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2 Soziale Arbeit und Psychotherapie – ein schwieriges, jedoch auch fruchtbares Verhältnis
Maren Bösel, Silke Birgitta Gahleitner und Helmut Pauls

Der Einfluss von sozialen Faktoren auf die Entstehung von Krankheiten und die Forderungen nach geeigneten Konzepten der Sozialen Therapie rückten bereits vor über 100 Jahren in das Blickfeld von Medizin und Sozialer Arbeit. Den Menschen in seiner Ganzheit mit Körper, Geist und Seele zu sehen, forderte bereits Krehl (1898) als einer der ersten Mediziner. Er übernahm 1907 die Leitung der Medizinischen Klinik in Heidelberg (vgl. Gänshirt, 1986). Weizsäcker als Schüler von Krehl führte die Abteilung in seinem Sinne weiter und installierte die Soziale Therapie 1947 als Methode in der Behandlung von psychosomatischen PatientInnen. Er sah die Sozialtherapie als ärztliche Therapie für PatientInnen, bei denen die psychotherapeutische Behandlung nicht zum Erfolg führt. In diesen Fällen sollte versucht werden, die sozialen Faktoren der PatientInnen zu verändern, die zum Krankheitsgeschehen geführt hatten.

Weizsäcker (1947, 1930/1986) schreibt in seinen Ausführungen zwar die Soziale Therapie als Aufgabe den ÄrztInnen zu und nicht der Sozialen Arbeit, dennoch hat er mit seinem sozialen Verständnis von Gesundheit und Krankheit einen wichtigen Beitrag für die Soziale Arbeit geleistet, auch wenn die Würdigung seiner Arbeit vorrangig im Bereich der psychosomatischen Medizin erfolgte und bis heute erfolgt (vgl. Hahn, 2014). Mitscherlich wiederum als Schüler Weizsäckers gründete 1950 die erste Psychosomatische Klinik (vgl. Bräutigam, 1986). Dort wurde begonnen zu untersuchen, welche seelischen und sozialen Faktoren zur Entstehung von neurotischen, psychosomatischen und organischen Krankheiten führen können. Bereits in den 1970er-Jahren unterstützte eine Sozialarbeiterin die Arbeit der behandelnden ÄrztInnen und PsychologInnen in der dortigen Klinik.

Auf dem Gebiet der Sozialen Arbeit machten Anfang des 20. Jahrhunderts Richmond (1917) und Salomon (1926/2002) mit der Forderung nach Konzepten Sozialer Therapie aufmerksam. Sie empfahlen, dass soziale Kontextfaktoren routinemäßig im Verlauf eines diagnostischen Prozesses erhoben werden und somit in der Planung der daraus folgenden Interventionen Beachtung finden. Nach ihrer fachlichen Einschätzung war es für die Planung der Interventionen notwendig zu verstehen, wie man Menschen darin unterstützen kann, sich in den Gegebenheiten ihrer Umwelt zurechtzufinden und sich darin zu behaupten, bzw. inwiefern der Schwerpunkt auf der Umgestaltung der sozialen Rahmenbedingungen liegen sollte, damit sich KlientInnen entfalten können.

In den USA entwickelte sich in den 1920er- und 1930er-Jahren eine fruchtbare Begegnung von Psychotherapie und Sozialer Arbeit (detailliert rekonstruiert von Heekerens, 2016): Rank, Robinson und Taft waren wichtige Wegbereiter der Humanistischen Schule im Kontext von Social Case Work und »Functional School«.¹ Diese Arbeiten hatten weitreichenden Auswirkungen auf die Konzepte von Rogers (1957) zur Klientenzentrierten Therapie, auf das Psychodrama und die Gestalttherapie.

Trotz dieser historischen Traditionen und mannigfaltigen Versuche der Annäherung ist das Verhältnis zwischen Sozialer Arbeit und Psychotherapie in Deutschland und dem deutschsprachigen Raum nach wie vor von Spannungen charakterisiert (in den USA gibt es traditionell ein wesentlich offeneres Verhältnis, dort gehört eine Mehrheit der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten dem Berufsstand der Social Worker an). Im Folgenden wird sich diesem Phänomen von verschiedenen Seiten aus angenähert.

2.1 Professionstheoretische Verbindungslinien und Differenzen

Soziale Arbeit befasst sich mit der »Bearbeitung gesellschaftlich und professionell als relevant angesehener Problemlagen« (Klüsche, 1999, S. 44) und verweist damit im Gegensatz zu Medizin und Psychologie auf einen parteilichen, sozialpolitisch ethischen Auftrag (vgl. hier und im Folgenden, falls nicht anders genannt, Gahleitner & Pauls, 2010). Dies bedingt unterschiedliche Professionalisierungslinien und Institutionalisierungsmodalitäten (Gildemeister & Robert, 2005, S. 1908). In den aktuell voranschreitenden gesellschaftlichen Exklusions- und Fragmentierungsprozessen benötigen Fachkräfte der Sozialen Arbeit, die mit Menschen in biopsychosozialen Notlagen arbeiten, daher Konzepte der Bewältigungsunterstützung, mit denen sie Anschluss an die biografischen Erfahrungen einschließlich der lebensweltlichen Bedingungen ihrer AdressatInnen finden (Keupp, 1991). Seit der Einrichtung des Psychotherapeutengesetzes (1998) hat die aus dem Gesundheitswesen finanzierte Psychotherapie an diese Entwicklung mehr und mehr den Anschluss verloren. Die aufwendige zugehende und netzwerkintensive Arbeit ist in den Kassenverträgen nicht vorgesehen und in der ambulanten Psychotherapiepraxis kaum zu leisten (Gahleitner, Borg-Laufs & Zurhorst, 2008).

Folgt man empirischen Befunden, ist der Bedarf an genau diesem doppelt fokussierten Angebot (Geißler-Piltz, Mühlum & Pauls, 2005) jedoch steigend und kann ohne eine hinreichende Förderung der individuellen Lebenslage mit ihren psychosozialen Faktoren ebenso wenig beantwortet werden wie durch eine zu enge Fokussierung auf psychophysische Aspekte (Pauls, 2011/2013). Psychosoziale Praxis muss daher – in einem gekonnten interdisziplinären und interprofessionellen Konzert – in der Lage sein, beide Aspekte miteinander zu verknüpfen. In diesem Zusammenhang hat Soziale Arbeit die Aufgabe, neben anderen wichtigen Kompetenzen auch therapeutische bzw. therapeutisch beratende Qualitäten in den Hilfeprozess einzubringen (Pauls & Reicherts, 2014). Diese Kompetenz – im Sinne einer »socially sensitive therapy« (Milne, 1999, S. 110) – verortet Soziale Arbeit als souveräne Disziplin im Sozial- und Gesundheitswesen, ohne ihren professionellen Auftrag »beruflich geleisteter Solidarität mit Menschen … in sozialen Notlagen« (DBSH, 1997, S. 1) zu verraten.

Die Notwendigkeit, sich Kenntnisse über psychotherapeutische Konzepte anzueignen, um in psychosozialen Feldern der Berufspraxis gewappnet zu sein, wird aktuell immer wieder in Seminaren mit Studierenden Sozialer Arbeit und im Fachdiskurs erörtert. Allerdings gibt es hier nach dem Bruch durch die nationalsozialistische Diskreditierung einer therapeutisch orientierten (Psycho-)Sozialen Arbeit (und der jüdischen ProtagonistInnen wie Salomon, Wronsky, Kronfeld) einen weiteren geschichtlichen Bruch, der das Verhältnis der Sozialen Arbeit zu den medizinischen und psychologischen Disziplinen und Professionen in Deutschland bis heute beeinträchtigt. Insbesondere in den 1970er-Jahren übten SozialwissenschaftlerInnen Kritik an sog. pathologisierenden Konzeptionen und Praktiken. Damit wurde auch in Deutschland – in der Folge der 68er-Bewegung – eine Kontroverse innerhalb der Sozialen Arbeit ausgetragen, die Goldstein (1980) bei den Debatten um die Etablierung der Clinical Social Work in den USA mit den Begriffen »people helper« versus »societal changer« (S. 173) beschrieben hatte. Im Zentrum der Kritik standen die »Individualisierung sozialer Problemlagen« (Galuske & Müller, 2005, S. 500) und die darin implizierte »Pathologisierung der Klienten« (ebd.; vgl. auch Meinhold, 2005).

Eine fatale Folge dieser bedeutsamen »kritischen« Wende der Sozialen Arbeit (Thole, 2005) bestand jedoch darin, dass das disziplinär entstandene Vakuum in der Praxis der Fallarbeit von vielen SozialarbeiterInnen durch psychotherapeutische Fortbildungen inkl. eines Identitätswechsels dorthin gefüllt wurde (Geißler-Piltz et al., 2005). Nach Ohling (2015) war eine wichtige Ursache dieser Entwicklungen die in Deutschland tradierte »Identitätskrise« der Profession Soziale Arbeit. Die »direct practice« (Goldstein, 1980, S. 175) der »people helper« (ebd., S. 180), die in den 1970er-Jahren in den USA ein spezifisches sozialarbeiterisches Profil in der Clinical Social Work fand, entwickelte sich in Deutschland zunächst nicht selten weiter von den Aufgaben der Sozialen Arbeit weg, nicht – wie gefordert – zu den Kernproblemen benachteiligter Lebenslagen und sozialer Teilhabe im Kontext psychischer Störungen und Erkrankungen hin (Gahleitner, 2006). Mit dem Entstehen der Klinischen Sozialarbeit in Deutschland seit Mitte der 1990er-Jahre wurde der Arbeit an der sozialen Dimension menschlichen Seins sowie der Arbeit am Verhalten und an den Verhältnissen eine neue (teil)disziplinäre Bleibe geboten, sodass klinisch-therapeutisch arbeitende SozialarbeiterInnen nicht mehr durch eine psychotherapeutische Weiterbildung notwendigerweise die soziale gegen die psychische Dimension austauschen mussten. Ohling (2015) zeigt das bereichernde Potenzial einer solcherart orientierten Sozialarbeit exemplarisch im Kontext von Gesundheitsarbeit, Suchtkrankenhilfe, aufsuchender Familientherapie oder multisystemischer Familientherapie.

Mit der Einführung des Psychotherapeutengesetzes (1998) wurde zudem das Verständnis von Psychotherapie als verordnungsfähige Kassenleistung auf die individuum- und störungszentrierte ärztliche und psychologische Psychotherapie eingegrenzt (Großmaß, 2004), obwohl laut Gutachten zur Lage der Psychotherapie (Meyer, Richter, Grawe, Graf von der Schulenburg & Schulte, 1991) in Deutschland für die Bundesregierung festgehalten worden war, dass ca. ein Drittel der Psychotherapien mit Erwachsenen durch SozialpädagogInnen bzw. SozialarbeiterInnen durchgeführt wurden (in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie waren beinahe 90 Prozent der »PsychagogInnen« aus dieser Berufsgruppe). Als fatal für die Zusammenführung der beiden professionellen Stränge erweist sich die Tatsache, dass nach dem Psychotherapeutengesetz Tätigkeiten, »die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstige Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben« (PsychThG, § 1 Abs. 3; Deutscher Bundestag, 1998), nicht zur Ausübung von heilkundlicher Psychotherapie gehören. Das Verhältnis zwischen Psychotherapie und Sozialarbeit in Deutschland ist von diesem Sachverhalt stark geprägt (vgl. zu diesem Diskurs u. a. Heekerens, 2016; Enders & Heekerens, 1994; Johach, 1993; Galuske & Müller, 2005; Gildemeister & Robert, 2005; Müller, 1995; Dörr, 2002; Eyferth & Neumann-Mehring, 1978; Pfannendörfer, 1991). Von sozialpädagogischer Seite werden dabei insbesondere die Abkehr von benachteiligten KlientInnengruppen, eine Verengung von komplexen soziopsychischen Problemdefinitionen und Hilfeformen sowie eine Vernachlässigung reflexiver Kritik in Bezug auf Machtverhältnisse befürchtet (vgl. zusammenfassend Müller, 1995). Bei genauerer Betrachtung finden sich jedoch viele Hinweise für gegenteilige Entwicklungen: Ohne die Präsenz der Sozialen Arbeit in therapeutischen Handlungsfeldern gäbe es eine beachtlich große KlientInnengruppe, die gar nicht oder nicht in der notwendigen Komplexität und methodischen Breite adäquat versorgt würde (vgl. u. a. Gahleitner, Borg-Laufs & Zurhorst, 2008; Köppel, 2005; Rauchfleisch, 1996/2004; Pauls, 2011/2013; Rutz & Pauls, 2017).

Will man es auf den Punkt bringen, könnte man sagen, Psychotherapie als »bewusster, geplanter, interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen … mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens« (Strotzka, 1975, S. 4) hat Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit zum Ziel. Soziale Arbeit befasst sich mit der »Bearbeitung gesellschaftlich und professionell als relevant angesehener Problemlagen« (Klüsche, 1999, S. 44) und verweist damit in Abgrenzung zu Medizin und Psychologie auf einen ethisch fundierten sozialpolitischen Auftrag. Gemeinsam ist diesen beiden Professionen eine »qualitative Differenz zu ›naturwüchsigem‹ sozialen Handeln« (Gildemeister & Robert, 2005, S. 1906). In der Sozialen Arbeit wird jedoch über das Erleben und Verhalten hinaus Verhalten in sozialen Verhältnissen adressiert (»person-in-environment«), soziale Integration und soziale Teilhabe sind das primäre Ziel. Eine (klinisch profilierte) Soziale Arbeit kann keinesfalls ausschließlich »objektive Problemverstrickungen« (ebd., S. 1904) bearbeiten, um die im Verlauf der Biografie internalisierten Folgen sozialer Probleme zu lösen (vgl. insbesondere Sommerfeld, Dällenbach, Rüegger & Hollenstein, 2016).

Im Abgrenzungsdiskurs der Sozialen Arbeit von psychotherapeutisch geprägten Konzepten und Kompetenzen (Galuske, 1998) ist allerdings nicht selten verloren gegangen, dass auch in der Psychologie, insbesondere der Gemeindepsychologie (vgl. u. a. Keupp, 1987, 1991; Kardorff, 1985) und Sozialpsychiatrie (Dörner & Plog, 1978), ein wesentlich umfassenderes Verständnis von Psychotherapie als Gesundheitsarbeit unter Einbezug des sozialen Kontextes existiert, das der Sozialen Arbeit in klinischen Handlungsfeldern sehr nahe steht (Pauls, 2011/2013). Hey (2000) kommentiert: »Psychotherapeutische Methoden basieren … auf systematisierten Formen personaler Interaktion bzw. Kommunikation, die sich hinsichtlich ihrer Grundkonzeptionen nicht für irgendeine Berufsgruppe monopolisieren lassen« (S. 186).² In den USA wurde eine Reihe zielgruppen- und arbeitsfeldspezifischer Ansätze aus sozialarbeiterischer Sicht unter Einbezug psychotherapeutischer Schulen erarbeitet (vgl. u. a. Dorfman, 1996; Turner, 1997). »Case Work« als einzelfallbezogene Beratung, Begleitung und Unterstützung in prekären Lebenslagen wurde ursprünglich aus der Psychoanalyse heraus entwickelt (Dörr, 2002, 2005; Neuffer, 1990).

Auch Dorfman (1996) stellte sich diesem Spannungsverhältnis ausdrücklich und prägte in den USA den Begriff der »psychotherapy plus« (S. 41). Dieses »plus« ist definiert durch die Vielzahl von Aufgaben der SozialarbeiterInnen, die – im Unterschied zu anderen Professionen – vermitteln, unterstützen, Ressourcen erschließen, erziehen, koordinieren, beraten und den Beratungs-/Behandlungsprozess erforschen und auswerten. Damit schloss sie an die Tradition »sozialer Diagnose« und »sozialer Therapie« der Pionierinnen Richmonds (1917, 1922) und Salomons (1926/2002) an. Eine Vielzahl von Beratungsstellen fußt auf und arbeitet aus dieser Perspektive mit psychotherapeutisch geprägten Ansätzen, Methoden und Techniken, die inzwischen auch in Deutschland für eine Reihe von Arbeitsfeldern und Zielgruppen der Sozialen Arbeit ausdifferenziert wurden (vgl. u. a. Pauls, Stockmann & Reicherts, 2014; Pauls, 2011/2013; Schaub, 2008; Schwendter, 2000; Herausgabebände »Klinische Sozialarbeit« von Dörr, 2002; Gahleitner & Hahn, 2008; Ortmann & Röh, 2008; Zeitschrift »Klinische Sozialarbeit – Zeitschrift für psychosoziale Praxis und Forschung« 2005 ff.). Professionelle Beziehungsarbeit, Gesprächsführung, Beratung, Soziotherapie und Krisenintervention sind ohne diese Wissensbestände gar nicht denkbar. Aus dieser Perspektive kann von der Psychotherapie sogar als »Spezialfall sozialer Beratung« (Crefeld, 2002, S. 32) gesprochen werden, bzw. klinisch orientierte Sozialarbeit könnte aus dieser Perspektive mit ihrer gelungenen Interdependenz von Psychodynamik und Soziodynamik (Schulze, 2006) als Dach für soziale Beratung und Therapie dienen (Crefeld, 2002; Dörr, 2002; Kling-Kirchner, 2000).

2.2 Möglichkeiten einer strukturellen Integration des Spannungsverhältnisses

Die Notwendigkeit, Soziale Arbeit in die psychotherapeutische Versorgung zu integrieren, ist zwar für viele Arbeitsfelder nicht gesetzlich verankert, dennoch gibt es aber oft Möglichkeiten der Integration. In der psychosomatischen Akutversorgung z. B. ist der sozialarbeiterische Anteil nicht so stark verankert wie im Bereich der stationären psychiatrischen Versorgung (vgl. Psych-PV: Deutscher Bundestag, 1998), aber es gibt durchaus Richtlinien, auf die man sich beziehen kann. Die allgemeine gesetzliche Verpflichtung von Krankenhäusern, ihren Versicherten soziale Betreuung und Beratung anzubieten und die poststationäre Nachsorge zu organisieren nach § 112 SGB V (vgl. Becker & Kingreen, 2016), kann auch für den Bereich der psychotherapeutischen Akutversorgung herangezogen werden. Darüber hinaus bietet der zur stationären Versorgung eingesetzte Katalog zur Kodierung von Operationen und Prozedurenschlüssel (OPS) des Deutschen Institutes für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) eine wichtige Grundlage für die Integration von Sozialarbeit in die psychotherapeutische Versorgung.

Sowohl in der Regelbehandlung wie auch bei der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Verhaltensstörungen bei Erwachsenen wird sogar erwartet, dass im Bereich der SpezialtherapeutInnen u. a. SozialarbeiterInnen im Behandlungsteam vertreten sind (DIMDI, 2016, 9-60 bis 9-64). Das Vorliegen von drohenden oder bestehenden psychosozialen Notlagen wird auch als kodier- und abrechnungswürdig benannt. Hierzu zählen nach OPS 9-646 folgende Situationen:

• »Klärung und Regelung gravierender finanzieller Notlagen (z. B. massive Verschuldung in Abhängigkeit von der jeweiligen sozialen Situation des Patienten, Privatinsolvenz oder verlorener Krankenversicherungsschutz)

• Klärung und Regelung bei unmittelbar drohender oder eingetretener Erwerbslosigkeit (z. B. Abmahnung, erfolgte Aussprache der Kündigung)

• Klärung und Regelung der Wohnsituation bei unmittelbar drohender oder eingetretener Obdachlosigkeit (z. B. hohe Zahlungsrückstände, erfolgte Kündigung der Wohnung oder Räumungsklage)

• Klärung und Regelung der Weiterversorgung abhängig betreuter Angehöriger (z. B. Kinder) bei unmittelbar fehlender Versorgung durch Dritte« (ebd.; 9-646).

Die in diesem Zusammenhang auftretenden Leistungen werden in der Regel von SozialarbeiterInnen und SozialpädagogInnen erbracht (»erhöhter Aufwand bei drohender oder bestehender psychosozialer Notlage bei Erwachsenen«; ebd.).

Als weitere richtungsweisende Grundlage für die Einbindung von sozialarbeiterischen Kompetenzen in die stationäre psychotherapeutische Versorgung dient die S3-Leitlinie »Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen« (DGPPN, 2013). Sie greift u. a. alltagsrelevante und soziale Themen auf, die in der Behandlung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen eine wesentliche Rolle spielen. Hierzu zählen die Bereiche Training von Alltags- und sozialen Fähigkeiten, Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben sowie Wohnangebote für psychisch kranke Menschen. Auch wenn die Leitlinie ihren Fokus sehr stark auf den Bereich der psychiatrischen Versorgung von schwer psychisch kranken Menschen legt, sind die genannten Bereiche der beruflichen Reintegration, der Stärkung der Alltagskompetenzen sowie Fragen der Unterstützung von selbstständigem Wohnen auch in der täglichen Arbeit auf einer psychosomatischen-psychotherapeutischen Station präsent.

Neben diesen vorliegenden Richtlinien, die den Einsatz von Sozialer Arbeit im Bereich der Psychotherapie auf der rechtlichen Ebene stützen, ist es jedoch notwendig, die beiden Disziplinen auch handlungstheoretisch einander anzunähern. Beratende sozialarbeiterische und therapeutische Aufgaben können nicht als einander ausschließend betrachtet werden, sondern weisen eine hohe Überschneidungsfläche auf, die sich interprofessionell hervorragend qualitätssteigernd nutzen lässt (vgl. z. B. für das Feld der Kinder- und Jugendhilfe Gahleitner, 2017; Romanowski & Pauls, 2017). Die gravierenden sozialen Probleme, die häufig mit den psychischen und psychosomatischen Erkrankungen verbunden sind, setzen die betroffenen PatientInnen und BehandlerInnen im Falle des Nichtgelingens der Verbindung sonst oft unter großen Handlungsdruck. Viele der damit verbundenen Herausforderungen scheinen im Rahmen einer Psychotherapie nur schwer lösbar und können zu Chronifizierung beitragen (vgl. für den Bereich der Suchtbehandlung eine exemplarische Falldarstellung bei Lammel & Funk, 2017).

PsychotherapeutInnen in ihrer täglichen Arbeit Handlungsstrategien zu vermitteln, um mit gravierenden sozialen Problemen ihrer PatientInnen einen fachlich adäquaten Umgang zu finden, ist daher von einer großen Bedeutsamkeit. In der psychotherapeutischen Versorgung zeigt sich jedoch, dass weder die Ausbildungsinhalte noch die beruflichen Rahmenbedingungen ärztlicher oder psychologischer PsychotherapeutInnen darauf ausgerichtet sind, hinreichende Kompetenzen zu erwerben, um den komplexen sozialen Problemen hochbelasteter PatientInnen angemessen begegnen zu können. Drei einander ergänzende Strategien scheinen vor diesem Hintergrund von hoher Relevanz, um sozialen Krisen von betroffenen PatientInnen adäquat zu begegnen: (1) die Steigerung der Sensibilität von PsychotherapeutInnen für das Erkennen von ernsthaften sozialen Krisen und der Kompetenzen in deren Begleitung, (2) die Verbesserung der Zusammenarbeit mit der Klinischen Sozialarbeit und (3) die Integration von sozialtherapeutischen Konzepten in einen psychotherapeutischen Gesamtbehandlungsplan (vgl. Bösel, Siegfarth, Schauenburg, Nikendei & Ehrenthal, 2014; Bösel, 2017)

In den nun folgenden Kapiteln im Abschnitt B und C wird vertiefend auf die genannten Strategien eingegangen. Abschließend kann zudem konstatiert werden, dass es im Bereich der Ausbildung von PsychotherapeutInnen in den letzten Jahren erste Ansätze gibt, dem Aspekt der sozialen Faktoren und den notwendigen Handlungsstrategien im Umgang mit ihnen einen höheren Stellenwert einzuräumen. So gibt es z. B. im Masterstudiengang Klinische Psychologie und Psychotherapie am Psychologischen Institut der Universität Kassel ein verpflichtendes Blockseminar zu dieser Thematik, und seit 2012 ist hierzu eine Lehrveranstaltungsreihe fester Bestandteil im Rahmen der Psychotherapieausbildung am HIP der Uniklinik Heidelberg. Es lässt also hoffen, dass die Professionen sich in der Zukunft weniger in Abgrenzung als in Zusammenarbeit definieren.

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1 Heekerens’ (2016) Explikationen zu den grundlegenden Konzepten der Functional School zeigen die Möglichkeiten eines sozial akzentuierten (psycho)therapeutischen Profils und heben besonders die Verschränkungen der Beziehungsarbeit mit Merkmalen sozialer Organisationen hervor.

2 Methodisch haben sich z. B. der humanistische (Rogers, 1957) und der systemische (Heekerens, 1990) Ansatz von Beginn an massiv von medizinischen Vorstellungen abgegrenzt und Psychotherapie stärker als psycho-soziale Beziehungsarbeit verstanden. Auch die Verhaltenstherapie hat sich in den 1980er-Jahren in der Sozialen Arbeit engagiert und ein psychosoziales Profil gezeigt (Schmitt, 1988).

3 Klinische Sozialarbeit und Sozialtherapie – Expertise Sozialer Arbeit in der Behandlung von Menschen mit und in sozialen und gesundheitlichen Multiproblemlagen
Dario Deloie, Helmut Pauls und Gernot Hahn
3.1 Problemstellung: Die »Hard-to-reach«-Klientel und ihre multiple Notlage

Die Klinische Sozialarbeit widmet sich seit mehreren Jahrzehnten aus biopsychosozialer Perspektive einer mehrfach belasteten Klientel, die oft für die Psychotherapie besonders schwer oder – zunächst – gar nicht erreichbar ist. Für diese Menschen, die als besonders herausfordernd betrachtet werden, haben sich in den unterschiedlichen Disziplinen Begriffe etabliert, die spezifische Sichtweisen auf die KlientInnen eröffnen und Handlungsoptionen evozieren. Im tiefenpsychologischen Kontext beispielsweise fand der Begriff »frühe Störung« Anwendung, der den Zeitpunkt der Genese der Problemlage in Augenschein nimmt. Häufig wird auch von »SystemsprengerInnen« oder »Drehtür-Klientel« gesprochen – Begriffen, die die Belastungen der KlientInnen und der behandelnden Institutionen kennzeichnen. Die »S3-Leitlinie: Psychosoziale Therapie bei schweren psychischen Erkrankungen« (DGPPN, 2013) spricht der internationalen Literatur entsprechend von Menschen mit »severe mental illness« (ebd., S. 3), die über einen längeren Zeitraum »Krankheitssymptome aufweisen, die mit erheblichen Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens und das soziale Funktionsniveau einhergehen … [und] mit einer intensiven Inanspruchnahme des Behandlungs- und psychosozialen Hilfesystems verbunden sind« (ebd.; Erg. v. Verf.). In der Klinischen Sozialarbeit hat sich in der Zwischenzeit der Begriff »Hard-to-reach«-Klientel etabliert und bezeichnet damit KlientInnen, »die dringend Unterstützung benötigen, jedoch vom Gesundheits- und Sozialsystem nur mangelhaft versorgt und erreicht werden. Oft sind sie durch multiple, häufig existenzielle, Problemlagen und Krankheitszustände bedroht. Meist verfügen sie in ihrem Umfeld nicht über eine ausreichende soziale An- und Einbindung« (Gahleitner, 2012, S. 37). Bei dieser Klientel kommt es zu einer Akkumulation psychischer Erkrankung und sozialer Problemlagen. Im Kontext der Klinischen Sozialarbeit ist der Begriff weiter gefasst als bei der DGPPN und bezieht neben psychischen Erkrankungen auch andere psychosoziale Notlagen ein. Pauls (2011/2013, S. 22) hat in seiner Monografie zur Klinischen Sozialarbeit den Gegenstandsbereich bzw. die Zielgruppe von Menschen in psychosozialen Krisen, multiplen Problemlagen und mit psychischen, psychosomatischen, soziosomatischen und körperlichen Erkrankungen im Fokus. Gahleitner (2012), die Bezug nimmt auf Labonté-Roset, Hofert und Cornel (2010), sieht darin KlientInnen, die aus belasteten Milieus stammen und keinen adäquaten Zugang zu Hilfesystemen finden. Im Fokus sind dabei einerseits die Barrieren aufseiten der Hilfesysteme, die nicht mit passgenauen Angeboten auf Notlagen antworten, auf der anderen Seite die KlientInnen, die aufgrund früher »zumeist … schwer erschütterter Bindungsrepräsentationen – sozial schlecht integriert sind und … [deren] Vertrauen in Menschen und Institutionen durch zahlreiche Abbrüche zerstört wurde« (Gahleitner, 2012, S. 38; Erg. v. Verf.).

Entlang der oben dargestellten Überlegungen sind sozialtherapeutische Maßnahmen Klinischer Sozialarbeit in die Krankenbehandlung immer dann einzubeziehen, wenn die soziale Dimension der Klientel in störungs- bzw. krankheitsrelevantem Ausmaß betroffen ist. Dabei wird der Beitrag innerhalb eines biopsychosozialen Modells von Krankheit und Gesundheit nicht auf die Folgeschäden als tertiäre Soziogenese begrenzt. Soziale Faktoren können, wie ein schlechter sozioökonomischer Status, primäre psychische und/oder somatische Erkrankungen in Verlauf, Ausprägung der Symptomatik und Grad der Chronifizierung verstärken, im Sinne einer indirekten Soziogenese. Stehen soziale Aspekte innerhalb einer multifaktoriellen Genese im Zentrum, kann – Strotzka (1975) folgend – von einer primären oder direkten Soziogenese gesprochen werden (vgl. auch Pauls, 2011/2013; Deloie, 2015). Beispielhaft sei das Modell der beruflichen Gratifikationskrisen (vgl. Siegrist, 1996, S. 97–117) aufgeführt, das – vereinfacht gesagt – einen Zusammenhang zwischen hoher Arbeitslast, geringer Belohnung und beispielsweise dem Neuauftreten von Alkoholabhängigkeitserkrankungen bei Männern aufzeigen konnte (Head, Stansdeld & Siegrist, 2004). Dass ein solches Modell nie allein ein soziales sein kann, zeigt sich daran, dass bei der beschriebenen Kohorte von Männern vor der Entwicklung der Suchterkrankung starke negative Emotionen als Reaktion auf die Verletzung der sonstigen stabilen kulturellen Norm zwischen Arbeit und Belohnung (reziprokes Verhältnis zwischen Nehmen und Geben) auftraten – also psychologische Merkmale. Die Indikation für die sozialarbeiterische (Mit-)Behandlung kann zusammenfassend mit Pauls und Lammel (2017) in pathogenen Prozessen gesehen werden, die »durch prekäre und belastende soziale Lebenslagen in bedeutsamer Weise ausgelöst und aufrechterhalten werden und/oder komplikationsreich verlaufen und mit sozialen Konsequenzen verbunden sind, die die Patientinnen und Patienten nicht nur belasten, sondern den Heilungsverlauf in relevanter Weise beeinflussen« (S. 8). Damit liegen im Zentrum des Behandlungsgeschehens »sozialpathologische Risikofaktoren«, die in anderen Heilberufen, wie beispielsweise der Psychotherapie oder Psychiatrie, nur von marginalem Interesse sind (Pauls & Hahn, 2015, S. 32).

3.2 Klinische Sozialarbeit als Antwort auf einen spezifischen Bedarf

Als Reaktion auf veränderte gesellschaftliche Entwicklungen und die Auswirkungen sozialer Probleme auf die Gesundheit von sozial marginalisierten und besonders bedürftigen Menschen bildete sich bereits mit Beginn des 20. Jahrhunderts in den Vereinigten Staaten und parallel dazu in Deutschland ein neues berufliches Profil des Helfens heraus: Social Work bzw. Sozialarbeit. Bereits früh erkannten die ersten Protagonistinnen, dass das krankheitsbedingte Leid des einzelnen Menschen im Zusammenhang mit den Umweltfaktoren stand. Salomon und Wronsky (z. B. 1926) stellten in den 1920er-Jahren in der Folge von Richmond (1917) explizit und ausführlich sozialtherapeutische Anwendungskonzepte vor. Sie wurden allerdings durch den Nationalsozialismus unterdrückt und gerieten weitgehend in Vergessenheit. Richmond lenkte die Aufmerksamkeit auf die Person in der Umgebung (vgl. »person-in-environment« nach Bartlett, 1970). Einen wichtigen Beitrag zur historischen Identität der Clinical Social Work in den USA leistete die »funktionale« Schule des US-amerikanischen Social Casework, mit ihren Begründerinnen Robinson (1930) und Taft sowie deren Mentor Rank (zur Rolle der Functional School und Ranks vgl. Heekerens & Ohling, 2005; zum Verhältnis von Sozialer Arbeit und Psychotherapie vgl. Heekerens, 2016). Der Begriff Clinical Social Work (CSW) trat gegen Ende der 1960er-, Anfang der 1970er-Jahre in den professionellen Sprachgebrauch in den USA ein. Die Charakterisierung der Clinical Social Work durch Maguire (2002) betont theoretische und methodische Merkmale, die auch unser Verständnis der Sozialtherapie kennzeichnen: »Clinical social work practice is a systems-based approach that integrates advanced methods with empirically validated techniques and an eclectic framework« (S. 36; vgl. auch Pauls, 2011/2013, S. 15).

In Deutschland wurde der Begriff Klinische Sozialarbeit von Senftleben 1988 synonym für den Krankenhaussozialdienst kritisch verwendet. Feinbier, der 1997 die erste deutschsprachige Monografie zur Klinischen Sozialarbeit verfasste, führte den Begriff aus der terminologischen Engführung des Krankenhaussozialdienstes heraus. Der Sozialarbeitswissenschaftler Wendt stellte 1995 einen Bezug zum amerikanischen Clinical Social Work her und definiert Klinische Sozialarbeit »als Einsatz professioneller Sozialarbeit in der Behandlung psychosozialer und soziosomatischer Beeinträchtigungen und Störungen sowie in der Teilhabe an der Heilbehandlung von Krankheiten und an der Wiederherstellung von Gesundheit generell« (Wendt, 1998, S. 173). Es folgte eine Reihe grundlegender Veröffentlichungen zur Präzisierung. 2011 fasste Deloie den Stand um die Diskussion der Klinischen Sozialarbeit zusammen und unterscheidet Ansätze Klinischer Sozialarbeit nach dem Einbezug bezugswissenschaftlicher Quellen und unterschiedlicher Interventionsformen:

• gesundheitsbezogene, gesundheitsfördernde Klinische Sozialarbeit (u. a.: Feinbier, 1997; Senftleben, 1988);

• beratende Klinische Sozialarbeit (u. a. Ansen, 2008), verortet im Arbeitsfeld des Gesundheitswesens; die Differenz beider Perspektiven zu einer generalistisch orientierten Sozialen Arbeit ist kaum zu identifizieren;

• Klinische Sozialarbeit als Sozialtherapie für Menschen in Multiproblemlagen (Binner & Ortmann, 2008; Ortmann & Röh, 2014a, b); Sozialtherapie sollte sich dabei aus den Theorien der Sozialen Arbeit erklären;

• Klinische Sozialarbeit als psychosozialer Behandlungsansatz und Teildisziplin Sozialer Arbeit mit dem Paradigma der »Person-in-Environment-Perspektive« (Pauls, 2004, 2011/2013; mit der bisher umfangreichsten Monografie zu Klinischer Sozialarbeit).

Pauls (2011/2013) öffnet den Blick für sozialstrukturelle Lebensbedingungen bzw. die konkreten Lebenslagen Betroffener und damit verbundene Exklusionsphänomene (ebd.). Psychosoziale Behandlung trägt »zur Verbesserung der psycho-sozialen Passung zwischen Klient bzw. Klientensystem und Umwelt« (ebd., S. 16) bei; Zielgruppe sind (wie bei Binner & Ortmann, 2008; Ortmann & Röh, 2014a, b) die »Hard-to-reach«-AdressatInnen, die unter »schweren Belastungen, Krisen und psychischen, sozio- und psychosomatischen sowie chronischen Erkrankungen« leiden (Pauls, 2011/2013, S. 16). Damit wird im Ansatz von Pauls – und da können wir Stimmer (2012) folgen – für die Klinische Sozialarbeit eine »eigenständige Entwicklung von Theorien und Methoden der Sozialen Arbeit in Verbindung mit Nachbardisziplinen (Psychologie, Medizin, Psychotherapie, Psychiatrie …)« (S. 143) betont.

3.3 Sozialtherapie als methodisches Konzept der Klinischen Sozialarbeit

Seit einigen Jahren widmet sich die Sektion Klinische Sozialarbeit der Deutschen Gesellschaft für Soziale Arbeit in mehreren (mit) angestoßenen Publikationen und wissenschaftlichen Kolloquien Fragen der sozialtherapeutischen Intervention (auch »Soziale Therapie«; die Termini Soziotherapie nach § 37a SGB V und Soziale Psychotherapie nach Deloie, 2011, werden als Sonderformen der Sozialtherapie identifiziert). Sozialtherapie kann allgemein als ein Ansatz der sozialarbeiterischen Behandlung bezeichnet werden, die differenzierte soziale und psychosoziale Interventionsformen inkludiert (vgl. Pauls & Lammel, 2017, S. 8). Eine umfassende Definition findet sich bei Deloie (2017, S. 180):

»Sozialtherapie wird verstanden als ein wissenschaftliches Methodenkonzept der Klinischen Sozialarbeit und deren zugrunde liegenden Leitideen, das auf /Menschen mit multiplen gesundheitlichen und psychosozialen Problemlagen und ihre oftmals prekäre Umwelt gerichtet ist. Vor dem Hintergrund der zentralen Person-in-Environment-Perspektive und auf Basis einer professionellen Beziehungsgestaltung erfolgen die psychosozialen Interventionen auf drei Ebenen: der Ebene der Person, der Ebene der Umwelt und der Passung zwischen der individuellen und sozial-strukturellen Ebene. Als methodische Handlungsformen kommen u. a. zum Einsatz die psychosoziale Diagnostik, die psychosoziale Beratung, die Förderung von sozialer Unterstützung, die Netzwerkarbeit, das Casemanagement, die soziale Rehabilitation, die Krisenintervention und die Milieutherapie. Die Sozialtherapie trägt zur Behandlung von psychosozialen Notlagen bei, unterstützt Klientinnen und Klienten bei ihrer persönlichen, sozialen und schulisch-beruflichen Entwicklung, ist gesundheitsfördernd und versucht, soziale und strukturelle Problemlagen abzubauen bzw. präventiv zu verhindern. Das Hauptziel jeder sozialtherapeutischen Intervention ist die gesellschaftliche Teilhabe. Sozialtherapie kann somit als ein heilendes und inklusionsförderndes Verfahren für Hard-to-reach-Klienten verstanden werden.«

Um dem Anspruch dieses Ansatzes gerecht zu werden, greift Klinische Sozialarbeit bzw. das methodische Konzept der Sozialtherapie auf eine Vielzahl von Wissensbeständen, u. a. der Sozialwissenschaften einschließlich und besonders der Sozialen Arbeit, der Medizin, der Psychologie – insbesondere der Klinischen Psychologie – und der Psychotherapie zurück. Ortmann, Röh und Ansen (2017, S. 37–40) nehmen theoretischen Bezug auf systemtheoretische Grundlagen mit dem Fokus der Einbindung des Menschen in seine soziale Umwelt. Im Zentrum des Interesses stehen die Kommunikationsprozesse insbesondere in familiären Systemen. Spezifisch beziehen sie die soziale Netzwerkforschung mit dem Konzept des Social Support ein, d. h. Überlegungen zu vorhandenen bzw. fehlenden, ggf. aktivierbaren, aber auch malignen sozialen, materiellen und emotionalen Unterstützungsleistungen, die aus Familien, Freundeskreisen, Nachbarschaften etc. hervorgehen. Eine wichtige Rolle spielen auch milieutherapeutische Überlegungen, die Röh (2017) für die Sozialpsychiatrie skizziert hat (S. 142 ff.) und die auf alle Felder der Sozialtherapie übertragbar sind. Sie beschreiben Orte in stationären, aber auch ambulanten Settings, die u. a. Schutz und Geborgenheit bieten und damit Lern- und Entwicklungsmöglichkeiten eröffnen. Es zeigt sich eine Nähe zum Konzept »schützende Inselerfahrungen« nach Gahleitner (2005, S. 63) in der Arbeit mit traumatisierten Menschen und dem Konzept »heilende Atmosphäre/therapeutisches Klima« nach Petzold (1993, S. 1168 ff.). Ortmann und Röh (2014a) nehmen auch Bezug auf den Capabilities Approach: »In der Diskussion um eine handlungstheoretische Begründung Sozialer Arbeit geraten neben normativ-gerechtigkeitstheoretischen auch akteursbezogene Zielebenen stärker in den Fokus … Die im Anschluss an den Capabilities Approach herausgearbeitete Gegenstands- und Funktionsbestimmung Sozialer Arbeit sieht neben der Arbeit an auskömmlicher Ausstattung im Sinne sozioökonomischer und sozioökologischer Ressourcen und Chancen auch die Befähigung zur Ressourcennutzung als zweite Säule vor« (S. 79). Insgesamt konzeptualisieren Ortmann, Röh und Ansen (2017) eine Sozialtherapie, die bewusst keine Anleihen in den Psychotherapiewissenschaften nimmt. Neben sozialwissenschaftlichen Wissensbeständen bezieht Pauls (2011/2013) mit seinem psychosozialen Behandlungsansatz ebenso wie Gahleitner, Deloie und Stitz (2014), Sieper und Petzold (2011) und Deloie und Lammel (2017), die integrative Konzepte der Sozialtherapie vertreten, explizit auch Erkenntnisse und Methoden der Psychotherapie und der Neurowissenschaften ein. Diese Integration wirkt sich damit auch auf die methodische Ausrichtung der Sozialtherapie aus (vertiefend Pauls, 2011/2013, S. 124–176; Deloie & Lammel, 2017).

3.4 Sozialtherapeutische Kompetenzen und Interventionen

Die sozialtherapeutischen Interventionen richten sich – vereinfacht ausgedrückt – an den Themen aus, die erkrankte bzw. von Erkrankung bedrohte Menschen in Multiproblemlagen mitbringen. Eine Differenzierung zur Orientierung bietet hier der trifokale Ansatz (Deloie, 2011, 2015; Tab. 3.1) mit seinem erweiterten Fokus: (a) Die sozioökonomische Dimension erfasst die prekäre Lebenslage der KlientInnen, beispielsweise eine prekäre Wohnsituation und schlechte Bildungschancen; (b) der Bereich der interpersonellen Dimension erfasst die soziale Einbindung, z. B. belastende Beziehungen mit malignen Abhängigkeitsstrukturen und einer geringen sozialen Einbindung; (c) die intrapersonelle Dimension erfasst die individuelle psychische Ebene, beispielsweise Gefühle der inneren Leere, aggressiven Impulse und immer wiederkehrendes Craving. Die Belastungen in den unterschiedlichen Dimensionen können dabei nicht isoliert betrachtet werden, da sie sich gegenseitig beeinflussen im Negativen wie auch im Positiven. Beispielsweise sind Beschwerden im innerpsychischen Bereich immer wieder im starken Maße abhängig von Belastungen in Beziehungen oder Stress im Wohnbereich.

Tab. 3.1: Der trifokale Ansatz in der Suchttherapie (nach Deloie, 2015, S. 14)

DimensionWissensbeständeKompetenzenDiagnostikInterventionen/ Methoden

Die Interdependenz und Komplexität der Symptome und Problemlagen erfordert somit eine ganzheitliche Behandlung im Sinne eines biopsychosozialen Modells, die von den SozialtherapeutInnen als Kernkompetenz die Fähigkeit zu multidimensionalem Verständnis des Hilfebedarfs und zu multiperspektivischen Lösungsstrategien erfordert. Die von Pauls und Mühlum (2005) formulierten notwendigen klinischen Kompetenzen für die psychosoziale Praxis Klinischer Sozialarbeit wurden Pauls und Reicherts (2013) für die sozialtherapeutische Behandlung ausdifferenziert und erweitert. Die Autoren benennen in ihrem Mehrebenenmodell (1) elementare interaktionale, (2) beziehungsorientierte, (3) einfache und (4) komplexe aufgabenorientierte und (5) systemisch-institutionelle Kompetenzen ( Abb. 3.1).

Elementar-interaktionale Kompetenzen: Als beispielhafte Interventionen benennen Pauls und Reicherts (2013) das Arrangement eines adäquaten Settings, das Zuwenden von Aufmerksamkeit und das aktive Zuhören. Insbesondere bei vulnerablen KlientInnen ist das Vertrauen schaffende, behutsame initiale Vorgehen von besonderem Wert. Wenn auch im therapeutischen Prozess zu Beginn viel Aufmerksamkeit auf diese Interventionen gelegt werden muss, ist eine ständige Anpassung im weiteren Verlauf zwingend notwendig. So wird z. B. das Setting im Laufe der sozialtherapeutischen Behandlung häufig verändert bzw. erweitert. Stehen zu Beginn beispielsweise Einzelgespräche im Zentrum der Behandlung, wird im weiteren Verlauf ggf. Gruppenarbeit angeschlossen. Zur Klärung der interpersonellen Schwierigkeiten und zur Stärkung des Social Support werden ggf. flankierend Familiengespräche angeboten. Weiterhin finden häufig Gespräche in der unmittelbaren Lebenswelt statt, z. B. aufsuchend in der Wohnung. Bei der Setting-Gestaltung kommt es zu einer Erweiterung der klassischen »Kommstrukturen«, wie in sonstigen therapeutischen Settings hin zu »Gehstrukturen«.

Beziehungsorientierte Kompetenzen: Als zentraler Wirkfaktor psychosozialer Behandlung wird die therapeutische Beziehung beschrieben, und dies gilt gleichermaßen für die Sozialtherapie auf Basis von Klinischer Sozialarbeit. Gahleitner hat 2017 in ihrer Monografie »Soziale Arbeit als Beziehungsprofession« die außerordentliche Bedeutung einer beziehungsorientierten Haltung und der beziehungssensiblen

Abb. 3.1: Mehrebenenmodell sozialtherapeutischer Beratungskompetenzen mit exemplarischen Interventionen (aus Pauls & Reicherts, 2013, S. 66)

Interventionen skizziert, insbesondere für Menschen mit Multiproblemlagen, wo es oft einer sensiblen »Steuerung« der Nähe-Distanz-Regulation bedarf.

Aufgabenorientierte Kompetenzen (einfach): Bei den sog. »einfachen« Kompetenzen geht es häufig darum, im Sinne »informierter KlientInnen« im Rahmen der Soziopsychoedukation über Erkrankungen, mögliche prototypische Verläufe, Auslöser von Rückfällen zu informieren und Möglichkeiten der alternativen Bewältigung zu skizzieren, wozu auch Handlungsanweisungen bzw. Hilfen für den Umgang mit Behörden, Informationen über Rechte und »adäquate Umgangsformen« gehören.

Aufgabenorientierte Kompetenzen (komplex): Mit zunehmender Stabilität können häufig auch spezifische therapeutische Methoden angewandt werden (vgl. Deloie, 2011; Deloie & Lammel, 2017), beispielsweise Rollenspiele zur Sensibilisierung für krisenauslösende Situationen.

System-institutionelle Kompetenzen: Die Einbettung in benigne bzw. förderliche soziale Netzwerke ist als sozialtherapeutisches Ziel im Sinne der Teilhabe zentral, um langfristig Stabilität, Gesundung und Zufriedenheit zu ermöglichen. Aufgrund der biografischen Belastungen im zwischenmenschlichen Bereich und des geringen sozialen Supports in Peergroups ist häufig eine simple Integration, z. B. in eine Selbsthilfegruppe, nicht möglich. Es bedarf der Information über die potenziell heilsame Funktion von Gruppen, das Aussuchen einer geeigneten Gruppe und die aktive Vermittlung in eine Gruppe.