Read the book: «Кататимно-имагинативная психотерапия (КИП)», page 3

3.4. Как образы «учатся уверенно ходить»

Терапевтический подход, который был бы уместен в каждом отдельном случае, должен быть тщательно проверен с помощью «диагностической триады» (см. главу 4). Ведь в каждом отдельном случае мы имеем дело с разными внутренними образами и соответствующими им структурами. У человека с невротическим расстройством и развитой, стабильной структурой Я доминируют стереотипные, жесткие структуры. В таком случае в процессе имагинации внутрипсихические репрезентации могут быть оформлены в образы и выведены «на сцену» в виде символического драматического действия. Технические возможности КИП призваны в таком случае растворить закостеневшие структуры и привести в движение внутренние образы.

У пациента со структурным нарушением личности во время имагинации, наоборот, будут заметны пробелы и обрушения во внутренних образах и формах отношений. Это требует применения техник, способствующих «дозреванию» личности. Здесь речь идет скорее о том, чтобы помочь образам прийти в движение – «научить их ходить». Поскольку любой невроз может сопровождаться структурными проблемами личности, следует в любом случае учитывать оба аспекта (см. параграф 7.1).

Если нарушение связано с травматизацией, то внутрипсихическая и межличностная конфигурация в контексте КИП совершенно иная. Пациент должен избегать интрузий и соответствующих отношений. Мероприятия по укреплению доверия в КИП включают целую профессионально продуманную стратегию с элементами психотерапевтического просвещения. Терапевт нацеленно отслеживает, какие образы являются для пациента хорошими, а какие плохими, и ставит полученное знание на службу тщательно проработанного процесса интеграции (см. параграф 7.5).

В центре психотерапии с помощью снов наяву стоит работа со специфическими внутренними образами в форме кататимной имагинации. Отдельные упражнения со снами наяву объединены в общий процесс, сформированный из различных связанных друг с другом компонентов: терапевтической беседы, снов наяву, рисования или пересказа¹⁴. Этот процесс можно описать как с ментальной, так и нейробиологической точки зрения. Он имеет целью изменить формирующие память структуры (см. параграф 5.6). Символы, выходящие на поверхность в процессе имагинации, оформляются в последующих беседах в метафоры, которые содержат новое ви́дение и новые переживания. Отсюда уже недалеко до новых нарративов и историй, которые, в свою очередь, могут вплетаться в последующие сны наяву (Ullmann, 2009).

Психические функции, структуры и репрезентации имеют свое начало в опыте первичной социализации и сформировавшихся в то время «историй». В конце концов всё вращается вокруг конкретного переживания как в генезисе, так и в терапевтических подходах к достижению необходимых изменений (Deneke, 2001). В этом смысле терапия с помощью снов наяву – это ориентированный на непосредственное переживание, использующий символы, мультимодально действенный подход к внутреннему «переформатированию». Найденное Лойнером в 1955 году понятие «кататимная жизнь образов» выражает самую суть метода.

4. Центральные элементы диагностики

Харальд Ульманн

4.1. «Объективная» диагностика в контексте интеракции

Первую беседу запланированного курса КИП каждый терапевт начинает обычно так, как его учили во время получения квалификации. Аргеландер отмечал, что терапевт психоаналитической школы обращает особое внимание на яркие сцены и по возможности ссылается на них в первых попытках интерпретации (Argelander, 1970а). На последующих этапах КИП эти и подобные сцены нередко вновь появляются в виде образов, а их символическое значение сгущается. В первые часы общения с пациентом квалифицированный терапевт КИП также обращает особое внимание на образность языка пациента и берет на вооружение формулировки, которые могут быть с пользой включены в мир символов сопровождаемого терапевтического сна наяву. В процессе систематического биографического анамнеза терапевт собирает, помимо данных о предыстории конфликта и симптомов, сведения о уже накопленных ресурсах, а также способностях и умениях, поскольку в терапии с помощью снов наяву это имеет особую значимость.

Первая фаза психодинамической терапии по концепции КИП из принципиальных соображений не может быть представлена как носящая только диагностическую функцию, поскольку сам процесс исследования способен оказывать влияние на «изучаемый объект». В этом смысле физика оказалась впереди психологии. Принцип неопределенности Гейзенберга учит нас, помимо прочего, что чем более точно мы измеряем какой-то один аспект явления, тем менее точно мы видим другие аспекты. Единая теория так же далека от нас, как и всеобъемлющая картина мира. Современная физика опирается на модели, которые представляют определенные аспекты исследуемых феноменов только частично, но достаточно пригодно для заданной цели исследования. Все это действительно и для моделей, применяемых в психотерапии.

Если следовать представлениям, начало которых было положено Туре фон Юкскюль и Вольфгангом Везиаком в их первом объемном учебнике по психосоматике (von Uexküll, Wesiack, 1979), то диагностические и терапевтические усилия оказывают влияние друг на друга и образуют «диагностически-терапевтический круг». Наблюдаемый объект изменяется в процессе заинтересованного наблюдения и интеракции, даже если для определенных целей нам часто в первую очередь требуется направлять наше внимание на постановку диагноза. Более того, если исходить из принципа интерсубъективности, то процесс изменений не останавливается и перед наблюдающим субъектом терапевта (Ermann, 2014).

Тем не менее, всегда есть веские основания для целевой диагностической перспективы хотя бы чтобы определить направление, подвести промежуточные итоги или документировать успех терапии. Поэтому проективные методики и проверенные инструменты психометрии находят применение и в клиниках, и частных практиках, работающих преимущественно по методу КИП. В учреждениях здравоохранения, как правило, требуется постановка диагноза по классификации МКБ-10¹⁵ и/или DSM-5¹⁶, несмотря на то, что обе эти классификационные системы несколько потеряли значение для невротических нарушений, расстройств личности и психосоматических заболеваний. Более пригодна для диагностики классификация по осям ОПД-2 (Рабочая группа ОПД, 2014), она утвердилась в широких кругах специалистов. Мы можем наблюдать, как впечатляюще отражаются в КИП отдельные диагностические аспекты ОПД (см. параграф 4.4 «Случай Мануэла А.»).

4.2. Инициирующие сновидения наяву и диагностика структуры

Методы психодинамической терапии значительно отличаются друг от друга с точки зрения творческого использование всего спектра возможностей, но с диагностической точки зрения поначалу речь идет о схожих задачах. Необходимо выявить скрывающуюся за симптомами или проблемами активную невротическую динамику и проверить психическую структуру на функциональность и стабильность, все это в контексте соответствующих представлений о планируемой терапевтической стратегии (Rudolf et al., 2002). Нарушения психики, при которых показана психотерапия, как правило, классифицируются по трехчастной модели: мы должны разграничивать конфликтно-динамические нарушения от дефицитов развития и нарушений вследствие психотравмы (Ermann, 2009, S. 73). Эта диагностическая триада задает направление исследования и в случае КИП, как на этапе первых сессий, так и в первом упражнении по имагинации, так называемом «инициирующем сновидении».

Самое первое сновидение в начале КИП выполняет и диагностическую, и терапевтическую функцию (Ullmann, 1997). С одной стороны, инициирующее сновидение выступает как своего рода проективный тест, каким мы его знаем из глубинной психологии, так как оно отражает в символическом виде внутрипсихические структуры и конфликты. С другой стороны, речь идет также о том, чтобы «протестировать» терапевтические отношения как таковые, конечно, стараясь при этом заложить по возможности прочный фундамент для этих отношений. Инициирующее сновидение, как и картина, которую пациент рисует после первого упражнения по имагинации, может дать нам в символической и зачастую очень впечатляющей форме представление обо всем описанном выше, а также об особенностях структуры личности пациента. Отсюда вытекают показания для конкретного планирования КИП.

После проверки показаний к КИП (см. параграф 5.6) перед нами встают новые диагностические задачи, связанные как с индивидуальными, так и с ситуативными факторами. Терапевт сосредотачивает свое внимание на дифференциальной диагностике и ориентируется при этом на уже упомянутую диагностическую триаду. Если перед нами пациент с невротическим расстройством, при этом с достаточно стабильной структурой личности и четко выраженными границами конфликтов, то можно без проблем делать ставку на работу по осознанию проблемы и применять эксплицитные техники. Если же наш пациент функционирует на низком психическом структурном уровне и имеет дефициты развития, то нам придется все время «выращивать функции Я» пациента на примере собственных оценок, помогать ему воспринимать аффекты, выражать их в словах и, таким образом, способствовать улучшению ситуации с регулированием аффектов. Долгосрочной целью при этом является повышение уровня ментализации (см. параграф 7.1). Если в основе нарушения лежит травма, то на всем первичном этапе терапии на переднем плане будут стоять усилия по предотвращению ретравматизации, формированию внутрипсихических областей безопасности и работа над ресурсами и компетенциями¹⁷ (см. параграф 7.5). КИП имеет богатый репертуар как диагностических, так и терапевтических возможностей.

4.3. Отношения в фокусе КИП и формирование мотивов

Тщательной проверки требует вопрос, должно ли терапевтическое общение стать кратковременным вмешательством в ситуации кризиса или вылиться в долгосрочную психотерапию. Тема диагностических аспектов вмешательства в кризис с помощью КИП рассматривается в соответствующей главе Руководства по КИП (Ullmann, Wilke, 2012). В классическом учебнике КИП можно найти целый ряд очень показательных примеров случаев, которые могут помочь в решении вопроса, какая терапия показана: кратковременная или долговременная (KZT, LZT)¹⁸ (Leuner, 2012). Слово «показательный» в этой связи означает, что имагинации как таковые могут показать своими образами, в каком направлении следует идти и на что направить фокус внимания в терапии. Высокий потенциал имагинаций в плане фокусирования стал очевиден уже на начальных, экспериментальных стадиях развития КИП. Тогда бросилось в глаза, что образы, индуцированные терапией, указывают на невротические комплексы, в которых в символической форме зашифрована динамика конфликта (Leuner, 1954). Такие невротические комплексы и все связанные с ними симптомы удавалось разрешить за короткое время за счет точной интерпретации, а также их аутосимволического характера¹⁹. Таким образом метод КПО оказался пригодным для краткосрочной или фокусной терапии. С ростом метапсихологического обоснования на психоаналитической основе и с включением в спектр показаний тяжелых нарушений личности КИП утвердилась как метод для долгосрочных терапевтических программ. В долгосрочной терапии также бывает важно сфокусироваться на том или ином аспекте. Краткосрочную терапию уже по определению нетрудно направить на определенный фокус, который зачастую виден уже в первом сопровождаемом сне наяву.

Терапевт психодинамической школы, как правило, старается определить значимый для отношений фокус на этапе первой терапевтической беседы, в первую очередь как «центральную тему конфликта отношений» (ЦТКО). Луборский отмечал, что такую центральную тему можно найти на различных уровнях: на уровне ранних отношений, определяющих развитие, значимых отношений в настоящем и терапевтических отношений (Luborsky, 1995). За счет разворачивающегося в образах действия в КИП к этому добавляется четвертый уровень, на котором повторяющиеся паттерны выше названных уровней становятся очевидными в виде «символдрамы» и доступны обработке эксплицитными методами. Помимо этого, имплицитно закодированные дефициты развития и соответствующие глубоко лежащие желания могут выступить как «центральная история в отношениях» и стать основой для намеченных изменений (Ullmann, 2015).

Обычно в рамках КИП терапевтический сон наяву инициируется тем, что пациенту предлагается мотив для представления (см. параграф 5.2). Этот мотив содержит в образносимволической форме «детонатор» для последующего имагинативного «сценического действия», в развитии и оформлении которого терапевт принимает постоянное участие. Хотя мы и не можем свести предложение мотива и имагинацию только к диагностике, тем не менее они позволяют нам сделать определенные диагностические выводы. Для первого сна наяву хорошо зарекомендовал себя мотив «цветка», поскольку этот мотив, как правило, отражает разнообразные аспекты Я, а потому может способствовать инсайтам и усилению мотивации к терапии. При мысленном представлении цветка задействовано не только зрение, но и другие органы восприятия, кроме того, могут быть активированы чувства и телесные ощущения. Тест «цветок» в традиции Крапфа и Лойнера за счет его лаконичности и соответствующего терапевтического сопровождения призван как бы одновременно «варить на медленном огне» и символику, и действия, и отношения переноса. Таким образом, внимание терапевта может быть направлено на тончайшие оттенки интеракции и пока еще сравнительно слабо выраженные тенденции (включая возникающую параллельно готовность самого терапевта к контрпереносу). Это дает терапевту возможность подготовиться к будущей терапевтической стратегии. Пациент при этом не будет запуган излишним «натиском» и не будет вынужден принять оборонительную позицию.

Нужно понимать, что КИП предлагает огромное разнообразие возможностей для действий, которые соответствуют особой форме «acting-in»²⁰ (Ullmann, 2001). В случае с невротическим пациентом со стабильной структурой Я и ограниченной динамикой конфликта такое «поле деятельности» в снах наяву является источником ценных диагностических наблюдений и подсказывает варианты терапии. В случае структурного нарушения личности на пограничном уровне или психотравмы ситуация иная. В этом случае нередко уже перед первым сном наяву диагноз ясен, и тогда стоит отказаться от теста «цветок» и выбрать мотив, направленный на стабилизацию (такие мотивы описаны в соответствующих главах этой книги). Если в каком-то случае структура Я пациента была оценена неверно и все же выбран мотив цветка, то необходимо изменить стиль терапевтического вмешательства во время имагинации. Мотивы «дерева» или «луга» подходят как альтернативные в зависимости от ситуации или психического нарушения.

4.4. Терапевтическая сторона диагностической триады: примеры случаев

Приведенные ниже показательные примеры из супервизионной практики иллюстрируют, какие моменты имеют особое значение с точки зрения диагностики и планирования на начальном этапе КИП. При этом учитывается диагностическая триада, которая призвана указать нам направление терапии.

Мануэла А., полная, живая женщина 55 лет, обратилась к терапевту по поводу чувства беспомощности и вины, сопровождаемого депрессивными состояниями. Она рассказала, что у нее на работе (большой стоматологический кабинет) все идеально отлажено. Мануэла «счастлива» в замужестве. Оба ее приемных сына, безынициативные и не готовые трудиться, доставляют ей много беспокойства. Ее муж, датчанин из очень состоятельной семьи, умно распорядился родительским наследством, так что и семья Мануэлы живет в хорошем достатке. Сам муж никогда не работал и не принимал участия в воспитании детей. Все свое время он полностью посвящал работе в саду и охоте.

В подростковом возрасте сыновья начали лениться и перестали чем-либо интересоваться. Не закончив школу и не получив профессии, они постоянно торчали дома. Старший два года жил отдельно, но потом вернулся в родительский дом. Госпожа А. вспоминает, что первые депрессии и чувство вины стали появляться как раз в это время. Сейчас она ощущает беспомощность и стыд за полный провал в воспитании сыновей. Госпожа А. видит причины своей депрессии, а также болей в пояснице в тяжелом чувстве вины, которое она испытывает практически ежедневно. Терапевт диагностирует реактивную депрессию с тенденцией к соматическим расстройствам и исходит из того, что у пациентки достаточно стабильная, преимущественно депрессивно-невротическая структура личности с элементами навязчивости. Чувство вины пациентки терапевт трактует как выражение подавленных защитных импульсов агрессии и неприятия. Планируемая терапия направлена для начала на развитие самостоятельности – модус «обеспечивать свои потребности самостоятельно или за счет других»²¹, в соответствии с третьей осью конфликта ОПД. Терапевт исходит из того, что пациентка перестанет альтруистически переносить свою собственную потребность в заботе на сыновей, если займет более уверенную позицию в семейных отношениях и будет заботиться о собственных интересах.

Поскольку структура личности пациентки кажется невротической и стабильной, ничто не мешает начать КИП с теста «цветок», чтобы получить больше данных о состоянии внутреннего мира и структуре отношений. Во время фазы суггестивного расслабления пациентка испытывает неприятные болевые ощущения в спине, сопровождаемые образными представлениями. Пациентка видит себя лежащей на спине на доске из темного дерева (об этом она рассказывает уже после имагинации). После того, как ей был предложен мотив цветка, образ быстро сменился другим: пациентка видит перед собой экзотический пляж и гамак, в который как бы вплетены кусочки дерева. Она качается на гамаке туда-сюда и мечтательно смотрит в морскую даль. Терапевт упоминает еще раз об образе цветка. Пациентка рассказывает, что видит недалеко от себя большое дерево, а напротив него цветок, смесь орхидеи и лилии, на одной ножке, с красивыми, зелеными листьями. Ее взгляд вновь обращается к морю. Она видит пассажирский корабль, выходящий из гавани. Все ее внимание обращается на огромную трубу, на которой нарисованы черные полосы и огромные буквы М и А (инициалы пациентки!). Под трубой у поручней кто-то стоит. Пациентка не может понять, знает ли она этого человека. Терапевт напоминает о мотиве цветка, после чего снова появляется сцена с гамаком, на фоне заката солнца. (Символическое выражение смены времени? Конца, прощания?) Очень скоро пациентка снова поглощена ощущениями тоски, ее взгляд обращается к трубе, и вдруг она отчетливо видит, что она стоит у поручня и смотрит в морскую даль. Ее охватывает чувство свободы. Солнце стоит высоко и интенсивно светит на пациентку. На вопрос, какие чувства она ощущает в этот момент, она отвечает, что в ней вдруг поднимается вся печаль и боль последних лет, как будто бы она умирает. В этот же момент дуновение ветра касается ее щек, и это возвращает ей чувство жизни! Она думает: я могу остаться на солнце и одновременно ощущать и боль, и жизнь (признак способности принимать амбивалентность). На вопрос, что там сейчас с цветком, пациентка отвечает: там внизу бассейн, посередине фонтан, из середины выходят цветы, такие же как до этого на пляже, они сначала из камня, а потом живее, как цветы лотоса. Вечер. Все солнцезащитные зонты сложены, никого уже нет. Терапевт просит пациентку постепенно закончить имагинацию. Она отвечает: «Пожалуй, я пока останусь здесь. Я там видела лестницу, там, где корабль полностью обит деревом. Там очень тепло и есть шезлонг. Мне там хорошо». В фазе «маятника» (непосредственно после представления образа)²² в душе пациентки еще раз поднимается чувство печали и боли, но одновременно и воспоминание о ветре и интенсивное чувство жизни.

На следующую встречу госпожа А приносит свой рисунок (рисунок 4.1) и, слегка стесняясь, говорит терапевту, что корабль получился слишком большим. Во время обсуждения рисунка терапевт подчеркивает, что такой корабль, конечно, и в реальности очень большой и тем самым сигнализирует пациентке, что та может позволить себе расслабиться. Цветок на носовой части корабля терапевт интерпретирует как постоянную готовность к компромиссам, что может стать бременем и помехой в жизни.

Рис. 4.1. Рисунок Мануэллы А. после имагинации

Символика кататимной имагинации полна возможностей. Ее можно понимать проспективно (в традиции К. Г. Юнга) как указывающую на цель и будущее и/или ретроспективно и каузально как объясняющую генезис конфликтов и симптоматики. Особенно в первом сне наяву следует быть осторожным с выводами и не поддаваться искушению сразу увидеть в нем слишком много смыслов. Речь идет, скорее, о том, чтобы совместно привести в действие новые аспекты восприятия и поведения.

Читатель с опытом психодинамического анализа может обнаружить и другие смыслы в этом необычном, богатом сменой действия, многослойном тесте «цветок». Обычно терапевт стремится настроить пациента на кататимную жизнь образов, базирующуюся полностью на мотиве цветка и включающую всевозможные импульсы от всех органов восприятия, телесные ощущения и побуждения к действию (типичный пример приведен в главе 6). С другой стороны, как раз отклонение от нормы помогает нам узнать многое о пациенте и структуре его отношений. В случае Мануэлы А. к первым гипотезам о динамике психических процессов добавляются новые. Если привязать это к осям ОПД, то на первой оси мы видим хорошие предпосылки для мотивации, рассудительность и наличие ресурсов; на второй оси мы видим определенные паттерны отношений; к первичной оценке по третьей оси добавляются новые аспекты; на четвертой оси подтверждается предположение о достаточно стабильной структуре личности с хорошей способностью к привязанности и способностью выдерживать противоречия, а также другими зрелыми функциями Я. В целом этот первый сон наяву, с его богатым диагностическим материалом утверждает нас в предположении, что терапия КИП в этом случае показана.

У Андреаса Б., долговязого, неаккуратно выглядящего подростка 16 лет, большие проблемы в школе. Он не находит общего языка с ровесниками. Им он кажется «слишком резвым». Поэтому он предпочитает играть с «большими детьми» и проводит с ними много времени. Успеваемость страдает потому, что Андреас не может сконцентрироваться, все время крутится и мешает другим. Подозрение на синдром дефицита внимания не подтвердилось.

Родители Андреаса в разводе. Мать ушла от мужа, когда в период беременности она обнаружила, что у мужа «психические проблемы». После рождения сына у нее была долгая депрессия. Ее родители, с которыми она живет до сих пор, помогали, как умели, с ребенком, несмотря на то, что сами были загружены на работе. Из-за «опасного» заболевания отца Андреасу в судебном порядке было запрещено его посещать. Но сын любит отца за его живую фантазию, которая периодически проявляется, когда отец «в хорошем настроении».

Гипотеза терапевта: лечение будет концентрироваться на «реабилитации» отца, образе отца и на кажущихся «сумасшедшими» шутках и стоящих за ними фантазиях. Терапевт решает, что КИП как вариант терапии может помочь передать пациенту новый опыт, эмоционально и социально «дозреть». Терапевт оставляет без внимания информацию о разнообразном негативном опыте, полученную от пациента. Вместо этого он спрашивает у Андреаса, что у того особенно хорошо получается, может быть, даже лучше, чем у других? Что он любит, к чему у него есть способности? Баскетбол, отвечает Андреас, в этом спорте он один из лучших. Или велосипед: он может дольше всех крутить педали. Еще рыбалка, это у него здорово получается, еще и потому, что он понимает язык рыб (звучит как сказка или волшебство. Не отголосок ли это психотической болезни отца?). Во время беседы, предваряющей сон наяву, терапевт мысленно перебирает различные мотивы для представления. Общепринятый мотив для начала терапии «цветок», но не слишком ли это «по-школьному»? Интересным мог бы быть мотив «рыбалка». Но это слишком отклоняется от привычного подхода (слишком «безумно»). В конце концов терапевт выбирает как компромисс мотив «луг». Андреас видит высокую траву и много цветов. Один цветок совсем необычный: высокий и большой. Пациент сначала стоит на валу, проходящем по краю луга. (На вопрос, что бы ему сейчас особенно хотелось получить или сделать, Андреас моментально отвечает:) Я хотел бы лечь рядом с большим цветком, развалиться там, как на большом футбольном поле. (Терапевт поддерживает мальчика в его желании, поощряет его растянуться и наслаждаться. Пациент время от времени выражает словами то одно, то другое ощущение. Внешне почти ничего не происходит. Ближе к концу сессии терапевт еще раз спрашивает мальчика о самочувствии:) «Ах, мне здесь очень хорошо, пусть так будет всегда». Терапевт незадолго до этого узнал, что родители мальчика расстались, когда мать была на последних месяцах беременности, и начал потихоньку подталкивать пациента в сторону возможностей эмоционального созревания. Просто хорошо и всё – таково настроение Андреаса непосредственно после представления образа.

На рисунке пациента (рисунок 4.2) виден большой цветок в середине луга, а рядом с ним отдыхающий на спине мальчик. (Всё-таки мотив цветка мог бы вполне подойти.)

Рис. 4.2. Рисунок Андреаса Б. после имагинации

Читатель наверняка заметил некую поэтическую нотку как в этом сне наяву, так и в рисунке мальчика. На примере Мануэлы А. мы уже видели, что символика может толковаться по-разному. У Андреаса, кроме символических образов, проявляется своего рода «душевная» жажда, требующая подхода с особыми имплицитными качествами. Размышляя о диагнозе, терапевт пришел к выводу, что у пациента есть дефициты раннего развития, требующие определенных шагов по «дозреванию». Если у Мануэлы А. на переднем плане стоял конфликт и подход должен был быть скорее объясняющим, то для Андреаса Б. нужно «нечто большее», чем просто понимание (Stern et al., 2012, S. 123). Для Андреаса показано не толкование значения символов после сна наяву, а создание значимости в его внутреннем мире, начиная с построения глубоких, удовлетворяющих отношений, основанных на полном принятии, поддержке и участии. В случае Андреаса не в последнюю очередь придется работать над ментализацией незнакомых ему аффектов, и все это с учетом представлений о будущих возможностях этого молодого человека. Похоже, что «центральная история отношений» слегка пришла в движение уже во время первого сна наяву, еще и потому (а может быть, и как раз потому), что в нем не было ничего лишнего, все происходило на маленьком совместно созданном кусочке пространства.