Read the book: «Записки гинеколога. Сборник»

Мой путь

Я думаю, прежде чем вы начнете читать мои путевые заметки, вам может быть интересно узнать о моем пути в медицине, чтобы понимать, на чем основываются мои знания и рекомендации. Уже после первого курса медицинского университета я устроился санитаром в отделение патологической анатомии одной из старейших московских клиник, которая сокращенно называется МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт). В мои обязанности входило обеспечение помощи при проведении вскрытий, подготовка биопсийного материала для врачей и еще много различной санитарской деятельности. В результате мне удавалось видеть, как на самом деле вживую, а не на картинках выглядят различные заболевания. МОНИКИ – огромная клиника, в которой встречалась самая разнообразная патология, поэтому большинство болезней, которые мы в последующем проходили в универе, я видел в реальности, а не просто читал описание о них в учебнике.

Я проработал там 5 лет, и это был огромный и бесценный опыт, который дал мне понимание основ патологического процесса. Пневмония, опухоль, инсульт, инфаркт, метастаз не были для меня просто словами из учебника – я видел их глазами, а потом рассматривал под микроскопом, видел, как патанатомы ставят диагнозы и разбирают танатогенез (развитие патологических процессов, приведших к летальному исходу). Все это как нельзя лучше формирует клиническое мышление, так как на примере реальных историй ты видишь, как на самом деле протекает заболевание и какие бывают необычные реакции организма. Уже с 3 курса я стал периодически дежурить в гинекологическом отделении обычной городской больницы и углубился в изучение одной из самых распространенных женских опухолей – миомы матки. Меня изначально поразило, что именно из-за этого заболевания выполняется самое большое количество операций в гинекологии, и чаще это были радикальные операции – женщинам удаляли матку. Знание английского языка и доступ к интернету (в то время было сложно с этим) позволили мне читать много современной медицинской литературы, которой в России тогда совсем не было.

После окончания Университета в ординатуре я работал в ЦКБ МПС («РЖД»), где был организован центр лечения миомы матки. Мы много оперировали, там же начали проводить первые эмболизации маточных артерий (2002 г.) – органосохраняющий метод лечения миомы матки. Так как эмболизации для лечения миомы матки до этого не проводились в России, никакого опыта у нас не было. Я читал что-то в зарубежной литературе и пытался все это реализовывать на практике. За время работы в нашем центре лечения миомы матки было много тяжелых пациентов, сложных клинических случаев. В 2005 году, обобщив свой опыт, я защитил первую в России диссертацию, посвященную эмболизации маточных артерий. В то же время я получил специальность врача УЗИ. Все, что я видел при проведении УЗИ, в последующем я мог оценивать на операциях этих же пациентов, что позволило мне калибровать глаз и точнее ставить диагнозы.

Далее из-за сложившихся обстоятельств мне пришлось уйти из клиники и поработать в нескольких крупных гинекологических отделениях. Потом я целый год проработал в клинике ЭКО и освоил профессию репродуктолога. Сам проводил ЭКО, но в последующем решил, что это не мое. Далее я начал работать в гинекологическом отделении Перинатального медицинского центра на Севастопольском проспекте, входящем в группу компаний «Мать и дитя», где мы внедрили с нуля метод эмболизации маточных артерий. Проработав там несколько лет, я перешел в Европейскую клинику, где и работаю по настоящий момент.

Вот уже более 20 лет я занимаюсь гинекологией. На этом пути мне пришлось сталкиваться с довольно сложными и разнообразными гинекологическими патологиями, изучать с нуля и внедрять новый метод лечения (ЭМА), участвовать во множестве операций и реабилитировать пациенток, заниматься репродуктологией. Также у меня был опыт участия в международных клинических исследованиях лекарственного препарата, проводившегося по стандартам GCP. В результате я не стал хирургом (понял, что это не мое), но зато знаю все нюансы хирургического лечения и не ангажирован в принятии решения о выборе метода лечения. Не стал репродуктологом, но знаю все детали и нюансы ЭКО изнутри (сам делал пункции и переносы, проводил стимуляции). Сейчас я занимаюсь консультативной работой и участвую в эмболизации маточных артерий (как лечащий врач).

Все мои знания и мой многолетний и разнообразный опыт позволяют мне объективно оценивать клиническую ситуацию, легко понимать, что скрывается за выписками из стационаров, описаниями операций, гистологическими заключениями. То есть все, что может быть в гинекологии, для меня не просто строчка из учебника, а реальные случаи из практики. Как говорится, чего я только не видел… кого в наших отделениях только не оперировали… При этом это не только практический опыт, я продолжаю постоянно читать зарубежную литературу и следить за самой актуальной информацией. Таким образом, все, о чем я пишу, – это не переписка учебников, не скудные представления о гинекологии, полученные на консультативном приеме в поликлинике, а мой боевой опыт, полученный за более чем 20 лет активной работы во всех направлениях гинекологии с тысячами самых разных пациенток, многие из которых имели сложную запущенную патологию. Надеюсь, все, о чем я написал, позволит вам понять меня лучше как врача, обладающего большим практическим опытом. Это важно, так как писателей от медицины становится все больше, а опровергать их творчество становится все труднее.

1. Про менструацию

Механизм менструации

Думаю, многие из вас даже не задумывались, что лежит в основе ежемесячных праздников, красных дней календаря, или «этих» дней. В подростковом возрасте месячные преподносят как первый этап посвящения в женщины, начало созревания, обретение особой отличительной женской повинности за право рожать детей. Короче, много лирики, но мало сути. Почему же начинаются это кровотечения?

Внутри матки, небольшого мышечного органа грушевидной формы, есть полость, которая выстлана эндометрием. Эндометрий имеет два слоя: ростковый и функциональный – в данном случае все понятно: из росткового слоя вырастает функциональный слой эндометрия, который потом отторгается во время менструации, и все начинается заново.

Рост функционального слоя эндометрия зависит от эстрадиола – одного из яичниковых гормонов, который вырабатывается во время роста фолликулов. Собственно, именно этому посвящена первая фаза менструального цикла. В начале цикла в обоих яичниках стартуют в рост группа фолликулов (как группа спортсменов побежала марафон). В процессе их роста вырабатывается эстрадиол, который выращивает функциональный слой эндометрия. Очень важно понимать, что эти процессы между собой неразрывно связаны: растут фолликулы – растет эндометрий. (Ремарка для всех, кто выращивает себе эндометрий «Прогиновой» или «Дивигелем», за исключением крио-протокола – бессмысленно вводить эстрогены и растить отдельно эндометрий, если в яичниках не растут фолликулы. Чтобы рос эндометрий, надо выращивать фолликулы, то есть проводить стимуляцию овуляции, а эндометрий вырастет сам (за исключением препарата «Клостилбегит», который может подавлять рост эндометрия).

Как и в любой группе бегущих спортсменов один из них вырывается вперед, так и один из начавших расти фолликулов начинает опережать в росте другие и становится доминантным, остальные теряют спортивный дух и отстают. В середине цикла этот доминантный фолликул разрывается (овуляция), из него выходит яйцеклетка, и на месте лопнувшего фолликула образуется временная железа – желтое тело, которое начинает производить второй женский гормон – прогестерон. Именно с этого момента рост эндометрия прекращается, и он под воздействием прогестерона начинает готовиться к имплантации эмбриона. В нем накапливаются питательные вещества, в него прорастают сосуды, а мышца матки расслабляется. Матка ждет эмбрион 12–14 дней. Если он не приехал, матка сообщает об этом в мозг (гипофиз), который перестает поддерживать работу желтого тела. Так как только желтое тело производит прогестерон, его уровень в крови резко снижается. Сосуды матки, и в частности эндометрия, чувствительны к уровню прогестерона в крови, и как только он снижается, сосуды сначала спазмируются, а потом резко расширяются и разрываются. Ткань функционального слоя эндометрия перестает кровоснабжаться и отторгается. Этому также способствует мышца матки, которая перестает получать расслабляющий эффект прогестерона и начинает сокращаться, эвакуируя содержимое матки наружу.

Таким образом, в основе механизма менструации лежит простая реакция сосудов эндометрия на колебание концентрации прогестерона в крови. Менструация прекращается в результате полного отторжения функционального слоя и начала нового цикла – начавшийся рост фолликулов повышает уровень эстрадиола, и начинает расти новый слой.

• Если нет овуляции, почему начинается менструация? Без овуляции эндометрий продолжает расти в толщину, его ничто не останавливает, он не трансформируется под действием прогестерона и, когда дорастает до критической толщины, которую уже трудно полноценно кровоснабжать, начинает отторгаться неравномерно, длительно в виде кровотечения. Такое кровотечение само останавливается трудно, так как это больше похоже на обвал здания (а в норме эндометрий сразу отторгается) по всему основанию, как управляемый взрыв объекта в области фундамента при сносе дома.

• На фоне КОК нет менструации, так как никакие процессы в яичнике не происходят, там тишина. Пока вы пьете таблетки (стоит кольцо или пластырь), в матке вырастает небольшой слой эндометрия. В период, когда вы делаете перерыв, уровень гормонов, образованный за счет таблеток, падает и этот маленький слой, реагируя на падение, по тому же механизму отторгается. Так как слой тонкий, а уровень гормонов небольшой, любые колебания в их концентрации в крови очень быстро приводят к появлению мажущих выделений. Поэтому если вы пропустили таблетку или она плохо всосалась, начинается отторжение тонкого слоя эндометрия. Соответственно, прием следующих таблеток не позволяет остановить мазню (слой очень тонкий, нет возможности маневра). Поэтому для остановки всего этого или завышают уровень гормонов (принимается сразу несколько таблеток с постепенным снижением), или добавляется специальный гестаген в хорошей дозе. Соответственно, можно принимать КОК без перерыва, и тогда этих псевдомесячных не будет, так как уровень гормонов не будет падать.

• Мажущие выделения в период овуляции как однократное явление связаны с отторжением поверхностным слоем эндометрия за счет временного спазма сосудов в процессе колебания уровня гормонов, сопровождающих этот процесс.

• Мажущие выделения могут быть отражением патологии – чаще всего это полип эндометрий, аденомиоз, миома матки. Все эти диагнозы можно легко подтвердить или опровергнуть с помощью УЗИ.

• Сценарий протекания менструации – длительность, разная обильность по дням – может зависеть от вашей физической активности в эти дни, приема обезболивающих, дефектной работы желтого тела в данном цикле (ну не получилось нормально произвести прогестерон).

• Важно помнить, что вся работа по созданию менструального цикла с выращиванием фолликула, овуляцией, работой желтого тела регулируется гормонами гипофиза, который в свою очередь сильно зависит от всех структур мозга (гипофиз самая низкорасположенная железа, а принцип работы мозга: всё, что выше, управляет всем, что ниже). Абсолютно всё, что происходит с вами в жизни, может влиять на регуляцию цикла, просто сбивая этот процесс. Это и физические, и эмоциональные изменения. Просто у разных женщин эта система в разной степени реагирует на внешние обстоятельства. Ярче всего это можно представить так. Вы сидите за столом и собираете домик из кубиков. Когда вокруг вас покой и тишина, вам ничего не мешает, процесс идет хорошо, но если стол начнут шатать, толкать вас под руки, отвлекать и т. п., конструкция вашего домика может сильно пострадать и даже разрушиться.

Надеюсь, вы теперь точно понимаете, что с вами происходит, и можете объяснить себе, почему у вас идут кровянистые выделения.

Менструальная радуга

Думаю, все женщины обращали внимание на то, что цвет менструальных выделений может быть разным – от черного до ярко-красного. Очевидно, подобное изменение цвета вызывает тревогу, так как сразу же подразумевает наличие заболевания, однако все намного прозаичнее.

Менструальные выделения представляют собой смесь крови и ткани эндометрия (слизистой оболочки матки), которая должна полностью отторгнуться за несколько дней. Цвет менструальных выделений определяет кровь. Железо, содержащееся в крови, при контакте с кислородом окисляется и темнеет. Вспомните яблоко, в котором так же много железа: после того как вы от него откусили, белая мякоть постепенно темнеет, так как железо в яблоке начинает окисляться. Именно по этой причине в течение времени кровь темнеет вплоть до черного цвета.

Скудные выделения в начале и в конце менструации имеют коричневатый цвет, и это норма. В эти периоды кровянистых выделений мало, и они не успевают выйти наружу. Соответственно, они дольше находятся во влагалище и успевают потемнеть, затем разбавиться слизистыми выделениями и появиться на прокладке в виде коричневых мажущих выделений. Бывает, к выделениям примешиваются совсем черные плотные сгустки. Это совсем старая кровь, которая могла остаться в полости матки или влагалище с предыдущего цикла. В этом нет ничего страшного.

Когда начинается активная фаза менструации, кровь становится алой или вишневой, она сразу же вытекает из влагалища и не успевает измениться. Стоит помнить: если во время менструации вы малоактивны, преимущественно лежите, кровь вытекает медленнее, может дольше оставаться внутри, отчего менять цвет в сторону темного, и менструация будет затягиваться по времени и иметь более длинный хвост из мажущих коричневых выделений. Наоборот – активная жизнь во время месячных ускорит процесс – выделений будет больше, а период менструации – короче.

Менструальные выделения могут иметь и другие цвета. Так, если выделения имеют серый оттенок, можно предполагать наличие бактериального вагиноза. Дополнительно женщина может обратить внимание на неприятный запах от выделений, а также на наличие дискомфорта и зуда во влагалище.

Желтоватый оттенок может указывать на наличие воспаления. Более светлый оттенок крови характерен для анемии.

Описанные оттенки выделений не являются однозначными признаками заболевания, но могут указывать на них. Окончательный диагноз поставит доктор, когда вы придете к нему после менструации для осмотра и сдачи анализов.

Менструировать – это вообще нормально?

Думаю, большинство женщин считают, что регулярные менструации важны… для здоровья, то есть они считают главной функцией менструации выделительную, будто что-то копится внутри в течение месяца и должно неизбежно выйти наружу. На самом деле менструация – это всего лишь реакция организма на отсутствие беременности в конкретном цикле и всё – выбрасывание ненужного, уже перезревшего эндометрия. Приведу вам такой пример. Представьте, что у вас есть ресторан и вы каждый месяц организовываете большой банкет: украшаете заведение, готовите еду, сервируете столы, заказываете музыкантов и ждете. Гости к назначенному времени не приходят, и вам ничего не остается, как выбрасывать приготовленные блюда, мыть посуду и демонтировать оформление. Чтобы после уборки начинать готовить новое такое же мероприятие. При этом только вы знаете, что никто не придет, а весь персонал не в курсе и так же добросовестно готовится к встрече гостей. В этом примере суть менструального цикла: все события в нем происходят только с одной целью – забеременеть, и если беременность не происходит, – разрушить созданные декорации и начинать создавать новые.

В целом женщины стали так часто менструировать в последние 100 лет. До этого большинство женщин находились в непрерывном репродуктивном цикле: беременность, кормление, пара менструаций, если повезет, и новая беременность. То есть такое явление, как менструация, чаще всего случалось у монахинь, жриц любви и бесплодных женщин (бесплодие которых было связано не с эндокринными причинами). Современная женщина, рожающая 1–2 детей в среднем за жизнь, переживает около 400 менструаций, то есть 400 бессмысленных подготовок к банкету, когда точно известно, что никто не придет. «А как же гормональный фон?», – спросите вы. На самом деле для вашей обычной повседневной женской жизни достаточно той выработки гормонов, которая происходит в начале цикла, до подготовки банкета. Более того, весь цикл ваш организм подвергается избыточным (для повседневной жизни) дозам гормонов, и в частности воздействию прогестерона (гормона, нужного только для беременности), отчего вы и испытываете множество различных, не всегда приятных ощущений, включая ПМС и болезненность менструации. Другими словами, для комфортной жизни вам достаточно всё время находиться в начале цикла и не запускать весь этот, априори бессмысленный, процесс, если вы не планируете в этом цикле забеременеть. Собственно, так и происходит на фоне стрессовой аменореи (ее еще называют нормогонадотропной). При этом на фоне стресса нет менструаций месяцами, по данным УЗИ и анализов, это картина начала цикла. При этом, кроме отсутствия месячных, нет больше никаких жалоб. Конечно, погружаться в стресс для выключения менструации я не рекомендую, однако также не рекомендую дополнительно переживать об отсутствии менструаций, если такое с вами случилось, так как ничего плохого на уровне гормонов и репродуктивной системы в целом не происходит. После выхода из стрессовой ситуации всё наладится и проснется.

Идею выключения ненужных колебаний гормонов и работы репродуктивной системы в холостую реализует прием гормональных контрацептивов. Именно поэтому при длительном их применении снижается риск множества гинекологических заболеваний и трех видов рака (у меня есть отдельный пост). Да, для такого выключения системы приходится принимать синтетические гормоны, у которых могут быть побочные эффекты, но в конечном итоге положительные эффекты превышают отрицательные.

Принимать или не принимать контрацептивы – выбор каждого, моей целью было рассказать вам, что менструация не есть выделительная функция организма, в вас не накапливается за месяц что-то, что надо обязательно выделить наружу. По сути, вы ежемесячно готовитесь к беременности, претерпевая все последствия этой подготовки и последующей уборки, точно зная, что беременности не будет. И вы правильно понимаете, что для вашей личной жизни все эти события в течение цикла совсем не нужны, по сути, вам приходится терпеть весь этот бессмысленный процесс из цикла в цикл до менопаузы притом, что этот банкет потребуется всего пару раз в жизни.

Да, регулярность менструация отражает ваше общее и гормональное здоровье. Если цикл относительно регулярный, вы можете быть уверены, что с вашим гормональным здоровьем всё хорошо. Если ваш цикл нарушен, есть ряд причин, и одной из наиболее частых является стресс. Стресс, как правило, имеет накопительный эффект, и даже если травмирующее событие было давно, это не означает, что вы его полностью пережили. Если ваш организм решает, что вы находитесь в стрессе, он отключает репродуктивную систему, так как она не нужна для вашего персонального выживания, энергозатратна, а беременность в таких условиях совсем нежелательна. Отсутствие менструаций в этот момент никак вам не угрожает, вы не стареете, у вас не уменьшается овариальный резерв, и ваши яичники не могут заснуть навсегда. Вам дается передышка от постоянных бессмысленных подготовок к банкетам, чтобы вы решили насущные проблемы. И если перед вами не стоит задача забеременеть, можно не гнаться за возобновлением менструации любой ценой.

Рейтинг менструальных трекеров

После того как я поинтересовался у вас, какими приложениями для менструального цикла вы пользуетесь, посыпалось множество ответов. Я скрупулезно выписывал их, и целые сутки я составлял рейтинг. Мне прислали 1008 ответов, и вот какое распределение получилось:

FLO – 385 (множество статей на разные женские темы)

Менструальный календарь (с цветочком) – 261

РС – 80

Clue – 75 (красивый дизайн, можно подключить партнера для слежения за циклом)

WomanLog – 56

Р Tracker – 47 (много рекламы в бесплатной версии)

Life – 27 (всё очень лаконично, без гламура)

Приложение «Здоровье» в iphone – 19

Maya – 14

Amile – 10

Чат-бот Telegram Solomia – 4

Clover – 6

Ooops – 4

Другие – 20

Оказалось, что таких приложений достаточно много и практически все ими пользуются. Насколько я понял из отзывов и описаний, функционал у всех в целом похожий. Есть возможность вносить свои персональные данные, на основании которых программа напоминает об опасных днях, наступающей менструации, переменах настроения и т. д. Можно устанавливать связь со спортивной активностью, половой жизнью, приемом препаратов. Часто в приложениях есть много статей на тему здоровья, половой жизни, психологии и гигиены, чаты для обсуждения. То есть много элементов социальной сети. Лично мне эти трекеры очень помогают в работе. В каждом из них есть функция статистики циклов (про которую не знает ни одна пользовательница). Благодаря этой статистике я могу сразу же видеть, как по месяцам менялась продолжительной цикла, а это бывает важным для постановки диагноза. Часто пациентка на словах рассказывает про свой цикл одно, а статистика показывает совсем другую картину.

В целом очень рекомендую завести себе такой трекер, уверен, он вас не раз выручит в сложной ситуации и поможет врачу разобраться в вашей проблеме. Следить за циклом на глазок или вообще не следить – опасно. Есть много ситуаций, от которых не застрахована ни одна женщина, когда информация о цикле может быть ключевой. В частности, при исключении внематочной беременности.

Менструальные чаши

В среднем 65 дней в году женщина менструирует, и надо признать, что это не самые лучшие и счастливые 65 дней в году. Помимо различных физических переживаний, женщине приходится сталкиваться с множеством гигиенических проблем, реализация которых часто сопряжена с дополнительным неудобством и конфузными ситуациями. Как-то не верится счастливым лицам менструирующих женщин в телевизионной рекламе прокладок и тампонов, яростно танцующим на дискотеке или скачущим в спортивном зале. Да, современные средства гигиены несравнимы с куском ваты или тряпки, которыми пользовались еще 50 лет назад, но и новые средства не всем нравятся, несмотря на сеточки и крылышки. И вот, новым шагом в эволюции гигиенических средств стало появление менструальных чаш. О существовании подобных чаш знают 80 %, а пользуются всего 7 %.

Менструальная чаша – небольшое приспособление в виде чашечки с хвостиком, которое самостоятельно вводится во влагалище и собирает в себя менструальные выделения. Чаша не одноразовая, ею можно пользоваться годами. Чаши изготавливают из медицинского силикона, резины, латекса или эластомера. Они бывают разного размера и формы, что важно при подборе чаши. Чаша может стоять во влагалище до 12 часов, в зависимости от объема менструальных выделений.

Установка чаши довольно проста. Чистыми руками чаша складывается пополам и вводится во влагалище, как тампон без аппликатора. Далее изделие поворачивается, и чаша раскрывается, присасываясь к стенкам влагалища. Для того чтобы достать чашу, нужно просто потянуть за хвостик. Содержимое чаши сливается, чаша ополаскивается и снова устанавливается во влагалище. Перед установкой советуют намочить края чаши или смазать любой смазкой на водной основе. Если чаша подобрана правильно, женщина ее не ощущает, герметичность намного превышает таковую у тампонов, конфузные протечки практически исключены. В отличии от тампона, который, кстати, надо менять чаще чаши (каждые 4–6 часов), чаша не абсорбирует выделения влагалища, что благотворно влияет на состояние флоры. В частности, в нескольких исследованиях было отмечено снижение частоты молочницы и бактериального вагиноза. При использовании чаши существенно снижается риск синдрома токсического шока (ассоциирован с использованием тампонов). Кроме этого, на фоне использования чаши практически пропадает запах.

Как показали многочисленные исследования, менструальная чаша безопасна, не повышает риск развития воспалительных заболеваний, нарушения флоры, эндометриоза и других гинекологических заболеваний. Ее не стоит использовать при наличии воспаления во влагалище, выраженного опущения матки и(или) стенок влагалища, хотя само использование чаши не провоцирует опущение. С осторожностью надо использовать чашу при установленной внутриматочной спирали. Нити спирали расположены во влагалище и, зацепив их при извлечении чаши, можно извлечь и спираль.

Если наличие постороннего предмета во влагалище для вас не проблема и вы решили попробовать менструальную чашу, важен правильный подбор. Чаши бывают нескольких размеров. Соответственно, самые маленькие – для молодых нерожавших, большие – для взрослых женщин или перенесших роды. Также чаши отличаются по жесткости, длине и объему. Думаю, вам не составит труда нагуглить информацию о видах чаш, ее очень много. Но как же определить, какое у вас влагалище? В целом можно сходить к гинекологу и попросить его описать, что он видит, однако можно и самостоятельно прикинуть, какой размер подобрать. Если у вас не было вагинальных родов или вы сами пальцами ощущаете, что невелики, берите первый размер (S) и наиболее короткую чашу. Соответственно, после вагинальных родов или если понимаете, что влагалище емкое, – второй размер. Конечно, надо примерять и оценивать чашу индивидуально. Возможно, в комментариях вам подскажут, как довольные пользователи подбирали свою чашу. Очевидно, что негативное отношение к чаше может возникнуть от неверно подобранного размера и формы. Согласно моему опросу, только 10 % отказались от использования чаш, а 90 % продолжили.

Знаю, что одним из важных стимулов для использования чаши вместо прокладок является экологическое поведение – использованные прокладки и тампоны загрязняют окружающую среду. Для других это экономия материальных средств. Кто-то вдруг понял, что это удобнее и надежнее. Я не могу на себе испытать эти чаши, те пациенты, которые пользуются ими – рассказывают, что довольны. Знаю, что многих задумывающихся об использовании чаш останавливает страх, что это небезопасно. Отвечаю – чаши безопасны, не бойтесь и пробуйте, если давно хотели. Вдруг это окажется намного удобнее и вам понравится?! Рейтинг чаш согласно моему опросу:

1. Fun Cap (с большим отрывом)

2. Satisfyer

3. Organic Cap

4. LilaCap

5. Meluna

6. Lunette

7. Berry Cap

Управление менструацией

Менструация нередко ломает все планы, особенно если её начало совпадает с давно намеченным отпуском или важным событием. Можно ли перенести месячные?

Да. Это совсем нетрудно, если вы принимаете гормональные контрацептивы. Вам просто надо сразу же после окончания активных таблеток начать пить активные таблетки из новой пачки, то есть не делая пропуск или не принимая пустышки. Пропиваете следующую пачку препарата до конца и только после этого делаете перерыв. Если используете кольцо «НоваРинг», то вынимаете кольцо и сразу же вводите новое. Это совершенно безопасно, и, в целом, так можно принимать любые контрацептивы всегда – три упаковки или кольца подряд, и только после – перерыв.

Что же делать тем, кто не принимает контрацептивы? Для таких случаев есть препарат «Норколут», который можно начать принимать не позже, чем за 3 дня до ожидаемой менструации, и принимать, пока требуется, но не более 20 дней.

ВАЖНО! Это гормональный препарат, к приёму есть противопоказания. Поэтому принимать без консультации с гинекологом нельзя.

Если нет противопоказаний, можете принимать – препарат хорошо переносится и не имеет последствий для организма и цикла. Менструация придет после окончания приёма Норколута в течение 2–3 дней. В дальнейшем цикл не нарушится.

А есть ли негормональные способы переноса менструации? Есть, но они не настолько надежные. Многие женщины могут управлять течением цикла силой мысли. Известно, стресс часто нарушает регулярность цикла и может приводить даже к полному исчезновению менструаций. Механизм этого явления подробно изучен. Для переноса менструации достаточно обвести на календаре дату желаемого начала менструации и каждый день напоминать себе об этом.

Сразу предупрежу, что получается такой фокус не у всех. Больше всего шансов у тех женщин, у которых были эпизоды нарушения менструального цикла в результате стресса. Такой способ безопасен, и у него нет никаких последствий.

Есть также упоминания о том, что употребление больших доз витамина С, желатина, лайма, папайи и других растительных компонентов может отсрочить менструацию, но эффективность этих методов сомнительна и не доказана.

Такие болезненные дела

В 1926 году в одном из женских журналов в России выходит статья «Химия женских настроений», в котором описывается, что женщина на несколько дней в месяц становится неуправляемой, а в психиатрии ей уготован диагноз: «менструальный психоз».

Следовательно, вменяемость женской личности в период месячных, безусловно, ограничена. Статистика иллюстрирует эту мысль указанием на повышение склонности к преступлениям.

Возникновение подобных криминальных наклонностей нельзя полностью списывать на тяжелое течение ПМС, немалое значение играет также выраженный болевой синдром, изматывающий женщин.

Агрессивная женщина с серпом в руках, видимо, внушала ощутимый страх, поэтому уже в первые годы своего существовать молодая советская республика осознала необходимость введения менструальных отгулов для женщин, правда, не все пользовались этой привилегией, желая не отличаться от мужчин в пылу трудового героизма.

Проблемы менструального периода были актуальны не только для строителей коммунизма, а были известны с древности, но, как вы понимаете, до сих пор они не нашли полноценного решения и миллионы женщин ежемесячно страдают от болей, проклиная в эти дни судьбу за то, что им пришлось родиться девочками.

Что мы знаем о менструальных болях сегодня?

У нас есть греческое название этого явления – «дисменорея», и мы разделяем ее на первичную и вторичную.

При вторичной дисменорее болезненные менструации являются следствием гинекологического заболевания: эндометриоз, аденомиоз, миома матки, полип эндометрия, воспалительные заболевания органов малого таза.

То есть в этом случае менструальные боли являются следствием имеющегося заболевания, его симптомом.

С этими болями всё понятно, они проходят в результате лечения основного заболевания.

Однако есть первичная дисменорея, причина которой неизвестна. Мы знаем механизм ее развития, но почему она случается – не знаем. При первичной дисменорее нет никаких гинекологических заболеваний, она возникает с началом менструаций в подростковом возрасте. У части женщин она самостоятельно проходит после первых родов.

Вторичная дисменорея, очевидно, родами не лечится, так как является симптомом заболеваний.

Механизм возникновения первичной дисменореи прост и понятен.

Во время менструального цикла в матке накапливаются особые вещества – простагландины.

Они выполняют множество функций в организме, в частности помогают матке сокращаться во время менструации, чтобы отторгнуть эндометрий.

Избыточное и неравномерное накопление простагландинов в мышечных слоях матки и эндометрии приводят к несинхронному сокращению мышечных волокон. В результате отдельные мышечные пучки пережимаются, теряют кровоснабжение, в них развивается ишемия (потеря кровоснабжения), проявляющаяся в сильном болевом синдроме. Менструальную боль еще называют «маточной стенокардией», так как механизм этих болей похож, только при стенокардии ишемию испытывают мышца сердца. Другими словами, боли при менструации связаны с нарушением синхронности сокращения трех мышечных слоев матки, из-за чего наступает ишемия отдельных мышечных волокон. Кстати, сопутствующие болезненным менструациям симптомы: диарея, боли в мышцах, бронхоспазм, мигрень и т. д. – тоже следствие работы простагландинов.

Простагландины получаются из арахидоновой кислоты, и осуществляет это превращение фермент циклооксигеназа-2. Это важно запомнить для понимания того, как справляться с дисменореей. Все известные обезболивающие препараты делятся на: НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты), «Парацетамол» и опиодные анальгетики. Для обезболивания чаще всего используете НПВС («Кетанов», «Нурофен», «Ибупрофен» и т. д.). Эти препараты делают только одну вещь – они блокируют циклооксигеназу 2, то есть предотвращают синтез новых простагландинов, но никак не воздействуют на те, что уже существуют. Поэтому принятая таблетка обеспечивает профилактику дальнейшего развития болевого синдрома, а не лечит имеющийся. Поэтому при дисменорее НПВС надо принимать за день до менструации, а не в разгар болевого синдрома. «Но-шпа» не относится к НПВС, она может немного снимать спазм только шейки матки, и никак не воздействует на простагландины и спазм миометрия. Наиболее эффективный НПВС для менструальных болей – «Напроксен» («Налгезин»). Было отмечено, что дисменорея наиболее выражена в циклах, в которых была овуляция, именно поэтому вторым способом лечения дисменореи является прием контрацептивов. Они подавляют овуляцию и накопление простагландинов в матке. Боли на фоне их приема проходят. Помогают при первичной дисменорее и другие средства: акупунктура, активные занятия спортом, йога, медитация, а также различные витаминные и минеральные добавки, в частности имбирь, – но научных исследований не проводилось. Усиливает проявление дисменореи стресс.

Вот так, несмотря на все достижения медицины, мы до сих пор не знаем, почему у женщин случается первичная дисменорея и как с ней справиться без обезболивающих и контрацептивов, а тем временем миллионы женщин ежемесячно страдают от болей и плохого самочувствия.

ПМС – Почему Мы Страдаем?

«За что нам этот ПМС?» – вопрошает большинство женщин, завистливо и злобно поглядывая на беззаботных мужичков. Ответ прост – за то, что природа придумала для вас возможность ежемесячно беременеть, а вы пользуетесь этой возможностью только пару раз в жизни. Это как будто у вас на кухне есть прекрасная чудо-печка для пирогов, которая беспрестанно их печет и не останавливается, а вам приходится ее обслуживать – загружать ингредиенты, терпеть шум от ее работы, а потом выбрасывать пирог за ненадобностью. Пироги она печет прекрасные, и ее наличие вас радует, но пирог вам нужен не так часто.

ПМС по своей значимости серьезнее простого женского каприза, так как согласно моему опросу влияет на качество жизни 46 % женщин.

Многие путают ПМС с плохим самочувствием во время менструации. На самом деле ПМС – это комплекс симптомов, которые начинаются только после произошедшей овуляции и должны исчезать с началом менструации, то есть именно с приходом менструации вам должно становиться хорошо. Без овуляции ПМС не бывает, это важно знать. Несмотря на то что описано более 200 различных симптомов ПМС, есть критерии постановки этого диагноза. ПМС устанавливается на основании наличия хотя бы одного из перечисленных ниже симптомов, которые должны возникать как минимум за 5 дней до менструации и проходить в течение 4-х дней после начала менструации, и начинаться снова не ранее чем с 13-го дня цикла. И такая картина должна наблюдаться в течение не менее 3 циклов. Выделяют два вида симптомов: аффективные и соматические.

Аффективные: приступы злобы; тревожность; депрессивное состояние; раздражительность; спутанность сознания; проблемы в общении.

Соматические: вздутие живота; болезненность и нагрубание груди; головная боль; боли в мышцах и суставах; отечность конечностей; увеличение веса.

Явления ПМС наблюдаются у более чем 80 % женщин (84 % по моему опросу), но есть еще одно похожее состояние, которое называется «предменструальное дисфорическое расстройство». Это более тяжелое течение ПМС встречается у 3–8 % женщин. Для постановки ПМДР не менее чем за неделю до менструации должно присутствовать не менее 5 симптомов из списка А и как минимум 1 симптом из списка В. Все симптомы должны пройти с началом менструации.

А: выраженные аффективные нарушения (резкая смена настроения, внезапное чувство безнадежности и плаксивость, повышенная реакция на слова (конфликтность)); выраженное внутреннее напряжение, раздражительность, беспокойство; выраженное депрессивное настроение, самоуничижительные мысли; выраженная взвинченность, тревожность, возбужденность.

В: снижение интереса к событиям жизни, работы, учебы и т. п; сложность в концентрации внимания; вялость, быстрая утомляемость, отсутствие энергии; изменение аппетита – переедание, желание есть конкретные продукты; сонливость или бессонница; чувство подавленности или неконтролируемости; отечность, боли в мышцах и суставах, нагрубание и боли в груди, вздутие живота.

Важно отметить, что для ПМДР все эти симптомы должны быть существенно выражены, проходить бесследно с менструацией и должны быть исключены психиатрические расстройства.

Печальная новость – точная причина развития ПМС и ПМДР неизвестна. Мы знаем, что половые гормоны могут влиять на баланс нейромедиаторов в головном мозге и на систему регуляции водно-электролитного баланса, но специфических нарушений в гормональном фоне у женщин с различным по выраженности течением ПМС не выявлено. Наоборот, те, у кого проблемы с гормонами есть, как правило, не имеют овуляции, а без овуляции нет ПМС.

В моем понимании в развитии симптомов ПМС первична не репродуктивная функция, а состояние психического и соматического здоровья женщины. Это как подвеска у автомобиля – если она исправна и хорошо отрабатывает неровности и выбоины, даже на проселочной дороге ваша поездка будет комфортной. Если подвеска сломана, даже на автобане вы почувствуете всем своим телом каждую маленькую трещину на асфальте. Поэтому если вас мучает ПМС, ваш первый визит должен быть не к гинекологу, а к психологу или психотерапевту. Именно там вам расскажут, как много на вас эмоциональной нагрузки и как с ней бороться. Собственно, бороться с ПМС помогают все гармонизирующие методики: йога, медитация, массаж, спорт. Гинеколог вам может предложить только контрацептивы, которые просто выключают овуляцию, а без овуляции ПМС не бывает, но помогает это не всем, так как может быть остаточное влияние гестагенов, входящих в КОК. ПМДР лечится антидепрессантами, которые должен назначить психотерапевт. Из медикаментозных средств доказано помогает карбонат кальция 1000–1200 мг в сутки. Собственно всё, что вы назовете ЗОЖ, и всякие там витамины, травки и БАДы, придуманные для ПМС, могут помочь при сильной вере в них, но лечить они будут не гормоны, а ваше душевное состояние. Собственно, топ средств от моих подписчиков: шоколадка, вредная еда, секс, обнимашки – это пластырь на душевную рану, который не лечит, а облегчает страдания.

Шарлотка из молодильных яблочек

Наверное, ничто так не волнует женщину, перешагнувшую за тридцатилетний рубеж, как проблема неминуемого приближения климакса и соответствующего начала увядания цветущей пока женственности. Все, конечно, знают, что за цветущую женственность отвечают гормоны, поэтому загадочный гормональный фон начинает волновать не меньше, чем радиоактивный. Чем ближе сорокалетний рубеж, тем больше интереса к секретам сохранения молодости, которыми щедро делятся все, кто только может. Спектр велик и вам хорошо известен, я же остановлюсь на идее восполнения дефицита гормонов перед менопаузой и некой подготовки к климаксу, о которой часто упоминают мои пациенты. Для лучшего понимания проблемы воспользуюсь примером с приготовлением шарлотки.

Представьте, что один ваш менструальный цикл, от начала до конца, – это процесс приготовления шарлотки. Чтобы ее приготовить, вам нужно взять определенное количество сахара, муки, яиц и яблок. Если пирог у вас получился, значит, всех ингредиентов было достаточно. Теперь к менструальному циклу. Если он относительно регулярный (+/– несколько дней), значит, все гормоны в достатке и нет в них дефицита ни для репродуктивной системы, ни для всего организма в целом. То есть регулярность цикла, как вкус шарлотки, – отражение гормонального баланса в организме. Для приготовления шарлотки у вас дома есть все запасы, которые вы постепенно тратите, и настанет момент, когда не будет хватать муки или сахара, что тут же отразится на размере пирога или на его вкусе. В нашем примере цикл начнет укорачиваться или, наоборот, появятся задержки. Теперь важный момент: пока у вас достаточно ингредиентов для пирога, приносить домой больше яиц или яблок бесполезно, так как избыток их в запасах не отразится на составе пирога при соблюдении нужных пропорций, ведь если вы положите больше яблок или яиц в пирог, он получится невкусным. То есть пока у вас цикл регулярный, всех гормонов хватает и ничего добавлять не надо. Поэтому различные гормональные препараты, фитоэстрогены и прочие средства для вас бесполезны. Это тот же избыток яблок, которые не нужны для конкретного пирога. Да и для кожи, волос и ногтей эти добавки не нужны, так как они получат свою дозу гормонов, производимую яичниками во время цикла.

Длительность работы яичников (основных производителей женских половых гормонов) генетически детерминирована, то есть они будут активны ровно столько времени, на сколько хватит заложенных в них с рождения яйцеклеток. Увеличить их количество невозможно, а вот потерять можно (курение, операции на яичниках, химиотерапия). Менопауза в норме может начаться с 41 до 56 лет. В этом плане есть существенное неравенство среди женщин. Поэтому регулярно менструирующая в 55 лет женщина может сколько угодно активно делиться секретами молодости со своей ровесницей, у которой менопауза уже 10 лет, но всё это будет лукавство. Молодость и цветущую женственность определяют гормоны. Так нужна ли гормональная поддержка накануне менопаузы? Да, нужна, когда нарушается регулярность цикла, то есть видно, что шарлотка несладкая, мало яблок или она меньше по размеру. В этот период, когда яичники уже не могут создавать полноценный цикл, нарушается в первую очередь именно регулярность. Организм пытается восполнить дефицит гормонов и активно выращивает жировую ткань, которая может производить эстрогены, но с очень низким КПД, поэтому ее надо много, чтобы компенсировать недостаток. Только в этой ситуации дополнительное назначение гормональных препаратов обосновано и позволяет восстановить баланс, то есть достать из печи вкусную шарлотку.

Скрытые угрозы менструального цикла

С раннего детства мы узнаем, что в нашем организме есть коварный отросток, из-за которого каждый рискует внезапно оказаться на хирургическом столе. Навестив пару одноклассников в больнице или попав туда самостоятельно, каждый из нас понимает, что ничто нас не спасет от скальпеля хирурга, если этот мерзкий аппендикс воспалится. Рано или поздно мы принимаем этот риск и живем с ощущением неизбежности. Те же, кто уже распрощался с коварным отростком, нередко чувствуют облегчение – угроза миновала, и можно расслабиться. Кстати, избавление от аппендикса дает важное преимущество – у вас появляется возможность посетить Северный полюс, так как туда пускают только без аппендикса в животе.

Однако если вы родились женщиной, аппендикс – это не единственный сюрприз, подкинутый природой. С появления первой менструации и до периода менопаузы у вас начинает работать еще более непредсказуемый аттракцион, в котором в любой момент можно легко выиграть путевку на хирургический стол. Любая менструирующая женщина (если она не принимает контрацептивы) может столкнуться с таким событием, как апоплексия яичника. Апоплексия – это разрыв яичника, точнее кисты яичника, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость. Собственно, этот процесс в норме происходит у вас каждый месяц и называется овуляцией. В физиологических условиях разрыв доминантного фолликула сопровождается небольшим кровотечением и излитием фолликулярной жидкости в брюшную полость. Часть женщин могут ощущать это как боль и дискомфорт в животе. В процессе овуляции могут возникать непредвиденные обстоятельства – разрыв фолликула может произойти в зоне крупного сосуда яичника (по сути, овуляцию можно сравнить с известной компьютерной игрой «Сапер» – вы вслепую открываете клеточки, пока под клеточкой не окажется бомба). В таком случае кровоизлияние может быть сильнее, при этом кровь попадет как в брюшную полость, так и в полость желтого тела (временной железы, формирующейся из лопнувшего фолликула). Желтое тело с кровоизлиянием называют еще «геморрагическим желтым телом или кистой желтого тела». Эта гематома в желтом теле должна находиться в яичнике 12–14 дней, а по структуре она довольно хрупкая. Далее всё определяет случай. Наличие такого геморрагического желтого тела вы можете никак не ощущать. И вот случились у вас страсти бразильские. Партнер в лучших традициях порнхаба высекает из вас искры удовольствия и тут вдруг женщина испытывает острую кинжальную боль в животе, у нее темнеет в глазах, возникает тошнота, выступает пот. Похожее состояние развивается и у партнера при виде всего того, что он натворил, – даже трудно представить, чем может объяснять себе мужчина подобное состояние женщины. Не буду затягивать интригу и сразу же расскажу, что причиной подобного сюжета стал разрыв того самого геморрагического желтого тела с кровоизлиянием в брюшную полость. Дальнейшие события зависят от того, как сильно разорвался яичник и насколько крупные сосуды пострадали. Кровотечение может быть сильным, и это требует экстренной операции. Характерным признаком такого развития события будет прогрессивное ухудшение состояния, сухость во рту, снижение давления, учащение пульса, живот становится очень твердым, крайне болезненным, может появиться боль над ключицей. Очевидно, надо срочно звонить в скорую помощь. Если кровотечение не такое сильное, состояние может быть стабильным, описанные симптомы отсутствовать, сохраняться будет только болезненность в животе. Такая апоплексия не требует хирургического лечения и проходит самостоятельно, но всё равно требует госпитализации для наблюдения. Главное правило при возникновении подозрения на апоплексию: положить на низ живота лед, принять 1 г «Транексам» (кровоостанавливающий препарат) и вызвать скорую. При поступлении в стационар нужно обсудить с врачом ваше состояние. Если вы стабильны, состояние не ухудшилось, можно подождать с операцией и продолжить наблюдение под контролем УЗИ, давления и общей оценки. Делаю на этом акцент, так как нередко пренебрегают выжидательной тактикой и сразу же доставляют в операционную.

Несколько дополнений. Спровоцировать разрыв кисты может не только половой акт, но и занятие спортом, резкое телодвижение, акт дефекации и т. п.

Очевидно, что не все геморрагические кисты желтого тела рвутся, разрыв – это несчастный случай. В подавляющем большинстве случаев они исчезают самостоятельно с наступлением менструации и вы никогда не узнаете, что у вас была такая киста и угроза. Никакого лечения такие кисты не требуют, как и не нужно назначение контрацептивов после случившейся апоплексии. Это не болезнь. Апоплексия – это случайное стечение обстоятельств. Главное – не стрессовать по этому поводу, так как это в свою очередь может привести уже к формированию фолликулярных кист (когда фолликул не овулирует, а продолжает расти). Такие кисты также могут лопнуть. Еще раз хотел подчеркнуть, что совершенно бессмысленно назначать контрацептивы после апоплексии, это как запрещать кататься на велосипеде 3 месяца после падения с него. Главное понять, что это был просто несчастный случай, от которого не застрахована ни одна женщина, пока у нее есть менструации или если она не принимает КОК. Пережили, забыли и продолжили жить дальше.

Важно дополнить, что подобную острую боль в животе могут вызвать и другие состояния: перекрут яичника, внематочная беременность, аппендицит. Вот так уязвимо женское тело, за возможность беременеть приходится расплачиваться дополнительными рисками. Надеюсь, я никого не испугал, угрозы сопровождают нас всю жизнь, главное – знать о правилах оказания первой помощи. На самом деле вовремя положенный лед и принятое кровоостанавливающее в подавляющем большинстве случаев способны помочь избежать хирургического вмешательства.

Планирование в менопаузу

Однажды мне пришлось столкнуться с таким малоприятным явлением, как аэрофобия. Ничего не предвещало беды, но накрыло меня основательно. С жизнью прощался уже в тот момент, когда покупал билет на самолет. Я понял, что так дальше жить нельзя и серьезно занялся решением проблемы. Мне очень помогло справиться с аэрофобией изучение всех нюансов полета, летный тренажер, на котором я сам взлетал и садился, а также переживал нештатные ситуации. Аэрофобию я победил, но знания остались. И вот, размышляя о том, как лучше всего представить тему менопаузы, я понял, что нет ничего лучше, чем сравнить репродуктивный отрезок жизни женщины с полетом самолета, поэтому пристегивайте ремни, приводите спинки кресла в вертикальное положение, желаю вам приятного путешествия.

Итак, ваша репродуктивная система – это самолет, у которого обязательно есть два топливных бака: ваши яичники, а топливо – фолликулы в них. На взлете баки полные. Самолеты, в зависимости от типа, летают на разные расстояния, и женщины врожденно также имеют свою дальность полета, возможно, это наследуется, но четких критериев нет. Дальность полета – это длительность репродуктивного периода. В норме его окончание имеет широкий диапазон, от 41 до 60 лет, в среднем женщины долетают до 49–52 лет. Однако различные внешние обстоятельства могут влиять на дальность полет. В авиации это: скорость самолета, полет по ветру или против ветра, загрузка самолета и т. д. Вы также можете в результате операции на яичнике потерять его часть (слили часть топлива), за счет курения ускорить естественную гибель фолликулов, в результате химио- или лучевой терапии совсем остаться без топлива.

Взлет и заход на посадку – это особенно волнительные и тревожные моменты полета. Неслучайно отчаянные аэрофобы так неистово аплодируют при приземлении. На самом деле часто посадка проходит штатно, спокойно и гладко, разве что самолет немного качнет крыльями перед полосой. Но бывают посадки, реально захватывающие дух: и трясет, и болтает, и на второй круг уходят. Как же похожи эти заходы на посадку с завершением репродуктивного периода.

У кого-то прекратились месячные, и всё, тишина и покой. Кстати, таких большинство. У других же то задержки, то укорочение цикла, то кровотечения и следующие за этим выскабливания, короче, как в известной песне:

 
Мы летим, ковыляя во мгле,
Мы ползем на последнем крыле.
Бак пробит, хвост горит, и машина летит
На честном слове и на одном крыле…
 

В подавляющем большинстве случаев полет становится таким вследствие внешних причин и состояния воздушного судна. Стресс, хронические заболевания, избыточная масса тела, вредности всякие, последствия плохой эксплуатации, а главное – отсутствие регулярного техосмотра – вот что приводит к подобным посадкам, а не банальная нехватка топлива. А именно об этом вы начинаете думать в первую очередь: «Яичники угасают, гормонов мне не хватает, надо подзаправиться». Спрос рождает предложение, поэтому заправщиков развелось море и всех мастей. Тут тебе и клиники известных профессоров, предлагающие все виды авиационного керосина в сочетании с ракетным топливом и высокооктановым бензином. При этом идея сбадяжить керосин ракетным топливом (к эстрогенам добавлять андрогены) хоть и появляется у других заправщиков и не только в нашей стране, но одобрения летным комитетом так и не получила вследствие отсутствия уверенности в безопасности такого коктейля, особенно в отдаленном периоде.

Другие заправщики говорят, что не в керосине дело, надо пересчитать все заклепки на борту и проверить рацион пассажиров. И так как всегда есть недокормленные пассажиры, то следует восполнять дефицит их питания усиленно и крайне разнообразно, откармливая минерально-витаминными комплексами.

При этом реальная дозаправка топливом в период посадки нужна не так часто. Только когда датчики показывают, что топливо близится к нулю, и всё тем же простым керосином без особых изысков. Конечно, никто не против, что сытый пассажир по приземлению лучше голодного и злого, но так и авиакомпанию разорить можно ☺.

Ну а что дальше, после посадки? Всех надо заправлять? Нет, не всех, опять же, только по потребности, которая четко регламентирована руководством по эксплуатации, и заливать следует минимально необходимое количество.

«Ок, док, полетали мы тут с вами, давайте ближе к гинекологии».

Переход к менопаузе – это сложное, но физиологическое испытание для женщины, поэтому здоровым организмом оно переносится не столь драматично. Да, яичники постепенно угасают и количество вырабатываемых ими гормонов снижается, но к этому организм готов, и у него есть свои компенсаторные механизмы. Важно понимать, что акцент в этом периоде надо делать не на гормональную терапию, а на тщательный ремонт организма. Отказ от курения и частого употребления алкоголя, нормализация веса (бодипозитив – это опасная и, по сути, вредительская легитимизация серьезного заболевания), выявление и лечение накопленных хронических заболеваний. Еда должна стать здоровой (все знают, что такое здоровая еда), физическая активность – оптимальной, очень помогает пережить этот период йога и тай-чи. Нет, не на банки из херб-лавки вам надо тратить деньги, а на качественные продукты, бассейн и занятие гармонизирующими методиками. Вот вам и вся подготовка к сложному периоду. Все эти схемы с дивигелями, утрожестанами, андогелями, омегой, витамином Д и т. п. – это поверхностный тюнинг, который не может исправить серьезные нарушения изношенного и давно не обслуживающегося автомобиля. Почему такой тюнинг набирает популярность и всё большее распространение? Это проще, легче и быстрее, чем следить за питанием, снижать вес и ходить на йогу и/или скандинавскую ходьбу. «Док, но это же всё можно совмещать?» Можно, но не всегда есть необходимость в тюнинге, многие проблемы решает изменение образа жизни.

Так кому и когда нужна гормональная терапия? Подобная терапия требуется при истинных проявлениях дефицита эстрогенов, что проявляется клинически и влияет на качество жизни женщины. В подавляющем большинстве случаев это происходит после прекращения менструаций, а не на фоне относительно регулярного цикла. В ответ на резкое снижение уровня эстрогенов и повышение уровня ФСГ возникают приливы, бессонница, раздражительность, агрессивность, депрессивное состояние, снижение либидо. Возникает сухость и дискомфорт во влагалище, неприятное учащенное мочеиспускание. Это основные и ранние проявления климактерического синдрома, которые могут быть выражены с разной силой, от легких до тяжелых форм течения. К отсроченным проявлениям относят потерю костной ткани (остеопороз, остеопения), увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний.

Ранее, до 2002 года, к гормональной терапии относились как к эликсиру молодости, однако игры с гормонами закончились резким всплеском случаев рака молочной железы и венозных тромбозов. Концепцию пересмотрели и решили, что заместительную терапию следует назначать строго по показаниям (среднее и тяжелое течение климактерического синдрома), минимально эффективными дозами, на минимально возможный по длительности срок. При этом отмечено, что использование заместительной терапии исключительно для профилактики остеопороза нерационально, для этого есть современные негормональные средства. Также неоправдано применение гормональных препаратов для снижения вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наибольшая польза от гормональной терапии отмечается у пациенток с преждевременной менопаузой. В этих случаях польза существенно превышает риск.

Использование гормональных препаратов в период нарушения цикла перед менопаузой оправдано в определенных ситуациях, и в этом случае это в большей степени не восполнение недостатка гормонов, а профилактика развития фолликулярных кист и сопутствующей гиперплазии эндометрия.

Использование фитоэстрогенов для коррекции вегетативных нарушений (приливы) в целом допустимо, однако нет четких представлений об их механизмах действия и отсроченных эффектах, профиль безопасности также до конца не изучен. При наличии симптомов только со стороны влагалища или мочевого пузыря ограничиваются местными гормональными средствами, которые не имеют существенных системных эффектов.

Остановлюсь на этом. В назначении терапии и выборе препаратов множество нюансов. Главное – помните: хороший керосин и полные топливные баки не помогут неисправному самолету безопасно и надежно произвести посадку, а от избытка топлива в баке самолет лучше и бодрее летать не сможет.

Я не за злобный ЗОЖ, заставляющий человека служить ему практически всё время. Я за то, чтобы пациент не покупал одежду на размер больше или штаны на резинке, а бежал с этой проблемой к врачу. За то, чтобы ежегодно проходили техосмотр, а не бросали врачу в ответ фразу: «А че ходить-то, если ничего не волнует?» За то, чтобы в ваших корзинах в супермаркете было бы меньше углеводов, а йога, тай-чи, плаванье и ходьба в назначениях доктора воспринимались не как ненужное дополнение к лечению гормонами, а как основное назначение, к которому надо прислушаться.

Ну что, готовы поверить в простые рецепты здоровья и долголетия или без банок херба-лавки и гормонов нет уверенности в светлом будущем?

Ряженые

В детстве девочки играют в дочки-матери и больничку, а мальчики – в войнушку. Так дети примеряют свои первые социальные роли и находят в них только интерес, удовольствие и радость. Всё наше взросление тесно связано с героическими образами, выступающими для нас ориентирами и точками притяжения. И только ближе к моменту выбора профессии многие начинают понимать неприглядную сторону героических профессий, отдавая предпочтение более комфортным и доходным специальностям. Но желание полечить и повоевать у многих никуда не девается. Женщины, как правило, любят лечить домашних и близких, используя свой богатый жизненный опыт и множество прочитанных рекомендаций в книгах и сети, раздавая советы направо и налево. Обратите внимание, с каким азартом инстаграм-барышни делятся своими рецептами и советами, не имея даже намёка на медицинское образование. Чем это не игры в доктора? Вот только ответственность за эти советы никто на себя брать не хочет, всё же понарошку. Всем же во врачебной профессии нравится только красивая форма и возможность с умным видом давать советы. Мужчины не прочь облачиться в военную форму или камуфляж, восхищённо рассказывать об оружии и величии армии, вспоминать свою службу и высказывать готовность если что взять в руки ружье и пойти воевать. Часть мужчин так увлекаются военной тематикой, что начинают даже носить оригинальную форму с поддельными наградами, красуясь в таком наряде на различных парадах и праздниках. В народе их называют «ряженые». Они не имеют никакого отношения к тяготам и лишениям военной службы, но очень подробно и увлекательно могут о ней рассказывать, подчас достойно разбираясь в оружии, тактике и стратегии боевых действий. Как правило, их отличает словоохотливость и навязчивость. Этого нельзя сказать об истинных окопниках. Прошедшие через настоящие боевые действия, где автомат стреляет не холостыми пулями, где реально убивают и ранят не краской пейнтбольных шариков, не любят вспоминать о войне, лишний раз надевать форму и рассказывать об устройстве автомата. Они хорошо знают, как он стреляет по-настоящему и почему не всегда выручает, несмотря на совершенство своей конструкции. Окопники знают, как теория военного дела рассыпается о непредсказуемые условия фронта, личные качества человека в экстремальных условиях, о банальное везение и случай. Как на самом деле летит пуля, рассыпаются осколки и как лучше рыть траншею, чтобы выжить. Ни один ряженый со своими знаниями и парадной формой не выживет в условиях реального боя, где цена ошибки – смерть или ранение. Это совсем другое. Тут надо обстреляться, только через это приходит истинная военная мудрость и знание, позволяющие называться военным.

Так получилось, что не только настоящих военных стали замещать ряженые солдатики. В медицине появились свои ряженые докторишки. Настоящая медицинская практика – тот же ежедневный бой с реальными пулями, ранениями и тяжелыми исходами. И врачи, работающие в медицине, – те же окопники, давно постигшие мудрость того, как вся теоретическая медицина разбивается о жестокие реалии практики. И не надо забывать, что над всем этим сражением врачей с болезнью с презрительной улыбкой стоит прокурор, высматривающий в работе врача признаки халатности и вредительской деятельности.

Что же наши ряженые?! Они, как и любые ряженые, в тепле, безопасности и достатке. Официально они не занимаются медицинской деятельностью, они оказывают консультативные услуги о здоровом образе жизни, но делают это в костюмах врачей-эндокринологов, терапевтов, нутрициологов и прочих врачей превентивно-интегративной медицины. Они очень складно и убедительно звонят обо всем, простыми теориями объясняя любое явление в организме. Послушаешь их и диву даешься – нет в медицине нерешенных проблем, всему есть объяснение и соответствующее лечение. Просто мы все неправильно живем, не тем питаемся, не так спим, не тем пользуемся, не то потребляем – с самого детства сами добиваем себя с упорством и настойчивостью дятла. И понял я, что если любой может надеть военную форму, взять в руки автомат и называть себя военным, то и врачом, пусть хоть и ряженым, стать может каждый. Вот вам готовый сценарий игры «Ряженый доктор»: играть можно онлайн или вживую. Главный продукт, который производит ряженый, – это его заключение, поэтому ниже я покажу, как его сделать своими руками, как говорится, в домашних условиях.

1. Спрашиваем у больного, какие у него жалобы и слово в слово аккуратно записываем их в графу «жалобы». Далее назначаем анализы крови: общий анализ крови, все основные гормоны (половые, щитовидной железы, коры надпочечников), весь бланк биохимического анализа, коагулограмму, витамин Д (обязательно!!!). Если пациент тревожный, можно добавить анализ по Осипову (там результат на красивых диаграммах отражают).

2. Получаем результаты анализов и смотрим на них. Если показатель выделен лабораторией, выписываем его. Исключение: витамин Д. Игнорируем результаты лаборатории и утверждаем, что он должен быть 80–100, а ферритин – соответствовать весу (там в бланках другие нормы, но мы знаем лучше).

3. Идем на сайт лаборатории, к примеру «Инвитро», и копируем информацию про все параметры, которые были изменены. Пример: магний – играет роль там-то и там-то, важен для того-то и того-то, и дальше копируем текст в зависимости от того, что в анализах у пациента: если повышен – на что указывает повышение, если понижен – на что указывает понижение. Уже солидный документ получается, согласитесь. Наш пациент будет читать и восхищаться. Еще бы, врач так подробно оценил его анализы, по каждому пункту, не то что эти врачи в поликлинике…

4. Диагноз не ставим – мы же не занимаемся медициной, мы консультируем по ведению здорового образа жизни. И так достаточно подробно описали, что не так в анализах.

5. Переходим к рекомендациям. В начале общие моменты: ложиться спать не поздно, высыпаться, избегать стрессов, пить не менее 2,5 литров воды в день, физическая активность, лимфодренажный массаж 1 раз в неделю, баня – 1 раз в неделю. Можно покричать в подушку для массажа щитовидки – по три крика 3 раза в день, всего 9 криков! Диета: углеводы – зло, их надо меньше, всё вредное, но вкусное – нельзя. Расписываем там всякие авокадо, яйца, мясо, рыбу, овощи, орехи и прочие продукты, которые вспомните на картинках, рекламирующих здоровую еду. Да, не забудьте указать соотношение БЖУ, это важно, чтобы занять нашего пациента сложными расчетами. Важно не забыть и о душе. Рекомендуйте обратиться к психологу, чтобы простить с ним все обиды на: родителей, мужа, детей, соседку Машу и учительницу пения в младших классах. Потом назло ей петь песни, несмотря на отсутствие голоса и протесты соседей.

6. Переходим к препаратам. Чтобы из нашей игры извлечь не только моральное удовлетворение, но и прибыль, регистрируемся на сайте iHerb и получаем свой номер, который обязательно даем нашему пациенту и просим, используя этот номер, покупать следующие БАДы. Поехали: витамин Д, омега, витамин С, какой-нибудь антиоксидант, какие-нибудь ферменты, магний, селен, цинк, ну и так далее. Можно добавлять банки исходя из знаний, полученных на разных сайтах, – благо там щедро делятся рекомендациями. Рядом с каждым БАДом стоит кратко написать, для чего он назначается и как он поможет пациенту. С количеством банок, главное, не перебарщивать, так как пациент может не потянуть покупку всех этих чудо-средств и расстроиться. 7–10 банок будет достаточно.

7. Формируем такое заключение на несколько листов, красиво его верстаем и высылаем пациенту. Вот и всё. Обрабатывать так можно сколько угодно пациентов в день. Меняться в этих заключениях будут только ФИО и жалобы, которые также можно быстро копипастить из заявки на консультацию, а ещё изменения в анализах, значения которых также копируются с сайта лаборатории.

Вот такая игра. Теперь вы можете лечить всех своих близких и родных, по сути, став для них дорогим, модным, пусть хоть и ряженым, но доктором. Главное, что для всех ваших близких и родных это будет абсолютно БЕСПЛАТНО. Да и вы останетесь довольны, выводя очередную сумму с сайта iHerb.

Хочу вас заверить, что я совершенно не против здорового образа жизни и перечисленные рекомендации звучат из моих уст регулярно (разве что в подушку не прошу кричать). Но это не медицина… Часто ряженый солдат больше похож на военного, чем настоящий окопник, но ряженый не умеет воевать… Всё, что говорят ряженые, – не вредно и даже полезно до тех пор, пока речь не идет о настоящих заболеваниях, которые так не лечатся. Обращение к ряженым лишь крадет драгоценное время, что усугубляет заболевание и расходует материальные средства, которые больной мог бы потратить на настоящее лечение.

2. Про заботу о теле и душе

Душевная гигиена, или Гигиена женской души

Наверное, только ленивый гинеколог не писал о женской гигиене, тема кажется очень привлекательной и актуальной. Особенности женской анатомии вроде бы диктуют особые требования к гигиене, в ответ на эти рекомендации женщины вновь косо глядят на мужчин, которые моются и ходят в туалет без инструкции и опасения чем-то заболеть. Давайте разберемся, всё ли так драматично.

Вход во влагалище открыт, там нет санпропускника, герметичной пробки, туда может попасть всё что угодно, и такая конструкция никак не поменялась в процессе эволюции. Это означает, что внутренняя система защиты влагалища достаточно совершенна, чтобы противостоять посторонней флоре. Это приобретает большое значение, так как в непосредственной близости расположен источник огромного количества бактерий – прямая кишка, опять же не отделенная от влагалища никаким санитарным барьером. Давайте посмотрим на основную рекомендацию по гигиене для женщин: движения руки в промежности после туалета или в процессе подмывания должны быть направлены строго спереди назад. Логика простая – уменьшить вероятность попадания микробов из кишки во влагалище. Да, всё очевидно, но мне не удалось найти ни одного исследования, которое бы доказало, что воспалительные заболевания и нарушения флоры влагалища встречаются чаще у тех, кто неправильно подмывается или вытирается. Возможно, просто их никто не проводил. Собственно, никто (кроме Елены Малышевой) не изучал роль стрингов в качестве транспортера кишечной флоры во влагалище.

Конечно, я ЗА все эти правила гигиены, их стоит выполнять и приучать к этому девочек. Что касается стрингов, я уже писал о том, что правильнее вообще ходить без белья, чтобы не давать шанс анаэробным микроорганизмам и грибам размножаться во влагалище. В то же время простое попадание посторонних микроорганизмов во влагалище не так и опасно при нормальной работе защитных механизмов: кислая среда, перекись водорода, иммуноглобулин А и отторжение поверхностных слоев эпителия. Таким образом, если у женщины нормально работает система защиты влагалища, никакой десант из посторонней флоры ему не страшен. Исходя из этого, возможно, не стоит делать акцент на маниакальном соблюдении всех правил гигиены и устраивать вокруг влагалища санитарный кордон. Более того, регулярное попадание условно-патогенной флоры во влагалище держит местную защитную систему в тонусе. Исходя из собственной практики могу отметить, что женщины, у которых активная половая жизнь и случается смена партнеров, практически никогда не обращаются с проблемами выделений. Напротив, проблемы с выделениями часто возникают после больших перерывов в половой жизни или при редких половых актах.

Не перестану повторять: в основе рецидивирующих нарушений флоры (молочница, бактериальный вагиноз) лежит снижение иммунитета на фоне хронической стрессовой ситуации, обусловленной внешними причинами (к примеру, проблемы с партнером) и неэффективностью лечения различными схемами, которые только усугубляют это.

Я совсем не агитирую вас отказаться от правил гигиены, нет, наоборот, призываю вас к этому. Мне важно донести до вас мысль, что искать причину нарушения флоры в десанте условно-патогенной флоры из кишечника, с рук, из реки или бассейна не стоит. Для здорового влагалища это всё как слону дробина. Сила защиты вашего влагалища – в вашем психоэмоциональном статусе, который влияет на ваш иммунитет. Я изначально понимаю, что вылечить пациентку от молочницы или бактериального вагиноза, который она лечит уже пару лет, просто невозможно без подключения психотерапевта. Как правило, к этому времени уже перепробованы все лекарственные препараты, а их ограниченное количество. И то, что молочница прошла после курса лечения и всё было хорошо неделю, пока не случился половой акт, – совсем не означает, что лечение было неэффективным, или что грибы принес партнер, или они эмигрировали из кишки. Тут вопрос не в гигиене, тут вопрос в голове. Есть множество примеров, когда длительная история молочницы или баквагиноза заканчивалась не после какого-то волшебного лечения, а в результате расставания с токсичным партнером или налаживания отношений с ним.

Без трусов

Поговорим о женской гигиене. Влагалище – открытое для вторжения извне пространство, так как не имеет никаких преград перед миллионами микроорганизмов. Как бы вы ни соблюдали гигиену (регулярные души, смена белья, движения в промежности спереди-назад), гигантское количество микробов проникает во влагалище из прямой кишки, с рук, полового члена и слюны. Кстати, ротовая полость тот еще источник условно-патогенной флоры, особенно если есть проблемы с зубами. Но для здорового влагалища все эти полчища микробов как слону дробина. Система защиты мощная: лактобактерии, производящие сильную молочную кислоту и перекись водорода. Кроме этого, постоянное отторжение поверхностных слоев клеток не дает прикрепиться микробам. Ну и, конечно, бойцы местной иммунной системы – иммуноглобулины класса А. В этих условия никакой зверь не страшен, кроме венерических инфекций, способных всё это преодолеть. При прочих равных условиях лактобактерии, конечно, самые важные в обеспечении обороны (часть женщин не имеют лактобактерий и их функцию выполняют другие микробы). Лактобактериям для жизни нужен кислород, в то время как большинство повстанцев вполне хорошо себя чувствуют без кислорода. Вот почему для влагалища крайне важна полноценная аэрация. До середины 20 века в женском белье отсутствовала ластовица и не было синтетических тканей. Современное белье в сочетании с колготками, джинсами или спортивной одеждой постоянно нарушают аэрацию влагалища, по сути, мешая своим лактобактериям осуществлять защитную функцию. Напомню, для грибов и участников бактериального вагиноза тепло, сырость и отсутствие кислорода – самые благоприятные условия для размножения на фоне задыхающихся лактобактерий. Поэтому при любой безопасной возможности снимайте белье. Дома, во время сна, еще где-нибудь. Кстати, известно, что часть женщин воспринимает белье в городе и публичных местах как своего рода защиту от разных страшных бактерий, которые можно подцепить, присев куда-нибудь. На самом деле, это совершенно безопасно и заразиться невозможно, в белье вы или без.

Мы из одного теста

Самый первый когнитивный диссонанс, с которым сталкивается маленький человек в этом мире, касается формы и строения наружных половых органов. Побежал малыш, мир вокруг прекрасен, ноги, руки, голова есть, а большего и не надо. Между ног или что-то болтается, или гладко, ну так и должно быть. Но тут навстречу бежит такой же малыш, а там, внизу… что-то не так. Мальчикам непонятно, куда подевался их дружок, девочкам – что за крючок там болтается и почему у них его нет. Первичный родительский гендерный ликбез создает больше вопросов, чем ответов. Вся разница лишь в том, кто чем писает? Вы серьезно? Собственно, о других функциях этих органов пока ничего неизвестно. Так, до пубертата это место и остается лишь писей, ну а зачем оно еще? В период полового созревания оказывается, что мочеиспусканием эти органы не ограничиваются, да и новые функции куда интереснее необходимости регулярно посещать уборную. Подростки созревают, меняются внешне, появляются вторичные половые признаки, соответственно, меняются и их половые органы. Юноши и девушки становятся совсем разными, что заставляет их всё больше и больше скрывать появляющиеся изменения – уже голышом по пляжу не побегаешь и в тихий час в саду пиписьки друг другу не покажешь. Пуританское школьное образование ничего конкретного в анатомии половых органов не проясняет, но этот пробел в знаниях активно восполняется окружающей средой, но только в отношении мужских инструментов. Их схематичное изображение есть на каждом заборе и вообще на любой публичной плоскости, доступной для рисования. Вот женское естество даже схематично никто рисовать не рискует. В музеях на картинах и скульптурах – пенисы во всех подробностях, размерах и формах, а женская анатомия представлена лишь простым отсутствием чего-либо внизу живота и всё, ножки крестиком, там секретики. С началом половой жизни женщины вроде как быстро разбираются с нехитрой анатомией мужского инструмента, со своей же анатомией часто возникают проблемы.

Даже имея возможность часами разбираться с тем, что у тебя есть и было всегда, многие барышни лишь поверхностно понимают что, где и зачем, а главное – для чего.

Нередко слышал от женщин многозначительную фразу: «У мужиков всё примитивно устроено, а вот у нас, женщин, там адронный коллайдер, не меньше». Так вот, уважаемые барышни, у вас там всё то же самое, что и у мужчин, при этом устроено всё даже проще и понятнее, сейчас постараюсь вам это объяснить.

Для начала рассмотрим примитивную структуру пениса (без яичек). В основе пениса расположен гриб с тонкой ножкой и шляпкой, внутри которого проходит уретра. В собранном виде вы видите только шляпку гриба – головку, а ножку можете прощупать с задней стороны, когда член находится в состоянии эрекции – округлый тяж посередине. Эта конструкция называется «губчатое тело». С двух сторон пенис укрепляют, поддерживают и придают ему форму и толщину две вспомогательные структуры – пещеристые тела. Они похожи на пакеты для создания кубиков льда. Помните, вы заливаете в такой пакет с ячейками воду, пакет разбухает, но вода обратно не выливается. Собственно, именно так эти пещеристые тела и работают, только они наполняются кровью при эрекции и у них есть возможность по окончании процесса слить лишнюю кровь. Кстати, губчатое тело гриба работает по такому же принципу, там тоже есть ячейки для разбухания. Ножка нашего гриба сидит на предстательной железе. Эта своеобразная муфта, окружающая уретру в месте, где она выходит из мочевого пузыря и впадает в ножку гриба. Основной задачей предстательной железы является производство питательного энергетика для сперматозоидов. Кроме того, предстательная железа выступает в роли бармена – она смешивает энергетик с поступающими в нее сперматозоидами (взбалтываете этот коктейль вы сами в процессе фрикций) и далее обеспечивает эффект открывающегося шампанского. Обеспечивается этот эффект не газами (как в бутылке), а сокращением самой предстательной железы и мышц тазового дна (запомните этот момент). Кстати, мужской оргазм возникает именно в предстательной железе, когда коктейль с силой выбрасывается из железы. При этом он раздражает семявыносящий бугорок, расположенный там же, и мужчина испытывает радость. То есть оргазм мужчина чувствует не в головке или стволе пениса, а именно в предстательной железе. Чем сильнее и быстрее проходит сперма через этот бугорок, тем сильнее ощущения. Ок, с мужчинами разобрались, и я обещал вам доказать, что женщины устроены не сложнее.

Давайте напряжем фантазию и представим следующую картину. Вы берете алюминиевую банку из-под колы и сплющиваете ее ногой. Представили, что получилось? Теперь немного сложнее… да простят меня мужчины… представьте, что вы так же сплющиваете половой член в состоянии эрекции, давя на головку сверху, как бы вжимая его в промежность. Так вот, то, что получилось, и есть ваши наружные половые органы. Конечно, их надо немного поправить, чем мы сейчас и займемся.

Итак, яички из мошонки переносим в брюшную полость – яичники располагаются там. Пустая мошонка будет большими половыми губами. Головка члена становится головкой клитора, а ножка гриба – телом клитора, далее тело разделяется на две части, погружающиеся в большие половые губы (ножки клитора). Гриб вмяли. Крайняя плоть члена очевидным образом станет вашими малыми половыми губами. По бокам от гриба были два пещеристых тела. Они при смятии разместились в толще больших половых губ, как два валика, и теперь они называются «луковицы преддверия», но по структуре они – те же пещеристые тела и так же функционируют. Самый трудный момент – представить, как получается влагалище. Вспомните член в состоянии эрекции… С его задней стороны есть тонкая полоска, похожая на шов, которая начинается от головки и идет вниз вдоль мошонки до ануса. У вас тоже есть такой шов, но он короткий, от ануса до задней спайки половых губ. У члена этот шов идет вдоль ножки гриба – губчатого тела, а в этом теле проходит уретра. Перейдем к самой сложной части нашей выкройки. Мысленно распускаем этот шов и заднюю стенку губчатого тела, и перед нами трубочка уретры. Складываем эту трубочку пополам так, чтобы угол складки смотрел на нас. Получаются две параллельные трубочки, которые должны слипнуться. Делаем отверстие в месте сгиба, и у нас получается два отверстия – входа в верхнюю и нижнюю трубочки. Верхняя трубочка будет у женщин уретрой, а нижняя – влагалищем. Нижняя трубочка прикрепляется к шейке матки, а верхняя и так соединена с мочевым пузырем. Да, наружные 2/3 влагалища происходят из уретры, а верхняя треть (своды) – из тканей, формирующих матку и шейку. Кстати, девственная плева – это остатки стенки уретры, сохранившиеся при формировании влагалища в период эмбриогенеза.

Теперь вспоминаем, что у мужчин есть еще предстательная железа, она охватывает начало уретры. В вашей конструкции ткань этой железы будет располагается вокруг женской уретры в части, наиболее близкой к мочевому пузырю. То есть после складывания уретры это будет зона между передней стенкой влагалища и уретрой. Да, и у женщин есть эта простата, правда, от нее остается только немного желез (у всех по-разному: у кого-то много, у кого-то вообще ничего). Эти железы уже не называют простатой, а называют «Скиновы железы». Их протоки открываются в уретру. Думаю, вы уже догадались, что зона в области передней стенки влагалища в проекции уретры, где у мужчин находится предстательная железа, называется «точкой G». Соответственно, способность к женской эякуляции определяется количеством и развитостью Скиновых желез. Повышенная чувствительность этой зоны у женщин связана с тем, что эта область простаты у мужчин содержит тот самый семявыносящий бугорок, к которому подходит наибольшее количество чувствительных нервных окончаний. У женщин в этом месте также есть остаточное скопление нервных окончаний, но это очень индивидуально. То есть чем больше простаты осталось при строительстве, тем больше удовольствия от стимуляции этого места, и тем чаще возможна эякуляция. У женщин в процессе оргазма так же ритмично сокращаются мышцы тазового дна, это сокращение нужно мужчинам для выбрасывания спермы, а у женщин эта функция осталась просто так, но если в уретре скопился секрет Скиновых желез, то он выбрасывается наружу. По проекту ткань простаты должна быть полностью редуцирована, но эти строители-монтажники вечно что-то не доделают. Теперь смотрите: во время полового акта у мужчины происходит стимуляция члена и предстательной железы. Во время фрикций ножка гриба массирует простату, но не все мужчины легко финишируют при этом, а проще приходят к финалу при мануальной стимуляции, в которой предстательная железа задействована меньше. То есть у мужчин (не у всех) тоже есть небольшой перекос в сторону чувствительности при стимуляции наружных половых органов. Большинство женщин имеют такую же проблему и фрустрируют от того, что удовольствие возможно только от стимуляции клитора. Природа позаботилась о вас, лишив вас простаты с бугорком, она перебросила чувствительные нервные окончания на клитор, а он во много раз чувствительнее головки полового члена. Всё справедливо и сбалансировано. И только те женщины, у которых монтажники оставили больше ткани простаты, могут довольствоваться дополнительным источником удовольствия, конечно, при должной стимуляции этой зоны. Нужно понимать, что при половом акте адекватная стимуляция передней стенки доступна только в определенных позах и то не всегда и не у всех (кстати, преимущество у партнеров с немного изогнутым членом. Да, такое бывает). Чаще всего зона доступна лишь пальцам или специальным игрушкам. Важный момент: как и ткани мужского полового органа, все соответствующие ткани женщины при возбуждении подвергаются кровенаполнению (эрекции), поэтому лучше всего половой акт начинать только после ее полноценного достижения.

Так что сделаны мальчики и девочки из одного теста, просто у одних строили ввысь, а у других – вширь, и работает всё одинаково и по одному принципу. Надеюсь, это понимание вам поможет.

О пользе секса для здоровья

Да простят меня романтические натуры, но я пойду путем Сальери:

«Звуки умертвив, музыку я разъял, как труп» – и сей «анатомической препаровкой» попробую извлечь на свет истину, какой бы пугающей она ни оказалась.

Для чего нужен секс?

• Для продолжения рода, это самый простой способ встретить яйцеклетку со сперматозоидом.

• Для удовольствия – да, секс вызывает выработку гормонов удовольствия.

В целом всё. Остальное – суррогаты и производные этих двух основных целей. Собственно, потребность в достижении этих целей у людей очень сильно колеблется. Например, не всем нужны в данный момент дети. «Но, док, удовольствие нужно всем!» – возразите вы. А вы думаете, что для всех людей именно секс является источником самого качественного удовольствия? Как оказалось, нет. Для людей с врожденной высокой сексуальной потребностью это может быть важный источник удовольствия, а для тех, кто не обладает таким темпераментом, удачный шопинг, массаж или концерт любимого исполнителя станут большим источником удовольствия, чем 15 минут потного сопения на кровати. Живет себе женщина, есть у нее радости в жизни, знает, как доставить себе удовольствие (во всех смыслах этого слова), ее всё устраивает, секса ровно столько, сколько надо, если вообще надо, а тут общественное мнение к ней приходит. И из всех источников информации ей утверждают, что нормально постоянно хотеть секс, регулярно им заниматься (2–3 раза в неделю), собственно, у всех так и происходит по рассказам. А если у тебя секса давно не было, ждет тебя депрессия, старость и болезни по-женски от хронического недолюба. Вам не кажется, что именно эта парадигма сама по себе повод для депрессии от осознания, что, видимо, со мной что-то не так. Обратимся к инструкции по сексу: в результате возникновения у вас желания (желания!) происходит прилив крови к половым органам, после механической стимуляции которых возникает выброс веществ, вызывающих у вас кратковременное чувство радости и счастья. После этого кровенаполнение половых органов спадает. Таким образом, для половых органов секс – это временный период прилива крови в сосуды, а для мозга – доза гормонов радости. Скажу вам как гинеколог – без соответствующих приливов и отливов крови все половые органы работают нормально, то есть ничего не атрофируется и не засыхает, новые болезни не возникают, старые не проходят. Что касается удовольствия… судя по моим анкетированиям и данным мировых исследований, довольно много женщин участвует в сексе несколько вынужденно (надо партнеру или в целом надо для здоровья), втягиваются в процессе и, ограничиваясь несколькими волнами удовольствия, ставят галочку в голове «было». Привычный образ жизни при этом всё время нарушают свидетели сарказма (похожее слово на О), которые, нежно обняв свою библию «Чего хочет женщина?», проникновенно заглядывают в душу и спрашивают: «А вы любите сарказм так, как он вас?» «Любила бы, если б заходил чаще», – отвечает женщина устало, вновь погружаясь в мысли, что с ней что-то не так. «Так и заболеть без этого их сарказма можно…» На самом деле ни сарказм, ни секс сами по себе женскому организму не нужны, если… в них нет мучающей вас неутолимой потребности. Во всем этом повреждающим фактором является стресс: или от недостижимости желаемого, или от навязывания нежеланного. То есть чисто психологические конструкции, а не физиологические. Стресс и депрессия могут нарушить менструальный цикл, привести к рецидивирующей молочнице, циститу, баквагинозу, герпесу, но сами по себе секс и сарказм тут не имеют никакого значения. И вот какие цифры дал мой опрос, в котором приняло участие более 6 тыс. женщин: тяжело переносят отсутствие секса 30 %; из-за нереализованного желания страдают только 40 %; эмоционально тяготит тоже 40 %; боятся заболеть от воздержания 30 %. Таким образом, 60–70 % женщин в целом вообще не переживают из-за отсутствия секса в их жизни и спокойно живут. Надо признать, что в современном мире секс – это выбор любителей секса, который они навязывают обществу, вызывая у большинства лишь чувство собственной неполноценности.

Скользкий вопрос

Думаю, для вас не секрет, что для любви в ее телесном проявлении необходима смазка, так как в основе такой любви лежит трение. В женском организме этот нюанс предусмотрен, и налажена прекрасная система, обеспечивающая плавное скольжение. На самом деле смазка нужна не только для приятных ощущений, но и для защиты слизистой оболочки от повреждения в процессе возвратно-поступательных движений.

Система смазки устроена следующим образом. В преддверии влагалища находятся две парные железы, их еще называют бартолиновые железы. Если посмотреть на вход во влагалище и представить циферблат, выводные протоки этих желез располагаются на 4 и 8 часах. Сами железы небольшие, они производят несколько миллилитров тягучей прозрачной жидкости, необходимой для смазки входа во влагалище в самом начале полового акта. Собственно, поэтому ее и мало. Именно эта смазка появляется в начале возбуждения. Ее продукции в железе предшествует наполнение кровью женского эректильного органа. Эта конструкция состоит из клитора (у которого выделяет головку – тело и две ножки, расположенные в толще больших половых губ) и двух луковиц преддверия. Эти луковицы продолговатые, напоминают минибаклажанчики и залегают они в больших половых губах. В ответ на ваше возбуждение вся эта конструкция наполняется кровью, то есть и у женщин есть своя собственная эрекция, но в горизонтальной плоскости. Нижний конец луковицы преддверия прикреплен к бартолиновой железе и за счет транссудации (пропотевания) жидкой части крови из этой луковицы в железу формируется эта смазка. Таким образом, в начале происходит прилив крови, потом накопление смазки и ее выход в небольшом количестве для обеспечения начала полового акта.

Основная смазка вырабатывается во влагалище путем того же механизма, который был описан выше. Влагалище густо оплетено венозными сосудами, которые наполняются кровью в процессе возбуждения. Жидкая часть крови пропитывается через стенку влагалища, формируя выделения. Площадь влагалища в разы больше крошечных бартолиновых желез, поэтому и смазки само влагалище производит значительно больше. Как раз эта смазка будет обеспечивать скольжение в процессе полового акта.

Теперь о проблемах, которые могут возникать. На самом деле часть женщин постоянно или регулярно жалуются на недостаток или полное отсутствие смазки. Вот возможные причины:

1. Вы недостаточно возбуждаетесь – помните, в основе продукции смазки лежит полнокровие половых органов, а именно оно отражает ваше возбуждение. Чем сильнее вы возбуждены, тем больше приливает крови, и соответственно, будет больше смазки. Быстрое начало акта, потеря возбуждения в процессе (к примеру, из-за возникшей боли) будут снижать возбуждение, и соответственно, продукцию смазки. Представьте, как может меняться выраженность эрекции у мужчин в процессе полового акта – то же самое происходит и с вами, только у мужчины это проявляется потерей твердости и устойчивости, а у вас пропадает секреция смазки.

2. Акт длится слишком долго – как говорится, всему наступает предел. В таком случае рекомендуется добавлять смазку. Я рекомендую Swiss Navy All Naturals Water Based.

3. У вас есть воспалительный процесс во влагалище (нужно показаться гинекологу).

4. Количество естественных выделений во влагалище зависит от фазы цикла. Сразу же после менструации выделений мало, ближе к середине цикла количество возрастает, так как добавляется слизь из канала шейки матки, а ее может быть там много. Ближе к концу цикла выделений может быть очень много, и они имеют молочный вид.

5. Ваша врожденная особенность – увы, разнообразие людей и их физических параметров никто не отменял, мы все разные, и определенные функции организма у всех проявляются по-разному.

6. Есть периоды в жизни женщины, когда слизистая влагалища может быть достаточно тонкой и плохо увлажняться. Это период после родов на фоне лактации при условии отсутствия менструального цикла, а также период менопаузы. В это время яичники перестают в должном количестве производить эстрогены, а именно они делают слизистую оболочку влагалища сочной. Проблема решится местным или системным назначением гормональной заместительной терапии.

7. Так как смазка – это в целом продукт из жидкой части крови, недостаточное потребление воды теоретически может влиять на ее продукцию. Стакан воды перед соитием звучит уныло, но прозаично. Очевидно, что воду можно заменить приятными напитками.

В целом, смазка больше полезна, чем не полезна, хотя некоторые женщины жалуются на обильное увлажнение и считают это проблемой (если есть сомнения, всё же стоит сходить к гинекологу и исключить нарушения флоры, к примеру, сделать «Фемофлор 16»). Напоминаю также, что обильные слизистые выделения, которые присутствуют ежедневно и мешают жизни, могут быть связаны с большой эктопией шейки матки (эрозией). Это одна из редких ситуаций, когда требуется прижигание избыточного цилиндрического эпителия на поверхности шейки, который и производит эту слизь.

Если у вас есть проблемы со смазкой, в первую очередь ищите, куда ушло ваше возбуждение.

Ускользающее возбуждение

Известно, что женское и мужское половое возбуждение развивается по несколько отличным сценариям. Мужское прогрессивно нарастает до момента оргазма и после резко падает. Далее наступает рефрактерный период, когда новое возбуждение практически невозможно. С биологический точки зрения это связано с необходимостью накопить компоненты спермы для новой порции эякуляции (есть, конечно, исключения, когда мужчины могут получать оргазм несколько раз без рефрактерного периода). У женщин возбуждение в начале нарастает до стадии плато, с которой можно выходить на оргазм несколько раз, так как после оргазма возбуждение снижается не полностью, а до стадии плато. Поэтому женщине легче добиться множественного оргазма за счет продолжающейся стимуляции.

Оргазм есть конечная функция нарастающего возбуждения, то есть оргазм реализуется для того, чтобы это максимальное возбуждение сбросить. Значит, без нарастающего возбуждения нет оргазма. Поэтому если вы недостаточно и не прогрессивно возбуждаетесь во время полового акта, ждать оргазма бессмысленно. Возникновению и прогрессированию женского возбуждения мешает множество факторов. Очень подробно об этом я написал в своей книге Project Woman. Кстати, там и описаны пути преодоления этих проблем. В рамках этого поста я хотел бы обратить внимание на еще одну особенность возбуждения, которая есть как у мужчин, так и у женщин. Самое первое ощущение возбуждения, назовем его инициирующим, – это довольно сильная и оглушающая волна, которую нередко мы ошибочно воспринимаем как реально высокую степень возбуждения, за которой близка разрядка в виде оргазма. Но как только дело переходит к самому половому акту, часто возникает период снижения возбуждения, как будто первоначальное возбуждение снижается и всё надо начинать сначала. Это расстраивает, а расстройство только тормозит дальнейшее возбуждение. Снизить возбуждение может и дискомфорт во влагалище и животе, нередко возникающий в начале пенетрации. В целом про это надо просто знать, что есть инициирующее возбуждение, которое создает мнимый пик возбуждения, за которым не надо ждать близкого оргазма. Начало пенетрации само по себе снижает пик эмоционального возбуждения и начинает подключать работу чувствительных и тактильных нервных окончаний. Это новый стимул, который начинает наращивать возбуждение, но не с того пика, который вы достигли в процессе первоначальной волны страсти, а с более низкого, и это уже смесь эмоционального компонента с физическим. Это как в кипящую воду вы добавляете пасту, и кипение временно прекращается, но процесс не останавливается. Начинает формироваться новый продукт, который вскоре приходит к кипению, но это уже не просто кипящая вода, а готовое блюдо. Важно знать, что кипение от начальной страсти может снизиться с момента начала полового акта, но начнется постепенный процесс более существенного закипания, которое и приведет к оргазму. Главное, зная это, не переживать в начале, если с вами такое происходит, так как это только блокирует нарастающее возбуждение.

В поисках утерянного оргазма

Так уж получается, что существенная часть женщин давно смирились с тем, что половой акт им не сулит оргазма. Процесс полового акта часто приносит лишь набор приятных ощущений, эмоций и чувств от единения с мужчиной. Сам оргазм как разрядка от сексуального напряжения нередко живет отдельно от полового акта и ограничивается одиночной программой выступления. Так и формируется у женщины два мира секса, которые могут довольно сильно отличаться по своему содержанию и наполнению. Я уже много раз говорил эту фразу: «Мужской оргазм – обязательная функция организма, так как от него зависит продолжение рода; женский оргазм – опция, то есть необязательная функция». В целом для выживания рода от мужчины важно наличие мужского оргазма (эякуляции), а от женщины – только полового влечения (возбуждения). Другими словами, только возникновения желания заняться сексом и физиологических проявлений возбуждения (появление смазки) достаточно. Чем завершится для женского возбуждения половой акт с биологической точки зрения, не важно.

Собственно, природа не настолько вредная и в целом укомплектовывает всех женщин возможностью снять появившееся сексуальное напряжение за счет механизма оргазма, то есть эта программа заложена при рождении в головном мозге (именно там и происходит оргазм, если кто не знал). Девочки в первые годы жизни, пока их разум не подвергся первым токсинам воспитания, легко получают оргазмы от трения промежности о предметы. А теперь вспомните путь развития мужского мозга и женского, в которых изначально заложена одинаковая простая программа реализации оргазма. В жизни мальчика-подростка-мужчины есть официально одобренное обществом право на возбуждение: реакция мужчины на сексуально одетую женщину предсказуема и понятна и принимается как должное. Мужская мастурбация воспринимается как естественное явление для всех мужчин, так как им надо снимать напряжение. Другими словами, мужская программа реализации оргазма легитимна в обществе, и от этого она ничем не сдерживается. С другой стороны, легитимно ли девочке-девушке-женщине показывать свое возбуждение или желание секса, принимается ли обществом факт регулярной женской мастурбации для снятия нарастающего сексуального напряжения? Нет, женщина у нас загадка, вот только за этой загадочностью часто стоит драматический мир сексуального одиночества, построенный за годы умышленно подавляемой сексуальности (родителями, обществом, окружением). Вот поэтому у женщин, которые жалуются на хроническое отсутствие оргазма в половой жизни, есть пара историй, когда всё же оргазм случался, и было это, когда под действием различных допингов, как говорится, срывало с катушек. Всё же женщин, которые никак не могут испытать оргазм, крайне мало, большинство всё же могут легко получить его самостоятельно, но испытывают трудности с партнером. Несмотря на то что сейчас появилась тенденция уговаривать женщин на то, что «любой оргазм – это оргазм, поэтому не переживайте», всё же часть женщин хочет испытывать оргазм именно от сексуального контакта с проникновением. Причин для возникновения трудностей с достижением оргазма от полового акта может быть много, подробно они описаны в мой книге Project Woman, но главная – это страх сцены. Вспомните, как легко вы поете в душе, но если вас просят исполнить ту же песню даже близкие друзья, вам становится неловко, и даже если вы поете, в этом исполнении нет той легкости, которая бывает, когда вы наедине с собой. Именно это и происходит, когда вы находитесь в обществе своего постоянного полового партнера. Думаю, образ понятен и подробно раскрывать его не стоит. Поэтому первое, с чем надо начинать работать, если вы хотите решить эту проблему, – партнерские взаимоотношения. Проще говоря, рядом с партнером вам надо себя чувствовать так же, как и в одиночестве. Мой друг, прекрасный психолог Мария Эриль, большой специалист в этом вопросе, рекомендую. В мой книге Project Woman есть емкая глава, где я подробно разбираю проблему аноргазмии у женщин и даю реально работающие советы.

Секс после перерыва

Так уж получается, что однажды секс в жизни женщины заканчивается, не навсегда, конечно, но на время. Перерыв может длиться и не один месяц… Зато потом нахлынувшая страсть вновь раскрашивает жизнь в яркие краски, наполняет мозг эндорфинами, но нередко этот волнительный момент омрачается появлением неприятных ощущений там, где, наоборот, всё должно цвести и трепетать от восторга. Вместо порхания бабочек вдруг возникают зуд и дискомфорт во влагалище, меняется характер выделений, появляются неприятные ощущения при мочеиспускании, очень похожие на цистит. Очевидно, в голову начинают лезть неприятные мысли и подозрения. Давайте разберемся, стоит ли переживать в этой ситуации. Даже если половой акт был незащищенным (что, конечно, крайне легкомысленно), никакие инфекции за сутки не развиваются. Самые ранние проявления заражения возможны через 3–4 дня после полового акта (трихомониаз и гонорея). Поэтому то, что вы испытываете в первые дни после начала половой жизни, в большей мере соответствует состоянию, которое возникает после возобновления тренировок в тренажерном зале, если у вас был такой же большой перерыв.

Влагалище – мышечный орган, фиксированный в связочном аппарате малого таза. Регулярный секс для него сравни физической тренировке. Очевидно, что воздержание приводит к потере тонуса, поэтому активная первая тренировка будет о себе напоминать еще несколько дней. Передняя стенка влагалища непосредственно примыкает к уретре и мочевому пузырю. Страстный секс с преимущественной стимуляцией половым членом передней стенки приводит к травматизации слизистой этих органов, что может выразиться в дискомфорте при мочеиспускании и даже появлении крови в моче. Если партнер решает порадовать вас модным ныне способом доставки искрометного оргазма за счет стимуляции точки G пальцами, циститные ощущения наутро вам практически гарантированы.

При воздержании флора влагалища немного меняется, защитные силы ослабляются, как постепенно теряет боеспособность армия государства, которое давно не подвергается внешней угрозе. Дело в том, что половой член, регулярно навещая влагалище, привносит в него достаточно большое количество условно-патогенной флоры, которой надо противостоять, что закаляет местный иммунитет женщин, активно живущих половой жизнью. Именно поэтому выделения после перерыва в сексе могут измениться. С одной стороны, возрастает их количество, так как у выделений есть еще и очистительная функция, с другой – возможно развитие одного из нарушений флоры, к примеру, бактериального вагиноза или молочницы.

Что же делать? В первую очередь, не волноваться и не бежать сразу же к гинекологу с целью сдать анализы на всё. Понаблюдайте несколько дней. При неприятном мочеиспускании можно пить больше жидкости. Главное, не усугублять свое состояние переживаниями и не быть равнодушной к голосу своего организма. Начало половой жизни – это всегда смесь радости и стресса, а стресс снижает иммунитет, что способствует развитию болезней. Если в течение трех дней дела всё хуже и хуже, надо обращаться к гинекологу.

Параллельный вход

С исторической точки зрения использование параллельного входа далеко не маргинальная забава небольшой части общества. Гомосексуальные отношения были не менее широко распространены, чем традиционные, вспомните хотя бы римскую империю, а в этом типе отношений параллельный вход – основная форма проникновения в другую личность. Таким образом, с медицинской точки зрения подобная практика совсем не нова, сопровождает всю историю человечества и является единственной формой интимного общения в гомосексуальных парах. Анализируя историю медицины, я не смог найти упоминаний о различных проблемах со здоровьем у апологетов подобной практики. Да и в широкой общественности не распространилась информация о том, что такой заход неминуемо приводит к проктологическим проблемам, а гомосексуалисты ходят к проктологу так же часто, как женщины к гинекологу. На мой взгляд, вновь теории и домыслы разошлись с реальностью. «Док, ну вы вроде женский доктор, при чем тут мужчины?» Дело в том, что устройство прямой кишки в целом одинаково у представителей обоих полов, что легко позволяет экстраполировать богатый опыт, накопленный мужчинами, на женщин. Безусловно, женщины также используют параллельный вход с самых древних времен, но наличие влагалища всё же существенно снижает частоту соседних посещений.

Итак, слизистая оболочка прямой кишки не предназначена для трения, и у нее нет системы смазки, которая есть во влагалище. Таким образом, без смазки можно травмировать слизистую. Именно поэтому АС (анальный секс – прим. ред.) ассоциирован с большим риском заразиться ВИЧ (в 30 раз выше) и другими половыми инфекциями. Выход – всегда использовать смазку, желательно специально для этой цели предназначенную, но без анестетика. Анестезия может привести к большей вероятности травмы, так как вы не сможете контролировать болевые ощущения. Презерватив – обязателен во всех случаях, когда вы не видели справку партнера. ВИЧ и гепатиты внешне никак не проявляются, но таким образом легче всего передаются. Смазка при использовании презерватива только на водной основе. Получается, что, если есть смазка и презерватив, часть проблем использования параллельного входа снимаются. Остается сфинктер – мышца, стоящая на страже. Это произвольная мышца, которую вы можете сокращать и расслаблять, то есть она ничем не отличается от любой другой произвольной мышцы в вашем теле. Сфинктер может легко растягиваться без повреждений до размеров даже самого внушительного мужского инструмента. При этом, как и любая мышца при растяжении, она не удлиняется (если вы растянулись до полного шпагата, у вас впоследствии ноги не разъезжаются в стороны при ходьбе). Растянутая мышца легко сокращается, просто у нее увеличивается пластичность. Только поврежденная мышца (разрыв) перестает работать правильно и может начать подводить. Выводы: доверие, расслабление, постепенная растяжка с последующим сокращением (упражнения Кегеля) – безопасны для сфинктера. Страх, форсирование проникновения, насилие – травма мышцы сфинктера, а вот уже это чревато проблемами. А как же гигиена? Кишку всё же рекомендуют готовить. Если ваше мероприятие плановое, можно воспользоваться микроклизмой «Микролакс», она быстро и легко очищает нижние отделы кишки. Еще нюанс: кишечная флора – не самая желанная флора во влагалище, поэтому не рекомендуется посещение влагалища после параллельного входа без смены презерватива или санобработки гостя, будь этот гость пальцем, пробкой или мужским инструментом. Кстати, параллельный заход не так уж безопасен с точки зрения беременности. Если бурное окончание случилось внутри вас, часть живчиков могут впоследствии найти верный вход и достичь цели.

«Доктор, а стоит ли игра свеч?» На этот вопрос нам ответили 37 % женщин из моего опроса (участие приняли более 11 тыс.), которые практикуют АС. Как оказалось, подавляющее большинство тех, кому нравится АС (547 ответов), отмечают, цитирую: «очень яркие, необычные, потрясающие, ни с чем не сравнимые, превосходящие по ощущениям обычный секс, глубокие, пронизывающие, ошеломляющие» ощущения, позволяющие им испытывать «более яркий оргазм», чем при обычном сексе, и при этом «оргазм наступает быстрее и кажется более интенсивным» (147 человек) (должен отметить, я был поражен, как эмоционально окрашены эти отзывы и сколько их). Многие добавили, что при АС меняются ощущения от клитора и его ответ на стимуляцию. Для части опрошенных это вообще единственный способ получать оргазм (68 человек). Практически для всех, кому нравится АС, это способ добиться разнообразия. Чуть меньшее количество опрошенных отметили, что их привлекает запретность происходящего (35 человек). 87 женщин указали, что им нравится реакция партнера, а также возможность ближе почувствовать его, а также ощутить себя «в подчинении, отдаться власти мужчины, ощущать беспомощность». При этом 74 участницы опроса ответили, что АС – это «мерзко, противно и ужасно и нужно только мужикам». Получается, треть женщин вполне довольны АС, испытывают яркие ощущения и необычные продолжительные оргазмы, и при этом 16 % опрошенных отметили, что сталкивались с медицинскими проблемами. Мое мнение такое: при соблюдении всех описанных выше мер АС безопасен и его стоит практиковать тем, кто сам хочет расширить спектр своих ощущений и испытать что-то новое, но навязывать АС не стоит, так как отсутствие желания прибегать к нему создаст условия для травмы и последствий.

Любовь сквозь слезы

Всё же надо признать, что женский инструмент для удовольствия вызывает сострадание и сочувствие у познавшего все его беды и страдания. Воистину он был придуман для редкого использования, не предусматривающего радости, а всё больше во исполнение долга продолжения рода. Ошибочно полагают мужчины, что у женщин в плане соития проблем быть не может, их способность к акту любви определяется лишь наличием ножен, это вот с их кинжалом могут быть трудности. Кинжалу важна прочность стали и несгибаемый дух воина. Безусловно, для части мужчин женщина и ограничивается ножнами, но не думаю, что это правильно, допустимо и приемлемо, поэтому даже рассуждать об этом не будем. На самом деле, если мужские проблемы ограничиваются стойкостью оловянного солдатика и скоростью его стрельбы, то набор женских проблем просто несопоставим по их количеству, значимости и путям решения. Большинство женщин не испытывают регулярный О с партнерами, а довольствуются лишь приятными ощущениями, а с О встречаются лишь самостоятельно. Не каждый день возможно соитие (любители С во время М – исключение; кстати, как забавно теперь можно расшифровывать S&M). Не каждый день хочется и можется (для членов секты ПМС). Склочное содружество независимых микробов, населяющее внутренний мир женщины, так и норовит сместить с руководящей роли фракцию Лактобактерий и занять их место, что приводит то к молочнице, то к бактериальному вагинозу, то вообще к бунту маргиналов стафилококковых с кишечнопалочными. Мочевой пузырь гадит с другой стороны, время от времени добавляя к всеобщему возмущению жителей визитами к ним незнакомого гостя свои пять копеек в виде болезненного учащенного мочеиспускания, коим встречает утро женщина после волшебной ночи любви. Ну и как можно не упомянуть верного спутника женщины – боль. Первые и часто все последующие месячные – боль; начало половой жизни – боль; рожать – боль; эпиляция – боль; биоревитализация – боль; грудь новую и то только через боль… еще и доплачивать надо. И если дефлорация бывает лишь однажды, болезненные месячные вообще можно отключить, рожать – с анестезией, а внешнюю красоту заменить богатым внутренним миром, то боль при соитии часто отравляет всю прелесть этого занятия. По статистике до четверти женщин страдают от болей при половой жизни, а время от времени подобные боли бывают у всех. В чем же причина этой расплаты за наслаждение?!

Пойдем путем Сальери, то есть препарируем проблему, несмотря на ее возражения. Собственно, это не только объяснение, но и ваш путь в расследовании причин, так что следите за руками. Итак, боли могут быть первичными и вторичными: то есть больно с самого первого раза и боли продолжаются сейчас или в начале было норм, а сейчас больно. Далее боли делятся на поверхностные, когда они локализуются в области наружных половых органов и начальных отделов влагалища, и глубокие, возникающие внутри малого таза при глубоких проникновениях (могут зависеть от конкретных поз). Редко бывают комбинированные боли. Дабы дальнейшее повествование не превратилось в скучный справочник с длинным списком причин и болезней, давайте обсудим суть проблемы. Очевидно, что если у вас есть гинекологические заболевания и повреждения кожи и слизистых промежности, это может вызвать боль. Поэтому осмотр у гинеколога может выявить большую часть проблем, видимых глазом, в результатах анализов, оцененных путем осмотра руками или с помощью УЗИ и МРТ. Пойдем, как говорится, сверху в глубь. На поверхности кожи промежности могут быть практически все кожные заболевания, но чаще всего встречаются фурункулы, герпес, лихен, экзема, банальная аллергическая реакция на прокладку, белье, косметическое средство. Вход во влагалище может быть травмирован в результате разрывов в родах или разреза в родах, который был плохо ушит. Часто можно встретить длительно незаживающую трещину задней спайки (соединение малых половых губ снизу). Подобная трещина – это совокупная работа трех факторов: грубоватого (страстного) партнера + боящаяся его женщина, вместо слов сжимающая в ужасе мышцы таза + низкая эстрогенизация слизистой (об этом чуть позже). Отмечу, что часто располагающиеся в этой области мелкие кондиломы или обрывки девственной плевы (миртовидные сосочки) практически никогда не вызывают боль, а вот их неоднократное удаление может создать условие для хирургической травмы, которая сама по себе станет причиной боли.

В области промежности и входа во влагалище возможно формирование еще одной сложной проблемы, она называется вульводиния. Это чувство зуда, жжения, печения, раздражения, дискомфорта, дерганья, покалывания при исключении всех видимых или лабораторно доказуемых причин. Это соматоформное расстройство, возникающее в рамках соматизированного невроза. У вульводинии выделяют отдельную форму – вестибулодинию, при этом боли локализуются при входе во влагалище и начальной трети, возникать могут сами по себе, но часто их провоцирует половой акт, ношение тесной одежды, длительное сидение, езда на велосипеде. Похожие боли могут возникать и в клиторе (клитородиния). При диагностике, помимо исключения всех причин, проводят тест с ватной палочкой, прикосновение ею к определенным местам вызывает дискомфорт и даже боль. Данная проблема лечится не гинекологом, а психотерапевтом.

Две трети влагалища и шейка матки, по сути, лишены чувствительности, именно поэтому во влагалище легко забыть тампон (да-да, ежегодно сталкиваюсь с таким явлением, случайно находя на осмотре подобный клад). Поэтому боль в самом влагалище может возникать только при наличии его воспаления – соответственно, сдаем «Флороценоз», мазок и ПЦР на хламидии, гонорею, трихомониаз и микоплазму гениталиум. Однако состояние слизистой влагалища зависит от количества эстрогенов в крови. Когда их много, она сочная, мало – тонкая, хрупкая, сухая, легко травмируется и воспаляется. Мало гормонов бывает во время менопаузы и на фоне низкодозированных гормональных контрацептивов. В первом случае проблема решается местными гормональными средствами, во втором – сменой препарата на другой, с большим содержанием эстрадиола. В то же время надо не забывать, что на фоне КОК может снижаться либидо, а это влияет на готовность половых путей к соитию: мало смазки, нет кровенаполнения органов, нет анестезирующего эффекта возбуждения (полноценное возбуждение обладает функцией обезболивания, поэтому часто не замечают полученные в процессе травмы). На самом деле одним из объяснений болезненности полового акта на фоне приема КОК является совокупность недостаточного возбуждения с атрофическим эффектом низкодозированных контрацептивов на слизистую влагалища.

Но боль, вызванная недостатком смазки и низким уровнем возбуждения, может быть следствием не только приема контрацептивов. Причина может лежать в вашем подсознательном отношении к процессу. Вы перестали, как прежде, хотеть партнера, вы на него обижены, вы не можете сказать ему, что вам не нравится в соитии, вы просто не хотите так много или так часто, или в целом у вас мысли сейчас заняты не тем. Акт любви превратился в акт зачатия, который никак не увенчается результатом. И еще множество проблем могут не давать вам расслабиться и возбудиться, особенно если вы практикуете способ «догнать в процессе», то есть начать без огонька. Ваше полноценное расположение к любви характеризуется хорошим возбуждением, а это смазка, расслабление мышц, анестезия (чувство боли притупляется, а другой вид чувствительности возрастает). Обратная сторона: сухо, больно, мышцы сжаты, это затрудняет движение, боль усиливается – замкнутый круг. Проблема в том, что организм помимо вашей воли запоминает такой акт любви и после формирует устойчивый защитный рефлекс с соответствующими защитными механизмами (мышечный спазм). Если половая жизнь с самого начала сопровождалась сильной болью и потрясением, то может сформироваться заболевание «вагинизм» – непроизвольное сокращение мышц, ограничивающее вход во влагалище. Важно помнить не только мужчинам, но и женщинам: вне возбуждения биомеханика полового акта (фрикции) – не физиологический процесс, а травмирующий как ткани, так и душу женщины, уж так это устроено.

Осталась важная тема – глубокие боли при половой жизни. Как говорится, начните с УЗИ: кисты яичников, миома матки, измененные маточные трубы (гидросальпинкс) могут вызывать боль. Но самой распространенной причиной является эндометриоз, особенно ретроцервикальный эндометриоз. Подробно об этом заболевании в двух отдельных постах, прочитайте. При ретроцервикальном эндометриозе инфильтрат располагается за маткой и вовлекает крестцово-маточные связки, а также может распространяться на прямую кишку. Надо признать, что его редко можно выявить при УЗИ, часто пропускают в описании МРТ (хоть он виден). Его надо ставить руками на кресле. Не секрет, что двуручным осмотром на кресле владеют единичные гинекологи, большинство только делает вид (не очередной наезд на коллег, а объяснение, почему пропускают сплошь и рядом). Во время осмотра надо завести пальцы в задний свод в попытке пропальпировать болезненный инфильтрат, а также оценить состояние крестцово-маточных связок, которые могут быть утолщены и болезненны. Такой эндометриоз – самая частая причина глубоких болей при половой жизни. Лечение, увы, только хирургическое и только у высококлассных хирургов, специализирующихся на хирургии эндометриоза. Рядовые хирурги-гинекологи выполняют поверхностные операции, то есть не удаляют очаги эндометриоза из опасных мест (рядом с кишкой, мочеточниками, мочевым пузырем), что, по сути, равно невыполненной операции, так как эффект достигнут не будет, а длительный прием «Визанны» не решит проблему.

Воспаление придатков – самая частая причина, которой объясняют боли внизу живота, по сути, является самой ошибочной. Истинное воспаление придатков встречается довольно редко, а под соусом воспаления придатков часто протекает банальная апоплексия яичников. Также часто гинекологи грешат на спайки. В целом да, выраженный спаечный процесс в малом тазу может давать болевой синдром, но для выраженного спаечного процесса нужна причина. Тремя самыми распространенными причинами спаечного процесса являются: эндометриоз, полостная хирургическая операция и воспаление придатков, вызванное хламидиозом или гонореей. Так что, если у вас не было операций, вы не переносили хламидиоз, реальное наличие спаек и вызванных ими болей может указывать на присутствие эндометриоза. Напомню, что золотым стандартом постановки диагноза «эндометриоз» является лапароскопия, поэтому если боли есть, а очевидного диагноза нет, соглашаемся на этот вид диагностики, во время которого, кстати, можно сразу же решить проблему. В целом мы рассмотрели все основные гинекологические заболевания, которые могут вызвать боль при половой жизни. В то же время надо не забывать, что периодические болевые ощущения в глубине таза могут возникать от банально неопорожненного кишечника (прямая и часть сигмовидной кишки непосредственно прилежат к влагалищу и матке и непосредственно участвуют в этом карнавале, наличие в них плотного содержимого только добавляет острых ощущений). В середине цикла в норме происходит овуляция, по сути, это разрыв фолликула яичника. На месте разрыва образуется временная железа – желтое тело, которое представляет собой гематому на яичнике, при этом размер этого синяка может быть довольно большим, если при разрыве кровоизлияние в него оказалось существенным. Такое желтое тело еще называют «геморрагическим». Оно совершенно не опасно для здоровья, но может давать болевой синдром во второй фазе цикла, при активном его встряхивании в процессе полового акта. Боль также может вызывать кровь, которая изливается во время овуляции, она может раздражать брюшину несколько дней.

Вот сколько причин могут мешать женщине получить свой заслуженный кусочек удовольствия. Особенно обидно, когда долгий путь к счастливому замужеству или обретению партнера вроде пройден, а тут на тебе, пушной зверь подкрался, откуда его совсем не ждали. Главное в этом вопросе – найти причины, большая часть которых легко решаются, просто надо следовать намеченному диагностическому плану и помнить: с решением той или иной проблемы вам может помочь не только гинеколог, но и психотерапевт и сексолог.

Вульводиния

Поговорим еще об одном заболевании, увы, неизвестном широкой гинекологической общественности в нашей стране. При этом отсутствие знаний об этом заболевании превращает жизнь большого числа женщин в нескончаемую трагедию. Речь пойдет о вульводинии. Основными проявлениями вульводинии являются боли различного характера и интенсивности в области входа во влагалище или в промежности (это две разные формы заболевания). Боли могут быть режущими, жгущими, зудящими, колющими, в целом самыми разными. Возникают они после полового акта, введения тампона, длительного сидения, ношения сильно облегающего белья, катания на велосипеде и т. д. В некоторых случаях возникновение и поддержание болей ни с чем не связны.

Никто не знает, почему возникает это заболевание. Предполагается, что в основе лежит неправильная работа нервных окончаний, приводящая к повышенной патологической чувствительности этой зоны. Подобное явление еще сравнивают с фантомными болями в ампутированной конечности. Также предполагают, что причиной развития вульводинии может быть травма (механическая или химическая), повышенная чувствительность к грибам рода Кандида, мышечные спазмы и т. д.

Диагноз ставится на основании отсутствия воспалительных заболеваний в этой области (хорошие анализы), а также используется тест с ватной палочкой, при котором нежные прикосновения этой палочкой в области входа во влагалище вызывают неприятные болезненные ощущения.

Нередко, имея такие симптомы, женщины начинают критично относиться к своим выделениям и фиксируются на факте наличия у них постоянного воспаления, которое никто не может выявить и вылечить.

Жизнь начинает вращаться вокруг этих ощущений, из-за которых может разрушиться половая жизнь, развиться невроз и глубокая депрессия.

Согласно статистике вульводинией страдает 10–20 % женщин. Судьба их пугающе похожа – годами они лечатся от нарушения флоры, ВПЧ, герпеса, молочницы, сдают многочисленные анализы, испытывают на себе разнообразные схемы лечения, но эффект длится недолго. Далее разочарование, смена врача, новые надежды и новые разочарования.

Вульводинию относят к соматоформным расстройствам, то есть соматическому проявлению невроза. Ей часто сопутствует синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия, термоневроз, интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря, ком в горле, панические атаки и т. п. Именно поэтому наиболее эффективно вульводиния лечится психотерапией и приемом антидепрессантов 1 поколения (трициклические). Также помогает противосудорожный препарат «Лирика» (прегабалин). Все остальные методы лечения, видимо, применяются по принципу «вдруг поможет»: местные анестетики, антигистаминные, работа с мышцами тазового дна и даже денервация.

Что важно: вульводиния – диагноз-исключение, то есть врач должен исключить другие причины подобных симптомов. Для этого достаточно сделать осмотр (отсутствие объективных признаков воспаления или конкретных заболеваний на слизистой), взять «Флороценоз» или «Фемофлор 16» и мазок. Если в результате этого обследования ничего не найдено, проводить дополнительное обследование не стоит. Никаких скрытых инфекций не существует, описанного обследования достаточно. Натягивать минимальные изменения в анализах на диагноз также не следует, это как раз путь в усугубление ситуации. По факту хороших анализов при наличии жалоб следует заподозрить вульводинию и переместиться из кабинета гинеколога в кабинет психотерапевта, знающего, что такое соматоформные расстройства. Если сравнить мини-стресс от недовольства происходящим с радиацией, то со временем человек незаметно набирает дозу. При радиационном облучении после определенной набранной дозы начинает развиваться лучевая болезнь, а доза набранного стресса приводит к неврозу (перенапряжение нервной системы), а его проявление – соматизация – появление соматоформных симптомов. Первые симптомы дискомфорта может вызвать банальная молочница, этот дискомфорт в последующем станет фабулой для проявления невроза, а длительное неэффективное лечение у гинеколога будет только закреплять и усугублять проявления заболевания.

3. Про контрацепцию

Капризы контрацепции

Представьте себе, что каких-то 20 лет назад срочно найти фото енота, будучи дома, было нереально трудной задачей, а фото енота в смешной шляпе – окончательно невыполнимой. Мы совсем не заметили, как сильно расширились наши возможности. Мы проглотили все последние достижения, даже не прочувствовав их вкус. Всё моментально становится рутиной, не вызывающей никаких эмоций. Мне как человеку, родившемуся в 70-х годах, это особенно заметно. Медицина за эти 40 лет тоже сделала огромный скачок. Это сейчас вы можете в каждом втором подъезде сделать любой спектр анализов, пройти УЗИ, рентген, МРТ, а в начале нулевых за все эти исследования надо было сражаться с пенсионерами в знаменитых боях за талончик. Собственно, контрацептивные возможности наших мам и бабушек были еще более драматичными, чем вся доступная в то время медицинская помощь.

Представьте, что вы сейчас в 70-х годах прошлого века. Вы – молодая барышня, о сексе вы не знаете ровным счетом ничего, про репродуктивную систему читали только 1,5 страницы параграфа в учебнике по биологии за 9 класс. Эмоции зовут вас в любовь с продолжением. Мама говорила про это продолжение лишь то, что от него в подоле приносят. От подношений в подоле что-то продается в аптеке, да-да, видела с подружками под пыльным стеклом в дальнем углу торгового зала между клизмой, каким-то страшным резиновым кольцом и жгутом для перетяжки руки. Решилась, купила, распаковала и пришла в уныние. Это странное, пахнущее какой-то химической отдушкой резиновое изделие оказалось такой толщины, что в нем можно было даже землю под кактусами рыхлить, не боясь уколоться. Неудивительно, что в советской номенклатуре презерватив назывался «Резиновое изделие № 2», а изделием № 1 был противогаз. Как-то сразу же становилось понятно, что друг Вася наденет это чудо советской вулканизации только на палец или сделает из него Капитошку. Но проблему с подолом надо решать.

Остается визит в женскую консультацию, может, там помогут. Сидя в унылом коридоре районной ЖК, наша героиня разглядывает плакаты, где упоминаются какие-то колпачки и диафрагмы. На приеме у врача оказывается, что их установка во влагалище требует особой ловкости и знания анатомии, что справится только гинеколог. Кроме того, нашей молодой героине непонятно, как вообще можно в себя засунуть это и после захотеть осуществить секс? Судя по размеру, форме и качеству изделия, колпачки и диафрагмы были явно заимствованы из ветеринарии. Вообще, по мнению доктора, нечего всей этой контрацепцией голову забивать. Хранить нужно себя для мужа и сексом баловаться только после свадьбы и то – только с целью деторождения, «а то потом ходют тут всякие на аборты, скоблить устанешь».

Расстроенной вышла от врача наша героиня. В сухом остатке: или в брак нецелованной и только там секс, сколько успеешь до токсикоза, или принять для себя возможность пойти на аборт. А аборт в СССР и в первые постсоветские годы был тем еще испытанием для женщин.

Просто для справки: первые медикаментозные аборты – это начало нулевых, до этого аборт – лютый гинекологический террор. Аборты выполнялись только кюретками, часто без обезболивания (называлось «под крикокаином») или максимум лидокаин в шейку, но это лишь немного снижало ощущения. Позже появился «Сомбревин» для наркоза, вызывающий чудовищные галлюцинации (сейчас он уже не применяется). Ну и конечно, все эти радости проходили под унизительными высказывания врачей и их пренебрежительным отношением. Чуть комфортнее можно было по блату за денежку, но стоило это откровенно дорого и не всегда было качественнее, но хотя бы без унижения. Была еще спираль (простая, медная), которую могли поставить между родами (нерожавшим ее не ставили). Вот и весь выбор. Ни тебе секс-просвещения, ни секса для удовольствия, перспективы как у сапера – до первой ошибки. Теперь перенесемся в наше светлое настоящее.

Что имеете вы сейчас: литературы о безопасности секса море, руководств о достижении феерического женского удовольствия с подробными видео-инструкциями – хоть отбавляй, а главное – методов контрацепции на все вкусы и предпочтения, и всё доступно. Вот скромный перечень методов контрацепции: презервативы (всех видов и размеров), спирали (простые и гормональные), гормональные контрацептивы (в таблетках, пластырях, кольцах, имплантатах, спиралях), местные средства (спермициды), стерилизация (мужская и женская). Как же к такому изобилию относится пресыщенная публика?

Из моего опроса следует: примерно половина используют ППА (4 518 человек) и презерватив (4 317 человек), КОК выбирают 1 533 человека, спираль – 348. Другие методы совсем редки. То есть достижениями медицины в области контрацепции пользуется меньшинство, для большинства остались прежние методы. При этом современными презервативами недовольны неожиданно много женщин, более 3 тыс. ответов. Основные претензии: снижает ощущения, натирают, возникают аллергия, цистит, молочница, трудности с надеванием, пауза в страсти, у мужа падает солдатик, рвутся, слетают, неромантично, проявление недоверия к партнеру, не всегда есть под рукой, дорого и т. п. И это при том, что сейчас огромный выбор самых разных презервативов – устанешь выбирать. На женскую стерилизацию решились бы только 20 % женщин (при условии, что больше не хотят иметь детей), про мужскую слышали 74 % опрошенных. Только 10 % женщин считают, что их мужья решатся на стерилизацию.

Возникает логичный вопрос: в какой момент женщина задумывается о необходимости контрацепции? Ответы меня несколько озадачили: до секса – 6 708; уже во время секса – 890; после секса – 318; и когда уже возникает задержка – 793. То есть 23 % ответивших не думают о контрацепции заранее, а 10 % вспоминают о том, что от секса возможна беременность, только при задержке. При этом перспектива аборта пугает 85 % женщин из числа тех, кто использует ненадежную контрацепцию.

Решение о выборе контрацепции неразрывно связано с ответом на простой вопрос: насколько осознана ваша жизнь? Простой пример: есть правило «не хватайся за оголенный провод», осознанность – это никогда не хвататься, неосознанность – хвататься, так как забыл, что нельзя, не всегда же он под напряжением, другие хватались и ничего. Если вы живете неосознанной жизнью, то контрацепция не ваша тема, тут как повезет. Для людей с осознанной позицией вот моя краткая инструкция.

1. Контрацепция – это только ваша проблема, так как за все последствия страдаете вы. Можно полагаться на мужчин, и у многих они даже ответственные, НО в первую очередь вы защищаете себя.

2. Выбирая метод контрацепции, надо в первую очередь ответить на вопрос: «В каком я сейчас статусе?» Варианты: я свободная, в активном поиске, у меня постоянная связь (партнер, муж), я готова к случайной беременности (внутри пары), я не готова к беременности, я вообще больше не хочу беременеть и т. п. То есть надо подумать и определиться с характером возможных последствий вашей половой жизни.

3. Нужно понять, какой у вас сейчас ритм половой жизни: несколько раз в неделю, раз в месяц, как повезет, то пусто, то густо и т. д.

4. Если у вас нет постоянного партнера, у вас не может быть никакой другой контрацепции, кроме презерватива, так как от секса бывают не только дети, но и инфекции. При этом презерватив должен быть у вас с собой, а не у партнера, так как у них они: только что закончились, забыл, лень бежать в аптеку, один раз на пол-шишечки не страшно. Помним золотое правило: если партнер готов к сексу без защиты, не видев вашу справку, то для него и его предыдущих партнеров это допустимая практика, а в этой цепочке точно есть слабое звено.

5. Если вы в стабильных отношениях, но секс редкий, то оптимальны презервативы, при отсутствии желания принимать КОК (например, был негативный опыт).

6. Если партнера не устраивает презерватив, то можно подобрать КОК, который будет подходить (да, это перебор, может уйти время, но подобрать можно). Для тех, кому противопоказаны гормоны, возможно использовать простую спираль. При использовании обычной спирали, в отличии от гормональной, беременность наступает, но эмбриону мешают прикрепиться, и он выходит с менструацией. Простая спираль чуть менее надежна, чем гормональная. Если в паре частый секс, лучше – КОК.

7. Если вы окончили деторождение, вам более 35 лет, у вас есть двое детей, то можно рассмотреть стерилизацию. Это короткая лапароскопическая операция (на один день) с быстрой реабилитаций. Никаких последствий для здоровья нет. Даже если вы потом передумаете, беременность будет возможна методом ЭКО. Для мужчин такие же правила, на здоровье этот метод не влияет. Он обратим (можно восстановить канал путем повторной хирургической операции).

8. ППА (прерванный половой акт – прим. ред.) не является методом контрацепции (знаю, у вас работает много лет и никаких осечек), но это пример неосознанной жизни, то есть вы готовы хвататься за оголенный провод. Если вы не против случайной беременности, то это вполне допустимый метод, но декларировать готовность и быть готовыми (речь об обоих партнерах) – это разные вещи. Нередко в своей практике сталкиваюсь с ситуацией, когда всё случилось и дяденька вдруг передумал, испугался и исчез…

9. Местные средства («Фарматекс»), календарный метод и пр. – см. пункт 7. Надежность не выше.

Небольшое напутствие: если вы находитесь в активном поиске, то лучше не принимать КОК. Отмечено, что КОК меняют структуру либидо у женщин (не у всех и в разной степени), а это в свою очередь может влиять на выбор партнера.

Право женщины жить для себя и получать удовольствие от жизни, а не быть репродуктивным придатком мужчины, возникло сравнительно недавно. До начала нулевых реализовывать это право было трудно, но возможно. Сейчас у вас есть всё для этого, выбор огромный, поэтому реализуйте его без последствий для своего здоровья. Даже самое ошеломляющее удовольствие от секса не стоит тех возможных последствий, которые могут настигнуть вас при отсутствии должной защиты. Лечение инфекций и аборт отразятся только на вашем теле.

Перефразируя знаменитую фразу каптера Гольдмана из фильма «ДМБ», я спрошу: «Чем будем предохраняться, девочки?»