Дар психотерапии

Глава 6. Эмпатия: как смотреть из окна вашего пациента

Удивительно, как некоторые фразы или события откладываются в памяти и даже много времени спустя продолжают быть утешением или наставлением! Давным-давно я встречался с пациенткой, больной раком груди, которая на протяжении всего своего отрочества была вовлечена в долгую, острую борьбу со своим отцом – отъявленным скептиком.

Стремясь к примирению, к новому, свежему началу их взаимоотношений, она с нетерпением ждала момента, когда отец повезет ее в университет, – ей предстояло провести с ним наедине несколько часов. Но долгожданная поездка обернулась катастрофой: отец остался верен себе, многословно распространяясь об уродливом, замусоренном ручье, который тянулся вдоль дороги. Дочь же, напротив, не видела никакого мусора в прекрасном, идиллическом, чистом водном потоке. Она не сумела найти способ отреагировать на это, и в результате они провели остаток пути в молчании, отвернувшись друг от друга.

Позднее она проделала тот же путь одна и была ошеломлена, обнаружив, что ручьев, как оказалось, было два – по одному с каждой стороны дороги. «На этот раз за рулем сидела я, – сказала она печально. – И ручей, который я видела с водительского сиденья, был именно таким – уродливым и грязным, – каким его описал мой отец». Но к тому времени, как она научилась «смотреть из окна отца», было уже слишком поздно: ее отец умер.

Эта история навсегда осталась со мной, и не раз я напоминал самому себе и своим студентам: «Смотрите из окна другого человека. Попытайтесь видеть мир так, как видит его ваш пациент». Та женщина, которая рассказала мне эту историю, в скором времени умерла от рака груди, и я сожалею о том, что не могу рассказать ей, какую пользу ее история приносила все эти годы – мне, моим студентам и множеству пациентов.

Пятьдесят лет назад Карл Роджерс определил «точную эмпатию» как одну из трех важнейших характеристик эффективного психотерапевта (наряду с «безусловным позитивным принятием» и «искренностью») и открыл таким образом поле для исследований, которые со временем собрали значительный объем данных в поддержку эффективности эмпатии в психотерапии.

Успех терапии повышается, если психотерапевт точно и аккуратно входит в мир пациента. Пациенты получают огромную пользу уже просто от того, что их полностью видят и полностью понимают. Следовательно, для нас важно правильно оценивать, как наш пациент воспринимает прошлое, настоящее и будущее. Я взял себе за правило неоднократно проверять свои собственные допущения. Например:

– Боб, когда я думаю о ваших взаимоотношениях с Мэри, вот что я понимаю. Вы говорите о своей убежденности в том, что вы с ней несовместимы, вы очень хотите с ней расстаться, вам скучно в ее обществе, и вы избегаете проводить с ней весь вечер напролет. Однако теперь, когда она сделала тот шаг, которого вы желали, и ушла от вас, вы снова жаждете общения с ней. Кажется, я слышал, как вы говорите, что не хотите быть вместе с ней, однако вам невыносима мысль, что она недоступна тогда, когда может вам понадобиться. Прав ли я?

Точная эмпатия важна в каждый текущий момент психотерапевтического сеанса – то есть «здесь и сейчас». Помните, что пациенты видят сеансы совершенно иначе, чем терапевты. Раз за разом психотерапевты, даже весьма опытные, испытывают огромное удивление, вновь открывая для себя этот феномен. Не так уж редко бывает, что мой пациент начинает новый сеанс с описания своей сильной эмоциональной реакции на какое-то событие, имевшее место во время предшествующего сеанса, а я чувствую растерянность и совершенно не могу представить, что такого случилось в тот раз, что могло вызвать столь мощную реакцию.

Такое различие взглядов пациента и терапевта впервые привлекло мое внимание много лет назад, когда я проводил исследование переживаний пациентов как в группах психотерапии, так и в группах встреч^[6]. Я просил членов таких групп заполнить опросник, в котором они определяли критически важные события для каждой встречи. Описываемые ими яркие происшествия сильно отличались от критически важных событий, выбранных руководителями групп, и точно такое же различие существовало между выбором членов и руководителей групп по поводу наиболее важных событий для всего группового опыта.

Мое следующее столкновение с различиями в точках зрения пациента и терапевта произошло во время неофициального эксперимента, в ходе которого одна моя пациентка и я писали краткие эссе по каждому проведенному психотерапевтическому сеансу.

У этого эксперимента довольно любопытная история. Моя пациентка, Джинни, была талантливой и креативной писательницей, которая страдала не только от острого творческого кризиса, но и от проблем самовыражения в целом. Годичное посещение моей психотерапевтической группы оказалось сравнительно непродуктивным: она мало говорила о себе, проявляла мало участия к другим членам группы и настолько идеализировала меня, что никакое искреннее взаимодействие просто не было возможно.

А потом, когда Джинни пришлось оставить группу из-за финансовых проблем, я предложил ей необычный эксперимент. Я предложил ей индивидуальную терапию на том условии, что вместо оплаты она будет писать свободные, без всякой «внутренней цензуры», эссе по каждому терапевтическому сеансу, выражая все чувства и мысли, которые она не изложила в вербальной форме во время самого сеанса. Я, со своей стороны, обещал делать то же самое и предложил, чтобы каждый из нас передавал другому запечатанный конверт с нашими еженедельными отчетами через моего секретаря и чтобы каждые несколько месяцев мы читали заметки друг друга.

Мое предложение было многоцелевым. Я надеялся, что это задание не только разблокирует писательские способности моей пациентки, но и поощрит ее свободнее выражать себя во время терапевтических сеансов. Может быть, надеялся я, то, что она будет читать мои заметки, улучшит наши отношения. Я намеревался писать неотредактированные эссе, раскрывающие мои собственные переживания во время сеанса: удовольствие, разочарование, отвлекающие факторы. Мне казалось, что, если Джинни сможет увидеть меня в более реалистичном свете, она сумеет начать деидеализировать меня и общаться со мной на более человеческой основе.

(Позволю себе небольшое отступление, не относящееся к данному обсуждению эмпатии. Я хотел бы добавить, что этот опыт имел место в то время, когда я сам пытался нащупать собственный писательский стиль, и мое предложение писать параллельно с пациенткой также имело своекорыстный мотив: оно позволяло мне проделывать необычное писательское упражнение и давало возможность разбить свои профессиональные кандалы, освободить свой голос, излагая на бумаге все то, что приходило на ум, сразу же после каждого сеанса.)

Этот обмен заметками, происходивший каждые несколько месяцев, обеспечивал нам переживание в духе «Расёмона»^[7]: хотя час терапии был для нас общим, мы переживали и вспоминали его каждый по-своему. К примеру, мы ценили совершенно разные моменты сеанса. Как насчет моих элегантных и блестящих интерпретаций? Она их даже не слышала! Наоборот, она ценила небольшие личные поступки, которые я сам едва замечал: мои комплименты ее одежде, внешности или писательским талантам; мои неуклюжие извинения за то, что я опоздал на пару минут; смех, которым я отреагировал на ее шутку; поддразнивание, когда мы занимались ролевой игрой^[8].

Все эти опыты научили меня не делать допущений о том, что мы с пациентом испытываем одни и те же переживания во время терапии. Когда пациенты говорят о чувствах, возникших у них во время предыдущего сеанса, я делаю себе мысленную заметку расспросить об их переживаниях – и почти всегда узнаю что-то новое и неожиданное.

Эмпатия является настолько неотъемлемой частью повседневных взаимодействий – популярные певцы уже напели целые километры песен на тему «влезть в шкуру другого», «представить себя на месте другого», – что мы склонны забывать о сложности этого процесса. Невероятно трудно по-настоящему познать, что чувствует другой; гораздо чаще мы проецируем на него свои собственные чувства.

Читая студентам лекции об эмпатии, Эрих Фромм часто цитировал утверждение Теренция, высказанное более двух тысяч лет назад: «Я есмь человек, и да не будет чуждо мне ничто человеческое». Он призывал нас быть открытыми к той части себя самих, которая соответствует любому поступку или фантазии, высказываемой пациентами, какими бы они ни были жестокими, ужасными, похотливыми, мазохистскими или садистскими. Если же мы этого не делали, он предлагал задуматься о том, почему мы предпочли закрыть эту часть самих себя.

Разумеется, знание о прошлом пациента многократно усиливает нашу способность «смотреть из его окна». Если, например, пациент претерпел длинный ряд утрат, тогда он будет смотреть на мир через призму утраты. Он может не позволять нам слишком много для него значить или подходить к нему слишком близко, – из страха, что ему придется страдать от еще одной утраты. Поэтому исследование прошлого может быть важно не только ради выстраивания причинно-следственных цепочек, но и потому, что это позволяет проявлять более точную эмпатию.

Глава 7. Учите эмпатии

Точная эмпатия – важнейший навык не только для терапевтов, но и для пациентов, и мы должны помогать пациентам развивать в себе эмпатию к другим. Учитывайте, что наши пациенты, как правило, приходят к нам потому, что они недостаточно успешно развивают и поддерживают удовлетворительные межличностные отношения. Многим просто не дается эмпатия по отношению к чувствам и переживаниям других.

Я верю, что «здесь и сейчас» предлагает терапевтам мощный способ помочь пациентам развить эмпатию. Стратегия тут прямолинейна: помогайте пациентам испытывать эмпатию к вам – и они автоматически перенесут ее на другие важные фигуры в их жизни. Психотерапевты довольно часто задают пациентам вопрос о том, как определенное их утверждение или действие могло бы повлиять на других. Я просто предлагаю психотерапевту включать в этот вопрос и самого себя.

Когда пациенты отваживаются высказать догадку по поводу моих чувств, я, как правило, заостряю на этом внимание. Если, к примеру, пациент интерпретирует какой-нибудь мой жест или замечание и говорит: «Вам, должно быть, ужасно надоело встречаться со мной», или «Я знаю, вы жалеете, что вообще со мной связались», или «Должно быть, сеанс со мной будет самым неприятным для вас за целый день», – я беру это в работу и говорю: «Здесь кроется вопрос ко мне?»

Конечно, это элементарная тренировка социальных навыков: я поощряю пациентов обращаться ко мне или расспрашивать меня напрямую и стараюсь ответить в такой манере, которая будет недвусмысленной и принесет пользу.

Например, я могу ответить: «Вы прочли меня совершенно неправильно. У меня нет никаких подобных чувств. Я доволен нашей работой. Вы выказали немало мужества, вы напряженно трудитесь, вы ни разу не пропустили сеанс, вы ни разу не опоздали, вы делились со мной столь многими интимными деталями. Вы честно делаете свою работу во всех возможных смыслах. Но я действительно заметил, что всякий раз, как вы отваживаетесь высказать догадку о моих чувствах по отношению к вам, она чаще всего не соответствует моим внутренним ощущениям, и ошибка всегда выявляется в одном и том же направлении: вы считаете, что я гораздо более равнодушен к вам, чем есть на самом деле».

Другой пример:

– Я знаю, что вы уже слышали эту историю прежде, но… (И пациент готовится пуститься в долгий рассказ.)

– Меня поражает, как часто вы говорите, что я уже слышал эту историю, а потом все равно продолжаете ее рассказывать.

– Да, я знаю, это скверная привычка. Я и сам этого не понимаю.

– Как вам кажется, что я чувствую, слушая снова и снова все ту же историю?

– Должно быть, это ужасно скучно. Вероятно, вы хотите, чтобы наш сеанс закончился, – то и дело смотрите на часы.

– Здесь кроется вопрос ко мне?

– Ну… Это действительно так?

– Я действительно раздражаюсь, слушая снова одну и ту же историю. Я чувствую, что она вмешивается в отношения между нами двоими, словно вы на самом деле разговариваете не со мной. Вы были правы, я действительно смотрю на часы. Да, я так делаю, но делаю это в надежде, что, когда ваша история закончится, у нас еще останется время, чтобы наладить контакт до окончания сеанса.

Глава 8. Позволяйте пациенту быть значимым для вас

Более тридцати лет назад я услышал самую печальную из всех психотерапевтических историй. Я проводил годичную стажировку в прославленной клинике Тависток в Лондоне и познакомился там с видным британским психоаналитиком и групповым терапевтом, который уходил на пенсию в возрасте семидесяти лет и вечером накануне этого события устроил последний сеанс для долго встречавшейся группы психотерапии.

Члены группы, многие из которых состояли в ней более десяти лет, размышляли вслух о многочисленных переменах, которые видели друг в друге, и все дружно согласились, что единственным человеком, который совершенно не изменился, был сам психотерапевт! На самом деле, говорили они, он остался точно таким же, каким был десять лет назад. Тогда он поднял на меня взгляд и, постучав по письменному столу ради особой выразительности, проговорил самым назидательным тоном: «Вот это, мой мальчик, и есть хорошая техника!»

Мне всегда становится грустно, когда я вспоминаю этот случай. Так печально думать, что можно столько времени провести с другими людьми, но при этом ни разу не позволить им достаточно много значить для себя, ни разу не испытать их влияния и не измениться под его воздействием. Я призываю вас позволять своим пациентам быть значимыми для вас; пусть они проникают в ваши мысли, влияют на вас, меняют вас – и не скрывайте этого от них!

Много лет назад я как-то слушал одну пациентку, которая поносила нескольких своих подруг за то, что они «спят с кем попало». Это было типично для нее: она критически высказывалась о каждом, кого описывала в разговорах со мной. Я вслух поинтересовался, какое воздействие оказывает ее непримиримость на знакомых.

– Что вы имеете в виду? – отозвалась она. – Разве на вас оказывают какое-то воздействие мои суждения о других?

– Думаю, что они заставляют меня быть настороже и не рассказывать слишком много о себе. Если бы мы с вами были друзьями, я поостерегся показывать вам свою темную сторону.

– Ну, мне кажется, что вопрос прост: черное или белое. А каково ваше мнение о таких беспорядочных сексуальных связях? Вот вы лично можете себе представить, как отделяете секс от любви?

– Конечно, могу. Это же часть нашей человеческой природы.

– Мне это отвратительно.

Наш сеанс закончился на этой ноте. Еще несколько дней я ходил под неприятным впечатлением от нашего разговора и начал следующий сеанс, рассказав пациентке, какой сильный дискомфорт я испытывал при мысли о том, что она питает ко мне отвращение. Она была поражена моей реакцией и сказала, что я совершенно неверно ее понял: она имела в виду, что отвращение вызывает у нее человеческая природа и ее собственные сексуальные желания, а вовсе не я и не мои слова.

Позже во время сеанса она вернулась к этому инциденту и сказала, что, хотя ей жаль, что она была причиной моего дискомфорта, тем не менее она тронута – и довольна – тем, что так много для меня значит. Эти наши разговоры послужили драматическим катализатором терапии: на последующих сеансах она больше доверяла мне и чаще шла на риск.

Недавно одна из моих пациенток прислала мне электронное письмо: «Я люблю вас, но при этом и ненавижу, потому что вы уезжаете – и не в какую-нибудь там Аргентину, Нью-Йорк – где вы там еще бываете? – Тибет или Тимбукту; но потому, что каждую неделю вы закрываете за мной дверь, а потом, может быть, просто едете на бейсбольный матч или проверяете индекс Доу-Джонса, наливаете себе чашку чая, насвистываете какую-нибудь веселую мелодию и совершенно обо мне не думаете – да и с чего бы вам обо мне думать?»

Этот текст озвучивает величайший незаданный вопрос многих пациентов: «Вы когда-нибудь думаете обо мне между сеансами или я просто выпадаю из вашей жизни на всю оставшуюся неделю?»

И вот о чем говорит мой опыт: очень часто пациенты не исчезают из моих размышлений на целую неделю, и если у меня после последнего сеанса появляются мысли, которые им полезно было бы услышать, я непременно рассказываю о них.

Если я чувствую, что совершил какую-либо ошибку во время сеанса, полагаю, всегда лучше прямо в этом признаться.

Однажды одна из моих пациенток описала мне свой сон: «Я в своей начальной школе, и я разговариваю с маленькой девочкой, которая расплакалась и убежала из класса. Я говорю ей: «Ты должна помнить, что на свете много людей, которые тебя любят, и было бы лучше всего не убегать от всех и каждого».

Я предположил, что в этом сновидении моя пациентка была одновременно и учительницей, и маленькой девочкой и что этот сон был параллелью и эхом той самой темы, которую мы обсуждали на нашем последнем сеансе. Она ответила: «Ну конечно».

Этот ответ уязвил меня: она, как правило, отказывалась признавать мои полезные комментарии; и поэтому я настоял на том, чтобы проанализировать ее реплику – «Ну конечно». Позднее, размышляя об этом неудовлетворительном сеансе, я осознал, что возникшая между нами проблема в основном коренилась в моей упрямой решимости расколоть скорлупу этого «Ну конечно», чтобы получить достойную оценку моей проницательной трактовки ее сна.

Я начал следующий сеанс с того, что признал незрелость своего поведения, и далее у нас получился один из самых продуктивных сеансов, во время которого она открыла мне несколько важных тайн, которые долго скрывала. Самораскрытие терапевта влечет за собой самораскрытие пациента.

Пациенты иногда настолько много для меня значат, что появляются в моих снах, и, если я верю, что это может в каком-то отношении облегчить терапию, я без колебаний рассказываю о таком сне.

Однажды мне приснилось, что я встретил свою пациентку в аэропорту и попытался обнять ее, но мне помешала огромная сумка, которую она держала в руках. Я пересказал этот сон ей и связал его с обсуждением нашего предыдущего сеанса – о «багаже», который она привнесла в свои отношения со мной, то есть о ее сильных и двойственных чувствах по отношению к отцу.

Она была тронута тем, что я рассказал ей о своем сне, и признала логичным связать его с тем, что она ассоциировала меня с отцом; но предложила для сна иное толкование, с которым трудно было поспорить, а именно – что этот сон выражал мои сожаления по поводу того, что наш профессиональный контракт (его символизировала сумка, вместилище денег, то есть плата за терапию) не давал нашим взаимоотношениям стать полностью совершенными. Я не мог отрицать, что ее интерпретация была весьма убедительной и отражала чувства, скрывавшиеся где-то глубоко внутри меня.

Глава 9. Признавайте свои ошибки

Психоаналитик Д.В. Винникотт однажды сделал проницательное замечание о том, что разница между хорошей матерью и плохой матерью заключается не в том, что первая не совершает ошибок, но в том, как каждая из матерей с ними поступает.

Я встречался с одной пациенткой, которая ушла от предыдущего терапевта по причине, которая могла показаться тривиальной. На их третьей встрече она бурно разрыдалась и потянулась за салфеткой, но коробка оказалась пуста. Терапевт после этого перерыл весь кабинет в напрасном поиске салфетки или носового платка и наконец выбежал в коридор, чтобы принести из уборной рулон туалетной бумаги.

На следующем сеансе пациентка высказала предположение, что этот инцидент, должно быть, смутил его, но терапевт напрочь отрицал какое бы то ни было смущение. Чем больше она настаивала, тем больше он упорствовал и переводил стрелки на нее, расспрашивая, почему она так настойчиво отрицает искренность его ответа. В результате она сделала вывод (на мой взгляд, верный), что он неискренен в отношениях с ней, и решила, что не сможет доверять ему в ходе предстоящей долгой работы.

Приведу пример признанной ошибки. Одна моя пациентка перенесла множество утрат в своей жизни и в момент прохождения терапии переживала неминуемую утрату мужа, который умирал от рака мозга. Она однажды спросила меня, думаю ли я когда-нибудь о ней между сеансами. Я ответил: «Да, я часто размышляю о вашей ситуации». Неверный ответ! Мои слова разгневали ее.

«Как могли вы такое сказать?! – спросила она. – Вы, человек, которому вроде бы положено помогать другим, вы, человек, который требует от меня, чтобы я рассказывала о моих самых сокровенных личных чувствах! Эти слова лишь усугубляют мои опасения, что у меня вовсе нет никакого «я» – что каждый думает только о моей ситуации, и никто не думает обо мне». А потом она добавила, что не только у нее самой нет «я», но и я тоже избегаю привносить собственное «я» в нашу с ней работу.

Всю следующую неделю я размышлял о ее словах и, придя к выводу, что она была абсолютно права, начал следующий сеанс с того, что признал свою ошибку и попросил ее помочь мне обнаруживать и понимать мои собственные «слепые пятна» в этом вопросе. (Много лет назад я прочел статью Шандора Ференци, одаренного психоаналитика, в которой он писал, что однажды сказал пациенту: «Возможно, вы сумеете помочь мне определить некоторые мои «слепые пятна». Это еще одна из тех фраз, которые навсегда поселились в моих мыслях и которые я часто использую в клинической работе.)

Вместе мы рассмотрели мою тревогу при виде глубины ее мучений и мое глубокое желание найти какой-нибудь способ утешить ее, – любой способ, кроме физических объятий. Я предположил, что, возможно, отстранялся от нее на недавних сеансах из-за боязни, что поначалу вел себя слишком соблазнительно, обещая ей гораздо большее облегчение, чем смогу когда-нибудь дать. Я полагал, что именно таков был контекст моего безличного заявления по поводу ее «ситуации». Было бы намного лучше, сказал я ей, просто честно высказать мое горячее желание утешить ее – и мою растерянность оттого, что я не знал, как это сделать.

Если совершаете ошибку – признавайте ее. Любая попытка спрятать концы в воду неминуемо ударит по вам. На каком-то уровне пациент обязательно почувствует, что вы ведете себя неискренне, и от этого пострадает психотерапия. Более того, открытое признание ошибки – хороший пример для пациентов и еще один признак того, что они что-то для вас значат.