Multitrauma y maltrato infantil: evaluación e intervención

Catalogación en la publicación Universidad Nacional de Colombia

Barrios Acosta, Miguel Eduardo, 1962-

Multitrauma y maltrato infantil : evaluación e intervención / Miguel Eduardo Barrios Acosta. -- Primera edición. -- Bogotá : Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Medicina, 2020.

312 páginas : ilustraciones, diagramas. -- (Colección Salud pública y nutrición humana)

Incluye referencias bibliográficas e índice

ISBN 978-958-794-138-8 (rústica). -- ISBN 978-958-794-139-5 (e-book). -- ISBN 978-958-794-140-1 (impresión bajo demanda)

1. Servicios de protección infantil 2. Traumatismo múltiple -- Diagnóstico 3. Maltrato a los niños -- Prevención & control 4. Política pública 5. Adolescentes 6. Violencia en niños -- Evaluación -- Colombia I. Título II. Serie

CDD-23 362.709861 / 2020 NLM- WA320DC7

Multitrauma y maltrato infantil: evaluación e intervención

© Universidad Nacional de Colombia - Facultad de Medicina - Sede Bogotá

© Autor: Miguel Eduardo Barrios Acosta

Primera edición, mayo 2020

ISBN: 978-958-794-138-8 (rústica)

ISBN: 978-958-794-139-5 (e-book)

ISBN: 978-958-794-140-1 (impresión bajo demanda)

Hecho en Bogotá, D. C., Colombia, 2020

Todas las figuras y tablas de esta obra son propiedad de los autores salvo cuando se indique lo contrario.

Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales.

Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores y no comprometen el criterio del Centro Editorial ni de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

AGRADECIMIENTOS

A la Universidad Nacional de Colombia, la Facultad de Medicina, la Vicedecanatura de Investigaciones y Extensión y al Departamento de Pediatría por permitir mi crecimiento profesional y humano. Este libro es en gran medida fruto del trabajo realizado durante mi año sabático. Sin esa oportunidad no lo habría logrado.

A mis padres y hermanos, porque construyeron un camino por el que pude prosperar.

A Catalina, quien fue la acompañante fiel en la escritura, encuentros y desencuentros con el manuscrito.

A Jeremías, Samuel y Salomón por estar ahí.

A los niños, niñas, adolescentes y sus familias con quienes comparto la compleja labor de abordar situaciones relacionadas con el maltrato infantil e intentar ayudar como pediatra.

A todo el grupo de profesionales que también participan en la presente gesta.

A María Victoria Eusse, Carlos Montoya, Isabel Cuadros, Lucrecia Caro y Ana María Venegas por haber leído y aportado al texto.

A todos aquellas personas que se sientan identificadas en las reflexiones que se presentan.

AUTORÍA
Miguel Eduardo Barrios Acosta

Médico pediatra y Ph. D en Salud Pública. Profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Pediatra social comprometido con la niñez y adolescencia colombiana. Médico de la Universidad de Cartagena. Pediatra de la Universidad del Rosario. Especialista en Género y Políticas Públicas –FLACSO. Puericultor y líder dentro del abordaje clínico, interdisciplinario e intersectorial en el área del maltrato infantil. Miembro regular de la Ray E. Helfer Society, organización internacional que integra a los pediatras subespecialistas en la prevención, diagnóstico y tratamiento del abuso y la negligencia infantil.

SIGLAS Y ABREVIATURAS

CONTENIDO

PREFACIO

Este libro aborda el maltrato infantil (MI) desde la perspectiva de las experiencias adversas de la infancia (ACE, por su sigla en inglés) y el multitrauma en la niñez (MTN) para ofrecer una guía ilustrada, actualizada y práctica del abordaje clínico y social del mismo. Está dirigido a estudiantes de pregrado, posgrado y profesionales de las ciencias biomédicas, así como a distintos profesionales vinculados en los sistemas de protección infantil, incluidos los del sector de la justicia, específicamente en aquellos programas de detección y atención a las víctimas del MI. El libro también es de utilidad para educadores y estudiantes de pedagogía. Su realización se basa en una búsqueda y revisión detallada de la literatura científica —no sistemática— y algunos textos académicos pertinentes e incorpora la experiencia del autor y otros colegas con quienes se han compartido ideas y escenarios de prácticas.

Este texto, aunque aborda los conceptos básicos del maltrato infantil, no presenta una revisión extensa sobre las particularidades diagnósticas y terapéuticas de los distintos subtipos de este. El lector interesado en estos aspectos deberá consultar la bibliografía específica recomendada. Los conceptos de ACE y de MTN son relativamente poco conocidos dentro del contexto latinoamericano y, hasta donde sabe el autor, la producción científica y académica en esta región está en su fase inicial de creación. El texto incluye tres referencias internacionales sobre las ACE en Colombia, en dos de estas ha participado el autor. La mayor parte de la literatura científica incorporada dentro del texto es de producción internacional, particularmente hecha en países de habla inglesa. A pesar de lo anterior, el autor ha intentado que los contenidos del libro sean aplicables a los contextos de los países latinoamericanos, en virtud de la relativa similitud con Colombia, su país de origen y trabajo. Dentro de la producción se han incorporado los abordajes e intervenciones que tienen mayor sustento desde la medicina basada en evidencias. Así mismo, se especifica que los lineamientos y recomendaciones propuestos no se ajustan a los funcionamientos legislativos, administrativos o institucionales de ningún país en específico; por el contrario, se han formulado de un modo que puedan ser aplicables en varios contextos, según las mejores prácticas documentadas.

El texto contiene cuatro capítulos. El primero introduce las ACE y el MTN a partir de un recorrido histórico del sistema de protección infantil en Colombia y algunos aspectos históricos del abordaje y la intervención del MI. Este capítulo introduce al lector en los laberintos sociales, políticos y disciplinares implícitos en el abordaje del multitrauma. El segundo desarrolla los conceptos básicos de las ACE y el MTN, incluyendo su desarrollo, las definiciones, la perspectiva ecológica del trauma, los aspectos neurobiológicos y el desarrollo investigativo dentro de la pediatría. El tercer capítulo revisa ampliamente las distintas manifestaciones clínicas del MI y el MTN, así como las herramientas diagnósticas que se usan como elementos de apoyo. Y el cuarto capítulo contiene los principales abordajes que se hacen desde la salud pública, así como en la atención individual. Todos los aspectos clínicos se han desarrollado incorporando la perspectiva bioecológica del desarrollo humano.

El autor ha intentado mantener una relativa independencia de cada uno de los capítulos que permita su lectura de forma autónoma; sin embargo, la realidad es que están íntimamente relacionados y la recomendación para la lectura del texto es que se siga el orden propuesto. En general, se ha tratado que los contenidos no se repitan y que los aspectos del diagnóstico y de la intervención se presenten en sus respectivos capítulos; no obstante, como sucede en la práctica clínica, distintos aspectos del MI y el MTN se mezclan al interior de los capítulos. Incluso dentro de los mismos, por ejemplo, los aspectos de la intervención que se aplican para las acciones colectivas son esenciales dentro del manejo en los escenarios clínicos. De tal modo que si el clínico va directamente a esos apartados se perderá de apropiar algunos conceptos fundamentales. Otras veces, algunos conocimientos se trabajan en más de un apartado del texto por requerimientos propios de los contenidos o por razones pedagógicas. Se espera que este documento sea una herramienta útil para el abordaje del maltrato infantil mediante la incorporación del enfoque de las ACE y el MTN.

Para facilitar la lectura de este texto se usarán de forma genérica los términos niño y niños para hacer referencia a ambos sexos, excepto cuando por razones específicas sea necesario aclararlo. Se usa, por ejemplo, el genérico psicólogo para referirse a los profesionales de ambos sexos. Con lo anterior, el autor no quiere desconocer la importancia de la visibilización del género femenino dentro de la escritura, como tampoco desconoce que la invisibilización del mismo ha servido como un mecanismo para mantener las inequidades relacionadas con el género. Hecha esta aclaración, se especifica que esta forma de escritura solo pretende facilitar la lectura y hacer el texto más ágil, así, de forma anticipada, el autor presenta excusas si dicha decisión genera malestar en algunas personas.

El principal motor para la escritura de este trabajo es el sueño por lograr un mundo amable y protector para los niños. Y, para aquellos que han sido violentados, que se den las mejores respuestas familiares, institucionales y sociales para facilitar su resiliencia. De tal modo, gran parte de los contenidos y propuestas aquí planteadas son apenas una quimera en contextos como el colombiano. Sin embargo, las ideas, conceptos, investigaciones, modelos y experiencias analizadas nos permiten seguir caminando para lograr futuros mejores para los niños, ya que probablemente mucho de lo aquí propuesto aún no se puede aplicar. Finalmente, el autor declara que la realización del presente trabajo fue posible por el tiempo concedido por la Universidad Nacional de Colombia para realizar el año sabático y por los recursos económicos personales invertidos, puesto que ningún apoyo externo de empresas, instituciones o multinacionales soportan esta producción.

CAPÍTULO 1
MALTRATO INFANTIL, SISTEMA DE PROTECCIÓN INFANTIL EN COLOMBIA Y DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN AL MALTRATO INFANTIL: ASPECTOS HISTÓRICOS
PROTECCIÓN INFANTIL EN COLOMBIA

El maltrato contra niños, niñas y adolescentes (NNA) ha sido constitucional con la historia de la humanidad. De hecho, DeMause (1982) describe el infanticidio como la primera fase de la historia de la niñez. En esa época, desde la antigüedad hasta el siglo IV, era natural sacrificar a un niño para adorar a un dios o por anormalidades congénitas (Chadwick, 2011).

La visibilidad del niño1 y de la niñez es un fenómeno reciente. Aries (1962) describe que en la Edad Media de Europa los niños no tenían un lugar diferenciado dentro de la sociedad, por lo que se criaban insertos dentro de los espacios del mundo adulto, los cuales variaban según la posición social de la familia. Por ejemplo, los hijos de los nobles eran amamantados por nodrizas, quienes los devolvían a las familias después de los primeros tres años de vida. También, se ha sostenido que la alta mortalidad infantil de esas épocas influyó en la disminución del valor social de los niños. En el Medioevo, la infancia era concebida como «la edad del pecado o la edad del error» (Noguera, 2003, p.76), ya que «es una etapa opuesta a la razón», donde se expresa la naturaleza animal del hombre. Ese tipo de concepciones facilitaron el maltrato infantil.

La concepción moderna que se tiene de la familia y del niño en las sociedades occidentalizadas es relativamente reciente en la historia. Según Manrique, esta se consolida:

A partir de la modernidad, con el matrimonio y el amor como eje de la relación marital, y se establece ya de forma clara una dualidad en la familia, como institución del orden social: reproducción, economía con responsabilidades y necesidades derivadas de las exigencias del Estado moderno. Pero también como organización del ámbito privado, que graba en las mentes y los cuerpos de los individuos una forma de ser, una identidad y por tanto, una representación del mundo. (2007, p. 293)

Los principios filosóficos que permiten el posicionamiento de la modernidad, la libertad, la igualdad, la dignidad y la fraternidad no aplican por igual para todas las personas: se circunscriben solo para algunos hombres de cierta clase social en los espacios públicos. En el mundo privado, los niños siguieron siendo formados bajo preceptos religiosos y bajo la autonomía de las familias en alianza con la naciente institución de la escuela.

Según Manrique (2007), en los siglos XVIII y XIX se produce una clara separación de los espacios público y privado y se convierte a la familia en el espacio privado por excelencia y en donde se consagra la opresión de la mujer y de los niños por el poder del hombre. Galvis considera que, aunque la niñez jugó un papel en el nacimiento de la sociedad democrática moderna, su regulación se siguió haciendo bajo los preceptos de la patria potestad. Este mandato, instaurado desde la antigüedad, «establecía la sumisión incondicional de los miembros del grupo familiar al patriarca o páter familias» (2006, p. 91). Sáenz, Saldarriaga y Ospina también consideran que en la modernidad la infancia fue escindida. Por un lado, el proceso de secularización se dio en lo Estatal —lo público— y eso permeó la forma de transmisión del conocimiento para los niños y las niñas; pero, por el otro, la vida y los espacios privados —la familia y los niños— seguían siendo asuntos de la religión ajenos a la injerencia del Estado (1997). De tal modo que, al interior de las familias, que es donde se produce la mayor cantidad de maltrato infantil (MI), la desprotección seguía siendo la regla.

Con el nacimiento de la infancia en las sociedades occidentalizadas de tradición grecojudeocristianas, desde hace aproximadamente 3 siglos, «el niño» adquiere una valoración diferente al estatus que tenía en la Edad Media. A este se le reconoce, entre otras, el valor económico de la niñez, una importancia central del niño para cohesionar el espacio familiar (el mundo de lo privado del nuevo orden social), la importancia de su instrucción y también se consolida la imagen del niño ángel (Noguera, 2003). Estos dos últimos elementos también se asocian con la normalización del MI.

Con el avance de la modernidad se da una modulación de la patria potestad, pero el padre sigue ejerciendo «poder sobre el hijo por derecho y representación, con el fin de subsanar las carencias temporales del hijo varón y las permanentes de la mujer en virtud de su feminidad» (Galvis, 2006, p. 94). A pesar de la apuesta de Rousseau, en particular en su novela-ensayo El Emilio, la categoría jurídica de la patria potestad no varió significativamente. Por el contrario, con la industrialización, las condiciones generales del niño, en especial para los más pobres, se deterioraron. El niño se incorporó en condiciones infrahumanas al proceso de producción industrial.

A su vez, en nuestros contextos, según Arévalo, Ciro y Gutiérrez:

Históricamente ha existido una relación entre la pobreza y la «protección social», la cual ha tendido puentes para su mitigación a través de prácticas como «la medicalización, la educación, la legislación, la filantropía, la moralización y la higienización». (2006, p. 185)

Las familias y personas que viven en condiciones de extrema vulnerabilidad social históricamente han sido un objetivo de las políticas de la protección social. Hay referencias desde la época de la colonia en 1565 sobre iniciativas para la creación de refugios a madres desamparadas (DANE, 2004; Barrios et al., 2007).

Los inicios de lo que a futuro serían las políticas de protección social se gestaron a inicios del siglo XVI bajo la regencia de la Iglesia católica. Las instituciones eclesiásticas promovían una «economía de la salvación» mediante la práctica de obras pías y limosnas. La asistencia a los pobres desde el siglo XVII emergió como una práctica institucional para el control social y la reafirmación de las dinámicas de colonización; de esta forma, se crearon hospicios para las mujeres, hospitales para los pobres y sitios de acogida para los recién nacidos abandonados (Ramírez, 2006; Barrios et al., 2007).

En Santafé de Bogotá, el aumento de los niños y mujeres abandonados fue más relevante a partir de la segunda mitad del siglo XVII debido al fenómeno del mestizaje que se dio entre los hombres blancos con las mujeres indias, a quienes se les consideraba indignas para el matrimonio, pero que se objetivaron para satisfacer las necesidades sexuales. Instituciones como el Hospital San Juan de Dios emergieron como sitios de acogida para estas poblaciones (Ramírez, 2006; Barrios et al., 2007).

La pobreza dentro del Nuevo Reino de Granada no tenía una connotación negativa, ya que se comprendía como un producto de las leyes de Dios. Así, su presencia era armónica con la «economía del beneficio», mediante la cual, a través de la ayuda a los pobres, se exculpaban los pecados y se lograba la aprobación de la Iglesia. La caridad era, por tanto, un valor apreciado dentro de esta sociedad (Ramírez, 2006; Barrios et al., 2007).

La caridad a los desfavorecidos se entendía en las épocas coloniales como una forma de protección contra la ira divina. Se temía a los castigos expresados a través de las pestes, las tragedias ambientales, las tasas de mortalidad infantil altas, entre otros. Por lo tanto, la mendicidad se ejercía públicamente y la caridad tenía canales formales de financiación a través de testamentos o fondos de cofradía. Sin embargo, dentro de los desfavorecidos existían poblaciones privilegiadas sobre otras, como, por ejemplo, doncellas huérfanas o viudas de soldados (Ramírez, 2006; Barrios et al., 2007).

En el siglo XVIII se produjo un cambio en el entendimiento social de la pobreza. Esta dejó de comprenderse como una consecuencia divina y se apropió como una problemática social dependiente de los mismos pobres. Esto en las colonias fue un impacto del proceso de modernización de la administración pública que se produjo al interior de las ciudades europeas. La mendicidad empezó a reprimirse y en Santa Fe la movilización de los indios dentro de las áreas centrales y administrativas se restringió por considerarlos peligrosos, perezosos y proclives al vicio de beber chicha, por esto solo podían circular en los días de mercado. En esta época, en los hospicios se enseñaba artes y oficios a los pobres. Se cree que para 1774, lo que hoy corresponde a los habitantes de la calle, en Santa Fe pudo representar el 3 % del total de la población, es decir, un total aproximado de unas 500 personas. En síntesis, los pobres se convirtieron en un posible peligro para la sociedad y su control mediante su censo y ubicación en hospicios representaron expresiones de las políticas formales de su abordaje (Ramírez, 2006; DANE, 2004; Rodríguez, 2006; Barrios et al., 2007).

Con la Independencia, el entendimiento anterior de la «protección social» se mantuvo incluso hasta la segunda década del siglo XX. Durante todo el siglo XIX se acentuó la estigmatización de los pobres y se les adjudicó una conexión directa con la delincuencia y con bajas condiciones higiénicas y de salud. La asociación entre el Estado y la Iglesia en cuanto al manejo de las «políticas sociales» se mantuvo y los pobres nunca alcanzaron el estatus de ciudadano por ser sirvientes domésticos, jornaleros o vagos, de acuerdo con los lineamientos de la Constitución de 1831 (Rodríguez, 2006; Barrios et al., 2007).

En general, la extensión del siglo XIX dentro del nuevo Estado granadino se caracterizó por un deterioro económico, y la protección a los pobres tuvo un carácter de asistencia pública con un enfoque eminentemente caritativo, sin ningún interés estatal por combatir o superar la pobreza. Además, se incrementó la restricción a mendigar porque se impuso un permiso legal para poderla ejercer; de hecho, las personas en situación de pobreza se clasificaban como pobres válidos, pobres vergonzantes, pobres laboriosos, vagos e indigentes (Rodríguez, 2006; Barrios et al., 2007).

Según Ortiz (2004), con la Independencia hubo un deterioro de las condiciones sociales del apoyo a los niños huérfanos y abandonados. De hecho, las guerras de independencia incrementaron la cantidad de niños sin padres y las escasas instituciones de la colonia para ellos se expropiaron y se cerraron. El Hospicio Real, que acogía a una importante cantidad de niños, se cerró, por lo que se desplazó a su población infantil a la calle, quienes se organizaron grupalmente para su supervivencia; así surgió la denominación de chinos de la calle y, después, gamines (Barrios et al., 2007).

Al interior de la primera República Liberal de la segunda mitad del siglo XIX se produjo, según Rodríguez (2006), dentro de los sistemas de protección social, una modernización de la caridad. El Estado adquirió un carácter federal y se descentralizó la administración económica. Se entendió que la Iglesia estaba aliada con el Partido Conservador, por lo que la asistencia social debió administrarse a partir de la beneficencia pública, lo cual se reglamentó oficialmente mediante un código en 1869. Sin embargo, esto no cambió el enfoque de abordaje de la pobreza, por lo que se mantuvieron los preceptos de la caridad privada al interior de las instituciones y los recursos públicos (Rodríguez, 2006; Barrios et al., 2007).

De acuerdo con Ortiz (2004), la resocialización de los niños de la calle se dio hacia 1858 con la reapertura del Hospicio Real, con una capacitación para ellos como lustrabotas. Esto solo funcionó hasta la prohibición de este oficio para quienes no se encontraran formalmente inscritos (Barrios et al., 2007). Sobre la reapertura del Hospicio Real, Cordoves (2006) relata lo siguiente:

Al principio tropezaron con la casi imposibilidad de recluir algunos de los centenares de chinos vagabundos entregados a los vicios más repugnantes, vestidos de andrajos, durmiendo donde les cogía la noche, ejerciendo la ratería en todas las formas y, lo peor, esparciendo el letal contagio con los muchachos que no saben para donde vienen ni para donde van. (p. 1456)

El Hospicio Real en 1883 fue asignado a las Hermanas de la Caridad y fue soportado económicamente por la Beneficencia de Cundinamarca, según Ruíz, Hernández y Bolaños (1998).

La situación social de los pobres se deterioró aún más en la segunda mitad del siglo XIX como consecuencia de varias guerras civiles. En 1886 se formuló la Constitución Política, que continuó la exclusión de los derechos políticos a los más marginados. Desde 1880 hasta 1930, la corriente política hegemónica fue la conservadora, cuyos líderes siguieron tomando como ejemplo los lineamientos de la asistencia de los países europeos; por eso, a este periodo se le llamó el asistencialismo importado, que incluyó la subvención de asilos, hospicios y otras actividades de beneficencia. En 1886 también se creó la Junta Central y los Departamentos de Higiene, los cuales tenían funciones policíacas ejecutadas por la policía. Los pobres paralelamente resolvían sus problemas de salud a través de iniciativas de beneficencia privadas, administradas por la Iglesia o mediante prácticas altruistas médicas. Los hospitales concebidos como de caridad eran la representación emblemática del modelo, aunque la beneficencia también incorporaba orfanatos, ancianatos, asilos para personas con problemas mentales, comedores comunales, entre otras. Las juntas de beneficencia fueron usadas por líderes para acceder a otros cargos públicos (Rodríguez, 2006; Hernández y Obregón, 2002; Barrios et al., 2007).

El recorrido histórico inmediatamente presentado del precario «sistema de protección» infantil hasta finales del siglo XIX en Bogotá dio cuenta de cómo este estuvo fundamentado en preceptos caritativos desarrollados desde instituciones privadas religiosas. Las acciones inicialmente se enfocaban en dar un soporte piadoso a madres desprotegidas y a sus hijos, así como a huérfanos y a niños abandonados y después a los niños de la calle, quienes rápidamente se asociaron con la delincuencia juvenil. A partir de esto último, las actividades de hospicio tuvieron la función de control social sobre dicha problemática.

Volviendo a los espacios europeos, las circunstancias de deterioro de las condiciones de vida de muchos niños en el primer cuarto del siglo XX, específicamente de quienes estaban por fuera del núcleo familiar, fueron las que generaron, desde el hacer de organizaciones de la sociedad civil, el posicionamiento de la protección del menor en situación irregular (por fuera de su familia). Los lineamientos de la protección infantil se adoptaron en la Carta de Ginebra, los cuales se aprobaron en la quinta asamblea de la Sociedad de las Naciones en 1924.

El final de la Segunda Guerra Mundial con la puesta en escena del holocausto judío por parte del nazismo y la destrucción masiva de las ciudades de Hiroshima y Nagasaki por la bomba atómica generó la creación de un mecanismo de regulación transnacional: el Sistema de las Naciones Unidas. Con este, se posicionó el discurso de los derechos humanos. Los derechos del niño se establecieron en la Declaración de los Derechos del Niño, proclamada en 1959, la cual es ratificada en la Convención sobre los Derechos del Niño, de 1989. Según esos instrumentos jurídicos de carácter internacional, los niños/as «se convirtieron en sujetos titulares de derechos y obligaciones en los cuales se funda la democracia contemporánea» (Galvis, 2006, p. 109). Sin embargo, Galvis opina que «no existe consenso sobre los alcances de la titularidad de derechos y el debate continua» (Galvis, 2006, p. 109).

Como se expuso previamente, en Colombia el concepto de protección a la infancia se posicionó desde el Estado a partir de finales del siglo XIX a través de programas de beneficencia, los cuáles siguen basados en la caridad cristiana, ahora insertados en políticas estatales. Este es el caso de los programas generados desde la medicina preventiva, como La Gota de Leche, que oficialmente empezaron en 1917 bajo el apoyo de la Sociedad de Pediatría y con el liderazgo del Doctor Calixto Torres Umaña (Rodríguez, 2007). También, se posicionaron los programas Sala Cuna en la década de los cuarenta (De la Rosa, 1944). En 1946 se creó el Consejo Nacional de Protección Infantil (Sociedad de Pediatría, 1963). Este tipo de programas generados desde la pediatría social demuestran interés de los pediatras en el abordaje de problemáticas sociales que influyen en el bienestar y la salud de los niños, especialmente en el ámbito nutricional y que guardan estrecha relación con altas tasas de mortalidad infantil.