Read the book: «Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2013»

Ответственный редактор

К. В. Ягнюк

Редактор серии

К. В. Ягнюк

Редакционный комитет

И. В. Бирюкова

М. В. Головкина

В. А. Зимин

В. К. Калиненко

М. Н. Слуцкая

Е. А. Спиркина

И. Ю. Хамитова

К. В. Ягнюк (ответственный редактор)

© Когито-Центр, 2013

© Институт практической психологии и психоанализа, 2013

Теория и практика

О способности видеть сны в психотерапии и психоанализе. Влияние сновидений на развитие символического мышления и переноса
Т. В. Грачёва

Как известно, не все пациенты, начинающие психоаналитическую психотерапию и психоанализ, приносят сны на сессии.

В процессе изучения теоретического материала, работы с пациентами и личного анализа тема сновидений начинает мне видеться бездонной, углубляется понимание, добавляются вопросы. В работе с пациентами обращают на себя внимание те моменты, когда, казалось бы, внезапно пациент, который не приносил сны, вдруг начал их приносить, или когда пациентка часто рассказывала о снах, в которых она видела некий совокупляющийся конгломерат, комбинированную родительскую фигуру, после проживания инсайтов на сессии приносит сон с развернутым сюжетом и ассоциации к нему.

В статье (1993) «Психология сновидений и развитие психоаналитического метода» Масуд Хан, ссылаясь на Фрейда, описывает взаимосвязь между психологией сновидений и психоаналитическим методом. В моей практике, как и в практике других психоаналитиков и психотерапевтов, появляющаяся способность пациента видеть сны отражает улучшение взаимодействия с пациентом в анализе и динамику аналитической работы в целом. В статье я в основном привожу примеры аналитических случаев, но думаю, что эти размышления верны и для пациентов, находящихся в психоаналитической психотерапии.

Как пишет Хан, Фрейд с его гениальной способностью к абстракции «воссоздал все существенные элементы ситуации сновидца в условиях психоанализа». Левин, которого цитирует Хан, пишет: «Исключение… сна (в смысле гипнотического) из практики психоанализа открыло другой путь – метод свободных ассоциаций… Пациент ложится на кушетку не для того, чтобы заснуть, а для того, чтобы ассоциировать» (цит. по: Khan, 1993).

Понятно, что здесь автор пишет о формировании психоаналитического метода, но всегда ли пациенты ложатся на кушетку для того, чтобы ассоциировать? Часто в психоаналитической практике бывают случаи, когда пациенты на кушетке не могут свободно ассоциировать, и то, что они говорят, не является свободными ассоциациями. Масуд Хан пишет об этом: «Когда эффективность „работы сновидения“ пациента сильно нарушена расстройствами Эго, примитивными защитными механизмами или психотическими тревогами, мы неизменно обнаруживаем, что он не подчиняется фундаментальному правилу и не может продуцировать свободные ассоциации» (Khan, 1993). Часто такие пациенты в начале психоаналитической работы производят впечатление спящих, потому что их психическая реальность спит и они функционируют на уровне конкретного мышления. И дальше: «Когда Фрейд стал учитывать сопротивление пациента вместо того, чтобы убирать его чудодейственным образом с пути при помощи гипнотического сна (а часто наши пациенты и не хотят „просыпаться“ и как раз и хотят „чудодейственным образом“ избавится от своих проблем), он положил начало новому процессу в развитии человеческого сознания: процессу, устраняющему разрыв между сознанием и бессознательным» (Khan, 1993). И это устранение разрыва между сознательным и бессознательным пытается осуществить каждый аналитик и психоаналитический психотерапевт в своей практике.

Автор также отмечает, что сновидению присуща функция пробуждения. «В психоаналитической практике психоаналитик берет на себя одну из функций сновидения – функцию пробуждения. Именно он поддерживает пациента в бодрствующем состоянии, направляет обратное течение его аффективных процессов и придает им форму и значение с помощью своих толкований» (Khan, 1993). При этом мне кажется важным, чтобы эти толкования не стали бы очень уж «своими», т. е. имели отношение к бессознательному материалу пациента, а не являлись бы только продукцией аналитика. При работе со сновидением пациента важно иметь в виду существование риска вкладывания в его голову своего содержания, хотя хорошо известен трансферентный аспект интерпретаций сновидений в психоанализе. В статье «Сны пограничных пациентов» Питер Фонаги (Fonagy, 2003) пишет: «Сновидения не продуцируются в изоляции. В ментальном пространстве присутствует аналитик».

Томас Огден считает, что в чистом виде «своего» содержания, оторванного от содержания лежащего на кушетке пациента, не бывает; и не только то, от чего мы отвлекаемся во время сессии, но и то, на что мы отвлекаемся, имеет отношение к текущему материалу пациента и к тому, что происходит между ним и аналитиком/психотерапевтом на сессии (Огден, 2001). Во время рассказа пациентки на сессии о том, что они с мужем смотрели телевизор, как два посторонних человека, Огден заметил, что думает «о промышленном пылесосе, издающем оглушающий звук» (Огден, 2001), появившемся у пары владельцев автостоянки около его офиса. Пациентка вызывала у аналитика различные интенсивные чувства. Постепенно Огден заинтересовался параллелью между парой на автостоянке и родителями пациентки. У него возникла гипотеза, что идея пугающего, оглушающего шума пылесоса (на который аналитик отвлекся) могла быть связана с фантазией о шуме, исходящем из спальни родителей пациентки, мешающем шуме полового акта, который был и пустым (вакуум от vacuum cleaner), и поглощающим (засасывающий мир внутренних объектов пациентки). Мечтание Огдена о «мойке машин», которое, на первый взгляд, казалось, не было связано с переживаниями в переносе-контрпереносе, оказало на аналитика сильное воздействие и заставило быть особенно внимательным к тому, что он переживал с пациенткой. Фактически ту же мысль, но уже по поводу сновидений автор продолжает в главе «Ассоциации к сновидениям». Отдавая должное важности роли аналитика как предоставляющего «пациенту возможность свободно ассоциировать по поводу своего сна», он в то же время пишет о том, что сновидение пациента не является только «его» сновидением, потому что оно «порождается в контексте анализа (с его собственной историей), включающем взаимодействие аналитика, анализируемого и аналитического третьего. Мысль Огдена, что «сновидение, которое снится в ходе анализа, может пониматься как «совместная конструкция», возникающая из взаимодействия бессознательного аналитика и бессознательного анализируемого» (Огден, 2001), позволяет внимательнее и уважительнее относиться к своим ассоциациям по поводу сна пациента, пришедшим в голову не только на сеансе, но и вне его. Ассоциации аналитика, по мнению Огдена, – «не менее важный источник аналитического смысла, касающегося сновидений, чем ассоциации пациента» (Огден, 2001). Он пишет об уникальном ощущении жизни в аналитическом переживании, имея в виду «возникающее движение между сном и мечтанием, между мечтанием и интерпретацией, между интерпретацией и переживанием» (Огден, 2001). Однако при работе с пациентами с конкретным мышлением и трудностями в формировании символа мы особенно должны быть внимательными к тому, чтобы «оставлять пациентам время для реакции на сон, иначе может возникнуть такая форма «переносно-контрпереносного отыгрывания, при которой пациент будет „поставлять“ сны аналитику, а тот будет их поглощать, переваривать и возвращать пациенту свои нарциссические изобретения в форме интерпретаций» (Огден, 2001).

И возвращаясь к пробуждающей функции аналитика, остановлюсь, вслед за Ханом (1993) на значении «бодрствования и активности Эго аналитика, выражающегося в его физической бодрости (я бы добавила: в его „ментальной бодрости“ и проработанности) и его толкованиях», которые «стабилизируют состояние пациента и останавливают необратимую капитуляцию перед действием первичного процесса». Автор здесь имеет в виду больных с тяжелыми нарушениями во время острых регрессивных состояний, но мне кажется это применимо и к пограничным пациентам с конкретным мышлением, которые в различные периоды психоанализа и психотерапии могут переживать состояния глубокой регрессии. И следующая мысль Хана, мне кажется, абсолютно верна относительно пациентов, которых я имею в виду: «Часто обнаруживается, что эти пациенты, демонстрирующие в своем явном поведении маниакальную гиперактивность или крайние формы инертности и апатии (у меня была в анализе пациентка, которая на ранних этапах анализа все время спала и могла проспать половину рабочего дня; для нее аналитические сессии имели пробуждающее значение не только в символическом, но и в конкретном значении этого слова, назову ее здесь «спящая красавица»), только тогда такие пациенты обретают возможность засыпать без чувства тревоги, когда полагаются на присутствие бодрствующего аналитика. Только тогда они могут проснуться в таком эмоциональном состоянии, которое не запускает примитивные раскалывающие механизмы Эго» (Khan, 1993). Джойс Макдугал писала о соблазнении пациентов жизнью, я считаю возможным говорить о соблазнении пациентов бодрствованием посредством психоанализа и психотерапии. Похоже, мне удалось соблазнить эту пациентку бодрствованием: «спящая красавица» наконец «проснулась» и обнаружила, как же долго она спала. Она проснулась настолько, что открыла собственный бизнес, стала в нем процветать и вскоре ей стало ясно, что в ее жизни больше нет места и времени для аналитических сессий. Они ведь уже сделали свое дело, разбудили ее для жизни, для работы, и теперь их можно «убить», убить отношения с аналитиком не только в символическом, но и в самом прямом смысле этого слова. Анализ не успел разбудить данную пациентку для любви, что ж, и такое бывает.

Хан показывает, как «психоаналитическая практика, утвердившись, дала возможность наблюдать те самые процессы, которые положили ей начало, а именно: желание заснуть, желание проснуться и способность видеть сны» (Khan, 1993).

Повторюсь, что способность видеть так называемые «хорошие сновидения», формирующаяся в процессе психоанализа и психотерапии, безусловно, связана с формирующейся способностью к символическому мышлению, с развитием переноса и с прогрессом пациента в анализе. Можно думать о том, что пробуждающаяся функция аналитика означает и появляющуюся способность пациентов к сим-волообразованию, если до анализа данная способность была затруднена.

Ханна Сигал (1999) в статье «Функция сновидений» пишет о пациентах, которые «воспринимали сновидения как конкретные события… Эти конкретизировавшиеся сновидения часто служили целям исключения, что особенно ясно было видно в отношении пациента-мужчины, имевшего обыкновение подробно записывать свои сновидения in extenso (целиком) в небольшую записную книжку. Он использовал сновидение для того, чтобы избавляться от той части психики, которая приносила боль».

Пример пациентки, которая не могла различать символ и символизируемое в начальный период аналитической работы – это пример разведенной сорокатрехлетней женщины, Антонины, находящейся в анализе около трех лет (4 раза в неделю). Долгое время Антонина рассказывала о повторяющихся снах, где она находится в доме, который постепенно заполняется водой. Эти «потопы» скорее приносили пациентке облегчение, и сейчас я могу думать об этих снах как о снах, избавляющих Антонину от переживаний, недоступных осознанию и переработке, как об «отбрасывающих» сновидениях, которые, по мнению Сигал, «действительно успешно удаляют что-то из внутреннего восприятия пациента». Что «смывали» сновидения Антонины? Хорошие воспоминания о бабушке, дом которой стоял у реки в городе, где прошло ее детство? Сеть драматических событий, последовавших в этом доме после смерти бабушки? То, что с бабушкой не удалось проститься (от пациентки скрыли факт ее смерти, и Антонина не была на похоронах)? Это ассоциации с конкретными событиями, происходившими в жизни Антонины, а если думать о чувствах пациентки, что она не желает осознавать и что она хочет «смыть»? Свою зависть к матери и в переносе ко мне? Желание оставаться любимой женщиной отца и отчаяние, что это не так?

Может быть, на эти вопросы частично поможет ответить сновидение Антонины, приснившееся ей на третьем году анализа: «Я с мамой откуда-то наблюдаю за мной с папой. Я иду с папой в единственном моем выходном платье. Я чересчур нарядная, он сажает меня в машину. Я чувствовала себя той девушкой, которая его украшает. И мы с мамой на него смотрим. Я говорю, мам, ну что же он меня так нарядил в будний день, надо бы меня переодеть» (Сигал, 1999).

В первую очередь, обращает на себя внимание конфликт, выражающийся в манифестном содержании сна: с одной стороны, пациентка – та, которая уезжает на машине с отцом, а с другой – та, которая остается с матерью и критикует себя за свои желания – желания уехать с отцом. В этой связи сошлемся на статью Д. Спаньярд (1999) «Значение явного содержания сновидения для его интерпретации». Спаньярд цитирует ряд авторов, обсуждающих возможности оценивать активность Эго по явному содержанию сна. Безусловно, Эго пациентки в данном сновидении удерживает конфликт: с одной стороны, мы видим инцестуозные желания, а с другой – возможность им противостоять. Эти содержания уже возможно не удалять, не «смывать» из психики, а удерживать одновременно в виде конфликта. Если говорить о латентном содержании сновидения, или «мысли сновидения», то можно сослаться на Фрейда (Freud, 1933), который в «Новых лекциях по введению в психоанализ» писал: «Ассоциация часто останавливается как раз перед истинным смыслом сна: она лишь подходит и намекает на него. В этот момент вмешиваемся мы сами: определяем значение намеков, делаем заключения и точно выражаем то, чего пациент коснулся в своих ассоциациях. Это выглядит как свободная, изобретательная игра с материалом», т. е. работа символического мышления аналитика или психоаналитического терапевта. Чего коснулась моя пациентка в своих ассоциациях к сновидению? Что она себя чувствует куклой, которую наряжают. Пациентка, ассоциируя на тему сна, говорит: «Я могу это воспринять так: папа как мой мужчина меня делает куклой. Со мной могут только выходить, мной могут только гордиться. Первый раз я эти ощущения получила с папой. Я, может быть, сейчас никого не украшу, но хоть статус придать. На этом моя женская функция заканчивается. Я не хочу понимать, что я – такая же дочка для своего отца, как моя дочка для отца своего. Я – не мама (в смысле: не своя мама), а во сне я – как мама. Я это поняла, но не хочу в это верить. С папой можно остаться женщиной-ребенком: папа захотел нарядить в такое платье и нарядил. В жизни мне уже не надо, чтобы меня наряжали, а во сне это так. Хотя у меня в жизни обида, что мне приходится себя наряжать, все делать, быть взрослой. Такое желание остаться женщиной – папиной дочкой, несмотря на 43 года и искать мужчину, который будет относиться ко мне, как к дочке. С другой стороны, я представляю, как я во всем красивом отхожу от папы и от его машины, я уже по-другому смотрюсь. Я уже такая жалкая без папы, а у папы есть мама. Он совершенно не жалкий, у него все благополучно. Все парами, у всех все благополучно, кроме меня. Мне сейчас столько лет, сколько было папе, когда я уехала (из своего родного города в Москву). И мужчины моего возраста – не мужчины для меня, а папы. Самое большое, что с ними может быть, – я могу ходить с ними рядом и их украшать». Если следовать за Фрейдом, перед чем пациентка остановилась в своих ассоциациях? Она остановилась перед тем, например, что во сне она сама себя наряжает для отца. Во сне она как бы объединяет себя с мамой (с аналитиком в переносе), смотрит вместе с аналитиком на свои инфантильные желания. С одной стороны, Антонине чрезвычайно важно прийти на сессию с этим сном, показать часть ее, которая объединяет ее со мной, как с матерью, а с другой стороны, такое ощущение, что это объединение с мамой (с аналитиком в переносе) ее злит. В ощущении себя куклой тоже две стороны: с одной стороны, чувствуя себя куклой, пациентка ощущает себя в безопасности: «Я – всего лишь кукла, не имеющая никаких желаний и страстей». А с другой стороны, кукла – это, то, что отторгается, выбрасывается по воле других тогда, когда она наскучила, в том числе и мне. Чувствуя себя то одной, то другой куклой, Антонина сама как бы играет то одной, то другой куклой в своем анализе. И будние дни во сне – это дни, когда она приходит на аналитические сессии и когда она должна сбрасывать прекрасные покровы невинного для маленькой девочки инцеста.

Как способность пациента видеть сны связана с состоянием контрпереноса аналитика? Виктор Седлак (Sedlak, 2003) в работе «Пространство сновидения и контрперенос» показывает на клинических примерах связь способности или неспособности пациента продуцировать сновидения о своем актуальном эмоциональном состоянии со способностью аналитика прорабатывать это эмоциональное состояние в своем контрпереносе. Автор показывает, как пациент может бессознательно помещать в аналитика то, о чем он не может увидеть сон, функция аналитика – контейнировать эти чувства и трансформировать их в более переносимые так, чтобы пациент приобрел способность думать о них и видеть о них сны. В одном из клинических примеров Седлак описывает пациента-мужчину, пришедшего в анализ с желанием преодолеть длительную депрессию, которая возвращала его в его эмоционально холодное детство с параноидной матерью и дистанцированным и контролирующим отцом. Длительное время пациент крайне осторожно относился к тому, что можно говорить в анализе; сессии сводились к перечислению того, что пациент делал в предыдущий день, и аналитик скучал, ощущал нетерпение и терял концентрацию. Способность пациента говорить еще более ухудшалась в связи с приближением перерывов. На сессии после выходных и перед предстоящими трехнедельными пасхальными каникулами пациент говорил, что он был занят, делая очень много дел, пока у него не заболела голова. Аналитик сделал комментарий по поводу тревоги пациента в связи с большим количеством времени и ощущением одиночества в пустом пространстве. Пациент ответил, что он ощущает предстоящий перерыв на пасхальные каникулы как пребывание в камере смертников. Это позволило аналитику сказать, что пациент воспринимает Пасху как наказание за преступление, которое он совершил. В этот момент пациент вспомнил сон, приснившийся ему предыдущей ночью. Во сне он шел вдоль железнодорожной линии, которая проходила по насыпи. Глядя вниз, он увидел, как один человек ворует что-то у другого. Вор замечает пациента, сновидец соскальзывает с насыпи и оказывается перед вором, направляя на него пистолет и собираясь застрелить его. В этот момент пациент просыпается, крайне встревоженный. У пациента была одна ассоциация ко сну: когда он был подростком, он был страстным любителем поездов. Однажды он и его друг шли по железнодорожным путям, которые были электрифицированы, в связи с чем они должны были проявлять предельную осторожность. Переступая через пути, его друг споткнулся и чуть не упал на этой «живой» железной дороге. Аналитик интерпретировал, что пациент должен быть предельно осторожным в том, что он рассказывает ему на сессиях, особенно в том, чтобы не затронуть ничего живого. Живая эмоция пациента – это гнев на то, что аналитик обворовывает его посредством предстоящего перерыва в анализе, но пациент боится проявить этот гнев, потому что он чувствует, что это может привести к смертоносному взаимодействию. Через несколько месяцев аналитик смог увидеть, что пациент помещает его в ту же позицию, в которой он, пациент, был в своем сне. Аналитик чувствовал себя обворованным в том, что он считал по праву своим – обворованным пациентом, не дающим ему свободных ассоциаций. Понимание этого поставило аналитика перед дилеммой: в очередной раз, когда пациент перечислял события предыдущего дня, а аналитик почувствовал себя на сессии скучающим и невнимательным, он мог проигнорировать эти чувства и заставить себя сконцентрироваться, но тогда его интерпретации будут стерильными и лишенными жизни. Если бы аналитик попытался показать пациенту, как тот исключил его из своего мыслительного процесса, пациент ощутил бы себя в смертоносном взаимодействии, обвиняемым и критикуемым. Думая об этой дилемме, аналитик увидел сон о пациенте. В этом сне аналитик открывал пациенту дверь, пока он это делал, пациент бросился мимо аналитика в основную часть его дома. Аналитик был шокирован и не смог остановить пациента. Из этого сна аналитик понял, что пациент, бросаясь мимо аналитика, проходит мимо кабинета аналитика и следует в его частное пространство. Этот сон позволил аналитику понять его трудности с пациентом. Интрузивные проекции пациента регулярно переходили ту грань в ментальном пространстве Виктора Седлака, внутри которой он мог функционировать как аналитик, т. е. использовать свой так называемый ментальный кабинет, в котором он мог осмысливать свой опыт. Пациент внедрялся во внутреннее пространство аналитика, аналитик закрывал на это глаза, чтобы не реагировать агрессивно. Отыгрывания аналитиком его трудностей с пациентом были неизбежными. Аналитик был крайне осторожным, чтобы не делать этого, но потом обнаружил, что это было не просто правильный попыткой сохранить профессиональную позицию, но и манифестацией проекции пациента, нашедшей свое место в личном пространстве аналитика. Это было то время в анализе, когда интерпретации аналитика избегали живой железной дороги или только опасливо касались ее. Позже интерпретации Седлака могли быть нападающими, а иногда и ехидными. Аналитик продолжал думать о своих чувствах в контрпереносе и смог найти способ, чтобы говорить с пациентом о положении, в которое он поставил аналитика, идентичном его собственному. Пациент взаимодействовал с аналитиком, испытывая одновременно и чувство обворованности, и трудность иметь с этим чувством дело. Благодаря такой интерпретации аналитика пациент приобретал способность выражать это словами. Этот период работы помог пациенту стать более коммуникативным, спонтанным и способным приносить сны о своем эмоциональном состоянии в анализ. Прогресс в анализе, достигнутый за это время, позволил пациенту видеть связь своего чувства обворованности в анализе со своим чувством в детстве, в котором у него был украден опыт нормального взаимодействия с нормальными родителями.

Виктором Седлак показывает на клиническом материале важность проработки контрпереноса для формирования способности пациента символизировать и видеть сны. В терминах Биона пациенты, не видящие сны, не способны применить альфа-функцию к бета-элементам. Эти элементы могут быть использованы только для эвакуации в виде отыгрывания, соматизации или проекции. Аналитик также получает это в виде бета-элементов. Виталий Зимин в 2012 г. на январской конференции МПО делал доклад «Видеть чужие сны». Он опирался на концепцию Биона (Bion, 1962) об ожидании ребенка, что мать будет способна принимать его проекции, перерабатывать поток сырых впечатлений, бета-элементов, и с помощью альфа-функции перерабатывать их в альфа-элементы, т. е. в каком-то смысле мать должна «приснить» для своего младенца те сны, которые не снятся ему, и передать ему как части его собственного Я. Седлаку приснился пациент, врывающийся и ворующий его личное пространство и избегающий пространство анализа. Проработка контрпереноса аналитика может облегчить достижение цели пациента в анализе «развивать в себе способности думать, чувствовать и видеть сны» (Sedlak, 2003).

Безусловно, когда после многолетней череды конкретизирующих, выбрасывающих, использующихся как испражнения снов пациенты начинают приносить так называемые «хорошие сновидения», являющиеся частью психической работы по разрешению конфликтов, это не может не приносить удовлетворения, но работа по формированию символического мышления пациента и работа по анализу переноса – контрпереноса с появлением таких снов только начинается. Психоанализ и психоаналитическая терапия никогда не бывают процессом линейным, и появившаяся способность пациента к символическому мышлению и способность видеть сны может утрачиваться в разные моменты аналитической работы. Мне же было важно поразмышлять на тему, как способность пациента видеть сны влияет на формирование символического мышления и переноса и как формирование символического мышления и переноса влияет на способность пациента видеть сны.