Read the book: «Der verstellte Blick: Verhaltensauffälligkeiten und psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit intellektueller Beeinträchtigung»

Der Autor

Prof. i. R. Dr. med. Klaus Hennicke ist Facharzt für Kinder-, Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Dipl.-Soziologe und Familientherapeut. Er verfügt über langjährige praktische Erfahrungen in der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung (Klinik, Ambulanz, Öffentlicher Gesundheitsdienst, Supervision und Konsiliardienste in der Jugend- und Behindertenhilfe, Schulberatung) insbes. mit intellektuell beeinträchtigten Kindern und Jugendlichen und ihren Familien. Er war tätig als Hochschullehrer für Heil- und Sozialpädagogen und als Lehrbeauftragter für Sonderpädagogen.

Er ist (Mit-)Autor und (Mit-)Herausgeber zahlreicher Publikationen zum Thema Psychische Störungen und Psychotherapie bei Menschen mit Intelligenzminderung sowie Mitautor der AWMF-Leitlinien »Intelligenzminderung«.

Klaus Hennicke

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1. Auflage 2021

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-040236-2

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pdf: ISBN 978-3-17-040237-9

epub: ISBN 978-3-17-040238-6

»Vor über 200 Jahren hat Pinel die geistig Behinderten und die Geisteskranken von ihren Ketten im nachrevolutionären Paris befreit. Vor 100 Jahren hat uns Freud von den geistigen Ketten des Nichtverstehens befreit. Es liegt nun in Reichweite unseres theoretischen Begreifens, diese Freiheit auszuweiten. Wenn wir darin versagen, werden wir zu den behindernden Prozessen in der Gesellschaft beitragen.«

(Sinason 2000, S. 246)

»Eine Psychiatrie der geistigen Behinderung war schon immer ein vernachlässigtes Teilgebiet. Das gilt besonders für die Kinder- und Jugendpsychiatrie. Es gibt eine stillschweigende Überzeugung, dass sich die psychiatrische Behandlung von Kindern mit intellektueller Beeinträchtigung kaum lohnt, weil die Wirkung der kognitiven Einschränkungen eine Gesundung verhindern würde. Tatsächlich aber gibt es keine Hinweise, dass sich die Lebensqualität von Kindern mit intellektueller Beeinträchtigung nicht genauso wie bei nichtbeeinträchtigten Kindern verbessert, wenn ihre psychischen Störungen erfolgreich behandelt werden«.

(Simonoff 2005, S. 743; Übers. K. H.)

Inhaltsverzeichnis

1  Abbkürzungsverzeichnis

2  Geleitwort

3  1 Einleitung: Um was geht es?

4  1.1 »Das normale Leiden«

5  1.2 Meine Ausgangspunkte

6  1.3 Aufbau und Gliederung

7  1.3.1 Personenkreis

8  1.3.2 Themenbereiche

9  1.3.3 Gliederung und zusammenfassender Überblick

10  2 Stand des Wissens

11  2.1 Epidemiologische Befunde

12  2.1.1 Personenkreis

13  2.1.2 Prävalenz Intelligenzminderung

14  2.1.3 Zur Häufigkeit zusätzlicher körperlicher Störungen

15  2.1.4 Zur Häufigkeit psychischer Störungen und Verhaltensauffälligkeiten

16  2.1.5 Regulationsstörungen und psychische Störungen im frühen Kindesalter

17  2.1.6 Schlussfolgerungen

18  2.2 »Hochrisikogruppe« – Eine angemessene Bezeichnung?

19  2.2.1 Quellen für das hohe Morbiditätsrisiko

20  2.3 Erklärungsrahmen Entwicklungspsychopathologie

21  2.3.1 Was ist Entwicklungspsychopathologie?

22  2.3.2 Risikofaktoren und Schutzfaktoren

23  2.3.3 Widrige Erfahrungen in der Kindheit (»Adverse children experiences« ACE):

24  2.3.4 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

25  2.4 Versorgungsprobleme

26  2.4.1 Kinder- und Jugendpsychiatrie

27  2.4.2 Spezielle ambulante Einrichtungen für Kinder- und Jugendliche mit Intelligenzminderung (Frühförderung, SPZ, »Frühe Hilfen«)

28  2.4.3 Heilpädagogisch-therapeutische Angebote in der Behindertenhilfe

29  2.4.4 Die Förderschulen für geistige Entwicklung (FSGE)

30  2.4.5 Umgangsstrategien mit Verhaltensauffälligkeiten

31  2.4.6 Politisch-gesellschaftlicher Rahmen der Versorgungsdefizite

32  2.5 Schlussbemerkungen zum Stand des Wissens

33  3 Was verstellt den Blick?

34  3.1 Unterscheidungen und Unterschiede: Intelligenzminderung, geistige Behinderung, seelische Störung

35  3.1.1 Systemische Prämissen

36  3.1.2 Das bio-psycho-soziale Modell der ICF

37  3.1.3 Geistige Behinderung als »soziale Konstruktion«

38  3.1.4 Behinderung im deutschen Sozialrecht – Das neue BTHG

39  3.1.5 Zur Unterscheidung Intelligenzminderung und psychische Störung

40  3.1.6 Schlussfolgerungen

41  3.2 »Overshadowing« oder »Nicht sehen können!«

42  3.2.1 Was heißt »overshadowing«?

43  3.2.2 Overshadowing ist weit verbreitet in Medizin und Psychiatrie

44  3.2.3 Schlussfolgerungen

45  3.3 »Herausforderndes Verhalten« – Pädagogen unter sich?

46  3.3.1 Die Bedeutung des Begriffs und seine Wandlung

47  3.3.2 Beliebigkeit und Bagatellisierung

48  3.3.3 »Subjektive Sinnhaftigkeit«

49  3.3.4 Störung des Verhältnisses zwischen Person und Umwelt

50  3.3.5 Standes- und versorgungspolitische Attraktivität

51  3.3.6 Fazit

52  3.3.7 Problemverhalten – ein passenderer Begriff?

53  3.3.8 Zusammenfassende Schlussfolgerungen: Worin könnten die wirklichen Herausforderungen der »herausfordernden Verhaltensweisen« liegen?

54  3.3.9 Pädagogik in der psychiatrischen Versorgung

55  3.4 Mangelhafte Entwicklungsorientierung

56  3.4.1 Entwicklungsstörung, Entwicklungskorridor und individuelle Normalität

57  3.4.2 Entwicklungsphasen, Entwicklungsalter, Schwergrad der Beeinträchtigung

58  3.4.3 Diagnostik des Entwicklungsstandes

59  3.4.4 Risiko der »Infantilisierung«

60  3.4.5 Schlussfolgerungen

61  3.5 Naive Inklusion

62  4 Perspektiven

63  4.1 Zur Grobdifferenzierung auffälliger Verhaltensweisen bei Kindern und Jugendlichen mit intellektueller Beeinträchtigung

64  4.1.1 Voraussetzungen

65  4.1.2 Zusammenfassender Überblick

66  4.2 Standards der Kinder- und Jugendpsychiatrie

67  4.2.1 »Wunderfrage«

68  4.2.2 Normal und auffällig, kategoriale und dimensionale Diagnose

69  4.2.3 Multidimensionale Diagnostik

70  4.2.4 Multimodale Therapie

71  4.2.5 Zusammenfassende Schlussfolgerungen

72  4.3 Was könnte die Heil- und Sonderpädagogik leisten?

73  4.3.1 Was bedeutet heilpädagogisch-therapeutische Intensivbetreuung?

74  4.3.2 Blick über die Grenzen: TWSG Schweiz

75  4.3.3 Öffnung der Förderschulen

76  4.3.4 Zusammenfassende Schlussfolgerungen

77  Literatur

78  Leitlinien

79  Stichwortverzeichnis

Abbkürzungsverzeichnis

ABA	Applied Behavior Analysis
ACE	Adverse childhood experiences
ADHS	Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäs-Syndrom
AWMF	Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.
BELLA-Basis-Studie	Befragung zum seelischen Wohlbefinden und Verhalten« im Rahmen der KiGGs-Studie
BTHG	Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz)
BZgA	Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
CBCL	Child Behavior Checklist
DGSGB	Deutsche Gesellschaft für seelische Gesundheit bei Menschen mit geistiger Behinderung e. V.
DIMDI	Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information
DSM 5	Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association für psychische Störungen
ETEP	Entwicklungstherapie/Entwicklungspädagogik
FASD	Fetale Alkoholspektrumstörung (D steht für engl. disorder)
FSGE	Förderschulen für geistige Entwicklung
ICD-10-GM	International Classification of Diseases and Related Health Problems (Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme) 10. Revision, GM = German Modifikation) der WHO (World Health Organisation = Weltgesundheitsorganisation)
ICF	International Classification of Functioning, Disability and Health (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) der WHO
ICP	Infantile cerebral Parese
KiGGs	Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland des Robert-Koch-Instituts (RKI)
KJGD	Kinder- und Jugendgesundheitsdienst
KJPD	Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst
KJSG	Gesetz zur Stärkung von Kindern und Jugendlichen (Kinder- und Jugendstärkungsgesetz)
MAS	Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO
MBS	Mehrdimensionale Bereichsdiagnostik und Behandlung der Sozialpädiatrie
NZFH	Nationales Zentrum Frühe Hilfen
ÖGD	Öffentlicher Gesundheitsdienst
PIA	Psychiatrische Institutsambulanz
PVU	Positive Verhaltensunterstützung (Positive Behavior Support)
SEED	Skala der Emotionalen Entwicklung
SEO	Schema van emotionele Ontwikkeling (Schema der emotionalen Entwicklung
SGB	Sozialgesetzbuch
SPZ	Sozialpädiatrisches Zentrum
StäB	stationsäquivalente Behandlung
StGB	Strafgesetzbuch
TEACCH	Treatment and education for autistic and related communication handicapped children
TWG	Therapeutische Wohngruppe
TWSG	Therapeutische Wohnschulgruppe

Geleitwort
Hinterm Horizont geht’s weiter … Kollegiale Anmerkungen von einer »Insel des Glücks«¹
Michael Buscher

Klaus Hennicke bleibt Mahner und appelliert an die professionelle Gemeinde, nun doch endlich Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderungen die Unterstützung zu gewähren, die ihren Altersgenossen ganz selbstverständlich zuteilwird. Grundlage ist eine ganzheitliche und gleichwohl differenzierte Diagnostik im Miteinander – und damit eben nicht von oben herab. Es geht um die Suche nach Potentialen ebenso wie nach Bereichen, für die es spezifischer Unterstützung bedarf, und zwar sowohl individuell als auch sozialfeldbezogen. Und dann geht es darum, alle an einen Tisch zu bringen, die aufgrund ihrer Verbundenheit, ihrer Verantwortlichkeit und ihrer Expertise einen Beitrag für gute Lösungen leisten wollen.

Kaum jemand hat sich wie Klaus Hennicke in den verschiedensten professionellen Feldern bewegt: in der Psychiatrie, in einer großen Einrichtung der Behindertenhilfe, im kinder- und jugendpsychiatrischen Dienst, in der akademischen Ausbildung von Heil- und Sonderpädagogen, als Vortragender auf Fachkongressen, insbesondere auch denen der Selbsthilfe, immer wieder in engem Kontakt mit Lehrern und anderen Fachpädagogen.

Bezugspunkt bleibt die enge Zusammenarbeit mit den Familien auf der Basis von Wertschätzung und jener Form von Respekt, die erlaubt, auch Schwieriges anzusprechen, auch damit aufgehoben zu sein, und die Trauer um Nicht-Erreichtes und Nicht-Erreichbares nicht unter einem Blumengrab kaschiert.

Um ergänzende, auch kritische Anmerkungen gebeten, seien auf dem Hintergrund einer viele Jahre währenden lernenden Verbundenheit einige Gedanken aus Sicht eines ehemaligen kinder- und jugendpsychiatrischen Abteilungsarztes dargestellt.

Klagen allein ändert nichts

Zu anderen als klinisch-psychiatrischen professionellen Arbeitsfeldern vermag ich weniger zu sagen, aber das Ansehen derer, die sich in den Kliniken mit Fragen von Behinderung befassten, war nicht gerade hoch. Es gab ziemlich »normale« Vorurteile, sogar Mitleid. Irgendwie schien das Gefälle, das unsere Klienten spürten, auf die, die mit ihnen zu tun hatten, abzufärben.

Als eine Jammerkultur nicht weiterhalf, entschlossen wir uns, unser Selbstwertgefühl zu steigern. So waren wir keineswegs der Meinung, dass beispielsweise Therapie in unserem Kontext nicht möglich sei. Im Gegenteil: Sie war lediglich viel komplexer und erforderte mehr Fachwissen. Es gab also gute Gründe, auf unsere Arbeit stolz zu sein.

Folgerichtig waren immer mehr Kolleginnen und Kollegen daran interessiert, bei uns zu arbeiten – trotz des damals kaum abbildbaren Mehraufwands. Dafür war es aber auch spannender.

Wenn wir also Kinder und Jugendliche zusammen mit ihren Familien auf dem Weg zu mehr Selbstwerterleben unterstützen wollen, sind wir – so scheint mir – gut beraten, wenn wir auf der Basis eigener Expertise, der Freude an der Gestaltung von Verantwortungsräumen und auch Stolz innerhalb und außerhalb unserer Einrichtung aufeinander zugehen. Dies ist fernab von Über- und Unterlegenheitsszenarien, die es, wie ich hörte, immer noch gibt, und die so wenig bewirken.

Es geht nur mit Mannschaftsspiel auf Augenhöhe

Blicke verstellen sich vor allem dann, wenn sie den Anspruch auf Ausschließlichkeit haben. Unsere Klinik hatte sich systemischen Konzepten verschrieben. Im Kern lag – was unsere Aufgabe anging – der Gewinn in der Überzeugung, dass wir deutlich erfolgreicher sind, wenn wir unsere Unterschiedlichkeit nutzen. Das bedeutete auch, einen rigiden medizinischen Führungsanspruch aufzugeben, der gerade im Umgang mit Menschen mit Intelligenzminderung häufig inhaltsleer war, und anstelle dessen voneinander zu lernen. So waren es auch in den frühen Jahren nicht die Neuroleptika, die das Stationsklima änderten, sondern die Impulse von Erzieherinnen, die zusammen mit mutigen Mitarbeitenden der Pflege gegen oft erheblichen Widerstand starre Reglementierungsregimes durch einen deutlich wertschätzenderen, auf Verstehen gerichteten Umgang ersetzten. Ein weiterer Gewinn lag in der prägenden Rolle, die die meist fallführenden Psychologen und Pädagogen in der Abteilung hatten. Sie leiteten therapeutisch viele Stationen. Außerdem verfügten wir über eine engagierte Krankenhausschule, in der Sonderpädagogen allein und zunehmend eben auch zusammen mit uns neue Wege gingen. All das führte zu einem vertieften Verständnis dessen, was uns und die Kinder und Jugendlichen in ihren Familien oder Einrichtungen bewegte.

Bis heute ist für mich überraschend, dass all das, was an malignen Abgrenzungskämpfen zwischen Berufsgruppen beschrieben wird, in der Klinik kaum spürbar war. Ohne unser Miteinander hätten wir nichts erreicht. Die gemeinsame Kultur muss immer wieder neu erstritten, konkret gestaltet und von den Leitungen präsent unterstützt werden. Im Verlauf eines Aufenthaltes treten übrigens professionelle Teilaspekte zu unterschiedlichen Zeiten sehr unterschiedlich zutage. Übergänge sind fließend. So mag bei einer floriden psychiatrischen Entwicklung zunächst eher »psychiatrisches« Denken im Vordergrund stehen. Mit zunehmender Stabilität geht es dann wieder um entwicklungsorientiert »Pädagogisches«.

Es wäre doch wunderbar, wenn in Entwicklungsfragen kompetente Pädagogen Verhalten als im Rahmen einer spezifischen Entwicklung als zwar krisenhaft, aber normal erklären könnten. Aufgrund ihrer Expertise erscheinen die »Symptome« nachvollziehbar, die vom Psychiater als Zeichen einer psychischen »Erkrankung« gewertet und schlimmstenfalls fehlgedeutet werden könnten. Umgekehrt kann der Psychiater einzuschätzen helfen, wann gezeigtes Verhalten Qualitäten annimmt, die allein durch pädagogische Maßnahmen schwer beeinflussbar sind. In einem achtsamen Miteinander können Positionen nebeneinander stehen, greifen Hilfen ineinander.

Ich gebe zu, dass hier Kliniken sehr privilegiert sind. Fallbezogene Austauschforen sind jedoch auch anderswo möglich. Diesbezüglich bin ich tendenziell optimistischer als Klaus Hennicke und würde anregen, ein nächstes Buch über die Kultur des Gelingens zu schreiben, eine Kultur, die es auch jetzt schon gibt – nicht immer, aber immer öfter.

Mit Humor geht’s besser

Viele Menschen sind überzeugt, dass in der Arbeit mit Menschen mit Behinderungen eine besondere Fürsorglichkeit, mehr Vorsicht, mehr Mitleid vonnöten sei.

Irgendwie ist an all dem etwas dran, aber es ist auch furchtbar und führt zu einer seltsamen Käseglockenkultur. Wir haben die Kinder und Jugendlichen mit Behinderungen als durchaus kreative, teils schlitzohrige, manchmal – wie bei allen anderen Menschen auch – bösartige Menschen erlebt, Menschen mit eigenem Humor und vielen Potentialen. Wir hatten Spaß, mit ihnen zu arbeiten, besser noch Freude. Samthandschuhe waren überflüssig, auch unter uns. Es darf heftig gelacht werden, gern auch über sich selbst.

Mit dem Scheitern leben

Psychosoziale Helfer begegnen sich nicht selten mit enorm hohen, moralisch unterlegten Ansprüchen. Nun ist selbstverständlich, dass man vom Anderen Leistungen erwarten kann, die seiner Professionalität entsprechen. Das schließt jedoch Scheitern nicht aus. Häufig begegnen wir uns in extrem belastenden Problemlagen. Immer wieder werden wir scheitern, und wir sollten lernen, uns hierüber mit Professionellen ebenso wie mit Betroffenen auszutauschen. Es wäre wunderbar, wenn man von gegenseitigen überhöhten Ansprüchen (»Scheiterfallen«) wegkäme.

Viele Familien sind erleichtert, wenn sie uns und andere Einrichtungen in den gleichen Schwierigkeiten sehen, die sie selbst haben. Nicht, dass ich mir unser gelegentliches Scheitern herbeigewünscht hätte, aber ich hatte nie das Gefühl, blamiert zu sein. Im Gegenteil: Auf irgendeine Weise ging es dann doch weiter – weil sich ein neuer Blick öffnete, weil die Familien uns intensiver unterstützten, weil es ein Muss ständiger Verbesserung nicht gibt.