Read the book: «Руководство по интуитивному питанию. Учебное пособие для специалистов по питанию и психическому здоровью»

Name: Руководство по интуитивному питанию. Учебное пособие для специалистов по питанию и психическому здоровью
Author: Блэр Бернетт
ISBN: 978-5-9573-6464-1

Блэр Бернетт

Font::

Blair Burnette

The Intuitive Eating Treatment Manual:

An Essential Guide for Nutrition and Mental Health Professionals

Опубликовано с согласия New Harbinger Publications, 5720 Shattuck Avenue, Oakland, CA 94609

* * *

«Руководство по интуитивному питанию» Блэр Бернетт – базовое, научно обоснованное и трансдиагностическое пособие для специалистов по вопросам питания и психического здоровья. В нем эффективно сочетаются советы по применению методов интуитивного питания в терапевтических целях и значительный объем знаний, связанных со стигматизацией в отношении лишнего веса и восприятием тела. Это руководство станет одним из ваших самых эффективных инструментов для работы с клиентами, которые стремятся улучшить отношения с пищей и собственным телом.
Кэтрин Кук-Коттон, PhD, профессор Государственного университета Буффало в штате Нью-Йорк, сертифицированный член Международной ассоциации йога-терапевтов, сертифицированный йога-терапевт, лицензированный психолог, писатель

Специалисты в сфере здравоохранения по достоинству оценят «Руководство по интуитивному питанию» Бернетт – незаменимое учебное пособие, дополнение к «Рабочей тетради по интуитивному питанию», независимо от того, проводите ли вы групповые или индивидуальные занятия. Оно написано в дружелюбной манере и дополнено полезными рабочими листами и упражнениями. Справочник предлагает практические решения для корректировки продолжительности сессий интуитивного питания. Кроме того, ученые оценят включенный в книгу обзор исследований по интуитивному питанию, проведенных к настоящему времени.
Эвелин Триболи, магистр наук и дипломированный диетолог, одна из авторов и создателей «Интуитивного питания»

Я так ждала эту книгу! Бернетт предлагает ресурс, невероятно ценный для тех из нас, кто работает с людьми, страдающими от проблем, связанных с восприятием собственного тела или питанием. Интуитивное питание предлагает противоядие от дисфункциональных общественных представлений относительно пищи, но его применение может оказаться очень сложным, особенно для людей, питающихся беспорядочно. Действия, меры и инструкции, предлагаемые в «Руководстве по интуитивному питанию», в буквальном смысле окажутся спасительными для многих!
Шарлотта Марки, профессор психологии в Университете Рутгерса, автор серии книг, посвященных восприятию тела

Я преисполнена благодарности Блэр Бернетт за ее энтузиазм и преданность интуитивному питанию. Ее стремление к социальной справедливости соответствует ценностям интуитивного питания и является отправной точкой для устранения структурных и общественных барьеров на пути к нему. «Руководство по интуитивному питанию» предлагает эффективное пособие для клиницистов, которые стремятся помочь своим клиентам принять интуитивное питание, улучшить качество жизни и снизить риск развития расстройств пищевого поведения.
Элиза Реш, магистр наук и дипломированный диетолог, нутрициолог, одна из авторов и создателей «Интуитивного питания» и автор «Рабочей тетради по интуитивному питанию для подростков»

В наши дни обрести мир с собственным телом и с питанием – радикальный шаг, поступок, который никогда не был настолько необходимым, как сейчас. Блэр Бернетт, признанный исследователь в области восприятия тела и интуитивного питания, предлагает ясный, основанный на фактических данных план, который направит клиентов на пути к более позитивному восприятию тела и к сбалансированному, радостному отношению с пищей и питанию.
Джессика М. Аллева, доцент Маастрихтского университета в Нидерландах, а также помощник редактора журнала «Восприятие тела»

Своевременное и увлекательное руководство Бернетт приглашает читателя в богатый мир научно обоснованной практической мудрости, в равной мере привлекательный как для практиков, так и для исследователей. В нем новаторски представлены современные разработки в этой области с учетом травм, культурной традиции и социальной справедливости. В этом издании подробно и доступно раскрываются темы, которые обычно не затрагиваются в похожих руководствах, учитываются нюансы, связанные с нехваткой продовольствия, а содержание гибко адаптируется и учитывает разнообразный спектр прагматических обстоятельств.
Дженнифер Б. Вебб, PhD, доцент факультета психологии Университета Северной Каролины, помощник редактора журнала «Восприятие тела», сертифицированный член Международного альянса йоги

Предисловие

Как клиницисты, мы стремимся устранить симптомы плохого самочувствия и привести наших клиентов к благополучию. Точно так же мы, как клинические исследователи, хотим направить ресурсы на изучение методов лечения, которые облегчают страдания и способствуют выздоровлению. Интуитивное питание может помочь этим начинаниям.

Несколько лет назад со мной связалась научная руководительница аспирантов. Ее клиенты начали задавать вопросы об интуитивном питании и возможности его включения в курс лечения. Она заинтересовалась и начала читать соответствующую литературу. В одном исследовании, посвященном этому подходу, она нашла мое имя и спросила, известно ли мне надежное клиническое руководство или учебное пособие. Она не хотела опираться в своей практике на стереотипы или рекомендации СМИ, некоторые из которых ее клиенты уже усвоили (например, «интуитивное питание означает, что мы едим лишь тогда, когда голодны»), а обратилась к десяти принципам Триболи и Реш. Теперь ей требовалось понять, на каком именно этапе лечения использовать каждый принцип. Ей нужны были рекомендации и помощь в этом процессе.

Увы, я ответила, что на тот момент такого справочника или руководства не существовало.

Возможно, вы находитесь в подобной ситуации. Может быть, интуитивное питание кажется вам вполне осмысленным и вы хотите включить его в свою практику. Может быть, вы относитесь к нему скептически, но готовы изучать его по просьбе ваших клиентов. Возможно, вы хотите понять, являются ли методы интуитивного питания действенными (и для кого). Вам нужен справочник.

Теперь такое клиническое руководство есть (к примеру, это!), и это замечательно. «Руководство по интуитивному питанию» – то, что вы искали.

Пособие, написанное доктором Блэр Бернетт, основывается на сочетании теории и практического опыта. Вы познакомитесь с концепциями таких психотерапевтических подходов, как терапия принятия и ответственности, когнитивно-поведенческая и диалектическая поведенческая терапия, перекликающихся в структуре этой книги. Их применение показало, что они улучшают интуитивное питание, восприятие собственного тела и общее самочувствие в разных группах женщин с расстройствами пищевого поведения.

Интуитивное питание представлено в книге как гибкий подход к питанию, а каждому из десяти принципов Триболи и Реш посвящена отдельная глава. Главный приоритет – питание клиента, включая и медицинскую стабильность пациентов с давними расстройствами пищевого поведения. Интуитивное питание построено на основе сострадания к себе и заботы о себе. Это инклюзивная программа, которая учитывает, как могут влиять на интуитивное питание диеты, травмы, расстройства пищевого поведения, нехватка продовольствия, нейроотклонения, медицинские проблемы и другие биопсихосоциальные факторы и как врачи могут содействовать интуитивному питанию у всех людей.

Независимо от того, готовы ли клиенты применять каждый принцип интуитивного питания, это руководство предлагает стратегии для начала работы с того уровня, где они находятся. В нем приводится множество мер, помогающих клиницистам индивидуализировать лечение, основываясь на проблемах клиентов. Предложены варианты удлинения и сокращения каждого принципа, а также говорится, кому такие изменения могут быть полезны. Доктор Бернетт избегает сложностей и предлагает стратегии, позволяющие клиентам усваивать информацию максимально эффективно. Клиницисты получают рекомендации, как поддержать клиентов, когда те сталкиваются с внешними воздействиями (например, комментариями других людей относительно внешности, социальными сетями, напряженной жизнью). Таким образом, это руководство содержит навыки и методы интуитивного питания, адаптированные для применения в «реальном мире» и использования в сложных жизненных условиях.

Проще говоря, я не могу себе представить более эффективного и тщательно продуманного руководства по лечению интуитивным питанием, которое поможет клиентам продвигаться вперед и послужит дорожной картой дальнейшего тестирования, например рандомизированных контролируемых исследований, для улучшения интуитивного питания всех людей.

А теперь с удовольствием отправляю электронное письмо своей наставнице, чтобы рассказать ей об этом замечательном руководстве, которое она сможет использовать при работе с клиентами в индивидуальной и групповой терапии.

Трейси Л. Тилка, PhD
Факультет психологии Государственного университета Огайо
Сотрудник Академии расстройств пищевого поведения
Редактор международного исследовательского журнала «Восприятие тела»

Благодарности

Я глубоко признательна прежде всего Эвелин Триболи и Элизе Реш за то, что они стали первопроходцами в этой работе и проложили путь. Эвелин, я так благодарна за твою поддержку и за то, что ты ответила на то первое, (слишком) нетерпеливое письмо много лет назад. Этой книги не было бы без тебя!

Мне повезло встретить за эти годы многих замечательных наставников. Особая благодарность – моему консультанту по дипломной работе, Сюзанне Маццео, которая позволила мне, когда я была аспирантом, реализовать мою идею провести рандомизированное клиническое исследование. Я и понятия не имела, что это заложит фундамент моей карьеры и познакомит меня со столькими чудесными людьми. Благодарю Трейси Л. Тилка за то, что она внесла интуитивное питание в план исследований и пригласила меня поучаствовать в работе по данной теме. Я благодарю своих друзей (Сэма, Мэллори, Теда, Билла), которые подбадривали меня и выслушивали бесконечные рассказы о проблемах при написании книги. Я благодарна своим редакторам Райану и Мэдисон за ободряющие отзывы и терпеливое отношение ко мне в течение последнего года, когда я переживала по поводу сроков. И спасибо моим родителям – я знаю, вы не вполне понимаете, чем я занимаюсь каждый день (об этом говорят веселые звонки мамы, просто чтобы поздороваться в два часа дня, когда я работаю), но тем не менее бесконечно гордитесь мною. Вы всегда позволяли мне смело идти в том направлении, в котором я хотела. Если бы вы не воспитали во мне этой смелости, данной книги не было бы.

Наконец, я в вечном долгу перед многочисленными клиентами, которые определили мое мышление и слова в этой книге. Для меня большая честь, что вы доверили мне идти рядом с вами к миру в отношениях с пищей и восприятием тела.

Введение

Если вы клиницист, независимо от вашей специализации или того, с какими группами людей вы работаете, вы, скорее всего, сталкиваетесь с вопросами восприятия тела и питания. К сожалению, в наши дни всем без исключения трудно чувствовать себя уютно в собственном теле, спокойно относиться к питанию и иметь надежный достаточный доступ к разнообразной питательной и вкусной пище. Бедность и отсутствие продовольственной безопасности – давние структурные проявления неравенства, которое непропорционально сильно систематически влияло на различные группы населения, включая чернокожих и темнокожих людей в США (Crimmins et al., 2004). Все чаще признается, что восприятие тела и нарушения, связанные с питанием, касаются всех, независимо от пола, расы, этнической принадлежности, культуры, сексуальной ориентации, возраста, размеров тела и социально-экономического статуса (Burke et al., 2023; Burnette and Luzier et al., 2022; Cheng et al., 2019; Galmiche et al., 2019). Это не затрагивает лишь немногих.

Люди, которые ищут помощи при решении таких проблем, сталкиваются с тяжелыми испытаниями. Стигматизация в отношении лишнего веса распространена повсеместно и социально приемлема. Идеалы внешности ограниченны и недостижимы, а культура диет окружает нас бесконечными вариациями одних и тех же ложных надежд (Owen and Laurel-Seller, 2000; Puhl et al., 2015; Rodgers et al., 2021). Продовольственное лобби и маркетинг оказывают мощное влияние на систему питания, а отсутствие продовольственной безопасности остается проблемой общественного здравоохранения, которая непропорционально сильно влияет на маргинализированные группы (Coleman-Jensen et al., 2021; Hawkins and Panzera, 2021). Следовательно, крайне важно обладать инструментами для помощи своим клиентам в том, что касается образа тела и питания.

Это руководство вдохновлено моим отчаянным желанием помочь сообществам, которым я служила, выработать надежный способ взаимодействия со своим телом, едой и рациональным питанием. Во время обучения в аспирантуре мне становилось все очевиднее, что врачи рекомендовали людям методы лечения в зависимости от размеров тела и поведения. Людям с худым телосложением, ограничивающим себя в еде или компульсивно подвергающим себя физическим нагрузкам, обычно рекомендовали более гибко относиться к пище, снова вводить продукты, которых они до этого опасались, и принимать свое тело. Людям с большим весом, склонным к перееданию, часто предписывали строгие диеты и упражнения, призывали отслеживать свой вес или потребление калорий, худеть. Учитывая тот факт, что показатели неупорядоченного питания чаще наиболее высоки среди людей с избыточным весом (например, Lipson and Sonneville, 2017; Sonneville and Lipson, 2018) и диагнозы часто пересекаются (Ackard et al., 2011), я посчитала разницу в подходах просто бессмысленной.

Интуитивное питание как трансдиагностический подход, применимый для решения широкого ряда проблем, связанных с питанием, показалось мне многообещающим. Вместо того чтобы просить людей следовать предписанным извне правилам, которые различаются в зависимости от текущих симптомов и размера тела, интуитивное питание призывает следовать внутренней мудрости и удовлетворять свои потребности так, как это было бы полезно. Поскольку нарушения питания зачастую являются хроническими, а симптомы со временем меняются, мне показалось разумным не только пытаться препятствовать развитию серьезных расстройств пищевого поведения, но и предложить людям новые способы отношения к пище и собственному телу. Я подумала, что интуитивное питание должно не просто снизить патологию, а улучшить самочувствие и здоровье в целом.

Я обратилась к Эвелин Триболи, которая вместе с Элизой Реш стала первопроходцем в интуитивном питании. Я хотела разработать методику интуитивного питания, которая следовала бы их изначальной схеме из десяти принципов. Точнее, я хотела проверить свою гипотезу о том, что интуитивное питание может помочь людям с любым типом расстройств пищевого поведения и любыми размерами тела. Эвелин с энтузиазмом отнеслась к моей идее и предложила обучение и рекомендации, чтобы помочь мне запустить этот проект. Я набрала 71 студентку колледжа, которые страдали расстройствами пищевого поведения или подвергались высокому риску развития подобных расстройств¹. Участницы были случайным образом распределены либо в группу, либо в условия самопомощи. Все они на протяжении восьми недель еженедельно посещали сессии, на каждой из которых рассматривались один-два принципа. Методические материалы я разработала на основе «Рабочей тетради по интуитивному питанию (Tribole and Resch, 2017), адаптировав содержание для молодежной женской аудитории с различными проблемами в питании. Результаты этого пилотного исследования были поразительными. Беспорядочность питания, риск развития расстройств пищевого поведения, неудовлетворенность телом и предвзятое отношение к нарушениям веса – все эти показатели снизились, а интуитивное питание, принятие тела и удовлетворенность жизнью повысились (Burnette and Mazzeo, 2020). Более того, изменения, достигнутые к концу эксперимента, сохранились и два месяца спустя. К примеру, до этого участницы отмечали в среднем четыре-пять случаев переедания в месяц (примерно один раз в неделю), что соответствует критерию частоты переедания при расстройствах пищевого поведения. В конце курса и два месяца спустя участницы отмечали в среднем лишь один случай переедания в месяц (снижение на 70 процентов!). Хотя эти результаты были предварительными, они показали, что интуитивное питание не только снижает риск расстройств пищевого поведения, но и дает более широкие преимущества.

С тех пор я продолжаю работать с клиентами всех возрастов, полов и диагнозов в области интуитивного питания и не перестаю удивляться тому, какой отклик находят эти принципы. Интуитивное питание порой дается трудно, но, по моему опыту, самые главные сложности кроются скорее во внешних факторах, а не во внутренних. Трудно прислушиваться к своему телу, доверять ему и уважать его, учитывая предвзятое отношение к весу со стороны работников здравоохранения, отсутствие продовольственной безопасности, неравенство доходов, культурные идеалы относительно внешности и давление семьи. Поэтому я сосредоточила свою исследовательскую программу на определяющих факторах и результатах интуитивного питания, пытаясь понять его преимущества, что делает его недоступным для многих и как пропагандировать его более широко. Я пришла к убеждению, что принципы интуитивного питания могут помочь очень многим людям. Соответственно, я стремлюсь проделать работу, которая одновременно дает клиентам инструменты для того, чтобы доверять собственному телу и уважать его, и устраняет структурные и социальные барьеры, с которыми сталкиваются люди при интуитивном питании.

Цель этой книги

Мои надежды на эту книгу двояки. Если вы врач, я хочу, чтобы вы получили знания и навыки, которые помогут вашим клиентам восстановить отношения со своим телом, едой и приемом пищи. Если вы исследователь, мне хочется, чтобы это руководство послужило вам основой для исследований, посвященных интуитивному питанию, чтобы мы смогли пополнить доказательную базу и понять, для кого эти меры действенны, а также когда, в какой мере и почему.

Цели интервенции

Интуитивное питание можно использовать для работы с широким кругом проблем, связанных с восприятием тела и питанием (потенциальные возможности применения мы исследуем во второй главе). Конкретные цели интуитивного питания могут отличаться в зависимости от вашего клиента (клиентов)! Основная цель – дать клиентам новый, рациональный подход к еде и восприятию собственного тела. Вместо того чтобы обучать людей правилам того, сколько, когда и что есть, вы помогаете им научиться определять и удовлетворять собственные физические и эмоциональные потребности. Вместо того чтобы соглашаться с общественными представлениями о внешности, вы помогаете своим клиентам увидеть их тело как нечто большее, чем объект восприятия.

Здесь уместны слова предостережения. Хотя движение «бодипозитива», ставшее популярным в последние годы, поддерживает некое принятие себя, оно вызывает все более резкую критику. Одна из причин – в том, что движение «обеляет» и излишне упрощает движение «принятия полноты», инициаторами которого изначально были чернокожие активисты и люди с нетрадиционной сексуальной ориентацией. Другая причина в том, что бодипозитив в современном западном обществе большей частью просто нереалистичен. В идеальном мире интуитивное питание было бы шагом на пути к освобождению и автономии тела: 1) свобода от социального и структурного давления, которое считает определенные тела более ценными, здоровыми и желанными, чем другие, и 2) способность принимать решения о собственном теле. По-прежнему существуют довлеющие силы, которые навязывают представления о том, какие тела «лучшие», и ограничивают выбор человека в зависимости от размеров тела (например, врачи откладывают операцию до того момента, как человек сбросит вес). Людям, имеющим тела, которые считаются неприемлемыми или менее достойными, чрезвычайно трудно постоянно позитивно относиться к своему телу. Нейтральное отношение к телу – снижение или устранение акцента на внешности и воспитание уважения к телу – все чаще предлагает реальную и более достижимую альтернативу. В этой книге я предлагаю упражнения, которые развивают такое нейтральное отношение. Надеюсь, что с их помощью вы поможете клиентам чувствовать себя уютно в собственном теле и спокойно относиться к еде.

Для кого это руководство?

Эта книга предназначена главным образом для врачей (в широком смысле) и клинических исследователей. К ним относятся специалисты по питанию (диетологи, нутрициологи) и специалисты в сфере психического здоровья (психиатры, психологи, социальные работники, лицензированные консультанты, семейные психотерапевты). Однако другие специалисты, например терапевты, квалифицированные медицинские работники, медсестры, университетские преподаватели, учителя, и другие люди также могут использовать это руководство для разработки программы интуитивного питания. Чтобы эти меры были масштабируемыми и широко используемыми, необходимо обучить им людей в различных ситуациях (и не только лицензированных специалистов). Меня вдохновляет мысль о том, что «Форма тела», программа по предотвращению расстройств пищевого поведения, теперь регулярно проводится инструкторами (Becker and Stice, 2017). Благодаря этому стандартизированному руководству по лечению у интуитивного питания есть потенциал для аналогичного охвата.

Поскольку интуитивное питание по-прежнему сильно противоречит общепринятым установкам, вам нужно будет хорошо ознакомиться с ним, прежде чем прибегать к этой методике в каком бы то ни было контексте. Надеюсь, это руководство даст вам необходимую информацию для начала работы. Если вы новичок в интуитивном питании, я настоятельно призываю вас полностью прочитать это пособие, прежде чем использовать его с клиентами. Если после прочтения у вас все еще останутся вопросы или вы не будете чувствовать себя достаточно уверенно для применения методики, есть много возможностей для обучения. В бесплатных онлайн-материалах, которые можно найти по адресу https://vesbook.ru/download/SMM/Bernett/, я привожу список ресурсов, из которых можно больше узнать об интуитивном питании.

Более подробная информация о том, как стать сертифицированным консультантом по интуитивному питанию, доступна на http://intuitiveeating.org.

Как минимум любой специалист, применяющий эту методику, должен обладать достаточной подготовкой и опытом, чтобы иметь представление о восприятии тела и проблемах питания. Это крайне важно: недостаток знаний по этим вопросам вызывает риск нанесения ятрогенного вреда. Это особенно актуально, когда вы работаете с клиентами с расстройствами пищевого поведения. Большинство этических правил требуют, чтобы клиницисты оставались в рамках своей практики. Поскольку у меня нет специальной подготовки, например в расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, я направляю клиентов к специалистам, опытным в этой сфере. Точно так же, поскольку я не являюсь лицензированным специалистом по питанию или врачом, я использую командный подход к клиентам, которым нужна медицинская диетотерапия или медицинский контроль. Так что, прежде чем работать с клиентами по вопросам восприятия тела и питания, пожалуйста, убедитесь, что вы прошли должную подготовку и наблюдение.

Наконец, центральный момент интуитивного питания – инклюзивное отношение к весу. Призывы сбросить вес несовместимы с интуитивным питанием. Это не значит, что клиенты не будут приходить в надежде сбросить вес. Многие придут! Конечно же, вы можете поддерживать их в работе по развитию новых отношений с собственным телом. Более того, вы можете оставить место для желания похудеть и выяснить, откуда оно берется. Не секрет, почему люди хотят похудеть или почему им трудно отказаться от стремления снизить вес – социальное давление, вынуждающее к этому, непреодолимо.

Для ваших полных клиентов эта работа будет совсем не такой, как для худых. Я начала эту работу с горящими глазами, наивной, такой восторженной по поводу интуитивного питания и обещаний свободы в еде и принятия тела моими клиентами. Но очень скоро столкнулась с реальностью. К этому моменту у меня было много клиентов с полнотой, отчаянно пытающихся обрести свободу от постоянной борьбы со своим пищевым поведением. Мы работали совместно, чтобы привести в норму их пищевые привычки, отказаться от диет, снова ввести некоторые продукты и начать по-иному видеть собственное тело. Однако любой достигнутый нами прогресс был хрупок и уязвим перед бесчисленными источниками стигматизации по весу, с которыми клиенты сталкивались в повседневной жизни. Особенно рискованными для них были встречи с работниками здравоохранения, от которых они получали отзывы о том, что состояние их здоровья печально и что – это не преувеличение – они убьют себя, если не сбросят вес. Эти визиты порой разрушали любой прогресс и возвращали моих клиентов к ограничительным диетам, от которых они пытались избавиться.

Учитывая повсеместное распространение стигматизации по весу и ту легкость, с которой она может подорвать прогресс в интуитивном питании, вам нужно подготовиться к тому, чтобы ориентироваться в этих вопросах вместе со своими клиентами. Некоторые из бесплатных онлайн-материалов к этой книге помогут вам больше узнать о принятии полноты и освобождении тела. Большинство из нас обладают теми или иными усвоенными предрассудками относительно полноты (точно так же, как мы усвоили расизм, женоненавистничество и так далее), поскольку мы социализированы в этом мире и живем в нем. Необходимо, чтобы вы работали над уменьшением собственных предубеждений и осознанно относились к тому, как они могут проявляться в работе с клиентами. В главах, посвященных сессиям, я уделю особое внимание сферам, имеющим отношение к принципам и упражнениям там, где могут проявиться предрассудки относительно веса.

Для кого интуитивное питание?

Интуитивное питание может быть трансдиагностическим и инклюзивным, что означает, что его можно применить к широкому кругу проблем, связанных с питанием и восприятием тела². Некоторые клиенты могут сталкиваться с эмоциональным перееданием, другие – ограничивать себя в еде, а третьи – вовлекаться в компульсивную практику. Многие мечутся между этими моделями поведения или вовлекаются в них одновременно. Независимо от конкретных паттернов в данный момент, всем клиентам пойдет на пользу работа по поиску адаптивных способов удовлетворения своих физических и эмоциональных потребностей.

На самом деле я считаю, что интуитивное питание подходит для большинства взрослых, даже для тех, кто не осознает, что у них проблемы с приемом пищи. Однако, и это важно, интуитивное питание будет выглядеть по-разному в зависимости от индивидуальных особенностей клиентов, контекста и предпочтений в еде. Один клиент, возможно, сосредоточится на питании в соответствии с ощущением голода и насыщения, в то время как другой будет стараться есть каждые три-четыре часа, поскольку внутренние подсказки ему недоступны. Прелесть интуитивного питания заключается в том, что заложенные в нем принципы придают ему внутреннюю гибкость. (Хотя интуитивное питание в массовом сознании принято считать «диетой голода/насыщения», я смотрю на него иначе: голод и насыщение лишь два из десяти принципов!)

Основа интуитивного питания – сострадание к себе и забота о себе, и если я и узнала что-нибудь из работы психолога, так это то, что большинству людей полезно и то и другое. К тонкостям того, как может выглядеть интуитивное питание у разных клиентов, мы обратимся во второй главе.

Почему эта книга – только для взрослых?

С детьми или подростками можно использовать подход на основе информации об интуитивном питании. Но это сложнее. Детям, которых лечат от проблем, связанных с питанием, – как и детям в целом, – нужно обеспечивать опору на пути к самостоятельности, и это потребует большей структурированности на ранних этапах, по мере того как они будут обретать независимость в еде. Интуитивный подход к питанию у подростков может быть сложным, поскольку по мере взросления они обретают некоторую автономию в еде, но, скорее всего, не полную независимость – и, конечно, подростки все еще растут и взрослеют.

Есть множество отличных ресурсов, посвященных питанию детей и работе с подростками. «Как воспитать того, кто питается интуитивно» – книга, написанная двумя диетологами, помогает родителям развивать интуитивное питание у своих детей (Brooks and Severson, 2022). Для подростков Элиза Реш в 2019 году выпустила превосходное руководство по самопомощи под названием «Рабочая тетрадь по интуитивному питанию для подростков», которое помогает им выстроить не построенные на диетах бодипозитивные отношения с пищей. У проекта «Полный расцвет» есть подкаст и несколько руководств, посвященных бодипозитивному воспитанию³. Лучший подход для детей и подростков с расстройствами пищевого поведения подразумевает работу многопрофильной команды (врача, диетолога, психотерапевта), имеющей достаточный опыт в лечении расстройств пищевого поведения у детей, а первостепенный подход обычно – семейное лечение (Academy for Eating Disorders, 2020). Поскольку дети и подростки требуют особых знаний и опыта, эта книга предназначена для работы со взрослыми.

Подводим итоги

Надеюсь, к этому моменту вы понимаете, что вдохновило меня на написание этой книги и стало ее целью, осознаете важность принятия гибкости, инклюзивности и чуткости при работе с этой методикой. В следующей главе мы исследуем само интуитивное питание, включая то, что это такое и что исследования говорят нам о его преимуществах и том, что делает его возможным.

Глава 1. Что такое интуитивное питание?

Если вы совершенно не знакомы с интуитивным питанием, пожалуйста, остановитесь и поищите полезные тексты, написанные Эвелин Триболи и Элизой Реш (Tribole and Resch, 2017; 2020). Также много информации для углубления ваших знаний содержат их веб-сайты и каналы в социальных сетях. Всё в этой книге базируется на фундаменте, созданным ими.

Триболи и Реш разработали интуитивное питание в ответ на свои наблюдения о том, что типичная парадигма контроля веса, которой их обучали, просто не работает. Их пациенты покидали кабинет, полные надежд, возможно первоначально придерживаясь своих планов питания и, может быть, даже добиваясь изменения своего веса. Однако почти неизбежно у них начинали возникать сложности, вес останавливался на одном уровне или рос, и они чувствовали себя побежденными и опозоренными. Триболи и Реш стало ясно, что это не пациенты отказывались от диет – диеты были неудачными.

Им показалось более разумным и надежным помогать своим пациентам восстанавливать контакт с внутренней мудростью тела. В человеческом организме есть процессы, предназначенные для регуляции сна, дыхания, испражнения и кормления. Когда нам нужно воспользоваться туалетом (если таковой есть поблизости, а мы не на ограниченном по времени экзамене или в подобных обстоятельствах), мы идем туда. Хотя многие из нас не могут спать именно тогда, когда нужно, и столько, сколько нужно, мы редко сомневаемся в том, вызвана ли непереносимая усталость, которую мы испытываем, подлинной потребностью во сне. Но со временем наши отношения с собственным биологическим голодом и насыщением искажаются. Порой мы начинаем стыдиться голода, задаваться вопросом, реален ли он, отмахиваемся от него или даже вообще теряем способность распознавать его. Сытость порой начинает ассоциироваться с поглощением пищи сверх насыщения, что вызывает стыд и приводит к избеганию насыщения. А порой мы настолько привыкаем к перееданию, что забываем, как на самом деле ощущается приятная сытость. Неудивительно, что люди перестают прислушиваться к своим внутренним подсказкам.

С ранних лет всех нас атакуют посланиями, что нам нужны правила и руководства для регулирования питания; они особенно стыдят тех, у кого масса тела выше. Подсказки голода и насыщения могут показаться скорее неудобствами, нежели полезным руководством. Отключенность от подсказок тела может еще больше усугубиться, если мы испытывали нехватку продовольствия, травмы, подавленность, подвергались насильственному кормлению или определенным медицинским условиям.

Триболи и Реш полагали, что сосредоточение на том, чтобы помочь пациентам вернуться к собственным физическим и эмоциональным потребностям вместо следования внешним правилам, будет более доступным и надежным способом. Так появилось интуитивное питание с его десятью взаимосвязанными принципами. Хотя вы, скорее всего, будет работать со своими клиентами, продвигаясь от одного принципа к другому последовательно, они дополняют и подкрепляют друг друга, создавая синергию. Триболи и Реш всесторонне описали интуитивное питание в обеих своих книгах и рабочей тетради. Сейчас я кратко опишу каждый из принципов, а гораздо глубже мы погрузимся в них позже, в главах, посвященных сессиям (с 4-й по 13-ю).

Десять принципов

Первый принцип – откажитесь от культуры диет. Культура диет говорит нам о необходимости правил относительно частоты, времени и количества пищи и физических упражнений либо потому, что мы не можем доверять собственному телу, либо потому, что нуждаемся в том, чтобы изменить его внешний вид. Обратите внимание: я не имею в виду диетологические правила, которые необходимы по медицинским показаниям или соблюдаются по религиозным или этическим соображениям. Диеты обычно строги, и им очень трудно следовать в долгосрочной перспективе. Поскольку «правильное» питание считается моральным достоинством, нарушение правил может вызвать ощущение стыда. В наши дни диеты часто маскируются под «благополучие» или «стиль жизни» и могут позиционировать себя как «гибкие». Одна из крупных кампаний, посвященных диетам, провозглашает свою гибкость, поскольку вы можете есть все что хотите – при условии, что за день не превышаете определенного количества баллов.

По сути, следование диете и интуитивное питание несовместимы. Если человек по-прежнему возлагает ложные надежды на диеты, он с меньшей вероятностью сохранит терпение на своем пути к интуитивному питанию. В конце концов, каждая новая диета обещает здоровье, признание и чувство достоинства. Большинство обещают, что их выгоды быстро достижимы и устойчивы. Хотя многие диетологи делают эти и другие ложные заявления, факты очевидны: в основном людям трудно придерживаться диеты или снизить вес в долгосрочной перспективе (Mann et al., 2007; Nordmo et al., 2020). Более того, хронические циклы диет и изменения веса вредят здоровью человека (Tomiyama, 2014; Tomiyama et al., 2010).

Молодые люди обычно менее знакомы с термином «диета» и могут не понимать, что кето-, палео- и интервальное голодание на самом деле диеты. И все же последние тренды здорового образа жизни (например, «чистое питание») почти всегда предлагают те же необоснованные или успешно продаваемые преимущества для здоровья, что и старомодные диеты. Откуда бы ни пришел ваш клиент, если он все еще покупается на диету или культуру здорового питания, он, скорее всего, испытает сложности с интуитивным питанием. Так что первый шаг помощи клиентам – избавиться от культуры диет, уделяя особое внимание тому, как диеты (в открытую или скрыто) вредят им.

Второй принцип – уважайте свой голод. Порой клиенты совершенно утрачивают связь с тем, что подсказывает им голод. На это есть много причин. Некоторые пришли к довольно узкому представлению о том, как ощущается голод (то, что я называю «голодом в животе»). Другим настроенность на тело может казаться опасной. Кроме того, нарушать подсказки голода могут хронические или периодические ограничения, так что клиентам, которые ограничивали себя в еде или сталкивались с нехваткой продовольствия, порой сложно ощутить эти сигналы. Руководствуясь этим принципом, вы помогаете своим клиентам научиться прислушиваться к подсказкам голода, узнать уникальные способы, с помощью которых организм сообщает о голоде, и начать учитывать это чувство при принятии решений о приеме пищи. Для тех, у кого интероцептивная осознанность (осознанность по отношению к внутренним сигналам) снижена, голод может играть меньшую роль в интуитивном питании в краткосрочной или даже долгосрочной перспективе.

Принцип третий – примиритесь с едой – касается отказа от правил питания, не связанных с медицинскими показаниями. С помощью этого принципа вы помогаете клиентам снова включить в рацион продукты, которые вызывают у них страх, в которых они себя ограничили, и даете безусловное разрешение есть, когда голодны. Этот принцип основан на теории диетических ограничений: когда мы считаем какую-то пищу запрещенной (ментальные ли это ограничения или физические (Herman and Polivy, 1990)), ее ценность как вознаграждения увеличивается, и мы не можем привыкнуть к ней. Вы помогаете клиенту постепенно смягчать свои правила, связанные с питанием, чтобы разорвать этот порочный круг и увидеть, что проблема заключалась в ограничении, а не в том, что он ел!

Четвертый принцип – бросьте вызов пищевой полиции – тесно связан с примирением с продуктами питания (третий принцип). Таким образом, когда лечение нужно ускорить, я советую сочетать третий и четвертый принципы. Этот принцип заключается в том, что вы помогаете клиентам заинтересоваться их глубоко укоренившимися представлениями о еде (своего рода «пищевой полицией»), включая истоки этих убеждений и то, действуют ли они до сих пор. Мне нравится этот принцип, потому что он дает клиентам возможность практиковать когнитивно-поведенческие стратегии и стратегии принятия и ответственности, включая когнитивную перестройку и разрядку мышления. Эти стратегии помогают клиенту сформировать и практиковать новые способы отношения к еде, рациональному питанию и собственному телу.

Пятый принцип – почувствуйте сытость – связан с устранением преград на пути к приятной сытости и восстановлению контакта с ней. Как и в случае с сигналами голода, многие люди ощущают, что утратили связь с подсказками насыщения. Это может происходить по бесчисленному множеству причин, в том числе из-за прошлого опыта нехватки продовольствия, хронических или периодических ограничений, проблем с перееданием или эмоциональным потреблением пищи. Ощущению приятной сытости могут помешать и другие факторы, включая отвлечение во время еды. Следовательно, вы помогаете клиенту определить и устранить то, что мешает чувству приятного насыщения. Опять же, если у вашего клиента снижены интероцептивная осознанность или чувство раннего насыщения, этот принцип может быть менее важным в интуитивном питании.

Один из часто упускаемых из виду аспектов питания – удовлетворение – является ключевым в интуитивном питании и темой шестого принципа – откройте для себя фактор удовлетворенности. Диеты могут лишить людей чувства удовлетворения, особенно когда в рационах ограничены целые категории макронутриентов (например, углеводы). Этот недостаток удовлетворенности означает, что физически люди, возможно, сыты, но по-прежнему чувствуют желание поесть. В целом приемы пищи и перекусы, в которых макронутриенты (углеводы, белки, жиры) сбалансированы и доставляют удовольствие (это главное!), помогают повышению удовлетворенности. Когда лечение нужно ускорить, этот принцип можно преобразовать в пятый принцип – «ощутите насыщение». Когда позволяет время, стоит более глубоко исследовать удовлетворенность, поскольку это понятие порой трудноуловимо.

Следующие два принципа могут оказаться для некоторых клиентов более сложными, так что, возможно, придется потратить на них больше времени. Седьмой принцип – справляйтесь со своими эмоциями с добротой. Он заключается в поиске способов эмоционального удовлетворения без использования неправильного питания или физических нагрузок. Крайне важно, чтобы до начала работы над этим принципом клиенты добились прогресса в отказе от диет (первый принцип). Недоедание или отказ от какого-либо продукта могут привести к тому, что прием пищи будет ощущаться неконтролируемым или эмоциональным. Также полезно, если клиент способен отличить признаки биологического голода от лежащей в его основе эмоциональной потребности (например, в утешении). Суть этого принципа – обучение распознаванию эмоций, а затем их соотнесение с адаптивной копинг-стратегией. К примеру, человек может поискать другие, помимо еды, способы утешить себя в печали или воодушевиться, которые обеспечат структуру и безопасность и не потребуют ограничений или чрезмерных физических нагрузок. Интуитивное питание также признает, что все люди порой едят в ответ на эмоции. Следовательно, мы стремимся дать своим клиентам несколько инструментов на выбор, чтобы любое эмоциональное принятие пищи происходило осознанно (например, праздничный ужин или десерт в кругу близких). Для людей со сниженной интероцептивной чувствительностью или алекситимией (сложностями в определении и описании эмоций) этот принцип будет выглядеть несколько иначе. Поможет обеспечение должного насыщения с помощью других стратегий (например, прием пищи каждые три-четыре часа во время бодрствования), а эмоции могут дать представление о физических потребностях (например, раздражительность говорит о голоде).

Столь же сложен и восьмой принцип – уважайте свое тело. В нашей культуре принятие тела, с которым мы родились, порой кажется невозможным или воспринимается как акт радикального сопротивления. С помощью этого принципа мы пытаемся помочь клиентам увидеть, что тела естественным образом существуют во многих формах и размерах. Когда мы пытаемся придать им вес или форму, которые им не предназначены, это не только бессмысленно, но и лишает нас драгоценного времени и ресурсов, которые можно было бы потратить другим, более разумным способом. Клиенты необязательно должны любить внешний вид своего тела (отказ от инвестиций во внешность, скорее всего, хорошее дело!), тем не менее они могут начать относиться к своему телу с добротой. Мы можем помочь клиентам научиться ценить то, что делает их тело (не усиливая эйблизм), а не то, насколько оно соответствует современным идеалам внешности.

Девятый принцип – движение – ощутите разницу. Культура приучает нас к узкому взгляду на физическую нагрузку. На самом деле, я ухожу от использования слова «упражнения», поскольку это вызывает в уме изнурительные повторяющиеся действия. Некоторым клиентам доступны и доставляют радость повторяющиеся кардиотренировки или занятия в тренажерном зале, а другим эти активности могут быть недоступны или неприятны. Многим тренажерные залы не кажутся безопасным местом. Следовательно, этот принцип состоит в расширении представления клиентов о движении, изучении того, какие формы им доступны и приятны – которые могут меняться в зависимости от дня.

Десятый принцип – отдавайте должное своему здоровью – мягкое насыщение. Для многих этот принцип сопряжен с трудной работой. Когда я объясняю людям, что такое мягкое насыщение, обычно я говорю, что речь идет о том, чтобы научиться замечать, какие ощущения вызывают в теле различные продукты, и учитывать эти знания при принятии решений по поводу питания. Как оказалось, люди становятся слишком категоричны в применении этого принципа, особенно если они по-прежнему цепляются за диетическое мышление. Если такой человек ест хлеб и после ощущает усталость, он может отнести хлеб в категорию «вредных» продуктов. Такое разделение игнорирует тот факт, что выбор пищи сильно обусловлен ситуацией. Если медсестра знает, что ей предстоит отработать суточную смену и в ближайшие шесть часов у нее не будет перерыва, то выбор продуктов, которые дают энергию и длительную удовлетворенность, станет способом практиковать мягкое насыщение. Точно так же, если человек за час до встречи с друзьями за ужином замечает, что он голоден, что-то обеспечивающее быстрый всплеск энергии (например, батончик гранолы) позволит ему справиться с чувством голода без перенасыщения и насладиться ужином. Обучение гибкости и вниманию к контексту – главное в работе с этим принципом. Кроме того, крайне важно, чтобы ваш клиент поработал над отказом от диет (первый принцип), чтобы его мотивация исходила из стремления к подлинному здоровью и благополучию, а не из того, что он привык считать «хорошим» или «плохим».

Как я понимаю интуитивное питание

Мое понимание и осмысление интуитивного питания развилось со временем в ходе собственных исследований и работы с клиентами, изучения критического обсуждения и наблюдений за изображением интуитивного питания в массовой культуре и социальных сетях. Основные СМИ часто преподносят интуитивное питание неверно или излишне упрощают его, укрепляя заблуждения: интуитивное питание преподносится либо как абсолютная свобода, подход «ешьте все, что хотите, когда хотите», либо как диета «голод/насыщение», когда человек уделяет внимание преимущественно второму и пятому принципам – «уважайте свой голод» и «почувствуйте сытость». По моему мнению, все чаще интуитивное питание рассматривается как последнее.

Оба подхода лишают интуитивное питание тонкостей и гибкости. Чрезмерное внимание к сигналам голода и насыщения означает, что интуитивное питание может быть подходом, доступным лишь нейротипичным людям и тем, кто наделен большинством привилегий. Недавняя критика интуитивного питания заключается в том, что оно, побуждая человека замечать свои внутренние сигналы, доверять им и уважать их, предполагает безопасность и игнорирует тот факт, что многие люди привыкли не обращать внимания на сигналы или отвергать их, чтобы выжить (Castle and Aphramor, 2022).

Вместо этого я определяю интуитивное питание как удовлетворение потребностей человека в его собственных обстоятельствах. Это может выглядеть как умение замечать внутренние сигналы, доверять им и уважать их. А порой это означает прием пищи по расписанию, чтобы поддержать себя в восстановлении, или прием пищи, когда еда доступна, при нехватке продовольствия. Порой это значит, что мы едим даже тогда, когда не голодны, потому что у нас не будет перерыва в течение многих часов, или отвлекаемся, чтобы прервать прием пищи, потому что следить за внутренними сигналами во время еды небезопасно. Я не верю, что интуитивное питание обязательно зависит от чувства голода и насыщения. Однако, как я заметила во введении, было бы наивно и глупо предполагать, что интуитивное питание доступно всем. Это не так, и исследования показывают это (Burnette, Burt and Klump, 2023; Burnette, Hazzard, Larson et al., 2023). Поэтому я считаю необходимым не только работать на индивидуальном уровне, чтобы помогать человеку питаться более интуитивно, но и работать над устранением систем и структур, которые препятствуют доступу к интуитивному питанию.

Доказательная база интуитивного питания

Первое издание книги Триболи и Реш «Интуитивное питание» вышло в 1995 году. С тех пор было проведено множество исследований, посвященных интуитивному питанию, особенно в последнее десятилетие. Хотя большинство из них до сих пор носили перекрестный характер, растет число перспективных лонгитюдных работ, предполагающих, что интуитивное питание имеет долгосрочные и всесторонние преимущества. Наиболее убедительная доказательная база интуитивного питания связана с психологическим здоровьем и моделями поведения, улучшающими здоровье. Есть многообещающее новое исследование, связывающее интуитивное питание с физическим здоровьем, но эта сфера по-прежнему только намечается. Некоторые исследователи также обращались к тому, как интуитивное питание соотносится с пищевыми привычками и качеством рациона, хотя я бы интерпретировала эти открытия с осторожностью. Наконец, универсальность доказательной базы интуитивного питания была жестко ограничена из-за опоры на белое женское население и слабую представленность всех остальных групп. Есть некоторые новые данные (большей частью из Университета Миннесоты, где я окончила докторантуру) с большой популяционной выборкой молодых людей различного расового, этнического и социально-экономического положения и в некоторой степени пола. Так что мы понемногу начинаем понимать факторы, которые оказывают влияние на интуитивное питание и проистекают из него в более разноплановых образцах.

Что касается исследований в области рационального питания, крайне важно отметить, что в большинстве методов до сих пор не использовалась схема из десяти принципов интуитивного питания, описанная Триболи и Реш. Скорее, многие методики, которые заявляются или квалифицируются как «интуитивное питание», по сути, являются либо осознанным питанием, «здоровьем при любых размерах» (Bacon et al., 2005), либо сокращенной версией интуитивного питания (например, не охватывают все десять принципов или сосредоточиваются лишь на голоде и насыщении), либо включают элементы интуитивного питания наряду с содержанием, которое решительно не соответствует интуитивному питанию (например, питание согласно пищевой пирамиде или акцентирование на снижении веса). Однако фактические данные свидетельствуют, что подлинные методики интуитивного питания (те, что следуют схеме из десяти принципов) могут не только снизить риск расстройств пищевого поведения и других негативных последствий, но и дать более широкие преимущества (например, повысить удовлетворенность жизнью). Ниже я кратко опишу существующую доказательную базу интуитивного питания и укажу на пробелы и дальнейшие направления.

Модели интуитивного питания

Что помогает человеку начать питаться интуитивно? Что затрудняет процесс? Когда исследователи пытаются понять факторы, которые оказывают влияние на интересующие их результаты (в данном случае на интуитивное питание), они часто создают концептуальную модель. Существующие концептуальные модели интуитивного питания напрямую повлияли на создание методики, описанной в этом руководстве. Понимание того, что облегчает и затрудняет интуитивное питание, даст вам возможность помочь своим клиентам.

Авалос и Тилка (2006) первыми разработали модель интуитивного питания, известную как модель принятия. Согласно этой модели, когда близкие люди принимают вас такими, какие вы есть, вы меньше хотите пытаться изменить свое тело. Безусловное принятие помогает ценить свое тело за то, что оно делает, а не только за его внешний вид, и облегчает настройку на его сигналы. Когда вы цените свое тело, вы, скорее всего, захотите относиться к нему с добротой и уважать его подсказки. Напротив, люди, чьи близкие осуждают или критикуют их тело, испытывают больше трудностей в его принятии. Когда вы понимаете, что окружающие считают, что ваше тело нужно изменить, вы чувствуете необходимость соблюдать диету. А как мы знаем, следование диетам делает интуитивное питание практически невозможным. Когда вы следуете правилам, сколько, когда и что есть, вы не прислушиваетесь к потребностям тела и не уважаете его.

Огастес-Хорвац и Тилка (2011) пересмотрели свою модель принятия, добавив в нее восприятие социальной поддержки и сопротивление самообъективации в качестве ключевых переменных, которые способствуют интуитивному питанию. Эта модель уточняет предыдущий вариант. По сути, когда вы чувствуете, что другие принимают ваше тело, вы меньше склонны думать о том, как они его воспринимают (например, реже рассматриваете свое тело как объект для обозрения). И, как предполагается в изначальной модели, вы с большей вероятностью сможете питаться интуитивно, когда будете меньше сосредоточиваться на попытках изменить внешний вид своего тела.

В конечном счете модели принятия говорят нам, что воспринимаемая социальная поддержка, особенно чувство, что близкие принимают ваше тело таким, какое оно есть, невероятно важна для развития интуитивного питания. Верно и обратное: недостаток воспринимаемой социальной поддержки затрудняет интуитивное питание. Поскольку социальная поддержка очень важна, в этом руководстве я даю рекомендации по ее укреплению. Я также привожу упражнения, которые помогут клиентам отвечать на негативное социальное влияние и справляться с ним, например со стороны близких, которые высказываются по поводу их тела или питания.

Помимо общепринятых моделей принятия, исследования факторов, которые влияют на интуитивное питание, находятся на этапе становления. Однако существует обоснованное распространенное критическое мнение, что интуитивное питание – привилегированный подход, менее доступный тем, кто испытывает несоизмеримое системное неравенство. Так, «употребление разнообразных питательных продуктов, когда вы голодны» подразумевает, что эти продукты доступны и человек может их себе позволить. Аналогичным образом принять свое тело гораздо легче, когда вы существуете в теле, которое не подвергается стигматизации. До недавнего времени нам не хватало данных о группах населения, которым интуитивное питание доступно, и понимания причин этого. Мое нынешнее исследование сосредоточивается на социальных факторах интуитивного питания, а его цель – разработка социоэкологической модели, интеграционное исследование на разнообразной по расовой и этнической принадлежности, полу и социально-экономическому статусу выборке жителей США. В этой работе мои коллеги и я обнаружили, что родительские стратегии принудительного кормления (например, ограничивающее кормление или принуждение к еде), опасения родителей насчет веса, отсутствие продовольственной безопасности и низкий социально-экономический статус связаны с низким уровнем интуитивного питания в разноплановой популяционной выборке (Burnette and Hazzard et al., 2022; Burnette, Hazzard, Larson et al., 2023; Burnette, Hazzard, Linardon et al., 2023). Эта модель призвана проложить путь для дальнейших исследований факторов, облегчающих интуитивное питание и препятствующих ему (помимо микроуровня), чтобы мы могли рано или поздно устранить системные и общественные барьеры и сделать интуитивное питание доступным для всех.

Оценка интуитивного питания

Прежде чем мы погрузимся в доказательства, вот краткий обзор того, как интуитивное питание чаще всего измеряется в исследованиях. Есть две основные шкалы, которые его оценивают: реже используемая шкала интуитивного питания из 27 пунктов, разработанная в 2004 году Хоуксом и его коллегами, и более распространенная «Шкала интуитивного питания – 2» (IES-2), разработанная Тилкой и Крун ван Дист (2013). (Отмечу также, что я вхожу в группу исследователей, в данный момент разрабатывающих «Шкалу интуитивного питания – 3», переработанную шкалу-2.) Поскольку изначальная шкала и шкала-2 – наиболее широко используемые измерители, сосредоточусь на них.

«Шкала интуитивного питания – 2» имеет четыре подшкалы, которые затрагивают следующие измерения интуитивного питания:

1) безусловное разрешение есть при чувстве голода (БРЕ), то есть позволение себе есть, когда голоден, неважно что;

2) потребление пищи скорее по физическим, а не по эмоциональным причинам (ПФП), то есть до какой степени человек ест из-за голода и насыщения, а не из-за эмоций;

3) опора на сигналы голода и насыщения (ОСГН), которая оценивает, насколько человек доверяет своим внутренним подсказкам и уважает их;

4) соответствие выбора продуктов телу (СВПТ) – оценивает, в какой степени человек соотносит выбираемую пищу с потребностями организма (например, учитывает при выборе пищи то, какие физические ощущение она вызывает).

Шкала-2 доказала свою внутреннюю последовательность (люди склонны отвечать на оценку правдиво), обоснованность (измерение действительно охватывает интуитивное питание, а не другой конструкт) и независимость от пола (шкала работает одинаково для мужчин и женщин).

Исследования, посвященные интуитивному питанию

Ниже я расскажу о том, что мы знаем о связи интуитивного питания со здоровыми моделями поведения, насыщением, психологическим и физическим здоровьем. Наши самые убедительные результаты показывают, что люди, питающиеся интуитивно, часто придерживаются здорового образа жизни, хорошо функционируют психологически и адаптивно относятся к собственному телу. Данные о качестве питания противоречивы, а исследования о том, как интуитивное питание соотносится с показателями физического здоровья, являются предварительными.

Психологическое здоровье

В двух обзорах оценивались связи между психологическим здоровьем и интуитивным питанием. Одно (Bruce and Ricciardelli, 2015) сосредоточивалось конкретно на выводах о взрослых женщинах. Этот обзор включил 24 перекрестных исследования, которые выявили устойчивую связь между интуитивным питанием и снижением расстройств пищевого поведения, более позитивным восприятием тела и улучшением эмоционального функционирования. Меньшее количество исследований в этом обзоре оценивало связь между интуитивным питанием и другими психологическими коррелятами, что делает эти доказательства менее убедительными. Однако эти исследования действительно обнаружили некоторые свидетельства того, что интуитивное питание связано с повышением самооценки, сострадания к себе, удовлетворенности жизнью, умением преодолевать трудности, социальной поддержкой и снижением стремления к идеальной фигуре. Кроме того, два исследования обнаружили, что люди, питающиеся интуитивно, реже занимаются физическими упражнениями для улучшения внешнего вида. Этот обзор, хотя и многообещающий, обнаружил главные пробелы исследований: подавляющее большинство участников в них были белыми студентками университета (что исключало возможность обобщения), а лонгитюдные исследования отсутствовали (что препятствовало определению временны́х рамок).

Более поздний метаанализ, опубликованный в 2021 году (Linardon et al., 2021), охватил результаты 97 исследований. Авторы использовали сложные статистические методы, чтобы оценить связи между интуитивным питанием и 23 психологическими коррелятами, сгруппированными в три категории: 1) нарушениями пищевого поведения / восприятия тела; 2) позитивным восприятием тела и другими адаптивными факторами; 3) общей психопатологией. Хотя большинство исследований были перекрестными, пять из них были проспективными, а два – интервенционными. Более того, выборки были более разнообразными по расовым, этническим и гендерным признакам, чем исследования, включенные в обзор 2015 года. И все же большинство участников составляли белые женщины.

Как и в обзоре 2015 года, авторы обнаружили, что интуитивное питание ассоциируется с меньшим количеством пищевых расстройств (например, переедание или отказ от еды, эмоциональное переедание), снижением интернализации идеала внешности и более позитивным восприятием тела. Более того, появились более веские и надежные доказательства того, что интуитивное питание связано с состраданием к себе, самооценкой, социальной поддержкой и благополучием. Наконец, авторы обнаружили, что люди, питающиеся интуитивно, демонстрируют более высокую интероцептивную осознанность, позитивный аффект и внимательность и отмечают снижение тревоги и депрессивных синдромов.

Эти авторы также приняли похвальное решение оценить, различаются ли связи между интуитивным питанием и психологическими результатами в зависимости от социодемографических характеристик. Они обнаружили, что связь между интуитивным питанием и вопросами формы/веса была сильнее у белых участников и слабее у азиатов и американцев азиатского происхождения. Кроме того, интуитивное питание продемонстрировало более сильную негативную связь с депрессивными симптомами у пожилых участников. Иными словами, это говорит о том, что интуитивное питание может не столь благотворно влиять на представление о теле среди участников-азиатов и может оказаться более полезным при депрессивных симптомах у старшего поколения. Однако нужны длительные исследования, чтобы установить причины, понять, являются ли эти связи односторонними или взаимными, и оценить механизмы. Например, возможно, что снижение депрессии облегчает интуитивное питание, но также вероятно, что интуитивное питание помогает человеку удовлетворить свои физические потребности (например, в питательных веществах), тем самым улучшая психическое здоровье. Следовательно, хотя эти исследования являются многообещающими, особенно в том, что касается пищевых расстройств и образа тела, необходимы дальнейшие долгосрочные данные.

Здоровые модели поведения и питание

Чтобы интуитивное питание и дальше набирало обороты в качестве жизнеспособной системы укрепления здоровья, важно изучить его связь как с пищевым поведением, так и со здоровым поведением в более широком смысле (например, со сном, физической активностью), а также с режимом питания.

Пищевое поведение

Гибкий контроль за питанием, который включает такие модели поведения, как уменьшение порций, замещение «более здоровыми» продуктами в том случае, если недавно мы ели менее питательные продукты, и контроль видов употребляемой пищи, давно рассматривается как ценная стратегия укрепления здоровья. Однако и Линардон с коллегами (2017), и Тилка с коллегами (2015) обнаружили, что гибкий диетический контроль часто не так уж гибок. Скорее, люди, которые использовали более «гибкие» стратегии контроля, на самом деле, вероятнее всего, более жестко контролировали свое питание. Эта жесткость, по-видимому, объясняла связи, которые эти авторы обнаружили между «гибким» контролем и увеличением проблем с восприятием тела и пищевых расстройств. И напротив, люди, питавшиеся интуитивно, ценили свое тело более высоко, что связывали со снижением расстройств пищевого поведения. Мой анализ этих открытий предполагает, что «гибкий» диетический контроль все же намеренно ограничивает и, скорее всего, в конечном счете не так уж полезен; скорее, лучшей схемой укрепления здоровья, которую стоит публично пропагандировать в общественном здравоохранении, может стать интуитивное питание.

Одним из убедительных результатов является то, что интуитивное питание постоянно ассоциируется с меньшей увлеченностью диетами и снижением пищевых расстройств в перекрестных и долгосрочных анализах (Christoph and Järvelä-Reijonen et al., 2021; Denny et al., 2013; Hazzard et al., 2021; Linardon et al., 2020). Исследование, проведенное в рамках моей докторской диссертации, подтверждает это: интуитивное питание привело к значительному сокращению расстройств пищевого поведения (включая 70-процентное сокращение переедания), которое продолжалось в течение двух месяцев после окончания исследования (Burnette and Mazzeo, 2020).

Учитывая эти открытия, представляется, что интуитивное питание может стать особенно ценным как стратегия вторичной профилактики, которая может предотвратить перерастание диет и неупорядоченного питания в полномасштабное расстройство пищевого поведения.

Наконец, в перекрестном исследовании женщин среднего возраста в Новой Зеландии интуитивное питание связали со снижением скорости приема пищи (Madden et al., 2012), а недавнее исследование обнаружило, что женщины, питающиеся интуитивно, завтракали чаще (Hazzard et al., 2022).

Качество питания

Я с осторожностью отношусь к интерпретации исследований, посвященных связи между качеством питания и интуитивным питанием. Обычно эти исследования рассматривают связи между уровнем интуитивного питания у человека и его пищевыми привычками (например, количеством порций фруктов/овощей; потреблением клетчатки, молочных продуктов или жиров либо частотой употребления фастфуда или ультраобработанных продуктов). То есть исследователи пытаются понять, действительно ли интуитивное питание соответствует так называемым «здоровым» схемам питания. Вполне понятно, что, для того чтобы интуитивное питание получило широкое распространение как схема укрепления здоровья, люди захотят узнать, ведет ли оно в действительности к «более здоровому» потреблению. Тем не менее до сих пор многие из этих исследований демонстрировали фундаментальное непонимание интуитивного питания: исследователи часто выбирали его конкретные аспекты, например безусловное разрешение есть, когда голоден, и оценивали, как оно связано с чем-то вроде потребления калорий. Думаю, эти анализы (и соответствующие интерпретации) могут быть ошибочными и вводить в заблуждение.

В недавнем систематическом обзоре оценивалась связь между осознанным или интуитивным питанием и рациональным питанием в контексте интервенционных исследований (Grider et al., 2021). В этом обзоре представлены пять интервенций, обозначенных как интуитивное питание. Однако одна из них была конкретно направлена на снижение веса. Другая была на самом деле «здоровьем в любой форме». Третья была терапией принятия и ответственности, а еще одна – программой нейтрального отношения к весу под названием HUGS (сосредоточение на здоровье, понимание образа жизни, групповая поддержка и укрепление самооценки; Mensinger et al., 2016). Таким образом, лишь одна из включенных интервенций на самом деле следовала схеме интуитивного питания с десятью принципами, изложенными Триболи и Реш. И все же, несмотря на скудность доступных данных, неоднородность показателей рациона питания и плохое методологическое качество исследований, авторы заключили, что интуитивное питание не влияет на потребление энергии или качество рациона.

Еще один недавний систематический обзор оценивал связи между интуитивным питанием и качеством питания, опять же в контексте интервенционных исследований (Hensley-Hackett et al., 2022). Этот обзор обобщил четырнадцать интервенций, которые включали осознанное питание, «здоровье в любых размерах», интуитивное питание или другие, не основанные на диетах подходы: опять же, включенные исследования не сводились к интервенциям, следующим десяти принципам системы интуитивного питания. Авторы обнаружили, что эти вмешательства в целом привели к поддержанию или улучшению качества питания (что определялось гетерогенно), хотя результаты не всегда отличались в активных и контролируемых условиях.

За пределами интервенционных исследований доказательства связи между интуитивным питанием и пищевыми привычками неоднородны. В нескольких исследованиях была обнаружена связь между интуитивным питанием и потреблением овощей и фруктов (Barad et al., 2019; Christoph, Hazzard et al., 2021; Jackson et al., 2022). Другое недавнее исследование установило, что студентки с самыми высокими показателями интуитивного питания сообщили об умеренных показателях «здорового» питания на основе 24-часового рациона питания (Belon et al., 2022). Это важное открытие, поскольку группа, набравшая наибольшее количество баллов по индексу здорового питания, также сообщила о высоких показателя соблюдения диеты, что, как мы знаем, связано с проблемами в долгосрочной перспективе (Crowther et al., 2013; Loth et al., 2014; Tomiyama et al., 2010). На самом деле умеренное употребление питательных продуктов определенно согласуется с интуитивным питанием. Но излишнее сосредоточение на питательной ценности пищи, скорее всего, недосягаемо для многих, у кого нет доступа к разнообразным питательным продуктами, а также может указывать на симптоматику орторексии, то есть зацикливания на «чистом» или «здоровом» питании (Dunn, Bratman, 2016).

Наконец, в нескольких исследованиях (включая многие международные эпидемиологические изыскания) установлена связь между определенными сферами интуитивного питания (например, безусловным разрешением принимать пищу) и пищевыми привычками. В широкомасштабном эпидемиологическом исследовании, проведенном во Франции, потребление пищи по физическим, а не эмоциональным причинам связывалось со снижением потребления пищи с высоким содержанием жиров и сахара среди мужчин и женщин и снижением потребления молочных продуктов, мяса, рыбы и яиц среди женщин (Camilleri et al., 2016). Зависимость от сигналов голода и насыщения также связывали со снижением потребления молочных продуктов, мяса, рыбы и яиц у мужчин и женщин. Напротив, безусловное разрешение есть, когда хочется, связывали со снижением потребления фруктов, овощей и злаков и повышением потребления энергии в целом. Джексон и другие (2022) также открыли, что безусловное разрешение на прием пищи было связано с более высоким потреблением сахара, в то время как соответствие выбора продуктов питания для организма связывалось со снижением употребления добавляемого сахара и повышением употребления овощей и цельных злаков. Наконец, Лопес и другие (2021) обнаружили, что общий уровень интуитивного питания в целом не был связан с качеством рациона, но аспекты питания по физическим причинам и соответствие выбора продуктов питания и потребностей тела соотносились с более высоким качеством рациона, в то время как безусловное разрешение есть и зависимость от сигналов голода и насыщения были связаны со снижением качества рациона.

Есть несколько причин, по которым я предлагаю с осторожностью относиться к интерпретации связей между интуитивным питанием и «качеством» рациона. Одна из них заключается в том, что интуитивное питание не предписывает строгих правил относительно того, сколько или чего есть. Оно признает, что удовольствие и удовлетворенность – два неотъемлемых компонента позитивных отношений с пищей и питанием. Более того, интуитивное питание основывается на теории, что диетические ограничения, когнитивные или реальные, прочно связаны с перееданием и эмоциональным поглощением пищи. Следовательно, безоговорочное разрешение есть любые продукты (кроме тех, что исключаются по медицинским, религиозным или этическим соображениям) имеет решающее значение для снижения новизны и ценности вознаграждения, что часто заставляет людей есть и после насыщения. Кроме того, возможно, будет ошибкой оценивать связи между аспектами интуитивного питания отдельного человека и пищевыми привычками. Интуитивное питание рассматривается как поэтапный подход. Безусловное разрешение есть, когда вы голодны, без жестких или предписывающих правил о том, что есть, – важный первый шаг к привыканию к еде, которой мы до этого избегали. Когда мы считаем пищу запрещенной, мы с высокой вероятностью впадаем в ментальность «наемся как в последний раз», из-за которой трудно остановиться, даже уже насытившись. Следовательно, когда человек начинает свой путь к интуитивному питанию, он, вероятно, часто пользуется безусловным разрешением есть, привыкая к продуктам, которых до этого боялся. Поскольку люди часто ограничивают себя в пище, которую считают «нездоровой», может показаться, что во время этой фазы качество питания снижается. Однако, когда человек привыкает к еде и понимает, что запрещенные до этого продукты теперь всегда доступны, он затем может начать раздумывать над тем, вкус каких продуктов ему нравится и вызывает приятные ощущения, без этой ментальности «как в последний раз». В этот момент разнообразие и качество рациона могут измениться.

Именно профиль баллов интуитивного питания может рассказать всю историю. Например, в аспирантуре я проводила исследование, в котором обнаружила, что женщины, больше полагавшиеся на сигналы голода и насыщения и соответствие выбора пищи телесным потребностям, но реже – на безусловное разрешение есть, чаще всего питались беспорядочно и уровень их неудовлетворенности телом был самым высоким. Этот профиль потенциально отражает определенную степень орторексии, жесткого сосредоточения на употреблении «здоровой» пищи. Следовательно, рассматривая связи между индивидуальными показателями подшкал и пищевыми привычками, мы вырываем измерения интуитивного питания из контекста, что, скорее всего, будет ошибкой. Принципы интуитивного питания взаимосвязаны и взаимозависимы. Они не предназначены для использования по отдельности.

Физическая активность

Исследования, посвященные связи между интуитивным питанием и физической активностью, скудны и непоследовательны. В обзоре 2014 года были найдены семь исследований (четыре интервенционных и три наблюдательных), в которых оценивалась связь между интуитивным питанием и уровнями физической активности (Van Dyke and Drinkwater, 2014). Однако лишь одно из четырех вмешательств следовало системе интуитивного питания из десяти принципов, другие три были программами «Здоровье в любой форме». Из этих семи исследований лишь в одном было обнаружено достоверное устойчивое влияние программы «Здоровье в любой форме» на уровни физической активности. Следовательно, для какого-либо заключения о том, как интуитивное питание соотносится с реальным вовлечением в физическую активность, данных недостаточно. Более того, просто оценивая, занимаются ли люди, питающиеся интуитивно, чаще физической активностью, от умеренной до интенсивной, мы делаем ошибку. Девятый принцип интуитивного питания («движение – ощутите разницу») связан с поиском форм движения, которое дает приятные ощущения в теле, что для каждого человека будет выглядеть по-разному и, скорее всего, будет меняться в разные дни. Некоторые поймут, что любимые формы движения для них – йога и садоводство, а другим понравятся упражнения на выносливость, например бег или велосипедный спорт. В какой-то день человек может почувствовать, что его телу требуется интенсивная интервальная тренировка, а в иные дни – мягкая йога или прогулка с другом. Простая оценка количества активности не уловит эти нюансы и, возможно, упустит из виду картину в целом.

Однако есть доказательства того, что интуитивное питание связано с мотивацией для физической активности и склонностью к ней. Одно из исследований показало, что люди, питающиеся интуитивно, менее склонны заниматься спортом из-за внешности (Tylka and Homan, 2015) – такие нагрузки связаны с нарушениями пищевого поведения, неудовлетворенностью телом и другим негативными последствиями (Vartanian et al., 2012). Недавно я выступала наставником стажера Эмили Спейн в проекте, рассматривающем связь между интуитивным питанием и склонностью к физической активности. Она обнаружила, что интуитивное питание связано с большей самоэффективностью физических упражнений и удовольствием среди молодых людей, различающихся по расовым, этническим и социально-экономическим признакам (Spain et al., рукопись). Это обнадеживает, поскольку удовольствие от физической активности и стремление к ней могут привести к более устойчивым моделям поведения на протяжении всей жизни. Также она обнаружила, что подростки, которые питались более интуитивно, проводили больше времени, занимаясь разнообразной физической активностью, включая командные виды спорта, ходьбу и бег, занятия в тренажерном заде, зимние виды спорта, боевые искусства и многое другое. Однако не было установлено значимой связи между интуитивным питанием и частотой физической активности, от умеренной до интенсивной. Это вполне понятно: интуитивное питание подразумевает поиск форм движения, которые дают удовольствие и приятные ощущения в теле, порой заставляют сердце биться сильнее, а порой просто похожи на детскую игру.

Физическое здоровье

Доказательства связи интуитивного питания с физическим здоровьем относительно ограниченны и неубедительны. Есть некоторые доказательства того, что недиетические интервенции могут вызвать устойчивое снижение уровня холестерина и кровяного давления (Bacon et al., 2005; Hawley et al., 2008; Mensinger et al., 2016). Однако другие вмешательства, не связанные с диетой, привели к нулевым результатам (Van Dyke and Drinkwater, 2014). Более раннее перекрестное исследование студенток колледжа показало, что интуитивное питание связано со снижением уровня триглицеридов, повышением холестерина ЛПВП и снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний (Hawks et al., 2005). В недавнем исследовании было обнаружено, что более высокий уровень интуитивного питания во время беременности приводил к более низкому уровню глюкозы в крови после родов (Quansah et al., 2019).

Многое было сделано для установления устойчивых связей интуитивного питания со снижением индекса массы тела (ИМТ). На самом деле во множестве исследований изучалось, может ли интуитивное питание стать действенным способом снижения веса. Проблема подобных исследований частично заключается в том, что они приходят к выводу, что интуитивное питание приводит к снижению ИМТ, не беря в расчет, что низкий ИМТ может сделать интуитивное питание более легким и доступным. Тилка, Калогеро и Менсингер (2019) провели исследование, которое подтвердило мысль о том, что связь между ИМТ и интуитивным питанием может быть обусловлена «привилегией худых»: те, кто от природы имеет меньший вес, возможно, обладают привилегией питаться более интуитивно, потому что они не получают столько посланий, что их тела «неправильные» и нуждаются в контроле или изменении.

Доказательная база интуитивного питания растет. Постоянно публикуются новые исследования. Есть достаточно веские доказательства того, что люди, питающиеся более интуитивно, обладают лучшим восприятием тела и самооценкой, менее склонны к диетам и гораздо реже страдают от нарушений пищевого поведения. Также они, по-видимому, имеют больше адаптивных причин, чтобы заниматься движением, ставя на первый план его пользу для психического и физического здоровья, а не роль в изменении внешности. Некоторые данные свидетельствуют о том, что люди, питающиеся интуитивно, чаще склонны к здоровому поведению (меньше времени проводят перед экранами, больше спят, медленнее едят). И небольшое, но растущее число исследований показывает, что интуитивное питание может принести пользу физическому здоровью.

Собираем все вместе

В этой главе мы рассмотрели десять принципов интуитивного питания и его многообещающую и растущую базу исследований! Принципы взаимозависимы, гибки и всеобъемлющи, охватывают сбалансированное питание, эффективное преодоление трудностей, признание ценности тела, осознанное движение и мягкое насыщение. Исследования показывают, что люди, которые питаются интуитивно, обладают здоровой самооценкой, ценят свои тела и склонны к здоровым моделям поведения. В следующей главе мы обсудим, как работать с клиентом, который находится перед вами, – то есть что представляет сотрудничество с ним в рамках инклюзивного интуитивного питания.

Глава 2. Работа с клиентом, который находится перед вами

Проблемы с восприятием тела и питанием могут повлиять практически на всех. В этой главе я разоблачу распространенные стереотипы, коснусь ряда проблем, которые могут быть у ваших клиентов (от нарушений образа тела до расстройств пищевого поведения), и дам подробные инструкции по работе с теми, кому может понадобиться дополнительная поддержка в применении интуитивного питания (например, со спортсменами). К концу главы вы почувствуете себя более подготовленными к работе с клиентами, которые могут прийти с самыми разными проблемами, опытом и характерами.

Преодолеваем стигму, стереотипы и допущения

Проблемы с восприятием тела или питанием может испытать любой. Неверное представление о том, что трудности с образом тела и питанием влияют только на стройных обеспеченных белых девушек и женщин, преобладало в широком обсуждении, в лечении и исследованиях десятилетиями. Ученые начали оспаривать это предположение в 1980-х годах, предоставив убедительные свидетельства того, что проблемы с питанием возникают не только у людей любой расы, этнической принадлежности, пола и социально-экономического положения, но и у людей, не соответствующих стереотипу; существуют уникальные и важные факторы риска (например, аккультурация, дискриминация), которые могут повысить подверженность нарушениям питания (Andersen and Hay, 1985; Iijima Hall, 1995; Root, 1990; Smolak and Striegel-Moore, 2004).

Одна из причин, по которой нарушения восприятия тела и пищевого поведения стали так тесно ассоциироваться с белыми женщинами, заключается в том, что тематические исследования с их участием послужили основой для разработки диагностических критериев расстройств пищевого поведения. В свою очередь, поскольку интервенции направлены на устранение ключевых симптомов и факторов риска (т. е. диагностических критериев), наши самые ранние и наиболее изученные схемы лечения были разработаны с учетом интересов белых женщин. Еще она причина, по которой эти стереотипы так глубоко укоренились, заключается в том, что существуют повсеместные и устойчивые различия в охвате исследуемых, ограничивающие понимание того, как проблемы с питанием проявляются в других группах. Соответственно, предполагалось, что люди, не соответствующие стереотипу человека с расстройствами пищевого поведения, защищены от них.

Теперь у нас есть множество доказательств того, что эти стереотипы не только неточны, но и чрезвычайно вредны. Проблемы, связанные с образом тела и питанием, влияют на людей независимо от пола, сексуальной ориентации, расы, этнической принадлежности, возраста, социально-экономического статуса и веса. На самом деле многие маргинальные группы подвергаются повышенному риску, но реже всего обращаются за помощью для решения своих проблем и реже получают ее. Достаточно убедительны доказательства того, что люди, которые определяют себя как гомосексуалы, бисексуалы, лесбиянки, гендерно-небинарные личности, гендерно-экспансивные люди и трансгендеры, чаще сталкиваются с проблемами восприятия тела и нарушениями питания, чем гетеросексуальные и цисгендерные люди (Calzo et al., 2017; Diemer et al., 2018; Hartman-Munick et al., 2021; Kamody et al., 2020; Meneguzzo et al., 2018). Мужчины также испытывают проблемы с восприятием тела и питанием, но с меньшей вероятностью определяют собственные симптомы как расстройство, реже обращаются за лечением или их реже выявляют медицинские работники (Brown and Lavender, 2021; Strother et al., 2012). Растущий объем данных показывает, что нарушения пищевого поведения характерны не только для обеспеченных людей. Нарушения питания, по-видимому, растут более быстрыми темпами среди людей с более низким социально-экономическим положением, и мощным фактором развития расстройств пищевого поведения является нехватка продовольствия (Burnette, Burt and Klump, 2023; Hazzard et al., 2020; Huryk et al., 2021).

У нас мало данных по поводу проблем, связанных с питанием, среди женщин среднего и старшего возраста, и они вовсе отсутствуют среди мужчин среднего и старшего возраста. Однако есть данные, свидетельствующие о том, что женщины старше пятидесяти все чаще обращаются за лечением впервые выявленных, хронических и повторяющихся время от времени расстройств пищевого поведения (Samuels et al., 2019). Люди с более высоким весом часто имеют самые высокие показатели нарушений пищевого поведения (скорее всего, частично в силу распространенной стигматизации по весу и связанного с ней давления с целью снижения веса; Sonneville and Lipson, 2018), и им гораздо чаще рекомендуют процедуры снижения веса, которые могут нанести серьезный вред (Hart et al., 2011). Наконец, исследований, рассматривающих людей с пересекающимися идентичностями (например, с нетрадиционной сексуальной ориентацией и темнокожих), катастрофически не хватает, но данные свидетельствуют, что люди, относящиеся к нескольким маргинальным социальным группам, подвержены повышенному риску расстройств пищевого поведения (Burke et al., 2020; Panza et al., 2021).

Следовательно, крайне важно, чтобы вы помнили, что любой человек, обратившийся к вам за помощью, может испытывать проблемы с восприятием тела или питанием. Столь же важно не делать предположений о том, с какими именно проблемами столкнулся ваш клиент, пока он вам о них не расскажет. Регулярная проверка собственных предубеждений поможет не причинить непреднамеренно вреда клиенту и не разрушить доверие и безопасность в терапевтических отношениях. Предрассудки и предположения могут возникать разными путями. Поскольку мы переполнены сообщениями, связывающими вес с поведением и здоровьем, и поскольку стереотипы о том, на кого влияют расстройства пищевого поведения, настолько распространены и живучи, мы должны постоянно размышлять, чтобы убедиться, что не привносим собственные скрытые предубеждения таким образом, что это навредит нашим клиентам.

На страницах этой книги я буду размышлять о культурных и личностных предпосылках, которые могут повлиять на вашу работу с клиентами, в соответствии с различными принципами интуитивного питания. Я привношу в нее свой жизненный и клинический опыт, а также мудрость самых разных специалистов и людей с жизненным опытом. Я надеюсь, что это руководство поможет вам принимать и поддерживать людей самого разного происхождения, с их личностными особенностями и проблемами с питанием. Я призываю вас продолжать работу над пониманием того, как взаимосвязанные системы угнетения влияют на ваших клиентов, и практиковать в рамках вашей компетенции. Образование и консультирование могут иметь решающее значение при работе с клиентами с незнакомым вам жизненным опытом или возникшими проблемами.

Проблемы с восприятием тела

Проблемы с восприятием тела распространены повсеместно. В нашей культуре почти никто не «выигрывает». Почти никто из нас не живет в теле, которое соответствует всем культурным стандартам привлекательности. Те немногие, кто им соответствует, скорее всего, считают, что внешность – главное их достояние, и порой всю жизнь стоят перед необходимостью постоянно соответствовать этим (невозможным) стандартам. Следовательно, любому человеку трудно чувствовать себя спокойно в своем теле и примириться с ним. Тем не менее некоторые сталкиваются с несоразмерными преградами на пути к уважению своего тела. Люди с избыточным весом непрерывно получают сообщения из бесчисленных источников о том, что их тела неправильные и нуждаются в изменении. Эти послания идут не только от СМИ, но и от членов семьи, друзей и медицинских работников. Побуждая полных⁴ клиентов уважать собственные тела, вы решаете совершенно иную задачу, чем с клиентами с худым телом. Работа с клиентами с повышенным весом потребует дополнительной осторожности и такта из-за того, что культура, в которой мы живем, пропитана стигматизацией по весу.

Десятилетиями исследования, посвященные восприятию тела, сосредоточивались на идеале стройности как источнике неудовлетворенности. Однако идеал стройности – лишь один из идеалов красоты (и наиболее существенен он для белых женщин). Идеал пышных форм, с тонкой талией, но крупной грудью и бедрами, более важен для большинства чернокожих женщин и латиноамериканок (Capodilupo, 2015; Hunter et al., 2020; Schooler and Daniels, 2014). Также важны для восприятия тела среди цветных женщин цвет кожи, волос и манера преподносить себя. Цветные женщины также испытывают необходимость выглядеть «ухоженной», что обычно переводится в европоцентричные нормы профессионального ухода за волосами, одежды и поведения. Это стремление соответствовать одновременно европоцентричным идеалам красоты и идеалам другой культуры (которые часто противоречат друг другу) может привести к конфликту и страданиям.

Мужчины могут испытывать давление, стремясь нарастить мышечную массу. Исследования показывают, что мужчины с сильным стремлением к росту объема мускулатуры более склонны вовлекаться в искаженные модели увеличения мышечной массы, например употребление анаболических стероидов (Dryer et al., 2016; Lavender et al., 2017). Транс- и гендерно-небинарные личности могут испытывать гендерную дисфорию, которая часто сопровождается проблемами, связанными с восприятием тела.

Те, кто пережил изменения, связанные с телом, в результате заболевания и лечения (например, химиотерапии, операции), также порой переживают страдания, связанные с восприятием тела. Например, женщины с раком груди иногда трудно восстанавливают свое ощущение женственности и желанности после операции, меняющей внешность. Медицинские состояния, которые подразумевают утрату физической силы или сексуальной функции, могут поставить под вопрос представление мужчины о собственной мужественности.

Способности тела могут оказывать глубокое влияние на восприятие тела, особенно в эйблистских обществах, где физические способности и телесное здоровье рассматриваются как отражение личного выбора. Старение может стать причиной страданий, связанных с восприятием тела, поскольку тело отклоняется от принятых в обществе идеалов внешности.

Наконец, опыта и чуткости требует работа с человеком, который перенес травму, особенно физическую или сексуализированную. Травма может нарушить опыт взаимодействия человека со своим телом и связь с ним.

Важно понимать, что у многих людей особенности их личности различным образом пересекаются. Те, кто являются носителями нескольких социально маргинализированных идентичностей, скорее всего, испытывают несоизмеримо бо́льшие препятствия к уважению собственного тела, что требует признания и учета в лечении.

Интуитивное питание, безусловно, может помочь людям, которые испытывают страдания, связанные с восприятием своего тела. У всех ваших клиентов различные отношения со своими телами, так что ваш подход к уважению к телу будет отличаться в зависимости от их опыта и особенностей личности. Для работы с клиентами, которые испытывают страдания, связанные с формой или массой тела, вам нужно пройти обучение по вопросам борьбы с ожирением, включая его последствия и расистские корни⁵. Для многих клиентов принятие интуитивного питания и отказ от бесконечных попыток снизить вес будут означать, что они останутся в теле с большой массой (и тем самым стигматизированном) или восстановятся в нем. Замалчивание или игнорирование этого факта не окажет терапевтического воздействия на вашего клиента. Если первостепенными для него являются проблемы с восприятием тела, вы можете перенести сессию, посвященную образу тела, на более ранний срок или разделить ее на два сеанса, чтобы у клиента было больше времени для обработки информации и практики. Это особенно верно, если сомнения насчет отказа от диет коренятся в страхе набрать вес или желании его снизить.

Хронические или время от времени повторяющиеся диеты

Интуитивное питание первоначально разрабатывалось для тех, кто хронически сидел на диете. Эвелин Триболи и Элиза Реш создали эту систему противодействия диетам после работы с клиентами, которые пробовали диету за диетой и каждый раз оказывались побежденными – и еще более зацикленными на питании (Tribole and Resch, 1995). Хотя их клиенты чувствовали, что терпят одну неудачу за другой, когда диета не срабатывала, Триболи и Реш смогли увидеть истину – диеты разрушали их клиентов. Они поняли, что настроенность ума на лишения увеличивает новизну и ценность продуктов и они становятся соблазнительны как никогда раньше. Когда решимость человека почти неизбежно дает сбой, он, скорее всего, будет есть запрещенную пищу с настроем «как в последний раз»: если вы чувствуете, что этот раз может быть последним, когда вам удается что-то съесть, вы, скорее всего, наедаетесь этого до степени неприятного перенасыщения. Эти «провалы» часто сопровождаются обновленными (и даже более суровыми) попытками придерживаться диеты.

Младшие поколения, возможно, меньше знакомы с термином «диета» или рассматривают ее как нечто, чем занимались их матери и бабушки, – «быстрая стройность», Дженни Крейг, Аткинз или «наблюдатели за весом». Но диеты со временем развиваются (это многомиллиардная индустрия), и теперь они маскируются под «здоровый образ жизни» или «стиль жизни», и молодое поколение, возможно, не понимает, что 30-дневная диета, палео, кето, подсчет макроэлементов, детоксы, очищения на соке, Noom и интервальное голодание – все это просто диеты.

Поскольку интуитивное питание – система противодействия диетам, разработанная в ответ на их бесполезность, она логично подходит тем, кто хронически сидит на диетах. Однако разные люди по-разному относятся к идее отказаться от диет. У некоторых на лице сразу же отразится облегчение. Другие отнесутся к этому с некоторыми сомнениями или скептицизмом. И то и другое нормально! Первые сессии, описанные в данном руководстве, предназначены для мягкого знакомства с этими идеями. Вы будете побуждать клиентов относиться к тому, что они узнают, с любопытством, брать то, что работает, и отказываться от остального.

Беспорядочное питание и расстройства пищевого поведения

Не существует единого стандартного определения беспорядочного питания. Ограничения в питании, переедание, компенсаторные или компульсивные физические нагрузки, самостоятельно вызываемая рвота, злоупотребление слабительными, неправильное использование мочегонных препаратов, прием диетических таблеток, беспорядочное наращивание мышечной массы (например, прием анаболических стероидов) и орторексия – все это подпадает под распространенные концепции беспорядочного питания (Lavender et al., 2017; Striegel-Moore et al., 1989). Ограничивающие модели пищевого поведения могут включать как сокращение порций, так и отказ от определенных продуктов, пропуск приемов пищи и голодание. Переедание обычно предполагает прием объективно большого объема пищи (объективное переедание) за короткий промежуток времени. Однако исследования показывают, что различия в силе дистресса и ухудшения здоровья, которые возникают в результате объективного и субъективного переедания (поедания скромного количества пищи, которое человек считает большим; Mond et al., 2010), незначительны. Напротив, переедание, сопровождающееся ощущением потери контроля, оказывается более существенным клиническим признаком, чем реальное количество потребляемой пищи (Colles et al., 2008).

Самопроизвольная рвота – наиболее известный пример компенсаторного или очистительного поведения. Однако прием лекарств и пищевых добавок (включая неограниченный прием слабительных, мочегонных, диетических таблеток, добавок для наращивания мышечной массы, анаболических стероидов и веществ, угнетающих аппетит) для противодействия последствиям потребления пищи, манипуляции формой или весом также являются компенсаторным и беспорядочным поведением. Обычно считаются нарушениями физические нагрузки в компенсаторных целях (чтобы противостоять последствиям потребления пищи), вынужденные (для изменения веса или фигуры) или компульсивные (жесткие, совершаемые при болезни или травме, приводящие к нарушениям функций).

Наконец, растет осведомленность о модели нарушения питания, известной как орторексия – навязчивое стремление к «чистому» или «здоровому» питанию (Dunn and Bratman, 2016). Орторексия еще не включена в «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», и некоторые считают, что это, по сути, проявление нервной анорексии (Bhattacharya et al., 2022). Рост случаев поведения, характерных для орторексии, можно, по крайней мере частично, объяснить повсеместным распространением социальных сетей и инфлюенсеров в сфере здоровья и псевдонауки о питании (Cheshire et al., 2020; Marks et al., 2020; Turner and Lefevre, 2017). Степень тяжести этих моделей поведения различается. Некоторые уже стали в основном нормативными (например, интервальное голодание), в то время как другие соответствуют клиническим расстройствам пищевого поведения (например, жесткие ограничения).

Интуитивное питание может быть полезным для людей с нарушениями питания (особенно учитывая тот факт, насколько привычны стали некоторые из этих моделей) с некоторыми важными оговорками. Для своей докторской диссертации я исключила из исследования женщин, которые соответствовали критериям анорексии или нервной булимии, и направила их в местные службы лечения расстройств пищевого поведения. Я провела еще один отбор среди всех, кто выказывал мнение о степени нарушения питания, чтобы убедиться в целесообразности такого вмешательства. Причина, по которой мы отсеиваем людей с серьезными нарушениями питания, заключается в том, что интуитивное питание не является научно доказанным лечением расстройств пищевого поведения. Это не означает, что человек, который работает над тем, чтобы избавиться от расстройства пищевого поведения, или находится на этапе выздоровления, не может практиковать интуитивное питание. Это также не означает, что нельзя направлять человека к интуитивному питанию во время лечения. Однако, если, по вашей клинической оценке, тяжесть состояния клиента высока (вписывается ли это в конкретный диагноз «Диагностического руководства» или нет), если клиент в данный момент соответствует диагностическим критериям анорексии, булимии или избегающе-ограничительного расстройства приема пищи (ARFID), если он нестабилен с медицинской точки зрения, показаны более интенсивные и целенаправленные методы лечения расстройств пищевого поведения. Если вас по какой-либо причине беспокоит состояние клиента, то, перед тем как перейти на интуитивное питание, ему понадобится стабилизировать состояние здоровья и питания.

Вы, возможно, заметили, что в предыдущем абзаце я не выступала за выведение из исследования людей с расстройством переедания (BED) или другими специфическими случаями расстройств кормления и питания (OSFED). При легком и умеренном уровнях этих расстройств могут быть целесообразны низкоинтенсивные интервенции, связанные с интуитивным питанием. Некоторые исследователи рекомендуют самопомощь (как под внешним руководством, так и без него) как первостепенный метод лечения слабых и умеренных расстройств переедания у взрослых (Traviss-Turner, West and Hill, 2017)⁶. Тем не менее использование интуитивного питания в качестве основного подхода может быть приемлемо для людей, страдающих от переедания или других частных случаев расстройств кормления и питания, если они стабильны с медицинской точки зрения. Я рекомендую дополнительный скрининг и медицинскую оценку пациентов, у которых периодически возникает рвота, особенно самопроизвольная, или злоупотребление слабительными или мочегонными средствами, из-за риска потенциально серьезных медицинских осложнений.

По моему опыту, люди с субклиническими нарушениями питания, расстройством переедания без медицинских осложнений, минимальным нарушением социального или эмоционального функционирования при отсутствии других противопоказаний (например, сопутствующего расстройства, связанного с приемом психоактивных веществ) хорошо реагируют на интуитивное питание. Однако, как подробно описано в третьей главе, чтобы быть уверенным, что вмешательство остается уместным и приемлемым, необходимы постоянная оценка и диалог с клиентом.

Когда клиенты готовы?

Нет ни одного исследования, которое могло бы помочь определить, готовы ли клиенты, выздоравливающие от расстройства пищевого поведения, перейти на интуитивное питание. Так что крайне важны клиническая оценка и информированное согласие самого клиента. Я беседовала с несколькими врачами и исследователями, имеющими большой опыт в сфере нарушений питания и расстройств пищевого поведения, и все они подчеркивали, что клиенты с расстройствами пищевого поведения до перехода к интуитивному питанию должны получать лечение в амбулаторных условиях. Клиенты, требующие более интенсивного лечения или проходящие иную медицинскую реабилитацию, коррекцию веса или питания, еще не готовы сосредоточиться на интуитивном питании.

Доктор наук Брук Беннетт, клинический психолог и член факультета Университета Клемсон, обладающая многолетним опытом в исследовании и лечении нарушений питания и расстройств пищевого поведения, описала несколько признаков, которые, по ее мнению, указывают на растущую независимость в еде и стабильность в выздоровлении. Это когда клиент:

• стабилен с медицинской точки зрения и восстановил вес⁷;

• проходит лечение амбулаторно;

• наблюдается когнитивная реабилитация (например, туман в голове рассеялся, «лампочка загорелась»);

• сократилась частота сессий (например, приходит уже не каждую неделю, а раз в две недели);

• наблюдается устойчивая ремиссия симптомов нарушения питания (например, постоянно соблюдает режим питания);

• обладает «установкой на открытость», что Беннетт описывает как готовность двигаться навстречу страху (включая готовность пробовать продукты, которых раньше избегал);

• увеличилось разнообразие продуктов, которые он ест регулярно;

• увеличилась когнитивная устойчивость (например, может адаптироваться к неожиданным изменениям в плане питания, с минимальным или низким уровнем тревоги и без компенсаторного поведения).

Доктор наук Келли Бортон, зарегистрированный диетолог и член факультета Университета Окленда, вторит этим рекомендациям. Поскольку интуитивное питание – гибкий, детальный, независимый подход, он требует прочного фундамента в восстановлении. Если клиенты еще находятся в процессе восстановления веса⁸, нестабильны с медицинской точки зрения или проявляют значительную жесткость в том, что касается питания, им нужно больше времени и структуры.

Работа с клиентами с расстройством пищевого поведения в настоящем или прошлом может потребовать особой осторожности. В то время как в интуитивном питании мы часто призываем к приему пищи без отвлечения, для этих клиентов может быть полезным включение отвлекающих действий во время еды на начальном этапе. Однако, поскольку избегающее поведение часто поддерживает симптомы расстройства пищевого поведения, для пациентов, избегающих приема пищи или ситуаций, я часто включаю упражнения с постепенным воздействием (как в естественных условиях, так и между сессиями), если нет противопоказаний (например, истории сложной травмы). Работа с клиентами с историей избегающе-ограничительного расстройства приема пищи также может потребовать специализированного лечения, особенно если клиент никогда не обращался к врачу с симптомами данного расстройства. Доктор Дженнифер Томас, психолог в Общей больнице Массачусетса, специализируется на лечении избегающе-ограничительного расстройства приема пищи на протяжении всей жизни и опубликовала книгу для клиницистов, посвященную когнитивно-поведенческой терапии такого расстройства (Thomas and Eddy, 2018), а также в соавторстве с Кендрой Беккер и Камрин Эдди написала книгу по самопомощи для обычных людей под названием «Книга выздоровления для разборчивого едока: избегающе-ограничительное расстройство приема пищи» (Thomas et al., 2021). Я настоятельно призываю вас обратиться к работе доктора Томас, чтобы больше узнать о научно обоснованном лечении избегающе-ограничительного расстройства приема пищи.

Если вы собираетесь включить интуитивное питание в работу со своим клиентом, крайне важно, чтобы он был на вашей стороне. Если клиент проявляет незаинтересованность в интуитивном питании или нежелание его использовать, я рекомендую спросить, может ли он открыто поделиться причинами этого. Ни в коем случае не давите: он имеет полное право отказаться! Если вы заметили, что у клиентов неверные представления об интуитивном питании или они не понимают, как оно может помочь им, спросите, не согласятся ли они узнать больше, и расскажите, как вы видите работу с ними. Если клиенты не желают обсуждать интуитивное питание, уважайте это. Возможно, они захотят вернуться к этой теме в будущем, а может, они понимают, что интуитивное питание не подходит им на данный момент или вообще.

Когда клиент не готов

Если клиент не готов отказаться от своего плана приема пищи, все же можно включить элементы интуитивного питания. Например, если клиент фиксирует приемы пищи и перекусы, можно попросить его отмечать, насколько сильно он голоден до них и после. Клиенты, проходящие курс коррекции веса, диетологии или медицинскую реабилитацию, не могут использовать сигналы голода и насыщения, чтобы регулировать питание, поскольку они зачастую снижены или даже полностью отсутствуют. Однако внимание к голоду и насыщению может помочь им развить осознанность по отношению к этим сигналам и тому, как на них влияют разные виды продуктов. Это может помочь клиентам понять, как голод и насыщение проявляют себя в теле, а это может отличаться от их ожиданий (например, они ждут, что у них начнет бурчать живот, а вместо этого чувствуют усталость). Работая с клиентами с расстройствами пищевого поведения, я часто используют приложение под названием Recovery Record («Данные восстановления»). Оно позволяет клиентам фиксировать приемы пищи и перекусы, включая время, содержимое (помимо информации о пищевой ценности), связанные с ними эмоции и использование каких-либо моделей поведения (например, ограничения). Приложение помогает клиентам получить поддержку в составлении плана питания, а также развить понимание и мотивацию. Вам оно позволяет индивидуализировать записи клиентов. Я всегда даю клиентам возможность зафиксировать голод до и после еды как способ практиковать интероцептивную осознанность.

Доктор Бортон часто включает принципы интуитивного питания, не сосредоточенные на голоде и насыщении, в работу с выздоравливающими клиентами. Например, иногда полезно начать работать над уважением к телу с людьми, которые испытывают серьезные проблемы, связанные с восприятием тела, учитывая, что они могут пробуждать и подпитывать симптомы расстройств пищевого поведения. По мере того как клиенты будут избавляться от продуктов, вызывающих у них страх, и увеличивать разнообразие употребляемых продуктов, им, скорее всего, потребуется найти общий язык с едой и изменить образ мышления. По сути, возможно и зачастую полезно начать работать с некоторыми из принципов интуитивного питания, даже если клиенту все еще необходимо придерживаться плана питания и он еще не готов есть согласно сигналам голода и насыщения.

Для людей с опытом расстройства пищевого поведения интуитивное питание всегда будет выглядеть иначе, чем для людей без такого опыта. Интуитивное питание заключается в удовлетворении собственных потребностей. Это не диета голода и насыщения, как и не антиструктурный план питания. Люди, в течение нескольких лет находящиеся на стадии уверенного выздоровления, могут по-прежнему нуждаться в структурированном питании, чтобы избежать срывов или рецидива. Три приема пищи и несколько перекусов каждый день примерно в одно и то же время (без пропусков приемов пищи или перекусов) помогают таким людям надежно восстанавливаться. Я не считаю, что этот распорядок противоречит интуитивному питанию, поскольку постоянство – это то, в чем человек нуждается для своего благополучия. Внутри этой структуры есть множество возможностей для интегрирования принципов интуитивного питания. Примирение с пищей, употребление пищи, приносящей удовлетворение, работа с эмоциями без использования иных моделей поведения, осознанное движение и мягкое насыщение – все это можно использовать, не уделяя особого внимания приему пищи в соответствии с чувством голода.

Ограничения и модификации питания

Есть несколько законных, не обозначающих расстройства причин, по которым у клиента могут быть ограничения в питании, включая те, что обусловлены, но не ограничены медицинскими условиями (например, целиакией), религиозными ограничениями или постами (например, кошерной пищей, Рамаданом) и этически определяемым выбором (например, вегетарианством или веганством). Опять же, я не считаю, что интуитивное питание несовместимо с этими соображениями, поскольку оно не требует, чтобы люди употребляли все виды пищи.

Изменения, необходимые с медицинской точки зрения

Если у вашего клиента есть необходимые с медицинской точки зрения ограничения в питании и вы не диетолог, рекомендую сотрудничать с диетологом, имеющим опыт и в расстройствах пищевого поведения, и в лечебной питательной терапии, для оказания медицинской помощи в зависимости от покрытия страховки и финансовых ресурсов клиента. Если у вас нет опыта, вам как минимум нужно обратиться за консультацией.

Меган Сичи, сертифицированный диетолог, сыграла важную роль в создании пособий по лечебному питанию с учетом снижения веса⁹ для самых разных заболеваний – от рака, целиакии и почечно-каменной болезни до мигреней и поликистоза яичников (среди прочих). Эти материалы могут помочь вашим клиентам сориентироваться в любых необходимых с медицинской точки зрения изменениях рациона питания мягко, без диеты. Я поняла, что сосредоточение на том, что можно добавить, оказывает более положительное психологическое воздействие, чем на том, что нужно устранить или сократить. Акцентирование на том, что нам нельзя есть, формирует депривационное мышление, что может привести к навязчивым мыслям о еде и перееданию.

Если во время вашей работы с клиентом поставлен диагноз, который требует изменений в рационе питании, дайте ему возможность пережить печаль и разочарование. Потеря доступа к вкусной еде – это глубокое переживание. Порой развитие новых привычек питания дается сложно и даже вызывает страх. Определенные медицинские состояния, например гипертензия, повышенный уровень холестерина и диабет второго типа, могут вызвать чувства вины и унижения, поскольку такие заболевания часто неверно приписывают исключительно нездоровому образу жизни, несмотря на их сложную и многогранную этиологию. Информирование клиентов об этих заболеваниях и помощь в снижении этой внутренней стигматизации могут оказаться крайне важными.

Доктор Бортон полагает, что помощь клиентам, страдающим заболеваниями или находящимся в трудном финансовом положении, которые ограничивают выбор пищи, означает, что находить радость в еде еще более важно. Моя бывшая клиентка, у которой только что диагностировали целиакию, с радостью открыла для себя такую вкусную альтернативу, как, например, немолочный безглютеновый вариант ее любимого мороженого.

Наконец, некоторые медицинские состояния могут обманывать интероцептивные сигналы или требовать дополнительной энергии. Например, у человека, проходящего химиотерапию, может снижаться аппетит и увеличиваться потребность в энергии. Возможно, ему приходится питаться механически и находить еду и напитки, которые вызывают меньшую тошноту, но заряжают питательными веществами. Например, творчески подойти к добавлению жиров и белков в смузи и большого количества арахисового масла. Порой интуитивное питание – это механическое питание, потому что это то, что нужно организму.

Работа со спортсменами

Работа со спортсменами над интуитивным питанием требует особой осторожности. Атлеты часто испытывают высокие или специфические энергетические потребности. Спортсмены в видах на выносливость во время тренировок часто истощают запасы гликогена¹⁰, так что их нужно восполнять во время высоких нагрузок и после них. Из-за нагрузок и стрессов, которым подвергаются спортсмены, для восстановления им требуются правильное питание и гидратация. Организм человека умен и вынослив, так что спортсмены способны короткое время обходиться без достаточного количества топлива или гидратации. Однако со временем плохое питание и недостаточное восстановление приводят к ухудшению результатов и, возможно, к травмам или заболеваниям. У спортсменов также порой ослаблены сигналы голода, что означает, что они не всегда смогут полагаться на них при приеме пищи (Kawano et al., 2013).

У атлетов выше риск нарушений питания и расстройств пищевого поведения (Chapman and Woodman, 2016; Greenleaf et al., 2009). Хотя это особенно актуально для спортсменов, занимающихся видами спорта, где особое внимание уделяется стройности (гимнастика, бег), исследования показывают, что повышенные показатели нарушений питания среди атлетов не ограничиваются этими видами спорта (Mancine et al., 2020). Некоторые виды спорта требуют, чтобы для состязаний человек оставался в определенной весовой категории (например, в борьбе). Хотя целевой вес спортсмена может не быть низким с медицинской точки зрения, требуемый диапазон веса может выходить за пределы контрольных значений для атлета, поэтому стремление к нему может побудить к нарушениям пищевых привычек (Satterfield and Stutts, 2021).

Порой атлеты испытывают непропорциональное социальное давление, связанное с весом, со стороны социума, спортивного сообщества и тренеров (Petrie and Greenleaf, 2007). Иногда сложно усомниться в глубоко укоренившихся убеждениях, что для наивысшего результата нужно определенное строение тела. Однако попытки вписать тело в форму, для которой оно не было предназначено (например, снижение веса для обретения скорости), почти неизбежно будут иметь долгосрочные последствия. Спортсмены, пытающиеся сбросить вес, поначалу замечают очень кратковременное улучшение результатов. Однако без должной энергии и восстановления организм начинает разрушаться. «Относительный дефицит энергии в спорте» – состояние, при котором недостаток калорий является результатом дисбаланса между потреблением и расходованием энергии. Это влияет на спортсменов любого пола и связано с нарушениями эндокринной системы (например, нерегулярными или отсутствующими менструациями), обезвоживанием, разрывами или слабостью мышц, тревожностью, депрессией, трудностями с концентрацией внимания, брадикардией, непереносимостью холода и даже стрессовыми переломами из-за низкой плотности костей (Mountjoy et al., 2014).

Призывы к спортсмену «есть больше» вне верного контекста вряд ли будут убедительными или успешными, особенно учитывая давление, с которым они сталкиваются. Предоставление спортсменам информации о том, как недостаток энергии со временем навредит их результатам (не говоря уже о психологическом и физическом здоровье), – важный первый шаг.

Чтобы больше узнать о работе со спортсменами, я поговорила с Кристин Кларк – сертифицированным диетологом и дипломированным специалистом по спортивной диетологии. Она отметила, что спортсмены уже глубоко связаны со своими телами, потому что это необходимо для достижения результатов. Однако из-за конкурентного давления, с которым они сталкиваются, их напряженного графика, высоких энергетических потребностей и нагрузок, подавляющих аппетит, они могут быть менее настроены или менее восприимчивы к энергетическим потребностям своего тела (Holtzman and Ackerman, 2019). Кларк работает над тем, чтобы помочь спортсменам установить связь между своим питанием, результатами и общим самочувствием. Она отметила, что этот подход – при котором спортсмен, по сути, сам себе ученый – гораздо более успешен и надежен, чем рекомендации, что им нужно делать. Если спортсмен жалуется, что неважно себя чувствует на вечерних тренировках, возможно, полезно пересмотреть его привычное питание перед тренировками. Вместе вы сможете определить возможности для изменений: например, дополнить завтрак некоторым количеством углеводов или взять с собой на занятия легкий и калорийный перекус. Когда спортсмен замечает преимущества должного насыщения, возрастает вероятность того, что изменения станут устойчивыми.

Если вы работаете со спортсменом с нарушениями в рационе питания и понимаете, что он неспособен увеличить потребление или снизить активность самостоятельно, скорее всего, он нуждается в более интенсивном лечении. Если человек продолжает заниматься, ограничивать себя или иным образом вести себя неадекватно, несмотря на последствия, например травмы или болезни, возможно, у него клиническое расстройство пищевого поведения, требующее лечения. Кроме того, крайне важно проконсультироваться с тренерами спортсмена или тренировочным персоналом (если это возможно) и врачом, разбирающимся в расстройствах пищевого поведения. Врач может помочь обследовать спортсмена и убедиться, что возвращение в спорт безопасно, а интуитивное питание уместно.

Травма

Хотя медитация и подходы, основанные на осознанности, показывают многообещающие результаты при работе со множеством состояний, есть данные о том, что людям с травмами в анамнезе они могут нанести вред (Duane et al., 2021; Van Dam et al., 2018). В ответ на такие опасения исследователи все чаще применяют учитывающий травму подход к программам, основанным на осознанности (Duane et al., 2021; Kelly, 2015). Подходы, основанные на информации о травме, обычно предполагают психологическое просвещение по поводу травмы, чтобы дать человеку опору для понимания своих симптомов и реакций с состраданием, укрепить безопасность в терапевтическом пространстве и научить техникам самоограничения и саморегуляции, позволяющим снизить реактивность на физиологические и когнитивные последствия травмы.

Со временем цель состоит в том, чтобы снизить обусловленные страхом реакции, запускаемые физиологическими симптомами, которые часто сопровождают травму. Без такого подхода, основанного на информации о травме, акцент на осознанном восприятии и сонастройке может усилить ее симптомы, не предоставляя клиентам инструментов для устранения таких реакций. К сожалению, без адаптации, основанной на информации о травмах, у нас нет сведений о наилучшем подходе к интуитивному питанию клиентов с такими симптомами. Если у вас есть опыт в лечении травмы или в применении методик лечения с учетом травмы, вы сможете безопасно использовать свои знания при проведении этой интервенции. Но, если такой подготовки у вас нет, при обнаружении соответствующих симптомов советую отправить клиента к специалисту по травме.

Соединяем все воедино

Если ваш клиент испытывает проблемы, связанные с восприятием тела или питанием, высока вероятность, что интуитивное питание сможет ему помочь. Однако для клиентов с расстройствами пищевого поведения или травмами в анамнезе или тех, у кого есть заболевания, требующие изменения рациона, а также для спортсменов интуитивное питание может выглядеть иначе и, скорее всего, потребует участия специалистов в разных областях. Если интуитивное питание не подходит конкретному клиенту в данный момент из-за более неотложных проблем, это тоже нормально. Он всегда сможет вернуться к нему в будущем.

Глава 3. Внедряем лечение в практику

Эта глава содержит информацию, которая понадобится вам, чтобы начать работать с клиентами над интуитивным питанием. Я опишу структуру интервенции, теоретические основы, способы ее проведения (включая рекомендации по групповой терапии), начало работы (включая прием и оценку), структуру сессии, варианты изменения продолжительности интервенции, изменение порядка сессий, участие других значимых людей и размышления по поводу исследования. Давайте погрузимся в это!

Структура интервенции

Стандартный формат терапии по интуитивному питанию – десять сессий. Возможно, их у вас будет больше или меньше, так что я также дам рекомендации, как охватить содержание в четырех, шести, восьми и двенадцати сессиях и как посвящать больше или меньше времени определенным принципам. В конце каждой главы, посвященной сессии (с 4-й по 13-ю главу), я предлагаю более подробную информацию о том, как сократить или удлинить сессию, включая то, какое содержание можно опустить или расширить.

Чаще всего проводятся еженедельные сессии, но, если необходимо, можете увеличить время между сессиями. Такое увеличение времени порой дает клиентам дополнительные возможности для практики. Однако слишком большие перерывы могут привести к откатам в лечении и замедлить прогресс. Если вы увеличиваете время между сессиями, подумайте над включением кратких контрольных сессий, которые помогут повысить вовлеченность, обеспечивая постоянную поддержку и ответственность.

Каждая сессия рассчитана примерно на один час. Студентке колледжа в нашем примере полуторачасовые сессии казались слишком длинным. Однако могут быть уместны более продолжительные занятия в зависимости от контекста. Если ваш клиент или группа особенно разговорчивы, возможно, вам будет трудно уложиться в один час и придется сокращать содержание или виды работы.

Каждая сессия сочетает психолого-педагогические и интерактивные виды работы, а к следующей сессии даются упражнения для закрепления полученных знаний. Поскольку интуитивное питание противоречит общепринятым представлениям о питании, требуется значительное обучение. Интерактивные виды деятельности необходимы для того, чтобы сбалансировать дидактические части, повысить вовлеченность и закрепить понятия. Хотя многим взрослым сложно найти время для выполнения «домашней работы»¹¹, такие упражнения дают возможность практиковать новые навыки и получить больше отзывов на следующем занятии. Упражнения разработаны с учетом реалий повседневной жизни большинства взрослых. На каждой неделе они будут посвящены конкретным навыкам (например, повышению осознанности чувства голода), которые можно адаптировать для каждого клиента (например, минимизировать отвлекающие факторы во время ужина). Каждый раз приводится несколько упражнений, и вы и ваш клиент (клиенты) можете отобрать те, которые вам покажутся приоритетными.

1.Я исключила из исследования женщин, которые соответствовали критериям анорексии или нервной булимии, или иные симптомы, требующие более интенсивного лечения.

2.На страницах этой книги я буду называть любые сложности, связанные с восприятием тела, «проблемами восприятия тела» («проблемами образа тела»). Этот термин кажется мне более инклюзивным, чем «неудовлетворенность телом», поскольку человек может испытывать трудности, связанные с восприятием тела, которые, строго говоря, не являются «неудовлетворенностью».

3.См. https://www.fullbloomproject.com.

4.Для описания людей с большей массой тела я время от времени использую слово «полный». «Полный» – нейтральное описание, не уничижительное. Некоторые люди предпочитают, когда их называют полными, а не другими словами (например, «крупными»). Пусть ваш клиент выберет терминологию, которая будет использоваться на сессии.

5.Если вы хотите почитать о расистском происхождении предрассудков против полных, я настоятельно рекомендую книги «Страх перед черным телом» Сабрины Стрингс (Fearing the Black Body, Sabrina Strings) и «Живот зверя: политика против полноты и против черных» Да’Шона Л. и Харрисона (Belly of the Beast: The Politics of Anti-Fatness as Anti-Blackness by Da’Shaun L. and Harrison).

6.Практичность и точность критериев тяжести расстройства по «Диагностическому расстройству – 5» (слабая, умеренная, серьезная) являются темой многих обсуждений.

7.См. Стейнберг и др. (2023) по поводу важности точной оценки желаемой массы тела. Установление низкого целевого веса способствует лишь снижению веса и частичному восстановлению. Клиенты порой превышают целевую массу тела, что может быть необходимо для их полного восстановления и, скорее всего, указывает, что целевой вес был установлен слишком низко.

8.Клиенты необязательно должны иметь «недостаточный вес» (по критериям ИМТ), чтобы нуждаться в восстановлении веса.

9.Их можно найти онлайн по адресу: https://haeshealthsheets.com/resources.

10.Организм превращает глюкозу из пищи в гликоген, который хранится в печени и мышцах и может быстро использоваться для получения энергии. Поэтому атлеты для повышения выносливости перед большим забегом «загружаются углеводами» и полагаются на топливо на основе сахара во время длительных тренировок и состязаний.

11.Я пытаюсь избегать термина «домашняя работа» с клиентами, потому что он ассоциируется с нудной, обязательной и оцениваемой работой. Мы хотим, чтобы упражнения рассматривались как возможность для практики, а не что-то, что клиент может «сдать» или «провалить».

The free sample has ended.