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2 Diagnostik bei Patienten mit psychophysiologischen Störungen

Elisabeth kommt zu einer zweiten Konsultation. Sie beklagt eine Reihe von Symptomen, darunter Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Arm- und Beinschmerzen und intermittierender Durchfall. Nach der letzten Konsultation war sie in der Notaufnahme wegen Atemnot. Sie ist verzweifelt und enttäuscht, weil sie außer Schmerzmittel keine Erklärung oder gar Hilfe für ihre Beschwerden erhalten hat. Eine Computertomografie und ein MRT des Gehirns waren normal. Eine MRT ihres Halses zeigte nur minimale degenerative Veränderungen; eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD), eine Koloskopie und serologische Tests auf Zöliakie zeigten keine Anomalien; ein Lungenfunktionstest, ein Thorax-CT und das Echokardiogramm waren ebenfalls normal. Tests auf Borreliose und systemischen Lupus erythematodes und andere rheumatologische Erkrankungen blieben ebenfalls ohne pathologischen Befund.

Peter kehrt nach einem Besuch bei einem Physiotherapeuten und Rehabilitationsarzt zurück. Sechs Wochen Physiotherapie halfen nur minimal. Später erhielt er drei epidurale Injektionen. Der erste reduzierte seine Schmerzen eine Woche lang um 50 %, aber die anderen Injektionen halfen nicht. Seine Schmerzen bestehen in gleicher Stärke fort wie vor den Injektionen. Er hatte außerdem zwei Neurochirurgen konsultiert, die ihn darüber aufklärten, dass sein Rücken stark beschädigt sei, möglicherweise aufgrund genetischer Faktoren und, dass es nichts gab, was er tun könne. Ein Neurochirurg bot ihm eine Operation an, sobald die Schmerzen unerträglich werden. Peter klagte darüber, dass die Schmerzen immer schlimmer würden. Er habe nahezu jede körperliche Aktivität eingeschränkt. Gegen seine Schmerzen nehme er nun Opiate.

Für die Behandlungsplanung ist es entscheidend, zu prüfen, ob strukturelle Organpathologien vorliegen, ob die strukturellen Beeinträchtigungen mit emotionalen Belastungen einhergehen oder ob es sich um eine psychophysiologische Störung handelt, die durch emotionale Reaktionen auf belastende Lebensereignisse verursacht wird. Auch wenn Organerkrankungen starke emotionale Reaktionen verursachen können, werden sie nicht unmittelbar durch psychophysiologische Faktoren verursacht. Bei vielen Patienten spielen sowohl organpathologische Veränderungen als auch psychophysiologische Mechanismen eine Rolle. Die meisten Ärzte konzentrieren sich aber ausschließlich auf Organpathologien und blenden stressbedingte oder psychophysiologische Faktoren und Störungen aus, obwohl psychophysiologische Störungen weit verbreitet sind und in vielen Fällen vom Primärversorger diagnostiziert und behandelt werden können.

2.1 Typische Klinik, typische Probleme

Schmerzen, Müdigkeit und andere unspezifische Beschwerden ohne fassbare Organpathologie sind häufige Ursachen für Arztbesuche (Abbass et al., 2009a; Rief und Barsky, 2005). Rund ein Drittel bis die Hälfte aller hausärztlichen Konsultationen wird durch Patienten mit psychophysiologischen oder somatoformen Störungen verursacht (Kroenke, 2003; Kroenke und Rosmalen, 2006; Haller et al., 2015; Stuart und Noyes, 1999). Diese Krankheitsbilder – darunter ein Großteil aller Patienten mit Kopfschmerzen, Reizdarm- und Reizblasensyndrom, Fibromyalgie, chronischem Müdigkeitssyndrom sowie Nacken- und Rückenschmerzen – sind häufig mit Angststörungen, Depressionen oder posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) assoziiert (Amir et al., 1997; Beckham et al., 1997; Sherman et al., 2000). Allen diesen Störungen gemeinsam sind die hohe psychische Komorbidität, das hohe Ausmaß an Funktionsbeeinträchtigung und eine Anamnese früher Belastungsfaktoren in der Kindheit (Aaron und Buchwald, 2001; Henningsen et al., 2003). Patienten mit psychophysiologischen Störungen sind allgemein sehr stark beeinträchtigt (Stuart und Noyes, 1999) und verursachen einen Großteil der Arbeitsunfähigkeitszeiten (Barsky et al., 2005; Wessely et al., 1999). Für die USA werden die Kosten dieser Erkrankungen auf etwa 100 Milliarden Dollar jährlich geschätzt (Barsky et al., 2005). Die Gesamtkosten unter Berücksichtigung chronischer Schmerzen werden in den USA auf 600 Milliarden US-Dollar geschätzt, mehr als die Kosten für Herzerkrankungen, Diabetes mellitus und Krebs zusammen (Institute of Medicine, 2011).

Frühe belastende Lebenserfahrungen – einschließlich unterschiedlicher Formen von Missbrauch (sexuell, körperlich, emotional) und Vernachlässigung – sind mit der Entwicklung psychophysiologischer Störungen im Erwachsenenalter assoziiert (Felitti et al., 1998; Stuart und Noyes, 1999; Sansone et al., 2001; Spertus et al., 2003, Sachs-Ericsson et al., 2017, van Houdenhove et al., 2001). Belastende Ereignisse im Kindesalter stellen Risikofaktoren für chronische Schmerzen (Green et al., 2001; Goldberg et al., 1999), Kopfschmerzen (Raphael et al., 2004), gynäkologische (Cunningham et al., 1988), gastrointestinale (Bass et al., 1999) und muskuloskelettale Beschwerdebilder dar (Bendixen et al., 1994).

Außerdem besteht ein enger Zusammenhang zwischen »medizinisch nicht erklärbaren Symptomen« und psychischen Störungen im engeren Sinne. Bei Personen mit Fibromyalgie (Aaron et al., 1996; Merskey, 1989), Reizdarmsyndrom (Thompson et al., 1999; Whitehead et al., 1988), Multiple Chemical Sensitivity Syndrom (Barsky und Borus, 1999) und dem chronischen Fatigue-Syndrom (Manu et al., 1989; Morrison, 1980) finden sich hohe Komorbiditätsraten. Patienten mit funktionellen Störungen habe eine hohe Komorbidität mit Depressionen und Angststörungen (Bass et al., 2001; Katon et al., 2001) ebenso wie Patienten mit Depressionen und Angststörungen häufig funktionelle Körperbeschwerden aufweisen (Kroenke, 2003; Sha et al., 2005).

Dieses Manual folgt der Grundannahme, dass scheinbar »medizinisch unerklärliche Krankheiten« das Ergebnis psychophysiologischer Prozesse sind: Diese »unerklärlichen« Symptome werden durch erlernte neuronale Bahnungen als Reaktion auf psychischen Stress erzeugt. Reversible psychophysiologische Prozesse und nicht strukturelle Veränderungen oder organpathologische Prozesse verursachen diese Körpersymptome. Man spricht deshalb auch von psychophysiologischen oder funktionellen Störungen. Die Diagnose einer psychophysiologischen Störung erfolgt nach einer sorgfältigen Differentialdiagnostik, die relevante organische Faktoren durch eine adäquate Anamnese, körperliche und ggf. apparative Untersuchungen ausschließt.

2.2 Die Neurophysiologie der psychophysiologischen Störungen

Die zentralen Mechanismen psychophysiologischer Störungen sind in den letzten Jahren zunehmend aufgeklärt worden. Das Gehirn kann in nahezu jedem Körperbereich Symptome unterschiedlicher Schwere erzeugen. Timothy Noakes, ein Sportphysiologe, hat untersucht, wie das Gehirn auf einen Marathonlauf mit dem Phänomen der subjektiven Erschöpfung, des »vor-die-Wand-laufens« (andere Bezeichnungen »Mann mit dem Hammer-Phänomen« oder »Hungerast«) reagieren kann (Noakes, 2001). Er klärte auf, wie auch bei gut trainierten Athleten während eines Ausdauerwettkamps dieses Phänomen entstehen kann: Wenn während eines Marathonlaufs Schmerz und Müdigkeit zunehmen, dann schlägt das Gehirn der Betroffenen Alarm und warnt davor, dass dem Organismus bald die Energie ausgeht. Die Erschöpfung wird vom Gehirn simuliert indem plötzlich weniger Muskeln auf neuronalen Wegen rekrutiert werden, die Betroffenen fühlen sich wie »von einem Hammer getroffen« und können ihre Körperhaltung und Bewegungsabläufe nicht mehr aufrechterhalten. Noakes nennt dies die zentrale »Gouverneursfunktion« des Gehirns und erläutert, dass Athleten diese Warnsignale ignorieren müssen, um den Marathonlauf erfolgreich beenden zu können. Dieses Phänomen der simulierten Erschöpfung entspricht demnach einer Situation beim Autofahren, wenn das Warnlicht einen leeren Tank anzeigt, obwohl der Treibstoff noch für etliche Kilometer ausreicht.

»Dieses neue Verständnis der Fatigue bringt alle verschiedenen Modelle der Trainingsphysiologie zusammen. Tatsächlich lassen sich die Ergebnisse der einzelnen Modelle durch die Tätigkeit eines zentralen Gouverneurs erklären, der die Aktivitäten regelt, um sicherzustellen, dass die Homöostase aufrechterhalten und körperliche Schäden vermieden werden. Müdigkeit ist lediglich der emotionale Ausdruck der subjektiven Symptome, die sich entwickeln, wenn diese unbewussten Kontrollmechanismen sich durchsetzen. Es handelt sich um einen erbitterten Kampf mit dem bewussten Verstand, um sicherzustellen, dass sich das Bewusstsein letztlich dem höheren Willen des Unbewussten unterwirft (Noakes, 2001).«

Das Konzept der geförderten Ruhe (»promoted quiescence« oder »sickness behavior«) von Gracely und Schweinhardt (2015) stellt eine weitere Möglichkeit dar, die Entstehung von Schmerzen, Müdigkeit und anderen psychophysiologischen Symptomen durch zentralnervöse Prozesse zu erklären.

Zu Beginn der Evolution waren Raubtiere und Konkurrenten die Hauptbedrohungen für Gesundheit und Wohlbefinden. Auf die äußere Bedrohung erfolgt eine »Kampf- oder Fluchtreaktion«. Dieser hochaktivierte Zustand ermöglicht es im Dienste des Überlebens, alle verfügbaren Ressourcen des Organismus einschließlich Muskel- und Sinneskraft zu nutzen. Einen derartigen Zustand kann nicht lange aufrechterhalten werden. Während der »Kampf-Fluchtaktivierung« verspürt man im Allgemeinen weder Müdigkeit und Schmerz, selbst wenn man verletzt ist. Erst im Anschluss setzt ein zentralnervöser parasympathisch geführter Aktivierungszustand ein, der auf Ruhe und Erholung abzielt und der mit Müdigkeit, Schmerzen und einer Einschränkung der kognitiven Funktionen einhergehen kann. Dieser wichtige adaptive Zustand dauert in der Regel einige Tage bis wenige Wochen, je nach Verletzungsgrad. Mit Ausheilung der Verletzungen, »schaltet« das Gehirn die Warnsignale Schmerzen und Müdigkeit ab, um die Rückkehr zur vollen Aktivität zu ermöglichen. In der modernen Welt haben äußere Bedrohungen und Gefahren die Gestalt anhaltender emotional belastender Situationen angenommen. Weil das Gehirn auf emotionale Verletzungen genauso reagiert wie auf äußere körperliche Verletzungen (Kross et al., 2011; Eisenberger et al., 2006), kann in Reaktion auf emotional belastende Lebensereignisse das zentralnervöse Ruhe- und Erholungsprogramm aktiviert werden (»sickness behavior«). In diesem Zustand der »geförderten Ruhe« warnt uns das Gehirn vor einer möglichen Gefahr durch Überlastung, indem es weiterhin Symptome wie Schmerz, Müdigkeit und kognitive Beeinträchtigungen erzeugt. Sehr leicht ist man dann versucht, diese Symptomatik als Folge anhaltender struktureller Organpathologien zu interpretieren, wie dies häufig seitens der Patienten und deren Behandler geschieht, selbst wenn die akute Verletzung längst ausgeheilt ist oder von Beginn an eindeutig emotionaler Art war.

Der Zusammenhang von emotionalen Prozessen mit chronischen Schmerzen wurde eingehend von Apkarian et al. erforscht. Eine erhöhte Konnektivität zwischen emotionalen Netzwerken, dem Nucleus accumbens und dem präfrontalen Kortex erwies sich bei Patienten mit einer subakuten Rückenverletzung prädiktiv für die Entwicklung chronischer Rückenschmerzen (Baliki et al., 2012). Diese neuronalen Netzwerke wurden sehr wahrscheinlich in Reaktion auf frühe traumatische Lebensereignisse ausgebildet. In die gleiche Richtung weisen Bildgebungsbefunde, die zeigen, dass Personen mit chronischen Rückenschmerzen emotionale (limbische), anstatt somatosensorisch-nozizeptive Hirnareale aktivieren (Hashmi et al., 2013).

Die Ursache psychophysiologischer Reaktionen sind unbewusste ablaufende zentralnervöse Prozesse, die die Körperfunktionen im Dienste des Überlebens, der Anpassung an unsere Umwelt und der Abwehr angstbesetzter Gefühle kontrollieren. Die Reaktionen auf unsere Umwelt hängen sowohl von angeborenen als auch erlernten neuronalen Verknüpfungen ab. Im Laufe unseres Lebens lernt unser Gehirn, auf potenziell gefährliche Situationen zu reagieren. »Wenn Neuronen zusammenfeuern, werden sie miteinander verkabelt« wie Hebb nachwies. Und diese neuen neuronalen Netzwerke werden umso wahrscheinlicher wieder feuern, je häufiger sie aktiviert werden (Hebb, 1949).

Unser Gehirn kontrolliert jedoch nicht nur Reaktionen auf unsere Umwelt, sondern auch wie wir unsere Umwelt wahrnehmen. Augenzeugenberichte werden durch die verinnerlichten Werte und die Lebenserfahrungen des Betrachters dramatisch verändert (Arkowitz und Lilienfeld, 2010; Drew et al., 2013; Lum et al., 2005; Morgan et al., 2004). Wir können nur das sehen, was der Erwartung unseres Gehirns entspricht. Dies wird als prädiktive Kodierung (»predictive coding«) bezeichnet: Was wir wahrnehmen, wird durch unsere früheren Erfahrungen bestimmt. Exterozeption steht dabei für die visuelle, auditive und gustatorische Wahrnehmung, Interozeption für die Wahrnehmung innerer Prozesse (Feldman Barrett und Simmons, 2015): Das Gehirn erzeugt diejenigen Empfindungen, die es gemäß den Erfahrungen als wahrscheinlich erwartet. Wenn sich das Gehirn in einem Zustand der »geförderten Ruhe« befindet, wird es weiterhin erwarten, dass körperliche Bewegung oder geistige Beschäftigung, Schmerz, Müdigkeit, kognitive Dysfunktionen oder andere Symptome auslöst, die dazu bestimmt sind, Ruhe und Inaktivität zu erzwingen. Je mehr diese neuronalen Netzwerke aktiviert werden, desto mehr werden sie als Ruhezustandsnetzwerk (»default pathways«) normalisiert. Das Gehirn kann, noch lange nachdem sich die Gefahr aufgelöst hat, psychophysiologische Symptome erzeugen. Schmerzen und andere funktionelle Symptome können dann als eine Art Nachricht von unserem Unbewussten verstanden werden. Schmerzen können ohne körperliche Verletzung auftreten (Fisher et al., 1995) und nicht alle körperlichen Verletzungen lösen Schmerzen aus (Beecher, 1951). Schmerz kann auf eine tatsächliche Gewebeschädigung zurückgehen oder ein Signal für eine wahrgenommene Gefahr darstellen. Zur Vertiefung der Themen prädiktive Kodierung, Interozeption und emotionale Prozesse sei auf die Monografie von Feldman Barrett (2017) verwiesen.

2.3 Den Weg vorbereiten

Patienten können mit Widerstand reagieren, sobald man beginnt, nach möglichen Zusammenhängen zwischen Körpersymptomen und Stress zu suchen. Ärzte können ein paar Regeln beherzigen, um diesen Widerstand zu reduzieren. Erstens ist es wichtig, Vertrauen aufzubauen, indem man mit einer fürsorglichen und wohlwollenden Haltung dem Patienten gegenübertritt und zuhört (Fonagy und Allison, 2014). Der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung ist von entscheidender Bedeutung für die Diagnostik und Behandlung von Patienten mit psychophysiologischen Störungen. Zweitens ist es sinnvoll, Patienten bereits mithilfe der Aufnahmeformulare auf eine ganzheitlichere Diagnostik vorzubereiten, die simultan somatische und psychosoziale Aspekte berücksichtigt, indem bspw. Fragen wie die folgenden gestellt werden: »Haben Sie in Ihrem Leben viel Stress erlebt«, »Wie viel Stress erleben Sie zurzeit«, »Ist Ihnen aufgefallen, dass Ihre Symptome sich durch Stress verschlimmern?«, »Wo in Ihrem Körper spüren Sie üblicherweise Stress?« So wie im Aufnahmefragebogen üblicherweise nach der Familienanamnese gefragt wird, so kann eine modifizierte »Holmes- und Rahe-Skala« helfen, belastende Lebensereignisse zu erfassen (Holmes und Rahe, 1967; bspw. Tod eines Lebenspartners, Arbeitslosigkeit, Schwangerschaft usw.). Ein weiterer nützlicher Screening-Fragebogen ist der Patientengesundheitsfragebogen (PHQ) mit dem sich unter anderem körperliche Beschwerden, Depressionen und Angststörungen erfassen lassen (Kroenke et al., 2010). Eine dritte Möglichkeit, Patienten auf das Gespräch vorzubereiten, stellen Broschüren im Wartebereich dar, die Patienten über die körperlichen Auswirkungen von Stress aufklären. Derart vorbereitet werden Patienten nicht überrascht sein, wenn der Arzt in seiner Untersuchung auf das Thema Stress als mögliche Ursache für körperliche Beschwerden eingeht. Schließlich geht es darum zu erkennen, dass es normal ist, wenn emotionaler Stress den Körper beeinflusst: Es ist wichtig, dem Patienten zu erklären, dass die Fragen darauf abzielen, herauszufinden, wie der Körper des Patienten auf Stress reagiert. Eine derartige Gesprächsführung wirkt der Befürchtung des Patienten entgegen, der Arzt sei darauf aus, ihm vorzuwerfen, dass er seine Symptome erfindet, sich einbildet oder er übertreibt. Darüber hinaus bereitet dies den Boden für eine tiefergehende emotionsfokussierte Untersuchung des Patienten.

2.4 Erste klinische Überlegungen

Es ist wichtig von Anfang an bei allen Patienten einen biopsychosozialen Ansatz zu verfolgen und zu überprüfen, ob es sich primär um Symptome einer organischen Krankheit, einer psychophysiologischen Störung oder einer Kombination aus beidem handelt. Genauso wie der Arzt mit den Grundlagen des Herzkreislaufsystems und dessen Beurteilung vertraut sein muss, muss er in der Lage sein, das psychische Funktionsniveau des Patienten zu beurteilen, nämlich die Fähigkeit des Patienten, Emotionen wahrzunehmen, zu erleben, angemessen auszudrücken und mit belastenden Situationen umzugehen. Es ist nicht hilfreich für den Patienten, bei persistierenden Schmerzsyndromen primär von einem organpathologischen Prozess auszugehen. Psychophysiologische Prozesse sind eine sehr häufige Ursache für chronische Schmerzen. Akuter Brustschmerz kann Symptom einer Angina pectoris oder eines Myokardinfarkts sein. Brustschmerz kann aber auch als Reaktion auf ein belastendes Lebensereignis plötzlich auftreten, wenn das Ereignis eine unbewusste Angst mobilisierte, die dann über eine muskuläre Verspannung zu thorakalen Schmerzen führt. Genauso können chronische Rücken- oder Kopfschmerzen funktionell bedingt sein. Wenn sich durch Anamnese, körperliche Untersuchung und rationale apparative Diagnostik kein Hinwies auf eine relevante organische Störung ergibt, ist eine psychophysiologische Störung hochwahrscheinlich. Da die Behandlungswege sehr unterschiedlich sind, ist es entscheidend, sorgsam zwischen psychophysiologischen und organpathologischen Störungen zu unterscheiden.

Bestimmte Symptommuster können auf spezifische organpathologische Erkrankungen hinweisen, wie bspw. akute kolikartige Flankenschmerzen mit Blut im Urin für eine Nierenkolik und Nierensteine sprechen. Allerdings spielen Stress und psychische Faktoren auch für organpathologische Erkrankungen eine bedeutsame Rolle, die üblicherweise als rein körperlich betrachtet werden: Die Entstehung einer koronaren Herzerkrankung bzw. kardiovaskulärer Ereignisse konnte durch die höhere Ruheaktivierung der Amygdala vorhergesagt werden (Tawakol et al., 2017). Patienten mit einer mittelgradigen bis schweren Parkinsonerkrankung sprachen signifikant und objektivierbar hinsichtlich der Verbesserung ihrer Motorik auf die Injektion eines »teuren« Placebo-Medikaments an (Espay et al., 2015). Eine weitere Studie zeigte wie die kognitiven Grundannahmen der Studienteilnehmer die Auswirkung von körperlicher Aktivität auf Blutdruck, Body-Mass-Index und Metabolisierung der Nahrung veränderten (z. B. Veränderungen des Ghrelinspiegels; Crum und Langer, 2007; Crum et al., 2011).

Elizabeth klagt über linkstemporale Kopfschmerzen und anfallsweise Erstickungsgefühle, außerdem dumpfe wechselnde Schmerzen im Nacken und in den Armen. Bisher war ihr nicht bewusst, ob bestimmte Faktoren die Schmerzen verstärken oder lindern. Nach Belastung würden die Schmerzen erheblich zunehmen. Körperliche Anstrengung führe nicht zu einer Verstärkung ihrer Atembeschwerden. Auf Nachfrage berichtet sie, dass sie als Kind häufig unter Kopfschmerzen litt und einen »nervösen Magen« hatte.

Peter gibt an, dass die Rückenschmerzen nach dem Aufwachen am Morgen geringer sind und im Laufe des Tages zunehmen. Er vermeide deshalb unnötige Bewegungen. In den letzten zwei Wochen hätten sich die Schmerzen in den unteren Teil des Thorax ausgebreitet, vor allem im paravertebral beidseits. Ein MRT der Brustwirbelsäule war unauffällig. Lediglich bei einem mehrstündigen Bootsausflug mit Freunden sei er längere Zeit schmerzfrei gewesen.

Die wichtigste Aufgabe der ärztlichen Untersuchung ist die Identifizierung pathologischer Zustände. Mithilfe einer sorgfältigen Anamnese, der körperlichen Untersuchungen sowie dem gezielten Einsatz apparativer Methoden, ist es meist möglich, organpathologische Zustände festzustellen. Wenn ein organpathologischer Prozess ausgeschlossen wurde, liegt sehr wahrscheinlich eine psychophysiologische Störung vor. Der Ausschluss eines organpathologischen Prozesses ist ebenso wichtig wie die positive Identifizierung der den Symptomen zugrunde liegenden psychophysiologischen Prozesse. Die hierfür notwendigen Arbeitsschritte werden in den Kapiteln 5 und 6 dargestellt. Bestimmte Erkrankungen werden sehr häufig durch psychophysiologische Störungen versursacht ( Tab. 2.1). Patienten sollen damit vertraut gemacht werden, dass das Gehirn, Muskelverspannungen, Darm- oder Blasenkontraktionen, eine Beschleunigung der Herzfrequenz und viele andere körperliche Vorgänge hervorrufen und beeinflussen kann.

2.5 Anamneseerhebung

Die Anamnese gibt wichtige differentialdiagnostische Hinweise auf das Vorliegen einer organpathologischen oder psychophysiologischen Störung. Eine psychophysiologische Störung tritt nicht selten nach dem Aufwachen und ohne Hinweise auf eine Verletzung auf. Schmerzsyndrome, die den anatomischen Grundlagen widersprechen sind typisch für psychophysiologische Störungen. Beispielsweise ist eine Nervenläsion unwahrscheinlich, wenn Schmerzen, Kribbeln oder Taubheitsgefühle alle fünf Finger einer oder beider Hände betreffen. Schmerzen, die sich über den gesamten Rumpf oder Körpers ausbreiten, Schmerzen, die von der Rückseite des Kopfes bis zum Gesicht ausstrahlen, und Schmerzen, die vom unteren Lendenwirbelbereich bis zum Nacken ausstrahlen, gehen sehr wahrscheinlich nicht auf organpathologische Ursachen zurück. Auch Schmerzen, die zunächst in einem Bereich beginnen und sich dann mit der Zeit auf benachbarte Regionen ausbreiten, sind sehr wahrscheinlich ebenfalls funktioneller Natur. Besonders häufig beginnen psychophysiologische Schmerzen zunächst auf einer Seite und breiten sich dann auf die andere Seite aus.

Gelegentlich spielt für die Genese psychophysiologischer Störungen auch soziale Ansteckung eine Rolle. Für Nikotinabhängigkeit, Adipositas und affektive Störungen konnte bereits das Phänomen der »sozialen Ansteckung« nachgewiesen werden (Christakis und Fowler, 2013). Dies scheint auch für Rückenschmerzen zu gelten, wie eine Studie nahelegt. In Deutschland war die Häufigkeit von Rückenschmerzen unmittelbar nach der Wiedervereinigung im Jahr 1989 in Ostdeutschland viel niedriger als in Westdeutschland. Zwanzig Jahre später hatten sich aber die Häufigkeiten im Osten denjenigen im Westen angeglichen (Raspe et al., 2008).

Symptome, wechselnder Lokalisation oder Symptome, die in Abhängigkeit von Tages- und Wochentagen kommen und gehen, sind wahrscheinlich eher psychophysiologisch als organpathologisch bedingt. Ebenso spricht eine Verschlimmerung durch Stress oder Emotionen für eine psychophysiologische Genese. Psychophysiologische Beschwerden treten oft in Zusammenhang mit belastenden Ereignissen auf, wie bspw. Familientreffen, Schulbesuch oder Arbeit, Fristen

Tab. 2.1: Häufige psychophysiologische Syndrome

* Die systemische Anstrengungsintoleranz gilt im NIH als organische Störung auch wenn dies ähnlich wie beim Chronic Fatigue Syndrome sehr kontrovers diskutiert wird.

oder im Vorfeld schwieriger zwischenmenschlicher Situationen. Auch zu Beginn einer Reise (insbesondere, wenn man eine belastende Auto- oder Flugreise erwartet) oder wenn man von einem Urlaub in eine belastende Familien- oder Arbeitssituation zurückkehrt, können psychophysiologische Beschwerden auftreten oder sich verschlimmern. Auch positive und erwünschte Lebensereignisse, wie die Geburt eines Kindes oder eine Beförderung können psychophysiologische Störungen auslösen. Bestimmte äußere Trigger sind nicht ungewöhnlich für funktionelle Störungen. So können beispielsweises das Sitzen auf einem Stuhl oder anspruchsvolle körperliche Tätigkeiten, Schmerzen verschlimmern, wohingegen Radfahren überraschenderweise kein Problem darstellt.

Chronologische Muster können ebenfalls auf eine psychophysiologische Ursache hinweisen. Ein Patient, der immer wieder an Werktagen, aber nie an Wochenenden unter Kopfschmerzen leidet – und keine Hinweise auf eine Sinusitis, erhöhten intrakraniellem Druck, Fieber oder neurologischen Defizite aufweist – leidet sehr wahrscheinlich unter einer psychophysiologischen Störung. Vorausgesetzt, es liegen keine besondere berufliche Exposition oder pathologische Laborbefunde oder Bildgebungsbefunde vor. Einer anderen Patientin fiel auf, dass ihre Hände unter der Arbeitswoche beim Tippen schmerzten, dann traten die Beschwerden aber auch am Wochenende auf, obwohl sie keine derartigen Belastungen hatte. Symptome, die im Urlaub, am Wochenende oder wie zufällig verschwinden, sind wahrscheinlich psychophysiologischer Natur. Ein Patient litt über mehrere Jahre unter ständigen Rückenschmerzen, nicht jedoch während eines einwöchigen Urlaubs. Symptome, die durch Wetteränderungen, bestimmte Lebensmittel, Licht oder Aromen verschlimmert werden, sind ebenfalls vermutlich eher psychophysiologische Genese. Daher ist es wichtig, den zeitlichen Kontext der Symptome zu erfragen bzw. nach chronologischen Mustern der Symptomverschlimmerungen und Linderungen zu fahnden.

Die Symptomatik psychophysiologischer Störung wandelt sich häufig mit der Zeit: Wenn bestimmte Symptome nachlassen, treten neue auf oder andere verschlimmern sich. Kopfschmerzen können beim Auftreten von Bauchschmerzen abnehmen oder umgekehrt. Eine Patientin litt über Wochen an den meisten Tagen unter starken Bauchschmerzen. Doch während einer über sechs Monaten dauernden Brustkrebsbehandlung, hatte sie keine derartigen Symptome. Ein anderer Patient litt unter schweren Muskelzuckungen, die fast alle seine Aktivitäten beeinträchtigten, außer wenn er im Orchester musizierte.

Patienten fragen oft, wie das Gehirn »entscheidet«, mit welchen Symptomen sie auf Stress reagieren. Oftmals gibt es hierauf keine klare Antwort. Manchmal sind die Symptome aber symbolisch zu verstehen. Ich begegnete einmal einer Frau, die Schmerzen in ihrem Gesäß hatte. Als ich fragte, wann es losging, antwortete sie: »Als mein Mann in Rente ging«. Fußschmerzen können symbolisch für »das Bedürfnis, die Füße hochzulegen« stehen und Bauchschmerzen können für etwas stehen, das einen »krank« macht.

Psychophysiologische Störungen können auch durch entsprechende Erwartungen erzeugt werden und über »Ansteckung« verbreitet werden. Ein Mann trat sein Graduiertenprogramm voller Angst an, durch zu viel Tippen ein Repetitive-Strain-Injury-Syndrom (RSI, umgangssprachlich: Sekretärinnenkrankheit, Mausarm) zu erleiden. Er hatte nämlich einen Artikel darüber gelesen und tatsächlich innerhalb weniger Monate Schmerzen an beiden Handgelenken entwickelt. Wir haben schon häufig Patienten gesehen, deren Symptome auftraten, nachdem sie einen Artikel über derartige Beschwerden gelesen oder herausgefunden hatten, dass jemand, den sie kannten, diese Symptome hatte. Vorausgegangene Verletzungen sind Prädilektionsstellen für funktionelle Schmerzen. Das Gehirn hat diesen Schmerz »gelernt«, sodass unter Stress diese bereits erlernten Bahnen wieder leicht aktiviert werden können. Häufig entwickeln Menschen auch Symptome, die sie bei anderen Familienmitgliedern kennengelernt haben. Es handelt sich dabei nicht um eine genetische Vererbung wie bspw. bei der Mukoviszidose oder Sichelzellenanämie, sondern um eine Art epigenetische Vererbung, wie man es oft bei Migräne-Kopfschmerzen findet: Eine genetische Veranlagung, die erst durch Umwelteinflüsse und Stress eine Krankheit auslöst. Das Gehirn modelliert bestimmte Symptome, die »in der Familie liegen«. Schließlich treten viele funktionelle Symptome in häufig genutzten Muskelgruppen auf, wie z. B. dem unteren Rücken oder Nacken.

Ein weiterer wichtiger Hinweis auf eine psychophysiologische Genese stellt es dar, wenn während des Interviews beim Aufkommen emotional belastender Themen, die Symptome – bspw. Bauchkrämpfe oder Nackenschmerzen – auftreten oder sich verschlimmern. Auf diese Weise können die somatischen Auswirkungen unverarbeiteter Emotionen direkt im Interview untersucht werden ( Kap. 5 und Kap. 6).

2.6 Körperliche Untersuchung und Bewertung der Untersuchungsergebnisse

Zu den häufigsten Symptomen zählen Nacken- und Rückenschmerzen und andere muskuloskelettale Schmerzsyndrome. Bei der körperlichen Untersuchung achtet man auf Anzeichen einer Kompression der Nervenwurzel, wie z. B. objektivierbare Taubheitsgefühle, Veränderung der tiefen Sehnenreflexe oder Muskelschwäche. Umschriebene Druckschmerzhaftigkeit und Einschränkung des Bewegungsumfangs (z. B. des Hüftgelenks) können auf strukturelle organpathologische Prozesse hinweisen, insbesondere, wenn bildgebende Untersuchungen diese Ergebnisse bestätigen. Jedoch sind muskuläre Verspannungen oder Schmerzen bei Vorwärts- oder Seitenbeugung des Rückens häufig bei Menschen mit funktionellen Störungen. Schmerzen, die bereits bei leichtem Druck auftreten – wie bei der Fibromyalgie – sind mit hoher Wahrscheinlichkeit psychophysiologisch bedingt. Ebenfalls typisch für funktionelle Schmerzsyndrome ist, dass die Schmerzausstrahlung sich nicht an anatomische Gegebenheiten wie dem Innervationsgebiet der Spinalnerven hält. Beispielsweise kann dies dazu führen, dass ein Druck auf den Musculus Trapezius Schmerzen auslösen, die in die Oberseite des Kopfes, in das kontralaterale Auge oder den unteren Rücken ausstrahlen.

Bei Erkrankungen des Bewegungsapparates werden in Röntgen-, CT- oder MRT-Untersuchungen häufig Anomalien festgestellt. Bei der Interpretation dieser Befunde ist es wichtig, sich darüber im Klaren zu sein, dass die Mehrheit der gesunden Erwachsenen ohne Rückenschmerzen im MRT Anomalien wie degenerative Bandscheiben, Bandscheiben-Vorwölbungen oder -Vorfälle, leichtgradige von Spinalkanalstenosen oder Spondylolisthesen, eine Skoliose, Tarlov-Zysten und andere Befunde aufweisen (Boos et al., 2000; Borenstein et al., 2001; Brinjikji et al., 2015). In einer Studie wiesen 50 % der gesunden 21-Jährigen ohne Schmerzen degenerative Bandscheiben und 25 % einen Bandscheibenvorfall auf (Takatalo et al., 2009). Brinjikji et al. (2015) fanden bei 80 % der 50-Jährigen ohne Rückenschmerzen Bandscheibendegenerationen, bei 60 % Protrusionen und bei 36 % Bandscheibenvorfälle ( Tab. 2.2). MRT-Befunde taugen – mit Ausnahme von Fällen von Wirbelsäulentumoren, Infektionen oder Frakturen – kaum zur Unterscheidung von Patienten mit und ohne strukturell bedingten Rücken- oder Nackenschmerzen. Dennoch gehen entgegen der Evidenz viele Ärzte und Physiotherapeuten generell davon aus, dass die Ursache für die Beschwerden in den strukturellen Anomalien der MRT Bilder sichtbar wird.

Tab. 2.2: Prävalenz auffälliger Bildgebungsbefunde bei Personen ohne muskuloskelettale Beschwerden in Abhängigkeit vom Alter

Alter (Jahre)20304050607080

Mit Genehmigung von The American Journal of Neuroradiology

Es ist natürlich wichtig vor Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung auszuschließen dass ein Tumor, eine Infektion, Frakturen oder pathologische Prozesse intraabdominaler oder intrathorakaler Organe für die Schmerzentstehung verantwortlich sind und ob ein Bandscheibenvorfall oder andere Anomalien das Rückenmark oder die Wurzeln der Spinalnerven in Mitleidenschaft ziehen. Erste gehen häufig mit Blasen/Mastdarmstörungen einher, spinale Kompressionssyndrome manifestieren sich mit reproduzierbare Paresen, Veränderung der Muskeleigen- und Fremdreflexe oder dermatombezogenen Sensibilitätsausfällen. Derartige Untersuchungsergebnisse weisen auf strukturelle oder organpathologische Prozesse hin. Wenn die klinische Untersuchung keine objektiven Anzeichen einer Nervenwurzelkompression zeigt, der Schmerz nicht dem MRT-Befund zusammenpasst und es zusätzlich positive Hinweise in der Anamnese gibt, dann ist eine psychophysiologische Genese wahrscheinlich.

Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich weisen zu 85 % keinen erklärenden organpathologischen Befund auf (Deyo et al., 1992). Rückenschmerz stellt das häufigste funktionelle Schmerzsyndrom dar und ist weit mehr von psychischen als von somatischen Faktoren abhängig (Carragee et al., 2005; Christensen und Knardahl, 2012). Röntgenbefunde korrelieren bei der Arthrose nur sehr schlecht mit der Ausprägung der Gelenkschmerzen (Creamer und Hochberg, 1998). Anamnese und körperliche Untersuchung sind daher entscheidend um festzustellen, inwieweit Nacken-, Rücken- oder Gelenkschmerzen durch eine organpathologische Störung, funktionelle Mechanismen oder eine Kombination beider verursacht werden. Arthrose kann natürlich schmerzhaft sein, aber wenn der Schmerz übermäßig groß oder inkonsistent ist, spricht dies für ein Überwiegen psychophysiologischer Faktoren, insbesondere, wenn Symptomdarbietung und Anamnese darauf hinweisen.

Ein ähnliches Prozedere bietet sich auch für andere Symptomkonstellationen an: Beklagt ein Patient Taubheitsgefühle in den Armen, Beinen, Händen und/oder Füßen, die von den typischen Innervationsgebieten abweichen ohne dass eine systemische Störung vorliegt (z. B. Diabetes mellitus, Alkoholismus), die eine periphere Neuropathie verursacht und ohne entsprechende Untersuchungsbefunde wie reduziertes Berührungs- und Vibrationsempfinden, dann ist die Diagnose einer psychophysiologischen Störung gerechtfertigt. Bei Patienten mit funktionellen Störungen ist die Symptomatik oft bilateral und symmetrisch. Manchmal können auch spezifische Organpathologien solche symmetrischen Syndrome erklären, meist handelt es sich aber um psychophysiologische stressbedingte Störungen. Ein typisches Szenario ist, dass ein Patient Schmerzen in einem Körperteil entwickelt, die dann später in einem anderen auftreten. Multilokuläre Gelenk- und Muskelschmerzen erfordern den Ausschluss einer rheumatischen Erkrankung, Kopfschmerzen den Ausschluss pathologischer Prozesse des Schädels, der Nasennebenhöhlen- oder auch dentaler Erkrankungen. Magen-Darm- und Urogenitalsymptomatiken sind ebenfalls häufig funktionell bedingt. Durch Routinetests kann in der Regel eine organpathologische Störung ausgeschlossen werden. Diagnosen wie Spannungs- oder Migränekopfschmerzen, Fibromyalgie, Reizdarm- oder Reizblasensyndrom und Beckenschmerzsyndrom bezeichnen keinen spezifischen organpathologischen Prozess, sondern beschreiben lediglich Symptombilder. Nach sorgfältiger leitlinienbasierter Abklärung eines Chronischen Fatigue Syndroms oder der systemischen Anstrengungsintoleranz (»systemic exertion intolerance disease« (SEID)), kann vielen Patienten mit diesen psychophysiologischen Symptomkomplexen mit dem in diesem Manual beschrieben Methoden geholfen werden.

Die körperliche Untersuchung von Elisabeth verlief völlig normal mit Ausnahmen muskulärer Verspannungen im Bereich der Schläfen, okzipital, Hals-Nackenbereich sowie Armen und Beinen. Es fanden sich keine Gelenkschwellungen, keine Hypermobilität und keine Entzündungszeichen. Allerdings war sie an vielen Stellen überempfindlich gegenüber leichten Berührungen. Außerdem beschrieb sie bilateral in die Arme ausstrahlende Schmerzen bereits bei einem leichten Druck auf eine Seite des Nackens.

Peters Untersuchung zeigte normale Sehnenreflexe, normale Muskelkraft und eine normale Sensibilität. Beim Vorwärts- und Seitwärtsbeugen traten leicht bis mittelschwere Schmerzen im unteren Rückenbereich auf. Im MRT fanden sich degenerativen Veränderungen und eine Bandscheibenvorwölbung, die jedoch diese Schmerzen nicht erklären konnte, weil die Verengung des Formans nur auf einer Seite bestand und die Nervenwurzeln, die die vorderen Oberschenkel versorgen, nicht in Mitleidenschaft gezogen waren. Außerdem breiteten sich die Schmerzen entlang der Wirbelsäule nach oben aus, obwohl sich im MRT für den Bereich der Brustwirbelsäule ein Normalbefund ergab. Die abnormalen MRT-Befunde der Lendenwirbelsäule sind darüber hinaus bei etwa 50–70 % der Gleichaltrigen ohne derartige Beschwerden zu sehen.