Read the book: «Используйте голову, чтобы спасти мозг. Профилактика деменции в любом возрасте»

Посвящается Кейти Росс за ее терпение, любовь, дружескую поддержку на протяжении последних 50 лет.

Митчеллу, глубокой и страстной любви всей моей жизни, по-прежнему привлекающему, вдохновляющему, наполняющему жизнь азартом и восторгом даже после 55 лет.

И наконец, Фрогнесс: нам еще столько предстоит вместе совершить!

Эмили Клионски

Моему отцу, человеку чести.

Моей матери, учившей меня жизни. Той, чья жизнь учила меня, что такое деменция.

Эмили, свету души моей, хозяйке моего сердца с 1967 года.

Митчелл Клионски

© 2023 Johns Hopkins University

© Оформление. ООО «Издательство АСТ», 2024

Введение
Капелька предусмотрительности

Унция предупреждения стоит фунта лечения.

Бенджамин Франклин, 1773

Хотя Бенджамин Франклин имел в виду предупреждение пожаров в колониальной Филадельфии, его афоризм превосходно укладывается в область персонального здравоохранения, с приверженностью современной медицины к скринингу заболеваний и профилактике травм с помощью ремней безопасности, шлемов для велосипедистов и горнолыжников, солнцезащитных кремов и скрининга на злокачественные опухоли. Однако вы могли и не знать, что профилактика является ключом и для борьбы с деменцией – прогрессирующим неврологическим расстройством, которое может лишить активного и жизнедеятельного взрослого способности помнить, рассуждать и заботиться о себе. Хотя большая часть средств и времени специалистов в области деменции тратится на разработку методов лечения, ученым не удалось добиться сколь-нибудь значимого прорыва на протяжении последних 20 лет. Мы провели достаточно глубокое исследование последних достижений в разработке новых лекарств, и с крайней неохотой вынуждены сообщить вам, что особых успехов здесь достичь не удалось и на горизонте нет перспективы сколь-либо значимых открытий. Но, хотя на данный момент мы не располагаем лекарствами от деменции, вам следует знать о том, что профилактика деменции доступна прямо сейчас.

Эта книга расскажет вам о том, как можно снизить риск поражения «приобретенного слабоумия» – в него входят болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, болезнь Паркинсона, а также варианты деменции, развившейся из-за травмы мозга, алкоголизма и других состояний. На этих страницах термин «деменция» будет использоваться вместо «приобретенного слабоумия». Профилактика деменции и снижение степени риска – идея далеко не новая. В нашем исследовании мы обнаружили немало трудов ученых и теоретических статей на эту тему, датируемых началом XXI века. Но эти статьи, как правило, были сосредоточены на каком-то одном факторе (например, физической активности; контроле массы тела, давления, диабета, принимаемых препаратов, алкоголя, витаминов; наследственности), которого было недостаточно, чтобы повлиять на общий результат в отрыве от остальных обстоятельств. Теории многофакторного влияния появились относительно недавно. Пожалуй, наиболее впечатляющим примером можно считать статью в журнале «Ланцет», опубликованную британским Обществом профилактики и лечения деменции в 2017 году (переработанную и дополненную в 2020 году). 28 соавторов этой статьи утверждают следующее:

• деменция не неизбежный диагноз;

• лечение 12 медицинских состояний и здоровый образ жизни снижают частоту заболевания деменцией на 40 % (!);

• никогда не поздно и никто не слишком молод для того, чтобы заняться профилактикой и позаботиться о своем здоровье.

Более свежее исследование, от июня 2022 года, анализирует эффекты этих 12 медицинских факторов на выборке примерно из 17 000 американцев – участников проекта «Исследование здоровья и выхода на пенсию». Результаты этого исследования показали, что 12 факторов из статьи в «Ланцете» «были связаны примерно с 62,4 % случаев деменции в США».

Мы согласны с открытиями британских ученых, но нам также удалось обнаружить ряд важных факторов, которые могут понизить для вас вероятность деменции. Мы продемонстрируем вам новую визуальную модель взаимодействия этих факторов. Наша цель – вооружить вас знаниями о том, как следует заботиться о будущем своего мозга и свести к минимуму риск пострадать от слабоумия в более позднем возрасте.

Тут вы вполне можете воскликнуть: постойте, откуда у вас такая уверенность? Одна из причин – в новых исследованиях последних десяти лет, подтверждающих наши слова. Но гораздо важнее то, что мы предприняли более широкий взгляд на эту область, чем когда-то пытались или хотели сделать наши предшественники (и это не хвастовство!). Выяснилось, что деменция часто ускользает в щели между различными медицинскими специальностями. Обзоры, посвященные деменции, печатают главным образом в журналах широкого профиля, часто за границами специализированных областей медицины. Удивительно, но до сих пор нет такой области изучения, как собственно «деменция», как нет и медиков-«дементологов». Можно найти исследования и анализ с точки зрения неврологии, психиатрии, эндокринологии, кардиологии, нейропсихологии, терапии, пульмонологии, медицины сна (сомнологии), аудиологии, геномики. Мы собрали открытия во всех этих областях так, чтобы общая картина дала представление о сложном взаимодействии факторов, приводящих к деменции.

Также у нас имелось большое преимущество: будучи учеными и клиницистами, мы могли действовать и как исследователи, и как практикующие врачи. Мы видели эффекты на наших пациентах и их семьях. Мы комбинировали и обобщенный взгляд, и пристальное внимание к каждому индивидуальному случаю. Мы понимали, что практики здорового образа жизни должны иметь под собой прочную основу, но также понимали и то, что человек гораздо охотнее впускает науку в свою личную жизнь, если понимает, как все работает. Составить план профилактики – это лишь начало, а ведь за ним должно последовать продолжение в виде практики.

С чего же нам начать? Многие книги о здоровье или самопомощи начинаются с обещаний читателям. Если вы будете делать то-то и то-то (есть эти продукты, делать эти упражнения, использовать эти добавки, принимать эти витамины, держаться таких-то привычек), мыобещаем, что вы будете жить дольше, выглядеть лучше, делать карьеру, будете счастливым. Вам предлагают сделку. И благодаря названию этой книги, «Используйте голову, чтобы спасти мозг. Профилактика деменции в любом возрасте», скорее всего, вы и от нас ждете чего-то в этом роде: «Если вы будете есть эти продукты, воздерживаться от этих привычек, выполнять умственные или физические упражнения или использовать эти добавки, вы навсегда избавитесь от риска развития деменции». Увы, мы не сможем дать такого обещания. Профилактика деменции сродни профилактике пожаров. Вы можете снизить вероятность пожара, но никто не может обещать вам, что пожар никогда не случится. Не имеет значения, живете вы в столетнем коттедже с деревянными стенами, древней проводкой и старой мебелью или в современном доме из стекла, стали и бетона, с надежной системой пожаротушения – незримые силы в любом случае могут поджечь ваш дом.

Возьмем для примера нашу пациентку Эллен. Мы познакомились, когда ей было 65 лет, и она 40 лет состояла в счастливом браке с человеком, который ее боготворил. Она получила аттестат колледжа и недавно ушла с работы флеболога. Ее история болезни была проста и прозрачна. В семье не отмечалось случаев деменции, как и в ее анамнезе, не было травм мозга, хронических заболеваний и вредных привычек. Она исправно делала все, чтобы избежать деменции, однако скончалась от болезни Альцгеймера 12 лет спустя. Она выросла в теплой и любящей семье, с чудесными воспоминаниями о семейных праздниках и летних отпусках. У нее были чудесные сестры, компания близких друзей и близкий по душевному настрою супруг, который сопровождал ее на каждом визите к врачу, готовил еду, когда она больше не смогла этого делать, непременно выводил каждый день на прогулку и следил за тем, чтобы она не пропускала ни одного приема лекарств. Она была энергична и привлекательна. Она понимала, что у нее проблемы с памятью, и страдала из-за невольных ограничений. Однако она с охотой проходила все тесты, выполняла все рекомендации. Несмотря на все наши вмешательства, лекарственное лечение двумя мощными препаратами и образ жизни, максимально противодействующий развитию болезни, ее память заодно с прочими умственными способностями ухудшалась каждые полгода в течение болезни. Было похоже, как будто мы наблюдаем падение острого ножа, не имея возможности его поймать.

Мы не будем давать вам обещаний, но гарантируем следующее.

Мы дадим вам самые лучшие советы, какие есть в нашем распоряжении. Те же самые советы, которые мы даем нашим пациентам, нашим друзьям и родным.

Мы основываем наши советы на научно доказанных фактах. В нашем «ресторане» блюд против деменции мы предоставим вам логичную и сбалансированную диету из проверенной медицинской информации и советов по образу жизни, отсеяв модные веяния, то и дело выдаваемые СМИ и интернетом за очередное чудо-средство.

Мы пропустим обсуждение опытов на лабораторных животных: они пока настолько далеки от практики, что вряд ли вообще когда-то пригодятся. Так что не ждите от нас рассказов о лекарстве от деменции, которое помогло какой-то линии лабораторных мышей лучше ориентироваться в лабиринте после того, как им скормили очередную пищевую добавку в количестве, втрое превышающем их собственный вес.

Мы подробно объясним, что такое деменция, развеем ряд популярных мифов и покажем, как она появляется и развивается во времени.

Мы предложим вам личный опросник для профилактики деменции, чтобы вы сами могли оценить состояние своего здоровья и привычки и с наибольшей пользой применить советы из этой книги.

Мы обсудим методы и способы по снижению риска деменции лично для вас.

Эта книга основана на нашем общем профессиональном и клиническом стаже, насчитывающем 70 лет исследований и практики в медицине и нейропсихологии, на анализе тысяч статей и исследований и на нашем опыте применения этих принципов для 10 000 пациентов. Мы всей душой преданы этой деятельности и неизменно стремимся помогать людям снижать риск развития у них деменции и повышать качество жизни.

Кто мы такие? Мы команда из мужа и жены – практикующего врача Эмили и нейропсихолога Митчелла. Эмили имеет диплом Американского совета психиатрии и неврологии. Митчелл – также дипломированный нейропсихолог с 40-летним стажем. И вместе, и по отдельности мы специализируемся на помощи лицам с умственными расстройствами любого рода. Мы ведем отдельную, но частично перекрывающую друг друга практику в Спрингфилде, штат Массачусетс. Вместе мы наблюдали и лечили около 10 000 пациентов, страдающих от расстройства памяти и других когнитивных проблем.

Мы начинали работу главным образом с теми пациентами, кто уже имел значительные расстройства памяти. Часто их недуг успевал зайти так далеко, что мы мало что могли для них сделать – разве что подтвердить диагноз, предложить поддержку и дать советы тем, кто о них заботился. Постепенно, со временем и по мере одобрения ФДА¹ четырех новых препаратов, мы смогли замедлять развитие болезни. Попутно выяснилось, что ранняя постановка диагноза дает новые возможности для помощи нашим пациентам. И мы, и другие специалисты обратили внимание на то, что у многих пациентов развивается не совсем типичная болезнь Альцгеймера, и проблемы касаются не только памяти.

Мы и другие специалисты в области неврологии стали более широко обследовать пациентов на наличие сердечно-сосудистых и других медицинских проблем, а также обратили внимание на вопросы образа жизни. В 2007 году был выпущен протокол, учитывавший эти дополнительные факторы и рекомендовавший индивидуальный подход к каждому случаю. Более широкий подход включал факторы метаболического риска, состояние сердечно-сосудистой системы, функции почек, а также вероятность нарушений дыхания и нехватки кислорода во время сна. Мы включили в область исследований употребление алкоголя, наркотиков и табака, лекарств, принимаемых по назначению других врачей и имеющихся в аптеках в свободном доступе. Мы поощряли пациентов повышать физическую, когнитивную и социальную активность. Комбинация этих факторов вкупе с лекарствами от деменции составили документ, который мы назвали «Расширенный протокол лечения деменции».

Хотя уровень умственного развития большинства наших пациентов определяется детализированными нейропсихологическими тестами, мы также составили пятиминутный опросник на признаки деменции и назвали его MOST^®. Этот короткий опросник дает вполне достоверную оценку умственных способностей и памяти пациента. Мы опубликовали четыре исследования на эту тему, прошедших экспертную оценку, и американская клиническая лаборатория Quest Diagnostics сделала этот тест широко доступным под названием CogniSense™.

На протяжении двух лет мы сравнивали 328 историй болезни пациентов, получавших курс по «Расширенному протоколу лечения деменции», с 280 пациентами, лечившимися по «Стандартному протоколу лечения деменции». Хотя обе группы получали одинаковые дозы препаратов, «стандартных» лечили их семейные врачи или неврологи, тогда как «расширенные» являлись клиентами в нашей практике. «Расширенная» группа следила за улучшением своих сопутствующих медицинских показателей, старалась держать в норме сердечный ритм, бороться с расстройствами сна и сопутствующими нарушениями дыхания и нехваткой кислорода, а также с эндокринологическими или метаболическими проблемами. Группы были схожи по возрасту, уровню образования и гендерному составу.

При первом обследовании обе группы показали практически равные результаты по MOST. Но уже через первые шесть месяцев средний показатель MOST у «расширенной» группы по 29-балльной шкале поднялся с 15 до 17,5, тогда как у «стандартной» опустился до 13,6. Групповые различия оказались статистически достоверными, с вероятностью случайного отклонения меньше 1:10 000. И через год показатели MOST у обеих групп показали заметную разницу. Через два года «расширенная» группа демонстрировала стабильное положение примерно на 2,5 балла выше начального значения, тогда как «стандартная» ушла на 3 балла ниже, до показателя 12, теперь с умеренным диапазоном нарушений. Графическое сравнение показателей приведено на рис. 1.

Рис. 1. Два года сравнительного анализа лечения по «расширенному протоколу лечения деменции» против «стандартного протокола лечения деменции»

Это были очень важные данные, предполагавшие, что для профилактики деменции необходимо нечто гораздо большее, чем просто прием лекарства. Мы задались вопросом, что случится, если мы начнем действовать раньше, до точки диагностирования деменции. В то же время наши ученые предприняли поиски состояния пре-деменции, оперируя относительно новым термином «умеренное когнитивное расстройство», или УКР. Публикуемые исследования говорят о том, что практически все, кто сталкивается с деменцией, сперва проходит стадию УКР, когда их симптомы смазаны, рутинная активность сохранна, и зачастую им удается скрывать от окружающих свои слабости. Мы обратили более пристальное внимание на УКР, потому что не каждый человек с УКР впоследствии страдает от деменции. Фактически статистика говорит о том, что только у половины лиц с УКР деменция развивается в последующие три года. Мы стали думать, как можно изменить эту долю, как спасти большее число людей от регресса. И еще мы хотели выяснить, что случится, если мы начнем работать с ними еще раньше, до появления признаков УКР.

Мы продолжали анализировать тот внушительный массив данных, который успели собрать по своим пациентам. И когда мы стали применять «Расширенный протокол лечения деменции» для молодых людей с самыми легкими признаками УКР, результаты получились впечатляющими.

Многие лица оставались нашими клиентами долгие годы (некоторые – уже в течение 15 лет), демонстрируя небольшие изменения в показателях тестирования за весь этот срок. Так произошло с Алленом: когда ему исполнилось 80 лет, он дисциплинированно явился на ежегодное обследование. Впервые мы встретились 13 лет назад, он привел к нам на прием жену с нарушениями памяти. Он дал согласие и прошел обследование сам не только для того, чтобы жена чувствовала себя спокойно, но и поскольку предвидел, что нам придется положиться на него в будущем. Он был прав. И хотя стандартные показатели были в норме, мы предположили, что он страдает от апноэ сна и тревожится из-за возможных в будущем проблем со своим диабетом 2-го типа. В этом году Аллен продемонстрировал тот же уровень УКР, что был отмечен когда-то на третьем ежегодном обследовании. Он продолжает выполнять назначение, сделанное после расширенного обследования, и использует аппарат СИПАП (от англ.Constant Positive Airway Pressure, «постоянное положительное давление в дыхательных путях»)², чтобы держать открытыми дыхательные пути. Он следит за массой тела и делает физические упражнения, контролирует сахар в крови исключительно пероральными препаратами. И хотя состояние его жены ухудшилось, он самостоятельно заботится о ней, как и предполагалось.

По мере того, как нам встречалось все больше таких Алленов, мы стали думать о более ранней профилактике деменции и отметили, как много людей действительно тревожит риск заболеть. Мы предложили мастер-классы по профилактике деменции – оказалось, они очень популярны. Опыт показал, что аудиторию моментально занимает вопрос: «Кто из вас боится деменции?» Руки поднимают практически все слушатели, от старых до молодых. Оказывается, что забытые слова и вещи тревожат не только самых пожилых. В этой группе оказываются и лица среднего возраста, и даже более молодые, особенно если проблема уже была у кого-то из родственников.

Таким образом, хотя ваш интерес к этой книге говорит о том, что вас тоже тревожит этот вопрос, вы не одиноки. Опросы показывают, что расстройства памяти, включая болезнь Альцгеймера и другие формы деменции, занимают первые строки в списке проблем со здоровьем, пугающих женщин старше 50 лет. Взрослые обоих полов после 55 лет признаются, что боятся болезни Альцгеймера больше, чем всего остального, даже рака, инфаркта и других медицинских состояний. В феврале 2022 года был проведен опрос 1035 человек, прошедших курс лечения препаратомAduhelm, весьма спорным средством против Альцгеймера. 85 % из них признались, что предприняли этот шаг из страха перед деменцией.

Вы также не одиноки в том, что чувствуете себя бессильными против деменции. Почти половина американцев в возрасте от 50 до 64 лет находят у себя «что-то похожее» на деменцию. Этот страх преобладает даже у более молодых лиц, особенно в Великобритании, где 40 % опрошенных в возрасте от 18 до 24 лет уверены, что «нет никакого способа избежать деменции в старости».

Если вы серьезно уверены, что непременно заболеете деменцией и это совершенно неизбежно, мы надеемся, что изменим ваше мнение. Мы надеемся превратить вас из борца с деменцией в борца за профилактику.

Как пользоваться этой книгой

Как вы видите, книга поделена на три части. В первой части мы проследим происхождение понятия «деменция» и то, как деменцию изучали на протяжении 150 лет. Также мы обсудим нормальные возрастные изменения умственной деятельности и причины, по которым то, что является «нормальным» для среднестатистического лица, может оказаться не лучшим вариантом для вас.

Вторая часть посвящена факторам, влияющим на риск развития деменции, начиная с тех, которые мы не можем контролировать: наследственность, детские травмы (как психические, так и физические), а также уровень полученного образования. Затем, расширяя подход, мы поговорим о тех факторах, на которые вы можете повлиять. Мы рассмотрим хронические заболевания, особенно связанные с контролем сахара в крови и давления. Мы свяжем их с такими важными областями метаболизма, как уровень кислорода в мозгу, особенно во время сна. Мы покажем, как ваши масса тела, физическая активность и некоторые привычки влияют на риск деменции и как вы могли бы их изменить. Мы обсудим необходимые анализы и врачебные предписания (не исключено, что вы до сих пор сознательно от них отказывались) и то, полезно ли вам употреблять алкоголь. Мы разберемся в том, что происходит в мозгу в периоды депрессии, социальной изоляции или нарушений зрения и слуха.

Третья часть начнется с предложения заполнить опросник профилактики деменции. Отвечая на специально составленные вопросы о вашем здоровье и привычках, вы сами оцените, насколько настроены против того, что считается здоровым или предпочтительным согласно исследованиям по профилактике деменции. Эта информация может повлиять на ваши убеждения или, как мы надеемся, дать вам мотивацию для дальнейшего чтения, ведь в последующих главах мы расскажем, как вы могли бы изменить свои показатели и тем самым снизить предполагаемый риск. Мы постараемся объяснить, почему большинство из нас так противятся переменам, и вооружим приемами целенаправленного выполнения поставленных задач. Мы также предложим некоторые хитрости – они позволят облегчить необходимые изменения.

Мы написали эту книгу, чтобы объединить результаты из узкоспециализированных областей исследования, где ученые редко общаются друг с другом, и превратить их в единый источник достоверной информации о том, как вы можете позаботиться о здоровье своего мозга. Эта книга основана на результатах работы тысяч клиницистов и ученых, трудившихся на протяжении десятилетий. Но мы написали эту книгу не для других ученых или врачей. Мы написали ее для таких людей, как вы. Наша цель – внедрить в вашу жизнь сведения, подчас изложенные сугубо ученым языком, и сделать их доступными, чтобы для понимания не требовалось получать докторскую степень. В конце книги вы найдете список дополнительных источников по каждой главе – возможно, он вас заинтересует и тогда вы сможете начать свое собственное исследование. Эта книга не может претендовать на то, чтобы считаться всеобъемлющим источником самой последней проверенной медицинской информации.

Мы написали эту книгу для таких людей, как вы, разного возраста и уровня жизни, со своими уровнями риска, связанными с наследственностью, состоянием здоровья и образом жизни, для тех, кто захотел бы внедрить в жизнь эти идеи и, возможно, поменять к лучшему будущее своего мозга. Как мы продемонстрируем вам, существует много эффективных способов укрепить здоровье вашего мозга сейчас и уменьшить вероятность его расстройства в будущем.

Это не книга про деменцию для тех, кто уже находится на средней или поздней стадии Альцгеймера или других тяжелых форм нейродегенеративных заболеваний. Если диагноз у вас или близкого вам человека дошел до средней или поздней стадии, лучшее, что вы можете предпринять, – выполнять предписания вашего врача. Он может назначить лекарство, замедляющее расстройство. Обращайтесь в сообщества и группы поддержки людей с болезнью Альцгеймера. Прочтите «День, в котором 36 часов»³. Книга переиздается уже 40 лет с регулярными доработками и дополнениями и по-прежнему считается лучшей среди литературы этого рода.

Как мы уже говорили выше, мы не можем обещать, что выполнение наших советов избавит вас от риска деменции. Но есть убедительные доводы в пользу того, что всесторонний и индивидуальный подход может повернуть ситуацию в пользу вашего мозга. Хорошая новость в том, что ни одна из этих перемен не требует особых расходов, риска или преодоления трудностей. Также они совершенно безвредны. В отличие от большинства медицинских интервенций, их единственный побочный эффект – укрепление вашего здоровья.

Это не пассивный процесс. Профилактика деменции требует активной деятельности. Возможно, вам придется изменить образ жизни и некоторые привычки. Мы понимаем, что любая перемена пугает, но она же и манит. И вдобавок, как мы уже сказали, вы не одиноки. Наша работа – предложить эффективную помощь и проверенные подходы, чтобы вы сделали первый шаг, а за ним и следующий, чтобы улучшить будущее своего мозга.

Итак, пожалуйста, читайте дальше.Хватит быть борцом с деменцией. Пора становиться борцом за профилактику.

Часть I
Природа и происхождение деменции

Глава 1
Что такое деменция?

– Это деменция или болезнь Альцгеймера? – вот вопрос, который чаще всего задают нам если не сами больные, то их близкие. Болезнь Альцгеймера – гораздо более известный публике термин. Известно также, что Альцгеймер – это серьезно и даже в чем-то опасно для жизни, и вообще диагноз страшнее рака для тех, кому больше 55 лет. Хотя, строго говоря, задаваемый ими вопрос относится скорее к классификации, нет сомнений, что главный их страха: «насколько это серьезно на самом деле?» Многие просто не знают о взаимосвязи между болезнью Альцгеймера, специфическим типом деменции, и деменцией как таковой – общим термином для всех видов приобретенного слабоумия. Они даже считают, что Альцгеймер хуже деменции. Похожий вопрос: «Это автомобиль или это Форд?» Затем мы пытаемся объяснить, что болезнь Альцгеймера является одним из ряда заболеваний, входящих в общую категорию деменции. Что еще важнее, у одного человека могут развиться сразу несколько видов деменции. Затем мы сообщаем, что независимо от того, какой(-ие) тип(-ы) деменции диагностированы у пациента, важно определить стадию развития его деменции. Ведь она, как правило, начинается как незначительные расстройства, но увы, со временем прогрессирует до более тяжелой стадии. То есть, независимо от типа деменции, одним из важнейших вопросов является степень ее тяжести.

Деменция – это прогрессирующее слабоумие, которое лишает человека способности думать и действовать. Она выражается в проблемах с краткосрочной памятью, способностью обращать на что-то внимание, общаться и решать проблемы. В типичных случаях прежде всего отмечается утрата способности запоминать новую информацию. То есть несмотря на то, что вы можете немедленно повторить все, что только что слышали, или описать, что только что произошло, вам оказывается намного труднее воспроизвести ту же информацию буквально 10 минут спустя. Это как пытаться удержать в горсти песок – как ни сжимай пальцы, он все равно просыплется между ними, оставляя руку пустой. Это не только расстраивает, но и часто пугает людей. Они стараются исправить ситуацию, делая записи, составляя списки предстоящих дел и заклеивая стены листочками с напоминаниями. Кто-то заводит по несколько календарей или держит при себе «напоминалки» всякого рода. Кто-то даже не замечает, что у него проблемы, такое состояние называется анозогнозией – неспособностью увидеть свои промахи. А кто-то утешает себя, считая, что забывает какие-то мелочи и нет повода для страха.

Удивительно, но в то время как краткосрочная память ухудшается все сильнее, долгосрочная, как правило, остается сохранной – вплоть до самых тяжелых стадий болезни. В результате наши пациенты могут без запинки сказать, с кем сидели за одной партой во втором классе, но не помнят, что услышали всего пять минут назад. Старые воспоминания принадлежат более юному мозгу, располагавшему гораздо более богатыми связями и химическими контактами. Тогда как более свежие воспоминания создаются более старым мозгом, с участием меньшего количества клеток с меньшим числом контактов.

В то время как симптомом деменции может быть потеря краткосрочной памяти, эта болезнь влияет и на многие другие функции мозга. Мы часто замечаем чьи-то проблемы с планированием и организацией работы. Это может быть следствием затруднений в способности удерживать внимание на какой-то цели или работать с двумя или несколькими задачами одновременно. Обычно чопорный и даже скованный человек делается непривычно расторможенным после бокала вина. Душа компании, всегда радовавший вас забавными историями, вдруг начинает спотыкаться, теряя нить повествования.

Прежде чем жать на тревожную кнопку, подумайте о том, что любой из нас, независимо от возраста или коэффициента умственного развития, иногда может что-то позабыть. Каждый из нас может смешаться, стараясь выполнить одновременно несколько дел, особенно в жестких условиях. И даже профессиональные артисты на сцене подчас забывают роль. Многие из этих эпизодических ошибок могут быть приняты за ранние признаки деменции, и зловещие опросные листы (что-то вроде: «Есть ли у вас эти восемь признаков?») только усугубляют ситуацию.

Но вернемся к деменции.

Деменция – слово, сходное по значению с понижением или ухудшением. Оно означает, что ум человека делается не таким острым, как прежде. Деменция порождается изменениями в самой структуре тканей мозга, как его внешнего слоя, так называемой коры, так и более глубинных, подкорковых областей.

Как вы прочтете ниже, описано множество различных причин деменции. И наука продолжает дополнять этот список. Иногда новые открытия заставляют отказаться от представлений, превалировавших в медицине последние 20 лет. Однако неизменно одно: деменция – это не временное явление. Также человек не впадает в деменцию по собственной воле. Это не вопрос удачи или желания. Слабоумие – это не психическое расстройство и не понятие абсолютного «зла», вопреки демагогии президентов Трампа и Обамы, заклеймивших массовых убийц как «слабоумных» личностей. Деменция – медицинское заболевание неврологического или нейродегенеративного характера. В этой книге мы будем использовать терминдеменция, чтобы подчеркнуть тот факт, что в него входят ряд основных медицинских проблем и определенные степени их тяжести.

Чаще всего поначалу деменция действует медленно и незаметно. При болезни Альцгеймера ее биомаркеры можно обнаружить в крови за годы до изменений в мышлении. И во многих случаях значительных нарушений мышления структурные изменения в окончаниях сосудов становятся видны гораздо раньше на МРТ головного мозга. Хотя многие события, такие как инфаркт, инсульт, инфекция, могут запустить стремительное ухудшение функций, такой исход гораздо менее вероятен для человека с неповрежденной структурой мозга. Спусковое событие здесь не более чем катализатор, та соломинка, что переломила спину верблюду, тогда как основная причина зарождается намного раньше, в среднем или близком к пожилому возрасте. И если на умственные способности такого человека воздействует дополнительный стресс, деменция становится очевидной.

Возьмем пример Хелен. Этой вдове исполнился 71 год, когда она отметила третью годовщину после кончины мужа. И она вроде бы хорошо с этим справлялась. Она по-прежнему ходила раз в неделю играть в маджонг, почти каждый день болтала по телефону с детьми, аккуратно платила по счетам, занималась уборкой и водила машину. Но однажды она упала и сломала бедро. Она провела несколько недель в стационаре и еще несколько недель в реабилитационном центре. И тогда у нее стали появляться очевидные признаки забывчивости и неловкости. Когда пришла пора выписываться домой, дети понадеялись, что «стены помогут» ей быстрее восстановиться в привычной обстановке. К несчастью, теперь собственный дом превратился для Элен в незнакомое и пугающее место. И на очередном приеме ее семейный врач провел краткое обследование ментального состояния. Она плохо справилась с тестами, а на МРТ обнаружились множественные очаги нарушений структуры подкорковых областей мозга. Этого следовало ожидать, поскольку в последнее время она не могла самостоятельно контролировать диабет и кровяное давление и вдобавок только недавно наконец отказалась от многолетней привычки курить. А еще на сканах МРТ были отмечены следы двух микроинфарктов, прошедших незамеченными несколько лет назад.

Согласно заключению врача, у Хелен развилась деменция между легкой и средней степенями тяжести с очевидными нарушениями памяти и логического мышления. Врач предположил комбинацию васкулярной деменции и болезни Альцгеймера. И хотя перелом бедра ускорил процесс, он не был истинной причиной такого состояния.

Подобно Хелен и ее близким, деменции подвержен почти каждый из нас. Вы можете впервые столкнуться с нею у своего спутника жизни, своих родителей или детей или у кого-то из соседей, друзей или старых одноклассников. После 65 лет от деменции страдает каждый десятый, и ее воздействие расходится, как круги на воде, задевая многих. Кем бы ни приходился вам этот человек, его жизнь меняется раз и навсегда с диагнозом «деменция». Этот человек либо теряет, либо уже потерял способность работать, наслаждаться жизнью и справляться с ежедневным стрессом и проблемами. Он превращается в выцветшую и жалкую тень прежнего себя, неспособную вспомнить нужное слово или выполнить какую-то простую задачу. Он забывает, что ему только что сказали, или без конца пересказывает одну и ту же историю. Его ключи от дома или бумажник постоянно теряются, и все труднее становится найти дорогу до дома от ближайшей булочной.

В нашей практике мы постоянно слышим такие истории. Человек, забежавший за пиццей в соседний ресторан и нашедшийся в другом штате, в трех часах езды на машине. Мать пятерых детей, ехавшая в гости ко взрослым детям, севшая на другой поезд и явившаяся без чемодана и сумочки. Перепуганная женщина, уверенная в том, что ночью кто-то вломился к ней в дом и готовил у нее на кухне: крошки и грязную посуду, оставшиеся от ее ужина накануне, она предъявляет как «доказательства» вторжения. Мы видели некогда известных ораторов, не способных связать два слова, выдающихся адвокатов, без конца повторяющих одни и те же три предложения, и заслуженных врачей, не способных найти, с какого конца надевают футболку. А ведь еще случаются и действительно трагические исходы деменции.

Речь здесь идет не просто о памяти или чувстве направления. Деменция подчас вызывает кардинальные изменения личности. Энергичные люди становятся вялыми и неловкими. «Милые старушки» вдруг переходят к такому лексикону, за который становится стыдно их потомству. Уверенные, компетентные взрослые ведут себя как дети, зависящие от других, и боятся сами ходить в туалет. В мире деменции личность катастрофически теряет свои отличительные уникальные черты. Забываются прежние предпочтения и антипатии. На наших глазах исчезает все, что делало человека самим собой.

Деменция – общемировая, растущая проблема. Уже сегодняшние данные повергают в шок: 50 миллионов человек по всему миру (с диагнозом «болезнь Альцгеймера»), требующие ухода, стоят ежегодно около 1 триллиона долларов. Деменция – диагноз, ставящийся каждые три секунды, который скоро будет стоить 2 триллиона долларов и затронет 82 миллиона человек к 2030-му и 152 миллиона – к 2050 году.

Почему частота заболевания деменцией растет с такой скоростью? Самый простой ответ – из-за роста продолжительности жизни. Старость – причина номер один в развитии деменции. Термин «серебряный цунами» был предложен в 2005 году в Центре исследований Пью для описания диспропорционального старения населения, возникшего благодаря росту продолжительности жизни, обеспеченному современной медициной. К 2035 году на планете будет жить больше людей старше 65 лет, чем восемнадцатилетних. К 2050 году старше 60 лет будет примерно 20 % населения.

С долгой жизнью мы получаем все больше людей с деменцией. В 60 лет средний риск деменции равен 10 %. Он возрастает до 25 % на середине восьмого десятка. А если прожить еще десять лет, риск доходит до 40 %. В 2050 году, когда примерно 5 % населения достигнет возраста 85 лет и старше, стариков с деменцией станет в три раза больше.

Однако и эти цифры – еще не всё. Опубликованные данные на самом деле недооценивают истинное превалирование деменции в США по ряду важных причин. Прежде всего, эти прогнозы часто основаны на национальной медицинской базе данных. Но очень большая доля больных деменцией (по некоторым данным, до 60 %) не диагностированы своими врачами. То есть врач, заботливо следящий за уровнем холестерина, артериальным давлением и сахаром в крови, практически не интересуется умственным состоянием пациента. И в результате деменция не упоминается в его истории болезни.

Несмотря на существование скрининговых тестов на когнитивные проблемы и анализов крови, достоверно уточняющих диагноз, опрос, проведенный в 2019 году, показал, что 40 % терапевтов и семейных врачей «никогда» или только «иногда» лично решаются поставить диагноз «деменция».

Во многих случаях проблемы с памятью остаются незамеченными, пока не доходят до тяжелой формы. В 2011 году вJournal of Family Practice были опубликованы результаты исследования «Выявление когнитивных нарушений на ежегодном осмотре: кому можно доверять?» (Identifying Cognitive Impairment in the Annual Wellness Visit: Who Can You Trust?). Они показали, что и пациенты, и их близкие, и даже подчас сами врачи затрудняются уверенно определить умственную несостоятельность. Хотя мы выяснили, что краткий пятиминутный тест позволяет поставить точный диагноз, практикующие медики упорно предпочитают исходить из самоописания пациентов. Но проблема состоит в том, что пациент, сообщивший в точности, где у него болит рука или как он себя сегодня чувствует, не всегда способен признать у себя проблемы с памятью или мышлением. Пациенты часто стараются преуменьшить их, сделать вид, что их не существует, или действительно не замечать. Другая проблема связана со старением. До сих пор многие врачи верны устаревшему убеждению, что утрата памяти не расстройство, а нормальная составляющая старости, что-то вроде «стариковского недуга».

Последним пунктом в перечне причин недооценки деменции является то, что в доступных данных не значатся те примерно 20 % людей пожилого возраста, у которых было отмечено умеренное когнитивное расстройство, или УКР. УКР – предшествующее, или продромальное состояние, которое может за несколько лет предсказать деменцию и, как правило, требует дальнейшего нейропсихиатрического обследования.

Деменция не только болезнь Альцгеймера

Деменция не отдельный диагноз сам по себе, а, скорее, общий результат ряда заболеваний и медицинских состояний, влияющих на работу мозга. А поскольку старение практически всегда приводит к новым медицинским проблемам и хроническим состояниям, ничего удивительного, что с возрастом риск увеличивается.

Описано много типов деменции, и болезнь Альцгеймера лишь один из них. Это определение необходимо для исправления массового заблуждения. Определение дает более широкий взгляд на множество основных состояний, приводящих к деменции, а значит, и предполагает большее число возможностей ее профилактики. Вместо того чтобы гоняться за неуловимым геном Альцгеймера или изобретать препарат, исключающий лишь одну из ряда основных причин, нам нужно видеть более общую картину.

Более широкий термин «деменция» также согласуется с результатами последних исследований: «чистая» болезнь Альцгеймера обнаружена только в 25 % аутопсии, взятой у пациентов с деменцией, и с частотой 40–50 % она сосуществовала с другими заболеваниями. Фактически «смешанная деменция», когда болезнь Альцгеймера комбинируется с сосудистой деменцией или, с меньшей частотой, с кортикобазальной дегенерацией и деменцией с тельцами Леви, является наиболее частой основной патологией, поражающей деменцией людей во всем мире.

Краткая история болезни Альцгеймера

За последние 60 лет Альцгеймер успел превратиться в полный синоним деменции, подобно тому, как Клинекс стал символом бумажных платочков, а Ксерокс – фотокопии. И в каждом из этих примеров замешана не просто история «бренда».

Болезнь Альцгеймера как неврологическое состояние описал немецкий психиатр доктор Алоиз Альцгеймер в 1910 году. В это время активно развивалась методика микроскопического изучения тканей мозга, взятых на аутопсии, открывшая новые важные перспективы. Ученые разработали специфические методики окраски разных тканей, благодаря чему на клеточном уровне были обнаружены важные изменения.

Мозг здорового взрослого человека состоит примерно из 100 миллиардов нейронов, или нервных клеток. Если представить себе саженец, извлеченный из земли зимой, вы получите представление о том, как они выглядят. У них есть тело клетки, или стебель, с разветвляющимися корнями на одном конце и некоторым количеством веток на другом. Каждая из таких клеток контактирует с окружающими, посылая порции химических мессенджеров в межклеточные щели – синапсы. Это мессенджеры выбрасываются из «ветвей», пересекают примерно 100 триллионов синапсов и проникают в «корни» окружающих нейронов.

Классической характеристикой болезни Альцгеймера является наличие амилоидных бляшек, или нейрофибриллярных клубков. Эти бляшки состоят из воскоподобного белка, так называемого бета-амилоида, а клубки являются сгустками из остатков микротрубочек, некогда служивших внутриклеточной опорной структурой нейронов. Эти бляшки и клубки нарушают межсинаптические контакты между клетками мозга и в итоге приводят нейроны к гибели. В результате нарушается процесс обмена информацией между оставшимися клетками.

Хотя эти микроскопические изменения являются признаком болезни Альцгеймера, сам доктор увидел их не первым. Впервые их отметили на 14 лет раньше, в 1892 году, изучая материал аутопсии пожилого пациента. В 1898 году их обнаружили снова у двух пациентов со «старческим маразмом». И бляшки, и деменция были определены как «старческие» из-за возраста пациентов. Строго говоря, это относится к лицам старше 65 лет, так же как лица моложе 18 лет считаются молодыми.

В эти годы, когда ученые только отрабатывали новые методы исследования и окраски, для них было очень важно привязать открытия, сделанные под микроскопом, к клиническим наблюдениям и личным и семейным анамнезам. Иными словами, им нужно было связать то, что они находили под микроскопом, с тем, как функционировал пациент при жизни. Научные центры, в которых изучали аутопсию, тесно сотрудничали с психиатрическими и неврологическими больницами.

В европейском медицинском сообществе эти новые методики изучения болезней быстро набрали популярность. Наградой за новые открытия становились признание академий и щедрое финансирование. В университетах появлялись новые направления исследований, и стоявшие у их основания ученые становились светилами науки.

Также было принято решение присваивать имя ученого описанному им открытию или болезни. То, что сейчас с таким трепетом рассматривается как наименование «бренда», в 1900-х годах раздавалось направо и налево, и в результате мы до сих пор имеем в классификации болезнь Пика, синдром Бинсвангера, деменцию с тельцами Леви, болезни Крейтцфельда – Якоба и, конечно, Альцгеймера. Сейчас мы уже редко позволяем себе такую вольность. На смену историческим названиям приходят более систематизированные медицинские описания, такие как «множественный склероз», или аббревиатуры, например ЦАДАСИЛ (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией). Но 100 лет назад ваши известность и благосостояние как медика зависели от ваших личных достижений и славы.

Болезнь Фишера?

Еще одним известным ученым 1920-х годов был доктор Оскар Фишер, ученик доктора Арнольда Пика, возглавлявшего престижную Немецкую психиатрическую клинику в Праге. Доктор Пик стал известен, определив и описав патологию, поражающую лобную и височную доли мозга, получившую название «болезнь Пика». Доктор Фишер провел 81 аутопсию головного мозга, причем в 16 случаях она была проведена у пациентов с деменцией. В 12 случаях из них доктор Фишер нашел «старческие бляшки», известные сейчас как бета-амилоидные бляшки. Публикуя свой отчет, он назвал их «рисовыми зернами». Позднее, в 1910 году, он пришел к выводу, что они связаны со старческим слабоумием. И бляшки получили имя Фишера.

Тем временем менее чем в 200 милях оттуда, в Мюнхене, в Королевской психиатрической больнице, уже получивший международное признание доктор Эмиль Крепелин составлял классификацию психиатрических и неврологических заболеваний. В его лаборатории работал доктор Франц Ниссль, невролог и один из самых талантливых невропатологов того времени. В той же лаборатории трудился его коллега и друг доктор Алоиз Альцгеймер. Их совместные усилия позволили доктору Альцгеймеру первым описать нейрофибриллярные клубки в головном мозге у пациентки Августы Детер. Аутопсия, взятая у нее доктором Альцгеймером, обнаружила присутствие не только клубков, но и рисовых зерен Фишера, то есть старческих бляшек. Однако случай «Августы Д.» казался нетипичным, потому что она начала проявлять признаки деменции от средней до тяжелой степени тяжести еще в 51 год – относительно рано. И на момент смерти в 56 лет ее трудно было назвать старухой.

Итак, когда доктор Крепелин сослался на этот случай «болезни Альцгеймера» в своей статье о предстарческом и старческом слабоумии в книгеThe Handbook of Psychiatry, он описал его как «предстарческое слабоумие». Он дифференцировал бляшки и клубки при болезни Альцгеймера от «бляшек» Фишера, потому что эта пациентка с Альцгеймером стала проявлять признаки расстройства мышления задолго до 65 лет.

В последующие годы в связи с этими открытиями новых исследований не предпринималось, и работы доктора Фишера канули в безвестность. Вплоть до 1970-х годов, когда термин «деменция» стал использоваться для всех, кто утратил умственные способности после критического возраста 65 лет, тогда как болезнь Альцгеймера классифицировали как состояние, диагностируемое гораздо реже из общего числа случаев деменции у лиц моложе 65 лет. Эти установки изменились в 1970-х годах, когда наконец накопилось достаточно доказательств того, что речь идет об одной и той же патологии, независимо от возраста. И тогда «болезнь Альцгеймера» стала универсальным названием для этого типа деменции, когда бы она ни началась.

Но независимо от того, называли ли ее болезнью Альцгеймера, старческим слабоумием или маразмом, она привлекала мало внимания – вплоть до случая Эвелин Стоун.

Эвелин Т. и Джером Г. Стоун были финансово обеспеченной парой, жившей на Золотом побережье в Чикаго. Мистер Стоун имел солидную репутацию в местном сообществе как успешный бизнесмен, который первым догадался включать в упаковку товара рекламные материалы. Также он проявил таланты опытного сборщика средств и члена правления сообществ, занимавшихся оказанием помощи различным академическим и связанным с искусством учреждениям. Однако ни одно из этих качеств не помогло найти решения у медиков, когда его жена Эвелин стала проявлять легкие признаки забывчивости в начале 1970-х годов.

Подстегиваемый личным опытом, мистер Стоун стал трудиться не покладая рук, чтобы улучшить ситуацию. На встрече с членами Национального института старения (НИС) в ноябре 1979 года он поднял вопросы катастрофической нехватки знаний, исследований и практической поддержки лиц, страдающих от деменции. К марту 1980 года НИС смог направить 13 миллионов долларов на исследования, посвященные болезни Альцгеймера. В апреле 1980 года мистер Стоун сумел организовать членов семей, исследователей, клиницистов и средний медицинский персонал в массовое добровольное движение под названием Союз болезни Альцгеймера и связанных с нею расстройств. Умелая рекламная кампания успешно привлекла к проблемам болезни Альцгеймера внимание общества. И хотя официальное название не менялось, движение известно до сих пор как Союз Альцгеймера. Помимо несомненной пользы, приносимой его деятельностью, Союз отчасти виноват в том, что в обществе любую деменцию стали ошибочно считать болезнью Альцгеймера.

Новое – хорошо забытое старое

Сосудистая деменция – чрезвычайно важная деталь общей картины. Задолго до того, как болезнь Альцгеймера стала широко известна, большинство врачей и широкая публика уже знали об опасности «затвердевания артерий», или атеросклероза. Утолщение стенок и утрата эластичности артерий происходит повсюду, в том числе и в головном мозге, в его подкорковой зоне. Из-за атеросклероза сужается просвет кровеносных сосудов, отчего снижается или полностью прекращается ток крови, несущей кислород тканям головного мозга. Усугубленное атеросклерозом, сужение сосудов происходит из-за нарастания холестериновых бляшек: оба эти процесса получили название «нарушение мозгового кровообращения» (НМК). Понижение притока крови, вызванное НМК, не позволяет клеткам мозга получать достаточное количество кислорода (это состояние называется ишемией), и в результате клетки повреждаются и гибнут. Эти изменения приводят к когнитивным нарушениям, часто заканчивающимся сосудистой деменцией.

Воздействие, которое оказывает на головной мозг НМК, впервые было описано в 1894 году доктором Людвигом Бинсвангером, психиатром из Швейцарии. Он описывал «множественные атероматозы в артериях», обнаруженные в белом веществе головного мозга. И, чтобы сделать историю еще более увлекательной, не кто иной, как доктор Альцгеймер предложил в 1902 году называть этот тип старческого слабоумия «болезнью Бинсвангера». Он также отметил, что нашел «атеросклеротические изменения» в материалах аутопсии своей знаменитой пациентки Августы Детер. Следовательно, вряд ли самого доктора Альцгеймера удивили бы те комбинации различных патологий, которые обнаруживаются в головном мозге больных в наши дни.

Реальность же состоит в том, что в широком смысле деменция провоцируется множественными состояниями и процессами, обнаруживаемыми с частотой 75–80 % от всех аутопсий у пациентов с первичным диагнозом одного из множества нейродегенеративных заболеваний. Современный уровень методов молекулярной генетики и использования биомаркеров дает возможность точнее устанавливать наложение и сходство в механизмах различных патологий. Здесь для сведения мы приводим список наиболее часто встречающихся вариантов деменции и провоцирующих их медицинских состояний.

Давайте кратко повторим

• Деменция – общий термин для обозначения тяжелой степени утраты умственных способностей вплоть до утраты личностью способности к самостоятельной жизни.

• Деменция не какая-то отдельно взятая болезнь, и ее не вызывает какой-то отдельно взятый фактор. В большинстве случаев здесь взаимодействует несколько заболеваний и состояний, различными способами понижая умственные способности пациента.

• Деменция, первично развившаяся как нейродегенеративная патология, в настоящее время не лечится. Не изобретено «волшебной таблетки» или процедуры, способной обратить вспять уже случившиеся патологические изменения.

• Раннее выявление факторов риска развития деменции и раннее вмешательство в медицинские факторы и те особенности образа жизни, которые запускают или ускоряют разрушение головного мозга, могут значительно изменить траекторию утраты когнитивных функций и даже исправить причиненный вред прежде, чем он станет необратимым.

В следующих главах мы проследим, как нормальное старение нашего мозга выходит из колеи и запускает этот процесс.

Глава 2
Нормальное старение

Большинство из нас убеждены, что потеря остроты ума – неизбежный результат старения, что это ожидаемый и естественный процесс, как у атлета, теряющего «полшага» в скорости или «несколько миль в час в силе броска», и научное и общественное мнение продолжает считать, что мы все хуже соображаем и запоминаем по мере того, как стареем. Мы видим это в отчетах по результатам компьютерной томографии (КТ) головного мозга или по сканограммам магнитно-ядерного резонанса (МРТ). Неврологи часто отмечают сокращение размеров тканей головного мозга, но тут же классифицируют его как «нормальное возрастное». Точно так же действуют и нейропсихологи, сравнивая умственные способности у людей одного возраста. Они могут понизиться у человека в сравнении с его показателями 10–15-летней давности. Но когда их сравнивают со средней цифрой, определенной для его ровесников, они могут ей соответствовать. Однако остается вопрос: можно ли такой показатель считать здоровым или хотя бы в пределах нормы?

Термин «нормальный» в науке, и особенно в области уровня интеллекта в том или ином возрасте, определяет среднее, или типичное значение. То есть нормой обычно называют среднюю статистическую величину от большой выборки, от сотен до тысяч представителей популяции, чьи показатели, как предполагается, представляют всех остальных. В их число входят представители всех возрастов, обоих полов, рас, уровней образования, занятости и географических районов проживания. Этих лиц обследовали во время скрининговых исследований, а их показатели объединили в общей базе. С определением средней статистической величины и с учетом того, на каком числе выборки была получена эта средняя «норма», она используется нейропсихологами для постановки клинических диагнозов. Клиент приходит на осмотр, и его данные сравниваются с теми же стандартами. Затем врач интерпретирует эти сравнения и решает, сохранны ли умственные способности обследуемого или нет, и, если да, то в какой степени они нарушены и в каких областях. По этим данным, в совокупности с личным и семейным анамнезом и результатами анализов, ставится диагноз, назначается лечение и определяются ответы на ряд других вопросов.

По сути даже краткого знакомства с современными показателями нормы достаточно, чтобы прийти к выводу, что с возрастом человек медленнее перерабатывает информацию, менее внимателен, более забывчив в отношении новых сведений и менее способен решать проблемы. Остается лишь принять бесспорность утверждения о «возрастном понижении умственных способностей» как о норме.

Мы решили присмотреться к этому феномену внимательнее: как именно влияет наш возраст на четыре основных функциональных зоны головного мозга, отвечающие за внимание, планирование и «принятие решений», скорость обработки информации и память. Мы изучили доступные в открытых источниках показатели нормы для различных возрастных групп от 25 до 70 лет, используя 15 стандартных нейропсихологических тестов, показавших самые достоверные результаты при оценке умственной деятельности. Эта информация сведена в таблице 1.1, она получена по результатам индивидуальных опросников.

Обратите внимание, как падают кривые по мере увеличения возраста. В сравнении с нашими умственными способностями на исходе третьего десятка различные когнитивные функции понижаются не более чем на 20 % (внимание) и 45 % (память) на протяжении последующих 50 лет. Показатели одних функций понижаются более плавно, других – более резко, но среднее число для любого использованного нами теста было обязательно выше в 25 лет, чем в 75.

Таблица 1.1. Стандартные тесты на проверку умственных способностей

Чтобы сделать тест более универсальным, мы комбинировали все четыре зоны в общий показатель интеллекта и проверили баллы у каждого опрошенного по шкале для взрослых. Как вы видите на рис. 2.2, вывод получился один и тот же: «нормальные» показатели понижаются с возрастом. Любой человек теряет со временем остроту ума.

Это подвело нас к вопросу, что же тогда мы считаем отклонением от нормы. Ненормальность определяется как выход показателей за те границы, которые определены как ожидаемые, с учетом статистической погрешности. В большинстве случаев деменции пациент демонстрирует отклонения, выходящие за границы нормы, в начале среднего возраста. Часто эти изменения субъективно ощущаются пациентом до 50 лет и более объективно проявляются после 50 лет. Используя предыдущий график как точку сравнения, мы можем продемонстрировать это отклонение на рис. 2.3.

Рис. 2.1.Показатели «нормы» (1) для внимания, планирования и принятия решений, скорости обработки информации и памяти

Рис. 2.2.Общая утрата когнитивных функций в возрасте от 25 до 70 лет

Рис. 2.3.Понижение когнитивных функций, обнаруженное на стадии умеренного когнитивного расстройства (УКР) и деменции в сравнении с нормальным старением

Когда такой выход за границы нормы наблюдается впервые, это говорит об умеренном когнитивном расстройстве (УКР). Проблемы с мышлением к этому моменту минимальные и практически не заметны для большинства окружающих.

Вот как это было в случае с Лавинией. В 55 лет она работала руководителем отдела рекламаций в страховой компании. Она не меняла место работы в течение 25 лет и прошла путь от младшего клерка, приемщицы и старшей приемщицы. Теперь она руководила другими и принимала решение о том, будет ли выплачено клиенту возмещение в случае претензии. И хотя первое время с принятием решений не возникало никаких трудностей, в последнее время она стала замечать за собой нерешительность и склонность отвлекаться от работы. Подчиненной она велела стараться не звонить ей по телефону, а писать на почту, потому что часто забывала, о чем шла речь в телефонном разговоре, и должна была подумать, прежде чем принять решение. Она стала составлять списки с напоминаниями даже для тех операций, которые были отработаны годами. Любое изменение в компьютерной системе ввергало ее в ужас. Как показало обследование в нашем кабинете, она обрабатывала информацию медленнее ожидаемого, демонстрировала более «плоскую» кривую обучаемости и с большими трудностями запоминала свежую информацию. Но, как и другие люди с УКР, она по-прежнему справлялась с рутинными задачами. Она хорошо водила машину, пользовалась кредиткой, делала покупки онлайн и готовила. Правда, она испытывала легкую тревожность, обычную для лиц с УКР, которые знают, что что-то не так, но не знают, что делать.

На стадии УКР многие пациенты уже начинают сталкиваться с проблемами. Мы считаем УКР своего рода тревожным звонком. Мы также радуемся, если клиенты являются к нам на этой стадии, потому что, как правило, их потеря когнитивной функции еще не достигла необратимой степени. Тем не менее это сигнал тревоги: пора принимать меры. Исследования показывают, что УКР утраивает риск последующей деменции, и у 50 % лиц с УКР в течение следующих трех лет разовьется деменция, если ничего не предпринимать. Наша цель – стабилизировать потери и найти способ удержать пациента в числе тех 50 %, что остаются стабильными или даже демонстрируют улучшение.

Первый шаг на этом пути – более подробные обследования.

Физические и биологические маркеры старения мозга

Биомаркеры и современные визуальные техники позволяют увидеть ряд ранних изменений в строении тканей мозга, грозящих деменцией в будущем. Больше нам нет необходимости ждать, пока пациент скончается, чтобы увидеть тончайшие изменения в межклеточных связях в материале аутопсии. Мы может измерить активность нейронных сетей методом функционального магнитно-ядерного резонанса (фМРТ), а размеры и плотность бета-амилоидных бляшек определить с помощью специальных маркеров на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Самые последние открытия позволяют измерить содержание амилоидов и тау-белков в крови задолго до появления симптомов у пациента. Эти различные техники могут сказать нам о том, что снижение умственных способностей, принимавшееся за «нормальное старение», на самом деле – результат патологии. Однако, поскольку некоторые из этих изменений в тканях мозга свойственны болезни Альцгеймера, они не совпадают с актуальным риском последующей деменции и предполагают более богатый набор причин, куда входят сосудистые и другие патологии. Чтобы разобраться с сосудистыми проблемами, мы изучаем сканограммы МРТ, на которых можно обнаружить зоны поражения в белом веществе, или подкорковой зоне головного мозга.

Возможно, при чтении результатов МРТ вы слышали об изменениях в белом веществе. Термин «белое вещество» возник из-за внешнего вида массы клеток в подкорковой зоне (расположенной под корой больших полушарий головного мозга). Они отличаются особенно длинными ответвлениями, или отростками под названием «аксоны», покрытыми бесцветной миелиновой оболочкой. Миелин состоит из белков и фосфолипидов и служит своего рода изоляционным слоем на электрическом проводе. Благодаря миелину аксоны могу обмениваться импульсами с исключительной скоростью, в 60 раз быстрее, чем клетки на внешних слоях коры (с более короткими аксонами и без миелина). Эти короткие аксоны кажутся серыми (и потому получили название «серого вещества»). Иногда на сканограммах МРТ подкорковое белое вещество словно «светится». Такая повышенная яркость появляется в результате повреждения и гибели клеток мозга, чаще всего по причине болезней сосудов. Когда кровь не имеет доступа в самые узкие концевые отделы сосудов, так называемые капилляры, белое вещество головного мозга испытывает кислородное голодание (так как с кровью не получает кислород) и погибает.

К тому моменту, когда такие ярко-белые зоны становятся различимы на МРТ, проходит уже много лет постепенного разрушения сосудов и клеток. Обычно оно начинается в относительно юном возрасте, задолго до того, как будут замечены первые проблемы, и на МРТ отмечается примерно у половины пациентов старше 40 лет. В случае наследственной болезни Альцгеймера изменения в белом веществе начинаются еще раньше, в среднем – примерно на шесть лет, и возникают прежде ухудшения памяти и прочих внешних симптомов.

Пересмотр нормы когнитивного старения

Это не очень-то радует, не так ли? Когнитивные тесты с возрастом становятся хуже, размеры головного мозга сокращаются, белое вещество разрушается, а амилоиды и тау-белки накапливаются. То есть после того, как нам исполнилось 20 лет, этот процесс постепенно ускоряется, так что после 50 нормальный человек испытывает физические изменения, лишающие его мыслительных способностей.

Но давайте предположим, что нормальное когнитивное старение – никакая не норма. Вспомним о том, что, когда все стандартные тесты находятся в пределах «нормы», эти показатели были получены из общей популяции. То есть выборки с великим множеством разных людей. Людей с базовыми медицинскими проблемами; людей с недиагностированными сотрясениями мозга при занятиях спортом; людей с особой наследственностью и, возможно, переживших жестокое обращение в детстве; людей, чьи матери курили во время беременности или не принимали пренатальные курсы витаминов. Одни из этих людей могут быть в хорошей форме, другие – нет. Мы понимаем, что некоторые исследователи, проводящие опросы, сознательно выделяют в особую группу или вообще предпочитают не включать в процесс кандидатов с такими неврологическими проблемами, как инсульт, опухоли головного мозга или диагностированная деменция. Они исключают кандидатов с умственной отсталостью и вероятностью общих психиатрических расстройств. Однако стандартный тест, определяющий границы нормы, не учитывает такие факторы риска, как курение, ожирение, количество потребляемого алкоголя или прием бензодиазепинов. Эти опросы не содержат соответствующих пунктов и не группируют участников по таким медицинским проблемам, как гипертония, диабет, высокий холестерин или апноэ сна. Ни одна из этих норм не рассматривает незначительные нарушения слуха или зрения, действие антихолинергических препаратов, текущий уровень когнитивной активности или эмоциональные факторы депрессии и тревоги.

И все же, как вы увидите в следующих главах, все эти медицинские и бытовые факторы играют свою роль в том, как работает наш головной мозг и насколько успешно мы думаем. Эти факторы, каждый в отдельности и в различных комбинациях, влияют на риск последующей деменции. И в результате наши современные границы «нормы» отражают способности типичных, или «нормальных», но вовсе не обязательно оптимально здоровых респондентов. А поскольку с возрастом число медицинских проблем увеличивается, а кумулятивный эффект от нездорового образа жизни делается все более явным, что же удивительного в том, что и наши умственные способности понижаются?

Будущее нормального когнитивного старения

Итак, как мы распорядимся этой информацией? Мы отбросим современные методы тестирования и положимся на физические биомаркеры. Но это не будут изменения общего объема головного мозга или сокращения каких-то отдельных его участков, достоверно предвещающие деменцию. Напротив, у множества умерших людей аутопсия показывает наличие бета-амилоидных бляшек, телец Леви, нейрофибриллярных клубков и изменения в белом веществе, даже если они до последнего дня сохраняли остроту ума и ясность мышления. Членами группы «Инициатива по нейровизуализации болезни Альцгеймера» (ADNI) были предприняты исследования с использованием новых биомаркеров. Однако их усилия были в основном направлены на определение нейровизуальных маркеров, а не на факторы образа жизни и медицинские проблемы, что для нас крайне важно.

Иной подход предполагал проведение более широкого обследования уровня умственной активности, когда тысячи взрослых участников прошли специально разработанные тесты и подробное обследование состояния здоровья и образа жизни. Это дорогостоящее и долговременное исследование существенно расширило модель, использованную при Фрамингемском центре исследований сердца, когда у тысяч жителей восточного Массачусетса сравнивали состояние их сердечной функции и общего уровня здоровья с когнитивной функцией. Данные такого исследования были очень важны, но не изменили показатели наших прежних тестов.

Третий вариант предполагал определение супер-здоровых кандидатов. Мы могли определить норму по показателям участников, отобранных по признакам здоровой наследственности, хорошего физического состояния, высокого уровня образования, высокой когнитивной активности и здорового образа жизни. Это позволило бы нам получить верный ответ на то, что происходит с нашим мозгом и умственными способностями по мере старения. Но и в этом случае мы бы обнаружили чрезвычайно высокую долю людей с теми или иными когнитивными расстройствами, даже если они вели вполне самостоятельную активную жизнь. Даже если позабыть о проблеме поиска достаточного количества таких суперздоровых личностей, мы так и не приблизились бы к ответу на вопрос, как же помочь подавляющему большинству остальных, не настолько совершенных людей.

Мы решили, что придется продолжать использовать в клинике стандартные когнитивные тесты, но учитывать при этом, что сравнение пациентов с установленными нормами может оказаться неверным для тех, у кого когнитивные проблемы проявились раньше обычного. Более того, считавшиеся сначала сохранными пациенты могли уже иметь какие-то слабые расстройства. Мы можем заверить их, что их показатели соответствуют нормам для их возраста и образа жизни, но все же они не такие хорошие, как могли бы быть.

Мы были уверены в том, что не должны принимать возрастное снижение умственных способностей как неизбежное явление. Напротив, нам следует предпринимать все возможное для того, чтобы контролировать наши личные факторы, приводящие к когнитивным расстройствам. И определенно это достижимая цель. На данное время 40 % лиц старше 95 лет и 25 % старше 100 демонстрируют абсолютную ясность рассудка. И мы не считаем это случайностью или удачей. Коль скоро у нас есть надежда тоже дожить до такого возраста и оказаться в группе с сохранным разумом, мы выступаем за более активное отношение, которое предполагает определение и контроль медицинских проблем и образа жизни в пользу умственного долголетия. Мы считаем такой подход нашим лучшим шансом продолжать на склоне лет думать и запоминать так же хорошо, как мы делали это в молодости.

Не будет ли это наивным оптимизмом? Вы сами сможете судить, прочитав книгу. Но вспомните греческий миф. Когда Пандора открыла шкатулку, оставленную ей на хранение, она выпустила в мир много зла, в том числе болезни и смерть. А когда попыталась ее закрыть, там осталась лишь одна вещь. И это была надежда.

В следующей части мы приводим современные модели возникновения риска деменции и факторы, прямо и косвенно влияющие на степень риска, а также способы ее понизить. Это не единственная модель, существующая на данное время, но, по нашему мнению, она обязательно даст вам ориентиры для понимания накопленных учеными данных. В эту модель не входят все известные сейчас идеи – мы отобрали лишь те, что кажутся нам здравыми и подкреплены научными доказательствами.

Часть II
Модель риска деменции
Риск деменции

Глава 3
Наследственность и первые годы жизни

С самого начала, с момента, когда отцовский сперматозоид проник в яйцеклетку вашей матери, вы стали генетически уникальным организмом. И хотя здесь нет речи о контроле (в конце концов, не могли же вы выбирать себе родителей), момент зачатия в большой степени определяет, кем вы станете. Этот момент определяет ваш пол при рождении, группу крови, цвет кожи, глаз и волос и черты лица. Тогда же закладываются гены, определяющие предрасположенность к ряду заболеваний и даже к некоторым особенностям поведения, способным впоследствии повлиять на риск деменции.

Знакомство с генетическими факторами начинается с того факта, что в каждой из приблизительно 30 триллионов клеток организма содержатся хромосомы – нитевидные белки, хранящие генетический код, который делает вас уникальным. Эти хромосомы состоят из ДНК, или дезоксирибонуклеиновой кислоты. Часто ДНК называют «строительными кирпичиками жизни». Чтобы вырабатывать все белки, из которых состоит наш организм, достаточно использовать последовательности всего из четырех химических соединений. Удивительно также то, что, несмотря на уникальность каждого из нас, согласно данным генетики, на самом деле мы имеем примерно 99,9 % общей генетической информации. А на генетические вариации, полученные по наследству и делающие нас уникальными, приходится всего лишь 0,1 %. Но даже эта десятая доля процента оказывается весьма важной.

Нам уже известно, что даже единственное изменение в гене может вызвать болезнь. Это относительно недавнее открытие значительно расширило возможности для лечебного и даже полностью исцеляющего воздействия. Однако не все так просто. Мы также знаем, что гены взаимодействуют между собой и что наши ДНК и хромосомы могут меняться на протяжении жизни в ответ на влияние окружающей среды, социально-экономических факторов, пищевых привычек, уровня стресса, физических и эмоциональных травм и образования. Эти эффекты начинают свою работу еще до рождения и продолжаются на протяжении всей жизни. Точный механизм этих сложнейших взаимодействий и перестановок еще только ждет своих исследователей, однако геномика – более точное наименование этой области науки – развивается с невиданной скоростью. Добытые ею сведения жизненно важны для «прецизионной медицины» – умения составить новое или подогнать уже имеющееся лечебное средство для каждого отдельно взятого индивидуума.

Хотя прецизионная медицина набирает популярность в лечении различного рода злокачественных опухолей, накопленные нами знания пока недостаточны для применения этой методики против какой-либо из форм деменции.

Чтобы понять, как проявляются эти генетические вариации, советуем вспомнить, что каждый из нас имеет по две аллели, или копии, каждого гена, по одной от каждого из родителей. И у каждого из нас имеется 23 хромосомы с номерами от 1 до 22, тогда как последняя пара, X и Y, определяет пол человека. У женщин имеется две Х-хромосомы, у мужчин – одна Х и одна Y. Как подтверждает большое количество исследований, пол влияет на риск деменции: два самых значительных фактора повышения этого риска – пожилой возраст и женский пол.

Женщины составляют две трети больных с диагностированной деменцией, по данным здравоохранения Соединенных Штатов и Европы. Если первоначально это объясняли большей продолжительностью жизни, сейчас стало известно, что на изменения в головном мозге, повышающие риск деменции, влияет также и женский гормональный статус, особенно дефицит эстрогена. Он понижает способность перерабатывать глюкозу, повышает накопление бета-амилоидных белков и повышает потери клеток мозга в тех зонах, где клетки особенно богаты рецепторами к эстрогенам. Это могут быть и те зоны, которые вовлекаются в развитие деменции, например гиппокамп и лобная кора. Исследования также показали, что факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний коррелируют с повышенным риском деменции и что эстроген влияет на давление крови. У женщин в пременопаузе с высоким уровнем эстрогена отмечается более низкое давление, чем у мужчин того же возраста, благодаря расширению кровеносных сосудов, понижающему давление. У женщин среднего возраста, независимо от расовых особенностей, пониженное кровяное давление наблюдается чаще (и ниже риск сердечно-сосудистых заболеваний). Но после менопаузы (в настоящее время это средний возраст – 51,4 года) у женщин давление становится выше, чем у мужчин, что перемещает первых в группу риска.

Также женщины в два раза чаще страдают от депрессии, создавая второй, независимый от остальных фактор риска развития болезни коронарных артерий. И депрессия, и сердечно-сосудистые заболевания тесно коррелируют в повышении частоты заболеваемости разного рода деменцией, и этот риск не зависит от происхождения и других медицинских состояний. Это лишь несколько примеров того, как особенности генетического набора, полученные при зачатии и не поддающиеся контролю, могут иметь далеко идущие последствия для мозга как в отношении прямой доступности поступающих в него гормонов, так и в предрасположенности к другим заболеваниям, способным опосредованно разрушить его структуры.

Также нам известны некоторые специфические наборы генов, повышающие риск болезни Альцгеймера. Наиболее изучен аполипопротеин-Е (АРОЕ) – ген на хромосоме 19, участвующий в метаболизме жиров и связанный с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Он имеет несколько вариантов строения: Ε, или эпсилон, 2, 3 и 4. По отношению к деменции АРОЕ4 повышает риск (до 91 %) развития болезни Альцгеймера. Если вы унаследовали две аллели АРОЕ4, по одной от каждого из биологических родителей, у вас не только повышается риск, но и средний возраст появления симптомов понижается с 84 до 68 лет. По счастью, «двойной удар» встречается не более чем у 2–3 % популяции и несколько компенсируется редкими, но удачными случаями, когда имеется аллель АРОЕ2, понижающая общий риск на 20 %. Чаще всего отмечаются одна или две копии АРОЕ3, никак не влияющие на риск.

АллельАРОЕ4 также повышает нашу уязвимость перед деменцией менее прямыми, но вполне объяснимыми путями. Эта аллель увеличивает риск нарушений дыхания во сне, в частности апноэ сна, давно определенного как причина когнитивных расстройств, наряду с расстройствами психики. Кстати, женщины в постменопаузе, несущие эту аллель, имели в пять раз больший риск когнитивных нарушений на фоне обструктивного апноэ сна (ОАС).

Генетические механизмы деменции затрагивают на толькоАРОЕ. Ген MTHFR создает генетическую программу для энзима, участвующего в метаболизме и использовании фолиевой кислоты (витамин В₉) и кобаламина (витамин В₁₂). Эти витамины группы В очень важны для выработки АТФ⁴, энергетически насыщенной молекулы, необходимой всем клеткам для нормальной жизни. Изменение одного-единственного элемента в гене MTHFR лишает организм способности использовать фолиевую кислоту и В₁₂, в каких бы количествах вы ни потребляли бобы, горох и зеленые овощи. А без необходимого количества витаминов В ваш мозг попросту откажется работать.

Другие мутации, такие какАРР, предшественники амилоидного белка гены пресенилин 1 (PSEN1) пресенилин 2 (PSEN2), влияющие на выработку бета-амилоидов, связаны с доминантно наследуемой формой рано проявляющейся болезни Альцгеймера. В этом раннем варианте болезни пациент начинает отмечать симптомы уже после 30 или 40 лет. Но даже и тогда около 90 % случаев болезни Альцгеймера и большинство других типов деменции являются тем, что мы называем «спорадическими», что означает комбинацию наследственных и внешних факторов риска, до их пор остающихся непонятными, но вызывающими болезнь.

За границами генетики

В совокупности с генетическим кодом, заложенным в момент зачатия, следует учитывать также события и условия, имевшие место в пренатальный период и первые годы жизни и оказавшие влияние на умственные способности в дальнейшей жизни.

Хорошо ли питалась ваша родительница, употребляла ли алкоголь, курила ли, принимала ли таблетки для собственного удовольствия или по назначению врача, пока вы росли у нее в утробе, – любой фактор может сыграть важную роль в определении риска деменции. Например, избыточная масса тела матери во время зачатия может стать для вас тем самым роковым толчком. Исследования показали, что высокий индекс массы тела у матери перед зачатием коррелирует с пониженными когнитивными показателями ребенка в начальной школе, независимо от других внутриутробных или социальных факторов. Если принять, что низкие результаты когнитивных тестов в раннем возрасте повышают риск смертности до 76 лет, последствия материнского ожирения становятся понятными всем, кто собирается заводить детей. Курение, алкогольная зависимость, употребление запрещенных веществ и некоторые назначаемые врачами препараты также влияют на уровень достижений детей пациентов и создают повышенный риск деменции в их последующей жизни.

Опыт первых лет жизни также взаимодействует с нашими генами, сказываясь на когнитивном уровне детей и их способностях во взрослой жизни. Помните нити ДНК? На их концах находятся особые структуры, называемые теломерами. Подобно пластиковым наконечникам на концах шнурков, они предохраняют хромосомы от расплетания и потери генного материала при каждой репликации клетки на протяжении жизни. В зависимости от типа клетки в нашем организме теломеры выдерживают от 50 до 100 репликаций. Как только они теряются, процесс дупликации ДНК нарушается. Мы уже знаем, что дети, подвергшиеся жестокому обращению в первые годы жизни – физическому, эмоциональному или сексуальному насилию, небрежному отношению или хронической бедности, – имеют укороченные теломеры и относительно низкие когнитивные показатели в раннем детстве. Укороченные теломеры оказываются связаны с ранним проявлением умственной отсталости вкупе с повышенным риском иммунологических расстройств, злокачественных образований и ранней смертности.

Хорошая новость состоит в том, что высокие когнитивные способности в раннем возрасте демонстрируют противоположные перспективы, а именно более высокие когнитивные показатели, более позднее наступление возрастного снижения умственных способностей и меньшее число нейропатологических признаков на вскрытии. Читая эти строки, вполне вероятно, вы невольно перебираете детские воспоминания, стараясь понять, какими могли быть ваши показатели и что из этого следует. Будьте уверены, что некоторые из этих факторов все еще можно изменить, но также обратите внимание: если вы еще находитесь в детородном возрасте или занимаетесь воспитанием детей, вся эта информация может помочь вам создать лучшее будущее для вашего ребенка.

Факторы из детского и подросткового возраста

Мы явно недооценим ситуацию, если просто скажем, что между наследственностью и всем, что происходит в нашей жизни, существует сложная связь. Давайте для начала попробуем отследить первые 20 лет.

В детском и подростковом возрасте наиболее высок риск черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Это, как правило, неожиданное, случайное событие, и оно наиболее вероятно в случае жестокого обращения в детстве. В подростковом возрасте появляются такие причины, как рискованное поведение, занятия спортом и обычный несчастный случай. Исследования показали, что дети с аллельюАРОЕ4, к тому же пережившие ЧМТ средней или более серьезной степени тяжести, имеют значительно более высокий риск осложнений по сравнению с теми, у кого была только эта аллель или только ЧМТ, без наследственности. Механизмы нарушения очень сложные и могут возникать из-за оксидативного стресса с последующим каскадным выбросом мессенджеров, провоцирующих гибель и ослабление процессов восстановления клеток – все это затрагивает аллель Е4. Тридцать лет научных исследований обнаружили, что даже единичный случай ЧМТ значительно повышает риск деменции в последующей жизни, причем он возрастает еще и, вероятно, в прямой зависимости от тяжести травмы.

Более свежие вопросы возникли в связи с ролью повторных, хотя и менее тяжелых травм мозга, характерных для контактных видов спорта. Если они случаются на протяжении всей жизни, то при неоднократном воздействии эти травмы могут спровоцировать чрезмерное высвобождение тау-белков, создавая вариант деменции, известный как хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ). Это также сложное исследование, требующее большой работы. Несмотря на убеждение, что такие повторные спортивные травмы или иные сотрясения минимальны и проходят без последствий, и вне зависимости от того, верим ли мы, что примерно 20 % пострадавших от сотрясения людей имеют особый уровень сопротивляемости, никто не возражает против того, что профилактика или сведение к минимуму числа сотрясений остается важной целью.

Наследственность также меняет наш риск деменции, повышая вероятность сопутствующих хронических медицинских состояний, таких как сахарный диабет 2-го типа (СД2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Большинство типов диабета, и особенно его ранняя стадия с предшествующей резистентностью к инсулину, имеет отчасти наследственный характер, взаимодействующий с семейными обстоятельствами или факторами образа жизни, такими как питание и физическая активность. СД2 связывают с повышением в 2–4 раза риска ССЗ. Любое из этих состояний по отдельности, диабет или ССЗ, считается фактором повышения риска всех типов деменции. Подробнее мы обсудим это в следующих главах.

Хотя наследственность, пренатальные факторы и опыт первых лет жизни и не определяют нашу судьбу, они остаются нашей основой, нашей отправной точкой. Проведенные недавно широкомасштабные исследования подтвердили, что «предпочтительный» образ жизни ассоциируется с более низким риском деменции для лиц с высокой наследственной предрасположенностью. Сведения о вашей наследственности и основном наборе хронических заболеваний у кровных родственников (особенно у ваших родителей, представителей их поколения и поколения, предшествовавшего им) могут оказаться полезными, когда вы захотите определить свои сильные и слабые стороны. Но, занимаясь этим, особенно в области оценки риска деменции, следует трезво смотреть на имеющиеся у вас возможности. Если один из ваших родителей страдал от деменции, начавшейся на исходе восьмого десятка, и у него родилось четверо детей, пребывающих в здравом уме, скорее всего, ваш риск не выше, чем у кого-либо. В таком случае нет смысла проходить тест на набор генов, ассоциированный с наследственной формой деменции. Поскольку мы все равно не располагаем пока какой-то особой модификацией лечения специально для наследственной нейродегенеративной деменции, ваш профилактический план останется прежним. Вы продолжите делать все, чтобы повысить свои шансы сохранить здоровье. Возможно, вам понадобится генетический тест для уточнения рисков появления у вас в будущем этого заболевания.

Наши гены – наша отправная точка. По большей части они не предсказывают неизбежные грядущие несчастья. Но, понимая свою наследственность и плюсы и минусы первых лет жизни, мы лучше сумеем спланировать необходимые шаги для сохранения ясного рассудка в будущем.

Глава 4
Заболевания во взрослом возрасте, увеличивающие риск деменции

К тому времени, как мы достигаем 30–40-летнего возраста, первичные негативные эффекты от нашей наследственности, пренатальных факторов и первых лет жизни, ограниченного образования и рискованного поведения часто приводят к сосудистым и метаболическим заболеваниям. Опубликованные в «Ланцете» в 2020 году результаты обширного исследования Международной комиссии по профилактике, лечению и уходу за больными деменцией определили для 40 % случаев деменции 12 факторов риска, поддающихся профилактике. Три из них – гипертония, диабет и ожирение – тесно связаны между собой, и каждый из них, как по отдельности, так и вместе, напрямую влияет на сердечно-сосудистую систему. Фактически любой из факторов запускает каскад внутриклеточных повреждений, которые постепенно проводят к нарушению строения тканей мозга в более позднем возрасте. Один из наиболее очевидных эффектов – недостаточный кровоток в сосудах головного мозга.

Заболевания сосудов головного мозга

Систему кровоснабжения головного мозга внешне можно сравнить с деревом: с крупными артериями у основания, которые ветвятся и делаются все мельче и тоньше по мере проникновения в глубокие ткани мозга. Постепенно капилляры, составляющие эту сеть общей длиной 400 миль, становятся настолько узкими, что через них может пройти лишь одна клетка крови, чтобы добраться до клетки мозга. Каждая из таких клеток крови несет запас кислорода и питательных веществ, жизненно необходимых для клеток мозга.

Многие исследования подтверждают, что понижение кровоснабжения тканей мозга отмечается уже на ранних стадиях деменции, задолго до того, как появляются затруднения с прохождением тестов или клиницист обнаруживает уменьшение объема тканей головного мозга на МРТ. А когда кровоснабжение какой-то области мозга снижается до критической точки, может случиться острое нарушение мозгового кровообращения, или инсульт. Даже если это состояние длится менее 24 часов и его определяют как транзиторную церебральную ишемическую атаку, последствия бывают очень серьезные. Инсульт требует немедленного медицинского вмешательства и часто заканчивается смертельным исходом или параличом. Но даже у тех, кому удалось выжить, примерно в одной трети случаев начинается деменция в течение трех месяцев после инсульта. Более обширные исследования говорят о том, что деменция развивается в восемь-девять раз чаще у лиц, перенесших инсульт, чем у тех, у кого его не было. Гипертония, повышенный уровень холестерина в крови, ожирение и диабет – вот лишь немногие медицинские факторы, повышающие риск инсульта, и все они поддаются изменениям.

Другие заболевания сердечно-сосудистой системы также ухудшают кровоснабжение и отрицательно сказываются на поступлении в мозг кислорода и питательных веществ. Если у сердца понижена сократительная способность и начинается застой крови, оно не в состоянии эффективно проталкивать кровь по сосудам, развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Обнаруженная в среднем у 2 % лиц в возрасте 40–59 лет и у 5 % старше 60, ХСН уменьшает приток крови к головному мозгу (недостаточная перфузия) и постепенно приводит к деменции у четверти пациентов, выписанных из больницы с этим диагнозом.

Гипертония, или повышенное давление крови, повышает риск и для инсульта, и для ХСН. Гипертония сама по себе давно уже ассоциируется с деменцией. Получившая титул «тихого убийцы» от Американской кардиологической ассоциации, гипертония является практически бессимптомным состоянием для большинства людей. Хотя кому-то бессимптомность может показаться удобной, она часто может ошибочно уверить вас в том, что у вас нет проблем – тогда как на самом деле все обстоит иначе. Как известно, давление крови измеряется с помощью специальной манжеты – сфигмоманометра. Понятие о том, какое давление может считаться «хорошим», изменялось на протяжении последних 50 лет. Самые последние рекомендации Национального института США по проблемам старения и Американской кардиологической ассоциации установили значения 120 миллиметров ртутного столба систолического и 80 миллиметров ртутного столба диастолического (120/80) давления для взрослых всех возрастов. Хорошая новость в том, что результаты обширных достоверных мета-анализов, опубликованные в 2020 году, показали, что лечение антигипертензивными средствами (понижающими давление) в значительной степени понижает риск появления симптомов деменции и когнитивных расстройств на протяжении последующих четырех лет.

Сахарный диабет 2-го типа

Накоплен большой массив доказательств того, что сахарный диабет 2-го типа (СД2) в значительной степени повышает вероятность деменции. Исследование 2016 года, проведенное на 1,5 миллиона человек, показало, что риск деменции на 55 % выше у лиц с СД2 – наиболее распространенным типом диабета. Эта форма диабета обнаружена примерно у 9 % общей популяции, то есть у 460 миллионов человек в возрасте от 20 до 79 лет. Частота заболевания повышается с возрастом, до 18 % для лиц старше 65 лет. СД2 зависит от сложного сочетания многих генов и их взаимодействия с образом жизни и окружающей средой.

На самых ранних стадиях СД2 проявляется как резистентность к инсулину. Инсулин – это гормон, с помощью которого организм перемещает сахар (глюкозу) из крови в клетки, особенно в клетки головного мозга, где он используется для образования энергетически насыщенной АТФ. Когда организм не умеет правильно использовать инсулин, чтобы переносить глюкозу в клетки, глюкоза начинает накапливаться вне клеток. Это вызывает повреждения и разрушение нервов, кровеносных сосудов и органов по всему телу. Исследования показывают, что гипергликемия, или высокий уровень глюкозы в крови, приводит к инфаркту миокарда и усугубляет другие заболевания сердца. Также она может стать причиной нарушений мозгового кровообращения и инсультов, о которых говорилось выше. Гипергликемия чревата нейропатией (повреждением нервных клеток), нефропатией (хронической болезнью почек) и ретинопатией (необратимые нарушения в сетчатке, вплоть до слепоты). Итак, гипергликемия является отправной точкой для целого букета серьезных медицинских проблем.

Резистентность к инсулину – сложное состояние. Оно отражает взаимоотношения между нашими генами, внутриутробное воздействие высокого уровня глюкозы в крови у матери и программирования обмена энергии на ранних этапах жизни. Все эти факторы связаны между собой и усиливаются в том случае, если к ним прибавляется избыточная масса тела и/или малоподвижный образ жизни.

СД2 наиболее часто отмечается у лиц среднего возраста и старше, хотя все больше поражает и детей, и подростков. Возможно, его корни можно отследить в периоде беременности. Если у женщины отмечается гестационный диабет (ГД), у нее в два раза повышается вероятность заболеть СД2 в последующие 5–10 лет. И это касается не только ее здоровья. Дети, родившиеся у матерей с ГД, с большей вероятностью будут страдать от ожирения и в два раза чаще подвержены СД2 к 22 годам. Итак, влияние диабета начинается с самого раннего периода и простирается на всю оставшуюся жизнь.

Как узнать, есть ли у вас диабет? Для этого необходим анализ крови. Есть два основных варианта: значение уровня сахара в крови натощак и значение HbA1c (значение уровня гликированного гемоглобина). Второй вариант покажет врачу средний уровень сахара в крови за последние 90 дней – тот период, за который происходит полное обновление красных клеток крови. Для него границей нормы является значение 5,7 %; 5,7–6,4 % указывают на резистентность к инсулину, часто известную как «преддиабет». Если же значение оказалось 6,5 % и выше, ставится диагноз «диабет». Исследование, опубликованное в 2013 году, рассматривало связь между уровнем глюкозы в крови и появлением деменции у 2000 участников на протяжении 5 лет. Результаты оказались неожиданными. Даже у лиц с нормальным уровнем глюкозы более высокая концентрация приводит к повышению риска деменции. Давайте уточним: эта связь была найдена у лиц, еще не считавшихся диабетиками. Но если бы вы оказались в группе преддиабета, ваш риск деменции вырос бы на 50 %. И так же, если бы ваш HbA1c вырос до уровня диабета, риск деменции бы удвоился.

В то время как вы не можете повлиять на определенные факторы риска диабета – наследственность, возраст или расовые особенности, – вы можете повлиять на риск его развития, изменяя свои рацион и физическую активность. Также СД2 успешно контролируется препаратами, воздействующими на резистентность к инсулину и уровень глюкозы в крови. В одном исследовании у пациентов с недавно поставленным диагнозом «диабет», принимавших пероральные средства, значительно снизился риск деменции. С этим открытием перекликается новое исследование более 170 000 диабетиков, наблюдавшихся в течение 17 лет: контроль гипергликемии и гиперинсулинемии определенно снизил риск деменции.

Поскольку и гипертония, и СД2 успешно контролируются относительно недорогими и доступными лекарствами, тем более важно всем пациентам строго выполнять назначения врача и принимать их каждый день. Учитывая всеобщую занятость и некоторую забывчивость лиц среднего возраста, болеющих гипертонией и СД2, можно попробовать воспользоваться специальными таблетницами с отделениями для лекарств на каждый прием. Для лиц с особенно сложной схемой приема лекарств в продаже есть даже автоматические устройства, которые нужно заряжать раз в месяц. Они могут давать звуковой сигнал и при необходимости отправлять вам сообщения на телефон, если вы пропускаете прием. Технологии приходят к нам на помощь.

Ожирение

Ожирение играет важную роль в здоровье сосудистой системы, как прямую, так и опосредованную. Чаще всего ожирение определяют по индексу массы тела, ИМТ – это соотношение между вашей массой тела и ростом. Это не самый совершенный показатель, поскольку он может учесть как ожирение увеличенную мышечную массу или особенно плотные кости, однако он важен для оценки вашего состояния.

«Нормальным» ИМТ считается 18,5–24,9 – это «идеальная» масса тела. ИМТ между 25 и 29,9 говорит об излишнем весе. ИМТ 30–35 – это ожирение 1-й степени, 35–40 – 2-й степени, а 40 и выше – 3-й степени, самое тяжелое.

Вы можете определить свой ИМТ с помощью онлайн-калькулятора на сайте Калькулятор индекса массы тела (ИМТ) с учетом возраста и пола – например на сайте (el-klinika.ru). Все, что для этого нужно, – знать свои рост и вес.

В США ожирение стало серьезной проблемой национального здоровья. По последним данным, ожирение той или иной степени отмечено уже у 40 % граждан. К 2030 году предполагается, что в категорию страдающих ожирением попадет уже половина населения Штатов, причем у 25 % из них будет диагностировано ожирение тяжелой степени. Прошу вас понять: это не общественное или моральное осуждение. Мы не пытаемся кого-то воспитывать или усугублять их и без того тяжелый психологический гнет. Большинство людей вовсе не радуются своему избыточному весу и по мере возможностей пытаются его избежать. Мы просто хотим поставить вас перед фактом: излишняя масса тела плохо сказывается на здоровье в целом и на умственных способностях в частности. Ожирение – один из ведущих факторов риска деменции, и оно требует особого внимания в вопросах здоровья головного мозга.

Более того, ожирение редко появляется само по себе. И когда оно усугубляется гипертонией, резистентностью к инсулину и повышением уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) или триглицеридов, такая комбинация составляет «превосходный толчок» к опасному для здоровья состоянию под названием «метаболический синдром». Оно делает и риск умереть молодым, и риск пострадать от деменции значительно выше, чем если бы вы подвергались воздействию какого-то одного из этих факторов.

Профилактика ожирения заключается в том, чтобы не давать ему развиться. Совершенно очевидно, что такое состояние не появляется за одну ночь и не становится неожиданностью для человека, до сих пор имевшего нормальный ИМТ. Если, конечно, речь не идет о каком-то особом заболевании, социально-экономических факторах, об отсутствии доступа к нормальному рациону, о расовых или культурных особенностях. Ожирение развивается из-за метаболических нарушений, выбора питания и пищевых привычек, нездоровой диеты и малоподвижного образа жизни. В результате охватившая страну эпидемия ожирения чревата в будущем эпидемией деменции.

Глава 5
Факторы образа жизни: курение, питание и физическая активность

Гипертония и ССЗ, ожирение, резистентность к инсулину и СД2, высокое содержание ЛПНП и триглицеридов не появляются сами по себе. За всеми этими ускорителями риска деменции стоят факторы нашего образа жизни: курение, неправильный рацион и недостаток физической активности – и все они создают или усугубляют медицинские проблемы.

Курение

Мы давно знаем, что курить вредно. Только в США каждый год умирают от курения полмиллиона человека. Для сравнения: столько же людей погибает от ВИЧ, наркомании, алкоголизма, дорожно-транспортных происшествий и пожароввместе взятых. Табак в ответе за 90 % случаев рака легких и 80 % случаев ХОБЛ, тоже опасного для жизни состояния. Также следует осознавать, что из-за никотина и монооксида углерода, содержащихся в табачном дыму, уменьшается количество кислорода, поступающего к сердцу и головному мозгу. Они разрушают выстилку кровеносных сосудов и увеличивают атеросклеротические бляшки, перекрывающие просвет сосудов и удваивающие или учетверяющие риск инфарктов и инсультов. Ситуация ухудшается еще и тем, что если курильщик страдает гипертонией, гиперхолестеринемией, нарушением толерантности к глюкозе или диабетом, возникает взаимоусиливающий эффект: табак усугубляет отрицательные эффекты этих состояний.

И конечно, как вы можете догадаться, эти проблемы не проходят бесследно для головного мозга. Курение в сочетании с другими сердечно-сосудистыми эффектами приводит к атрофии (сокращению) тканей мозга, поддающейся оценке на МРТ. В исследовании, включавшем данные МРТ у 17 000 участников, потери клеток головного мозга у курильщиков оказались значительно более заметными, чем у некурящих. А такая атрофия обязательно сказывается на умственных способностях. Иными словами, мозг курящего человека выглядит и работает «по-стариковски» по сравнению со средними показателями для его ровесников. Вывод очевиден: курение – первая из причин деменции, достоверно поддающихся устранению.

Рацион

«Как питаться для профилактики деменции?» – один из наиболее часто задаваемых нам вопросов. Темно-зеленые овощи, синие или фиолетовые фрукты, горький шоколад, рыба и курятина вместо говядины, больше клетчатки, меньше углеводов, вегетарианство, веганство, кетодиета – всего не перечислишь. Есть целые тома, посвященные питанию, нацеленному на профилактику болезни Альцгеймера. Вдобавок к советам «ешь то, не ешь это» сторонники периодического голодания твердят о том, насколько важнее того, что́ вы едите, то, когда вы едите. Они настаивают на необходимости ограничения в приеме пищи в определенные часы или дни, перемежающиеся с днями чревоугодия. И хотя вам предлагают бесконечные списки продуктов, от которых повышаются масса тела, резистентность к инсулину и кровяное давление, нет такой волшебной еды, которая гарантированно снижала бы все риски. И даже для тех продуктов, которые показали свою способность снижать уровень холестерина (например, овсяная каша), полезные эффекты весьма ограничены, и сами по себе эти продукты практически бесполезны для лиц с серьезной гиперхолестеринемией.

А ведь есть еще и пищевые добавки. В конце 1990-х годов весьма влиятельная газета напечатала статью с предположением, что растение гинкго билоба обладает профилактическим эффектом против болезни Альцгеймера благодаря антиоксидативным свойствам. Несмотря на безуспешные попытки повторить это оптимистичное открытие и на широкомасштабное исследование 2008 года, не обнаружившее никаких полезных свойств растения, оно остается чрезвычайно популярным и прибыльным средством как само по себе, так и в комбинации с другими добавками. На смену гинкго пришло «пероральное средство для профилактики деменции», широко разрекламированное телевидением. Оно было предложено компанией, заявившей, что их белковый продукт из светящихся медуз «поддерживает функции мозга, способствует остроте ума и ясности мышления». Или по крайней мере компания пыталась извлечь выгоду из этого заявления, пока в результате судебного процесса в национальном масштабе ее не обязали возместить финансовый ущерб более чем 3 миллионам покупателей и изменить рекламную стратегию. В наши дни чаще ограничиваются «рекомендациями фармацевтов» или заверениями пожилых людей, считающих, что к ним вернулась былая острота ума. Но давайте уточним: заверения – это не доказательство, и мы не советуем своим пациентам увлекаться такими средствами.

И в сети, и в аптеках нам предлагают немало продуктов для профилактики деменции, и в будущем их наверняка будет еще больше. Но не теряйте бдительности, покупатели! Посоветуйтесь сперва с врачом. Если бы существовали безрецептурная добавка или лекарство, достоверно предотвращающие деменцию, то и мы, и прочие наши коллеги назначали бы вам их сами. Мы бы узнали о них не последними. Но пока мы не имеем доказательств, и, как вы сами узнаете, деменция – слишком сложный процесс с весьма низкой вероятностью того, что какая-то одна «таблетка» разом избавит вас от проблем.

Есть недостоверные свидетельства того, что, добавляя в пищу кокосовое масло, чеснок или куркуму, вы понижаете риск деменции, а некоторые доказательства говорят в пользу изменений рациона, способных понизить кровяное давление и опосредованно повлиять на деменцию. Средиземноморская диета «для здоровья сердца» построена на основе цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей, оливкового масла, курятины, рыбы и бобовых, с отказом от соли, яиц, сахара и красного мяса. В исследовании 2015 года лица в возрасте 58–98 лет, придерживаясь такой диеты, снизили риск деменции на протяжении 4,5 года наблюдений. Точно так же анализ 10 контролируемых рандомизированных исследований различной продолжительности, ориентированных на кетогенный подход (большое количество жиров и белков и минимум углеводов), показал улучшение общих когнитивных показателей и эпизодической памяти (пересказ рассказа), хотя на результатах сказались наследственные факторы (АРОЕ4).