Read the book: «Aggression in der Pflege»
Der Autor/die Autorinnen
Theo Kienzle, geb. 1955, Jurist, arbeitet als Dozent in den Spezialgebieten Sozial-, Medizin- und Betreuungsrecht für diverse Aus-, Fort- und Weiterbildungseinrichtungen. Er lebt in Mosbach (Baden) und hat diverse Fachbücher und weitere Publikationen veröffentlicht. Er ist zudem beratend in einem Anwaltsbüro zum Pflegerecht und Arbeitsrecht tätig.
Sylke Kotschenreuther, staatlich geprüfte Betriebswirtin, Heilpraktikerin für Psychotherapie mit kunsttherapeutischer Weiterbildung und systemische Einzel-, Paar- und Familientherapeutin.
Beate Farnkopf, Arzthelferin bei einem Facharzt für Labordiagnostik, Ausbildung zur staatlich anerkannten Altenpflegerin, Weiterbildung zur Mentorin in der Altenpflege und in der Heilerziehungspflege, Palliative Care, Lebenshilfe (Gruppendienst, Pflegekoordination, Tagesstruktur Senioren) und (theoretische und praktische) Unterrichtstätigkeit an einer Altenpflegeschule.
Theo Kienzle Sylke Kotschenreuther Beate Farnkopf
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9., erweiterte und überarbeitete Auflage 2020
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-035916-1
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pdf: ISBN 978-3-17-035917-8
epub: ISBN 978-3-17-035918-5
mobi: ISBN 978-3-17-035919-2
Vorwort zur 9. Auflage
In der Auseinandersetzung mit der Frage der Aggression und Gewalt in der Pflege stößt man auf zahlreiche Veröffentlichungen, Untersuchungen und Erklärungsmodelle. Auffällig ist, dass der Aspekt der Misshandlung fast nur vonseiten der betreuten, der psychisch kranken, der behinderten oder der alten Menschen beschrieben und erklärt wird. Es wird dabei oftmals außer Acht gelassen, dass es ebenfalls zu Übergriffen seitens der Betreuten kommt – und dies nicht selten. Es wird sogar eine Zunahme festgestellt.
Gerade die oft kaum verständliche Abwehr, ja Aggression gegen die Pflegeperson stellt eine Belastung des Berufes dar. Aggression bzw. gewalttätiges Verhalten bezeichnet die massivste Form der Ablehnung gegenüber einer Person, die »es gut mit mir meint«. Es verlangt ein hohes Maß an sozialer Kompetenz, um diese Angriffe nicht persönlich zu nehmen, sondern sein eigenes Handeln zu hinterfragen und angemessen zu reagieren.
Die Intention der Verfasser ist es, allen in der Pflege und Betreuung tätigen Personen Hilfestellungen für angemessenes Verhalten in schwierigen Konfliktsituationen an die Hand zu geben. Grundsätzlich kann sich aus einer Interaktion zwischen Betreuenden und Betreuten eine aggressive bzw. gewalttätige Handlung entwickeln. Es geht den Verfassern darum, aggressives oder gewalttätiges Verhalten zu erklären, aber nicht zu entschuldigen.
Warnung
Aggression bzw. Gewalt ist nie angemessenes Verhalten!
Es war das Anliegen der Verfasser, ein praxisnahes Buch zu schreiben, um Pflege- und Betreuungspersonal in stationären und ambulanten Einrichtungen praktische Hilfestellung an die Hand zu geben. Wir erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit, aber wir hoffen, Denkanstöße zu geben, die vor Ort individuell modifiziert werden können.
Wir sind uns darüber im Klaren, dass in der Pflege hauptsächlich weibliche Beschäftigte arbeiten, die Verwendung der männlichen Bezeichnung dient der Arbeitserleichterung und stellt keine Diskriminierung dar.
Mosbach T. Kienzle
Reilingen Sylke Kotschenreuther
Schriesheim Beate Farnkopf
Danksagung
Wir danken allen, die uns beim Verfassen dieses Fachbuches unterstützt haben.
Wir danken allen Schülern der verschiedenen Fachschulen und den Fortbildungsteilnehmern, die durch ihre Fallbeispiele und ihre Anregungen zur Praxisnähe dieses Buches beigetragen haben.
Inhalt
1 Vorwort zur 9. Auflage
2 Danksagung
3 Abkürzungsverzeichnis
4 I Psychologischer Teil
5 1 Einführung
6 1.1 Aggression und Gewalt
7 1.2 Formen von Gewalt im Pflegebereich
8 2 Wissenschaftliche Erklärungsansätze zur Entstehung von Aggression und Gewalt
9 2.1 Triebtheorien nach Sigmund Freud und Konrad Lorenz
10 2.2 Die Frustrations-Aggressions-Hypothese
11 2.3 Lerntheoretische Erklärungsmodelle – Theorien des sozialen Lernens
12 2.3.1 Modelllernen, soziales Lernen oder Lernen durch Beobachtung
13 2.3.2 Versuch- und Irrtum-Methode (Lernen aus Erfahrung)
14 2.4 Weitere Erklärungen
15 2.4.1 Gewaltendreieck nach Galtung
16 2.4.2 Motivationstheorie
17 2.4.3 Erweitertes kognitives Motivationsmodell nach Heckhausen
18 3 Kommunikationstheorien
19 3.1 Sender-Empfänger-Modell von Stuart Hall
20 3.2 Die fünf Grundgesetze der Kommunikation von Paul Watzlawick (Watzlawick 2017)
21 3.3 Vier Seiten Modell von Schulz von Thun
22 4 Sonstige Erklärungsmodelle
23 4.1 Körperliche Faktoren
24 4.2 Substanzmissbrauch
25 4.3 Medikamente als Aggressionsförderer
26 4.4 Gefühle der Angst und Bedrohung
27 4.5 Aggression als Form der Kontaktaufnahme
28 4.6 Sexuelle Belästigung (rechtliche Bewertung Kap. 2)
29 4.6.1 »Dreier Regel« bei sexueller Belästigung
30 4.7 Migrationshintergrund als möglicher Aggressionsauslöser
31 4.7.1 Kultursensible Pflege
32 4.8 Aggression als Folge überlasteter Angehöriger
33 5 Gewaltprävention
34 5.1 Betriebliche Gefährdungsbeurteilung
35 5.2 Maßnahmen der Deeskalation in der Praxis
36 5.3 Freiheitsentziehende Maßnahmen ( Kap. 6.6)
37 5.3.1 Risiken und Folgen freiheitsentziehender Maßnahmen
38 5.3.2 Alternativen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen
39 5.4 Reaktionsmöglichkeiten in akuten Gefahrensituationen
40 6 Selbstpflege und Achtsamkeit
41 6.1 Ausgebrannt sein – Burn-out-Syndrom
42 6.2 Psychosomatische Erkrankungen
43 6.3 Bewältigungsstrategien (Coping-Strategien)
44 6.3.1 Sackgassen und dysfunktionale Bewältigungsstrategien
45 6.3.2 Funktionale Bewältigungsstrategien
46 6.4 Eine kleine Idee für schöne Momente
47 II Rechtlicher Teil
48 1 Rechtliche Einordnung von Aggressionen
49 2 Rechtfertigungsgründe bei Gegenwehr
50 2.1 Strafrechtliche Rechtfertigungsgründe
51 2.1.1 Notwehr
52 2.1.2 Notstand
53 2.1.3 Einwilligung
54 2.2 Zivilrechtliche Rechtfertigungsgründe
55 2.2.1 Notwehr
56 2.2.2 Notstand
57 2.2.3 Einwilligung
58 2.2.4 Selbsthilfe
59 2.2.5 Fazit
60 3 Gewalt im ambulanten Bereich
61 4 Dokumentation
62 5 Arbeitsrechtlicher Schutz des Personals
63 6 Rechtliche Reaktionsmöglichkeiten
64 6.1 Strafanzeige
65 6.2 Schadensersatz
66 6.3 Unterbringung
67 6.4 Kündigung des Heimvertrags
68 6.5 Reaktionsmöglichkeiten im Maßregelvollzug
69 6.6 Reaktionsmöglichkeiten durch Unterbringungsgesetze
70 7 Schutzpflicht gegenüber Dritten
71 Literatur
72 Stichwortverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
| ArbSchG | Arbeitsschutzgesetz |
| BAG | Bundesarbeitsgericht |
| BAT | Bundesangestelltentarifvertrag |
| BGB | Bürgerliches Gesetzbuch |
| BGH | Bundesgerichtshof |
| BVerfG | Bundesverfassungsgericht |
| LAG | Landesarbeitsgericht |
| MuSchG | Mutterschutzgesetz |
| MuSchArbV | Verordnung zum Schutz Schwangerer |
| NJW | Neue Juristische Wochenschrift (Zeitschrift) |
| Rdn. | Randnummer |
| SGB | Sozialgesetzbuch |
| StGB | Strafgesetzbuch |
| u. U. | unter Umständen |
| VO | Verordnung |
| WBVG | Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz |
| WPM | Wertpapiermitteilungen (Zeitschrift) |
I Psychologischer Teil
1 Einführung
Im alltäglichen Sprachgebrauch werden die Begriffe Aggression und Gewalt oft synonym verwendet. Bei einer genaueren Betrachtung merkt man schnell, dass es sich um sehr vielschichtige Phänomene handelt, die in den unterschiedlichsten Formen und in allen Bereichen unseres Lebens auftreten können. Gerade im Bereich der Pflege unterliegt das Thema »Gewalt« häufig einem großen Tabu. Aggressive Verhaltensweisen können sich nicht nur zwischen dem Pflegenden und dem zu Pflegenden entwickeln, sondern sie können sich zwischen allen, an dem »System Pflege« beteiligten Personen, bilden. Die jeweilige Reaktion auf das Verhalten des Anderen beeinflusst das Verhalten aller an der Pflege beteiligten Personen. So entstehen Muster in unserem zwischenmenschlichen Verhalten, die mehr oder weniger starr sind, kopiert werden oder zu festgefahrenen Verhaltensweisen führen.
Beispiel
Pfleger A streitet sich lautstark mit Pfleger B im Aufenthaltsraum des Pflegeheimes, da er dessen Schicht nicht übernehmen will. Es fallen wüste Beschimpfungen und Drohungen. Frau S. und Frau L., Bewohnerinnen des Pflegeheimes und Zeugen der Auseinandersetzung, geraten einen Tag später in Streit. Beeinflusst durch das Verhalten der beiden Pfleger gestern, beschimpft und bedroht Frau S., genervt von den ständigen Hilferufen von Frau L., diese, und gibt ihr dann eine Ohrfeige.
1.1 Aggression und Gewalt
»Aggressivität umfasst das Spektrum von leichter Gereiztheit, Verbalaggressivität, Gewalt gegen Gegenstände, Autoaggression, Tätlichkeit und körperliche Gewaltanwendung bis hin zu unkontrolliertem Toben …« (Pajonk 2001, S. 206)
Laut Steinert (Steinert T., 1995) liegt aggressives Verhalten dann vor, wenn sich eine Person bedroht, angegriffen oder verletzt fühlt.
Dollard et al. (Dollard et al. 1939, S. 19) definierten Aggression »als eine Handlung, deren Zielreaktion die Verletzung eines Organismus (oder Organismus-Ersatzes) ist«.
Eine Aggression kann offen (körperlich, verbal) oder verdeckt (phantasiert), sie kann positiv (von der Kultur gebilligt) oder negativ (missbilligt) sein (Selg 1997).
Definition Aggression
Vereinfacht betrachtet spricht man von Aggression bei der Durchführung schädlicher Handlungen (Kratzen, Beißen, Verweigerung von Pflegemaßnahmen, Beleidigungen, Bedrohungen, unangemessene Berührungen …) gegenüber sich selbst, gegenüber anderen oder gegenüber Dingen.
Laut der World Health Organisation (WHO 2002) unterliegt der Begriff Gewalt neben kulturellen Einflüssen, unterschiedlichen Wertvorstellungen und gesellschaftlichen Normen auch subjektiven Ansichten. Unter Berücksichtigung dieser Aspekte definiert die WHO den Begriff Gewalt folgendermaßen:
Definition Gewalt
»Der absichtliche Gebrauch von angedrohtem oder tatsächlichem körperlichen Zwang oder physischer Macht gegen die eigene oder eine andere Person, gegen eine Gruppe oder Gemeinschaft, der entweder konkret oder mit hoher Wahrscheinlichkeit zu Verletzungen, Tod, psychischen Schäden, Fehlentwicklung oder Deprivation führt.«
1.2 Formen von Gewalt im Pflegebereich
Gewalt entsteht durch das Zusammenspiel vieler unterschiedlicher Faktoren, die sich gegenseitig beeinflussen. So hat Gewalt am Arbeitsplatz viele Facetten und beinhaltet neben Beleidigungen und Beschimpfungen auch sexuelle Belästigung, Nötigung, Körperverletzung, Rassendiskriminierung und Sachbeschädigung. (Eckert 2014).
Auf der anderen Seite hat eine Befragung von Pflegekräften aus dem ambulanten Bereich ergeben (Rabold 2007), dass ca. 39,7 % der Befragten innerhalb der letzten 12 Monate mindestens eine Form problematischen Verhaltens gegenüber Pflegebedürftigen erlebten. Verbale Aggression und Formen psychischer Misshandlung wurden von 21,4 % der Befragten beobachtet. 18,8 % sprachen von pflegerischer Vernachlässigung, 8,5 % von körperlicher Gewaltanwendung.
Finanzielle Ausbeutung, Medikamentenmissbrauch und Einschränkung des freien Willens/Freiheitsentzug sind weitere Formen der Gewalt im Pflegebereich.
2 Wissenschaftliche Erklärungsansätze zur Entstehung von Aggression und Gewalt
Um präventiv gegen die Entstehung von Aggression und Gewalt im Pflegebereich vorgehen zu können, muss man zuerst verstehen, welche Auslöser dafür verantwortlich sind.
In der Aggressionsforschung gibt es drei große Theorien, die sich mit der Entstehung von Aggression und Gewalt beschäftigen.
2.1 Triebtheorien nach Sigmund Freud und Konrad Lorenz
Sowohl Freud als auch Lorenz gingen davon aus, dass Aggression ein angeborener Trieb ist, der sich in jedem Wesen aufstauen kann und spontan und unkontrolliert entladen wird. Triebe dienen der Lebens-, Art- und Selbsterhaltung.
Sigmund Freud erfasste in seiner Triebtheorie (Freud 1905/1961) Kräfte, die das psychische Geschehen bestimmen, um der Selbsterhaltung zu dienen. Diese äußern sich in körperlicher Anspannung. Die Aggression staut sich auf, um sich dann spontan und unkontrolliert zu entladen. Er betrachtet Aggression als Teil des lebenszerstörenden Todestriebes (Thanatos), der in jedem Menschen wohnt. Dem gegenüber steht der lebenserhaltende Trieb (Eros). Ziel der Triebimpulse ist es, unlustvolle Reizzustände zu beenden.
Konrad Lorenz betrachtet Aggression als Instinkt. Ausgehend von Tierbeobachtungen entwickelte Lorenz das psychohydraulische Energiemodell (Lorenz 1937). Aggression staut sich an und strebt ständig nach außen. Folgt ein auslösender Reiz führt dieser zu aggressiven Verhaltensweisen. Je stärker der Reiz oder die Motivation ist, desto stärker fällt die Reaktion aus. Ein sehr starker Reiz kann auch bei fehlender Motivation eine Reaktion auslösen und umgekehrt.
Beispiel
Herr G. war lebenslang begeisterter Marathonläufer. Das Laufen half ihm Stress und Ärger abzubauen. Nach einem Schlaganfall ist Herr G. halbseitig gelähmt und auf Hilfe angewiesen. Sein Hobby kann er nicht mehr ausüben. Stress und Ärger stauen sich in ihm an.
2.2 Die Frustrations-Aggressions-Hypothese
Die Frustrations-Aggressions-Hypothese (Dollard 1939) besagt, dass Aggression immer ein Resultat von Frustration ist. Je größer die Frustration, desto größer die Aggression (proportionale Entwicklung). Möchte eine Person ein Ziel erreichen, und wird ihr dabei durch äußere Einflüsse ein Hindernis in den Weg gestellt, verändert die Frustration darüber den Erregungszustand der Person und es kommt zu körperlicher Anspannung. Aggression kann sie wieder zum Normalzustand zurückführen und als Erleichterung angesehen werden. Diese Hypothese wurde von Miller (Miller 1941) weiterentwickelt. Er geht davon aus, dass Frustration lediglich als Anreiz für Aggression dient. Die individuelle Frustrationstoleranz muss berücksichtigt werden. Unterbindet man die Ausübung der Aggression kommt es zu einer Verschiebung der Aggression auf andere Personen oder Dinge.
Beispiel
Frau M. strickte früher leidenschaftlich gerne Socken. Für ihre Enkelin möchte sie gerne ein Paar Socken herstellen. Da sie ihre Finger wegen einer Gichterkrankung kaum noch bewegen kann, ist es ihr nicht möglich zu stricken. Stark frustriert fängt sie an, das Strickzeug auf den Tisch zu hauen. Die Pflegerin Frau O. nimmt es ihr aus der Hand. Wütend fegt Frau M. das volle Wasserglas vom Tisch.
2.3 Lerntheoretische Erklärungsmodelle – Theorien des sozialen Lernens
2.3.1 Modelllernen, soziales Lernen oder Lernen durch Beobachtung
A. Bandura (Bandura 1976) geht davon aus, dass aggressives Verhalten erlernt wird. Das eigene Verhalten wird durch Nachahmung erfolgreicher Vorbilder erworben (Lernen am Modell). Die Person eignet sich das beobachtete »erfolgreiche« Verhalten an, speichert es ab, um es später in einer geeigneten Situation abzurufen. Das erlernte Verhalten kann auch auf völlig unterschiedliche Situationen übertragen werden. Modelle (Personen) zu denen der Beobachtende eine gute Beziehung hat, Personen die er liebt oder die einen höheren sozialen Status haben eignen sich besonders, um das Verhalten zu kopieren. Pflegende und betreuende Personen haben hier eine Vorbildfunktion. Ihr Verhalten untereinander, den Angehörigen und Patienten gegenüber ist mitverantwortlich für die Entstehung von Aggressionsmustern.
Beispiel
Der geistig behinderte F. möchte sich nie duschen lassen. Die Betreuungskraft muss deshalb mit lauter Stimme und mit starkem Nachdruck, dazu auffordern sich zu entkleiden und duschen zu lassen.
Eine Pflegeschülerin beobachtet ihre ältere Kollegin dabei, wie sie einen Patienten anschreit, damit er bei der morgendlichen Dusche stillhält. Daraufhin leistet er keinen Widerstand mehr. Die junge Pflegeschülerin wird wahrscheinlich auch dieses »erfolgreiche« Verhalten anwenden, wenn sie das nächste Mal mit dem Patienten alleine ist.
Zusammengefasst unterteilt sich das Lernen am Modell in vier Abschnitte:
• Aufmerksamkeit: Der Beobachter konzentriert sich genau auf sein Vorbild. Verhaltensweisen, die zum Erfolg führen werden besonders beachtet.
• Behalten: Das beobachtete Verhalten wird im Gedächtnis gespeichert.
• Reproduktion: Der Beobachter erinnert sich an das gespeicherte, erfolgreiche Verhalten und ahmt es in einer geeigneten Situation nach.
• Verstärkung und Motivation: Schon bei den ersten Fortschritten und Erfolgen verstärkt sich das erlernte Verhalten.
2.3.2 Versuch- und Irrtum-Methode (Lernen aus Erfahrung)
Geprägt wurde diese Methode von Jennings und Holmes (Musseler 2002) Um ein angestrebtes Ziel zu erreichen, »probiert« eine Person so lange verschiedene Lösungsmöglichkeiten aus, bis sich der gewünschte Erfolg einstellt. Fehlschläge werden bewusst in Kauf genommen. Erlebter Erfolg/Misserfolg führt zu einer Verstärkung/Verminderung aggressiven Verhaltens.
2.4 Weitere Erklärungen
2.4.1 Gewaltendreieck nach Galtung
Der Soziologe und Friedensforscher Johan Galtung (Galtung 2007) unterscheidet in seinem Modell drei Formen der Gewalt:
Abb. 1: Gewaltendreieck nach Galtung (Galtung 2007)
Alle drei Formen der Gewalt treten gemeinsam auf und beeinflussen sich gegenseitig.
Indirekte (strukturelle) Gewalt geht nicht von einer bestimmten Person aus, sondern ist in unserem Gesellschaftssystem verankert und wirkt sich so indirekt auf die Handlung von Personen aus (z. B. Personalmangel in Pflegeeinrichtungen, Kosten- und Zeitdruck bei der Pflege).
Direkte (personale) Gewalt wird direkt von einer Person ausgeübt, mit der Absicht der Schädigung einer anderen Person oder Sache. (z. B. Drohungen, Misshandlungen).
Kulturelle Gewalt dient dazu, strukturelle und personale Gewalt zu legitimieren bzw. durch den gesellschaftlichen Hintergrund zu rechtfertigen. (z. B. Rollenbilder, Akzeptanz von Gewalt, Mentalität).
Beispiel
Pflegeberufe sind in der Gesellschaft nicht allzu hoch angesehen und werden schlecht bezahlt. Pflegekräfte haben den Ruf schlecht ausgebildet zu sein (kulturelle Gewalt). In unserem Gesellschaftssystem wird nur nach Gewinn und Rentabilität gearbeitet. Die Pflegekräfte unterliegen einem strikten Zeitmanagement und haben deshalb für die Patienten wenig Zeit (strukturelle Gewalt). Die Pflegerin Frau S. ist überarbeitet und ständig im Stress. Wegen des geringen Verdienstes muss sie morgens noch Zeitungen austragen. Mit Drohungen versucht sie, die zu pflegenden Bewohner zur Mitarbeit zu bewegen (personale Gewalt).
2.4.2 Motivationstheorie
Die Motivation eines Menschen eine Handlung auszuführen, wurde im Lauf der Forschung zuerst auf angeborene Instinkte zurückgeführt. Später ging man davon aus, dass die Motivation eng mit Bedürfnissen und Emotionen verbunden ist.
Definition Motivation
Das Lexikon der Psychologie (Pschomeda 2016) definiert Motivation folgendermaßen: »Die Motivation ist ein nicht direkt beobachtbares psychologisches Konstrukt, das die Bereitschaft eines Menschen beschreibt, Zeit, Energie und Arbeit zu investieren, um ein bestimmtes Ziel zu erreichen. Wer hoch motiviert ist, strengt sich mehr an, ist ausdauernder, nimmt eher Schmerzen in Kauf und hält auch nach Rückschlägen an seinen Zielen fest.«
2.4.3 Erweitertes kognitives Motivationsmodell nach Heckhausen
Der deutsche Psychologe Heinz Heckhausen (Heckhausen 1980) untersucht in seinem Modell den Ablauf von Motivation und Handlung. Vier Elemente spielen dabei eine wichtige Rolle:
1. Wahrgenommene Situation
(Annahme, wie das Ergebnis ausfallen wird, wenn die Person nicht eingreifen wird.)
Beispiel
Patient P. kann nach einem Schlaganfall die rechte Hand nicht mehr wie gewohnt einsetzen. Die selbständige Nahrungsaufnahme wird dadurch erschwert. Nach seinem Krankenhausaufenthalt ist deshalb eine Physiotherapie vorgesehen.
2. Mögliche Handlung
(Mit welcher Wahrscheinlichkeit führt das Handeln zum Erfolg?)
Beispiel
Patient P. hat Aussichten, mit Hilfe der Physiotherapie wieder selbständig essen zu lernen.
3. Ergebnis der Handlung
Beispiel
Er ist hoch motiviert und kann die Hand wieder einsetzen.
Ein weiterer Bestandteil des Modells ist ein Fragenkatalog, aus dem man ableiten kann, ob eine Person handeln wird:
a) Ist das Ergebnis der Handlung bereits festgelegt?
b) Kann ich das Ergebnis der Handlung beeinflussen?
c) Ist mir das Ergebnis meines Handelns wichtig genug?
d) Bringt das Ergebnis auch die gewünschten Folgen mit sich?
Werden die Fragen b–d mit »nein« beantwortet, wird eine Person wahrscheinlich nicht handeln.
3 Kommunikationstheorien
»Kommunikation ist eine Kette mehr oder weniger nützlicher Missverständnisse.« (Steve deShazer 1940–2005)
Im Bereich der Pflege ist es sehr wichtig, sein Gegenüber wahrzunehmen und sich in ihn/sie hineinversetzen zu können. Gerade im sprachlichen Bereich kommt es häufig zu Missverständnissen und Störungen in der Kommunikation. Die folgenden Modelle beschäftigen sich damit, wie Kommunikation abläuft und welche Störungen auftreten können.
3.1 Sender-Empfänger-Modell von Stuart Hall
Stuart Hall veranschaulicht das Prinzip der Kommunikation durch das Sender-Empfänger-Modell (Röhner 2015). Sender A und Empfänger B tauschen eine Nachricht aus. Damit die Kommunikation gelingt, müssen beide Parteien die gleiche Codierung verwenden. (z. B. unter einem Wort die gleiche Bedeutung verstehen). Hall teilt die Übermittlung und den Empfang einer Nachricht in sieben Schritte auf:
1. Kommunikationspartner A hat eine Absicht.
2. Er übersetzt sie in Worte.
3. Er sendet sie und spricht sie aus.
4. Die Nachricht wird übermittelt.
5. Kommunikationspartner B empfängt die Nachricht und hört sie.
6. Er übersetzt sie.
7. Er interpretiert die Bedeutung.
Beispiel
Pfleger H. möchte, dass Herr A. heute früh ins Bett geht, da er am nächsten Tag eine wichtige Untersuchung im Krankenhaus hat. »Herr A. sie gehen heute schon um 20.00 Uhr ins Bett.« Dabei schaut er gehetzt auf die Uhr, da er selbst noch einen wichtigen Termin hat.
»Ich soll heute schon um 20.00 Uhr ins Bett!!!« Pfleger H. konnte mich noch nie leiden. Er ist ständig genervt (schaut auf die Uhr) und will seine Ruhe haben. Ich wollte doch heute Abend noch eine Runde Karten spielen.
Tritt bei einem dieser Schritte ein Fehler auf (falsche Interpretation von Mimik und Gestik …) führt das zu einer Störung der Kommunikation.
3.2 Die fünf Grundgesetze der Kommunikation von Paul Watzlawick (Watzlawick 2017)
1. Man kann nicht nicht kommunizieren
Die zwischenmenschliche Kommunikation findet auf mindestens drei Ebenen statt. Durch Tonfall, Mimik und Gestik werden verschiedene Reaktionen hervorgerufen.
Beispiel
Eine alte Frau sitzt im Gemeinschaftsbereich des Altenheimes und blickt die ganze Zeit vor sich auf den Boden. Auf den ersten Blick würde man denken, dass sie mit niemandem kommuniziert. Und doch teilt sie den anderen Bewohnern nonverbal mit, dass sie keinen Kontakt möchte.
2. Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt
Das Verhältnis zwischen Sender und Empfänger entscheidet, wie die Botschaft übermittelt wird.
Beispiel
Frau S. sucht ihre Brille und erkundigt sich bei ihrer Tochter, ob sie die Brille gesehen hat.
Die Gefühle des Empfängers gegenüber dem Sender entscheiden, wie die Botschaft aufgenommen wird.
Beispiel
Ihre Tochter antwortet mit rollenden Augen: »Hast du die Brille schon wieder verlegt?«.
3. Kommunikation besteht aus Aktion und Reaktion
Das Verhalten des einen Gesprächspartners ist immer eine Reaktion auf das Verhalten des anderen Gesprächspartners. Jemand sagt etwas und sein Gegenüber reagiert darauf. Je nachdem auf welchem Kanal die Nachricht empfangen wird, können Missverständnisse und Konflikte entstehen. Jedes ausgesendete Signal ist gleichzeitig auch Kommunikation. Da eine Kommunikation kreisförmig verläuft, lässt sich im Nachhinein nicht mehr feststellen, von wem die Unstimmigkeiten ursprünglich ausgegangen sind.
Der Fokus der Beteiligten sollte jetzt eher auf den Punkt gerichtet sein, was man JETZT tun kann, um das Problem zu lösen. Nicht den »Schuldigen« zu identifizieren.
4. Menschliche Kommunikation bedient sich analoger und digitaler Modalitäten
Analoge Kommunikation spielt sich nonverbal auf der Beziehungsebene ab. Sie ist mehrdeutig und kann unterschiedlich interpretiert werden. Die digitale Kommunikation dagegen, findet auf der Sachebene (verbal) statt. Sie ist eindeutig. Wörter und Sätze beziehen sich auf einen bestimmten Sachverhalt.
Beispiel
Die Pflegerin A. schlägt dem Patienten, Herrn P., vor, eine Mittagsruhe zu halten. Das kann heißen, dass sie sich wirklich um sein Wohlergehen sorgt, oder dass sie einfach ihre Ruhe haben will.
Im Idealfall stimmen analoge und digitale Kommunikation miteinander überein.
5. Kommunikation ist symmetrisch oder komplementär
Welches Verhältnis herrscht zwischen den Kommunikationspartnern?
Handelt es sich um eine symmetrische Kommunikation, befinden sich die Gesprächspartner auf Augenhöhe. (z. B. Kollegen in einer Pflegeeinrichtung, Patienten eines Wohnbereiches).
Bei einer komplementären Kommunikation befinden sich die Gesprächspartner auf unterschiedlichen Ebenen. Sie ergänzen sich jedoch im Gespräch. (z. B. Pflegedienstleitung und Pfleger, Gesprächspartner mit unterschiedlichen kulturellen Wurzeln).
3.3 Vier Seiten Modell von Schulz von Thun
Der Psychologe und Kommunikationswissenschaftler Friedemann Schulz von Thun beschreibt in seinem Vier-Seiten-Modell (Schulz von Thun 2011) vier Ebenen, die eine Nachricht bei der Übermittlung beeinflussen können:
1. Sachebene:
Wie kann ich meinem Gegenüber den Sachverhalt klar und deutlich mitteilen?
2. Beziehungsebene:
Was halte ich von meinem Gegenüber? Wie ist unser Verhältnis? Betrachte ich mein Gegenüber als gleichwertig?
3. Selbstaussage:
Wieviel meiner Persönlichkeit gebe ich als Sprecher preis? Gefühle, Werte …
4. Appell:
Zu was möchte ich mein Gegenüber veranlassen? Was möchte ich bewirken?
Betrachten wir die Grafik genauer, wird deutlich, dass Kommunikation vierdimensional verläuft. Eine einzige Nachricht, kann viele Botschaften haben, je nachdem, wie sie vom Empfänger dekodiert wird. Gerade die Beziehungs- und Apell Ebene lassen einen großen Spielraum der Interpretation und sind deshalb besonders Störungsanfällig. Ist die Kommunikation gestört, kommt es zu Missverständnissen.
Beispiel
Herr. L würde sehr gerne mal wieder ein Stück seines Lieblingskuchens essen. Seine Tochter bringt ihm am Sonntag ein Stück mit. Während er den Kuchen isst, fragt er seine Tochter, ob sie das Rezept verändert habe.
| Sachebene: | Der Kuchen schmeckt anders als gewohnt. |
| Selbstaussage: | Herr L. hat eine geschmackliche Veränderung festgestellt und der Kuchen schmeckt ihm nicht. |
| Beziehungsebene: | Herr L. und seine Tochter haben ein gutes Verhältnis. Deshalb beichtet er ihr, dass ihm der Kuchen nicht schmeckt. |
| Appell: | Bitte backe den Kuchen wieder nach dem alten Rezept. |
4 Sonstige Erklärungsmodelle
4.1 Körperliche Faktoren
Neben den wissenschaftlichen Theorien und Missverständnissen bei der Kommunikation können auch körperliche Grunderkrankungen für ein gesteigertes aggressives Verhalten verantwortlich sein. Psychomotorische Erregungszustände sind gekennzeichnet durch wachsende Unruhe, bedrohendes Verhalten, Ängste und Gewaltbereitschaft. Ausgelöst werden sie u. a. durch Alkohol- und Drogenmissbrauch oder bei demenziellen Erkrankungen.
Steinert & Berk (Steinert & Bergk 2008) haben in ihrer Studie untersucht, bei welchen Krankheitsbildern psychomotorische Erregung, in welcher Häufigkeit, auftritt:
Besonders häufig ist sie zu beobachten bei:
• Alkoholintoxikation (evtl. in Verbindung mit einer Persönlichkeitsstörung)
• akuten Psychosen (Schizophrenie, Manie)
• psychoreaktiven Erregungszuständen (z. B. familiäre Konfliktsituation,
• gelegentlich mit begleitender depressiver Störung)
• Intoxikationen mit stimulierenden Drogen (z. B. Kokain, Amphetamin,
• Ecstasy, häufig Mischintoxikation bei Polytoxikomanie)
Weniger oft ist sie zu beobachten bei:
• postkonvulsivem Dämmerzustand bei Epilepsie
• akuter Belastungsreaktion nach psychischem Trauma (z. B. Autounfall, Brand, Verlust nahestehender Angehöriger)
• geistiger Behinderung mit rezidivierenden, gleichartig verlaufenden Erregungszuständen
• sogenannten »Primitivreaktionen« als »Kurzschlusshandlung« bei intelligenzgeminderten, einfach strukturierten Personen
• Demenz
• Entzugssyndrom/Delir
• einem unmittelbar vorangegangenem Schädel-Hirn-Trauma
• Organischen Persönlichkeitsstörungen (»hirnorganische Wesensänderung«)
Seltener bei:
• Akuten Gehirnerkrankung, z. B. Subarachnoidalblutung, Enzephalitis (neurologische Symptome können zunächst fehlen!)
• metabolischer Störung (z. B. Hypoglykämie, Nieren-/Leberinsuffizienz)
• sonstiger Gehirnerkrankung (Tumor, Gefäßprozess)
• pathologischem Rausch (abnorme Reaktion mit extremer Persönlichkeitsveränderung und aggressiven Durchbrüchen bei geringen Mengen von Alkohol)
Psychomotorische Erregungszustände sind auf jeden Fall als psychiatrischer Notfall zu behandeln.
4.2 Substanzmissbrauch
Laut einer Veröffentlichung des Bundesministeriums für Gesundheit (Gesundheit 2019) rauchen in Deutschland 14,7 Millionen Menschen, 1,8 Millionen Menschen sind alkoholabhängig und Schätzungen legen nahe, dass 2,3 Millionen Menschen von Medikamenten abhängig sind (hauptsächlich von Benzodiazepinen).
Substanzmittelkonsum im Alter kann verschiedene Gründe haben:
• Gewohnheit/Langeweile
• Fehlende Sozialkontakte (Einsamkeit)
• Kein geregelter Tagesablauf
• Geringe Rente
• Depressionen
• Ängste (Abhängigkeit, Verlust der Selbständigkeit, Sterben)
• Andere Erkrankungen
• Schlaflosigkeit
Risiken, die eine Abhängigkeit mit sich bringen:
• Erhöhte Unfallgefahr
• Rückzug aus dem sozialen Leben
• Verlust der Selbständigkeit durch direkte Folgen der Abhängigkeit
Um eine mögliche Abhängigkeit frühzeitig zu erkennen, sollten Pfleger und Angehörige auf folgende Hinweise achten:
• Atem riecht nach Alkohol
• Fehlender Antrieb
• Massive Stimmungsschwankungen
• Vernachlässigung der Person selbst (Aussehen, Körperpflege) und des Haushaltes
• Entzugserscheinungen (zittern, innere Unruhe)
• vermehrte Unfälle/Stürze
• Medikamente/Alkohol werden gehortet
Bei einem Verdacht auf Abhängigkeit, sollten Sie das Geschehen gründlich dokumentieren und andere Mitarbeiter sensibilisieren. Sprechen Sie mit dem Betroffenen und dessen Angehörigen über die Risiken und Folgen, die eine Abhängigkeit mit sich bringt. Zusätzlich sollte der Hausarzt zur Abklärung hinzugezogen werden (Achtung Schweigepflichtentbindung nötig!) oder schlagen Sie den Kontakt mit einer Beratungsstelle für Abhängige vor. Auch Angehörige können sich dort beraten lassen.
Beispiel
Den Mitarbeitern des ambulanten Pflegedienstes fällt schon seit geraumer Zeit auf, dass Frau M. öfter stürzt und ihr allgemeines Erscheinungsbild immer schlechter wird. Bei der morgendlichen Blutdruckmessung roch Frau M. nach Alkohol. Der Fall wird im Team besprochen. Der Hausarzt und die Tochter von Frau M. werden hinzugezogen.
Gerade für nahe Bezugspersonen ist eine Beratung und Unterstützung wichtig. Oft besteht die Gefahr einer Co-Abhängigkeit. Durch Handlungen oder Unterlassungen der Bezugsperson wird die Sucht gefördert oder nach Außen versteckt.
4.3 Medikamente als Aggressionsförderer
Verschiedene Medikamente können, auch bei korrekter Dosierung, Aggressivität steigern oder erzeugen (Wesuls 2005)
• Aktivierende Antidepressiva: Anafranil®, Gamonil®, Pertofran®, Imipramin, Noveril®, Vivilan®
• Schilddrüsenhormone: Levothyroxin, Eferox®, Euthyrox®, Thevier®
• Antiepileptika und Barbiturate: Luminal®, Liskantin®, Phenytoine, Epanutin®
• Parkinsonmittel: Levodopa, Dopaflex®, kirim®, Pravidel®
• Koffein: Alacetan, Coffetylin®, Doppel-Spalt®, Neuralgin®, Octadon®, Togal®
• Benzodiazepin-Tranquilizer: Adumbran®, Diazepam, Praxiten®
• Benzodiazepin-Schlafmittel: Rohypnol®, Mogadan®, Remastan®
4.4 Gefühle der Angst und Bedrohung
Gefühle von Angst und Bedrohung gelten als einer der Hauptauslöser von aggressivem Verhalten.
Definition Angst
Unter Angst versteht man einen emotionalen Zustand einer Person, bei der eine erhöhte Aktivität des autonomen Nervensystems festzustellen ist. Anspannung, Unruhe, Nervosität und Stress sind die Folgen. Diese innere Anspannung lässt die Motivation sinken und führt dazu, dass ein gewünschtes Verhalten nicht gezeigt wird.
Gerade in den Bereichen der Pflege, wo es hektisch zugeht, Mitarbeiter gestresst sind und alle Beteiligten auf engstem Raume versammelt sind, sollte der Faktor Angst nicht unterschätzt werden (z. B. bei einer Behandlung in der Notaufnahme). Machen sich Mitarbeiter diese Tatsache bewusst und fühlen sich in den Patienten ein, kann der auslösende Reiz der Angst oft schon erkannt und minimiert werden, bevor der innere Spannungszustand unerträglich wird und es zu gewalttätigen Ausbrüchen kommt. Sprache, Körperhaltung und Empathie spielen hier eine große Rolle.
Ängste können auch als eigenständige Erkrankung auftreten (z. B. neurotische Ängste – Angst vor Einsamkeit) oder werden von Medikamenten ausgelöst. Laut einer Studie des Ärzteblattes (Ärzteblatt 2019) sind in Deutschland über 10 % der Senioren von einer Angsterkrankung betroffen. Auch Erkrankungen wie Diabetes mellitus und Angina pectoris bringen Ängste mit sich. Ängste können auch Begleiterscheinungen depressiver Störungen, Psychosen (z. B. wahnhaft, Auflösung der Ich-Grenzen) oder einer Demenz (Ängste bei Desorientiertheit) sein.
Beispiel
Herr L. leidet unter einer Demenz. Er ist nicht mehr in der Lage zu verstehen, was mit ihm passiert. Innere Unruhe und Angst sind die Folge. Als die Pflegerin Frau F. ihn auffordert aufzustehen, damit sie ihm beim Ankleiden helfen kann, beschimpft er sie und schlägt nach ihr.
4.5 Aggression als Form der Kontaktaufnahme
Auch negative Aufmerksamkeit ist Aufmerksamkeit!
Beispiel
Wegen einer Grippewelle ist das Personal der Einrichtung stark reduziert und die Angestellten haben keine Zeit, sich um jeden Patienten intensiv zu kümmern. Die Bewohnerin Frau F. beginnt aus heiterem Himmel auf die im Rollstuhl sitzende Frau S. einzuschlagen. Pfleger M. greift ein und führt ein ernsthaftes Gespräch mit Frau F. Damit erhält Frau F. die gewünschte Aufmerksamkeit.
Durch das negative, oft aggressive Verhalten macht die Person die Pflegekraft auf sich aufmerksam. Beschäftigt sich die Pflegekraft mit ihr, erlebt sie das als Zuwendung. Mögliche Gründe dafür, können u. a. sein:
• Einsamkeit
• Kein Zugang zu den eigenen Gefühlen
• Die Person hat nie gelernt, eigene Gefühle und Bedürfnisse adäquat umzusetzen.
4.6 Sexuelle Belästigung (rechtliche Bewertung 
Kap. 2)
Im Bereich der Pflege ist die Gefahr von sexuellen Übergriffen besonders hoch, da die Patienten oft keine andere Möglichkeit haben, mit ihrer Sexualität umzugehen. Deshalb ist es wichtig, den Mitarbeitern in Teamgesprächen und Fortbildungen Handlungsmöglichkeiten aufzuzeigen, damit sie in einer akuten Situation professionell reagieren können.
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