Read the book: «Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике. Часть 2»
© Менделевич В. Д., 2025
© ИД «Городец», 2025
@ Электронная версия книги подготовлена ИД «Городец» (https://gorodets.ru/)
Предисловие ко второй части
Первая часть книги «Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике» вызвала оживленный интерес не только у специалистов, но и у «простых» заинтересованных читателей. Оказалось, что описанные в ней клинические наблюдения и их психопатологический анализ привлекли внимание не только в связи с запутанностью почти детективных сюжетов, но и потому, что позволили изнутри взглянуть на «психиатрическую кухню». Читателям стало понятнее, как и почему ставятся те или иные психиатрические диагнозы, как их аргументируют профессионалы, с какими трудностями сталкиваются. Немаловажным оказалось и то, что психиатры в этой книге предстали не как «каратели» и прокуроры, а как адвокаты своих пациентов.
Во второй части «Психиатрии в лицах пациентов» описаны не вошедшие в первую часть случаи из практики, которые появились в поле зрения авторов уже после выхода первой части книги. Оказалось, что необычных, неоднозначных и диагностически сложных случаев не становится меньше – их поток не иссякает. Мы задумались, почему так происходит. Ведь, казалось бы, длительный профессиональный стаж должен снижать число «непонятных больных». Оказалось, что дело не только в профессиональном уровне специалистов, но и в том, что психиатрия склонна к изменениям, а психопатологические феномены – к патоморфозу. Эти происходящие видоизменения связаны со множеством факторов. Часть из них обусловлена накоплением знаний людей (обывателей) о проявлениях психических расстройств и распространяющейся практикой самодиагностики. Другая часть спровоцирована социально-психологическими изменениями и представлениями о норме. Постмодернизм существенно повлиял на то, что именно люди стали называть психической патологией, – репертуар нормативного поведения расширился. Кроме того, люди стали предъявлять завышенные требования к своему самочувствию – их перестали удовлетворять прежние уровни стабильности или комфорта. Произошел некий переворот в головах, и началась гонка за «психологическим удовольствием». Еще одним значимым социально-психологическим параметром стало широкое распространение мистического и мифологического мышления. В условиях, когда многие люди склонны к бездоказательной конспирологии, в психиатрии возникла проблема дифференциации нормы от патологии – стало трудно отличить, к примеру, когда человек «бредит», а когда «имеет свою точку зрения» и необычное мировоззрение.
Авторы будут рады, если описанные во второй части новые клинические задачи и их решения вызовут у заинтересованных читателей интерес к психиатрии и помогут налаживанию отношений между обществом и психиатрией.
Все пациенты дали информированное согласие на использование их медицинских и иных данных в научных и учебных целях.
Имена изменены.
Предисловие к первой части
Обычно психиатрия предстает перед читателем в виде учебников, монографий, научных статей, в которых автор сосредоточивается на описании психопатологических симптомов, закономерностях проявления различных психических и поведенческих расстройств, на рассмотрении механизмов их возникновения. Психиатрия раскрывает себя в виде загадочной, нетривиальной и довольно сложной научной дисциплины. Нередко за повествованием о психиатрии теряется человек, страдающий душевным недугом.
Но есть и иной способ познакомиться с психиатрией – это изучить ее сквозь призму конкретного пациента, уникальных случаев болезни и увидеть за симптомами лица и душу. Именно такому подходу и посвящена книга «Психиатрия в лицах пациентов». Она имеет подзаголовок – «Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике». В книге собраны необычные, трудные для дифференциальной диагностики клинические примеры из жизни конкретных пациентов, которые наблюдались у нас на протяжении последних лет. Нас привлекла в этих пациентах загадка диагноза их психического расстройства. Каждый описанный случай в своем роде уникален, часто приходилось по несколько раз встречаться с пациентами, уточнять у них их видение собственных страданий, иногда наблюдать годами только для того, чтобы понять, что нет никакой диагностической ошибки и что назначенная терапия оказалась эффективной.
Надеемся, что книга заинтересует коллег психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, наркологов, неврологов и всех, кому небезразлична судьба пациентов и кто стремится к объективности в психиатрии.
Квадробинг: где заканчивается игра и начинается психопатология?1
Тема квадробинга (квадробики) стала резонансной в российском обществе после того, как законодатели посчитали подобное поведение молодежи неадекватным, деструктивным и девиантным. Общество раскололось на ярых противников и осторожных сторонников. Высказывалось мнение о том, что за поведением квадроберов стоит психическая патология, поскольку «нормальный человек не может стремиться преображаться в животное и вести себя не по-человечески».
Известно, что под квадробингом понимается современная молодежная субкультура, в рамках которой подростки склонны имитировать действия и повадки животных, ходить на четвереньках, иногда питаться из соответствующей посуды, совершать физиологические отправления по-кошачьи или по-собачьи [18]. С точки зрения некоторых специалистов и общественных деятелей, основной проблемой и опасностью подобного поведения является нарушение личностной тождественности, «поиск альтернативной идентичности», влияющей на формирование моральных ценностей и на принятие позиции о существовании множественных нормативных форм самовосприятия, например, позиции в отношении допустимости трансгендерной и небинарной гендерной идентичности [цит. по 4].
Психиатрических работ, посвященных проблеме квадробинга, в научной литературе практически не представлено, поскольку для психопатологов принципиально важным остается вопрос о необходимости обнаружения очевидных симптомов и синдромов, дифференциации их с нормативным поведением, но не моральная оценка поведения человека [7]. С этой точки зрения, игровая деятельность детей и подростков в норме может быть противопоставлена феномену «игрового перевоплощения» (бреду метаморфозы – превращения в животное (зооантропия), в частности, в кошку (галеонтропия) [2, 13, 15]. В качестве основы дифференциальной диагностики нормы и патологии выступают характер и глубина нарушений идентификации и депересонализации. В литературе имеются указания на то, что синдром патологического фантазирования в виде игрового перевоплощения может встречаться в рамках шизофрении, а также при расстройствах аутистического спектра (РАС), шизоидном расстройстве личности и органических психических расстройствах [3, 5, 6].
Ниже приведен клинический случай 11-летней Марины, занимавшейся квадробингом с восьмилетнего возраста и прекратившей подобную деятельность по причине буллинга со стороны сверстников и социального прессинга в связи с новым законодательством. Спецификой конкретного случая явилось то, что обращение к психиатрам не было связано с квадробингом, – мама привела подростка на обследование из-за патологически сниженного настроения, суицидального мировоззрения, интенсивного селфхарма, школьной и социальной дезадаптации. По словам мамы, ассоциирование себя с животными у Марины сменилось на идентификацию с героем (героями) корейских аниме и косплеингом.
Марина, 11 лет. Обращение к психиатрам связывает с опасениями мамы по поводу ее психического нездоровья и неадекватного поведения. Сама девочка не признает необходимости консультирования и лечения у психиатров и лишь выполняет просьбы матери. В своем поведении не видит никаких отклонений – считает нормальным суицидальное мировоззрение, нанесение самопорезов, квадробинг и косплеинг. Рассматривает свои увлечения как приемлемые и широко распространенные среди современных подростков. Обсуждение темы квадробинга старается избегать, поскольку, с одной стороны, она уже не занимается «этим видом спорта», с другой – страшится осуждения со стороны окружающих. Акцентирует внимание лишь на проблеме социофобии.
Анамнез жизни и болезни. Беременность у матери протекала без патологии. Психическое и физическое развитие в соответствии с возрастом. С трех лет посещала детские дошкольные учреждения, в школу пошла с семи лет. В настоящее время учится в пятом классе гимназии с углубленным изучением иностранных языков, в последнее время была вынуждена перейти на домашнее обучение. Есть младший брат трех лет. Учеба в школе давалась с трудом, плохо запоминала школьные тексты, с трудом понимала, что нужно сделать в математических задачах. Со слов мамы, еще в подготовительном классе учителя говорили, что Марина «не тянет» школьную программу. Любимым предметом называет рисование, самым трудным – английский язык, «ненавидела» физкультуру, говорила, что школьников «воспитывают как каких-то солдат». Фразу «шагом марш» и командный голос учителя воспринимала как угрозу. Училась в основном на «тройки» и «четверки». Школу воспринимает как мучение. Жалуется на трудности со слушанием и запоминанием на уроке, на вопрос, «о чем же ты думаешь на уроке?», отвечает: «скорее бы он закончился». На данный момент учителя в школе, со слов мамы, относятся к ней с пониманием. С одноклассниками отношения не складывались с начальных классов. Был всего один друг, с которым впоследствии перестали общаться. На вопрос о причине расставания сообщила, что «стыдно дружить с мальчиком, нас будут считать типа мы любовники какие-то». Особо выделяет тот факт, что раздражало то, что «девочек сажали за парты с мальчиками, которые пинались и которых [она] ненавидела». При этом соглашается, что подобное негативное поведение со стороны мальчиков не распространялось на других девочек. В четвертом классе Марина решила сообщить о буллинге учителю, на что та серьезно не отреагировала. При этом дело дошло до инспектора по делам несовершеннолетних, который провел беседу со всем классом. В настоящее время у Марины всего одна близкая подруга («Юки»).
В дошкольном возрасте Марина увлекалась фигурным катанием, получила третий юношеский разряд, затем бросила занятия, когда начались трудности из-за набора веса. С первого класса посещала музыкальную школу («воспитатели в детском саду говорили о ее исключительном музыкальном слухе»). Бросила занятия из-за конфликта с учителем. В дальнейшем был период, когда увлекалась игрой на барабанах и верховой ездой. Примерно в четырехлетнем возрасте был период, когда Марина подражала поведению кошек – стала ползать на четвереньках, руки держала, как кошачьи лапы, высовывала язык и имитировала все кошачьи повадки. Мама расценила такое поведение как «защитное от стресса». После смены детского сада подобное поведение прекратилось. Однако, она продолжала носить на голове «кошачьи ушки» и одежду только с изображением кошек.
В 9–10 лет началось «осознанное» увлечение квадробикой, которое включало изготовление костюмов (масок), подражание повадкам животных, съемку себя на видео для выкладывания в социальные сети. Стала ходить преимущественно на четвереньках, совершала прыжки, причем старалась это делать максимально похоже на кошачьи движения. В связи с тем, что прыжки совершались с мебели на мебель (с кресла на диван или на стул), в доме было испорчено немало вещей – сломана дверь, на которой Марина, как кошка, пыталась висеть, подоконники, батареи. Из-за этого крайне ухудшились отношения с отцом, в то время как мама относилась к подобному увлечению дочери терпимо и даже помогала в изготовлении масок, хвостов, костюмов. В то же время девочка никогда не требовала к себе отношения как к кошке, не ела из мисок, не ходила по-кошачьи в туалет. Никогда не ассоциировала себя с животным, не считала, что она в действительности не девочка, а кошка или волк (был период, когда она имитировала поведение волка). В школу маски и хвосты не носила, и там как кошка себя не проявляла. Никогда не мяукала, но «выдумывала» себе кошачьи имена («Нямкэт», «Рейни», «Эн»).
Считала, что «квадробика как вид спорта имеет множество положительных качеств – во время хождения на четвереньках и прыжков худеешь и укрепляются мышцы». Занималась квадробингом в компании двух подружек. Чаще всего это происходило либо в квартирах подружек, либо в общем дворе. Втроем разыгрывали сценки, в которых каждая «кошечка исполняла свою роль». Все действия снимали на видео и в дальнейшем выкладывали в социальные сети – нравилось, что видео набирали множество просмотров и лайков. Количество подписчиков канала Марины достигло одной тысячи человек. За время увлечения квадробингом попадала в трудную ситуацию, например, как-то на Марину и подружек в образе кошек во дворе напали девочки, представляющие субкультуру Эмо. Из-за подобного поведения в школе девочку подвергали буллингу, оскорбляли, смеялись над ней. После того как Марина узнала, что за квадробинг введено наказание, она приняла решение прекратить подобную деятельность. В это же время увлеклась корейскими аниме и косплеингом – перевоплощением в роли героев мультфильмов (фильмов), переодеванием в костюмы и в передаче характера, пластики тела и мимики любимых персонажей. В качестве объектов для подражания сначала был выбран Эн – мальчик-робот (из аниме «Дроны-убийцы») – добрый, благородный персонаж, помогающий окружаюшим людям. Затем его сменила девушка Рейни – придуманная Мариной девушка-квадробер с ушками на голове. В дальнейшем выбор пал на корейского «суицидального мальчика Ли Хуна».
Впервые обратились к психиатру в возрасте восьми лет в связи с жалобами на плохую память и внимание, была направлена к нейропсихологу, который посчитал, что у девочки «чисто психиатрические проблемы и что без приема лекарств занятий проводить не имеет смысла». Поводом для этого стало то, что на прием девочка пришла в ободке с кошачьими ушками на голове. После повторной консультации у психиатра было принято решение о том, что «никакой психофармакотерапии не требуется – подростковый возраст пройдет – и исчезнут проблемы». Однако, состояние Марины продолжало ухудшаться – она перестала справляться со школьной программой, еще более уединилась, перестала выходить из дома, участились эпизоды селфхарма, усилились размышления о «никчемности жизни». Состояние усугубилось после того, как она стала свидетелем падения мужчины с балкона. Вместе с другими свидетелями происшествия подошла к телу упавшего на землю человека и в испуге внимательно рассматривала все детали. Однажды сообщила матери о том, «почему это одному человеку выбрасываться из окна и умирать можно, а мне нельзя».
Была проведена консультация профессора-психиатра онлайн, во время которой Марина общаться не захотела и за спиной мамы прыгала, как кошка, с дивана на кресло. Было констатировано, что у девочки «приподнятый фон настроения, двигательно возбуждена, импульсивна, демонстративна. Речь смазанная, односложная, высказывания наивно-откровенные. Предпочитает быть в образе кошки, чем быть девочкой. Ассоциации конкретно-инфантильные». Выставлен диагноз: «шизоаффективное расстройство, синдром патологического фантазирования у ребенка с резидуально-органической церебральной недостаточностью» – и рекомендован прием арипипразола по 10 мг в сутки. Со слов мамы, впервые признаки «социофобии» у Марины проявились за полгода до обращения к психиатрам. Она начала бояться людей, избегать общения, выбирать уединение, в связи с чем практически не выходила из дома. Причину своего страха людей объяснить не может, хотя иногда сообщает, что люди на улице, в транспорте могут на нее «странно» смотреть («мужики таращатся», «некоторые прям смотрят, прям с улыбкой»). Поясняет, что, возможно, это связано с тем, что ее считают «ненормальной». С того же времени у Марины появилось желание нанести себе порезы для того, чтобы «снять стресс». Объясняет, что страдала от того, что у нее нет друзей, конфликты в школе и «социофобия». Порезы на руках, на животе, на ногах, на лице наносила острыми предметами. После таких действий «становилось легче на душе, забывались проблемы». Вначале совершала селфхарм почти каждый час, затем реже – каждый день, в последнее время прибегает к такому способу расслабиться не так часто. Использует «трекер вредных привычек» – методику, которой Марину обучил психолог («ради подарков готова по три-четыре дня не резаться»). Договоренность по трекеру соблюдает почти всегда, таким способом отучилась резать одну руку. Отмечает, что иногда удержаться от стремления нанести себе самопорезы «крайне трудно». За полгода несколько раз возникали «панические атаки», когда «начинало трясти, не могла усидеть на месте, глубоко дышала, появлялся страх смерти».
Психический статус. На прием зашла, робко озираясь по сторонам и оглядывая собравшихся врачей. Внешне выглядит смущенной, испуганной – взгляд опущен в пол, фигура сутулящаяся. Одета в одежду темного цвета, оверсайз. Волосы падают на лицо, прикрывают глаза. В контакт вначале вступает неохотно, утверждая, что у нее никаких психологических проблем нет и она ходит по врачам исключительно для успокоения мамы. В процессе беседы становится более раскованной, открытой и откровенной. Голос тихий, но хорошо модулированный. С самого начала просила не обсуждать вопрос квадробинга, поскольку, во-первых, это уже неактуально, а во-вторых, потому, что ее уже много раз об этом расспрашивали, и она все подробно рассказала. На руке имеются неглубокие порезы от нанесенных самоповреждений. На щеке наклеен пластырь телесного цвета («для красоты»). Стала так приклеивать пластырь в последние недели, подражая своему кумиру (идолу) Ли Хуну2. На вопрос о том, как ей бы хотелось, чтобы к ней в процессе обследования обращался психиатр, сообщила, что предпочтительнее именно Ли Хун, а не Марина. Однако, не стала на этом настаивать и спокойно реагировала, когда ее называли настоящим именем. Ассоциацию с Ли Хуном объясняет тем, что она похожа на него доминирующим настроением, мировоззрением и увлечениями – «суицидом похожа, он тоже любит оверсайз». Отзывается о Ли Хуне с восхищением («хороший, милый») и сочувствием, делая упор на его страданиях, одиночестве, на том, что он сирота, потерявший родителей. На вопрос о том, что ведь она сама не сирота, ее родители живы и ничего трагического в ее жизни не происходило, сообщает, что сопереживает таким, как Ли Хун, и хотела бы, чтобы и к ней так же относились окружающие. Обрадовалась, когда психиатр сообщил, что видел эту манхву и оценивает ее как психологически интересную, раскрывающую важную тему одиночества.
Марина сообщила, что ей нравится «косплеить» Ли Хуна, на скопленные ею самой деньги даже купила парик этого персонажа, приклеивает, как и он, пластырь себе на лицо и имитирует его поведение. Полностью отдает отчет, что она не является Ли Хуном, а лишь перевоплощается в него для того, чтобы почувствовать спокойствие на душе. Ее не смущает, что копирует она не девочку, а мальчика. Марина очень хотела бы, чтобы и ее подруга, которой она дала имя Юки, поучаствовала в этой игре. При этом понимает, что та бывает грубой, негативной по отношению к ней, вследствие чего никакие секреты свои ей не доверяет. Со слов мамы, у Юки свои психологические проблемы, но, учитывая, что других подруг у Марины нет, «ей приходится дружить с ней». Помимо этого, у Марины есть интернет-подруга из другого города, с которой она делится секретами, и ей бы очень хотелось, чтобы она была с ней рядом. Со слов мамы, та девочка «очень добрая» и «мило общается». Марина объясняет, что на данный момент отказывается от посещения всех школьных мероприятий, поскольку никто ее там не понимает и не принимает. Иногда общается с младшим братом, но в целом «ненавидит» и его («он все ломает, портит вещи», «родители больше любят его, больше внимания ему уделяют»). На вопрос о том, зачем она так много времени проводит на балконе и иногда ведет себя рискованно, например, садится на край, сообщила, что не боится упасть и ее это успокаивает.
Описывая свое «прошлое увлечение» квадробингом, говорит о том, что это была и игра, и занятие спортом. Никогда себя не ассоциировала с животными, понимала, что она девочка, и не хотела меняться. Осознавала, что окружающие воспринимали такое поведение как неадекватное, но ей нравилось так играть. Кроме того, нравилось, что к ней со стороны подписчиков странички в соцсетях приковано внимание. С некоторой досадой говорит о причинах прекращения занятиями квадробингом. Называет два основных – крайнее недовольство со стороны отца по причине того, что немало домашней мебели было сломано из-за ее «кошачьих прыжков», и страх наказания после принятия закона о запрете квадробинга.
Об отце активно не рассказывает, на вопросы о нем отвечает отрывчато, немногословно («с папой мы не общаемся», «я его боюсь», «он на меня кричал»). Мама подтверждает, что у них с Мариной произошел конфликт из-за увлечения квадробикой, когда папа «психовал», требовал снять маску с лица. В настоящее время они не разговаривают друг с другом.
Во время беседы Марина склонна спокойно обсуждать тему самоубийства, считая, что это вероятный вариант исхода ее жизни. На вопрос о том, что, если она верующая, то подобное поведение не является правильным, задумывается и соглашается, что «идеи о самоубийстве – это теория, и никаких действий я предпринимать в ближайшее время не собираюсь». Обсуждает эту тему с особой серьезностью, не проявляя страха и эпатажа, демонстрируя философское отношение. При этом сообщила, что, если выбирать, то лучше всего спрыгнуть «например, с шестнадцатого или с двенадцатого этажа», не уточнив, почему именно с них. Однако, потом добавляет, что любит сидеть на окне, но боится при этом выпасть из него. При вопросе о том, нужно ли что-то поменять в жизни, сказала, что «ничего менять не надо», подумав добавила, что можно «школу полностью убрать». При размышлениях об идеальной жизни сказала, что она не нужна, «и так нормально». А депрессия, спокойное и грустное состояние ей нравится, но причину этого объяснить не может. При вопросах об описании эмоций, чувств, причин поведения часто отвечает «не знаю», «вы все об этом спрашиваете, а я не понимаю».
Говорит, что, возможно, в будущем хочет стать психологом. Хочет закончить девятый класс, но сомневается в том, что это ей удастся («если я пойму, что у меня там хорошие оценки, у меня все получается, то я буду учиться; если нет, то не закончу»). При этом говорит, что может и «не дожить до окончания школы». При обсуждении столь деликантных тем не проявляет выраженных эмоциональных реакций тревоги, страха или оживления. В некотором смысле ориентируется на реакции собеседника. Интеллект соответствует возрасту, речь достаточно развита, словарный запас богатый. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики не выявляется.
Психологическое обследование. В контакт вступает с необоснованным недоверием, в периоде адаптации проявляет себя немногословной, скрытной, особо напряженно-мрачной по настроению. Место предполагаемой в новой ситуации социальной тревоги, скорее, занимает пассивно-протестная или косвенная раздражительность, нередко становится фиксирована на отражающих ее собственный эмоциональный фон стимулах, отрывках диалога, проявляя более или менее нелепое, некритичное «смещение» на них мотивационной доминанты. Речь с отдельными механическими нарушениями произношения, связанными с индивидуальными особенностями строения челюсти. В эмоциональной экспрессии доминирует дисфорическое по окраске «выпячивание негативного» вместе с напряженной замкнутостью (в частности, как демонстрация реакции пресыщения или обостренной сенситивности). В первом же рисунке – своеобразное искажение образа вне полученной инструкции, которое вначале никак не поясняет, но в опросе, завершающем работу, говорит о нем с неприкрытым выражением уничижительной гетероагрессии (презрением, отвращением, насмешками) – «Я – дрон-убийца», «Это когда настроение настолько отвратительное, что охота наплевать на весь мир: глобуса не хватает [чтобы сделать это сейчас же]». В этом контексте обращает на себя особое внимание роботоподобный и как бы изуродованный образ человека на рисунке (частичное отсутствие конечностей, замена лица «нежизненной» частью).
Со слов присутствовавшей мамы, в последние полгода девочка «всегда в плохом настроении», тяжело переживает неудачи, высказывается о нежелании жить, «не любит, когда на нее смотрят» (реагирует агрессивно). В просьбах от родителей угадывается стремление к получению немедленного и непосредственного переживания удовольствия (как правило, от покупок, проведения времени «в телефоне»). В раннем развитии – «гиперактивность», манифестировавшая только с 4 лет и до школы компенсированная постоянными занятиями спортом, затем – нейропсихологической коррекцией.
В трактовках проективных картин РАТ аффективно фиксирована на «негативных» трактовках человеческих образов как источниках агрессии, предательства, чувства обиды. Так, о любых трех фигурах говорит «типичная дружба втроем», а о человеке, догоняющем другого, немедленно говорит «побить хочет» (также: «два идиота решили разбить себе голову»). По Методу Цветовых Выборов – реакция эмоциональной напряженности и неустойчивости фона настроения с вовлечением физиологических потребностей (как акцентированного стремления к отдыху и расслаблению), противоречие между тенденциями к спонтанности и самоконтролю, нетерпеливость, раздражительность, подавленное противодействие обстоятельствам, ощущение дискомфорта и приниженности вместе с оптимизмом, поисками социальной активности и признания без тягостной ответственности, упорство и требовательность в достижении своих целей, с уступчивостью ради сохранения связей, неудовлетворенное желание доброжелательных отношений и ощущение непонятости значимыми окружающими.
Внимание по пробе Шульте ближе к легкому снижению по концентрации и распределению: 58”, 59”, 1’16”, 1’13”; реакция на нагрузку в виде неустойчивости волевого усилия (в основном переход к «заторможенной» пассивности). Непосредственное запоминание по пробе «10 слов» в норме после короткого врабатывания, с небольшой неустойчивостью ретенции (5–9–8–10 слов из 10, отсроченно 8). Проба на опосредованное запоминание показывает адекватный или (чаще) акцентирующий субъективные переживания/протестность/сенситивность, эгоцентрический подбор образов (к понятию «болезнь» рисует указатель в две стороны: «туда – болезнь, свобода, а туда – мучение, школа», рисунок к понятию «богатство» – разбитое сердце: «Если что-то будет богатое, то оно еще больше будет агрессивное для меня… Богатое, оно наглое».) «Пиктограммы» неряшливо-схематические в отличие от выверенного индивидуально-значимого рисунка, с чередованием импульсивной гиперстении и тревожности (дублирование линий). Воспроизведение на уровне «низкой нормы» за счет многочисленных неточностей. Мышление в невысоком или замедленном темпе (общая когнитивная инертность), в вербально-логическом и конструктивном компонентах преимущественно типичные недочеты абстрагирования и пространственного синтеза (по «органическому» типу), продуктивность под постоянным и существенным влиянием эмоционально обостренных отказных реакций (вследствие пресыщения нагрузкой и тесным взаимодействием по поводу нее, либо фиксации на субъективно (аффективно) значимом). В классификации предметов показывает способность к объединению по существенному признаку, составляет группу «измерение», однако, иногда малокритично переходит к ситуативным («при болезни используются») или второстепенным конкретным (из-за чего слабо справляется с объединением групп – соединяет их как «стекляшки», «мучения»: связанные со школой), презрительно переворачивает карточки с людьми – «терпеть не могу», неоднократно подчеркнуто называет эту группу «идиоты». Скрытый смысл прочитанного рассказа («Галка и голуби») улавливает верно, но передает с утрированной эгоцентрической окраской («Не очень хорошо поступила – осталась без ничего»), дает демонстративно разрозненные оценки, подчеркивая собственные сиюминутные идеи – «Не надо наказывать бедную птицу!», «Не надо завидовать голубям!», на внешнюю стимуляцию к упорядочиванию ответа реагирует негативно («Мне лично пофиг»). В пробе «Простые аналогии» нуждается в корректирующих подсказках, так как не улавливает наиболее глубокие из заданных обобщающие межпонятийные связи. На Кубиках Коса конструирует с преодолеваемыми затруднениями синтетического восприятия усложненных образцов. Счетные навыки не нарушены: правильно решает в уме несложные арифметические примеры с неизвестными. Интеллект сохранный. В обследовании когнитивной сферы определяется негрубое неравномерное снижение когнитивных возможностей по «органическому» типу (в картине которого преобладают недостаточность функции внимания и снижение уровня обобщения и пространственного синтеза), при выраженной субъективно-эмоциональной обусловленности стиля и содержания когнитивной деятельности, возникающей в силу ситуативно интактных – дистимии, эмоционально-волевой неустойчивости, раздражительности, пресыщаемости, обостренной сенситивности, демонстративных тенденций, а также признаки эмоционально-мотивационной и волевой незрелости, что в совокупности может представлять собой предпосылки патохарактерологического направления развития.
Терапия. За время наблюдения психиатрами получала следующую психофармакотерпию: сертралин (до 100 мг в сутки), ламотриджин (до 50 мг в сутки), арипипразол (до 10 мг в сутки). Проходила психотерапию. Со слов мамы, эффективность незначительная и краткосрочная – оценивалась по частоте самоповреждений. По мнению Марины, она не нуждается ни в каком лечении и принимает лекарства исключительно для спокойствия мамы. При этом отмечает, что настроение на фоне лечения становится лучше, смягчается социофобия, становится более общительной, готовой выходить из дома.
Обсуждение
Представленный случай одиннадцатилетней Марины привлек наше внимание неоднозначностью психопатологической интерпретации наблюдавшегося феномена квадробинга и его трансформации в иную форму «игровой идентичности». Психиатрами, осматривавшими пациентку, в ее игровых перевоплощениях усматривалось патологическое (бредоподобное) фантазирование в рамках расстройств шизофренического спектра, а для купирования состояния назначались атипичные антипсихотики. Анализ случая позволяет по-иному квалифицировать поведенческие расстройства девочки. Дискуссионным является вопрос о том, имеются ли научные основания причислять ее игровую деятельность (квадробинг, косплеинг) к психопатологическому кругу явлений? Учитывая тот факт, что психосоциальная дезадаптация Марины была связана не только и не столько с квадробингом, значимым представляется также анализ связи игровой деятельности с психопатологическими симптомами. В клинической картине заболевания доминировали аффективные расстройства (эмоциональная лабильность, депрессивный фон настроения) в сочетании с суицидальными мыслями и намерениями, поведенческие нарушения в виде самоповреждений и импульсивности, а также личностные особенности (социофобия, мизонтропия). Помимо этого, в клинической картине обнаруживался редкий феномен флюктуирующей идентичности, синдром игрового перевоплощения и квадробинг.
Как показал анализ случая Марины, ее психическое состояние можно было охарактеризовать как соответствующее «формирующемуся пограничному расстройству личности (ПРЛ)». За этот диагноз говорили такие симптомы, как выраженная дисгармония в личностных позициях и поведении, включая возбудимость, сниженный контроль побуждений, склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой «участи быть покинутым», склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, чередование крайностей (идеализации и обесценивания), импульсивность, рецидивирующее суицидальное поведение, угрозы самоубийства, акты самоповреждения, чувство опустошенности, выраженный гнев и трудности его контролировать, преходящие параноидные идеи или диссоциативные симптомы, а также нарушения идентичности: неустойчивость образа или чувства Я [10]. Из перечисленных критериев у Марины наблюдались практически все, что подтверждало диагноз формирующегося ПРЛ. Никаких признаков расстройств шизофренического спектра обнаружено не было.
Особое внимание в конкретном клиническом случае следует обратить на критерий «диффузной идентичности», признанный одним из основополагающих для пациентов с ПРЛ. Под феноменом диффузной идентичности (ДИ) понимается неустойчивость и неопределенность самооценки, восприятия человеком самого себя, которые переживаются как недостаток аутентичности и цельности истории собственной жизни, вызывающие существенные сложности адаптации человека в обществе [1, 8, 11, 12, 17, 19–21]. По мнению S. Akhtar [9], синдром диффузной идентичности включает в себя шесть клинических признаков: 1) противоречивые черты характера, 2) временная неоднородность личности, 3) отсутствие аутентичности, 4) чувство пустоты, 5) гендерная дисфория и 6) чрезмерный этнический и моральный релятивизм. Этот синдром чаще встречается в молодом возрасте, предполагает наличие тяжелой патологии характера и отличается от подросткового кризиса идентичности.
Квадробинг, вызвавший диагностические споры в случае Марины, относится к субкультуральным подростковым увлечениям, в рамках которых происходит специфическая социализация, социальная идентификация, актуализация для изменения себя, других и действительности, выход «за пределы себя» [4]. Нет никаких оснований причислять квадробинг к психопатологическим симптомам, поскольку, во-первых, он носит массовый (групповой) характер – психические расстройства, как правило, не появляются синхронно у десятков и сотен пациентов; во-вторых, за поведением квадроберов не просматривается ни бреда, ни галлюцинаций, ни обсессий, ни иных клинических симптомов. Квадроберы не утверждают, что превратились в животных, а лишь имитируют и подражают повадкам животных. Они, как в случае с зооантропией, не используют систему доказательств для того, чтобы убедить окружающих в том, что они не люди, а животные [13], и не отказываются жить в обществе.
Внешне сходное с квадробингом поведение описывается в психиатрии при бредовых формах фантазирования детей и подростков в рамках шизофрении, биполярного расстройства и др. [3, 5, 6, 13]. У обследованной нами девочки никаких признаков бредовых идей не наблюдалось, что позволяло утверждать, что квадробинг у нее не носил психопатологического характера.
Главной особенностью представленного клинического случая являлось то, что фабула увлечений не исчерпывалась квадробингом – он трансформировался у девочки в косплеинг героя корейского аниме. Обычно увлечение квадробингом является стойким и не обнаруживает тенденции переходить в другие формы имитационного игрового поведения. Можно предполагать, что это произошло у Марины по причине наличия ПРЛ и феномена диффузной идентичности. Выбор конкретного персонажа для подражания определялся доминирующим суицидальным мировоззрением и мизонтропией. Роль «суицидального мальчика» Ли Хуна позволила Марине отыграть в условиях косплеинга собственные эмоциональные и коммуникативные проблемы, дала возможность «найти родственную душу» в мультяшном герое. Косплеинг, как и квадробинг, нет оснований признавать психопатологией. Некоторые авторы утверждают, что «взгляд через призму теории личностных конструктов приводит к пониманию временности в построении идентичности и плюривокальности самонарративов» [14]. Считается, что игровая идентичность имеет положительное значение для людей, поскольку она представляет собой здоровое развитие большинства навыков и отношений, определяющих качество жизни, таких как разработка решений проблем, с которыми люди сталкиваются на протяжении всей своей жизни, установление социальных отношений и достижение идентичности [12, 16].
Таким образом, анализ клинического случая одиннадцатилетней Марины позволяет утверждать, что игровые перевоплощения в виде квадробинга и косплеинга, основанные на феномене диффузной идентичности, следует рассматривать не как проявления психопатологических симптомов в рамках каких-либо психических или поведенческих расстройств, а как психологический способ совладания (cooping) с трудностями социализации.
Литература
1. Банников Г. С., Кошкин К. С. Антивитальные переживания и аутоагрессивные формы поведения подростка с «диффузной идентичностью».//Психологическая наука и образование. 2013. Т. 5. № 1. https://psyjournals.ru/journals/psyedu/archive/2013_n1/59073
2. Дамулин И. В., Сиволап Ю. П. Ликантропия: психоневрологические и соматические аспекты.//Российский медицинский журнал. 2018. T. 24. № 1. C. 41, 44. DOIhttp://dx.doi.org/10.18821/0869–2106–2018–24–1-41–44
3. Иовчук Н. М., Северный А. А., Морозова Н. Б. Детская социальная психиатрия для непсихиатров. М.: Питер, 2006. 416 c.
4. Клейберг Ю. А. Квадроберы: ювенально-девиантологический дискурс.//Вопросы девиантологии. 2024. № 4 (28). С. 27–34.
5. Кравченко И. В., Макаров И. В. Патологическое фантазирование (аналитический обзор)//Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2017. T. 17. № 1. С. 109–115.
6. Макаров И. В., Кравченко И. В. Клиническая типология синдрома фантазирования у детей и подростков.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2013. № 1. С. 56–62.
7. Менделевич В. Д. Терминологические основы феноменологической диагностики в психиатрии. М.: Городец, 2016. 128 с.
8. Менделевич В. Д., Каток А. А., Митрофанов И. А. Диффузная идентичность как психологический и психопатологический феномен. Случай небинарной религиозной персоны.//Неврологический вестник. 2024. Т. 56. № 4. С. 341–354. DOI: https://doi.org/10.17816/nb640889
9. Akhtar S. The syndrome of identity diffusion.//Am J Psychiatry. 1984. Vol. 141 (11): Pp. 1381–1385. DOI: 10.1176/ajp.141.11.1381
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013. DOI:10.1176/appi.books.9780890425596
11. Basten Ch., Touyz S. W. Sense of Self: Its Place in Personality Disturbance, Psychopathology, and Normal Experience.//Review of General Psychology. 2019. Vol. 24 (2):108926801988088. DOI: 10.1177/1089268019880884
12. Breakwell G. M. Identity resilience: its origins in identity processes and its role in coping with threat.//Contemporary Social Science, 2021. Vol. 16 (5). Pp. 573–588. DOI: 10.1080/21582041.2021.199948
13. Garlipp P., Gödecke-Koch T., Dietrich D. E., Haltenhof H. Lycanthropy – psychopathological and psychodynamical aspects.//Acta Psychiatrica Scandinavica. 2004. Vol. 109 (1). Pp. 19–22. DOI:10.1046/j.1600–0447.2003.00243.x
14. Ghaempanah B., Khapova S. N. Identity play and the stories we live by.//Journal of Organizational Change Management. 2020. Vol. 33 (5). Pp. 683–695. DOI:10.1108/JOCM-07–2019–0238
15. Guessoum S. B., Benoit L., Minassian S., Mallet J., Moro M. R. Clinical Lycanthropy, Neurobiology, Culture: A Systematic Review.//Front Psychiatry. 2021. Vol. 11 (12):718101. DOI:10.3389/fpsyt.2021.718101
16. Gunes G. Personal play identity and the fundamental elements in its development process.//Curr Psychol. 2023. Vol. 42 (9). Pp. 7038–7048. DOI:10.1007/s12144–021–02058-y
17. Jorgensen C. R., Boye R. How Does It Feel to Have a Disturbed Identity? The Phenomenology of Identity Diffusion in Patients With Borderline Personality Disorder: A Qualitative Study.//J Pers Disord. 2022. Vol. 36 (1). Pp. 40–69. DOI:10.1521/pedi_2021_35_526
18. Puchyn V. Quadrobics: a new trend or a psychological problem? https://medplus.media/en/advices/childrens-health/quadrobics-a-new-trend-or-a-psychological-problem
19. Rivnyak A., Poharnok M., Peley B., Lang A. Identity Diffusion as the Organizing Principle of Borderline Personality Traits in Adolescents – A Non-clinical Study.//Front. Psychiatry. 2021. Vol. 12: 683288. DOI:10.3389/fpsyt.2021.683288
20. Sollberger D., Gremaud-Heitz D., Riemenschneider A. et al. Change in Identity Diffusion and Psychopathology in a Specialized Inpatient Treatment for Borderline Personality Disorder.//Clin Psychol Psychother. 2015. Vol. 22 (6). Pp. 559–69. DOI:10.1002/cpp.1915
21. Verschueren M., Claes L., Gandhi A., Luyckx K. Identity and psychopathology: Bridging developmental and clinical research.//Emerging Adulthood. 2020. Vol. 8 (5): Pp. 319–332. DOI: https://doi.org/10.1177/2167696819870021
Почти мунк3
Клинический случай Алсу Б., 21 года, привлек наше внимание тем, что за время наблюдения в ведущих российских и зарубежных клиниках девочке психиатрами выставлялось множество различных диагнозов – от соматоформного, ипохондрического и обсессивно-компульсивного расстройства до шизофреноформного, биполярного аффективного расстройства и параноидной шизофрении с эмоционально-волевым дефектом. На протяжении последних лет Алсу находится на первой группе инвалидности по психическому расстройству (шизофрении). Однако, патологической динамики ее психического состояния, как это бывает при шизофрении, не наблюдается, а оценка доминирующего психопатологического синдрома требует переосмысления.
Алсу Б., 21 год. При нынешнем обращении к врачам высказала просьбу назначить ей альфа-адреноблокаторы, «поскольку [ее] надпочечники вырабатывают много адреналина», и от этого у нее «не прекращаются приступы психического расстройства». Терапевт перенаправил пациентку к психиатру.
Анамнез жизни и болезни. Наследственность психическими расстройствами и генетическими заболеваниями не отягощена. Родилась в срок, единственный ребенок в семье. Папа и мама филологи, но мама в настоящее время не работает, поскольку ей приходится «ухаживать за больной дочерью», которая требует постоянно быть с ней рядом и неукоснительно выполнять выработанные ею ритуалы. Отношения в семье формально хорошие. Беременность у матери первая, желанная, протекала нормально (до беременности была резекция яичника). Роды естественные на сроке 39 недель. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов, при родах отмечалось обвитие пуповины вокруг ножки, после рождения была приложена к аппарату ИВЛ – во время прохождения родовых путей было затруднено дыхание. Масса тела при рождении 3200 г, рост 52 см. Из родильного дома были выписаны на пятый день. Первые три месяца Алсу была беспокойным ребенком, долго и пронзительно кричала. Первые слова появились в 18 месяцев. Детские дошкольные учреждения посещала с трех лет, недолго, так как часто болела простудными заболеваниями. Воспитанием занимались мама и бабушка. С пятилетнего возраста посещала музыкальную школу по классу фортепьяно. В свободное время любила снимать себя на камеру, перевоплощаться в корреспондента, пародировать популярных певиц, росла в атмосфере доброжелательности, любви, потакания ее капризам и потребностям. Во время прогулок на улице подружилась со своими сверстниками, охотно с ними общалась. «У меня не было хорошего отношения, любви к матери. Мне было, например, противно с ней обниматься с детства». С семи лет пошла в специализированную (английскую) школу. Адаптировалась не сразу. Со слов мамы, часто приходила домой испуганной, после того как учитель повышал голос. В начальной школе училась на «отлично», получала похвалы от учителей, делала успехи в освоении языков. Свободное от учебы время проводила под присмотром матери, была освобождена от выполнения простых повседневных обязанностей (мытье посуды, уборка постели). «Мама меня сильно опекала, до 7-го класса провожала в школу, так как во дворе бегали собаки и могли на меня напасть. Она мне всю жизнь посвятила, а от болезни не сберегла». В общении со сверстниками Алсу проявляла угодливость и любезность, с мамой вела себя бесцеремонно, упрекала и предъявляла разнообразные претензии. Помимо хорошей успеваемости в школе, награждалась дипломами на конкурсах, к примеру, за лучшие стихи. По оценкам учителей и членов конкурсных комиссий, стихи отличались глубиной и осмысленностью. Писала стихи на разных языках (русском, татарском, английском). Также участвовала в олимпиадах по литературе, занимала первые места («я тогда радовалась, я их «сделала», чувствовала себя лучше остальных». В музыкальной школе занимала первые места на конкурсах, считала, что не имела права быть хуже других, повышала планку – «мне это многого стоило, концерты – это стресс, боялась подвести и опозориться». Помимо фортепьяно, занималась пением, «но меня всегда ставили взад», «с 3-го класса обучения в музыкальной школе началась конкуренция, кого-то выделяли, меня обделяли, когда нужно было петь сложный дуэт, учитель говорила, что это не мой, я до сих пор этого не пережила, а в 8-м классе высказала все обиды в сообщении учителю, хотела вызвать чувство вины, учитель попросила прощения».
По характеру мама называла ее «перфекционисткой, яркой и энергичной». В детском возрасте отмечались некоторые незначительные навязчивости: хотелось крутиться по часовой стрелке, а потом против, поскольку было ощущение «как будто нитка вокруг запуталась». В шестилетнем возрасте навязчиво хотелось потрогать утюг: «а вдруг он горячий», «хотелось убедиться, что он остыл, чтобы мозги успокоились». Как-то потрогала оставшийся горячим утюг – появился волдырь на ладони. В 10-летнем возрасте стали появляться навязчивые мысли о том, что «когда смывается унитаз и слышен звук воды, этого нельзя слушать, чтобы не стошнило, в связи с этим при смывании закрывала руками уши». Кроме того, навязчиво считала буквы в названиях, эмблемах («пока мимо едем, если не успею посчитать, то что-то случится, могло вырвать, ощущала тошноту»). Появилось «паническое чувство тошноты по ночам, когда мама выключала свет». Вела себя «странно» – наклоняла голову вперед, моргала, открывала рот. С этого времени начала испытывать ненависть к маме и «ко всему миру», начала конфликтовать с мамой, был конфликт с отцом (побил в ответ на то, что Алсу обижала маму), после этого грубое поведение прошло. Посетила психолога, который не обнаружил у девочки никакой психической патологии. С 5-го класса школы появилась подруга, и на душе «стало легче», поскольку «раньше не хватало времени на друзей». Но отмечала, что внутренне ей с каждым годом становилось все хуже и хуже. Окончила музыкальную школу с красным дипломом. Появились «приступы чистоплотности» – хотелось, чтобы все лежало на своем месте, «если было грязно, доводила все до идеала, стол вытирала влажной салфеткой». Стала ощущать потребность в порядке («все должно было лежать ровно, бесили складки на штанах, все время поправляла хвостик (прическу)». По многу раз могла включать и выключать звук на телевизоре, необходимо было услышать слова «00 минут».
Во время поездки в Германию отравилась чаем, поднялась температура, появилась рвота, подумала, что чай кем-то был отравлен. На отдыхе в Турции перенесла ротавирусную инфекцию, был жидкий стул, субфебрилитет, испытывала выраженную тревогу, слабость, «было страшно болеть». Именно в Турции поняла, что необходимо плакать, чтобы снять напряжение, хоть недолго, но вместе с мамой. После выздоровления было тяжело посещать школу, в течение всего шестого класса пропускала школу «хотела спать, не было аппетита, сил, болело горло – часто ангиной с высокой температурой, жаловалась, что ей плохо: «папа был недоволен, так как учитель не верила, что я болею, но училась я хорошо из последних сил». Была осмотрена кардиологом, неврологом, эндокринологом, но соматические заболевания не выявлялись. Была назначена аминофенилмасляная кислота, после приема которой самочувствие улучшилось. С двенадцатилетнего возраста стала раздражительной, жаловалась на упадок сил, на болезненные ощущения в проекции грудины, была переведена на домашнее обучение. С этого времени появились приступы неадекватного поведения в виде пронзительного, громкого, длительного крика в моменты, когда ей что-то было необходимо от мамы. Сначала это происходило исключительно в ночное время. После крика ей нужно было обязательно проплакаться, и чтобы мама держала ее за руку. Стала реже выходить из дома, целые дени проводила за просмотром телевизора, высказывала многочисленные жалобы на свое «тяжелое состояние», «как будто ранена душа», открыто заявляла о нежелании жить. Еще большее ухудшение состояния наступило через год после выпускного вечера в музыкальной школе. «Было постоянно обидно, все плохо, сил не было, страх, боязнь смерти, а что будет, если я умру, казалось, что у меня рак, а вдруг рак, аппендицит или проблемы с желчным пузырем».
Впервые детским психиатром была осмотрена в возрасте 13 лет. Предъявляла жалобы на плохой сон, непреодолимое желание кричать по ночам, что сама называла «устроить ор», повышенной конфликтностью с родными и, особенно, с матерью. На приеме просила врача подсказать лучший способ суицида. По неотложным показаниям была госпитализирована в детское отделение психиатрической больницы, где находилась вместе с матерью в течение трех дней. При поступлении говорила о «желании громко плакать». Просила разрешения выйти из комнаты и покричать, поплакать, «потому что у меня вот здесь разрывается», – показывала на область грудной клетки. Была фиксирована на этом желании. В отделении была внешне опрятной, суетливой, совершала стереотипные движения руками, подкашливала, периодически заламывала руки, поднимала глаза вверх. От предложенных лекарственных назначений мама отказалась. Девочка умоляла ее выписать, говорила, что ей «безумно плохо… даже не представляете как! Вот тут в душе ужасно тяжело», «тут все у вас не так, домой мне надо, что вы меня мучаете». При этом могла резко повысить голос, сорваться на крик, крайне грубо вести себя с мамой, чего никогда не наблюдалось в отношении персонала. «Уже год как мне плохо, не знаю даже, вот тут в груди, что-то душу давит, и ночью кричу, потому что мне так плохо». В течение дня не отпускала маму от себя. За время госпитализации принимала бензодиазепины, антипсихотики. Была выписана с диагнозом: психастенический невроз со смешанной соматоформной (в виде дисфункции вегетативной нервной системы) и ипохондрической симптоматикой в рамках патохарактерологического развития личности с истероидными чертами. После этого амбулаторно посещала психиатра, принимала сульпирид и милнаципран.
После выписки посчитала отца предателем, который положил ее в психиатрическую больницу, и требовала, чтобы он ушел от них с мамой. Родители приняли решение поселить ее с мамой отдельно от отца на съемном коттедже. Психическое состояние, несмотря на переезд, не стабилизировалось, вследствие чего родители приняли решение о госпитализации в частную психиатрическую клинику. В стационаре кричала пять дней подряд «нечеловеческим голосом», потому что ей нужно было делать ритуалы и плакать, а мамы рядом не было. Была переведена на дневной стационар, принимала рисперидон, хлорпротиксен, депакин. Говорила, что ей очень плохо, что ей мысли постоянно что-то приказывают. Затем повторно была госпитализирована в ту же клинику. Получала галоперидол, бензадиазепины, клопиксол, что, по ее мнению, привело только к усилению «ора». Через месяц после приема трифлуоперазина «началась страшная агрессия», и препарат был заменен на амисульприд. На первой же неделе исчезла агрессия, появилось желание встречаться с подругами, гулять, но «плач и другие ритуалы не прошли». Начала с удовольствием ходить в школу на индивидуальные встречи с учителями. Все это время жила с матерью в съемном коттедже, но соседи жаловались на крики и грозились выселить их через суд. Ухудшение наступило неожиданно без каких-либо внешних причин, и как-то она подралась с мамой. Со слов матери, «ребенка как подменили: бесконечные крики, агрессия, поднимала на меня руку, говорила, что боится наглотаться таблеток».
Через полгода была в очередной раз госпитализирована в психиатрический стационар, где находилась в течение двух месяцев с диагнозом: шизофрения, детский тип, непрерывное течение, параноидная форма, галлюцинаторно-бредовый синдром с компульсивными расстройствами, выраженный эмоционально-волевой дефект. В стационар была направлена участковым психиатром, на приеме у которого говорила, что в голове у нее «сидят твари, которые мысленно приказывают «совершать дурные поступки (ударить бабушку, броситься под поезд) и которым [она] сопротивляется и не делает то, что они ей указывают». В приемном покое кричала в полный голос, била себя кулаками по голове, убегала в другую комнату, звонила отцу и просила «ее спасти». В отделении жаловалась лечащему врачу на постоянное «чувство расширения в груди непонятной энергии» с чувством желания кричать и шуметь, плакать и бить грушу или мать, ощущение в голове мыслей, что с ней что-то плохое произойдет, если не будет кричать или плакать, что у нее мысли подсказывающие, что надо что-либо сделать с собой, матерью, что они ей угрожают. Пришла к выводу, что ей подсказали чужие мысли, что надо громко кричать, плакать, чтобы «не разорваться», затем появилось непреодолимое желание кричать, драться, плакать. Мысли, подсказывающие неприятности, приходили все чаще и чаще. За время госпитализации получала клозапин, галоперидол, хлорпромазин, димедрол, пипофезин, карбамазепин, бензодиазепины.
Школьная характеристика на Алсу Б., ученицу 9-го класса. На протяжении всего периода обучения учебные предметы осваивала хорошо. Была покладиста, дисциплинированна, спокойна, доброжелательна. Однако, начиная с 7-го класса, отмечалось ухудшение успеваемости по многим дисциплинам. Многие учителя стали отмечать быструю утомляемость, неумение концентрироваться на поставленных задачах. Алсу тяжело давались точные науки, появились проблемы с математикой, физикой, химией. Что касается гуманитарных предметов, то здесь наблюдались проблемы с запоминанием учебного материала. Общественная активность стала недостаточно высокой, хотя Алсу проявила себя как неплохой исполнитель, охотно выполняла поручения, но лидерские позиции в классе не занимала. Она стала более замкнутой, ни с кем не имела тесных дружеских отношений.
Третья госпитализация с диагнозом шизофрения, детский тип, непрерывный тип течения, галлюцинаторно-бредовый синдром была осуществлена скорой помощью. Ухудшение случилось в течение недели, когда на фоне поддерживающей терапии (оланзапин, амисульприд, галоперидол) стала напряженной, конфликтовала с матерью, начала кричать, избивать мать, нарушился сон, появилось ощущение, что ее непонятные силы разрывают на части. В отделении жаловалась на плохой сон, желание кричать и плакать, драться. В беседе вскакивала с места, начинала кричать по 5–6 минут, громко выть, а затем вскакивала с места и начинала прыгать до сотрясения пола. Уговорам не поддавалась, говорила, что «непонятная сила разрывает [ее] на части, что надо кричать и плакать, прыгать». В отделении говорила «я хочу плакать и кричать, но для этого мне нужна мама, я хочу, чтобы мама была при мне», жаловалась на ощущение в голове «своих и чужих мыслей», воспринимаемых ею как «голос», но без звучания. Именно эти мысли приказывали шуметь, кричать, драться, «иногда хочется умереть, броситься под поезд в метро или под машину, меня переполняет энергия, разрывает на части, мне лекарства не помогают». В отделении получала диазепам, хлорпромазин, димедрол, галоперидол, трифлуоперазин, кветиапин, депакин хроно, клозапин. После выписки был рекомендован клозапин, трифлуоперазин и анафранил.
Характеристика Алсу со слов отца. До острой фазы болезни дочь отличалась добротой и справедливостью в отношениях с родителями, родственниками, друзьями. После начала болезни, особенно в период приступов, вела себя крайне вызывающе и агрессивно. Исключения составляли краткие периоды между приступами – во время общения с друзьями она была совершенно нормальной, также старалась сдерживаться со старшими родственниками, осознавая, что орать до хрипоты в их присутствии некультурно. Но, как только друзья уходили, отрывалась в реве по полной, сотрясая стены и пять квартир соседей вокруг. В спокойные моменты с удовольствием смотрела музыкальные передачи, особенно «Голос», мечтала выступить в этом конкурсе. Очень сожалела, что в музыкальной школе преподаватели, по объективным причинам, не давали развить ей сольную карьеру. Особо отец отметил, что чувство юмора у Алсу было абсолютно адекватным. С какого-то времени у Алсу появилось множество ритуалов. Особенно частым был и остается ритуал прощания с мамой, даже когда та просто уходила в магазин на несколько минут. Надо было несколько раз сказать «пока», причем разными громкостями голоса, синхронно и т. д. Иногда фантазировала, представляла себя «Песиком» и просила общаться с ней соответствующим образом. И причиной начала «ора» нередко являлось то, что ее («Песика») ругает хозяйка за то, что «он погрыз ее тапочки или, в особенно плохом настроении, ей («Песику») отрезали ушки». Все это давало основание для начала ее приступа. Время от времени наступал эффект привыкания. Уже такого чувства «обиды» не было, и она фантазировала новые «плакательные» образы и ситуации. С учителями и незнакомыми вела себя нормально, сообразно возрасту и ситуации. В месяцы, предшествовавшие последнему обращению к психиатрам за консультацией, у Алсу примерно каждые два часа случались приступы агрессии в отношении близких, в основном мамы. Она выискивала причину или даже без причины начинала унижать маму, издеваться над ней, орать, колотить мебель и, таким образом, заводя себя, достигала эмоционального пика. Если в этот момент ее начинали воспитывать и указывать на недопустимость подобного отношения к близким, Алсу могла наброситься на обидчика с кулаками. Предупреждения о возможных правовых последствиях нападения на маму вызывали у нее еще большую агрессию. После достижения эмоционального пика (добившись, чтобы ее унижения «проглотили») она переходила на рыдания, просила, чтобы мы ее в это время жалели, и у нее на некоторое время наступало облегчение. Жалеть в ее понимании значит простить за причиненные только что оскорбления. Алсу отказывается что-либо делать по дому и обслуживать себя. Мама выступает ее неотступной служанкой. Она ищет любой повод начать конфликт, такая потребность в моральном садизме, но только в отношении близкого человека, так как знает, что никто другой это терпеть не сможет и даст сдачи. Поскольку приступы агрессии случаются практически каждые 2–3 часа во время бодрствования, я предположил, что ей не хватает каких-либо гормонов, и она, таким образом, сама нагоняет себе в кровь адреналин или «сжигает» его таким образом. Мы обратились к врачу, которая является одновременно психиатром и эндокринологом, который не обнаружил у дочери гормональных отклонений и сказал, что не видит у нее шизофрении, а обнаруживает биполярное аффективное расстройство. В связи с этим были назначены стабилизаторы настроения и антипсихотики (ламотриджин, кветиапин, сертиндол). На фоне новой схемы терапии приступы агрессии стали менее выраженными. Алсу человек творческий, пишет музыку и стихи, сама записывает свои песни на студии, учится в музколледже неплохо.
В самом начале болезни родные обращались к методам нетрадиционной медицины – «вытаскивали сущность». Алсу полюбила женщину-кинезиолога, которая «высвобождала стресс через точки». Алсу симпатизировала ей, почувствовала себя неодинокой, «привязалась к человеку, даже обнималась с ней, сообщив, что хотела бы залезть в нее» (объясняла свою фразу тем, что с ней ей было комфортно, поэтому хотела быть полностью в ней). Но поведение кинезиолога как-то резко изменилось – она перестала брать трубку телефона, отказалась от дальнейших сеансов. Выяснилось, что у этой женщины умерла собака, и она горевала из-за этого, но Алсу посчитала, что именно ее сущность, вселившаяся в кинезиолога, убила здоровое животное. После этого психическое состояние в очередной раз ухудшилось – «Алсу была как в тумане, странно себя вела, орала во дворе школы, ничего не понимала, мозги отключились». В дальнейшем пробовали и другие способы нетрадиционной медицины – «ходили по бабкам, которые читали заклинания». Сторонники нетрадиционной медицины говорили, что у нее неправильно работают надпочечники. Стала думать, что ее поведение связано с обменом адреналина, читала специальную литературу, решила, что ей необходимы альфа-адреноблокаторы. На прием в медицинский центр пришла именно с этой просьбой – выписать соответствующий лекарственный препарат. Самостоятельно отменила арипипразол, участкового психиатра не посещала, схема лечения не менялась длительное время.
В возрасте 18 лет Алсу была консультирована в Женеве доктором М. Ардамондо. Было отмечено, что при обследовании обнаружены марфаноидные признаки, экстрапирамидные симптомы (акатизия, ригидность мышц, затруднение глотания, тремор), причиной которых, видимо, стала высокая доза препаратов-нейролептиков. Алсу выглядит моложе своего возраста, опрятна. Во время беседы ведет себя сдержанно, отстраненно, контакт с собеседником поддерживает слабо. Способность ориентироваться в пространстве и времени сохраняется, однако наблюдается повышенная отвлекаемость. Во время беседы демонстрирует ритуально-импульсивное поведение, неоднократно сообщает о желании кричать, которое связывает с навязчивыми идеями («что-то плохое может случиться, если я не закричу»), но себя сдерживает. Наблюдается общее психомоторное замедление, сниженная двигательная активность. Жесты и походка замедлены. Мимика выражена слабо. Речь относительно дезорганизована. Часто путается в теме беседы, демонстрирует бедность ассоциаций, теряет нить разговора. В целом наблюдается отсталость речи и бедность мышления (подтверждается переводчиком). Алсу отрицает наличие бредовых идей, а также изменения восприятия реальности. Наблюдается эмоциональная неадекватность и некоторая тенденция к эмоциональной индифферентности. Эта тенденция снижается в присутствии матери, когда настроение у Алсу становится дисфоричным, особенно на фоне фрустрации. Симптомов депрессии, суицидальных наклонностей не наблюдается. Осознание болезни частичное. Диагноз: обсессивно-компульсивное расстройство с проблемами сознания (F42), сопровождающееся шизофреноформным расстройством без признаков хорошего прогноза в ремиссии (F 20.81). На когнитивном уровне у ребенка наблюдается существенная слабость, что требует полной когнитивной оценки на ее родном языке (без переводчика). Сложность клинической картины связана с множеством соматических компонентов, что дает основание думать о вероятности наличия генетических или метаболических нарушений. С матерью ребенка была обговорена необходимость консультации у следующих специалистов: генетика, гинеколога, невролога, эндокринолога. Также обсуждена необходимость госпитализации для постепенного выведения текущих лекарств и постепенное назначение арипипразола. После оценки эффективности может быть добавлен второй препарат (СИОЗС или стабилизатор настроения). Ребенок может быть госпитализирован в России или в Швейцарии (по желанию родителей). Также рекомендуется начать когнитивно-поведенческую терапию Алсу, а также психообразование родителей. Была подобрана схема лечения – арипипразол, левомепромазин, бипериден. Предложенную схему Алсу отменила самостоятельно, ссылаясь на возникшие проблемы с глотанием таблеток («я перестала глотать, нужно было, чтобы кто-то сжал руку»). По приезду в Россию Алсу была оформлена вторая, а затем первая группа инвалидности по психическому заболеванию бессрочно.
Несмотря на самостоятельную отмену препаратов, психическое состояние Алсу существенно улучшилось – она смогла окончить школу (посредственно) и поступить в музыкальный колледж. Училась на «отлично» на отделении сольного народного пения. В колледже подружилась с одной из учениц, которая помогала ей в ситуациях, когда ей «сильно хотелось есть, но не получалось из-за проблем с глотанием». В это время подруга брала ее за руку, и все удавалось. Стала посещать групповые занятия йогой. Родные отмечали, что при посторонних людях вела себя правильно, «нам никто не верит, что она болела». В тот же период Алсу стала говорить о необходимости снятия диагноза.
Из соматического анамнеза. Аллергический анамнез на лекарственные препараты не отягощен. Туберкулез, ВИЧ, гепатит, кож. – вен. заболевания, ЧМТ отрицает. Операции: отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Снохождение, сноговорение, судороги отрицает. Перенесенные заболевания: инфекция мочевыводящих путей. Диспепсия. Миокардиодистрофия. Синусовая тахикардия. Анемия легкой степени. Половой инфантилизм. Задержка полового развития. Менструации с 17 лет, по 7 дней болезненные, регулярные. Половой жизнью не живет. Употребление алкоголя, ПАВ отрицает.
Невролог. Очаговой неврологической патологии не выявлено.
ЭЭГ. Выявляются легкие изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде дезорганизации основного ритма. Региональные изменения отсутствуют. При проведении функциональных проб регистрировались короткие вспышки полиморфной активности, без эпилептоидных изменений. Эпилептиформная активность на момент записи не зарегистрирована.
Психический статус. Внешне опрятна, за своим внешним видом следит, волосы аккуратно собраны в хвостик, в беседе его поправляет, ногти аккуратно подстрижены. При обсуждении эмоционально значимых для нее тем обильно жестикулирует, ерзает на стуле, перебивает врача. Улыбчива, учтива. Зрительный контакт достаточный. Фиксирована на проявлениях своей болезни, особенно на ритуалах, которые вынуждена выполнять вместе с мамой. При этом считает, что ритуалы связаны с деятельностью надпочечников, хотя и не настаивает на этом. Критична к ритуалам (крику и некоторым иным), понимает, что это признаки психической патологии. Отмечает цикличность изменения состояния («крик, слезы, рыдания, потом успокаиваюсь», «на учебе я себя так не веду, я контролирую крики, редко могу выбежать с учебы, отпроситься», «мне кажется, что что-то вырабатывается, накапливается, адреналин вызывает крики, слезы», «раньше было, как будто мне кто-то приказывает, что-то сидит в голове, например, броситься под метро, чувствовала тягу что-то сделать»).
Систематизирует имеющиеся ритуалы:
• ритуал, когда необходимо три раза вымыть лицо, поскольку это отражает определенную схему по умыванию (если что-то не сделала, будет нехорошо).
• ритуал, связанный с процессом глотания, – необходимо держать руку мамы или папы, чтобы проглотить пищу, причем строго определенным образом надавливая на руку. Необходимо хлопнуть, повернуться спиной и сказать: «Алла», тогда маме нужно встать. Иногда ритуал должен меняться: «когда я ем, мама мне должна пожелать приятного аппетита (определенным образом), тогда я должна сесть ровно, руки держать перед собой и начинать говорить «бляха», мама в ответ как можно быстрее должна ответить: «муха».
• ритуал – произносить «матное» слово, на которое мама должна обязательно ответить.
• вечером перед сном ритуал причесывания – необходимо сначала выкинуть расческу, лечь посередине кровати и спросить у мамы «ровно»? На это она должна ответить «ровно», затем «давай» – мама отвечает «давай» и должна укрыть Алсу одеялом, мама обязана проверить рукой, ровно ли и посередине ли лежит одеяло, далее мама специальным способом должна подогнуть одеяло («уголочек к уголку»). Бывают дни, когда приходится выполнять этот ритуал по три раза, заново переделывать, если что-то идет не по заведенному плану.
• ритуал «Песик» проявляется в том, что, когда Алсу просит называть ее «Песиком», ей становится очень жалко себя, и она требует пожалеть ее. Мама должна выполнить все требования «игры». Иногда возникают «фантазии», что Песика усыпили, избили, тогда слезы не идут без истерики».
• ритуал драки с папой после того, как они «друг друга доведут», он говорит, «что ты над мамой издеваешься», Алсу становится бешеной, потом рыдает, устаивает драку с папой.
• ритуал, связанный с одеждой, – дома необходимо сидеть только в футболке без трусов, на диване лежать голой в одеяле, так как бесит одежда.
• ритуал «Приятного аппетита» (3–4 раза в день, перед каждым приемом пищи). Надо сказать маме: «Сядь! Сядь!» (мама не двигается, застывает), потом Алсу должна сесть на стул рядом, поправить одежду (чтобы все было ровно, не бесило), поднять «лапы как собака» (маме разрешается двигаться). Затем Алсу начинает дирижировать, а мама моментально должна сказать: «Приятного аппетита», а затем слова: «очень – очень – очень… приятного аппетита – тита – тита…» (на затихание), затем мама должна держать руку, не задавая никаких вопросов, а потом сказать: «Молодец, товарищ Песик, умничка!» На это Алсу должна корчить рожицы, показывая высоту звука. Если мама вдруг что-то делает неправильно, приходится бить ее плеткой, которая всегда лежит рядом наготове.
На вопрос о том, действительно ли она считает себя «Песиком», Алсу с ухмылкой отвечает, что, конечно же, нет – просто она играет в эту игру. Убеждена, что мать должна полностью ей подчиняться и выполнять все требования. «Я спасаюсь ругательствами на маму, но без нее как без воды, усталость вызывает агрессию, потом пореву, ей нужно, чтоб мне легче стало, она воспринимает это легко». «Моя обсессия в том, что я беру тряпку, штаны и, если что не так расходится с ритуалом, шлепну маму, и мне становится легче, если я этому сопротивляюсь, будет хуже, болезнь сильнее меня, я ее хватаю, швыряю на диван, я жду, что будет дальше, своей участи, когда мама умрет или перестанет терпеть». «Я не контролирую эти состояния, ритуалы возникают помимо моей воли, ритуал – это жизнь». «Сравнить их не с чем – слезы, рыдаешь звуками, эмоции, все выходит, у меня физическая потребность, потом облегчение, вздох, ложусь на 15 минут, и норма, все пофиг, уносятся тревожные мысли, теряю силу, но ненадолго».
«Я теперь полностью уверена, что ОКР нужно убирать, что оно сильно прогрессирует, вся жизнь сплошной ритуал, не могу сейчас пользоваться телефоном, оставляет в мозгу всякую хрень, на телефоне пишу смс, и палец держу на «отправлении», на новом телефоне это сильнее, прихожу домой, прошу маму спрятать телефон, ухожу, прошу выдать, смс про то, что нельзя написать учителю, мысли: я этого не сделаю, сердце колотится, руки потеют». «Самое актуальное пользоваться телефоном – с ним все нужно правильно сделать. Ритуал с ноутбуком: не так кнопку нажму – и все заново нужно сделать, если правильно сделала, сразу все забыла, если думаю, значит, неправильно сделала».
Подробно описывает состояние, когда беспричинно появляются мучительные ощущения, цикл ярость – гнев – агрессия, но «всегда по-разному». Сами мучительные ощущения сопровождаются чувством тоски, мысли о будущем, о прошлом, и срочно «нужно выплеснуть эмоции», «чувства здесь первичны», «мысли меня жрут, вплоть до суицидальных мыслей, это копилось много лет, под вечер накапливаются, под вечер сильно плохо».
Критика к своему поведению по отношению к матери двойственная – убеждена, что мать должна неукоснительно выполнять ее требования, но при этом понимает, что мучает ее этим, и боится потерять. Оживляется, когда речь заходит о ее увлечениях. В частности, с удовольствием позволила включить студийную запись ее музыкальной композиции и с благодарностью приняла комплименты. В месте, времени и в собственной личности ориентирована верно. Мышление в обычном темпе без признаков нарушений. Бредовых идей и обманов восприятия не обнаруживается. Суицидальных мыслей нет.
Заключение психолога. В беседе и при выполнении тестовых заданий в коммуникацию и рабочее взаимодействие вступает на достаточном уровне. Во время первой встречи сначала была несколько насторожена, не зная, чем может обернуться для нее встреча с психологом, была скованна. В дальнейшем с готовностью откликалась на заинтересованность собеседника в прояснении фактического положения дел, отвечая на вопросы, предпочитала достаточно прямой ответ, а если затруднялась – старалась подобрать более точное описание. О чем-то рассказывала инициативно, что-то комментировала. В начале встреч и в некоторых ситуациях после врабатывания подчеркнуто демонстрировала свое тревожно-напряженное отношение к тестированию или отдельным заданиям, прямо связывая его с опасением разочарований из-за возможных неудач в стремлении быть успешной. В поведении, в целом, была корректна, вполне устойчиво следовала общепринятым социально-одобряемым нормам. В одной из ситуаций, комментируя некоторые формы своих реакций в поведении, интонациях и мимике, говорила, что ее устраивает, когда к ней относятся как к ребенку. На вопрос о причинах такой оценки отвечала доброжелательно и просто: «Так удобно». При длительных функциональных нагрузках, в целом, была терпелива и достаточно вынослива; сообщая об усталости, она при необходимости вновь собирала ресурсы для выполнения новой задачи. В межличностных отношениях в ходе тестирования, преимущественно, была доброжелательна. В коммуникативной мимике преобладал малоамплитудный фон с подвижной малой мимикой и микромимикой, которые, практически, всегда оставались подвижными, соответствующими контексту взаимодействия и эмоционально-личностным откликам на возникавшую ситуацию или на свои намерения, побуждения, притязания, ожидания и связанные с ними оценки. Инструкции к тестовым заданиям понимала и усваивала на уровне нормы; удерживала на достаточном уровне с редкими эпизодами легкой неустойчивости и элементами практичного упрощения. Вероятно, эти явления частично были связаны с легкой неравномерностью уровня и направленности ее активности (так, при опасении потерпеть неудачу она становилась более напряженной и несколько зажатой, а в попытках преодолеть эти перемены и свое отвлечение на них – более энергичной и резкой до короткой «финишной» взрывчатости). Работала в достаточном темпе.
Внимание. В целом, простые психометрические пробы выполняла на достаточном уровне с явлениями неустойчивости произвольного сосредоточения и переключения (Шульте: 32” – 41” – 55” – 33” – 48”). На достаточном уровне выполняла тест Мюнстерберга. Однако, при этом примечательным оказался стиль ее деятельности. Стремясь преуспеть, она на финише одной из таблиц теста Шульте действовала излишне возбужденно, громко, резко с напряженным усилием в движении руки и в голосе (после эмоциональной поддержки подобных всплесков в тестировании больше не было). В тесте Мюнстерберга она, предпочитая работать споро, находила верные слова несколько поверхностно и вскоре, дойдя до конца буквенных рядов, тут же более пристально просматривала материал в обратном направлении, находя в нем много ранее пропущенных слов. Работая с тестом «Черно-красная таблица», в период интерференции рядов она стала заметно более напряженной, но волевым усилием сохранила установленный порядок переключения, а несколько позже отвлеклась на сомнения в правильности своих действий, ошиблась, обратилась к психологу за обратной связью и комментариями и, переключив, таким образом, внимание на другую деятельность, столкнулась с необходимостью нового врабатывания, что, практически, остановило динамику стандартной работы с тестом.
Память. Непосредственное запоминание на уровне нормы с явлениями неустойчивости уровня воспроизведения (5–8–7–10 слов из 10). Запоминание последовательности шести слов на пограничном уровне. Запоминание слов и слогов триграмм без интерференции достаточное; на фоне гомогенной интерференции слова воспроизводит на пограничном уровне, а слоги – с утратой стимульного материала задания при нарастании его объема до трех слогов. Оперативное запоминание цифровых рядов теста Векслера в прямом воспроизведении на уровне нормы; в обратном воспроизведении – снижено (оба задания в пять цифр воспроизводит с пропусками и подменами). Зрительная ретенция в тесте Бентона достаточна. Опосредованное запоминание на пограничном уровне.
Мышление. Способности к сравнению, аналогии, обобщению, опосредованию и пониманию социально значимого контекста тестовых ситуаций, в целом, были достаточны. Использовались они, в основном, с достаточной спонтанностью, вполне обычной эмоционально-личностной вовлеченностью, с достаточно корректной мотивацией когнитивной деятельности и вполне стабильно, но, вместе с тем, с эпизодами пограничной и легкой неравномерности в уровне продуктивности, целенаправленности и предпочтения признаков культурально обычного семантического ядра. Существенно, что частота и влиятельность этих эффектов лишь частично были связаны с когнитивной неопределенностью, поскольку почти не отмечались при сочетании хорошего врабатывания с благоприятным аффективно-эмоциональным фоном деятельности и отношений, а также при достаточной спонтанности личности в понимании своей позиции и ее зрелом воплощении. При выполнении теста Пиктограммы комментарии к создаваемым образам также, в основном, отражали эмоционально-личностные интерпретации стимульных тем. В графической стилистике рисунков проявления грубых субъективно-ригидных, формальных или субъективно-аморфных влияний были неактуальны, тогда как культуральные, возрастные и личностные влияния отмечались часто как фоновые. В графической стилистике работы с тестом Бентона (где ей надо было рисовать комплексы фигур) влияние личности было направлено на достижение нужного качества с помощью некоторой систематизации и элементов педантизма. В тесте «Третий – лишний», верно называя все изображенные предметы, она группировала их только по форме. В тесте конструктивного праксиса решения в пространственно усложненных задачах искала, в том числе, «механическим» перебором вариантов положения элементов; сочетание легкой инертности (органоидного типа) в явлении догадки о способе решения с притязаниями на высокую успешность при кажущейся простоте заданий изредка провоцировало суетливость с легкой тревожной напряженностью. При выполнении отдельных предложенных заданий тестов «Дискриминация свойств понятий» и «Четвертый – лишний» (вербальная и невербальная версии) опиралась, в основном, на существенные культурально обычные, частные, практичные и эмоционально-личностно выбираемые признаки; актуализация слабых и случайных признаков возникала единично (что встречается, например, при пограничных состояниях), а в ответ на дополнительную стимуляцию, в основном, преодолевалась с выходом к корректным суждениям.
Личность. В тесте СМОЛ в структуре валидного профиля отчетливо доминировали шкалы 6, 4 и 7 на пограничном уровне (75 Т, 71 Т и 66 Т соответственно), отражая трудности спонтанной разрядки накопленных аффектов на фоне конфликта между стремлением к свободной и решительной беспрепятственной самореализации и психастенической склонности все учитывать, перепроверять, разносторонне просчитать и взвесить все «за» и «против», чтобы быть надежно уверенной в правильности своего решения и чувствовать себя правой в своих действиях (оценки по шкалам обсессивности и компульсивности были выраженно высокими). Принципиальные трудности согласования навязчиво вынужденных и спонтанных тенденций обостряли чувствительность к критике в ее адрес и приводили к ощущению изнуренности от фоновой возбужденной напряженности и к нетерпимости по отношению к любым дополнительным требованиям. В этот период в сложных для нее ситуациях в тестовых данных проявлялась излишняя склонность оттормаживать свое поведение в ответ на риск наказания или лишения ожидаемого вознаграждения. Это провоцировало ее избегать объективно доступных ей даже благоприятных возможностей и контактов, предпочитая субъективный поиск компенсации ее страданий от переживаемой тревоги (при этом ее личностная готовность включаться в борьбу сохранялась на достаточном уровне).
Спустя три месяца, когда Алсу стала заметно свободнее и увереннее интересоваться своей личностью, своими впечатлениями, побуждениями, отношениями и суждениями, это отразилось в профиле теста MMPI пограничным повышением шкалы 8 (72 Т) при меньших, чем прежде, оценках по шкалам 6 и 7 (64 Т и 63 Т) и почти такой же, как ранее, оценке шкалы 3 (61 Т). Эта «легализация» своей индивидуальности и актуальность собственного субъективного мира позволили ей обходиться без диссимулятивных искажений своего состояния и вполне отчетливо проявили фактические сложности как внутреннего мира, так и реальных межличностных отношений и социальной адаптации. Возможно, в отсутствие внешней поддержки и помощи (в основном, психотерапевтического типа) эти ее вполне естественные и живые интересы в трудных обстоятельствах могут вновь подмениться повышенной, но малопродуктивной сосредоточенностью на себе и своих проблемах, создавая субъективные трудности адаптации. В то время как приобретение более разнообразного и более глубокого здорового личного опыта может стать важным ресурсом сохранения ее большего благополучия при различных вариантах дальнейшего развития.
Таким образом, представленный клинический случай, отразивший длительную (восьмилетнюю) историю болезни, включившую неоднократные госпитализации в психиатрический стационар, выход на инвалидность, спонтанные колебания психического состояния, чередование периодов выраженной социальной дезадаптации с периодами успешной учебы и реализации себя как творческой личности, следует признать диагностически неоднозначным. За время психиатрического наблюдения за Алсу ей выставлялись различные, часто взаимоисключающие диагнозы как невротического, так и психотического уровней – от соматоформного, ипохондрического, обсессивно-компульсивного расстройства до шизофреноподобного, биполярного аффективного расстройства и даже параноидной шизофрении с эмоционально-волевым дефектом. Приходится констатировать, что динамика ее состояния не носила и не носит прогредиентного характера – можно утверждать, что психопатологическая картина ее расстройства не претерпела существенных изменений за годы наблюдения и терапии. Некоторые симптомы появлялись и исчезали, в частности, клинические признаки «голосов», которые всегда сопровождались критичностью и рассматривались Алсу частью мучавших ее «ритуалов». Иные – соматоформные в виде вегетативных феноменов в ответ на стрессовые ситуации – отмечались исключительно в начале заболевания и в дальнейшем купировались.
Психопатологическими симптомами, определявшими клиническую картину на протяжении многих лет, следует признать грубые поведенческие нарушения в виде приступов немотивированного истошного, «нечеловеческого» крика и ригидных (зафиксированных) форм взаимодействия с родственниками, которые сама пациентка называет «ритуалами». При этом Алсу и ее отец убеждены, что в основе наблюдаемых приступов и действий, направленных на унижение матери, лежат какие-то физиологические причины, в частности, гормональная дисфункция. Как показывает анализ клинической картины заболевания, у Алсу отсутствуют какие бы то ни было признаки шизофренического спектра расстройств. Ни психопатологическое, ни экспериментально-психологическое обследование не обнаружило у нее типичных для шизофрении симптомов и признаков расстройств мышления, апатико-абулических признаков, когнитивных дисфункций и эмоционального регресса. Теоретически можно было бы расценить немотивированные приступы крика и соответствующее дурашливое поведение как гебефреническое, но данное поведение не характеризовалось неконтролируемостью и непроизвольностью. Пациентка «демонстрировала» подобное поведение в строго определенных ситуациях и обстоятельствах – всегда это адресовалось близким, чаще матери. В клинической картине заболевания Алсу не отмечалось клинических признаков, отвечавших диагностическим критериям биполярного аффективного расстройства. Именно поэтому диагнозы «эндогенных» психических расстройств были отвергнуты нами, несмотря на то что Алсу является инвалидом первой группы по шизофрении.
Наиболее сложным для квалификации клиническим феноменом представляется комплекс поведенческих стереотипов, называемых самой пациенткой «ритуалами» в рамках обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Анализ данного феномена в представленном клиническом случае показывает, что часть ритуалов есть основания отнести к кругу обсессивно-компульсивных, а часть следует трактовать по-иному. Известно, что ОКР должно в обязательном порядке включать в себя не только, и не столько констатацию наличия навязчивых мыслей и действий, но и строго определенные клинические проявления, считающиеся обязательными диагностическими критериями ОКР. К ним следует отнести то, что при ОКР субъект должен пытаться противостоять навязчивостям («борьба мотивов»), что осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают приятных ощущений, а также обсессии или компульсии должны приводить к дистрессу или мешать социальной или индивидуальной деятельности больного. Если сравнить диагностические критерии ОКР с клинической картиной заболевания Алсу, то следует прийти к выводу о том, что пациентка не имела стремления противостоять навязчивостям. Наоборот, она с удовольствием, граничащим с садистическим, стремилась сама и требовала от окружающих выполнения определенных срежиссированных до тонкостей форм поведения. «Ритуал» не был направлен на купирование тревоги – он был самодостаточен и был ориентирован на достижение иных целей, в первую очередь эгоистических. Пациентка утверждала, что не может не выполнять «ритуалы», например, не кричать, однако, в реальности она не кричала и не выполняла «ритуалы» в ситуациях, которые расценивала как неподобающие.
Условно к кругу обсессивно-компульсивных можно было бы отнести ритуалы, связанные с глотанием, умыванием лица, произношением матерных слов. Однако, Алсу никогда (как это бывает при ОКР) не сообщала, что в основе этих ритуалов лежит страх, к примеру, поперхнуться (в случае глотания), чем-то заразиться (в случае умывания), и наказания за «богохульства» (при произнесении матерных слов). Остальные «ритуалы», которые выполняла даже не сама пациентка, а ее родственники – обычно мама, – не несли в своей психопатологической основе признаков тревоги, страха или какого-то иного патологического эмоционального состояния. Их реализация доставляла Алсу удовольствие. То есть сама она никаких ритуалов не совершала, а заставляла это делать свою маму. В основе разработанных и внедренных в жизнь «ритуалов» (игр), например, с «Песиком» или с пожеланиями ей приятного аппетита, не усматривается ни обсессий, ни компульсий, ни фобий, то есть никаких ананказмов. Особо следует обратить внимание на разработанную Алсу систему наказаний за невыполнение мамой заведенного порядка действий – на случай, если мама вдруг что-то сделает неправильно, была приготовлена плетка, и подобные наказания не были единичными. Феноменом, который также не может быть объяснен обсессивно-компульсивными механизмами, следует признать приступы крика – истошного, некорригируемого и направленного (со слов пациентки) на снятие невыносимо тяжелого эмоционального состояния.
Следует обратить внимание на то, что родители (в первую очередь мама) смирились со своей «долей», были убеждены, что все это необходимо делать, поскольку «это требовала не Алсу, а ее болезнь». Но и у этого клинического феномена имелись особенности («Я хочу плакать и кричать, но для этого мне нужна мама, я хочу, чтобы мама была при мне»). Данный феномен нет оснований признавать ни импульсивным, поскольку он пациенткой контролировался и не проявлялся вне определенных ситуаций, ни компульсивным.
Особенности патологического поведения и деструктивных реакций Алсу, с нашей точки зрения, укладываются в феномен, который мы обозначаем «ОКР наоборот». Сутью его являлось стремление пациентки получить выгоду от своих ритуалов, создать условия, при которых все близкое окружение выполняли ее прихоти. То есть можно говорить о доминировании в личности Алсу диссоциативного радикала, что подтвердило психологическое исследование. Таким образом, мы приходим к диагностическому выводу о том, что в случае с Алсу мы имеем дело с тяжелым гистрионическим расстройством личности, сочетающимся с обсессивно-компульсивными симптомами (F60.4).
В литературе последних лет имеется немало свидетельств высокой коморбидности диссоциативных и обсессивно-компульсивных расстройств [1–8]. По мнению H. Belli et al. [1], чаще других ОКР сочетается с диссоциативной деперсонализацией (ДД). В случае с Алсу можно предполагать наличие элементов ДД, в частности, в описании «чувства расширения в груди непонятной энергии», приводившее ее к мысли о необходимости кричать, плакать, «бить грушу или мать». В этом же ракурсе позволительно трактовать высказывания Алсу о наличии у нее в один из периодов жизни «своих и чужих мыслей» интерпретировавшихся ею как «голос», но без звучания при полной критичности. Игра в «Песика» могла рассматриваться как одна из форм патологического диссоциативного фантазирования и манипулирования окружающими. Можно предполагать, что пациентка, по сути, отчуждала часть своих психических функций и приписывала их внешним силам. В систематическом обзоре и мета-анализе на тему связи диссоциативных (ДР) и ОКР [2], включивших 41 исследование по данной тематике, оказалось, что коморбидность этих патологий составляет 17–32 %. В другом исследовании [4] отмечается роль диссоциативного опыта в становлении ОКР.
Авторы статьи с интригующим названием «Это было на самом деле или мне показалось? Перфекционистские убеждения связаны с диссоциативной поглощенностью и вовлечением воображения при обсессивно-компульсивном расстройстве» [9] на основании анализа 60 клинических случаев пришли к выводу о том, что перфекционизм (склонность к навязчивостям) у пациентов с ОКР может быть связан с более высокой склонностью к «поглощенности воображаемыми событиями» их жизни. Данный факт позволяет по-новому взглянуть на проблему рефлексии пациентов с ОКР к отношению к собственным ананкастным симптомам. В другой публикации с не менее интригующим названием – «Жизнь в пузыре диссоциации, реляционное сознание и обсессивно-компульсивное расстройство» [10] – делается вывод о том, что ОКР – изнурительное психическое состояние, при котором люди становятся одержимыми возможным вредом, ошибкой, невезением, и навязчиво приводит к повторению мыслительных и поведенческих ритуалов для нейтрализации этих возможностей. Эта тенденция строить прогнозы на основе маловерятных, а не более вероятных возможностей называется «путаницей выводов» и может привести к погружению в возможные миры, сопровождающиеся чувством диссоциации между знанием и действием, воображением и реальностью, а также между подлинным и неподлинным «я». Эти переживания диссоциации ОКР могут указывать на то, что такие переживания, как дереализация и деперсонализация, возникающие при ОКР, следует трактовать как диссоциативные.
Таким образом, клинический случай психического расстройства двадцатиоднолетней Алсу представляет собой редкий пример тяжелого гистрионического расстройства личности с диссоциативной деперсонализацией, с проявлениями «ОКР наоборот», приведший к ошибочной диагностике шизофрении и определения нетрудоспособности пациентки.
Литература
1. Belli H., Ural C., Vardar M. K., Yesılyurt S., Oncu F. Dissociative symptoms and dissociative disorder comorbidity in patients with obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry. 2012; 53:975–980.
2. Sideli L., Santor G., Fontana A. The relationship Between Obsessive-Compulsive Symptoms and Dissociation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Trauma & Dissociation. 2023; 24 (1):1–18. DOI:10.1080/15299732.2023.2181477
3. Giele C. L., van den Hout M. A., Engelhard I. M., Dek E. C. P., Toffolo M. B. J., Cath D. C. Perseveration induces dissociative uncertainty in obsessive-compulsive disorder. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 2016; 52:1e10. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbtep.2016.02.001
4. Tatli M., Cetinkaya O., Maner А. Evaluation of Relationship between Obsessive-compulsive Disorder and Dissociative Experiences. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience. 2018;16 (2):161–167. https://doi.org/10.9758/cpn.2018.16.2.161
5. Soffer-Dudek N. Obsessive-compulsive symptoms and dissociative experiences: Suggested underlying mechanisms and implications for science and practice. Front. Psychol. 2023; 14:1132800. DOI:10.3389/fpsyg.2023.1132800
6. Belli H. Dissociative symptoms and dissociative disorders comorbidity in obsessive compulsive disorder: Symptom screening, diagnostic tools and reflections on treatment. World J Clin Cases 2014 August 16; 2 (8):327–331. DOI:10.12998/wjcc.v2.i8.327
7. Yang J. L. S., Millman M., David A. S., Hunter E. C. M. The Prevalence of Depersonalization-Derealization Disorder: A Systematic Review, Journal of Trauma & Dissociation, 2023; 24:1, 8–41. DOI:10.1080/15299732.2022.2079796
8. Watson D., Wu K. D., Cutshall C. Symptom subtypes of obsessive-compulsive disorder and their relation to dissociation. Journal of Anxiety Disorders. 2004; 18 (4):435–458. https://doi.org/10.1016/S0887–6185 (03)00029-X
9. Pozza A., Dettore D. Was it real or did I imagine it? Perfectionistic beliefs are associated with dissociative absorption and imaginative involvement in obsessive-compulsive disorder. Psychology Research and Behavior Management. 2019; 12:603–607. https://doi.org/10.2147/PRBM.S212983
10. O’Connor K., Aardema F. Living in a bubble: Dissociation, relational consciousness and obsessive-compulsive disorder. Journal of Consciousness Studies. 2012. 19 (7–8):216–246.
Мальчик и автомобиль4
В последние годы к психиатрам все чаще стали обращаться пациенты с пароксизмальными состояниями, и появилась необходимость дифференцировать органические психические расстройства от функциональных. Случай 10-летнего Карима Р. привлек наше внимание не только тем, что после дорожно-транспортного происшествия (ДТП), когда мальчика сбила машина (без потери сознания и без черепно-мозговой травмы), его поведение приобрело неадекватный характер. В клинической картине помимо разнообразных двигательных пароксизмов (конвульсий), не отвечавших критериям эпилептических, появилась ундулирующая психопатологическая симптоматика. Она не могла быть однозначно отнесена ни к проявлениям диссоциативных расстройств, ни к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). За два месяца после ДТП клиническая картина усугубилась – «светлые промежутки», во время которых Карим был полностью адекватен и критичен, становились все короче. Неврологами была отвергнута органическая (эпилептическая) основа пароксизмальных состояний. Обследование и лечение у психиатров не привело к стабилизации психического состояния.
Карим Р., 10 лет.
Анамнез жизни. Мать пациента вынашивала разнояйцевых близнецов (Карима и Рамиля), которые родились недоношенными путем кесарева сечения. Дети воспитывались в полной семье. Отец умер, когда сыновьям было по два года. В настоящее время Карим проживает вместе с мамой, бабушкой, братом и младшей сестрой. Раннее развитие без особенностей, в детский сад пошел в три года, участвовал в утренниках, стеснительным не был, легко заводил дружбу со сверстниками. В школу пошел с шести лет. Учился успешно – в основном на «хорошо» и «отлично». С одноклассниками всегда были хорошие взаимоотношения, постоянно созванивался и переписывался, жалоб со стороны преподавателей на поведение и учебу не поступало. В младшей школе увлекся шахматами, участвовал в олимпиадах, занимал призовые места. Из-за загруженности рабочего графика матери вся семья была вынуждена переехать в другой город на полтора года, вследствие чего в новой школе стал учиться хуже. После возвращения в родной город пошел в прежний класс, чему был очень рад. Мама отмечает его сильную привязанность к ней – очень расстраивался и расстраивается, когда мать уезжает из дома по работе. В свободное время Карим помогает по дому, убирается, готовит еду. Очень интересуется бытовыми вещами, особенно строительными и ремонтными инструментами, может легко вступить в разговор со слесарем, пришедшим к ним для ремонта, просит показать ящик с инструментами. Помимо интереса к инструментам и ремонту техники, проявляет заинтересованность к процессу приготовления пищи, кулинарии. Со слов матери, сын добрый, общительный, жизнерадостный, всегда готов протянуть руку помощи нуждающимся. Атмосфера в семье позитивная и добродушная.
Анамнез заболевания. Вечером 27 октября 2023 года Карим решил выйти из дома в магазин. Через десять минут бабушке поступил звонок о ДТП, в которое попал внук (мать в это время была в командировке). Со слов очевидцев, мальчик переходил дорогу на зеленый сигнал светофора, но был сбит проезжавшим автомобилем. Нога Карима попала под колесо, удар в туловище был несильный, и мальчик сознания не терял. К этому времени к месту ДТП успела подбежать бабушка. Приехавшие на место врачи скорой медицинской помощи перенесли пациента в машину и повезли в больницу. Со слов бабушки, в машине скорой помощи Карим жаловался на боль в ноге и даже на короткий промежуток времени потерял сознание. После этого неожиданно для бабушки и медиков он стал вести себя неадекватно, в частности, попросил бабушку рассказать ему сказку. Это удивило окружающих, поскольку показалось странным. В приемном покое больницы у Карима диагностировали закрытый перелом мало- и большеберцовых костей правой нижней конечности, ЧМТ подтверждено не было, жалоб на головные боли или какие-либо иные симптомы мальчик не предъявлял. В тот же день было осуществлено оперативное вмешательство под общей анестезией, был установлен аппарат Илизарова. После выхода из наркоза и в дальнейшем в отделении вел себя нормально, никаких психопатологических проявлений не обнаруживалось, но временами появлялись подергивания прооперированной ноги. Со слов хирургов, операция прошла «идеально», и подергивания не могли быть связаны с переломом или операцией. В отделении обнаружились проблемы со сном. О ДТП вспоминал редко, говоря, что «хорошо, что только перелом ноги, а ведь мог и умереть… хорошо, что остался живой».
Через некоторое время после выписки мать заметила несвойственное Кариму поведение и реагирование – он начал периодически неуместно и неестественно улыбаться («слишком широко»). Настроение после выписки было обычным, без резких колебаний, без признаков тревоги или депрессии, сон был без нарушений. Состояние пациента начало резко ухудшаться через две недели после выписки. В один из дней, когда мать пациента в очередной раз уехала в командировку, у Карима возник приступ – начались неконтролируемые движения рук и ног, он начал задыхаться, не мог разговаривать. Это произошло через полтора часа после отъезда матери из дома. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи (БСМП), врачи которой предположили, что мальчик чем-то отравился, и госпитализировали его в стационар. После того как был промыт желудок и не было обнаружено признаков интоксикации, состояние нормализовалось, а к утру все полностью прошло. КТ органов грудой клетки не выявило патологических изменений, ЭКГ была в норме, на ЭЭГ эпилептической активности выявлено не было. Невролог сделал заключение о наличии «энцефалопатии с нарушениями поведения». Психиатр патологии не выявил. В первый же день вернулась мать пациента и опекала его в стационаре. В отделении приступы неконтролируемых движений прекратились, однако было отмечено, что пациент стал более замедленным при совершении движений. На следующий день после выписки и в дальнейшем приступы стали повторяться по несколько раз в день. Но «светлые промежутки» составляли большую часть времени. Карим продолжал учиться на дому. Настроение мальчика было ровным – интересовался происходящим, спрашивал о возможности встретиться с друзьями. Однако, периодически начал вспоминать о ДТП, просил бабушку повторить, что именно происходило «в тот день». С этого же времени начали появляться приступы длительностью по 10 минут независимо от времени суток. Пациент в это время совершал неконтролируемые движения конечностями, падал на постель, затем застывал на две-три минуты, что-то бормотал. Иногда стереотипно произносил слово «машина-машина». Со слов бабушки и мамы, падения никогда не были травмоопасными – Карим всегда (даже находясь «без сознания») контролировал, куда можно упасть, чтобы не повредить больную конечность или какую-то иную часть тела. В эти периоды, несмотря на внешние признаки «отключений», слышал людей, находившихся рядом, и помнил, что происходило в этот момент. Когда приходил в адекватное состояние, говорил, что «очень устал от этих приступов». Объяснял и рассказывал, что ему виделась автомашина и ему было очень страшно. В то же время появились приступы падений, во время которых не мог прямо стоять и ходить, ноги подгибались и «заваливался» на бок. Кроме того, мама отметила, что периодически в период приступов стал кривить рот, щурить глаза, зрачки при этом закатывались и «цепенели», конечности рук выглядели «как у больных с детским церебральным параличом (ДЦП)».
Иногда у мальчика появлялись эпизоды детского поведения, не соответствующего его возрасту, когда он, сидя на кровати, махал подушкой, широко улыбался и совершал короткие выкрики «Абуууу… абууу» (похожие на гуление младенца), после чего возвращался в нормальное состояние. Как-то Карим вел себя совсем необычно и говорил невпопад. В один из таких «приступов» он попросил маму помочь довести его до туалета и взглядом показал в сторону костылей. Когда ему их подали, он сказал, что ему нужны не костыли, а гладильная доска, «на которой гладят костыли». В тот же день в ванной он внимательно осматривал бутылку из-под кондиционера для волос, сообщив, что хочет прочесть аннотацию, узнать состав. После этого стал изучать инструкцию к моющим средствам. Затем попросил подвести его к окну. Проходя по комнате, заметил на полу бутылку с водой и сообщил невпопад, что «это – пол, а это – вода». Увидев на столе чашку с яблоком, спросил «почему чашка в яблоке лежит?», взял косточку от яблока, подошел к окну, распахнул его и положил косточку в лед со словами «сейчас лед вырастет». Через полминуты с удивлением спросил: «А почему лед не растет? Он должен вырасти». Посмотрев через окно на парковку автомашин, с тревогой сообщил, что «эти все машины собьют всех людей». На слова мамы о том, что «машины ездят аккуратно», спросил: «Почему же меня тогда сбила?» И тут же обратил внимание на то, что его «нога некрасивая», а затем неожиданно сообщил, что «нет, не нога, а рука… Я же хожу на руках». В это же время утверждал, что на дворе ночь, хотя был день.
Однажды в момент засыпания у него возникло состояние психомоторного возбуждения, во время которого он сел на кровать, стал от кого-то отбиваться подушкой, кричал, ругался, глаза выражали ужас. Со слов мамы, было ощущение, что мальчик в этот момент что-то видел и слышал, чего не было наяву, продуктивному контакту был недоступен.
В дальнейшем состояние пациента прогрессивно ухудшалось – участились приступы неконтролируемых вычурных движений рук и ног с закатыванием глаз, «отключения по 3–4 секунды». Далее в клинической картине начала преобладать вялость – большую часть времени проводил в постели, за сутки мог ходить или стоять всего 20–30 минут. Иногда говорил «мама, мне так тяжело».
Психический статус. Пациент был осмотрен дважды за двухнедельный период. При первом обращении вместе с бабушкой и мамой, которые помогали Кариму подняться на второй этаж во врачебный кабинет, контролировали, правильно ли он ставит костыли, не упадет ли он, был двигательно спокоен, отвечал на вопросы. Мимика была живая, соответствующая тематике беседы. Взгляда не отводил, речь грамматически правильная, хорошо модулированная. Во время беседы у мальчика периодически возникали вздрагивания всего тела, иногда с запрокидыванием головы назад и спастическим сокращением мышц шеи. В этот момент зажмуривал глаза, стонал, сознания не утрачивал. Некоторые пароксизмы проявлялись сокращением мышц верхних и нижних конечностей и поворотом туловища. Длительность 5–10 секунд, очевидными внешними воздействиями не провоцировались. На тему ДТП и приступов Карим говорить отказывался. В рамках первой беседы активной психопатологической продукции не выявлялось.
На время второй беседы (через две недели после первой), организованной в форме консилиума с привлечением более шестидесяти врачей и ординаторов, продуктивному контакту был недоступен на протяжении всего времени общения. Войдя в здание клиники, начал громко кричать «Абуу-абууу», что повторялось в течение полутора часов. За это время ни разу не вернулся в адекватное психическое состояние. В течение всей беседы размахивал руками из стороны в сторону, кивал головой вверх-вниз, хватался за голову, сползал со стула, большую часть времени глаза были зажмурены. Временами появлялись двигательные пароксизмы в виде маятникообразных движений головой, спастических сокращений верхних конечностей. Во время этого ни разу не ударился головой о стену. На короткий промежуток времени пароксизмы полностью прошли – когда пил воду из бутылки, гиперкинезов не отмечалось. При этом произнес слово «вода». Со слов матери, после выхода из аудитории он периодически приходил в обычное состояние, заявлял о своем желании сходить в туалет и просил мать поехать домой, поскольку он устал. В такси на обратном пути был в сходном отрешенном состоянии, но, когда бабушка не смогла оплатить проезд посредством телефона, сам без объяснений взял ее телефон и все оплатил. Доехав домой, он предложил зайти в магазин за тростью, которую заказывали заранее. После того как трость забрали, стал крайне разговорчивым, обсудил погоду. Когда мать с бабушкой вспоминали, что происходило на консилиуме, Карим их периодически поправлял: «нет, там были врачи-психиатры, врачи-неврологи и те, которые там долго работают, а не только студенты». Потом мать предложила пойти погулять, с двумя сыновьями вышли и пошли на новогоднее представление. За это время отмечался всего один короткий «приступ судорог».
После консилиума и начала терапии (алимемазин, флувоксамин) состояние характеризовалось резкими колебаниями – в некоторые дни в течение суток он 60 % времени находился в адекватном состоянии, играл с братом и сестрой, нормально разговаривал. В другие дни мог произнести всего два слова, а в остальное время отмечались неконтролируемые движения руками и ногами, невозможность встать и устойчиво передвигаться. Эпизодически появлялись приступы возбуждения, когда он, сидя на стуле или лежа на кровати, начинал гримасничать, неуместно смеяться, продуктивному контакту был недоступен.
Таким образом, клинический случай десятилетнего Карима представляется диагностически неоднозначным и терапевтически резистентным. Всю имеющуюся у мальчика психопатологическую симптоматику правомерно разделить на две группы. К первой следует отнести двигательные пароксизмы разнообразной формы (судорожные синкопы, конвульсии, гиперкинезы, дистония, астазия-абазия и др.), не носившие эпилептического или иного органического характера, которые позволительно отнести к диссоциативным (функциональным) двигательным расстройствам, а также психопатологические формы диссоциативных расстройств. В клинической картине заболевания Карима наблюдались эпизоды мимоговорения и пуэрильности, которые входят в структуру синдрома Ганзера, а также мутизм. Ко второй группе психопатологических симптомов, наблюдающихся у пациента, следует отнести переживания и состояния, связанные с перенесенной им психотравмой (ДТП). К ним, в частности, можно отнести периодически возникающие реминисценции в виде навязчивых воспоминаний о травме, сопровождающиеся выраженной тревогой и страхом («все машины собьют всех людей»), кошмарными сновидениями. Особо следует обратить внимание на эпизод, случившийся при засыпании, во время которого у Карима возникло психомоторное возбуждение, он сел на кровать, стал от кого-то отбиваться, кричал, ругался, глаза выражали ужас. Данный эпизод следует трактовать как проявление парасомнии в виде синдрома ониризма.
Динамика состояния пациента характеризовалась ундулирующим характером и чередованием психопатологических и неврологических проявлений. Первый признак неадекватного поведения возник через несколько минут после ДТП, когда в машине скорой помощи Карим обратился к бабушке с неадекватной просьбой прочитать ему сказку. Бабушка растерялась и смутилась, поскольку медики, сопровождавшие внука, были удивлены «детской реакцией» мальчика. Первое время нахождения в стационаре Карим вел себя адекватно, однако часто вспоминал травмирующее событие и размышлял о причинах ДТП. После выписки мать обратила внимание на появление несвойственного мальчику поведения и реагирование – он начал периодически неуместно и неестественно улыбаться. Состояние пациента резко ухудшилось через две недели после выписки и совпало с моментом отъезда матери из дома в командировку. У Карима остро возник приступ неконтролируемых движений рук и ног, он начал задыхаться, не мог разговаривать. В связи с этим был госпитализирован в соматический стационар с подозрением на отравление. Всестороннее обследование (КТ, ЭЭГ) не выявило никакой патологии, психиатром-консультантом не было обнаружено никакой психопатологической симптоматики. Лишь неврологом было констатировано наличие энцефалопатии с упором на наличие нарушений поведения (без указания на конкретные признаки). С этого времени приступы двигательных нарушений и психопатологических симптомов у пациента стали почти постоянными. Однако, периодами он находился в адекватном состоянии, разговаривал, интересовался обычной жизнью. В частности, рассуждал о выборах президента, высказывал собственную позицию в поддержку одного из кандидатов. В один из периодов ухудшения он вел себя, со слов матери, странно («как умственно отсталый»), говорил невпопад, иногда детским голосом. В дальнейшем «день на день не приходился» – иногда целые сутки мог быть в абсолютно адекватном состоянии, а в другие дни почти полностью молчал или произносил нечленораздельные звуки, похожие на гуление младенца. При этом в период приступов глаза, как правило, были зажмурены.
Учитывая тот факт, что в клинической картине заболевания пациента присутствовали две группы психопатологических симптомов, можно было предположить два варианта диагностического заключения. Первый позволяет говорить о сочетании разных психических расстройств – диссоциативного и посттравматического стрессового расстройств. Второй вариант можно назвать объединяющим. В DSM-5 имеется рубрика, которая, с нашей точки зрения, частично отражает изученную клиническую картину заболевания Карима. Диагноз называется «диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства» [1–17]. В классическом варианте это расстройство должно сочетать признаки ПТСР с диссоциативной деперсонализацией и дереализацией. В нашем случае диссоциативная симптоматика в рамках ПТСР носила расширенный характер и включала в себя практически все клинические формы диссоциативных психопатологических расстройств. Особенностью являлось то, что невозможно было выделить основной психопатологический синдром – каждая из диссоциативных форм была представлена в равной степени и не преобладала над другими. Подобное сочетание расстройств считается в последние годы типичным для диссоциативных расстройств. Распространенность диссоциативного подтипа ПТСР (Д-ПТСР), по данным литературы, колеблется от 10 до 30 % всех случаев ПТСР.
Психопатологический анализ пароксизмальных состояний в изученном клиническом случае не представляет диагностических трудностей – у пациента отмечались пароксизмальные диссоциативные (функциональные) двигательные нарушения, описанные выше, и более длительные диссоциативные психопатологические расстройства с вкраплениями периодически возникавших симптомов, в частности, синдром Ганзера [18–21].
Спецификой анализируемого клинического случая десятилетнего Карима является то, что перенесенная им психотравма не относится к кругу катастрофических или выходящих за рамки жизненного опыта [22]. Обычно к развитию ПТСР приводят экстремальные события, катастрофы, насилие. Известно [23, 24], что ПТСР диагностируется у около 36 % детей и подростков, подвергшихся воздействию подобных психотравмирующих событий. По данным мета-анализа частота ПТСР среди детей после воздействия травм составляет в среднем 16 %. При проведении большого эпидемиологического исследования в США было установлено, что распространенность ПТСР на протяжении жизни составляет 4,7 % среди подростков [цит. по 23], при этом более высокие показатели отмечаются среди девочек (7,3 %) по сравнению с мальчиками (2,2 %). Считается, что диагноз ПТСР может выставляться, начиная с 6-летнего возраста [1].
К критериям диагностики ПТСР относят:
А. Столкновение со смертью или с угрожающей жизни ситуацией, подверженность серьезной травме или сексуальному насилию в одном или нескольких из перечисленных вариантов:
Непосредственная подверженность травматическому событию;
Непосредственное (личное) зрительное восприятие травмы, которую переживают;
Получение информации о том, что травмирующие события произошли с членами семьи или близкими друзьями – события должны быть либо насильственными, либо характеризоваться как несчастный случай;
Переживание повторных либо экстремальных воздействий «отвратительных» (aversive) деталей травматического события, таких как участие в спасательной команде, собирающей человеческие останки, служба в полиции, связанная с повторным столкновением с подробностями насилия над детьми.
В. Присутствие одного или более из следующих навязчивых симптомов, ассоциированных с травмирующим событием, которые развиваются после действия стрессора:
Повторяющиеся непроизвольные навязчивые и тягостные воспоминания о травмирующем событии (у детей 6 лет и старше могут отмечаться повторяющиеся игры, в которых отражается тема или отдельные аспекты травматического события (событий);
Повторяющиеся дистрессовые сновидения, содержание и/или аффект которых соотносится с травмирующим событием (у детей старше 6 лет могут отмечаться пугающие сновидения без четко распознаваемого содержания);
Диссоциативные реакции (например, флэшбэки), во время которых индивид ощущает и/или ведет себя так, как будто бы травматическое событие повторяется (подобные реакции могут отмечаться в рамках континуума, на крайнем полюсе которого находится полное отсутствие осознавания реального окружения). У детей повторение травмы может осуществляться в форме, напоминающей игру;
Интенсивный либо продолжительный психологический дистресс при столкновении с внутренними или внешними признаками чего-либо, символизирующими или напоминающими какой-либо аспект травматического события (событий);
Заметные психологические реакции по отношению к внутренним или внешним признакам чего-либо, символизирующим или напоминающим какой-либо аспект травматического события (событий).
C. Постоянное избегание стимулов, ассоциирующихся с травматическим событием, что начинается после возникновения травматической ситуации и подтверждается либо одним, либо двумя признаками:
Избегание либо попытки избежать неприятных воспоминаний, мыслей, чувств о травматическом событии, либо неприятных воспоминаний, мыслей, чувств, тесно ассоциирующихся с травматическим событием;
Избегание либо попытки избежать напоминающих о событии людей, мест, разговоров, действий, объектов, ситуаций, которые вызывают дистрессовые воспоминания, мысли или чувства о травматическим событии (либо воспоминания, мысли или чувства, тесно ассоциирующиеся с ним).
D. Отрицательные изменения когнитивных процессов и настроения, связанные с имевшим место травматическим событием, возникающие после травматического события или углубившиеся после действия стрессора (два или более признака из ниже перечисленных):
Невозможность вспомнить важные аспекты травматического события (вследствие диссоциативной амнезии, признак обычно не связан с такими факторами, как черепно-мозговая травма, употребление алкоголя и других психоактивных веществ);
Упорные и преувеличенные негативные убеждения в отношении себя, других и мира или постоянные и преувеличенные негативные ожидания от себя, других и мира (например, «Я – плохой», «Никому нельзя верить». «Весь мир опасен», «Моя нервная система полностью разрушена»);
Упорные искаженные суждения о причинах и последствиях травматических событий, которые заставляют индивидуума винить себя или других;
Постоянные негативные эмоции (например, страх, гнев, вина, стыд);
Заметно сниженный интерес к участию в социальных мероприятиях либо отказ от участия в социальных мероприятиях;
Чувство оторванности или отчуждения от других;
Стойкая неспособность испытывать позитивные эмоции (например, неспособность испытывать счастье, удовлетворение или любовь).
E. Заметные изменения в возбуждении и реактивности, ассоциированные с травматическим событием, что начинается после действия стрессора либо усиливается после травматического события (два или более признака из ниже перечисленных):
Раздраженное поведение либо вспышки гнева (минимально спровоцированные или без провокации), обычно выраженные в форме вербальной или физической агрессии по отношению к людям или объектам;
Безрассудное или аутоагрессивное поведение;
Сверхнастороженность;
Повышенный рефлекс четверохолмия;
Проблемы с концентрацией;
Нарушения сна (например, трудности с засыпанием, с поддержанием сна, беспокойный сон).
F. Нарушения (критерии В, С, D и Е) продолжаются более одного месяца.
G. Нарушения вызывают клинически значимый психологический дистресс и снижение социального, профессионального функционирования, а также негативные изменения в других важных сферах функционирования.
H. Нарушения не относятся к физиологическому эффекту от приема препаратов (алкоголь или наркотики), а также к другим медицинским состояниям.
Если расстройство сопровождается диссоциативными симптомами, то состояние должно отвечать критериям ПТСР, и, в дополнение, в ответ на действие стрессора, индивидуум переживает упорные или повторяющиеся симптомы из следующих:
1. Деперсонализация. Упорное или периодически повторяющееся переживание оторванности от других и чувство, как будто бы наблюдаешь со стороны за собственными психическими процессами или за собственным телом (например, чувство, что все происходит как будто бы во сне, чувство нереальности личности или тела, ощущение замедленного течения времени);
2. Дереализация. Постоянное или повторяющееся переживание нереальности окружающего (например, окружающий мир воспринимается как нереальный, напоминающий сновидение, отдаленный либо измененный).
Для использования данного подтипа необходимо исключить физиологический эффект действия препарата (провалы в памяти, поведение в состоянии алкогольной интоксикации) или другое медицинское состояние (например, комплексные парциальные припадки). Отсроченное начало: если расстройство не соответствует всем критериям ПТСР в течение как минимум шести месяцев после травматического события (хотя начало и проявления некоторых из симптомов могут быть незамедлительными).
Наиболее сложным для квалификации в клинической картине заболевания Карима представляются эпизоды нарушенного сознания с психотическими или псевдопсихотическими симптомами. Один из таких эпизодов произошел при засыпании, а другой наяву, когда Карим неожиданно стал отрешенным, не был доступен продуктивному контакту, гримасничал, неуместно улыбался, глаза были зажмурены. Данный феномен традиционно обозначается термином «ониризм». Ониризм относится к кругу парасомнических расстройств, обычно возникает в состоянии неполного или частичного бодрствования, при засыпании или пробуждении [25]. В свою очередь, диссомнические расстройства считаются типичными для клинической картины ПТСР [25], среди которых чаще других обнаруживаются кошмарные сновидения, нарушения засыпания и тревожные пробуждения, а также эпизодические ониризмы.
В клинической картине заболевания Карима был отмечен один эпизод ониризма, связанный с нарушениями сна, и еще один в состоянии бодрствования или частичного бодрствования. Если психопатологическая квалификация первого не представляет трудностей, то второй эпизод относится к диагностически сложным. Его можно трактовать по-разному, например, как редкий вариант «ониризма наяву» (при закрытых глазах) [26, 27] в сочетании с элементами синдрома Ганзера на фоне аффективно суженного (сумеречного) расстройства сознания. Внешне это проявлялось у пациента погруженностью в собственные переживания, гримасничанием, пуэрилизмом. Однозначно оценить наличие галлюцинаторных образов у пациента в этот период не представлялось возможным. В литературе описано несколько редких случаев сочетания синдрома Ганзера с галлюцинациями [28–30], а также случай сочетания синдрома Ганзера с астазией-абазией [31]. Следует обратить внимание на тот факт, что значительную часть времени в течение суток Карим находится в состоянии некоторой отрешенности от реальности, у него обычно закрыты глаза, и он погружен в мир собственных переживаний, то есть его состояние нельзя характеризовать как полное осознание окружающей действительности. Колебания сознания связаны с какими-либо бытовыми конфликтами – поведением бабушки, заставляющей его сменить нижнее белье, уходом матери из дома, ссорой с братом.
Теоретический анализ проблемы появления диссоциативных расстройств после перенесенных психотравм показывает, что диссоциацию следует рассматривать как механизм психологической защиты [32, 33]. Известно, что диссоциация характеризуется сепарацией, разрывом связей между отдельными психическими процессами, информационными потоками, личностными структурами. В. А. Агарковым [32] предложено различать ситуативные и трансситуативные диссоциативные состояния. Трансситуативные более выражены у лиц, переживших потенциально психотравмирующие ситуации. Именно они играют значимую роль в формировании отсроченной реакции, которая может проявляться симптомами ПТСР. В случае с Каримом психотравма не носила характер катастрофической, но могла относиться к потенциально психотравмирующим. Возможно, в качестве потенциальной опасности пациент рассматривал дезорганизацию всей своей жизни вследствие перелома ноги. Первично у Карима развился пуэрилизм как элемент синдрома Ганзера, к которому присоединились как типичные признаки ПТСР, так и разнообразные диссоциативные симптомы.
Таким образом, клинический случай десятилетнего Карима Р. следует отнести к крайне редкому и неописанному в научной литературе полисиндромному варианту диссоциативного подтипа ПТСР (Д-ПТСР). Дальнейшее наблюдение за пациентом позволит уточнить траекторию изменений выявленных психопатологических симптомов. По литературным данным, Д-ПТСР относится к терапевтически резистентным расстройствам и нуждается в интенсивной психотерапии и психофармакотерапии [34].
Катамнез. Через два месяца после начала психофармакотерапии (флувоксамин, алимемазин) состояние Карима стабилизировалось – у него исчезли двигательные пароксизмы, пропали нарушения сна, ни разу не наблюдалось эпизодов мимоговорения или пуэрилизма, крайне редко появлялись просоночные психотические состояния.
Литература
1. Молчанова Е. С. Посттравматическое стрессовое и острое стрессовое расстройство в формате DSM – V: внесенные изменения и прежние проблемы//Медицинская психология в России. – 2014. – T. 6. № 1. – C. 2. DOI:10.24411/2219–8245–2014–00006
2. Зайцева Е. А. Атипичные формы посттравматического стрессового расстройства (клинический и судебно-психиатрический аспекты). Автореф. дисс. канд. М., 2014. – 24 с.
3. White W. F., Burgess A., Dalgleish T., Halligan S., Hiller R., Oxley A., Smith P., Meiser-Stedman R. Prevalence of the dissociative subtype of post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2022; Vol. 52 (9): Pp. 1629–1644. DOI:10.1017/S0033291722001647
4. Ross C. A., Ridgway J., Myron T. The symptom criteria for the dissociative subtype of posttraumatic stress disorder. Psychol Trauma. 2023; Nov. 30. DOI:10.1037/tra0001612
5. Misitano A., Moro A. S., Ferro M., Forresi B. The Dissociative Subtype of Post-Traumatic Stress Disorder: A Systematic Review of the Literature using the Latent Profile Analysis. J Trauma Dissociation. 2022. Vol. 4. Pp. 1–17. DOI:10.1080/15299732.2022.2120155
6. Geng F., Liang Y., Zhan N., Wang J. Prevalence, Clinical Features, and Psychological Characteristics of Dissociative Subtype of Posttraumatic Stress Disorder in Chinese Prisoners. J Trauma Dissociation. 2023. Vol. 24 (1): Pp. 63–78. DOI:10.1080/15299732.2022.2079797
7. Swart S., Wildschut M., Draijer N., Langeland W., Smit J. H. Dissociative Subtype of Posttraumatic Stress Disorder or PTSD With Comorbid Dissociative Disorders: Comparative Evaluation of Clinical Profiles. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. 2020. Vol. 12 (1). Pp. 38–45. http://dx.doi.org/10.1037/tra0000474
8. Hornor G. Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Pediatric Health Care. 2012. Vol. 27 (3). E29–38. http://dx.doi.org/10.1016/j.pedhc.2012.07.020
9. Васильева А. В., Караваева Т. А., Радионов Д. С., Старунская Д. А. Алгоритм диагностики посттравматического стрессового расстройства.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 2023; 57 (1): C. 83–95. http//doi/org/10.31363/2313–7053–2023–741
10. Шамрей В. К., Лыткин В. М., Баразенко К. В., Зун С. А. О динамике развития проблемы посттравматического стрессового расстройства.//Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2023. № 1. С. 68–77. https://doi.org/10.25016/2541–7487–2023–0–1–68–77
11. Кекелидзе З. И., Портнова А. А. Посттраматическое стрессовое расстройство у детей и подростков.//Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2002. № 12. С. 56–62.
12. Haagen J. F. G., van Rijn A., Knipscheer J. W., van der Aa N., Kleber R. J. The dissociative post-traumatic stress disorder (PTSD) subtype: A treatment outcome cohort study in veterans with PTSD. British Journal of Clinical Psychology. 2018. Vol. 57 (2): Pp. 203–222. https://doi.org/10.1111/bjc.12169
13. Есина О. Б. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей: психосоциальные факторы формирования, клинические характеристики и проблемы диагностики. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СПб., 2017. – 230 с.
14. Портнова А. А. Типология посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков.//Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. № 12. – С. 9–12.
15. Choi K. R., Ford J. D., Briggs E. C. Munro-Kramer M. L., Graham-Bermann S. A., Seng J. S. Relationships between maltreatment, posttraumatic symptomatology, and the dissociative subtype of PTSD among adolescents. J Trauma Dissociation. 2019; Vol. 20 (2): Pp. 212–227. DOI:10.1080/15299732.2019.1572043
16. Dutra S. J., Wolf E. J. Perspectives on the Conceptualization of the Dissociative Subtype of PTSD and Implications for Treatment. Curr Opin Psychol. 2017. Vol. 14. Pp. 35–39. DOI:10.1016/j.copsyc.2016.10.003
17. Choi K. R., Seng J. S., Briggs E. C., Munro-Kramer M. L., Graham-Bermann S. A., Lee R. C. The Dissociative Subtype of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Among Adolescents: Co-Occurring PTSD, Depersonalization/Derealization, and Other Dissociation Symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017. Vol. 56 (12). Pp. 1062–1072. DOI:10.1016/j.jaac. 2017.09.425
18. Spodenkiewicz M., Taïeb O., Speranza M., Moro M-R., Révah-Levy A. Case report of Ganser syndrome in a 14-year-old girl: another face of depressive disorder? Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. 2012, Vol. 6. P. 6. http://www.capmh.com/content/6/1/6
19. Adler R. Pseudodementia or Ganser Syndrome in a Ten Year Old Boy. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 1981. Vol. 15 (4). Pp. 339–342. DOI:10.3109/00048678109159457
20. Agarwal S., Dhami A., Dahuja M., Choudhary S. Ganser syndrome in adolescent male: A rare case report. J. Indian Assoc. Child Adolesc. Ment. Health 2018; Vol. 14 (1). Pp. 93–99. https://doi.org/10.1177/0973134220180109
21. Wincewicz K., Sapota-Zare K., Nasierowski T. Ganser syndrome – a dissociative disorder or a factitious disorder? A case report. Psychiatr. Pol. 2022. Vol. 56 (1). Pp. 63–75. DOI: https://doi.org/10.12740/PP/129012
22. Добряков И. В. Стрессовые расстройства у детей и подростков: методические рекомендации. НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева. СПб., 2022. – 23 с.
23. Bui E., Ohye B., Palitz S., Olliac B., Goutaudier N. Острые и хронические реакции на стресс у детей и подростков. https://iacapap.org/_Resources/Persistent/438d045e97d518a00419a865296f5a791e790cf9/F.4-Trauma-Russian-UKR.pdf
24. Alisic E., Zalta A. K., van Wesel F., Larsen S. E., Hafstad G. S., Hassanpour K., Smid G. E. Rates of Posttraumatic Stress Disorder in trauma-exposed children and adolescents: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2014. Vol 204. Pp. 335–40. DOI:10.1192/bjp.bp.113.131227
25. Фастовцев Г. А. Структура диссомнических расстройств у комбатантов.//Российский психиатрический журнал. 2010. № 1. С. 68–73.
26. Жмуров В. А. Психопатология. Часть II. Иркутск, Издат-во Иркутского университета, 1986. – 217 с.
27. Сидоров П. И., Парняков А. В. Введение в клиническую психологию: Т. I.: Учебник для студентов медицинских вузов. М.: Академический Проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2000. – 416 с.
28. Miller P., Bramble D., Buxton N. Case study: Ganser syndrome in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997. Vol. 36 (1). Pp. 112–115. DOI:10.1097/00004583–199701000–00024
29. Yella S. A., Divya R., Gupta. A rare case of ganser syndrome presenting with associated symptoms of auditory hallucinations and amnesia. International Journal of Psychiatry Research. 2019. Vol. 1 (2). Pp. 8–9.
30. Tassniyom K., Paholpak S., Tassniyom S., Krisanaprakornkit T., Unprai P. Ganser syndrome: a case report from Thailand. Asia-Pacific Psychiatry. 2009; Vol. 1. Pp. 30–33. DOI:10.1111/j.1758–5872.2009.00007.x
31. Stanković M., Kostić J., Grbeša G., Tošić T., Stanković S. Astasia-Abasia and Ganser Syndrome in a Preadolescent Girl: A Case Report. Srp Arh Celok Lek. 2015. Vol. 143 (7–8): Pp. 446–450. DOI:10.2298/SARH1508446S
32. Агарков В. А. Диссоциация как механизм психологической защиты в контексте последствий психической травмы. Автореф. дисс. канд. М., 2002. – 22 с.
33. Коган Б. М., Семина Т. Е. Проблема диссоциации в психологии и психиатрии.//Системная психология и социология, 2010. № 2 (1). C. 43–52.
34. Deen A., Biedermann S. V., Lotzin A., Krüger-Gottschalk A., Dyer A., Knaevelsrud C., Rau H., Schellong J., Ehring T., Schäfer I. The dissociative subtype of PTSD in trauma-exposed individuals: a latent class analysis and examination of clinical covariates. European Journal of Psychotraumatology, 2022. Vol. 13 (1). Pp. 2031591, DOI:10.1080/20008198.2022.2031591
Заразная анорексия5
Парная психопатология у двух и более людей, сходная по феноменологии и синхронная по времени манифестации, относится к числу редких клинических феноменов. Особенно в случаях психических расстройств, не относящихся к кругу наследственно-конституциональных. При обнаружении подобного явления предполагается, что один из пациентов являлся индуктором, а другой реципиентом, и без первого не было бы второго. Диагностические сложности появляются тогда, когда идентичные психические расстройства возникают одновременно у двух людей, сходны по фабуле и структуре и имеют склонность к взаимовлиянию. В таких случаях правомерно говорить о тандеме пациентов.
Индуцированный механизм формирования психопатологии носит казуистический характер. В МКБ-10 к таким расстройствам причисляют лишь индуцированное бредовое расстройство (F24), возникающее у людей, находящихся в тесном эмоциональном контакте. При этом бред передается путем индукции и обычно исчезает при прекращении контакта с больным [1]. Характерным является асинхронное появление психического расстройства у индуктора и реципиента, а индуцироваться могут исключительно патологические идеи, но не иные психопатологические феномены. С другой стороны, известно, что поведенческие стереотипы также формируются по механизму индукции и подражания. Описаны случаи группового суицидального поведения и селфхарма.
Пищевое поведение затрагивает поведенческие аспекты, связанные с принятием решений о том, что, когда и в каком количестве употреблять в пищу и что считать эталонным внешним видом, идеальной фигурой [2–7]. Решение о выборе человеком пищевого стереотипа, в свою очередь, традиционно основывается на влиянии «значимых других» [8]. Формирование расстройств пищевого поведения (анорексии, булимии) обычно связано с влиянием референтной группы сверстников или близких родственников [9].
В ракурсе изучения проблемы индукции особое место занимает тема психологического развития и формирования психических расстройств у моно- и дизиготных близнецов. Близнецовая ситуация понимается как особая социальная ситуация развития, определяющая формирование личности близнецов как в виде сотрудничества, поддержки, так и в виде соперничества и противостояния [10]. Кроме того, влияние может основываться на подражании и на конкуренции. Ряд авторов [11] убеждены, что помимо внешнего (социально-психологического) влияния, важное значение имеет генетическая предрасположенность, без которой расстройства пищевого поведения (РПП) невозможны. В таком случае в паре близнецов необходимо учитывать оба механизма.
Ниже приводится клинический случай парного (синхронного, «тандемного») развития РПП в форме нервной анорексии у пятнадцатилетних дизиготных сестер-близнецов Маши и Даши. Особенностью данного случая является то, что РПП возникло у них одновременно по механизмам взаимного индуцирования и соперничества, когда каждая из сестер стремилась достичь наибольших результатов в снижении массы тела и улучшения внешности.
Клинический случай Маши и Даши, по 15 лет. Первые мысли о необходимости похудеть возникли у сестер за полтора года до обращения к психиатрам. Тогда они достигли максимальной массы тела (вес 74 кг при росте 160 см у Маши и 72 кг при росте 163 см у Даши) и целенаправленно приступили к снижению веса, приняв решение попробовать интервальное голодание. Свой выбор они связывали со случайным ознакомлением с данной методикой в интернете. «Блоги и диеты подробно не изучали. Инициатива была совместная, не помним, кто первый предложил, и никто не занимал в этом вопросе лидирующую позицию. Изначально был посыл есть все, что хочется, но строго в определенные часы, без сильных ограничений. Но тогда мы были менее целеустремленными. Это было мимолетное желание, тогда еще не действовали так четко, как позднее».
Анамнез жизни. Девочки родились от первой желанной беременности, протекавшей благополучно на фоне угрозы резус-конфликта. Роды: кесарево сечение на сроке 35 недель. Родились с разницей во времени в две минуты. Вес при рождении у Маши был 1800 г при росте 45 см, у Даши – 1580 г при росте 42 см. Были выписаны из роддома на восьмые сутки. В отделении патологии новорожденных находились 47 суток, далее наблюдались неврологами с диагнозами «перинатальное гипоксическое поражение ЦНС», «гидроцефальный синдром ГБН по Rh-фактору» (Маша) и «ВПР головного мозга, агенезия мозолистого тела, гипоплазия правого полушария, перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, гидроцефальный синдром, ГБН по Rh-фактору» (Даша). Росли и развивались сходно: голову начали держать в 3–4 месяца, первые слова – в 8–9 месяцев, сидеть начали в 6–8 месяцев, первые шаги – в год, фразовая речь – в два года. До двух лет у девочек наблюдались обильные срыгивания.
Для комфортного самочувствия каждой из девочек требовался постоянный зрительный контакт с матерью, и, если она уходила в другую комнату, начинался громкий плач вплоть до рвоты. Подобная реакция отмечалась также в присутствии незнакомых людей. В детский сад пошли в возрасте двух лет. Адаптация давалась тяжело ввиду вынужденного разрыва с матерью. Со слов Маши, ее первые воспоминания из детства были связаны с детским садом, когда пришло понимание, что они с сестрой-двойняшкой Дашей есть друг у друга и ни в ком больше не нуждаются. За весь период посещения детского дошкольного учреждения девочки общались только с двумя другими двойняшками из группы. Были привязаны друг к другу, предпочитали совместные активные игры, любили рисовать, разукрашивать, собирать пазлы.
Со слов матери, в раннем детском и дошкольном возрасте особенности поведения и эмоционального реагирования у сестер существенно не различались. Они как будто «копировали» друг друга, плач и смех у одной вызывал схожие эмоции у другой. Все время были неразлучны, любой досуг осуществляли совместно. Отличные друг от друга увлечения появились у девочек лишь перед поступлением в первый класс средней школы.
Мать – директор школы. Вышла замуж в 33 года, беременность была первой и желанной. По характеру заботливая, внимательная, гиперопекающая, открытая – была склонна обсуждать с девочками абсолютно все их поступки и чувства. Отношения в семье максимально открытые, доверительные – информацию о девочках мама сообщает только после согласования с ними. Отец с матерью в разводе с момента, когда девочки были в возрасте трех лет. Со слов матери, отец был инфантильным, не готовым к отцовству, закомплексованным. Нередко он обижался на девочек, конфликтовал с ними. С дочерьми отношения не поддерживает, материальную поддержку не оказывает, но мать старается перед детьми выстраивать его нейтральный образ.
В младших классах Даша осознала, что недотягивает до Маши в плане успеваемости, из-за чего сильно огорчалась. Благодаря семейным беседам, научилась признавать свои индивидуальные успехи, выраженной конкуренции между сестрами не сформировалось. Однако, Маша в процессе конфликтов злоупотребляла демонстрацией превосходства в учебе с целью обидеть Дашу, периодически доводя ту до слез. Общались с кем-то посторонним только по обоюдному согласию.
В возрасте 5–7 лет вместе начали заниматься танцами. Со временем разонравилось. В откровенном разговоре с матерью признались, что не переносят критику и конкуренцию с другими детьми (но не друг с другом). Были попытки посещения детского лагеря, санатория. Но сестры терялись, не проявляли себя в окружении других детей, с трудом шли на близкий контакт со сверстниками. Считают, что это связано с сильной привязанностью к матери. В детстве превалировали страхи потеряться, остаться в одиночестве. Боялись темноты, засыпали только в присутствии матери.
В семь лет совместно пошли в первый класс школы, где мать работала директором. В связи с этим адаптация давалась проще. Ко второму классу Маша училась преимущественно на «отлично», Даше учеба давалась сложнее. В это время девочки впервые почувствовали разницу между собой, появилась необходимость ощущать себя отдельными личностями. Со слов Маши, ранее мать всегда обращалась к ним «Маша-Даша» и делала замечания сразу обеим. С этого момента в семье старались подчеркивать индивидуальные достижения и успехи сестер по отдельности, поэтому выраженной конкуренции в учебе не наблюдалось.
До 5-го класса Маша училась преимущественно на «4» и «5». В 4-м классе перенесла пневмонию, длительное время находилась в больнице и сильно переживала, что отстанет в учебе. После возобновления учебного процесса поставила себе цель вновь стать отличницей, учеником года и стремилась попасть на доску почета. Для этого выяснила необходимые критерии и добросовестно работала над каждым из них: «Если я что-то задумала, то в любом случае этого добьюсь». Осуществила запланированное, с 5-го по 7-й класс была отличницей, была награждена за свои старания, «стремилась держать планку», регулярно принимала участие в олимпиадах, конкурсах. Была избрана «Лидером класса». Обладала высоким уровнем ответственности, хотя не являлась более активной, чем одноклассники, не любила проявлять инициативу. Со слов матери, «назвать ее идейным вдохновителем и заводилой было сложно, она брала скорее порядочностью, исполнительностью».
В начале первой четверти 7-го класса Маша подверглась буллингу со стороны одноклассников. Связывала это с завистью к успехам в учебе и должностью матери в школе. С ее слов, про имевшийся у нее излишний вес никто тогда не шутил, хотя Даша сообщила, что одноклассники называли сестру «овцой, коровой, жирной доской», а ее, несмотря на сходную полноту, ребята опасались, потому что она всегда могла дать отпор». Буллинг проявлялся тем, что одноклассники разместили на обложке группового чата неудачную фотографию Маши, а некоторые поместили эту фотографию в свой личный профиль и стали открыто подсмеиваться над ней. Разговор с директором не изменил их поведение, и эпизоды буллинга продолжались. Одноклассники преследовали двойняшек после школы, бегали за ними с насмешками, могли позвонить в звонок квартиры, постучать и убежать. Со слов матери, Маша реагировала крайне болезненно, из-за чего в течение года посещала психолога. Даша же демонстрировала независимость и бесстрашие, поэтому ее не трогали. С 8-го класса проблема нивелировалась, общение с одноклассниками наладилось. Несмотря на более дружелюбную обстановку в классе, Маша считает, что многие и в дальнейшем пользовались ее мягкостью, отзывчивостью, неумением говорить «нет» на просьбы, например, дать списать или сделать что-то в ущерб своему времени. Болезненным для нее являлось подобное поведение одноклассника, к которому она испытывала симпатию. В 8-м классе Маша «перегорела» в отношении идеи быть отличницей: «Я достигла своей цели, а дальше потеряла смысл, почувствовала опустошение». Стала получать «4», успеваемостью больше не была озабочена.
Интересы и хобби девочек были сходными. Маша интересовалась сферой красоты, книгами о животных, детскими мультфильмами, была привязана к своим игрушкам, брала их с собой в поездки. Даша была склонна к разнообразному творчеству – собирала мозаики, рисовала. Со сверстниками по-прежнему близко не общались, свободное время проводили с мамой. На момент обращения к психиатрам обучаются в 9-м классе общеобразовательной школы. Мать перешла на должность директора в другую школу, по поводу чего первое время девочки переживали, но в дальнейшем посчитали это положительным для них, поскольку окружающие теперь не могли связывать их заслуги с маминой должностью.
По характеру сестры отличались и отличаются. Маша достаточно мягкая, любит ласку, тактильный контакт. Она чувствительна, эмоционально ранима, тревожна. Способна сопереживать и проявлять заботу. Испытывает выраженный дискомфорт в конфликтных ситуациях, старается всех примирить – в семье ее называют «дипломатом», поддерживает связь со всеми родственниками. В то же время она практичная, прагматичная. Педантична, предпочитает упорядочивать жизнь и пространство вокруг себя, следовать правилам. Со слов матери, «Было проще дать поручения ей, а не ее сестре, потому что заведомо понимаешь, что все будет выполнено хорошо». Способна ставить цели и добиваться их. Нуждается в одобрении, признании и поощрении. Думающая, с высокой способностью и потребностью к самоанализу. Склонна к морализации, часто занимает осуждающую позицию, указывает людям на их недостатки. Со слов матери, «временами ведомая, у нее может легко возникнуть зависимость». Даша, со слов матери, самодостаточна, эгоцентрична, непримирима, «вектор внимания направлен на себя». Всегда была склонна любоваться собой, гордилась, имела особую стать, мимику, жесты, демонстрировала свое превосходство. Самооценка до проблем с питанием была «чрезмерно завышенной». Имеет задатки лидера, умеет руководить, «строить» и организовывать одноклассников, нуждается в общественном признании. Со слов матери, не проявляет особой ласки, нежности – «она как ежик, редко позволяет себя обнимать, целовать». На данный момент проявляет большую независимость в семейных отношениях, с родственниками общается формально, во время совместных прогулок держится обособленно. Со слов матери, в быту достаточно инфантильна, безответственна.
Девочки с раннего детского возраста были неразлучны, предпочитали дружбу друг с другом и совместный досуг близким отношениям со сверстниками. Радовались успехам друг друга, сопереживали, обменивались подарками, сюрпризами. Со слов Маши, они с Дашей «совершенно разные люди», но друг без друга существовать не могут. Я более мягкий человек, в первую очередь родственники общаются со мной. Даша не ласковая, малообщительная. У нее другое отношение к людям, но я всегда ее принимала и старалась не заниматься нравоучениями. Всегда сглаживаю конфликты, они у нас никогда не длились более получаса. С возрастом я стала более исполнительной, поэтому меня хвалили больше, из-за этого Даша считала, что меня больше любят. Но мама подчеркивала наш успех в различных направлениях и разделяла нас, поэтому проблем с конкуренцией до ситуации с питанием не было». Со слов матери (подтвержденных сестрами), ведущие позиции в отношениях девочек с возрастом менялись. В детстве лидировала Маша, так как на нее всегда возлагалось больше ответственности. В период начальной школы Даша «нашла слабые точки, периодически манипулировала, держала Машу в подчинении. После семейных бесед отношения выровнялись. На протяжении проблем с питанием Маша занимает ведущую роль. По мнению матери, «Даша бы давно сдалась, потому что она всегда себе нравилась, но теперь находится в ведомой позиции». На данный момент у девочек появилась выраженная конкуренция, связанная с контролем питания и веса. Девочки соглашаются с тем, что это стало основной проблемой в недоверии, враждебности по отношению друг к другу.
Анамнез заболевания. Неудовлетворенность внешним видом и лишним весом впервые возникла у девочек в тринадцатилетнем возрасте на фоне пубертата, но активных попыток что-то поменять они не предпринимали. Недовольство испытывали при примерке одежды в магазине, когда обычный размер не соответствовал желаемому. Сформировался собственный стиль одежды – стали носить широкие черные вещи, предпочитали их розовым платьям и женственным нарядам. Со слов Даши, критики к внешнему виду у нее до этого не было, считала себя самой модной, не замечала насмешек. Первые мысли о коррекции фигуры появились за полтора года до первых попыток изменить пищевой стереотип. Начала считать своим идеалом Ким Кардашьян, захотелось иметь фигуру в виде «песочных часов» – узкая талия, широкие бедра. В то время не фиксировалась на цифрах (весе), была довольна своими бедрами, хотела просто немного подкачать мышцы. Но со временем начала думать, что ноги у нее слишком большие и живот недостаточно плоский.
В период школьных каникул перед переходом в 9-й класс (за полгода до обращения к психиатрам) сестры совместно приняли решение о том, что необходимо худеть, избавиться от излишнего веса и достичь «тела мечты». К тому времени Маша весила 74 кг при росте 160 см, а Даша – 72 кг при росте 163 см. Было принято решение попробовать интервальное голодание. По мнению Даши, большую инициативу и настойчивость проявляла Маша, которая изначально относилась жестче и категоричнее к этой проблеме. Строили планы достичь к 1 сентября веса в 50 кг (то есть похудеть на 22–24 кг). В период летних каникул старались исключить из рациона сладкое и мучное, ели творог, кашу на молоке примерно в 11 утра. В течение дня могли съесть фрукты, а около 5 вечера был легкий «обедоужин». Периодически позволяли себе сладкое («чтобы не срываться»). В тот период, когда отдыхали в деревне, бабушка с дедушкой открыто проявляли недовольство их питанием. В связи с этим девочки перестали есть совместно с родственниками, скрывали, когда надо было поесть. Периодически прятали и выбрасывали еду. «На тот момент в голове еще не было постоянных тревожных мыслей, дискомфорта, связанного с питанием». Даша вспоминает, что первый раз выраженное чувство вины после съеденного возникло в июле, когда они с сестрой пекли торт, значительную часть которого съели. После этого Даша долго ругала себя, стала вводить дополнительные жесткие ограничения в рацион питания. Начала регулярнее отслеживать вес, сравнивать результаты с сестрой: «Я взвешивалась с утра, а также после каждого приема пищи, перекуса, выпитого стакана воды – у меня возникла зависимость». В сентябре после трехдневной голодовки решили спрятать весы. С тех пор изменения оцениваются только визуально – в зеркале, а по выходным с утра после похода в туалет измеряют талию натощак. После приема пищи тоже всегда осматривают себя визуально, а лентой только тогда, когда чувствуют, что переели. Помимо этого, иногда пьют двойную дозу слабительного с целью достичь большей эффективности. Прием других препаратов, влияющих на вес, отрицают.
Даша так описала конкуренцию с сестрой в вопросе снижения веса: «Приверженность новому стереотипу питания больше у Маши, у нее это доходит до фанатизма. Сейчас за всем наблюдает именно она – именно она все измеряет, взвешивает, подсчитывает». При этом Маша стремится весить меньше, потому что она ниже ростом. Большую роль играет разница в цифрах на весах, появившаяся после промежутка между взвешиваниями. Возникали вопросы, почему одна скинула 4 кг, а другая – только 2 кг, и делался вывод о том, что одна слабее характером, а другая сильнее. Однажды, когда Даша не захотела съедать установленное ими самими количество мяса, решив заменить его сладким, сестра на это ответила: «Съешь, пожалуйста, все, иначе у меня будет истерика». В подобные моменты, когда кто-то из сестер съедал меньше, выраженность конкуренции достигала максимума. Со слов Даши, Маша более ревностно и с раздражением относилась к тому, что сестра могла есть иногда меньше положенного, и со злорадством, когда Даша переедала. При этом в схожих ситуациях Даша тоже испытывала недовольство поведением Маши: «Я раздражаюсь, когда я уже съела кусочек сыра, а сестра еще нет, я злюсь в эти моменты на нее больше, чем на себя».
Выраженные проблемы с питанием обострились в начале августа, когда показалось, что они стали есть больше, чем раньше. Обострилась конкуренция – кто сколько ест. До этого момента могли только исключать сладкое и мучное, но периодически позволяли себе конфету, шоколадку, роллы. Первое время мать поддерживала дочек, чтобы они не разочаровались в своих ожиданиях. Но старалась смягчить их жесткое отношение к еде, покупала «здоровые продукты», поддерживала в работе над собой, защищала от нареканий бабушки с дедушкой. Но вскоре усомнилась в правильности своего отношения к возникшей проблеме, когда увидела, что девочки становятся одержимыми диетой и переходят все разумные границы. В августе они стали более скрытными, перестали разрешать матери смотреть, как они переодеваются, и запретили к ним прикасаться.
Сестры планировали завершить период похудения к концу лета, но ближе к сентябрю поставленные ими цели (снизить вес до 50 кг) достигнуты не были. Тогда возникла новая цель – снизить вес «хотя бы» до 55 кг, но и этого результата достичь к началу учебного года не удалось. Сестры были крайне разочарованы, и тогда было принято решение ужесточить диету. Начали более внимательно следить за изменениями веса, ежедневно взвешивались с утра, на голодный желудок, полностью без одежды и после опорожнения кишечника. Показатели на весах всегда сравнивали.
В начале сентября в связи с «плохими результатами» девочки решили совершенно отказаться от приема пищи и практически от воды. Вначале ограничения питания давались легко, аппетита не было. Но в дальнейшем стали смотреть на все голодными глазами («диван бы съели»), стало тяжело подниматься по лестнице, потом вставать с кровати, сильно кружилась и болела голова. Максимальной выраженности негативные проявления голодания достигли в ночь после третьего дня жесткой диеты. Машу сильно тошнило, была рвота, которая повторилась около восьми раз, артериальное давление упало до 108/60, пульс участился до 130. Девочки испытали страх за свою жизнь, испугались, что их организм больше не сможет воспринимать пищу. Бабушка, находившаяся с ними, вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Девочкам были оказаны мероприятия первой медицинской помощи на дому. После восстановления состояния сестры нашли положительное в происшедшем – вес уменьшился до 56 кг у Маши, до 56 кг 200 г у Даши. Далее был восстановительный период, во время которого сестры отошли от строгих запретов, позволяли себе сладкое и мучное в определенное время суток. Стали иногда ужинать позднее шести часов вечера, добавили в рацион больше фруктов, овощей, кисломолочных продуктов. По просьбе мамы они стали обсуждать с ней проблему диеты и ограничения питания, делая упор на религиозной и моральной позициях. В тот период маме показалось, что дочери реагировали на это вполне осознанно и критично. Однако, вскоре их настрой изменился, и они вновь стали опасаться возвращения повышенного веса. Через неделю после происшествия пошли к терапевту с жалобами на отсутствие регулярного стула, нарушения менструального цикла. На приеме выяснилось, что у них вновь на несколько килограммов увеличился вес. Даша особенно остро реагировала на то, что у сестер обнаружилась разница в весе в один кг («зациклилась на этом»). Маме удалось успокоить ее тем, что она выше ростом. После этого на некоторое время сестры стали питаться нормально, особо не следили друг за другом, не злились и не обижались друг на друга.
Мама поддержала дочерей в стремлении выглядеть стройными, для чего купила им абонементы в спортзал. Девочки стали посещать занятия три раза в неделю, при этом «истязали себя физическими нагрузками», а не увидев выраженного результата по весам, сделали вывод, что вес следует корректировать только питанием. На «семейном совете» было принято решение убрать из дома весы. Однако вместо ежедневного взвешивания начались регулярные измерения частей тела с помощью сантиметровой ленты (обхвата плеч, бедер, талии). Девочки утверждали, что измерение тела их успокаивало, но только если наблюдалось снижение показателей. Если же размеры не уменьшались, сильно расстраивались. Через какое-то время они решили произвести взвешивание, и результат их крайне расстроил – они опять прибавили по 1,5–2 кг. Маша сказала, что это ее расстроило, но не сильно, а Даша стала крайне агрессивной («я тогда пыталась ее поддержать, объяснить про спортзал и большое количество выпитой воды, потому что иначе она могла сойти с ума»).
Первую половину октября девочки позволяли себе относительно многое из питания, мать старалась водить их в рестораны, готовить разнообразную еду. Но через какое-то время вновь возникло неудовлетворение собственным весом, «их переклинило», и они в очередной раз решили кардинально поменять систему питания. Исключили сладкое, существенно уменьшили количество съеденного, отказались от жирного, соленого, мучного. Разделили прием пищи на две порции: завтрак при пробуждении (творог, натуральный йогурт без добавок, чай без сахара, 2 дольки яблока/груши, 4 мандаринки), на «обедоужин» в 5 вечера легкий суп, куриная грудка без масла, кусочек огурца или помидора). Порции необходимо было в обязательном порядке взвесить и поделить поровну – «ни граммом больше, ни граммом меньше». Определенной цифры не было, но главное было, чтобы рацион сестер совпадал «вплоть до крошки». Мать отмечала, что Маша занимала более жесткую позицию, не позволяла себе отступлений, а Даша была склонна к попустительствам, обижалась на Машу и винила себя за периодическое переедание, проявляла агрессию, не хотела никого видеть, отказывалась от совместного семейного досуга.
С конца октября психическое состояние девочек существенно ухудшилось – появилась подавленность, растерянность, снизилось настроение. Между сестрами стали возникать конфликты. Как-то, когда Маша получила по олимпиаде 0 баллов и сильно расстроилась, Даша не поддержала сестру, не проявила сочувствия. В тот период у Маши «начало рушиться понимание о семье», она стала размышлять о том, что «если так поступил самый близкий человек (сестра), то чего ожидать от чужих». Эти многочисленные вопросы и нежелание жить возросло, резко снизилось настроение. Это отметила и мама, которая увидела, что дочь стала поникшей, «постоянно в миноре», стала застревать на своих переживаниях. Тогда же у нее появились признаки нехарактерной для нее агрессии на фоне постоянных разговоров о возможном наборе веса и страхе не вернуться в желанную форму. Проявилась нетерпимость ко всему – если раньше она всегда была миролюбива, чувствовала дискомфорт, когда присутствовала при конфликте, то теперь сама стала создавать конфликты. Часто пребывала в депрессивном состоянии, признавалась, что не видит смысла жизни, не верит людям.
У Даши беспокойство стали вызывать навязчивые мысли и ритуалы, связанные с приемом пищи. «Позволяю себе съесть одну конфету. В процессе возникают тягостные мысли: если не съем три штуки – не стану призером в олимпиаде, не заработаю удачу или произойдет что-то плохое». Подобные эпизоды возникали часто, навязчивые мысли могли сменять друг друга и приводить к перееданию. После этого возникала тревога, идеи самоуничижения, самообвинения, самонаказание дополнительными ограничениями и физической нагрузкой. Вспомнила, что в детстве были подобные навязчивости, не связанные с питанием: «Если не хлопнуть три раза или не простоять ровно минуту – произойдет что-то плохое».
В конце ноября (то есть через полгода после появления проблем с питанием) по настоятельной рекомендации мамы девочки обратились к нам за консультацией по поводу их психического состояния. При консультации, проходившей и когда девочки были вместе, и по отдельности, Маша жаловалась на потерю смысла жизни, невозможность испытывать радость и удовольствие, обесценивание себя, отсутствие любви к себе, страхи, бессонницу, тревогу, проблемы с отношением к еде. Даша жаловалась на непреодолимое желание что-то съесть, переедание с последующим чувством вины, «наказанием себя» тренировками, ужесточением режима, зависимостью от цифр на весах и внешнего вида, потерю радости к жизни. То есть жалобы сестер различались: у одной на первом месте были жалобы на проблемы, связанные с питанием и самоотношением, а у другой тема нарушения пищевого поведения была заявлена последней. При этом во время консультации ощущалось напряжение в их отношении друг к другу.
Психический статус (Маша). Внешне выглядит опрятно, аккуратно. Образ небанальный, одета в школьную форму, но с наличием дополнительных украшений, деталей. В течение беседы периодически поправляет волосы, одежду, выпрямляет осанку, старается произвести благоприятное впечатление. К диалогу расположена, вежлива, демонстрирует уверенность, охотно делится своими переживаниями. Зрительный контакт поддерживает, но периодически в процессе рассуждений фиксирует взгляд на окружающих предметах, при упоминании субъективно неприятных тем опускает глаза. Внимание концентрирует достаточно. Мимика подвижная, живая, выразительная. Периодически жестикулирует согласно тематике повествования. Голос модулирован достаточно, наблюдается некоторая интонационная насыщенность. Речь в обычном темпе, грамматически верная. Формулирование мыслей грамотное, изобилует эпитетами, использует литературные термины. Уровень интеллекта достаточно высокий. В процессе беседы проявляет инициативу в повествовании, рассудительна, склонна к анализу событий, а не к формальному сообщению фактов. Много рассказывает про свои особенности, характеризует себя как ответственного, честного человека, но часто переходит на тему сравнения своих особенностей с особенностями сестры. Сообщает, что она человек тревожный, постоянно себя накручивающий. Считает, что тревога часто нарастает у нее вплоть до ощущения нехватки воздуха, как будто сердце выпрыгнет из груди, но в беседе этого не проявляла. Про отношение к еде сообщает, что всегда была избирательна в еде, нравилось готовить разные блюда и сама эстетика приема пищи, стиль подачи. Было интересно пробовать, экспериментировать. В последние полгода это перестало приносить удовольствие, потерян интерес к приему пищи и ко всему остальному. Открыто делится проблемами, связанными с нарушениями питания, озвучивает предположительные причины своего поведения, задается вопросами о связи с эмоциональным состоянием: «Я не умею говорить «нет». Были отношения с мальчиком, для меня важно всегда получать одобрение, благодарность на свои действия. А ему я помогала просто так. Стали возникать вопросы, могут ли люди воспринимать и любить меня просто так? Не хотелось, чтобы он на меня смотрел, потому что моя рука была толще его ноги. Я начала думать, вдруг отсутствие ответной любви и внимания связано с моим весом. Но мы с сестрой похудели – и ничего не произошло, что опять во мне не так?» Приходит к выводу, что проблемы с эмоциональным состоянием потенцируют нарушения пищевого поведения, предполагает, что они могут быть первичны. Ведение блога, дневника питания, сообщества в социальных сетях отрицает. Сообщает, что мать приучила к «цифровой гигиене», не разрешала выкладывать в интернет фотографии, личные данные, аргументируя это тем, что «след от опубликованного остается на всю жизнь, может негативно сказаться в будущем».
Подробно рассказывает о конфликтах с сестрой, подтверждает, что до текущих проблем у них были теплые, гармоничные отношения, в которых не было места соперничеству. «Сейчас у нас выраженная конкуренция, хотя изначально у нас были разные цели, представления о красоте и идеальном весе, две разные мечты. Добившись определенного веса, Даша забыла про свой идеал фигуры и просто фиксируется на том, чтобы у нее был вес меньше, чем у меня. Для нее важен показатель на весах, она не сопоставляет формы, телосложение, вес и рост. Местами конкуренция между нами жестокая и агрессивная, особенно когда сестра позволяет себе больше, чем я себе». На вопрос, с какой проблемой хочет справиться первоочередно, отвечает: «Я считаю, что не окончательно пришла к идеальной фигуре, мой вес и мое тело меня не до конца устраивают, хочется подкорректировать. Когда будет достигнута цель, хочется хорошо питаться, не набирая вес, чтобы он зафиксировался и держался на одном уровне – колебания в 1–2 кг – это не страшно. Но лучше в меньшую сторону. Хочется изменить отношение к еде, есть полноценно и спокойно, позволять себе что-то вкусненькое, но только при условии, что вес не изменится». Интересуется назначенным лечением, высказывает опасения после прочтения о побочных эффектах, связанных с набором веса (был назначен сертралин в дозе 100 мг в сутки). Мышление стройное, целенаправленное, без патологических проявлений. Данных за продуктивную симптоматику не выявлено. Сон беспокойный в связи с кошмарами.
Экспериментально-психологическое обследование (Маша). Опросник Леонгарда – Шмишека: 21 балл по шкале эмотивности, 21 балл по шкале циклотимности (высокие значения). Шкала депрессии Бека: 25 баллов – когнитивно-аффективные проявления 16 баллов, соматические 9 баллов (соответствует депрессивному эпизоду средней степени). По данным СМОЛ (см. рис. 1), у Маши выявляется высокий уровень тревожности, фиксированности на своих ощущениях и склонность к сверхконтролю.
Рисунок 1. Данные теста СМОЛ (Маша)
Соматический статус (Маша). Астенический синдром (повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке; гиперестезия с раздражительностью, эмоциональной лабильностью; нарушение сна, связанное с регулярными ночными кошмарами, дневная сонливость, трудности с концентрацией внимания; вегетативные симптомы: головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, похолодание конечностей). Менструальный цикл в норме. На данный момент произвольных актов дефекации нет, только после приема слабительного раз в неделю.
Антропометрия. Рост 162 см, вес 48 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 18,29 – недостаточная масса тела. ОАК: гемоглобин 147 г/л, гематокрит 46 %; биохимия: общий белок 83 г/л.
Психический статус (Даша). Выглядит ухоженно, одета в классическом школьном стиле. Первое время несколько напряжена, насторожена, неохотно сообщает информацию о себе. Но в процессе беседы расслабляется, становится более открытой, начинает давать развернутые ответы и спонтанно сообщать сведения о себе. Визуальный контакт поддерживает в полной мере, не отвлекается, внимание концентрирует достаточно. Мимика подвижная, но возникает ощущение, что Даша старается сдерживать проявление эмоций. Активной жестикуляции нет, сидит практически неподвижно. Модуляция голоса средняя, наблюдается частая негативная интонация. Речь неторопливая, с обширным лексиконом и правильным грамматическим строем. Интеллектуальный уровень соответствует возрасту. Охотнее всего описывает особенности своего характера, анализирует изменения на фоне проблем с питанием: «Раньше я была уверенной, твердой, своенравной, довольной собой. Часто радовалась, веселилась, была энергичной». После наводящих вопросов о парадоксальном ухудшении состояния, самооценке на фоне желания исполнить мечту, стать лучше и счастливее признается: «Действительно, сейчас я более закрытая, безэмоциональная, практически ни от чего не испытываю удовольствие. Хоть и весила тогда 72 кг, была гораздо счастливее, чем сейчас, относила себя к человеку с оптимистичным взглядом на жизнь». Признается, что на данный момент ушла от первичного идеального образа тела, не может определить точный мотив дальнейшего похудения, ведущим является выраженный страх набрать. Также переживает из-за отсутствия внимания со стороны противоположного пола: «Я похудела, преобразилась, решила проблему с акне. Я достигаю высот, могу поразмышлять. Но внимания от мальчиков нет, я для них просто друг, помощник». Тяготится конфликтами с сестрой, детально описывает эпизоды текущих ссор, сообщает подробности о проявлениях конкуренции.
Проявила инициативу в повторной беседе. Стала прислушиваться к предположениям, что вес не имеет прямой связи с ее личностью, успехами и достижениями. Сообщает, что старается меньше фокусироваться на приеме пищи. Беспокоится о наличии срывов, но становится более критичной по отношению к реакции на переедание: «Я не хочу себя осуждать, меньше любить просто за то, что съела что-то лишнее». Эмоциональный фон преимущественно снижен. Мышление стройное, продуктивное, гибкое. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики не выявлено. Имеются проблемы с засыпанием, ночные кошмары. Аппетит нестабильный, с периодическим повышением.
Экспериментально-психологическое обследование (Даша). Опросник Леонгарда – Шмишека: 21 балл по шкале дистимности (высокое значение), Шкала депрессии Бека: 22 балла – когнитивно-аффективные проявления 17 баллов, соматические 5 баллов (соответствует депрессивному эпизоду средней степени). По данным СМОЛ (см. рис. 2) обнаруживается склонность к обидчивости, недоверчивости на фоне умеренно пониженного настроения.
Рисунок 2. Данные теста СМОЛ (Даша)
Соматический статус (Даша). Астенический синдром (повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке; гиперестезия с раздражительностью, эмоциональной лабильностью; нарушение сна, связанное с регулярными ночными кошмарами, дневная сонливость, трудности с концентрацией внимания; вегетативные симптомы: потливость, головокружение, потемнение в глазах). Также испытывает регулярные неприятные ощущения в животе «как будто желудочный сок все разъедает изнутри». Менструальный цикл в норме. Запоры, на данный момент произвольных актов дефекации нет, только после приема слабительного раз в неделю.
Антропометрия. Рост 165, вес 52, ИМТ – 19,1. ОАК: гемоглобин 138 г/л, гематокрит 43 %; биохимия – общий белок 83 г/л.
Анализ парного (тандемного) случая РПП (анорексии) у 15-летних сестер-близнецов Маши и Даши следует признать редким вариантом данного психического расстройства. Под «тандемной» психопатологией мы понимаем связанные между собой клинические проявления идентичных психических расстройств, появившихся синхронно у лиц, связанных между собой сильной эмоциональной связью. В данном конкретном случае сестры на протяжении многих лет росли и развивались совместно, нарушения пищевого поведения возникли у них одновременно и поддерживались за счет конкуренции девочек на почве достижений снижения веса.
Обращение к психиатрам было инициировано матерью девочек, поскольку потеря веса у каждой из них за полугодовой период составила более 25 %, что считается значимым диагностическим критерием нервной анорексии (F50.0 по МКБ-10 или 6B80 по МКБ-116). Кроме того, у сестер-близнецов сохранялся навязчивый страх располнеть, и они были озабочены собственным внешним видом, недовольны фигурой и объемом различных частей тела. При этом менструальный цикл у них нарушался незначительно. То есть можно было отметить не только идентичную клиническую картину психических расстройств, но и сходство динамики клинических феноменов.
В научной статье с громким названием «Феномен близнецов: миф или реальность?» [12] авторы доказали, что между близнецами по сравнению с другими людьми существует устойчивая связь, в частности, по параметрам одинаковых предпочтений и вкусов. У Маши и Даши при некоторых особенностях мировоззренческих установок и характерологических качеств имелись в целом сходные представления о системе питания, нормативной массе тела и идеальной внешности.
Исследования проблемы появления нервной анорексии у близнецов показали, что конкордантность по данному расстройству оказалась высока у монозиготных и низка у дизиготных близнецов (9/16 и 1/14 соответственно) [13]. В исследованиях A. Kipman [14] и Bozkurt [15] был обнаружен похожий уровень конкордантности: 44 % у монозиготных и 12,5 % у дизиготных. Значительные усилия ученых были приложены к изучению биологической основы РПП посредством семейных, близнецовых и молекулярно-генетических исследований [16]. Семейные исследования показали, что и анорексия, и нервная булимия имеют выраженный семейный характер, и что семейные этиологические факторы являются общими для обоих расстройств [17]. Исследования близнецов обычно фокусируются на более широких фенотипах или подпороговых расстройствах пищевого поведения, и исследования последовательно выявляют роль наследственных факторов (от умеренной до значительной). Однако, многочисленные исследования генетических ассоциаций не обнаружили никакой устойчивой связи между геном-кандидатом и анорексией/булимией [16]. По мнению А. О. Кибитова и Г. Э. Мазо [18], попытки выделения биологических маркеров риска и прогноза нарушений пищевого поведения представляют собой замкнутый круг по причине несовершенства современных психиатрических классификаций, невозможности дифференцировать различные варианты психической патологии и невозможности провести четкую границу между нормой и патологией.
По мнению О. А. Скугаревского [19], основной груз факторов, ответственных за формирование предрасположенности к РПП, связан с индивидуально-специфическими средовыми факторами и общими для близнецовой пары средовыми воздействиями. Данный факт подтверждается в исследованиях M. J. Maloney [20] и A. H. Zohar [21]. По мнению Т. А. Мешковой [22], средовые семейные факторы риска являются неспецифическими и сопутствуют не только нарушениям пищевого поведения, но и другим расстройствам, и, вероятно, имеется наследственная предрасположенность, которая переходит в патологический фенотип при определенном стечении обстоятельств. В некоторых исследованиях обращается внимание на то, что значимым фактором формирования нарушений пищевого поведения могут являться отношения между матерью и дочерями [23]. В случае с Машей и Дашей у их матери не было «культа» еды, но были периоды, когда фигура и внешность становились очень значимыми для восприятия, тогда могла ограничивать себя в еде и целенаправленно сбрасывать вес. При этом между матерью и дочерями имелись добрые и открытые отношения.
В анализируемом случае Маши и Даши обращает на себя внимание то, что становление нарушений пищевого поведения у каждой из них было построено на принципе жесткой конкуренции между собой. Сестры-близнецы постоянно сравнивали результаты уменьшения массы тела, следили, чтобы другая не достигала лучших результатов. Это сопровождалось эмоциональными реакциями обиды, раздражения, самодовольства или злорадства. Можно предполагать, что, если бы сестры были сепарированы, нарушения пищевого поведения могли у каждой из них купироваться, поскольку исчез бы мотив конкуренции. Невозможность разделить девочек может являться барьером на пути терапии анорексии, хотя можно предполагать, что и в вопросе эффективности лечения могут включиться механизмы конкуренции [24].
Следует признать, что нервная анорексия является уникальным («эталонным») психическим и/или поведенческим расстройством, при котором основополагающими оказываются механизмы конкуренции, подражания и эмоционального заражения. Отдаленно это можно сравнить с имитационным поведением пациентов в рамках селфхарма или употребления психоактивных веществ с вредными последствиями, однако при самоповреждениях и алкоголизации (наркотизации) эффект «заражения» может присутствовать, а конкуренция отсутствовать [25].
Представленный клинический случай «тандемной» анорексии у дизиготных сестер-близнецов Маши и Даши позволяет подтвердить тот факт, что формирование «парной психопатологии» (в данном случае РПП) может быть связано с психологическими механизмами и должно учитываться при выборе стратегии терапии. В связи с этим возникает важный теоретический вопрос о том, чем психические расстройства отличаются от поведенческих и к чему отнести РПП. Считается, что поведенческие расстройства обусловлены психологическими механизмами и лишь количественно отличаются от девиаций поведения [9]. В их основе усматриваются нарушения социализации. Другой точки зрения придерживаются авторы, утверждающие, что многие поведенческие расстройства являются более наследственными, чем состояния, рассматриваемые как психические болезни. Давний спор о психопатиях (личностных расстройствах) как о конституциональных аномалиях («ядерной психопатии» по Т. И. Юдину) [26] или как о «воплощении психопатической модели общества» [27] привел к тому, что многие патологические паттерны поведения сегодня могут признаваться нормой. В ракурсе становления стереотипов пищевого поведения и диагноза нервной анорексии этот тезис приводит к расширению границ нормативного отношения к собственной внешности и процессу бодибилдинга. Снижение массы тела, модифицирование фигуры до модельных стандартов должно рассматриваться в качестве пускового механизма РПП. В этом отношении склонность к снижению массы тела может становиться сверхценной идеей, определяющей стиль жизни. Подобные мировоззренческие установки на определенном этапе могут не отличаться от бредовых, характеризоваться отсутствием критичности даже в условиях очевидного жизнеугрожающего состояния. Патологические стереотипы пищевого поведения легче формируются в группах сверстников и, особенно, при совместной социализации в семье. Таким образом, развитие близнецов следует признать ситуацией повышенного риска в плане развития и поддержания поведенческой патологии, в частности, РПП.
Литература
1. Международная классификация психических и поведенческих расстройств. МКБ-10. https://mkb-10.com/index.php?pid=4160
2. Руководство по аддиктологии./Под редакцией В. Д. Менделевича. СПб.: Речь, 2007. С. 406–416.
3. Дадаева В. А., Еганян Р. А., Королев А. И., Ким О. Т., Драпкина О. М. Типы нарушений пищевого поведения. Профилактическая медицина. 2021. № 24 (4). С. 113–119. https://doi.org/10.17116/profmed202124041113
4. Uher R., Rutter M. Классификация расстройств приема пищи: обзор доказательных данных и предложения для МКБ-11. World Psychiatry 2012. Vol. 11. Pp. 80–92.
5. Erriu M., Cimino S., Cerniglia L. The Role of Family Relationships in Eating Disorders in Adolescents: A Narrative Review. Behav. Sci. 2020. Vol. 10. Pp. 71. DOI:10.3390/bs10040071
6. Thornton L. M., Trace S. E., Brownley K. M., Ålgars M., Mazzeo S. E., Bergin J. E., Maxwell M., Lichtenstein P., Pedersen N. L., Bulik C. M. A Comparison of Personality, Life Events, Comorbidity, and Health in Monozygotic Twins Discordant for Anorexia Nervosa. Twin Res Hum Genet. 2017. Vol. 20 (4). Pp. 310–318. DOI:10.1017/thg.2017.27
7. Scutt E., Langdon‐Daly J., Smithson J. Experiences of eating difficulties in siblings of people with anorexia nervosa: a reflexive thematic analysis. Journal of Eating Disorders. 2022. Vol. 10. P. 123. https://doi.org/10.1186/s40337–022–00646–2
8. Значимый другой.//Большой психологический словарь. Сост. Мещеряков Б., Зинченко В. Олма-пресс. 2004. – 632 с.
9. Менделевич В. Д. Психология девиантного поведения. М.: Городец, 2016. – 386 с.
10. Кузьмина А. С., Прайзендорф Е. С. Роль внутрипарного взаимодействия в развитии самосознания близнецов дошкольного возраста. Вестник Алтайского государственного педагогического университета. 2021. № 1 (46). С. 58–62. DOI:10.37386/2413–4481–2021–1-58–62
11. Ромацкий В. В., Семин И. Р. Феноменология и классификация нарушений пищевого поведения (аналитический обзор литературы, часть II). Бюллетень сибирской медицины, 2006. № 4. С. 83–91.
12. Дзариева Ф. М., Николаева А. Ф., Дзариева Ф. М. «Феномен близнецов» – миф или реальность? Вестник науки и образования. 2020. № 10 (88). С. 14–17.
13. Holland A. J., Hall A., Murray R., Russell G. F., Crisp A. H. Anorexia nervosa: a study of 34 twin pairs and one set of triplets. The British Journal of Psychiatry 1984. Vol. 145. Pp. 414–419. DOI:10.1192/bjp.145.4.414
14. Kipman A., Gorwood P., Mouren-Siméoni M. C., Adès J. Genetic factors in anorexia nervosa. European Psychiatry. 1999. Vol. 14 (4). Pp. 189–198.
15. Bozkurt H., Adak I., Kilin-Caslan A., Alyanak B., Yücel B. Female Monozygotic Twins with Anorexia Nervosa. Yeni Symposium. 2016. Vol. 54 (1). Pp. 29–31. DOI:10.5455/NYS.2016005
16. Slof-Op ‘t Landt M. C. T., van Furth E. F., Meulenbelt I., Slagboom P. E., Bartels M., Boomsma D. I., Bulik C. M. Eating Disorders: From Twin Studies to Candidate Genes and Beyond. Twin Research and Human Genetics. 2005. Vol. 8 (5). Pp. 467–482.
17. Cerniglia L., Cimino S., Tafà M., Marzilli E., Ballarotto G., Bracaglia F. Family profiles in eating disorders: family functioning and psychopathology. Psychology Research and Behavior Management 2017. Vol. 10. Pp. 305–312. http://dx.doi.org/10.2147/PRBM.S145463
18. Кибитов А. О., Мазо Г. Э. Генетические исследования нарушений пищевого поведения: выход из замкнутого круга нозологической систематики. Социальная и клиническая психиатрия. 2016. № 26 (4). С. 63–70.
19. Скугаревский О. А. Нарушения пищевого поведения. Минск: БГМУ, 2007. – 340 с.
20. Maloney M. J., Shepard-Spiro P. Eating attitudes and behaviors of anorexia nervosa patients and their sisters. Gen Hosp Psychiatry. 1983. Vol. 5 (4). Pp. 285–288. Doi:10.1016/0163–8343 (83)90008–7
21. Zohar A. H., Ari L. L., Bachner-Melman R. My sister myself: a controlled study of the relationship between women with a lifetime diagnosis of anorexia nervosa and their sisters. Eur Eat Disord Rev. 2016. Vol. 24 (6). Pp. 466–473. DOI:10.1002/erv.2465
22. Мешкова Т. А. Роль наследственности и среды в этиологии нарушений пищевого поведения. I. Обзор семейных исследований [Электронный ресурс]//Клиническая и специальная психология. 2015. Том 4. № 1. URL: http://psyjournals.ru/psyclin/2015/n1/Meshkova.shtml
23. Vázquez-Velázquez V., Kaufer-Horwitz M., Méndez J. P., García-García E., Reidl-Martínez L. M. Eating behavior and psychological profile: associations between daughters with distinct eating disorders and their mothers. BMC Women's Health. 2017. Vol. 17. Pp. 74. DOI:10.1186/s12905–017–0430-y
24. Orum M. H., Kalenderoglu A., Kara M. Z., Egilmez O. B. The Importance of Separation-Individuation Process in the Treatment Course of a Monozygotic Twin Pair Concordant for Anorexia Nervosa: A Case Report. Journal of Mood Disorders. 2017. Vol. 7 (3). Pp. 163–165. DOI:10.5455/jmood.20170822064827
25. Copelanda M., Siennickb S. E., Feinbergc M. E., Moodya G., Ragan D. T. Social Ties Cut Both Ways: Self-Harm and Adolescent Peer Networks. J Youth Adolesc. 2019. Vol. 48 (8). Pp. 1506–1518. DOI:10.1007/s10964–019–01011–4
26. Юдин Т. И. Психопатические конституции. https://www.psychiatry.ru/lib/53/book/94/chapter/4
27. Кучерова А. В. Психопатия в контексте современности: от биосоциальной проблематики к психопатической модели общества. Философия науки и техники 2021. Т. 26. № 1. С. 144–157. DOI:10.21146/2413–9084–2021–26–1-144–157
РАСПОРЯЖЕНИЕ
От 31 января 2024 г. № 200-р
МОСКВА
Приостановить действие плана мероприятий по внедрению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) на территории Российской Федерации на 2021–2024 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2021 г. № 2900-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 43, ст. 7296).
Председатель Правительства РФ М. Мишустин
The free sample has ended.
