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Name: Angehörigenpsychoedukation bei Depression
ISBN: 9783170334892

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Die Autoren

Priv.-Doz. Dr. phil. Lars P. Hölzel ist Psychologischer Psychotherapeut sowie Leitender Psychologe und Wissenschaftlicher Leiter der Oberberg Parkklinik Wiesbaden Schlangenbad.

Prof. Dr. phil. Fabian Frank ist Professor mit Denomination Wissenschaft Soziale Arbeit und Prorektor für Forschung und Transfer an der Evangelischen Hochschule Freiburg.

Lars P. Hölzel & Fabian Frank

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1. Auflage 2022

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-033487-8

E-Book-Formate:

pdf: ISBN 978-3-17-033488-5

epub: ISBN 978-3-17-033489-2

Inhalt

1 Einleitung
2 A Hintergrund
3 1 Depressive Störungen
4 1.1 Klassifikation
5 1.2 Epidemiologie
6 1.3 Versorgung
7 2 Angehörige
8 2.1 Belastungen
9 2.2 Expressed-Emotion
10 2.3 Informationsbedarf
11 3 Psychoedukation
12 3.1 Definition
13 3.2 Evidenz
14 3.3 Relevanz
15 4 Konzeptentwicklung
16 4.1 Einleitung
17 4.2 Referenzintervention
18 4.3 Entwicklungsschritte
19 B Manual zur Gruppendurchführung
20 5 Rahmenbedingungen
21 6 Gebrauchsanweisung
22 7 Gruppensitzung I – Symptome und Diagnose
23 8 Gruppensitzung II – Selbstfürsorge
24 9 Gruppensitzung III – Ursachen und Entstehung
25 10 Gruppensitzung IV – Behandlung der Depression
26 Ausblick
27 Literatur
28 Übersicht Zusatzmaterial

Zusatzmaterial:

Das Manual zur Gruppendurchführung umfasst 4 Gruppensitzungen. Die dafür notwendigen Materialien (Folien, Flipcharts, Handouts, Formblätter) können im Internet heruntergeladen werden. Den Link finden Sie in der Übersicht zum Zusatzmaterial.

Einleitung

»Wie kann ich dem Angehörigen am besten helfen, wenn ich mich selbst halt hilflos fühle? […] Dass man dann nicht weiß irgendwie was zu tun ist, und dann steht man im Regen und hat dann tierische Schuldgefühle«. Dieses Zitat einer Angehörigen veranschaulicht, warum wir uns entschlossen haben dieses Buch zu schreiben. Während wir inzwischen viel über depressive Störungen wissen und es sowohl spezifische medikamentöse als auch psychotherapeutische Behandlungsansätze gibt, sind die Auswirkungen auf das soziale Umfeld häufig wenig im Bewusstsein. Dabei sind (auch) bei depressiven Störungen die direkten Angehörigen diejenigen, welche die Erkrankung neben den Betroffenen selbst am unmittelbarsten erleben. Vom Beginn der Symptomatik an begleiten sie häufig die erkrankte Person, erleben wie sich ihr Gefühlsleben verändert, erleben mit, wie sie sich zu immer weniger Aktivitäten motivieren kann und sich zunehmend von ihrem sozialen Umfeld zurückzieht. Oftmals sind Angehörige durch diese Entwicklung selbst betroffen, indem gemeinsame Aktivitäten wegfallen und soziale Aktivitäten zurückfahren. Auch müssen Angehörige damit zurechtkommen, dass für sie selbst eine zentrale Bezugsperson ausfällt bzw. sich ihr Verhalten ganz grundlegend verändert hat. So kann gerade der Wechsel von einer sehr aktiven, zuverlässigen und kontaktfreudigen Person zu einer Person, die sich nur schwer motivieren kann, einfache Alltagsaufgaben anzugehen, schwer nachvollziehbar sein. Wird die Veränderung nicht mit einer depressiven Entwicklung in Zusammenhang gebracht, kann es schnell zur Zuschreibung negativer Charaktereigenschaften kommen. Hierdurch können Spannungen in der Beziehung auftreten, welche sich negativ auf den Erkrankungsverlauf auswirken können. Das Erkennen der Veränderung auf Seiten der erkrankten Person und die Initiierung einer entsprechenden Behandlung stellen einen ersten sehr wichtigen Schritt dar. Häufig spielen Angehörige hierbei eine entscheidende Rolle, beraten die erkrankte Person bei der Einordnung der Symptome und bei der Entscheidung aufgrund der Symptome eine professionelle Behandlung aufzusuchen. Während der Behandlung besprechen und bewerten sie die Empfehlungen von medizinischen, psychotherapeutischen oder anderen Fachkräften und müssen diese häufig mittragen, damit sie in der Praxis dann auch umgesetzt werden. Für viele Angehörige stellt sich die Frage »Was kann ich tun?« bzw. »Was sollte ich vermeiden?«, um zu unterstützen. Nach Abklingen der Symptome sind es häufig die Angehörigen, die als erste eine erneute depressive Entwicklung bemerken. Obwohl die Angehörigen so unmittelbar von der depressiven Störung mitbetroffen sind und eine so entscheidende Rolle für den Verlauf spielen, bleiben sie bei der Behandlung zumeist außen vor. Während einer stationären Behandlung hat es sich inzwischen als Standard etabliert, zumindest ein Angehörigengespräch durchzuführen, in dem das Behandlungsteam eine Fremdanamnese erheben kann und Angehörige über die Diagnose und die Behandlung informiert werden. In der ambulanten Behandlung stellt der Einbezug von Angehörigen noch eine Ausnahme dar. Tiefergehende Angebote werden durch das Versorgungssystem nicht angeboten, vielmehr sind Angehörige darauf angewiesen, sich selbst mittels Büchern oder über das Internet zu informieren. Hier finden sich Informationen von sehr unterschiedlicher Qualität. Die Auswahl und Bewertung der Informationen stellt hohe Anforderungen an die Medienkompetenz von Angehörigen. Informationen, die auf individuelle Angehörigen passen, und darüber wie mit diesen konkret umgegangen werden sollte, sind noch einmal deutlich schwieriger zu finden. Mit diesem Manual wollen wir helfen, diese Lücke zu schließen. Das Manual enthält alle Materialien, um eine kurze, interaktive Psychoedukationsgruppe zum Einbezug von Angehörigen durchführen zu können. Es richtet sich an Menschen in Gesundheitsberufen. Da sich die Angehörigenarbeit nicht direkt an Menschen mit einer psychischen Erkrankung richtet, ist das Manual nicht als Behandlung, sondern als Beitrag zur Prävention einer depressiven Entwicklung auf Seiten von Angehörigen (Sekundärprävention) und als Maßnahme zur Verbesserung des Krankheitsverlaufs bei Personen mit depressiven Störungen (Tertiärprävention) zu verstehen.

Im vorliegenden Manual werden in Teil B zunächst Hintergründe zu depressiven Störungen skizziert, insbesondere zur diagnostischen Klassifikation (Kap. 1.1), zur Epidemiologie (Kap. 1.2) sowie zur Versorgung von Personen mit depressiven Störungen (Kap. 1.3). Hierauf aufbauend werden Angehörige in den Blick genommen (Kap. 2) und deren potenzielle Belastungen (Kap. 2.1) sowie Verknüpfungen von Angehörigenbelastungen zum Krankheitsverlauf bei an depressiven Störungen erkrankten Personen im Kontext des Expressed-Emotion-Konzeptes fokussiert (Kap. 2.2), um anschließend für die Angehörigenpsychoedukation relevante Informationsbedarfe von Angehörigen aufzugreifen (Kap. 2.3). Anknüpfend wird Psychoedukation definiert (Kap. 3.1), die Evidenzlage (Kap. 3.2) sowie die Relevanz der Angehörigenpsychoedukation bei Personen mit depressiven Störungen herausgearbeitet (Kap. 3.3) und über eine Zusammenfassung der bisherigen Ausarbeitungen die Notwendigkeit zur Entwicklung eines neuen Konzeptes zur Angehörigenpsychoedukation bei depressiven Störungen begründet (Kap. 4). Hierauf aufbauend wird die Entwicklung des vorliegenden Konzeptes zur Angehörigenpsychoedukation vorgestellt (Kap. 4). Teil C bildet schließlich das Durchführungsmanual selbst, wofür zunächst notwendige Rahmenbedingungen dargelegt (Kap. 5) sowie Handreichungen zum Gebrauch des Manuals (Kap. 6) gegeben werden. In den folgenden Kapiteln 7 bis 10 wird der Ablauf der einzelnen Gruppensitzungen detailliert dargelegt. Abgeschlossen wird dieses Manual mit einem Ausblick.

Wir wünschen Ihnen viel Erfolg und Freude bei der wichtigen Arbeit mit Angehörigen von an depressiven Störungen erkrankten Menschen.

Priv.-Doz. Dr. phil. Lars Hölzel	Prof. Dr. phil. Fabian Frank
Dipl.-Psych., Psychologischer	M.A. Soziale Arbeit, Dipl. Sozialpäd. (FH)
Psychotherapeut

Danksagung

Das Manual basiert auf einer Reihe von Studien, die wir an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg durchgeführt haben. Wir danken dem ehemaligen Ärztlichen Direktor Herrn Prof. Dr. med. Mathias Berger und seiner Nachfolgerin Frau Prof. Dr. Dr. med. Katharina Domschke für die Unterstützung unserer Arbeiten zur Angehörigenpsychoedukation. Die dem vorliegenden Manual zugrundeliegenden Forschungsergebnisse wurden in Kooperation mit Frau Prof. Dr. med. Eva Maria Bitzer, Fachrichtung Public Health & Health Education an der Pädagogischen Hochschule Freiburg, gewonnen. Für ihre kollegiale Unterstützung und die inhaltlich bereichernden Diskussionen danken wir ihr sehr herzlich. Für inhaltliche Impulse zur Gestaltung einzelner Gruppensitzungen und zugehöriger Materialien oder zur Gestaltung des Manuals zur Angehörigenpsychoedukation bei Depression bedanken wir uns zudem bei Frau Juliette Dockweiler, Frau Louisa Frank, Frau Maria Schwegler und Frau Marga Kaiser. Für redaktionelle Unterstützung bedanken wir uns bei Frau Anna-Lena Kühn und Frau Anna Weber sowie den Angehörigen die bereit waren mit uns über ihre Informationsbedürfnisse und Unterstützungswünsche zu sprechen. Der Else Kröner-Fresenius-Stiftung danken wir für die Förderung einer mit diesem Projekt verbundenen interventionellen Studie zur Erforschung der Effekte von Angehörigenarbeit auf den Verlauf depressiver Erkrankungen.

Danke! Priv.-Doz. Dr. phil. Lars Hölzel und Prof. Dr. phil. Fabian Frank

A Hintergrund

1 Depressive Störungen
1.1 Klassifikation

Depressive Störungen werden in der zehnten Fassung der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Kapitel V (F) den psychischen und Verhaltensstörungen zugeordnet und hier unter die Gruppe der affektiven Störungen (F30 - F39) subsumiert (Dilling et al., 2011). Diese zeichnen sich durch Veränderungen von Affektivität und Stimmung sowie des Antriebes aus. Affektive Störungen umfassen manische Episoden (F30), bipolare affektive Störungen (F31), depressive Episoden (F32), rezidivierende depressive Störungen (F33), anhaltende affektive Störungen (F34), andere affektive Störungen (F38) sowie nicht näher bezeichnete affektive Störungen (F39). Grundlegend lassen sich affektive Störungen in Störungen mit uni- und bipolarem Verlauf unterteilen. Während die Stimmung bei unipolaren Störungen typischerweise durch eine gedrückte Stimmung und einer verminderten Aktivität gekennzeichnet ist, treten bei bipolaren Störungen zusätzlich Phasen gehobener oder gereizter Stimmung und eines vermehrten Antriebs auf. Das vorliegende Manual bezieht sich ausschließlich auf unipolare depressive Störungen. Depressive Episoden, welche den Kern unipolarer depressiver Störung (F32/F33) darstellen, zeigen sich in folgenden Haupt- und Zusatzsymptomen ( Abb. 1.1).

Zur Diagnostik einer depressiven Episode (F32) müssen mindestens zwei der Hauptsymptome und insgesamt eine Gesamtzahl von mindestens vier Symptomen vorliegen. Bzgl. des Schweregrades werden leichte (F32.0), mittelgradige (F32.1) sowie schwere depressive Episoden ohne (F32.2) und schwere depressive Episoden mit psychotischen Symptomen (F32.3) unterschieden. Weiterhin kann das Vorliegen eines somatischen Syndroms bei leichten (F32.01) und mittelgradigen depressiven Episoden (F32.11) diagnostisch kodiert werden, wenn mindestens vier der zugehörigen Symptome vorliegen ( Abb. 1.1). Zudem zeigen sich oft unspezifische Symptome, wie bspw. Kraftlosigkeit und Erschöpfung oder Schmerzen und Magenbeschwerden (Demyttenaere et al., 2006; Vaccarino et al., 2008). Obwohl diese Symptome während einer Depression relativ häufig auftreten und mit Abklingen der Depression auch wieder verschwinden, werden sie bei der Diagnosestellung nicht berücksichtigt, da sie schlecht geeignet sind, eine depressive Erkrankung von anderen somatischen oder psychosomatischen Beschwerden abzugrenzen. Sich wiederholende depressive Episoden werden als rezidivierende depressive Störungen (F33) klassifiziert, wobei der Schweregrad der gegenwärtigen Episode sowie das Vorliegen eines somatischen Syndroms analog zum Algorithmus der einzelnen depressiven Episode (F32) festgestellt werden ( Abb. 1.1).

Abb. 1.1: Symptome sowie Diagnose depressiver Störungen entsprechend ICD-10 Kriterien nach Dilling et al. (2011) in Anlehnung an Härter et al. (2007)

1.2 Epidemiologie

Depressive Störungen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen und die Jahresprävalenz in der bundesdeutschen Bevölkerung zwischen 18 und 79 Jahren wird auf 8,2 % geschätzt, wobei Frauen (11,3 %) im Vergleich zu Männern (5,1 %) sowie Personen aus der jüngsten (18 bis 34 Jahre: 11,7 %) im Vergleich zur ältesten Altersgruppe (65 bis 79 Jahre: 5,9 %) jeweils etwa doppelt so häufig betroffen sind (Jacobi et al., 2015). Zudem liegt eine depressive Symptomatik häufiger bei Personen mit niedrigem sozioökonomischem Status vor (Busch et al., 2013). Depressive Störungen sind mit einer hohen Wiedererkrankungswahrscheinlichkeit verbunden, wobei bei mindestens 50 % der Betroffenen nach der Ersterkrankung im Lebensverlauf wenigstens eine weitere Episode zu verzeichnen ist. Nach zwei Episoden erhöht sich die Wiedererkrankungswahrscheinlichkeit auf 70 % und nach einer dritten gar auf 90 % (DGPPN et al., 2015). Somit gilt die Anzahl früherer Episoden als wichtiger Prädiktor für das Rückfallrisiko, wobei dieses mit der Länge symptomfreier Intervalle abnimmt (DGPPN et al., 2015). Mindestens 20 % der von depressiven Störungen betroffenen Personen entwickeln chronische Verläufe (Gilmer et al., 2005), wobei bspw. ein niedriges Ersterkrankungsalter, affektive Störungen in der Familienhistorie, Komorbiditäten wie Angst- oder Persönlichkeitsstörungen, aber auch eine geringe soziale Integration und geringe soziale Unterstützung oder negative soziale Interaktionen Risikofaktoren für eine Chronifizierung darstellen (Hölzel et al., 2011a). Zudem weisen ca. 60 % aller im Einjahreszeitraum an einer depressiven Störung erkrankten Personen zumindest eine weitere komorbide psychische Störung auf (Jacobi et al., 2004), vor allem Angst- und Panikstörungen sowie Abhängigkeitserkrankungen und Persönlichkeitsstörungen (DGPPN et al., 2015). Auf Betroffenenebene gehen depressive Störungen mit beträchtlichen Einschränkungen von subjektiver Gesundheit und psychosozialer Leistungsfähigkeit sowie subjektiver Lebensqualität einher (Rapaport et al., 2005; Wittchen et al., 2010) und führen – auch im Vergleich zu chronischen Erkrankungen wie bspw. Diabetes – zu einem verschlechterten allgemeinen Gesundheitszustand (Moussavi et al., 2007). Für industrialisierte Länder stellen depressive Störungen eine der Krankheiten mit der höchsten Krankheitslast dar (Vos et al., 2012). Störungen beeinträchtigen das soziale Funktionsniveau und die soziale Rollenerfüllung, wobei psychosoziale Einschränkungen die initiale depressive Episode häufig überdauern (Hirschfeld et al., 2000). Darüber hinaus sind depressive Störungen aufgrund von Unfällen oder körperlichen (Begleit-)Erkrankungen, aber auch Suiziden, mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden (Wittchen et al., 2010). So ist die Suizidmortalität im Rahmen depressiver Episoden im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um mehr als das Zwanzigfache erhöht (Harris & Barraclough, 1998) und in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung und dem Behandlungsstatus wird eine Lebenszeitsuizidmortalität von bis zu 14,4 % geschätzt (Wolfersdorf, 2008).

1.3 Versorgung

Die Versorgung von Personen mit depressiven Störungen erfolgt zumeist ambulant und wird vornehmlich von Hausärztinnen und Hausärzten getragen. Zentrale Akteurinnen bzw. Akteure der ambulanten Versorgung sind neben Hausärztinnen und -ärzten insbesondere Fachärztinnen und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenheilkunde sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Ärztinnen und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie und Psychoanalyse, Psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten, aber auch weitere Leistungserbringerinnen und -erbringer psychosozialer Therapien wie bspw. Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter. Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter sind insbesondere in der gemeindepsychiatrischen Versorgung von Personen mit schweren oder chronischen depressiven Störungen zur Erbringung von Leistungen zur Teilhabe entsprechend des Bundesteilhabegesetzes (BTHG) eingebunden oder in (Erst-) Beratungsstellen zur Vermittlung weiterführender Behandlungs- und Unterstützungsmaßnahmen sowie zentral in Kliniksozialdiensten zur Initiierung von Anschlusshilfen nach (akut-) stationären Klinikaufenthalten. Der stationäre Versorgungssektor umfasst die Subsysteme psychiatrisch-psychotherapeutische und psychosomatisch-psychotherapeutische Krankenhausversorgung sowie die vornehmlich psychosomatisch ausgerichteten Rehabilitationskliniken. In folgenden Fällen ist nach der »S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie unipolare Depression« eine akutstationäre Behandlung für Personen mit depressiven Störungen angezeigt:

• akute Suizidalität oder Fremdgefährdung mit eingeschränkter oder fehlender Absprachefähigkeit,

• deutliche psychotische Symptome,

• schwerwiegende psychosoziale Faktoren wie bspw. depressionsbedingte Isolation oder den Therapieerfolg behindernde äußere Lebensumstände,

• Chronifizierungsgefahr sowie

• nicht hinreichende ambulante Behandlungs- bzw. Therapiemöglichkeiten (DGPPN et al., 2015).

Die akutstationäre Depressionsversorgung umfasst eine ärztliche, psychologische und pflegerische Betreuung, Einzel- und Gruppenpsychotherapien, psychopharmakologische sowie biologische Therapieverfahren wie bspw. Elektrokonvulsive Therapie (EKT), auch als Elektrokrampftherapie bezeichnet. Weiterhin kommen im akutstationären Setting Angebote wie bspw. Psychoedukation für Betroffene und Angehörige, soziales Kompetenztraining, Entspannungsgruppen, Ergotherapie und künstlerische Therapien sowie soziotherapeutische Maßnahmen zum Tragen (Wolfersdorf et al., 2007; DGPPN et al., 2015). Im Jahr 2013 wurden in Deutschland ca. 260.000 stationäre Behandlungsfälle aufgrund monophasischer oder rezidivierender unipolarer depressiver Störungen verzeichnet (Statistisches Bundesamt, 2015). Die auch im internationalen Vergleich beträchtliche Anzahl stationärer Behandlungsfälle (Hölzel et al., 2011b) ist neben dem in Deutschland vergleichsweise starken Ausbau des stationären Sektors auch der hohen Wiedererkrankungswahrscheinlichkeit depressiver Störungen geschuldet (s. o.). Insofern stellt die Rückfallprophylaxe in der »S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie unipolare Depression« ein zentrales Behandlungsziel dar (DGPPN et al., 2015). Allerdings sind Rückfälle und Rehospitalisierungen in der Praxis ein häufiges Problem, obwohl sich für die stationäre Versorgung von Personen mit depressiven Störungen in Deutschland hohe Prä-Post-Effekte zeigen (Härter et al., 2004) und eine medikamentöse und/oder psychotherapeutische Erhaltungstherapie sowie soziotherapeutische Maßnahmen die Rückfallwahrscheinlichkeit senken können. So kommt es bei rezidivierenden depressiven Störungen (F33) bei 34 % und bei depressiven Episoden (F32) bei 24 % der betroffenen Personen im ersten Jahr nach stationärer Entlassung zu einer Rehospitalisierung (Bitzer et al., 2011). Werden hierbei kürzere Entlassungen, wie sie erfahrungsgemäß aufgrund verlängerter Feiertagswochenenden oder verlängerten Belastungserprobungen vorkommen und auch Verlegungen zwischen verschiedenen Krankenhäusern rausgerechnet, bleibt es trotzdem noch bei rund 21 % Rehospitalisierungen innerhalb eines Jahres (Wiegand et al., 2020). Es wird deutlich, dass ergänzende Maßnahmen benötigt werden, um die Wahrscheinlichkeit von Rückfällen und Rehospitalisierungen weiter zu senken.

2 Angehörige
2.1 Belastungen

Psychische Störungen können zu Belastungen der Angehörigen führen (Jungbauer et al., 2001). Angehörigenbelastung wird über das von Hoenig und Hamilton (1966) beschriebene Konzept des »caregiver burden« definiert und operationalisiert. In Abgrenzung zum Distress – welcher die allgemeine Stressbelastung unter Berücksichtigung der weiteren Lebensumstände beschreibt – fokussiert »caregiver burden« auf Belastungen, welche in direktem Zusammenhang mit der psychischen Störung und der Anwesenheit der erkrankten Person entstehen (Fischer et al., 2004). Dabei werden objektive und subjektive Belastungen der Angehörigen unterschieden. Als objektive Belastungen werden beobachtbare negative Auswirkungen der Erkrankung bezeichnet, wie bspw. zeitlicher Betreuungsaufwand oder Einschränkungen der gemeinsamen Beziehungsgestaltung und Alltagsbewältigung sowie hiermit verbundene Rollenveränderungen und -konflikte. Subjektive Belastungen hingegen bezeichnen das Ausmaß, in welchem die objektiven Belastungen tatsächlich als beeinträchtigend wahrgenommen werden und beziehen sich weiterhin auf Gefühle wie bspw. Schuld und Scham oder Zukunftsängste. In Ermangelung eines weiterführenden einheitlichen Rahmenkonzeptes ist die Systematisierung der Belastungen Angehöriger allerdings erschwert. Eine additive und nicht störungsspezifische Auflistung zentraler Belastungsbereiche bei Angehörigen von Personen mit psychischen Störungen ist der auf den Arbeiten von Schmid et al. (2003; 2005; 2007) basierenden nachfolgenden Tabelle 1 zu entnehmen, wobei vornehmlich auf Belastungen auf individueller Ebene sowie der Gesamtfamilie fokussiert wird.

Bei Angehörigen von Personen mit depressiven Störungen zeigt sich das Belastungserleben zunächst als mit dem aktuellen Krankheitsstatus verbunden. Vor allem in akuten depressiven Episoden bestehen Belastungen durch das Miterleben der Symptomatik bzw. von krankheitsbezogenen Verhaltensweisen und der depressiven Stimmung (Scazufca et al., 2002). Zudem werden interpersonelle Aspekte wie krankheitsbedingte Einschränkungen der gemeinsamen Alltagsbewältigung als Belastung erlebt (Wijngaarden et al., 2004). Hierbei stellen die Betreuung der erkrankten Person sowie hieraus resultierende Einschränkungen des Privatlebens, der Freizeitgestaltung und eigener sozialer Kontakte zentrale Belastungsfaktoren dar (Angermeyer et al., 1997). Bei Partnerinnen und Partnern zeigen sich weiterhin Belastungen bspw. aufgrund der Neudefinition von Rollen in der Partnerschaft sowie Beeinträchtigungen der partnerschaftlichen Kommunikation und der familiären

Tab. 2.1: Belastungsbereiche bei Angehörigen von Personen mit psychischen Störungen nach Schmid et al. (2003; 2005; 2007)

Atmosphäre oder aber auch aufgrund von Zukunftsängsten bzgl. der gemeinsamen Lebensplanung (Bischkopf et al., 2002). Demgegenüber schätzen Angehörige eigene Entlastungsmöglichkeiten als unzureichend ein und wünschen sich Unterstützung durch professionelle Helfer (Angermeyer et al., 2000; Spießl et al., 2004). Als Belastungsfolge weisen Angehörige von Personen mit depressiven Störungen eine – mit der subjektiven Belastung und der wahrgenommenen Einschränkung der Familienfunktionalität statistisch korrelierende – eingeschränkte subjektive Lebensqualität auf (Heru et al., 2004). Zudem werden gesundheitliche Einschränkungen als Belastungsfolge von Angehörigen berichtet und vor allem Partnerinnen weisen ein erhöhtes Risiko auf, selbst an einer depressiven Störung zu erkranken (Wittmund et al., 2002). Weiterhin bestehen Hinweise auf Zusammenhänge zwischen Belastungsgrad von Angehörigen und dem weiteren Krankheitsverlauf bei Personen mit schweren psychischen Störungen und insofern auch Personen mit depressiven Störungen (Perlick et al., 2001; Perlick et al., 2004) sowie zwischen Angehörigenbelastung und Expressed-Emotion ( Kap. 2.2; Möller-Leimkühler 2005). So wird deutlich, dass Maßnahmen benötigt werden, welche Belastungen von Angehörigen von Personen mit depressiven Störungen zur Prävention negativer Belastungsfolgen aufgreifen.

BelastungsbereicheBeispiele

2.2 Expressed-Emotion

Als Expressed-Emotion (EE) werden dysfunktionale familiäre Haltungs- und Interaktionsmuster bezeichnet, welche als Ausdruck eines erhöhten Belastungsgrades bzw. als Reaktion auf die Erkrankung bei Angehörigen aktiviert werden können (Raune et al., 2004; Scazufca & Kuipers, 1996) und mit ungünstigen Krankheitsverläufen bei Personen mit schweren psychischen Störungen assoziiert sind (Hooley, 2007). Zentrale Annahme ist, dass negative Haltungen und Einstellungen von Angehörigen und hieraus folgende Interaktionsformen gegenüber der erkrankten Person für diese eine kontinuierliche Quelle des Distress darstellen und deren Vulnerabilität und somit die Rückfallwahrscheinlichkeit erhöhen. Im Rahmen des EE-Konzeptes wird auf die Elemente Kritik (criticism), Feindseligkeit (hostility) sowie emotionales Überengagement (emotional overinvolvement), aber auch auf Herzlichkeit (warmth) von Angehörigen gegenüber der erkrankten Person fokussiert (Hooley, 1985). Dabei wird bezüglich des EE-Status zwischen der Klassifizierung des Familienklimas als High-EE und Low-EE unterschieden. Bereits in den 1970er Jahren stellte sich High-EE in Studien von Brown et al. (1972) zunächst bei Personen mit Schizophrenie als sehr guter Rückfallprädiktor heraus. Zahlreiche Replikationsstudien konnten die Ergebnisse bestätigen und ergaben bei Personen mit Schizophrenie neun Monate nach stationärer Entlassung eine mittlere Rückfallwahrscheinlichkeit von 48 % in High-EE-Familien und 21 % in Low-EE-Familien (Kavanagh, 1992). Schon 1976 wurde auch der Einfluss von EE auf den Krankheitsverlauf bei depressiven Störungen untersucht, wobei sich signifikante Unterschiede zwischen High-EE-Familien mit einer Rückfallquote von 67 % innerhalb von neun Monaten nach stationärer Entlassung im Gegensatz zu 22 % bei Low-EE-Familien zeigten (Vaughn & Leff, 1976), ein Ergebnis, welches auch in weiteren Studien bestätigt werden konnte (Butzlaff & Hooley, 1998). In der weiteren EE-Forschung wurde vornehmlich auf die Elemente emotionales Überengagement (emotional overinvolvement) und Kritik (criticism) fokussiert, da sich diese insbesondere bzgl. Schizophrenien als zentral für die Prädiktion von Rückfällen erwiesen (Hooley & Parker, 2006). In einer jüngeren Studie untersuchten Kronmüller et al. (2008) den Zusammenhang zwischen High-EE und der Rückfallwahrscheinlichkeit bei Personen mit depressiven Störungen innerhalb eines Zehnjahreszeitraums nach stationärer Entlassung, wobei keine rückfallprädiktive Wirkung nachgewiesen werden konnte. Evidenz für High-EE als Langzeitprädiktor für Rückfälle liegt für depressive Störungen also nicht vor. Studien, in welchen High-EE bei depressiven Störungen als rückfallprädiktiv identifiziert werden konnten, bezogen sich zumeist auf einen Zeitraum von neun bis zwölf Monaten nach stationärer Entlassung. Nach der aktuellen »S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie unipolare Depression« gilt diese Zeitperiode als essenziell, um positive Ergebnisse der Depressionsbehandlung zu stabilisieren und Rückfällen sowie Rezidiven vorzubeugen. Insofern sollte EE im Rahmen der Versorgung in dieser Phase Berücksichtigung finden, um einen Beitrag zu verbesserten Krankheitsverläufen zu leisten. In diesem Kontext erweist sich auch die Beachtung von Attributionen der Angehörigen bzgl. Krankheitsentstehung und -repräsentation als relevant, nachdem High-EE im Sinne von Kritik (criticism) mit auf die erkrankte Person bezogenen Attributionen – bspw. Interpretation des verminderten Antriebes als individuelle Faulheit – bzw. im Sinne von emotionalem Überengagement (emotional overinvolvement) mit auf Umfeldfaktoren bezogenen Attributionen – bspw. ausschließliche Einordnung der Krankheitsentstehung in berufsbezogene oder anderweite gesellschaftliche Belastungskontexte – verbunden ist (Hesse & Klingberg, 2014).

2.3 Informationsbedarf

Krankheitsassoziierte Phänomene und hieraus resultierende Veränderungen von Alltags- und Lebenszusammenhängen werden von Angehörigen als erklärungsbedürftig wahrgenommen, was in einem Bedarf an Störungs- und Verursachungsmodellen resultiert (Wittmund et al., 2001). Insofern sind offene und verständliche Aufklärung sowie der Wunsch nach Unterstützung in Bezug auf den Umgang mit der Erkrankung bzw. der erkrankten Person zentrale Erwartungen von Angehörigen an psychiatrische Institutionen (Spießl et al., 2003; Spießl et al., 2004). Der Informations- und Unterstützungsbedarf Angehöriger bezieht sich vornehmlich auf folgende Bereiche:

• krankheitsbezogene Aspekte: bspw. Symptomatik und Frühwarnzeichen sowie deren Abgrenzung zu Alltagsverhalten, Verlauf und Prognose, Ursachen;

• behandlungsbezogene Aspekte: bspw. medikamentöse Behandlung und Nebenwirkungen, versorgungsspezifische Aspekte bzgl. Behandlung und Betreuung;

• umgangsbezogene Aspekte: bspw. interaktionelle Fertigkeiten bzgl. des Umgangs im Alltag und bei Krisen, Problemlösekompetenzen, eigene Entlastung.

Basierend auf diesem Informations- und Unterstützungsbedarf sowie auf den vorangehend dargestellten Zusammenhängen zwischen Angehörigenbelastung, EE und Krankheitsverlauf der erkrankten Personen wird immer wieder auf die Bedeutung von Angehörigen für den Erkrankungs- und Behandlungsverlauf hingewiesen. Wichtige Faktoren hierbei dürften darüber hinaus auch die Rolle von Angehörigen als Informations- und Unterstützungsträger im Versorgungsgeschehen (Wolff, 2012) sowie deren Einbezug in behandlungs- und versorgungsrelevante Entscheidungen durch die erkrankten Personen (Loos et al., 2013) darstellen. Allerdings fühlen sich Angehörige bzgl. ihres Informations- und Unterstützungsbedarfs im Versorgungsgeschehen vernachlässigt und bemängeln einen zu geringen Einbezug bzw. eine zu geringe Beachtung durch in der Versorgung Tätige (Spießl et al., 2003; Spießl et al., 2004).

3 Psychoedukation
3.1 Definition

Basierend auf Befunden zur rückfallprädiktiven Wirkung familiärer Haltungen und Interaktionen im Sinne von High-EE sowie auf Befunden zu Belastungen und Informationsbedürfnissen bei Angehörigen von Personen mit schweren psychischen Störungen vollzog sich in den 1980er Jahren ein Perspektivwechsel, nachdem Angehörige nunmehr nicht als primär pathogene Faktoren, sondern als durch die psychische Störung ebenfalls belastete und zu unterstützende Personengruppe wahrgenommen wurden, welcher ein wichtiger Beitrag zum Krankheitsverlauf der erkrankten Personen zugeschrieben wurde. Dem folgend wurde – zunächst vor allem für Schizophrenie – eine Vielzahl familienorientierter Interventionen entwickelt.

Der Begriff »psychoeducation« wurde dabei erstmalig von Anderson et al. (1980) zur Beschreibung einer komplexen Familienintervention bei Schizophrenie verwendet. Die Intervention umfasste einen Zeitraum von 15 Monaten und beinhaltete familientherapeutische Elemente, Angehörigenberatung, Sozialkompetenz-, Kommunikations- und Problemlösetrainings sowie Aufklärung über krankheits- und behandlungsbezogene Aspekte. Zielstellungen der teilweise im singulären und teilweise im multifamiliären Setting umgesetzten Intervention waren die Etablierung funktionaler familiärer Interaktions- und Beziehungsmuster sowie die Reduktion von Belastungen auf Angehörigenebene und von Rückfällen auf Seiten der erkrankten Personen.

Heute wird der Begriff »psychoeducation« auf vielfältige Weise für Einzel- oder Gruppeninterventionen für erkrankte Personen und/oder deren Angehörige oder aber auch für komplexe familientherapeutisch orientierte Maßnahmen verwendet. Während »psychoeducation« im angloamerikanischen Raum Kombinationen therapeutischer, beratender und informationsvermittelnder Elemente innerhalb verschiedenster komplexer psychosozialer Interventionen beschreibt, entwickelte sich im deutschsprachigen Raum ein unabhängiges Verständnis, welches der Notwendigkeit von unter Routinebedingungen ökonomisch umsetzbaren sowie kompakt curricular definierten und manualisierten Interventionen gerecht werden sollte (Bäuml et al., 2006). Nach der aus der »Arbeitsgruppe Psychoedukation bei schizophrenen Erkrankungen« hervorgegangenen »Deutschen Gesellschaft für Psychoedukation e.V.« wird Psychoedukation dementsprechend wie folgt definiert:

»Unter dem Begriff der Psychoedukation werden systematische didaktisch-psychotherapeutische Interventionen zusammengefasst, die dazu geeignet sind, Patienten und ihre Angehörigen über die Krankheit und ihre Behandlung zu informieren, das Krankheitsverständnis und den selbstverantwortlichen Umgang mit der Krankheit zu fördern und sie bei der Krankheitsbewältigung zu unterstützen.« (Bäuml & Pitschel-Walz, 2003, S. 3)

Erkrankte Personen sowie deren Angehörige sind also grundsätzlich gleichermaßen Adressatinnen bzw. Adressaten psychoedukativer Maßnahmen. Dabei wird ein bifokales Setting favorisiert, nach dem für erkrankte Personen und Angehörige getrennte Interventionen parallel angeboten werden (Bäuml, 2006). Hier wird auf die Psychoedukation für Angehörige fokussiert. Als übergeordnete Zielstellungen der Angehörigenpsychoedukation gelten die Verbesserung des Krankheitsverlaufes auf Ebene der erkrankten Personen sowie die Reduktion krankheitsbedingter Probleme und Belastungen auf Angehörigenebene (Bäuml & Pitschel-Walz, 2003). Dem folgend ergeben sich Teilziele vor allem hinsichtlich der Entwicklung funktionaler Krankheitskonzepte zur subjektiven Verarbeitung krankheitsbedingter Phänomene über die Verbesserung des krankheits- und behandlungsbezogenen Informationsstandes, bzgl. der emotionalen Entlastung und der Unterstützung der Angehörigen bei der Entwicklung förderlicher Interaktionsstile und selbstverantwortlicher Umgangs- und Selbstfürsorgekonzepte sowie in Bezug auf eine erhöhte Kooperationsbereitschaft und -fähigkeit aller an der Versorgung und Behandlung Beteiligten (Bäuml & Pitschel-Walz, 2003; Behrendt & Krischke, 2005). Angehörigenpsychoedukation wird in der Regel in Gruppen umgesetzt, wobei sich die Ansätze in ihren Rahmenbedingungen bspw. hinsichtlich des Einsatzes im ambulanten oder stationären Setting bzgl. der Struktur – bspw. der Anzahl und Frequenz von Gruppensitzungen oder der Gruppengröße – oder im Hinblick auf eine diagnosespezifische oder diagnoseübergreifende Konzeptionierung sowie bezogen auf die Ausrichtung auf eine spezielle Gruppe von Adressatinnen bzw. Adressaten wie bspw. Partnerinnen und Partner unterscheiden (Borbé et al., 2011). Zentrale Inhalte psychoedukativer Interventionen sind (1.) die umfassende Aufklärung über die jeweilige psychische Störung und deren Behandlung bzw. die interaktive Erarbeitung entsprechender Wissensinhalte mit den Teilnehmenden unter Berücksichtigung individueller Perspektiven und Erfahrungen sowie (2.) die Erarbeitung von praktischem Handlungswissen bspw. über Frühwarnzeichen für Rückfälle oder Krisen- und Notfallhilfen sowie (3.) der Einsatz alltagsorientierter und verhaltenstherapeutisch begründeter Elemente – wie bspw. Kommunikations- oder Problemlösetrainings –, welche auf Verhaltensmodifikation und/oder Kompetenzbildung zielen und als Hilfestellung zur selbstverantwortlichen Bewältigung krankheitsassoziierter Veränderungen und Phänomene dienen (Bäuml & Pitschel-Walz, 2003; Behrendt & Krischke, 2005; Borbé et al., 2011). Insofern ist Psychoedukation ein Bindeglied zwischen subjektivem Erfahrungswissen und Alltagserleben der Adressatinnen und Adressaten sowie krankheits- und behandlungsbezogenem Fachwissen und zielt aus einer kompetenzorientierten Perspektive auf die Förderung von Selbstwirksamkeit zur Bewältigung psychischer und sozialer krankheitsassoziierter Phänomene und deren Folgeerscheinungen (Bäuml et al., 2015; Hornung, 2015).

3.2 Evidenz

Für Schizophrenie und bipolare Störungen wurde eine rückfallprophylaktische Wirksamkeit psychoedukativer Maßnahmen – welche auf EE und Belastungen sowie den Informations- und Unterstützungsbedarf von Angehörigen fokussieren – nachgewiesen (Pitschel-Walz et al., 2001; Pharoah et al., 2010; Reinares et al., 2016). Weiterhin zeigten sich bei Schizophrenie und bipolaren Störungen auf Angehörigenebene positive Effekte bspw. hinsichtlich des störungsspezifischen Wissens und des Empowerments (Pitschel-Walz et al., 2012) sowie bzgl. Belastungen und Familienfunktionalität (Cuijpers, 1999; Reinares et al., 2016). Dem folgend werden psychoedukative Maßnahmen für Angehörige in der »S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen« mit Empfehlungsgrad »A« als »Soll-Empfehlung« geführt (DGPPN, 2013). Auch in der aktuellen »S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie unipolare Depression« wurden psychoedukative Maßnahmen für die erkrankten Personen selbst und/oder deren Angehörige zur Verbesserung des Informationsstandes sowie zur Motivation zu und Initiierung von Verhaltens- und Einstellungsänderungen als Ergänzung der Gesamtbehandlungsstrategie mit dem Empfehlungsgrad »B« als »Sollte-Empfehlung« aufgenommen (DGPPN et al., 2015). Der Empfehlungsgrad »B« drückt aus, dass zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung keine randomisiert kontrollierten Studien mit direktem Empfehlungsbezug vorlagen bzw. – falls vorhanden – methodische Einschränkungen bestehen. So liegt für Angehörige von Personen mit depressiven Störungen nur eine monozentrische randomisiert kontrollierte Studie aus Japan mit einer kleinen Stichprobe vor, welche die rückfallprophylaktische Wirkung einer psychoedukativen Angehörigenintervention nach Entlassung aus der stationären Depressionsbehandlung untersucht (Shimazu et al., 2011). Diese zeigte allerdings vielversprechende Ergebnisse und einen deutlichen zur medikamentösen Behandlung inkrementellen Effekt. Weitere Studien zur Psychoedukation bei Angehörigen von Personen mit depressiven Störungen liegen zwar vor, wurden jedoch nicht störungsspezifisch ausgewertet oder vernachlässigen krankheitsbezogene Outcomes auf Ebene der erkrankten Personen (Luciano et al., 2012; Souza Tursi et al., 2013).

3.3 Relevanz

In der Versorgung wird psychoedukativen Angeboten für Angehörige – auch für Angehörige von Personen mit depressiven Störungen – zumindest theoretisch eine hohe Bedeutung zugemessen. Die Relevanz psychoedukativer Angebote für Angehörige von Personen mit schweren psychischen Störungen wurde in zwei im Abstand von fünf Jahren durchgeführten und aufeinander aufbauenden Umfragen unter allen stationären psychiatrischen Institutionen in Deutschland, Österreich und der Schweiz in der ersten Umfrage von 58 % und in der zweiten von 59 % der teilnehmenden Institutionen als hoch bis sehr hoch beurteilt (Rummel-Kluge et al., 2006; Rummel-Kluge et al., 2013). Dementsprechend bieten 68 % der Kliniken aus dem Arbeitskreis der Depressionsstationen Angehörigenpsychoedukation an (Wolfersdorf et al., 2007). Bezogen auf alle akutstationären psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen ist zum einen von einem deutlich niedrigeren Umsetzungsgrad von ca. 25 % auszugehen sowie zum anderen von einer breiten Diversität der angewandten Konzepte hinsichtlich deren struktureller und inhaltlicher Ausgestaltung im Kontext der Angehörigenpsychoedukation bei depressiven Störungen (Frank et al., 2014). Zugesprochene Relevanz scheint also nicht das zentrale Anwendungskriterium zu sein. So dürften neben weiterführender Evidenz fehlende personelle und zeitliche Ressourcen sowie ein Mangel an Knowhow bzw. an versorgungsnahen Konzepten hinderlich für die Implementierung von Angehörigenpsychoedukation bei depressiven Störungen sein (Murray-Swank & Dixon, 2004; Frank et al., 2014). Existierende Konzepte der Angehörigenpsychoedukation bei depressiven Störungen sind mit acht bis zwölf jeweils 90- bis 120-minütigen Sitzungen recht zeitaufwändig angelegt, weshalb – auch vor dem Hintergrund zeitlicher und personeller Ressourcen – diese kaum als versorgungsnah angesehen werden können. Werden angehörigenspezifische Konzepte versorgungsnah als fortlaufende offene Gruppen oder als Kurzkonzepte mit wenigen Gruppensitzungen angeboten, weisen diese hohe Inanspruchnahmeraten und eine hohe Teilnahmekontinuität sowie eine hohe Akzeptanz auf und werden von den teilnehmenden Angehörigen vor allem hinsichtlich der Informationsgabe positiv eingeschätzt (Keller & Schuler, 2002; Harter et al., 2002; Kronmüller et al., 2006).

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