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En este decreto también se determina la permanencia del reglamento técnico para el Decreto 481 de 2004, lo cual denota que no se requiere ningún tipo de modificación porque la salud pública del país, en lo que concierne a la importación y comercialización de medicamentos vitales no disponibles, no ha cambiado en catorce años o, sencillamente, se advierte que no se dio el espacio propicio para revisar la norma con los diferentes actores involucrados.

Aunque en el decreto señalado no se estipula qué dependencia debe realizar el estudio de las solicitudes de medicamentos vitales no disponibles, es necesario señalar que de acuerdo con el numeral 5 del artículo 23 del Decreto 2078 de 2012, “por el cual se establece la estructura del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos-Invima y se determinan las funciones de sus dependencias”, la Dirección de Operaciones Sanitarias es la encargada de tramitar, estudiar y emitir el concepto sanitario sobre licencias y autorizaciones de importación, esto en conformidad con la normatividad vigente. Por tanto, estas solicitudes son radicadas ante el Invima y estudiadas por el grupo de autorizaciones y licencias para importación y exportación de la Dirección de Operaciones Sanitarias.

Una vez se reciben las solicitudes de autorización de importaciones, el profesional a cargo del estudio del trámite determina si esta cumple con los requisitos establecidos en el Decreto 481 de 2004, acorde al tipo de petición presentada por el interesado y, de modo simultáneo, se verifica si el medicamento está incluido en el listado de medicamentos vitales no disponibles¹². De ser así, el trámite únicamente lo estudia la Dirección de Operaciones, y en caso contrario, esta dependencia requerirá pronunciamiento de la Dirección de Medicamentos y Productos Biológicos. Luego del análisis, al margen de los dos casos, el grupo de autorizaciones determina si la solicitud se puede autorizar, negar o si se necesita información adicional para continuar con el estudio (Invima, 2018). En consecuencia, a corte del 2019 había un total de 249 medicamentos incluidos en el listado de medicamentos vitales no disponibles.

En el caso de que una solicitud requiera información adicional, el solicitante cuenta con treinta días calendario, prorrogables, para presentar la respuesta ante la dependencia encargada del estudio, según lo establecido en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (Ley 1437, 2011). Así, el solicitante puede o no presentar respuesta satisfactoria y, dependiendo de esto, se determina si se autoriza o se niega la solicitud. Es importante indicar que en ocasiones los interesados desisten o abandonan su pretensión. En estos casos se genera una resolución de negación por desistimiento expreso o tácito según corresponda (Invima, 2018).

En el diagrama de flujo de la figura 1 se detalla el proceso de autorización de importación de medicamentos vitales no disponibles.

FIGURA 1. Solicitudes de medicamentos vitales no disponibles

Fuente: elaboración propia.

Ahora bien, las autorizaciones concedidas deben ser presentadas ante la ventanilla única de comercio exterior (VUCE). El interesado debe cumplir diligenciando la licencia de importación acorde con lo establecido en la guía de diligenciamiento de intenciones de importación ante la VUCE, disponible en la página web del Invima (2019).

Según lo estipulado por el artículo 15 de la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751, 2015), el sistema de salud no cubre tecnologías en salud si no existe evidencia científica acerca de su seguridad y eficacia clínica, o sobre su efectividad clínica. No obstante, el parágrafo tercero del mismo artículo establece: “Bajo ninguna circunstancia deberá entenderse que los criterios de exclusión definidos en el presente artículo, afectarán el acceso a tratamientos a las personas que sufren enfermedades raras o huérfanas”. Aunque algunos medicamentos para enfermedades raras se encuentran incluidos en el Plan de Beneficios con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC)¹³, en el caso en el que el paciente requiera un medicamento no incluido, el médico debe hacer la prescripción por el sistema Mipres¹⁴ (Minsalud, 2017). Además, en caso de ser autorizado el medicamento o haberse obtenido por orden judicial, lo financia la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Ley 1955, 2019). En lo que respecta al régimen de exceptuados y/o especiales (Fuerzas Armadas, universidades, magisterio y demás) y quienes no hacen parte del sgsss, la financiación viene de los recursos de cada régimen (Vargas-Peláez et al., 2019).

Análisis comparativo de las legislaciones sobre medicamentos huérfanos o vitales no disponibles de los países incluidos en el estudio

Una vez revisadas las normas a nivel internacional y nacional, en la tabla 3 se establecen las diferencias y semejanzas que existen en la legislación colombiana con respecto a las estructuradas en las agencias sanitarias mencionadas (EMA, AEMPS, FDA, Cofrepris, ANMAT, ISP, Invima).

TABLA 3. Comparación de la normativa internacional y la colombiana sobre medicamentos para enfermedades huérfanas

PAÍS	UNIÓN EUROPEA	ESPAÑA	ESTADOS UNIDOS	MÉXICO	ARGENTINA	CHILE	COLOMBIA
AGENCIA SANITARIA	Agencia Europea de Medicamentos (EMA)	Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)	Food and Drugs Administration (FDA)	Comisión Federal para Protección Contra Riesgos Sanitarios-(Cofepris)	Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologías- (ANMAT)	Instituto de Salud Pública (ISP)	Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima)
AÑO DE EMISIÓN	2000	2009	1983	2012	2012/2017	2016 /2019	2004
NORMA	Reglamento (CE) no 141/2000	Real Decreto 1015	Orphan Drug Act (public law 07-414)	Por el que se adicionan los artículos 224 BIS y 224 BIS 1 a la Ley General de Salud	Disposición 4622/Disposición di-2017-10874	Ley Ricarte Soto; Ley 20.850 Decreto 50	Decreto 481
TÉRMINOS	Medicamentos huérfanos	Medicamentos huérfanos; medicamentos en situaciones especiales (medicamentos utilizados en investigación o uso compasivo, medicamentos extranjeros, medicamentos off label).	Medicamentos huérfanos	Medicamentos huérfanos	Especialidades medicinales cuyo registro será concedido “bajo condiciones especiales/medicamentos que no cuentan con registro en el país”.	Tecnologías sanitarias para enfermedades o patologías de alto costo/importación de medicamentos para uso exclusivo del importador.	Medicamentos vitales no disponibles
FINALIDAD	Establecer un procedimiento comunitario para declarar determinados medicamentos como medicamentos huérfanos y establecer incentivos para fomentar la investigación, el desarrollo y la comercialización de los medicamentos declarados huérfanos.	Reducir la carga burocrática para el solicitante y la agencia durante la solicitud de medicamentos no autorizados o no comercializados a nivel nacional (Real Decreto 1015, 2009).	Establecer los fundamentos legislativos para incentivar el desarrollo de medicamentos para enfermedades y afecciones poco conocidas, denominados como medicamentos huérfanos, a través de la reducción de costos y los estímulos financieros en la producción y el desarrollo.	Implantar medidas y acciones para impulsar y fomentar la disponibilidad de medicamentos huérfanos, a través de medicamentos más asequibles, mediante el fomento de la investigación y el desarrollo.	Establecer un procedimiento operativo para tramitar solicitudes de especialidades medicinales o medicamentos destinados a la prevención, el diagnóstico y/o el tratamiento de enfermedades poco frecuentes, o enfermedades sin tratamientos disponibles a nivel nacional.	Crear un sistema de protección financiera para diagnóstico y tratamiento de alto costo/facilitar el acceso.	Determinar la base normativa para la identificación de los medicamentos vitales no disponibles y establecer los incentivos para la investigación, el desarrollo, la producción, la importación y la comercialización de los medicamentos mencionados.
INCENTIVOS O FLEXIBILIDADES	Exclusividad de mercado por diez años; protocolo de asistencia y seguimiento; tarifas regulatorias reducidas.	Se acoge a la EMA.	Exclusividad de mercado por siete años; protocolo de asistencia y seguimiento; tarifas regulatorias; crédito fiscal en ensayos clínicos.	Exención registro sanitario.	Exención registro sanitario.	N/A	Exención de registro sanitario.
FINANCIACIÓN EN EL SISTEMA DE SALUD	Designación de huérfanos a nivel europeo y autorización de comercialización y reembolsos se realizan a nivel nacional.	Exige un proceso de fijación de precios y financiación, pero no cobija a todos los medicamentos; unos los asume el sistema y otros no (gastos de bolsillo).	Dependiendo del tipo de modelo de seguridad, este lo asume el seguro médico o el paciente (gasto de bolsillo).	Falta de regulación, por lo que en su gran mayoría son asumidos por gastos de bolsillo.	Reembolso condicionado al resultado del tratamiento. En algunos casos gasto de bolsillo.	Los medicamentos establecidos en los protocolos de las dieciocho patologías son asumidos 100 % por el sistema de salud.	Son asumidos por el sistema de salud
LISTADO DE MEDICAMENTOS AUTORIZADOS ACTUALIZADO A 2019	1654 medicamentos	No refiere	5223 medicamentos	89 medicamentos reconocidos al año 2018	No refiere	27 patologías y sus protocolos	249 medicamentos

Fuente: elaboración propia

Diferencias en la fecha de emisión

La primera diferencia son las fechas de emisión de las legislaciones relacionadas con los medicamentos huérfanos, objeto de este trabajo. Estados Unidos reconoce hace 37 años a los medicamentos huérfanos, seguido por la Unión Europea con veinte años. Mientras que en América Latina, en los países estudiados en esta investigación, aparece Colombia como pionera.

A pesar de no contemplar en su legislación el término medicamentos huérfanos, Colombia tuvo la iniciativa de regular los medicamentos vitales no disponibles, dentro de los cuales se incluyen aquellos indicados en el tratamiento de enfermedades raras desde el año 2004. México, Argentina y Chile establecieron sus regulaciones solo en la segunda década del siglo XXI. Esta diferencia temporal puede estar relacionada con el hecho de que los mercados farmacéuticos de los países no despiertan el mismo interés de la industria para la comercialización de sus productos, por tanto, la presión tecnológica que sufren los sistemas de salud para cubrir estas tecnologías, mediante las prácticas de marketing de la industria farmacéutica, no se produce al mismo tiempo (Ramírez y Oliver, 2018; Vargas-Peláez et al., 2014; Vargas-Peláez et al., 2019).

Otros factores que pueden explicar esta diferencia temporal son el fortalecimiento y la mayor visibilidad de las organizaciones de pacientes, algunas veces financiadas por la industria farmacéutica; un mayor reconocimiento de los pacientes de la garantía del acceso a este tipo de medicamentos como garantía de su derecho fundamental a la salud por parte de los Estados, y la acción del poder judicial para atender las demandas de estos pacientes, fenómeno que se ha documentado en los países latinoamericanos incluidos en este estudio y que ha tenido un mayor desarrollo en la década de 2010 (Ramírez y Oliver, 2018; Vargas-Peláez et al., 2014; Vargas-Peláez et al., 2019).

Diferencias en el término establecido

La segunda diferencia entre las regulaciones es el término establecido en cada país. Entre estos se encuentran “medicamentos huérfanos”, “medicamentos en situaciones o condiciones especiales”, “tecnologías en salud para enfermedades” o “patologías de alto costo” y “medicamentos vitales no disponibles”. Se destaca que en el caso de Colombia el término es más amplio, pues abarca no solo aquellos que se requieren para patologías raras, sino que también incluye medicamentos que no se encuentran disponibles por desabastecimiento. Lo mismo se observa en países como España, México, Argentina y Chile, cuya regulación, además de otorgar reconocimiento de medicamentos huérfanos o necesarios para tratar enfermedades poco frecuentes dentro del territorio nacional, también ofrecen mecanismos que permiten la importación de medicamentos no disponibles en ese país, promoviendo así el acceso a estos.

En lo que concierne a España, los autores García y Alonso indicaron cómo con el Real Decreto 1015/2009 se proporcionó en este país una amplia cobertura legal a los medicamentos no legislados hasta ese momento, tales como las preparaciones galénicas de productos que no se comercializan por falta de interés comercial (García y Alonso, 2010).

Diferencias en la finalidad normativa

Por otra parte, en el caso de la finalidad de cada normatividad, se observa que mientras en Estados Unidos y la Unión Europea el principal objetivo es fomentar la investigación y el desarrollo sobre enfermedades raras, en las regulaciones de España, México, Colombia, Chile y Argentina el principal objetivo es facilitar los trámites para la importación de los productos, teniendo como incentivo o flexibilidad la exención de registro sanitario. Aunque la regulación mexicana y colombiana mencionan que entre sus fines está el fomento de la investigación y del desarrollo, en estos países no se realiza este tipo de actividades, pues normalmente se llevan a cabo en países desarrollados (p. ej. la UE y E. E. U. U.) (Schuhmacher et al., 2016). En el caso de Chile se destaca la Ley Ricarte Soto, cuyo principal objetivo es la cobertura de los tratamientos de algunas enfermedades huérfanas por parte del sistema de salud.

Financiación

La financiación de los medicamentos huérfanos ha sido un desafío importante para los sistemas de salud debido a sus altos costos, así como por la incertidumbre en torno a su eficacia y seguridad, pues los ensayos clínicos usualmente son de corto espectro. A la fecha, ningún sistema de salud ha tenido la capacidad de asumir el 100 % de la financiación de todos los medicamentos huérfanos (Stawowczyk et al., 2019; Mayrides et al., 2020; Hughes-Wilson et al., 2012). En los países latinoamericanos, aunque algunos sistemas cubren medicamentos específicos, en el caso en que el medicamento no esté incluido, el paciente puede recurrir al poder judicial para obtener acceso (Stawowczyk et al., 2019; Mayrides et al., 2020; Hughes-Wilson et al., 2012).

Listados de medicamentos

En relación con la publicación de medicamentos aprobados como huérfanos o medicamentos vitales no disponibles, Estados Unidos lidera la cantidad autorizada; lo siguen la Unión Europea, Colombia y México. En Argentina no hay una publicación o un listado en los que se indique los medicamentos autorizados o aprobados como huérfanos. Chile, por su parte, tiene un listado en el que se señalan las enfermedades con sus respectivos protocolos de atención, además de los medicamentos que se requiere para tratar la patología.

Por otro lado, la diferencia en la cantidad de aprobaciones entre Estados Unidos y la Unión Europea puede ser el resultado de aspectos tales como los criterios para definir si una enfermedad es huérfana (si es por prevalencia o por número de pacientes en el país), pero también por la rigurosidad del examen de las solicitudes. En el segundo caso, se puede citar el ejemplo de la designación por parte de la FDA del remdesivir como medicamento huérfano en marzo del 2020. El remdesivir es un fármaco que actualmente puede ser alternativa de tratamiento para la infección por Covid-19. La decisión se basó en que en el momento de la solicitud de Gilead (laboratorio productor), esta enfermedad afectaba a menos de 200.000 personas en Estados Unidos. No obstante, debido a la presión mediática y social, Gilead desistió de esta designación, la cual en caso de comprobarse que el remdesivir es efectivo para el Covid-19, habría generado grandes barreras de acceso (Fang y Lerner, 2020; Mancini et al., 2020; Owens, 2020).

Características de los requisitos

Algunas similitudes encontradas entre las regulaciones se refieren al requisito de contar con el consentimiento informado firmado por el paciente para tramitar la solicitud de importación en España, Argentina y Chile, así como la posibilidad que existe de tramitar solicitudes de medicamentos que se requieren con urgencia en Argentina y Colombia. Estos aspectos reflejan la preocupación de los reguladores frente a la satisfacción de la necesidad en salud de los pacientes, y que cuenten con la información necesaria sobre los riesgos del tratamiento. De esta manera, la responsabilidad es compartida entre el médico prescriptor, el paciente y la entidad sanitara, la cual es la que finalmente autoriza el trámite.

Por último, llama la atención que solo en la regulación de Argentina se contempla la necesidad de que el paciente sea vinculado a un programa de farmacovigilancia, de modo que se pueda hacer seguimiento a los resultados del tratamiento, así como la necesidad de que el médico presente una declaración de conflicto de interés en cuanto mecanismo para controlar los efectos del marketing farmacéutico sobre los hábitos de prescripción que han sido documentados (Jacob, 2018), de modo que se garantice que la utilización del medicamento corresponda a la necesidad del paciente.

CONCLUSIONES

El análisis comparativo desarrollado nos permite concluir que la expedición de las normas relacionadas con los medicamentos huérfanos ha variado según el contexto temporal de cada país. Es así como las primeras regulaciones (Estados Unidos y Unión Europea) se enfocaron en promover la investigación y el desarrollo en estos productos, lo cual llevó a que estas actividades tuvieran un retorno económico que fuera interesante para la industria, mientras que en el caso de los países latinoamericanos las normas se han enfocado en los procedimientos con miras a facilitar la importación de tales productos. Aunque estas medidas son útiles en el propósito de garantizar el acceso a medicamentos para enfermedades huérfanas, en los países estudiados se encuentran algunas falencias, representadas en la falta de seguimiento a la utilización y los resultados de los tratamientos, la garantía de conocimiento del tratamiento por parte del paciente (consentimiento informado) y la declaración de conflictos de intereses por parte de los prescriptores (aspectos que solo se encontraron en la normativa argentina).

Por último, el análisis permitió evidenciar que, pese a los esfuerzos realizados en materia de legislación e implementación de cada uno de los países estudiados, los sistemas de salud aún no contemplan la financiación al 100 % de estos medicamentos.

AGRADECIMIENTOS

A la Maestría en Biociencias y Derecho de la Facultad de Derecho, Ciencias Políticas y Sociales de la Universidad Nacional de Colombia, al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos-Invima, y a la Fundación Ifarma, por el apoyo brindado durante el desarrollo de este trabajo.

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