Read the book: «Фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль»
Чтобы проложить путь в науке и медицине, каким бы маленьким он ни был, нужно встать на плечи гигантов. Я глубоко обязана памяти Джанет Г. Трэвелл и присутствию Дэвида Г. Саймонса. Благодаря им я поднялась достаточно высоко, чтобы увидеть то, что иначе я бы упустила. Кроме того, мой муж Рик поддерживал меня на протяжении всего написания этого издания, и это была совсем не легкая работа. Вам троим я посвящаю эту книгу.
Дэвин Дж. Старланил
FIBROMYALGIA AND CHRONIC MYOFASCIAL PAIN: A SURVIVAL MANUAL
by Devin Starlanyl, Mary Ellen Copeland
Copyright 2001 by Devin Starlanyl, Mary Ellen Copeland, and New Harbinger Publications, 5674 Shattuck Avenue, Oakland, CA 94609.
© Мищенко К.С., перевод на русский язык, 2022
© ООО «Издательство «Эксмо», 2022
Благодарности
Когда мы начали планировать это второе издание с нашим издателем, мы столкнулись с дилеммой. Дело в том, что с момента выхода первого издания, благодаря новым исследованиям, резко выросло количество информации о фибромиалгии и миофасциальной боли. В связи с этим возник вопрос: как уместить в новое издание всю новую информацию, одновременно с этим охватить все то, что уже было освещено в первом издании, и при этом выпустить книгу приемлемого размера? Я благодарна людям из New Harbinger Publications, которые сделали это возможным. Кристин Бек взялась за этот проект, а Джуэли Гаствирт помогла нам начать.
Больше всего я благодарна за поддержку одному особенному, дорогому мне человеку, который стал для меня источником мудрости, ободрения, остроумия, хорошего настроения и понимания. В тесном общении с высокопоставленными научными и медицинскими умами есть некоторая опасность. В таком общении часто используется сложная терминология, и нередко требуются обширные знания в самых разных областях. Были времена, когда я «спускалась с головокружительных высот» этих научных взаимодействий, не только взволнованная тем, что я узнала, но и рассуждающая на языке, который был бы непонятен моим читателям. Задачей моего редактора Кайлы Сасселл было проследить, что я облекаю эти знания в текст, не только верный с научной точки зрения, но и понятный для читателя. Поэтому плавность повествования в этой книге, равно как и тот успех, которого мы добились с точки зрения понятности изложения большого разнообразия сложных медицинских и научных концепций, является ее заслугой. Она была ниспослана мне свыше.
Мне выпала необыкновенная честь вступать в частый диалог с замечательными учеными, мыслящими очень изысканно. Настоящим даром для меня стала возможность многолетнего общения с Дэвидом Г. Саймонсом, одним из основателей миофасциальной медицины. Это было настоящим чудом, что он потратил так много времени, чтобы обсудить со мной вопросы и идеи, помог мне в кропотливой работе по написанию статей для медицинских журналов и, в целом, был моим наставником на протяжении стольких лет. Это человек с поистине добрым сердцем и к тому же замечательный учитель, глубоко понимающий все те ограничения, которые возникали в результате состояний хронической боли, но при этом всегда поощряющий меня выходить за рамки этих ограничений настолько, насколько это возможно.
Я очень благодарна, что Williams&Wilkins снова разрешили использовать замечательные иллюстрации Барбары Каммингс из «Руководства по работе с триггерными точками».
Я благодарю всех, кто предоставил материал для этой книги, особенно моего соавтора Мэри Эллен Коупленд за главы 16, 18 и с 25 по 27; Криса Брауна, Джона Барнса, Эдуардо Баррера, Хэл Блатман, Нила Кларка, Джима Клементса, Камиллу Краккиоло, Джудит Дэй, Мэри Ли Эсти, Ричарда Финна, Джона Гилтинана, Мелиссу Хейс, Кэтлин Дженел, Джулиана Джонаса, Джона Лоу, Клаудию Марек, Кэролин МакМакин, Дэмерон Миджетт, Лена Окса, Элли Пауэрс, Бонни Прадден, Крейга Райана, Уэсли Шенкленда, Риту Шоу, Тассо Спанос, Р. Пола Сент-Аманд, Эндрю Уолди, Мэри Райт и Сэмюэла Юэ.
Кроме того, мне выпала честь общаться с другими врачами и исследователями, которые также умеют мыслить творчески и занимаются расширением тех знаний, которыми я делюсь с вами в этой книге. Несмотря на перегруженные графики, они добровольно выделяли для меня свое время и делились своей мудростью. В знак особой признательности за такую доброту я благодарю Яна Доммерхольта, Жана Бернара Айзингера, Ричарда Гаррисона, Роберта Гервина, Чанг-Зерна Хонга, Пэта Джойса, Льюиса Мока, Трента Николса, Салиха Озгокмена, Марко Паппагалло, Дениз Парк, Джорджа Ренча, И. Джона Рассела, Майкла Шнайдера, Лоис Саймонс и Джейкоба Тейтельбаума. Я также благодарна тем многим исследователям, которые прислали мне свои статьи.
Я благодарна моему другу и научному сотруднику Лэнис Олдридж, которая появилась именно тогда, когда я нуждалась в ней больше всего, и обладала всеми теми талантами, которые мне были так необходимы. Кроме того, я благодарю медицинского библиотекаря Марти Фенна, а также очень важных для меня людей из Мемориальной библиотеки Брукса, которым удавалось найти любую информацию, которую я просила.
Благодарю свою «Ф-семью» и друзей, которые присылали мне информацию и обеспечивали необходимую поддержку, в том числе Блондилоу, Чипа Дэвиса, Пола Галлахера, Джулию Говен, Бонни Хейнскилл, Джейн Колер, Джона Лабби, Энн ЛеБлан, Тэмми Лиллер, Эда О'Киф, Шэрон Палмер, Лезу Рэймонд, Нэнси Соло, Мать Феодору и Роба Жилина. Кроме того, Чипу и Джейн удалось поддерживать мой веб-сайт в рабочем состоянии, несмотря на мою компьютерную безграмотность. Спасибо вам всем.
Я очень благодарна моей собственной медицинской команде: Кэролин Тейлор Олсон, Крейгу Андерсону, Линн Огаст, Арти Карраскильо, Джо Кэрролл, Элу Крамеру, Линдси Кроссман, Джули Эмонд, Бобу Фагельсон, Дебби Файнер, фармацевтам отеля Дане Макгинн, Джорджу Ренч, Джеффу Уоллесу и особенно Жюстин Джеффри, которая вовремя переехала и была моим миотерапевтом по триггерным точкам в течение большей части этой работы. Именно благодаря умениям всех этих людей, на тот момент, когда я закончила этот восемнадцатимесячный марафон исследований и писательства, моя миофасция была в еще лучшей форме, чем когда я его начинала.
Я благодарна за помощь моей церковной семье, особенно за то, как направляли меня и заботились обо мне преподобная Джин Джерси и преподобный Томас Браун, а также за помощь моей местной группы поддержки. Я также благодарю свою «Ф-семью» из группы FIBROM-L в интернете, которая проявила терпение к моему отсутствию во время последней части написания этой книги.
Каждый день мой муж Рик боролся с компьютерными гремлинами и все глубже погружался в понимание того пути, по которому я иду (вместе с несколькими триггерными точками), развивая терпение в отношении моих долгих медицинских проектов, бесконечных электронных писем и телефонных звонков, а также периодических попыток путешествовать во имя медицинского образования. Борьба за завершение этой книги сблизила нас еще больше. Без него я бы не справилась.
Во многих отношениях эту часть книги мне было писать труднее всего – я опасалась, что из-за «фиброзного замешательства» могу забыть поблагодарить всех тех, кого хотела бы поблагодарить. Теперь, когда книга закончена, я обещаю, что выберу для себя более подходящий темп. Переутомление относится к предотвратимым самовоспроизводящимся факторам, так что самое время его предотвратить. В создании этой книги принимало участие очень много людей. Прошу простить меня тех, кого я не упомянула здесь по имени. Я благодарю вас всех и благодарю Бога за то, что он свел нас вместе на этом удивительном пути.
Дэвин Дж. Старланил
Предисловие
Хроническая боль – это отдельный мир. Самые простые вещи в жизни перестают быть столь простыми. В действительности жизнь в целом перестает быть простой. Из нежелательного, случайного гостя, вторгающегося в чью-то жизнь, боль превращается в основную движущую силу принятия почти всех решений. Изо дня в день каждодневный выбор определяется необходимостью выживать умственно, физически и эмоционально. Обычная жизнь превращается в поле битвы. И чаще всего проигравшими в этой битве оказываются те, кто страдает от боли, а также их семьи и друзья.
Острую кратковременную боль мы все хорошо знаем в лицо. Соскользнувший нож оставляет после себя зияющую рану. После удара головой появляется шишка или синяк. Перелом кости «обозначается» гипсом на конечности. Агония абсцедирующего зуба вызывает у всех окружающих сочувствие. Все эти травмы причиняют боль, но они заживают, и, что наиболее важно, пострадавшие знают, куда обратиться за помощью. Порезались? Идите в травмпункт. У вас абсцесс зуба? Сходите к стоматологу. В этих и многих других случаях страдальцы действительно несут свой крест, но при этом у них есть надежда на скорое излечение. Миллиарды долларов тратятся на рекламу всех видов обезболивающих для таких ситуаций, убеждая большинство людей в нашем обществе, что для того, чтобы облегчить свое состояние, необходимы лишь глоток, растирание или инъекция. Причинно-следственная связь: если вам больно, используйте наш продукт, и ваша боль уйдет.
Но как насчет пациента, страдающего фибромиалгией или хронической миофасциальной болью? Где находится его источник боли? Должен же он где-то быть! Тем более, что рано или поздно другие виды боли проходят. А если не проходят, то, вполне вероятно, виной этому сам страдалец. Возможно, вы что-то сделали, чтобы заслужить эту боль. По крайней мере, так могут подумать некоторые.
Хроническая боль утомительна во всех отношениях: физически, умственно, эмоционально, духовно и финансово. Она крадет у страдающих их семьи, друзей, работу и отношения, даже их жизненную силу. Предполагается, что боль является предупредительным сигналом, сообщающим нашему мозгу о наличии проблемы, которую необходимо исправить. Однако хроническая боль становится проблемой сама по себе. В то время как острая боль призвана защищать жизнь, хроническая боль разрушает ее.
Кроме того, хроническая боль приводит к изоляции, как реальной, так и предполагаемой: к ней может привести выбор самой «жертвы» или какое-то неосторожное слово, случайно брошенное измученным борьбой членом семьи, а также невнимательность и плохое образование медицинского работника. Одиночество нарушает базовую потребность человека находиться в сообществе других людей. Высказывание «на миру и смерть красна» может быть верным в отношении кратковременной боли, в то время как хроническое страдание, наоборот, может возвести стену, порой удерживающую на расстоянии даже самых заботливых людей, тем самым отдаляя страдальца все дальше и дальше от человеческого подбадривания.
За восемнадцать лет моей практики в области работы с головной, шейной и лицевой болью и моей роли президента Американской академии лечения боли, крупнейшей междисциплинарной организации по боли в мире, я осознала и всю сложность исследования хронической боли и те мучения, с которыми сталкиваются те, кто страдает от ее последствий.
Исцеление всегда начинается с внимательного слушания. Все хорошие лечащие врачи достаточно рано осознают в своей практике, что они должны стать вечными учениками и что лучшие учителя – это наши пациенты. Я также имела честь многому научиться у коллег-профессионалов из всех слоев общества. Ни в одной дисциплине нет полной информации о хронической боли. Те из нас, кому выпала честь лечить пациентов, должны признать это, принять свою роль и осознать, что часто наилучший медицинский совет, который мы можем дать, – это направить пациента к другому специалисту, который использует способ лечения, являющийся дополнением к тому, чему мы обучались. Мы все члены одной команды. В эту команду всегда следует включать и самого пациента.
Это второе издание книги – луч света в темном мире хронической боли. Оно является маяком для всех тех, кто ежедневно сталкивается с последствиями хронической боли: самих пострадавших, а также их семей и лечащих врачей. Все читатели, независимо от их призвания, могут узнать больше о хронической боли и немедленно применить эти знания на благо всех. На каком бы жизненном пути вы ни находились, эта книга может послужить отправной точкой для нового начала. Начала надежды, помощи и удовлетворения от осознания того, что вы не одиноки.
Кристофер Р. Браун, Доктор стоматологических наук, M.P.S.Непосредственный бывший президент Американской Академии Лечения Болиcbrown@hsonline.netwww.aapainmanage.org
Введение
Если вы читаете эту книгу, то, скорее всего, вы являетесь частью мира фибромиалгии (ФМА) и хронической миофасциальной боли (ХМБ). Возможно, вы прожили в этом мире какое-то время, не зная его названия, и, возможно, чувствовали себя потерянными и сбитыми с толку. Вы можете испытывать множество симптомов, для которых у вас нет объяснения и от которых вы не нашли облегчения. Это вот-вот изменится. Многие ответы, которые вы ищете, можно найти под обложкой этой книги. Добро пожаловать в Ф-семью. Термин «Ф-семья» – это название, которое я придумала некоторое время назад. Оно описывает особую связь между нами.
Во втором издании материал совершенно новый. Здесь обновлена вся информация из первого издания; а также добавлены последние результаты исследований. Это второе издание писалось гораздо более тщательно, чем первое, и стиль повествования был изменен, чтобы сделать книгу более удобной для чтения. Вместо отдельного справочного раздела в конце книги главы снабжены «сносками» для тех, кто хочет ознакомиться с источниками. В этих примечаниях используются два термина, с которыми вы, возможно, не знакомы. Первый, «там же», относится к примечанию, непосредственно предшествующему ему. Второй термин, «в цитируемой работе», означает, что источник, который вы ищете, был процитирован ранее в примечаниях. Если вы будете искать его по имени автора (авторов) и дате, вы обязательно его найдете. В некоторых случаях термин «в цитируемой работе» сопровождается номером страницы. Это должно помочь в поиске цитируемого материала.
Некоторые изложенные в этой книге идеи на годы опережают теории медицинских учреждений. Многие люди, с которыми я работаю и которых я уважаю, являются первопроходцами в медицинской науке. Кто-то должен идти первым. Но те, кто следует за нами, должны знать, почему мы идем именно в том направлении, в котором идем. Факты есть факты, и «неверующим» придется с этим смириться.
В последнее время произошел настоящий взрыв исследований в области изучения фибромиалгии и хронической миофасциальной боли. Пока я работала над этим изданием, я лично общалась с исследователями по поводу еще неопубликованных работ. Я сделаю все возможное, чтобы осветить новейшие исследования и сделать это максимально понятным и при этом не слишком утомительным образом. Я объясню все новые термины и концепции по ходу дела. Имейте в виду, что некоторые врачи их тоже не понимают. Вот почему у нас есть «сноски» в конце каждой главы. Сегодня мы все должны радоваться количеству и качеству исследований, проводимых в области миофасциальной медицины и фибромиалгии, а также в смежных областях медицины.
Те из вас, кто читал две другие книги этой серии, заметят фундаментальное изменение в терминологии. Термин «миофасциальный болевой синдром» (МБС) больше не используется, потому что миофасциальная боль, обусловленная триггерными точками, теперь считается реальным заболеванием и больше не называется синдромом. В этой книге мы называем это «хронической миофасциальной болью» (ХМБ).
Первое издание «Руководства по выживанию» было посвящено тому, чтобы познакомить вас с такими состояниями, как фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль; в этом издании мы повторим основные понятия для новых читателей. Сопутствующая книга The Fibromyalgia Advocate посвящена самоподдержке и предоставляет всю нужную информацию для получения необходимых вам услуг. Данная книга направлена на то, чтобы вы достигли уровня самостоятельного поддержания собственного функционирования. Многие материалы тщательно подкреплены доказательствами, поскольку все еще есть те, кто «не верит» в эти состояния. И пока это так, они не смогут вам помочь. У каждого из нас есть уникальный набор потребностей. Вам нужна медицинская бригада, созданная с учетом ваших индивидуальных требований. Смотри главу 24, где обсуждаются различные типы специалистов, которые должны быть в вашей команде.
Когда вышло первое издание «Руководства по выживанию», несколько медицинских экспертов сказали мне, что реактивной гипогликемии не существует. Теперь ее существование подтверждено документальными доказательствами. В наши дни все, что вам нужно сделать, это провести поиск в авторитетных медицинских журналах по слову «инсулинорезистентность» – и вы обнаружите, что она действительно существует и имеет масштабы эпидемии. Реактивная гипогликемия часто сочетается с резистентностью к инсулину (см. главу 27).
Я хочу помочь в просвещении медицинского мира, а также моей семьи, поэтому я предоставляю вам всю документацию, необходимую для того, чтобы ваша медицинская и юридическая команды относились к вам серьезно. До сих пор есть врачи и другие специалисты, которые «не верят» в фибромиалгию, миофасциальную боль и многие другие осложнения, которые могут сопровождать оба эти состояния. Вы вот-вот отправитесь в путешествие, полное открытий. Вы узнаете, как распознавать триггерные точки миофасциальной боли, фибромиалгию и хроническую миофасциальную боль. Вы также найдете множество вариантов того, что вы можете предпринять, чтобы успешно справиться со своими симптомами.
Хроническая нераковая боль обходится американской экономике в 40 миллиардов долларов в год [1]. Одна из основных причин таких высоких затрат заключается в том, что большинство врачей не обучены диагностике и лечению фибромиалгии и хронической миофасциальной боли. Таким образом, многие люди проходят множество ненужных тестов и процедур, которые истощают их физически, эмоционально и финансово. Некоторые из этих неподходящих методов лечения могут даже ухудшить их состояние.
В мире художественной литературы большинство людей любят загадки. Они ищут подсказки, которые помогли бы им в конце концов узнать, «кто это сделал». В реальной жизни, когда в роли этого «кто» оказывается ФМА и/или ХМБ, возникает настоящая загадка: что вы можете сделать со всеми вашими загадочными, нередко пугающими симптомами (не говоря уже о таких их возможных последствиях, как инвалидность)?
Благодаря медицинским текстам, написанным докторами Трэвелл и Саймонс [2, 3], в случае ХМБ есть конкретная и точная карта диагностики и лечения. В этой книге часто упоминаются эти врачи и их тексты. Они оказали сильное влияние на степень того, как вы можете повысить качество своей жизни. К сожалению, многие медицинские работники не читали эти медицинские тексты и не были обучены диагностике и лечению триггерных точек (ТрТ). За этот пробел в их медицинском образовании расплачиваются их пациенты. С вашей помощью данная книга может познакомить таких врачей с этими бесценными руководствами. Одно из моих самых больших желаний – увидеть, что мечта Трэвелла и Саймонса остается живой. Мне нужна ваша помощь в этом. Мы делаем существенные успехи.
Многие читатели не знают, как познакомить своих врачей с новой информацией. В идеале эта книга уже должна стоять на книжной полке вашего врача вместе с руководствами Трэвелла и Саймонса. Если это не так, в следующий раз, когда вы пойдете к врачу, возьмите свою собственную копию и скажите что-то вроде: «Здесь много подробной информации о триггерных точках, и я не все понимаю. Я был бы признателен, если бы вы взглянули и помогли мне». Или, например, вы можете спросить: «Вы когда-нибудь слышали об этом лечении (или симптоме)? Вы поможете мне узнать об этом больше?»
Новые идеи важны. Вы должны знать, когда имеет смысл рискнуть, а когда – понаблюдать со стороны. Сохраняйте веру. Вы можете как упасть, так и научиться летать. Разница лишь в вере и настойчивости. Написание четырех статей для медицинских журналов и проведение одного клинического исследования в 2000 г., подготовка этого нового издания и работа с ФМА и ХМБ стали для меня бесценным опытом с точки зрения моего обучения. Но я также обнаружила, что даже центр вихря может быть самым безмятежным местом, если вы не беспокоитесь о буре.
Ни я, ни Мэри Эллен Коупленд не являемся практикующими врачами. Мое официальное образование было связано с неотложной медициной, а никак не с миофасциальной медициной, хотя с тех пор я многое узнала. Когда я говорю о «пациентах» с фибромиалгией и хронической миофасциальной болью, я имею в виду тех, у кого есть ФМА и ХМБ. Я разговаривала с тысячами таких пациентов лично и еще с тысячами – через Интернет. Я отказываюсь считать членов своей «Ф-семьи» «жертвами». Слова имеют большую силу, и мы должны использовать их с умом.
Ни Мэри Эллен, ни я не являемся волшебниками, способными работать дни и ночи напролет. У нас нет возможности взаимодействовать с каждым из вас один на один. У нас обеих тяжелые ФМА и ХМБ. Мы не можем давать конкретные медицинские советы по переписке и не выступаем в качестве свидетелей-экспертов; мы лишь пытаемся обучить вас руководящим принципам. В наши книги и записи мы вложили все свои знания. Мы надеемся, что она, при условии правильного использования, удовлетворит ваши потребности и ответит на ваши вопросы.
Дэвин Дж. Старланилhttp://www.sover.net/~devstar
Библиографический список
1. J. Sheehan, J. McKay, M. Ryan, N. Walsh, and D. O’Keefe. 1996. What cost chronic pain? Ir Med J 89(6):218–219.
2. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Second edition. Baltimore: Williams and Wilkins.
3. J. G. Travell and D. G. Simons. 1983. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Vol. I. First edition. Baltimore: Williams and Wilkins.
Глава 1
Фибромиалгия: нарушение действия силы
Фибромиалгия (ФМА) является наиболее частой причиной распространенной боли [1], при этом она может оставаться недиагностированной в течение длительного времени. Число людей, страдающих ФМА, неизвестно, но неопределенность и частые ошибочные диагнозы причиняют значительный ущерб жизни многих пациентов. Похоже, что у каждого эксперта в этой области есть свое собственное мнение об истинной распространенности ФМА. Такая путаница будет сохраняться до тех пор, пока врачи не будут обучены всесторонней дифференциальной диагностике. Большинство пациентов с ФМА – женщины, но опять же, эксперты расходятся во мнениях относительно точного процентного соотношения.
Синдром фибромиалгии произносится как СИН-дром ФИ-бро-ми-АЛ-гии. Слово «фибромиалгия» происходит от греческого «algia», то есть боль, «мио», обозначающего мышцу, и латинского «фибро», означающего соединительную ткань сухожилий и связок. Слово «синдром» – это группа признаков и симптомов, которые возникают вместе и характеризуют определенную аномалию. Фибромиалгия – это не какая-то новая «причудливая болезнь». В течение многих лет медицинские работники называли ее самыми разными именами, включая «хронический ревматизм» и «фиброзит». Поскольку мы не понимали, что именно вызывает ФМА, мы считали, что ее корни лежат в психологии. В настоящее время имеется достаточно доказательств обратного. В этом издании мы приводим многочисленные ссылки на медицинские журналы, которые должны убедить даже самых упрямых любителей «тянуть резину».
Американская медицинская ассоциация (AMA) признала ФМА реальной болезнью и основной причиной инвалидности в 1987 г., хотя большинству врачей даже сегодня по-прежнему не хватает навыков для того, чтобы ее диагностировать и назначить эффективное лечение. Фибромиалгия, как и многие другие заболевания, в настоящее время неизлечима, но при этом вполне поддается лечению, и существует довольно много способов того, как можно значительно улучшить свое здоровье и качество жизни. В этой книге вы узнаете о многих из этих способов.
Нередко пациенты с ФМА испытывают глубокое чувство облегчения, когда наконец узнают, что у них есть признанная болезнь, и понимают, что она не прогрессирует. И тогда их неуверенность в себе заменяется соответствующей терапией и заботой о себе. Следует признать, что если ваш врач не имеет специальной подготовки в области ФМА, поставить первоначальный диагноз может быть чрезвычайно сложно. Вы можете прийти к врачу с симптомами, которые кажутся совершенно несвязанными и могут варьироваться от спутанности сознания до жжения в ногах, но обычно сопровождаются общим состоянием, напоминающим грипп, которое влияет на все аспекты вашей жизни.
Кристин Торсон, редактор информационного бюллетеня The Fibromyalgia Network Newsletter, отмечает, что то, что механизмы ФМА не полностью изучены, не означает, что от этого фибромиалгия становится менее реальной [2]. Свойственные этому состоянию симптомы сложно переносить еще и потому, что они имеют сложные причины. Если ваши врачи не могут вам помочь, они должны незамедлительно направить вас к специалистам, которые смогут это сделать. Всегда есть другие варианты.
В этой книге описаны многие из таких вариантов. Тот факт, что не существует какого-то единого способа, который мог бы помочь всем, не означает, что каждый из нас не может найти способ почувствовать себя намного лучше.
Что из себя представляет фибромиалгия?
Фибромиалгия реальна. Исследования подтверждают, что ФМА – это «особый клинический синдром, заслуживающий информированной медицинской помощи и требующий дальнейших исследований для лучшего понимания хронической распространенной боли» [3]. Американский колледж ревматологии, Американская медицинская ассоциация, Всемирная организация здравоохранения и Национальный Институт здоровья признали ФМА легитимной клинической единицей. Теперь врачам, «не верящим» в его реальность, нет никакого оправдания: если ваш врач «не верит в ФМА», значит, вы пришли не к тому врачу.
На семинаре «Фокус Трэвелла на Боли» в 2000 г. доктор И. Джон Рассел, редактор журнала Musculoskeletal Pain, упомянул об использовании функциональной МРТ, которая показывает мозг в действии. У здорового человека при надавливании на болезненную точку возникает минимальная реакция, в то время как у пациента с ФМА «результат был дикий. Весь мозг словно сошел с ума». Очевидно, что в центральной нервной системе больных ФМА происходит что-то, чего не происходит у здоровых людей.
Фибромиалгия может быть причиной значительной нетрудоспособности [4]. Особенно, если вы страдаете ею в течение длительного периода времени без надлежащей медицинской помощи. ФМА наполняет стрессом все, что вы делаете. Например, многие из нас не могут сидеть спокойно или сохранять какое-либо другое положение дольше двадцати минут, не становясь при этом «деревянными». Почти каждый человек с ФМА демонстрирует ухудшение координации и снижение выносливости, хотя отчасти это может быть связано с сопутствующей хронической миофасциальной болью (ХМБ). Как и ревматоидный артрит, ФМА может приводить к нетрудоспособности, и около 30 % пациентов с ФМА не могут продолжать свои обычные занятия из-за непрекращающихся хронических симптомов [5].
Синдром «всеобщего раздражения»
Фибромиалгия представляет собой сложный синдром, характеризующийся усилением боли, мышечно-скелетным дискомфортом и системными симптомами. При ФМА наблюдается общее нарушение реакции организма на боль [6]. Я думаю, что ФМА можно описать как повсеместную аллодинию и гипералгезию [7]. «Аллодиния» означает, что те ощущения, которые обычно бывают безболезненными, переживаются как болевые ощущения. «Гипералгезия» означает усиление и большую интенсивность болевых ощущений. Такое сочетание может быть катастрофическим. При наличии физически травмирующего инициирующего события эти изменения в том, как ваша центральная нервная система реагирует на болевой стимул, становятся еще хуже.
Вы можете быть чувствительны к запахам, звукам, свету и вибрациям, которые другие даже не замечают. Ваше внимание может привлекать шум, издаваемый флуоресцентными лампами. Иногда ваше тело может интерпретировать прикосновение, свет или даже звук как боль. Сон или его отсутствие играет решающую роль при ФМА. Возможно, вы не высыпаетесь или имеете недостаточно качественный сон. Нарушения сна, ощущение отечности и непереносимость физической нагрузки в значительной степени связаны с ФМА [8].
Кроме особых болезненных точек, основным симптомом ФМА является боль, за исключением пациентов старшего возраста. Пожилых людей в большей степени беспокоят утомляемость, отек мягких тканей и депрессия [9]. У молодых людей типичными проявлениями также являются дискомфорт после минимальной физической нагрузки, слабая лихорадка или температура тела ниже нормы, а также особая чувствительность кожи [10]. Так, много пациентов с ФМА использует формулировки: «Я чувствую себя так, будто меня переехал грузовик», – что в одном из исследований это было названо «знаком фуры» [11], хотя эти исследователи указали, что марка грузовика не имеет значения.
Сенсибилизация центральной нервной системы
«В настоящее время твердо установлено, что повышенная чувствительность к боли при фибромиалгии, в первую очередь, связана с дисфункцией центральной нервной системы (ЦНС)» [12]. При ФМА наблюдается ЦНС-опосредованная чувствительность глубоких тканей, к которым в том числе относятся мышцы; вот почему многие люди ошибочно полагают, что это мышечное состояние. Все, что приводит к повреждению тканей, будь то очевидная физическая травма, такая как автомобильная авария, или менее заметное биохимическое повреждение, может вызвать гиперчувствительность в месте повреждения. При повторяющейся или продолжительной травматизации гиперчувствительность может развиться в других областях [13]. Это может привести к состоянию «центральной сенсибилизации», поскольку ваша нервная система реагирует на хроническую длительную боль несколькими различными способами. Например, в спинном мозге образуется больше нейронных связей в ответ на химическое повреждение, вызванное хронической болью. Это называется нейропластичностью, и именно она отвечает за увеличение количества каналов, транслирующих вашу боль. Кроме того, увеличивается количество нейротрансмиттеров, связанных с передачей боли, и усиливаются болевые сигналы, поступающие из внешних областей.
При ФМА у вас наблюдаются запоздалые, неадекватные и преувеличенные реакции вегетативной нервной системы на внешние или внутренние раздражители, которые уже давно прошли. Аргинин-вазопрессин (АВП) является важным биохимическим веществом при ФМА, хотя большинство исследователей игнорировали его. Аргинин-вазопрессин является ключевым биохимическим веществом, которое предотвращает выключение стрессовой реакции «бей или беги» у пациентов с ФМА после того, как исчезла причина ее активации. По сути, вашему разуму постоянно говорят, что ваше тело повреждено, и он не перестанет чувствовать боль, пока вы что-нибудь с этим не сделаете. Поскольку в этом процессе может быть задействовано самое разное количество нейротрансмиттеров и болевых рецепторов, вам, возможно, придется попробовать множество различных лекарств (и методов лечения), прежде чем вы найдете ту их комбинацию, которая хорошо работает именно для вас. Многие врачи сдаются слишком рано. Боль является постоянным сопровождающим фактором при фибромиалгии, и чтобы ваше тело и разум имели возможность работать над улучшением самочувствия, вам необходимо обезболивание. В противном случае боль как таковая может поглотить вашу жизнь: вряд ли вы сможете сосредоточиться на упражнениях на растяжку, когда кто-то отгрызает вам ногу.
Склонность к развитию ФМА может передаваться по наследству. У многих матерей с ФМА есть дети с ФМА. Поскольку психологические и семейные факторы не отличаются у детей с ФМА или без него, эта тенденция может быть связана с генетикой [14]. В 1989 г. Pellegrino, Waylonis и Sommer [15] обнаружили, что ФМА может наследоваться по аутосомно-доминантному типу с разным возрастом начала клинических проявлений. Это означает, что примерно у половины детей родителя с ФМА в конечном итоге разовьется ФМА. Чем раньше распознается и лечится ФМА, тем легче контролировать симптомы (см. главу 12, в которой рассматриваются вопросы, связанные с возрастом, от младенчества до старости).
Чем не является фибромиалгия
Фибромиалгия не является заболеванием опорно-двигательного аппарата [16]. Ее скорее следовало бы назвать «миалгия центральной нервной системы» (см. главу 15) – именно там находится дисфункция. Это не имеет ничего общего с волокнами ваших мышц. При ФМА источником проблемы являются не мышечные волокна, хотя нарушения биохимических процессов при ФМА могут вызывать изменения на клеточном уровне. Фибромиалгия – это биохимическое нарушение, которое влияет на весь организм. Нельзя иметь ФМА только в спине или в руках: она либо везде, либо ее нет нигде. Если у вас есть локальные жалобы, их причиной едва ли является ФМА, хотя ФМА может усиливать локальные симптомы.
Фибромиалгия не прогрессирует [17]. Если ваше заболевание со временем значительно ухудшается, значит, существует какой-то сохраняющийся или усугубляющий фактор или какое-то сопутствующее состояние, которое не было устранено. Если вы выявите этот фактор и справитесь с ним, ваши симптомы должны значительно ослабнуть. Фибромиалгия не является диагнозом, исключающим все остальные. У вас могут быть сопутствующие заболевания, такие как рассеянный склероз, артрит и/или миофасциальная боль, и при них боль будет усиливаться за счет ФМА.
Фибромиалгия – это не всеобъемлющий диагноз. Это специфический хронический недегенеративный невоспалительный синдром. Это не болезнь. Болезни имеют известные причины и хорошо изученные механизмы возникновения симптомов. Синдром – это определенный набор признаков и симптомов, которые возникают одновременно. Ревматоидный артрит, волчанка и многие другие серьезные состояния также классифицируются как синдромы.
Фибромиалгия – это не то же самое, что хроническая миофасциальная боль [18]. Между этими двумя понятиями есть важное фундаментальное отличие [19]. Не существует такой вещи, как триггерная точка фибромиалгии. Упоминание «триггерных точек ФМА» вашим врачом или физиотерапевтом должно стать для вас сигналом о серьезном непонимании. Триггерные точки (ТрТ) являются составляющей миофасциальной боли, а не ФМА, и ваш лечащий врач должен это понимать.
Фибромиалгия – это не то же самое, что синдром хронической усталости и иммунной дисфункции (СХУиИД), хотя они могут являться частью одного и того же семейства дисфункций центральной нервной системы. У большинства пациентов с ФМА наблюдается повышенное количество вещества Р в спинномозговой жидкости. Но когда исследовали уровни вещества Р в спинномозговой жидкости пятнадцати пациентов с СХУиИД, все значения были в пределах нормы. Результаты этого исследования подтверждают гипотезу о том, что ФМА и СХУиИД являются разными заболеваниями, несмотря на пересекающиеся симптомы [20]. Другое исследование указывает, что «при ФМА присутствует состояние физиологического гипервозбуждения. При этом для СХУиИД характерна четко противоположная, притупленная реакция» [21].
В норме спинномозговая жидкость (СМЖ) прозрачна и бесцветна и образует жидкую подушку для вашего мозга. Молекулы спинномозговой жидкости могут проникать в ваш мозг, а также омывать его и спинной мозг питательными веществами. СМЖ помогает переносить информацию внутри вашей центральной нервной системы. Химические вещества в спинномозговой жидкости могут вызывать сон, стимулировать аппетит и влиять на репродуктивную функцию. Исследования показали, что уровень содержания некоторых биохимических веществ в спинномозговой жидкости пациентов с ФМА не соответствует норме [22].
Фибромиалгия – это не просто распространенная боль или ломота в мышцах. Похоже, что в общей популяции те взрослые, которые соответствуют критериям ФМА Американского Колледжа Ревматологов (ACR), имеют ряд сходных характеристик по сравнению с теми, у кого хроническая распространенная боль не соответствует этим критериям [23]. Помимо ФМА, существует множество других состояний, вызывающих повсеместную боль. Так, например, хроническая миофасциальная боль (ХМБ) может сопровождаться повсеместной болью из-за каскадов триггерных точек. Аналогичные ощущения могут являться побочным эффектом некоторых лекарств. Распространенная боль также часто встречается при болезни Лайма, ВИЧ, гипотиреозе и других эндокринных заболеваниях, а также при некоторых генетических заболеваниях [24].
Я придумала слово «Ф-семья», чтобы описать особые узы, существующие между теми из нас, у кого фибромиалгия. Нередко бывает так, что у нас больше общего с другими пациентами с фибромиалгией, чем с членами нашей собственной семьи.
Д. Дж. С.
Фибромиалгия – неоднородное состояние. Причина мышечной боли и аллодинии может быть неодинаковой у всех людей, отвечающих критериям ФМА Американского Колледжа Ревматологов [25]. Существует целый ряд групп пациентов с ФМА. Фибромиалгия включает пациентов с различными механизмами обработки болевых импульсов [26]. В одном из исследований некоторые субпопуляции пациентов были сгруппированы в полноценные категории [27], и такое разделение поможет решить, какие схемы лечения с наибольшей вероятностью подойдут конкретным пациентам.
Фибромиалгия не является аутоиммунным заболеванием [28]. Количество антинуклеарных антител и других признаков заболеваний соединительной ткани сходно у пациентов с фибромиалгией и у здоровых индивидов из контрольной группы [29]. У некоторых пациентов с ФМА могут развиться сопутствующие аутоиммунные состояния, а у пациентов с иммунными заболеваниями может развиться ФМА, но это не указывает на причинно-следственную связь между этими состояниями. У ряда пациентов с ФМА в крови обнаруживают антинуклеарные антитела [30]. Мы еще не знаем, что это означает. У части пациентов с ФМА обнаруживают антиполимерные антитела [31].
Фибромиалгия не является психическим заболеванием и не должна классифицироваться как таковое. Некоторые люди с ФМА действительно имеют психические заболевания. Равно как и некоторые люди, болеющие гриппом, также могут страдать от психических заболеваний, но это не значит, что грипп вызывается психическим заболеванием. Исследования показали, что частота психических проблем у пациентов с ФМА не выше, чем при любом другом типе хронического болевого синдрома [32]. В настоящее время имеются клинические доказательства того, что ФМА представляет собой отдельное ревматическое заболевание и не должна рассматриваться как соматическое заболевание, вторичное по отношению к психическому расстройству [33]. Анализ результатов психодиагностических интервью не позволил выявить каких-либо характерных различий между первичным синдромом фибромиалгии (заболеванием с неизвестной органической этиологией) и ревматоидным артритом (заболеванием с известной органической этиологией). Таким образом, эти данные не поддерживают психическую основу симптомов синдрома первичной фибромиалгии [34].
Фибромиалгия – не инфекционное заболевание. Инфекция, приобретенная вследствие многих причин, действительно может запустить нейрохимический каскад ФМА. Однако это не означает, что ФМА заразна сама по себе. Как ФМА, так и ХМБ могут быть вызваны определенными триггерами, такими как стресс, инфекции, загрязнение окружающей среды и диета. Поскольку лечение хронического заболевания всегда связано с большим финансовым и другим стрессом, неудивительно, что у партнеров некоторых людей с ФМА тоже развивается аналогичное заболевание.
Официальный диагноз
ФМА существует уже давно и носила самые разные названия. В 1990 г. группа врачей, проведя клинические исследования, попыталась дать более четкое определение ФМА, опубликовав согласованное описание этого состояния [35]. В ходе этого исследования две группы врачей, независимо друг от друга, оценивали пациентов с распространенной болью и ФМА, диагностированной экспертами. Наиболее согласованным выводом обеих групп врачей были восемнадцать диагностических болезненных точек. К сожалению, выводы этих врачей и их исследование были во многом неправильно истрактованы. Это было описание ФМА для исследовательских целей. Другими словами, чтобы попасть в выборку для включения в клиническое исследование ФМА, пациенты должны были иметь одиннадцать болезненных точек из восемнадцати. Это позволяло сохранять уверенность в том, что участвующие в исследованиях пациенты действительно имеют ФМА, и, таким образом, выводы исследования будут описывать ФМА. К сожалению, такое определение не учитывало роли возможной сопутствующей ХМБ, усложняющей и искажающей результаты исследований, и я полагаю, что именно это и произошло в большом количестве случаев. Хотя изначально наличие «одиннадцати из восемнадцати конкретных болезненных точек» и не предполагалось использовать в качестве критерия постановки диагноза ФМА.
Пациенты с распространенной гиперчувствительностью и аллодинией могут иметь и менее одиннадцати болезненных точек. Критерием отбора пациентов в это исследование было наличие распространенных болей, поэтому мы даже не уверены, что все они страдали именно ФМА. В настоящее время наличие болезненных точек считается признаком, характерным для ФМА. Официальное определение ФМА появилось в результате Копенгагенской декларации, в соответствии с которой 1 января 1993 г. синдром ФМА был официально признан Всемирной организацией здравоохранения. Это определение было представлено на Втором Всемирном конгрессе по миофасциальной боли и фибромиалгии, который проходил в Копенгагене в 1992 г. (см. документ Консенсуса по фибромиалгии) [36].
При надавливании на болезненную точку возникает боль, однако она не иррадиирует. Другими словами, нажатие на болезненную точку не вызывает боли в какой-либо другой части тела. Исследователь должен использовать давление, достаточное для того, чтобы побелел ноготь большого пальца руки, что эквивалентно давлению в размере 4 кг. Согласно требованиям официального определения, болезненные точки должны присутствовать во всех четырех квадрантах тела, то есть в верхней правой и левой, нижней правой и левой частях тела (рис. 1.1). Болезненные точки обычно парные, поэтому боль обычно одинаково распределяется по обеим сторонам тела.
Рис. 1.1. Болезненные точки при фибромиалгии
На задней поверхности тела болезненные точки располагаются в следующих областях:
• Вдоль шейного отдела позвоночника, в месте соединения головы и шеи;
• По верхней линии плеча, чуть меньше, чем на полпути от плеча до шеи;
• На ширине трех пальцев по диагонали внутрь от последних точек, указанных выше;
• На спине достаточно близко к ямочкам над ягодицами, чуть меньше, чем на полпути к позвоночнику;
• Ниже ягодиц, достаточно близко к внешней поверхности бедра, примерно на ширине трех пальцев.
На передней поверхности тела болезненные точки располагаются в следующих областях:
• На шее, чуть выше внутреннего края ключицы;
• На шее, чуть более кнаружи от точек, упомянутых в предыдущем пункте, ниже них примерно на ширину четырех пальцев;
• На внутренней (ладонной) стороне предплечья, примерно на три пальца ниже локтевого сгиба;
• На внутренней стороне колена, в жировой подушке.
Количество болезненных точек может уменьшиться при правильном лечении и образе жизни, но это не означает полного излечения от ФМА. Это означает лишь то, что вы научились справляться с провоцирующими факторами и сопутствующими им состояниями и можете держать их под контролем.
Провоцирующие факторы
Мы считаем, что при ФМА чаще всего имеется какой-либо провоцирующий фактор, который активирует биохимические изменения, вызывая каскад симптомов. Например, ФМА может быть спровоцирована непрекращающимся в течение шести месяцев или дольше горем. Во многих отношениях ФМА похожа на синдром выжившего. Кумулятивная травма, затяжные роды, операции на открытом сердце и даже пластика паховой грыжи – все это может стать провоцирующим фактором для ФМА. В каждом отдельном случае появление фибромиалгии, вероятно, имеет несколько причин [37]. Не во всех случаях фибромиалгии можно выявить то триггерное событие, которое инициирует первое очевидное обострение. Во время обострения обычные симптомы становятся более интенсивными, и нередко развиваются новые симптомы.
При тщательном опросе выясняется, что у многих пациентов симптомы начались еще в раннем возрасте. Часто наиболее очевидным симптомом ФМА является боль, однако есть и другие признаки. Специфических тестов для диагностики ФМА не существует, и, хотя у пациентов с ФМА можно обнаружить заметные изменения биохимического профиля, анализы на них очень дорогие, для некоторых требуется исследовательская лаборатория, а результаты не являются специфичными для ФМА. Вот некоторые из таких тестов.
• В мышцах пациентов с первичной фибромиалгией снижен уровень высокоэнергетических фосфатов [38].
• Снижены уровни фосфокреатина и аденозинтрифосфата (АТФ) как в состоянии покоя, так и во время физических нагрузок [39]. АТФ является основным источником клеточной энергии.
• Фибромиалгия связана с метаболическими нарушениями [40].
• В спинномозговой жидкости пациентов с ФМА обнаруживаются повышенные концентрации гомоцистеина [41] и фактора роста нервов [42].
• Фибромиалгия может быть связана с дисфункцией щитовидной железы, регулирующей передачу информации о генетическом коде между типами нуклеиновых кислот. Это может быть связано с мутацией beta-гена c-erbaA, а также с недостаточностью щитовидной железы. В результате могут появиться тканеспецифические симптомы, напоминающие гипотиреоз, несмотря на нормальные уровни циркулирующих гормонов щитовидной железы и, следовательно, нормальные результаты анализов щитовидной железы [43].
• Подгруппа пациентов с ФМА имеет низкий уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-I) [44].
• При ФМА обнаружен аномальный мозговой кровоток в хвостатом ядре [45] и в таламусе [46].
• При ФМА наблюдается дисфункция как минимум на уровне ствола головного мозга. При микроскопии спинномозговой жидкости обнаруживали дискретные изменения [47].
Это лишь небольшая выборка из множества доступных исследовательских работ, касающихся ФМА. Почему же до сих пор есть врачи, которые по-прежнему «не верят» в ФМА? Одна из причин заключается в том, что у нас пока нет общепринятого, дешевого, чувствительного и специфичного теста на ФМА. Нам следует быть очень осторожными, чтобы не взять какую-то «находку», – например, определенный показатель крови, обнаруженный у некоторых, но не у всех пациентов, – за основу специфического теста на ФМА. Это лишь добавит путаницы.
ФМА значительно увеличивает прямые расходы на здравоохранение [48]. Поэтому в интересах многих страховых компаний, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, отказать пациентам в необходимой им медицинской помощи. Диагноз «Все в твоей голове» обходится страховым компаниям и медицинским организациям значительно дешевле. В долгосрочной же перспективе подобное отношение обходится системе здравоохранения дороже из-за того, что состояние пациентов усугубляется, и им требуется более широкий спектр услуг, что увеличивает нагрузку на медицинские ресурсы.
Фибромиалгия является результатом многих каскадов нейротрансмиттеров [49], подобных водопаду, который начинается сверху и отскакивает от камней и гребней на своем пути вниз, разрушая скалы, перемещая гравий и меняя течение реки.
Каскад нейротрансмиттеров может вызывать изменения во всем теле, и многие из этих изменений могут, в свою очередь, запускать собственные цепочки последовательных нарушений, после чего комбинация периферических и центральных факторов делает изменения хроническими, и в результате возникает фибромиалгия. Нейротрансмиттерные нарушения и разобщение биохимических «информационных субстанций» у каждого пациента могут происходить по-своему – не так, как у других пациентов с ФМА.
Отметим, что термин «информационная субстанция» является широким и относительно новым термином, включающим пептиды, нейротрансмиттеры, нейромодуляторы, факторы роста, гормоны, интерлейкины, цитокины и тому подобные вещества. Это биохимические вещества в вашем теле, которые передают информацию от одной его части к другой. Каждая информационная субстанция может выполнять различные функции в вашем теле и мозге множеством разных способов и воздействовать на ряд других информационных субстанций. Вы можете представить себя обширной сетью сообщений, постоянно путешествующих в трех измерениях даже тогда, когда вы спите.
Веселая часть
Некоторые из нас могут готовить сложные блюда, организовывать домашнее хозяйство или вести бизнес. (Или, по крайней мере, могли до ФМА.) Но немногие из нас понимают, как работают наши собственные тела и разум. Чтобы наладить контакт с самими собой, вам нужно понять некоторые основы. Если у вас ФМА, что-то – и с большой долей вероятности таких «что-то» может быть несколько – пошло не так. Эти «что-то» стали вашими провоцирующими факторами: компоненты или элементы вашей жизни или образа жизни, которые провоцируют вашу болезнь (болезни) и будут продолжать делать это до тех пор, пока вы их не измените. Вам нужно правильно выявить как можно больше этих факторов.
Для этого вам необходимо понимать, как должно функционировать сложное прекрасное существо, которым вы являетесь. Вот почему я не стала называть этот раздел «Основы биохимии»: в этом случае большинство из вас оставили бы его на «потом», где «потом» является синонимом конца света или следующего раза, когда «рак на горе свистнет», – в зависимости от того, какое из этих событий наступит раньше. По причинам, изложенным выше, это важная информация, и я постараюсь сделать ее настолько простой, насколько это возможно. Вам нужно стать лучшим другом для самого себя. Во имя просвещенного эгоизма читайте дальше. Это будет стоить потраченных усилий.
Группа людей может стать более эффективной, если они научатся работать как организованная команда; то же самое происходит и с биохимическими веществами вашего тела. К сожалению, когда в дело вмешивается ФМА, тренер уходит в отпуск, и развивается состояние гипервозбуждения. В этом состоянии мозг высвобождает больше нейротрансмиттера ацетилхолина. Это химическое вещество заставляет все чувства насторожиться. Так проявляется реакция на стресс – реакция «бей или беги». Другими возможными вариантами реакции являются «испугаться» и «замереть». Например, некоторые из нас слишком остро реагируют на внезапный шум или какое-то событие и впадают в панику, или, другими словами, в режим «страха». С другой стороны, некоторые из нас могут «замереть», как олени в свете фар автомобиля.
Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось и другие пути поддержания баланса в организме
Сейчас мы поговорим о нескольких «осях» организма. Говоря медицинским языком, ось – это баланс между одной информационной субстанцией и другой. Нейроэндокринные оси обеспечивают коммуникацию между мозгом и телом, используя информационные субстанции в качестве переносчиков информации. Когда у вас слишком много одного биохимического вещества, вырабатывается другое, что – в том случае, если все работает нормально, – приводит к уменьшению первого. В ФМА не все работает нормально.
Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГН), по-видимому, является одной из первых осей, функция которых при ФМА нарушается. Это главный стресс-реактор. ГГН-ось влияет на иммунную систему, гормоны репродуктивной оси, гормоны роста и ось щитовидной железы. Все эти оси по петле «обратной связи» влияют на ГГН-ось. Сильное влияние на все эти оси может оказывать резистентность к инсулину – чрезвычайно распространенный провоцирующий фактор.
Гипоталамус – это небольшая железа в вашем мозге. Она регулирует прием пищи, питье и половое влечение. Это один из ваших главных регулирующих центров. Гипоталамус – орган, ответственный за ваши эмоции. Он также помогает регулировать работу вегетативной нервной системы, контролирующей многие автоматические функции вашего тела, такие как частота сердечных сокращений, пищеварение и степень расширения кровеносных сосудов в каждый момент времени. Если эта «караульная» железа получает определенные сигналы, она интерпретирует их как угрозу вашему телу. Затем она подает сигнал гипофизу, расположенному в головном мозге рядом с гипоталамусом, подготовить ваше тело к каким-либо действиям, направленным на уменьшение опасности.
Гипофиз является своего рода центральным органом управления в организме и контролирует многие другие железы, включая щитовидную железу и надпочечники. Когда гипофиз получает от гипоталамуса сигнал о том, что телу угрожает опасность, он посылает надпочечникам экстренное сообщение о том, чтобы они немедленно начали действовать (образно, конечно).
Надпочечники – это пара крошечных желез, расположенных над почками и напоминающих маленькие треугольные шапочки. Они влияют практически на все системы организма, производя адреналин и многие другие биохимические вещества, которые организм использует в стрессовых ситуациях. Система баланса и взаимосвязи между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками называется осью ГГН. У здоровых людей, когда стресс или угроза исчезают, надпочечники сигнализируют гипофизу, что пришло время снова расслабиться. К сожалению, одна из проблем ФМА заключается в том, что гормональный баланс между этими тремя железами нарушается, и происходит нечто такое, из-за чего петля обратной связи перестает работать. Это приводит к тому, что система реагирования «бей или беги» всегда находится в состоянии повышенной готовности. Однако, ваше тело и разум не могут бесконечно поддерживать это состояние напряжения, и в итоге система начинает разрушаться.
Клетки и энергия
Когда я была студенткой, одной из самых захватывающих вещей в биохимии для меня стал цикл Кребса. Ну хорошо, признаюсь, в то время мне это было неинтересно. Это стало интересным сейчас. Цикл Кребса – это название основного биохимического цикла, объясняющего, как вы превращаете «ужин» в «себя» и как вырабатываете энергию, необходимую для продолжения работы. Это производство энергии происходит на маленьких «фабриках» внутри ваших клеток, называемых митохондриями. Эффективное функционирование митохондрий зависит от многих биохимических веществ. Многие нарушения при ФМА могут быть связаны с патологией митохондрий [50].
Существует теория, что давным-давно, задолго до эпохи динозавров, когда в клетках впервые образовались ядра, митохондрии на самом деле были вирусами или вирусоподобными частицами, которые внедрились в древние клетки и установили с ними взаимовыгодные отношения. В ходе эволюции митохондрии стали неотъемлемой и очень интересной частью клеток млекопитающих. Уже давно наше тело воспринимает этих маленьких захватчиков как должное, и если наши трудолюбивые «маленькие фабрики» загрязняются или начинают давать сбои по каким-то другим причинам, они (а вместе с ними и мы) утомляются и начинают вырабатывать избыток молочной кислоты, которая вызывает мышечную боль.
В некоторых случаях митохондрии больше не в состоянии принимать и перерабатывать то количество топлива, которое мы им даем. С помощью нейротрансмиттеров митохондрии могут даже сигнализировать вам о необходимости дышать более поверхностно, потому что они не способны использовать весь кислород, который вы вдыхаете и который в ином случае пошел бы на сжигание этого топлива. К сожалению, в настоящее время нет возможности отправить санитарного инспектора для проверки этих крошечных «биофабрик» и для приведения их в соответствие с нормами, но мы работаем над этим.
Низкий уровень фактора роста
Некоторые исследования показали, что у подмножества пациентов с ФМА низкий уровень инсулиноподобного гормона роста-1 (ИФР-1) [51]. После девяти месяцев ежедневной терапии гормоном роста у женщин с ФМА и низким уровнем ИФР-1 улучшилось общее состояние и уменьшилось количество болезненных точек. ИФР-1 дорог, но он обеспечивает облегчение симптомов у этой подгруппы пациентов. Существует множество генераторов болевых стимулов, ведущих к центральной сенсибилизации, и важно воздействовать на них как можно большим количеством методов. Так, например, известно, что ИФР-1 улучшает гликемический контроль [52]. Если одним из присутствующих у вас самовоспроизводящихся факторов является резистентность к инсулину, ИФР-1 может вам помочь, однако прежде следует проверить базальную секрецию инсулина.
Боль и дисфункции мышц при ФМА могут возникать из-за нарушений микроциркуляции. Ваше тело находится в состоянии боевой готовности, и вашим мышцам требуется больше кислорода для движения. При ФМА значительно снижена проницаемость капилляров, и мышцы получают меньше кислорода, чем в норме [53].
Из этого мы можем сделать вывод, что ФМА встречается у всех рас и возрастов. В некоторых возрастных или расовых группах распространенность ФМА может быть больше из-за более высокой частоты определенного провоцирующего фактора. Так, например, с возрастом наблюдается бОльшая подверженность к дисфункции осей информационных субстанций. Во время менопаузы велика вероятность гормональных изменений. В некоторых индейских племенах наблюдается тенденция к реактивной гипогликемии/резистентности к инсулину, что приводит к абдоминальному ожирению и диабету II типа. Все это может способствовать развитию ФМА. Но это не обязательно означает, что в этих группах случаи заболеваемости ФМА встречались бы реже, если бы удалось взять под контроль эти провоцирующие факторы.
По мере того как все больше и больше людей будет понимать, что ФМА – это настоящая болезнь, а общественность начнет узнавать термин «фибромиалгия» и все то, что он под собой подразумевает, мы перестанем чувствовать себя такими изолированными. Исследования показывают, что для качества жизни пациентов и их способности справляться с ситуацией крайне важно, чтобы другие поверили в то, что возникающая при ФМА боль реальна [54].
В одном из исследований говорилось: «Научные прорывы в исследованиях фибромиалгии, вероятно, произойдут в ближайшее время благодаря совместным усилиям нескольких исследователей из разных специальностей: те явления и события, которые, на первый взгляд, кажутся изолированными друг от друга, вполне могут оказаться тесно взаимосвязанными друг с другом. По мере того как наше понимание этиопатогенеза фибромиалгии будет улучшаться, будут разрабатываться более рациональные и эффективные терапевтические программы» [55]. Следующим шагом станет «расстановка точек над i»: при ФМА нарастает уже имеющаяся боль, при миофасциальной боли раздражение триггерных точек приводит к появлению боли – и так относительно многих других симптомов. В следующей главе мы внимательно рассмотрим мышечную фасцию, разберемся, что это такое, что она делает и почему она может причинять нам столько горя.
Библиографический список
1. R. M. Bennett. 1995. Fibromyalgia: The commonest cause of widespread pain. Frontiers 21(6):269–275.
2. K. Thorson. 1999. Is fibromyalgia a distinct clinical entity? The patient’s evidence. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 13(3):463–467.
3. I. J. Russell. 1999. Is fibromyalgia a distinct clinical entity? The clinical investigator’s evidence. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 13(3):445–454.
4. R. M. Kaplan, S. M. Schmidt and T. A. Cronan. 2000. Quality of well being in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 27(3):785–789.
5. F. Wolfe. 1989. Fibromyalgia: the clinical syndrome. Rheum Dis Clin North Am 15(1):1-18.
6. V. Morris, S. Cruwys and B. Kidd. 1998. Increased capsaicin-induced secondary hyperalgesia as a marker of abnormal sensory activity in patients with fibromyalgia. Neurosci Lett 250(3):205–207.
7. I. J. Russell. 1998. Advances in fibromyalgia: possible role for central neurochemicals. Am J Med Sci 315(6):377–384.
8. S. Jacobsen, I. S. Petersen and B. Danneskiold-Samsoe. 1993. Clinical features in patients with chronic muscle pain—with special reference to fibromyalgia. Scand J Rheumatol 22(2):69–76.
9. M. B. Yunus, G. S. Holt, A. T. Masi and J. C. Aldag. 1988. Fibromyalgia syndrome among the elderly. Comparison with younger patients. J Am Geriatr Soc 36(11):987–995.
10. D. H. Reiffenberger and L. H. Amundson. 1996. Fibromyalgia syndrome: a review. Am Fam Phys 53(5):1698–1712.
11. L. H. Sigal, D. J. Chang and V. Sloan. 1998. 18 tender points and the “18 wheeler” sign: clues to the diagnosis of fibromyalgia. JAMA 279(6):434.
12. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Second edition. Baltimore: Williams and Wilkins, p. 17.
13. T. L Yaksh, X. Y. Hua, I. Kalcheva, N. Nozaki-Taguchi and M. Marsala. 1999. The spinal biology in humans and animals of pain states generated by persistent small afferent input. Proc Natl Acad Sci 96(14):7680–7686.
14. Yunus, M. B., M. A. Kahn, K. K. Rawlings, J. R. Green, J. M. Olson and S. Shah. 1999. Genetic linkage analysis of multicase families with fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 26(2):408–412.
15. M. J. Pellegrino, G. W. Waylonis and A. Sommer. 1989. Familial occurrence of primary fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil 70(1):61–63.
16. R. W. Simms. 1998. Fibromyalgia is not a muscle disorder. Am J Med Sci 315(6):346–350.
17. F. Wolfe, J. Anderson, D. Harkness, R. M. Bennett, X. J. Caro, D. L. Goldenberg, I. J. Russel and M. B. Yunus. 1997. Health status and disease severity of fibromyalgia: results of a six-center longitudinal study. Arthritis Rheum 40(9):1571–1579.
18. R. D. Gerwin. 1999. Differential diagnosis of myofascial pain syndrome and fibromyalgia. J Musculoskel Pain 7(1–2):209–215.
19. Simons, J. G., D. G. Travell, and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p.18.
20. B. Evengard, C. G. Nilsson, G. Lindh, L. Lindquist, P. Eneroth, S. Fredrikson, L. Terenius and K. G. Henriksson. 1998. Chronic fatigue syndrome differs from fibromyalgia. No evidence for elevated substance P levels in cerebrospinal fluid of patients with chronic fatigue syndrome. Pain 78(2):153–155.
21. L. J. Crofford. 1998. Neuroendocrine findings and patients with fibromyalgia. J Musculoskel Pain 6(3):69.
22. I. J. Russell. 1998. Op. cit.
23. K. P. White, M. Speechley, M. Harth and T. Ostbye. 1999. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: Comparing the demographic and clinical characteristics in 100 random community cases of fibromyalgia versus controls. J Rheumatol 26(7):1577–1585.
24. M. Soppi and E. Beneforti. 1999. Muscular pain in some rheumatic diseases. J Musculoskel Pain 7(1–2):225–229.
25. K. G. Henriksson. 1999. Is fibromyalgia a distinct clinical entity? Pain mechanisms in fibromyalgia syndrome. A myologist’s view. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 13(3):455–461.
26. J. Sorensen, A. Bengtsson, J. Ahlner, K. G. Henriksson, L. Ekselius and M. Bengtsson. 1997. Fibromyalgia—are there different mechanisms in the processing of pain? A double blind crossover comparison of analgesic drugs. J Rheumatol 24(8):1615–1621.
27. J. Eisinger, D. Starlanyl, F. Blotman, L. Bueno, E. Houvenagle, R. Juvin, P. Kaminsky, K. Lawson, X. Le Loet, J. Lowe, P. Manesse, etal. 2000. [Protocoled ’ informaionsan on y mesur lesfibromy algiques.] Med i cine du sud-est Lyon Mediterranee Medical. 1:9-11. [French]
28. I. H Wittrup, A. Wiik and B. Danneskiold-Samsoe. 1999. Antibody profile in patients with fibromyalgia compared to healthy controls. J Musculoskel Pain 7(1–2):273–277.
29. M. B. Yunus, F. X. Hussey and J. C. Aldag. 1993. Antinuclear antibodies and connective tissue disease features in fibromyalgia syndrome: a controlled study. J. Rheumatol 20(9):1557–1560.
30. P. A Smart, G. W. Waylonis and K. V. Hackinshaw. 1997. Immunologic profile of patients with fibromyalgia. Am J Phys Med Rehabil 76(3):231–234.
31. R. B. Wilson, O. S. Gluck, J. R. Tesser, J. C. Rice, A. Meyer and A. J. Bridges. 1999. Antipolymer antibody reactivity in a subset of patients with fibromyalgia correlates with severity. J Rheumatol 26(2):402–407.
32. D. L. Goldenberg.1989. Psychological symptoms and psychiatric diagnosis in patients with fibromyalgia. J Rheumatol Suppl 19:127-30; Merskey, H. 1989. Physical and psychological considerations in the classification of fibromyalgia. J Rheumatol Suppl 19:72–79.
33. F. J. Dunne and C. A. Dunne. 1995. Fibromyalgia syndrome and psychiatric disorder. Br J Hosp Med 54(5):194–197.
34. T. A. Ahles, S. A. Kahn, M. B. Yunus, D. A. Spiegel and A. T. Masi. 1991. Psychiatric status of patients with primary fibromyalgia, patients with rheumatoid arthritis, and subjects without pain: a blind comparison of DSM – III diagnoses. Am J Psy chi a try 148(112):1721–1726.
35. F. Wolfe, H. A. Smythe, M. B. Yunus, R. M. Bennett, C. Bombadier, D. L. Goldenberg, et al. 1990. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arth Rheum 33(2):160–172.
36. Consensus Document on Fibromyalgia: The Copenhagen Declaration. Issued by the Second World Congress on Myofascial Pain and Fibromyalgia meeting August 17–20, 1992. Published Lancet, vol. 340, Sept. 12, 1992, and incorporated into the World Health Organizations 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD 10, Jan. 1, 1993. Also can be found in the Journal of Musculoskeletal Pain, vol. 1, no. 3/4, 1993.
37. R. M Bennett and S. Jacobsen. 1994. Muscle function and origin of pain in fibromyalgia. Baillieres Clin Rheumatol 8(4):721–746.
38. A. Bengtsson, K. G. Henriksson and J. Larsson. 1986. Reduced high-energy phosphate levels in the painful muscles of patients with primary fibromyalgia. Arthritis Rheum. 29:817–821.
39. J. H Park, P. Phothiamat, C. T. Oates, M. Hernanz-Schulman and N. J. Olsen. 1998. Use of P-31 magnetic resonance spectroscopy to detect metabolic abnormalities in muscles of patients with fibromyalgia. Arth Rheum 41(3):406–413.
40. J. Eisinger, A. Plantamura, P. A. Marie and T. Ayavou. 1994. Selenium and magnesium status and fibromyalgia. Magnes Res 7(3–4):285–288.
41. B. Regland, M. Andersson, L. Abrahamsson, J. Bagby, L. E. Dyrehag and C. G. Gottfries. 1997. Increased concentrations of homocysteine in the cerebrospinal fluid in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Scand J Rheumatol 26(4):301–307.
42. S. L. Giovengo, I. J. Russell and A. A. Larson. 1999. Increased concentrations of nerve growth factor (NGF) in cerebrospinal fluid of patients with fibromyalgia. J Rheumatol 26(7):1564–1569.
43. J. C. Lowe, M. E. Cullum, L. H. Graf, Jr. and J. Yellin. 1997. Mutations in the c-erbA beta gene: do they underlie euthyroid fibromyalgia? Med Hypo 48(2):125–135.
44. R. M. Bennett, D. M. Cook, S. R. Clark, C. S. Burckhardt and S. M. Campbell. 1997. Hypothalamic-pituitary-insulin-like growth factor-I axis dysfunction in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 24(7):1384–1389.
45. L. A Bradley, A. Sotolongo, K. R. Alberts, G. S. Alarcon, J. M. Mountz, H-G Liu, et al. 1999. Abnormal regional cerebral blood flow in the caudate nucleus among fibromyalgia patients and non-patients is associated with insidious symptom onset. J Musculoskel Pain 7(1–2):285–292.
46. J. M. Mountz, L. A. Bradley and G. S. Alarcon. 1998. Abnormal functional activity of the central nervous system in fibromyalgia syndrome. Am J Med Sci 315(6):385–396.
47. G. Johansson, J. Risberg, U. Rosenhall, G. Orndahl, L. Svennerholm and S. Nystrom. 1995. Cerebral dysfunction in fibromyalgia; evidence from regional cerebral blood flow measurements, otoneurological tests and cerebrospinal fluid analysis. Acta Psychiatr Scand 91(2):86–94.
48. K. P. White, M. Speechley, M. Harth and T. Ostbye. 1999. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: direct health care costs of fibromyalgia syndrome in London, Canada. J Rheumatol 26(4):885–889.
49. D. Starlanyl. 1998. The Fibromyalgia Advocate. Oakland, CA: New Harbinger Publications. Chapter 2.
50. N. J Olsen and J. H. Park. 1998. Skeletal muscle abnormalities in patients with fibromyalgia. Am J Med Sci 315(6):351–358.
51. R. M. Bennett, S. C. Clark and J. Walczyk. 1998. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of growth hormone in the treatment of fibromyalgia. A J Med 104(3):227–231.
52. L. A. Morrow, M. B. O’Brien, D. E. Moller, J. S. Flier and A. C. Moses. 1994. Recombinant human insulin-like growth factor-I therapy improves glycemic control and insulin action in the type A syndrome of severe insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 79(1):205–210.
53. W. Grassi, P. Core, G. Corlino, F. Salaffi and C. Cervini. 1994. Capillary permeability in fibromyalgia. J Rheumatol 21(7):1328–1331.
54. K. Seers. 1996. The patients’ experiences of their chronic non-malignant pain. J Adv Nurs 24(6):1160–1168.
55. G. S. Alarco and L. A. Bradley. 1998. Advances in the treatment of fibromyalgia: current status and future directions. Am J Med Sci 315(6):401.
Глава 2
Миофасция: что это такое, что она делает и что вам нужно о ней знать
Миофасциальная боль, вероятно, является самой частой причиной болевых ощущений в опорно-двигательном аппарате, встречающихся в медицинской практике [1]. Это жизненно важный фактор в практике лечения болезней внутренних органов, физической медицины и реабилитации, гинекологии, ревматологии, неврологии, педиатрии, гастроэнтерологии, проктологии, кардиологии и практически любой другой специальности, о которой вы только можете подумать. Вполне вероятно, что боль от миофасциальной дисфункции является источником многих ваших симптомов. Так почему же мы имеем так мало общих знаний о миофасции?
«Фасциальный» и «лицевой»1 – похожие слова с двумя разными значениями. В Соединенных Штатах слово «фасция» (fascia) обычно произносится как «фашиа». В других англоязычных странах это слово часто произносится как «фассия». Многие врачи предпочитают полностью избегать упоминания этого слова. Большинство врачей мало что знают о работе миофасций. Это объясняется тем, что одним из основных способов изучения анатомии у врачей является диссекция анатомического препарата. Мертвая, забальзамированная фасция имеет мало общего с живой фасцией. Пропадает вся магия.
Важность миофасции
Даже небольшое изменение миофасций может стать большим стрессом для других частей тела. Ограничение движения одного большого сустава в нижней конечности может увеличить расход энергии при обычной ходьбе на 40 %, а при ограничении двух больших суставов в одной конечности он может увеличиться на 300 % [2]. Множественные незначительные ограничения движения, особенно при усилиях тела по сохранению нормальной походки, также могут оказывать пагубное влияние на общую функцию организма.
Одна из проблем при обсуждении миофасций заключается в том, что нет какой-то знакомой метафоры, которая могла бы вам помочь визуализировать, что это такое и где она находится. Недавно я смотрела фильм о подводном мире в трехмерном кинотеатре IMAX, и это именно тот формат, который бы идеально подошел для того, чтобы познакомить вас с миофасцией. Но, к сожалению, трехмерных фильмов о миофасциях нет, так что вам придется использовать свое воображение и напрячь свои навыки визуализации.
В первом издании мы описывали миофасцию как тонкую и почти прозрачную пленку, покрывающую мышечную ткань. Это та липкая белая пленка, которую вы видите, когда покупаете куриное мясо в продуктовом магазине. Именно эта пленка придает вам форму и поддерживает всю мускулатуру вашего тела. Но все это является лишь частью картины.
Представьте похожую на марлю сеть, придающую очертания всему вашему телу. Пусть эта сеть будет трехмерной, покрывающей все ваше внутреннее пространство. Затем наполните «марлю» различными структурами, включая кровеносные сосуды, нервы и лимфу. Не забудьте добавить в это изображение внутренние органы – они удерживаются на своем месте фасциальными «лесами». Затем добавьте мышцы, которые пронизаны собственной миофасциальной сетью. Наконец, расположите кости так, чтобы было, куда прикрепить мышцы, и покройте все кожей. И это все еще неполная картина того, где находится ваша миофасция.
Одна из местных участниц «Ф-семьи» рассказала мне прекрасную историю. Ее семилетний сын попал к педиатру с болью в ноге. Врач снисходительно сказал мальчику, что у него может быть ФМА, как и у его матери. Мальчик пренебрежительно ответил: «Глупая голова! Это моя миофасция! Разве ты не видишь разницы?» Затем его мать поделилась с доктором некоторой информацией о миофасциальной боли.
Миофасция
В «Принципах мануальной медицины» [3] автор для удобства разделяет фасцию на три слоя, но, когда вы об этом читаете, помните, что в действительности все они соединены друг с другом и трехмерны. Поверхностный слой фасции прикрепляется к нижней стороне кожи. Через этот слой проходят капиллярные каналы и лимфатические сосуды, а также многие нервы. К нему прикрепляется подкожный жир. Если поверхностный слой фасции здоров, ваша кожа может плавно сдвигаться относительно поверхности мышц. При фибромиалгии (ФМА) и хронической миофасциальной боли (ХМБ) поверхностная фасция часто «застывает». В этом слое фасции могут скапливаться избыточная жидкость и метаболиты, продукты распада информационных субстанций и других химических веществ в вашем организме. Это та часть фасции, которую легче всего пальпировать. Пальпация – это искусство исследовать внешнюю поверхность тела с помощью прикосновений пальцами или ладонной поверхностью кисти; иными словами, термин «пальпировать» означает «осмысленно прикасаться», интерпретировать то, что кожа и фасции могут рассказать о состоянии здоровья пальпируемого.
Глубокий слой фасции представляет собой гораздо более жесткую и плотную ткань. В теле глубокая фасция необходима для отделения друг от друга больших «секций», таких как брюшная полость. В некоторых областях глубокая фасция напоминает огромные листы, которые, покрывая эти области, защищают их и придают им форму. Кроме того, глубокая фасция разделяет ваши мышцы и органы. Напоминающая мешок оболочка вокруг сердца (перикард), слизистая оболочка грудной клетки (плевра) и область между наружными половыми органами и анусом (промежность) состоят из специализированных глубоких фасций.
Существует третий фасциальный слой – так называемая висцеральная (субсерозная) фасция. Она представляет собой рыхлую ткань, покрывающую ваши внутренние органы и пронизанную сетью кровеносных и лимфатических сосудов, которые отвечают за увлажнение этих органов. Для вас и для вашего врача важно понимать, что висцеральная миофасция окружает кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и нервы. Любое изменение давления из-за компрессии, произошедшей в результате натяжения миофасций, может повлиять на клетки в кровеносных и лимфатических сосудах и нервах. Еще одной формой фасции является твердая мозговая оболочка, окружающая и защищающая спинной мозг, как трубка, и содержащая спинномозговую жидкость. Эта оболочка соединяется с мембранами, окружающими ваш головной мозг. Вместе они поддерживают и защищают вашу краниосакральную систему.
Клетки – это не просто пустые мешочки, наполненные жидкостью. Каждая клетка имеет опорную структуру, называемую цитоскелетом. Около 25–35 % всего клеточного белка является частью этого цитоскелета [4]. Цитоскелет и связанные с ним белки контролируют поток ионов минеральных веществ, таких как кальций и магний; движения функциональных подразделений клетки, таких как митохондрии, внутри нее; деление клеток; движения хромосом и движения самой клетки [5]. Мы еще поговорим подробнее о цитоскелете позже, в главе 15.
Часть структур клетки имеет очень важные и сложные названия, но это объясняется тем, что само ее устройство является важным и сложным. Слово «ретикулум» означает сеть, образованную клетками или структурами внутри клеток, или соединительными волокнами между клетками. Эндоплазматический ретикулум представляет собой сеть, расположенную в эндоплазме, или внутренней части клетки, но вне ядра. Он часто содержит множество микрофиламентов, обеспечивающих поддержку клеточной мембраны. Содержащие ДНК нуклеопротеины присутствуют как в ядре, так и в цитоплазме. Эндоплазматический ретикулум синтезирует белки. В клетках печени он помогает метаболизировать гликоген для производства энергии [6]. В эндокринных железах он отвечает за секрецию гормонов [7].
Другими структурами клетки являются митохондрии. Это подвижные и гибкие структуры, производящие аденозинтрифосфат (АТФ). Они способны к самовоспроизводству, поскольку имеют свою собственную кольцевую ДНК. Каждая молекула ДНК вашего тела заключена в ядерную оболочку, которая отделяет ДНК от остальной клетки. Наружная мембрана оболочки физически соединена с эндоплазматическим ретикулумом [8]. Большинство врачей не понимают значения этих связей. В следующий раз, когда ваш врач, ваша страховая компания или любой другой поставщик медицинских услуг попытается отрицать важность работы с телом, особенно работы с фасциями, для состояния вашего здоровья, поделитесь с ними этой информацией. Работа с телом может повлиять на ваше здоровье на клеточном уровне.
Джон Барнс, мастер миофасциального релиза (см. главу 19), объясняет непрерывность и проницаемость миофасций следующим образом:
«Каждая мышца тела окружена гладкой фасциальной оболочкой, каждый пучок мышечных волокон окружен фасцией, каждая фибрилла окружена фасцией, и каждая микрофибрилла вплоть до клеточного уровня также окружена фасцией. Любое нарушение нормальной работы фасции, вызванное травмой, плохой осанкой или воспалением, может привести к ее «связыванию». Ограничение подвижности фасции может вызывать боль или дисфункцию во всем теле, порой сопровождающуюся самыми причудливыми побочными эффектами и, казалось бы, несвязанными симптомами. На клеточном уровне фасция создает интерстициальные пространства (см. главу 5 о лимфе). Она выполняет чрезвычайно важные функции поддержки, защиты, разделения, клеточного дыхания, выделения, метаболизма и движения жидкости и лимфы. Она может оказывать глубокое влияние на здоровье клеток и иммунную систему.
Ограниченность движения фасции в результате травмы приводит к тому, что больше не происходит должного рассеивания сил, и тогда отдельные области тела подвергаются невыносимому воздействию со стороны этих сил. Но силы не обязательно должны быть огромными; пострадать может любой человек, которому просто не хватает «податливости». Фасция реорганизуется вдоль воздействующих на тело линий натяжения, усиливая поддержку там, где происходит смещение, и сокращаясь, чтобы защитить человека от дальнейшего повреждения (реального или воображаемого). Это может значительно изменить физиологию органов и тканей. Со временем подобная скованность распространяется далее, напоминая то, как растягивается свитер или чулок. В результате теряются гибкость и спонтанность движений, что приводит к еще большим травмам, боли и ограничению движения» [9].
Кроме того, фасция также является материалом, формирующим спайки и рубцовую ткань.
Основное вещество
В миофасции есть материал, называемый основным веществом. Этот материал может менять свою форму с жидкой на твердую и обратно. Когда вы здоровы, ваше основное вещество имеет желеобразную консистенцию, поэтому оно может поглощать силы, возникающие при движении. Оно также играет роль амортизатора при травме. Основное вещество похоже на незатвердевший желатин или твердую желатиновую суспензию, или даже на еще более твердый напыленный теплоизолят из стирольного поропласта. Когда основное вещество затвердевает, оно становится похожим на клей или цемент [10]. Когда основное вещество переходит из жидкого состояния в гель, а затем в более твердую форму, миофасция уплотняется. И без вмешательства извне основное вещество больше не вернется в свое прежнее более жидкое состояние.
Одной из основных задач основного вещества является перенос питательных веществ от частей тела, где они расщепляются на пригодные для использования материалы, в те области тела, где материалы будут использоваться, а также удаление из этих областей продуктов жизнедеятельности.
Другая важная функция, которую выполняет основное вещество, заключается в поддержании расстояния между волокнами соединительной ткани. Это предотвращает образование микроспаек и сохраняет эластичность тканей. Когда критическое расстояние не соблюдается, волокна «сшиваются» вновь синтезированным коллагеном, который также является частью фасции. В отличие от здоровых соединений, коллагеновые поперечные связи расположены беспорядочно и их трудно разорвать. При работе с затвердевшим основным веществом терапевту недостаточно просто разрушить перекрестные связи. Необходимо вернуть основное вещество в его здоровое, более жидкое состояние.
Нормальная мышечная деятельность представляет собой шаблонную реакцию определенных групп мышц. Это означает, что ни одна мышца не работает в одиночку. Для того чтобы растянулась одна мышца, должна сократиться другая. Мышечная функция зависит от групп мышц, работающих вместе. Чтобы ваши мышцы были здоровыми и «отзывчивыми», они должны оставаться активными. Активность способствует движению жидкости в организме. Все, что мешает мышечной активности, например, ФМА или ХМБ, влияет на здоровье ваших мышц.
Большая часть соединительной ткани состоит из жидкости и волокон. Состав жидкости постоянно меняется. Поскольку работа с телом и другие методы лечения способствуют выведению токсинов и других отходов из межклеточной жидкости в кровоток, нередко это может сопровождаться тошнотой или головными болями. Такое движение является необходимым шагом на пути к избавлению от этих химических токсинов и отходов [11], так что это хороший знак, даже если вам так не кажется в данный момент.
Мышцы и отходы
Продукты клеточных «фабрик» вашего тела, а также отходы, возникающие в ходе клеточной переработки, должны пройти через основное вещество, чтобы достичь лимфы, а затем они перерабатываются для удаления. Когда миофасция «загрязнена» и «спаяна», информационные вещества – те биохимические мессенджеры, которые управляют телом, – не могут нормально работать. Когда в напряженных мышцах накапливаются отходы и химические токсины, это приводит к раздражению местных нервных окончаний. Раздраженные нервы сообщают вашему мозгу о необходимости активировать систему возбуждения, чтобы ваше тело знало, что что-то идет не так. Основное вещество становится более твердым, поскольку, когда тело мобилизуется, чтобы избавиться от раздражения, активируется реакция «бей или беги» [12].
Фиброзные миофасциальные спайки могут образовываться в любом месте вдоль нервов и блокировать нормальную здоровую функцию. Медицинский мир слишком часто рассматривал фасцию просто как упаковочный материал, соединительную ткань между функциональными областями. Невозможно осознать всю ценность подвижности, эластичности и способности скользить живой фасции, выполняя диссекцию забальзамированного анатомического препарата в медицинской школе [13].
По мере того как ваша фасция скручивается, заворачивается и зажимается из-за жизненных стрессов, могут развиваться длинные нитевидные структуры, называемые миофасциальными тяжами. Они ограничивают ваше движение. Фасциальная структура имеет преимущественно вертикальный характер, за исключением областей поперечных фасциальных пластов в таких суставах, как тазовый и плечевой пояса. Подобная дисфункция никак не проявляется в большинстве обследований, ее можно обнаружить только при исследовании амплитуды движения. Но даже в этом случае вину за дисфункцию слишком часто возлагают на неровности костей, обнаруженные на рентгенограммах и в других тестах, даже если в действительности они не могут быть причиной самой дисфункции.
Фасция не только соединяет и поддерживает, но и является основным каналом коммуникации в теле. В древних китайских и тибетских текстах есть намеки на движение чи, или ци (энергии), по фасциям. В некотором смысле миофасция может функционировать как независимая нервная система. Она обладает электрическими, магнитными и кристаллическими свойствами. Как и мозг, кристаллические структуры могут хранить память, но только в форме памяти клеточной ткани, которую необходимо высвободить, прежде чем ткань сможет снова стать функциональной.
Травма и неподвижность
При заживлении травмы ваше тело может оказаться вовлеченным в два миофасциальных процесса, приводящих к потере способности растягиваться. С одной стороны, в месте непосредственной травмы возникают рубцы – они являются частью здоровой реакции организма на восстановление повреждений. Образование рубцов – локализованная реакция и является самоограничивающимся состоянием. С другой стороны, есть вероятность возникновения фиброза – гомогенного изменения полотна соединительной ткани. Фиброз может возникнуть как реакция на высвобождение определенных биохимических веществ в области травмы. Фиброзные изменения также могут возникать в результате незначительного раздражения, вызванного плохой осанкой, повторяющимися движениями или двигательными дисфункциями.
Если после травмы вам приходится сохранять относительную неподвижность, это приведет к формированию микроспаек: высвобождаемые при травме биохимические вещества способствуют образованию микроспаек во время неподвижности. Чем более длительной будет такая иммобилизация, тем более плотными становятся фиброзные спайки [14]. Если в течение короткого периода после травмы вы сможете вновь начать двигаться, этот эффект обратится вспять. Если вы не двигаетесь, ваши мышцы будут становиться все более твердыми и напряженными, что приведет к потере точности движений и подвижности мышц, и будет казаться, будто мышцы залиты бетоном. Мышечный фиброз представляет собой изменение самой структуры всей мышечной ткани, и это не то же самое, что бугорки и натянутые полосы миофасциальных триггерных точек.
Зажатая мышца – это не то же самое, что напряженная мышца. Когда вы произвольно расслабляете мышцы, вы можете уменьшить количество передаваемых этой мышце нервных сигналов. Если мышца просто напряжена, она сможет расслабиться. Если мышца зажата, она останется сокращенной до тех пор, пока ее не вылечат. Контрактура может ослабнуть, когда вы растягиваете или инстинктивно массируете проблемные мышцы, однако единственным способом лечения множественных контрактур является специфическое вмешательство.
Прикрепления
Области прикрепления – это места, где соединяются мышцы и сухожилия, кости и связки. Клеточные мембраны в этих местах прикрепления могут стать чрезвычайно извилистыми, что увеличивает площадь поверхности и изменяет угол воздействия силы. Это повышает вероятность спаивания тканей между собой и приводит к тому, что ткани в этом месте легче рвутся [15].
Триггерные точки (ТрТ) – это чрезвычайно болезненные точки, которые могут возникать в миофасциях по всему телу в виде тугих тягучих тяжей. Они также могут ощущаться как болезненные шишки или узелки. Когда у вас в мышце есть ТрТ, при попытке растянуть эту мышцу вы почувствуете боль в конце диапазона движения. ТрТ ослабляет мышцу. Вы начинаете избегать растяжения этой мышцы, поскольку это вызывает боль. Ваши мышцы лучше всего работают тогда, когда они имеют возможность двигаться свободно, и из-за того, что вы реже двигаете мышцу с ТрТ, она становится менее здоровой. В результате в области ТрТ нарушается кровообращение в мельчайших из капилляров (микроциркуляция), что приводит к тому, что питательные вещества и кислород не могут легко попасть в эту область, а биохимические продукты распада не могут быть легко выведены из нее. Для перемещения лимфатической жидкости вашей лимфатической системе также необходимо движение мышц (см. главу 5); без него эта система начинает застаиваться. Наконец, поскольку работу ослабленной мышцы должны выполнять другие мышцы, в этих перегруженных мышцах начинают развиваться ТрТ.
Триггерные точки могут возникать в миофасциях, коже, связках и сухожилиях, костной оболочке и других тканях. В главе 8 вы найдете изображения многих распространенных ТрТ и связанных с ними болевых паттернов, а также описание их симптомов и того, что с ними делать. Возможно, какие-то из болевых паттернов ТрТ вы сразу распознаете у себя. Выявление вами таких паттернов может стать для ваших врачей сигналом о наличии ТрТ, однако они должны быть и сами обучены распознавать подобные паттерны. Важно, чтобы вы не просто ограничились просмотром картинок в этой главе: чтобы понять, как облегчить эти симптомы, вы должны знать, почему ТрТ причиняют вам боль.
Библиографический список
1. S. T. Imamura, A. A. Fischer, M. Imamura, M. J. Teixeira, T. Y. Lin, H. S. Kaziyama, et al. 1997. Pain management using myofascial approach when other treatment failed. Myofascial pain—update in diagnosis and treatment. Phys Med Rehab Clin North Am 8(1):179–187.
2. P. E. Greenman. 1996. Principles of Manual Medicine. Second edition. Baltimore: Williams & Wilkins.
3. Ibid.
4. N. Sperelakis (Ed.). 1998. Cell Physiology Source Book. Second Edition. San Diego: Academic Press, p. 8 5.
5. Ibid. p. 532.
6. Ibid. p. 79.
7. Ibid. p. 81.
8. Ibid. p. 62.
9. J. Barnes. 1990. Myofascial Release. MFR Seminars, 10 S. Leopard Road, Suite One, Paoli, PA 19301.
10. Ibid.
11. D. Juhan. 1987. Job’s Body. Barrytown, NY: Station Hill Press.
12. Ibid.
13. M. Leahy and L. E. Mock III. 1992. Myofascial release technique and mechanical compromise of peripheral nerves of the upper extremity. Chiro Sports Med 6(4):139–140.
14. R. L. Cantu and A. J. Grodin. 1992. Myofascial Manipulation: Theory and Clinical Application. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc.
15. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume I, Second edition. Baltimore: Williams and Wilkins, p. 17.
Глава 3
Одна маленькая, две маленьких, три маленьких триггерных точки
Для меня было большим разочарованием, когда многие читатели написали мне, что, увидев первое издание, они поняли, что у них фибромиалгия (ФМА), потому что распознали у себя паттерны, изображенные на обложке. Все рисунки на обложке, за исключением разве что одного, показывающего болезненные точки при фибромиалгии, не являются иллюстрацией ФМА! Это иллюстрации миофасциальных триггерных точек (ТрТ) и тех болевых паттернов, которые создают эти ТрТ. Так что же из себя представляют ТрТ, и почему они делают нашу жизнь такой несчастной?
До недавнего времени у нас не было научно-обоснованного и понятного объяснения причины существования ТрТ и не было официально признанных диагностических критериев для их определения. Из-за этого большинство врачей и терапевтов не обладает знаниями по их распознаванию и лечению. Отсутствие понимания со стороны страховых компаний и администрации социального обеспечения сделало жизнь некоторых людей еще более сложной. Но все начинает меняться.
Теперь у нас есть факты, которые невозможно оспорить. Миофасциальная боль, вызываемая ТрТ, является реальным заболеванием. Теперь мы знаем, что способствует появлению триггерной точки, почему возникают эти тугие тяжи, сжимающие наши мышцы, и почему наши мышцы становятся настолько напряженными, что болят. Фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль (ХМБ), насколько нам известно, встречаются у людей во всем мире. Триггерные точки были обнаружены даже у собак, кошек и лошадей. «Миогенная (мышечная) боль серьезно игнорируется медициной… Миофасциальные триггерные точки являются одним из наиболее распространенных и наиболее игнорируемых источников мышечно-скелетной боли» [1].
Миофасциальная ТрТ представляет собой гипервозбудимую область скелетных мышц. Триггерные точки существуют в сочетании с гиперчувствительными участками сокращенных мышечных волокон, которые на ощупь напоминают твердые, как камень, комки в мышцах. Вы можете ощутить тугую полосу напряженных мышечных волокон, которая простирается от ТрТ до той области, где ваши мышцы прикрепляются к другим структурам. Ваша анатомия меняется в ответ на биохимические стрессоры, вызывающие ТрТ, еще до того, как ваши болевые рецепторы станут чувствительными. То есть эта «тугая полоса» образуется еще до того, как вы почувствуете боль.
Эти изменения и появление миофасциальных ТрТ вызваны тысячекратным увеличением высвобождения ацетилхолина, важного нейротрансмиттера. Такое высвобождение ацетилхолина является ответом на высвобождение большего, чем обычно, количества кальция в двигательной концевой пластинке – той области мышцы, где заканчиваются нервы [2]. Причина появления ТрТ, по-видимому, связана с серьезными повреждениями этих нервных окончаний [3]. В этой главе вы узнаете, что это означает для вас.
Латентные триггерные точки
Почти у каждого человека могут появиться ТрТ, но если их ничто не закрепляет и не усугубляет, они становятся латентными. Латентные ТрТ не болят, пока на них не оказывается давление. Это способствует увеличению мышечного напряжения и сокращению мышц, и при этом расходуется дополнительная энергия. Латентные ТрТ ограничивают движение, ослабляют мышцу, в которой они находятся, и препятствует ее полному растяжению. Латентная ТрТ может стать активной под воздействием провоцирующих факторов (условий или обстоятельств, которые усугубляют и, таким образом, закрепляют ТрТ). Люди, которые не занимаются спортом регулярно, имеют больше шансов на развитие латентных ТрТ, чем те, кто это делает. Если латентные ТрТ лечить незамедлительно и при этом своевременно избегать или устранять провоцирующие факторы, то ТрТ можно ликвидировать. Если ТрТ не лечить или лечить неправильно, они останутся, и тогда появление в вашей жизни стрессора может привести к активации латентной ТрТ. При этом наличие провоцирующего фактора еще больше увеличивает вероятность того, что латентные ТрТ станут активными.
Активные триггерные точки
Если вы заставляете свою мышцу работать, несмотря на боль, особенно при наличии постоянных провоцирующих факторов, ваши ТрТ станут активными. Это может оказаться весьма драматичным, если за прошедшее время вы накопили много скрытых ТрТ, и внезапно все они активируются. Это может произойти из-за автомобильной аварии, падения, инфекции или другого стрессового фактора. Активные ТрТ вызывают иррадиирующую боль и другие симптомы в ожидаемых локализациях болевого синдрома всякий раз, когда вы двигаете мышцу. Если вы продолжаете использовать мышцу и заставляете ее работать усерднее, боль может сохраняться, даже когда мышца находится в состоянии покоя.
Некоторые ТрТ лежат в пределах болевого паттерна и распространяют боль в этой области; от других ТрТ боль иррадиирует в области, расположенные достаточно далеко от самой ТрТ. Некоторые делают и то, и другое. Если члены вашей лечащей бригады не обучены распознавать эти паттерны и ТрТ, которые их вызывают, они будут озадачены. Однако отсутствие у них должной подготовки не означает, что ваша боль ненастоящая. «Не следует недооценивать интенсивность миофасциальной боли при ТрТ, поскольку пациенты оценивают ее как равную или слегка более интенсивную по сравнению с болью, вызванной другими причинами» [4]. Боли в пояснице, имеющие миофасциальное происхождение, могут быть такими же сильными, как и боль в пояснице из-за грыжи межпозвонкового диска, или еще хуже [5].
Боль, возникающую из-за триггерных точек, обычно можно охарактеризовать как постоянную, тупую, глубокую и ноющую. Ее интенсивность может варьироваться от легкого дискомфорта до невыносимой пытки. Если нерв защемлен натянутой, негибкой миофасцией, боль может стать жгучей, острой и молниеносной. Обратите внимание, что боль в триггерных точках, в отличие от боли в болезненных точках при ФМА, редко распределяется одинаково по обеим сторонам тела, если только она не стала хронической.
Сателлитные и вторичные ТрТ
Сателлитная ТрТ развивается в мышце, расположенной в области иррадиации боли от первичной ТрТ. Вторичная ТрТ развивается в перегруженной мышце, компенсирующей или заменяющей мышцу, содержащую первичную ТрТ. Эти концепции объясняют, как распространяются ТрТ. Существует важное различие между ухудшающимся состоянием и прогрессирующим заболеванием. В отличие от симптомов истинного прогрессирующего заболевания симптомы ТрТ можно обратить вспять. Обычно применение методов лечения миофасциальной боли способствует существенному резкому снижению интенсивности боли [6]. Если ваши симптомы со временем ухудшаются, это признак того, что существует по крайней мере один скрытый провоцирующий фактор и/или сопутствующее состояние, которое не было устранено.
Вот пример того, как могут распространяться ТрТ: предположим, вы работаете за столом рядом с вентиляционным отверстием кондиционера, и холодный воздух дует прямо в шею с правой стороны. Такое постоянное охлаждение шеи вызовет нагрузку на лестничные мышцы (см. главу 8) с правой стороны.
Триггерные точки в лестничных мышцах заставляют вас слегка наклонять голову, что создает нагрузку на левую сторону шеи, чтобы компенсировать неравномерное распределение веса. Это вызывает развитие вторичных ТрТ на левой стороне шеи и может привести к образованию большего количества ТрТ на правой стороне, поскольку другие мышцы пытаются восполнить провисание из-за слабых лестничных мышц. Напряжение, вызванное болью в области правой лестничной мышцы, способствует развитию ТрТ в мышце, поднимающей лопатку справа, и сковывает затылочные мышцы на этой стороне. Удлинение мышц с ТрТ вызывает боль, поэтому мышцы правой стороны шеи сокращаются и тянут плечо вверх, заставляя вас наклоняться влево.
Мышцы в левой части живота под ребрами сдавливаются, и на этой стороне появляются вторичные триггерные точки широчайших мышц спины. Из-за этих ТрТ ваше дыхание становится более поверхностным, что приводит к появлению ТрТ в других дыхательных мышцах. Ваш позвоночник скручивается, чтобы защитить эти болезненные мышцы, при этом нижняя часть позвоночника скручивается в одну сторону, а верхняя – в другую. Такое скручивание называется сколиозом с ротацией позвонков, и оно, в свою очередь, активирует компенсаторную ротацию таза. Этот процесс может продолжаться до тех пор, пока все ваше тело не будет покрыто триггерными точками. Но этот процесс обратим.
Распознавание триггерных точек
Поскольку паттерны отраженной боли очень похожи у разных пациентов с ТрТ, это помогает врачу поставить диагноз, если врач знаком с паттернами. Обладающий необходимыми знаниями врач будет понимать, где искать ТрТ еще до начала медицинского осмотра. Триггерные точки могут различаться по чувствительности к раздражению от часа к часу и изо дня в день. Количество стресса, необходимого для активации латентного ТрТ, зависит от общего состояния мышц, которое также может варьироваться. Если вас мучает хроническая боль «скованности», вероятно, в ее основе лежит несколько причин и несколько провоцирующих факторов.
В течение многих лет акцент делался на боли, вызванной миофасциальными ТрТ, потому что такая боль может быть очень выраженной. Что еще более важно, так это то, что триггерные точки вызывают мышечную слабость и ограничение диапазона движений. Специалисты по лечебной физкультуре и эрготерапевты, а также врачи часто рекомендуют укрепляющие упражнения, не понимая, что ТрТ ингибирует мышцы. Вы не можете укрепить мышцу с триггерной точкой. Если вы пытаетесь укрепить такую мышцу, то ситуация с ТрТ ухудшается, в результате чего развиваются сателлитные и вторичные ТрТ. Неправильная лечебная физкультура может быть основным фактором, закрепляющим наличие ТрТ.
Триггерные точки могут медленно накапливаться в течение жизни. С возрастом вы можете заметить, что одна мышца время от времени «отказывает», или, может быть, у вас есть какой-то старый перелом или растяжение, которое в действительности «никогда полностью не заживало». После заживления перелома не должно быть мышечной слабости. Если есть слабость, вероятно, дело в ТрТ, и эту ТрТ можно лечить. Вы не должны слушать врача, который предлагает вам жить с ТрТ, потому что «они есть у каждого». Такое отношение ставит вас на путь к ятрогенной (связанной с медицинскими вмешательствами) хронической миофасциальной боли. Триггерные точки вызывают слабость и мышечную дисфункцию. Если вы не разберетесь с ними оперативно, это может привести к развитию сателлитных и вторичных ТрТ, и с последствиями придется справляться уже вам, а не врачу.
Одной из наиболее частых причин развития ТрТ является удержание мышцы в неудобном положении. Для поддержания такого положения требуется длительное сокращение других мышц. С такой ситуацией часто сталкиваются автомеханики, стоматологи-гигиенисты, маляры потолков и почтовые работники, и это может случиться и с вами. Такое сокращение может быть вызвано эмоциональным стрессом. Если вы постоянно находитесь в состоянии стресса, то ответом на реакцию «бей или беги» будет постоянное напряжение ваших мышц, и это изменит структуру мускулатуры вашего тела. Осознайте, как вы используете свое тело. Триггерные точки образуются в том числе и в результате других заболеваний. Например, можно сформулировать план лечения артрита, который не учитывает наличие сопутствующих ТрТ. Можно существенно снизить болевую нагрузку у пациента с артритом, если успешно лечить сопутствующие ТрТ.
Центральные триггерные точки обычно находятся в брюшке мышцы: они появляются вследствие дисфункции двигательных концевых пластинок и располагаются вблизи центра мышечных волокон.
Триггерные точки прикреплений возникают в чувствительных областях, где мышца прикрепляется к другим структурам. Это может произойти в результате длительного натяжения, создаваемого тугими тяжами центральных триггерных точек. Некоторые из нас считают, что ТрТ прикреплений могут быть ТрТ в сухожилиях. Они, как правило, хорошо реагируют на лед, в то время как центральные ТрТ, если нет связанного с этим защемления нерва, часто лучше реагируют на влажное тепло.
Помните, что не существует такого понятия, как триггерная точка фибромиалгии. Триггерные точки являются частью миофасциальной боли. В отличие от чувствительных точек при фибромиалгии, ТрТ могут распространять и действительно распространяют боль в другие части тела. Отраженная боль не является уникальной для ТрТ. Большинство людей слышали об отраженной боли, иррадиирующей вниз по руке во время сердечного приступа. Кроме того, многие женщины испытывают боль, отдающую в бедра во время болезненных менструаций.
Симптомы триггерных точек
Часто ТрТ ощущаются как болезненные уплотнения затвердевшей фасции. Вы сможете легче почувствовать тянущиеся тяжи в руке или ноге, если вы распрямите их примерно на две трети. Такие полосы легче всего пальпировать, когда мышца и не полностью удлинена, и не полностью укорочена. По мере того как вы проходите успешную терапию триггерных точек, слой за слоем выявляются старые ТрТ. Иногда это может вызывать разочарование, потому что складывается впечатление, что вы устраняете одну ТрТ лишь для того, чтобы по мере высвобождения тканей получить еще один новый слой для проработки. Ваши мышцы могут быть настолько напряжены, что вы не почувствуете ни комков, ни тугих, тянущихся тяжей, но это не значит, что там нет ТрТ. Это может означать, что ваши мышцы приобрели фиброзную структуру. Такой процесс чрезвычайно трудно обратить вспять, и на это потребуется много времени и терпения.
Когда нерв проходит через мышцу между тяжами или когда нерв пролегает между тяжами и костью, давление на нерв может вызывать онемение, но лишь в области компрессии. Это называется защемлением нерва. Вы могли заметить, что когда во время сна одна часть вашего тела переворачивается и ложится на другую часть, сжатая часть немеет. Например, если вы спите на боку, и ваше тело лежит на руке, эта рука, скорее всего, онемеет. Триггерные точки также могут сдавливать кровеносные и лимфатические сосуды и протоки и нарушать отток жидкости от частей вашего тела.
Триггерные точки: подробный обзор
Триггерные точки представляют собой неоднородные узлы в миофасциях. Каждая ТрТ представляет собой группу аномальных пятен, называемых локусами, которые разбросаны по каждому узлу или узелку.
Тугой, клейкий тяж является начальной реакцией на стрессоры, которые производят ТрТ. Это происходит независимо от болевых ощущений. Развитие боли – отдельный этап, включающий активацию периферических болевых рецепторов, называемых ноцицепторами (см. главу 9).
Миофасциальная боль от триггерных точек: реальная болезнь
Миофасциальные ТрТ (МТрТ) можно идентифицировать и документировать по характерной спонтанной электрической активности (СЭА) [8]. Доктор Роберт Гервин сделал ультразвуковое видео локальной реакции подергивания ТрТ [9]. Биопсия миофасциальных ТрТ показывает узлы сокращения и гигантские округлые мышечные волокна. Структура клеток изменилась на микроскопическом уровне, образовав узлы сокращения – шишки и бугорки, которые нам так хорошо знакомы. «Дисфункция концевой пластинки, характерная для МТрТ, затрагивает как нервные окончания, так и постсинаптические мышечные волокна. Согласно этой взаимосвязи можно идентифицировать МТрТ как нервно-мышечное заболевание» [10]. Это вовсе не означает, что каждому нужна биопсия или ультразвуковое видео ТрТ. Это означает лишь то, что врачам и другим медицинским работникам, которые «не верят» в миофасциальные триггерные точки, следует побольше о них узнать.
Рис. 3.1. Комплекс триггерной точки. Схематичное изображение комплекса ТрТ отражает патофизиологию на основе того, что мы знаем на данный момент. Эта точка зрения, равно как и наши знания о ТрТ, все еще развиваются 2
Доктор Chang-Zern Hong, ведущий семинара Focus on Pain3, считает, что чувствительный очаг в области миофасциальной ТрТ, вероятно, связан с сенсибилизированным нервным волокном. Чувствительные локусы могут быть широко распространены во всей мышце, но сильно сконцентрированы в области ТрТ. Чувствительные локусы также можно обнаружить в некоторых чувствительных точках у пациентов с ФМА. Образование ТрТ является типичным патогенетическим звеном при мышечной боли, вызванной различными причинами [11]. Доктор Хонг обнаружил, что блокатор кальциевых каналов, такой как пропранолол, может блокировать характерную спонтанную электрическую активность ТрТ. Он упомянул рецензируемую в настоящее время статью о влиянии блокаторов кальциевых каналов на нервно-мышечные соединения.
Я пробовала применять местную (трансдермальную) форму блокатора кальциевых каналов к определенным резистентным ТрТ. Если мы сможем найти способ заблокировать избыточное выделение кальция, возможно, мы сможем обезвредить ТрТ, но следует быть осторожными при использовании этой группы препаратов. Кальциевые каналы используются по всему телу, в том числе они присутствуют в сердечной мышце и гладких мышцах.
Чувствительный локус в области миофасциальной ТрТ, вероятно, связан с сенсибилизированным нервным волокном. Теоретически отраженная боль может быть вызвана достаточно интенсивной стимуляцией любой области, где содержатся ноцицепторы (периферические болевые рецепторы), но для того чтобы вызвать отраженную боль из менее чувствительного места, требуется большая сила давления. Чувствительные локусы могут быть рассеяны по всей мышце, но при этом наибольшая их концентрация будет в области ТрТ.
Чувствительные локусы также можно обнаружить в некоторых болезненных точках у некоторых пациентов с ФМА.
Симптомы триггерных точек вегетативной нервной системы
Сенсибилизация вегетативных нервов в миофасциальной ТрТ может вызвать различные симптомы со стороны вегетативной нервной системы. К ним относятся: ненормальное потоотделение, слезотечение, постоянный насморк, чрезмерное слюноотделение и «гусиная кожа» на коже. Триггерные точки также могут вызывать проприоцептивные нарушения. Проприорецепторы – это рецепторы, управляющие пространственным восприятием: пониманием того, где вы находитесь по отношению к объектам окружающего мира, а также того, как соотносятся части вашего тела в пространстве. Дисфункции проприоцепторов могут включать дисбаланс, головокружение, звон в ушах и искаженное восприятие веса предметов.
«Термоусадочная пленка», или хроническая миофасциальная боль
Когда миофасциальная природа боли не распознана, – например, если речь идет о боли, вызванной ТрТ в грудных мышцах, которая очень похожа на сердечную боль, – соответствующие симптомы, скорее всего, будут диагностированы как невротические, психогенные или поведенческие. Это лишь добавляет разочарования и неуверенности в себе к страданиям пациента, препятствуя постановке правильного диагноза и лечению [12].
При миофасциальной боли локальные изменения тканей очень похожи на механические повреждения мышц. В острых стадиях такие изменения сопровождаются отеком, а в хронических формах – локальным фиброзом [13]. Фиброз означает аномальное образование фиброзной ткани как реакцию на раздражитель, такой как травма или инфекция.
Механизм возникновения немиофасциальных ТрТ отличается от механизма возникновения миофасциальных ТрТ. Триггерные точки на коже часто вызывают острое, умеренно сильное жжение, покалывание или онемение. Триггерные точки, возникающие в рубцах, могут вызывать жжение, покалывание или молниеносные уколы. «Значительную часть хронической боли, вызванной миофасциальными ТрТ, можно было бы предотвратить за счет быстрой диагностики и соответствующего лечения… Когда миофасциальный характер боли остается нераспознанным…, велика вероятность того, что симптомы будут диагностированы как невротические, психогенные или поведенческие. Это лишь добавляет разочарования и неуверенности в себе к страданиям пациента, препятствуя постановке правильного диагноза и лечению… Общие затраты на помощь пациенту при этом не поддаются исчислению, но они огромны, и в большей их части нет необходимости» [14].
Хроническая миофасциальная боль
Некоторые практикующие врачи и стоматологи используют термин «миофасциальный болевой синдром» для обозначения дисфункции ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава). Такое использование данного термина сбивает с толку и является устаревшим. Дисфункция ВНЧС может быть вызвана ТрТ, но хроническая миофасциальная боль может быть распространена по всему телу. Когда развивается хроническая миофасциальная боль, перекрывающие друг друга болевые паттерны могут вызвать путаницу даже у медицинских работников, имеющих опыт работы с ТрТ одной мышцы. Поскольку миофасциальная боль больше не классифицируется как синдром, мы предпочитаем использовать термин «ХМБ» для обозначения этого распространенного состояния.
Как только врачи и специалисты по работе с телом научатся распознавать ХМБ, они с удивлением увидят, насколько она распространена. Одной из причин развития ХМБ является нераспознанность и недолеченность одиночных ТрТ. Раннее интенсивное лечение миофасциальной боли дает пациенту гораздо больше шансов на улучшение ситуации [15]. Даже при ХМБ, по мере прогресса в устранении провоцирующих факторов, пораженные мышцы все лучше и лучше поддаются лечению.
Другие взаимодействия
Дисфункция суставов может быть тесно связана с ТрТ. Она может проявляться как в форме гипомобильности сустава (который в этом случае необходимо мобилизовать), так и в гипермобильности сустава (который необходимо стабилизировать).
Может развиться расстройство модуляции миофасциальной боли. При таком заболевании одна область становится гиперсенсибилизированной, и другие ТрТ в этой области отражают боль в эту же область. Как правило, это место предыдущей травмы или другой сильной боли. Нервный путь подобен проторенной дороге: до него проще всего добраться. Поэтому отражать боль в гиперсенсибилизированную область могут не только ТрТ, но и другие источники. Например, если ваше колено гиперсенсибилизировано, то в нем будет отражаться боль не только от ТрТ, расположенных в бедре или стопе, но и боль от ушиба пальца стопы.
Алгометрия
Существует способ измерения площади ТрТ с помощью портативного прибора. Измеритель податливости ткани может измерять как локальную чувствительность, так и изменение консистенции ткани, и это поддается количественной документации [16]. Мы использовали один из этих инструментов в нашем недавнем клиническом исследовании (см. главу 15) и обнаружили, что при тестировании пациентов с ФМА и с ХМБ необходимо оценивать защитную мышечную реакцию и реакцию испуга.
Диагностические критерии
В 2000-м году в рамках Международного общества МиоБоли была сформирована специальная группа по сертификации в области диагностики и лечения боли, вызванной миофасциальными триггерными точками. В планах также создание отдельных специальных медицинских кодов для фибромиалгии и миофасциальной боли (для целей страховки и других целей). Пожалуйста, попросите ваших врачей присоединиться к этой организации. К членству в организации прилагается подписка на журнал Journal of Musculoskeletal Pain.
Доктор И. Джон Рассел, редактор этого журнала, предложил провести исследование для установления надежных критериев классификации миофасциальной боли в верхней части туловища [17]. Как только они будут установлены, их можно будет применять с высокой степенью чувствительности и специфичности для исследовательских и клинических целей. Это, в свою очередь, создаст модель для разработки диагностической классификации и критериев миофасциальной боли.
Библиографический список
1. D. G Simons. 2000. Focus on Pain Seminar. Mesa City, AZ.
2. R. D. Gerwin. 1999. Myofascial pain syndromes from trigger points. Pain 3:153–159.
3. C-Z. Hong. 1999. Current research on myofascial trigger points: pathophysiological studies. J Musculoskel Pain 7(1–2):121–129.
4. D. G Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Second edition. Baltimore: Williams and Wilkins.
5. J. E Cassisi, G. W. Sypert, L. Lagana, E. M. Friedman and M. E. Robinson. 1993. Pain, disability, and psychological functioning in chronic low back pain subgroups: myofascial versus herniated disc syndrome. Neurosurgery 33(3):379–385.
6. S. A. Skootsky, B. Jaeger and R. K. Oye. 1989. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med 151(2):157–160.
7. D. G Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit. page 70.
8. D. R. Hubbard and G. M. Berkoff. 1993. Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG activity. Spine 18(13):1803–1807.
9. R. D Gerwin and D. Duranleau. 1997. Ultrasound identification of the myofascial trigger point. Muscle Nerve 20:767–768 (letter).
30 Fibromyalgia & Chronic Myofascial Pain Syndrome
10. D. G. Simons. 1999. Diagnostic criteria of myofascial pain caused by trigger points. J Musculoskel Pain 7(1–2):112.
11. C-Z. Hong. 1996. Pathophysiology of myofascial trigger points. J Formos Med Assoc 92(2):93-104.
12. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 76.
13. D. E. Pongratz and M. Spath. 1998. [No title available]. Fortschr Med 116(27):24–29. [German]
14. D. G Simons., J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 14.
15. R. R McClaflin. 1994. Myofascial pain syndrome. Primary care strategies for early intervention. Postgrad Med 96(2):56–59.
16. A. A. Fisher. 1999. Algometry in diagnoses of musculoskeletal pain and evaluation of treatment outcome: an update. J Musculoskel Pain 6(1):5-32.
17. I. J. Russell. 1999. Reliability of clinical assessment measures for the classification of myofascial pain syndrome. J Musculoskel Pain 7(1–2):309–324.
Глава 4
Фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль: двойной удар
Теперь, когда вы уже знакомы с триггерной точкой (ТрТ), вы узнаете, каким образом, работая вместе с другими ТрТ, она причиняет вам столько горя. Кроме того, я расскажу вам о некоторых причинах, по которым фибромиалгия (ФМА) и хроническая миофасциальная боль (ХМБ) вместе вызывают намного больше проблем, чем можно было бы предположить по простой сумме их симптомов.
И при фибромиалгии, и при ХМБ одним из симптомов являются мышечные боли. Это привело к тому, что у многих людей с двусторонней или повсеместной мышечной болью была диагностирована ФМА, в то время как на самом деле боль была вызвана ХМБ или каким-то другим источником. В настоящее время нет лекарства от ФМА, хотя есть множество методов лечения, которые помогают. Существуют лекарства от многих других причин повсеместной боли, но ваш врач должен понимать, что не любая повсеместная боль является признаком ФМА.
Широко распространенная путаница в диагностике
«Литература по фибромиалгии по-прежнему переполнена ссылками на миофасциальную боль как локальный синдром, в то время как фибромиалгия – повсеместный синдром. При хронической боли подобная концепция обобщения миофасциальной боли является особенно опасной» [1]. Важно изучить отдельные ТрТ и свойственные им паттерны, но не менее важно, чтобы члены медицинской бригады понимали, что сложные, перекрывающие друг друга болевые паттерны существуют у пациентов с хронической болью. По мере устранения провоцирующих факторов и адекватного лечения ТрТ, болевые паттерны в отдельных мышцах в конечном итоге снова станут очевидными, и тогда эти ТрТ можно будет лечить.
У вас могут быть ФМА и ХМБ, а также дисфункция суставов и другие факторы, закрепляющие симптоматику. Каждое из этих состояний требует отдельного внимания. Люди с ФМА и ХМБ претерпевают намного больше, чем просто двойной набор симптомов, присущих обоим этим состояниям. Физиотерапия и другие формы лечения должны проводиться с большой осторожностью. Любое испробованное лечение будет и более сложным, и менее успешным, чем в случае, если бы у пациента было лишь одно из этих двух состояний.
Мы не сами просили о сложных невидимых болезнях, для которых пока нет простых диагностических тестов. И как бы ни было сложно иметь с ними дело врачу (да и всем остальным), для нас, пациентов, это бесконечно сложнее. Нам приходится иметь дело с ошеломляющим набором симптомов, нередко сопровождающихся сбоями в работе мозга и тела, которые плохо взаимодействуют друг с другом. Мы должны научиться управлять своей жизнью и делать все, что в наших силах, со своим состоянием. Это все, что может сделать любой из нас. Работа нашей медицинской бригады – поддерживать нас. Но поддержка предполагает нечто большее, чем просто радостное приветствие и похлопывание по спине. Нам нужно руководство и направление. Нам нужна помощь, чтобы найти провоцирующие факторы и сопутствующие условия. Миофасциальные ТрТ необходимо лечить локально, а также устранять вызывающие их провоцирующие факторы. Фибромиалгию необходимо лечить системно, а также устранить факторы, закрепляющие это состояние [2].
Давайте разберемся
Поставить диагноз ФМА и ХМБ достаточно сложно. Симптомы у каждого человека могут различаться по многим параметрам. При ХМБ речь идет не только о большом разнообразии комбинаций ТрТ, но и о различных нервах, кровеносных и лимфатических сосудах и протоках, попавших под их воздействие. Здесь можно говорить как о многих видах провоцирующих факторов, так и о разных видах инициирующих событий.
Некоторые врачи скажут вам, что они никогда не видели пациента только с ФМА или только с ХМБ, поэтому оба эти состояния примерно схожи. Если вы не понимаете суть каждого из этих заболеваний, это может показаться правдой, потому что для пальпации ТрТ требуется много тренировок и опыта, а мышцы пациента могут быть напряженными или фиброзированными. Вы не сможете получить опыт пальпации, просто глядя на иллюстрации. Слишком многие врачи не владеют этим навыком, поэтому нередко пальпация ТрТ намного легче дается специалистам по работе с телом. Роберт Гервин – врач, который понимает эти состояния. Он был одним из первых врачей, осознавших значение работы Трэвелла и Саймонса.
Проведя исследование девяноста шести пациентов, Гервин обнаружил, что у 74 % пациентов была лишь миофасциальная боль. Тридцать пять процентов пациентов с миофасциальной болью имели обобщенную боль от триггерных точек в трех или четырех квадрантах. (Квадранты тела – верхний правый, верхний левый, нижний правый и нижний левый.) Другими словами, даже несмотря на то, что у этих пациентов была ХМБ, а не ФМА, у них была повсеместная боль. У них были симптомы ХМБ, но не было обобщенной гиперчувствительности и чувствительных точек, свойственных ФМА. Среди пациентов с ФМА, участвовавших в этом исследовании, у 28 % была только ФМА. Среди пациентов с ФМА 72 % имели как ФМА, так и ХМБ [3].
У доктора Гервина есть замечательная серия видеозаписей о том, как диагностировать и лечить ТрТ. В одной из написанных им статей [4] очень четко объясняются различия между ФМА и ХМБ. Если у вас есть оба эти состояния, их сосуществование окажет прямое влияние на каждый этап вашего лечения.
Я видела или слышала о многих случаях, когда у пациентов с ФМА и ХМБ оставалось недиагностированным одно из этих двух состояний. Некоторые люди напрасно страдали из-за этого на протяжении многих лет, и нередко им назначали неподходящую терапию. У некоторых из них были сопутствующие заболевания, которые были упущены из виду, поскольку врачи списали всю боль на ФМА. Одни и те же ТрТ лечили снова и снова без какой-либо попытки найти скрытые провоцирующие факторы. В некоторых случаях, когда речь шла о раке или других опасных для жизни заболеваниях, такое непонимание со стороны врача оказывалось смертельным.
Фибромиалгия – это хроническое заболевание, которое можно контролировать. Хроническая миофасциальная боль является состоянием, которое потенциально излечимо, если только нет постоянной, неустранимой основной ее причины. Лечение обоих состояний направлено на восстановление более нормального функционирования при минимальной боли [5].
Некоторые отличия практического характера
1. Ограничение движения не является признаком ФМА. Таковым является общая усталость, но не слабость отдельных мышц, вызванная ТрТ.
2. При ХМБ нет боли в тех областях мышц, в которых отсутствуют ТрТ или присущие им паттерны отражения боли; повсеместная боль является признаком ФМА или какого-то другого заболевания.
3. Нарушенный беспокойный сон встречается при обоих состояниях, но по разным причинам (см. главу 10).
4. Если у вас только ФМА, вы не обнаружите в своих мышцах твердых шишек, бугорков и тягучих тяжей. Они являются частью ТрТ, которые характеризуют ХМБ.
5. Вы не обнаружите повсеместную гиперчувствительность к боли и/или аллодинию (ощущение боли от безболезненных раздражителей) при ХМБ. Это характерно для ФМА. Если у вас есть оба симптома, возможно, у вас оба заболевания.
Другие состояния также могут вызывать боль во всем теле, поэтому вам нужен врач, который знает, как поставить диагноз. Это не то же самое, что иметь врача, который слышал об этих состояниях. Если ваш врач этого не понимает, воспользуйтесь этими медицинскими рекомендациями. Если он/она не посмотрит ссылки, не будет слушать и не захочет учиться, задокументируйте это в письменной форме. А затем обратитесь к другому врачу. Даже если речь идет об Организации медицинского обеспечения, вы можете обосновать необходимость обращения к врачу и физиотерапевту, которые способны распознать болезнь, понимают ее и могут назначить вам правильное лечение.
ФМА и ХМБ: почему их сочетание – это больше, чем просто удвоенные проблемы
Для правильного лечения пациентов как с ФМА, так и с ХМБ требуются специальные навыки. Для ХМБ характерно хроническое состояние боли со множеством различных симптомов, триггерными точками и провоцирующими факторами, которые будут усиливаться за счет характерного для ФМА аспекта усиления боли. Кроме того, некоторые методы лечения, обычно назначаемые пациентам с ФМА, могут нанести вред пациентам с ХМБ, и наоборот [6].
Если больные фибромиалгией способны выносить медленное и мягкое укрепление мышц, то пациенты с хронической миофасциальной болью не могут. Вы не можете укрепить мышцу, в которой есть триггерная точка. Если у вас есть ФМА и ХМБ, вы вряд ли почувствуете уменьшение боли от инъекций для ТрТ. У некоторых людей происходит временное уменьшение боли в результате инъекций, у других его не происходит совсем. Даже если вы и почувствуете некоторое облегчение, у вас может возникнуть сильная боль после инъекции.
Теории о том, как «соединяются» ФМА и ХМБ
Чтобы понять, что происходит, когда ФМА и ХМБ объединяются, нам нужно взглянуть на картину в целом. Большинство процессов в теле зависят от беспрепятственного движения жидкостей по различным системам. Циркуляция крови переносит пищу, топливо, кислород и другие материалы. А также удаляет отходы деятельности клеток. Лимфа циркулирует, перенося жиры, соли, белки, лейкоциты и различные вещества. Протоки выделяют биохимические вещества и могут сужаться.
На микроскопическом уровне каждая клетка тела зависит от движения жидкостей снаружи внутрь клетки и обратно. В одном из эпизодов «Звездного пути» инопланетянин описал людей как мешки с грязной водой. Это описание, хотя и сомнительное, но вполне верное. Ваше тело зависит от движения этой «грязной воды» в клетки и из них. При нарушении микроциркуляции, что бывает как при ФМА, так и при ХМБ, это движение ограничивается.
При ХМБ слои фасции имеют тенденцию прилипать к другим фасциальным слоям, а также к другим тканям. Фасция теряет эластичность. Это ставит под угрозу функцию тканей и может вызвать дополнительную боль. При ФМА нарушается баланс нейротрансмиттеров. Поскольку активность нейротрансмиттеров определяет эластичность тканей [7], соединительные ткани становятся жесткими, укорачиваются и зажимаются, что нарушает обмен жидкости.
Таким образом, ФМА способствует поддержанию ХМБ, и наоборот. Вы не можете избавиться от ХМБ, пока не найдете подходящего лечения для ФМА, и вы не сможете успешно лечить ФМА, пока не избавитесь от ХМБ.
Кроме того, хроническая боль, сама по себе вызывает стресс, который может привести к появлению ТрТ. Это еще одна причина, почему так много случаев ФМА сопровождается ХМБ.
Не отчаивайтесь. Можно многое сделать для облегчения ХМБ и уменьшения болевой нагрузки. Многие методы лечения помогают и при ФМА. То, что вы делаете для лечения ФМА, косвенно поможет и в лечении ХМБ, и наоборот. Однако, обратите внимание, что многие традиционные методы лечения ТрТ могут нуждаться в модификации из-за усиления чувствительности при ФМА. Некоторые формы работы с телом, инъекции для ТрТ, электрическая стимуляция и другие методы лечения обычно вызывают ощущения в пределах допустимого уровня для пациентов, не страдающих гиперсенсибилизацией и аллодинией, однако у пациентов с ФМА они могут спровоцировать сильную боль. Эти методы лечения могут вызвать сенсорную перегрузку и, как описано в главе 8, еще больше повысить чувствительность нервной системы. Они даже могут привести к шоковому состоянию, которое может напугать как пациента, так и терапевта, что потребует немедленного уменьшения действия раздражителей.
Терпимость к терапии может значительно различаться. Например, во время сильного стресса и/или большой рабочей нагрузки может потребоваться более длительное восстановление между сеансами терапии.
Медицинские осмотры
При ФМА и ХМБ даже обычный медицинский осмотр может быть чрезвычайно болезненным и иметь длительные последствия. Перед обследованием может потребоваться прием дополнительных лекарств, что поможет свести дискомфорт к минимуму. Если после медицинского осмотра возникает сильная боль, в течение недели после осмотра может потребоваться дополнительная поддерживающая терапия в виде большего количества лекарств. После болезненного медицинского осмотра пациент должен стараться выполнять меньше работы, чем обычно, а также стараться свести к минимуму болевые раздражители. Нередко боли при осмотре можно избежать, если тщательно собрать анамнез.
Для пациента с тяжелыми ФМА и ХМБ любую новую терапию или новую область работы с телом следует пробовать с осторожностью. Иногда методы лечения, которые в долгосрочной перспективе могут оказаться полезными, в краткосрочной перспективе могут вызывать дополнительные симптомы. Приступая к любому новому методу лечения, помните, что, каким бы мягким он ни казался, он может спровоцировать обострение, если высвобождается слишком много токсинов и продуктов клеточного обмена.
Гелоидная масса
У пациентов с сосуществующими ФМА и ХМБ мы обнаружили наличие множественных гелоидных или твердых, четко определяемых, поддающихся измерению масс, которые, по-видимому, лежат поверх ТрТ. Они очень болезненны и усиливают болевые ощущения. Кроме того, они сильно усложняют работу с телом. Они сопровождаются специфическим отеком (см. главу 5) и чрезвычайно тугими участками плотной ткани. У нас есть предположения, почему они возникают у пациентов с обоими этими состояниями, что их вызывает, а также что с ними делать (см. главу 15.). Гелоидная масса может являться одним из первых объективных признаков того, что ФМА и ХМБ вместе образуют отдельное заболевание, которое представляет собой нечто большее, чем просто сумму двух заболеваний [8].
Что вы можете сделать
Если у вас есть ХМБ и ФМА, может показаться, что ваше тело и разум находятся в состоянии войны, но на самом деле мирные переговоры продолжаются! Вооружившись тем, что вы уже знаете, и тем, что вы узнаете из оставшейся части этой книги, вы можете взять на себя ответственность за собственное лечение. Это будет нелегко, и для того чтобы изменить привычки всей жизни, потребуется интенсивная концентрация внимания. Заручитесь как можно большим количеством поддержки и помощи. Сейчас задача может показаться непосильной, но мы разобьем ее на небольшие сегменты и будем выполнять по одному сегменту за раз.
Библиографический список
1. R. D. Gerwin. 1999. Differential diagnosis of myofascial pain syndrome and fibromyalgia. J Musculoskel Pain 7(1–2):209–215.
2. J. Borg-Stein and J. Stein. 1996. Trigger points and tender points. Rheum Disease Clin North Am 22(2):305–322.
3. R. D. Gerwin. 1995. A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain. J Musculoskel Pain 3(Suppl 1):121 (abstract).
4. R. D. Gerwin. 1999. Differential diagnosis of myofascial pain syndrome and fibromyalgia. J Musculoskel Pain 7(1–2):209–215.
5. R. D. Gerwin. 1998. Myofascial pain and fibromyalgia: diagnosis and treatment. J Back & Musculoskeletal Rehab 11:175–181.
6. D. J. Starlanyl. 1997. Fibromyalgia and myofascial pain syndrome: a special challenge. Clin Bull Myofas Ther 2 (2/3):75–89.
7. D. J. Starlanyl. 1998. The Fibromyalgia Advocate. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
8. D. Starlanyl and J. Jeffrey. 2001. The presence of geloid masses in a patient with both fibromyalgia and chronic myofascial pain. Phys T her Case Rep 4(1):22–31. (Jan u ary/Feb ru ary).
Глава 5
Лимфатическая и иммунная системы
Возможно, вы ни разу не слышали ни об интерстициальной жидкости, ни о других темах, о которых будете читать в этой главе, но важно, чтобы вы их понимали. Они могут напрямую влиять на ваше здоровье. В школе вы могли изучать или не изучать лимфатическую систему. Она простирается по многих слоям всего тела и не так компактна, как некоторые другие системы органов. Я заметила, что многие люди с фибромиалгией (ФМА) сталкиваются с таким состоянием, как интерстициальный отек, и многие эксперты в этой области также отмечают это. Если вас беспокоит диффузный отек, который, как вам кажется, распространяется по всему телу и при этом остается невидимым для других, но отчетливо ощущается вами, это может быть интерстициальный отек. Если одежда, которая подходит вам утром, становится тесной к обеду, то, похоже, мы знаем, почему это происходит. Ответы вы найдете в этой главе. Давайте погрузимся в лимфатическую систему и посмотрим, как она связана с ФМА и хронической миофасциальной болью (ХМБ).
Интерстициальное пространство
Интерстициальное пространство (которое иногда также называют «третьим пространством») – это пространство в вашем теле, которое определяется по тому, чем оно не является. Это не внутриклеточное (внутри клеток) пространство и не внеклеточное (вне клеток) пространство, а нечто совсем другое. Это «третье пространство». Ей-богу! Именно так его определяют в мире медицины, поэтому неудивительно, что всем остальным этот термин и эта концепция могут показаться странными. Интерстициальная жидкость – это даже не то, что мы обычно подразумеваем под словом «жидкость». Большая часть интерстициальной жидкости находится в «ловушке» желатиноподобного основного вещества. Как вы уже знаете из главы 2, основное вещество является составной частью миофасции.
В нормальных условиях интерстициальной «жидкости» очень трудно перетекать из одного интерстициального пространства в другое. В этом нам очень повезло, иначе бы эта жидкость быстро скапливалась в нижней части тела, и мы бы не выжили. В ненормальных условиях, таких как некоторые виды шока, эта жидкость быстро мигрирует через интерстициальное пространство, и результаты могут быть катастрофическими. Врачи и медсестры приподнимают ноги пациентов, пребывающих в шоковом состоянии. Это помогает предотвратить скопление крови в ногах. Часть этой жидкости поступает из интерстициальных областей.
При движении крови сквозь стенки капилляров происходит перенос информационных и других веществ между кровью и интерстициальными пространствами. Вещество диффундирует сквозь интерстициальные пространства из крови в лимфу. Эти биохимические вещества проходят через основное вещество миофасций (см. главу 2), и на их передвижение оказывает влияние консистенция основного вещества.
Кровь переносит питательные и биохимические вещества туда, где они необходимы, а лимфа уносит их прочь. Все эти обменные процессы происходят в интерстициальном пространстве.
Лимфатическая жидкость
Лимфа состоит из интерстициальной жидкости, но интерстициальная жидкость непостоянна. По своему составу лимфа напоминает ту интерстициальную ткань, из которой она возникла непосредственно перед тем, как диффундировать в лимфатическую систему. Например, лимфа, образовавшаяся в клетках кишечника, имеет высокое содержание жира и всасывается в процессе пищеварения. Много лишнего жира выходит из вашего тела через лимфу. В случаях реактивной гипогликемии или резистентности к инсулину часть этого жира может откладываться в жировых подушечках на животе. Абдоминальное ожирение обычно сосуществует с резистентностью к инсулину, и эти два явления могут быть связаны с дисфункцией ГГН (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси) [1] (см. главу 1).
В венах есть клапаны, которые не дают крови течь в неправильном направлении. Это необходимо, поскольку в венозной системе у крови нет насоса в виде сердца, который бы проталкивал ее по венам. В лимфатических сосудах есть похожие «откидные» односторонние клапаны, расположенные на расстоянии ~4 см друг от друга. Эти клапаны гарантируют, что прозрачная желтовато-белая лимфа не будет течь в обратном направлении. По сравнению с кровяным давлением лимфатическое давление очень низкое. Движение мышц, в том числе дыхательных, способствует продвижению лимфы вперед.
Каждый день через лимфатическую систему среднестатистического человека проходит чуть более пяти галлонов лимфы. Эта жидкость поступает из костного мозга, тимуса, селезенки и кишечника и постоянно омывает клетки и ткани тела. Она несет в себе вещества, необходимые тканям, и в то же время уносит лишнюю жидкость, отходы и токсины. После того, как отходы возвращаются с лимфой в кровоток, они фильтруются через почки, а затем выводятся из организма.
Лимфатические узлы
Лимфатические узлы соединены сетью каналов, которые называются лимфатическими сосудами; их ширина – примерно с соломинку веника. Эти лимфатические сосуды расположены по всему телу, за исключением центральной нервной системы. Когда несколько лимфатических сосудов соединяются вместе, они образуют так называемый узел. Лимфатические узлы встречаются то тут, то там группами по всему телу. Они не являются лимфатическими железами (хотя некоторые люди их так и называют), потому что, в отличие от желез, они не выделяют гормоны. Функция этих узлов состоит в том, чтобы играть роль фильтров.
Скопления лимфатических узлов располагаются подмышками, в паху, за ушами, за коленями и в различных других местах; они разбросаны тут и там по всему телу. Кроме того, цепочки и скопления узлов располагаются вдоль позвоночника и в брюшной полости. Лимфатическая ткань образует миндалины и аденоиды. Эти области выделяют лимфоциты, которые являются неотъемлемой частью вашей иммунной системы.
Лимфоциты
Лимфоциты секретируют эндорфин – пептид, который также секретируется в мозге и изменяет настроение, а также АКТГ (основной гормон стресса). Лимфа является местом хранения лимфоцитов и макрофагов. «Макрофаг» означает «крупный пожиратель», и это именно то, чем являются макрофаги. Это огромные клетки, отвечающие за «чистку»; они бродят по вашему телу, поглощая и пожирая вторгшиеся организмы, поврежденные клетки и другой «мусор».
Лимфатические узлы действуют как механические фильтрующие ловушки, и это одна из причин, по которой они увеличиваются в размерах, когда у вас есть инфекция. Узлы заняты захватом микробов. Любая жидкость, попадающая в лимфатическую систему, должна пройти хотя бы через один из этих узлов, прежде чем попадет в кровеносную систему. Лимфатические узлы также «отлавливают» раковые клетки, поэтому их часто берут на биопсию, чтобы увидеть, распространяется ли рак. Ткани лимфатических узлов вырабатывают антитела, которые защищают вас от повторных атак «инопланетных захватчиков», называемых аллергенами.
Лимфа и иммунная система
Селезенка также является частью лимфатической системы. Ее можно представить как сверхбольшой лимфатический узел, завернутый в прочную капсулу. Этот орган расположен в верхней левой части брюшной полости, за ребрами и под диафрагмой. Селезенка содержит большое количество макрофагов, и в селезенке их работа заключается в том, чтобы «съедать» старые, изношенные эритроциты.
Другой очень важной частью лимфатической системы является вилочковая железа. Она расположена между верхней частью легких, за грудиной, в центре грудной клетки и нижней части шеи. Мы все еще изучаем эту сложную железу и ее роль в иммунной системе. Есть много хороших книг об иммунной системе, и я рекомендую вам прочитать хотя бы одну.
Интерстициальный отек
Помните, что лимфе, в отличие от крови, нужны внешние силы, чтобы двигаться по ее пути. Все, что мешает этим силам, например, отсутствие физических упражнений, парадоксальное (и поверхностное) дыхание, мышечное напряжение и потеря диапазона движений, и даже запоры, будут способствовать застою лимфатической жидкости. Вся эта лишняя жидкость, отходы и токсины могут попасть в вялую лимфу. Возникает отек. Если ваши лимфатические пути сужены, избыточная жидкость может накапливаться в интерстициальном пространстве, вызывая интерстициальный отек или лимфедему. Лимфедема может вызвать боль, дискомфорт и сенсорные дисфункции, которые могут еще больше ограничить ваши движения.
Интерстициальный отек часто встречается при ФМА и может быть частью отека всего тела, называемого синдромом задержки жидкости [2]. Это может быть связано с избытком гиалуроновой кислоты в сыворотке крови, что обнаруживается у пациентов с ФМА [3]. Это биохимическое вещество является частью основного вещества, которое поглощает воду (см. главу 15). В областях интерстициального отека были обнаружены высокие уровни гиалуроновой кислоты [4]. Нередко врачи могут пропустить интерстициальный отек, поскольку избыточная жидкость распределяется в интерстициальном пространстве.
Дж. Б. Эйзингер, доктор медицинских наук (см. главу 15), обнаружил, что обычные отеки часто связаны с низким уровнем функционирования щитовидной железы; распространенные при ФМА интерстициальные отеки, вероятно, также связаны с этим [5].
Сэм Юэ, доктор медицинских наук (см. главу 15), также обнаружил, что у многих из его пациентов с ФМА имеется лимфедема. Несмотря на жесткие диеты и диуретики, эти больные прибавляют в весе, и у них периодически возникают отеки конечностей. Он считает, что белки могут просачиваться из кишечника во внеклеточное пространство (см. главу 23), но не могут выйти через лимфатическую систему. Это вызывает общий диффузный отек с так называемым «нелокализованным отеком». Термины «лимфедема» и «интерстициальный отек» часто используются взаимозаменяемо. Нелокализованные отеки могут быть вызваны многими причинами, но обычно они связаны с нарушением обмена веществ. Довольно часто встречается лимфедема в области живота. Доктор Юэ обнаружил, что в этом случае может помочь гвайфенезин [6].
Женщины с ФМА часто сообщают о задержке жидкости и отечности. Когда врачи инстинктивно реагируют и назначают диуретики, или «мочегонные таблетки», это может привести к ухудшению ФМА. Данные препараты мобилизуют жидкость, стимулируя мышечные сокращения, вызывающие усиление боли.
В лечении отеков может помочь нервно-мышечная электрическая стимуляция (НМЭС) [7]. Также помогают некоторые виды массажа [8]. Мой лечащий врач Кэролин Тейлор-Олсон, доктор медицинских наук, предложила простое решение, которое может помочь контролировать отек. Она рекомендует обернуть отечный участок полиэтиленовой пленкой. Это вызывает потоотделение, которое уменьшает количество интерстициальной жидкости. Обязательно смывайте пот с поверхности кожи, так как он может содержать раздражающие вещества.
Работа с телом по методу Воддера нацелена на лимфатическую систему (см. главу 19). Мой терапевт Линдси Кроссман специально для этой книги написала следующие абзацы о работе с телом по методу Воддера:
«Ручной лимфодренажный массаж по методу Воддера – это узкоспециализированная форма массажа, в которой используются очень мягкие ритмичные круговые движения с чередующимися надавливающими и расслабляющими движениями в направлении тока лимфы. Это помогает поддерживать лимфоток.
Мы начинаем с шеи и направляем давление вниз, к той области, где шея встречается с плечами. Массажные проглаживания начинаются по направлению от центра тела и продолжаются по направлению к центру. Массаж конечностей начинается вблизи от туловища и направлен наружу. Давление мягкое, ритм медленный.
Ручной лимфодренажный массаж способствует переключению с симпатической нервной системы (которую иногда также обозначают реакцией «бей или беги») на парасимпатическую нервную систему («реакция отдыха и пищеварения») путем запуска специфических рефлексов. Я объясняю своим клиентам, что медленные, повторяющиеся движения утомляют их симпатическую нервную систему и усыпляют ее. Важно отметить, что ни одна из систем не превосходит другую по степени важности. Что действительно важно, так это баланс между ними. В нашем мире постоянно усиливающихся стимулов мы часто теряем ощущение баланса. Большая часть нашей энергии уходит на борьбу со стрессами и другими раздражителями (симпатическая нервная система), в ущерб парасимпатическим функциям.
Ручной лимфодренажный массаж также помогает облегчить боль. Мягкое ритмичное поглаживание может подавлять болевые импульсы, поступающие в головной мозг, отвлекая пациента от боли. Ручной лимфодренаж способствует движению жидкости. Пока она еще находится в тканях и прежде, чем она попадет в сосуды, ее называют интерстициальной жидкостью. Как только она попадает в сосуды, она называется лимфатической жидкостью. Если поток жидкости снижен, скажем, из-за мышечных спазмов или сужения фасций, могут развиться отеки и застойные явления. Это может привести к развитию триггерных точек. Кроме того, лимфа также несет важные питательные вещества, витамины, гормоны и белки плазмы, используемые в качестве жизненно важных строительных веществ и питания для клеток. Существуют две официальные школы, которые преподают метод ручного лимфодренажа по методу Воддера: одна в Вальхзее, Австрия, и одна в Виктории, Британская Колумбия, Канада».
Библиографический список
1. P. Bjorntorp, G. Holm and R. Rosamund. 2000. The metabolic syndrome – a neuroendocrine disorder? Br J Nutr 83 Suppl 1:S49-57.
2. A. A. Deodhar, R. A. Fisher, C. V. Blacker and A. D. Woolf. 1994. Fluid retention syndrome and fibromyalgia. Br J Rheumatol 33(6):576–582.
3. I. Yaron, D. Buskila, I. Shirazi, I. Neumann, O. Elkayam, D. Parran, et al. 1997. Elevated levels of hyaluronic acid in the sera of women with fibromyalgia. J Rheumatol 24(11):2221–2224.
4. N. F. Liu and L. R. Zhang. 1998. Changes of tissue fluid hyaluronan (hyaluronic acid) in peripheral lymphedema. Lymphology 31:173–179.
5. Personal communication. March 6, 2000.
6. Personal communication. July 17, 1999.
7. D. A. Lake. 1992. Neuromuscular electrical stimulation: an overview and its application in the treatment of sports injuries. Sports Med 13(5):320–336.
8. B. Danneskiold-Samsoe, E. Christiansen and R. B. Andersen. 1986. Myofascial pain and the role of myoglobin. Scand J Rheumatol 15:174–178.
Глава 6
Сопутствующие состояния, не являющиеся взаимоисключающим диагнозом
Любое сопутствующее заболевание также может являться усугубляющим фактором. Все, что вы можете сделать для улучшения сопутствующего заболевания, может помочь при фибромиалгии (ФМА) или хронической миофасциальной боли (ХМБ). Например, если вы найдете способ улучшить качество своего сна, это может способствовать значительному улучшению вашего общего состояния здоровья. Фибромиалгия и миофасциальные триггерные точки (ТрТ) с успехом имитируют другие заболевания. Поскольку миофасции находятся повсюду и соприкасаются или взаимодействуют со многими другими частями тела, это может вызвать диагностическую путаницу. Кому-то может показаться, что у него много разных заболеваний, но в действительности все они могут оказаться составляющими ФМА и ХМБ. Конечно, это не всегда так. Фибромиалгия и ХМБ часто появляются в сочетании с другими нарушениями, а затем усиливают симптомы этих нарушений. Конечно, мы можем не обращать внимания на данные симптомы и винить во всем ФМА и ХМБ, но это может быть опасно. Если у вас есть малейшие сомнения, лучше все перепроверить.
Типичные сопутствующие заболевания
В следующих разделах описаны некоторые из наиболее распространенных заболеваний, которые могут сосуществовать с ФМА и ХМБ. Если у вас есть подтвержденный диагноз ФМА и/или ХМБ, вы не реагируете на лечение, хотя вы устранили провоцирующие факторы (см. главу 7), вам следует пройти тщательное медицинское обследование, чтобы установить, есть ли у вас какие-либо из этих сопутствующих заболеваний.
Артрит
Существует более ста различных форм артрита. Слово «артрит» означает воспаление сустава. Суставы – это места, где кости соединяются вместе и «сочленяются». Есть много структур, входящих в состав этих сочленений, например, сухожилия, связки и хрящи. Если у вас есть миофасциальные ТрТ, то, когда они сокращают ваши мышцы, кости могут немного смещаться из нормального положения соответствия суставных поверхностей друг другу, что ведет к преждевременному износу костных поверхностей и напряжению и деформации расположенных вокруг них мягких тканей. Это приводит к остеоартриту. Хотя остеоартрит почти всегда присутствует у пожилых людей, это заболевание может возникнуть в любом возрасте, особенно после травмы сустава. Обратите внимание, что сам по себе возраст не вызывает воспаления.
Воспаление при остеоартрите вызвано смещением суставных поверхностей и свидетельствует о дисфункции опорно-двигательного аппарата. Известно, что риск развития остеоартрита выше у людей с аномальным расположением суставов, с предшествующей серьезной травмой сустава или хирургическим вмешательством, с нестабильностью сустава, с массой тела выше среднего или с недостаточной мышечной силой [1]. «Инактивация связанных миофасциальных ТрТ и устранение поддерживающих их факторов, по-видимому, являются важными составляющими ранней терапии, направленной на задержку или прекращение прогрессирования некоторых видов остеоартрита» [2].
Ревматоидный артрит (РА) является аутоиммунным заболеванием. При этой болезни ваше собственное тело не распознает некоторые из своих клеток и атакует их, вызывая изнурительные воспаления. Ревматоидный артрит представляет собой хроническое системное (биохимическое) воспалительное заболевание, которое приводит к деформациям костей. Это почти всегда приводит к образованию миофасциальных ТрТ. Хотя ревматоидный артрит будет продолжать способствовать образованию ТрТ, потому что от него нет лекарства, и он прогрессирует, периодические процедуры, направленные на лечение ТрТ, могут значительно уменьшить болевые ощущения.
Ревматическая полимиалгия обычно поражает женщин старше шестидесяти лет, вызывая выраженную боль и скованность в шее, плечах и бедрах. Она прогрессирует и характеризуется повышением скорости оседания эритроцитов, которую можно обнаружить с помощью общего анализа крови. Ревматическая полимиалгия может сочетаться с опасным состоянием – височным артериитом, который представляет собой воспаление височной артерии.
Анкилозирующий спондилит – это аутоиммунный, прогрессирующий дегенеративный артрит. Симптомами являются периодические боли в спине, воспаление седалищного нерва, утренняя скованность, усталость и анемия. Чаще всего встречается у молодых мужчин.
Важно, чтобы вы понимали: ни ФМА, ни ХМБ не являются типами артрита. Артрит имеет воспалительный характер, а ФМА и ХМБ – нет. Миофасциальные ТрТ могут вызывать состояния, провоцирующие остеоартрит, точно так же как падение может вызвать травму сустава. Ни ТрТ, ни падение сами по себе не являются артритами. Для получения дополнительной информации обо всех типах артрита обратитесь в местное отделение Фонда артрита.
Синдром дефицита внимания
Синдром дефицита внимания (СДВ) – это неврологический синдром. Его классические симптомы включают импульсивность, отвлекаемость и гиперактивность или избыток энергии. Он есть у 15 миллионов американцев, и большинство из них даже не подозревают об этом. Люди с СДВ не очень хорошо сосредотачиваются, и им может быть трудно следовать указаниям. У них возникают проблемы с выполнением одной задачи за раз, и у них может быстро меняться настроение. Они могут много мечтать и часто любят стимулирующие ситуации с большим количеством действия и новизны. Они расстраиваются, когда их прерывают или когда нужно передать слово. Для них характерны дефицит внимания и усилий, импульсивность, проблемы с регулированием уровня возбуждения и потребность в немедленном поощрении. Люди с СДВ часто нуждаются во внешней структуре, ограничениях и контроле.
Синдром запястного канала
Синдром запястного канала (СЗК) возникает из-за давления на срединный нерв. Это может произойти в любом месте вдоль нерва, а не только в запястье. Помните, что синдром – это набор признаков и симптомов – описание состояния или набора состояний. Ищите причину. Это может быть защемление нерва миофасциальными триггерными точками [3]. Нервы удерживаются на месте миофасциями. Если миофасция жесткая и зажатая, что вызывает боль, требуется не хирургическое вмешательство, а специфическая терапия ТрТ. Если вы обсуждаете возможную операцию в связи с СЗК, убедитесь, чтобы ваш врач сначала проверил наличие ТрТ. С большой долей вероятности операция при СЗК не приведет к положительным результатам, если у вас есть миофасциальная боль или фибромиалгия [4]. Один исследователь обнаружил, что миофасциальный релиз в сочетании с самостоятельным выполнением растяжки пациентом уменьшает боль и онемение, а также улучшает результаты электромиографии. Интенсивное консервативное лечение снижает потребность в хирургическом вмешательстве в случаях легкой и средней степени тяжести [5]. В другом исследовании было установлено, что в более чем девяноста случаях кумулятивных травматических нарушений правильная техника миофасциального релиза в сочетании со специальными упражнениями приводила к облегчению симптомов и восстановлению функции [6].
Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции
Этому заболеванию следовало бы поменять название. «Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции» (СХУиИД) слишком легко принять за обобщенную «хроническую усталость», которая может возникать из многих источников, таких как постоянное переутомление. СХУиИД – это не то же самое, что ФМА. У большинства пациентов с ФМА не доказано наличие триггерной вирусной инфекции, в то время как при СХУиИД она присутствует [7]. СХУиИД характеризуется крайним истощением в анамнезе, продолжающимся не менее шести месяцев, а также биохимическими отклонениями. Это истощение может быть вызвано малейшим усилием. Обычно составляющими СХУиИД являются боли и лихорадка, боль в горле и неспособность сосредоточиться. СХУиИД, по-видимому, также включает в себя ряд подтипов. Необходимо идентифицировать и начать лечение сопутствующих заболеваний, прежде чем можно будет диагностировать СХУиИД, потому что, в отличие от ФМА и ХМБ, этот диагноз устанавливается методом исключения. Любое заболевание, которое не может быть подтверждено лабораторными тестами (такое как ФМА), не исключает возможность наличия у пациента такого диагноза, как СХУиИД [8].
Комплексный регионарный болевой синдром
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) раньше называли рефлекторной симпатической дистрофией (РСД). Это состояние характеризуется гиперактивностью симпатической нервной системы, нередко – в результате повреждения нерва, вызванного травмой или инсультом. Это приводит к неравномерному кровоснабжению пораженного участка (кисти, стопы, колена, бедра, плеча и т. д.), что, в свою очередь, приводит к сильной боли, которая часто сопровождается жжением, отеком, изменением цвета кожи и появлением «гусиной кожи». Комбинация ФМА и ХМБ часто ошибочно диагностируется как КРБС. В одном из исследований миофасциальная боль была диагностирована в 82 % случаев КРБС [9]. Лечение ТрТ может помочь облегчить проблему микроциркуляции.
Депрессия
Существует несколько видов депрессии. Некоторые симптомы депрессии включают чувство сильной грусти на протяжении большей части времени, неспособность испытывать удовольствие, вялость, спутанность сознания, плохую память, проблемы со сном и изменения аппетита. Вполне естественно горевать, когда у вас проблема хронической боли, но это не то же самое, что клиническая депрессия.
Гастроэзофагеальный (желудочно-пищеводный) рефлюкс
Термин «рефлюкс» означает, что что-то течет в обратном направлении, что и происходит при этом заболевании. Сначала через клапан между пищеводом и желудком выходят обратно кислые газы. Эти газы могут раздражать нежную слизистую оболочку пищевода, вызывая изжогу, боль в горле и ТрТ. Это раздражение может вызвать головную боль и нарушить сон. Затем сами желудочные жидкости начинают просачиваться в область пищевода. Если вы наклоняетесь или напрягаетесь при опорожнении кишечника или каким-либо образом оказываете большее давление на желудок, желудочная кислота может обжечь пищевод и горло. Наклоны или лежание могут вызвать рвоту. Проверьте свою диету и проверьте свои ТрТ. Это заболевание не следует воспринимать легкомысленно. Вполне вероятно, что существует сильная причинно-следственная связь между рефлюксом и аденокарциномой пищевода [10].
Синдром войны в Персидском заливе
Исследования показали, что пациенты с синдромом войны в Персидском заливе также имеют некоторые симптомы, которые пересекаются с симптомами ФМА, синдрома хронической усталости, иммунодефицита и/или множественной чувствительности к химическим агентам [11]. Многие симптомы синдрома войны в Персидском заливе также могут быть следствием сопутствующих миофасциальных ТрТ.
ВИЧ
И ФМА, и ХМБ могут возникать у пациентов с ВИЧ и могут значительно увеличить болевые ощущения. Одно исследование показало вероятность или достоверность наличия ФМА у 41 % пациентов с ВИЧ, страдавших от мышечно-скелетной боли, и у 11 % всех пациентов с ВИЧ [12]. Я не видела исследований по ВИЧ и ТрТ, но я никогда не видела человека с ВИЧ, у которого бы их не было. Лечите сопутствующие ФМА и/или ХМБ.
Синдром гипермобильности
Синдром гипермобильности характеризуется «разболтанностью» суставов, которое позволяет мышцам растягиваться за пределы их нормального диапазона движений. При отсутствии сопутствующих ТрТ упражнения должны быть направлены на укрепление, а не на растяжку мышц. Гипермобильность способствует поддержанию ТрТ. Гипермобильность соединительной ткани может быть фактором, способствующим появлению грыжи, пролапсу матки и/или прямой кишки, пролапсу митрального клапана или спонтанному пневмотораксу. У детей гиперподвижность суставов является важным (и часто нераспознанным) источником ревматических симптомов [13]. Гипермобильность суставов также может играть важную роль в возникновении боли при ФМА [14].
Гипометаболизм
Гипометаболизм и гипотиреоз – это разные заболевания. Гипотиреоз – это низкий или низконормальный уровень гормонов щитовидной железы, который делает людей более восприимчивыми к развитию ТрТ. Гипометаболизм – это состояние низкой полезной активности щитовидной железы, возникающее из-за метаболической дисфункции щитовидной железы (см. главу 15).
Интерстициальный цистит
Интерстициальный цистит (ИЦ) – хроническое воспалительное заболевание неизвестного происхождения. Это не то же самое, что раздраженный мочевой пузырь. Он затрагивает мышцы и слизистую оболочку мочевого пузыря и в основном встречается у женщин. Может развиться периодическое недержание мочи с рубцеванием мочевыводящих путей. Тучные клетки – особые клетки, способные высвобождать гистамин, – присутствуют в больших количествах между нервными клетками мочевыделительной системы пациентов с интерстициальным циститом. Часто может оказаться полезным исключение из употребления кислых жидкостей, поскольку они могут являться раздражающим фактором.
Мышцы в этих областях постепенно теряют тонус, особенно при наличии ТрТ. Еще до возникновения боли, связанной с ТрТ, развивается слабость и нарушение функции. Такая дисфункция часто становится очевидной при развитии периодического недержания мочи. Слизистая оболочка мочевыводящих путей выглядит воспаленной, возможны рубцовые изменения и кровоизлияния. Стенка мочевого пузыря может быть утолщена, хотя слизистая оболочка хрупкая. Механизмы гиперчувствительности при ИЦ могут быть такими же, как и при ФМА [15].
Синдром раздраженного кишечника
Люди с ФМА и ХМБ часто страдают синдромом раздраженного кишечника (СРК). При этом заболевании мышцы кишечника сокращаются и расслабляются в неподходящее время, что приводит к ряду неприятных симптомов. Эти симптомы включают различные виды диареи и сухой запор. У вас может возникнуть судорожное желание сходить в туалет, но вы обнаружите, что не можете этого сделать. Вы также можете испытывать нерегулярные сокращения толстого кишечника, вздутие живота от газов и гиперчувствительность. В норме нервные окончания в кишечнике передают только ощущения переполнения или растяжения. При ХМБ может также возникнуть боль.
Синдром раздраженного кишечника может разрушить вашу жизнь. Вы можете бояться выходить из дома из-за непредсказуемых симптомов. Это может помешать вашим планам поездок и вашей способности работать. Обычно симптомы СРК возникают в результате сочетания нескольких факторов. Плохое питание, триггерные точки, чувствительность к лекарствам и пищевым продуктам, чрезмерный рост дрожжевой микрофлоры, менструация и стресс могут усугубить СРК. В этом случае может помочь соблюдение диеты, физические упражнения и снижение уровня стресса. Поговорите со своим фармацевтом о ваших лекарствах. Некоторые лекарства могут вызывать побочные эффекты, которые могут быть похожими на СРК или способствовать ему.
Синдром раздраженного кишечника не вызывает воспалительных изменений. Это не то же самое, что язвенный колит. Стресс усугубляет ситуацию, но не вызывает СРК. СРК не вызывает кровотечения, лихорадку, значительную потерю веса или сильную постоянную боль. Если у вас есть эти симптомы, немедленно обратитесь к врачу.
Волчанка
Волчанка представляет собой хронический прогрессирующий аутоиммунный синдром. Существует два типа волчанки.
1. Волчаночный миозит, или дискоидная волчанка, представляет собой заболевание, ограниченное лишь кожей, без распространенного поражения соединительной ткани. На лице появляется шелушащаяся красная, розовая или коричневая сыпь, часто в форме бабочки, хотя она не ограничивается лишь областью лица. Эта сыпь очень светочувствительна. Помимо бляшек, которые не всегда ограничиваются областью лица, может возникнуть шелушение; волосяные фолликулы могут закупориться; могут развиться паукообразные телеангиэктазии. Это локализованное воспаление кожи, иногда с вовлечением слизистой оболочки полости рта.
2. Системная красная волчанка возникает в соединительной ткани. Этот вид волчанки может привести к летальному исходу. Он также может вызвать сыпь в виде бабочки и кожные симптомы, но в этом случае вовлеченной может оказаться вся соединительная ткань, а не только кожа. Поражение может коснуться любой системы или даже многих систем органов, вызывая множество симптомов. Симптомы могут быть самыми разными. Могут наблюдаться утомляемость, чувствительность к солнцу, синдром Рейно, опухание суставов, скованность, мышечные боли, увеличение лимфоузлов, субфебрильная температура, выпадение волос, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. Пациенты с волчанкой подвержены риску развития вторичной ФМА [16].
Болезнь Лайма
Болезнь Лайма вызывается бактерией Borrelia burgdorferi, которую переносят определенные виды клещей. Болезнь Лайма часто начинается с круговой сыпи вокруг места укуса клеща и с гриппоподобных симптомов. В этом случае требуется своевременное лечение антибиотиками. Эта болезнь может спровоцировать развитие ФМА, иногда даже несмотря на быстрое и соответствующее лечение болезни Лайма антибиотиками [17]. Однако если единственными симптомами являются неспецифические мышечные боли или усталость, то даже у пациентов с ФМА с положительными результатами серологического анализа на специфические для болезни Лайма антитела риски и стоимость антибиотикотерапии могут превышать пользу [18].
Мигрени
У мигреней может быть много причин и много триггеров. Мигрень распространена как при ФМА, так и при ХМБ (см. главу 8).
Множественная чувствительность к химическим агентам
Некоторые люди могут стать чувствительными к какому-то химическому веществу после однократного воздействия. Другие становятся чувствительными к этому химическому веществу только после многократного воздействия. Но и в том, и в другом случае другие раздражители окружающей среды, которые раньше спокойно переносились человеком, начинают вызывать аллергические реакции или реакции гиперчувствительности. Объективные признаки и симптомы многочисленны и разнообразны. Они включают усталость, головные боли, мышечные боли, кашель, слезотечение и тремор. Множественная чувствительность к химическим агентам часто присутствует у людей с ФМА, что может затруднить прием лекарств [19]. Некоторые исследования показывают, что множественная чувствительность к химическим агентам возникает из-за нервной сенсибилизации, которая имеет ту же природу происхождения, что и при ФМА [20].
Рассеянный склероз
Рассеянный склероз (РС) вызывается разрушением определенных тканей центральной нервной системы, которое происходит в нескольких случайным образом «выбранных» местах. Миелин представляет собой жировую оболочку, окружающую некоторые нервы. При рассеянном склерозе эта оболочка повреждается, в результате чего уменьшается или теряется информация, получаемая от нейротрансмиттеров, что приводит к появлению участков склероза (уплотнения). Существуют тесты для выявления РС. Рассеянный склероз не приводит к ФМА, а ФМА не приводит к РС.
Кавитационный некроз, вызывающий невралгию
Пациенты с такими полостями в челюстной кости имеют в анамнезе удаление зубов, которое, возможно, произошло за годы до того, как у них появились жалобы на боль. Триггерные зоны находятся внутри рта. Когда эти области сдавливаются пальцем, они воспроизводят специфические болевые паттерны, несмотря на нормальную рентгенограмму. Несмотря на возможное значительное разрушение мягких тканей, рентгенограммы выглядят нормальными до поздней стадии заболевания. Посредством рентгена происходящие изменения можно обнаружить только после того, как произошло значительное удаление или разрушение кости [21]. Первоначальным провоцирующим фактором является недостаточное кровоснабжение области, которая затем начинает отмирать. Причиной этого могут быть непосредственная травма или ТрТ. Из-за боли почти всегда присутствует нарушение сна. В среднем пациент терпит боль в течение шести лет, прежде чем ему поставят диагноз. Антибиотики могут облегчить боль, но для того, чтобы значительно уменьшить боли, необходимо удалить аномальные ткани хирургическим путем [22].
Неврально опосредованная гипотензия
Неврально опосредованная гипотензия (НМГ) – это низкое артериальное давление, вызванное поражением центральной нервной системы. Неврально опосредованные обмороки и обмороки вследствие вегетативной недостаточности характеризуются временной потерей сознания из-за уменьшения притока крови к мозгу [23]. Головокружение или обморок могут возникнуть после горячего душа, купания в джакузи или любых других действий, которые расширяют кровеносные сосуды. Длительное стояние также может вызвать обморок. Это может произойти после очень плотного приема пищи или даже во время пребывания в толпе.
Между приступами у пациентов с НМГ может наблюдаться ортостатическая гипотензия. Это головокружение, возникающее, когда вы встаете после периода сидения или лежания. Одной из составляющих этого заболевания может являться продолжительная усталость, длящаяся в течение нескольких дней после умеренной активности. Существует сильная взаимосвязь между ФМА и НМГ [24].
Постполиомиелитный синдром
Постполиомиелитный синдром (ППС) встречается у некоторых людей, перенесших полиомиелит, при этом он может поражать любую часть тела. Это может быть спровоцировано какими-то вызывающими стресс событиями, такими как травма, горе или хирургическое вмешательство. Симптомы могут включать затрудненное дыхание, мышечную слабость, непереносимость холода, утомляемость, подергивания и спазмы, нарушение сна и затрудненное глотание. ППС также может вызывать прогрессирующую мышечную атрофию и рецидивирующий паралич. Это может привести к опасному для жизни параличу дыхательной мускулатуры. Поскольку первичная полиомиелитная инфекция может напоминать простуду, у некоторых людей изначально может стоять неправильный диагноз.
Посттравматический стрессовый синдром
Одной из составляющих посттравматического стрессового синдрома (ПТСС) являются воспоминания. В воспоминаниях вы вновь переживаете первоначальную травму. Общее оцепенение эмоций также является частью этого состояния. Это может сопровождаться повышенным возбуждением, повышенной настороженностью, реакциями вздрагивания и/или трудностями с засыпанием и поддержанием сна. Это сопутствующее заболевание может оказывать влияние на то, насколько хорошо вы справляетесь с ФМА и насколько хорошо вы реагируете на лечение [25]. Одно исследование показало, что у 21 % пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством была недиагностированная ФМА, и указало, что то, что ранее считалось диффузной болью при посттравматическом стрессовом синдроме, могло оказаться сопутствующей ФМА [26].
Феномен Рейно
Феномен Рейно – это состояние, характеризующееся потерей кровообращения в пальцах рук, пальцах ног и в ушах в результате чрезмерной реакции на перепады температуры или стресс. Отсутствие крови в конечностях приводит к побелению кожи. Если кровь достигает капилляров, но плохо насыщена кислородом, ваша кожа становится синей. Когда насыщенная кислородом кровь возвращается к пораженным участкам, кожа краснеет. Эти моменты могут сопровождаться онемением, покалыванием и жжением. Подгруппа пациентов с ФМА может иметь дисфункцию нейротрансмиттерных рецепторов, что способствует их преувеличенной реакции на холод [27].
Облегчение болезни Рейно связано с улучшением кровообращения. Следует избегать вибрационных и повторяющихся движений, сдавления и воздействий, приводящих к сужению сосудов. Обычно для улучшения периферического кровоснабжения используют нифедипин, хотя в настоящее время изучаются и другие лекарства, такие как релаксин [28]. Терапия должна включать освобождение кровеносных и лимфатических сосудов в этой области от миофасциального защемления. Избегайте таких раздражителей, как никотин, холод и стресс.
Реактивная гипогликемия
Гипогликемия – это состояние дефицита сахара в крови. Существует особый тип гипогликемии – реактивная гипогликемия, при которой падение уровня сахара в крови возникает в ответ на высокое потребление углеводов. Уровень сахара в крови повышается, влияя на уровень адреналина, а затем резко падает. Это может произойти при резистентности к инсулину (ИР), когда ваше тело становится устойчивым к воздействию инсулина, и он уже не может сбалансировать уровень глюкозы. У многих женщин гипогликемия возникает непосредственно перед менструацией. Стресс также может спровоцировать гипогликемию. Более подробно о реактивной гипогликемии в главах 7 и 23.
Синдром беспокойных ног
Если у вас синдром беспокойных ног (СБН), вы чувствуете ненормальные, очень глубокие ощущения в ногах. К ним относятся, помимо прочего, зуд, тянущая или жгучая боль, тяжесть, спазмы, гиперчувствительность, мурашки и покалывание, а также боль.
Эти чувства настолько неприятны, что вам необходимо постоянно двигаться, чтобы получить хоть какое-то временное облегчение. СБН могут провоцировать некоторые лекарства от аллергии, противосудорожные и другие препараты. Это заболевание может возникнуть в любом возрасте, в том числе у детей, однако наиболее распространено оно у пожилых людей и не всегда ограничивается только ногами. Эти ощущения могут возникать в руках, туловище или половых органах. У большинства пациентов с СБН наблюдается нарушение сна, и симптомы могут прогрессировать. Облегчить СБН можно с помощью перголида [29] или ропинирола [30].
Сезонное аффективное расстройство
Люди с сезонным аффективным расстройством (САР) чувствуют себя крайне подавленными зимой и намного лучше – летом. В тяжелых случаях могут происходить колебания от тяжелой депрессии в самые темные месяцы года до маниакальных приступов во время долгих летних дней. Зимняя депрессия наступает поздней осенью или в начале зимы, сопровождаясь нарастающей усталостью и тягой к углеводам. Если вы получаете необходимое количество света по утрам в зимние дни, нередко это помогает при этом заболевании. Существует также небольшой процент пациентов, которые летом впадают в депрессию, а зимой чувствуют себя лучше или даже имеют маниакальные приступы [31].
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
Многие люди с ФМА имеют симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) [32]. Они могут варьироваться от щелчков в челюсти до боли и тяжелой дисфункции прикуса. Часто это сопровождается звоном и/или зудом в ушах. ДВНЧС часто вызывается ТрТ. Стоматологу, не обученному работе с триггерными точками, трудно лечить ДВНЧС, вызванный ТрТ, поскольку сокращение мышц из-за ТрТ может резко измениться. В первую очередь вам необходимо пройти лечение ТрТ, при этом стоматологическая работа должна выполняться в сочетании с работой по программе лечения ТрТ.
Вульводиния
Боль в области вульвы, также называемая вульводиния, представляет собой боль в наружных женских половых органах (см. главы 8 и 11).
Дрожжевые инфекции
Часто при ФМА возникают хронические дрожжевые инфекции по всему телу. Как и любые другие инфекции, дрожжи могут увековечить ФМА и ХМБ. Когда вы страдаете от подобной инфекции, большая часть иммунной защиты организма вынуждена бороться с инфекцией, а это означает, что у вас меньше ресурсов для борьбы с ФМА и ХМБ.
Избыточный рост дрожжей может быть причиной как минимум части вздутий живота, фиброфога, абдоминальных расстройств и мышечных болей у пациентов с ФМА и ХМБ. Лечение системным противогрибковым средством, таким как Дифлюкан, проникающим через гематоэнцефалический барьер, может привести к значительному долгосрочному уменьшению симптомов. Это также может привести к кратковременному усилению симптомов.
Последнее связано с феноменом отмирания дрожжей. Мертвые и умирающие дрожжи могут выделять токсины и другие продукты распада. У пациентов с длительными системными дрожжевыми инфекциями обычно вырабатываются антитела к дрожжевым грибкам, и нередко у этих пациентов есть аллергия или гиперчувствительность к плесени. Такая аллергия или гиперчувствительность также будет способствовать поддержанию ФМА и ХМБ.
Если у вас есть предположение, что дрожжи «любят» ваше тело, избегайте антибиотиков, если в этом нет крайней необходимости. Антибиотики убивают хорошие бактерии (см. главу 23), которые контролируют рост дрожжей. Другими постоянными факторами хронических дрожжевых инфекций являются диета с высоким содержанием простых углеводов, резистентность к инсулину, использование стероидов, антацидов и таких лекарств, как «Ранитидин», Фамотидин», «Сирдалуд». Это может привести к гиперпроницаемости кишечной стенки (см. главу 23).
Нередко продукты с высоким содержанием дрожжей, такие как цитрусовые, арахисовое масло и кешью, вызывают вздутие живота или зуд неба. Поговорите со своим врачом об анализе крови на антитела типов IgG, IgA и IgM к кандидам. Этот тест не обнаруживает сами по себе дрожжевые грибки Candida, но ищет антитела, которые могут образоваться в ответ на их присутствие в организме. Это поможет вам понять, стоит ли вам выполнять аллерген-специфическую иммунотерапию с аллергенами плесневых грибков.
Библиографический список
1. J. A Buckwalter and N. E. Lane. 1997. Athletics and osteoarthritis. Am J Sports Med 25(6):873–881.
2. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Vol. I. Second edition. Baltimore: Williams and Wilkins p. 792. 3. Ibid., p. 688.
4. T. A. Straub. 1999. Endoscopic carpal tunnel release: a prospective analysis of factors associated with unsatisfactory results. Arthroscopy 15(3):269–274.
5. B. M. Sucher, 1993. Myofascial release of carpal tunnel syndrome. J Am Osteopath Assoc 93(1):92–94.
6. M. Leahy and L. E. Mock III. 1992. Myofascial release technique and mechanical compromise of peripheral nerves of the upper extremity. Chiro Sports Med 6(4):139–140.
7. Y. Matsumoto. 1999. [Fibromyalgia syndrome]. Nip pon Ronsho 57(2):364–369. [Jap anese]
8. K. Fukuda, S. E. Straus, I. Hickie, M. Sharpe, J. G. Dobbins, A. Komaroff and the ICFSSG. 1994. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Int Med 121(12)953-959.
9. S. T. Imamura, T. Y. Lin, M. J. Yriyrits, S. S. Fischer, R. J. Azze, L. A. Rosgano, et al. 1997. The importance of myofascial pain syndrome in reflex sympathetic dystrophy. Phys Med Rehab Clinics of North Am 8(1):207–211.
10. J. Lagergren, R. Bergstrom, A. Lindgren and O. Nyren. 1999. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Eng J Med 340(11):825–831.
11. H. M. Kipen, W. Hallman, H. Kang, N. Fiedler and B. H. Natelson. 1999. Prevalence of chronic fatigue and chemical sensitivities in Gulf Registry Veterans. Arch Environ Health 54(5):313–318.
12. R. W. Simms, C. A. Zerbini, N. Ferrante, J. Anthony, D. T. Felson and D. E. Craven. 1992. Fibromyalgia syndrome in patients infected with human immunodeficiency virus. The Boston City Hospital Clinical AIDS Team. Am J Med 92(4):368–374.
13. A. Gedalia, J. Press, M. Klein and D. Buskila. 1993. Joint hypermobility and fibromyalgia in schoolchildren. Ann Rheum Dis 52(7):494–496.
14. M. Acasuso-Diaz and E. Collantes-Estevez. 1998. Joint hypermobility in patients with fibromyalgia syndrome. Arthritis Care Res 11(1):39–42.
15. D. J Clauw, M. Schmidt, D. Radulovic, A. Singer, P. Katz and J. Bresettte. 1997. The relationship between fibromyalgia and interstitial cystitis. J Psychiatr Res 31(1):125–131.
16. A. Grafe, U. Wollina, B. Tebbe, H. Sprott, C. Uhlemann and G. Hein. 1999. Fibromyalgia in lupus erythematosus. Acta Derm Venereol 79(1):62–64.
17. A. C. Steere. 1995. Musculoskeletal manifestations of Lyme disease. Am J Med 98(4A):44S-48S; discussion 48S-51S.
18. Jr. Lightfoot, R. W., B. J. Luft, D. W. Rahn, A. C. Steere, L H. Sigal, D. C. Zoschke, et al. 1993. Empiric parenteral antibiotic treatment of patients with fibromyalgia and fatigue and a positive serologic result for Lyme disease: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 119(6):503–509.
19. No author. 1999. Multiple chemical sensitivity: a 1999 consensus. Arch Environ Health 54(3):147–149 20. Bell, I. R., C. M. Baldwin, and G. E. Schwartz. 1998. Illness from low levels of environmental chemicals: relevance to chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Am J Med 105(3A):74S-82S.
21. C. R. Brown. 1996. Pain management: NICO. The Implant Report 8(9):916.
22. W. E. Shankland II. 1995. Craniofacial pain syndromes that mimic temporomandibular joint disorders. Ann Acad Med Singapore 24(1):83-112.
23. H. Kaufmann.97. Neurally mediated syncope and syncope due to autonomic failure: differences and similarities. J Clin Neurophysiol 14(3):183–196.
24. I. Bou-Holaigah, H. Calkins, J. A. Flynn, C. Tunin, H. C. Chang, J. S. Kan, et al. 1997. Provocation of hypotension and pain during upright tilt table testing in adults with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 15(3):239–246.
25. J. J. Sherman, D. C. Turk and A. Okifuji. 2000. Prevalence and impact of posttraumatic stress disorder-like symptoms on patients with fibromyalgia syndrome. Clin J Pain 16(2):127–134.
26. M. Amir, Z. Kaplan, L. Neumann, R. Sharabani, N. Shani and D. Buskila. 1997. Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromyalgia. J Psychosom Res 42(6):607–613.
27. R. M Bennett, S. R. Clark, S. M. Campbell, S. B. Ingram, C. S. Burckhardt, D. L. Nelson, et al. 1991. Symptoms of Raynaud’s syndrome in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 34(3):264–269.
28. M. Ho and J. J. Belch. 1998. Raynaud’s phenomenon: state of the art in 1998. Scand J Rheumatol 27(5):319–322.
29. J. Staedt, H. Hunerjager, E. Ruthe, and G. Stoppe. 1998. Pergolide: treatment of choice in restless legs syndrome (RLS) and nocturnal myoclonus syndrome (NMS). Longterm follow up on pergolide. J Neural Transm 105(2–3):265–268.
30. E. Estivill and V. de la Fuente. 1999. [No title available]. Rev Neurol 28(10):962–963. [Spanish].
31. T. A Wehr, D. A. Sack and N. E. Rosenthal. 1987. Seasonal affective disorder with summer depression and winter hypomania. Am J Psy chi a try 144(12):1602–1603.
32. E. A., Pennacchio, J. Borg-Stein and D. A. Keith. 1998. The incidence of pain in the muscles of mastication in patients with fibromyalgia. J Mass Dent Soc 47(3):8-12.
Глава 7
Инициирующие, отягчающие и провоцирующие факторы
Провоцирующие факторы – это те условия или стрессоры, которые способствуют тому, что миофасциальная триггерная точка (ТрТ) не исчезает, несмотря на все усилия, направленные на ее релиз. Провоцирующие факторы могут возникать сами по себе или наряду с другими факторами. Они могут быть поведенческими, такими как неправильная осанка, или биохимическими, такими как недостаточность питания. Они также могут быть механическими, такими как плохо подобранная обувь. Некоторые из этих провоцирующих факторов также являются отягчающими и инициирующими факторами.
Трэвелл и Саймонс говорят, что самая важная глава в их книге – это глава, посвященная провоцирующим факторам [1]. То же самое можно сказать и про мои книги.
Ключ к лучшему функционированию с минимально возможными симптомами состоит в том, чтобы выявить у вас как можно больше провоцирующих факторов и как можно тщательнее их устранить. Хроническая боль является ключевым провоцирующим фактором; ей посвящена целая глава (см. главу 9).
Нередко бывает так, что один провоцирующий фактор инициирует или усугубляет ТрТ, а другой закрепляет ее. Например, падение может активировать ТрТ, а повторяющиеся действия на работе могут закрепить ее существование. Трэвелл и Саймонс задокументировали подобную особенность для миофасциальных ТрТ. А я, в свою очередь, обнаружила, что выявление и устранение провоцирующих факторов также помогает и при лечении фибромиалгии (ФМА).
Волшебной таблетки не существует
Каждую неделю я получаю письма от людей, сообщающих мне, что они нашли причину ФМА и/или способ лечения от нее. Я не так часто получаю такие письма о хронической миофасциальной боли (ХМБ), возможно, потому, что многие из людей, которые сейчас работают с миофасциальной болью, прошли обучение у Трэвелла и Саймонса и понимают, что она носит мультифакторный характер. Это означает, что ее могут спровоцировать многие вещи, многие вещи могут ее усугубить и многие вещи могут способствовать ее уменьшению. То же самое и с ФМА. Всякий раз, когда люди говорят мне, что, несмотря на соответствующую терапию, они чувствуют, что им больше не становится лучше, это обычно означает, что они имеют дело с наличием одного или нескольких провоцирующих факторов.
Вы не можете изменить прошлое. И вы не можете изменить свой генетический состав. Но есть много аспектов вашей жизни, которые можно изменить, модифицировать или даже исключить. Изменение условий, которые могут отрицательно сказаться на качестве вашей жизни, часто может иметь огромное влияние на вашу способность функционировать, а также на качество вашей жизни.
Подобно ситуации с камнем в ботинке, вы должны сначала определить проблему и признать, что она существует, прежде чем вы сможете предпринять шаги, чтобы изменить или исправить ее. Как вы узнали из предыдущей главы, существует множество возможных сосуществующих заболеваний. Все это может быть провоцирующими факторами. Рак и другие внутренние болезни могут способствовать образованию и поддержанию ТрТ. Другие распространенные заболевания, которые могут действовать как провоцирующие факторы, включают болезнь Крона, болезненные менструации, овуляцию и даже нескорректированные проблемы со зрением. Важно корректировать эти состояния настолько, насколько это возможно; тем самым вы ограничите их усугубляющее влияние на ФМА и ХМБ.
Провоцирующие факторы
Когда вы ищете свои провоцирующие факторы, вам не нужно охотиться в одиночку. Вы должны предоставить своей медицинской бригаде конкретные данные о вашем режиме дня, включая позы во время сна, условия работы и семейный распорядок. Если у вас есть партнер, с которым вы спите, введите его или ее в курс дела. Попросите свою медицинскую бригаду дать вам рекомендации о том, как вам наблюдать за вашим телом. Они могут подсказать вам, что именно следует искать. Ваш врач должен уметь выискивать провоцирующие факторы, чтобы иметь возможность назначить правильные анализы.
Парадоксальное дыхание
Это один из наиболее распространенных провоцирующих факторов как для ФМА, так и для ХМБ, и с точки зрения времени и денег его устранение наименее затратно. Другие провоцирующие факторы, обсуждаемые в этой главе, расположены в алфавитном порядке. Но парадоксальное дыхание настолько распространено и настолько важно, что его обсуждают в первую очередь, чтобы убедиться, что вы его не упустите из виду. Этот тип дыхания может поддерживаться ФМА и определенными ТрТ (см. главу 8). То есть если у вас есть ФМА или определенные ТрТ, вы, возможно, начали дышать таким образом в ответ на какое-то состояние. Однако парадоксальное дыхание – это то, что вы можете изменить, не тратя на это ничего, кроме внимания и усилий.
Парадоксальное дыхание возникает, когда ваш живот сплющивается при вдохе и расширяется при выдохе. Это паттерн дыхания, обратный здоровому. Если вы дышите поверхностно, вероятно, вам не хватает кислорода. Следите за своим дыханием в течение дня. Научитесь быть внимательнее к тому, как вы дышите, пока не выработаете привычку дышать правильно.
Спайки
«Спайка» – это, попросту говоря, склеивание тканей. Спайки часто создают условия для появления ТрТ и часто сопровождают образование рубцов. Рубцы при этом могут являться верхушкой айсберга, которая прячет под собой гораздо более обширные миофасциальные рубцы и спайки. Спайки могут возникнуть в результате хирургического вмешательства, инфекции и таких состояний, как эндометриоз или физическая травма. Органы могут срастаться с другими тканями, и из-за спаек может даже возникнуть кишечная непроходимость. Хирургическое лечение часто приводит к преобразованию спаек. Некоторые виды работы с телом могут быть очень эффективными для устранения спаек независимо от причины их возникновения (см. главу 19).
Мальформация Киари: причина и следствие?
В последнее время в средствах массовой информации возник шквал внимания к пороку развития Киари (произносится как «ки-ае-ри»), а также к стенозу шейного отдела позвоночного канала. Аномалия Киари, или синдром Киари, возникает, когда часть головного мозга, называемая миндалинами мозжечка, выпячивается вниз на несколько дополнительных миллиметров и оказывает давление на ствол мозга и спинной мозг.
Стеноз шейного отдела позвоночного канала – это сужение позвоночного канала в шейном отделе. Спинной мозг лежит внутри позвоночного канала, и врожденное сужение или рост костной ткани внутри канала может вызвать избыточное давление на головной мозг. Стеноз шейного отдела позвоночного канала и мальформация Киари – это не то же самое, что ФМА или синдром хронической усталости и иммунной дисфункции (СХУиИД). Операция, предлагаемая при стенозе шейного отдела позвоночника или аномалии Киари, представляет собой выполнение разреза у основания черепа с целью удаления части кости, чтобы за счет этого дать мозгу больше места. Некоторые врачи считают, что некоторым пациентам могли ошибочно поставить диагноз ФМА или СХУиИД, в то время как на самом деле у них стеноз шейного отдела позвоночного канала или мальформация Киари.
Ночью 10 марта 2000 года на канале ABC показывали национальное телешоу (20/20) с Барбарой Уолтерс, которая брала интервью у некоторых врачей, проводящих эту операцию. На вопрос один из этих врачей заявил, что ФМА не лечится! Нейрохирург доктор Майкл Рознер из Шарлотты, Северная Каролина, упомянул, что травма и даже сильный кашель могут привести к сужению позвоночного канала. (То же самое можно сказать и о любой процедуре, при которой ваша шея чрезмерно переразгибается, например, о некоторых операциях на шее.) Согласно медицинской литературе, уменьшение диаметра позвоночного канала на 1,5 мм или меньше может быть вызвано простыми изменениями осанки, такими как ротация в области таза [2]. Чего можно ожидать, когда при ХМБ может быть ротировано несколько участков позвоночника?
Напряженные мышцы или неправильная осанка могут вызвать функциональное сужение канала, и причиной тому могут быть ТрТ. Логика подсказывает мне, что прежде, чем рассматривать возможность хирургического вмешательства, необходимо выполнить миофасциальный релиз тканей твердой мозговой оболочки и соответствующее высвобождение ТрТ лестничных мышц и мышц, поднимающих лопатку, а также устранить другие провоцирующие факторы. Всегда сначала ищите наименее инвазивные процедуры. Разумеется, если магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет большую кисту (совершенно другое состояние) или большой костный нарост, вызывающий стеноз шейного отдела позвоночного канала и давление на мозг, хирургическое вмешательство может быть единственным решением.
Я призывала хирургов, выполняющих эту операцию, изучить возможности миофасциального релиза и попробовать неинвазивные миофасциальные и краниосакральные техники, но так и не получила ответа. Подумайте об этом. Если приступ сильного кашля может вызвать подобное сужение, не является ли оно с большей вероятностью следствием миофасциальных ТрТ, чем костного нароста? Здесь может возникнуть искушение найти «быстрое решение». Но если только вам не поставили неправильный диагноз, и в действительности у вас нет ни ФМА, ни СХУиИД, – здесь ему не место.
Экологические факторы
Загрязнение. Газеты и научные журналы полны тревожных сообщений о количестве химических веществ в окружающей среде, способных вызывать болезни. Химические загрязнители теперь можно найти в организме каждого человека. Наиболее подверженными их воздействию являются иммунная, неврологическая и эндокринная системы. Эти химические вещества напоминают гормоны, нейротрансмиттеры, факторы роста и другие информационные вещества (включаясь в процессы в теле вместо них – прим. ред.) или препятствуют их деятельности [3]. Мы тратим все больше времени и усилий, а также финансов на детоксикацию нашего тела, в то время как наша окружающая среда становится все более неблагонадежной. Крайне важно, чтобы каждый из нас знал о продолжающемся загрязнении окружающей среды: так мы сможем действовать, чтобы остановить его. Если мы хотим улучшить здоровье нашего тела и разума, мы должны сделать все возможное для улучшения «здоровья» окружающей среды.
Аллергические состояния. Такие заболевания, как астма и сенная лихорадка, являются провоцирующими факторами, вызывающими появление ТрТ и ФМА. Вполне вероятно, что виновником обоих состояний является нейротрансмиттер гистамин. ФМА может усугубляться при высокой аллергической нагрузке. «Высокий уровень гистамина и активные аллергии являются отягчающим фактором для миофасциальных ТрТ» [4]. Аллергическая реакция при фибромиалгии может возникать без типичного присутствия иммуноглобулина Е, но при этом могут быть вовлечены другие иммуноглобулины, и могут появиться другие аллергические проявления, такие как тучные клетки и эозинофилы (см. главу 8). При ФМА распространена и сильна пищевая аллергия, и кожные пробы являются крайне ненадежным способом диагностики. У некоторых из нас ударным органом для аллергии являются наши мышцы. Другими словами, если вы испытываете стресс из-за аллергии, она может дать о себе знать мышечными симптомами, например, отеком мышц и/или мышечными болями.
Изменения чувствительности: эти изменения включают переход на летнее/зимнее время и погодные изменения, такие как колебания барометрического и температурного давления, сырость, влажность и сквозняки. Гиперактивная нервная система может усилить любой вид гиперчувствительности. Если это ваш случай, одевайтесь теплее в прохладную погоду и будьте особенно осторожны со сквозняками; холод плюс ветер равняется появление ТрТ. В некоторые дни дождь, стучащий в ваше окно, может ощущаться так, как будто он стучит по каждой из ваших клеток. Жара и высокая влажность также могут усугублять боль, особенно когда боль сопровождается отеком. Важно сохранять тело в тепле. Когда ваши мышцы холодные, они сокращаются, чтобы вырабатывать тепло, и это дополнительное напряжение лишь усугубляет ТрТ.
Плохо подобранная, плохо спроектированная мебель. Джанет Трэвелл в своей серии видеороликов Spray and Stretch рассказывает нам, что стулья изначально были задуманы как троны, чтобы возвысить короля над его подданными. Они не были созданы для комфорта. Это вдвойне верно для тех из нас, у кого короткие плечи и/или короткие голени. Эти анатомические особенности также являются провоцирующими факторами, действие которых может быть усилено неподходящей мебелью. Многие ванны, раковины и шкафы не предназначены для использования людьми. Глядя на них, я часто задаюсь вопросом, как же выглядят сами дизайнеры.
Я считаю, что стул, – в том виде, в каком мы знаем его на сегодняшний день, – является одним из символов триумфа упаковки над производительностью. Суть в том, что стулья изготавливаются примерно одинакового размера для всех, при этом игнорируется тот факт, что люди бывают самых разных форм и размеров. Стул – один из главных регуляторов осанки, а плохая осанка – один из главных провоцирующих факторов для ТрТ.
Ваше тело предназначено для того, чтобы ваш вес несли кости, а не плоть. Когда вы сидите, ваши «седалищные кости» должны принимать на себя лишь 60 % вашего веса, а остальные 40 % должны распределяться на пятки [5]. Вот почему ваши пятки должны стоять на полу или на подставке для ног. Между сиденьем стула и нижним краем спинки стула должно быть некоторое пространство, чтобы там могли поместиться ваши ягодицы, и спина при этом имела поддержку. Многие стулья имеют поясничные опоры, которые выдвигаются настолько далеко вперед, что люди не могут сесть на заднюю частью сиденья стула.
Одни из самых ужасных кресел находятся в автомобилях и самолетах. С учетом этого путешествие действительно может добавить дополнительный стресс вашему телу и разуму, особенно когда вы за рулем. Вы относительно неподвижны, многие из ваших мышц находятся в укороченном положении, и нередко сильно нарушается кровообращение в нижней части тела. Мы оказываемся в ловушке этих пыточных инструментов, когда мы наиболее неподвижны и наиболее уязвимы. Неудивительно, что нам может понадобиться вечность, чтобы оправиться от поездки.
Когда вы отправляетесь в поездку на машине, важно как можно больше двигаться и каждые двадцать минут выполнять растяжку. Вы также можете попеременно напрягать и расслаблять отдельные мышцы, что помогает поддерживать нормальное кровоснабжение и отток лимфы. Может оказаться полезным опереться одной частью тела на теннисный мяч. Продолжайте перемещать мяч. Работая с мячом под бедром, вы можете улучшить кровообращение в этой области. Приседания – полезное движение, поскольку оно растягивает позвоночник, раскрывает тазобедренные суставы и нижнюю часть спины, а также способствует активации и сгибанию голеностопных суставов и стоп. При этом не стоит сгибаться в области талии – она не предназначена для того, чтобы быть шарнирным суставом. Вам нужно согнуться в коленях, голеностопных суставах и тазобедренных суставах. Ваш наклон должен происходить в области таза.
Продолжительное сидение. Столько усилий было потрачено на то, чтобы мы могли выполнять многие вещи, оставаясь при этом сидящими на одном месте. Если бы мы только понимали, насколько это плохо для нашего разума и тела! Если из-за специфики вашей работы вы относительно много времени остаетесь неподвижны или проводите длительный период времени в одном и том же положении, у вас могут развиться ТрТ. Найдите способ менять свое положение. Двигайтесь. Поднимайте руки, трясите ими. Вытяните ноги и сгибайте их вверх и вниз. Делайте микроперерывы. Убедитесь, что ваше рабочее место эргономично спроектировано. Это не всегда означает трату больших денег. Например, прежде чем я приступила к написанию этого издания, мой миотерапевт тщательно проверил мое рабочее место. Большинство вещей было расположено достаточно удобно, но мы приподняли экран компьютера, поместив несколько больших книг под монитор. Я меняю стулья, а клавиатура располагается примерно на уровне моих коленей благодаря самодельной подставке.
Чтобы вы могли нормально функционировать, ваша рабочая поверхность должна располагаться на соответствующей высоте. Только лишь изменений на рабочем месте может быть недостаточно. Необходимо, чтобы изучили и рассмотрели именно вашу форму тела и именно ваши паттерны движения и корректировали их с помощью комбинации физиотерапии, переобучения новой технике, просвещения и консультирования [6].
Длинные ногти на руках при использовании клавиатуры компьютера могут провоцировать ТрТ, поэтому подстригайте ногти. Вы должны ударять по клавишам кончиками пальцев. В противном случае слишком большая нагрузка приходится на многие групп мышц. Неправильное освещение и неудобные участки на рабочем месте также могут провоцировать ТрТ. Ваши материалы для чтения или копирования должны быть размещены на уровне ваших глаз, а не лежать горизонтально сбоку от компьютера.
Скрещивание ног, когда вы сидите, также является провоцирующим фактором, поскольку способствует сужению кровотока. Людям с ТрТ, которые часто скрещивают ноги, проблематично достичь лучшего баланса и поддержки. Большим преимуществом является использование пологой треугольной подставки для ног, позволяющей удерживать стопу в таком положении, при котором голеностоп направлен вниз, а пальцы стопы направлены вверх. В качестве подставки для ног прекрасно подойдет большая канцелярская папка с тремя кольцами.
Для смены положений может оказаться полезным стул Norwegian Balans, разработанный Питером Опсвиком. Этот стул сконструирован таким образом, что ваши бедра оказываются опущенными вниз, что способствует раскрытию угла между бедрами и позвоночником, и в то же время вы можете работать за традиционными столами и партами. Он изменяет области компрессии. Вместо того, чтобы создавать давление на бедра и таз, он давит на переднюю часть голеней. Однако это может активировать другие ТрТ, поэтому данный стул может вам не подойти. Работая над этим изданием, я использовала комбинацию регулируемого стула, коленного стула и большого мяча. Такое сочетание позволяло мне работать дольше, чем если бы я его не использовала.
Неподвижность. Скованность вследствие ФМА и ХМБ наиболее очевидна после периода неподвижности. Гипс, пусть даже этот гипс предназначен для ходьбы, может генерировать ТрТ. Длительный постельный режим негативно влияет на людей с ФМА и ХМБ. Убедитесь, что ваша кровать вам подходит. У нас у всех разные потребности, и многим из нас нужно большое количество поддерживающих подушек разного размера и дизайна, чтобы пережить ночь. Что вы чувствуете, когда просыпаетесь после сна? Какие мышцы испытывают наибольшую нагрузку? Как они были расположены, пока вы спали?
Структура стопы
Некоторые распространенные варианты строения стопы создают дополнительные угрозы для человека с ХМБ. Люди с плоскостопием часто безуспешно пробуют специально изготовленные ортопедические стельки. При этом середина подошвы стопы по-прежнему продолжает болеть, а дорогие стельки лежат в шкафу неиспользованными. Необходимо лечить ТрТ, провоцирующие плоскостопие, а проблемы со стопами – исправлять, нередко с помощью правильно наложенных подкладок Molefoam и гибких супинаторов.
Дадли Дж. Мортон описал несколько распространенных отклонений от нормального строения стопы. Одним из типов стопы Мортона является стопа с гипермобильностью первой плюсневой кости. Плюсневые кости – это кости, соединяющие арку стопы и пальцы стопы, а не сами пальцы. Второй вариант – это стопа с короткой плюсневой костью большого пальца и более длинной плюсневой костью второго пальца. В такой стопе часто есть широкая перепонка между вторым и третьим пальцами. Когда ваша первая плюсневая кость относительно короткая, создается пропорционально больше нагрузки на вторую, потому что она раньше, чем первая плюсневая кость, касается земли. Это может привести к неправильному перекату стопы, что, в свою очередь, может стать причиной образования мозолей. В этом случае наружная часть каблука вашей обуви и внутренняя часть подошвы под большим пальцем ноги изнашиваются сильнее. Ваша стопа может слегка развернуться пальцами наружу, и/или ваши колени могут стремиться стянуться, повернуться или согнуться внутрь.
Стопа Мортона может привести к мышечному дисбалансу и стрессу для всей ноги (рис. 7.1). Поражаются непосредственно икроножные мышцы и мышцы стопы. Это провоцирует развитие ТрТ в других мышцах, которые пытаются компенсировать дисфункцию голени и стопы. Для этого состояния характерен типичный рисунок мозоли, который помогает в диагностике (рис. 7.2).
Стопа Мортона может приводить к боли в нижней части спины, бедре, колене, ноге и верхней части стопы, а также провоцировать онемение и покалывания. Возможно развитие слабости голеностопных суставов, в результате чего могут происходить их вывихи или растяжения, а также трудности при катании на коньках, роликах или лыжах из-за жесткости и невозможности подошвенного сгибания стопы. Это может привести к асимметрии нижних конечностей за счет мышечной торсии и последующему возникновению каскада ТрТ, из-за которого происходит компенсация положения верхней части тела, что также приводит к каскаду в области верхней части тела. Стопу Мортона можно диагностировать, когда вы сгибаете пальцы ног вверх. Это позволяет увидеть, длиннее ли вторая плюсневая кость. Обувь, которая слишком мала или слишком плотно облегает пальцы и арку стопы, а также обувь на высоком каблуке усугубляет проблемы со стопой Мортона. Людям с такой стопой нужна обувь с гибкой подошвой.
Рис. 7.1. Стопа Мортона
Неврома Мортона. Стопа Мортона не имеет никакого отношения к другому заболеванию стопы, невроме Мортона, названной так в честь Томаса Мортона. При этом заболевании плюсневые кости очень подвижны и могут защемить нерв между ними. Постоянное давление на нерв вызывает фиброз и его последующее утолщение. Этот фиброз превращается в рубцовую ткань, вызывая еще большее давление. Возникает такое ощущение, будто у вас в ботинке все время есть камень. Затем появляются стреляющие боли в стопе. Наконец, сильная боль становится постоянной, и, возможно, вам придется пользоваться инвалидной коляской, а также потребуется операция по удалению невромы.
Вы можете предотвратить прогрессирование невромы, если заметите ее достаточно рано и найдете подходящую обувь, соответствующую вашим стопам. И ортопедические приспособления, и ваши стопы должны идеально вписываться в вашу обувь. Я заметила, что в типичной стопе при ФМА/ХМБ невромы часто возникают между головками второй и третьей плюсневых костей.
Рис. 7.2. Рисунок мозолей при стопе Мортона
Стопа при ФМА/ХМБ. Похоже, не существует какого-то специального термина для того, что я называю стопой при ФМА/ХМБ (в первом издании она называлась стопой при ФМА/МФС, когда миофасциальная боль еще считалась синдромом). У этой стопы широкая передняя часть, узкая пятка («утиная стопа») и высокая арка (рис. 7.3). При такой арке стопы ее высота может очень внезапно снизиться («упасть»), что приведет к функциональному плоскостопию, которое можно исправить, только если незамедлительно заняться лечением с помощью соответствующей работы с ТрТ и ортопедических поддержек для стопы.
В стопе при ФМА/ХМБ обычно имеется большое пространство между большим и вторым пальцами. Также существует типичный для нее рисунок мозоли. Эта мозоль может протереть в вашем носке дырку размером с десятицентовую монету прямо под второй плюсневой костью, в середине подушечки стопы. При этом большой палец часто бывает наклонен к мизинцу.
Джанет Трэвел изучала разные модели обуви, поскольку она наносила вред ее пациентам. Острые мысы и любой каблук не годятся. Подошва должна быть плоской, гибкой в области плюсневого изгиба. В обуви должно быть достаточно места для пальцев ног, при этом она должна плотно прилегать к пяткам. Пятка обуви должна быть твердой и плотно прилегающей, чтобы стопа не соскальзывала вниз. Скольжение раздражает ахиллово сухожилие и может стать причиной появления мозоли на пятках. Если пятка обуви не прилегает плотно, стопа будет перекатываться, что приведет к образованию выраженных мозолей по бокам и на задней поверхности пяток. Толстая поролоновая или войлочная прокладка внутри обуви может предотвратить скатывание, мозоли и последующее раздражение ахиллова сухожилия. Арка вашей стопы также нуждается в хорошей поддержке.
Я наткнулась на аккуратную схему, показывающую, как зашнуровать обувь для правильной поддержки. Один способ предназначался для людей с узкими пятками, другой – для людей с широкой областью подушечек стопы, а третий – для людей с высокой аркой стопы.
Я написала об этом Дэвиду Саймонсу, спрашивая, что мне делать, если у меня есть все три характеристики. К последующим обсуждениям присоединилась Джанет Трэвелл, в результате чего мы открыли еще один провоцирующий фактор – стопу при ФМА/ХМБ.
Мой миотерапевт по триггерным точкам Джастин Джеффри помогла мне рассказать о стопе Мортона простым языком. Она написала следующий отрывок:
«Коррекция стопы Мортона требует некоторой работы с вашей стороны, покупки некоторых расходных материалов и зеркала в полный рост. Вам понадобится подкладка Molefoam® (не путать с moleskin) и мягкие супинаторы Spenco 3/4. Важно не использовать в обуви полные супинаторы (супинаторы на всю длину стопы), поскольку при коррекции второй плюсневой кости пальцам ног может быть тесно в обуви. Нередко размер первой и второй плюсневых костей варьируется от стопы к стопе. У некоторых людей поражается только одна стопа; или одна стопа может быть классической стопой Мортона, а другая – классической стопой ФМА/ХМБ с плоскостопием.
Подошва каждой обуви изнашивается по-разному, в зависимости от вызванных этими проблемами особенностей походки. Любую обувь, которую вы носите, следует корректировать индивидуально и периодически перепроверять, поскольку корректировка будет снашиваться по-разному. Не существует двух одинаковых пар обуви, и ваши арки на каждой из стоп располагаются неодинаково. Продолжайте пробовать, пока не найдете то, что подходит именно вам, используя в качестве основных вспомогательных средств мягкие супинаторы Spenco 3/4 и подкладку Molefoam.
Во-первых, встаньте перед зеркалом без обуви, расставив ноги примерно на 45 см друг от друга. Согните колени. Не приседайте и не пытайтесь контролировать движение коленей. Понаблюдайте: ваши колени стремятся друг к другу или из-за того, что ваши мышцы подстроились за многие годы, наоборот, расходятся друг от друга? Ваша цель – расположить их прямо.
Вырежьте несколько трехсантиметровых квадратов из подкладки Molefoam. Поместите один квадрат под подушечку стопы за большим пальцем и продолжайте добавлять квадраты. Продолжайте тестирование, повторяя процесс, сгибая колени до тех пор, пока они не начнут сгибаться прямо вперед, а не внутрь. Проверьте расположение подкладки, поднимая пятку до тех пор, пока вы не встанете на подушечку стопы. Подкладка должна находиться прямо под подушечкой под большим пальцем ноги. Приподнимите остальные пальцы ног от земли, чтобы убедиться, что подушечка достаточно мала, чтобы ее можно было разместить исключительно под большим пальцем. Может получиться так, что у вас будет одна такая подкладка под одной стопой, и три – под другой. Теперь вы знаете, какая коррекция требуется вашей обуви. Добавляйте в свою обувь только по одной подкладке из пеноматериала в неделю, независимо от того, сколько вам их нужно. Резкое изменение может вызвать боль, поскольку вашему телу нужно время, чтобы приспособиться к изменению.
Рис. 7.3. Типичные стопа при ФМА/ХМБ и рисунок мозоли
Определите расположение подкладки в обуви, используя комбинацию трех методов. Во-первых, согните ботинок в том месте, где он бы согнулся, чтобы позволить вам подняться на носочки. Подушечка большого пальца обычно располагается рядом с самым внутренним краем. Затем осмотрите обувь снаружи, чтобы увидеть, насколько рисунок изгиба находится в том же самом месте.
Наконец, – и это самое важное – проверьте, чувствуете ли вы углубление или впадину внутри ботинка, образованную подушечкой большого пальца стопы. Если у вас палец Мортона, скорее всего, вы заметите, что впадина под вашим большим пальцем значительно глубже, чем под остальными. Поместите квадрат подкладки прямо во впадину. Убедитесь, что пеноматериал подкладки касается или даже немного поднимается на внутренний/центральный край обуви, иначе он, вероятно, соскользнет прямо под вторую плюсневую кость и сведет на нет всю проделанную вами работу. Убедитесь, что он находится точно во впадине, а не сдвигается вверх к большому пальцу стопы или к арке стопы.
Вставьте мягкий супинатор 3/4 Spenco для арки стопы. Он покроет по крайней мере начало вашего квадрата подкладки, а возможно, и весь квадрат. Наденьте обувь, встаньте перед зеркалом и согните колени. Если у вас достаточное количество квадратов под плюсневой костью, они будут двигаться прямо вперед.
Когда вы идете покупать обувь, возьмите с собой достаточно квадратиков moleskin, чтобы продублировать то, что вы будете носить внутри обуви. Вы должны убедиться, что не только ваши ноги, но и корректирующая конструкция moleskin будет удобно сидеть в вашей обуви. Если вы приучили свои колени сгибаться наружу, чтобы избежать Х-образных ног, возможно, вам стоит начать с использования только подкладки Molefoam или только супинатора. Вам также придется отучиться напрягать ягодичные мышцы и подколенные сухожилия для того, чтобы тянуть колени наружу».
Неправильное лечение
Качество и сроки лечения острой боли могут иметь решающее значение [7]. Надлежащая помощь пациенту может сократить число отпусков по болезни и предотвратить развитие хронических заболеваний, что позволит сэкономить средства. Быстрая диагностика и соответствующее лечение миофасциальной боли часто приводят к облегчению состояния пациента [8]. Однако слишком часто пациентам ставят неправильные диагнозы или полностью игнорируют их жалобы. Отсутствие надлежащего лечения и поддержки обычно еще больше усугубляет симптомы, поскольку ТрТ распространяются, а центральная нервная система становится еще более чувствительной. Если ТрТ остаются незамеченными, пациентам могут прописать укрепляющие режимы, такие как закалка и силовые тренировки, и такие ненадлежащие вмешательства могут сами по себе привести к недееспособности (см. главу 19). Одной из распространенных ошибок является растяжка или иное лечение одной стороны тела и игнорирование другой. Очень часто именно бессимптомная сторона (если таковая имеется) полна латентных ТрТ. Раскачивание головой из стороны в сторону или вращение головой (упражнение с перекатыванием головы) может серьезно перегрузить мышцы и усугубить ситуацию с ТрТ [9].
Инфекции и инвазии
Активность ТрТ имеет тенденцию к увеличению при любом системном вирусном, бактериальном, дрожжевом или протозойном заболевании. Усиление активности ТрТ может начаться за несколько дней до ухудшения симптомов инфекции и продолжаться в течение нескольких недель после заражения. Повышенная болезненность и скованность мышц могут сохраняться в течение нескольких недель после острой вирусной инфекции, такой как грипп. Многие болезненные участки, образующиеся в межреберных мышцах после инфекции опоясывающего герпеса, представляют собой ТрТ, которые реагируют на инъекцию немедленным облегчением боли [10].
Вирусы являются типичными возбудителями, особенно если речь идет о простом герпесе типа 1. Этот вирус может вызывать герпетическую лихорадку, стоматит и язвы во рту или кожные проявления в виде участков изолированных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью [11]. Пятипроцентная мазь Зовиракс может облегчить это состояние. Обязательно проконсультируйтесь с врачом и сначала устраните возможный дефицит фолиевой кислоты.
Любая бактериальная или грибковая инфекция, например, в абсцессе зуба, закупорке пазух, области таза или мочевыводящих путей, может повлиять на тяжесть протекания как ФМА, так и ХМБ. Инфицированный зуб мудрости может провоцировать ТрТ, даже если при этом отсутствуют местные проявления инфекции. Также важно контролировать любой аллергический компонент при проблемах с носовыми пазухами и проверять возможность грибковой инфекции при резистентной заложенности носовых пазух. Исследования показывают, что грибковые инфекции присутствуют у значительного процента пациентов с хроническим риносинуситом [12]. Пока вы не искорените ТрТ, может показаться, что у вас все еще есть текущая инфекция, поскольку они будут поддерживать симптомы.
Специфическая терапия ТрТ не даст длительного эффекта, если присутствует хроническая инфекция верхних дыхательных путей, влагалища или какая-либо паразитарная инфекция, например, ленточный червь. Некоторые инфекции, такие как болезнь Лайма и гепатит С, вызывают некоторые случаи ФМА [13]. Существует высокая распространенность ФМА у пациентов с вирусом гепатита С, особенно среди женщин. Мы еще не до конца уверены в том, как они связаны и что означает эта связь.
Некоторые люди говорят, что микоплазмы вызывают ФМА. Однако есть люди с микоплазменными инфекциями, у которых нет ФМА, и есть люди с ФМА, у которых нет микоплазменных инфекций. Любая инфекция может способствовать возникновению стрессоров, которые могут вызвать ФМА и ХМБ. Есть много опасностей, подстерегающих нас при интерпретации тех или иных исследований. То же самое можно сказать и про предположение, что фторид вызывает ФМА. Не существует какой-то одной причины ФМА, и нам необходимо больше исследований возможных сопутствующих факторов.
Образ жизни
Определенное поведение, то есть конкретные действия, которые вы совершаете вольно или невольно, могут являться провоцирующими факторами. Например, скрежетание зубами, сжатие челюстей, сосание большого пальца после раннего детского возраста, жевание жевательной резинки, дыхание через рот и потеря задних зубов являются одними из возможных провоцирующих факторов для появления лицевых ТрТ. Мышцы, которые вы используете для этих действий, также первыми сокращаются в ситуациях крайнего эмоционального напряжения, отчаяния и/или решимости, поэтому они часто страдают от ТрТ. Если у вас есть привычка хмуриться или щуриться, возможно, у вас астигматизм или светочувствительность, которые можно исправить.
Компрессия. Ношение тяжелой наплечной сумки может сильно усугубить ситуацию с ТрТ, нередко запуская каскад ТрТ. Вы можете создавать компрессию в других частях тела, надевая тугой воротничок, галстук, бюстгальтер, ремень или носки или по привычке наклоняясь определенным образом. Ситуация может усугубляться, если вы склонны к отечности. Например, бюстгальтер, в котором утром было комфортно, через несколько часов может стать невыносимо тесным. Тесная одежда может усугубить ТрТ, вызывая сужение сосудов, что, в свою очередь, может усугубляться усиливающимся действием ФМА.
Если у вас большая, обвисшая грудь, и она вызывает ТрТ, которые не могут быть устранены никаким другим способом, может быть целесообразно обсудить операцию по уменьшению груди. Ожирение также может быть фактором появления компрессии в теле.
Синдром хорошего спорта. Синдром хорошего спорта знаком многим читателям. Возможно, это семейная прогулка, или к вам должны приехать родственники, и нужно провести суперуборку в доме. Возможно, ваша сестра переезжает, и ей нужна помощь. Вы же не хотите, чтобы вас считали ипохондриком. Вы же прекрасно выглядите. Итак, вы притворяетесь, что с вами все в порядке, и ведете себя «хорошо». Затем вы расплачиваетесь. И расплачиваетесь. Выбирать подходящий вам темп – это сложный навык, которому нужно научиться. Но важно, чтобы вы научились уважать свои пределы и учить других также уважать их. Синдром хорошего спорта иногда может сочетаться с «эффектом йо-йо».
Чередование периодов невыносимой боли и относительного облегчения, называемое «эффектом йо-йо», является признаком того, что ваши симптомы вышли из-под контроля. «Эффект йо-йо» срабатывает, когда вы переусердствовали и затем чувствуете еще бо́льшую боль. Затем вы испытываете искушение оставаться в горизонтальном положении до тех пор, пока снова не почувствуете себя лучше (и пока ваши ТрТ не станут латентными). Когда вы чувствуете себя лучше, вы снова перенапрягаетесь. Наконец, ваша реактивная мышечная боль и напряжение заставят вас отказаться от всех движений или упражнений до тех пор, пока вы не почувствуете себя лучше, и тогда опять же вы снова можете переусердствовать. Это хороший знак того, что пора сосредоточиться на своем темпе.
Плохая осанка. Вы можете способствовать плохой осанке, если спите на двух подушках, спите без надлежащей поддержки для шеи (такой, как например, подходящая вам подшейная подушка), длительное время разгибаете шею (смотрите теннисный матч или наблюдаете за птицами), читаете в постели со светом, расположенным с одной стороны, или переворачиваетесь в постели, поднимая голову и направляя ею движение всего остального тела. Чтобы проверить это, лягте на кровать. Теперь перевернитесь, обращая внимание на то, какие мышцы вы используете и как вы их используете. Вы поднимаете голову? Ваша голова должна оставаться на одной линии с туловищем, когда вы поворачиваетесь. В противном случае вы создаете нагрузку на любые ТрТ, которые могут быть у вас в шее.
Я видела намного больше людей с активными ТрТ, ставших недееспособными в результате повторяющихся двигательных упражнений и неподходящей физической нагрузки, нежели приобретших недееспособность в результате каких-то других причин.
Плохая осанка может быть следствием неправильно подобранных очков для чтения и неправильного фокусного расстояния, а также любого другого нарушения, которое постоянно влияет на осанку. Сюда также можно включить глухоту на одно ухо или травму, которая ограничивает диапазон движений. Все, что побуждает вас наклонять свое тело в одну сторону, может быть провоцирующим фактором. Вы также должны избегать сутулой осанки, при которой ваши плечи завернуты внутрь. Это укорачивает мышцы груди и шеи, провоцируя каскад ТрТ. Это может начаться с того, что вы просто по привычке опираетесь на стол перед собой. Часто эта привычка приобретается еще в школе. Не менее важно то, как вы держите пальцы, когда вы пишете. Попробуйте использовать фломастер или ручку со специальных захватом и избегайте сильного нажима. Держите ручку горизонтально, а не вертикально, так вам будет легче писать.
Мышечный абьюз. Возможно, вы перенапрягаете свои мышцы слишком сильными стараниями, или ваш начальник слишком сильно на вас давит, требуя обязательной сверхурочной работы, или же вы используете мышцы, не разогрев их должным образом. Неумение слушать свое тело – это форма абьюза. Боль, усталость, слабость, покалывание, онемение, тяжесть, неуклюжесть, скованность и отсутствие контроля – все это признаки того, что что-то не так. В этой жизни у вас есть только одно тело. Заботьтесь о нем.
Повторяющееся движение. Это один из наиболее распространенных способов спровоцировать ТрТ. Например, если вы начинаете программу упражнений, такую как силовые тренировки или закаливание, до того, как избавитесь от своих ТрТ, повторяющиеся движения могут являться тем самым провоцирующим агентом. Триггерные точки в мышцах шеи и плеч могут ограничивать движения вашей руки на уровне плеч. Вешание занавесок, складывание простыней, бросок мяча сверху, поднятие руки в школе, глажка или почти любое повторяющееся движение в этой области увековечивает эти ТрТ и может активировать другие. Быстрые и рывковые движения, перенапряжение холодных, уставших мышц, работа на сквозняке или под ним, а также стремительные движения могут провоцировать ТрТ.
Курение сигарет и употребление алкоголя. Никотин является отличным стимулятором [14]. Когда вы зажигаете сигарету, вы также активируете свою автономную нервную систему. Поскольку при ФМА эта система уже гиперстимулирована, то это точно не то, что вам нужно. Курение – ужасное насилие над своим телом. Оно особенно плохо влияет на людей с ФМА и ХМБ. Никотин вызывает сужение кровеносных сосудов и уменьшает кровоток. Это происходит вдобавок к любым уже существующим проблемам микроциркуляции. Угарный газ в крови курильщика связывается с гемоглобином, который является переносчиком кислорода в организме. Это блокирует доступ кислорода к мышцам.
Некоторые пациенты с ХМБ имеют идиосинкразическую реакцию на алкоголь, испытывая миофасциальную боль на следующий день или вскоре после употребления алкоголя [15]. Алкоголь подвергает организм стрессу; он расходует ваши ценные ресурсы детоксикации. Поглощение любого токсического продукта повышает вероятность развития активных ТрТ.
Механические факторы
Механическая скелетная асимметрия и диспропорция подобны фугасам, которые только и ждут, чтобы взорваться. Подумайте о функции и балансе мышц. Чтобы обеспечить баланс, ваше тело компенсирует неравномерности. Часто эти компенсации рассматриваются как проблема, а не как попытка организма найти решение.
Иногда асимметрия тела проявляется в асимметрии лица. Если вы поместите маленькое зеркало перед серединой своего лица и посмотрите на каждую его сторону, насколько они будут отличаться? Триггерные точки могут вызвать некоторое различие между сторонами. Любая длительная потеря диапазона движений с одной стороны вашего тела обычно означает, что другая сторона перегружена.
Важно, чтобы кажущаяся неравная длина ног не устранялась автоматически подкладкой под пятку. В действительности ноги могут явно отличаться по длине в том числе из-за ТрТ, вызывающих скручивание мышц. Маленьких детей необходимо проверять до того, как такая разница в длине ног приведет к дисбалансу походки и другим видам компенсаторного мышечного поведения. Обратите внимание, что если вы используете вкладыш для обуви, вы часто обнаружите, что ходьба босиком или в тапочках приводит к возвращению ваших симптомов.
Если меньший сегмент вашего таза, половина таза с одной стороны меньше, чем с другой, это способствует наклону «чаши» таза, что часто приводит к компенсирующему сколиозу [16]. Кости делают то, что им приказывают мышцы. Влияние этого провоцирующего фактора можно уменьшить, приподняв ягодицы. Это может быть небольшая книга правильного размера, помещенная под ягодицу, нуждающуюся в дополнительной поддержке. Слишком часто результат – сколиоз – лечат, не осознавая, что это способ организма компенсировать структурную неравномерность. Когда врач видит развивающийся сколиоз у детей или молодых людей, он/она должен спросить: «Почему?» Если вы не можете удобно сидеть, не скрестив ног, возможно, у вас есть данная проблема. При этом в верхней части тела разовьется компенсаторный наклон, что приведет к ТрТ в мышцах шеи.
Осанка, при которой голова выдвинута вперед, – это один из наиболее распространенных провоцирующих факторов. Крайне важно, чтобы любая физическая оценка, которую вы проходите, проверяла вас на предмет такой осанки. Признаком этой осанки является укорочение шеи, при котором длина шейного изгиба менее 6 см [17]. Ваша голова должна быть сбалансирована поверх позвоночника. Если она выдвинута вперед, это создает чрезмерную нагрузку на мышцы шеи, которые, в свою очередь, создают чрезмерную нагрузку на другие ваши мышцы. Это выводит из равновесия все ваше тело, которое пытается скомпенсировать значительный вес головы. Такая осанка влияет на объем легких, создает давление на межпозвоночные диски и влияет на кровоснабжение головы. Хлыстовые травмы и переломы шеи чаще встречаются при осанке, характеризующейся выдвинутой вперед головой. Если на момент травмы ваша голова уже была наклонена вперед, ваша шея теряет большую долю своей способности поглощать ударную нагрузку [18].
Асимметрия тела. Чтобы определить, является ли асимметрия тела для вас проблемой, проведите «инвентаризацию» своего тела (что мы делаем крайне редко). Чтобы это сделать, вам нужно встать голым перед зеркалом. При взгляде спереди ваши лопатки, плечи, соски должны располагаться на одном уровне, и пространство между руками и ребрами должно совпадать с правой и левой стороны. Точки ваших бедер должны находиться на одном уровне, равно как и ваши колени и голеностопные суставы. Со спины ваши плечи должны быть ровными и находится на одном уровне. Лопатки должны находиться на одном уровне и не выпячиваться наружу. Ваши локти и бедра должны совпадать, равно как и задняя часть коленей, лодыжек и пяток. Когда вы стоите прямо, ваши стопы должны соприкасаться друг с другом от большого пальца стопы до пятки. Если вы встанете спиной к стене и отодвинете пятки примерно на 8 см от стены, ваша голова должна чувствовать себя комфортно у стены. Если для нее такое положение кажется неестественным, то, вероятно, у вас есть проблема.
Если ваши колени, плечи и/или бедра завернуты внутрь, это создает мышечное напряжение и может привести к деформации и дисбалансу. Некоторые типы гипермобильности могут быть связаны с этим типом ротации. Мышцы сопротивляются коррекции и сопротивляются изменениям. Ваша диафрагма – большая плоская мышца, отделяющая грудную полость от брюшной полости, – также может быть деформированной и жесткой, что влияет на ваше дыхание, хотя внешне вы можете и не замечать этой деформации.
Каждый из локтей должен дотягиваться до наружной верхней точки тазовой кости. Уголки рта должны быть на одном уровне с уголками глаз, а стороны должны быть симметричны. Если одно плечо ниже, вы можете наклонить другое еще ниже, чтобы компенсировать это.
Если вы носите очки, то, скорее всего, знаете, есть ли разница в высоте расположения ваших ушей. Это может оказывать влияние на ваше зрение, поэтому обязательно сообщите об этом своему глазному врачу.
Если у вас одна нога длиннее другой, ваши ягодичные мышцы часто реагируют на это развитием ТрТ. Аномальное распределение веса обычно вызывает пронацию (разворот пальцев стоп наружу). Также проверьте выравнивание сбоку. Посмотрите, наклонены ли вы вперед от шеи или от бедра. Вам понадобится ручное зеркальце, чтобы проверить вид сзади. Любой признак асимметрии является признаком дисфункции.
Мы с мужем были на собрании Mensa. Это было во время зимних Олимпийских игр, и я добралась до нашей комнаты как раз вовремя, чтобы увидеть, как Элвис Стойко исполняет свою длинную программу. Мой муж спросил меня, насколько хорошо он ее выполнил. Я ответила: «Это было здорово. Но, Господи, у него короткая плечевая часть руки!» Позже я рассказала эту историю Джанет Трэвелл, и она рассмеялась. Она знала, что донесла до меня этот урок.
Короткие конечности. Пропорционально короткие плечевые части рук заставляют вас чаще наклоняться в одну или другую сторону, чтобы дотянуться до подлокотников. Ваши локти не достают до большинства подлокотников, поэтому вы наклоняетесь вбок. Это вызывает нагрузку на мышцы, поднимающие плечо, и сокращает мышцы одной стороны. Это состояние особенно распространено среди коренных американцев, хотя нередко встречается и в других этнических группах.
Пропорционально более короткие голени являются провоцирующим фактором. Вы можете казаться высоким, когда сидите, но ваши голени могут быть короткими по отношению к вашему общему росту. Если это так, когда вы сидите, вам нужна подставка для ног, чтобы поддерживать кровообращение в области ваших подколенных сухожилий. Людям невысокого роста также необходимо сделать эту коррекцию.
Неподходящая обувь и носки. Обувь с плотным верхним слоем и небольшим пространством между ботинком и стопой способствует формированию ТрТ. Если вы используете вкладыши для обуви, возьмите их с собой в магазин, когда соберетесь покупать обувь. Ортопедические стельки, представляющие собой специально изготовленные вкладыши для обуви, обычно не нужны, если нет деформации стопы. Нужна мягкая амортизация, а не жесткие ортопедические стельки, которые могут закрепить ТрТ [19]. Обувь с сильно изношенной пяткой и подошвой также может закрепить проблемы со стопой. Обувь с жесткой подошвой, позволяющей делать движение лишь в голеностопном суставе и не позволяющей двигать пальцами ног, может закрепить ТрТ в ногах и стопах. Нам нужна обувь с гибкой подошвой. Выбор правильной подошвы важен и по другим причинам. Ношение обуви с гладкой подошвой на твердой скользкой поверхности может закрепить ТрТ, поскольку вашим мышцам придется постоянно предотвращать падения. Охлаждение стоп, как и любой другой мышцы, также может активировать или закреплять ТрТ.
Обратите внимание, что у людей с ФМА и ХМБ нередко на ногах остаются следы от ношения носков в течение целого дня или дольше. Гольфы и чулки с резинкой могут иметь такой же эффект блокировки кровообращения.
Метаболические факторы
Многие возможные сопутствующие состояния, такие как различные формы серповидно-клеточной анемии, могут быть провоцирующими факторами, поскольку при них часть вашей крови не функционирует должным образом. Это означает, что ваши мышцы получают меньше кислорода, а все, что мешает поставке кислорода к вашим мышцам, будет закреплять ТрТ и усугублять беды, вызываемые ФМА. Дисбаланс эстрогенов или тестостерона также может увековечить как ФМА, так и ХМБ (см. главу 11).
Недостаточность витаминов и минералов, резистентность к инсулину и другие факторы, связанные с питанием, являются чрезвычайно распространенными провоцирующими факторами при ФМА и ХМБ (см. главу 23). Вашей медицинской бригаде важно знать, каких продуктов вы избегаете, а также что вы едите и как готовится ваша пища. Нехватка витаминов является частым провоцирующим фактором. «Некоторые люди имеют необычайно высокую потребность в определенных витаминах» [20]. При ФМА часто наблюдается низкий уровень незаменимых аминокислот в сыворотке крови, включая триптофан, который способствует регулированию сна, контролю боли и функционированию иммунной системы. Результатом может быть недостаток сна, боль или частые инфекции. Все это является провоцирующими факторами.
Пациенты с гипометаболизмом или гипотиреозом более подвержены ТрТ. Терапия часто приносит лишь временное облегчение [21]. Пациенты с фибромиалгией часто нуждаются в добавках для щитовидной железы (см. главу 15).
Непереносимость добавок для щитовидной железы даже в небольших дозах может быть связана с дефицитом витамина B1. Добавьте тиамин и повторите попытку. Вы должны всегда обеспечивать адекватный уровень тиамина (B1) перед началом приема добавок для щитовидной железы. Обратите внимание, что курение ухудшает действие гормона щитовидной железы и усугубляет симптомы гипотиреоза [22].
Отсутствие восстановительного сна провоцирует как ФМА, так и ХМБ. За этим могут скрываться и метаболические, и другие причины (см. главу 10).
Ожирение является стрессом, как физическим, так и эмоциональным, для любого человека. К сожалению, как и в случае многих других проблем, связанных с ФМА и ХМБ, существует ряд встроенных самовоспроизводящихся факторов, таких как измененный углеводный обмен и тяга к шоколаду (см. главу 23).
Микроциркуляция
Нарушение микроциркуляции в сочетании с мышечной активностью может вызвать локализованную мышечную боль. В одном исследовании были обнаружены признаки того, что когда ФМА развивается у пациентов, которые начинали с локализованной боли, мышечные изменения могут инициировать и поддерживать сенсибилизацию некоторых ноцицептивных нервных клеток. Это открытие также является важным в отношении хронической региональной мышечной боли. Однако это может быть не так для пациентов с ФМА, у которых изначально не было локализованной боли [23].
Перегрузки
Люди, которые компетентны в своих задачах, особенно подвержены перегрузкам [24]. Им нужно научиться мудро использовать свои таланты там, где они нужнее всего, и делегировать другие задачи. Это очень характерно для людей с ФМА и ХМБ, когда зачастую кажется, что слишком мало знающих людей, способных справиться с большим количеством неотложных запросов.
Склонность к сверхурочным работам – мое самое слабое место. 2000 год я прожила в режиме выживания. Даже когда я объясняла некоторым людям, что в этом году я пишу четыре статьи в медицинские журналы, одно клиническое исследование и книгу, они часто продолжали настаивать на том, что я бы могла «просто сделать эту одну вещь» для них. Их дела стоят того, но и меня не хватает на все. Я научилась говорить «нет».
У меня есть сообщение для тех менеджеров, которые, когда хотят что-то сделать, поручают это тому, кто и так уже делает все, что в его силах. Это приводит к выгоранию лучших людей. Роль супервайзера здесь должна заключаться в том, чтобы помочь этим работникам предпринять шаги, чтобы защитить себя от образа жизни, который сокращает продолжительность карьеры и способствует психологическому недовольству.
Психологические проблемы
Острая боль, вызванная определенной причиной и уменьшающаяся в ходе естественного заживления, обычно психологически управляема. Вы знаете, почему вам больно (как и ваши друзья и семья), вы знаете, что с этим делать, и вы знаете, что это закончится. Рецидивирующая или хроническая боль, особенно боль, вызванная невыявленной или невидимой причиной, оказывает разрушительное воздействие на ваше самоощущение. Если у вас ФМА и/или ХМБ, визит за визитом к врачу может принести небольшое облегчение или не принести никакого облегчения. Каждый врач может поставить вам свой диагноз. Поскольку некоторые симптомы фибромиалгии могут также быть симптомами депрессии, со временем некоторые врачи могут начать настаивать на психиатрическом освидетельствовании, что еще больше подорвет вашу самооценку. Ваше разочарование будет нарастать, и за этим может последовать настоящая депрессия и прогрессирующая недееспособность.
Крайне губительно, когда другие люди, особенно врачи и другие медицинские работники, намекают на то, что вы каким-то образом сами виноваты в своих недугах. Кроме того, очень стрессовой является ситуация, когда ваши друзья и родственники из лучших побуждений пытаются выдать ваши симптомы за что-то не особо важное.
«Ты еще молода, тебе не следует пользоваться тростью!». «У меня тоже болят ноги». «Просто вставай и больше двигайся. Ты просто не в форме». «Ты просто неуклюж. Если бы ты не был так озабочен своим здоровьем, ты бы не опрокидывал все время вещи». «Это же не то же самое, как если бы у тебя был рак» (под «раком» подразумевается что-то реальное). Подобного рода комментарии (и даже хуже) становятся до боли знакомыми.
Когда людям говорят, что они должны научиться жить с болью при ФМА и ХМБ, потому что она вызвана артритом или какой-либо другой причиной, это может заставить их ограничить свою физическую активность, чтобы избежать боли. Эта неподвижность провоцирует ТрТ, поскольку из-за неиспользования мышцы укорачиваются еще больше. Кроме того, пациентам часто прописывают большие дозы аспирина, стероидов и других противовоспалительных препаратов, которые нередко лишь добавляют целый ряд новых симптомов и усиливают стресс.
Фактор депрессии. Маловероятно, что врач посоветует страдающему от тяжелой формы ревматоидного артрита пациенту сделать счастливое лицо, игнорировать боль и продолжать жить. Но такие слова каждый день говорят больным ФМА и ХМБ, и эти высказывания имеют огромный негативный эффект. Вы ничего не можете поделать с плохим обращением и жестокими комментариями, которые вы, возможно, получали в прошлом. Вам нужно просвещать других людей о ФМА и ХМБ, но вам следует также научиться не принимать негативные разговоры на свой счет. Вы можете помочь себе, научившись позитивным, жизнеутверждающим, мирным способам справиться как со своей болезнью, так и с невежеством и недоверием других (см. главу 20). Для вас важно сосредоточиться на настоящем, работать над улучшением собственного здоровья и взять на себя управление собственным здоровьем. Вы не можете изменить других людей. Но вы можете изменить свою реакцию на них.
Постарайтесь не источать негатив. Вина, обвинение, обида, гнев, страх и разочарование – это негативные эмоции. Когда на вас набрасываются, это оскорбление. Вы не должны ни от кого принимать оскорбления. Мир и без того направляет на вас достаточно негатива. В равной степени верно и то, что вам не следует нападать на себя. Не создавайте еще больше негатива. Все, что вы делаете, заслуживает уважения и похвалы. «Возлюби других, как самого себя» подразумевает, что в первую очередь ты любишь себя. Это может оказаться непростым уроком.
Психологические симптомы часто являются вторичными по отношению к хронической боли, но их все же необходимо лечить. Чем больше продолжительность и чем сильнее интенсивность непреодолимой боли, тем сильнее может быть депрессия. Избавление от депрессии позволяет вам взять на себя больше ответственности за применение различных терапевтических процессов, необходимых для улучшения вашей жизни. Тревога и напряжение сжимают ваши мышцы. Одно исследование показало, что пациенты с миофасциальными расстройствами сообщали о значительно более сильной боли, более высоких показателях депрессии, большем количестве межличностных конфликтов и меньшей поддержке со стороны других, чем пациенты с артритом, но при этом они не отличались от пациентов с артритом по личностным характеристикам [25]. Это указывает на то, что депрессия и конфликт вызваны болью и характером боли. Психологически здоровый человек находит функциональные ограничения, налагаемые ФМА и ХМБ, ужасно раздражающими и не оправдывающими затраченных усилий.
Слишком много страховых компаний и врачей сосредоточены на «вторичной выгоде». Этот термин включает в себя все, что вы можете получить, будучи больным. Это включает в себя дополнительное внимание, уменьшение ответственности, свободное от работы время и т. д. Большинство из нас мало что выиграли от хронической боли, кроме особого осознания, которое может принести состояние хронической боли. С другой стороны, наши потери могут быть ошеломляющими. Для страховых компаний и врачей важно сосредоточиться на том, насколько эффективными были ваши жизненные навыки преодоления трудностей до появления ФМА и ХМБ. Вы пытаетесь функционировать или только говорите об этом? Каков был ваш уровень функционирования до события, вызвавшего боль? Более высокий уровень функционирования нереалистичен. Вы возобновляете свою деятельность и лучше функционируете по мере того, как наступает облегчение ваших симптомов ТрТ и ФМА?
Сексуальное/физическое насилие. Существует подмножество пациентов с ФМА, которые в анамнезе подвергались сексуальному/физическому насилию [26]. Исследователи обнаружили, что травматические события в детстве в значительной степени связаны с хроническими болевыми состояниями [27]. Любой вид психологического стрессора – провоцирующий фактор, а устойчивая или тяжелая психологическая травма может быть инициирующим фактором. Даже работа под давлением или разочарование способны привести к напряжению мышц и развитию ТрТ.
С хронической болью вы можете попасть в цикл отрицания и негатива, чувствовать себя утомленным, постоянно имея дело с мучениями от хронической невидимой боли. Жизнь часто кажется ужасно несправедливой. Иногда это так. Но проблема не в этом. Что вы собираетесь с этим делать? Вот на чем вам нужно сосредоточиться. Жизнь состоит из перемен.
Не сравнивайте себя с другими. Вы не знаете, каковы их стрессоры и с чем они сталкиваются изо дня в день. Вы можете думать, что вам тяжело, это ваше право, но так думают многие. Те из нас, кто создал сложные системы поддержки, строили их по частям. Все мы разные, и сравнение не имеет никакого смысла, тем более если оно вас расстраивает. Остановите себя, как только начнете фокусироваться на том, насколько плоха ваша жизнь. Таким отношением вы превращаете себя в жертву и добавляете в свой список еще один провоцирующий фактор. На данный момент людям с ФМА и ХМБ доступно больше возможностей и информации, чем когда-либо прежде. Врачи проходят соответствующую подготовку. Исследователи находят новые кусочки пазла. Что вас должно волновать больше всего – это вы сами и то, с чем вам приходится работать и что вам нужно сделать, чтобы изменить ситуацию к лучшему.
Психологическое тестирование. В настоящее время MMPI I и II (Миннесотский многофазный индикатор личности) по-прежнему являются лучшими тестами, имеющимися у нас для оценки личности, но они не принимают во внимание тот факт, что многие ответы могут определяться физической болезнью. Нет возможности объяснить свой ответ с точки зрения «почему». Большинство тестов оцениваются компьютером. Если вы получите необработанные данные и проверите «ориентировочные» вопросы, а затем сделаете поправку на те ответы, на которые повлияли ваши физические симптомы, ваш личностный профиль может оказаться совершенно другим. Например, вы можете избегать вечеринок. Это может отражать уровень усталости или сенсорной перегрузки, а не недостаток социальности. Ваш консультант по психическому здоровью должен знать об этом, и вы можете запланировать сеанс специально, чтобы обсудить ответы на тесты, прежде чем будет создан профиль вашей личности. Это позволит вашему консультанту и вам получить более точный результат.
Реактивная гипогликемия (РГГ) и резистентность к инсулину
Существует определенный тип гипогликемии, или низкий уровень сахара в крови, который сопровождает многие случаи ФМА и ХМБ. Это не то же самое, что гипогликемия натощак, которую можно определить при проведении теста на толерантность к глюкозе. Реактивная гипогликемия обычно возникает через два-три часа после приема пищи с высоким содержанием углеводов, вызывая чрезмерную стимуляцию высвобождения инсулина, что затем вызывает выброс адреналина. Это может вызвать такие симптомы, как тремор, учащенное сердцебиение и потливость. Тревога, а также кофеин и никотин стимулируют выработку адреналина. Реактивная гипогликемия может привести к резистентности к инсулину (ИР).
После того как ваше тело превратило съеденную вами пищу в глюкозу и глюкоза прошла через стенки желудочно-кишечного тракта, она может свободно перемещаться в некоторые области, при этом другие области для нее закрыты. Вашему телу нужен агент, который доставляет глюкозу в митохондрии и превращает ее в энергию, точно так же, как посетителю электростанции требуется сопровождение. Инсулиновые рецепторы «открывают двери» митохондрий и позволяют глюкозе проникать внутрь и превращаться в аденозинтрифосфат (АТФ).
Аденозинтрифосфат – это топливо, которое управляет вашим телом. Когда у вас ИР, митохондрии больше не распознают безопасность проникновения, и вход для глюкозы остается закрытым. Это может быть связано либо с изменением формы рецептора инсулина, либо с изменением реакции ваших клеток на сам инсулин.
Инсулин также является агентом, который способствует тому, что избыток глюкозы откладывается в виде жира на животе. Ожирение – одним из признаков резистентности к инсулину, но худые люди тоже имеют ИР. Инсулинорезистентность не всегда проявляется в тестах на толерантность к глюкозе, но вы можете проверить количество инсулина в сыворотке после пероральной нагрузки глюкозой.
Это позволит выявить ИР. Инсулин также контролирует задержку соли и воды, а ИР может участвовать в сочетании повышения артериального давления и скачкообразного уровня холестерина. У людей с ИР, кроме нарушения толерантности к глюкозе, часто наблюдаются и другие клинические аномалии, включая центральное ожирение, гипертензию и аномальную коагуляцию [28]. Реактивная гипогликемия и ИР не только подкрепляют ФМА и ХМБ, но и могут запускать метаболический каскад самостоятельно, приводя, среди прочего, к диабету II типа. До недавнего времени эти состояния не воспринимались достаточно серьезно некоторыми представителями медицинского сообщества. Сейчас это меняется. Активно проводятся исследования этих состояний.
Гипогликемия может привести к значительному ухудшению производительности при выполнении любой из задач по обработке зрительной информации [29]. Это означает, что она может усилить спутанность сознания, вызванную «фиброфогом». Когнитивный, перцептивный и моторный дефициты являются частью симптомов, обнаруживаемых при гипогликемических состояниях [30]. Логично проверять людей с хронической болью на наличие признаков инсулинорезистентности, поскольку нарушения сна могут неблагоприятно влиять на толерантность к глюкозе [31]. Обратите внимание, что у здоровых людей даже умеренные физические нагрузки связаны с повышенной чувствительностью к инсулину [32]. Вы можете контролировать уровень физической нагрузки.
В одном из исследований было обнаружено, что основные черты, характеризующие синдром ИР, в значительной степени сгруппированы среди коренных американцев [33]. Я заметила, что по крайней мере в некоторых племенах коренных американцев есть множество людей с ФМА и ХМБ, и многие из этих индивидов имеют реактивную гипогликемию и инсулинорезистентность в качестве провоцирующих факторов.
Травма
Хлыстовая травма. Любая диагностика после хлыстовой травмы должна включать обследование на ТрТ. Миофасциальная боль от ТрТ присутствует в ста процентах случаев хронической хлыстовой боли, в том числе при травме фасеточных суставов и при боли, возникающей в самом суставе [34]. У пациентов с хроническим хлыстовым синдромом часто встречается общая центральная повышенная возбудимость [35]. Учащаются случаи ФМА после травмы шейного отдела позвоночника [36]. Сотрясение мозга может остаться незамеченным, потому что при прерывании активности коры головного мозга, как это происходит во время сотрясения мозга, часто развивается ретроградная амнезия. Вы не помните удар головой и можете не помнить потерю сознания.
Что нужно, чтобы повредить центральную нервную систему? Мы не знаем. Мы знаем, что для хлыстовой травмы не требуется автомобильная авария. Сколько раз вы сталкивались с тем, что мой миотерапевт называет «ударом по мозгам»? Это случайные травмы головы, которые мы получаем каждый день, – удар головой о дверцу шкафа или капот автомобиля, падение и удар головой об угол журнального столика – все эти инциденты могут привести к травмам головы и шеи.
Постуральная ротация и асимметрия. Эти состояния могут быть вызваны проблемами при рождении или до рождения [37]. Существует теория, согласно которой симметричное давление на позвонки может впоследствии вызвать структурную асимметрию, такую как сколиоз. Мы не знаем, как часто во время родового процесса возникает кинематический ишемический подзатылочный синдром (КИПС). Обычно связки в верхней части шеи имеют ту же прочность, что и радиальные волокна автошин. При КИПС снижается эластичность подзатылочных мышц. Если зубчатая связка ротирована, это может повлиять на ствол мозга и дорсальный спинно-мозжечковый путь. Мозжечок контролирует осанку, проприорецепторы, походку, ловкость, равновесие и координацию [38]. В одном из исследований люди, перенесшие хлыстовую травму, демонстрировали проблемы с проприоцепторами [39]. Как только функция проприоцептора подверглась риску, что может произойти как из-за миофасциальных ТрТ, так и, возможно, из-за ФМА, это может привести к большему количеству падений и других травм.
Мы также знаем, что при повреждении головного мозга страдают многие нейротрансмиттеры, включая норадреналин, серотонин, дофамин и ацетилхолин [40].
Дорожно-транспортные происшествия. Есть статья, дающая пищу для размышлений, о которой многие люди могут не знать. Это интересное исследование дорожно-транспортных происшествий [41]. Оно было проведено с целью определить, существует ли корреляция между внешними силами, нанесшими травму, и мышечной реакцией на эти силы. В исследовании искали признаки слабости и, как следствие, укорочения мышц, или ТрТ. Исследование показало, что эти ТрТ могут сохраняться неопределенно долгое время. Одна авария произошла на скорости более 65 км/ч. Пациенты были классифицированы по направлению удара, а также по тому, был ли пострадавший пассажиром или водителем. Исследователям даже удалось перечислить мышцы и частоту появления ТрТ в зависимости от направления удара и положения жертвы во время удара. Представляю вашему вниманию следующие цитаты:
«Объективное тестирование указывает на то, что пострадавшие скорее занижают, а не преувеличивают свои физические жалобы и ограничения» [42];
«Пациенты, как правило, занижают свои функциональные ограничения и боль. Необходимо подвергнуть сомнению процесс навешивания ярлыков на тех пациентов, которые не реагируют своевременно на обычное лечение, чья страховка была израсходована, которые в целом разочаровывают тех, кто проводит исчерпывающие исследования, склонны к хирургическому вмешательству как решению всех проблем и кто "подделывает, встряхивает и выпекает"» [43];
«Отчеты со словами "Нет неврологической патологии" или "Нет ортопедической патологии" довольно часто встречаются у тех, кто осматривает пациентов с мышечной перегрузкой для того, чтобы работник получил компенсацию, или для судебного разбирательства по поводу телесных повреждений. Такое обследование предполагает, что роль независимого медицинского эксперта заключается в том, чтобы сосредоточиться на мышечной перегрузке» [44].
Если вы попали в автомобильную аварию, убедитесь, что соответствующий компетентный специалист проверил вас на предмет наличия ФМА и ХМБ. Насколько нам известно, раннее вмешательство предотвратит вызванный травмой метаболический каскад, а лечение препаратами, активирующими церебральный метаболизм, может смягчить хронические симптомы [45].
Повторяющееся движение. Это особый тип травмы. Важно, чтобы ваши движения были максимально разнообразными. Возможно, вам даже придется заново учиться двигаться. Часто нам нужно сначала отучиться от вредных привычек, а затем уже прилагать усилия, направленные на умственную и физическую переподготовку.
Хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство – это тщательно организованная и спланированная травма. Хирурги могут быть не обучены работе с ФМА и ХМБ, хотя анестезиологи все чаще бывают осведомлены об обоих этих заболеваниях. Во время длительных операций в статичных, а иногда и в весьма необычных положениях мышцы могут подвергаться пассивному перенапряжению. В таких мышцах могут развиться ТрТ, которые, если их не лечить, будут сохраняться в виде хронических болей. Миофасциальную боль следует подозревать у любого пациента, у которого после операции под общей анестезией развилась боль в одной или нескольких мышцах [46]. Для получения дополнительной информации смотри раздел «Что должен знать ваш хирург» в книге The Fibromyalgia Advocate [47]. Во время операции общая анестезия должна сочетаться с местной анестезией, чтобы предотвратить активацию ТрТ, и также должен быть установлен тщательный послеоперационный контроль боли [48], чтобы предотвратить развитие ТрТ. Болезненные ТрТ – частое явление в хирургических шрамах; боль можно облегчить инъекцией в триггерную точку [49] и специфической терапией миофасциального релиза шрама.
Сращивание позвонков. Я слышала о бесчисленных случаях, когда позвонки были соединены хирургическим путем по причине дегенерации только для того, чтобы вызвать дегенерацию межпозвоночных дисков, расположенных выше и/или ниже, что требовало большего сращивания позвоночника. Если мышца находится в состоянии контрактуры, и ТрТ смещают кости из положения выравнивания, вызывая возможную дегенерацию диска, их необходимо лечить. Работа с диском или позвонками никак не снижает нагрузку на мышцы. Мы знаем, что ТрТ с большей вероятностью возникают в определенных мышцах при наличии повреждений дисков шейных позвонков на определенных уровнях [50]. Вы должны разобраться с ТрТ, иначе операция просто вызовет еще большее напряжение, что приведет к большему количеству контрактур и проблемам в будущем (см. главу 8).
Смягчение травм. Есть множество других видов травм. Некоторые могут показаться небольшими, но при этом быть разрушительными. Для любой травмы есть способ смягчить последствия. Например, введение раздражающих веществ в область латентной ТрТ может активировать ее. Сюда входят столбнячный анатоксин, вакцины от гриппа, витамины группы В и пенициллин. Но этой активации можно избежать, присыпав место инъекции новокаином сразу после инъекции [51].
Что вы можете сделать, будучи пациентом
По мере того как вы будете больше узнавать из этой книги о своем теле, вы обнаружите, что есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы устранить или ослабить воздействие провоцирующих факторов. Поскольку вполне вероятно, что ТрТ лежат в основе большей части вашей боли, важно, чтобы вы всегда старались предотвратить развитие новых ТрТ. Вы можете сделать это следующими способами.
• Занимайтесь интенсивным лечением травм.
• Обращайтесь за кризисным вмешательством, когда это необходимо.
• Включите в свою программу подходящие и достаточные упражнения и сон.
• Правильно используйте свое тело.
• Держите под контролем психологические травмы и стрессовые нагрузки.
• Внесите изменения в свой образ жизни.
Эта глава может показаться непреодолимой, и это притом, что она даже не включает все возможные провоцирующие факторы. Как вам все это осилить? По одному за раз. Составьте список провоцирующих факторов, которые у вас могут быть и которые вы хотели бы исследовать. Главное – лучше заботиться о себе.
Библиографический список
1. Personal communication.
2. D. E. Harrison, R. Cailliet, D. D. Harrison, S. J. Troyanovich and S. O. Harrison. 1999. A review of biomechanics of the central nervous system – Part I: spinal canal deformations resulting from changes in posture. J Manipulative Physiol Ther 22(4):227–234.
3. T. Colborn, M. J. Smolen and R. Rolland. 1998. Environmental neurotoxic effects: the search for new protocols in functional teratology. Toxicol Ind Health 14(1–2):9-23.
4. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Second edition. Baltimore: Williams and Wilkins, p. 105.
5. G. Cranz. 1998. The Chair: Rethinking Culture, Body and Design. New York: W. W. Norton and Co. 6. Pascarelli, E. F., and J. J. Kella. 1993. Soft-tissue injuries related to the use of the computer keyboard. A clinical study of 53 severely injured persons. J Occup Med 35(5):522–532.
7. S. J. Linton, A. L. Hellsing and D. Andersson. 1993. A controlled study of the effects of an early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain 54(3):353–359.
8. E. Bruce. 1995. Myofascial pain syndrome: early recognition and comprehensive management. AAOHN J 43(9):469–474.
9. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 443.
10. S. M Chen, J. T. Chen, T. S. Kuan and C. Z. Hong. 1998. Myofascial trigger points in intercostal muscles secondary to herpes zoster infection of the intercostal nerve. Arch Phys Med Rehabil 79(3):336–338.
11. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 223.
12. J. U. Ponikau, D. A. Sherris, E. B. Kern, H. A. Homburger, E. Frigas, T. A. Gaffey, et al. 1999. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc 74(9):877–884.
13. J. Rivera, A. de Diego, M. Trinchet and A. Garcia Monforte. 1997. Fibromyalgia-associated hepatitis C virus infection. Br J Rheumatol 36(9):981–985.
14. M. D. Gershon. 1998. The Second Brain. New York: HarperCollins.
15. Simons, Travell, and Simons. 1999. Op. cit., p. 226.
16. P. Egoscue and R. Gittines. 1998. Pain Relief. New York: Bantam.
17. Simons, Travell, and Simons. 1999. Op. cit., p. 262.
18. Egoscue and Gittenes. 1998. Op. cit.
19. J. G. Travell and D. G. Simons. 1992. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Vol. II. The Lower Body. Baltimore: Williams and Wilkins.
20. D. G Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 107.
21. Ibid., p. 213.
22. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 218.
23. K. G. Henriksson. 1999. Is fibromyalgia a distinct clinical entity? Pain mechanisms in fibromyalgia syndrome. A myologist’s view. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 13(3):455–461.
24. R. Davidhizar. 1991. Liabilities of competence. Adv Clin Care 6(1):44–46.
25. J. A Faucett and J. D. Levine. 1991. The contributions of interpersonal conflict to chronic pain in the presence or absence of organic pathology. Pain 44(1):35–43.
26. R. W Alexander, L. A. Bradley, G. S. Alarcon, M. Triana-Alexander, L. A. Aaron, K. R. Alberts, et al. 1998. Sexual and physical abuse in women with fibromyalgia: association with outpatients’ health care utilization and pain medication usage. Arthritis Care Res 11(2):102–115.
27. R. T Goldberg, W. N. Pachas and D. Keith. 1999. Relationship between traumatic events in childhood and chronic pain. Disabil Rehabil 21(1):23–30.
28. J. R. Sowers and B. Draznin. 1998. Insulin, cation metabolism and insulin resistance. J Basic Clin Physiol Pharmacol 9(2–4):223–233.
29. R. J McCrimmon, I. J. Deary, B. J. P. Huntly, K. J. MacLeod and B. M. Frier. 1996. Visual information processing during controlled hypoglycaemia in humans. Brain 119(4):1277–1287.
30. C. Piotrowski. 1997. Hypoglycemia as a mitigating factor in vehicular accidents. Perceptual Motor Skills 84 (3 pt 2): 1241–1242.
31. A. J. Scheen, M. M. Byrne, L. Plat, R. Leproult and E. Van Cauter. 1996. Relationships between sleep quality and glucose regulation in normal humans. Am J Physiol 271(2 pt 1): E261-E270.
32. E. J. Mayer-Davis, R. D’Agostino, A. J. Karter, S. M. Haffner, M. J. Rewers, M. Saad, et al. 1998. Intensity and amount of physical activity in relation to insulin sensitivity: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. JAMA 279(9):669–674.
33. K. J Greenlund, R. Valdez, M. L. Casper, S. Rith-Najarian and J. B. Croft. 1999. Prevalence and correlates of the insulin resistance syndrome among Native Americans. Diabetes Care 22:441–447.
34. R. D Gerwin, and J. Dommerholt. 2000. Unpublished data.
35. M. Koelback Johnson, T. Graven-Nielsen, A. Schou Olesen and L. Arendt-Nielsen. 1999. Generalized muscular hyperalgesia in chronic whiplash syndrome. Pain 83(2):229–234.
36. D. Buskila, L. Neumann, G. Vaisberg, D. Alkalay and F. Wolfe. 1997. Increased rates of fibromyalgia following cervical spine injury. A controlled study of 161 cases of traumatic injury. Arthritis Rheum 40(3):446–452.
37. H. Biederman. 1992. Kinematic imbalances due to suboccipital strain in newborns. J Manual Med 6:151–156.
38. J. Rockwell. 1995. The 1995 Convention of the National Association of Myofascial Trigger Point Therapists: Parker Chiropractic College, Dallas, Texas. September 17–19.
39. J. K. Loudon, M. Ruhl and E. Field. 1997. Ability to reproduce head position after whiplash injury. Spine. 22(8):865–868.
40. K. Anderson and J. M. Silver. 1998. Modulation of anger and aggression. Semin Clin Neuropsychiatry 3(3):232–242.
41. B. A. Baker. 1986. The muscle trigger: evidence of overload injury. JONOMAS 7(1):35-44
42. Ibid., p. 39.
43. Ibid., p. 40.
44. Ibid., p. 40.
45. M. Mamelak. 2000. The motor vehicle collision injury syndrome. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 13(2):125–135.
46. A. Prasanna. 1993. Myofascial pain as postoperative complication. J Pain Sympt Manage (7):450–451.
47. D. Starlanyl. 1998. The Fibromyalgia Advocate: Getting the Support You Need to Cope with Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndrome. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
48. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Op. cit., p. 57.
49. R. J. Defalque. 1982. Painful trigger points in surgical scars. Anesth Analg 61(6):518–520.
50. T. C. Hsueh, S. Yu, T. S. Kuan and C.-Z. Hong. 1998. Association of active myofascial trigger points and cervical disc lesions. J Formos Med Assoc 97(3):174–180.
51. Simons, Travell, and Simons. 1999. Op. cit., p. 692.
Глава 8
Признаки и симптомы
В одном из эпизодов телесериала «Вавилон 5» посол Центавра говорит своему помощнику: «… это, это как будто вас до смерти загрызли, а как называются эти земные существа? Перья… длинные клювы… перепончатые ноги. Иди крякай». «Кошки», – ответ. Посол повторяет: «Как будто вас до смерти загрызли кошки!» Он определил свои симптомы, но не смог определить причину, а человек, с которым он консультировался, был дезинформирован. Звучит знакомо, не так ли? Пациенты (и медицинские работники) часто сталкиваются с этой проблемой, когда речь идет о миофасциальных триггерных точках (ТрТ) и фибромиалгии (ФМА). Эта глава поможет это изменить.
Чтобы сделать эту длинную главу более удобной, она разделена на четыре раздела. Разделительные линии могут показаться немного размытыми, потому что они таковыми и являются. В теле все связано, и разделительные линии носят условный характер. Узнав, как использовать информацию, содержащуюся в этой главе, вы сможете лучше контролировать свою жизнь. Часть информации все еще находится на стадии теории, и мы указали на это. Мы прокладываем тропы. Не позволяйте латинским названиям конкретных мышц сбить вас с толку. Они могут помочь врачу поставить правильный диагноз. Они также помогут вашему специалисту по работе с телом. Я постаралась как можно чаще использовать немедицинские термины, но при этом быть достаточно конкретной, чтобы вы могли найти ТрТ. Более полный набор изображений смотрите в видео Chronic Myofascial Pain Syndrome: A Guide to the Trigger Points (см. Приложение 1).
Приведенные в этой главе изображения не являются составляющей ФМА. Они являются составляющей миофасциальной боли и ТрТ. Миофасциальные ТрТ реагируют на специфическое лечение, если устраняются провоцирующие факторы. Одной из первых задач, которую поставил передо мной доктор Саймонс, было отделение симптомов ФМА от симптомов, вызванных ТрТ. Помню, как я была потрясена в тот момент. Возможно, вам придется прочитать эту главу по частям, чтобы избежать сенсорной перегрузки! Некоторые врачи смотрят на список симптомов ФМА и говорят: «В какой-то момент своей жизни у каждого была аллергия, постназальный затек, опухшие гланды, насморк, боль в горле, скованность в шее, утренняя скованность движений…» и так далее. Эти врачи совершенно не в теме.
У здоровых людей может быть один или два симптома. Если у кого-то есть многие из этих симптомов, и они хронические или повторяющиеся, то существует некая закономерность. Некоторые симптомы, такие как пятнистая кожа, приведены здесь потому, что их видят и окружающие. Некоторые упомянуты здесь, потому что они могут быть ключами к диагнозу ФМА и/или хронической миофасциальной боли (ХМБ). Некоторые из ваших симптомов могут быть вызваны миофасциальной болью, а не фибромиалгией. Это означает, что вы можете что-то сделать с этими симптомами, чтобы облегчить их.
Большинство приведенных в этой главе изображений взяты из медицинского учебника Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manuals4 и воспроизведены здесь с разрешения их авторов и издателей. Если вы узнали эти изображения, поблагодарите Джанет Трэвелл и Дэвида Саймонса за них, а также за основание миофасциальной медицины.
Пометка «X» на изображениях отмечает не единственное место, в котором могут возникнуть ТрТ, а лишь наиболее распространенные места. Участки триггерных точек в конкретной мышце могут располагаться в любом месте и в любом слое мышцы. Каждая мышца может содержать несколько ТрТ. Диагностика становится более затруднительной, когда ФМА и ХМБ сочетаются. В этом случае триггерные точки могут даже перекрывать болезненные точки ФМА.
I. Никаких костей
1. Были ли у вас в детстве боли роста и хронические боли? Многие люди с ФМА и/или ХМБ считают, что их проблемы начались недавно. Однако при расспросах они часто вспоминают «болезни роста» [1].
2. Привлекаете ли вы мошек и комаров? Похоже, в биохимии ФМА есть что-то, что привлекает этих насекомых. Укусы разбухают, превращаясь в огромные, твердые комки, и требуется целая вечность, чтобы они прошли; при этом часто остаются шрамы. Этот симптом можно ослабить гвайфенезином или терапией Т3 (см. главу 21). Поддерживайте прохладу и отсутствие запаха, чаще мойте потливые области и носите белую одежду. Одной из причин, по которой нас любят комары, может быть избыток гиалуроновой кислоты (см. главу 15). Присутствующая в поте молочная кислота также действует как аттрактант.
3. Часто ли вы натыкаетесь на предметы? Проприоцепция – это название чувства, которое позволяет вам понимать ваше положение в пространстве и локализацию каждой части вашего тела по отношению к другим его частям. У людей с ФМА иногда наблюдаются признаки двигательных расстройств и сенсорных нарушений [2]. Если вы не ощущаете, где вы находитесь по отношению к окружающему миру, это приводит к инстинктивному торможению ваших движений. Проприоцепция отвечает за вашу осанку и баланс. Для этого требуется интеграция ощущений прикосновения и давления от вашей кожи, мышц и сухожилий, визуальная и моторная информация от вашего мозга и обратная связь от рецепторов баланса вашего внутреннего уха.
У вас могут возникнуть проблемы с распознаванием расположения ваших зубов по отношению к окружающим структурам. В этом случае вы можете прикусить язык или щеку. На внутренней поверхности щеки из-за частого ее травмирования зубами может образоваться мягкий валик параллельно линии смыкания зубов. Это может быть связано с ТрТ в жевательных мышцах, особенно в крыловидных мышцах [3]. Я бы также заподозрила ТрТ щечных мышц. Эта ТрТ находится в мышце, прикрепленной к уголкам рта. ТрТ не столь стеснительны: как только вы их обнаружите и нажмете на них, они непременно сообщат вам, что вы попали в нужное место. Ой!
4. Есть ли у вас аллергия или гиперчувствительность? Аллергия, похоже, является частью общего набора трюков, свойственных ФМА. Гистамин, знакомое аллергикам название, является нейротрансмиттером. В задней части гипоталамуса – железы, регуляция которой нарушена при ФМА, – имеются нервные клетки, содержащие гистамин. Они могут омывать гипоталамус и другие части мозга избыточным количеством этого раздражителя. У пациентов с миофасциальной болью и аллергией часто повышен выброс гистамина в ответ на работу тела [4]. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.
На семинаре «Фокус на боли» в 2000 году кто-то заметил, что в моем «Руководстве по триггерным точкам» много вкладок. «Ну и дела, – сказала она, – ты настоящий маньяк». «Нет, – объяснила я, – просто я активно пользуюсь этой книгой».
Тучные клетки живут в соединительной ткани и гиперчувствительны к аллергенам. Они также выбрасывают гистамин. Я заметила, что многие люди, у которых есть сезонная аллергия, а также те, кто болеет или ощущают обострение в сезон аллергии, хорошо реагируют на антигистаминную терапию, и уровень боли у них уменьшается. Другие люди не переносят никаких антигистаминных препаратов, у них развивается учащенное сердцебиение.
Избегайте комбинаций антигистаминных препаратов с адреналином или норадреналином. У людей с ФМА могут быть положительные кожные аллергические пробы из-за нарушенных биохимических реакций. Часто многие из наших «аллергий» на самом деле представляют собой реакции гиперчувствительности без иммунного компонента или имеют механизм «аллергии», протекающий без участия иммуноглобулина Е (IgE), типичного маркера аллергии.
Сначала изменение цвета моей кожи проявилось на предплечьях. Они покрылись коричневыми прямоугольными пятнами. За зиму цвет немного потускнел, а затем снова потемнел на солнце. Через несколько лет пятна стали ярко-красными и начали зудеть, когда на них попадали солнечные лучи, а солнцезащитный крем действительно предотвращал появление этого симптома. Я посетила дерматолога, который не смог предложить никакого варианта действий, кроме как исключить факт инфекции.
Подсказка пришла ко мне, когда я случайно оставила на предплечье остатки соляного геля от электрода электростимулятора мышц. Вскоре у меня на руке появился коричневый пятнистый полукруг. Мне стало очевидно, что электролиты – «соли» – в геле прореагировали с чем-то на солнце, что привело к появлению коричневатого пятна на моей руке. Наблюдая за своими передвижениями в саду, я заметила, что часто вытираю лоб руками. Фотореакция солей геля с солнечным светом и солями моего пота и, возможно, необычными биохимическими компонентами ФМА вызвала пятна. Два года спустя у меня все еще есть пятна на руках, но с тех пор, как я начала носить повязки на голове во время работы в саду и часто смывать скопившийся пот, пятна не увеличились.
5. У вас бывают периодические изменения голоса или охриплость? При астме, заболеваниях носовых пазух, постназальном затеке и аллергии могут образовываться ТрТ вокруг области трахеи и гортани из-за бронхоспазма. Это может вызвать изменения вашего голоса или даже его потерю. Кислотный рефлюкс усугубляет или поддерживает это состояние. Работая над настоящим изданием, чтобы сохранить свои пальцы, я купила голосовой интерфейс для своего компьютера. Я не учла, что ТрТ есть у меня не только на пальцах, но и в горле. Мне приходилось позволять своим пальцам ходить, и иногда они хромали.
На долгие годы я утратила свой певческий голос. Я потеряла веру в то, что мой голос может петь без фальши. Работа с ТрТ головы, шеи и груди вернула мне голос. В вашем горле расположено множество маленьких мышц, и в любой из них может возникнуть ТрТ. Чтобы найти следующие ТрТ, которые могут возникать в любой части мышц, вам может понадобиться книга по анатомии. Предупреждение: вам будут встречаться длинные и незнакомые латинские названия. Не паникуйте. Если у вас есть похожие симптомы, просто запишите названия мышц и отправьте своего врача и медицинского работника читать их экземпляры (надеюсь, потрепанные) «Руководства по триггерным точкам».
Двубрюшная мышца (рис. 8.1) может быть вовлечена в нарушение голоса. Другие передние мышцы шеи могут передавать боль в область гортани, передней части шеи и рта. Часто ТрТ провоцируются при ротовом дыхании и парадоксальном дыхании. Активные ТрТ в любых мышцах гортани могут приводить к охриплости голоса. Активация ТрТ в надподъязычных мышцах, подподъязычных мышцах и более глубоких передних вертебральных мышцах (в частности, в длинной мышце шеи) может произойти в результате хлыстовой травмы, боли в горле или постназального затекания.
Рис. 8.1. Триггерные точки в правой двубрюшной мышце: области, помеченные пунктиром, и затемненные участки показывают области отраженной боли
Частые простудные заболевания также могут поспособствовать возникновению ТрТ. Глубокие передние мышцы шеи могут передавать боль в область гортани, переднюю часть шеи и рот, оказывая влияние на ваш голос. Необходимо, чтобы ваш специалист по работе с телом уделил им особое внимание. Боль может передаваться от челюстно-подъязычной мышцы к языку. Источник головной боли и боли в шее может находиться в шилоподъязычной мышце. Триггерные точки в перстнечерпаловидной мышце вызывают боль, когда вы говорите, а также боль в горле [5]. Я заметила, что ощущение сжатия в шее часто встреча ется при поражении лопаточно-подъязычной мышцы. Триггерные точки в лопаточно-подъязычной мышце могут приводить к поднятию первого ребра. Оно будет заметно выделяться, когда ваша голова наклонена в другую сторону. Эти ТрТ могут мешать полному растяжению трапециевидных и лестничных мышц, и перед тем, как расслаблять эти мышцы, следует провести релиз этих ТрТ.
Триггерные точки в шилоподъязычной мышце могут «захватывать» сонную артерию и ухудшать кровоток. Триггерные точки в длинной мышце головы и/или длинной мышце шеи могут вызывать затруднения при глотании, а также ощущение кома в горле. Спазм длинной мышцы шеи может вызвать сухость во рту, боль в горле, постоянное першение в горле или ощущение кома в горле при глотании.
Если в какой-либо из этих мышц имеются ТрТ, проверьте наличие уплотнений в области челюсти, грудной клетки и живота. Лечите их с помощью релиза ТрТ (см. главу 3), постуральных тренировок и пассивных упражнений на растяжку. Скорректируйте дыхание, устраните сжатие и стискивание челюсти и исправьте прикус.
6. У вас сухая кожа, есть кожный зуд или частое раздражение кожи? Биопсия кожи при фибромиалгии выявляет значительно более высокие значения отложений иммуноглобулина G (IgG) в коже и стенках сосудов и более высокую реактивность одного из типов коллагена. Также у таких пациентов наблюдается большее количество тучных клеток, что нередко является признаком аллергии [6]. Тип нервных волокон, называемый С-волокнами, вызывает зуд гистаминового типа. Для устранения этих симптомов можно использовать гель «Псило бальзам», а также – временно – лед. Увлажняйте кожу лосьоном, чтобы свести к минимуму дискомфортные ощущения. Антидепрессант доксепин, содержащий антигистаминный компонент, может уменьшить зуд. Существует японский крем «Траниласт» для местного применения, являющийся ингибитором тучных клеток; его можно приобрести в аптеке (см. главу 24), однако в настоящее время он не продается в России.
С-волокна также могут быть ответственны за некоторые ощущения жжения. Опиоиды облегчают боль, но не зуд, и при этом сами по себе могут вызывать сильный зуд. Распространенные кожные ТрТ были названы «синдромом кожной боли». Девяносто четырем пациентам выполняли одну подкожную инъекцию лидокаина, и это облегчило симптомы у 68 % из них [7]. У людей с ФМА иногда возникает то, что я называю «синдромом хрупкой кожи». При этом состоянии даже выворачивание одежды наизнанку перед стиркой может отслаивать кожу от кутикулы вплоть до кровоизлияний. То же самое может происходить при вкладывании карточек 3×5 в файловую папку или заправлении простыней, или при любом другом действии, которое создает трение вниз по передней части пальцев. Также нередки кровоточащие заусенцы.
7. У вас есть пятна на коже? Пятнистость кожи, наблюдаемая при ФМА, может быть связана с реакцией гиалуроновой кислоты и других кислых солей, содержащихся в поте, на солнечный свет и/или тепло. У многих из нас больше пятен в тех местах, где скапливается больше пота, например, у основания шеи.
8. Есть ли у вас отечность? Синдром задержки жидкости или идиопатическая отечность встречается почти исключительно у женщин. Он может вызывать различные симптомы, начиная от головной боли и нечеткости зрения и заканчивая болями в животе и диареей. Наиболее распространенными симптомами являются вздутие живота, утомляемость и общая слабость [8].
Излишняя жидкость в организме часто вызывает непереносимость жары. Если вы подозреваете интерстициальный отек, проверьте также наличие симптомов инсулинорезистентности.
Отек может начаться с высвобождения сенсибилизирующих веществ, таких как гистамин, брадикинин или простагландины, при травме [9]. Под травмой в том числе подразумевается повторяющееся воздействие. Эти вещества вызывают активацию ваших болевых рецепторов. Иногда эти ноцицепторы продолжают активироваться даже после того, как сенсибилизирующие факторы исчезли. Это приводит к местному отеку, который может сдавливать кровеносные и лимфатические сосуды. Все это способствует локальным нарушениям микроциркуляции, которые, в свою очередь, вызывают выделение еще большего количества сенсибилизирующих веществ. При таком типе отеков может помочь диета с высоким содержанием белка.
9. Вам хочется углеводов или сладкого? Такая тяга может быть вызвана реактивной гипогликемией (см. главы 7 и 23). Старайтесь придерживаться сбалансированной диеты и избегайте избытка углеводов.
10. Есть ли у вас вертикальные выступы ногтевой пластины, которые ломаются и/или загибаются? Выступы или загибание краев ногтевой пластины, хрупкость и/или вогнутость ногтевых пластин часто встречаются при ФМА. Кончики ногтей загибаются вниз, заворачиваясь внутрь. Такие «заломы» могут быть врожденными. Это может быть связано с хронической нехваткой кислорода, хроническими инфекциями или заболеваниями надпочечников. Когда организм находится в состоянии стресса, как это бывает при любой хронической боли, он сокращает количество питательных веществ, которые посылает в менее важные области, такие как ногти. С этим же может быть связано и выпадение волос, поскольку ткань волос похожа на ткань ногтя. Возможно даже отслоение ногтевого ложа от вышележащей пластины. Это состояние, называемое «онихолизис», может быть признаком эндокринного заболевания [10].
11. Есть ли у вас склонность к разрастанию соединительной ткани? У вас легко появляются аномальные рубцы? Вросшие волосы, спайки, рубцевание при незначительных травмах, утолщение и расщепление кутикулы, приводящее к болезненным заусенцам, кистам и фибромам, зарастание отверстий для сережек на мочках ушей, царапины или укусы комаров, которые превращаются в рубцы, как после ожога, – все эти симптомы могут быть связаны между собой. Я заметила, что у людей с ФМА часто наблюдается разрастание соединительной ткани, фиброзные уплотнения и возможная инкапсуляция некоторых типов тканей. Образующиеся рубцы могут иметь необычный характер. Они могут напоминать ожоги. Темно-коричневый «след ожога» в конце концов отшелушивается, иногда слоями, оставляя шрам. Я понятия не имею, почему это происходит. Но тем не менее это так.
12. У вас есть фиброзно-кистозная мастопатия? Хотя этот симптом обычно связан с ФМА, я полагаю, что он может быть связан с застоем лимфы и фасциальным сдавлением молочных протоков.
13. У вас «скачущий уровень холестерина»? Я знаю людей с неуклонно повышающимся уровнем холестерина и триглицеридов. Им часто назначают статины, такие как «Симвастатин», для снижения уровня холестерина, в результате чего уровень холестерина действительно временно снижается, но они не получают постоянного контроля над ним. Высокий уровень триглицеридов, который не является отражением вашей диеты, может быть связан с выделением отходов в результате миофасциальной работы (см. главу 2). Высокий уровень холестерина и триглицеридов также может быть связан с проблемами метаболизма щитовидной железы, и я считаю, что они также связаны с резистентностью к инсулину. По этому поводу необходимы дополнительные исследования.
14. Испытываете ли вы необычные реакции на лекарства? Принимая во внимание нейроэндокринные изменения, возможные при ФМА [11], вероятность синдрома повышенной кишечной проницаемости (см. главу 23) или множественной химической чувствительности (см. главу 6), неудивительно, что многие из нас могут реагировать на некоторые лекарства необычным и непредсказуемым образом. Иногда даже небольшая часть обычной дозы лекарства может иметь очень сильный эффект. При этом другие люди могут принимать большие дозы того же лекарства и не чувствовать никакого эффекта или даже ощущать эффект, противоположный ожидаемому.
15. У вас густые выделения? При ФМА у вас могут появиться густые выделения. Слизь из носа может быть настолько липкой, что попадает на очки, и ее трудно удалить. Вам может быть трудно поддерживать чистоту после дефекации, и вам для этого потребуется много туалетной бумаги и влажных салфеток (и, вполне вероятно, вы никогда не говорили своему врачу об этом симптоме!). Ваши глаза могут быть покрыты коркой, когда вы просыпаетесь после сна. У меня этот симптом был даже в младенчестве: мои ресницы были очень длинными и слипались во сне.
16. У вас нарушен механизм потоотделения? Один из моих читателей написал и спросил об этом симптоме. Читательница почувствовала неприятный запах тела и темный пот во время приступа, а ее пальцы почернели в местах, где они соприкасались с кольцом из 14-каратного золота. Если бы она начала пить много грейпфрутового сока сразу же, как только заметила, что на ее пальцах появляются темные пятна, она могла бы резко уменьшить интенсивность приступа. Есть идеи по этому поводу, биохимики? Вполне вероятно, что вместе с потом организм пытается вывести токсины и накопленные продукты метаболизма. Ваши пот и моча могут очень неприятно пахнуть в такие моменты утилизации отходов. Ваше тело может использовать такой способ для химической детоксикации, и это сигнал к тому, чтобы на некоторое время успокоиться, пить много пресной воды, есть здоровую пищу и заниматься спортом. Смойте пот как можно скорее – ваше тело избавляется от него. Некоторые лекарства также вызывают аномальное потоотделение. Спросите своего фармацевта о такой вероятности.
17. Есть ли у вас дермографизм (при проведении ногтем по коже на ней остаются красные рубцы)? Эта и другие нейрогенные (вызванные процессами в нервной системе) кожные реакции усиливаются у пациентов с хронической ревматической болью [12]. В ТрТ и других областях травмы это является частью реакции на нейротрансмиттер гистамин. Такое может произойти при любых видах работы с телом, а также при легком прикосновении, нагревании, стрессе или химическом контакте. Кроме того, некоторые люди как с ФМА, так и с ХМБ испытывают глубокие изменения в своей способности переносить жару и холод, а также повышение чувствительности, которое возникает в результате того, что верхний слой кожи приподнимается над подлежащими тканями. Такие люди реагируют на прикосновение рефлекторной защитой мышц, в связи с чем некоторые формы работы с телом могут оказаться для них контрпродуктивными.
18. Есть ли у вас повышенная восприимчивость к инфекциям? Этот симптом может возникать в цикле дисфункции иммунной системы. У вас могут быть периоды, когда вы не подхватываете простуду или другие инфекции, и ваша иммунная система находится в состоянии повышенной готовности. Ваша аллергия может выйти из-под контроля. В других случаях ваша иммунная система вообще не справляется с инфекциями. И в такие периоды вы должны наносить мазь с антибиотиком на каждую царапину, чтобы предотвратить ее инфицирование. И аллергия, и неэффективный иммунный ответ могут быть признаками дисфункции иммунной системы (см. главу 5).
19. Есть ли у вас запоздалые реакции на гиперактивность? При ФМА реакция на то, что вы переусердствовали, сильнее всего проявляется на следующий день или даже через день. Это может спровоцировать эффект йо-йо (см. главу 7) и является признаком того, что вам нужно подобрать себе более подходящий темп.
20. Вас лихорадит, когда вы голодны? Если это не проходит после того, как вы поели, см. разделы о реактивной гипогликемии в главах 7 и 23.
21. У вас легко появляются синяки? Ваши синяки появляются через некоторое время и долго не исчезают? Есть несколько механизмов, способствующих этому явлению, некоторые из которых мы еще не идентифицировали. Многие из нас принимали аспирин, НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) или другие лекарства, которые частично могут являться причиной такого явления. Кроме того, такие симптомы могут быть вызваны сужениями миофасций, другими нарушениями микроциркуляции или ломкостью капилляров.
22. У вас выпадают волосы? Потеря волос может иметь место при ФМА. Они могут выпадать пучками, забивая водостоки и оставляя на вашей подушке след, который выглядит так, как будто там спал мерзкий снеговик. Такое явление может быть признаком дисфункции щитовидной железы. Некоторым пациентам помогает прием добавок для щитовидной железы (см. главу 15), другим помогает гвайфенезин. Некоторые люди сообщают, что добавление большего количества белка в их рацион помогло им избавиться от выпадения волос.
23. У вас «скачущие» мышцы? Если ваши мышцы «вздрагивают», когда вы уже собираетесь заснуть, и вы ощущаете себя так, будто упали в кровать с высоты, это «начало сна». Вы не левитировали. Это может напугать вас, вызвать всплеск адреналина и прогнать с трудом завоеванный полусон (см. главу 9).
24. Болят ли у вас кисти рук, когда вы опускаете их в холодную воду? Это может быть признаком нарушения кровообращения, как в случае феномена Рейно (см. главу 6), а также повышенной чувствительности при ФМА. Измените свои задачи таким образом, чтобы избежать холодной воды. Например, мойте салат в теплой воде. Он может «хрустеть» в холодильнике.
25. Наблюдалось ли у вас в последнее время увеличение или потеря веса? Если вы недавно прибавили в весе, это может быть частично связано с лекарствами, которые вы принимали. Амитриптилин, например, имеет тенденцию давать людям «жвачку». Интерстициальный отек может быть составляющей быстрого набора веса, так же как и избыток гистамина.
Кроме того, может возникать тяга к углеводам (см. реактивную гипогликемию в главах 6 и 23). Избыточное питание может быть вызвано потребностью жевать. Сжатие и скрежет челюстей (бруксизм) является распространенным симптомом как при ФМА, так и при КМП. Это своего рода «синдром беспокойных ног» челюсти. Вы можете даже не осознавать количество съеденной пищи, пока не попробуете в течение недели записывать все, что кладете в рот. Прием пищи непосредственно перед сном способствует более легкому набору веса. Некоторые люди с ФМА теряют вес и должны бороться, чтобы восстановить его. Частично это может быть связано с пищевой чувствительностью в результате синдрома «дырявого кишечника» при ФМА (см. главу 23).
26. Вы сверхчувствительны к свету? Даже если вы не голливудская звезда, вы не сможете никуда пойти, не надев темных очков. При ФМА некоторая часть этой чувствительности может быть вызвана связью между светочувствительностью и гипоталамусом. У многих людей с ФМА и ХМБ часто возникают проблемы с вождением ночью. Огни встречных машин вгоняют нас в состояние стресса. Это может быть связано с измененной реактивностью зрачков глаза – процесс, находящийся под контролем нейротрансмиттеров. В этом случае может немного помочь бета-каротин.
27. Вас раздражает шум флуоресцентных ламп? Этот звук может нарушить связность ваших мыслей. У вас может начаться сильная головная боль, или вы можете становиться раздражительным из-за шумов, которые другие люди редко замечают. Мерцание люминесцентных ламп по мере износа ламп может быть опасным для вашего душевного спокойствия. Читатели сообщали о самых различных реакциях, начиная от легкого раздражения и беспокойства и заканчивая почти судорожным припадком и состояниями фуги типа малого эпилептического припадка. Существует подгруппа пациентов с ФМА с эпилепсией или подобным эпилепсии эффектом. Это может напоминать «эпилепсию видеоигр», которая не уникальна для ФМА, хотя ФМА нередко усиливает ощущения. Одно исследование показало, что 50 % светочувствительных пациентов также чувствительны к мерцанию телевизора с частотой 50 Гц [13]. Некоторым пациентам с ФМА, обладающим такой чувствительностью, может помочь «Нейронтин».
28. У вас кружится голова от некоторых рисунков (полоски, клетка)? Некоторые люди сообщали о том, что у них кружилась голова, вплоть до падения, из-за того, что они смотрели на определенные узоры из света и тени. Возможно, вам придется избегать магазинов тканей, конвейерных лент, каруселей в аэропортах и эскалаторов. Я могу пользоваться эскалаторами, если не смотрю на полосатые ступени. Узоры света и тени, отбрасываемые деревьями на обочину дороги, могут также оказывать на вас влияние в зависимости от освещения. Даже определенные узоры на полу могут вызвать головокружение. Это может быть связано с нарушениями проприоцепции глазных мышц в результате ТрТ [14]. Может присутствовать проприоцептивный компонент ФМА [15].
29. Есть ли у вас электромагнитная чувствительность? Вы становитесь нервными во время электромагнитных бурь? То есть вы становитесь раздражительным, напряженным, не можете заснуть? Вы не спали всю ночь во время полнолуния? Можете ли вы иногда ощущать чувства других? Это то, что я называю электромагнитной (ЭМ) чувствительностью. Некоторые люди с ФМА могут быть сверхчувствительными к электромагнитным излучениям, особенно во время приступов. Некоторые люди с ФМА говорили мне, что одно их присутствие останавливает часы и компьютеры. Также страдают телефоны и видеомагнитофоны. Обычно они боялись сказать об этом своим врачам. Возможно, они не связывали этот эффект ни с ФМА, ни с ХМБ. Один врач позвонил мне из Нью-Йорка, чтобы поговорить об этом. Один из его пациентов мог просто пройти под уличными фонарями, и они выключались. Он наблюдал этот процесс лично. Вполне вероятно, что многие люди с ФМА и ХМБ могут быть чувствительны к электромагнитному излучению из-за сочетания повышенной активности вегетативной нервной системы, сенсибилизации центральной нервной системы и усиленных рецепторов. Помните, ФМА усиливает ощущения. Кожа над ТрТ обладает высокой электропроводимостью – действительно аномальной [16]. Также было задокументировано, что электромагнитные поля могут влиять на частоту сердечных сокращений [17]. Нам нужны дополнительные исследования по этому вопросу.
The free sample has ended.
