes.
•Erlebte Todesnähe: Wird der Tod des nahen Menschen unmittelbar wie bei einem Unfall miterlebt, wird die Nähe des Todes durch eine eigene Lebensgefährdung selbst erfahren. Kommt dazu wie bei Kriegshandlungen die eigene Lebensbedrohung durch Gewaltandrohung, wird die traumatische Wirkung des Verlustes erhöht.
Zudem wird durch den miterlebten Tod des nahen Menschen eine unmittelbare bedrohliche Todesnähe erlebt, die eine existenzielle Ohnmacht und Lähmung bewirkt.
•Zufälligkeit und Sinnlosigkeit des Verlustes: Betroffene erleben den schweren Verlust intuitiv als sinnlos und als Ergebnis zufällig zusammentreffender, willkürlich erscheinender Ereignisse. Dies erzeugt ein ungläubiges, entsetztes Nicht-Verstehen, verbunden mit einer bodenlosen Leere und dem Gefühl der Sinnlosigkeit. Oft wird der Tod des nahen Menschen auch als willkürlich und ungerecht erlebt, was eine wütende Ohnmacht auslöst.
Die hier genannten Kriterien eines traumatischen Verlustes wirken kumulativ auf die Betroffenen und erklären die traumatisierende Wirkung einer solchen Erfahrung.
Merke!
Ein traumatisierender Verlust ist als eine plötzliche und schreckliche existenzielle Vernichtungserfahrung zu verstehen, die oft gewaltförmig ist.
Folgende Verlustsituationen werden in aller Regel als traumatisierend erlebt:
•Verlust eines Kindes
•Suizid des Angehörigen
•Verluste in der Kindheit und Jugend
•Verluste in der Schwangerschaft und bei der Geburt
•Unfalltod und plötzlicher Tod durch Herztod, Ruptur eines Aneurysmas oder aufgrund anderer medizinischer Ursachen
•traumatische Erfahrungen des Verstorbenen vor seinem Tod, z. B. bei Behandlungsfehlern im medizinischen Kontext
•Verluste bei scheinbarer oder realer eigener Mitverantwortung der Hinterbliebenen
•Verluste bei Man-made-Katastrophen und damit Mitverantwortung anderer
•Mehrfach-Verluste
•Großschadensereignisse und Beteiligung der Massenmedien
•entwürdigende Behandlung des Verstorbenen
•uneindeutiger und/oder unvollständiger Verlust, z. B. keine Möglichkeit des Abschiednehmens zu Beginn der Corona-Krise
•Verluste bei der Flucht und Migration
•Reaktivierung früherer Verlusttraumata oder anderer Traumata
Jede dieser traumatisierenden Situationen, von denen diese Aufzählung eine unvollständige Auswahl darstellt, hat eine ganz eigene Dynamik und auch besondere Aspekte der Traumatisierung. Ich werde immer wieder auf einzelne der hier aufgeführten Verlusttraumata und der entsprechenden Fallbeispiele eingehen.
An dieser Stelle möchte ich kurz auf Flüchtlinge zu sprechen kommen, die häufig schon in der Heimat und dann oft auf der Flucht nahe Menschen auf traumatisierende Weise verlieren oder sie in der Heimat mitsamt derselben zurücklassen müssen. Häufig erleben sie auch bei der Überfahrt selbst lebensbedrohliche, traumatisierende Umstände. Deshalb sind Flüchtlinge meist multipel von Verlusttraumata und traumatisierenden Lebensbedrohungen betroffen, sind also mehrfach Traumatisierte und schwer Trauernde. Weil dann ihr Aufenthaltsstatus oft unsicher ist, kann eine Verlusttrauma-Psychotherapie nur sehr begrenzt durchgeführt werden und es muss häufig zunächst bei der Stabilisierung bleiben.
1.3Traumatisierende Kontexte von Verlusten
Die oben genannten Kennzeichen bei schweren Verlusten reichen in aller Regel aus, um ein Verlusttrauma bei den Betroffenen zu bewirken. Sehr häufig gibt es aber auch Kontexte beim Sterben und Tod des Angehörigen, die die Traumatisierung der Hinterbliebenen massiv verstärken. Die Mutter im obigen Fallbeispiel 1 erlebt mehrere massiv traumatisierende Situationen, beginnend beim Wahrnehmen der Leblosigkeit des Jungen über das Miterleben der Notfallmaßnahmen, das verzweifelte Warten, die Mitteilung des Todes und schließlich das Auftauchen der Polizei mit ersten Befragungen.
Bei der Arbeit mit traumatisierten Hinterbliebenen müssen wir deshalb die konkreten Umstände des Todes des nahen Menschen und des Miterlebens oder der Mitteilung des Todes erfragen, um deren traumatisierende Wirkung einschätzen zu können:
•Miterleben des Todes des nahen Menschen: Das unmittelbare Erleben des Todes eines nahen Menschen ist in aller Regel massiv traumatisierend, weil sein Sterben über das Mitgefühl direkt am und im eigenen Körper miterlebt wird. Zudem sind hier der eigene Kontrollverlust und die eigene Ohnmachtserfahrung, aber auch Versagensgefühle, den Tod nicht verhindern zu können, besonders stark. So erlebt die Ehefrau, deren Mann in ihren Armen mit einem plötzlichen Herztod zusammenbricht, das Sterben ebenso unmittelbar wie die eigene Hilflosigkeit, ihn nicht mehr retten zu können. Auch die Erfahrung der Todesnähe, manchmal auch der eigenen Todesbedrohung z. B. bei einem Unfall, verstärkt die traumatisierende Wirkung solcher Verlustsituationen.
•Erlebtes oder vermutetes Leiden beim Tod des nahen Menschen: Für viele Hinterbliebene ist das Erleben oder die Vermutung, dass der nahe Mensch bei seinem Sterben leiden musste, unerträglich. Das Leiden des Verstorbenen wird über das Mit- und Einfühlen als eigenes Leiden am eigenen Körper und damit häufig als traumatisierend erlebt.
•Auffinden des Verstorbenen: Meist rechnen die Hinterbliebenen nicht damit, ihren nahen Menschen verunglückt, leblos oder tot vorzufinden, so wie die junge Frau, die ihre jüngere 16-jährige Schwester erhängt im Treppenhaus entdeckt. Sie sinkt auf die Treppen nieder und bleibt lange Zeit in einer totalen Erstarrung, bevor es ihr gelingt, die Notfallnummer in ihrem Handy einzugeben.
In der Auffindesituation wird der verstorbene Mensch meist sehr ausgeliefert, sehr ohnmächtig, manchmal auch entstellt oder in entwürdigenden Situationen vorgefunden. Auch das Schließen des Sarges und das Wegbringen des Leichnams durch das Bestattungsunternehmen kann noch einmal zusätzlich als traumatisierend erlebt werden.
•Überbringung der Todesnachricht: Obwohl die Todesnachricht in aller Regel professionell von Polizei und Krisendienst oder Notfallseelsorge überbracht und eine Betreuung angeboten wird, ist die Situation für viele Hinterbliebenen doch traumatisierend, weil sie meist völlig unerwartet und ganz plötzlich kommt. Die Hinterbliebenen sind der Wucht der Nachricht, die selbst unfassbar, irreal und absurd klingt, ausgeliefert. Ein Elternpaar wird nachts um vier Uhr aus dem Schlaf gerissen. Vor der Tür stehen die Polizei und der Krisendienst, um den Unfalltod des 20-jährigen Sohnes nach seinem Diskobesuch mitzuteilen.
•Mitbeteiligung am Tod des nahen Menschen: Sind die Hinterbliebenen kausal am Tod des nahen Menschen beteiligt, das heißt für seinen Tod mitverantwortlich, so wirkt das schockartig eintretende existenzielle Schuldgefühl massiv traumatisierend. Ein Mann verliert durch einen Sekundenschlaf die Kontrolle über das Auto und kommt von der Fahrbahn ab, dabei stirbt das befreundete Ehepaar im Fond des Wagens. Noch an der Unfallstelle bekommt er deren Tod mit und versinkt in einer Überflutung von Scham und Schuld, um dann mit dem Wunsch, auf der Stelle ebenfalls sterben zu wollen, zu erstarren.
•Nachfolgende Interventionen beim Tod des Angehörigen wie polizeiliche Befragungen: Immer wieder werden Hinterbliebene unmittelbar nach dem Tod des nahen Menschen befragt oder zur Identifizierung des Verstorbenen herangezogen. Diese Prozeduren werden oft als völlig unpassend und überfordernd, manchmal auch als kränkend erlebt. Ein Vater kann nicht einschlafen, weil jeden Abend das Bild von der Identifizierung seines verstorbenen Sohnes auftaucht, der in einem abweisenden, kahlen Kühlraum aufgebahrt war.
•Beschlagnahmung des Leichnams: Wird der Leichnam des verstorbenen nahen Menschen z. B. bei einem Unfall oder Suizid unmittelbar nach dem Tod beschlagnahmt, wird er den Hinterbliebenen entzogen. Sie können nicht die so wichtige unmittelbare Nähe zum Verstorbenen erleben, vielmehr ist er für sie fern, und sein Tod wird noch irrealer.
•Großschadensereignisse mit Präsenz der Öffentlichkeit: Stirbt ein naher Mensch bei einem Großschadensereignis wie bei der Love-Parade in Duisburg, verstärken die mediale Berichterstattung und häufig auch die Präsenz von Presse das traumatische Verlustereignis, zudem sind die Hinterbliebenen oft der Neugier durch das Umfeld ausgesetzt. Wird der Tod eines nahen Menschen bei einem Großschadensereignis selbst miterlebt, intensivieren das meist auftretende Chaos und die massiven Reize der Rettungsaktionen das Verlusttrauma (Müller-Lange, Rieske u. Unruh 2013; Hausmann 2016).
•Unklare Wartesituationen beim Sterben des nahen Menschen: Nicht selten müssen wie im Fallbeispiel 1 Angehörige in oder vor der Klinik auf die Nachricht über den Zustand des schwer verunglückten nahen Menschen warten. Sie befinden sich dabei in einem extrem spannungsvollen, ohnmächtigen und deshalb traumatisierenden Zustand zwischen einer verzweifelten Hoffnung und einer zerreißenden Angst vor einer möglichen Todesnachricht.
•Abgebrochene oder nicht zugelassene Abschiedsrituale: Schwere Verluste, bei denen wie in der Covid-19-Krise die Beziehung abgebrochen wurde bzw. keine persönliche Begleitung beim Sterben möglich ist, wirken häufig traumatisierend, besonders auch wegen der Schuldgefühle gegenüber dem Verstorbenen. So muss die Familie wegen der Corona-Hygienemaßnahmen draußen auf den Treppenstufen des Krankenhauses sitzen, während der Vater einige Meter weiter allein in einem Krankenzimmer stirbt.
In den traumatisierenden Kontexten werden immer auch Auslösereize, sogenannte Trigger konditioniert, die dann später entweder die Traumareaktion oder Verlustschmerz-Reaktion auslösen. Diese Trigger sind oft Aspekte aus der Verlusttrauma-Situation, z. B. der Schrei des sterbenden nahen Menschen, sein Gesichtsausdruck, das von ihm getragene Kleidungsstück, der Ton der Sirene oder das Blaulicht, oft aber auch kleinste, scheinbar nebensächliche Aspekte wie der Geruch im Vorraum der Intensivstation, die Brille des Notarztes oder die Knöpfe an der Uniform der Sanitäter.
Merke!
Traumatisierende Kontexte bei einem Verlust verstärken in aller Regel die Traumatisierung und sind Teil eines Verlusttraumas. Zudem werden in den traumatisierenden Kontexten Trigger für traumatische Trauerreaktionen konditioniert.
1.4Traumatisierende Verluste als schreckliche Überwältigungs- und Vernichtungserfahrung
Treffen mehrere der genannten Merkmale eines traumatisierenden Verlustes und traumatisierende Kontexte beim Tod des nahen Menschen zusammen, dann setzt bei den Betroffenen ein massives Traumaerleben ein, das sich im Wesentlichen in fünf große Erlebensbereiche zusammenfassen lässt (Hanswille u. Kissenbeck 2010; Peichl 2012; van der Kolk 2019):
•Erschrecken und Entsetzen: Für die Betroffenen ist das denkbar Schrecklichste und zugleich unvorstellbar Schlimmste, nämlich der Tod eines nahen Menschen, eingetreten. Im Erschrecken kommt es zu einem Tunnelblick und einem ersten Erstarren (Schauer u. Elbert 2010), der Atem stockt, und das Herz steht still. Das Entsetzen ist oft mit einem Gefühl von Grausamkeit und Grauen verbunden.
•Überwältigung und Schock: Der Tod eines nahen Menschen raubt den Betroffenen jede Handlungsmöglichkeit und wird als totale Überwältigung erlebt. Erfahrungen der Desorientierung, Verwirrung und Sprachlosigkeit sind Ausdruck der Überwältigung und verstärken diese. Es folgen weitere Aspekte des Schocks wie verstärkte Erstarrung, Denkblockaden, Zittern, schwache Beine, Übelkeit und emotionale und körperliche Taubheit. Im Schock setzen nun die verschiedenen Dissoziationserfahrungen ein (vgl. nächstes Kapitel), durch die die grausame Realität als unwirklich und irreal erscheint.
•Lähmung und Hilflosigkeit: Die durch den Schock ausgelöste im Körper erlebte Lähmung zeigt den Hinterbliebenen, dass sie nichts mehr für ihren nahen Menschen tun können. Sie sind durch den Tod des nahen Menschen und die eigene Lähmung jeder Handlungsmöglichkeit beraubt und erfahren dies als gänzlichen Kontrollverlust und Hilflosigkeit.
•Ohnmacht und Verzweiflung: Die Hilflosigkeit überflutet als Ohnmachtsgefühl die Betroffenen und entzieht ihnen jegliche Energie und Kraft. Dies äußert sich als körperliche und emotionale Schwäche, die bis zu einem Kreislaufkollaps oder einer körperlichen Ohnmacht gehen kann. Die Ohnmacht wiederum zeigt sich nun auch emotional als panikartige und abgründige Verzweiflung, in der es keine Hoffnung auf Rettung des Verstorbenen und damit der eigenen Person gibt. Die Verzweiflung leitet dann das Aufgeben und die Unterwerfung unter die irreversible Tatsache des Todes ein.
•Intensivste Verlustschmerz-Attacken: Zwar wird in der Überwältigung und im Schock der Verlust nur teilweise realisiert, aber in der Tiefe wird der Tod des nahen Menschen durchaus gewusst. Das ruft kurze intensivste Durchbrüche des Verlustschmerzes hervor, z. B. in Form eines Schmerzensschreis, des Schluchzens, einer Weinattacke oder eines Weinkrampfes. Die Verlustschmerz-Attacken sind dann meist so intensiv, dass es entweder zu einem Zusammenbruch oder zu einer raschen Dissoziation, also zur Abspaltung des Schmerzes kommt.
Beachte!3
Vor der Trauer steht der Verlustschmerz, der als intensive körperliche Erfahrung den Verlust signalisiert und sich zunächst im Schmerzensschrei, im Schluchzen und dann in einer Weinattacke äußert.
Natürlich sind diese hier beschriebenen Erfahrungsbereiche bei den Hinterbliebenen oft im Chaos der Gefühle vermischt, wechseln sich abrupt ab oder brechen immer wieder erneut intensiv auf. Die intensiven Gefühle gehen wie im folgenden und im nächsten Exkurs beschrieben auf eine neurobiologische Reaktion des Organismus der Betroffenen zurück.
Exkurs:
Das Kampf- und Fluchtsystem – Freezing, Lähmung und Numbing
Das Kampf- und Fluchtsystem ist die evolutionsbiologische Grundlage für die unmittelbare Traumareaktion, auch bei einem Verlusttrauma (Flatten 2011; Peichl 2012; Elbert u. Schauer 2014).
Eine lebensbedrohliche Situation aktiviert bei Säugetieren und beim Menschen die Amygdala, die in beiden Gehirnhälften lokalisiert und ein zentraler Teil des limbischen Systems, des emotionalen Gehirns, ist. Die Amygdala alarmiert den ganzen Organismus, indem sie die Stressachse mit dem Hypothalamus, der Hypophyse und der Nebennierenrinde aktiviert. Es kommt zu einer starken Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin, um den Organismus in seinen Kampfoder Fluchtmodus zu versetzen. Der Blutdruck und die Herzrate steigen, der Atem wird schneller und flacher, es kommt zu Schweißausbrüchen, und die Muskelspannung nimmt zu.
Der Organismus ist nun bereit zu kämpfen oder zu fliehen. Im Kampf oder in der Flucht wird dann die bereitgestellte körperliche Aktivierung und Energie umgesetzt. Ist beides aber nicht möglich, greift der Organismus auf die letztmögliche Überlebensreaktion zurück, auf den evolutionsbiologisch angelegten Totstellreflex. Dieser Reflex ist bei Säugetieren die einzige Möglichkeit, einem Verfolger zu entkommen, wenn dieser von dem scheinbar toten Tier ablässt. Nun wird der ganze Organismus eingefroren, was als Freezing bezeichnet wird. Auch die einsetzende Paralysierung ist Zeichen des Schocks.
Erleben Betroffene den Tod eines nahen Menschen oder erfahren von diesem, ist die Todesnähe und die nun erfahrbare Übermacht des Todes eine der massivsten Bedrohungen. Das Erschrecken und der Schreck sind die erste evolutionsbiologisch angelegte Alarmreaktion der Amygdala, die sofort und ohne Umweg über den Cortex anspringt. Sofort wird das Gehirn mit Adrenalin und Noradrenalin überflutet und das sympathische Nervensystem massiv aktiviert. Im gleichen Augenblick spüren die Betroffenen aber auch, dass nun ein Kämpfen oder Fliehen aussichtslos ist. Über den Schreck, den Schock und die Panik werden nun wie bei anderen Säugetieren der Totstellreflex und der Parasympathikus aktiviert und die Aktivierung des Sympathikus abrupt abgebrochen, was zunächst ganz früh mit Übelkeits-, Schwäche-, Schwindel- und Ohnmachtsgefühlen einhergeht. Der Totstellreflex, die Aktivierung des Parasympathikus und die Ausschüttung von Endorphinen produzieren nun das traumatische Erleben. Der Schreck und Schock werden über das Freezing fixiert, der Organismus, insbesondere der Muskelapparat, wird paralysiert, und der für das Denken zuständige präfrontale Cortex und das Sprachzentrum werden blockiert. Es werden ein Tunnelblick und Betäubung, aber auch Verwirrung, Desorientierung und Sprachlosigkeit erlebt. Dazu kommt es nun zu verschiedenen dissoziativen und peritraumatischen Erfahrungen, in denen alles unwirklich erscheint (mehr in Kapitel 2). Auch der Hippocampus, der normale Erfahrungen in das biografische Gedächtnis integriert, wird in der Traumatisierung blockiert, sodass das Verlusttrauma unverbunden als emotionale Überwältigung unverarbeitet stehen bleibt, dann dissoziiert und oft auch fragmentiert wird.
Merke!
Ein Verlusttrauma wird in intensivsten Emotionen wie Erschrecken, Entsetzen, Verzweiflung, Ohnmacht und massivstem Verlustschmerz erlebt, die im Schock rasch weitgehend dissoziiert werden, sodass emotionale Taubheit einsetzt.
Diese emotionalen und psychophysiologischen Reaktionen in einem Verlusttrauma sind »normal«, das heißt, dass praktisch alle Menschen in ihrem Organismus auf ein Verlusttrauma damit reagieren.
Da der Organismus der Betroffenen die massiven Erfahrungen im Verlusttrauma nicht lange aushalten kann und auch nicht gänzlich zusammenbrechen und dekompensieren will, setzt in aller Regel sehr rasch die Schutzreaktion der Dissoziation ein. Die intensiven Emotionen werden deshalb sehr rasch gedämpft, betäubt und abgespalten. Dazu im nächsten Kapitel mehr.
1.5Interventionen: Das Erstgespräch und die Verlustdiagnostik
Menschen kommen nach einem traumatisierenden Verlust zu unterschiedlichen Zeitpunkten, mit unterschiedlichen Verlusttrauma-Reaktionen und diversen Symptomen, mit denen wir unterschiedlich umgehen müssen und die wir wie folgt kategorisieren können.
Die Hinterbliebenen kommen also
•unmittelbar nach dem Verlusttrauma: Inzwischen kommen Hinterbliebene meist sehr frühzeitig, oft wenige Wochen oder sogar unmittelbar nach dem traumatischen Verlust, an eine Beratungsinstitution oder zu niedergelassenen Psychotherapeuten, weil Kriseninterventionsdienst und Notfallseelsorge dringend eine professionelle Hilfe anraten oder auch vermitteln. Sie kommen in ihrem eigenen Verständnis als Trauernde meist zur Trauerbegleitung oder Trauerberatung. Aber fachlich verstanden sind sie traumatisierte und trauernde Hinterbliebene. Sie stehen in dieser frühen Phase noch ganz unter dem oben beschriebenen Eindruck der unmittelbaren Traumatisierung und des schweren Verlustes und bringen deshalb neben dem Verlustschmerz auch die unmittelbaren psychophysiologischen Reaktionen einer Traumatisierung (vgl. Kapitel 2) mit.
•etwa sechs Monate nach dem Verlusttrauma: Häufig kommen die Hinterbliebenen etwa ein halbes Jahr nach dem traumatisierenden Verlust, weil nun die konkreten Pflichten, die mit dem Tod des nahen Menschen verbunden waren, weitgehend abgeschlossen sind. Nun wird meist der Verlustschmerz intensiver. Viele Hinterbliebene leiden aber auch daran, dass das Erleben der Dissoziation wie emotionale Taubheit nicht nachlässt. Dazu kommt, dass sich Angehörige und Freunde mit zunehmender Dauer überfordert fühlen und die Hinterbliebenen zur Inanspruchnahme von professioneller Hilfe drängen oder sich auch zurückziehen. Die Hinterbliebenen befinden sich nach den ersten sechs Monaten noch immer in der unmittelbaren Traumareaktion, insbesondere im dissoziativen Erleben, zugleich werden der Verlustschmerz und offene Fragen beispielsweise nach der ungeklärten Schuld oder Mitschuld stärker.
•kurz vor oder nach dem ersten Todestag: Der erste Todestag ist aus vielen Gründen ein belastender, schmerzlicher Einschnitt im Verarbeitungsprozess nach einem traumatischen Verlust, bei dem die Hinterbliebenen oft spüren, dass sie mit den ersten Folgen des traumatisierenden Verlustes (vgl. Kapitel 2 und 3) nicht selbst zurechtkommen. Insbesondere die Erfahrung der bleibenden Dissoziation, der Erstarrung und der Flashbacks sowie die intensiven, oft noch zunehmenden Verlustschmerz-Attacken sind für die Hinterbliebenen sehr verstörend. Auch die Erfahrung, dass nach (!) dem ersten Todestag, also erst im zweiten Trauerjahr, entgegen der eigenen Erwartungen der Verlustschmerz intensiver (!) wird, bewegt Hinterbliebene, professionelle Hilfe aufzusuchen.
•nach etwa 18 bis 24 Monaten mit einer Komplizierten Trauma-Trauer-Folge-Störung: Wenn es nach etwa 18 Monaten keine erste Linderung der Verlusttrauma-Folgen, sondern wie häufig vorkommend, eher eine Intensivierung gibt, dann liegt in aller Regel eine Komplizierte Trauma-Trauer-Folge-Störung (im Weiteren abgekürzt als KTTS, vgl. Kapitel 4) vor, bei der sich die Traumareaktionen und die Verlustreaktionen gegenseitig verstärken, sodass sich nun fixierte Traumafolgen einstellen. Die Hinterbliebenen leiden dann z. B. daran, dass die Attacken des Verlustschmerzes intensiver werden und diese die Traumareaktion triggern, sodass sie keinen Zugang zu ihrem verstorbenen nahen Menschen finden oder keinen Lebenssinn mehr sehen. Die KTTS kann oft noch im Rahmen einer Beratungsinstitution als Verlusttrauma-Beratung behandelt werden, meist aber braucht es die Behandlung im Rahmen einer Psychotherapie.
•nach etwa 24 Monaten mit chronifizierten psychischen Folgesymptomen wie einer Depression oder psychosomatischen Symptomatik: Hier ist nun die KTTS in eine psychische Folgesymptomatik, oft mit deutlichem Krankheitswert umgeschlagen oder hat sich entsprechend dorthin entwickelt. Nun steht bei den Patienten zunächst die konkrete Symptomatik wie eine Depression (ICD F32) oder eine psychosomatische Erkrankung wie etwa eine anhaltende Schmerzstörung (ICD F45.4) oder massive Herzbeschwerden im Sinne einer Herzneurose (ICD F45.30) im Mittelpunkt des Erlebens und veranlasst die Hinterbliebenen, professionelle Hilfe aufzusuchen, wobei meist der Zusammenhang zum Verlusttrauma gesehen oder geahnt wird.
Für die ersten drei beschriebenen Situationen, oft auch bei einer leichteren KTTS, eignet sich eine
• Verlusttrauma-Beratung: Sie setzt in aller Regel unmittelbar nach dem Verlust, oft auch nach sechs Monaten oder in der Zeit um den ersten Todestag ein. Das unmittelbare Ziel der Verlusttrauma-Beratung liegt darin, die Hinterbliebenen bei einer heilsamen Transformation des Verlusttraumas zu unterstützen und damit die Entwicklung in Richtung einer KTTS zu verhindern. Anders gesagt geht es hier darum, die Traumatisierung zu lösen, den Realisierungs- und Beziehungsprozess in Fluss zu bringen und über verschiedene Schwierigkeiten hinweg im Fluss zu halten, sodass ein wieder glückendes Leben mit der Integration des Verlusttraumas und der inneren Beziehung zum Verstorbenen möglich wird (Kachler 2019).
Dieser Beratungsprozess kann an einer Beratungsinstitution oder im Rahmen einer Psychotherapie stattfinden. Beratungsinstitutionen müssen allerdings klären, ob sie für eine Verlusttrauma-Beratung die genügende Anzahl von etwa 30 bis 40 Sitzungen und einen Zeitraum von meist anderthalb bis zwei Jahren zur Verfügung stellen können.
Viele von einem Verlusttrauma Betroffene suchen zunächst auch eine Trauerbegleitung bei Ehrenamtlichen oder eine Trauergruppe auf. Das kann für Betroffene eine wichtige erste Anlaufstelle sein. In aller Regel ist dann aber eine Weiterverweisung an eine professionelle Beratungsinstitution oder Psychotherapie notwendig.
Hat sich nach einem Verlusttrauma über längere Zeit eine schwere KTTS oder eine psychische Folgesymptomatik wie eine Depression oder ein Schmerzsyndrom entwickelt, braucht es eine
•Verlusttrauma-Psychotherapie: Betroffene kommen meist nach etwa 24 Monaten mit einem konkreten Symptom wie einer Depression oder psychosomatischen Symptomatik, unter der sie dauerhaft und intensiv leiden. Meist führen sie selbst oder andere Verweisende wie Ärzte oder Familienangehörige die Symptomatik auf das Verlusttrauma zurück. Diese Verlusttrauma-Psychotherapie muss im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung mit wöchentlichen Sitzungen in einer Anzahl von 60 bis 80 Stunden über einen Zeitraum von bis zu drei Jahren durchgeführt werden. Ist dazu die Stabilität der Patienten gefährdet, bietet sich als Einleitung und Vorbereitung einer Verlusttrauma-Psychotherapie auch der Aufenthalt in einer psychotherapeutischen Klinik an.
Wir wenden uns zunächst dem Erstgespräch für die Verlusttrauma-Beratung zu, wobei die meisten Elemente auch für die Verlusttrauma-Psychotherapie wichtig sind.
Vor dem Erstgespräch kennen wir aus der Anmeldung per Telefon oder Mail die wichtigsten Informationen über den Tod und die Todesumstände des verstorbenen nahen Menschen, sodass wir meist schon absehen können, ob die oben beschriebenen Kriterien eines traumatischen Verlustes vorliegen. Das Erstgespräch dient neben der Kontaktaufnahme und ersten Beziehungsanbahnung auch dazu, die Schwere der Traumatisierung und der Trauerreaktion einzuschätzen. Dazu möchte ich folgende Prozessschritte vorschlagen:
•Begrüßung und Beileid: Wir sprechen bei der Begrüßung unser Beileid für die Betroffenen aus: »Mein Beileid zum Tod Ihres Mannes« oder »Der Tod Ihres Kindes tut mir sehr leid.«
Wir benutzen hier die bekannten traditionellen Formeln, da diese zunächst kommunikative Sicherheit bieten. Dabei geben wir einen festen Händedruck und schauen den Betroffenen – sofern sie nicht die Augen niederschlagen – in die Augen, um von Beginn an zu signalisieren, dass wir ihr Leid und ihren Schmerz aushalten und mit ihm umgehen können.
•Mitgefühl für den Verstorbenen und die Hinterbliebenen: Wir sprechen unser Mitgefühl für den Verstorbenen (!) und die Hinterbliebenen aus: »Es ist schlimm, was Ihrem lieben Menschen geschehen ist. Es tut mir leid, dass er nicht mehr leben darf und Sie den schweren Trauerweg gehen müssen.«
Beachte!
Unser Mitgefühl bezieht sich zuerst auf den Verstorbenen, dann auf die vom Verlust betroffenen Hinterbliebenen.
•Äußere Stabilität und Versorgung sichern: Wir laden die Hinterbliebenen ein, sich sicher in den Stuhl zu setzen, und fragen nach, ob sie sich dabei gut gehalten fühlen. Wir sollten in jedem Fall ein Glas Wasser zur Verfügung stellen und fragen, ob die Hinterbliebenen jetzt für dieses schwere Gespräch noch etwas Weiteres brauchen.
•Fragen zur Person des Verstorbenen: Wir stellen zu Beginn einige objektivierende Fragen zum Verstorbenen, nach seinem Alter, seiner Situation in Ausbildung oder Beruf und seinem Beziehungsstatus. Häufig zeigen uns die Hinterbliebenen auch Fotos von dem Verstorbenen, die wir würdigend aufgreifen. Hier können wir noch einmal unser Bedauern über den Tod gerade dieses nahen Menschen erneuern. Dann erläutern wir, dass wir uns später noch sehr viel Zeit für diesen verstorbenen lieben Menschen nehmen werden und dass auch er im Zentrum der Gespräche stehen wird, um dann zu seinem Sterben und Tod zu gehen.
•Einladung zum Berichten über das Sterben und den Tod des nahen Menschen: Wir bitten die Hinterbliebenen, uns zu erzählen, was mit dem verstorbenen nahen Menschen geschehen ist. Dabei ist der Fokus ganz bei dem Verstorbenen, seinem Sterben und seinem Tod. Wir interessieren uns zunächst ganz für ihn. Dies entspricht dem Gefühl und dem Wunsch der Hinterbliebenen, deren Liebe und Mitgefühl für den Verstorbenen ganz bei ihm ist.
•Nachfragen auf der Ebene der Ereignisse und Fakten: Wir explorieren dann mit einfachen Fragen nach dem Wann, Wo und besonders nach dem Wie, was mit dem Verstorbenen im Einzelnen bei seinem Sterben und Tod geschehen ist.
Beachte!
Der Fokus der Verlustdiagnostik bezieht sich zunächst ganz auf den Verstorbenen und auf die faktischen Ereignisse bei seinem Sterben und Tod.
•Objektivierende Rekonstruktion des Sterbens und Todes des nahen Menschen: Häufig ist der Bericht der Hinterbliebenen fragmentiert, zunächst unvollständig oder an Einzelheiten fixiert. Über das strukturierte Befragen und Ordnen der Fakten rekonstruieren wir die äußeren Abläufe des Sterbens und des Todes des nahen Menschen und bringen diese in eine zusammenhängende Form.
Beachte!
Wir fragen im Erstgespräch noch nicht nach dem Erleben des Verstorbenen bei seinem Sterben. Dies kann zu einer Destabilisierung führen. Bringen die Hinterbliebenen das Erleben des Verstorbenen ein, greifen wir es empathisch auf, aber begrenzen es und sagen eine spätere Bearbeitung zu.
•Prozesssteuerung durch Verlangsamung und Pausen: Wir achten sehr genau darauf, dass die Hinterbliebenen bei diesem Befragungsprozess genügend Selbstkontrolle besitzen. Diese wird auch von den Wirkungen des Schocks und den dissoziativen Prozessen unterstützt. Wir fragen immer wieder nach, ob die Betroffenen genügend Kraft zum Fortfahren haben, ob eine Pause nötig ist oder ob wir langsamer vorgehen sollen.
Beachte!
Bei einer Destabilisierung der Hinterbliebenen im Erstgespräch setzen wir die in Kapitel 5.1 beschriebenen Stabilisierungsmethoden ein; bei einer einsetzenden Dissoziation reorientieren wir die Hinterbliebenen ins Hier und Jetzt (vgl. Kapitel 5.4).
•Offene Fragen und Themen in Hinblick auf den Verstorbenen: Als Abschluss dieser Rekonstruktion des Sterbens und des Todes des nahen Menschen fragen wir, ob wir in Hinblick auf sein Sterben und seinen Tod etwas außer Acht gelassen haben und ob es noch etwas Wichtiges gibt, das bisher noch nicht benannt wurde.
•Fokuswechsel auf das Erleben der Hinterbliebenen: Nun können wir vom Verstorbenen und seinem Sterben und Tod weggehen und uns dem Erleben der Hinterbliebenen zuwenden: »Das alles, was mit Ihrem lieben Mann passiert ist, muss für Sie schrecklich gewesen sein und ist es wohl immer noch!?« oder »Darf ich nun fragen, was mit Ihnen bei all dem passiert ist?« Hier fragen wir zunächst die Traumareaktionen, dann die Verlustreaktionen und auch erste Nähe- und Beziehungsgefühle zum verstorbenen nahen Menschen ab (Kachler 2019). Auch hier bleiben wir im ersten Gespräch auf der objektivierenden Berichtsebene, ohne das Erleben oder die Emotionen durch näheres Nachfragen zu vertiefen. Meist bleibt im Erstgespräch nur eine begrenzte Zeit für diesen Fokus auf die Hinterbliebenen, sodass wir die Fortführung dieser Exploration für die nächste Sitzung ankündigen.
•Containing von aufbrechenden Schmerz- und Trauergefühlen: Bei dem Erstgespräch werden sehr wahrscheinlich Verlustschmerz und Trauer aufbrechen. Wir greifen sie auf, benennen sie einfühlsam und halten sie aus. Wichtig dabei ist, dass wir sie nicht vertiefen, sondern sie begrenzen und eine spätere Beschäftigung mit ihnen ankündigen.
Diese Struktur des Erstgespräches findet in aller Regel in der ersten Zeit nach einem Verlusttrauma, also bis zum 18. Monat statt. Kommen die Hinterbliebenen aber schon mit einer beginnenden KTTS oder einer mit dem Verlusttrauma zusammenhängenden Folgesymptomatik wie einer Depression oder einer Schmerzproblematik, beginnen wir das Gespräch mit den Symptomen der KTTS oder mit der Folgesymptomatik und dem damit verknüpften Anliegen (vgl. Kapitel 4 und 10), um dann ebenfalls wie hier beschrieben zur Verlustsituation und zum verstorbenen nahen Menschen zu gehen.
Im letzten Abschnitt des ersten Gespräches, für das wir uns 90 Minuten Zeit nehmen sollten, bieten wir aktiv mögliche Ziele einer längeren gemeinsamen Arbeit an (vgl. Kapitel 3.6), fragen nach, ob sich die Hinterbliebenen eine weitere Zusammenarbeit im Sinne einer Verlusttrauma-Beratung oder Verlusttrauma-Psychotherapie vorstellen können, und treffen dann erste Vereinbarungen für das weitere Vorgehen. Wir klären ab, ob die Hinterbliebenen die Zeit bis zum nächsten Gespräch stabil überstehen können und ob sie dafür eventuell Hilfe brauchen.
Für die nächste Sitzung bitten wir die Hinterbliebenen, einige den Verstorbenen kennzeichnende Fotografien mitzubringen und sich zu überlegen, was sie vom und über den Verstorbenen erzählen wollen.
1 Generell benutzte ich gleichrangig wechselnd die weibliche und männliche Form, also z. B. »der Therapeut« oder »die Therapeutin«. Bei dem Begriff »Verstorbener« habe ich aus Gründen der leichteren Lesbarkeit nur die männliche Form verwendet. Selbstverständlich sind damit immer auch weibliche Verstorbene gemeint.
2 Die Rubrik »Merke!« fasst die wesentlichen Inhalte jedes Abschnittes konzentriert und knapp zusammen.
3 Die Rubrik »Beachte!« fasst Handlungsanleitungen konzentriert zusammen oder macht auf mögliche Behandlungsfehler oder entscheidende Weichenstellungen in der Behandlung aufmerksam.
2Was bewirkt ein traumatischer Verlust akut? – Peritraumatische Verlusttrauma-Reaktionen
Fallbeispiel 2: Der Albtraum, der nicht wahr sein darf
Eine Mutter beschreibt ihr Erleben vier Wochen nach dem Unfalltod ihres 22-jährigen Sohnes so: »Ich bin wie in einem Albtraum. Ich sehe immer wieder die Bilder, wie mein Sohn mit seinem Motorrad gegen den Baum fährt, wie er durch die Luft fliegt und wie er dann auf dem Boden aufschlägt. Die Bilder kommen immer wieder, auch nachts, wenn ich nicht schlafen kann. Ich kann nichts gegen sie machen. Ich sehe, wie die Polizei vor der Türe steht, und da weiß ich schon alles. Ich sehe mich, wie ich zusammenbreche.
Das alles kann nicht wahr sein, darf nicht wahr sein. Ich gehe wie auf Wolken und habe Angst, gleich abzustürzen. Ich will, dass dieser Albtraum aufhört und sich alles als Irrtum herausstellt. Immer wieder höre ich vor dem Haus das Motorrad meines Sohnes und denke, dass er gleich die Haustür aufschließt und hereinkommt. Ich gehe in den Flur – doch er kommt nicht. Dann breche ich weinend zusammen, und der schreckliche Albtraum hat mich wieder, und dann spüre ich gar nichts mehr, nur Fühllosigkeit, manchmal Kälte, sonst gar nichts.«
2.1Die akuten Traumareaktionen als neurobiologische Reaktion des Organismus
Trauer wird in der klassischen Trauerpsychologie häufig immer noch als vorwiegend psychologische Reaktion auf einen Verlust verstanden. Doch der Verlustschmerz, und dann nachfolgend die Trauer, ist eine Reaktion des ganzen Organismus eines Menschen (O’Connor 2019), und dies gilt noch viel stärker bei einem traumatisierenden Verlust (Pearlman et. al. 2014). Die unmittelbare Traumareaktion und der Verlustschmerz sind als eine zweifache neurobiologische Reaktion des Gehirns und des gesamten Organismus zu verstehen. Daran sind zwei sehr wichtige neuropsychologische Systeme beteiligt: zum einen das dem unmittelbaren Überleben dienende Kampf- und Fluchtsystem (vgl. Exkurs Kapitel 1), zum anderen das Bindungssystem (Brisch 2019), hier besonders der Teil des Paniksystems (Panksepp 2004).
Merke!
Bei einem traumatisierenden Verlust bilden zwei fundamentale neurobiologische Überlebenssysteme die Basis für das Erleben und die neurophysiologische Reaktion des ganzen Organismus: das evolutionsbiologisch angelegte Kampf- und Fluchtsystem und das ebenfalls in der evolutionären Entwicklung von Säugetieren entstandene Bindungssystem.
Entscheidend ist nun, dass das Verlusttrauma in beiden Systemen auf die subcortikale Ebene des Gehirns wirkt, besonders im limbischen System, dem emotionalen Zentrum des Gehirns, und im Hirnstamm. Das limbische System reagiert auf eine Lebensbedrohung und auf die Bedrohung einer wichtigen Bindung sehr schnell und unwillkürlich. Es alarmiert den gesamten Organismus über die Amygdala, den Hypothalamus, die Hypophyse, die Nebennierenrinde und den Hirnstamm. Viele dieser körperlichen Reaktionen wie die Erhöhung des Blutdrucks bleiben unbewusst oder halbbewusst.
•Das Kampf- und Fluchtsystem reagiert mit Schock und Freezing: Der Tod eines nahen Menschen wird als Vernichtung der Existenz des nahen Menschen und als fundamentale Bedrohung der eigenen Existenz erlebt. Diese Bedrohung aktiviert das Kampf- und Fluchtsystem (Flatten 2012; Peichl 2012). Der ganze Organismus wird über Adrenalin und Noradrenalin auf Kampf oder Flucht eingestellt. Doch beim Tod eines nahen Menschen kann man nicht mehr um den nahen Menschen und seine Rettung kämpfen, ebenso lässt sich gegen die eigene existenzielle Bedrohung nichts mehr tun. Auch Weglaufen und Fliehen vor der schrecklichen Realität des Todes ergibt keinen Sinn mehr. Deshalb gerät der Körper der Hinterbliebenen in einen Schock, der dann wie beim Totstellreflex anderer Säugetiere zum parasympathischen Shutdown und Freezing wird. Lähmung, Betäubung und Fühllosigkeit breiten sich im ganzen Organismus aus und sind die Grundlage der peritraumatischen Reaktionen in der Verlustsituation.
•Das Bindungssystem reagiert mit Verzweiflung: Auch das Bindungssystem (Cozolino 2007; Brisch 2019) ist ein altes, das Überleben sicherndes neurophysiologisches, im Gehirn verankertes System (vgl. Exkurs unten) des Säuglings und des Kleinkindes, das die überlebensnotwendige Beziehung zur Mutter und zum Vater herstellt und sichert. Dieses System, insbesondere der Teil, den wir als Paniksystem bezeichnen, springt bei einem Verlust eines nahen Menschen unwillkürlich, automatisch und zunächst unbewusst an. Hier wird der Tod des nahen Menschen als ein abrupter Abbruch einer lebenswichtigen Bindung und als überwältigende Erfahrung von Verlassenwerden erlebt. Dies stellt ein Bindungstrauma dar. Die einsetzende Panik ist eine allumfassende Angst, ohne die Bindungsperson verloren zu sein und selbst sterben zu müssen. Zugleich reagiert das Bindungssystem mit dem Verlustschmerz, der sich in einem einzelnen Schrei und in einem länger anhaltenden Schreien äußert. Das Schreien soll die verlorengegangene und vermisste Bindungsperson zurückrufen, denn ohne sie ist der Säugling bzw. das Kleinkind selbst der Vernichtung ausgesetzt. Kommt die Bindungsperson nicht mehr, setzt die Trauer über die bleibende Abwesenheit ein. Die Trauer führt zu einem Rückzug und zur Anpassung an den Verlust. Wird der Säugling und das Kleinkind dabei gänzlich alleingelassen, stellt sich Verzweiflung ein, die zu einer resignativen und apathischen Depressivität führen kann.
Exkurs:
Das Bindungssystem, der Verlustschmerz und die Trauer
Auch das Bindungssystem ist bei Säugetieren und beim Menschen evolutionsbiologisch angelegt (Cozolino 2007). Schon bei der Geburt und beim Stillen wird durch die Ausschüttung des Bindungshormons Oxytocin beim Säugling und bei der Mutter, aber auch beim Vater eine enge Bindung hergestellt. Der Säugling sucht Schutz, Sicherheit, emotionale Wärme und körperliche Berührung. Die Bindungssignale des Säuglings und Kleinkindes aktivieren das Bindungssystem bei den Eltern. Gelingt Bindung, werden bei beiden Eltern neben dem Oxytocin auch Dopamin und Endorphine im Belohnungssystem ausgeschüttet. So wird die Bindung gefestigt und gestärkt, sodass dann das Kleinkind später auch eine vorübergehende Trennung zeitweise aushalten kann. Auch bei der partnerschaftlichen Liebe und anderen engen Beziehungen von Geschwistern und nahen Freunden bildet das Bindungssystem eine wichtige neurophysiologische, deshalb meist unbewusste Basis einer nahen, bindenden Beziehung.
Wird die Bindung aber bedroht oder gar durch das Weggehen unterbrochen, wird das sogenannte Paniksystem als Teil des Bindungssystems aktiviert: Beim Säugling oder Kleinkind, aber auch später beim Erwachsenen, setzt Panik und Verlustschmerz (sogenannter separation distress) ein. Das Kind weint und schreit, um voller Panik die verlorengegangenen Eltern herbeizurufen; zugleich wehrt sich das Kleinkind mit seinem Schreien gegen die Trennung. Der Bindungsforscher Bowlby (vgl. Brisch 2019) bezeichnet diesen Abschnitt der Reaktion deshalb auch als Protestphase. Für die Trauerarbeit ist zu beachten, dass vor der Trauer meist der akute, oft schreiende Verlustschmerz einsetzt, gefolgt von einer schmerzenden, intensiven Trauer mit einem oft laut schluchzenden Weinen. Im Gehirn entsteht der körperliche und emotionale Schmerz im sogenannten periaquäduktalen Grau im Mittelhirn, in der Insula und im anterioren cingulären Cortex. Diese im emotionalen Gehirn liegenden Regionen bilden das Verlustschmerzzentrum. Der Verlustschmerz zeigt sich im Schreien und Weinen und soll die verlorengegangene Bindungsperson herbeirufen.
Kommt nun trotz der Paniksignale und des Protestes die wichtige Bezugsperson nicht mehr zurück, setzt allmählich die Verzweiflungsphase ein, in der der wütende und schreiende Protest in ohnmächtige Hilflosigkeit und Verzweiflung, dann in Resignation und schließlich in einen stillen Rückzug in sich selbst umschlägt. Den gesamten Prozess bezeichnen wir als Bindungstrauma, bei dem ein zentrales überlebensnotwendiges Bedürfnissystem verletzt wird.
Erwachsene erleben durch die bleibende Abwesenheit des verstorbenen nahen Menschen eine verzweifelte Trauer, die oft von einem leisen Weinen und Wimmern begleitet wird. In dieser leisen und doch intensiven Trauer liegt die Chance, den Verlust zu realisieren, aber auch das Risiko, über die Resignation in eine Depression zu geraten.
Bei einem Verlusttrauma reagieren und interagieren nun beide neurobiologisch angelegten Systeme des Organismus und verstärken sich gegenseitig (vgl. Kapitel 4.3). Dies erklärt die Intensität des Erlebens bei einem traumatischen Verlust und das mögliche Risiko eines destruktiven Verlaufes dieser zweifachen psychophysiologischen Reaktion.
2.2Dissoziative und andere peritraumatische Reaktionen bei einem traumatisierenden Verlust
Die unmittelbare Traumareaktion noch in der akuten Traumasituation, auch als peritraumatische Reaktion bezeichnet, bewirkt nun folgende dissoziative Reaktionen, in denen Aspekte des Erlebens als abgetrennt und nicht zugänglich erlebt werden:
•Derealisation: Die Hinterbliebenen erleben die akute Verlustsituation als nicht real. Die Realität des Todes des nahen Menschen wird als albtraumartig und fern, als fremd und absurd empfunden. Sie erleben sich oft wie in einem falschen Film, der nicht in der Jetzt-Realität spielt, wie unter einer Glasglocke oder hinter einer Glaswand, die sie von einer sie nicht betreffenden schrecklichen Realität trennt. Häufig können sie beispielsweise die Todesnachricht nicht verstehen oder nicht glauben und verlangen nach deren Überprüfung, z. B. durch Anrufe in der Klinik. Die Klientin im obigen Fallbeispiel 2 erlebt nicht nur den Tod ihres Sohnes, sondern ihre ganze Situation und sich selbst als unwirklich und irreal.
•Depersonalisierung: Die Hinterbliebenen erleben sich nicht mehr in ihrem eigenen Selbst zu Hause. Dieses erscheint ihnen eigenartig fremd, sodass sie nicht mehr sie selbst sind. Sie stehen neben sich, so als beträfe der Tod des nahen Menschen nicht sie selbst, sondern jemand anderen. Es fühlt sich an, als wären sie eine andere Person, die das soeben Gesehene oder Gehörte nicht selbst erlebt.
•Desomatisierung: Die Hinterbliebenen fühlen sich nicht mehr im Körper und erleben oft eine Out-of-body-Erfahrung, in der sie sich wie von außen sehen. Der eigene Körper ist nicht mehr fühlbar und wird nicht mehr als Ort des eigenen Ichs erlebt. Vielmehr ist er fremd, manchmal verzerrt oder kalt und fühllos.
•Numbing und Deemotionalisierung: Hinterbliebene fühlen in der Verlusttrauma-Situation den Tod des nahen Menschen wie einen Schlag gegen den Kopf oder einen Tritt in die Magengrube. Beides betäubt sie, und es stellt sich das Erleben einer dumpfen Fühllosigkeit ein, das sogenannte Numbing. In dieser Betäubung werden die Gefühle nicht oder nur sehr flach erlebt.
•Freezing und Erstarrung: Hinterbliebene beschreiben, wie ihre Gefühle und alle Körperempfindungen einfrieren. Manchmal stellen sich ein Frieren und ein aus dieser erlebten Kälte entstehendes Zittern ein. Die Muskeln, besonders die Mimik und die Augenmuskeln, verhärten sich bis zur Erstarrung.
•Paralysierung und Lähmung: Die Betroffenen fühlen sich wie gelähmt, so »als hätte ich Blei in den Gliedern«, aber auch das Denken und Sprechen ist gelähmt und blockiert. Oft scheinen die Beine einzuknicken oder wegzusacken, sodass ein Sturz ins Bodenlose droht. Dies kann zur tatsächlichen Ohnmacht führen.
•Unwillkürliches und automatisches Funktionieren: Die meisten Betroffenen funktionieren in der traumatisierenden Verlustsituation wie im Autopiloten. Scheinbar unberührt können sie handeln und funktionieren. Sie reagieren völlig rational und können die situativen Herausforderungen bestens bewältigen. Hier setzen lange eingeübte Handlungsroutinen als Notfallprogramme ein, die ohne kognitive Reflexion ablaufen können. Die Hinterbliebenen erscheinen von außen gesehen als sehr stark. Später allerdings bricht der Verlustschmerz diesen Funktionsmodus auf, sodass dann die durchbrechenden Emotionen oft zu einem überraschenden Kollaps führen.
•Bizarres und stereotypes Verhalten: Bisweilen scheinen die unwillkürlichen Handlungsmuster nicht zur akuten Verlustsituation zu passen. Manche Betroffenen lachen bei der Mitteilung der Todesnachricht oder wollen deren Überbringer aus der Wohnung werfen. Damit scheint der Organismus den Verlustschmerz abzuwehren und ihn in sein Gegenteil zu verkehren. Oft wird er auch in scheinbar unpassendes stereotypes Verhalten umgesetzt, wenn Hinterbliebene in Gegenwart des Krisenteams beispielsweise beginnen zu putzen oder die Zeitungen zu ordnen.
•Analgesie und Hyperalgesie: Die Ausschüttung insbesondere der Endorphine sorgt dafür, dass der Verlustschmerz zunächst nicht gespürt, sondern analgetisiert wird. Bricht der Verlustschmerz aber durch, wird dieser intensiv am ganzen Körper erlebt. Hinterbliebene beschreiben, dass ihr ganzer Körper schmerzt und der Körper ganz Schmerz ist. Hinterbliebene erleben also sowohl eine Analgesie als auch eine Hyperalgesie.
•Hypermnesie und Amnesie: Hinterbliebene erinnern häufig sehr genau winzigste Details des Sterbens und des Todes des nahen Menschen. Diese Details werden ins limbische System eingebrannt, sind kaum zu löschen und dominieren immer wieder das Erleben. Anderes dagegen kann aufgrund der Blockade des für die Abspeicherung zuständigen Hippocampus nicht im episodischen Gedächtnis abgespeichert werden oder wird über die Dissoziation abgespalten.
•Zeitverzerrung: Die Zeitwahrnehmung ist in der Verlusttrauma-Situation extrem verzerrt. Die Zeit wird häufig zugleich als in Zeitlupentempo verlangsamt und als beschleunigt erlebt. Häufig scheint sie stillzustehen, oder die Hinterbliebenen erleben sich als aus der Zeit gefallen und zeitlos.
Diese unmittelbaren, in der Verlustsituation auftretenden Reaktionen sind Ausdruck des evolutionsbiologisch angelegten Totstellreflexes als dem letzten Versuch eines Überlebens angesichts einer Situation, in der der nahe Mensch nicht überlebt hat und der mit ihm verbundene Angehörige glaubt, dieses psychisch nicht überleben zu können. Wir können diese Reaktionen auch als Trancereaktionen beschreiben, in denen das wache, reflektierte Bewusstsein weitgehend ausgeschaltet ist. Stattdessen herrscht ein unwillkürliches, vom limbischen System beherrschtes automatisiertes, von der äußeren Wirklichkeit weitgehend abgekoppeltes und damit sich schützendes Erleben vor.
Üblicherweise geht man in der Traumapsychologie davon aus, dass die peritraumatischen, also die unmittelbaren Traumareaktionen nach etwa sechs Monaten abklingen (Maercker 2013). Dies ist aber bei Verlusttraumata so gut wie nie der Fall, da die Traumareaktionen von den Verlust- und Trauerreaktionen immer wieder getriggert werden und damit über lange Zeit erhalten bleiben. Zu den beschriebenen dissoziativen Traumareaktionen kommen in aller Regel weitere Traumafolgen wie Flashbacks oder eine erhöhte Schreckhaftigkeit. Diese längerfristigen Verlusttrauma-Reaktionen lernen wir in Kapitel 4.2 näher kennen.
2.3Das Verlusttrauma als prolongiertes Monotrauma
In der Psychotraumatologie unterscheiden wir verschiedene Arten von Traumatisierungen. Dies hilft uns, die verschiedenen Traumata mit ihrer unterschiedlichen Dynamik zu verstehen:
•Monotraumata: Ein Monotrauma wird durch eine einmalige, zeitlich begrenzte traumatische Erfahrung wie das einmalige Miterleben eines Überfalls oder eines eigenen nicht tödlichen Autounfalls verursacht.
•Sequenzielle Traumata oder Komplextraumatisierung: Hier findet über einen längeren Zeitraum eine wiederholte, fortgesetzte Traumatisierung statt, z. B. die wiederholte körperliche Gewalt des alkoholkranken Vaters gegenüber seinen Kindern oder die Folter in einer mehrjährigen Gefangenschaft.
Ein traumatischer Verlust ist in aller Regel zunächst als Monotrauma zu verstehen, weil der eintretende Tod des nahen Menschen ein singuläres, einmaliges Ereignis darstellt. Allerdings endet damit die Traumatisierung nicht, vielmehr wiederholt sich der traumatische Verlust in der immer wieder erlebten Abwesenheit des Verstorbenen. Letztere wird zwar meist nicht mehr so intensiv erlebt wie das Todesereignis selbst, aber sie stellt aufgrund der eingetretenen Vulnerabilität der Hinterbliebenen eine wiederholte Traumatisierung dar. Dazu kommen sekundäre Verluste, etwa die Distanzierung von bisherigen Freunden oder der Verlust der Vollständigkeit der Familie, die wiederum den Verlust aktualisieren und die Verlusterfahrung verlängern. Damit kommen wir zu einer dritten Kategorie, die zwischen dem einfachen Monotrauma und einem sequenziellen Trauma liegt:
•Verlusttrauma als prolongiertes Monotrauma: Ein Verlusttrauma ist zunächst meist ein einmaliges, auf einen begrenzten Zeitraum bezogenes traumatisierendes Ereignis; insofern können wir von einem Monotrauma sprechen. Allerdings werden dieses Ereignis und die damit verbundenen Traumareaktionen über längere Zeit, meist bis zu 18 Monate nach dem Ereignis, durch die allmähliche Realisierung der Abwesenheit des nahen Menschen und den einsetzenden Verlustschmerz wiederholt. Deshalb sprechen wir von einem prolongierten Trauma. Auch als Bindungstrauma geht das Verlusttrauma auf die einmalige Erfahrung des Verlassenwerdens zurück, wobei das Verlassensein andauert. Deshalb können wir auch von einem prolongierten Monotrauma des Bindungssystems reden.
Merke!
Ein Verlusttrauma ist als prolongiertes Monotrauma zu verstehen, weil das wiederholte Erleben der realen äußeren Abwesenheit des Verstorbenen den traumatisierenden Verlust erneuert.
Wir müssen also bei einem Verlusttrauma von einem verlängerten Monotrauma sprechen, das sowohl gegenüber dem Monotrauma (wie dem Erleben eines eigenen Autounfalles) als auch gegenüber dem komplexen Trauma (wie beispielsweise bei über längere Zeit zugefügter Folter) eine eigene Dynamik hat.
2.4Das Verlusttrauma als komplexes Man-involved- Trauma
Eine weitere wesentliche Unterscheidung bei verschiedenen Traumata macht die Psychotraumatologie in Hinblick auf die Verursachung eines Traumas:
•Non-man-made-Traumata: Diese Traumata werden nicht von Menschen, sondern von äußeren Ereignissen wie z. B. durch einen Unfall, eine lebensverkürzende Erkrankung, plötzliche medizinisch letale Ereignisse wie einen Herzinfarkt oder durch Naturkatastrophen wie Erdbeben oder Blitzschlag verursacht.
•Man-made-Traumata: Die durch Menschen, insbesondere durch Bezugspersonen zugefügten Traumata wie sexuelle oder körperliche Gewalt durch nahe Bezugspersonen, Überfälle, Gewalt und Folter bewirken neben der unmittelbaren Traumatisierung auf der Bindungsebene einen tiefen Vertrauensverlust in Beziehungen. Hier liegt dann meist auch ein sequenzielles Trauma im Bindungssystem vor.
Auch für Verlusttraumata ist die hier angewandte Unterscheidung hilfreich. So sind die traumatisierenden Verluste bei einer Naturkatastrophe wie dem Tsunami an Weihnachten 2004 nicht von Menschen, sondern durch die entfesselten Kräfte der Natur verursacht.
Dabei dürfen wir aber nicht übersehen, dass auch hier – wie bei praktisch allen traumatisierenden Verlusten – Menschen beteiligt sind. So fragen Hinterbliebene nach dem Tsunami, warum es kein Tsunami-Alarmsystem gab oder warum die Hotels so nahe am Ufer gebaut waren. Schließlich überlegen manche Angehörige, ob sie am Tod des nahen Angehörigen nicht mitschuldig sind, weil sie nach Indonesien gefahren waren oder zur Stunde der Katastrophe einen Ausflug an das Meer gemacht hatten. Manche fragen, warum sie ihr kleines Kind in den Flutwellen nicht festhalten konnten, und fühlen sich so unmittelbar schuldig am Tod ihres Kindes.
Insofern sind bei Verlusttraumata aus Sicht der Hinterbliebenen fast immer andere Menschen, oft auch die Hinterbliebenen selbst, involviert, die dieses Trauma kompliziert machen.
•Verlusttrauma als komplexes Man-involved-Trauma: Da bei einem Verlusttrauma meist andere, häufig auch die Hinterbliebenen selbst, involviert, oft sogar kausal verursachend beteiligt sind, können wir von einem komplexen Man-involved-Trauma sprechen, bei dem die Beziehung zwischen dem Verstorbenen und dem Hinterbliebenen durch den traumatisierenden Verlust kompliziert wird. Dies bindet die Hinterbliebenen auf eine komplexe, oft unlösbare und destruktive Weise an den Verstorbenen und seine Traumatisierung bei seinem Sterben.
Merke!
Bei traumatisierenden Verlusten ist die direkte kausale oder indirekte Beteiligung von Menschen praktisch immer ein verstärkender und verkomplizierender Faktor. Deshalb können wir von einem komplexen Man-involved-Trauma sprechen.
Dabei gibt es verschiedene Grade der menschlichen Beteiligung am Verlust bis dahin, dass das Verlusttrauma wie bei einem Mord auch zu einem Man-made-Trauma wird.
Je mehr andere Menschen, der Verstorbene selbst z. B. als Suizidant oder die Hinterbliebenen, am Sterben und Tod beteiligt, mitverantwortlich oder direkt für den Tod des nahen Menschen verantwortlich sind, desto massiver wird der Tod des nahen Menschen als komplexes Man-involved-Verlusttrauma erlebt. Je stärker der Verlust als Man-involved- oder auch als Man-made-Trauma erlebt wird, desto massiver und komplizierter sind die Traumatisierung der Hinterbliebenen und die innere Beziehung zum Verstorbenen, sodass das Verlusttrauma zu einem komplexen Trauma wird.
Wir müssen aber auch den Unterschied zu einem komplexen sequenziellen Man-made-Trauma wie bei sexueller Gewalt oder bei der Folter deutlich machen. Hier gibt es im Unterschied zum Verlusttrauma immer ein ausbeutendes, missbräuchliches, bewusst schädigendes, das Vertrauen vernichtendes Verhältnis zum Opfer, das meist über längere Zeit andauert. Hier wird das Bindungssystem über die Ausbeutung und den Vertrauensmissbrauch massiv und nachhaltig gestört. Bei einem Verlusttrauma wird das Bindungssystem zwar über den plötzlichen Entzug einer wichtigen Bindungsperson und den Abbruch der äußeren Beziehung auch traumatisiert, aber das Wiederfinden einer inneren Beziehung zum Verstorbenen und die Begleitung durch andere Bindungspersonen können das Bindungstrauma mildern. Über die Involvierung von Menschen beim Tod des nahen Menschen wird auch das Bindungstrauma komplex, aber deutlich weniger massiv als bei einem Bindungstrauma durch sexuelle oder körperliche Gewalt über längere Zeit. Hier wird das Bindungssystem durch die Abhängigkeit vom Täter einerseits und das dadurch entstehende Misstrauen gegenüber Menschen andererseits fundamental gestört. Insofern kann man mit aller Vorsicht sagen, dass die Therapie eines komplexen Man-made-Traumas über längere Zeit wie beim sexuellen Missbrauch schwieriger zu behandeln ist als ein prolongiertes Man-involved-Verlusttrauma.
2.5 Interventionen: Die Diagnostik der akuten Traumareaktionen
In diesem Schritt, der meist im zweiten Gespräch stattfindet, greifen wir nun die von den Betroffenen berichteten traumatisierenden Erfahrungen in der Verlustsituation und die dabei entstandenen peritraumatischen Reaktionen auf oder thematisieren sie von unserer Seite aus.
•Benennen oder Erfragen der Traumareaktionen: Ausgehend von unserem Wissen über die Abläufe des Sterbens und Todes des nahen Menschen, können wir auf verschiedene peritraumatische Erfahrungen wie das Numbing oder die Derealisierung zurückschließen und diese dann entsprechend erfragen oder von uns aus direkt, aber einfühlsam benennen.
•Anerkennen der Traumareaktionen: Wir bestätigen die beschriebenen Traumareaktionen als zu einem Verlusttrauma gehörig und validieren sie damit. Wir beschreiben sie als Reaktionen, die versuchen, mit dem Schrecklichen umzugehen.
•Normalisieren der Traumareaktionen: Die Traumareaktionen werden in dem Sinne normalisiert, dass ein traumatisierender Tod eines nahen Menschen auch bei anderen Menschen dieselben Reaktionen ausgelöst und bewirkt hätte. Sie werden als allgemein menschliche Reaktionen beschrieben, die wir mit allen Menschen teilen.
•Angemessenheit der Reaktion würdigen: Die Traumareaktionen werden als angemessene Reaktion auf das, was mit dem Verstorbenen (!) und mit den Hinterbliebenen geschehen ist, gewürdigt. Sie sind Ausdruck des Schrecklichen und Unbegreiflichen, das dem nahen Menschen und damit den Hinterbliebenen widerfahren ist.
•Erklären der Traumareaktionen: Wir beschreiben die Traumareaktionen als unwillkürliche Reaktion des Organismus, die deshalb auch nicht willentlich steuerbar oder kontrollierbar sind. Wir erklären knapp und auf einfache Weise die Reaktionen des Kampf- und Fluchtsystems und des Bindungssystems.
•Würdigen der Traumareaktionen als Schutz: Wir beschreiben die Traumareaktionen, insbesondere die Dissoziationen, das Freezing und das Numbing, als Schutzmaßnahme des Organismus: Erstens schützen sie vor der schrecklichen Realität des Verlustes, zweitens dämpfen sie den Verlustschmerz und die intensive Trauer. Dabei sucht der Verlustschmerz über intensive Attacken immer wieder Wege, sich zu zeigen und zu äußern.
Wir benennen auch die Nebenwirkungen des Schutzes, so z. B., dass die Betäubung auch die innere Nähe und die Liebesgefühle zum Verstorbenen dämpfen oder verhindern können.
•Wahrnehmen, Annehmen und Geltenlassen der Traumareaktionen: Wir laden die Hinterbliebenen ein, die Traumareaktionen immer wieder genau wahrzunehmen und sie in einem Trauma-Trauer-Tagebuch auch schriftlich zu beschreiben und festzuhalten. Wir bitten die Hinterbliebenen, nicht gegen die Traumareaktionen zu kämpfen, sondern sie anzunehmen, mit ihnen zu gehen und sie damit gelten zu lassen.
•Öffnen der Traumareaktionen für Veränderung und Transformation: Wir achten darauf, dass wir die Traumareaktionen und -folgen nicht festschreiben, sondern sie als veränderbar und sich selbst verändernd beschreiben. Die Traumareaktionen werden allmählich zurückgehen und sich lösen, sodass die Betroffenen sich wieder frei und wieder mehr sich selbst fühlen werden. Allerdings werden dann auch – entgegen den Erwartungen der Betroffenen und der sozialen Umwelt – der Verlustschmerz und die Trauer intensiver.
•Vorbereitung auf die nächsten Prozesse: Wir bereiten die Hinterbliebenen vorsichtig darauf vor, dass der Verlustschmerz und die Trauer zunächst intensiver und schmerzlicher werden. Wir benennen beide nun intensiver werdenden Gefühle als Ausdruck der schmerzenden Liebe zum Verstorbenen. Wir stellen auch in Aussicht, dass mit der Trauer, die abfließen wird, zugleich auch die Liebes- und Beziehungsgefühle und damit die innere Beziehung zum Verstorbenen klarer und stärker werden.
3Das bipersonale Verlusttrauma – Das Trauma des Verstorbenen und das Trauma der Hinterbliebenen
Fallbeispiel 3: Wie die tödlichen Verbrennungen der Tochter unendlich schmerzen
Die 17-jährige Tochter verabschiedet sich fröhlich von ihren Eltern. Stunden später stehen die Polizei und ein Notfallseelsorger vor der Haustüre und teilen ihnen mit, dass ihre Tochter tödlich verunglückt ist. Sie war im Übermut auf eine Lokomotive gestiegen und wurde dann vom elektrischen Lichtbogen verbrannt. Die Eltern fragen sich immer wieder, was ihre Tochter in ihren letzten Sekunden erlebt und ob sie gelitten hat. Sie leiden mit ihr und ihren Verbrennungen. Sie wollen die Gedanken, wie sich die Verwundungen für ihre Tochter anfühlen, nicht zulassen, und dennoch drängen sie sich immer wieder auf. Das mögliche Leiden ihrer Tochter bei der Verbrennung ist für die Eltern unerträglich, und beide leiden grenzenlos und verschmelzend mit ihrer Tochter. Ihr ganzes Denken und Fühlen drehen sich um ihre Tochter, um ihren Tod durch die Verbrennung und die vorgestellten Bilder von der Verbrennung, die sich immer wieder aufdrängen. Auch die Tatsache, dass ihre Tochter nicht mehr leben darf und das zukünftige Leben nicht mehr erleben kann, lässt bei den Eltern immer wieder Entsetzen und intensives Mitleiden aufflammen.
Fallbeispiel 4: Der Säugling im Brutkasten darf nicht leben
Der Säugling kommt mit vielen Komplikationen zu früh zur Welt. Die Eltern sehen den Jungen im Brutkasten an vielen Schläuchen und medizinischen Apparaturen angeschlossen. Sie spüren ein tiefes Mitgefühl für ihren Jungen, ihn so hilflos um sein Leben ringen zu sehen. Sie stellen sich auch bildlich vor, wie die notwendigen medizinischen Eingriffe vorgenommen werden und wie ihr Junge dabei leidet. Nach fünf Tagen stirbt der Junge. Nach einem halben Jahr drängen sich den Eltern immer wieder die Bilder vom hilflosen kleinen Säugling im Brutkasten auf. Die Mutter sagt: »Mein kleines Kind so leiden zu sehen, ist das Schrecklichste, was ich erlebt habe.« Und der Vater ergänzt: »Die Bilder von unserem Jungen an diesen Schläuchen und Apparaten sind auch heute noch kaum auszuhalten.«
Worin unterscheidet sich nun eine Traumatisierung durch einen traumatischen Verlust von anderen Traumatisierungen? Anders gefragt: Was ist das Spezifische eines Verlusttraumas? Diese Frage können wir am besten aus einer systemischen und hypnosystemischen Perspektive beantworten. Für Nichtbetroffene ist die Antwort auf diese Frage vielleicht verstörend, zumindest aber überraschend, für die Hinterbliebenen selbst ist die Antwort sofort klar und eindeutig:
Wenn wir die Beziehungsperspektive einnehmen, dann ist aus Sicht der Hinterbliebenen der Verstorbene der eigentlich Traumatisierte. Das wird auch an den beiden obigen Fallbeispielen im Erleben der Eltern sehr deutlich. Die beiden Eltern fühlen intensiv mit ihrer Tochter und ihren Verbrennungen und sind mit ihren Gedanken ganz bei der Tochter. Ihre eigene Traumatisierung ist wegen der Dissoziation nicht zugänglich und für sie auch völlig nebensächlich. Stattdessen leiden sie am und mit dem tödlichen Trauma ihrer Tochter. Auch das sichtbare Ausgeliefertsein ihres kleinen Jungen als Säugling ruft bei beiden Eltern ein tiefes Mitgefühl bis zur Identifikation hervor. Dieses – schließlich vergebliche – Mitleiden wird durch den Tod des Jungen tief in das emotionale Gehirn eingeschrieben. Das zeigt sich auch in den belastenden Bildern, von denen sie sich aus Loyalität zu ihrem verstorbenen Sohn auch nicht distanzieren wollen.
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