Read the book: «Прикорм без паники»
Введение. Ложка, кабачок и сто советов
«Скажите уже, как правильно»
Возможно, у вас сейчас так. Ложка куплена. Кабачок второй день лежит в холодильнике. Ребёнок сидит у вас на коленях и провожает глазами каждый кусок, который вы несёте ко рту. Пора бы начинать. Только с чего?
За этим вопросом прячется второй, который вслух задают реже. «А если подавится?»
Из-за него многие подходят к первой ложке с лицом сапёра.
Делать вид, что бояться нечего, я не буду: подавиться ребёнок правда может, и что делать в эту минуту, должен знать каждый, кто его кормит. Но страх слабеет, когда понимаешь, что именно видишь. Четвёртая глава учит отличать громкое от тихого: когда ребёнок справляется сам, когда пора вмешаться и что тогда делать руками.
Советов к этому моменту набралось штук сто. Половину вы не просили. Вторая половина спорит с первой. И однажды вечером хочется только одного: чтобы пришёл кто-нибудь знающий и сказал, как правильно. Один раз и навсегда.
Если вам знакомо это желание, вы в хорошей компании. В британском опросе 2022 года решение о том, когда начинать прикорм, показалось запутанным 59 % родителей первенцев. А почти три четверти опрошенных согласились, что у советов о прикорме должен быть один официальный источник.
В Британии, где таких источников, казалось бы, хватает.
Так что путаница не ваша личная. И искали вы не хуже других. Советы приходят из разных мест и разных лет, а звучат одинаково уверенно. По голосу не скажешь, какой из них написан в прошлом году, а какой достался по наследству вместе с кроваткой.
Да и исследований о прикорме меньше, чем хотелось бы. Американские рекомендации по питанию обновляют раз в пять лет, но детей от рождения до двух лет в них впервые включили только в выпуске 2020–2025 годов.
Одного источника на все случаи я не обещаю. Его нет. Зато есть три больших голоса, которые сходятся почти во всём важном. По ним эта книга и сверена.
«А вы, собственно, кто?»
Пишу я как мама, а не как врач. У меня дочка, и через прикорм мы прошли совсем недавно.
Обращаюсь я к вам на «вы» и имею в виду всех, кто кормит: маму, папу, бабушку или няню, которая остаётся с ребёнком без вас. Ребёнка в книге я чаще всего называю «он». Это просто грамматика, дочки тут тоже имеются в виду.
Ещё до родов я прошла школу для будущих мам, а в ней курс первой помощи младенцам. На таких курсах учат, что делать, если ребёнок подавился. Об этом я ещё попрошу и вас, ближе к концу введения.
Первым продуктом у нас стало авокадо. Торжественного первого дня так и не случилось. Был мой завтрак, и я им поделилась. Как так вышло и почему такой старт годится, расскажу в пятой главе.
Мой опыт в книге встречается часто, и каждый раз он подписан: так было у нас. Он показывает, как совет выглядит на живой кухне, с живым ребёнком и неотмытым столом. Но ничего не доказывает.
Одна дочка — всё-таки не исследование. Даже самая убедительная.
Доказывают здесь источники. Всё, что не мой опыт, сверено с ними, а их список собран в конце книги. Где данных мало, я так и пишу: исследование одно, найти не удалось, тут моё мнение. Таких мест немало, и прятать их я не стала.
По-моему, честное «пока неизвестно» успокаивает лучше, чем уверенный голос, за которым ничего нет.
А вот чего в книге не будет: страшилок «а потом вырастет и…». Войны с педиатрами и бабушками: у каждого из них свои причины, и разговору с ними отведена целая глава. Единственно правильного метода. И «мамочек».
Три голоса и почему именно они
Первый голос — Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Второй — Британская служба здравоохранения (NHS). Третий — американцы: американские педиатры (AAP) вместе с американскими Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Дальше я чаще всего зову их коротко: ВОЗ, британцы, американцы.
Выбрала я их не за громкие названия. Советы этих организаций проходят долгую проверку, прежде чем доберутся до вас, а через несколько лет их пересматривают. Как отличить такой совет от случайного, разбирает первая глава.
И читают они во многом одни и те же работы. Британский научный комитет по питанию, когда готовил в 2018 году доклад о кормлении детей первого года, опирался в том числе на обзор Кокрейн и на американский обзор доказательств. Отчасти поэтому выводы у трёх голосов близкие.
Спорят они в основном о деталях: о неделе-другой на старте, о годе разницы для целых орехов.
А российская поликлиника? Её голос тоже звучит почти в каждой главе. За тем, что вы услышите на приёме, обычно стоит российская программа вскармливания 2019 года, а откуда взялся её календарь, рассказывает первая глава. Противником поликлиника в этой книге не будет. Её вы услышите в любом случае, и лучше прийти на приём, уже зная её доводы.
Правила и выбор
Если разложить советы книги по стопкам, их выйдет три. А когда голоса расходятся, стопку выбирает сам предмет спора: безопасность, выбор семьи или лекарства.
Рис. 0.1. Правила и выбор: правила без вариантов
Рис. 0.2. Правила и выбор: выбор семьи и решения врача
Правила. Здесь вариантов нет
Начинаем около шести месяцев, когда ребёнок готов, и не раньше четырёх.
Ребёнок ест сидя прямо и пристёгнутым, взрослый рядом и смотрит на него.
Твёрдое трём или варим до мягкости, мелкое круглое режем. Целых орехов до пяти лет не даём.
Мёд до года — никакой.
Соль и сахар в еду ребёнка не добавляем.
Сок до года не нужен. Коровье молоко напитком — с года, а в еде можно и раньше.
Аллергены не откладываем: вводим по одному, а потом даём регулярно.
Что-то с железом — в каждом приёме, как только прикорм стал едой.
От гладкого переходим к комочкам, самое позднее к 8–10 месяцам.
Подавился и громко кашляет — не мешаем и смотрим. Кашель стал тихим, ребёнок хрипит или не может вдохнуть — действуем сразу.
Остальные запреты собраны на одной странице в восьмой главе.
Если голоса расходятся в вопросе безопасности, книга берёт самый осторожный вариант. Американские педиатры не советуют давать целые орехи до четырёх лет, а кому-то и дольше. Британцы — до пяти. В книге — до пяти.
Стопка правил короткая, и дальше в книге я так её и зову: короткий список.
Выбор. Здесь правильных путей несколько
Пюре с ложки, кусочки в руку или то и другое.
Что дать первым: кабачок, брокколи, авокадо или безглютеновую кашу с железом.
В каком порядке вводить остальное.
Сколько дней давать новый продукт, прежде чем пробовать следующий, если это не аллерген.
Где спор безопасности не касается, я показываю варианты, а выбираете вы.
А где же «неделя на каждый продукт», которую многие слышали как «нельзя»? Здесь, в стопке выбора. У британцев общего правила ждать нет, американцы советуют подождать несколько дней. Аллергены — другое дело, они в коротком списке.
Решает врач
Капли железа и витамин D.
Когда начинать прикорм недоношенному ребёнку.
Первые аллергены, если у ребёнка тяжёлая стойкая экзема или уже была быстрая реакция на еду.
О лекарствах и дозах я рассказываю, но ничего не назначаю. Сколько давать витамина D, у американцев и в российских рекомендациях написано по-разному. Разницу я покажу. Дозу назначит педиатр.
Есть и ещё одна стопка, совсем маленькая. Сколько съесть, решает ребёнок. Не вы, не бабушка и не таблица.
Короткий список держит всё остальное. Пока правила на месте, в остальном можно пробовать, передумывать и делать по-своему.
Как устроена книга
К первой ложке у вас будет план на две недели, карточка первой помощи и страница «нельзя до года», которую удобно сфотографировать или переписать на листок. А для бабушки и педиатра найдутся готовые фразы, чтобы договориться без ссоры.
Главы идут в том порядке, в каком всё случается дома.
«Кому верить» — откуда берутся противоречия и как за минуту проверить любой совет.
«Пора?» — признаки готовности и что делать, если торопят или кажется, что уже опоздали.
«Пюре, кусочки или всё сразу» — три пути и три вещи, без которых не обходится ни один.
«Кашель и тишина» — чем рвотный рефлекс отличается от удушья и что делать руками.
«Первые две недели» — стульчик, ложка, план по дням и первая тарелка.
«Аллергены» — как вводить яйцо, арахис и остальное и как выглядит реакция.
«Железо и полная тарелка» — почему гречка не главный источник железа и как собрать обед, который кормит.
«Что пить и чего нельзя» — вода, молоко, соль, сахар, мёд и все запреты на одной странице.
«7–9 месяцев» — от гладкого к комочкам и кусочкам, от кулака к двум пальцам.
«9–12 месяцев» — как ребёнок переходит на еду из общей кастрюли.
«Когда всё пошло не по плану» — отказы, запор, болезнь, вес: что нормально, а с чем к врачу.
«Педиатр, бабушка, няня» — как говорить, чтобы не воевать.
После глав начинается рабочая часть. Атлас «Безопасная тарелка» — это около шестидесяти привычных продуктов, от кабачка до гречки, и для каждого написано, с какого возраста его дают и как подают в 6, 9 и 12 месяцев. В приложениях — план первых двенадцати недель, трекер продуктов и аллергенов, карточка первой помощи и список «нельзя до года». К ним возвращаются весь год, а копию списка удобно отдать бабушке и няне.
Читать можно подряд. А можно открыть на своём месте. Несколько готовых маршрутов:
Вы ещё ждёте ребёнка или ему три-четыре месяца. Читайте по порядку, без спешки: к первой ложке вы подойдёте с планом.
Ребёнку около пяти месяцев, и вас торопят. Вторая глава о готовности, двенадцатая о разговорах с родными.
Вы уже начали, и что-то идёт не так. Одиннадцатая глава, а ещё врезки «Если у вас уже так»: они есть в большинстве глав.
Ребёнку восемь месяцев, а книга попала к вам только сейчас. Начните с девятой главы, а если яйцо и арахис ещё не вводили, то и с шестой. К первым вернётесь, когда выдастся свободный вечер. (То есть, возможно, через год.)
Из этой свободы есть одно исключение. Четвёртую главу прочитайте до первой ложки. Целиком, вместе с карточкой первой помощи. А если можете, пройдите ещё и курс первой помощи: американские педиатры советуют его родителям. Лучше вживую, на манекене.
Внутри глав вы встретите несколько повторяющихся вещей. Правило главы стоит отдельной строкой, его легко найти глазами. Во врезках «Что скажут в поликлинике» — российская программа и то, почему врач может сказать иначе. Врезки «Если у вас уже так» — для тех, кто уже сделал по-другому и теперь переживает. «Чего делать нельзя» — короткие запреты без смягчений.
В таблицах о здоровье каждая строка помечена уровнем срочности, от спокойного «Нормально» или «Наблюдайте» до «Действуйте» и «Звоните 112 или 103». Уровень всегда назван словом, так что цвет запоминать не нужно.
Чего эта книга не умеет
Она не видит вашего ребёнка.
Врач видит. Он слушает, взвешивает, знает, каким ребёнок родился и чем болел. Книга знает только детей из исследований, а они всегда немного средние. Ваш — конкретный.
Поэтому книга не заменяет педиатра. И ещё одно, без оговорок: если ребёнку плохо прямо сейчас, закройте книгу и звоните 112 или 103.
А если врач говорит одно, а книга другое? Не выбирайте молча. Спросите, на что он опирается. Расскажите, что прочитали сами. Ответ подскажет, в какую стопку этот совет положить.
Кабачок тем временем всё ещё лежит в холодильнике. Ему не к спеху. Советов меньше не станет. Зато теперь у каждого из них будет своя стопка.
Глава 1. Кому верить: ВОЗ, педиатр, бабушка и школа из соцсетей
Пять голосов и одна ложка
«Пора бы уже кашку. Смотри, как он на ложку глядит».
«Только в шесть месяцев. Ни днём раньше».
«Желток с семи, рыба с восьми. Вот таблица, повесьте на холодильник».
«Никаких пюре. Пюре портит прикус».
«Дайте ему сока, там же витамины».
Голоса условные, но узнать их нетрудно: бабушка, мама из чата, поликлиника, школа прикорма из соцсетей и снова бабушка. Каждый уверен в своей правоте. Каждый желает добра.
И все говорят разное.
Мой собственный хор начался с родных. Они торопили с прикормом и ссылались на Советский Союз: там было принято начинать раньше нынешних шести месяцев, и ни о каких признаках готовности никто не спрашивал.
Дословно я их слов не запомнила, но смысл был такой. Примерно с четырёх месяцев мне напоминали, что раньше в этом возрасте уже давали водичку с соком или яблочко попробовать. И начинали, конечно, раньше, с фруктов.
Я немного сопротивлялась. Оттягивала. Спорить с «так было принято» трудно, ведь у этой фразы за спиной целое поколение выросших детей.
Такой хор звучит не только у нас. Помните британский опрос 2022 года из введения? Его заказывало правительство, а опросили тысячу родителей детей от 3 до 18 месяцев. Почти две трети, 64 %, получали противоречивые советы о том, когда начинать прикорм. Больше четверти мам первенцев назвали главным влиянием на своё решение собственную маму.
Бабушка, выходит, и в Британии одна из главных советчиц, сильнее влияют только партнёры. Ничего странного. Она рядом, и опыт у неё есть: одного ребёнка она уже вырастила, и этот ребёнок — вы (или ваш партнёр).
Так кому верить?
Ответ скучнее, чем хотелось бы. О том, когда начинать, главные организации здравоохранения почти не спорят, разница у них в несколько недель. А большие расхождения, из-за которых вы стоите над кабачком и не знаете, с какой стороны к нему подходить, приходят из старых схем и местных традиций.
«Так шесть месяцев или четыре?»
Бывает так. Ребёнок наконец уснул, вы открываете телефон, и через десять минут перед вами две вкладки. В одной написано «в шесть месяцев», в другой — «около шести, но не раньше четырёх». Обе от серьёзных организаций. И какая из них права?
Три голоса этой книги вы уже знаете по введению: ВОЗ, британцы и американцы. (Голосов в мире, конечно, больше. Но если выслушать всех, книгу вы дочитаете, когда ребёнок пойдёт в школу.)
ВОЗ советует начинать прикорм в шесть месяцев, то есть в 180 дней, и продолжать грудное вскармливание. NHS говорит «около 6 месяцев», когда у ребёнка одновременно появились три признака готовности. В США CDC и американские педиатры тоже называют примерно шесть месяцев, но допускают, что отдельный ребёнок созреет раньше. Только не раньше четырёх.
Рис. 1.1. Спор о неделях
Получается, весь спор о сроках сводится к «ровно шесть» против «от четырёх до шести, смотря по ребёнку». Несколько недель.
Откуда взялась эта разница? Отчасти организации отвечали на разные вопросы. ВОЗ в 2001 году решала, сколько времени лучше кормить только грудью, без смеси и другой еды. Когда давать твёрдую еду детям на смеси, та рекомендация не рассматривала. К тому же ВОЗ пишет правила для всего мира, в том числе для стран, где смесь недоступна.
Да и точных данных мало. Исследований, где детей случайно распределяли бы на разные сроки начала прикорма, к 2017 году вышло всего три. Ставить такие опыты на здоровых младенцах трудно, а иногда и неэтично. Поэтому советы о точном возрасте держатся в основном на наблюдениях.
А в наблюдениях есть ловушка, о которой предупреждает британский научный комитет по питанию: детей покрупнее и тех, кто кажется голоднее, начинают докармливать раньше. Если потом ранний прикорм окажется «связан» с лишним весом, поди разбери, где причина, а где следствие.
Даже под самой строгой цифрой — 180 днями в рекомендациях ВОЗ 2023 года — стоит пометка: советуют уверенно, а доказательства у совета слабые. Меня такая пометка скорее успокаивает. (Железной уверенности вокруг молодых родителей и так хватает.)
А в 2001 году эксперты ВОЗ написали фразу, которую я бы подчеркнула дважды. Их рекомендация относится к населению в целом, а матерей, которые не могут или не хотят ей следовать, нужно поддерживать. Это и про тех, кто кормит смесью.
Не стыдить. Поддерживать.
Теперь о том, в чём голоса сходятся. Этот список длиннее спора.
Начинать около шести месяцев и не раньше четырёх.
Сок ребёнку до года не нужен, а ВОЗ просит его хотя бы ограничивать.
Строгого порядка продуктов нет, а аллергенные продукты не откладывают: так пишут и британцы, и американцы.
Пюре, кусочки или смешанный путь — выбор семьи.
По срокам старта правило книги такое: около шести месяцев, по признакам готовности и не раньше четырёх. В эту рамку укладываются все три голоса, а подробно о ней — в главе 2. Для остальных расхождений действует правило из введения: где безопасность — самый осторожный вариант, где выбор семьи — варианты, где лекарства и дозы — решает врач.
«Дайте ему сока, там витамины»
Представим: бабушка приходит в гости с бутылочкой яблочного сока. Ребёнку пять месяцев. Вы говорите, что сок до года не нужен. Бабушка смотрит на вас с искренним недоумением. Как это не нужен? Там же витамины!
С её стороны всё логично. Её так учили, и учили по документам. В Нижнем Новгороде изучали, чем и когда начинали кормить малышей (диссертацию защитили в 2002 году, а в 2008-м её цифры пересказали в журнале «Педиатрия»). Первым прикормом там были соки, в среднем в два с половиной месяца. Авторы пересказа сделали важную пометку: так и было положено по тогдашним российским рекомендациям.
И ранний прикорм — не наше изобретение. Среди британских детей, рождённых в 1975 году, твёрдую еду до трёх месяцев получали 85 %. Почти все.
С арахисом совет и вовсе развернулся в обратную сторону. В 2000 году американские педиатры советовали детям с высоким риском аллергии откладывать арахис до трёх лет. А в 2015-м исследование LEAP показало, что регулярный арахис с 4–11 месяцев снижает у таких детей аллергию на него. Как вводить аллергены сегодня, расскажу в главе 6.
Рис. 1.2. Как менялись советы
Так что бабушка с соком ничего не нарушает. Она держится правил, по которым кормила сама, а правила с тех пор менялись, и не один раз. Переспорить её брошюрой не выйдет: брошюра ребёнка не вырастила, а бабушка вырастила.
Спорить тут незачем, а ответить можно, например, так:
Своей маме, мягко: «Мам, тебе тогда так советовали, и ты всё делала по правилам. Сейчас правила другие. Хочешь, покажу, что поменялось?»
Свекрови или тёще, покороче: «Спасибо за заботу. Сок до года мы не даём, так сейчас советуют врачи. Давайте лучше выпьем его сами».
Больше готовых фраз будет в главе 12.
«Желток с семи, рыба с восьми»
Допустим, на приёме вам дают таблицу. Кабачок, потом каша, потом мясо, желток в семь, рыба в восемь, кефир тоже в восемь. Каждый продукт — неделю. Я понимаю, почему такую таблицу хочется сразу повесить на холодильник: кто-то всё решил за вас, осталось только вычёркивать клеточки.
За таблицей стоит документ. Это «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», её часто называют Нацпрограммой. Впервые программу утвердили на съезде педиатров в 2009 году, действующую редакцию 2019 года утвердил Союз педиатров России. По статусу это методические рекомендации для врачей. Главное из неё собрано во врезке в конце раздела.
Откуда «пять месяцев»? Программа объясняет это железом: по мнению российских учёных, одно грудное молоко до шести месяцев не всегда даёт ребёнку достаточно железа и других микроэлементов. Довод не выдуманный. ВОЗ ещё в 2001 году признала, что кормление только грудью до шести месяцев у части детей может привести к дефициту железа.
Факты одни и те же, а выводы разные.
Российская программа отвечает на риск ранним стартом, ВОЗ и британцы — прикормом с железом около шести месяцев. Книга держится второго ответа. Но понять первый нетрудно: это другая оценка того же риска.
А у «желтка с семи» и «рыбы с восьми» такого довода нет. Европейские детские гастроэнтерологи (ESPGHAN) пишут прямо: данных о том, когда лучше вводить отдельные продукты, в целом нет, поэтому рекомендации в разных странах разные и отражают местную культуру и то, какая еда доступна.
В России это тоже понимали. В 2008 году, перед созданием программы, в журнале «Педиатрия» вышли итоги дискуссии врачей о вскармливании. И. Я. Конь писал там, что в научной литературе нет доказательных данных о серьёзных преимуществах той или иной последовательности введения прикорма. Будущие авторы программы в том же году пошли дальше: «К сожалению, принятые много лет назад сроки и последовательность введения тех или иных блюд прикорма многими врачами и организаторами здравоохранения воспринимаются как неукоснительные правила». И предлагали подбирать рекомендации под конкретного ребёнка.
А правила «ничего нового рядом с прививкой» у ВОЗ, NHS и американцев нет.
Только старые рамки держатся крепко. В семи российских городах в 2019–2020 годах прикорм обычно начинали в пять месяцев, а старт в шесть месяцев и позже, как у 41 % детей, авторы исследования назвали «поздним». Поэтому два врача в одном городе вполне могут сказать вам разное. Я бы в такой ситуации просто спросила каждого, на какой документ он опирается.
Что скажут в поликлинике. Скорее всего, вы услышите то, что записано в российской программе 2019 года:
Прикорм — в 4–6 месяцев, здоровому ребёнку «предпочтительно» в 5. Начало после 6 месяцев, по тексту программы, грозит дефицитом железа и цинка и задержкой навыка жевать.
Прикорм дают с ложечки.
Желток — с 7 месяцев, а рыба, фруктовый сок, кефир и творог — с 8.
Каждый новый продукт доводят до полной порции за 5–7 дней, а за 3–5 дней до прививки и после неё новое не вводят.
Врач тут ничего не выдумывает: это методические рекомендации. На сайте Союза педиатров для родителей тон уже мягче: «Первый продукт прикорма может быть любым», а от фруктовых соков, цельного коровьего и козьего молока «стоит отказаться». Это близко к тому, что советуют ВОЗ, NHS и американцы. Как спокойно разговаривать с врачом — в главе 12.
