Я беременна, что делать? 2-е издание, дополненное и переработанное

Специальные тесты для оценки состояния плода во время беременности

Как понять, хорошо ли чувствует себя ваш ребенок, если мы не можем задать ему этот вопрос и получить от него ответ?

Мы можем судить о его состоянии, оценивая определенные показатели его жизнедеятельности (частоту сердцебиения, двигательную активность, количество околоплодных вод и т. д.).

Имея возможность проводить специальные тестирования, мы можем вовремя предотвратить беду, потому что иногда при беременности возникают состояния, при которых плод имеет повышенный риск серьезных проблем, иногда может произойти даже гибель плода.

Когда во время беременности появляется необходимость проведения специальных тестов, чтобы оценить общее состояние плода

Иногда мы их делаем просто для того, чтобы убедиться, что с плодом все нормально (КТГ, например, или после 33-34 недель или просим вас подсчитывать количество шевелений плода).

• При беременности высокого риска (у вас были осложнения в предыдущей беременности, у вас есть гестационный сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др.) проводятся дополнительные исследования (УЗИ с доплером, например, иногда оценка биофизического профиля плода и пр.)

• Также они проводятся если возникли проблемы во время настоящей беременности (задержка роста плода, Rh-сенсибилизация или высокое артериальное давление).

• При снижении двигательной активности плода.

• При беременности более 42 недель.

• При многоплодной беременность.

Когда их делают

Специальные исследования обычно проводят между 32-й и 34-й неделями беременности. Они могут быть сделаны ранее, если проблемы достаточно серьезны или существует множество факторов риска.

Как часто проводят

Это зависит от состояния плода. Чаще всего их делают раз в неделю, в некоторых случаях два раза в неделю или чаще/реже.

Какие существуют виды специальных тестов

Методы, используемые для оценки состояния плода, включают в себя:

• кардиотокографию (нестрессовый тест);

• определение биофизического профиля плода;

• стрессовый тест с окситоцином (проводят достаточно редко);

• доплеровское ультразвуковое исследование кровотока в сосудах пуповины и в средней мозговой артерии.

Шевеления плода

Ранее после 30–32 недель беременности в женской консультации вас просили в течение дня отмечать количество шевелений плода в специальном бланке. (актограмме).

Но в 2015 году вышел Кохрейновский обзор, согласно результатам которого нет доказательных данных по эффективности профилактики неблагоприятных перинатальных исходов на основании подсчета числа шевелений плода.

А все, что рекомендуется сделать при СУБЪЕКТИВНОМ снижении активности и/или частоты шевелений плода – незамедлительно обратиться в специализированный стационар или женскую консультацию для проведения дополнительных обследований.

Вот и все. Так что можете не считать, не записывать, а обращать внимание на шевеления. И если вам что-то не нравится – обращаемся в больницу.

Первородящие женщины, как правило, ясно и отчетливо различают шевеления плода ближе к 18–20 неделям беременности. Повторнородящие, имеющие уже определенный опыт и знания, начинают их ощущать уже в 16 недель беременности.

Пик активности малыша – это дневные и вечерние периоды. У ребенка есть периоды сна, которые в среднем длятся 20–40 минут, но не более 90 минут (это крайне редко). Когда малыш спит, двигательная активность у него отсутствует, поэтому никаких шевелений вы ощущать не будете.

Количество движений имеет тенденцию увеличиваться до 32 недель беременности, но это всегда индивидуально. Шевеления вы должны ощущать вплоть до рождения малыша.

Шевеления плода – это важный параметр его благополучного состояния.

Хочу обратить ваше внимание на тот факт, что, когда вы чем-то заняты, вы можете не замечать активности плода. Также если плацента расположена по передней стенке матки, распознавать шевеления может быть для вас затруднительно.

Что делать, если вы не уверены в том, уменьшились ли движения плода

Нужно лечь на левый бок и сосредоточиться на активности ребенка в течение следующих двух часов. Если вы не чувствуете хотя бы 5–10 или более отдельных движений на протяжении этого времени, нужно показаться врачу.

Кардиотокография

Кардиотокография – это абсолютно безопасный и неинвазивный метод исследования сердечной деятельности плода.

Специальный датчик помещается вам на живот, фиксируется и ведется запись частоты сердечных сокращений ребенка в течение 20–40 минут. Обычно базальный сердечный ритм плода должен составлять 110–160 ударов в минуту.

После 33 недель периодически частота сердцебиения должна увеличиваться. Учащение должно быть не менее 15 ударов в минуту выше базового сердечного ритма в течение 15 секунд.

Тест считается хорошим, обнадеживающим («реактивным»), если есть хотя бы два или более эпизода ускорений сердечных сокращений плода (акцелераций) в течение 20 минут, то есть это значит, что на сегодняшний день у плода нет никаких проблем.

Нереактивным тест считается, если за 20–40 минут не было учащения сердечного ритма (не было акцелераций). Это может означать, что, возможно, ребенок спал во время проведения кардиотокографии. Поэтому вам могут предложить повторное исследование (еще 40 минут лежим и записываем сердечную деятельность плода).

Также нереактивный результат может быть по причине приема лекарственных препаратов мамой или из-за того, что плод не получает достаточного количества кислорода. В этих случаях требуется проведение дополнительных обследований (УЗИ, например, с определением БПП).

Биофизический профиль плода

Биофизический профиль плода (БПП) измеряют с помощью УЗИ и оценивают в баллах.

Это сумма баллов, состоящая из пяти показателей:

• частота сердечных сокращений плода (КТГ, результаты нестрессового теста);

• частота дыхательных движений (оценивают с помощью УЗИ);

• двигательная активность плода (оценивают с помощью УЗИ);

• мышечный тонус (оценивают с помощью УЗИ);

• количество околоплодных вод (оценивают с помощью УЗИ).

Каждому из пяти показателей присваивается оценка от 0 до 2 баллов. Таким образом, максимальное количество баллов, которое вы можете набрать, составляет 10 баллов.

Интерпретация результатов

8–10 баллов – состояние плода оценивается как хорошее.

5–7 баллов – результат сомнительный и требуется повторное исследование в течение следующих 12–24 часов. Если будут отклонения по другим фронтам, то, возможно, будет принято решение о досрочном родоразрешении.

4 балла и менее – ребенку очень плохо, вероятность его гибели очень высока, поэтому принимается решение о немедленном досрочном родоразрешении.

Доплеровское УЗИ артерии пуповины

Доплеровское исследование используется для оценки адекватности кровотока в пупочной артерии.

Результаты доплера хорошие – значит, кровоток в пупочной артерии нормальный, если результаты плохие – ребенок не получает достаточное количество кислорода и питательных веществ, решается вопрос о дообследовании, пролонгации беременности или родоразрешении.

Хотелось бы добавить, что, во-первых, методов лечения «плохого» кровтока не существует, а то, что за такое выдают – таковым не является. Никакие «сосудистые» препараты, не могут «улучшить» ток крови в матке, плаценте, пуповине. Это все препараты с недоказанной эффективностью, которые имеют мало исследований на предмет безопасности их приема у беременных женщин в том числе.

Поэтому «кровотоки» только наблюдают и никогда не «лечат». Исключением явлются те ситуации, когда «плохой» кровоток в пуповине является следствием основного заболевания у матери (артериальная гипертензия, например). Тогда мы лечим основное заболевание (артериальную гипертензию), которое может являться первопричиной «плохого» кровотока в системе «плацента-плод» и, как следствие, ожидаем его улучшения на фоне терапии по поводу основного заболевания.

Второй не менее важный момент

Последнее время стали все чаще проводить исследования кровотока в матке/эндометрии/желтом теле ВНЕ беременности и писать весьма странные заключения о его «недостаточности», «неполноценности». Стало модно объяснять этим «плохим» кровотоком бесплодие, невынашивание, неудачи при ЭКО.

На самом деле я не знаю, откуда доктора, которое это утверждают, берут подобного рода информацию, потому что на сегодняшний день абсолютно точно известно, что на показатели кровотока влияет миллион факторов (возраст, день цикла, вес, диаметр сосудов, время дня (утро/вечер) и др.), нормы весьма условны, и подобные измерения никак не помогают составить какие-либо прогнозы, они не применимы в клинической практике.

Исследования бесполезны и на тактику ведения пациента никак не влияют.

Лечение «плохого» кровотока в матке (а схемы бывают просто караул) – это лечение вымышленной проблемы и путь в никуда.

О безопасности ультразвукового исследования

Метод УЗИ произвел революцию в акушерстве. Увидеть беременность и ее локализацию (маточная, внематочная), определить срок, изучить внутриутробно анатомию плода, понять, насколько хорошо ему там «живется», – все это стало рутиной благодаря использованию ультразвука в акушерстве.

Не было ни одного специалиста, который бы не задался вопросом о его безопасности для плода.

Еще в 2009 году ВОЗ провела анализ 61 публикации о безопасности 2D УЗИ и доплера во время беременности.

Анализ продемонстрировал отсутствие неблагоприятных исходов от УЗИ для матери/плода/новорожденного.

Была выявлена слабая связь между УЗИ и леворукостью.

Об этом есть здесь:

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=21584892).

Анализ ВОЗ имеет свои небольшие недостатки, но это не столь важно для вас, простых обывателей.

УЗИ используется в медицине более 50 лет и в связи с внедрением более мощного оборудования, с проведением сегодня более частых обследований, которые иногда имеют совсем НЕ диагностические цели, неизвестные риски от УЗИ вполне реальны.

И та же ВОЗ говорит о том, что УЗИ должно проводиться ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО с диагностической целью, а не из праздного любопытства, строго по показаниям, с максимально коротким временем исследования, опытным специалистом и на минимальной выходной мощности аппарата УЗИ.

Ультразвуковая волна влияет на ткань, через которую она движется, она вызывает в ней механические вибрации и нагревает ее. Механическая вибрация может привести к кавитации, или образованию пузырьков газа. Это эффект, который обычно возникает на границе тканей и газа. Поскольку в матке нет газа, ультразвук в этом отношении считается безопасным методом.

Проведение УЗИ во время беременности не связано с неблагоприятными материнскими/фетальными/неонатальными исходами. Ультразвук не нарушает физическое или неврологическое развитие ребенка, не вызывает роста злокачественных новообразований, не влияет на его ДНК, гены, не изменяет их (даже такие страшилки иногда пишут про УЗИ, но это абсолютная неправда).

Но почему существуют ограничения и рекомендации не делать УЗИ просто ради фотографии плода на память?

УЗ-волны способны вызывать нагрев в исследуемых тканях (то есть тканях и органах плода).

Обычный B-режим (2D УЗИ) не увеличивает температуру более чем на 1 градус Цельсия, это считается безопасным уровнем нагрева. Кроме того, большая исследуемая площадь, околоплодные воды, движения плода «рассеивают» это воздействие и в реальности нагрев тканей минимален.

Реальный вред возможен при нагреве тканей выше 4-х градусов.

При доплерографии (исследование кровотока) используется более высокая мощность, которая «концентрируется» на гораздо меньшей площади, что может вызывать немного больший нагрев тканей, но для реально опасного повышения температуры требуется длительное воздействие, вдобавок движущаяся кровь «распределяет» и снижает вероятность высокого нагрева тканей.

Тем не менее цветной доплер не рекомендуют проводить на сроке беременности менее 10 недель.

Относительно недавно был проведен анализ безопасности УЗИ AGNIR (независимой группой по изучению неионизирующего излучения).

Их выводы звучат следующим образом.

При использовании в диагностических целях РЕДКО И В ТЕЧЕНИЕ КОРОТКОГО ПЕРИОДА ВРЕМЕНИ ультразвук не вызывает нагрев или кавитацию в биологических тканях, он безопасен для матери и плода.

Возможные побочные эффекты от УЗ волн никто не отрицает, но существующие инструкции и протоколы, современные знания о них, позволяют избежать их при использовании в медицинских целях.

ВЫ НЕ ДОЛЖНЫ КОЛЕБАТЬСЯ НА СЧЕТ ТОГО ДЕЛАТЬ/НЕ ДЕЛАТЬ ВАМ УЗИ, КОГДА ДЛЯ ЭТОГО ЕСТЬ МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ.

Я не могу сегодня представить себе свою работу без УЗИ.

УЗИ иногда спасает жизнь женщине (ранняя и относительно точная диагностика внематочной беременности, например), оценивает состояние плода, положение плаценты, помогает выявлять пороки развития плода и заранее организовать помощь новорожденному, иногда даже спланировать операцию сразу после родов. Мы знаем, чего ожидать. Я ЗА УЗИ во время беременности со всем остальным цивилизованным миром.

И при этом вы абсолютно точно должны НЕ делать УЗИ для фотоснимка на память, «перестраховки», «хочу проверить, все ли там хорошо» и пр.

Согласно действующим протоколам в большинстве стран СНГ УЗИ должно проводиться минимум 2-3 раза за беременность.

ПРИ НАЛИЧИИ ПОКАЗАНИЙ (задержка роста плода, преэклампсия и пр.) количество УЗИ может быть расширено.

Исследования в области безопасности ультразвука продолжаются во всем мире.

С ними нужно осторожничать.

УЗИ является очень крутым и важным изобретением человечества и при грамотном и рациональном его использовании. УЗИ безопасно для беременной женщины и ее плода.

Есть люди, которые категорически отказываются от проведения УЗИ. Я считаю, это лишнее, но делать выбор – право любой из вас.

УЗИ является одним из методов подтверждения беременности, но его стоит делать намного позже, чем анализ крови на общий В-ХГЧ или тест на беременность. Не делайте УЗИ в первый день задержки, там ничего не будет видно!

В полости матки увидеть плодное яйцо можно не раньше чем через 3–4 недели после овуляции, это где-то на 4,5–5-й акушерской неделе беременности, а сердцебиение эмбриона – уже на 5,5–6-й акушерской неделе. По показаниям, конечно, можно делать и раньше, но если вас ничего не беспокоит, спешить некуда.

ВЫВОДЫ:

УЗИ – безопасный метод исследования во время беременности, но делать его нужно только по показаниям.

Делать УЗИ для подтверждения беременности желательно не ранее чем на 6–7-й неделе гестации.

Питание во время беременности

Никаких кардинальных изменений, ничего особенного во время беременности не должно происходить с вашим привычным рационом.

Рекомендации по питанию для беременных женщин не сильно отличаются от рекомендаций по здоровому питанию для всех остальных людей.

Беременность – это период интенсивного роста и развития плода и период физиологических изменений в организме матери. Адекватное потребление (именно адекватное!) макро- и микроэлементов во время беременности важно для нормального развития ребенка!

Голод или переедание, злоупотребление фаст-фудом могут надолго изменять обмен веществ в организме плода и тем самым повышать риск возникновения различных заболеваний в детском и взрослом возрасте.

Некоторые теории возникновения болезней (например, гипотеза Баркера) говорят нам о том, что, если мама голодает или регулярно злоупотребляет рафинированными сахарами или, например, алкоголем во время беременности, у плода возникают эпигенетические изменения, то есть изменяется экспрессия генов или фенотип клетки. Это значит, что ребенок может страдать сахарным диабетом или бронхиальной астмой, у него может развиться ожирение в раннем детском возрасте и много других проблем и болезней в будущем.

Речь идет именно о злоупотреблении, то есть когда вы на завтрак, обед и ужин едите в Макдоналдсе. Поэтому прошу понимать все написанное выше правильно. Допускается употребление в пищу «вредных» продуктов (ваше любимое мороженое или шоколадный батончик) в объеме не более 5 % от вашего общего рациона.

Если у вас есть какие-то заболевания (сахарный диабет, фенилкетонурия и пр.), удалена часть желудка или кишечника (была проведена резекция) или если вы придерживаетесь особого питания (веганство, вегетарианство), вам не обойтись без диетолога во время беременности.

Давайте рассмотрим рацион беременной женщины.

Нет определенной рекомендованной частоты приемов пищи. Небольшие по объему, но частые приемы пищи могут быть рекомендованы в случаях обострения заболеваний кишечника, изжоги, токсикоза. Старайтесь носить с собой небольшой перекус или хотя бы фрукт, если знаете, что от больших перерывов между приемами пищи вам может стать нехорошо.

Ключевыми компонентами здорового питания во время беременности являются:

• нормальная прибавка веса за этот период;

• разнообразие рациона;

• дополнительный прием необходимых витаминов и микроэлементов;

• полный отказ от алкоголя, никотина и каких-либо наркотических веществ;

• употребление свежих продуктов, молочных продуктов, прошедших пастеризацию, и мясных/рыбных, которые подверглись достаточной термической обработке.

Рекомендуется ограничить потребление соли, сахара и «вредных» жиров.

Путеводитель по здоровому рациону

Овощи и фрукты

Прекрасный источник клетчатки, большинства витаминов и минералов.

Старайтесь есть минимум 5 порций овощей и фруктов каждый день.

• Одна порция 80–100 г, или 1 фрукт/овощ.

• Одна горсть сушеных фруктов – 30 г.

• Одна порция 100 % сока или фруктово-овощного смузи без добавленного сахара – 150–250 г.

С чего начать?

• Ешьте разнообразные фрукты и овощи.

• Добавляйте фрукты и сухофрукты в качестве натурального подсластителя в выпечку и к завтраку.

• Добавляйте овощи к каждому приему пищи, даже к перекусам.

• Добавляйте тушеные кабачки, помидоры и другие овощи в качестве соусов к пасте и крупам.

Зерновые продукты

Отличный источник медленных углеводов – энергии для всего нашего организма.

Эта группа должна составлять треть всего рациона. Старайтесь включать хотя бы 3 порции зерновых и других продуктов, богатых медленными углеводами, к каждому приему пищи.

• Пара средних картофелин в мундире.

• Плошка риса, булгура, киноа, гречки.

• Зерновые хлопья для завтрака.

• Пара хлебцев или кусочков хлеба.

• Паста, лапша, лаваш.

С чего начать?

• Порции не обязательно должны быть большими.

• Оставьте кожуру на картофеле и других овощах – в ней содержится большое количество клетчатки.

• Выбирайте цельнозерновые продукты с высоким содержанием клетчатки, без искусственно добавленных жиров, соли и сахара.

• Не добавляйте слишком много жиров к этим продуктам: сливочное масло, майонез, сливочные соусы. Это делает такую пищу очень калорийной. Используйте натуральный йогурт, томатную пасту, творожные сыры.

Молочные продукты и продукты – молочные альтернативы

Старайтесь включать молочные продукты и обогащенные растительные альтернативы в рацион ежедневно в качестве источника кальция и витаминов группы B – примерно 2 порции в день:

• Молоко, кефир, ряженка, соевое молоко – 1 стакан.

• Творог, иогурт или творожный сыр – 80–120 г.

• Сыр – пара слайсов.

• НО: сливочное масло, сливки, мороженое не включены в эту группу.

С чего начать?

• Внимательно читайте этикетки, чтобы выбрать молочные продукты без добавленного сахара и растительных жиров.

• Выбирайте преимущественно твердые сыры жирностью до 25 %.

• Вместо сметаны используйте натуральный йогурт. Если вы пьете много молока – выбирайте маложирный вариант.

• Попробуйте растительные альтернативы, обогащенные кальцием, молочным продуктам (соевое молоко, например).

Белковые продукты

Ешьте больше бобовых, меньше красного мяса и обработанных колбасных изделий.

• Минимум одна порция (200 мл) растительного белка ежедневно.

• Старайтесь употреблять не более 70 г красного мяса в день.

• Минимум 2 порции по 140 г рыбы в неделю, одна из которых красная рыба.

• Белая рыба – не ограничено.

Растительный белок: тофу, бобовые, нут, чечевица, орехи.

Животный белок: мясо, рыба, птица, моллюски, яйца, морепродукты, творог.

С чего начать?

• Выбирайте маложирный фарш и мясную вырезку.

• Срезайте кожу перед приготовлением птицы, чтобы снизить потребление не самых полезных насыщенных жиров.

• Готовьте на гриле, запекайте и тушите вместо жарки.

• Избегайте рыбы и мяса в панировке.

• Старайтесь готовить больше бобовых: они богаты клетчаткой, отлично заменят мясо в супах и дополнят овощные блюда.

• Рыба – важный элемент питания, и большое количество исследований показали значимость рыбы для рациона кормящей женщины. Однако рекомендуется употреблять не более одной порции морской рыбы в неделю. В дикой рыбе может содержаться ртуть, поэтому ее нельзя употреблять каждый день, а некоторые виды рыбы вообще противопоказаны беременным (см. таблицу 1).