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3 Das Assessment in der Geriatrie
3.1 Allgemeines zum geriatrischen Assessment

Das Assessment ist ein längerer diagnostischer Prozess, der eine umfassendere Abbildung der Probleme und Ressourcen eines alten Menschen ermöglicht. Dies ist insbesondere deshalb wichtig, weil Symptome und gesundheitliche Probleme im höheren Lebensalter oft atypisch präsentiert oder bagatellisiert werden. Damit besteht die Gefahr, dass im Rahmen der üblicherweise durchgeführten medizinischen Diagnostik relevante Probleme übersehen werden.

Das geriatrische Assessment wurde als ein umfassender multidimensionaler und strukturierter Prozess entwickelt. Es soll bei der Entscheidungsfindung helfen, in wieweit therapeutisch präventiv, restituierend oder kompensatorisch erfolgsversprechend behandelt werden kann. Dabei werden die Wünsche und Ziele des Patienten immer mit in ein umfassendes Behandlungskonzept integriert.

Ein so aufgebauter strukturierter Prozess benötigt Zeit und dauert im Durchschnitt ca. 60 Minuten pro Patient. Daher müssen bei der Durchführung eines geriatrischen Assessments immer auch die Belastung des Patienten und seine Ausdauer berücksichtigt werden. Nicht immer kann eine Abklärung als Ganzes erfolgen, sondern muss unterbrochen werden und in kleineren Einheiten erfolgen (sog. rolling assessment), um valide Ergebnisse zu liefern.

Diese Problematik muss unbedingt erkannt und dokumentiert werden, denn ein unter starren äußeren Vorgaben zeitlich komprimierter Assessmentprozess kann falsche Eindrücke liefern und zu falschen Konsequenzen führen.

Nicht jeder ältere Mensch benötigt ein umfassendes geriatrisches Assessment. Die Auswahl der Patienten basiert auf der Zielsetzung des Assessments. Das Spektrum reicht dabei vom Erhalt der Funktionalität bei bisher nicht eingeschränkten Personen über die Aufdeckung latenter Defizite bis hin zur Quantifizierung prävalenter Einschränkungen.

Ältere Menschen, die im Alltag komplett selbstständig sind und keine relevanten Einschränkungen haben, sind eine ideale Zielgruppe für eine Prävention. Hier wäre ein umfassendes geriatrisches Assessment zu umfangreich. Auch die Konsequenzen des Assessments wären gering. Daher ist die Herangehensweise hier ein gezieltes Screening mit sich anschließendem umfassenderen Assessment nur bei Auffälligkeiten.

Auch Personen mit andauernder erheblicher Pflegebedürftigkeit würden im ambulanten Bereich weniger vom Ergebnis eines umfassenden geriatrischen Assessments profitieren. Die älteren Personen mit dem höchsten Benefit leiden typischerweise an mehreren Erkrankungen und therapiebaren funktionellen Einschränkungen (Stijnen et al. 2014).

Eine weitere Gruppe mit Benefit sind elektive chirurgische oder onkologische Patienten vor einer Intervention. Das Ziel ist hier, im Vorfeld Risikofaktoren für einen ungünstigen periinterventionellen Verlauf zu identifizieren und präventiv zu behandeln (Partridge et al. 2014).

Die entscheidende Frage lautet, welchen Benefit der Patient von einem geriatrischen Assessment hat? Studien zeigen zum Beispiel, dass ältere Menschen mit Multimorbidität von einem faktorisolierenden medizinischen Ansatz, der sich nur auf eine einzelne Erkrankung konzentriert, nicht profitieren (Gates und Mills 2005). Ein geriatrisches Assessment ist hingegen umfassender und thematisiert die für den alten Menschen relevanten Probleme unabhängig von der vorliegenden Multimorbidität.

So ließ sich zeigen, dass zu Hause lebende Personen mit pflegerischer Versorgung eine höhere Lebensqualität hatten und seltener in ein Krankenhaus oder ein Pflegeheim aufgenommen werden mussten, wenn zuvor ein geriatrisches Assessment mit entsprechenden gezielten Interventionen erfolgte. Auch die Mehrkosten für diese Intervention waren durch diese günstigen Effekte mehr als ausgeglichen (Ekdahl et al. 2016).

Eine weitere wichtige Frage ist die, welche Inhalte ein umfassendes geriatrisches Assessment haben muss, um einerseits effektiv zu sein und andererseits nicht durch unnötige Ausdehnung den Patienten und den Untersucher zu überfordern.

Folgende Risikofaktoren für Funktionsverlust muss ein Assessment adressieren:

• Funktionelle Probleme

• Kognitive Probleme

• Emotionale Probleme

• Soziale Probleme

• Probleme mit der Sinneswahrnehmung

• Ungünstige und ungesunde Lebensweise

Eine Untersuchung alter Menschen lieferte durch deren Befragung die Bereiche (Domänen), die diesen Menschen aus ihrer Perspektive wichtig waren und bisher nicht ausreichend berücksichtigt wurden (sog. unmet needs). Hierzu gehörten Einschränkungen von Hör- und Sehvermögen, physische Fähigkeiten einschließlich der Aktivitäten des täglichen Lebens, Inkontinenz, Hirnleistung (Kognition), Mobilität, Sturzrisiko sowie Stimmung (Iliffe et al. 2004).

Von Experten wurden die Domänen Ernährung und soziales Umfeld ergänzt (Barkhausen et al. 2015). Die Domänen Mobilität, Ernährung, Sehen, Hören, Hirnleistung und Depression sowie die geriatrischen Syndrome Sturz und Inkontinenz wurden auch durch ein Expertengremium der WHO als elementar für ein umfassendes geriatrisches Assessment identifiziert (World Health Organization 2017).

Weitere wichtige Domänen, die noch nicht als Standard in ein umfassendes geriatrisches Assessment aufgenommen wurden, sind die Domänen Schmerz, Schlaf und Schluckfähigkeit.

Domänen eines umfassenden geriatrischen Assessments:

• Basale und instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens

• Hirnleistung (Kognition)

• Psychische Verfassung (Stimmung, Depression)

• Mobilität

• Soziales Umfeld

• Sinneswahrnehmung (Hören, Sehen)

• Inkontinenz

• Schmerz

• Schlaf

• Schluckfähigkeit

• Ernährung

• Polypharmazie-Management

• Patientenwunsch

Die Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment (AGAST) hat das geriatrische Assessment in drei Stufen eingeteilt, die aufeinander aufbauen (Hofmann et al. 1995).

Als Stufe 1 wird ein multidimensionales Screening zur Identifikation geriatrischer Patienten empfohlen. Hierzu zählt zum Beispiel das geriatrische Screening nach Lachs ( Kap. 4.2.1). Die Stufe 2 umfasst das geriatrische Basisassessment mit den Domänen Selbsthilfefähigkeit, Mobilität, Kognition und Emotion. Die Stufe 2 unterscheidet zusätzlich eine Stufe 2a mit Ausschluss oder Nachweis einer relevanten Störung von einer Stufe 2b zur Erfassung der Ausprägung (Schweregrad) einer Störung. Stufe 3 dient der vertiefenden Abklärung von Störungen. Diese Instrumente werden nur bei klar gegebener Indikation verwendet.

3.2 Geriatrisches Assessment bei zu Hause lebenden älteren Menschen

Die Durchführung eines geriatrischen Assessments zu Hause ermöglicht einen tiefen Einblick in die Selbstversorgungsfähigkeit und Alltagsorganisation. Der Hausbesuch ist ein sehr intimes Assessment, da die Privatsphäre tangiert wird. Bei der Durchführung eines Hausbesuches gelten Regeln, die nie verletzt werden sollten.

Die Dauer eines zu Hause durchgeführten Assessments beträgt ohne Anfahrt etwa zwei Stunden.

Regeln für einen Hausbesuch bei einem älteren Menschen:

1. Vermeiden Sie Unruhe und Eile:

• Unterhalten Sie sich in Ruhe, der ältere Mensch wird mehr Informationen und tiefer Einsicht in seine persönliche Situation geben.

2. Fragen Sie um Erlaubnis:

• Dies vermittelt dem älteren Menschen das wichtige Gefühl, die Kontrolle zu behalten.

3. Schauen Sie mit den Augen des älteren Menschen:

• Lösen Sie sich von ihrer eigenen Sichtweise und versetzen Sie sich in die Situation des Patienten.

4. Verifizieren Sie die Aussagen des älteren Menschen:

• Wird Hilfe nicht gewünscht, aber die Wohnung ist in einem schlechten Zustand, dann sollte dies unbedingt thematisiert werden.

Eine gut aufgeräumte und saubere Wohnung lässt auf ein gutes soziales Umfeld, ausreichende Aktivität, Funktionalität und Alltagsorganisation sowie eine ausreichende Hirnleistung schließen. Weiterhin können Sicherheitsaspekte, die für einen Verbleib in der Häuslichkeit relevant sind, so besser erkannt und angepasst werden. Auch später erforderliche technische oder bauliche Veränderungen können schon frühzeitig thematisiert werden.

Ein Hausbesuch mit Inaugenscheinnahme der Wohnsituation älterer Menschen sollte bei Vorliegen von Triggerfaktoren erfolgen. Solche Triggerfaktoren sind unten stehend aufgeführt:

• Kürzlich zurückliegender Krankenhausaufenthalt

• Vermutete unzureichende soziale Unterstützung

• Hirnleistungsstörung

• Positive Sturzanamnese oder Liegetrauma

• Mobilitätsprobleme

• Komplexe medikamentöse Versorgung

• Depression oder Angststörung

• Problematische Adhärenz

• Geringes Bildungsniveau und anspruchsvolle Therapiekonzepte

• Kein Zugang zu Transportmöglichkeiten

• Finanzielle Einschränkungen, Unmöglichkeit von Zuzahlung

• Bedenken bezüglich des Verbleibs in der eigenen Wohnung

Bei zu Hause lebenden älteren Menschen müssen nur die für sie relevanten Domänen Bestandteil des geriatrischen Assessments sein.

Die Zeit für ein Assessment zu Hause ist wertvoll. Daher sollte die Zusammensetzung des Assessments vorher klar sein. Zu den wichtigen Domänen eines häuslichen Assessments gehören:

1. Medikamentencheck

Dieser umfasst die aktuell verordnete Medikation, die Einnahme nicht verordneter (Over-the-counter, OTC) Medikamente, die korrekte Entnahme der Medikamente aus einer Verpackung (Achtung: Kindersicherung) sowie die richtige Anwendung von Applikationshilfen.

Dieser umfasst die aktuell verordnete Medikation, die Einnahme nicht verordneter (OTC) Medikamente, die korrekte Entnahme der Medikamente aus einer Verpackung (cave Kindersicherung) sowie die richtige Anwendung von Applikationshilfen.

Dabei sollte auch erfragt werden, wozu die einzelnen Medikamente verordnet wurden, wie die Verteilung der Medikamente über den Tag aussieht, wie viele Medikamente auf einmal eingenommen werden, wie lange diese Medikation schon eingenommen wird, ob Medikamente täglich oder intermittierend eingenommen werden, ob diese Medikamente auch wirken, ob unerwünschte Effekte auftreten, ob Medikamente, die verordnet wurden, nicht genommen werden und ob eine Medikation ohne Rücksprache mit dem Hausarzt eigenmächtig beendet wurde.

2. Mobilität und Sturzrisiko

Dieses Assessment besteht aus externen und persönlichen Komponenten. Zu den externen Komponenten gehören die baulichen Gegebenheiten im und außer Haus. Als Stolperfallen gelten Teppichkanten, nicht markierte Treppenstufen, glatte Böden, fehlende Beleuchtung und fehlende Haltegriffe. Die Beseitigung von Stolperfallen ist ein essenzieller Bestandteil der Wohnraumberatung. Zudem sollte geprüft werden, ob alle wichtigen Geräte funktionieren, alle Glühbirnen intakt sind, die Türklingel funktioniert, Fenster und Türen richtig schließen, Rauchmelder vorhanden sind.

Zur strukturierten Erfassung von solchen Hindernissen sind Checklisten hilfreich, wie sie kostenlos im Internet verfügbar sind, zum Beispiel unter www.aok.de/pk/fileadmin/user_upload/Universell/05-Content-PDF/checkliste-stolperfallen-aok.pdf (Zugriff am 03.05.2021).

Die persönliche Komponente kann mit Screeningfragen eingeleitet werden, an die sich bei positiver Beantwortung weitere Tests anschließen können. Die Screeningfragen lauten:

• Sind Sie im letzten Jahr einmal gestürzt?

• Fühlen Sie sich unsicher, wenn Sie stehen oder gehen?

• Haben Sie Angst zu stürzen?

Zum weiteren persönlichen Check gehören unter anderem das Assessment von (Hand)kraft, Gleichgewicht, Gelenkfunktion, Koordination, Hirnleistung, Medikation und Sehvermögen.

3. Assessment des sozialen Umfeldes

Das soziale Netzwerk ist ein ganz entscheidender Faktor bei zu Hause lebenden älteren Menschen. Wer leistet in welchem Umfang die regelmäßig erforderliche Unterstützung und wie sieht ein Notfallmanagement aus?

Hier können zum Beispiel in der Wohnung aufgestellte Fotographien ein Gesprächseinstieg sein. Im Einzelfall muss auch entschieden werden, ob Familienmitglieder zusätzlich und gesondert befragt werden sollten.

4. Assessment der Hirnleistung und der Emotion

Ergeben sich beim häuslichen Anamnesegespräch Hinweise auf eine Hirnleistungsstörung oder eine emotionale Problematik, können die in den entsprechenden Abschnitten dieses Buches aufgeführten Tests angewendet werden.

Für das hausärztlich-geriatrische Basisassessment wurde das etwas umfassendere Manageable Geriatric Assessment (MAGIC)-Instrument konzipiert (Junius-Walker et al. 2016). MAGIC ist eine Testbatterie mit den Bereiche Leistungsfähigkeit, Sehen, Hören, Stürze, Harninkontinenz, Depressivität, soziales Umfeld, Impfstatus, Kognition und fakultativ Schmerz, Schwindel, Mobilität, Beweglichkeit, ungewollter Gewichtsverlust sowie Medikamentencheck. Für die jeweiligen Bereiche werden validierte Testverfahren vorgeschlagen.

3.3 Geriatrisches Assessment bei Heimbewohnern

Bestehen funktionelle, kognitive oder soziale Probleme, die einen Verbleib zu Hause nicht mehr möglich machen, finden ältere Menschen Aufnahme in einem Pflegeheim. Dies bedeutet auch, dass bei Bewohnern eines Pflegeheimes immer Einschränkungen zu erwarten sind. Dies muss bei der Auswahl von Assessmentverfahren berücksichtigt werden.

Die Intention eines geriatrischen Assessments im Pflegeheim ist es, Einschränkungen in den Domänen der Aktivitäten des täglichen Lebens (Basic Activities of Daily Scale, BADLs), Instrumental Activities of Daily Living, IADLs), der Kognition, der Emotion und der Mobilität zu quantifizieren, Ressourcen zu dokumentieren, die Indikation für eine Behandlung zu stellen (Therapieplan) und den weiteren Verlauf zu erfassen.

Grundsätzlich können zwei Gruppen von Heimbewohnern unterschieden werden. Eine Gruppe bilden die älteren Menschen, die nach einem vorherigen Krankenhausaufenthalt noch nicht wieder in ihre bisherige Häuslichkeit zurückkehren können. In einer solchen Kurzzeitpflegeeinrichtung ist das Ziel die Restitution und Rehabilitation mit anschließender Entlassung in die Häuslichkeit. Bei dieser Patientengruppe müssen besonders Einschränkungen im Bereich der Funktionalität/Mobilität und deren Veränderung erfasst werden. Der verfügbare Zeitraum beträgt etwa drei bis vier Wochen.

Die andere Gruppe umfasst Menschen, die aufgrund von Einschränkungen dauerhaft in einem Pflegeheim verbleiben. Hier verfolgt das Assessment das Ziel, diese Einschränkungen und die vorhandenen Ressourcen aufzudecken und Therapiepläne unter dem Aspekt des Erreichens der bestmöglichen Funktionalität und Lebensqualität (Morley et al. 2017).

So kann zum Beispiel die Fähigkeit zum Treppensteigen bei der ersten Gruppe ein sehr sinnvolles therapeutisches Ziel sein, nicht aber bei der zweiten Gruppe, da diese ja in einer seniorengerechten und barrierefreien Umgebung lebt.

3.4 Geriatrisches Assessment in einer geriatrischen Fachabteilung

Waren initial die Domänen eines umfassenden geriatrischen Assessments ADL, IADL, Kognition, Mobilität, Emotion und soziale Situation, so erweitert sich sein Inhalt stetig. Dies liegt auch daran, dass die Relevanz weiterer Domänen erkannt wird und Instrumente verfügbar sind, die ein valides Assessment in weiteren Domänen wie Schmerz, Schluckfähigkeit oder Schlaf ermöglichen.

3.5 Geriatrisches Assessment in nichtgeriatrischen Fachabteilungen

Mit dem zunehmenden Alter der in den verschiedenen Fachabteilungen der Krankenhäuser behandelten Patienten steigt auch der Anteil derer, die neben ihren Indikatorerkrankungen auch Einschränkungen in geriatrischen Domänen zeigen. Diese sollten erkannt werden, da sie prognostische Relevanz haben. Hier können valide Screeninginstrumente verwendet werden. Jedoch fehlen bisher – mit Ausnahme der Onkologie – validierte Empfehlungen.

3.6 Geriatrisches Assessment in der Notaufnahme

Die Notaufnahme eines Akutkrankenhauses ist die Anlaufstelle für akut erkrankte Patienten mit wahrscheinlicher stationärer Aufnahmenotwendigkeit. Die Notaufnahme spürt den demographischen Wandel. Die wachsende Anzahl betagter Patienten stellt hinsichtlich deren optimaler Versorgung eine Herausforderung dar (Lo et al. 2017). Daher reicht es in der Regel nicht, sich allein auf die medizinischen Probleme der älteren Patienten zu konzentrieren. Auch funktionelle, kognitive und soziale Aspekte müssen mit berücksichtigt werden, da diese auch prognostische Relevanz haben.

Studien zeigen aber, dass bei der Mehrzahl älterer Notaufnahmepatienten genau diese geriatrischen Domänen häufig nicht berücksichtigt werden (Ismail et al. 2017).

Ein weiteres Problem in vielen Notaufnahmen ist deren Überfüllung. In der alltäglichen Hektik laufen gerade ältere Patienten Gefahr, dass ihre Erkrankungen unterschätzt werden, geriatrische Probleme nicht wahrgenommen werden und zu lange Wartezeiten aufgrund von Triage-Algorithmen zusätzlich schädigen.

Dramatisch ist das Ergebnis einer Studie, die zeigen konnte, dass die Wartezeit in einer Notaufnahme bei älteren Patienten mit deren Mortalität assoziiert ist. Weiterhin schwankt die Wahrscheinlichkeit für eine Klinikaufnahme von Notfallpatienten unabhängig von demographischen Faktoren von Krankenhaus zu Krankenhaus (Ismail et al. 2017). Da die Aufnahmeentscheidung bei älteren Menschen zudem oft von nicht medizinischen Faktoren zusätzlich geprägt ist, unterstreicht dies die Notwendigkeit der Etablierung verlässlicher Kooperationsmodelle in einer Notaufnahme unter Einbindung geriatrischer Expertise (Lewis Hunter et al. 2016).

In einer Notaufnahme besteht immer der Konflikt zwischen der zügigen medizinischen Entscheidungsfindung und der Beachtung geriatrischer Probleme, da für die Durchführung eines geriatrischen Assessments in der Regel einfach die Zeit fehlt. Eine Lösung könnte die Einrichtung einer speziellen Untereinheit einer Notaufnahme speziell für geriatrische Patienten sein.

Einfacher ist die Applikation valider Assessmentinstrumente zum Screening auf geriatrische Probleme. Entsprechende Instrumente sind verfügbar und werden an anderer Stelle diskutiert. Diese Instrumente sind zeitökonomisch einsetzbar und decken bisher kaum beachtete geriatrische Probleme wie Stürze, beeinträchtigte Hirnleistung, ADL- und Mobilitätsprobleme auf. Ein geeignetes und validiertes Instrument ist zum Beispiel das Emergency-Geriatric-Screening (EGS)-Tool (Schoenenberger et al. 2014). Dieses Instrument, das in etwa fünf Minuten ausgefüllt werden kann, fokussiert auf die vier Bereiche ADL, Stürze, Mobilität und Kognition. Das Instrument deckt bisher nicht wahrgenommene Probleme auf und beeinflusst die weitere Versorgung.

Etwa 10 % der notfallmäßig in einer Notaufnahme vorgestellten älteren Patienten leiden an einem akuten Delir, welches aber nur in etwa einem Drittel dieser Fälle wirklich erkannt wird (Elie et al. 2000). Eine Demenz haben 15–40 % der älteren Notfallpatienten, wovon auch nur etwa die Hälfte in einer Notaufnahme korrekt diagnostiziert wird.

Ein auch für eine Notaufnahme geeignetes Screeninginstrument sollte bei hoher Sensitivität und Spezifität kurz und ohne großen Schulungsaufwand von allen Mitarbeitern einer Notaufnahme anwendbar sein. Instrumente, die speziell kognitive Probleme in einer Notaufnahme erfassen, sind das Brief Alzheimer Screen, der Short Blessed Test, das Caregiver Completed cAD8 und das Ottawa 3DY (Carpenter et al. 2011). Mit Ausnahme des cAD8 zeigten alle anderen Screeninginstrumente eine Sensitivität von mehr als 90 %, jedoch lag deren Spezifität zwischen 50 % und 65 %.

Die Studienlage zum Delir-Screening in der Notaufnahme ist noch nicht ausreichend, um ein Instrument besonders zu empfehlen (LaMantia et al. 2014). Anwendung finden hier die Confusion Assessment Method (CAM) und das Delirium Triage Screen kombiniert mit der CAM.

Stürze sind ein weiteres wichtiges Syndrom, mit dem sich ältere Menschen in einer Notaufnahme vorstellen. Stürze sind ungünstige Morbiditäts- und Mortalitätsprädiktoren. Nur etwa die Hälfte der Sturzpatienten ohne akute Fraktur wird stationär aufgenommen und wenn diese Patienten stationär aufgenommen werden, erhalten über 75 % lediglich eine medizinische Versorgung ohne Berücksichtigung ihrer geriatrischen Probleme (Close et al. 2012). Dabei sind die Folgen und die Folgekosten enorm, wenn nicht adäquat reagiert wird.

Eine wichtige Aufgabe in der klinischen Notaufnahme ist daher die korrekte Einschätzung eines älteren Menschen als geriatrischer Risikopatient. Problematisch ist dabei, dass die bisher verwendeten Assessmentinstrumente nicht verlässlich genug Patienten mit niedrigem Risiko von Patienten mit hohem Risiko unterscheiden können.

Ein häufig in der Notaufnahme verwendetes Instrument ist das Identification of Seniors at Risk (ISAR)-Tool. ISAR sagt zwar das Risiko für eine Wiedervorstellung in einer Notaufnahme voraus, war aber nicht prädiktiv hinsichtlich einer Krankenhausaufnahme innerhalb der folgenden 30 und 180 Tage (Tavares et al. 2017).

3.7 Geriatrisches Assessment in der Hausarztpraxis

Das MAGIC-Instrument (MAnageable GeriatrIC Assessment) wurde speziell für die Hausarztpraxis entwickelt. MAGIC umfasst neun evidenzbasierte Fragen, die im Ergebnis qualitativ dichotom beurteilen, ob ein Problem vorliegt oder nicht. Die neun Themen lauten Leistungsfähigkeit, Sehen, Hören, Stürze, Harninkontinenz, Depressivität, soziales Umfeld/Teilhabe, Impfschutz und Orientierung.

MAGIC ist eine gute Basis für die hausärztliche Praxis, als Assessmentinstrument stellt es ein Screening dar. Wichtige Bereiche wie zum Beispiel Ernährung, Schmerz oder Schlaf fehlen.

In einer Querschnittstudie, an der 30 Hausärzte teilnahmen und für die 60 Patienten rekrutiert werden konnten, deckte das Instrument in vier geriatrischen Bereichen Probleme auf. Die Test-Retest-Reliabilität lag zwischen 83,3 % (Item Depression) und 100 % (Item soziale Teilhabe) (Junius-Walker et al. 2016).

Der Vorteil von MAGIC ist seine einfache und zeitökonomische Anwendbarkeit. MAGIC kann delegiert werden. Damit sind die Voraussetzungen für eine breite Anwendung von MAGIC erfüllt. Der Fragebogen kann kostenlos unter http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/de/media/MAGIC_2014(1).pdf (Zugriff am 03.05.2021) heruntergeladen werden. Eine prospektive Validierung und Normierung von MAGIC sind vorgesehen.

3.8 Geriatrisches Assessment in besonderen Situationen

Bei Menschen mit Aphasie und Menschen mit Demenz muss das geriatrische Assessment individuell gestaltet werden. Dabei ist es möglich, dass durch die vorliegenden Behinderungen nicht alle formal geforderten Untersuchungen valide durchgeführt werden können. Dies muss dokumentiert werden.

Menschen mit Demenz leiden an alltagsrelevanten kognitiven Problemen. Dies reduziert die Validität von geriatrischen Assessmentinstrumenten, die auf einer Selbstbeurteilung beruhen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass gerade Fragen, die sich auf einen Zeitraum in der Vergangenheit beziehen, oft nicht mehr beantwortet werden können. Daher besteht sinnvollerweise die Empfehlung, dass bei älteren Menschen das kognitive Assessment erfolgen sollte, bevor andere Selbstbeurteilungsinstrumente – wie zum Beispiel ein Assessment der Emotion – eingesetzt werden. Bei Demenzkranken sind die Fremdanamnese mit Hilfe naher Angehöriger und die Fremdbeurteilung im geriatrischen Team wichtig.

3.9 Ausgewählte geriatrische Domänen und Assessmentinstrumente

Eine Vielzahl der im deutschsprachigen Raum verwendeten Assessmentinstrumente wurden in der AWMF-S1-Leitlinie zum Geriatrischen Assessment der Stufe 2 bezüglich ihrer Gütekriterien vorgestellt und diskutiert (www.AWMF.de, Zugriff am 03.05.2021).

Teil B Assessmentverfahren

4 Die Domänen des geriatrischen Assessments
4.1 Screening in der Geriatrie

Der Begriff Screening stammt von dem englischen Wort »to screen« ab und meint, etwas auf den Bildschirm bringen. Screening ist – wie zum Beispiel eine polizeiliche Rasterfahndung – ein systematisches Testverfahren, das eingesetzt wird, um bestimmte Auffälligkeiten zu finden. Ein Screening kann dabei aus einem einzelnen Test oder aus einer Kombination von mehreren Tests bestehen. Entscheidend ist immer die Zielsetzung.

In der Medizin sollen durch ein Screening möglichst frühzeitig bis dahin asymptomatische Störungen aufgedeckt werden. Auf diese Weise sollen Probleme verhindert oder gelindert werden. Die korrekte und frühe Identifizierung von Krankheiten kann zudem zu einer effektiveren Behandlung mit geringeren Gesamtkosten führen.

Andererseits soll bei einem negativen Ergebnis eines Screenings auf weitere Untersuchungen verzichtet werden können, ohne dass die untersuchte Person dadurch Nachteile befürchten muss. Die Anforderungen an ein Screeningverfahren sind also hoch (Maxim et al. 2014).

Ein Screening wird bei asymptomatischen Personen durchgeführt. Daher ist bei einem Screening der Aspekt des Nichtschadens besonders wichtig. Aus diesem Grund müssen vor der Durchführung eines Screeningtests mehrere Bedingungen erfüllt sein. Hierzu gehören:

• die Relevanz des Ergebnisses für den Untersuchten und die Allgemeinheit muss gegeben sein,

• die Behandelbarkeit der aufgedeckten Probleme muss verfügbar sein,

• das verwendete Testverfahren sollte eine hohe Sensitivität und Spezifität aufweisen,

• eine hohe Testökonomie (kostengünstig und wenig zeitaufwendig) besitzen und

• das Testverfahren sollte für den zu Untersuchenden nicht belastend sein.

Nachteilig können falsch positive Testergebnisse sein. Diese veranlassen den Untersucher zu weiteren – zum Teil aufwendigen oder risikoreicheren – Tests und können potenziell beunruhigen, verunsichern und auch schaden.

Die Zielsetzung eines Screenings erscheint zunächst einleuchtend. Es ist jedoch schwierig, im Einzelfall die Qualität eines Screeningtests verlässlich zu beurteilen. Im einfachsten Fall hat ein Screeningtest nur zwei Ergebnisse: positiv (eine Erkrankung ist vorhanden) oder negativ (eine Erkrankung liegt nicht vor). Leider erfüllt praktisch keiner der verfügbaren Screeningtests über eine so hohe Qualität.

Die Tabelle 4.1 listet weitere Beispiele auf, in denen ein Screening sinnvoll oder weniger sinnvoll ist ( Tab. 4.1).

Das geriatrische Screening ist ein erster Schritt und dient der orientierenden Aufdeckung von Problemen, ohne diese genauer zu bemessen. Ein solches Instrument muss daher sehr empfindlich sein, um relevante Probleme nicht zu übersehen, braucht aber das aufgedeckte Problem noch nicht genau zu beschreiben. Das bedeutet auch, dass durch ein Screening in der Regel keine Diagnose gestellt werden soll und kann.

Geriatrisches Screening ist ein zügiger und einfacher Prozess, der nach einer entsprechenden Einweisung auch von den Angehörigen der verschiedenen Berufsgruppen im geriatrischen Team (z. B. Pflege, Therapeuten, Diätassistenten) durchgeführt werden kann.

Bestehen bereits Symptome oder Beschwerden, spricht man nicht mehr von einem Screening. So kann ein Screening nach geriatrischen Problemen bei Patienten einer geriatrischen Einrichtung schon formal nicht mehr durchgeführt werden, da diese Patienten ja aufgrund einer bereits getroffenen Aufnahmeentscheidung unter dem Aspekt geriatrischer Probleme ausgewählt wurden.

Tab. 4.1: Beispiele für sinnvolles und weniger sinnvolles Screening (modifiziert nach Maxim et al. 2014, S. 822)

Screening sinnvollScreening weniger sinnvoll

Das Ergebnis eines solchen Screenings muss dann konkrete Konsequenzen haben, die wie folgt lauten:

a) Der Proband hat kein erhöhtes Risiko/kein Problem (Screeningtest negativ), jedoch ist ein erneutes Screening innerhalb eines bestimmten Zeitfensters sinnvoll.

b) Der Proband hat ein erhöhtes Risiko/Problem (Screeningtest positiv) und eine weitere Abklärung mit einem umfassenderen Assessment ist erforderlich.

c) Der Proband hat ein erhöhtes Risiko, aber andere Gründe verhindern die Anwendung eines umfassenderen Assessments.

d) Es ist auch nach dem Screening unklar, ob der Proband ein erhöhtes Risiko hat.

Im Fall a) wäre ein weiteres Assessment – bei Anwendung eines geeigneten Screeninginstrumentes – nicht mehr erforderlich, wohl aber eine Wiederholung des Screenings nach einem vorher festgelegten Zeitraum. In den anderen Fällen sollten weitere Untersuchungen angeschlossen werden.

Die Eignung eines Screeninginstrumentes kann anhand mehrerer Parameter beurteilt werden. Die größte Bedeutung kommt der Vorhersagewahrscheinlichkeit zu. Wie wahrscheinlich wird jemand, der durch das jeweilige Instrument identifiziert wird, von einer Intervention profitieren? Zudem muss ein Screeninginstrument eine hohe inhaltliche Validität besitzen. Dies bedeutet, dass alle wesentlichen Aspekte eines Problems in dem Instrument abgebildet werden. Weiterhin muss die Reliabilität hoch sein. Darüber hinaus muss die Testökonomie gut sein. Dies bedeutet, die Anwendung muss einfach erlernbar und leicht durchführbar sein.

Zahlreiche Screeninginstrumente wurden sowohl für akute Krankenhausaufnahmen als auch für zu Hause lebende ältere Menschen entwickelt. Screeninginstrumente für Krankenhausaufnahmen basieren auf klinischen oder medizinischen Variablen oder auf standardisierten kognitiven und funktionellen Tests. Befragungen und Selbsteinschätzungen werden eher bei ambulant eingesetzten Instrumenten verwendet.

4.2 Screeninginstrumente in der Geriatrie
4.2.1 Geriatrisches Screening nach Lachs

Das geriatrische Screening nach Lachs (Lachs et al. 1990) entstand aus der Erkenntnis, dass die besonderen Bedarfe älterer Menschen bei der üblichen medizinischen Diagnostik nicht ausreichend berücksichtigt werden, für den Patienten aber relevanter sind als seine medizinischen Diagnosen alleine. Auf dem Boden einer von Experten erstellten Liste von notwendigerweise zu erfassenden Themen wurden diesen in einem zweiten Schritt dann geeignet erscheinende Testverfahren zugeordnet, um in den jeweiligen Bereichen eventuelle Einschränkungen zu erfassen.

Dabei war es ein wesentliches Ziel, ein Instrument für die ambulante Praxis zu schaffen, welches schnell und einfach bei bis dahin asymptomatischen älteren Menschen anwendbar ist. Zudem wurde darauf geachtet, dass nicht nur die Angaben des Patienten verwertet wurden, sondern dass der Patient bestimmte Aufgaben unter Aufsicht durchführen sollte.

Die Auswahl der einzelnen Bereiche orientierte sich an der erwarteten Häufigkeit von Problemfeldern. Diese sollten zudem einer Behandlung gut zugänglich sein, vorbeugende Maßnahmen sollten sinnvoll sein.

Die einzelnen Bereiche und die dazu vorgeschlagenen Tests finden sich in der Tabelle 4.2 ( Tab. 4.2).

Tab. 4.2: Geriatrisches Screening nach Lachs (modifiziert nach Lachs et al. 1990, S. 700)

ZielInstrumentGrenzwertKonsequenz

ADL: Aktivitäten des täglichen Lebens; IADL: instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens

Bei dem Screening nach Lachs räumen die Autoren den Anwendern auch die Möglichkeit ein, einzelne Items der Skala zu verändern und an die aktuelle Situation anzupassen. Bewusst wurde auf die Frage nach der wirtschaftlichen Situation oder dem Vorhandensein einer Betreuung verzichtet, um Missverständnisse seitens des Patienten zu vermeiden.

Das geriatrische Screening nach Lachs wurde für ambulante Patienten entwickelt. Es enthält zahlreiche Aspekte, die auf dem Boden eines Expertenkonsenses für ältere Menschen relevant sind. Ein Summenwert ist weniger relevant als die Berücksichtigung der einzelnen Items. Die Ergebnisse leiten weiter zu einem umfassenderen Assessment in den jeweiligen Bereichen.

Das Screening nach Lachs gilt nur für ambulante Personen, da es speziell für diese Gruppe konzipiert wurde. Dabei muss offenbleiben, ob ein unauffälliger Wert für einzelne Items wirklich ein Problem ausschließt. Der Wert dieses Screenings liegt aber darin, dass erstmalig überhaupt geriatrische Themen strukturiert erfasst werden.

4.2.2 Identification of Seniors at Risk (ISAR)

ISAR ist ein Instrument, welches auf der Selbstauskunft von älteren Patienten beruht, die sich in einer klinischen Notaufnahme vorstellen. Das Ziel von ISAR ist es, die Patienten mit einem erhöhten Risiko für ungünstige Verläufe in den kommenden sechs Monaten zu identifizieren.

Die Items des ISAR-Instruments wurden durch eine Expertenrunde zunächst aus 27 Items aus bereits verfügbaren Instrumenten zusammengestellt. Diese 27 Items wurden bei über 65-jährigen Patienten einer Notaufnahme hinsichtlich ihrer Vorhersage innerhalb der folgenden sechs Monate untersucht.

Als ungünstige Ereignisse wurden Tod, Heimunterbringung, ein Langzeitaufenthalt im Krankenhaus oder ein relevanter Verlust an Funktionalität (3 oder mehr Punkte im Ohio Risk Assessment System, ORAS) definiert. Sechs Variablen mit Augenscheinvalidität und einfacher Anwendbarkeit wurden identifiziert. Diese umfassen inhaltlich den regelmäßigen Hilfebedarf vor der Klinikaufnahme, die Zunahme des Hilfebedarfs in den letzten 24 Stunden, die Frage nach einem Krankenhausaufenthalt im letzten halben Jahr, trotz Korrektur fortbestehende relevante Sehbehinderung, die Frage nach Problemen mit dem Gedächtnis und die gleichzeitige Einnahme von sechs oder mehr Präparaten (McCusker et al. 1999).

Ein Patient kommt nach ISAR dann für ein geriatrisches Management in Frage, wenn sein Alter 70 Jahre oder mehr beträgt und der ISAR-Score zwei und mehr Punkte ergibt, der Patient nicht orientiert ist oder sich primär mit einem geriatrischen Problem vorstellt.

Auf dem Boden eines Cut-Off-Wertes von 2 lagen der positive (PPV) bzw. negative prädiktive Wert (NPV) für eine erneute Vorstellung in einer Notaufnahme zwischen 19 % und 39 % bzw. 69 % und 90 %, die Werte für eine erneute Klinikaufnahme lagen zwischen 22 % und 36 % (PPV) bzw. 78 % und 88 % (NPV) und die Werte die Mortalität nach sechs Monaten zwischen 18 % und 60 % (PPV) bzw. 96 % und 98 %. Für verschiedene zusammengesetzte Endpunkte lag der PPV zwischen 15 % und 79 % und der NPV zwischen 23 % und 89 % (Yao et al. 2015).

Zusammenfassend zeigen diese Daten, dass der ISAR-Score keine zufriedenstellende Vorhersagerate bei dem üblicherweise verwendeten Cut-Off-Wert von 2 hat. Diese Daten können aber genutzt werden, um den ISAR richtig einzuordnen. Konkret bedeutet dies, dass ISAR alleine nicht geeignet ist, verlässliche Vorhersagen zu treffen. Der akzeptable NPV ermöglicht es aber, Patienten mit der Notwendigkeit eines weiteren Assessments (ISAR-Score ≥ 2) einem umfassenderen geriatrischen Assessment zuzuführen und bei ISAR-negativen Patienten (Score < 2) darauf zu verzichten, ohne dass das Risiko besteht, wesentliche geriatrische Probleme zu übersehen. Einschränkend muss aber festgehalten werden, dass der ISAR-Score nur für orientierte Patienten validiert wurde. Für Menschen mit Desorientiertheit oder Demenz gilt der ISAR-Score als nicht geeignet (McCusker et al. 1999).

4.2.3 Care Complexity Prediction Instrument (COMPRI)

Die Intention des Care Complexity Prediction Instrumentes (COMPRI) ist ein Screening zur Identifizierung von Patienten mit komplexem pflegerischem Versorgungsbedarf bei Aufnahme im Akutkrankenhaus (Huyse et al. 2001).

Die folgenden Indikatoren für Komplexität in der pflegerischen Versorgung wurden mit 13 Risikofaktoren assoziiert. Die Indikatoren lauten: geschätzte Krankenhausverweildauer, Anzahl der Tage mit Laboruntersuchungen, Anzahl der Tage mit diagnostischen Maßnahmen, Medikation, Anzahl der Konsiliaruntersuchungen und Anzahl der nicht routinemäßigen pflegerischen Maßnahmen (Huyse et al. 2001).

Der direkte Vergleich von ISAR, COMPRI und HARP (Hospital Admission Risk Profil) hinsichtlich einer Funktionsverschlechterung, definiert als Reduktion um wenigstens einen Punkt im Katz-Index, älterer (65+) Krankenhauspatienten innerhalb von drei Monaten nach ihrer Krankenhausentlassung wurde an einer Gruppe von 177 älteren Krankenhauspatienten untersucht. Dabei zeigte der direkte Vergleich der Instrumente beim gleichen Patentenkollektiv – Head-to-Head – für diese drei Instrumente eine Sensitivität von 93 %, 70 % und 21 % und eine Spezifität von 39 %, 62 % und 89 %. Die positiven bzw. negativen prädiktiven Werte für diese drei Instrumente betrugen 36 %, 42 % und 38 % bzw. 94 %, 84 % und 77 %.

In diesem direkten Vergleich hatte das ISAR-Instrument die höchste Sensitivität und den höchsten negativen prädiktiven Wert. Das ISAR-Instrument scheint in diesem Kontext zur Identifikation von gefährdeten älteren Patienten am besten geeignet. Ein unauffälliger ISAR-Score (< 2) schließt aufgrund dessen hohen negativen prädiktiven Wertes eine Einstufung des Patienten als gefährdet für eine spätere Funktionseinbuße praktisch aus. Die niedrigen positiven prädiktiven Werte des ISAR-Scores machen jedoch ein anschließendes, umfassenderes Assessment erforderlich. Wie dies konkret auszusehen hat, muss jedoch in weiteren Studien untersucht werden (Hoogerduijn et al. 2010).

4.2.4 Geriatrie-Check

Der Geriatrie-Check wurde von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe als Expertenkonsens entwickelt. Er umfasst zwei Teile. Teil A enthält objektivierbare Kriterien, Teil B orientiert sich am Frailty-Phänotyp nach Linda Fried (Fried et al. 2001). Eine klinische Validierung des Geriatrie-Checks steht noch aus. Der Geriatrie-Check gilt als positiv, wenn Teil A auffällig ist, dann muss der Teil B nicht mehr bearbeitet werden oder wenn bei unauffälligem Teil A der Teil B auffällig ist (Hobert et al. 2019). Teil A des Geriatrie-Check fragt nach Alter (85+), Pflegegrad, Heimbewohner und Vorhandensein einer Demenz. Teil B fragt nach Mobilität, Selbstständigkeit, Hirnleistung, Psyche und der Anzahl der Krankenhausaufenthalte im letzten Jahr.

In einer Validierungsstudie wurden an 107 älteren (70+) Patienten einer neurologischen Klinik die Ergebnisse des Geriatrie-Checks – dichotomisiert als positiv oder negativ – mit den Ergebnissen eines umfassenden geriatrischen Assessments verglichen. Dabei waren 61 (57 %) der Patienten im Geriatrie-Check auffällig (drei ausschließlich im Teil A, 38 nur im Teil B und 20 in Teil A und Teil B) (Hobert et al. 2019).

Patienten mit einem auffälligen Geriatrie-Check zeigten signifikant schlechtere Ergebnisse in den meisten Tests des geriatrischen Assessments mit Ausnahme der Sturzanamnese und des Body-Mass-Index. In dieser Studie wurde allerdings nicht mitgeteilt, wie viele der im Geriatrie-Check auffälligen bzw. unauffälligen Patienten die Grenzwerte für die einzelnen Tests des geriatrischen Assessments überschritten. Aus einer solchen Angabe ließen sich die zur Beurteilung der Güte eines Tests wichtigen Größen PPV und NPV ermitteln.

Zudem wären Untersuchungen in anderen Kollektiven und Vergleiche mit anderen Testverfahren (z. B. ISAR) sinnvoll, um den Stellenwert des Geriatrie-Checks beurteilen zu können. Unklar bleibt auch, warum im Teil A ein Alter von 85+ gewählt wurde, der Konsens der Fachgesellschaften aber ein Alter von 80 Jahren zur Charakterisierung eines geriatrischen Patienten nennt.

4.3 Domänen des geriatrischen Assessments
4.3.1 Die Aktivitäten des täglichen Lebens

Unter dem Oberbegriff der Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of Daily Living, ADL) werden die drei Bereiche basale Aktivitäten des täglichen Lebens (BADL), instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) und fortgeschrittene Aktivitäten des täglichen Lebens (Advanced Activities of Daily Living, AADL) zusammengefasst. Beeinträchtigungen im BADLBereich erfordern in der Regel pflegerische Unterstützung. Die IADLs umfassen Verrichtungen, die für eine selbstständige Lebensführung erforderlich sind. Beeinträchtigungen im Bereich der IADLs erfordern in der Regel eine hauswirtschaftliche Unterstützung. Die AADLs beinhalten Reisen, Urlaube, Arbeit und Hobbies.

Funktionalität ist eine der entscheidenden Determinanten für eine selbstständige, unabhängige Lebensführung und hat prognostische Relevanz (Gill et al. 2010).

Instrumente zur Erfassung von funktionellen Problemen existieren in Form von Fragebögen für Patienten oder als direkte Messverfahren mit Beobachtung und Testung. Die Ergebnisse sind nicht immer kongruent. Insbesondere die alleinige Befragung birgt das Risiko einer Selbstüberschätzung. Daher ist ergänzend die Fremdanamnese hilfreich, sofern nahe Angehörige verfügbar sind.

Die Maße der Funktionalität bilden auch die sozialen, emotionalen, biologischen und krankheitsbedingten Folgen des Alterns ab. Dies bedeutet auch, dass die punktuell bestimmte Funktionalität zusätzlich von zahlreichen weiteren Faktoren beeinflusst wird. Der Zugewinn an Funktionalität gilt auch als ein Erfolgsparameter zur Beurteilung von erbrachten rehabilitativen Leistungen.

Grundsätzlich können vier Arten der Erfassung der Aktivitäten des täglichen Lebens unterschieden werden (Jette 1984):

• Beobachtung

• Leistungsmessung

• Fragebogen

• strukturiertes Interview

Jede Art hat ihre Vor- und Nachteile. Werden Tests von erfahrenen Untersuchern durchgeführt, dann sind sie in der Regel verlässlich und haben eine gute Face-Validität.