Read the book: «Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике»

Name: Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике
Author: В. Д. Менделевич
ISBN: 978-5-907641-47-1

В. Д. Менделевич

Font::

Издательский дом «Городец» благодарит за оказанную помощь в выходе издания независимую частную российскую производственную компанию «Праймлайн» (www.prime-l.ru)

ПРАЙМЛАЙН: КОМПЛЕКСНЫЕ ЕРС-ПРОЕКТЫ

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

* * *

Посвящаю эту книгу своим внучкам – Вите и Алисе –
с пожеланием продолжить врачебную династию и стать психиатрами или неврологами

Предисловие

Обычно психиатрия предстает перед читателем в виде учебников, монографий, научных статей, в которых автор сосредоточивается на описании психопатологических симптомов, закономерностей проявления различных психических и поведенческих расстройств, на рассмотрении механизмов возникновения недугов. Психиатрия раскрывает себя как загадочная, нетривиальная и довольно сложная научная дисциплина. Нередко за повествованием о психиатрии теряется человек, страдающий душевным недугом.

Но есть и иной способ познакомиться с психиатрией: изучить ее сквозь призму конкретного пациента, уникальных случаев болезни и увидеть за симптомами лицо и душу. Именно такому подходу и посвящена книга «Психиатрия в лицах пациентов». Она имеет подзаголовок – «Диагностически неоднозначные случаи в психиатрической практике». В книге собраны необычные, трудные для дифференциальной диагностики клинические примеры из жизни конкретных пациентов, наблюдавшихся у нас на протяжении последних лет. Нас привлекла в этих пациентах загадка диагноза их психического расстройства. Каждый описанный случай в своем роде уникален, часто приходилось по несколько раз встречаться с пациентами, уточнять у них их видение собственных страданий, иногда наблюдать годами только для того, чтобы понять, что нет никакой диагностической ошибки и что назначенная терапия оказалась эффективной.

Надеемся, что книга заинтересует коллег психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, наркологов, неврологов и всех, кому небезразлична судьба пациентов и кто стремится к объективности в психиатрии.

Даша-мухомор¹

Дифференциация между девиантными формами поведения и психическими, аддиктивными расстройствами с каждым годом становится все сложнее из-за видоизменения представлений общества о границах нормативности поведения [1]. Особые трудности возникают при оценке склонности молодых людей к экспериментированию с психоактивными веществами и к практике эпатажного поведения. Ниже приведен клинический случай, демонстрирующий данный феномен.

Дарья Д., 23 года. Наследственность психическими заболеваниями отягощена: отец, оба деда (со стороны отца и матери) страдали алкоголизмом. Родилась на 40–41 неделе нормально протекающей беременности, роды естественные. По шкале Апгар 9. В детском возрасте росла и развивалась без особенностей. Посещала детские дошкольные учреждения с полутора лет. Экстерном окончила среднюю школу, а затем с золотой медалью лицей им. Лобачевского при Казанском федеральном университете.

Семейная обстановка была напряженной: когда Дарье было 12 лет, отец ушел из семьи. Он злоупотреблял алкоголем, но, со слов матери Дарьи, агрессии в их адрес не проявлял. Отец не работал, не обеспечивал семью, Дарья отзывается о нем негативно. С отцом в настоящее время не общается. Мать повторно вышла замуж, отчим также был склонен к злоупотреблению алкоголем. Дарья описывает эпизод, когда отчим в нетрезвом состоянии «приставал» к ней, затем он этот эпизод амнезировал, но просил у нее прощения. Отношения с ним, как и с отцом, были плохие. До настоящего времени общается с ним формально, без какой бы то ни было эмоциональной связи. Из-за напряженной семейной обстановки с подросткового возраста и в течение многих лет Дарья стремилась жить отдельно. Свою мечту реализовала в 18 лет, когда переехала в другой город и поступила в университет на геологический факультет. С детства мечтала стать геологом, поскольку очень нравилась природа, а также возможность общения «со взрослыми опытными людьми, которых в этой специальности множество».

В 19-летнем возрасте вышла замуж, развелась спустя три года. В настоящее время состоит в отношениях. Отметила, что с мужем отношения были неравными, поскольку она во всем ему потакала, даже несмотря на его раздражительность и несдержанность. Себя характеризует как легкого в общении человека. Всегда любила оживленные компании, легко сходилась с незнакомыми людьми. Была открыта и наивна. Со слов матери, Дарья с детства любила очень много читать, всегда нравилось что-то новое, всегда была любознательна, но слишком доверчива. Однажды подруга в кредит оформила на нее дорогой телефон, и ей пришлось выплачивать всю сумму самостоятельно, поскольку подруга куда-то пропала. Нередко у Дарьи возникали проблемы во взаимоотношениях с людьми из-за того, что пыталась всем помочь, проявлять участие («позволяю человеку проявить все отрицательные качества в отношениях со мной, наблюдаю за этим»). С ее слов, при этом она не давала собой манипулировать, поэтому часто сталкивалась с раздражительностью и злостью окружающих, ожидавших от нее иного поведения. Длительные отношения поддерживать не удавалось. Была склонна менять компании, города, «друзей», профессии. С детства испытывала интерес к изучению психологии. Нравилось «экспериментировать» в отношениях с людьми, «общаться, например, одновременно с уличными ребятами из группировок и с детьми из хороших семей, из гимназий, анализировать и сравнивать их поведение и эмоции».

В связи с этим считает себя отстраненной и холодной по отношению к людям («могу без проблем показать интерес, а потом мне наскучивает и я так же открыто это демонстрирую»). С мамой поддерживает близкие и доверительные отношения. После развода родителей появилась подруга, общение с которой происходило редко. Говорит, что обычно парни заменяли роль подруг, с ними было интереснее. Несмотря на то что считает себя «одиночкой», круг общения был широк и постоянно менялся. В последнее время появилось ощущение, что хочется, наконец, обзавестись постоянными приятелями.

Из психологических проблем отмечала частое возникновение «чувства пустоты», доставлявшее душевный дискомфорт. Пыталась заполнить его «кем-то и чем-то», «в отношениях с одним человеком не хватало понимания, нужно было общаться по-дружески с другим молодым человеком, так было легче». Чувство пустоты пыталась заглушить увлечением работой и интересами молодого человека, чтением, помощью другим людям. Утверждает, что в настоящее время не может благополучно реализовать свою идентичность в материальном мире, потому что «не может найти среду, принимающую полную открытость и отсутствие рамок».

С первого класса школы стало ухудшаться зрение, в настоящее время миопия (–5). С пятого класса испытывает сильные головные боли, имеющие сезонный характер и обостряющиеся преимущественно осенью. В связи с этим ежегодно проходит лечение в отделении неврологии. У психиатров или наркологов никогда не наблюдалась, однократно обращалась к психологу, «чтобы разобраться в себе». Значимых перепадов настроения не замечала, всегда отмечала свою излишнюю эмоциональность, некоторую тревожность, которая, как правило, проходила при смене обстановки. Утверждает, что есть постоянное желание испытывать сильные эмоции, тяга к «моральному унижению» (так как «в эти моменты чувствую себя лучше, живой»). Отмечает свое «непостоянство» («часто бросаю все: и отношения, и работы меняю, потому что хочется чего-то нового»).

Когда Дарье было 12 лет, умерла ее бабушка, девочка очень тяжело переживала утрату, несколько дней ни с кем не разговаривала. Сообщает, что испытала необычные ощущения в день похорон («там в квартире было странное состояние, похожее на психоделический опыт»): «Заглушались другие люди, не видела их, в голове были какие-то необычные звуки, шум, мелодия, ощущение, как будто я одна стояла в комнате». После смерти бабушки стала «суперактивной», с еще большей энергией стала участвовать в деятельности школы, при этом фон настроения, с ее слов, не был повышенным, могла даже быть в подавленном настроении («яркая смена событий позволяла чувствовать себя лучше»).

Со слов Дарьи, на фоне повышенной активности в тот период стала стремительно терять в весе: за три месяца похудела на 14 кг (с 52 до 38 кг). Затем вес стал потихоньку расти и достиг 46 кг. «Сколько себя помню, все время худею, лишнего веса никогда не было. Класса с четвертого, когда хотела быть похожей на мальчика, поскольку играла только с мальчиками, хотела быть такой, как они, – худой».

В 11-летнем возрасте впервые попробовала алкоголь. Со слов Дарьи, быстро опьянела от пары глотков спиртного, упала, и «отключилась память». Регулярное употребление алкоголя началось с 17–18 лет, когда во время каникул в компании сверстников почти ежедневно выпивала до 0,5 литра водки. С самого начала употребления алкоголя отмечала, что на следующий день после выпивки не в полной мере могла вспомнить, что происходило накануне («помнила только первый час употребления, потом – пропасть»). Но когда началась учеба после каникул, стала употреблять спиртное существенно меньше. Абстинентный синдром (синдром отмены) за время употребления алкоголя не наблюдался, никогда по утрам не выпивала из-за плохого самочувствия.

Некоторое время после развода (за год до обращения к психиатру) испытывала «тяжелое состояние», мучило ощущение неопределенности и неустроенности как в личной жизни, так и в работе. В этот период случайно оказалась в компании, которая употребляла мефедрон. Стала употреблять его раз в неделю, затем чаще. Очень нравились люди в этой компании, общение с ними приносило массу удовольствия: «это был мир IT-шников, крайне интересных людей». Совместное употребление мефедрона использовала и для того, чтобы понять, как разные люди ведут себя в состоянии опьянения. Однажды специально для этого ходила из комнаты в комнату в доме, где проходила вечеринка, и смотрела, как кто-то веселился, кто-то отдыхал, а кто-то «грезил и переживал ужастики». Была убеждена, что содержание переживаний наркотического опыта связано с характером человека, а не с самим веществом. На эту тему много рассуждала. Периодически в тот же период пробовала ЛСД, марихуану, экстази. В это время по утрам возобновила употребление алкоголя, для того чтобы «сгладить явления наркотической абстиненции».

Анализируя собственные ощущения и переживания от употребления разных наркотиков, делает вывод о различиях собственных реакций. Считает, что при употреблении мефедрона появлялись ощущения единения с миром, нравилось наблюдать за людьми в состоянии опьянения в компании. В период опьянения нравилось ощущение свободы, исчезновение страха высказывать свое мнение на людях. «Мефедрон помогал раскрыться». Усиления сексуального возбуждения в момент употребления не испытывала, хотя слышала о том, что такое возможно. Каждое утро после вечернего и ночного употребления тяжело переносила последствия наркотизации и считала, что необходимо заняться активной физической нагрузкой, чтобы облегчить состояние.

Отмечает, что во время употребления марихуаны (в общей сложности курила марихуану не более десяти раз) становилась «асоциальной», «казалось, что вообще ничего не понимаю». В момент опьянения появлялось ощущение настороженности. «Люди как будто хотели сделать что-то плохое, потому что я им кажусь странной». Часто закрывалась в комнате, в этот момент сама себе отправляла сообщения в мессенджерах, «вела дневник сама с собой». Однажды в опьянении испытала необычные переживания, «видения» («передо мной появилась я, мое физическое я, но со злым лицом»). Ощущение измененности наступало уже при малых дозах наркотика.

ЛСД периодически употребляла с 19-летнего возраста. «Под ЛСД приятно было рассуждать, отключаться от мира, полетать в фантазиях». Чаще употребляла вместе с супругом. Несколько раз в состоянии абстиненции чувствовала, что «ничего не понимала, терялась в том, что происходит вокруг, другие люди казались незнакомцами, вещи вокруг были как будто чужие, ощущение, как будто ты не в своей квартире». После прекращения употребления вновь начались проблемы с питанием, появились сонные параличи, стала раздражительной, «начала заикаться». «Я не могла нормально думать, мысли не собирались в кучу, поэтому особо не общалась с людьми: они меня не понимали, и я злилась на себя». Аппетит был снижен, но периодами наступали приступы переедания со стремлением есть большие количества высококалорийной пищи. После чего испытывала слабость, речь становилась «не такой, как обычно», скорость мышления замедлялась, девушка злилась на себя, иногда вызывала рвоту и засыпала. Значительного набора веса не было: вес рос плавно.

Активное употребление наркотиков продолжалось год, после чего решила отказаться от нелегальных психоактивных веществ и в течение года их не употребляла. Однако сообщила, что «для повышения концентрации внимания» изредка употребляет «легально разрешенный сушеный красный мухомор в капсулах». Покупает его на официальных сайтах в интернете. До этого внимательно изучила эффекты так называемого мухоморного микродозинга – применения сверхмалых доз вещества. Убеждена в его безвредности и в некотором смысле пользе для психического здоровья, в частности для стимулирования интеллектуальной деятельности.

В настоящее время нигде не работает, находится в поисках трудоустройства. Ранее часто меняла профессии. Во время обучения в лицее подрабатывала барменом, в период учебы в университете в течение года занимала должность младшего научного сотрудника в научно-исследовательском институте органической и физической химии, затем устроилась помощником заместителя директора по работе со студентами в Казанском федеральном университете, где проработала три месяца. В рамках стажировки после окончания университета в течение года трудилась помощником главного технолога на нефтеперерабатывающем заводе. После замужества и переезда с супругом в другой город вновь устроилась на подработку барменом, а после развода и возвращения в родной город почти полтора года находилась в должности бизнес-аналитика. Уволилась по «идеологическим причинам, так как корпоративная этика этой организации не принимала открытость и отсутствие рамок в общении с партнерами и конкурентами».

Психический статус. Обратилась к психиатру по совету подруги, для того чтобы понять, не изменили ли наркотики ее здоровье. Себя психически или наркологически больной не считает. Активно жалоб не предъявляет. При расспросе уточнила, что она периодически испытывает «апатию, снижение энергии, перепады настроения, иногда раздражительность, чувство страха и тревоги, проблемы с питанием, бывает, что в мыслях крутится какая-то жвачка»: «Как будто я всех подвожу, как будто виновата в чем-то, кому-то причиняю боль». При этом в беседе активна, весела, игрива, смешлива, заинтересована в том, чтобы рассказать о себе как можно больше и точнее. Стеснения или смущения при обсуждении темы употребления наркотиков не испытывает. Чувства сожаления также не испытывает и даже немного бравирует этим. Со стремлением произвести впечатление на врача рассказывает об употреблении мухоморов и микродозинге. Склонна к анализу своего поведения, психологических и характерологических особенностей. Заинтересована в тщательном психиатрическом обследовании и установлении, страдает ли она психической или наркологической патологией. Мышление последовательное, нормального темпа, без признаков качественных и количественных изменений. Концентрация внимания достаточная, память не снижена, интеллект высокий. Признаков зависимости от наркотиков не выявляется.

Консультация невролога. Церебральная дисциркуляция, вертеброгенно обусловленная, в форме сосудистых цефалгий. МРТ: картина локального расширения субарахноидального пространства. Данных за патологические изменения вещества головного мозга не получено. Повторная МРТ: признаков патологических изменений головного мозга не выявлено. ЭЭГ: альфа-ритм дезорганизованный, заостренный по форме с отдельными острыми колебаниями, регистрируется по всем областям с преобладанием по теменно-затылочным отделам, частотой 10–11 Гц, амплитудой до 130 мкВ. В ряду основного ритма регистрируются группы заостренных колебаний того же частотного диапазона, распространяющиеся на передне-центральные отделы, а также отдельные острые альфа-колебания с амплитудой не выше фоновой. Зональные различия – сохранены. Бета-активность – не усилена, низкоамплитудная, частотой порядка 16–25 Гц, регистрируется диффузно, с преобладанием в передне-центральных отведениях. Медленноволновая активность – регистрируется диффузно в виде низкоамплитудных колебаний тета-диапазона. Билатерально-синхронная активность – регистрируются частые билатерально-синхронные заостренные группы волн альфа-диапазона с амплитудой не выше фоновой. Реакция на открытие-закрытие глаз (ОГ – 3Г) – ослаблена. Реакция на ритмическую фотостимуляцию (3–24 Гц) – усвоение ритма мельканий в широком диапазоне частот. Реакция на гипервентиляцию (3 мин.) – несколько усиливает билатерально-синхронную активность по индексу. Заключение: по данным ЭЭГ отмечаются легкие диффузные изменения БЭА; умеренные функциональные изменения БЭА диэнцефального генеза. Типичных эпилептиформных знаков и очаговой медленноволновой активности не выявлено.

Психологическое обследование (Мини-мульт):

По данным обследования выявляются пики по 9-й и 3-й шкалам, что может указывать на такие личностные характеристики, как энергичность, жизнерадостность, склонность к переменам, контактированию с людьми. Обычно лица с повышением 9-й шкалы по MMPI характеризуются тем, что их интересы могут быть поверхностными, неустойчивыми, а в поведении преобладает беспечность и переоценка своих возможностей. Кроме того, профиль личности с повышением третьей шкалы может указывать на стремление таких людей казаться больше, значительнее, чем они есть на самом деле, обратить на себя внимание.

Обсуждение

Следует признать, что случай Дарьи Д. не уникален, поскольку среди молодежи широко распространено экспериментирование с наркотиками и беспечным, рискованным образом жизни. Подавляющее большинство таких случаев не оказывается в поле зрения психиатров и наркологов, а с возрастом поведение таких лиц становится упорядоченным и адаптивным. Если же в силу обстоятельств такие люди попадают на прием к психиатру или наркологу, то им обычно выставляется диагноз «употребление наркотиков с вредными (пагубными) последствиями (F1х.1 по МКБ-10)» [2] и, возможно, «расстройство личности (F6)». В соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ, «пагубное употребление психоактивного вещества – это модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации)» [3]. В комментарии к клиническим рекомендациям делается уточнение, что для постановки диагноза должны учитываться следующие диагностические критерии пагубного употребления психоактивных веществ: 1) употребление ПАВ нанесло (или в значительной мере усугубило) вред физическому состоянию или психике пациента, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение; 2) употребление ПАВ может привести к инвалидности или иметь неблагоприятные последствия для межличностных отношений; 3) причиной вреда должно быть употребление ПАВ; 4) характер употребления ПАВ сохранялся по меньшей мере один месяц или периодически повторялся на протяжении 12 месяцев. Следует обратить внимание на несоответствие основных диагностических критериев «употребления с вредными последствиями» комментариям разработчиков рекомендаций.

Если оценить модель употребления наркотиков Дарьей Д., то обнаружится, что ни физического, ни психического вреда здоровью оно не оказало. А понятия «нарушение суждений, дисфункциональное поведение, неблагоприятные последствия для межличностных отношений» носят размытый и крайне субъективный характер. В процессе клинико-психопатологического обследования у Дарьи не обнаружено ни одного из перечисленных критериев. К тому же в МКБ-10 [4] прямо указано, что перечисленные феномены могут учитываться при диагностике, только если «приводят к инвалидизации». Кроме того, МКБ-10 отмечается, что тот факт, что употребление ПАВ вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, еще не является доказательством данного диагноза.

Как показало обследование, у Дарьи Д. не было обнаружено признаков синдрома зависимости (F1х.2), что также позволяет предполагать, что она не страдает никакой наркологической (аддиктивной) патологией, несмотря на многолетнее употребление ЛСД, мефедрона, экстази и продолжающийся прием сушеного красного мухомора в рамках стратегии микродозинга. При клиническом обследовании выявлено, что подобный подход считается до настоящего времени легальным, популярным и отражает мировоззрение довольно большого числа молодых людей [5]. С их точки зрения, употребление сушеных грибов в дозировке, не превышающей нескольких граммов, полезно для стимуляции активности и купирования депрессии. Современные научные данные не подтверждают такой вывод [6, 7].

В процессе обследования Дарьи Д. ставился вопрос о допустимости выставления ей диагноза «расстройство личности смешанного типа», однако у нее не было обнаружено явных признаков социальной дезадаптации и нарушения самоактуализации, необходимых для корректной диагностики.

Таким образом, несмотря на то что обществом поведение Дарьи Д. могло расцениваться как эпатажное и рискованное, не представлялось обоснованным выставить ей какой бы то ни было психиатрический или аддиктологический диагноз. Дальнейшее наблюдение может способствовать контролю динамики психического состояния Дарьи и оценке правильности диагностического решения.

Литература

1. Менделевич В. Д. Психология девиантного поведения. М.: Городец, 2016. 386 с.

2. Кузнецов В. В. Употребление ПАВ с вредными последствиями – фейк-диагноз // Неврологический вестник. 2019; 1: 47–51. [Электронный ресурс] URL: https://journals.eco-vector.com/1027–4898/article/view/13559 (дата обращения: 27.01.2023).

3. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Пагубное употребление. Клинические рекомендации. МЗ РФ. [Электронный ресурс] URL: http://r-n-l.ru/actualdoc/2018/kp2018/kp_pagubnoe_upotreblenie2018upd.pdf (дата обращения: 27.01.2023).

4. Международная классификация болезней (МКБ-10). [Электронный ресурс] URL: https://mkb-10.com/index.php?pid=4048 (дата обращения: 27.01.2023).

5. Baba Masha, Fadiman J. Microdosing with Amanita Muscaria: Creativity, Healing, and Recovery with the Sacred Mushroom. Park Street Press. 2022: 352.

6. Polito V., Stevenson R. J. A systematic study of microdosing psychedelics. PLoS ONE. 2019; 14 (2): e0211023. doi.org/10.1371/journal.pone.0211023 (дата обращения: 27.01.2023).

7. Szigeti B., Kartner L., Blemings A. et al. Self-blinding citizen science to explore psychedelic microdosing. eLife. 2021; 10: e62878. DOI: https://doi.org/10.7554/eLife.62878 (дата обращения: 27.01.2023).

Alter Ego²

За годы развития клинической психиатрии сложились устойчивые диагностические правила, которые не подвержены кардинальному пересмотру даже при изменении классификаций. К таким незыблемым канонам относится разделение психопатологических симптомов на психотические и непсихотические, на котором строится, например, судебно-психиатрическая экспертиза. До настоящего времени считается, что появление отдельных психотических феноменов в структуре непсихотических (невротических) расстройств автоматически позволяет считать это расстройство психотическим.

В последние годы психиатрия столкнулась с новым вызовом: отдельные психотические проявления (галлюцинации, бред) все чаще стали наблюдаться при расстройствах аутистического спектра [1], пограничном расстройстве личности [2, 3] и некоторых других психических расстройствах, что приводит к необходимости пересмотра взглядов ученых на закономерности психогенеза [4]. При этом речь идет не столько о коморбидности, сколько о вкраплении в непсихотическое расстройство психотических симптомов.

Отдельное место среди таких психических расстройств занимают диссоциативные (конверсионные) расстройства, и особенно так называемое расстройство множественной личности (F44.81 по МКБ-10), где значимое место в структуре занимают психотические, псевдопсихотические или субпсихотические симптомы. Клинический случай Даниила А., 19 лет, приведенный ниже, уникален не столько тем, что это первый развернутый случай расстройства множественной личности, описываемый в русскоязычной научной литературе, сколько тем, что шизофреноподобная симптоматика с клиническими феноменами, обычно относимая к галлюцинациям или бреду, наблюдаемая у Даниила, ставит перед психиатрами трудные вопросы квалификации этих феноменов и поднимает проблемы толкования психопатологических феноменов. Загадки, которые задает ученым случай Даниила, требуют изменения взгляда психиатров на некоторые психопатологические симптомы и их дифференциацию.

Даниил А., 19 лет. Обратился к неврологам с жалобами на судорожные приступы. Также сообщил об особых состояниях «раздвоения личности», наличие «второй сущности», раздражительность, тревожный сон.

Анамнез заболевания. Первые признаки заболевания сам пациент относит к возрасту шести лет. Однако не придавал этому большого значения и никому о своих переживаниях не рассказывал до 15-летнего возраста. Окружающие и родственники не замечали никаких странностей в поведении и высказываниях Даниила. Держал все «как бы в тайне», объясняя это страхом, что окружающие могут посчитать его «психом». Периодически на фоне боязни темноты и устрашающих сновидений просыпался с приступами тревоги и подолгу не мог уснуть. В начальные-средние школьные годы начал слышать «голос» внутри головы, вступать с ним в диалог. «Голос» имел преимущественно комментирующий характер, временами в трудных ситуациях оказывал поддержку, советовал, как «быть сильнее, жестче». В дальнейшем «голос» появлялся, но чаще всего в стрессовых ситуациях, когда Даниил испытывал страх, тревогу или беспокойство. В какой-то период времени происходил «переход «голоса» в зрительный образ: «он» представал в виде страшных физиономий, «жутких, обгорелых и полумертвых лиц». Обычно Даниил видел его боковым зрением. Несколько раз ощущал, что «словно оказывался в ином месте, в темной комнате, наедине с этим голосом – образом», вел с ним непонятное общение.

В этот же период присоединились состояния, которые Даниил описывает как «замену» своей личности на «иную сущность». Продолжительность таких состояний колебалась от нескольких часов до полутора суток. Рассказывает, что в эти периоды не управлял своим телом и действиями, видел все происходящее, как в фильме, и практически не мог контролировать себя. Также отмечает, что «вернувшись в свое тело», временами испытывал «провалы в памяти» на весь период «овладевания личностью». После выхода из подобного состояния испытывал боли распирающего характера, преимущественно по левой стороне тела. Считает, что эта «личность-сущность» не раз оказывала ему помощь, выручала в трудных ситуациях, помогала в конфликтах и драках. Приписывает ей такие качества, как «духовность, смелость», но временами выраженную агрессивность и конфликтность. Свое отношение к «сущности» считает неоднозначным, тяготится и «побаивается» ее появлений, но в то же время называет ее «защитником» («он мне как старший брат»).

В значительной степени все симптомы усугубились с 15 лет, когда Даниил получил тяжелую травму с разрывом мышц бедра и последующими многократными оперативными вмешательствами под общим наркозом и длительным периодом реабилитации. Травма была получена на уроке физкультуры в школе, когда при подъеме на канат у Даниила потемнело в глазах, он потерял сознание и сорвался вниз. Каких бы то ни было судорог не отмечалось, сознание восстановилось быстро. Даниил переживал о своих перспективах в жизни, беспокоился о том, сможет ли полноценно ходить. Пришлось перейти на домашнее обучение, по этому поводу также сильно переживал: впереди предстояли выпускные экзамены. Эмоциональное состояние было неустойчивым: переживал вспышки гнева, плакал, ругался с родными. В этот период впервые появились судорожные сокращения с тоническим напряжением ног/ноги и выраженной болью. Данные состояния послужили поводом для обследования в неврологических детских стационарах, где был впервые предположен диагноз «эпилепсия». Затем у пациента появились другие пароксизмальные состояния. Одни из них проявлялись в виде двусторонних тонических судорог конечностей и всего тела с выраженной болезненностью, другие – с наличием клонических элементов в виде «тряски» тела и конечностей. Степень напряжения мышц во время повторявшихся приступов варьировала с развитием «перекоса» лица, опистотонусной позы, изгиба «мостиком». Все приступы протекали с полной сохранностью сознания, открытыми глазами, а также с возможностью понимания обращенной речи, ответов на вопросы. При этом речь была искажена, иногда полностью утрачивалась. Длительность приступов составляла от 30 минут до нескольких часов. После того как вызванная бригада скорой помощи вводила диазепам, приступ мог прекратиться, но вновь начаться через короткий промежуток времени. Приступы появлялись с периодичностью два-три раза в неделю. Мать пациента (медик по профессии) в последние месяцы «научилась обрывать» приступы внутривенным введением магнезии, причем приступ прекращался уже на первых секундах введения препарата и даже в значительном разведении его физиологическим раствором. После приступов несколько раз наблюдалась обездвиженность всех конечностей или одной стороны, отсутствие речи иногда в течение двух-трех дней. С подозрением на инсульт Даниил несколько раз госпитализировался в больницы. Проводилась РКТ головного мозга, в рамках которой наличие патологии мозга исключалось. Был направлен к детскому неврологу-эпилептологу с диагнозом «вегетативные кризы, церебрастения, синкопальные состояния». Эпилептолог предположил, что приступы носят эпилептический характер, и назначил конвулекс. На фоне приема конвулекса, со слов больного, появились эпизоды ночного снохождения, сочетавшиеся с нарушениями пищевого поведения: в таком состоянии шел к холодильнику и брал еду. В этот период значительно усилились имевшие место ранее психопатологические симптомы, которые пациент стал осознавать, он тяготился ими. Кроме того, появились страх и ощущения дежавю (он считал это «продолжением снов»). Стали возникать эпизоды злобности, раздражительности, которые объяснял наличием «второй сущности», которая живет в его теле.

На фоне приступов стал чаще слышать «голос», участились случаи «подмены» личностью-сущностью. На фоне глубоких переживаний, не зная, что делать, Даниил раскрылся перед матерью, рассказал, что уже многие годы слышит «голос», имеет общение с «личностью – Альтер эго», «вступил с ней в договор». Обеспокоенная мать настояла на консультации психиатра, и для обследования Даниил был госпитализирован в отделение психиатрической больницы. В стационаре часто давал эмоциональные реакции, плакал, жаловался на тревогу и беспокойство, ночами спал с пробуждениями. Трижды повторялись «судорожные приступы». Постепенно, по описанию, на фоне лечения (гидроксизин, флувоксамин, карбамазепин, фенобарбитал, депакин) «купировалась галлюцинаторная симптоматика». Был выписан с диагнозом «органическое расстройство личности в связи с эпилепсией, с частыми полиморфными пароксизмами и психотическими состояниями. Височная эпилепсия». После выписки психоневрологическое состояние не нормализовалось: сохранялись состояния «подмены личности», которые мать пациента считала «причудами». Именно поэтому она заставила Даниила пройти процедуру «изгнания бесов», которая не привела к исчезновению этих переживаний. Продолжали беспокоить стереотипные «судорожные приступы». Лечение антиконвульсантами в течение 3,5 года включало как монотерапию препаратами вальпроевой кислоты, карбамазепина в адекватных дозировках, так и в комбинации с использованием фенобарбитала и ламотриджина. На период настоящего наблюдения принимал в сутки: депакин хроно 2000 мг, ламотриджин 250 мг, фенобарбитал 200 мг. За весь период терапии снижения частоты приступов достигнуто не было. Многократно консультировался эпилептологами по поводу диагноза «фокальная эпилепсия в сочетании с органическим расстройством личности в связи с эпилепсией». Для уточнения диагноза проводились видео-ЭЭГ мониторинги, не обнаруживавшие эпилептиформную активность. Во время последнего ночного видео-ЭЭГ мониторинга был зафиксирован типичный для больного двигательный «эпилептический» пароксизм, не сопровождавшийся изменениями электрической активности мозга. Заключение: «Эпилептиформной активности на ЭЭГ за время проведенного исследования зарегистрировано не было. С учетом клинической картины вероятно наличие неэпилептического (диссоциативного) характера приступов». При настоящем обследовании больного по рекомендации невролога была проведена серия домашних видеосъемок приступов, которые выявили множественные признаки функционального (конверсионного) их характера. Больному во время периода наблюдения был объяснен характер его приступов, изменена схема терапии: постепенно произведена отмена фенобарбитала, депакина, уменьшена доза ламотриджина до 100 мг в сутки и увеличена доза флувоксамина до 150 мг. На этом фоне отмечалось значительное уменьшение частоты «судорожных» приступов до 1 раза в месяц. Однако Даниил по-прежнему «слышал голос», испытывал «подмены другой личностью-сущностью». До настоящего времени пациент находится в диспансерной группе наблюдения в психоневрологическом диспансере. Живет дома, редко выходит на улицу, тщательно опекается матерью. Круг интересов сузился до просмотра телепередач и онлайн-игр. Переживает насчет своей несостоятельности, не имеет представления о будущем, в то же время считает себя больным, желает исправить имеющуюся медицинскую проблему.

Анамнез жизни, со слов пациента, его матери и по данным медицинской документации. Наследственность по психическим заболеваниям не отягощена. Пациент родился от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне раннего токсикоза. Родоразрешение проходило путем наложения акушерских щипцов – родился в асфиксии, 2 балла по шкале Апгар. Был выписан из роддома на десятый день в удовлетворительном состоянии. Рос и развивался в соответствии с возрастом. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. В возрасте 5–7 лет наблюдались сноговорения в форме простых бормочущих звуков и нечленораздельных слов. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ, детские инфекции (корь, ветрянка). С раннего детства отмечались частые головные боли, плохая переносимость духоты, в связи с чем наблюдался у неврологов с диагнозом «резидуальная энцефалопатия». Всегда имел гиперстеническое телосложение, ожирение, существенного дискомфорта по этому поводу не испытывал. У эндокринологов не обследовался. Неоднократно получал черепно-мозговые травмы без потери сознания, переломы и растяжения в ходе драк и спортивных игр. Гемотрансфузии, туберкулез, венерические заболевания и гепатиты отрицает.

Детский сад посещал с двухлетнего возраста. Периодически, когда не хотел туда идти, начинал кричать, плакать, временами до рвоты, но только в присутствии матери. В коллективе детей удерживался, воспитателей слушался, но общался избирательно – с одним-двумя мальчиками. Заводилой и лидером не был, больше нравились спокойные игры. В утренниках участвовал: читал стихи, пел песни, радовался и получал удовольствие, когда на него смотрели, обращали внимание. По характеру был впечатлителен, раним, обидчив, раздражителен, иногда конфликтен со сверстниками. В среднюю школу пошел своевременно. В начальных классах учился хорошо, заметно больший интерес проявлял к гуманитарным дисциплинам. Начиная с пятого класса начал учиться несколько хуже, среди оценок чаще стали появляться тройки. В школьные годы так же, как и до этого, к общению со сверстниками стремился, но отношения с основной массой детей не ладились из-за заносчивого и обидчивого характера Даниила. В четвертом классе школы оказался в одном коллективе с «проблемными» детьми, вследствие чего неоднократно становился жертвой их нападок, но по-прежнему старался в случае чего «постоять за себя». В течение двух лет в ходе совместной работы школьного психолога и классного руководителя отношения между ним и другими учениками выровнялись.

В школе часто спорил с учителями из-за оценок, любил доказывать свою правоту. Считал, что имели место регулярные их занижения, несправедливые дисциплинарные взыскания и просто «недопонимание». На фоне такой ситуации в восьмом классе семьей было принято решение о переводе в другую школу. В новой школе ни с кем из сверстников дружбы не завел, много времени провел на домашнем обучении в связи с травмой ноги. Итоговую государственную аттестацию сдал удовлетворительно. После 9-го класса поступил в сельскохозяйственный техникум по специальности «землеустройство». Полноценно отучился лишь первый курс, на втором взял академический отпуск «по состоянию психического здоровья», в котором находится по настоящее время.

Из семейно-бытового анамнеза. Рос старшим ребенком в семье, в нормальных бытовых условиях. Есть младшая сестра, разница в возрасте 10 лет. По описанию пациента, мать – добрая, отзывчивая, временами чрезмерно опекающая, по профессии – лаборант-медик. Отец по характеру более холодный, отстраненный, но в целом понимавший сына. Всю жизнь работал инженером в командировочном режиме, в связи с чем участия в жизни семьи практически не принимал. В настоящее время родители находятся в разводе. Пациент проживает с матерью и сестрой, отношения дома ровные. Свободное от учебы время Даниил всегда больше проводил дома, помогая матери. Иногда гулял с небольшой компанией ребят: обсуждали учебу, фильмы, играли в футбол. Из самых любимых занятий – компьютерные игры. Последние несколько лет активно увлекается онлайн-играми, нередко проводит за ними всю ночь. В школьные годы некоторое время увлекался спортом, посещал секцию легкой атлетики, ходил на самбо и карате. Имел успехи, участвовал на некрупных соревнованиях, но из-за частых травм прекратил посещение данных кружков. Трудового стажа, опыта «подработок» нет. Приводов в полицию не имеет, к уголовной и административной ответственности не привлекался. Половое созревание с 13 лет, недлительное время испытывал симпатию к однокласснице, гулял с ней, ходили несколько раз в кино. Половой жизнью не живет, сексуального опыта не имеет. Алкоголь употребляет редко – в компании друзей на праздники. Толерантность ограничивается бутылкой пива, запои отсутствуют, в состоянии алкогольного опьянения практически не был. Курит табак с 15 лет, предпочитает «электронные сигареты». Наркотики, иные психоактивные вещества никогда не пробовал.

Психический статус. В начале встречи заметно волнуется, говорит о том, что ему сложно рассказывать о своих переживаниях во время консилиума, на котором присутствует несколько десятков врачей. Просит разрешения во время беседы не смотреть на аудиторию. В контакт вступает охотно, понимает значение проведения консилиума, но считает, что никакими лекарствами изменить его состояние невозможно. От ответов на некоторые вопросы отказывается, ссылаясь на то, что ему тяжело вспоминать и, кроме того, шутит, что «присутствующие врачи могут не выдержать, когда услышат подробности о его психопатологических состояниях». Подробно, но без избыточной детализации рассказывает о «судорожных приступах» и симптомах, их сопровождающих. Не настаивает, но склоняется к тому, что они практически всегда провоцируются стрессами и скандалами в семье. Отмечает, что после перехода на домашнее обучение частота приступов заметно уменьшилась. Приступы никогда не возникали в людных местах (в техникуме, на улице, в магазине) и могли появляться исключительно в домашних условиях. Семейную ситуацию Даниил характеризует как напряженную. Жалоб на периодически возникающие «замены личности» не предъявляет, рассказывает об этом как о факте своей жизни. Отношение к «заменам» и «голосам» двоякое: с одной стороны, утверждает, что вторая личность поддерживает его, защищает и позволяет выходить из сложных житейских ситуаций, с другой стороны, страшится, что не сможет контролировать поведение другой личности и она совершит что-то опасное. Вспоминает, как однажды около техникума к нему пристали неизвестные молодые люди и в него «вдруг вселился тот – другой»: ввязался в драку и помог справиться с нападавшими («сам бы я такого сделать не смог»). Характеризует себя как эмоционального, впечатлительного и застенчивого человека, но соглашается, что в последнее время стал раздражительным, особенно в общении с матерью и сестрой. Утверждает, что осознал происшедшее во время драки только после того, как увидел кровь на лице одного из нападавших и «понял», что это его «рук дело». Подробностей драки не помнил. Говорит о том, что в некоторых случаях может предвидеть появление приступа «замены личности». Как-то во время урока в техникуме, когда в аудитории был «неимоверный шум и гам», почувствовал тревогу и надвигающуюся «замену личности». Вышел из класса и обратился за помощью к медику. Выпил таблетку успокоительного – состояние нормализовалось.

Демонстрирует желание разобраться в том, что с ним происходит. Появляющийся у него «голос» подробно не характеризует: то говорит, что это его «вторая сущность, имеющая более грубый голос и характер», то сообщает, что «голос» бормочущий. Не видит противоречий в изменениях этого феномена. Затрудняется с определением локализации «голоса», старается не уточнять, «слышит» ли «голос» извне или внутри головы. Упор делает на характеристике «второй сущности». Отношение к «голосу» и «второй личности» неоднозначное: с одной стороны, «уже привык» к нему, в то же время иногда тяготится состояниями «подмены другой личностью». Охотно и в деталях рассказывает о своих ощущениях в момент «замены». Отмечает, что подобные явления также случаются в ситуациях стресса, опасности, конфликтов. В периоды «овладевания» эта «сущность» может «кого-нибудь ударить», но инициатором конфликтов не является – в основном только «отвечает», «не дает в обиду». Рассказывает, что временами даже в спокойной обстановке «личность просится наружу», возникает подобное примерно раз в три дня, поскольку у Даниила со своим альтер эго такой уговор. Пояснить, что он понимает под термином «альтер эго», не может. Рассказывает, что иногда полностью забывает происходящее на момент «замены»: могут «всплывать» отдельные кадры уже после выхода из подобного состояния. Стоит отметить, что жалобы на данную симптоматику не носят тягостного для пациента характера: он озвучивает их изолированно от жалоб на судорожные пароксизмы и не видит между ними прямой связи.

Психически больным себя не считает, но и отвергает версию матери о происходящем как о «вселении в него бесов». С воодушевлением рассказывает о своем опыте экзорцизма. В момент, когда в беседе с психиатром была затронута эта тема, повернулся к аудитории врачей и с учительской интонацией рассказал о процедуре изгнания бесов. Сообщил, что под маминым давлением пришел на эту процедуру, хотя придерживается строгих научных взглядов. С ироничной интонацией рассказал, как вокруг него совершали «танцы с бубном», пытаясь избавить его от «замен личности». В момент, когда обращался к врачам с этой историей, не отмечалось ни стеснения, ни смущения, которые сопровождали беседу до тех пор.

Внимание концентрирует достаточно, память и интеллект не снижены, сознание ясное. Мышление логичное, последовательное, продуктивное, без ассоциативных нарушений. Речь грамотная. На вопрос о том, может ли он произвольно во время беседы с психиатром сделать так, чтобы произошла «замена» и он предстал в виде другой личности, сообщил, что такое невозможно: «это приходит самопроизвольно».

Консультация психолога. Работает в быстром темпе, инструкции усваивает и удерживает в процессе выполнения. Задания выполняет старательно, с заинтересованностью, при затруднениях использует помощь специалиста. В эксперименте – активное внимание с пониженной концентрацией с признаками истощаемости в нагрузочных пробах. По таблице Шульте: 54", 1'02", 1'02", 1'24". Механическая непосредственная память с легким снижением запоминания (из 10 слов: 4, 5, 5, 7, отсрочено – 5). В пиктограммах ассоциации в основном конкретно-атрибутивные, стандартные, в единичных случаях индивидуально-значимые, с адекватными объяснениями. Расположение рисунков упорядочено, рисунки пронумерованы с признаками органического симптомокомплекса. При исследовании мыслительной сферы (методики исключения предметов, классификация, сравнение понятий, простые аналогии) при доступности понимания сложных обобщений, наличия категориального уровня мышления, способности к абстрагированию обнаруживается опора на латентные признаки предметов («вентилятор лишний, а гвоздь, пчела и самолет от проводов работают»), в суждениях отражает своеобразную, надуманную сторону явлений, снижение уровня критичности мышления. При сравнении простых и сложных пар понятий руководствуется в основном существенными признаками и различиями по функциям, в отдельных парах понятий – латентными признаками («стакан – петух» – «оба в себя могут что-то вмещать, стакан жидкость, петух органы»; «бочка – бабочка» – «похожи по звучанию слов»). Способность к установлению логических взаимосвязей не нарушена, при образовании аналогий подбирает верные понятия, в установленных рамках. Переносный смысл пословиц, идиом на уровне метафор доступен. При объяснении смысла рассказа «Колумбово яйцо» дает качественные пояснения с пониманием сути. Последовательность событий по серии картинок умеренной сложности устанавливает верно, рассказ с пониманием смысла сюжета.

При доступности понимания сложных обобщений, наличии категориального уровня мышления, способности к абстрагированию проявляется нечеткость смысловых дифференцировок, надуманность суждений, недостаточность критичности в сочетании с пониженной концентрацией внимания с истощаемостью в краткосрочных пробах (при достаточном темпе работы в эксперименте), с легким снижением механической памяти при улучшении логико-смыслового запоминания. Профиль личность по MMPI: акцентуация по гиперстеническому типу, импульсивность, вспыльчивость и гневные реакции, нетерпимость к иным мнениям, упрямство, недоверчивость, подозрительность, протестность, сниженный фон настроения и неудовлетворенность сложившимися обстоятельствами, эмоциональная напряженность, вспышки враждебности.

Консультация невролога. Резидуальная энцефалопатия в виде частых вегетативных кризов, церебрастении, краниалгии, синкопальных приступов. Криптогенная фокальная эпилепсия? Консультация профессора-невролога. Функциональные (псевдоэпилептические) приступы у больного с возможными единичными эпизодами эпилептических приступов в анамнезе (?). ЭЭГ рутинная: очаговой медленноволновой и эпилептиформной активности на момент записи не зарегистрировано. МРТ головного мозга: все мозговые структуры, желудочковая система, белое и серое вещество без патологии. МРА артерий головного мозга: данных за патологические изменения интракраниальных артерий не выявлено. Вариант развития Виллизиева круга (не замкнут). Консультация офтальмолога. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Обсуждение

Клинический случай Даниила А. представляет сложности не только в плане диагностики конкретного психического расстройства по МКБ-10, но и в ракурсе точной квалификации выявленных психопатологических феноменов. Сходные трудности возникли и у неврологов, анализировавших механизмы развития судорожных пароксизмов. Вся клиническая картина заболевания пациента может быть разделена на две группы симптомов: пароксизмальные двигательные нарушения и шизофреноподобные расстройства. Предполагалось, что в рамках диагностического поиска эти две группы симптомов могут быть и связаны между собой, и представлять независимые друг от друга феномены.

Известно, что для психиатров дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических (функциональных, диссоциативных) пароксизмов строится на так называемой негативной диагностике – диагноз функциональных расстройств выставляется только в случае исключения неврологами «органической» основы [5]. Как показал анамнестический и видеоанализ особенностей протекания пароксизмов, в его структуре отсутствовали критерии, позволявшие отнести их к кругу истинно эпилептических. К эпилептическим были отнесены: высокая продолжительность приступов, сохранность сознания во время «судорожных генерализованных» пароксизмов, вычурность двигательных феноменов, приступа с наличием в том числе «мостика» и опистотонусной позы, быстрое купирование с помощью лекарств, не способных приводить к прерыванию эпилептических пароксизмов. Данные видео-ЭЭГ мониторинга приступа позволили сделать заключение о «неэпилептическом» (функциональном, диссоциативном) характере пароксизмов. Последующая отмена значительной части противоэпилептической терапии и образовательная беседа с больным относительно характера приступов также дополнили предположение о функциональном происхождении последних.

Значительные сложности возникли при анализе психопатологических особенностей, носящих шизофреноподобный характер. К феноменам, требовавшим четкой психиатрической трактовки, относились жалобы на «голоса» и утверждения пациента, что в нем периодически происходит «замена [его] личности», появляется «вторая сущность», его альтер эго. Описания Даниилом «голосов» носило неоднозначный характер: он не утверждал, что «слышал голос», а говорил, что тот у него возникает в ситуации, когда он «ведет со своим Альтер эго внутренний диалог», и не считал, что этот «голос» принадлежит конкретному постороннему живому человеку или существу. При этом пациент утверждал, что «голос, принадлежавший другой его сущности», отличался от его собственного грубым звучанием и резкостью. Он не мог и не стремился локализовать источник «голоса», поскольку считал, что это его собственный, но немного искаженный голос. То есть психопатологический анализ не позволяет утверждать, что в клинической картине заболевания пациента Даниила присутствуют вербальные истинные или псевдогаллюцинации. Они не обладали ни характером реальности, ни параметром «сделанности», а пациент не утверждал, что слышал их звучание. Данный феномен можно было трактовать как галлюциноиды [6]. По мнению В.И. Крылова [7], галлюциноиды не «вписываются» в реальную действительность, при них отсутствует чувство сделанности или наведенности, а отношение больных к образам критическое, с пониманием их нереальности. При них нередко происходит смешение понятия «звучание (собственных) мыслей» и «голоса». Этому феномену была посвящена работа В.М. Бехтерева «О слышании собственных мыслей» [8], в которой автор утверждал, что «галлюцинации слуха есть не что иное, как патология мышления, что галлюцинации возникают при фиксации больного на собственных мыслях» и что «если внимание больного сосредоточивается на собственных мыслях, то слуховой отзвук, превращающийся в галлюцинаторный образ, апперцептируется вслед за апперцепцией мыслей больного, и тогда больной слышит лишь повторение собственных мыслей». Высказывалась точка зрения о связи внутренней речи с вербальным галлюцинозом [9], и указывалось, что феномен inner hearing (внутренняя речь) может предрасполагать к вербальному галлюцинозу [10]. В этом ряду особо выделяется понятие «вербальное воображение», родственное понятию «внутренняя речь» [11], которое, в свою очередь, близко к вербальному галлюцинозу, но им не является [12].

По мнению A. Moskowitz, D. Corstens [13], «слышание голосов следует рассматривать как диссоциативный опыт, который при некоторых условиях может иметь патологические последствия. Другими словами, хотя голоса могут возникать в контексте психотического расстройства, их не следует однозначно считать психическим расстройством».

Другой феномен – утверждения пациента о том, что в нем периодически происходит «замена [его] личности», появляется «вторая сущность», его «альтер эго» – требовал дифференциации между понятиями «бред» и «бредоподобные фантазии». Если предположить, что клиническую картину заболевания Даниила представлял бред, то это мог быть только бред метаморфозы, для подтверждения которого требовались доказательства наличия убежденности пациента в том, что он превращен не по своей воле в какое-либо животное, птицу, мифическое существо или даже в неодушевленный предмет. Данный вид бреда относится к кругу чувственных, возникает остро, нередко сочетается с синдромом Кандинского – Клерамбо, не может проявляться изолированно от других форм бреда и возникать пароксизмально [14]. Следовательно, утверждения Даниила о том, что в нем периодически происходит замена одной его личности другой, не могут быть признаны бредом (паранойей). В психиатрической литературе «бредоподобные фантазии» понимаются как небредовые причудливые фантастические идеи [15], иногда обозначаемые термином «патологическое фантазирование», а в анализируемом случае Даниила А. «симптомом перевоплощения». Бредоподобное фантазирование причисляется к псевдологии, а не к бредовым синдромам [16].

Таким образом, клиническая картина заболевания Даниила А., внешне проявляющаяся шизофреноподобной симптоматикой, не соответствует критериям диагностики параноидной шизофрении, а совпадает с диагностическими критериями расстройства множественной личности (по МКБ-10, F44.81) или диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ). К таким критериям относятся: а) существование двух или более различных личностей внутри индивида, когда только одна из них присутствует в конкретное (данное) время; б) каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида; в) имеется неспособность вспомнить важную для личности информацию, по масштабам превосходящая обычную забывчивость. В клинической картине заболевания пациента Даниила ДРИ сочеталось с диссоциативными двигательными нарушениями (псевдоэпилептическими пароксизмами).

Как уже упоминалось выше, одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной психиатрии следует признать проблему возможности появления психотических симптомов в структуре непсихотических расстройств [4]. В этом отношении диссоциативное расстройство идентичности (расстройство множественной личности, ДРИ) являет собой яркий пример подобной психопатологической загадки. Большинство исследователей сходятся в том, что появление при этом расстройстве галлюцинаций и бреда признается скорее правилом, чем исключением [17–36]. Ученые описывают одни и те же симптомы, но обозначают их разными терминами – галлюцинациями и бредом или галлюциноидами и бредоподобными фантазиями, как это сделано нами при анализе клинического случая Даниила А. При этом следует согласиться с большинством авторов в том, что дифференциальная диагностика ДРИ с шизофренией и некоторыми другими психическими расстройствами – непростая задача [37–39]. Наименее же трудной становится дифференциация ДРИ с так называемой височной эпилепсией (в МКБ-10 и МКБ-11 в психиатрическом понимании отсутствует). Для нее характерны эпизодические пароксизмальные психозы, строго по времени совпадающие и замещающие двигательные эпилептические пароксизмы. В случае Даниила диагноз «эпилепсия» был отвергнут, а псевдопсихотические симптомы не имели типичных для височной эпилепсии характеристик.

Одним из принципиальных в плане судебно-психиатрической оценки признается вопрос о том, относится ли ДРИ к непсихотическому или психотическому уровню психических расстройств [30, 40]. Известно, что американские суды, впервые столкнувшись с необходимостью решать вопрос о вменяемости обвиняемых с ДРИ, практически полностью полагались в этом деле на заключение специалистов в области психического здоровья, результатом чего стало несколько судебных решений о признании обвиняемых с ДРИ невменяемыми. Позже американские суды стали строже подходить к вопросу о допустимости в качестве доказательств заключений психиатров о наличии у обвиняемого признаков ДРИ, и в особенности о психическом состоянии обвиняемого в период совершения им уголовно наказуемых деяний [41].

B. L. Brand и соавт. [42] высказались категорически против мифов, возникших вокруг ДРИ. С их точки зрения, ДРИ – сложное посттравматическое расстройство развития, для понимания которого имеется авторитетная исследовательская база, но остается ряд неверных концепций об этом расстройстве. К ним причислены: 1) убеждение, что ДРИ – это причуда; 2) убеждение, что ДРИ в основном диагностируется в Северной Америке и что наблюдается гипердиагностика расстройства; 3) убеждение что ДРИ встречается редко; 4) убеждение, что ДРИ является ятрогенным, а не травматически обусловленным расстройством; 5) убеждение, что ДРИ – та же сущность, что и пограничное расстройство личности; 6) убеждение, что лечение ДРИ вредно для пациентов.

В связи с вышеперечисленным ставился вопрос о необходимости разграничивать истинное ДРИ от ложного [43], сформированного под влиянием «необычности» и популярности в массовой культуре. Некоторые авторы до настоящего времени относят ДРИ к «модным» психическим расстройствам, значимость и представленность которых в психиатрической практике кажутся им существенно преувеличенными [44]. Основанием для того, чтобы считать ДРИ модным диагнозом, стали статистические данные о том, что в период с 1922 по 1972 г. было зарегистрировано менее 50 случаев ДРИ, в то время как к 1990 г. – уже 20 тыс. случаев [45]. Данный процесс был назван «эпидемией психической болезни», приводящей к вовлечению значительных финансовых средств, созданию специализированных лечебных учреждений и появлению множества самопровозглашенных экспертов [41].

По мнению I. J. Pietkiewicz и соавт. [43], можно выделить пять критериев отличия ложноположительного ДРИ от истинного: 1) одобрение наличия у себя диагноза и идентификация своих симптомов с ним; 2) использование понятия диссоциативных частей личности для оправдания путаницы в самоидентификации и конфликтующих эго-состояний; 3) полученные знания о ДРИ влияли на клиническую картину; 4) ДРИ становится поводом для привлечения внимания и важной темой для обсуждения с другими; 5) исключение диагноза ДРИ ведет к разочарованию или гневу пациента. Перечисленные критерии нельзя признать достоверными, поскольку они носят субъективный характер.

Таким образом, клинический случай редко встречающегося расстройства множественной личности (диссоциативного расстройства идентичности) у 19-летнего пациента Даниила А. позволяет в очередной раз отметить общую для современной психопатологии проблему возможности диагностирования психотических расстройств в рамках непсихотических патологий. Кроме того, отмеченные клинические особенности случая ставят вопрос о необходимости четкой дифференциации галлюцинаций с галлюциноидами, бредом с бредоподобными фантазиями. Это позволит избежать диагностических ошибок.

Литература

1. Ribolsi M., Fiori Nastro F., Pelle M. et al. Recognizing Psychosis in Autism Spectrum Disorder. Front. Psychiatry. 2022; 13: 768586. doi: 10.3389/fpsyt.2022.768586

2. Savero N., Aji, A. P., Alim A. H. et al. Hallucination in Patients with Borderline Personality Disorder. Journal of Psychiatry Psychology and Behavioral Research; 2022; 3 (1): 40–42. DOI: 10.21776/ub.jppbr.2022.003.01.10.

3. Hayward M., Jones A.-M., Strawson W. H. et al. A cross-sectional study of auditory verbal hallucinations experienced by people with a diagnosis of borderline personality disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 2022; 29 (2): 631–641. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1002/cpp.2655 (дата обращения: 30.01.2023).

4. Менделевич В. Д., Гатин Ф. Ф., Хамитов Р. Р. и др. Психотические симптомы при непсихотических расстройствах: ошибки диагностики или новая реальность? // Неврологический вестник. 2022; 2: 5–12. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.17816/nb108655 (дата обращения: 30.01.2023).

5. Кутлубаев М. А., Менделевич В. Д., Дюкова Г. М. и др. Проблема коморбидности эпилепсии и психогенных пароксизмов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2020; 120 (5): 138–145. doi: 10.17116/jnevro2020120051138.

6. Рыбальский М. И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983. 304 с.

7. Крылов В. И. Психопатологическая квалификация и диагностическое значение нарушений чувственного познания (галлюцинации, псевдогаллюцинации, галлюциноиды). Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 4–9.

8. Бехтерев В. М. О слышании собственных мыслей. Антология избранных тестов отечественных психиатров. М.: Городец, 2016. 368 с.

9. Шишковская Т. И. Внутренняя речь: размытая грань между патологией и нормой. PsyAndNeuro. Психиатрия & Нейронауки. 2020. [Электронный ресурс] URL: http://psyandneuro.ru/stati/private-speech/ (дата обращения: 30.01.2023).

10. Alderson-Day B., Fernyhough C. Inner speech: development, cognitive functions, phenomenology, and neurobiology. Psychological bulletin. 2015; 141 (5): 931–965. doi: 10.1037/bul0000021.

11. Price C. J. A review and synthesis of the first 20 years of PET and fMRI studies of heard speech, spoken language and reading. Neuroimage. 2012; 62 (2): 816–847. doi: 10.1016/j.neuroimage.2012.04.062

12. Менделевич Д. М. Вербальный галлюциноз. Казань, 1980. 246 с.

13. Moskowitz A., Corstens D. Auditory hallucinations: Psychotic symptom or dissociative experience? Journal of Psychological Trauma. 2007; 6 (2–3): 35–63. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1300/J513v06n02_04 (дата обращения: 30.01.2023).

14. Менделевич В. Д. Терминологические основы феноменологической диагностики в психиатрии. М.: Городец, 2016. 128 с.

15. Пятницкий Н. Ю. Синдром «бредоподобного фантазирования» в концепции К. Бирнбаума // Журнал неврологии и психиатрии. 2016. 10: 76–81. doi: 10.17116/jnevro201611610176-81

16. Кравченко И. В. Синдром фантазирования у детей: клиника, динамика, систематика: Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2021. 155 с.

17. Патнем Ф. В. Диагностика и лечение расстройства множественной личности // Журнал Практической Психологии и Психоанализа. 2004; 1. [Электронный ресурс] URL: https://psyjournal.ru/articles/diagnostika-i-lechenie-rasstroystva-mnozhestvennoy-lichnosti (дата обращения: 30.01.2023).

18. Longden E., Branitsky A., Moskowitz A. et al. The Relationship Between Dissociation and Symptoms of Psychosis: A Meta-analysis. Schizophrenia Bulletin. 2020; 46 (5): 1104–1113. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1093/schbul/sbaa037 (дата обращения: 30.01.2023).

19. Nesbit A., Dorahy M. J., Palmer R. et al. Dissociation as a Mediator Between Childhood Abuse and Hallucinations: An Exploratory Investigation Using Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia Spectrum Disorders. J Trauma Dissociation. 2022; 23 (5): 521–538. doi: 10.1080/15299732.2022.2064579.

20. Martinez A. P., Dorahy M. J., Nesbit A. et al. Delusional beliefs and their characteristics: A comparative study between Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia Spectrum Disorders. Journal of Psychiatric Research. 2020; 131 (7): 263–268. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2020.09.015.

21. Ross C. A. Voices: Are They Dissociative or Psychotic? J Nerv Ment Dis. 2020; 208 (9): 658–662. doi: 10.1097/NMD.0000000000001206.

22. Dorahy M. J. Shannon C., Seagar L. et al. Auditory hallucinations in dissociative identity disorder and schizophrenia with and without a childhood trauma history: similarities and differences. J Nerv Ment Dis. 2009; 197 (12): 892–8. doi: 10.1097/NMD.

0b013e3181c299ea.

23. Moskowitz A. Commentary on «Dissociation and Psychosis in Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia» (Laddis & Dell). Journal of Trauma & Dissociation. 2012; 13 (4): 414–417. DOI: 10.1080/15299732.2011.621017.

24. Antje A., Reinders T. S., Veltman D. J. Dissociative identity disorder: out of the shadows at last? The British Journal of Psychiatry. 2021; 219: 413–414. doi: 10.1192/bjp.2020.168.

25. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии. Новосибирск, 2006. 437 с.

26. Корень Е. В., Куприянова Т. А., Пономарева К. И. и др. Диссоциативное расстройство идентичности: психологический конструкт или клиническая реальность (наблюдение из практики детской психиатрии) // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2020; 20 (3): 58–64.

27. Dorahy M. J., Huntjens R. J.C., Marsh R. J. et al. The Sense of Self Over Time: Assessing Diachronicity in Dissociative Identity Disorder, Psychosis and Healthy Comparison Groups. Front. Psychol. 2021; 12: 620063. doi: 10.3389/fpsyg.2021.620063.

28. Gauld C., Espi P., Revol O. et al. Explanatory hypotheses of the ecology of new clinical presentations of Dissociative Identity Disorders in youth. Front. Psychiatry. 2022; 13: 965593. doi: 10.3389/fpsyt.2022.965593.

29. Агарков В. А. Диссоциация и пограничное расстройство личности. Консультативная психология и психотерапия. 2014; 81 (2): 10–37.

30. Petric D. Dissociation, Dissociative Disorders and Partial Psychosis. Open Journal of Medical Psychology. 2022; 11: 243–253. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.4236/ojmp.2022.114018 (дата обращения: 30.01.2023).

31. Pick S., Rojas-Aguiluz M., Butler M. et al. Dissociation and Interoception in Functional Neurological Disorder. Cognitive Neuropsychiatry. 2020; 25: 294–311. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1080/13546805.2020.1791061 (дата обращения: 30.01.2023).

32. Opjordsmoen S. Delusional Disorder as a Partial Psychosis. Schizophrenia Bulletin. 2014; 40: 244–247. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1093/schbul/sbt203 (дата обращения: 30.01.2023).

33. Gillig P. M. Dissociative identity disorder: a controversial diagnosis. Psychiatry (Edgmont). 2009; 6 (3): 24–29.

34. Orlof W., Rozenek E. B., Waszkiewicz N. et al. Dissociative identity (multiple personality) disorder in Poland: a clinical case description and diagnostic difficulties. Adv Psychiatry Neurol. 2021; 30 (3): 13–218 [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.5114/ppn.2021. 110804 (дата обращения: 30.01.2023).

35. Haravuori H., Tuisku K., Torkkola K. et al. Four selves of a student – a case report of dissociative identity disorder. Psychiatria Fennica. 2021; 52: 116–125.

36. Попов С. М. История формирования концепций и современные представления об истерии при эндогенных психических расстройствах // Психиатрия. 2019; 17 (4): 90–101. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.30629/2618–6667–2019–17–4–90–101 (дата обращения: 30.01.2023).

37. Kaplan A. M., Smith C. M. Schizotypal personality disorder disguised as dissociative identity disorder. BMJ Case Rep. 2021; 14 (7): e243454. doi: 10.1136/bcr-2021-243454.

38. Ross C. A. The theory of a dissociative subtype of schizophrenia. In P. F. Dell & J. A. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM–V and beyond. 2009: 557–568.

39. Смулевич А. Б., Иванов С. В., Мясникова Л. К. и др. Диссоциативные реакции в траектории развития шизотипического расстройства личности (на модели нозогений у онкологических больных) // Журнал неврологии и психиатрии. 2014; 12: 12–22. doi: 10.17116/jnevro201411412112-22.

40. Devillé C., Moeglin C., Sentissi O. Dissociative Disorders: Between Neurosis and Psychosis. Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Psychiatry. 2014: 425892. [Электронный ресурс] URL: http://dx.doi.org/10.1155/2014/425892 (дата обращения: 30.01.2023).

41. Мотов В. В. Расстройство в виде множественной личности в США. Клинические и судебно-психиатрические аспекты. Независимый психиатрический журнал. 2005; 1: 57–67.

42. Brand B. L., Sar V., Stavropoulos P. et al. Separating Fact from Fiction: An Empirical Examination of Six Myths About Dissociative Identity Disorder. Harvard Review of Psychiatry. 2016; 24 (4): 257–270. DOI: 10.1097/HRP.0000000000000100.

43. Pietkiewicz I. J., Bańbura-Nowak A., Boon S. Revisiting False-Positive and Imitated Dissociative Identity Disorder. Front. Psychol., 2021; 12: 637929. doi: 10.3389/fpsyg.2021.637929.

44. Перехов А. Я., Сидоров А. А. Психопатология «модных» диссоциативных расстройств // Журнал социальной и клинической психиатрии. 2022; 32 (3): 98–107.

45. Kabene S. M., Balkir Neftci N., Papatzikis E. Dissociative Identity Disorder and the Law: Guilty or Not Guilty? Front. Psychol. 2022; 13: 891941. doi: 10.3389/fpsyg.2022.891941. 32 (3): 98–107.

Начинающий марксист

Клинический случай, описанный далее, представлял интерес, потому что дифференциации подлежали феномен мировоззрения и так называемой философической интоксикации, поскольку 14-летний пациент был увлечен марксистскими идеями, теоретически глубоко погружен в тему классовой борьбы и в связи с этим увлечением/синдромом оказался вне учебного школьного процесса.

Богдан М., 14 лет, школьник. Обратился к психиатрам по рекомендации матери.

Анамнез (со слов матери и самого пациента). Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в сельской местности в неполной семье единственным ребенком. Мать работает продавцом, подрабатывает на автомойке, отца не знает. Беременность по счету четвертая, роды первые. Беременность протекала на фоне токсикоза с сильным тонусом матки, мать однократно находилась на сохранении. Родился в срок, доношенным, 8 баллов по Апгар. В возрасте пяти месяцев осматривался неврологом, который выставил диагноз: «последствие перинатального поражения ЦНС в форме диффузной мышечной гипотонии, пирамидной недостаточности». Ребенок развивался в соответствии с возрастом, в 7 месяцев начал сидеть, в 8 месяцев – ходить, в 1,5 года появилась фразовая речь. В возрасте одного года повторно был осмотрен неврологом с жалобами на беспокойный сон, пробуждение с плачем. Диагноз: «гипертензионный синдром, нарушение сна». На ЭХО-ЭГ признаков интракраниальной гипертензии выявлено не было. Обнаружились признаки наружной компенсированной гидроцефалии. Со слов матери, Богдан в раннем детстве был беспокойным, тревожным ребенком, плохо спал, просыпался напуганным, сильно и продолжительно плакал. Воспитывался в большей степени бабушкой, которая была педагогом-биологом, мать работала. Бабушка многое позволяла, поддерживала внука. Отношения в семье были теплые, доверительные. Себя в детстве характеризует как замкнутого: «У меня не возникало желания общаться, любил играть, но сильно боялся тихого часа, страшился темноты». Детский сад посещал c 5 до 7 лет. Ходил редко, никогда не оставался на дневной сон, так как не любил спать вне дома. Еду в садике почти не ел. Перед школой Богдан с бабушкой и матерью переехал из села в город. В среднеобразовательную школу пошел с 7 лет. Адаптировался в коллективе хорошо, к третьему классу появились друзья. Учился хорошо, любил и легче давались гуманитарные предметы. Отчетливо помнит, что в пятом классе появилась любовь к истории, географии и биологии. После пятого класса во время летних каникул увлекся рок-музыкой, любил слушать группы «Нирвана», «Металлика». Особо сильное впечатление произвели на Богдана тексты песен «Гражданской обороны». В частности, такие как:

Покидая свое тело, как пожарище в смертном бою,
Наблюдая, как тональность, уходящую веру свою,
Покрывая площадями неприступную гордость в гранит,
Разворачивая знамя одиноких сердец и границ…

(песня «Красный смех»)

Трогательным ножичком пытать свою плоть.
Трогательным ножичком пытать свою плоть.
До крови прищемить добровольные пальцы,
Отважно смакуя леденцы на палочке.

Целеустремленно набивать карманы
Мертвыми мышатами, живыми х*,
Шоколадными конфетами
И нерукотворными Пи*.

(песня «Русское поле экспериментов»)

Во мраке зеркало, вода и свеча…
Кто-то внутри умирает, хохоча…
Губами пенясь…
Губами пенясь,
Зубами стуча.
Жди затмение.
Жди знамение
Тех, кто ждет тебя ночью в поле!
Постигай порядок…
Постигай порядок.
Кто святой отец…
Кто ни разу не жилец…
Кто разорвал кольцо…
Кто упал под колесо…
В аккурат все сбудется…
Все позабудется…
Все образуется…

Двинулось тело
Кругами по комнате
Без всяких усилий
Само по себе.
Само по себе.
САМО ПО СЕБЕ!!!
Скрючились пальцы
Черной судорогой.
Черной судорогой
Скрючились пальцы!
Из каленой стали
В чудовищные дали – ПРЫГ-СКОК!!!

(песня «Прыг скок»)

В тот же период стал отращивать волосы, осветлил их. Ради интереса попробовал окрасить их гуашью фиолетового цвета – в таком виде проходил четыре месяца. В возрасте 12 лет умерла бабушка, игравшая большую роль в жизни Богдана. Смерть бабушки тяжело переживал, плакал. В течение двух месяцев был подавленным и апатичным. После смерти бабушки стал больше общаться с дедом. Дед после развода с бабушкой уехал и долгое время проживал в другой стране, вернувшись на родину уже после смерти бабушки. Дед по образованию историк. Под влиянием воспитания деда Богдан увлекся «историей Советского периода», стал изучать марксизм-ленинизм. В седьмом классе перешел на семейное обучение из-за конфликта с учительницей, которая, с его слов, вела себя неадекватно, кидала в детей различными предметами, оскорбляла учеников. Обучением мальчика стал заниматься дед. На улицу Богдан выходил редко, продолжал изучать тексты К. Маркса, Ф. Энгельса и В. И. Ленина, писал доклады, выкладывал их в социальные сети. Общался по интернету с единомышленниками и последователями идей Маркса, Энгельса, Ленина.

Во время обучения в седьмом классе сильно испугался, услышав сирену на улице, почувствовал ужас, тревогу. После чего каждые новые громкие звуки стали приводить к волнению и тревоге, «появлялись растерянные чувства». Стал испытывать страх при виде звезд, потому что считал, что это могло быть «инопланетное НЛО», хотя в его существование не верил. Иногда боялся мигающих огоньков вдали, из-за чего мог от страха бегать по комнате. По этому поводу по настоянию матери обращался к психиатру, выставившему диагноз «тревожно-депрессивное расстройство». Получал фенибут. После проведенного лечения описанные психические состояния исчезли.

В восьмом классе после долгих колебаний и беспокойства вернулся в школу («Понимал, что должен общаться с остальными ребятами, когда у меня это не получалось, себя сильно ругал, еще больше замыкался. Чтобы нравиться ребятам, стал за собой ухаживать, нормально одеваться»). В самом начале учебного года в один из дней по дороге из школы почувствовал «сильную грусть». Богдан так описал свое состояние: «Третьего сентября начал чувствовать грустное, подавленное состояние. Стал чаще звонить друзьям по интернету, жаловаться на самочувствие и всякие мелочи (книги, споры и статьи). Стал реже выходить из дома. Несмотря на это стал налаживать отношения с новыми одноклассниками, искал общие темы, был активен, опрятен. Думал насчет плохих навыков общения со сверстниками. Подобное состояние длилось 15 дней, после чего начали возникать постоянные ссоры с друзьями и родственниками, резко стал меньше общаться, читать, перестал бывать с одноклассниками вне школы. Появились стойкие суицидальные мысли, начал придумывать способы их воплощения в жизнь. 23 сентября порвал все отношения с интернет-друзьями, за день до этого серьезно поругался с родственниками. Сразу после этого испытал «галлюцинацию» (видел красную точку на стене, которая передвигалась наверх). Следующие два дня ощущал прилив сил, активно общался со сверстниками в школе и на улице, гулял. После чего произошел первый случай самоистязания (соскоблил кожу на правой кисти металлической линейкой). («Произошло это неожиданно сразу после размышлений насчет моего поведения по отношению к друзьям».) После чего легче не стало. На следующий день раны заметила учительница русского языка, поинтересовалась по этому поводу, ответил, что упал на физкультуре, спросила о мешках под глазами и сонливости, а также о причинах снижения успеваемости (происходило параллельно ухудшение состояния). Стал более нелюдимым, отказывался говорить с родителями. В школе вел себя сдержанно, общался только с двумя одноклассниками. Стал больше спать, 4–6 часов после школы и 6–7 часов перед школой. Нанес себе второе увечье, все так же при помощи линейки, тем же способом на левой кисти. Перед этим ссор не происходило, но чувствовал себя сильно подавленным и грустным. На следующий день внимание на раны обратили сверстники, ответил, что упал во время велосипедной прогулки, но соседке по парте признался, что наносил себе увечье добровольно, злясь на самого себя. Она посоветовала обратиться за помощью к врачу. Изменения в поведении заметила учительница по географии, указала на сонливость и грусть. Богдан отказывался обрабатывать раны, считая, что ничего страшного в них нет. Отдельно по суицидальным мыслям: до этого не считал их странными, отмахивался от мыслей о психических проблемах, считая себя полностью здоровым человеком со своими «странностями». Поменял мнение на этот счет после осознания угрозы своей жизни. Один раз стоял на коленях на подоконнике у открытого окна (в конце сентября того же года), при этом не думал о том, что собирался делать. Не было четкой мысли о суициде, причине, проблеме и т. п. Просто стоял. Далее примерно через пять дней ситуация повторилась: резко встал со стула, прыгнул на подоконник, открыл окно. В этот момент подумал о суициде и намеревался сотворить его, но через минуту аккуратно слез с окна. Четко не может сказать почему. Последний раз так же резко залез на подоконник и, открыв окно, встал на самый край подоконника. Не думая о последствиях и причинах, собирался резким рывком прыгнуть, но совершил рывок в обратную сторону и упал на пол в своей комнате. После этого с полчаса сидел неподвижно. Потом рассказал о своих переживаниях старому знакомому из интернета, с которым до этого не общался; он посоветовал направиться к врачу. За день до этого разговора Богдан от злости на себя же начал ножом резать кончики указательного и среднего пальцев. После разговора с приятелем испугался за свою жизнь, тут же попросил родителей записать к психиатру. На протяжении всего времени голосов в голове, говорящих с ним и указывающих, что делать, не слышал, «лишь порицал сам себя в голове, но это было похоже на обычный монолог, общение с самим собой, попытку выпустить пар». «Летом я готовился к пересдаче предметов на семейном обучении, испытывал много стресса, возможно, эта ситуация тоже повлияла на меня в данной ситуации. Добавлю, что с начала сентября я перестал следить за своей гигиеной. Очень редко мылся (один раз в неделю) и умывался, не обращал внимания на свой внешний вид, ходил и спал в уличной одежде по несколько дней так, что классная руководительница жаловалась на неприятный запах, исходящий от меня».

Во время беседы Богдан рассказывает, что в последнее время стал часто слышать, как его окрикивает, зовет женский голос. Это был один и тот же незнакомый голос, примерно в одно и то же время вечером. Также в сентябре появилось состояние, когда было очень много мыслей в голове, «бежали одна за другой». После появления суицидальных мыслей, неоднократных суицидальных попыток с мамой обратился к психиатру. Врач, поговорив с Богданом и с мамой, предположила, что у него шизофрения и назначила антидепрессант сертралин по 50 мг в сутки. Школу Богдан перестал посещать, по восемь часов в день читал историческую литературу, продолжал увлекаться марксизмом, мечтал закончить школу, поступить в университет и стать научным сотрудником кафедры – либо философии, либо юриспруденции. Травмы головы отрицает. Алкогольные напитки, наркотические вещества не пробовал. Со слов матери, в последнее время стал очень избирателен в еде.

Психический статус. Внешне опрятен, волосы длинные, аккуратно уложены. В одежде преобладает ретро-стиль 1970-х годов – френч темного цвета застегнут на все пуговицы, на лацкане значок с изображением Ленина, черные ботинки и черные брюки. Во время беседы смотрит на собеседника, учтив, подчеркнуто вежлив. Не стесняется большой аудитории врачей. Речь грамотная, но с элементами канцеляризмов и стандартных речевых оборотов, характерных для выступлений партийных работников советского периода. Склонен к детализации и подбору слов, максимально точно объясняющих его позицию. Речь не носит характера эмоционально окрашенной и похожа на ответ ученика на экзамене. Голос негромкий, монотонный. Мимика маловыразительная. Во время беседы спокойно сидит на стуле, активно рассказывает о себе, о своей жизни. Тон и живость разговора меняются, когда речь заходит об увлечении марксизмом-ленинизмом. В этот момент речь становится сбивчивой, торопливой. С увлечением и азартом рассказывает о теории классовой борьбы, приводит цитаты из произведений классиков и сообщает о том, что именно марксизм-ленинизм является наиболее правильной теорией социального развития. Отмечает, что активности в продвижении этих идей в «широкие массы» никогда не предпринимал. Лишь однажды посетил собрание коммунистов, но понял, что это чисто формальное обсуждение и люди, принимавшие участие в собрании, плохо разбираются в теории. Считает, что нынешнее буржуазное общество не является вариантом правильного развития. При этом не говорит, что готов лично что-то предпринимать для того, чтобы общество изменилось в лучшую сторону. Фон настроения ровный, депрессивные симптомы, которые он сам замечал у себя, за время лечения сертралином исчезли. О суицидальных мыслях, которые мешали ему в прошлом, говорит без охоты как о простом факте своей жизни. Полностью понимает их неадекватность и беспричинность, хотя и связывает со сложностями коммуникации в школе – как с учениками, так и с учителями. Осознает свою «особость», соглашается с тем, что отличается от сверстников увлечениями и интересами. Говорит об этом без сожаления и без осуждения. Признает, что эпизоды селфхарма носили неадекватный характер. О переживаниях, которые обозначал ранее как «голоса», говорит открыто, но не использует слова «голоса» («это были мои мысли вслух, когда было пониженное настроение»). Критичность полностью сохранена. Правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Мышление последовательное, логичное, без склонности к резонерству и без признаков разорванности, разноплановости или соскальзываний. Интеллектуально-мнестические функции не нарушены.

Консультация невролога. Резидуально-органическое поражение головного мозга в форме диффузной мышечной гипотонии, пирамидной недостаточности, ГГС. Синдром вегетативной дисфункции. Соматическое состояние. Правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Рубец на левой кисти. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное; патологических дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; в акте дыхания участвует равномерно. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭЭГ: биоэлектрическая активность головного мозга пограничная. Общемозговые изменения умеренные в виде дезорганизации альфа-ритма с тенденцией к десинхронизации. Нельзя исключить дисциркуляторные расстройства в левом вертебро-базилярном бассейне. На гипервентиляции без дополнительной информации. Очаговой медленноволновой и эпилептиформной активности при записи не зарегистрировано. Реакция корковых клеток на афферентные раздражители сохранена. Лабильность корковых структур снижена.

Заключение психолога. Поведенчески несколько суетлив, беспокоен, практически постоянно поправляет, приглаживает волосы. Фон настроения ровный, в эмоциональных проявлениях сдержанный, несколько монотонный с малозначительной мимической экспрессией. Не обнаруживает выраженного эмоционального отклика на позитивную оценку или похвалу, недостаточно восприимчив к юмору. Общается, соблюдая дистанцию и корректность, на вопросы отвечает в плане заданного, голос негромкий, недостаточно модулированный, речь периодами несколько торопливая, сбивчивая. В ходе общения сообщает, что увлекается идеями философии марксизма, может провести целый день за чтением трудов, конспектировать. Указывает, что примерно в 12 лет «пытался побороть социопатию»: «Казалось, что все вокруг смотрят на меня, обсуждают, по улице шел и всегда смотрел под ноги, боялся взгляд поднять», считает, что на тот период ему это удалось, но в дальнейшем снова начал «замыкаться, стал тревожным, раздражительным без повода», появились «навязчивые мысли, фиксация на негативных моментах»: «Например, уроню что-нибудь, потом целый день говорю себе, что изгой, ругаю себя за это». С этого периода появились суицидальные мысли: «вдруг появляется мысль: что будет, если я сейчас в окно выйду?», «залезал на подоконник, но потом буквально силой себя с него сталкивал»; «линейкой несколько раз наносил себе порезы» (на ладони достаточно глубокий вертикальный порез). На просьбу охарактеризовать себя высказывается противоречиво: «Я замкнутый, но при этом и общительный». «Все-таки что тебе больше свойственно?» – «Наверное, я все-таки больше общительный». «Я злюсь на всякую мелочь, например, что недостаточно общительный». В работе по заданиям понимает инструкции с первого предъявления, придерживается условий по ходу выполнения, демонстрирует достаточную мотивацию, удовлетворительную выраженность волевого и интеллектуального усилий. В эксперименте работает в равномерном среднем темпе, без выраженных проявлений истощаемости умственной работоспособности. Внимание в нагрузочных пробах по колебательному типу неустойчивое: от нормы до легкой недостаточности (по таблицам Шульте: 48", 47", 1'17", 1'07", 1'06", через час – 49"). Мнестические возможности при непосредственном запоминании характеризуются высоким объемом фиксации при несколько пониженной ретенции (мнемограмма: 9, 10, 10… R-6). Опосредованное запоминание продуктивно: верно воспроизводит 13 слов из 15 предъявленных, рисунки несколько небрежные по исполнению, со слабым нажимом. В процессе опосредования понятий отмечаются единичные нестандартные образы, пояснения к которым недостаточно четкие, с элементами субъективной логики суждений (например: «будущее – знамя, скачки в развитии культуры, смена одного другим»; «веселый праздник – транспарант на демонстрации»; «наказание – пистолет браунинг» (без четкого пояснения выбранного образа)). При исследовании операциональной сферы на фоне достаточного понятийного уровня, доступности выполнения основных мыслительных действий по обобщению, сравнению с использованием значимых объектных признаков, способности к абстрагированию, отвлечению от конкретики имели место эпизоды некачественных ответов по типу соскальзывания с актуализацией несущественных и надуманных признаков, использование усложненных оборотов (например: «кошка и яблоко – похожи тем, что могут стать пищей», «лев и собака – имеют схожее строение тела, объем мозга и скелет», «материальные блага, созданные человеком»). Справляется со структурированием серий сюжетных картинок, но при составлении рассказа кратко, формально описывает происходящее. В эмоциональной сфере при восприятии и интерпретации эмоциональных репрезентаций отмечается нечеткость различения нюансов и оттенков состояний и их вербального обозначения (например: грусть – «усталость», задумчивость – «сконцентрировал внимание»). Данные самооценочного тестирования свидетельствуют о склонности к возникновению малообоснованных изменений настроения, неудовлетворенности собой, напряженности и настороженности, которые могут проявляться в стремлении сузить круг общения, уйти в себя, в некоторой нерешительности, затруднениях при переработке большого потока информации наряду с чувствительностью к критике, проявлениями подозрительности. По данным проективного личностного тестирования повышенная тревожность, зажатость, высокие требования к себе и окружающим, особенно в вопросах морали. По результатам Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) выявляется субклинически выраженный уровень депрессии (8 баллов) и клинически выраженный уровень тревоги (13 баллов). По результатам методики выявления склонности к суицидальным реакциям выявляется «средний» уровень, то есть склонность к суицидальным реакциям не отличается высокой устойчивостью. По результатам опросника, направленного на оценку суицидального риска (в модификации Т.Н. Разуваевой), наибольшую выраженность имеют такие факторы, как «аффективность», проявляющаяся в доминировании эмоций над интеллектуальным контролем, готовность реагировать на психотравмирующую ситуацию непосредственно эмоционально наряду с «социальным пессимизмом» как отрицательной концепцией окружающего мира, восприятием его как враждебного. Таким образом, отмечены проявления неустойчивости внимания при нагрузках наряду с удовлетворительными мнестическими возможностями, достаточным интеллектуальным уровнем при единичных эпизодах актуализации латентных признаков объектов (по типу соскальзывания), наличии нестандартных образов в пиктограммах, пояснения к которым с элементами субъективной логики суждений, а также нечеткостью различения нюансов и оттенков состояний и их вербального обозначения, недостаточной эмоциональной откликаемостью. Характерологические особенности в виде склонности к возникновению малообоснованных изменений настроения, напряженности, настороженности, подозрительности. Клинически выраженный уровень тревоги и субклинически выраженный уровень депрессии; наличие суицидальных мыслей.

На просьбу психолога нарисовать человека изобразил (рисунок 1) некоего Николая Павловича Фарова, 1889 года рождения, которого представил как вымышленного героя, преподавателя истории и обществознания в начальных классах периода 1930-х годов, по характеру мягкого, одаренного, веселого, в совершенстве владеющего ораторским искусством.

Рисунок 1. Фаров Николай Павлович, 1889 года рождения

Обсуждение

Клинический случай 14-летнего Богдана М. привлек наше внимание тем, что требовал дифференциации между подростковой шизофренией в виде синдрома «философической интоксикации», шизотипическим, а также шизоидным расстройством личности и вариантами акцентуации характера. Феномен «философической (метафизической) интоксикации» был выделен и описан в психиатрической литературе более 40 лет назад и подразумевает психопатологическую симптоматику в виде нарушений мышления, характеризующихся размышлениями пациента на отвлеченные темы с отрывом от реальности и не затрагивающих практически ориентированных тем. Отмечалось, что в некоторых случаях обнаруживаются признаки резонерства, но не разорванности мышления или разноплановости. По мнению А.Е. Личко [1], ведущим симптомом «философической интоксикации» становятся непрерывные размышления о философских и социальных проблемах, о смысле жизни и смерти, о предназначении человечества, о самосовершенствовании, об улучшении жизни общества, о путях устранения опасностей, грозящих людям, о соотношении мозга и сознания, о материи и душе, о пятом измерении, о шестом чувстве. Отличительными признаками подобных «теорий» являются примитивность и отрыв от реальной жизни. Суждения пациентов противоречивые, сумбурные, вычурные и нелепые.

Следует признать, что у Богдана М. увлечение идеями марксизма-ленинизма не носило характера «бесплодного мудрствования». Идеи строго соответствовали классическим представлениям о данной теории и не выходили за ее рамки. Необычным представлялось то, что этими идеями был «заражен» не взрослый человек, а 14-летний подросток, сделавший из изучения марксизма-ленинизма своеобразный фетиш и исключивший из круга своих интересов любые иные. Таким образом, оснований для диагностики у Богдана шизофрении с синдромом «философической интоксикации» не имеется. Отсутствие «шизофренических расстройств мышления» подтверждено в процессе экспериментально-психологического обследования.

В качестве диагноза сравнения выступает шизотипическое расстройство личности, признаки которого могли быть обнаружены у пациента. К ним в соответствии с МКБ-10 относились эксцентричный, странный внешний вид и поведение, странные убеждения, влияющие на поведение, несовместимые с субкультуральными нормами, навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, аморфное, обстоятельное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью, без выраженной разорванности, эпизодические транзиторные квазипсихотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, возникающие без внешней провокации. Из перечисленного у Богдана наблюдались лишь эпизоды квазипсихотических иллюзий или галлюцинаций, а также странный для окружающих и несовременный вид. Однако иные проявления нельзя признать симптомами, позволяющими сделать вывод о наличии у пациента шизотипического расстройства, какими бы необычными они ни представлялись.

Дифференциация психопатологических особенностей клинической картины расстройства предполагала анализ возможности выставления диагноза «шизоидное расстройство личности» или «акцентуация характера по шизоидному типу». Известно, что критериями диагностики данного расстройства по МКБ-10 являются эмоциональная холодность и отчужденность человека, неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим, слабая ответная реакция на похвалу, повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией, почти неизменное предпочтение уединенной деятельности, отсутствие близких друзей, нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям, а также ангедония, когда мало что доставляет человеку удовольствие. Подавляющее большинство из перечисленных диагностических критериев совпадало с характерными для Богдана чертами. Кроме того, в связи с ними у мальчика наблюдалась социальная дезадаптация (отказ от посещения школы, неуживчивость), позволявшая отграничить шизоидное расстройство личности от акцентуации характера.

Однако следует обратить внимание на тот факт, что не особенности характера стали причиной обращения Богдана за психиатрической помощью. Основным мотивом было патологическое снижение настроения, суицидальные мысли и самоповреждающее поведение. Если бы их не было, то с проявлениями особенностей характера ни Богдан, ни его мать не стали бы обращаться к психиатрам. Депрессивный эпизод возник у пациента на фоне сложностей школьной адаптации. Симптоматика носила умеренно выраженный характер и не доходила до психотического уровня. Находясь в тяжелом эмоциональном состоянии, Богдан все же понимал, что стремление уйти из жизни, совершив суицид, не является правильным и обоснованным. Он критично относился к появлениям этих мыслей и боролся с ними. Селфхарм был выбран им как способ снижения интенсивности депрессивных переживаний, хотя и не приведший к желаемому результату. Еще одним косвенным доказательством того, что у пациента наблюдался депрессивный эпизод, можно считать купирование депрессивной симптоматики на фоне приема селективного ингибитора обратного захвата серотонина (сертралина в дозе 50 мг в сутки).

Таким образом, случай Богдана М. продемонстрировал, что какими бы «странными и необычными» ни были увлечения подростка, какие бы философские построения ни приходили ему в голову, для постановки диагноза «шизофрения» в виде синдрома «философической интоксикации» необходимо обнаружение качественных расстройств мышления, которых у Богдана не наблюдалось.

Литература

1. Личко А. Е. Шизофрения у подростков. Л.: Медицина, 1989. 216 с.

Удерживания нуля

Артем С., 25 лет, математик. Обратился к психиатрам по настоянию матери, жалоб на состояние здоровья не предъявлял.

Анамнез жизни. Почти всю жизнь прожил в своем родном городе вместе с родителями и родственниками, последние годы живет в Москве. Мама, со слов Артема, по характеру тревожная, склонная к сомнениям и волнениям. Дома до сих пор хранит множество старых чеков, документов, записей. В ее комнате в беспорядке лежат кучи старых газет, «которые, выйдя на пенсию, она собирается перечитать и рассортировать». Она очень медлительна. Когда события вокруг нее происходят слишком быстро и она не успевает их воспринимать, чувствует себя крайне тяжело. Артем считает, что у нее довольно много «странностей» в поведении. Папа – в чем-то полная противоположность маме. Все забывает, рассеян, не ведет никакого учета дел. На столе у него также беспорядок, но его это не заботит. Может случайно выкинуть со стола какую-нибудь важную для мамы бумажку или случайно на ней что-нибудь написать.

С детства Артем рос и развивался без явных особенностей. Был несколько неуклюжим, угловатым ребенком. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Друзей у него всегда было мало, потребность в общении низкая. Легче было общаться со взрослыми, чем со сверстниками. После учебы в школе всегда сразу шел домой, ни с кем не гулял, ни к кому в гости не заходил, был «маменькиным сынком», «ботаником», над которым часто издевались, особенно дворовые дети. В обыденной жизни был медлительным: долго умывался, одевался, часто опаздывал. Со слов тети, у нее с детства было подозрение, что племянник будет не особо развитым ребенком. Однако неожиданно для нее (учителя математики и информатики в школе) он стал любознательным и показывал хорошие результаты в учебе. Так, Артем очень быстро освоил чтение, стал интересоваться физикой, химией, но особенно полюбил математику. С шестого класса начал принимать участие в олимпиадах по математике. А в 11-м классе получил диплом на Всероссийской олимпиаде по программированию.

В отличие от школы в лицее он почувствовал себя счастливым, поскольку прекратились издевательства со стороны сверстников и он «наконец-то оказался среди единомышленников». Стал вести более активную социальную жизнь: принимал участие в выпуске ежемесячной газеты, пел с ребятами на вечерах, ходил на дни рождения, был ведущим на выпускном вечере. В лицее его все знали, к нему часто обращались за помощью. На уроки уходила большая часть времени: «Пока другие умудрялись тратить на учебу лишь совсем немного времени, а остальную часть проводить друг с другом, как-то развлекаться, общаться с противоположным полом, у меня всего этого не было – я лишь учился и сидел за компьютером». Старался учиться на пятерки, постоянно занимался программированием. Лицей окончил с золотой медалью. Поступив в Московский государственный университет на специальность «математическая логика», также все время тратил на учебу. Считал себя перфекционистом, поскольку очень тщательно делал все домашние задания, посещал все лекции. На четвертом курсе год подрабатывал программистом, с того же времени начал играть на бирже, что позволяло ему обеспечивать себя и финансово поддерживать близких родственников. Для этого Артемом была написана специальная компьютерная программа (бот), которая «играла самостоятельно» – необходимо было только ее совершенствовать и улучшать качество. Этот бот играл и продолжает играть на бирже, продает и покупает активы, зарабатывает на разнице курсов. После окончания бакалавриата МГУ полгода учился в магистратуре, откуда был отчислен за неуспеваемость. Больше четырех часов в день занимался программированием. По настоящее время не работает, продолжая игру на бирже.

История развития и становления «системы дел». В детстве была сделана аппендэктомия. В связи с перитонитом три месяца пролежал в больнице и перенес несколько операций. Считает, что эти события нанесли ему серьезную психологическую травму. В возрасте 14 лет попал под машину и получил сотрясение мозга. Отмечает, что с детства и особенно после больницы стал пугливым. «Каждый раз, когда кто-то звонил в дверь или по телефону, сразу начинал плакать, требовать не открывать дверь или не брать трубку, так как боялся, что это опять пришел врач и будет меня лечить». С того же времени начались постоянные «вздохи» (как их называла мама), которые он ощущал как зевоту. Педиатры выставляли диагноз «невроз навязчивых состояний» и лечили фенибутом. Через какое-то время «вздохи» прошли.

С детства и до 8-го класса школы любил играть в игру «ручка с ручкой», суть которой заключалась в том, что он бегал по комнате, выставив перед собой руки и делая ими разнообразные движения. При этом представлял себе некий мир, «как бы смотрел фильм». Воображал, что руки – это люди, дома, автомобили и прочие предметы. Разыгрывал целые спектакли по своим сценариям. Анализируя это сегодня, сообщает: «Разумеется, галлюцинаций у меня не было, то есть я не видел по-настоящему людей вместо своих рук, а только представлял их. Громко проговаривал реплики персонажей, изображал разные звуки, скажем, взрывы. Сюжеты выдумывал сам либо подсматривал в телевизоре. Часто в игре происходили убийства и перестрелки… Родным это не нравилось… Знал, что вроде бы не надо этого делать, но все равно делал и не мог остановиться». Это происходило как дома, так и при одноклассниках на переменах в школе.

Однажды в детстве прочитал стихотворение Эдуарда Успенского «Что едят дети»: «А у нас такое было! / Наш ребенок скушал мыло. / Испугался мальчуган. / Взял и спрятался в чулан. / За закрытыми дверями / Час плевался пузырями». После этого у Артема возникла мысль, что когда-нибудь в будущем, когда он станет взрослым и независимым от родителей, нужно будет провести эксперимент и съесть мыло. Через какое-то время у него возник «странный страх смерти»: «Я боялся, думая о том, что будет после смерти. И стал бояться того, что я могу умереть в любой момент. Я не знал, что будет после смерти: ничего или некая вечная жизнь, но оба варианта меня пугали (ведь вечная жизнь может надоесть!)». Тогда же возникла странная (по выражению Артема) мысль: «Мыло нужно съесть сейчас. Не потому, что его нужно успеть съесть до того, как я умру, но для того, чтобы эта мысль не терзала всю оставшуюся, а может, даже и посмертную вечную жизнь». С этого времени несколько раз пытался есть мыло, даже несмотря на то, что желания этого делать не было: «Просто хотелось, чтобы мысль от меня отстала».

В детстве у Артема было «правило», в соответствии с которым, если развернуться на 360 градусов в одну сторону, то нужно обязательно развернуться столько же раз в противоположную. Объяснял эту необходимость тем, что будто бы к нему «прикреплены невидимые ниточки, и нужно раскручиваться, чтобы они не запутались». При этом не верил в реальность существования ниточек, тем более никогда их не видел. Считал это «еще одним отклонением». Было и другое «правило», по которому он должен был возвращаться домой той же дорогой, по которой пришел куда-то. Соблюдать это правило не всегда удавалось, так как часто ходил с родными, которые этому правилу не следовали. В связи с этим испытывал чувство «бешенства», понимая абсурдность своего правила. Утверждает, что «правило» сохранилось до настоящего времени, утратив свою интенсивность и «дискомфортность».

Отмечает, что в детстве на протяжении какого-то периода постоянно засовывал пальцы в щель любой двери. Клал пальцы в щель и убирал до того, как закрыть дверь, не прищемляя их. Вспоминает, что каждый вечер, ложась спать, говорил своим родным один и тот же длинный набор фраз. Например, такую «странную» (по его мнению) фразу: «Какая мягкая постель, вечно бы на ней спал». Говорить эти фразы не хотелось, но казалось, что сказать это надо, иначе «мысль о том, что эти фразы нужно сказать, будет преследовать вечно».

«Система дел», которую Артем иногда называет по-английски (All System), возникла в подростковом возрасте. «Однажды в детстве я завел в мобильном телефоне табличку, в которой вел учет, в какие дни делал упражнения для тела, зубов и глаз… Вначале в таблице было шесть столбцов («утренняя гимнастика», «утренние зубы», «утренние глаза», «вечерняя гимнастика», «вечерние зубы», «вечерние глаза»). Если какое-нибудь упражнение было сделано, то в соответствующую ячейку ставился знак «X». Так, впервые у Артема появилось то, что он позже назвал Table (таблица). Позже он перенес его на бумагу, это стала таблица с крестиками. Как только таблица заканчивалась (новые дни больше некуда было добавлять), ее выкидывал и заводил новую. Имелись столбцы: «Разобрать портфель», «Вернуть учебник», «Заняться английским, математикой, физикой, программированием».

Примерно в то же время появились «списки дел». Началось с того, что однажды он составил список дел на один день (в этот день в школе нужно было не забыть выполнить сразу несколько важных дел). Это были разные дела, например вернуть кому-то учебник, подойти к учителю и что-то сказать и т. д., а также личные дела, относящиеся в основном к компьютеру (настроить Word и т. д.). Когда Артем выполнял дело, то «хорошенько зачеркивал упоминание о нем, так что заготовленные для этого листки бумаги были все исчирканы». К 11-му классу школы он завел тетрадь под названием «Все» и стал собирать в ней все существовавшие на тот момент дела. В эту тетрадь был вложен листок Table, содержавший, например, рубрику «Срочные дела». В этом листке также был прямоугольник под названием «Каждый день», который содержал небольшой список (из пяти пунктов) дел, которые нужно было делать ежедневно. Дальше в тетради шли дела, отсортированные по темам: идеи по написанию компьютерных программ, «большие дела», долгие и несрочные, связанные со здоровьем и т. д. Была в тетради страница под названием «При определенных обстоятельствах». Там, например, находился список вещей, которые нужно брать в поездки.

Однажды Артем услышал по телевизору, что якобы ребенок в первые дни своей жизни умеет плавать, а потом теряет этот навык. Как только это произошло, он добавил в список «При определенных обстоятельствах» фразу: «Когда у меня будет ребенок, его нужно будет сразу же с рождения учить плавать, чтобы он этот навык не потерял».

Разработанные части «системы дел» «ссылались» друг на друга. Существовали две «коренные» части «системы дел», на которые ничего не ссылалось: это Table и один специальный список дел, который назывался «Главные дела» (Main). Эти два корня «ссылались» на все остальное. «Чтобы какой-нибудь список дел мог считаться частью системы дел, на него должна была быть ссылка из какого-нибудь уже существующего списка дел, а в конечном итоге – из какого-нибудь корня. Список дел не мог считаться частью системы дел только на том основании, что он был в тетради «Все», на него еще должна была быть ссылка… Каждый день старался выполнить все дела в Table на этот день. Это было своего рода смыслом жизни на этот день. С ростом количества столбцов это получалось все хуже, особенно с добавлением столбцов о саморазвитии. До них дело обычно попросту не доходило. Ежедневно выполнял в том числе дело «Каждый день», в соответствии с которым нужно было заглянуть в «Календарь» и в «При определенных обстоятельствах» и мысленно себя спросить, настали те определенные обстоятельства или нет.

Отдельно Артем выделяет тему, связанную с религией, сообщая о том, что рос он в атеистической семье и вопросы религии его особо не интересовали. Однажды в старших классах школы он попросил папу достать Библию. Тот принес кучу религиозной литературы. Начав читать из любопытства, Артем «вдруг» вычитал в одной из книг, что «с точки зрения христианства сами христиане имеют шанс попасть в Рай, в то время как все остальные точно попадают в Ад». Его это шокировало и испугало. В связи с этим он стал не только углубляться в тему, но и молиться по ночам, «пытался убедить себя в том, что Бог есть».

Об этом периоде Артем говорит так: «Не то чтоб я действительно верил в Бога. Я как бы верил в него на всякий случай. Если он есть, то моя вера мне зачтется, если нет, то хуже от нее не будет. То есть я верил в Бога в соответствии с известным пари Паскаля.³ Атеизм же нравился гораздо больше, чем религии, он мне казался куда более логичным. Но из-за своего страха перед Адом был вынужден заставлять себя верить в Бога». Как-то он рассказал родителям о том, что хочет креститься. Те отнеслись к его идее отрицательно. Через некоторое время он решил, что все-таки нет никаких гарантий, что истинной религией, позволяющей попасть в Рай, является именно христианство. Поэтому он решил на время (до окончания школы, вуза, до того как станет независимым от родителей, разберется, какая религия верна или верен атеизм), отложить решение «религиозного вопроса». В связи с этим изменил свои планы, исключив из них поездки по святым местам, общение с представителями разных религий. Однако к концу 11-го класса «началось своего рода помешательство на почве религии» – мысли об этом постоянно приходили в голову, и их приходилось записывал в «систему дел». К примеру, после того как он услышал в одной из телевизионных передач, что с одного кладбища в Иерусалиме людей начнут забирать в Рай первыми, записал это в тетради («мало ли, может, когда-нибудь я и вправду завещаю похоронить себя именно там»). Как-то после того, как отец сказал, что якобы священники сами не верят в Бога и что они обманывают людей, Артем это тоже записал, чтобы подумать над этой мыслью в будущем.

Он мог часами думать о религии, записывать приходящие в голову мысли, потом опять думать, пытаться что-то решить, передумывать, сомневаться и продолжать записывать. Это сопровождалось выраженным страхом: «Ведь малейшая ошибка могла привести к тому, что я попаду в Ад! Ведь я мог сейчас случайно не записать какое-нибудь важное дело, из-за которого потом неправильно выберу религию. Поэтому я записывал любую мелочь, любую абсурдную идею».

В обычной жизни тоже «доходило до довольно странных вещей». К примеру, мама попросила помочь ей вставить нитку в иголку. Он вставлял, а потом начинал думать о том, что «в будущем нужно будет всегда жить вместе с мамой хотя бы для того, чтобы при необходимости вставлять ей нитку в иголку. Ведь согласно религиям, родителям нужно помогать». В «список дел», относящихся к религии, после этого случая была внесена фраза: «Вставлять маме нитку в иголку».

Он перестал доверять «своим мозгам и памяти»: «Допустим, решив, что какое-то дело все-таки абсурдно и записывать его не надо, начинал сомневаться. А что если мои мозги меня обманывают? Давай-ка я лучше на всякий случай все же запишу». В связи с этим в системе дел появлялись повторы. Он записывал одно и то же дело по нескольку раз с разными формулировками. Бывало так, что не успевал записать одну идею, как в голову приходила следующая. «Я всеми усилиями старался удержать их в голове, пока я их не запишу. Мысленно себе представлял, что передо мной в воздухе висят жирные черные точки – это дела. Я мысленно их удерживал перед собой, шел к своей тетради и записывал туда. По мере записи дел точки из моего воображения исчезали».

Артем старался скрывать от окружающих свои переживания, хотя мама все-таки догадывалась об их наличии. Появилось раздражение, поскольку мама заставляла делать обычные дела в то время, когда необходимо было записать в тетрадь какие-то пришедшие в голову дела. «Помню, как-то мы пошли с мамой купить мне обувь. По дороге, в самом магазине и на обратном пути мне пришло в голову около девяти дел. Все их я с большим трудом удерживал в голове. Большинство из них тогда относились к религии. В магазине я, естественно, выглядел очень забитым, растерянным, неадекватным. Когда мы пришли домой, я сразу же записал эти дела. Одно из них я помню. Когда я был в магазине, я услышал какую-то песню по радио. И мне пришло в голову дело, что в будущем нужно будет прослушать огромное количество песен и поискать в них различные идеи, которые могут мне помочь с выбором религии».

Несмотря на тяжесть психического состояния, которое Артем называет «сумасшествием», он успешно сдал выпускные экзамены в школе и поступил в МГУ. Через какое-то время наступил «период затишья в области религии». А в начале второго курса Артем решил, что «Бога нет», став убежденным атеистом, материалистом и сторонником научного взгляда на мир. Сразу после этого он удалил из «системы дел» все, что имело отношение к религии, и «система дел» уменьшилась в два раза. На тот период в списке оставался лишь один небольшой список дел, названный «СД. Фи» (список дел, философия), содержавший философские вопросы, которые оставались для Артема нерешенными, например вопрос существования души.

«Система дел» в настоящее время. Сейчас она полностью переведена в электронную форму. Состоит из папки all-system на компьютере, заметок (календаря) на телефоне и на компьютере. Со слов Артема, «система дел» по-прежнему имеет целью учесть все необходимые к исполнению дела. «Что за дела там есть? Проще сказать, каких дел там нет. Там нет дел о том, что мне нужно есть, спать, ходить в туалет и умываться. Там нет дел о том, что мне нужно смотреть входящие сообщения ВКонтакте, в почте и в Skype, читать СМС. Там нет дел о том, что нужно каждый день проверять состояние биржи (я это делаю автоматически). Там нет дел о том, что нужно ставить будильник, заряжать телефон, закрывать шторы на ночь и открывать их с утра». Каждый месяц Артем записывает в один файл размер «системы дел», а в другой файл – размер собственного капитала на бирже. Однако в «системе дел» по-прежнему остаются остальные дела: о необходимости принятия лекарств, о гимнастике, о необходимости мыться, бриться, выносить мусор, стричься, покупать продукты. «Большинство – это дела по программированию и старые дела, оставшиеся со школьных времен». Количество одновременно существующих дел, по мнению Алексея, превышает тысячу.

«Я так привык… В своей системе я прекрасно ориентируюсь, и большое число дел мне не мешает. Наоборот, система дел помогает мне жить. Многие люди хотят, чтобы у них была подобная система, и все никак не могут ее начать. Чем моя система отличается от того, что бывает у других людей? Некоторые люди, когда приближается важный день, составляют список дел на этот день. Когда этот день заканчивается, они этот список выкидывают или теряют. Моя система дел существует не один день. Она один раз возникла в школе и непрерывно существует с того момента по сей день. Какой-нибудь человек может решить «начать с понедельника новую жизнь», а именно начать вести учет дел. Он его начнет. Но в какой-то момент начнет забывать заносить в систему новые дела и удалять из нее сделанные. Система начинает расходиться с реальностью, человек перестает ей доверять, система становится бесполезной, и человек перестает ею пользоваться. Моя система всегда гарантированно актуальна. Я попросту не могу перестать ею пользоваться. Моя система дел и есть моя жизнь в каком-то смысле. Если я потеряю систему дел, это будет для меня катастрофой. Однако я не могу назвать свою систему тайм-менеджментом, так как она никак не помогает мне эффективно использовать время. В каком-то смысле единственное дело, которое есть у меня в жизни, – это выполнять дела из системы дел».

Артем отмечает, что, несмотря на организацию своей жизни по системе, он не очень пунктуальный и ответственный человек. Имеющаяся «система дел» часто замедляет его жизнь и работу. Он соглашается с тем, что обстановка в его комнате выглядит как беспорядок. Но он воспринимает это как определенный порядок: «Я точно знаю, где что лежит. Скажем, если портфель лежит в одном углу, это значит, его нужно разобрать, если в другом – он уже разобран. Есть места, в которые я кладу вещи, которые нужно разобрать. Поэтому я категорически запрещаю другим людям трогать мои вещи, ведь так случайно может нарушиться одному мне ведомый порядок. А уж мой телефон и компьютер подавно трогать нельзя. Там мои файлы и система дел».

«План моей жизни, – говорит Артем, – заработать кучу денег, чтобы можно было не работать. Затем разобрать, наконец, старые дела из системы дел. Чтобы в системе стало существенно меньше дел. Чтобы остались только тщательно сформулированные крупные важные дела. И затем спокойно заниматься личными программистскими и математическими проектами».

Артем для себя разделяет имеющуюся у него практически на протяжении всей жизни «систему дел» и появившуюся несколько лет назад «особенность». По его мнению, «система дел» позволяет ему «оставаться нормальным человеком», особенно тогда, когда «в голове ноль дел» («нулевое состояние»), то есть никаких дел, требующих усилий по «удержанию», там нет. Находиться в таком состоянии «совершенно легко, без напряга». Но когда он учился в 11-м классе, в какой-то момент возникла «особенность», которая стала тяготить Артема и приводить к периодам дезорганизации деятельности. Особенность он характеризует так: «Теперь, чтобы быть уверенным, что у меня в голове ноль дел, мне нужно мыслительным усилием удерживать это состояние. Каждую секунду моей жизни. То есть я перестал просто знать, что у меня ноль дел. Мне нужно было постоянно это состояние специально удерживать. Теперь мне стало нужно всегда быть сосредоточенным. Это не значит, что я хочу контролировать неподвластные мне вещи и других людей. Речь идет просто о полном восприятии реальности. Мне нужно прилагать усилия к тому, чтобы полностью перерабатывать поток постоянно проходящей через меня информации. Теперь я живу так: с самого утра мне нужно начать удерживать мысль о том, что у меня ноль дел. Затем осторожно начать заниматься обычными делами, удерживая эту мысль. Как только возникает новое дело, я перехожу в состояние «одно дело», пока я его не запишу. Дальше я снова попадаю в состояние «ноль дел», и мне нужно удерживать его».

Артем отмечает, что с этого времени он стал «жить полностью осознанно». И все происходящие вокруг события, всю информацию необходимо стало «хорошенько пропустить через себя на предмет того, дает ли эта информация новое дело или нет. «Раньше это происходило автоматически, когда система дел уже была, а особенности еще нет. Понятное дело, что жить вот так осознанно очень сложно. Часто я просто не успеваю воспринимать информацию и вынужден брать паузу. Вот, допустим, я говорю с человеком (естественно, удерживая параллельно в голове «ноль»). При этом нужно воспринимать его слова и осознавать, что его слова новых дел не создают, а значит, я по-прежнему в состоянии «ноль». Но, допустим, я не успеваю за его речью. Тогда мне хочется сказать ему «подожди», ну или сделать вид, что мне нужно что-то в телефоне. Затем, воспользовавшись паузой, все-таки убедиться, что я в состоянии «ноль», и продолжить разговор. Часто мне хочется сказать сразу всем окружающим людям, чтобы они замерли, чтобы они прекратили говорить и вообще что-либо делать. Чтобы остановился поток информации от них. Бывает, что я вышел из дома, удерживая в голове ноль. Задумался о чем-нибудь или отвлекся на что-нибудь, и все – я потерял ноль. Теперь его нужно снова искать, то есть мысленно прокручивать произошедшие события в обратном порядке».

Хуже всего Артем чувствует себя в присутствии людей, поскольку те постоянно генерируют информацию и их, в отличие от компьютера, нельзя в любой момент выключить. «Видимо, суть моего состояния в какой-то патологической боязни потерять информацию, контроль над окружающим миром. При этом все эти проверки я делаю специально, намеренно, а не под влиянием некой внешней силы. Хотя и мучаюсь от того, что приходится проверять».

Перед тем как лечь спать, он, уже стоя перед кроватью в темноте, начинает «проверять ноль», после чего «легонько символически» ударяет себя по ноге или по какой-нибудь другой части тела. Это для него означает, что ноль присутствует и что «голову можно отпустить» и начать спокойно думать о чем-то другом. Просыпаясь утром, он «отгоняет от себя сны», убеждается, что «они всего лишь сны и не несут в себе никаких дел». Трудности стали вызывать обычные повседневные действия, особенно в условиях постороннего шума.

Артем акцентирует внимание на том, что его «особенность» заключается не в том, что в голову постоянно лезут посторонние мысли, а в том, что «эти мысли нужно записывать». Сравнивая разные периоды своей жизни, он соглашается, что у него был период, когда «действительно в голову постоянно лезли мысли» («религиозный период»). Но сейчас он считает, что его состояние иное.

Артем не скрывает от своих знакомых наличие «особенности». С его слов, те терпят, когда он им постоянно говорит «подожди», и ждут. «С ними мне комфортнее, чем с незнакомыми. Когда я один, мне легче, чем с людьми. Но даже когда я один, особенность у меня все равно немного есть. Говорить с человеком по телефону мне проще, чем вживую. Потому что можно всегда положить трубку».

Артем считает, что он мог бы легко и сразу отказаться от своей особенности, если бы ему сказали, что завтра он совершенно точно умрет: «Тогда я действительно ничего не буду проверять в течение дня. Какая разница, если я что-то упущу? Я не могу представить себе другой ситуации, чтобы мне удалось так легко избавиться от особенности». Отмечает, что в настоящее время «особенность» находится на довольно низком уровне и что он живет «нормальной жизнью», когда «легко удается постоянно удерживать ноль». Однако в периоды стрессов «особенность» обостряется: был даже эпизод, когда Артем мысленно неоднократно говорил себе: «ноль, ноль, ноль», чтобы его «не упустить».

Наиболее сильное обострение, по мнению Артема, было в период, когда он учился на пятом курсе МГУ. В то время он не мог нормально говорить по телефону с мамой, «брал в руки телефон, заносил палец, чтобы позвонить, и подолгу проверял ноль, прежде чем позвонить. А в момент, когда говорил по телефону, мозг мог переполняться от информации», и приходилось бросать трубку. Такое состояние однажды продолжалось несколько часов.

Вспоминает, что был случай, когда он проснулся как обычно, распечатал какие-то документы, вышел из салона печати, сел на лавочку и долго прокручивал события. «Проходящие люди меня постоянно сбивали». Потом, так и «недопрокрутив их», он пошел домой и продолжил их прокручивать там. Так продолжалось трое суток. В итого он не спал все эти дни, ничего не ел и практически не пил воды. По прошествии этого времени, не сумев до конца «все прокрутить», решил все же лечь спать. Наутро «все-таки допрокрутил события, по результатам выписал из них в компьютер определенное количество дел, ну а потом разобрал эти дела».

Психический статус и динамика состояния. В кабинет вошел неуверенной походкой, ссутулившись. Выглядит диспластичным, неуклюжим, волосы в беспорядке. Сообщил, что обращение к психиатру связано с настоятельной рекомендацией родственников, хотя и у него «есть к специалисту некоторые вопросы». Попросил побеседовать с ним наедине, а не в присутствии тети и мамы. Речь тихая, малоинтонированная. В глаза собеседнику практически не смотрит. Мимика скупая, но эмоциональные реакции присутствуют и носят синтонный (соответствующий ситуации) характер. Внимательно слушает врача, но в большей степени ориентирован на то, чтобы максимально точно донести до собеседника суть своей проблемы. Излагает информацию подробно, системно. В руках держит телефон, куда периодически заносит какие-то фразы врача, звучащие в процессе беседы. Внимателен к тому, что говорится, но не склонен переспрашивать. Считает, что его не до конца понимают (даже врач). Реагирует, если его перебивают и задают несущественные вопросы. Настроение неустойчивое, раздражается, когда разговор идет не по его плану. Записывает в телефон то, что говорит врач. «Я действительно веду себя странно в той части, что иногда говорю людям «подожди», торможу и прочее. Но это происходит, на мой взгляд, довольно редко».

Сообщает, что в первую очередь озабочен своей «особенностью». Неоднократно возвращается к этой теме, подробно рассказывает о том, как он «удерживает ноль дел». Заглядывает в глаза врача, пытаясь обнаружить признаки того, что тот его правильно понял. К теме «особенности» возвращается вновь и вновь, отвергая точку зрения о том, что это навязчивость. «Как я понимаю, навязчивость – это когда человеку постоянно приходят какие-то мысли или он постоянно совершает какие-то действия, ненужность которых он в принципе сознает. Так вот, моя проблема в том, что я медленно воспринимаю реальность, и мне периодически нужно брать паузу. Я хочу стать эффективнее. Быстрее думать, быстрее воспринимать реальность. Хочу, чтобы «ноль дел» стало моим обычным состоянием, чтобы я не сомневался».

К необходимости терапии демонстрирует двойственное отношение. С одной стороны, подтверждает, что проблема «удерживания нуля» присутствует, является мучительной и от нее хотелось бы избавиться («идеально, если бы по волшебству»). С другой, говорит о том, что когда он ранее ходил к психиатрам, то у него была надежда вылечиться, но теперь он разочаровался в специалистах: «все врачи говорят разное, будет ли какой-нибудь эффект от разного лечения, совершенно неясно». Задает вопрос о конечной цели терапии: «Какой именно будет эффект от психотропных лекарств? Я после этого смогу удерживать «ноль», не думая о нем постоянно, как все нормальные люди? Или же я не буду постоянно сомневаться в «нуле»?»

Особенно Артема волнует вопрос о том, «нет ли опасности сойти с ума» и не сможет ли его «особенность» перерасти в шизофрению. Готов лечиться, но не верит в то, что лекарства могут помочь. «Систему дел» не считает патологической. Мышление обстоятельное, со склонностью к гипердетализации. Признаков бреда или галлюцинаций нет. Интеллект высокий. Считает, что с появлением «особенности» стал менее продуктивен: забросил доработку «бота» и в связи с этим стал меньше зарабатывать. Не считает себя особо замкнутым, приводя примеры из жизни.

Не согласен с заключениями психиатров, которые говорили ему о наличии шизофрении и настаивали на необходимости лечиться. Имел неоднозначный опыт приема психофармакологических средств. Так, через пять дней после приема назначенного врачом амисульприда (солина) в дозе 200 мг в сутки в сочетании с антидепрессантом из группы СИОЗС по ночам стали появляться выраженная тревога, учащенное сердцебиение, затруднения дыхания. В одну из ночей возник страх, что он задохнется и умрет. Однако утверждает, что одновременно на какое-то время «особенность, возможно, уменьшилась» и «возможно, производительность увеличилась»: «Я, как и все нормальные люди, перестал воспринимать свое постоянное нахождение дома за компьютером и в размышлениях как норму, мне такое времяпровождение стало скучным, и я перестал его смаковать». Принимал лечение менее двух недель. По собственной инициативе отказался от дальнейшего лечения психотропными лекарствами, несмотря на незначительное улучшение состояния. После этого по настоянию родственников обратился к другим психиатрам, которые сообщили ему о том, что причиной его состояния стала стрептококковая инфекция. Начал принимать антибиотики, а также назначенную транскраниальную магнитную стимуляцию, БОС, целебрекс и танакан. Терапия в течение двух недель эффекта не дала. В настоящее время лечения не принимает.

Психологическое исследование. Нарушение операциональной стороны мышления, заключающееся в существенном искажении процессов обобщения. Обобщение с опорой на латентные признаки. При выполнении методики «сравнение понятий» испытуемый обнаружил сходство между всеми несравнимыми понятиями: «Река/птица – оба природа», «Ботинок/карандаш – оба продукты жизнедеятельности», «Стакан/петух – оба помещаются в комнате», «Ветер/соль – оба относятся к природе». Шкала шизотипического расстройства (SPQ) = 22,5 (норма). По субшкалам: идеи отношения – 0, избыточная социальная тревожность – 5,5, странные убеждения или магическое мышления – 0, необычный опыт восприятия – 1, странное или эксцентричное поведение – 5, отсутствие близких друзей – 6,5, странная речь – 0,5, уплощенный аффект – 2, подозрительность – 2.

На электроэнцефалограмме признаки выраженной дезорганизации биоэлектрической активности головного мозга. По данным МРТ, признаки умеренно тесной задней черепной ямки. Данных за очаговые изменения, объемные процессы, гидроцефалию не выявлено.

Обсуждение

Дискуссионность клинического случая Артема С. и противоречивые диагностические заключения в отношении его психической патологии обусловлены, с одной стороны, специфическим сочетанием высокого интеллекта и творческой продуктивности пациента с критической оценкой имеющихся у него психотических или псевдопсихотических мыслительных нарушений, с другой – тем, что проблематичным представляется отграничение осознанно выбранной пациентом системы жизни в виде поведенческих ритуалов с ананкастной симптоматикой.

Доминирующими в клинической картине психического расстройства следует признать расстройства мышления (гипердетализация, аморфность и обсессии), аутизм и компульсии. Вследствие этого круг дифференциальной диагностики включает шизоидное расстройство личности, шизофрению, шизотипическое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и синдром Аспергера. Часть из перечисленных диагнозов выставлялись пациенту до настоящего обращения, в частности шизофрения и шизотипическое расстройство, по поводу которых проводилось лечение с использованием психофармакологических лекарственных средств.

Некоторые психопатологические симптомы, обнаруживаемые в клинической картине заболевания Артема, внешне сходны с типичными для шизофренического спектра расстройствами. К ним, в частности, можно отнести аморфность мышления (особенно при описании пациентом проблемы «удерживания нуля»), подтвержденную в патопсихологических экспериментах на основании обнаружения нарушения операциональной стороны мышления в виде существенного искажения процессов обобщения и опорой на латентные признаки. Кроме того, основанием для постановки диагноза «шизофрения» и «шизотипическое расстройство» становились и другие выраженные ассоциативные нарушения, в частности обсессии, носящие у Артема «вычурный», оторванный от реальной жизни характер. Речь идет о навязчивых мыслях, о необходимости постоянно удерживать в голове «ноль дел». Следует отметить, что периодически эти обсессии достигали крайней степени выраженности, вызывали беспокойство и страх, приводили к грубой дезорганизации деятельности пациента и внешне отражали «явную неадекватность поведения» (со слов родственников). Психиатры, выставлявшие Артему диагноз «шизофрения», расценивали данные эпизоды как проявления ассоциативных нарушений – ментизма («наплывов мыслей») и диссоциации психических процессов. Однако выскажем предположение о том, что «вычурными» обсессии в данном случае могут быть признаны исключительно при поверхностном анализе. Фактически они логически и смыслово связаны с субъективно наиболее значимой частью повседневной деятельности пациента – сохранением и поддержанием «систем дел». В таком случае понятным становится появление навязчивого страха утратить ставшую за многие годы устойчивой систему, которую сам пациент называет «смыслом [своей] жизни».

Основанием для постановки диагноза «шизотипическое расстройство» для других психиатров, осматривавших пациента, служили аутизация пациента, его социальная отгороженность, плохой контакт с окружающими, чудаковатость во внешнем виде, эксцентричность поведения и эмоциональная отрешенность. Несмотря на то что диагноз «шизоидное расстройство личности» Артему не ставился, в клинической картине его расстройства можно было обнаружить некоторые типичные проявления: ангедонию, эмоциональную холодность, уплощенную аффективность, неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, слабую ответную реакцию как на похвалу, так и на критику, повышенную озабоченность фантазиями и интроспекцией, нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям, отсутствие близких друзей и доверительных связей. Возможно, данный диагноз не ставился потому, что перечисленными критериями не исчерпывалась клиническая картина заболевания.

Диагноз «обсессивно-компульсивное расстройство» можно было предполагать у Артема на основании типичных для данного расстройства проявлений в виде тягостных, неприятных навязчивых мыслей, расцениваемых пациентом как собственные, которым он безуспешно сопротивляется [3]. Спецификой навязчивостей в анализируемом случае следует признать то, что пациент готов с ними «мириться», не стремясь к активному поиску избавления, в частности к терапии.

С нашей точки зрения, список предполагаемых диагнозов в анализируемом случае целесообразно расшить за счет включения в него синдрома Аспергера,⁴ которому в последние годы уделяется все большее внимание в психиатрической литературе. Известно, что данный диагноз относится к аутистическому спектру расстройств и выставляется преимущественно в детском возрасте [5, 6]. При взрослении пациентов он обычно переквалифицируется в аутистическое (шизоидное) расстройство личности [6]. Однако в последнее время специалистами все чаще ставится вопрос о допустимости первичной диагностики данного расстройства в период ранней взрослости [2, 14, 20]. В соответствии с критериями DSM синдром Аспергера диагностируется на основании обнаружения у пациента нарушений социальной коммуникации, эмпатии, неравномерности психического развития, стереотипизации поведения, интересов, активности на фоне нормального развития интеллекта, речи и других способностей. Полный перечень критериев включает следующие феномены (курсивом выделены признаки, обнаруженные у Артема):

1. Качественное затруднение социальных взаимодействий, демонстрируемое как минимум двумя признаками из следующих:

Выраженные нарушения в использовании многочисленных несловесных нюансов поведения (контакт глазами, выражения лица, тело, осанка и жесты).

Неспособность развить отношения со сверстниками до уровня, соответствующего общему развитию.

Отсутствие спонтанного побуждения разделять радость, интерес или достижения с другими людьми.

Отсутствие социальной или эмоциональной взаимности.

2. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные шаблоны поведения, интересы и занятия, демонстрируемые как минимум одним признаком из следующих:

Всепоглощающее увлечение одним или несколькими стереотипными наборами интересов, аномальное либо в интенсивности, либо в сосредоточении.

Негибкое следование конкретным ежедневным рутинам и ритуалам.

Стереотипные и повторяющиеся моторные движения.

Постоянная сосредоточенность на частях предметов.

3. Нарушение приводит к клинически значимым недостаткам в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности.

4. Клинически не значимая общая задержка развития речи.

5. Клинически не значимая задержка в когнитивном развитии или в развитии навыков самообслуживания.

Признанный научный факт, что расстройства аутистического спектра, в частности синдром Аспергера, не могут приравниваться к шизофрении или шизотипическому расстройству [4, 10–12, 15], несмотря на определенные их сходства [7]. Разработаны критерии дифференциации синдрома Аспергера (СА) и шизоидного расстройства личности (ШРЛ). Отмечается, что для пациентов с СА типично конкретное целеориентированное мышление, тогда как при ШРЛ мышление абстрактное, отвлеченно-философское, а также меньшая креативность, но большая комбинаторность. У аутистов, в отличие от «шизоидов», сохраняются побуждения к контактам, но ограничена возможность их налаживания, сохранена потребность во взаимодействии, но «отключена» эмпатия, и многие из них способны к глубокой привязанности [1, 16].

Клиническая картина психического расстройства Артема С. во многом сходна с основными критериями диагностики синдрома Аспергера. Основной его чертой с детства было нарушение социальной коммуникации и стереотипизация поведения. При этом он отличался эмоциональной привязанностью к близким, высоким интеллектом и математическими способностями. В период обучения в лицее был достаточно общителен (участвовал в выпусках стенгазеты, иных общественных мероприятиях, выступал на публике). Основной его особенностью с детского возраста стала разработанная им «система дел», в соответствии с которой строилась вся его жизнь. При этом не обнаруживалось дезадаптации, снижения продуктивности или эмоционального дискомфорта. Артему удавалось зарабатывать деньги и продолжать успешно учиться. Никаких иных психопатологических симптомов до подросткового возраста не наблюдалось (если «систему дел» позволительно назвать психопатологической). Эпизодически появлялись детские страхи и опасения.

В дальнейшем на фоне «системы дел» появилась «особенность», к которой сам пациент относился не так, как к «системе дел». Проблему «удерживания нуля» Артем считал и считает тягостной, мешающей, инородной. Со свойственной ему склонностью к систематизации жизни он подошел и к решению данной проблемы: выработал четкие ритуалы, позволяющие ему «удерживать ноль» и избегать эмоционального дискомфорта. Периодически в ситуациях стресса ритуалы не помогают, что приводит к фрустрации, тревоге и страхам. Однако ни в одном из подобных эпизодов Артем не утрачивал контроля за ассоциативным процессом, никогда не утверждал, что данные обсессии носили «сделанный» или «навязанный» характер.

Можно утверждать, что в клинической картине заболевания обследованного никогда не появлялись симптомы, типичные для шизофрении: не отмечалось ни бредовых идей, ни псевдогаллюцинаций, ни качественных расстройств мышления (разорванности, соскальзываний, резонерства, разноплановости и др.). Выявленные в процессе патопсихологического исследования нарушения операциональной стороны мышления, заключавшиеся в существенном искажении процессов обобщения и опоре на латентные признаки, следует признать особенностями мышления человека, обладающего высоким интеллектом, творческими математическими способностями и специфическими отклонениями нейропсихологического развития. Кроме того, считается, что синдрому Аспергера могут быть присущи признаки аморфности мышления, выражающиеся в утрате смысловой целостности рассуждений, в застревании на мелочах, повышенной обстоятельности, чрезмерной и непродуктивной рефлексии. У пациентов отсутствует или сведена к минимуму способность многостороннего осмысления фактов, существенно редуцированы внутренний диалог и способность на основании критического анализа выдвигать и осуществлять вероятностную оценку гипотез [8].

По мнению F-G. Lehnhardt и соавт. [17], дифференциальная диагностика синдрома Аспергера с иными расстройствами должна базироваться на анализе следующих клинических феноменов (таблица 1).

Таблица 1. Дифференциации синдрома Аспергера с иными психопатологическими расстройствами, характеризующимися нарушением социальных взаимоотношений

AS – синдром Аспергера; Schizoid PD – шизоидное личностное расстройство; Schizotypal PD – шизотипическое личностное расстройство; Avoidant PD – уклоняющееся (тревожное) личностное расстройство; Social phobia – социальная фобия; Obsessive PD – обсессивное личностное расстройство; OCD – обсессивно-компульсивное расстройство; ADHD – синдром дефицита внимания и гиперактивности. Черная точка – обычно аномальное; Серая точка – обычно нормальное; Белая точка – потенциально аномальное. +1 – подозрительность; +2 – рестриктивный аффект; +3 – озабоченность фантазиями; магией; +4 – раздражительность и критицизм в отношении окружающих; +5 – строгое следование правилам, предписаниям; +6 – эго-дистонический характер; +7 – из-за дефицита внимания; verbal communication – вербальная коммуникация; facial expression / gestures/prosody – мимика, жестикуляция, речь; eye contact – контакт глаз; theory of mind – «модель психического» («понимание чужого сознания»); empathy – эмпатия; interests/rituals/compulsions – интересы, ритуалы, навязчивости; attention – внимание; psychomotor function – психомоторные функции; self-injurious behavior – самоповреждающее поведение; psychotic manifestation – психотические проявления; social interaction in childhood – социальные взаимодействия в детстве; biographic stress factors – стрессы в анамнезе.

В соответствии с представленными дифференциально-диагностическими критериями психическое состояние Артема С. с большой степенью вероятности соответствует критериям диагностики синдрома Аспергера. Однако следует отметить, что клиническая картина заболевания обследованного представляет собой сочетание базисных (первичных) психических и поведенческих нарушений в виде типичной для синдрома Аспергера аутизации и гипердетализации жизни («системы дел»), а также вторичного расстройства – «особенности», которую следует отнести к проявлениям обсессивно-компульсивного расстройства.

Таким образом, дифференциальный анализ клинического случая 25-летнего математика Артема С. позволяет выставить ему двойной диагноз: «синдром Аспергера, обсессивно-компульсивное расстройство». В литературе отмечается, что для синдрома Аспергера скорее правилом, чем исключением является высокий уровень коморбидности. По данным различных авторов, депрессивные расстройства при этом диагностируются у 28 %, СДВГ – у 28 %, тревожные расстройства – у 22 % [13], а различные обсессии – от 15 % соматических до 60 % контаминационных [9, 18, 19]. Представленный случай следует признать трудным в плане дифференциальной диагностики, эффективной терапии и коррекции.

Литература

1. Бобров А. Е., Сомова В. М. Нарушения коммуникации у больных с синдромом Аспергера // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2013; 3: 17–24.

2. Быховский О. Б. Возрастные особенности синдрома Аспергера // Мир психологии. 2014; 3: 267–273.

3. Крылов В. И. Навязчивые состояния (психопатологические аспекты диагностики и систематики) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007; 6: 15–19.

4. Озгун А., Сейлан М. Э. Аутизм взрослых – отличия от шизофрении (клинические наблюдения). Российский психиатрический журнал. 2005; 5: 21–23.

5. Пашковский В. Э. В поисках аутизма. Неврологический вестник. 2017; 1: 40–48.

6. Расстройства аутистического спектра: диагностика, лечение, наблюдение. Клинические рекомендации (протокол лечения). Н. В. Симашкова, Е. В. Макушкин. 2015. [Электронный ресурс] URL: http://psychiatr.ru/news/411 (дата обращения: 31.01.2023).

7. Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 2009. 256 с.

8. Сомова В. М. Отдаленные этапы нарушений психического развития с картиной высокофункционального аутизма: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013. 23 с.

9. Bejerot S. An autistic dimension. A proposed subtype of obsessive-compulsive disorder. Autism. 2007; 1 (2): 101–110.

10. Dossetor D. R. All That Glitters Is Not Gold: Misdiagnosis of Psychosis in Pervasive Developmental Disorders – A Case Series. Clin Child Psychol Psychiatr. 2007; 12 (4): 537–548.

11. Fitzgerald M. Schizophrenia and autism / asperger’s syndrome: overlap and difference. Clinical Neuropsychiatry. 2012; 9 (4): 171–176.

12. Goldstein G., Minshew N. J., Allen D. N. et al. High-functioning autism and schizophrenia. A comparison of an early and late onsetneurodevelopmental disorder. Archives of Clinical Neuropsychology. 2002; 17: 461–475.

13. Helles A. Asperger syndrome in males over two decades. Gothenburg, Sweden. 2016: 82.

14. Helles A., Wallinius M., Gillberg I. C. et al. Asperger syndrome in childhood – personality dimensions in adult life: temperament, character and outcome trajectories. BJPsych Open. 2016; 2: 210–216.

15. Hurst R. M., Nelson-Gray R.O., Mitchell J. T. et al. The Relationship of Asperger’s Characteristics and Schizotypal Personality Traits in a Non-clinical Adult Sample. J Autism Dev Disord. 2007; 37: 1711–1720.

16. Lugnegard T., Hallerback M. U., Gillberg Ch. Personality disorders and autism spectrum disorders: what are the connections? Comprehensive Psychiatry. 2011.

17. Lehnhardt F-G., Gawronski A., Pfeiffer K. et al. The Investigation and Differential Diagnosis of Asperger Syndrome in Adults. Dtsch Arztebl Int. 2013; 110 (45): 755–763.

18. Mazzone L., Ruta L., Reale L. Psychiatric comorbidities in asperger syndrome and high functioning autism: diagnostic challenges. Annals of General Psychiatry. 2012; 11: 16.

19. Russell A. J., Mataix-Cols D., Anson M. et al. Obsessions and compulsions in Asperger syndrome and high-functioning autism. British Journal of Pssychiatry. 2005; 186: 525–528.

20. Sintes A., Arranz B., Ramírez N. et al. Asperger Syndrome Can the disorder be diagnosed in the adult age? Actas Esp Psiquiatr. 2011; 39 (3): 196–200.

1.В соавторстве с В. Н. Коноваловой, Г. М. Галиуллиной и Л. К. Галиуллиной.

2.В соавторстве с А. С. Ивашевым, Т. Р. Газизуллиным и Е. Г. Менделевич.

3.Предложенный математиком и философом Блезом Паскалем аргумент для демонстрации рациональности религиозной веры, заключающийся в том, что «если человек верит в Бога, а его нет, он ничего не теряет. Но если он не верит в Бога, а он есть, человек теряет все».

4.Иногда в качестве синонима используется термин «высокофункциональный аутизм» [8].

The free sample has ended.