Read the book: «Тактики изменений»
Мастерству Милтона Эриксона посвящается
Richard Fisch, John H. Weakland, Lynn Segal
THE TACTICS OF CHANGE
Doing Therapy Briefly
© 2023, ООО «И-трейд»
Вступление
Эта книга в первую очередь о том, как проводить краткосрочную психотерапию, хотя она имеет более широкое применение для решения проблем путём целенаправленного содействия изменениям. Проведение быстрой терапии – это не то же самое, что проведение "краткосрочной психотерапии". Последнее наименование стало означать многое. Оно часто подразумевает сокращение сроков лечения как необходимое средство – средство, налагаемое ограничениями по времени лечения или задействованию лечащего персонала, ограниченностью ресурсов у пациентов, которые считаются необходимыми для долгосрочного лечения (например, "способность к инсайту"), или недостаточностью финансов для поддержки длительного лечения. "Краткосрочная терапия" также часто используется как синоним "кризисного вмешательства", при котором краткость лечения считается подходящей, но только для проблем острого и внезапного характера. Там тоже это часто рассматривается как временная мера. Соответственно, большая часть литературы по краткосрочной психотерапии посвящена попыткам наложить ограничения на традиционное долгосрочное лечение, главным образом, путём ограниченной модификации традиционных методов и сужения целей терапии. Таким образом, многие сторонники краткосрочной терапии, придерживаясь идеи о том, что лечение может быть более коротким, считают, что оно применимо только к определенным пациентам или проблемам, и если краткосрочные подходы терпят неудачу, это потому, что проблема требует длительного, интенсивного лечения.
Мы считаем, что дихотомия между краткосрочной и долгосрочной терапией является иллюзорной и, что более важно, является препятствием для развития такой терапии, которая одновременно эффективна как по результату, так и по затраченным ресурсам (например, времени). Мы рассматриваем эту дихотомию как вариант попыток сократить лечение без серьезного пересмотра взглядов на природу проблем и возможностей их разрешения. До тех пор, пока приверженцы краткосрочной терапии объясняют человеческие проблемы с точки зрения личной и межличностной патологии, она, вероятно, останется второстепенным методом по отношению к "главенствующему подходу (мейнстриму)" лечения, то есть долгосрочной терапии.
"Тактики изменений" – это чёткое и всеобъемлющее руководство о том, как проводить терапию эффективно и действенно. Хотя книга, в основном, посвящена технике, основанной на концептуализации природы человеческих проблем, которая не согласуется с традиционными моделями. По сути, это непатологическая модель, которая более полно описана в книге "Изменение: принципы формирования и решения проблем" (Watzlawick, Weakland и Fisch, 1974). Мы рассматриваем тактики как сопутствующую работу по изменению. Обе эти книги являются результатом более, чем пятнадцатилетних клинических исследований в Центре краткосрочной терапии Института психических исследований (MRI) в Пало-Альто. Это исследование, в свою очередь, выросло из более ранних работ по терапии семейного взаимодействия в MRI и из значительной стимуляции, обеспечиваемой контактом с новаторской работой Милтона Эриксона.
Проект "Краткосрочная терапия" начался как исследование лечения с использованием инновационных техник для осуществления изменений при сосредоточении внимания на основной жалобе. Неожиданно она превратилась в новый взгляд на человеческие проблемы. «Изменение» – это четкое изложение этой точки зрения; «Тактики» – это описание и иллюстрация техник, вытекающих из этого основополагающего труда. С момента предыдущей публикации этой работы мы произвели ряд изменений с целью усовершенствования и кодификации нашего подхода к лечению, чтобы сделать его более понятным и доступным для других заинтересованных специалистов.
Хотя мы рассматриваем эту работу как спутника «Изменений», мы осознаем, что любая книга должна иметь свои собственные достоинства. Таким образом, мы начали книгу с краткого изложения нашей теоретической точки зрения, поскольку неоднократно подчёркивали связь между техникой и теорией. В первой главе мы представляем краткое изложение наших предпосылок и допущений. Чтобы сделать теоретические основы нашего подхода более доступными, мы привели многочисленные примеры, иллюстрирующие наш подход к практике путем рассмотрения конкретных деталей. Поэтому, после описания каждого технического элемента общего подхода, мы включили один или несколько примеров диалогов из наших клинических случаев. Они были приведены дословно из записей сеансов. Там, где это было невозможно, мы взяли на себя смелость перефразировать или сжать соответствующие диалоги, которые имели место во время лечения. Кроме того, главы 9, 10 и 11 состоят из обширных выдержек из трёх случаев вместе с некоторыми пояснительными комментариями.
Мы также стремились к ясности на уровне стиля несколькими способами. Эта работа содержит мало технического жаргона из области психиатрии или психологии, большая часть которого чужда нашей концептуальной схеме. Мы решили избежать неловкости, присущей такому употреблению, как "он/она". Вместо этого, мы прямо отмечаем здесь, что и терапевты, и клиенты могут, конечно, быть и мужчиной, и женщиной, и мы иногда используем то одно местоимение, то другое. По аналогичным причинам, хотя в наших сеансах может участвовать один или несколько человек, мы избегаем неудобной формы "клиент(ы)" и просто используем «клиент» для обозначения общего случая и «клиенты», когда речь идет конкретно о ситуации во множественном числе. Кроме того, мы старались избегать использования словесных различий, которые мы считаем нереалистичными или вызывающими неприятие. По этой причине мы можем использовать взаимозаменяемые термины «пациент», «клиент», «жалобщик» или даже «потребитель». И хотя по привычке мы обычно пишем «терапевт», с таким же успехом это может быть "консультант".
Между первой главой, посвященной теории, и главами 9, 10 и 11, посвященными практическим примерам, наше описание самой техники структурировано таким образом, чтобы соответствовать хронологическому ходу лечения. Поскольку наш подход к лечению является стратегическим, вторая глава посвящена общей проблеме контроля терапевта над лечением – "Манёвренности терапевта". Затем в разделе "Подготовка к лечению" мы рассматриваем конкретные стратегические соображения, которые могут возникнуть до официального начала лечения, чаще всего во время телефонного звонка клиента, чтобы договориться о встрече. Эти две главы помещены в начале книги, потому что лечение, скорее всего, пойдет наперекосяк, если терапевт не будет его контролировать, а проблемы эффективного контроля могут возникнуть либо при первоначальном телефонном контакте, либо в первые минуты первого сеанса.
После этих «подготовительных» глав в четвёртой главе мы опишем курс, который чаще всего проходит на первом занятии – первоначальном собеседовании. Большая часть этой главы посвящена конкретной информации, необходимой терапевту для краткого разрешения проблем, и тому, как получить эту информацию.
Информация, относящаяся к нашему подходу, рассматривается в пятой главе, в которой подробно рассматривается чувствительность клиента (или система отсчета клиента) – "Позиция пациента". Этот фокус тесно связан с общей проблемой влияния терапевта и является основой для повышения соответствия вмешательствам и предотвращения сопротивления пациента.
Однако, если кто-то хочет вмешиваться целенаправленно и эффективно, он должен проанализировать стратегическую информацию, разработать цель лечения и сформулировать стратегию для достижения этой цели. Соответственно, глава шестая, "Планирование терапии", посвящена соответствующим процедурам для этого. Как только терапевт сформулирует цель лечения и разработает базовую стратегию, ему понадобятся руководящие принципы для реализации этой стратегии-тактики. С этой целью в седьмой главе «Вмешательства» описываются общие и конкретные предложения, задания и позиции, которые терапевт может использовать для решения проблемы клиента, а также для поддержания тактического преимущества в лечении. Затем описательная часть нашей работы завершается восьмой главой, посвящённой прекращению лечения.
Главы 9, 10 и 11 иллюстрируют общий подход, то, как он использовался в наших собственных клинических случаях, предлагая обширные выдержки из диалогов для каждого из трёх случаев, чтобы читатель мог увидеть, как составляется «пакет». Фрагменты диалога чередуются с нашими комментариями, объясняющими обоснование конкретных шагов, предпринятых терапевтом, – своего рода "размышления вслух" с целью прояснения хода продолжающегося лечения.
Неотъемлемым следствием нашего взгляда на проблемы является размывание обычного различия между клиническими проблемами и проблемами, встречающимися во многих других сферах человеческой деятельности. Поэтому, несмотря на то, что эта книга посвящена психотерапии, мы включили заключительную главу (глава 12) об актуальности нашего подхода к тем проблемам, которые лежат за пределами общепринятых границ психотерапии. Мы считаем, что включение такой главы ещё больше прояснит наши основные принципы, а также простимулирует тех читателей, чья работа иногда может привести их к соприкосновению с неклиническими проблемами.
Как заметит читатель, наша работа отражает ориентацию, больше похожую на шахматную партию, чем на ту, которая подразумевается традиционным акцентом на "терапевтических отношениях". Мы знаем, что литература по психотерапии традиционно фокусируется больше на «потребностях» пациента и меньше на конкретной тактике терапевта. Конечно, вопрос о контроле терапевта над лечением почти полностью избегался в обсуждениях психотерапии. Мы понимаем, что существует риск показаться чёрствым, когда кто-то явно использует подход, ориентированный на стратегию, – когда он, так сказать, раскрывает "уловки торговли". Но это, очевидно, риск, на который мы сочли важным пойти. В наших собственных этических рамках, если стратегический или манипулятивный подход может сократить страдания пациента и сэкономить ему время и деньги, это не аморальная позиция. Более того, мы считаем, что избегание расследования и откровенного обсуждения того, как терапевты на самом деле работают со своими пациентами, помогло сохранить досадную ауру непонятной сложности и волшебства, в которой решение проблем пациентов обязательно рассматривается как искусство. Вместо этого, мы считаем, что лечение, по крайней мере, должно быть в гораздо большей степени ремеслом, хотя и таким, которому индивидуальный терапевт может применить любое мастерство, которым он обладает. При одном только артистизме, можно только благоговеть перед «одарённым» терапевтом. А если рассматривать терапию как ремесло, можно научиться воспроизводить эффективные методы решения проблем.
В ряде разделов книги мы ссылались на другие терапевтические подходы. Эти ссылки не следует воспринимать как адекватные характеристики этих методов лечения, они даны в качестве сравнений с целью сделать наши взгляды как можно более ясными. Наконец, мы не рассматриваем нашу работу как последнее слово: поскольку в жизни людей всегда происходят изменения, это слово никогда не будет написано. Наш интерес к этой книге, как и к нашим тренингам, заключается не в том, чтобы продвигать наш подход как окончательный, а в том, чтобы сделать его достаточно ясным, чтобы он мог сформировать основу, на которой каждый терапевт может строить и развивать дальнейшие улучшения и уточнения.
Любая работа такого рода отражает вклад множества людей помимо авторов и у них мы в глубоком долгу. В дополнение к более ранним участникам, упомянутым в «Изменениях» и в нашей первой статье об этой работе (Weakland and others, 1974), мы должны особо упомянуть тех нынешних членов Центра краткосрочной терапии, чья работа оказала ценную помощь в прояснении того, чем мы были и чем занимаемся: Пола Вацлавика, Элдона Эванса, Нила Браста., Джеймса Койна и Винсент Моли, а также тех, кто в последнее время работал вместе с нами, предлагая свои собственные полезные перспективы: Аллен Вандеруэлл, Варда Саломон и Рене Сабурин.
Мы также благодарны участникам наших семинаров и читателям «Изменений», которые подтолкнули к написанию этой работы своими вопросами о технике и просьбами о более чётких указаниях по переводу общих принципов изменений в конкретные рекомендации по лечению.
Наконец, Шэрон Лукас оказала неоценимую помощь в эффективном составлении стенограмм из записанных на плёнку материалов дела и преобразовании не слишком разборчивых разделов рукописи в чёткий машинописный текст.
Пало Альто, Калифорния, апрель 1982Ричард Фиш,Джон УиклендЛинн Сигал
Об авторах
Ричард Фиш, доктор медицины, занимается частной психиатрической практикой в Пало-Альто, Калифорния, является директором и главным исследователем Центра краткосрочной терапии Института психических исследований, а также научным сотрудником этого института. По совместительству он работает консультантом-психиатром в Департаменте пробации1 для несовершеннолетних округа Сан-Матео и является клиническим ассистентом профессора психиатрии в медицинской школе Стэнфордского университета.
Фиш получил степень бакалавра в 1949 году в колледже Колби и степень доктора медицины в 1954 году в Нью-Йоркском медицинском колледже. После окончания стажировки в 1955 году в больнице Бет-Эль (ныне Брукдейл) в Бруклине, штат Нью-Йорк, с 1955 по 1958 год он проходил психиатрическую ординатуру в больнице Шеппарда и Еноха Пратта в Таусоне, штат Мэриленд. Он получил сертификат Американского совета по психиатрии и неврологии в 1962 году.
С 1957 по 1958 год он был помощником начальника службы в больнице Шеппарда и Еноха Пратта, а с 1958 по 1959 год занимал должность заместителя директора психиатрической стационарной службы в больнице округа Сан-Матео. Фиш начал частную практику в 1959 году. Его сотрудничество с Институтом психических исследований началось в 1962 году, когда он был членом Комитета по семейному обучению. На протяжении многих лет он проявлял интерес к семейной терапии, а, начиная с 1965 года, к исследованию методов сокращения сроков лечения. В 1981 году он получил награду от Американской ассоциации семейной терапии за выдающиеся достижения в новых направлениях семейной терапии. Среди его публикаций, имеющих отношение к области, рассматриваемой в этой книге, – «Сопротивление переменам в психиатрическом сообществе» (Архив общей психиатрии, октябрь 1965 г.); «О неподобающих семейных терапевтах», совместно с П. Вацлавиком, Дж. Уиклендом и А. Бодином, «Книга семейной терапии» (Нью-Йорк: Science 16 House, 1972); «Краткосрочная психотерапия: целенаправленное разрешение проблем», совместно с Дж. Уиклендом, П. Вацлавиком и А. Бодин (Семейный процесс, июнь 1974); «Изменения: Принципы формирования и решения проблем», с П. Вацлавиком и Дж. Уиклендом (Нью-Йорк: Нортон, 1974); «Гиперактивность, разрешённая с помощью краткосрочной психотерапии», с Дж. Уиклендом, «Гиперактивность: Теория, исследования и действия» (Нью-Йорк: Wiley, 1976); «Иногда правой руке лучше не знать, что делает левая рука», «Семейная терапия: полнометражные тематические исследования» (Нью-Йорк: Gardner Press, 1977); «Влияние Милтона Эриксона на краткосрочную психотерапию», «Эриксоновские подходы к гипнозу и психотерапии» (Нью-Йорк: Brunner /Mazel).
Джон Х. Уикленд, лицензированный консультант по вопросам брака, семьи и детей, занимается частной практикой в Пало-Альто, Калифорния. Он также является научным сотрудником Института психических исследований, заместителем директора Центра краткосрочной терапии института и клиническим ассистентом профессора кафедры психиатрии и поведенческих наук Медицинской школы Стэнфордского университета.
Первоначально Викланд получил образование химика и инженера-химика в Корнеллском университете, защитив квалификационные работы в 1939 и 1940 годах соответственно. После шести лет инженерной практики в области исследований и проектирования установок он вернулся в аспирантуру для работы в области антропологии и социологии в Новой школе социальных исследований и Колумбийском университете с 1947 по 1952 год; его исследования были сосредоточены главным образом на культуре и личности, а также на китайской семье и культуре, он работал под руководством Грегори Бейтсона, Маргарет Мид и Рут Бенедикт.
В 1953 году он переехал в Пало-Альто, чтобы работать над исследовательскими проектами Грегори Бейтсона по человеческой коммуникации вместе с Джеем Хейли, Доном Д. Джексоном и Уильямом Ф. Фрайем-младшим. Это исследование привело к теории "двойной связи" шизофрении, началу семейной терапии на Западном побережье и основанию Джексоном Института психических исследований.
Уикленд является членом Американской антропологической ассоциации и Общества прикладной антропологии, а также редактором-консультантом журнала Family Process. В 1981 году он получил награду за выдающиеся достижения в новых направлениях семейной терапии от Американской ассоциации семейной терапии. Он является автором или соавтором пятидесяти профессиональных статей и четырёх книг: «Изменения: принципы формирования и решения проблем», совместно с П. Вацлавиком и Р. Фишем (Нью-Йорк: Нортон, 1974); «Взгляд на взаимодействие: Исследования в Институте психических исследований», Пало-Альто, 1956–1974, под ред. П. Вацлавика (Нью-Йорк: Нортон, 1977); «Консультирование пожилых людей и их семей» с Дж. Дж. Герром (Нью-Йорк: Спрингер, 1979); и «Строгость и воображение: очерки из наследия Грегори Бейтсона», под ред. Кэрол Уайлдер-Мотт (Нью-Йорк: Прегер, 1981).
Линн Сигал, лицензированный клинический социальный работник, является научным сотрудником Института психических исследований (MRI) и участником проекта Краткосрочной терапии этого института. Он получил степень бакалавра психологии в Университете Хофстра (1966) и степень магистра социальной работы в Университете Адельфи (1968). Он был удостоен Мемориальной премии Дона Д. Джексона в 1977 году, был одним из организаторов и соруководителей программы обезболивания в больнице Эль-Камино, а в прошлом был председателем Комитета по обучению MRI. В настоящее время он делит свое профессиональное время между обучением других краткосрочной терапии и работе с семейными системами, исследованиями в области психотерапии и ведением частной практики в Пало-Альто. Он проводил обучающие семинары по всей территории Соединенных Штатов и в Европе.
Самые последние публикации Сигала включают: «Целенаправленное решение проблем» в книге Э. Толсона и У. Дж. Рида (ред.), «Модели семейного лечения» (Нью-Йорк: Издательство Колумбийского университета, 1981); «Семья «Д»: неспособность оценить клиентуру», совместно с П. Вацлавиком, в S. Б. Коулман (ред.), «Неудачи в семейной терапии» (Нью-Йорк: Guilford Publications, 1982).
Профессиональные интересы Сигала в настоящее время сосредоточены на пересмотре применения общей теории систем в клинической практике: использовании примеров видеозаписей, взятых из фильмов, пьес и телевидения, для облегчения преподавания краткосрочной терапии и интерактивного подхода. А также изучение возможностей интеграции краткосрочной терапии с более «традиционными» моделями лечения.
Глава 1. Практика и теория
Это практическая книга о целенаправленном продвижении полезных изменений, особенно в психотерапии. То есть, особое внимание сосредоточено на том, что делать, и как делать, чтобы помочь эффективно и действенно решать постоянные человеческие проблемы.
Однако, это не так просто и имеет ограничения. Детали процесса не важны сами по себе. Они связаны с некоторым обоснованием лечения, которое должно быть известно, если мы хотим понять и оценить процедуры. Это особенно важно при нашем подходе к лечению, поскольку вопросы «что» и «как», которые мы здесь предложим, часто выходят за рамки обычного. Рассмотрим небольшой пример из заключительного этапа нашего второго интервью с тридцатилетней работающей женщиной:
Пациент: Моя главная проблема в том, что большую часть времени я в депрессии. В этом состоянии есть свои взлёты и падения – в худшем случае я еще могу просто выполнять свою работу, но ничего больше; в лучшем случае я просто не чувствую себя хорошо.
Терапевт: Вы говорите, что депрессия – ваша главная проблема. Что-нибудь еще?
П: Да, у меня нет никаких длительных отношений с мужчинами. Все они кратки и неудовлетворительны.
Т: Не могли бы вы описать это немного более конкретно?
П: Ну, когда я чувствую себя относительно хорошо, я могу попытаться найти кого-нибудь. Я могу пойти в бар и встретить там мужчину.
Т: Дальше что?
П: После того, как мы познакомимся, мы можем пойти домой вместе. Но это никогда не длится долго. Через несколько дней или неделю – самое большее, через пару недель – я больше ничего о нём не слышу. И если я звоню ему, он отталкивает меня. Потом я задаюсь вопросом, что со мной не так, и снова впадаю в депрессию. Это происходит снова и снова.
Т: У вас сейчас депрессия?
П: Да, и я хотела бы чувствовать себя лучше.
Т: Я могу это понять. Но я должен сказать вам, что на самом деле было бы нехорошо, если бы вы сразу начали чувствовать себя лучше, менее подавленной. Позвольте мне объяснить почему, поскольку это может показаться вам противоречием, ибо вы пришли сюда, чтобы преодолеть свою депрессию. Видите ли, у вас есть еще одна проблема: почему-то – пока не ясно, почему, – на данный момент вы не знаете, как вести свои отношения с мужчинами, чтобы они складывались к вашему удовлетворению. В этой конкретной области вам, должно быть, не хватает каких-то необходимых социальных навыков. Итак, если ваша депрессия пройдёт сразу же – до того, как у вас будет время выяснить, что вам нужно, чтобы лучше справляться с ситуацией, то вы подвергнетесь серьёзной опасности увлечься другим мужчиной, только для того, чтобы это скоро и плохо закончилось. И тогда вы почувствуете себя ещё более подавленной.
П: Ну, я вроде как понимаю это, хотя мне бы хотелось чувствовать себя лучше.
Т: Конечно, но прямо сейчас это слишком большая опасность для вас. На самом деле, я обеспокоен тем, что, если вы почувствуете себя хоть немного лучше, у вас может возникнуть соблазн отправиться на поиски и вступить в плохие отношения, несмотря на то, что я вам объяснил. Поэтому позвольте мне предложить способ предотвратить такое развитие событий. Если вы почувствуете желание или необходимость выйти на улицу, хорошо, возможно, вам придётся это сделать. Но вам определённо следует постараться выглядеть менее привлекательной, чтобы предотвратить или, по крайней мере, замедлить быстрое вовлечение в отношения – до тех пор, пока мы не сможем получить представление о том, что вам нужно, чтобы они сложились лучше. Вам не нужно делать что-то чрезмерное. Если вы всё-таки пойдете в бар, вы можете просто оставить чёрную метку где-нибудь на своём лице – как своего рода пятно.
Учитывая только эту информацию, большинство людей, включая профессиональных консультантов, вероятно, сочли бы заключительные замечания терапевта странными – возможно, более странными, чем поведение многих пациентов. Говорить женщине, находящейся в депрессии, чтобы она не чувствовала себя лучше и намеренно портила свою внешность, не имеет здравого смысла. Это также не согласуется с общепринятыми представлениями о психопатологии и терапии – например, о том, что пациенты нуждаются в поддержке и ободрении. Следовательно, поведение этого терапевта, скорее всего, будет сочтено просто нелогичным и донкихотским и будет немедленно отвергнуто – если не осуждено.
Можно, однако, продолжить рассмотрение этого случая и понаблюдать за реакцией пациента на заявление терапевта, сообщённое на следующем сеансе две недели спустя:
Т: Может быть, вы просто просветите меня о том, как вы себя чувствуете на данный момент.
П: Хорошо. Что ж [бодрым голосом], я не знаю, была ли моя депрессия на исходе или случилось что-то еще, но предложение, данное две недели назад, о том, чтобы я была очень осторожна в отношениях и старалась не погружаться в них слишком быстро, потому что я не знаю что делаю, мне помогло. Ну, я не считала, что мне нужен какой-то особый вид пятна, или отметины, или как бы вы это ни назвали, чтобы удержать меня от отношений, потому что я не считаю, что мне действительно нужно это делать, чтобы держаться от людей подальше. Я считаю, что делаю хорошо, если ничего намеренно не подстраиваю. Может быть, это и не было целью, но именно так я это интерпретировала. В любом случае, только эта мысль – что я действительно не знаю, что делала и, может быть, мне следует быть осторожной – заставила меня почувствовать себя действительно хорошо. Я вроде как ходила и думала: "Мне не нужно [смеётся] встречаться с кем-то. Мне не нужно иметь эти замечательные отношения; я могу просто позаботиться о себе", и это как приказ врача, что я должна держаться подальше от этого… И поэтому последние пару недель я чувствую себя довольно хорошо. И это было для меня своего рода неожиданностью. Я не знала, что это произведёт такой эффект. Но, как я уже сказала, я не знаю, может быть, я была в самом конце депрессии. Но я абсолютно точно, что, когда я думала об этом, в плане "Остерегайся…", это каким-то образом делало мне легче, а не заставляло чувствовать себя подавленной.
Т: Это помогало вам подумать: "Хорошо, может быть, мне следует действовать помедленнее"…
П: Да.
Т: …вступая в новые отношения…
П: Да.
Т: …или при возобновлении старых?
П: Да – интересно, что в то время – хотя и даже сейчас – я не совсем уверена, что означало "действуй медленно" – но это, похоже, не имело значения с точки зрения реакции, которую я испытала на эту мысль.
Т: Да.
П: Итак…
Т: Итак… пара вопросов. Во-первых, вы говорите, что не уверены, заканчивалась ли депрессия уже или что-то в этом роде, но вы почувствовали себя легче после прошедшего сеанса – я думаю, это были те слова, которые вы использовали.
П: Хм-хм.
Т: Значит, вы подразумеваете, что чувствуете, что у вас больше нет депрессии?
П: Э-э.
Т: Или что вы чувствуете себя лучше?
П: Ну, я не чувствую себя подавленной, как тогда. Это было своего рода… тяжело работать, есть, переезжать с места на место… а я такого не чувствовала. Я просто продолжаю идти тем путём, которым шла, который, знаете ли, не является маниакальным, и… может быть, люди посмотрят на меня и подумают, что у меня депрессия, но я чувствую, что нахожусь в своём нормальном состоянии.
Из этого дословного изложения следует, что сказанное терапевтом в предыдущем интервью, оказало положительный эффект, несмотря на его странность. Поэтому его подходу, возможно, стоит подражать, даже если он непонятен. Хотя этот вывод может представлять собой некоторый прогресс по сравнению с предыдущим непонимающим отказом, поскольку он учитывает больше данных, он может привести в лучшем случае к слепому копированию или, что более реалистично, к попытке копирования в области, где никогда не бывает двух абсолютно одинаковых случаев. Только понимая общие концепции проблем и лечения, короче говоря, теорию, с которой связаны конкретные практики, можно выйти за рамки такого слепого реагирования, либо разумно отвергнуть, либо разумно принять и применить такой подход к терапии.
Важность этой взаимосвязи между теорией и практикой трудно переоценить. Любое целенаправленное поведение человека в значительной степени зависит от взглядов или предпосылок, которых придерживаются люди, которые определяют их интерпретацию ситуаций, событий и отношений. Для конкретной области поведения, называемой психотерапией, это означает, что идеи или предпосылки, которых придерживается человек относительно природы проблем и лечения, будут сильно влиять на то, на каких данных он сосредоточит внимание, кого он увидит во время лечения, что он будет говорить и делать и, в равной степени, не говорить или не делать с пациентом и другими вовлечёнными лицами, и, что не менее важно, как он будет оценивать результаты таких действий.
Например, было время, когда странное поведение часто интерпретировалось как результат одержимости демонами; соответственно, оно лечилось с помощью какого-то обряда экзорцизма. В нашем сегодняшнем обществе подобное поведение более склонно восприниматься как указание на наличие психического заболевания, например, шизофрении, и поэтому делается вывод о необходимости применения некоторой медицинской или психологической терапии. Но в чём именно должна состоять эта терапия – в госпитализации, операции на головном мозге, лекарствах, индивидуальной психотерапии, семейной терапии – будет варьироваться в зависимости от того, является ли «болезнь» физиологической, биохимической, психологической или интерактивной по происхождению и природе.
Очевидно, что такие различия в представлениях о проблеме также приводят к значительным различиям в прогнозе – не только в том, о каком виде терапии идет речь, но и в том, насколько радикальной и продолжительной она, как ожидается, обязательно будет. Наконец, оценка результатов лечения также будет зависеть от вашего представления о проблеме. Например, шизофрению можно рассматривать как врождённый и фундаментальный дефект индивида, так что даже если специфическое поведение прекратится, пациент в лучшем случае навсегда останется "шизофреником в стадии ремиссии" – тогда как, с другой стороны, теперь его больше не будут считать шизофреником. Шизофрения, конечно, является крайним примером, но для всех других проблем, даже, казалось бы, самых лёгких или простых, значение взглядов, которых придерживается терапевт, аналогично.
Таким образом, очевидно, что мы рассматриваем теорию как важную и действительно необходимую составляющую для практики терапии. Тем не менее – любым из двух способов – теория также может привести к трудностям и ошибкам (Weakland, 1978; Whitaker, 1976; Haley, 1978). Во-первых, теория может быть чрезмерно усложнена или воспринята слишком серьёзно – овеществлена – настолько, что она станет препятствовать прямому наблюдению и простой интерпретации поведения. Чтобы избежать этого, наше изложение теории будет настолько кратким и простым, насколько это возможно, и намеренно ограниченным по объему и концепции (подробнее о наших теоретических взглядах и их значении для практики см. Weakland и другие, 1974; Watzlawick, Weakland и Fisch, 1974). Мы не рассматриваем теорию как нечто тщательно продуманное, сложное или окончательное: не как высшую истину или конечную реальность, каким-то образом выходящую за рамки того, что можно непосредственно наблюдать, а скорее как набор относительно общих идей или взглядов, которые полезны для интеграции частностей наблюдения и действия систематическим и понятным образом. Более того, хотя всегда можно порассуждать о возможных более широких последствиях нашего подхода, как и любого другого, мы не пытаемся здесь представить всеобъемлющую теорию человеческой природы, человеческого существования или «разума», а хотим лишь изложить нашу общую концепцию природы проблем, которые люди приносят терапевтам. И эта концепция эффективного вмешательства для решения таких проблем – теория, максимально приближенная к практике.
Короче говоря, наша теория – это всего лишь концептуальная карта нашего подхода к пониманию и лечению тех проблем, с которыми терапевты сталкиваются в повседневной практике. Как и любая карта, это, по сути, инструмент, помогающий кому-то найти свой путь из одного места в другое, в данном случае от встречи терапевта с проблемой клиента до её успешного разрешения. Как инструмент, карта не может быть всегда актуальной, а носит предварительный характер и должна оцениваться в первую очередь по результатам её использования. Тем не менее, хорошая карта может быть очень полезна для уточнения рельефа местности и для ориентирования в тумане, на болотах и в зарослях, столь распространённых в стране человеческих проблем.
Мы также стремимся сделать наши фундаментальные взгляды – наши предпосылки и допущения – как можно более ясными, поскольку другая опасность, исходящая от теории, возникает, когда она необъяснима. Точно так же, как человек не может не общаться, поскольку в социальной среде даже молчание является посланием, он не может не теоретизировать. У всех нас есть общие идеи, которые формируют контекст, и, таким образом, направляют наше конкретное мышление и поведение. Но эти общие взгляды могут быть неявными и приниматься как должное. Тогда они тем более влиятельны, поскольку менее открыты для обзора, вопросов и возможного пересмотра. Если человек сбивается с пути в терапии, следуя неявной карте, если он действительно может даже признать, что сбился с пути, он может лишь пробовать одну тактику за другой, довольно беспорядочно. Или же нужно навесить на пациента ярлык «неизлечимый». Поэтому мы постараемся сделать наши предпосылки и допущения, а также их связь с нашей практикой, настолько ясными и недвусмысленными, насколько это возможно. Это тем более важно, что многие из наших техник, как и наши практики, будут незнакомыми и необычными.
Хотя мы считаем, что наши предпосылки, взятые вместе, представляют собой единый и последовательный взгляд на природу проблем и их решение, этот взгляд не возник в полной мере и не является уникальным для нас, за исключением некоторых существенных аспектов: его целостной структуры и акцента на роли попытки решения проблем. Скорее, это результат обширной модификации прежних взглядов в результате опыта, размышлений и изменений в течение длительного периода. Краткое освещение этой истории развития с изложением предыдущих взглядов, от которых мы отказались или изменили, может помочь сделать нашу нынешнюю точку зрения более ясной и доступной, в противоположность предыдущим.
Мы начали с погружения, благодаря обучению и опыту, в психодинамические концепции и связанные с ними практики. Психодинамическая теория фокусируется на индивидуальном пациенте, особенно на интрапсихических структурах и процессах. Следовательно, акцент делается в первую очередь не на том, какое поведение связано с проблемой, а на предполагаемых глубинных вопросах. Более того, эта точка зрения рассматривает настоящее главным образом как результат прошлого, в терминах линейных цепочек причин и следствий, от истоков до последствий. Это ставит акцент на том, что находится внизу и позади, давным-давно и далеко, а не здесь и сейчас. Этот акцент на скрытом происхождении вместо того, что можно наблюдать в настоящее время, неизбежно приводит к обширному исследованию прошлого и интенсивному использованию умозаключений. Кроме того, эта точка зрения сильно, хотя и часто неявно, склоняется к тому, чтобы рассматривать проблемы как результат недостатков в структуре личности, недостатков, возникающих (за исключением врожденных недостатков, которые иногда предполагаются) либо из-за отсутствия раннего позитивного опыта, либо из-за негативного опыта, раннего или позднего. Что касается практики, то отсюда следует, что терапевт сначала должен достичь понимания таких сложных и скрытых вопросов, а затем должен помочь пациенту с помощью интерпретаций достичь адекватного понимания. Поддержка и руководство, направленные на преодоление или компенсацию предполагаемого дефицита, также могут быть важны в некоторых формах индивидуального лечения, но фундаментальным лечебным фактором по-прежнему считается "инсайт (озарение)", а основной предпосылкой является интеллектуальная фраза: "Знание сделает человека свободным".
Однако затем все мы были вовлечены в движение семейной терапии. И семейная терапия – это не просто вопрос различных специфических практик по наблюдению за целыми семьями вместо отдельных индивидуумов. Напротив, этот взгляд на проблемы и их профессиональное лечение отличается от только что изложенной психодинамической позиции, пункт за пунктом. Очевидно, что семейная терапия фокусируется на идентифицированном пациенте не как одиночке, а на его первичном социальном контексте, семье. Сосредоточение внимания на общении и взаимодействии внутри семьи приводит к гораздо большему акценту на фактическом поведении, на том, что наблюдается в настоящем, а не на прошлом, внутреннем и на тех логических выводах, которые могут быть из этого сделаны. Рассмотрение проблемного поведения не изолированно, а связано с его непосредственным контекстом – поведением других членов семьи и означает нечто большее, чем просто конкретное изменение точки зрения, каким бы важным это ни было. Это изменение иллюстрирует общий сдвиг в эпистемологии от поиска линейных причинно-следственных цепочек к кибернетической или системной точке зрения – пониманию и объяснению любого выбранного фрагмента поведения с точки зрения его места в более широкой, постоянной, организованной системе поведения, включающей обратную связь и взаимное подкрепление повсюду. Кроме того, этот сдвиг в сторону сосредоточения внимания на том, как система может быть организована или плохо функционировать, подразумевает меньшую веру в индивидуальные недостатки. Для практики эта точка зрения предполагает, что задача терапевта состоит не только в том, чтобы понять семейную систему и место проблемы в ней, но и в том, чтобы для решения проблемы предпринять действия по изменению неисправной системы.
Однако, растущий опыт работы в том, что сейчас можно было бы назвать "традиционной семейной терапией", привёл нас к пониманию того, что не уделяется особого внимания различным средствам, которые терапевты могли бы использовать для содействия изменениям. Хотя у разных терапевтов были разные стили и некоторые конкретные техники были описаны изолированно, общая проблема того, как сознательно изменить поведение в человеческих системах, обсуждалась мало. Примерно такая же ситуация была и в отношении того, какое поведение должно быть целью при попытках к изменению. Существовало базовое представление о том, что для лечения проблемного поведения в каких-то частях семейной системы потребуются изменения, но рекомендации о том, на чём терапевт должен сосредоточить исследование и как влиять на изменения, были фрагментарными и противоречивыми. Это представление привело к мнению о том, что для решения проблем необходим довольно радикальный пересмотр организации и функционирования семьи – мнение, сопровождаемое практикой регулярного осмотра не меньше, чем всей семьи, и, следовательно, разработкой и удлинением семейного лечения.
Центр краткосрочной терапии начал свою работу пятнадцать лет назад с нескольких простых идей, идущих вразрез с только что перечисленными тенденциями. Наша цель состояла в том, чтобы увидеть, что можно сделать за строго ограниченный период – максимум десять одночасовых сессий, сосредоточившись на основной жалобе, максимально используя любые активные техники, способствующие изменениям, которые нам были известны или которые мы могли позаимствовать у других (таких как Милтон Эриксон, Дон Джексон и Джей Хейли). Мы постарались осуществить поиск минимальных изменений, необходимых для решения существующей проблемы, вместо того, чтобы стремиться к реструктуризации целых семей. С самого начала мы работали как одна команда. Один участник назначался терапевтом для каждого случая, а другие участники наблюдали за всеми сеансами через одностороннее зеркало. Наблюдатели могли высказывать замечания или предложения по телефону внутренней связи или даже временно заходить в процедурный кабинет. Все сеансы были записаны в виде аудиозаписи, чтобы сделать возможным детальное изучение. Опыт, накопленный при работе таким образом, вместе с обширными обсуждениями и усилиями по обобщению и конкретизации того, что мы делали на практике, в конечном итоге привели к нашим нынешним предпосылкам. Мы рассматриваем эти взгляды как дальнейшее развитие некоторых основных идей семейной терапии, хотя другие могут рассматривать их как отход от неё.
Наша задача – разъяснить эти взгляды и их взаимосвязь, но мы нуждаемся в сотрудничестве наших читателей и просим их об этом, главным образом, временно приостановив вынесение суждений. Мы можем описывать наши идеи и практики только постепенно, по частям. Аналогичным образом возникает естественное искушение проанализировать то, что мы говорим, по частям, особенно путём сравнения с каким-либо другим существующим взглядом на проблемы и терапию или перевода его в термины. Но это только усложнит восприятие, а затем и оценку нашего подхода как такового. Большая часть наших собственных усилий по формулированию наших взглядов была направлена на достижение отрешённости от таких существующих концепций. Возможно, это поможет читателю взглянуть на то, что мы собираемся описать, по крайней мере на первых порах, как на причудливую карту новой terra incognita2, а не как на описание какой-либо известной земли. Итак, вот наша карта.
Наше самое базовое видение, метавидение, для которого все остальные являются вспомогательными – уже предложено, когда было сказано о теории и картах в целом. Тем не менее, поскольку эта точка зрения отличается как от того, чего обычно придерживаются неявно, так и от того, что открыто утверждается учёными в самых разных областях, от теологии до естественных наук (хотя в настоящее время она все чаще подвергается сомнению в науке), она несёт в себе очень специфическое повторение: мы говорим только о взглядах, а не о реальности или истине, потому что мы верим, что взгляды – это всё, что у нас есть или когда-либо будет. Речь даже не идёт о взглядах, которые более или менее реальны или истинны, или постепенно приближаются к истине. Некоторые взгляды могут быть более полезными или эффективными, чем другие, для достижения выбранной цели, но это прагматический критерий, а не критерий «реальности». Аналогия с языками может помочь прояснить этот фундаментальный момент. Существует много языков. Все они имеют некоторую упорядоченную связь с наблюдением и опытом, но одновременно являются в значительной степени произвольными конвенциональными системами. Один может быть лучше для одной цели – английский для современного научного дискурса – а другой для другой цели – эскимосский для различения разновидностей снега. Но это не делает одно более реальным или истинным, чем другое.
Наш взгляд на то, что представляют собой проблемы и полезная помощь, может быть представлен с точки зрения пресловутого "Человека с Марса". То есть, что бы умный, но наивный наблюдатель воспринял как общее и характерное, если бы он мог посмотреть на адекватную выборку – особенно первоначальные интервью – реальных сеансов психотерапии? Хотя такой подход может показаться поверхностным, его преимущества заключаются в простоте, конкретности и минимизации предпосылок и выводов. Мы предполагаем, что такой наблюдатель снова и снова отмечал бы это:
• клиент выражает беспокойство по поводу некоторого поведения – действий, мыслей или чувств – самого себя или другого человека, с которым он в значительной степени связан.
• поведение описывается как (а) отклоняющееся – необычное или неуместное на грани ненормальности – и (б) причиняющее беспокойство или вред, непосредственно или потенциально, либо самому пациенту, либо другим людям.
• сообщается, что пациент или другие лица предпринимали усилия, чтобы остановить или изменить это поведение, но они оказались безуспешными.
• либо пациент, либо другие заинтересованные лица обращаются к терапевту за помощью в изменении ситуации, которую они не смогли изменить самостоятельно.
Наш взгляд на природу терапии и наш общий подход к практике непосредственно вытекают из этой концепции проблем.
Во-первых, поскольку мы рассматриваем проблемы как состоящие из нежелательного поведения в настоящем, мы придаём мало значения предполагаемым основополагающим факторам в прошлом или в глубинах сознания пациента. Мы действительно придаём большое значение чёткому определению проблемного поведения – что это такое, кем и каким образом оно рассматривается как проблема. Мы также придаём большое значение функционированию и устойчивости проблемного поведения. Поведение не существует независимо, само по себе; оно состоит из действий, совершаемых каким-то человеком. Мы признаём, что человек может что-то сделать или сказать и отрицать, что он это делает, и такие различия между «добровольным» и «непроизвольным» поведением могут быть признанными терапевтами, поскольку они важны для клиентов. Но мы сами не считаем это разделение полезным. Скорее, мы рассматриваем всё поведение, даже самые странные поступки или высказывания пациентов с шизофренией, в одном и том же свете.
Более того, чтобы создать проблему, поведение должно воспроизводиться неоднократно. Единичное событие может иметь неприятные или даже катастрофические последствия, но само по себе событие не может быть проблемой, поскольку проблема по нашему определению – это постоянная трудность. Беспокойство о возможном повторении неприятного события, напротив, может стать проблемой – тем более, если такое повторение маловероятно.
Соответственно, возникновение (особенно повторение) специфического поведения является серьёзной проблемой, требующей объяснения. Наша точка зрения заключается в том, что любое поведение, нормальное или проблемное – независимо от его отношения к прошлому или к отдельным личностным факторам – постоянно формируется и поддерживается (или изменяется) главным образом за счёт постоянного подкрепления в системе социального взаимодействия конкретного индивида, ведущего себя определённым образом. Это особенно относится к семье, хотя другие системы взаимодействия, такие как школьные и профессиональные организации, также могут иметь важное значение. То есть поведение одного человека провоцирует и структурирует поведение другого человека, и наоборот. Если эти двое находятся в контакте длительное время, то будут возникать повторяющиеся паттерны взаимодействия. По этой причине мы придаём большое значение контексту других форм поведения, в которых происходит поведение, идентифицированное как проблема. Что это за поведение пациента или других заинтересованных лиц, которое может спровоцировать и, повторяясь, поддерживать существование проблемы? Такое проблемное поведение будет провоцировать развитие следующих форм – взаимодействие в основном носит циклический характер, а не является улицей с односторонним движением: муж уходит, "потому что моя жена ворчит", в то время как жена ворчит, "потому что мой муж уходит", и сохраняется паттерн характерного поведения. Мы считаем интерактивный контекст поведения настолько важным, что, в дополнение к тому, что мы придаём мало значения историческим или личностным факторам как предполагаемым источникам проблемного поведения, мы придаём мало значения и предполагаемым органическим дефицитам, если они не установлены определённо или явно релевантны. Даже в этом случае мы будем придавать большое значение тому, как с ними обращаются в поведенческом плане.
Далее, возникает центральный вопрос о сохранении проблем – не просто обычного поведения, а и нежелательного поведения – перед лицом неудовлетворённости и попыток измениться. Уже высказанные взгляды предполагают, что вызывающее проблемы поведение должно иметь место в системе социального взаимодействия пациента и неоднократно выполняться, чтобы проблема существовала и продолжалась. Но что это за поведение, поддерживающее проблемы, как оно возникает, и почему, как это ни парадоксально, оно сохраняется?
Чтобы стать более конкретными, на этом этапе мы должны добавить наш клинический опыт к нашим общим взглядам на поведение и взаимодействие. Этот опыт снова и снова указывает – как бы иронично это ни звучало – что именно попытки людей «решить» проблему, и способы, которыми они пытаются изменить ситуацию, в наибольшей степени способствуют сохранению или обострению проблемы. Мы можем резюмировать наш взгляд как на происхождение, так и на устойчивость проблем следующим образом: проблемы начинаются с некоторых обычных жизненных трудностей, в которых никогда не бывает недостатка. Эта трудность может быть вызвана необычным или случайным событием. Чаще, однако, началом, вероятно, будет обычная трудность, связанная с одним из переходных периодов, регулярно переживаемых в течение жизни, – вступлением в брак, рождением ребёнка, посещением школы и так далее (см. Weakland и другие, 1974; Хейли, 1973). Большинство людей справляются с большинством таких трудностей разумно и адекватно – и поэтому мы не видим их в наших офисах. Но для того, чтобы трудность превратилась в проблему, необходимо выполнить только два условия: (1) обращаться с трудностью неправильно, и (2), если трудность не решена, применять то же «решение». Затем первоначальная трудность будет перерастать в процессе развития порочного круга (см. Maruyama, 1963; Wender, 1968) в проблему, конечный размер и природа которой могут иметь мало видимого сходства с первоначальной трудностью.
Например, следующий отрывок из клинического случая иллюстрирует, как серьёзное беспокойство по поводу сексуальной активности, ранее приносившее разумное удовлетворение, возникло в результате разговора между молодой женщиной и её подругами, а затем поддержалось и усугубилось, став предметом интерактивного беспокойства между этой женщиной и её мужем.
П: До того, как я вышла замуж, я не думала, что я… Или я не понимала, что у меня никогда не было оргазма, и не задумывалась об этом. Вы знаете, я пробовала секс, и это было прекрасно, и как раз перед тем, как я вышла замуж, некоторые мои подруги сообщили мне, что у меня никогда не было оргазма. Ну, мы разговорились об этом, и я поняла, что у меня действительно его не было. И…
Т: Я собирался сказать, что они сказали вам…
П: В ходе наших бесед это выяснилось. Я поняла, что у меня никогда его не было. А потом это стало проблемой. И секс просто перестал быть по-настоящему приятным. Потому что я продолжала, знаете ли, ждать, когда произойдёт что-то другое, и в какой-то момент это становилось настолько утомительным, что, знаете, оказывалось, что никакого удовольствия не было. Это накапливалось шаг за шагом – до такой степени, что в течение нескольких месяцев у нас вообще не было никаких отношений.
Т: Давайте действовать по порядку. Итак, вы обнаружили, что у вас не было оргазмов. Что вы пробовали?
П: Мы попытались по-настоящему осмотреть моё тело и выяснить, где что находится. И это был первый этап – найти, что нужно стимулировать и найти клитор. Но это не сработало. Мы оба были… ну, особенно я была увлечена оргазмом и тем, что мы делали, шаг за шагом. Потом это стало просто болью. Я имею в виду, что не было никакой спонтанности. В этом не было никакой радости. Это был просто процесс, через который мы прошли. Следующее, что мы сделали – это поговорили с друзьями, с семейной парой, с которой мы были очень близки. И мы говорили о том, что возможно мы делаем что-то неправильно и о чём угодно ещё. И они действительно были полезны, рассказывая нам о разных позициях, о вещах, которые могли бы облегчить задачу. Мой муж немного крупнее меня и они подсказали что-то. И это немного помогло. Я думаю, что всё стало немного лучше, не так плохо, как в прошлый раз.
Т: Что навело вас в разговоре с ними на мысль, что у вас не было оргазма?
П: О, петарды не взрывались, и они не были такими яркими… Когда они говорили об этом, это было похоже на то, что после того, как это произошло, вы почувствовали бы, я не знаю… Они говорили об этой серии пиков, вы знаете, что вы достигнете пика и спуститесь, и ваше тело что-то сделает. И я просто знала, что этого никогда не было. Я знала, что был один момент… я помню… вы знаете… я чувствовала, что действительно была очень близка к этому, когда я перестала вспоминать предыдущий опыт. Но это прервалось. Я думаю, просто тому, что я поняла, что мои ощущения, не соответствовали тому, что они описывали.
Т: Хорошо, значит, то, что у них было, не было тем, что было у вас.
П: Да.
Такой простой взгляд на проблемы может быть понятным, но его трудно принять. Нетрудно представить, что люди могут неадекватно справляться с жизненными трудностями, но как может значительное число людей не только совершать такие ошибки, но и упорствовать в них, несмотря на то, что их собственный опыт показывает, что их решения не работают? Чтобы справиться с этой трудностью, необходима некоторая пояснительная схема. Это основная функция понятия "психическое заболевание" – люди действуют «иррационально», ведут себя странным и непродуктивным образом, потому что у них есть какой-то психический дефект или дефицит. Кроме того, идеи о бессознательной мотивации, вторичной выгоде от симптомов и фиксации характера в раннем возрасте выполняют ту же объяснительную функцию, но более конкретно. В области семейной терапии акцент на гомеостазе, межличностных преимуществах, получаемых от проблемного поведения, и так далее, служит той же цели.
Наша точка зрения совершенно иная. Мы не считаем, что упорство в ненадлежащем преодолении трудностей должно требовать либо фундаментальных дефектов в организации семьи, либо умственных недостатков у отдельных индивидуумов. Скорее, мы считаем, что люди упорствуют в действиях, которые непреднамеренно создают проблемы, и часто с самыми лучшими намерениями. Действительно, люди могут быть пойманы на таком повторяющемся поведении, даже когда они осознают, что то, что они делают, не работает, как показано в примере, включающем попытки родителей контролировать поведение делинквентного3 ребёнка:
Т: Я хотел бы уточнить одну вещь: вы говорите, что для Дженнифер вы устанавливаете некоторые ограничения относительно времени, в течение которого она должна быть дома.
Мать: О, определённо, да.
Т: Не могли бы вы дать мне некоторое представление о том, как вы обычно это делаете?
М: Ну, у нас есть такое правило, и для всех детей, если только не случится что-то особенное. Я имею в виду, если у Дженни возникает что-то особенное и она должна быть дома в будние дни. На самом деле, я не выпускаю детей из дома в течение недели, если только это не школьное мероприятие, или, скажем, у кого-то из их друзей день рождения или что-то в этом роде. Ну, если только это не что-то особенное. В тех случаях, когда они всё-таки выходят на улицу, они должны быть дома в 10:00. По выходным у них комендантский час в 12:00, если, опять же, не происходит каких-то, знаете ли, специфических событий, о которых я знаю, и они не могут быть дома к 12:00. Сейчас Дженни, по сути, была наказана на очень долгое время. И я считаю, что это наказание было для нее очень полезно.
Т: Когда вы говорите «наказана», какие дисциплинарные меры вы применяете?
М: Она, вы знаете, абсолютно не может – ну, это то, что я говорю – выходить из дома. У неё отбирается телефон. Я думаю, в основном, это всё.
Т: И когда она нарушает эти правила, что происходит потом? Например, если она звонит по телефону или выходит из дома, когда её наказали. Как вы с этим справляетесь?
М: Я просто продлеваю её наказание, я не знаю, что ещё с ней теперь делать.
Т: Хорошо, не могли бы вы привести мне пример, когда Дженнифер нарушила одно из этих правил? Вы оба говорите с ней, или как это делается?
Отец: Как правило, нет. Если она нарушает правило и я случайно оказываюсь там – а единственное правило, которое она нарушает, о котором я знаю, или в которое я ввязываюсь, – это если она звонит по телефону. И у меня обычно бывает приступ ярости. Я говорю ей, чтобы она этого не делала. Она настаивает на том, чтобы воспользоваться телефоном в нашей спальне, которым я просил её не пользоваться. На самом деле, я специально сказал ей: "Не делай этого". В доме есть ещё два телефона и нет необходимости пользоваться нашим телефоном. И она сделала это совсем недавно, прошлой ночью. И я просто, знаете ли, набрасываюсь на неё: "Дженни, я говорю тебе снова и снова, не пользуйся этим телефоном. И я имею в виду, не пользуйся телефоном вообще". Вот в чём дело.
Т: И что она говорит, когда вы это говорите?
О: Хорошо.
Т: Она просто говорит "хорошо"?
О: Да. Или я спрашиваю её: "Дженни, почему ты пользуешься телефоном? Я тебе сто раз говорил, не пользуйся телефоном." "Э-э-э, я не знаю. Я забыла." И обычно на этом всё. И мы получаем стандартный ответ "я не знаю" от всех них.
М: Ты знаешь, что делаешь? Ты можешь только сказать «нет» и надолго запереть их. И она это знает. Что ж, а теперь её даже не волнует, что мы её наказываем, потому что она просто уходит и всё равно делает то, что хочет. Так что на данный момент это абсолютно ничего для неё не значит.
О: Всё это безрезультатно. И теперь мы играем друг с другом в игры, и это смешно.
Упорство, которое мы видим, чаще всего является результатом логической ошибки в самом буквальном смысле. Дело не столько в том, что люди нелогичны, сколько в том, что они логически следуют курсам, основанным на неправильных или неприменимых предпосылках, даже когда эти предпосылки не работают на практике. Они очень тщательно следуют плохим путеводным картам, и это вполне ожидаемо для людей, которые по понятным причинам испытывают беспокойство в разгар трудностей. Вера в такие карты может также затруднить понимание того, что они не служат эффективными ориентирами. Легко рационализировать непосредственное переживание продолжающихся неприятностей: "Только наши нынешние усилия удерживают ситуацию от ещё большего ухудшения". Более того, под рукой имеется большой запас плохих карт – или карт, которые применимы только в ограниченных обстоятельствах, в других, но, по-видимому, похожих. Хуже того, многие такие карты сами по себе кажутся вполне логичными или в значительной степени опираются на традиции и общепринятую мудрость. Возможно, самая распространённая и общая из таких традиционных карт имеет прямое отношение к нашей точке зрения: "Если сначала у вас ничего не получится, попробуйте снова, попробуйте еще раз". По нашему собственному мнению, если сначала у вас ничего не получится, вы, возможно, могли бы попробовать во второй раз. Но если у вас ничего не получится, попробуйте что-нибудь другое.
Общий пример может проиллюстрировать несколько из этих взаимосвязанных моментов. Если человек чувствует себя подавленным, гуманно и логично предложить поддержку и ободрение, то есть в какой-то форме сказать: "Не унывай, всё не так плохо, как кажется, завтра будет светлее". Это может оказаться эффективным, если да, то – прекрасно. Однако, это также может быть и не так по многим возможным причинам. Например, человек в депрессии может отрицать это, говоря себе: "Они говорят это только для того, чтобы мне стало лучше" или, что ещё хуже, "Они не понимают, что я на самом деле чувствую", и в результате впадают в ещё большую депрессию. То есть то, что работает или не работает – наблюдаемые реакции – должно иметь приоритет над тем, что абстрактно правильно или логично.
Наш взгляд на лечение и разрешение проблем является аналогом этого взгляда на природу и постоянство проблем. Если формирование и поддержание проблемы рассматриваются как части процесса порочного круга, в котором хорошо продуманное поведение «решения» поддерживает проблему, то изменение этого поведения должно прервать цикл и инициировать разрешение проблемы, то есть необходимо прекращение проблемного поведения для того, чтобы оно больше не провоцировало другие модели поведения в системе взаимодействия. (В некоторых случаях терапевт может счесть более уместным стремиться изменить негативную оценку проблемного поведения, что, конечно, является ещё одним аспектом поведения. Он может рассудить, что клиент "раздувает слона" из незначительного вопроса.) Более того, всегда существует вероятность того, что изначально небольшое изменение во взаимодействии порочного круга, должным образом и стратегически направленное, может инициировать благотворный круг, в котором меньшее количество «решения» приводит к уменьшению проблемы и уменьшению требуемого для нее «решения» и так далее. Поэтому мы считаем, что главной целью терапевта должно быть не разрешение всех трудностей, а инициирование такого обратного движения. Это также означает, что даже серьёзные, сложные и хронические проблемы потенциально могут быть эффективно решены путём кратковременного и ограниченного лечения.
Учитывая эту концепцию проблем и их разрешения, терапевт должен быть активным проводником изменений. Он должен не только получить чёткое представление о проблемном поведении и о тех формах поведения, которые служат для его поддержания. Он также должен рассмотреть, какими могут быть наиболее стратегические изменения в «решениях», и предпринять шаги, чтобы спровоцировать эти изменения несмотря на большое стремление клиентов к их продолжению. Именно так мы видим работу терапевта. В остальной части этой книги будет обсуждаться, как это можно сделать.
Глава 2. Манёвренность терапевта
Если бы существовал идеальный пациент для краткосрочной терапии, то такой человек, по сути, сказал бы: "Я дам вам всю информацию, которую вы запросите, в той форме, которую вы сможете легко понять. Поэтому серьёзно рассмотрите любые новые идеи, которые у вас есть по поводу моей проблемы, предложите любые новые модели поведения безотносительно терапевтического часа и если это нужно, подключите к лечению любого члена моей семьи или кого-то из друзей, которые могли бы помочь решить мою проблему". К сожалению, люди, которые подходят под это описание, редко становятся пациентами психотерапии. И наоборот, реальные пациенты обычно не соблюдают требования в одной или нескольких из этих областей. В этом смысле, вольно или невольно, они сопротивляются попыткам терапевта провести лечение. На наш взгляд, пациенты препятствуют терапевтическим усилиям чаще всего из-за отчаяния или страха, что проблема усугубится. Поэтому одно дело знать, как лучше всего проводить лечение, и совсем другое – иметь свободу действовать так, как вы считаете наилучшим, то есть иметь возможность применять своё лучшее средство на протяжении всего курса лечения. Мы называем эту свободу "манёвренностью терапевта", потому что свобода означает относительно пассивное состояние, которое остается постоянным. Манёвренность подразумевает способность предпринимать целенаправленные действия, несмотря на изменяющиеся препятствия или ограничения. Терапевт должен сохранять свои возможности открытыми по мере прогрессирования терапии, меняясь, по мере необходимости, во время курса лечения.
Может показаться чересчур холодным и расчётливым говорить о способах контроля процесса лечения, но мы считаем, что после небольшого размышления становится очевидным, что клиент не в состоянии знать, как лучше всего подойти к его проблеме – если бы он знал, зачем бы ему обращаться за профессиональной помощью? Соответственно, почти все виды терапии включают тактику обеспечения контроля терапевта над ходом лечения. Однако «управленческие» аспекты терапии часто игнорируются просто как часть процесса лечения. В психоанализе, например, пациент на кушетке не имеет возможности наблюдать за своим аналитиком, в то время как аналитик, сидящий позади него, может наблюдать за пациентом по своему выбору. Эти относительные положения, однако, рассматриваются только как необходимая часть аналитического процесса. Аналогичным образом, концепция «защит» позволяет аналитику дисквалифицировать несогласие пациента с его интерпретациями. Фактически, называя это «сопротивлением», аналитик может использовать такое несогласие, чтобы узаконить предполагаемую точность интерпретации. Таким образом, аналитическая теория даёт специалисту возможность метакоммуникации с поведением пациента, в то время как анализируемый не имеет такой же возможности, по крайней мере, законно.
Указывая на это, мы не имеем в виду принижение других методов лечения, поскольку считаем, что процедуры ведения лечения необходимы при всех подходах. Это делается не с произвольной целью контроля как такового. Скорее, это этически согласуется с нашим мнением о том, что руководство лечением является неотъемлемой обязанностью терапевта, и что пациенту будет идти во вред, если терапевт откажется от этой ответственности. Эффективное и ответственное использование таких процедур, однако, заметно снижается, если они остаются имплицитными в «философии» подхода, а не излагаются прямо как обдуманные и целенаправленные действия. По этой причине мы надеемся в этой главе прояснить нашу собственную тактику поддержания манёвренности терапевта и, следовательно, контроля над лечением. Поскольку это фундаментальный фактор в лечении, особенно при краткосрочном проведении терапии, мы поместили эту главу в начале нашей книги.
Как же тогда добиться максимальной манёвренности терапевта? Во-первых, поскольку манёвренность терапевта зависит от сравнительной неуправляемости пациента, терапевту, грубо говоря, необходимо поддерживать свои собственные возможности, ограничивая возможности пациента. Фундаментальная основа такой манёвренности заключается в признании терапевтом того, что пациент нуждается в нём больше, чем он сам в пациенте. Что бы ни делал терапевт, будь то вмешательство в проблему или управление курсом лечения, всё зависит от простого варианта прекращения лечения. Терапевт не может эффективно справиться с сопротивлением пациента, если он не готов использовать этот окончательный вариант в случае необходимости. Подготовившись таким образом, терапевт обнаружит, что ему редко приходится использовать этот вариант. В процессе лечения бывают моменты, когда это базовое понимание необходимо чётко сформулировать. Например, когда клиент пытается навязать ограничительные условия, которые помешали бы какому-либо благоприятному результату:
Клиент: Я пришёл только для того, чтобы рассказать вам о состоянии моей жены. Она не желает иметь ничего общего ни с каким психотерапевтом, и в своём заблуждающемся уме она верит, что с ней всё в порядке. Поэтому я не хочу, чтобы вы просили её зайти – это только создаст для меня новую головную боль. Нет, единственный способ вовлечь её в лечение – это пригласить вас на ужин и выдать за друга с работы. Затем вы сможете оценить её психическое состояние и увидеть, насколько она больна. Надеюсь, вы сможете завоевать её доверие. Тогда через некоторое время вы сможете вылечить её и привести её в порядок.
Терапевт вряд ли согласится на такое вопиющее соглашение о сговоре. Если бы он это сделал, он бы закрыл почти все свои варианты, когда, где и с кем встречаться, в каких рамках или контексте, с какой частотой и расписанием встреч и так далее. В то же время муж мог контролировать весь курс лечения, поскольку все эти решения должны были приниматься им. Такой порядок практически обрекает лечение на провал. И, что, возможно, ещё хуже, неудача такого «лечения» может позволить мужу определить состояние своей жены как безнадёжное, поскольку он может утверждать, что приложил надлежащие усилия.
Если, с другой стороны, терапевт не хочет начинать лечение при таком препятствии, то практически единственным его выходом в подобном случае является угроза прекращения лечения:
Т: Хотя я ценю вашу осторожность в обращении за помощью вашей жене, я не могу сделать то, что, по моему твёрдому убеждению, нанесло бы ущерб вам и ей. Риск того, что попытка прибегнуть к такой уловке обернётся бумерангом, слишком высок, а вероятные издержки слишком велики. Я был бы рад посмотреть, что я могу сделать для вашей жены, но если вы настаиваете на том, чтобы я следовал вашему плану, тогда я не тот человек, который вам нужен, и вам, возможно, будет лучше найти того, кто более готов рисковать своим собственным благополучием и благополучием вашей жены.
Если муж согласится отказаться от своих условий лечения, он присоединится к контролю терапевта над терапией, а терапевт сможет продолжать с большей манёвренностью. Однако, если бы муж отказался, то терапевт, прекратив работу, избежал бы участия в обречённом и, возможно, разрушительном предприятии. Более того, если муж продолжит обращаться к другому терапевту и обнаружит, что его подход действительно не оправдал ожиданий, он, скорее всего, начнёт следующую попытку лечения на менее контролируемой основе.
Средства повышения манёвренности
Выбор времени и темпа. Отчасти манёвренность зависит от того, использует ли терапевт возможность отступить от позиции, которую он занял с пациентом, или от стратегии, которую он начал внедрять, вместо того, чтобы придерживаться её любой ценой. Обычно, он захочет воспользоваться этим вариантом, когда обнаружит, что сталкивается со значительным сопротивлением со стороны пациента. Если вместо этого он будет упорствовать в использовании стратегии, которая не работает, он рискует усилить сопротивление своему лечению или снизить свой авторитет в глазах пациента. На практике терапевту не следует ждать, когда возникнет очевидное и сильное сопротивление. Вместо этого он должен сменить тактику, как только распознает небольшие, но определённые признаки того, что стратегия не работает. Чтобы избежать "слишком глубокого погружения", он может сначала запросить определённую информацию – так сказать, "прощупать почву" – прежде чем приступать к какому-либо значимому подходу. Кроме того, он должен проверять по ходу дела принятие или непринятие пациентом каждого шага. То есть он будет определять время и темп своих комментариев в соответствии с ответами пациента. (Это похоже на пошаговую процедуру в гипнозе: гипнотизёр делает небольшое внушение, а затем проверяет реакцию субъекта, прежде чем развить это внушение или создать дополнительное.)
Когда клиент приходит впервые, терапевт обычно мало знает о его ценностях, мнениях и приоритетах, и всё это может иметь отношение к решению проблемы, с которой он приходит. Можно серьёзно снизить свою манёвренность, преждевременно заняв определённую позицию, только для того, чтобы обнаружить, что она противоречит чувствам, ценностям пациента или какой-то глубоко укоренившейся точке зрения. Доверие к терапевту и уступчивость клиента в такой ситуации будут значительно снижены. Чтобы спасти лечение после такой ошибки, требуется дополнительная работа и потеря времени, особенно если ошибка произошла на ранней стадии лечения:
1) Т: Мне нужно будет задать несколько вопросов о вашей проблеме и о том, чего вы надеетесь достичь терапией. Я считаю, что терапия может быть значительно короче, если мы просто будем придерживаться настоящего и сосредоточимся на поведенческих элементах проблемы. Итак, во-первых, что в настоящее время заставило вас прийти ко мне?
П: Ну, я хотела бы дать вам информацию, которую вы хотите. У меня много лет были эти проблемы, и это настолько повлияло на моё отношение к себе, что я подумала, что вы поможете мне научиться понимать, почему я так чувствую. Я так долго плохо себя чувствовала, что не понимаю, как можно решить мою проблему за короткий промежуток времени. Мне жаль, что вас не интересуют те проблемы, которые есть у меня, и я была бы признательна, если бы вы могли направить меня к психотерапевту, который работает с подобными вещами.
2) Т: [Родителям и их сыну-подростку] Я знаю, что вы здесь, потому что каждый из вас по-своему испытывает боль и что вы хотели бы понять это и друг друга.
Сын: Ну, я хотел бы кое-что сказать.
Т: Да, продолжайте.
С: Единственная проблема, которая у меня есть, – это они [указывает большим пальцем]. Они всегда настаивают, чтобы я делал глупости: стригся, всё время оставался дома, делал дурацкую домашнюю работу! Господи! Они думают, что я младенец, а теперь хотят, чтобы я пошёл к психиатру! (Погружается в угрюмое молчание, свирепо глядя на своих родителей.)
Т: [родителям] Скотт, кажется, говорит вам, как ему больно. Что он не получил от вас признания того, что он сам по себе личность, и его гнев – это сигнал о том, что он остро нуждается в признании своей индивидуальности. Интересно, угрожает ли чем-то это признание вам двоим?
О: Признание его индивидуальности? Доктор, вы не представляете, во что превратился наш дом! Нет ни одной комнаты, где бы повсюду не было разбросано его барахло. Он приходит и уходит, когда ему заблагорассудится. Он не делает ни малейшей домашней работы. Мы с женой оба работаем и из кожи вон лезем, чтобы свести концы с концами. Мы дали ему почти всё, что он хотел, а потом он либо это ломает, либо теряет, и жалуется, что мы никогда ничего для него не делаем! У нас уже почти год не было возможности принять гостей. В доме либо бардак, либо его длинноволосые друзья играют свою музыку так громко, что ты не можешь думать. Наш дом больше не наш, и если он не добивается своего, то устраивает истерику. У нас нет авторитета в доме, и именно поэтому мы пришли сюда!
В первом примере терапевт заинтересован в проведении краткосрочной, поведенческой терапии, но он допустил ошибку во времени: он поспешно объявил об этой ориентации, прежде чем узнал, что у пациентки совсем другой взгляд на то, что требуется для решения её проблемы. Таким образом, для неё терапевт кажется нетерпеливым и безразличным к серьёзности её проблемы и к её глубоким и болезненным чувствам. Она приходит к выводу, что терапевт не способен или не заинтересован в том, чтобы помочь ей. Во втором примере терапевт быстро выражает своё мнение о том, что родители и их сын находятся там на демократической и равноправной основе. Фактически, позволяя сыну высказаться первым, а затем узаконивая его жалобу, он ставит сына в более выгодное положение. (Мы бы не согласились ни с одной из этих позиций.) Затем он узнаёт, что родители – а конкретно, отец – придерживаются совершенно другого взгляда на лечение. Они здесь для того, чтобы получить некоторый контроль над своим сыном и домашним хозяйством, а не для того, чтобы «понять» его или дать дополнительные основания своим убеждениям.
В обоих примерах терапевт либо проиграл дело, либо серьёзно поставил под угрозу дальнейшую продуктивную работу, заявив твёрдую позицию до проверки позиций пациентов. "Держать себя в руках" до тех пор, пока не проверишь собственные взгляды пациента, и на протяжении всего лечения делать небольшие шаги и оценивать, как каждый шаг воспринимается пациентом, – это то, что мы называем "выбором времени и темпа".
По иронии судьбы, в большинстве других взаимодействий в жизни мы автоматически проверяем ситуацию, прежде чем броситься вперёд. Как ни странно, в терапии, по-видимому, существует скрытая идея о том, что нормальные практики повседневного общения должны быть приостановлены, и что терапевты могут действовать без обычных социальных предостережений, которые они применяют в других аспектах своей жизни.
Процедуры сбора данных на начальном сеансе предоставляют готовую возможность проверить чувствительность клиента без преждевременной позиции терапевта, поскольку он "только задаёт вопросы", чтобы стать лучше информированным и понять клиента. В этом контексте ряд вопросов, сформулированных следующим образом, могут быть полезны для выяснения позиции клиента: (1) "Вы рассказали мне о проблеме, и я был бы признателен вам за предположение о том, почему эта проблема существует?" (2) "Я знаю, что некоторые терапевты говорят [то-то и то-то] о вашей проблеме. Были ли у вас похожие мысли, или такого рода мышление было бы неуместным?" (3) "Я не говорю, что это было бы уместно при вашей проблеме, но мне просто интересно, пробовали ли вы то-то?» Такие вопросы позволяют терапевту получить информацию о взглядах клиента на его проблему и цель лечения, а также определить, какой диапазон или подход клиент готов принять или, наоборот, встретит сопротивлением. В то же время вопросы не связывают терапевта, и они позволяют ему сохранять свою манёвренность, поскольку он может легко отказаться от этих зондирований, если встретит сопротивление со стороны клиента.
Требуемое время. Манёвренность терапевта также зависит от того, чтобы на него не оказывалось давления при выполнении работы. Под давлением клиента ему необходимо защитить свою возможность потратить время на обдумывание и планирование. Пациенты могут ненамеренно оказывать давление на своего терапевта. Часто в своих страданиях и отчаянии они создают атмосферу, которая побуждает терапевта "сделать что-нибудь прямо сейчас!" Если терапевтическая работа должна протекать эффективно и конструктивно, терапевта не следует торопить с принятием решений о лечении преждевременно. В долгосрочной перспективе время, потраченное на то, чтобы избежать таких ловушек, сократит время, затрачиваемое на общее лечение, и, следовательно, соответствует цели проведения лечения в короткие сроки.
Для того, чтобы не торопиться, не требуется никаких особых хитростей или знаний. Мы все знакомы и часто используем такие возражения, как "Хорошо, дайте мне немного подумать об этом", "Боюсь, у меня нет ответа на это прямо сейчас", "Я не согласен с этим сегодня. Может быть, завтра я буду думать по-другому", чтобы указать другому человеку, что мы не обязаны действовать немедленно. Самое сложное в том, чтобы не торопиться – это распознать, когда вы находитесь под давлением, поскольку требования клиента, скорее всего, будут неявными:
Кл: Я знаю, что это может показаться смешным, но я не могу выбросить эту чёртову мысль из головы. Я продолжаю думать об этом, так что не могу думать ни о чём другом. [Клиент выглядит взволнованным. ] Я знаю, что должен принять решение, так или иначе, но я всё ещё продолжаю ходить по кругу. [Потирает ладонью подлокотник кресла и наклоняется вперёд. ] Это чёртова дилемма. Если я соглашусь на эту работу, я подведу свою семью, но если я этого не сделаю [пауза], если я этого не сделаю, я упущу именно ту возможность, которую искал. Если бы у меня было всё время в мире, я мог бы принять правильное решение, но я только что узнал, что они хотят получить мой ответ к среде, а это всего через два дня. [Выжидающе смотрит на терапевта.]
Здесь клиент тонко давит на терапевта, чтобы тот помог ему принять решение немедленно и, возможно, продлил сеанс сверх обычного времени. Если терапевт попытается выполнить эту задачу под таким давлением, он, скорее всего, будет так же напуган, как и его пациент, что не помогает ни тому, ни другому. Чтобы избежать этого, терапевту следует не торопиться:
Т: Да, я понимаю вашу дилемму. [Сочувственно] Хммм. [Пауза] Нет, я не вижу выхода из этого. [Пауза] Вот что я вам скажу. Позвольте мне подумать об этом пару минут, поскольку прямо сейчас у меня просто нет никаких блестящих идей. [Долгая пауза] Извините, Боб, но мне ничего не приходит в голову. Поскольку вы сказали, что должны принять какое-то решение к среде, лучшее, что я могу предложить, – это встретиться с вами завтра. Но даже тогда я не уверен, что смогу помочь, и вам, возможно, придётся просто подбросить мысленно монетку.
Даже там, где давление более явное, контекст может затруднить терапевту возможность не торопиться:
Кл: [По телефону] Вы знаете, когда я сегодня покинула сессию, я действительно чувствовала себя на высоте, и я не думаю, что что-то решилось. Я поняла, что забыла упомянуть кое-что очень важное, и это то, что играет ключевую роль. Я не могу ждать ещё неделю, чтобы поговорить с вами об этом, и я знаю, что вы хотели бы понять ситуацию, с которой я столкнулась. Видите ли, когда я говорила с Ларри об отпуске, он только что вернулся после встречи со своей матерью, и чего я не знала – поскольку он никогда мне ничего не рассказывает, – так это то, что визит к ней закончился…
Т: Мэри, позвольте мне прервать вас на секунду. Я ценю ваш звонок и желание ввести меня в курс дела, но, к сожалению, я из тех людей, которые не очень хорошо разбираются в вещах по телефону, и мне никогда не удавалось проводить психотерапию по телефону. Раз вы говорите, что это важно, значит, это заслуживает большего, чем телефонный разговор. Я мог бы встретиться с вами до нашей следующей запланированной встречи. Тогда, я думаю, я мог бы сделать это более грамотно.
В обоих случаях терапевт решил не торопиться и находится в лучшем положении, чтобы спланировать более полезные способы оказания помощи пациенту в решении проблемы.
Иногда, когда пациенты предлагают расплывчатую информацию в большом объёме, терапевт будет чувствовать давление и может быть вынужден предпринять действия, основанные на недостаточных или вводящих в заблуждение данных. Аналогичным образом, терапевт может задавать вопросы в определённых областях, но получать расплывчатые ответы. Затем он может работать всё усерднее и усерднее, чтобы добиться от пациента ясности, в то время как пациент работает всё меньше и меньше. В таких ситуациях, чтобы не торопиться, обычно требуется признать, что вы работаете слишком усердно и ничего не добиваетесь, и что повторение того же самого может быть только контрпродуктивным. В этот момент терапевт может справиться с давлением, приняв позицию очевидной тупости: "Я не понимаю", "Вы меня потеряли", "Иногда в сложной ситуации лучше не действовать поспешно" и так далее. Эта позиция без напряжения возлагает на клиента ответственность за то, чтобы он высказался яснее и выполнил необходимую ему работу. Принятие этой позиции также требует, чтобы терапевт сопротивлялся традиционному мнению о том, что всегда нужно проявлять «эмпатию», «восприимчивость» и «понимание». Однако, обычно, терапевт сообщает – вербально и невербально – что отсутствие понимания вызвано каким-то предполагаемым дефектом с его стороны. Например, он может извиниться за свою тупость и попросить пациентку повторить ее заявление.
Наконец, существует явный недостаток в убеждении, что терапевт должен придерживаться установленного времени лечения, несмотря ни на что. Иногда оптимальная точка остановки может быть достигнута через двадцать или тридцать минут. Если вы чувствуете давление, требующее заполнить оставшуюся часть сеанса, эффект от того, что уже было сделано, может быть ослаблен.
Короче говоря, точно так же, как мы поощряем пациентов не торопиться с решением своих проблем, терапевт обязан сам разумно распоряжаться временем, занимаясь задачами лечения.
Использование уточняющего языка. Пациенты часто задают вопросы, которые побуждают терапевта занять определённую позицию до того, как он захочет это сделать, или занять позицию, которую он вообще не хочет занимать: "Итак, разве вы не согласны с тем, что мой муж несправедлив ко мне?" Если терапевт говорит: «Да», он подтверждает точку зрения пациентки и вступает в коалицию против ее мужа. Но если он говорит: «Нет», его ждёт спор или некоторая дисквалификация со стороны пациента. Однако, он может сохранять уклончивую манёвренность, отвечая квалифицированным образом: "Ну, я никогда не встречался с вашим мужем. Но, судя по тому, что вы мне рассказали, я думаю, что был бы склонен согласиться с вами". Делая такого рода заявления, терапевт сохраняет свою манёвренность – свою свободу оставлять варианты открытыми для себя – и, в то же время, занимать определённую позицию.
На многих этапах лечения терапевт может провести какое-то определённое вмешательство или дать пациенту какое-то задание, но не будет уверен, сработает ли стратегия, на которой основано вмешательство. Поэтому он не хочет, чтобы его авторитет зависел от успеха или неудачи вмешательства. Если это не сработает, ему понадобится время, чтобы оценить, почему это не сработало, и сформулировать новую стратегию или новую тактику для реализации старой стратегии. По этой причине предложение может быть сформулировано квалифицированным языком: "У меня есть предложение, но я не уверен, насколько оно поможет. Это будет зависеть от вашей способности использовать своё воображение и, возможно, от вашей готовности сделать шаг к улучшению". Особенности здесь немного более тонкие, чем в первом примере. Вторая часть предложения изменяет первую часть. Она определяет уместность или законность предложения, которое подготовил терапевт, путем использования таких слов, как "не уверен", «насколько», «способность», "использовать воображение" и "готовность сделать шаг вперёд". Заявленное ясно указывает на то, что рекомендация, которая должна быть сделана, уместна, но что её успех будет зависеть от усилий пациента, а не от уместности самой рекомендации.
Такого рода формулировки резко контрастируют с менее квалифицированным заявлением: "У меня есть предложение, которое поможет вам расслабиться в социальных ситуациях, и я знаю, что вы готовы к этому улучшению". Если пациентка возвращается и говорит, что она следовала инструкциям терапевта по расслаблению в социальных ситуациях именно так, как он описал, но не была ни на йоту более расслабленной, доверие к нему и, следовательно, его манёвренность снижаются, поскольку ему будет труднее побудить её принять другой подход к решению её проблемы. Если терапевт использует квалифицированное обрамление, и вмешательство проходит неудачно, он может утверждать, что пациентка недостаточно хорошо использовала своё воображение или что она, возможно, не готова внести изменения в свою проблему. И наоборот, если пациентка возвращается, сообщая об определённом успехе рекомендации, терапевт может тогда взять курс: "Ну, я был обеспокоен тем, что вы, возможно, ничего не сможете добиться с помощью указания, но я, очевидно, недооценил ваше воображение и вашу способность его использовать". Хваля пациентку, он неявно подчёркивает уместность и эффективность своей рекомендации, и это может ещё больше привязать пациентку к нему.
Мы не говорим, что терапевт никогда не должен занимать определённую и квалифицированную позицию. Довольно часто важно, чтобы он это делал. Мы подчёркиваем, что терапевт должен оградить себя от принятия явной позиции до того, как у него будет достаточно времени и информации, чтобы оценить, какую позицию он хочет занять и когда. Квалифицированный язык является важным инструментом в реализации этого варианта.
Заставить клиента быть конкретным. Точно так же, как терапевт должен быть в состоянии принять ни к чему не обязывающую или текучую позицию, пациенту необходимо помочь принять фиксированную или твёрдую позицию. То есть манёвренность терапевта зависит от отсутствия манёвренности у клиента. Если от клиента не требуется быть ясным и конкретным в своих комментариях и ответах терапевту, если от него не требуется давать ничего, кроме туманной информации, он может изменить свою собственную позицию так, как это ему заблагорассудится, и его манёвренность будет увеличена в ущерб манёвренности терапевта и, соответственно, в ущерб его лечению. Расплывчатая информация может создать проблему на любом этапе лечения. Например, это часто происходит, когда пациентов просят описать их цели лечения. Родитель может сказать: "Конечно, нас больше всего беспокоят проблемы, с которыми Джон сталкивается в школе. Поэтому наша цель состояла бы в том, чтобы он лучше относился к своей школьной работе и по-настоящему расслабился". "Лучшее отношение" и "по-настоящему расслабился" – понятия расплывчатые. Если оставить цели на этом уровне, существует риск того, что родитель может не учитывать некоторые реальные улучшения, достигнутые его сыном: «Ну, да, его оценки повысились с 3 до 4, но я не вижу в этом никакого реального улучшения. Он всё ещё жалуется на своего учителя и домашние задания, и я уверен, что такое отношение мешает ему получать оценки, которые он действительно мог бы получить». Вероятность возникновения этой трудности была бы меньше, если бы терапевт с самого начала удерживал клиентов:
Т: Когда вы говорите о лучшем отношении и расслаблении, я не уверен, как это будет выглядеть. Не могли бы вы пояснить это яснее?
Родитель: Ну, прилагать больше усилий, проявлять больший интерес к работе.
Т: Откуда вы узнаёте, что его отношение изменилось? Это та часть, которую мне трудно увидеть.
Родитель: Ну, я думаю, это отразилось бы на его оценках.
Т: Хорошо. Теперь у него все оценки на «хорошо». Какие оценки могли бы указать вам на то, что он изменил свое отношение?
Родитель: Естественно, когда он будет получать проходные оценки.
Т: Я считаю, что в его школе тройки – проходной балл. Это то, что вы имеете в виду, или все пятёрки, или что?
Родитель: О, нет. Ему не пришлось бы получать пятёрки. Мы были бы очень рады видеть среднюю оценку или, по крайней мере, не ниже четвёрки на любом из его курсов.
Т: Хорошо. Теперь мне это гораздо яснее.
Этот аспект манёвренности – получение чётких заявлений от клиента – имеет своё основное значение на начальном сеансе, когда терапевт получает большую часть информации, необходимой ему для планирования лечения. Однако, это ни в коем случае не ограничивается этим этапом лечения, поскольку терапевт всегда будет требовать от клиентов чётких и конкретных данных, будь то описание проблемы, или того, как они пытались с ней справиться, какие события произошли между сеансами, или как они выполняли любые предлагаемые задания. В этом последнем отношении может иметь огромное значение, настаивает ли терапевт на чётком отчёте или нет. После выполнения домашнего задания пациенты могут вернуться к следующему сеансу, утверждая, что они сделали то, что должны были сделать, но что это практически ничего не изменило в проблеме. Если их попросить рассказать конкретно о том, как они выполнили задание, часто обнаруживается, что их выполнение значительно отличалось от инструкций. Если это не будет раскрыто, терапевт может быть введён в заблуждение, и пациент может пренебречь советом терапевта как бесполезным и, таким образом, уменьшить его манёвренность. Если, с другой стороны, становится ясно, что пациент не следовал инструкциям, манёвренность терапевта сохраняется и даже повышается, поскольку пациент теперь находится под большим давлением, из-за требования точного следования советам.
Выделиться с неблагоприятной стороны. Успех лечения в значительной степени зависит от способности терапевта получать стратегическую информацию от клиента и добиваться его согласия в выполнении предложений или задач. Некоторые пациенты могут реагировать на позицию авторитета или опыта. Если это так, то такая позиция может быть полезной. Однако, по нашему опыту, уступчивость, обычно, заметно снижается, если терапевт с самого начала рассматривается в позиции «one-up» ("кто-то сверху")4 или «властный». Такая позиция пугает многих пациентов, которые, возможно, уже смущены своими проблемами. И они с меньшей вероятностью раскроют информацию, которая, по их мнению, ещё больше унизит их. Кроме того, многие пациенты интерпретируют такую позицию как признак особой мудрости или осведомлённости со стороны терапевта. Таким образом, они могут не предъявлять какую-то информацию или не давать её чётко, исходя из предположения, что «проницательный» терапевт всё равно поймет. Аналогичные соображения возникают, когда пациентов просят принять идеи или предложения.
Часто считается, что терапевт, который излучает компетентность, внушает доверие пациенту и тем самым преодолевает его нежелание сотрудничать. Однако, мы предполагаем, что пациент уже мотивирован своим желанием избавиться от страданий, связанных с его проблемой, и готов сотрудничать, если только терапевт не испортит впечатление – например, сообщив пациенту, что он не видит подходящего решения, что любое сотрудничество будет рассматриваться как выполнение приказов, и что его участие отвечает интересам терапевта, а не его собственным. Очевидно, что ни один терапевт не хочет передавать ничего из этого, но он рискует сделать это, если займет позицию «one-up». Такая позиция может быть передана комментариями терапевта ("Я видел много случаев, подобных вашему" или "Я не могу внушить вам, насколько важно, чтобы вы…"). Это также может быть передано застенчивой попыткой быть «эмпатичным» ("Да, я вижу вашу боль, когда вы говорите об этом"). Однако, позиция «one-up» передаётся более тонко, так что на практике трудно понять, когда кто-то занимает такую позицию. Довольно часто в ходе своего обучения терапевты автоматически приходят к принятию индивидуального стиля. Они больше не говорят и не ведут себя как люди, ведущие беседу. Вместо этого появляется вдумчивая и многозначительная пауза перед комментарием, понимающий кивок, сопровождаемый драматическим "Хмм, расскажите мне об этом подробнее", безличное спокойствие перед лицом гнева пациента и так далее.
Отношения между терапевтом и пациентом по своей сути подразумевают позицию предполагаемой власти. Следовательно, принятие позиции "one-down5" требует определённых действий, основанных не на предположении, что позиция «one-down» особенно важна, а просто на том, что это самый надёжный способ избежать позиции «one-up» и свести на нет склонность пациента видеть терапевта в этой позиции. Пациенты, конечно, необязательно будут сотрудничать просто потому, что человек избегает позиции «one-up». Однако позиция «one-down», по крайней мере, не помешает тем пациентам, которые готовы сотрудничать. Для пациентов, которые всё ещё выражают сопротивление, терапевт должен попытаться использовать это сопротивление для ускорения сотрудничества (этот вопрос рассматривается в 5 главе).
Хотя мы подчеркивали, что занимаем позицию «one-down», мы не имеем в виду, что всегда следует избегать позиции «one-up». Как и все позиции и вмешательства терапевта, они должны быть адаптированы к конкретному клиенту и конкретной ситуации в ходе лечения. Если кто-то работает с клиентом, чьё сотрудничество было бы усилено позицией терапевта, выражающей доверие и поощрение, тогда такая позиция была бы уместной. Мы подчеркнули важность способности находиться в подчинённой позиции «one-down» по двум важным причинам: по нашему опыту, довольно редко можно встретить клиента, отзывчивого на авторитет, и если с самого начала неясно, какая позиция была бы наилучшей, легче перейти от позиции «снизу» к позиции «сверху», чем наоборот. Таким образом, положение «one-down» позволяет терапевту быть более манёвренным.
Индивидуальные и совместные занятия. Хотя наш подход основан на взаимодействии, большинство наших сеансов лечения проводятся с отдельными лицами, с двумя или тремя избранными людьми, а не совместно со всей семьей. Это делается по стратегическим и тактическим соображениям. Наблюдатели за нашей работой думали, что мы ориентированы на семью или систему в целом, и были сбиты с толку, увидев немного совместных сессий или вообще не увидев их. Нам пришлось объяснить, что системный подход в первую очередь предполагает концептуальную основу. Важно то, как человек рассматривает проблемы, а не то, проводит ли он сеанс с отдельным человеком, с двумя или более членами семьи. Например, есть "семейные терапевты", которые, в основном, проводят совместные сеансы, но рассматривают проблему в монадических терминах, рассматривая членов семьи как группу индивидуумов, а не как единицу взаимодействия. Таким образом, хотя они проводят совместные сеансы, терапия в основном является индивидуальным лечением.
Мы сами, преимущественно, озабочены взаимодействием, вращающимся вокруг жалобы, имея в виду, что, в конечном итоге, мы надеемся пресечь поведение участников, направленное на поддержание проблем. В соответствии с этим взглядом на взаимодействие мы предполагаем, что изменение поведения одного члена интерактивной единицы – семьи или какой-либо другой группы – может повлиять на поведение других членов этой единицы. По большей части мы рассматриваем взаимодействие, поддерживающее проблему, как пример положительной обратной связи или петли, усиливающей отклонения (Маруяма, 1963; Вендер, 1968). То есть поведение идентифицированного пациента побуждает другого человека пытаться найти решение, но это поведение усиливает девиантное поведение идентифицированного пациента, что, в свою очередь, требует более активных усилий и так далее. Рассматриваемый как петля, этот цикл может быть прерван, если входные данные одного или обоих участников изменены.
На этом этапе может быть полезна аналогия: если кто-то рассматривает наблюдаемый теннисный розыгрыш как нежелательное взаимодействие и поэтому хочет закончить его как можно быстрее, для этого потребуется только, чтобы один игрок не возвращал мяч. Эффективность вмешивающегося была бы снижена, если бы он ограничивался влиянием только на одного конкретного игрока, особенно если этот игрок был менее заинтересован в прекращении розыгрыша. Однако его эффективность также снизилась бы, если бы ему потребовалось заставить обоих игроков одновременно положить ракетки. Очевидно, что его манёвренность и эффективность повысились бы, если бы у него была возможность решать, нужно ли оказывать влияние на одного или обоих игроков, и, если только на одного игрока, на кого из двух было бы легче повлиять, чтобы он отложил ракетку. Таким образом, для нас важным вопросом является "Кто в семье больше всего заинтересован в решении проблемы?" Скорее всего, это будет человек, испытывающий наибольший дискомфорт из-за проблемы, то есть главный жалобщик. Часто – например, при проблемах, связанных с детьми, – заявитель не является идентифицированным пациентом. Большинство родителей, регистрирующих жалобы, ожидают или настоятельно призывают терапевта лечить ребёнка. Другие могут посоветовать терапевту осмотреть всю семью. За редким исключением, вместо этого мы планируем работать в основном с одним или обоими родителями, хотя в целях первоначального сбора информации или для вмешательства, требующего совместной настройки, мы можем запланировать несколько совместных сеансов с ребёнком и его родителями или индивидуальную сессию с ребёнком.
Индивидуальные сеансы также могут повысить манёвренность терапевта, когда два или более члена семьи действительно обеспокоены проблемой и почти одинаково заинтересованы в её разрешении, но находятся в явном конфликте друг с другом. Если конфликтующие стороны – например, супружеская пара – сражаются друг с другом на сеансах, манёвренность терапевта затруднена, поскольку ему приходится бороться с проблемами управления на самом сеансе. Аналогичным образом, на совместных занятиях с подростком и его родителями подросток часто становится агрессивным по отношению к своим родителям или, наоборот, сидит угрюмо и отказывается что-либо говорить. Это настолько распространённые случаи, что, как правило, мы редко встречаемся совместно с членами семьи, которые находятся в значительном конфликте друг с другом. Манёвренность терапевта значительно возрастает, если он встречается с ними по отдельности.
Более того, поскольку терапевт хочет сотрудничества различных членов семьи, он должен на совместных сеансах быть осторожным и не принимать чью-либо сторону, когда они расходятся во мнениях, особенно когда разногласия сильные и ожесточённые. Это усилие значительно ограничит то, что он может сказать, и диапазон аргументов, которые он может предложить клиентам, чтобы добиться их сотрудничества. Кроме того, он может захотеть предложить одной из сторон предпринять определённое действие; очевидно, что это действие окажет иной эффект на другие стороны, если оно было обсуждено и намеренно спланировано на совместной сессии, а не выглядело спонтанным. Этих ограничений можно избежать, а возможности терапевта расширить, если у него будет возможность работать с конфликтующими сторонами по отдельности. В конце концов, мы все с большей вероятностью будем сотрудничать с кем-то, кто сочувствует нам, и терапевт более свободен в сочувствии к каждому человеку, если рассматривать его в отдельности. Эта опция закрыта для него, если он настроен только на совместные сеансы.
Короче говоря, когда клиенты рассматриваются отдельно, терапевт может вступать в открытую коалицию с каждым человеком и может легче заручиться сотрудничеством каждого человека. Слушатели подняли законный вопрос по этому поводу: "Что, если пара сверит записи между сессиями? Разве это не разоблачит непоследовательность терапевта?" Хотя существует некоторый риск того, что это произойдёт, мы считаем, что он невелик. Во-первых, такие сеансы обычно проводятся с людьми, которые находятся в значительном конфликте друг с другом. Таким образом, если произойдет какое-либо сравнение типа "терапевт говорит, что я прав", каждая сторона, скорее всего, не примет его во внимание, как просто неверное толкование позиции терапевта другой стороной. Во-вторых, вероятность возникновения такого "сопоставления заметок" невелика. Терапевт не просто сочувствует, но следует этому с некоторым назначением, которое скрывает «коалицию». Однако, такая взаимная конфронтация может иметь место. И если одна или другая сторона попытается подтвердить терапевту именно то, что он действительно сказал другому супругу, терапевт всегда может вернуться к утверждению: "Я не могу контролировать, как люди интерпретируют мои слова, после того, как они покидают мой кабинет". Допрашивающая сторона, скорее всего, затем не примет во внимание отчёт другого супруга. В качестве альтернативы терапевт может увидеть обе "враждующие стороны" вместе, признаться в двуличии и объяснить, что он чувствовал себя вынужденным подольститься к ним обоим потому, что они так упрямо замкнуты на своей вендетте и он не видел другого разумного способа заставить их предпринять какие-либо действия, необходимые для прекращения конфликта. Таким образом, его честное признание всё ещё может быть использовано для оказания давления на них, чтобы они сотрудничали с предложениями терапевта.
Тактика работы с трудными пациентами
Две основные категории пациентов наиболее часто представляют серьёзные препятствия для манёвренности терапевта и для самого лечения: (1) пациенты, которые приступают к лечению по принуждению, и (2) пациенты, которые пытаются наложить невозможные ограничения на терапию. Для этих двух категорий мы используем термин "трудный пациент". Под "трудным пациентом" мы не имеем в виду какие-то личностные качества пациента, которые могут замедлить лечение – например, расплывчатость, склонность к спорам или пассивность. "Трудный пациент", как мы здесь используем этот термин, угрожает вообще помешать началу терапии.
"Изучающий витрины (windowshopper)". Большинство пациентов приходят на приём к психотерапевту, потому что они действительно расстроены какими-то обстоятельствами внутри себя или в общении с другим человеком, и ищут помощи у психотерапевта в связи с этим расстройством. Однако ряд «пациентов» приходят в основном по указанию другого человека и, следовательно, находятся под давлением или принуждением. Такой пациент может высказать жалобу, но по мере того, как он уточняет её или если его просят объяснить, почему он обратился за лечением, становится ясно, что его особенно беспокоит не то, на что он жалуется, а кто-то другой. Кто-то другой обычно является человеком, который подтолкнул его к лечению. Таким образом, пациенты такого типа лично не заинтересованы в каких-либо изменениях, и если этот факт не будет признан, многие часы усилий могут быть потрачены впустую на лечение, которое на самом деле так и не началось.
Мы использовали термин "изучающий витрины" для обозначения такого рода людей, поскольку это повседневная и лаконичная аналогия для характеристики этой особенности. Хороший продавец знает, что он не собирается заключать сделку с каждым покупателем, который заходит в его магазин. Но он также знает, что почти никогда не продаст товар тому, кто пришёл в магазин только для того, чтобы укрыться от дождя. Чтобы сохранить лицо, такие люди могут попытаться вести себя как заинтересованные клиенты, но их глаза прикованы к дождю, и они просто ждут, когда он прекратится. Они находятся в магазине не из-за какого-либо интереса к возможной покупке, а по «принуждению» погоды. На самом деле они не являются покупателями, но скрывают это, действуя так, как если бы они ими были. Аналогичным образом, пациенты, к которым относится этот раздел, находятся на лечении не для того, чтобы внести какие-либо изменения в заявленную проблему, а под некоторым принуждением.
Примерами такого рода пациентов являются подростки, которых притащили родители, «своенравный» муж, приходящий по настоянию своей жены, или преступник, лечение которому назначено судом. Другим распространённым примером является пациент, который предъявляет какую-то жалобу, но чья скрытая цель состоит в том, чтобы заставить терапевта подтвердить, что он инвалид и имеет право на ту или иную форму выплаты по инвалидности: "У меня боль в груди, из-за которой я последние шесть месяцев не могу работать, и врач компании считает, что мне нужно увидеться с вами".
Основная ошибка, которую допускают терапевты в этой ситуации, заключается в том, что они начинают лечение так, как будто пациент готов приступить к делу, но просто испытывает трудности с этим. Эта ошибка, вероятно, произойдёт, если терапевт либо не проверяет наличие какого-либо принудительного элемента в мотивации клиента, либо проигнорирует его, если он присутствует, либо слишком сосредоточен на том, чтобы узнать больше о проблеме и других данных, и не замечает, сильно ли проблема беспокоит пациента.
Если терапевт действительно признаёт, что клиент находится в кабинете только по принуждению, ему не нужно разводить руками и прекращать дело. Вместо этого он может использовать определённую тактику, которая поможет начать лечение и, в конечном счёте, добиться хорошего результата.
Прежде всего, он может пересмотреть условия контракта. По нашему опыту, несколько пациентов, которые приступают к терапии по принуждению, действительно хотят внести некоторые изменения в проблему, но это не та жалоба, которую они впервые заявили, когда их спросили: "В чём проблема?" В качестве первого шага пациенту может быть предложена возможность зарегистрировать такую проблему, которая затем может стать явным или подразумеваемым фокусом любых терапевтических усилий:
Т: Хорошо. Если я вас правильно понял, ваша жена поднимает большой шум из-за вашего пьянства, но для вас это действительно не проблема. И если бы не истерика, которую она устраивает, вы, вероятно, не пришли бы сюда…
П: Да, я думаю, она говорила серьёзно о встрече с адвокатом.
Т: …по крайней мере, в это время. Ну, хорошо, я могу понять, что вас это беспокоит, но мне было бы бессмысленно работать над чем-то, что для вас не является проблемой. Я бы предпочёл потратить своё время на работу над чем-то, что имеет значение для вас, а не только для Дороти. Итак, позвольте мне спросить вас вот о чём: есть ли какая-либо другая проблема, с которой вы боролись, которая действительно вас беспокоит, может быть, что-то, с чем вы собирались что-то сделать, но всегда откладывали?
П: Забавно, что вы спрашиваете об этом. Понимаете… Ну, я не знаю, работаете ли вы с такими вещами. О, чёрт! С таким же успехом и я мог бы это сказать. Я уже несколько лет нахожусь в тупике на своей работе. Никаких повышений, а мои задания становятся всё более и более рутинными. Некоторые контракты, о которых я знаю, не могут быть выполнены теми, кому они даны, а я могу их исполнить. И всё же, чёрт возьми, я нахожусь в неведении относительно того, почему это происходит, и я не знаю, что с этим делать.
Т: И это беспокоит вас гораздо больше, чем ваше пьянство?
П: О, да. Вы работаете над такого рода проблемами?
Клиент предложил "пересмотренный контракт". Он не заинтересован в том, чтобы бороться с пьянством, но он заинтересован в том, чтобы что-то сделать со своей рабочей ситуацией. Таким образом, он больше не "изучающий витрины", а «покупатель». Терапевт не стремится работать над этой новой проблемой или, конечно, работать только над этой проблемой. Например, в ходе лечения он может принять решение вмешаться в проблему употребления алкоголя, используя проблему работы в качестве контекста для такого вмешательства. Таким образом, мы не используем термин "пересмотр условий контракта" в более привычном смысле, когда фокус и цель лечения полностью определены и согласованы с клиентом. Скорее, мы используем его в том смысле, что предлагаем "изучающему витрины" возможность выступить с другой проблемой, которую он заинтересован изменить.
Если клиенту не удаётся придумать проблему, над которой он хотел бы поработать, терапевт может предложить альтернативную проблему. Он может, например, представить довольно неопровержимую проблему – тот факт, что клиент находится тут, потому что кто-то стоит у него за спиной, толкая обратиться за лечением. Помимо членов семьи, принуждаемых к лечению другими членами семьи – супругом или родителями, этот вызов может быть обращён к правонарушителям, которых суд и сотрудник службы пробации принуждают к лечению:
Т: Хорошо. Вы не чувствуете, что у вас действительно есть какая-то проблема, которая вас беспокоит или которая нуждается в каком-либо лечении. Но у вас есть одна проблема.
П: Что же это?
Т: Ну, на вас давит офицер службы пробации. Он тот, кто заставляет вас приходить сюда, и он вряд ли просто остановится на одном сеансе.
П: Да, это правда.
Т: Хорошо. Возможно, вы не заинтересованы в том, чтобы работать над тем, что ваш офицер пробации или суд считают важным, но были бы вы заинтересованы в том, чтобы избавиться от их давления на вас?
П: Чёрт возьми, да! Мне было бы это интересно.
Если пациент соглашается с этим «контрактом», это не означает, что терапевт ограничен или даже привержен этой цели. В любом случае сотрудник службы пробации, скорее всего, «отстанет», если испытуемый ведёт свою жизнь таким образом, чтобы его надзиратель чувствовал себя более расслабленным и доверял ему. Возможно, ему, например, придётся что-то делать со своими трудностями на работе, в общении, возможно, в супружеской сфере, и все эти области являются частью терапии.
Второй уровень вмешательства – тот, который мы использовали чаще всего, и который мы сочли наиболее эффективным, включает в себя работу с заявителем. Важным элементом в нашем общем взгляде на проблемы является то, что, за небольшим исключением, проблема сохраняется и усугубляется конкретными взаимодействиями между идентифицированным пациентом и другими персонами, вовлечёнными в проблему. Эти взаимодействия – прежде всего, усилия, которые предпринимаются для решения проблемы, но, вместо этого, поддерживают проблему. Такие попытки "решения проблем" может предпринимать не только идентифицированный пациент, но и другие люди. Если другой человек больше смущён выявленной проблемой пациента, чем сам пациент, то этот другой человек, скорее всего, приложит больше всего усилий для решения проблемы. Таким образом, такой человек является настоящим пациентом, и терапевт может переключиться на работу с ним, а не с идентифицированным клиентом. Жалобщиком обычно является лицо, принуждающее идентифицированного пациента к прохождению лечения.
Т: Если я вас правильно понял, единственное, что вас действительно беспокоит – это шумиха, которую Дороти поднимает по поводу вашего пьянства, а…
П: Да, она действительно делает из мухи слона.
Т: …кроме этого, всё было бы в порядке.
П: Да. Верно. Я бы хотел, чтобы она отвязалась от меня по этому поводу.
Т: Ну, было бы глупо тратить наше время на то, что для вас не представляет реальной проблемы. Это было бы пустой тратой времени для нас обоих. Если она поднимает большой шум из-за пустяка, тогда единственное, что, по-видимому, имело бы смысл – это если бы я мог увидеть её и, возможно, помочь ей немного расслабиться из-за вашего пьянства. Вас бы это заинтересовало?
П: О, да! Это могло бы иметь большое значение.
Затем терапевт звонил жене, назначал встречу, чтобы увидеться с ней наедине, и начинал с ней, как и в любом другом случае: "В чём проблема? Как вы пытались с этим справиться? Какой минимальной цели лечения было бы достаточно?" Поскольку жена, скорее всего, будет рассматривать мужа как того, кому нужно обратиться к психотерапевту, потребуется некоторое оформление по телефону и в начале приёма, чтобы она восприняла приглашение как логичную просьбу. Существует также огромное преимущество, если это смысловое обрамление указывает на то, что терапевт, возможно, захочет встретиться с ней более одного раза: "Не могли бы вы встретиться со мной, по крайней мере, один раз, чтобы помочь мне более ясно увидеть реальный масштаб проблемы вашего мужа?"
Третья тактика заключается в том, чтобы привлечь "изучающего витрины" к делу. В некоторых случаях (например, в случаях, когда заявитель является сотрудником службы пробации или судьёй), вызвать заявителя может быть трудно или неосуществимо. Если идентифицированный пациент в таких случаях не предлагает «пересмотренную» проблему, то терапевт может попытаться заинтересовать его лечением. Если этого можно достичь, то это не будет сделано путём убеждения его отнестись к своей проблеме серьёзно, убеждением приступить к лечению и тому подобное. Это единственная ловушка, которой следует избегать. Однако, у терапевта есть некоторый шанс на успех, если он окажет иное давление, пойдя другим путём – заняв позицию по отношению к «клиенту», что лечение, вероятно, нецелесообразно. Идентифицированный пациент теперь имеет возможность убедить терапевта, почему в его собственных интересах было бы что-то предпринять для решения его проблемы. Терапевт может оказать дополнительное давление, расширив свою позицию "Зачем беспокоиться?" – возможно, предложив причины для отказа от лечения, которые, вероятно, вызовут отвращение у "изучающего витрины". Например, если идентифицированный пациент указал, что он видит себя доброжелательным, не склонным к наказанию человеком, терапевт может переопределить его проблему как умное и мощное оружие, оружие, от которого он не должен отказываться в процессе лечения, а вместо этого должен использовать против какого-то конкретного человека: "Что бы вы ни делали, независимо от того, узнаете про это или нет, это прекрасный способ отомстить своему супругу, и, видит Бог, вы имеете право на месть". И наоборот, если "изучающий витрины" сильно выразил гнев по отношению к другому человеку, терапевт может предположить, что другой человек окажется в невыгодном положении, если клиент решит его проблему: "Нет, я не думаю, что вы должны что-либо делать со своей проблемой. Видите ли, если бы вы стали более восприимчивым, это поставило бы [другого человека] в невыгодное положение по отношению к вам, и я почти уверен, что он был бы расстроен этим."
Если ни одно из вышеперечисленных вмешательств не является осуществимым или успешным, то нет смысла пытаться удержать клиента на лечении. Такое лечение было бы пустой тратой времени и разочарованием, а возможно, и ещё хуже, поскольку клиент может позже убедить других, что он пробовал лечение, но оно не помогло. Таким образом, прекращение является подходящим шагом. Это всё ещё оставляет вопрос о том, как завершить свою деятельность. Например, если терапевт просто говорит, что он не верит, что клиент достаточно серьёзно относится к своей проблеме, чтобы сделать лечение полезным, клиент может пойти к другому терапевту и начать свою «игру» сначала. Вместо этого терапевт может предложить клиенту сложный прогноз: "Ну, вы говорите, что могли бы попробовать лечение. Но я знаю, и вы знаете, что ни черта не готовы сделать со своей проблемой. Я думаю, что самое лучшее для вас – это пройти курс лечения, но не позволять никакому терапевту ничего с вами делать. Просто реализуйте их попытки. Я полагаю, что мог бы позволить вам сделать это со мной, но мне не нравится тратить своё время на то, чтобы быть нянькой, поэтому я не буду назначать вам никаких дальнейших встреч. Кроме того, вокруг есть множество психотерапевтов, которые не возражают против такого рода вещей. Вы можете наплевать на то, что я говорю, но вам необязательно верить мне на слово. Мне всё равно как вы докажете, что я прав".
Ограничивающий пациент. Некоторые клиенты угрожают саботировать лечение с самого начала, обычно пытаясь установить условия лечения, которые, в случае их принятия, ограничили бы свободу конструктивного маневрирования терапевта. Они необязательно пытаются сделать это сознательно. Обычно эта трудность, по-видимому, возникает из-за некоего устоявшегося убеждения в абсолютно необходимом условии лечения.
В следующем примере пациент пытается контролировать направленность лечения после того, как разозлился на предложения терапевта внести некоторые изменения в отношения со своей подругой, что является предметом его жалобы.
П: Мне трудно почувствовать взаимопонимание с вами. Я вернулся, потому что у меня есть серьёзные намерения, с точки зрения моего собственного роста, которые требуют, чтобы я оставался и держался там. И я знаю, что если я злюсь на вас, то на самом деле это какая-то часть меня, на которую я злюсь. И всё же я серьёзно обеспокоен своей способностью работать с вами с точки зрения решения проблемы, с которой я пришёл. Есть и другие вещи, которые мне предстоит сделать, с точки зрения работы с вами, которые представляют для меня интерес, и я полагаю, что однажды я покончу с ними. Конечно, прежде чем я когда-либо смогу стать просветлённым, мне нужно будет похоронить их. И я готов сделать это сейчас в серии из пяти сеансов с вами, потому что обеспокоен, что не имею отношений, которые больше всего хочу иметь, а именно с женщиной, с которой мне интересно встречаться. Так что я мог бы пойти дальше и предоставить вам больше данных, больше информации, но это, как мне кажется, не уменьшит моего беспокойства по поводу отсутствия взаимопонимания или чего-то в этом роде. И я не знаю, откуда это берётся, то есть что нужно, чтобы установить это взаимопонимание. И поэтому мои мысли по этому поводу таковы: я совершенно готов, счастлив и восхищен продолжением работы с вами в терминах той проблемы, которую я только что определил – взаимопонимания – или моего недовольства вами, которое я интерпретирую как гнев на себя, или шестнадцати других вещей, которые могут возникнуть, и будьте готовы сделать это только в том случае, если о моей основной причине приезда сюда вы позаботитесь так, чтобы я чувствовал себя комфортно.
Такого рода трудности могут особенно возникнуть у пациентов, которые ранее проходили интенсивное лечение и пытаются навязать аналогичные условия нынешнему лечению – несмотря на явный намёк на то, что такое лечение не увенчалось успехом. ("Мой предыдущий терапевт поощрял меня кричать и швырять вещи, когда я злился".) Другие, хотя и искренне ищут помощи, возмущаются некоторыми неудобствами, которые может повлечь за собой лечение. В любом случае, условия, предложенные такими пациентами, явно или неявно, должны быть эффективно устранены. В противном случае они свяжут терапевту руки и сделают любой благоприятный исход лечения крайне маловероятным. Эти ограничивающие условия делятся на несколько категорий – ограничение свободы терапевта комментировать, назначать встречи и ускорять лечение, а также видеть других людей, вовлечённых в семью или в проблемную систему. Поскольку они могут создавать серьёзные препятствия, мы здесь рассмотрим некоторые способы эффективного вмешательства в них.
Некоторые пациенты могут серьёзно поставить под угрозу терапию, попросив терапевта вступить в заговор молчания против другого члена семьи, обычно супруга. Например, когда терапевт либо видел супруга, либо планирует это сделать в рамках лечения, ограничивающий пациент может объявить, что он хотел бы рассказать что-то терапевту, но с обещанием, что это не будет передано супругу. В таком случае терапевт должен прервать «откровения» и ясно дать понять, что ему необходимо увидеться с супругом без ограничений:
Т: Прежде, чем вы скажете мне, что у вас было на уме, мне нужно кое-что прояснить. Если я хочу оказать какую-либо помощь в решении проблемы, я должен быть свободен обсуждать с вами или вашей супругой всё, что, по моему мнению, имеет отношение к решению проблемы. Когда она войдёт, я сообщу ей о том же самом. Поэтому, если вы хотите продолжить и решить проблему, как вы собирались, то вам следует понимать, что я мог бы обсудить всё это с ней, но только если я чувствую, что это важно сделать. Если вы не можете позволить мне такую свободу, тогда было бы лучше не обращаться ко мне, по крайней мере, до тех пор, пока у вас не будет времени всё обдумать.
В некоторых случаях клиент, возможно, уже раскрыл что-то, но просит, чтобы в ожидании визита супруги это было скрыто от неё. В этом случае терапевт также может попросить, чтобы он был свободен решать, поднимать этот вопрос или нет. Однако, если пациент настаивает на сговоре терапевта путём молчания, есть два других возможных варианта. Во-первых, терапевт может сказать пациенту, что преимущества встречи с супругом будут перевешены бременем заговора молчания, и что поэтому он не будет встречаться с супругом до тех пор, пока у пациента не будет возможности всё обдумать. Альтернативой является предложение пациенту компромисса: "Я продолжу работу и повидаюсь с вашей женой, и я не открою ей то, что вы мне сказали. Я просто скажу, что есть кое-что, что вы сказали мне, что я не буду передавать ей. Что, если она хочет узнать об этом, это должно исходить непосредственно от вас".
Возможно, существуют и другие способы вмешательства в такого рода угрожающие ограничения – главное, чего следует избегать, – это согласия на заговор молчания.
Другие пациенты будут пытаться ограничить возможность терапевта видеться с членами семьи, когда их участие может иметь решающее значение для решения проблемы. Чаще всего эта попытка ограничения возникает, когда пациентка жалуется на своего супруга, но затем отказывается дать разрешение своему терапевту встретиться с супругом. Вместо того чтобы принять этот отказ и продолжить лечение, или долго расспрашивать пациентку о мотивации отказа, или убеждать её дать согласие, терапевт может просто признать желание пациентки. Он может прокомментировать, что отказ законен, но важно участие супруга; следовательно, пациентка ставит перед собой трудные задачи, если хочет решить проблему: "Однако Рим был построен не за один день, так что спешки нет. Мы просто будем бороться изо всех сил без участия вашего мужа". В этом случае давление оказывается на пациентку – тем более, если лечение, как и прогнозировалось, проходит непродуктивно. Могут возникнуть дополнительные возможности для полезного давления. Например, в ответ почти на любое упоминание клиенткой своего мужа, терапевт может предложить внести эту повестку дня, поскольку "Не видя вашего мужа, я действительно не знаю, что я мог бы с этим сделать". Сеансы также могут быть разнесены дальше друг от друга по времени, обосновывая это тем, что "Ваше сильное сопротивление приходу вашего мужа может быть веским признаком того, что вам не следует решать свою проблему слишком быстро. Возможно, ваше подсознание говорит нам о чём-то, на что мы должны обратить серьёзное внимание." Если всё остальное не помогает, возможно, потребуется угроза прекратить терапию.
Более серьёзное ограничение возникает, когда пациент пытается запугать терапевта взрывом гнева в ответ на комментарии или вопросы, поднятые его терапевтом. Если взрывоопасность ставится под сомнение, пациент обычно защищает её на том основании, что наиболее полное выражение его чувств не только законно при лечении, но и необходимо для решения его проблемы. Если терапевт примет это аргумент, он обнаружит, что становится всё более и более осторожным, опасаясь, что «неправильный» вопрос или комментарий вызовут тревожную атаку. Очевидно, что в таких условиях лечение не может протекать конструктивно. Терапевт должен донести до пациента, что такое запугивание должно прекратиться, иначе лечение будет прекращено. Он мог бы просто сказать: "Если вы продолжите запугивать меня своими вспышками гнева, мне придётся прекратить лечение". Но пациент не чувствует, что он пытается запугать терапевта. Вместо этого он считает, что он законно выражает себя, и поэтому рассматривает комментарии терапевта как форму преследования. ("Почему вы всегда так критично относитесь ко мне?") Таким образом, прямое предъявление ультиматума вызывает ещё один вой возмущения. Это можно обойти и повысить уступчивость пациента, если ультиматум можно сформулировать в форме «one-down»: "Есть кое-что, что вам нужно знать обо мне, и я думаю, что это полезно, потому что я, возможно, не подходящий для вас терапевт. Я знаю, что выражение чувств важно, и я стараюсь допускать его со всеми моими пациентами. Однако, к сожалению, я не могу справиться с большой интенсивностью этих выражений. Так что, когда вы повышаете голос и кричите, это выходит за рамки моего уровня общения. К сожалению, единственное, что тогда происходит – меня парализует, а когда я парализован, я никому не нужен. Если при выражении ваших чувств очень важно выражать их так интенсивно, то было бы пустой тратой вашего времени и денег работать с психотерапевтом, которого просто парализует. Однако, если вы хотите работать со мной, то это должно быть сделано с пониманием того, что выражения чувств должны передаваться с меньшим количеством эмоций. Я знаю, это прискорбно, но я такой, какой есть".
Следующий пример – ещё один вариант информирования пациента о выражении гнева. Для достижения этой цели терапевт использует положение "one-down":
П: [Мой предыдущий терапевт] продолжал говорить об отказе от гнева, потому что он считал, что это вредно для его практики. Я имею в виду, он сказал: "Временами ваш гнев настолько переполняет меня, что я ничего не могу сделать – я не могу ясно мыслить. Я думаю, может быть, мне придётся защищаться".
Т: Позвольте мне затронуть этот момент, потому что это последнее, что я хотел бы обсудить с вами, прежде чем мы перейдём к чему-то другому. На прошлой неделе вы сказали: "Ну, я сердит, но сегодня я не сердит". Я испытал гнев, и я понял… Знаете, может быть, я не выглядел так, но я как бы съёжился внутри. И когда я так отреагировал, я начал обращаться с вами как бы в лайковых перчатках, как с хрупким фарфором. И мои коллеги отметили, что, в некотором смысле, если я так делаю, я даю вам преимущество.
П: Я тоже согласен с этим, и поэтому единственный способ, которым я могу…
Т: Потому что, если я это сделаю, я не приступлю к тем вещам, к которым мне нужно приступить. Поэтому я решил, что хочу быть достаточно сильным, вместо того, чтобы позволить этому чувству овладеть собой и быть слишком пассивным и обращаться с вами слишком осторожно. Вас это устраивает?
П: Да, я могу согласиться с этим.
Существует ещё один тип ограничения путём запугивания, и он может быть самым парализующим. Это угроза физического нападения. С этой угрозой, которая тем более пугает, что она скрыта, скорее всего, столкнутся люди, помеченные как «параноики». Пациент не высказывает открытых угроз. Вместо этого, он без объяснения причин становится заметно взволнованным, встаёт со стула, расхаживает по комнате и колотит кулаком по стене или столу. Другие могут, более спокойно и холодно, высказывать завуалированные угрозы: "Знаете, что мне сейчас хочется сделать?" Если эти угрозы исходят после того, как терапевт сделал какое-то замечание, он, скорее всего испугается и, следовательно, будет осторожным почти во всём, что он может сказать или сделать. Напряжение может также повлиять на его суждения другими способами. Таким образом, эта ситуация терапевтически несостоятельна и, более того, потенциально опасна. Терапевт должен вмешаться, чтобы создать непугающий контекст лечения.
Как и в случае с разгневанным пациентом, пациент должен быть проинформирован о том, что любое продолжение запугивающих угроз приведёт к прекращению лечения. Здесь, однако, необходимо чётко указать на тот факт, что угрозы носят устрашающий характер. Мы считаем, что самая распространённая ошибка терапевта заключается в том, что он скрывает своё запугивание. Если угрожающий пациент намеренно пытается запугать терапевта, он будет рассматривать избегание терапевтом предмета изучения, как неспособность признать запугивание, как доказательство его успеха. Если, с другой стороны, угрозы пациента являются результатом пассивной оборонительной позиции (так что он сражается не как лев, а как загнанный в угол зверь), он, скорее всего, продолжит, поскольку интерпретирует спокойствие терапевта как неодобрение или уход в себя. В любом случае, гораздо меньше ошибок можно совершить, если терапевт спокойно, но твёрдо признает, что он чувствует себя запуганным этими действиями пациента: "Правда в том, что вы пугаете меня до чёртиков, когда смотрите на меня и фыркаете, или внезапно встаёте со стула и начинаете расхаживать по комнате. А я не могу ясно мыслить, когда мне страшно. И если я не могу ясно мыслить, я не смогу быть вам полезен. Я знаю, это может показаться смешным, но если я собираюсь вам чем-то помочь, вам тоже придётся мне помочь". В зависимости от реакции пациента, можно остановиться на этом или, при необходимости, угроза прекращения лечения должна быть сделана более явно.
Мы обсудили эти четыре типа ограничений, которые пациенты могут попытаться наложить на терапевта, поскольку они являются наиболее частыми и потенциально разрушительными. Могут возникать и другие виды и с ними можно бороться аналогичными способами.
Глава 3. Подготовка к лечению
Терапия обычно считается начатой только после того, как пациент придёт на первичное собеседование, или даже позже, если первоначальные диагностические сеансы рассматриваются отдельно от самого лечения. Действия, которые происходят при подготовке этого первого собеседования, рассматриваются, по большей части, как рутинные потребности. Однако, на наш взгляд, все контакты с клиентами могут повлиять на лечение. Поэтому, если кто-то намерен проводить терапию эффективно, планирование необходимо на всех этапах лечения. Один из этих этапов происходит до того, как клиент пришёл. За редким исключением, этот этап включает в себя телефонный контакт, когда пациенты звонят для записи на приём или получения информации о лечении. Эти контакты могут играть важную роль не во всех случаях. Однако в определённых ситуациях звонящий обращается с просьбой или пытается навязать предварительное условие для лечения, которое, в случае согласия, может создать значительные трудности на начальном сеансе или позже, в терапии. В этой главе мы опишем эти ситуации и покажем, как с ними можно справиться.
Встречи с третьей стороной
Человек может позвонить, чтобы предложить встречу с другим персонажем. Например, отец может позвонить по поводу своего сына: "У нас много проблем с нашим пятнадцатилетним сыном, и он, наконец, согласился, что ему нужна помощь. Я знаю, что вы работаете с подростками, и звоню, чтобы договориться о встрече для него. Мы действительно чувствуем, что ему нужно с кем-то поговорить, но он не может говорить с нами". Делая этот звонок и в своих кратких комментариях, отец не только ясно указывает, что он рассматривает своего сына как идентифицированного пациента, но сообщает, что он и, предположительно, его жена испытывают больший дискомфорт из-за проблемы своего сына, чем сам сын. В этом смысле они являются заявителями. Есть надёжное эмпирическое правило: тот, кто в системе испытывает наибольший дискомфорт из-за проблемы, больше всего стремится к переменам. Соответственно, заявитель также является тем, с кем тоже надо работать в процессе лечения.
В приведённом выше примере, вероятно, возникнет ряд трудностей, если терапевт просто удовлетворит просьбу отца и назначит встречу с сыном. Поскольку мотивация сына в лучшем случае сомнительна, он, скорее всего, не явится на приём. Или, если он все-таки явится, велика вероятность, что он не будет сотрудничать. В любом случае, лечение будет начато при неявном понимании того, что мальчика будут лечить, в то время как родители будут пассивно ждать его «выздоровления», подобно тому, как человек сдаёт неисправный телевизор и забирает его у мастера по ремонту после того, как он починен. Это правда, что терапевт мог бы вызвать родителей позже в ходе лечения, но делать это в таком порядке более рискованно. Родителям было бы позволено рассматривать проблему и лечение как нечто отдельное от них самих, и они могли бы рассматривать приглашение принять участие во встрече как неспособность терапевта «достучаться» до их сына.
Вместо того чтобы согласиться и тем самым сократить свои (терапевта) возможности при дальнейшем лечении, терапевт может предложить отцу альтернативу:
Т: Да, я действительно работаю с подростковыми проблемами, но прежде чем я назначу встречу, позвольте мне сначала спросить: насколько ваш сын заинтересован в посещении психотерапевта?
О: Ну, мы поощряли его к этому некоторое время, и он сопротивлялся до вчерашнего вечера. У нас был большой скандал, а затем долгий разговор, но я чувствую, что мы наконец достучались до него. Он сказал, что, если мы позвоним, он, возможно, захочет с кем-то встретиться.
Т: Хорошо. Поскольку его мотивация довольно сомнительна, я думаю, что в долгосрочной перспективе можно было бы сэкономить много времени, если бы у меня была возможность встретиться с вами и вашей женой, по крайней мере, на первом сеансе. Отчасти я мог бы получить необходимую информацию о вашем сыне. Но даже более того, я мог бы изучить какой-нибудь способ лучше мотивировать его не только приходить, но и наилучшим образом использовать любые сеансы.
Если отец согласится на это предложение, терапевт сможет начать лечение на совершенно другой основе и с большей вероятностью успеха. Родители будут безоговорочно согласны с тем, что они начинают лечение, что они консультируются с психотерапевтом по поводу своего сына и принимают активное участие в этом лечении. В то же время это подтверждает их авторитетное положение в семье. Наконец, это облегчит их приход на последующие сеансы.
Что может сделать терапевт, если отец откажется от этого предложения? ("Я могу понять ваше желание поговорить со мной и моей женой, но мы действительно чувствуем необходимость ковать железо, пока горячо. Нам потребовалось так много времени, чтобы добиться от него даже этой уступки, что мы боимся, что если не воспользуемся этой возможностью, то не сможем его заставить пойти".) В таком случае терапевту не нужно церемониться, настаивая на том, чтобы они пришли без мальчика. Он может казаться согласным, добиваясь той же цели: "Хорошо, это может быть даже лучше. Тогда пусть он придёт с вами. Это могло бы кое-что улучшить, если бы я смог встретиться со всеми вами в этот первый раз. Однако, поскольку вы указали, что его мотивация шаткая, не расстраивайтесь, если он откажется в последнюю минуту. Если он это сделает, не создавайте из его прихода проблемы, а вы и ваша жена приходите без него. Возможно, ему нужно знать, что вы серьёзно обеспокоены, о чём свидетельствует то, что вы начали процесс лечения". В любом случае лечение всё равно будет начато с той же формулировкой – они придут без него, как первоначально предлагалось, или они придут с ним как обеспокоенные родители.
Что, если отец будет непреклонен в том, чтобы с сыном говорили наедине? ("Нет. Ему действительно нужно с кем-нибудь поговорить, сбросить с себя груз. Наше присутствие только помешает этому. Мы могли бы зайти позже, если вы действительно сочтёте это необходимым"). Опять же, терапевту не нужно церемониться. Один из основных аспектов манёвренности – не торопиться. Не всё нужно решать сразу и время на стороне терапевта. Он может милостиво согласиться с требованием отца, но затем возложить ответственность за исход этого предприятия на него: "Хорошо. Я понимаю ваши чувства по этому поводу, и я назначу ему встречу. Тем не менее, вы имеете право знать, что, когда у мальчика такая сомнительная мотивация, как у вашего сына, начинать таким образом редко получается хорошо. Но я доверюсь вашему суждению и надеюсь, что он действительно воспользуется этой возможностью и, если он это сделает, прекрасно. Но если я признаю, что он просто выполняет повинность и только зря тратит своё время и ваши деньги, тогда было бы неправильным не сообщить вам об этом, и в этом случае мне будет необходимо встретиться с вами и вашей женой. Во всяком случае, сейчас об этом не нужно беспокоиться. Позвольте мне встретиться с ним и посмотреть, как всё пройдет". Если сын, как ни странно, согласится на лечение, прекрасно. Если, что более вероятно, он будет сопротивляться этому, терапевт находится в манёвренном и влиятельном положении, поскольку сын докажет его (терапевта) правоту, и он сможет более убедительно заручиться сотрудничеством родителей.
Эти примеры подчёркивают один аспект вопросов, связанных с предварительным лечением: кого следует увидеть на первом собеседовании, особенно если звонивший не является идентифицированным пациентом? То, что описано выше, может быть применено к родителю, беспокоящемуся о ребёнке, взрослым детям, беспокоящимся о пожилом родителе, или одному супругу, беспокоящемуся о другом супруге. "Из этого правила есть исключения, хотя они редки: супруг договаривается о другом супруге, но по просьбе этого другого и просто для удобства. ("Мой муж попросил меня назначить встречу на следующую неделю. Он бы позвонил, но ему неожиданно пришлось уехать из города на этой неделе".)
Информация от предыдущего терапевта
Звонящая может сказать, что она хотела бы записаться на приём, и может предложить терапевту связаться с её предыдущим терапевтом для получения информации о её предыдущем лечении. Она может также предложить, чтобы информация была получена и рассмотрена до её первого визита: "Я лечусь у доктора X. в течение трёх лет, но я недавно переехала сюда и чувствую, что мне нужно продолжать терапию. Я думаю, вам следует связаться с доктором Х. и получить его записи о моей ситуации, прежде чем я приду. Он знает меня так хорошо, что я думаю, если бы вы могли сначала получить эту информацию, это помогло бы вам понять мою проблему". Делая это предложение, пациент придерживается определённых предположений: что терапия с новым терапевтом будет просто продолжением предыдущего лечения и что оба терапевта работают одинаково и разделяют одни и те же взгляды.
Если терапевт просто соглашается с её просьбой, он может подтвердить эти предположения, и лечение может начаться на проблемной ноте. Прежде всего, терапевт неявно присоединится к предыдущему терапевту, используя его записи, чтобы узнать о ней. Если выяснится, что она затаила некоторую неприязнь к этому терапевту, неприязнь, не проявившуюся при первоначальном телефонном звонке, новому терапевту будет гораздо труднее позже. Согласие с её просьбой также подразумевает, что «понимание» её может исходить от других, возможно, лучше, чем от неё самой. Это может побудить её принять пассивную роль в лечении и у неё будет меньше обязательств объясняться с нынешним терапевтом: "Разве доктор Х. не объяснил вам это? Я не понимаю, почему мы должны повторять всё это снова". Наконец, это делает пациентку менее подготовленной к различиям в подходе между её предыдущими и нынешними терапевтами: "Я знаю, что должна воплощать свои мечты". Тем не менее, такие различия, очевидны, поскольку её проблема не была решена после трёх лет лечения.
Терапевт может избежать этих потенциальных ловушек, предложив другой подход к лечению: "Я хотел бы узнать мнение доктора Х. о вашем предыдущем лечении, и это может быть полезно. Однако, я обнаружил, что могу лучше использовать такого рода информацию, если сначала сяду рядом с пациентом и получу свежий взгляд на некоторые основные данные, касающиеся проблемы. Затем, после этого, я был бы рад получить наблюдения и мысли доктора Х.".
Терапия по телефону
Пациенты, которые ранее проходили лечение – особенно при лечении, подчёркивающем взаимопонимание и «поддержку» терапевта, – могут попытаться начать сеанс терапии во время записи на приём:
П: Если вы принимаете новых пациентов, я бы хотела записаться на приём. Доктор Х. направил меня к вам и очень высоко отзывался о вас. Я не знаю, сколько информации вам нужно прямо сейчас, но есть несколько вещей, которые вы должны знать. У меня были приступы депрессии со средней школы, но только позже я узнала, что они были выражением моей враждебности по отношению к мужчинам. И, видите ли, в этом-то и проблема, потому что мой муж очень властный, и я боюсь, что снова впаду в депрессию, если не смогу разобраться с этим делом. Я знаю, что, должно быть, нахожусь на грани депрессии. Мой вес вырос, и недавно у меня обнаружили высокое кровяное давление. Возможно ли, что я делаю это неосознанно из-за какой-то обиды на доктора Y.? Он мой врач и, конечно же, авторитетная фигура.
Здесь пациентка приглашает терапевта прокомментировать её рассказ. Поскольку она такая рассеянная и расплывчатая, у него может возникнуть соблазн попросить её уточнить, о чем она говорит, или просто спросить её, в чем главная проблема прямо сейчас. Он мог бы даже попытаться прокомментировать последний вопрос, например, что её предположение может быть правильным. Но отвечать на этот материал – значит подразумевать, что телефон является законным средством для проведения психотерапии, когда первоначальной целью звонка было назначить встречу. Такой ответ, как правило, представляет терапию как предмет случайного обсуждения, которое может проводиться безлично, и как транзакцию, в которой пациент может определять время и темп сеансов, просто подняв телефонную трубку. Пациент должен рассматривать лечение как целенаправленный переход к делу, в котором надлежащий темп и время должны определяться в первую очередь терапевтом.
Мы не рассматриваем такого рода звонок как обязательно манипулятивный со стороны пациента, а скорее, как результат предыдущего лечения, в ходе которого пациентка была обучена полагаться на обсуждения со своим терапевтом независимо от времени дня или ночи. Такой пациент, на наш взгляд, нуждается в адаптации к различным ролям и функциям пациента и терапевта в лечении. Здесь терапевт должен разъяснить звонящему, что сеансы лечения отделены от жизни за пределами кабинета консультаций, что терапия – это объединение усилий для решения проблем. И что как для пациента, так и для терапевта это активный процесс, а не просто общее «постукивание». Всё это можно передать следующим образом:
Т: [Вежливо, но твёрдо] Позвольте мне вас прервать. То, что вы мне рассказываете, может быть весьма важным. Беда в том, что мне трудно переваривать важную и сложную информацию по телефону, и я не смог бы отдать ей должное. Позвольте мне предложить вам пойти дальше и назначить встречу, а затем, когда вы придёте, я смогу уделить этой информации то внимание, которого она заслуживает.
Решение вопросов таким образом может значительно сэкономить время на телефонном звонке, а также подготовить пациента к тому, чтобы он не пытался использовать телефон для проведения терапии в любое последующее время.
Запросы на семейное консультирование
Поскольку семейная терапия превратилась в значительное явление и стала достоянием общественности, терапевты могут получать звонки с предложением встретиться со всей семьёй звонящего – либо потому, что источник, ссылающийся на них, рекомендовал "семейную терапию", либо потому, что сам звонящий считает, что требуется семейное консультирование. Отец, например, может сказать: "У нашей семьи было много проблем, и я думаю, что нам всем нужно обратиться за консультацией. Главным образом, нам нужно научиться лучше общаться, поэтому я подумал, не могли бы мы назначить встречу".
Если терапевт согласится на семейный сеанс, это может привести к серьёзным проблемам. Прежде всего, тем самым он неявно узаконивает совместную семейную терапию как подходящий подход к разрешению проблем и, следовательно, уменьшает свою манёвренность, если почувствует, что необходим какой-то другой метод. Во-вторых, такая сессия может привести к пустой трате времени, поскольку участие всех членов семьи может оказаться ненужным. Терапевт также может испытывать трудности с выявлением проблемы или жалобы не только из-за различных мнений ряда людей, но и потому, что формат совместной семьи сужает законный фокус лечения до того, что семья в целом может считать проблемой. Например, пациенту может быть гораздо труднее сказать, что конкретно его беспокоит, и он более ограничен, ибо надо сформулировать жалобу в общих чертах, как «мы»: "Мы не общаемся как семья" или "У нас нет ощущения, что мы единая семья." Более того, если фактическая жалоба звонящего связана с супружескими отношениями – и, особенно, если супружеские трудности, в первую очередь, сексуального характера, семейная сессия может оказаться неловкой и неинформативной. Аналогичным образом, если жалоба касается поведения одного из детей, общий семейный контекст затрудняет отцу сказать, о каком ребёнке он особенно беспокоится и, конкретно, что в ребёнке его беспокоит. В конце концов, в обстановке семейной конференции многие люди считают, что обвинять кого-то одного – дурной тон.
Терапевт может избежать этих трудностей, спросив отца при первом телефонном звонке: "Какова главная проблема, которая вас беспокоит?" Если он отвечает неопределённо, вопрос можно задать более чётко: "Беспокоитесь ли вы в первую очередь о себе, о своём браке или об одном или нескольких детях?" Если он упоминает любую из первых двух областей, то терапевт может предложить, чтобы пришли только он и его жена, по крайней мере, на первом собеседовании. Если жалоба касается одного или нескольких детей, терапевт может предложить, чтобы либо пришли только он и его жена, либо чтобы они привели только того ребёнка или детей, о которых они беспокоятся.
Мы понимаем, что этот последний шаг противоречит общепринятой семейной практике. Однако во многих традиционных методах семейной терапии основной предпосылкой является то, что симптомы ребёнка являются выражением некоторого основного недостатка в структуре или организации семейной ячейки, так что исключение других детей означает идентификацию ребёнка как пациента, а не как носителя симптомов в семье. Поскольку наши собственные предпосылки отличаются, то и наша практика отличается. Во-первых, мы не рассматриваем проблемное поведение ребёнка как обязательную или первичную функцию более глубоких проблем в семейной системе, а скорее как результат попыток родителей найти решения, пытаясь контролировать его или помочь ему. В таких случаях мы могли бы также заподозрить, что созыв семейной встречи является одной из форм такого «решения». Во-вторых, если родители обеспокоены, или тревожатся о своём ребенке, им будет легче эффективно справиться с этим, если это будет сделано явно, а не скрыто или завуалировано. Таким образом, для нас дело не в том, чтобы «потеребить» ребёнка, приведя только его, а в том, что его уже «теребят», и лучше сделать это открыто, чем скрыто. Затем, на начальном сеансе с родителями, терапевт может получить дополнительные данные, которые помогут ему решить, к кому обратиться на следующем сеансе и как сформулировать лечение для родителей, чтобы он (терапевт) мог сохранять гибкость при принятии решений о последующих сеансах.
The free sample has ended.
